close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Механизмы нарушения эвакуаторной и удерживающей функции при заболеваниях прямой кишки и направления патогенетически обоснованной диагностики и терапии

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ФОМЕНКО ОКСАНА ЮРЬЕВНА
МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЯ ЭВАКУАТОРНОЙ И
УДЕРЖИВАЮЩЕЙ ФУНКЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРЯМОЙ КИШКИ
И НАПРАВЛЕНИЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННОЙ
ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ
14.03.03. – патологическая физиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва 2017
Работа выполнена в ФГБУ «Государственный научный центр
колопроктологии имени А.Н. Рыжих» Министерства здравоохранения
Российской Федерации и ФГБОУ ВО «Российский национальный
исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научные консультанты:
Д.м.н., профессор,
Шелыгин Юрий Анатольевич
Член-корр. РАН
Д.м.н., профессор,
Член-корр. РАН
Порядин Геннадий Васильевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Аполихина Инна Анатольевна
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства,
гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, отделение
эстетической гинекологии и реабилитации, заведующий
Доктор медицинских наук, доцент
Колотилова Марина Леонидовна
ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский
университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения
Российской Федерации (Сеченовский Университет), кафедра патологии
человека, профессор
Доктор медицинских наук, доцент
Олейник Наталья Витальевна
ФГАОУ
ВО
«Белгородский
государственный
национальный
исследовательский университет», НИУ «БелГУ», кафедра госпитальной
хирургии, профессор
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное научное
учреждение “Институт экспериментальной медицины”, г. Санкт-Петербург.
Защита состоится «___» __________2018 г. в 14-00 час. на заседании
Диссертационного Совета Д 208.072.05 на базе ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.
Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул.
Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ФГБОУ ВО
РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва,
ул. Островитянова, д.1. и на сайте университета http: //rsmu.ru/.
Автореферат разослан
«______» _____________2017 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
Кузнецова Татьяна Евгеньевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Состояние и взаимодействие
функций эвакуации и держания у пациентов с синдромом опущения
промежности (СОП), остается на сегодняшний день до конца не изученной
проблемой, несмотря на мультидисциплинарные исследования, проводимые
колопроктологами, гинекологами, урологами, гастроэнтерологами. При СОП
может происходить выпадение или опущение матки, мочевого пузыря,
прямой кишки и т.д. Пролапс тазовых органов подразумевает, прежде всего,
наличие анатомических изменений (Алиев Э.А. и соавт., 2016; Пушкарь Д.Ю
и соавт., 2013), некоторые из которых, при отсутствии жалоб, вполне могут
рассматриваться как нормальное состояние для женщин (Haylen B.T. et al.,
2016). Все органы малого таза (мочевой пузырь, матка и прямая кишка)
поддерживаются комплексом мышц и связок, которые прикрепляются к
костям таза. Теорию взаимодействия между органами таза и тазовым дном
Bump R. C. et al. (1998), De Lancey J. (1993) образно назвали теорией «лодки в
сухом доке».
Частота встречаемости пролапса тазовых органов в структуре
гинекологических заболеваний по различным литературным источникам
(Беженарь В.Ф. и соавт., 2010, 2011; Камоева С.В. и соавт., 2013;
Краснопольский В.И. и соавт., 2010; Хитарьян А.Г. и соавт., 2013) колеблется
от 15 до 30% и является на сегодняшний день одной из самых актуальных
мультидисциплинарных проблем. При этом чрезвычайно важно, что среди
лиц с пролапсом гениталий 30-50% составляют женщины репродуктивного
возраста (Попов А.А. и соавт., 2014; Тарабанова О.В. и соавт., 2006).
Согласно данным Кокрановских системных обзоров у 30 - 80% женщин во
всем мире имеется ректоцеле, хотя только у 20-50% из них имеются жалобы
на нарушения акта дефекации (Bugge C. et al., 2013; Ismail S.I. et al., 2010).
Наиболее часто встречается ректоцеле, цистоцеле, опущение матки и
энтероцеле. В основе пролапса лежат многочисленные факторы, такие как
дефекты связочного аппарата, травматические повреждения во время
беременности, системная дисплазия соединительной ткани (ДСТ),
структурные нарушения мышц тазового дна и т.д. (Пушкарь Д.Ю. и соавт.,
2013). Пролапс гениталий чаще всего проявляется не только анатомической,
но и функциональной недостаточностью органов малого таза. Наличие
ректоцеле может приводить не только к нарушениям опорожнения прямой
кишки, но и к анальной инконтиненции, что значительно снижает качество
жизни пациенток (Landefeld C.S. et al., 2008; Nelson R. et al., 1995). Более
того, в ряде случаев недержание кишечного содержимого приводит к
невозможности полноценного жизнеобеспечения (Bharucha A.E. et al., 2015).
Проблемы нарушения акта дефекации и мочеиспускания приносят
женщине не только физические, но и моральные страдания, приводя к
социальной замкнутости, уменьшают ее сексуальную активность,
трудоспособность, создают выраженные психологические проблемы, снижая
качество жизни пациенток.
3
Пациентки, обращающиеся к колопроктологу, чаще всего страдают
ректоцеле или ректоцеле в сочетании с внутренней ректальной
инвагинацией.
Известно, что причиной запоров почти у половины пациентов является
«обструкция на выходе» (outlet obstruction) или обструктивная дефекация
(Rosen A. et al., 2010). По определению Bartolo D. et al., (1986), обструктивная
дефекация - широкое понятие, определяемое как затруднение эвакуации
содержимого прямой кишки с субъективным ощущением анальной блокады
при дефекации. Синдром обструктивной дефекации (СОД) характеризуется
спектром симптомов, таких как затруднение и необходимость чрезмерного
натуживания при дефекации, ощущение неполного опорожнения, увеличение
его длительности, боли, ректальные кровотечения и ручное пособие при
стуле (Фоменко О.Ю. и соавт., 2016; Higgins P.D. et al., 2004; Schwandner O.
et al., 2008). Кроме нарушения опорожнения прямой кишки при ректоцеле
может возникать диспареуния (Handa V.L. et al.,2004; Weber A.M. et al.,
2000). Установлено, что приблизительно 20% взрослых женщин страдают от
данного синдрома (Фоменко, О.Ю. и соавт., 2016; Scott A.M. et al., 1992).
Этиология СОД мультифакторна, и является результатом взаимодействия
множества функциональных и анатомических причин, влияющих на
механизмы и эвакуации, и держания. Взаимосвязь понятий пролапса
гениталий и обструктивной дефекации заключается в том, что наиболее часто
причиной СОД являются ректоцеле и внутренняя инвагинация прямой кишки
(Фоменко О.Ю. и соавт., 2017; Zhang B. et al., 2010).
Важно подчеркнуть, что среди женщин, имеющих жалобы на
нарушение опорожнения прямой кишки, распространенность ректоцеле, по
данным разных авторов, составляет от 7,0 до 56,5% (Шелыгин Ю.А. и соавт.,
2012; Block I.R. et al., 1986; Savoye-Collet C. et al., 2003).
Таким образом, ректоцеле может быть основной анатомической
причиной СОД. Вместе с тем, в последние годы ряд исследователей
подчеркивает, что наряду с этим в 25-50% случаев причинами СОД являются
функциональные расстройства дефекации (ФРД) (Фоменко О.Ю. и соавт.,
2016; Bharucha A.E. et al., 2006; Drossman D.A. et al.,2006; Ellis C.N. et al.,
2012). ФРД согласно Римским критериям III (Drossman D.A. et al., 2006) и IV
(Drossman D.A. et al., 2016) пересмотра включают в себя диссинергическую
дефекацию (ДД) и неадекватную пропульсию1.
Степень разработанности темы исследования. Проблема выявления
и взаимодействия механизмов нарушения функции эвакуации и держания
кишечного содержимого у пациентов с ректоцеле, алгоритмов диагностики
функционального состояния мышц тазового дна и сфинктерного аппарата
прямой кишки в настоящее время не решены, не отработаны алгоритмы
консервативной реабилитации пациентов с недержанием кишечного
Учитывая, что набор клинического материала проводился в 2015, начале 2016 года в данном
исследовании использованы Римские критерии III
1
4
содержимого и обструктивной дефекацией, что закономерно отражается на
результатах диагностики и лечения данной категории пациентов.
Цель исследования: разработка патогенетически обоснованных
алгоритмов функциональной диагностики запирательного аппарата прямой
кишки и мышц тазового дна для возможности объективной оценки
нарушений функции держания и эвакуации и усовершенствования программ
консервативной реабилитации пациентов.
Задачи исследования:
1. Разработать комплексный метод для диагностики функционального
состояния запирательного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна у
колопроктологических пациентов.
2. Набрать нормативные величины и оценить клинические критерии
степеней недостаточности анального сфинктера согласно разработанной
методике.
3. Разработать
нейрофизиологический
протокол
исследований,
позволяющий дифференциально подходить к выявлению нарушений на
различных уровнях иннервации мышц тазового дна и наружного сфинктера.
4. Разработать реабилитационные программы для пациентов с
нарушением функции держания, как органического, так и функционального
генеза. Разработать комплекс «Стабило - Прокто БОС», позволяющий
работать над улучшением функции держания по программе БОС-терапии не
только в положении «лежа», но и в физиологически активном положении
«стоя, в движении».
5. Создать оптимальный алгоритм функциональных исследований у
пациентов с синдромом опущения промежности с нарушением опорожнения.
6. Выявить возможные предикторы развития
функциональных
расстройств дефекации у пациенток с синдромом опущения промежности.
7. Оценить взаимосвязь функции держания и опорожнения у пациенток с
синдромом опущения промежности.
8. Разработать реабилитационные программы для пациентов с
нарушением функции опорожнения.
Научная новизна исследования:
1. Впервые разработан метод комплексной сфинктерометрии,
являющийся базовым исследованием в колопроктологии, который позволяет
на экспертном уровне оценивать функцию держания и дополнительно
косвенно оценивать функцию эвакуации у больных с заболеванием органов
таза (Патент РФ № 2576445 от 05.02.2016 года).
2. Впервые набраны нормативные величины на зарегистрированном в
России сфинктерометре и по разработанному методу комплексной
сфинктерометрии.
3. Впервые проведена манометрическая градация по степеням
недостаточности анального сфинктера при использовании метода
комплексной
сфинктерометрии
согласно
принятой
клинической
классификации.
5
4. Впервые разработан метод консервативной реабилитации
«Стабило-Прокто-БОС», имеющий возможность воздействия на мышцы
тазового дна методом БОС-терапии в естественном физиологическом
положении человека стоя и в имитации движения (Патент РФ №156128 от
06.10.2015 года).
5. Впервые с помощью манометрии высокого разрешения проведена
дифференциальная оценка нарушений функции эвакуации у пациенток с
синдромом опущения промежности.
6. Впервые разработан алгоритм исследований для диагностики
функции эвакуации и функции держания у пациенток с синдромом опущения
промежности.
7. Впервые оценен метод экстракорпоральной магнитной стимуляции
в
составе комплексных программ
реабилитации пациентов с
недостаточностью анального сфинктера.
8. Проведена сравнительная оценка методов экстракорпоральной
магнитной стимуляции и внутрианальной электрической стимуляции у
пациентов с недержанием кишечного содержимого функционального генеза.
9. Впервые оценены результаты консервативного лечения нарушения
эвакуации методом БОС-терапии у пациенток с синдромом опущения
промежности.
Практическая значимость результатов исследования. Внедрение
результатов настоящего исследования в клиническую практику позволит
объективно оценивать степень выраженности нарушений эвакуации и
держания прямой кишки и ее сфинктерного аппарата, в том числе при
пролапсе гениталий, что будет служить показанием к проведению
комплексной консервативной терапии до и после хирургического
вмешательства и улучшить результаты лечения пациентов с синдромом
опущения промежности.
Информирование в предоперационном периоде пациенток с
обструктивной дефекацией на фоне ректоцеле и/или при сочетании
ректоцеле с внутренней ректальной инвагинацией о возможности сохранения
жалоб на затруднение опорожнения после оперативного вмешательства, а
при наличии субклинической недостаточности анального сфинктера,
выявленной на диагностическом этапе – о возможности появления жалоб на
недержание кишечного содержимого позволит избежать в последующем
необоснованных конфликтов и мотивировать пациенток более системно и
регулярно проводить консервативную реабилитации в послеоперационном
периоде.
Разработанные в процессе данного исследования: метод комплексной
сфинктерометрии, датчик для сегментарной ЭМГ, комплекс для
консервативной
реабилитации
«Стабило-Прокто-БОС»,
нейрофизиологический алгоритм в колопроктологии, методика комплексной
реабилитации, включая экстракопоральную магнитную стимуляцию, для
пациентов с анальной инконтиненцией, а также ряд методических приемов и
6
созданных алгоритмов обеспечивают возможность осуществления
функциональных исследований запирательного аппарата прямой кишки и
мышц тазового дна в широкой клинической практике.
Внедрение результатов исследования в практику
Научные положения и рекомендации, разработанные в ходе
диссертационной работы внедрены в лечебный и учебный процесс ФГБУ
«ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России и ГБУЗ МО «Московский
областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».
Положения, выносимые на защиту:
1. Метод комплексной сфинктерометрии позволяет быстро, объективно
и экономически выгодно оценивать снижение функции держания, проводить
градацию по степеням инконтиненции и косвенно судить о функции
эвакуации у колопроктологических больных.
2. Нарушение функции эвакуации у пациентов с синдромом опущения
промежности может быть обусловлено не только органическими причинами
в виде опущения промежности, но и наличием функциональных расстройств
дефекации.
3. Алгоритм оценки функционального состояния ЗАПК и мышц
тазового дна у пациенток с ректоцеле и сочетанием ректоцеле с внутренней
ректальной инвагинацией, должно включать в себя, как оценку функции
эвакуации, так и оценку функции держания.
4. Разработанный алгоритм нейрофизиологических исследований в
колопроктологии, предполагающий проведение стимуляционной ЭМГ с
регистрацией М-ответа с мышц наружного сфинктера, позволяет
дифференциально подходить к выявлению нарушений на различных уровнях
соматической иннервации мышц тазового дна и наружного сфинктера и
оценке степени сохранности мышечных структур ЗАПК.
5. Программа консервативной реабилитации пациенток с СОП должна
включать себя, как методы, направленные на нормализацию функции
эвакуации, так и, при выявлении сопутствующей инконтиненции, –
дополнительно программы консервативной реабилитации недержания
кишечного содержимого.
6. Разработанная комплексная программа реабилитации анальной
инконтиненции позволяет оказывать патогенетически оправданное
комбинированное воздействие не только непосредственно на мышечные
структуры тазового дна и сфинктерного аппарата, но также опосредованно на
их иннервацию.
7. Проведение БОС-терапии стоя и при движении наиболее
физиологично для лечения пациентов с анальной инконтиненцией, у которых
эпизоды недержания кишечного содержимого могут случаться при кашле,
чихании, подъеме тяжестей, перемене положения тела и т.д.
7
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 44 научные
работы, в том числе 28 в ведущих рецензируемых научных журналах,
рекомендуемых ВАК для публикации научных результатов диссертаций на
соискание ученой степени кандидата и доктора наук, написана в соавторстве
1 книга и оформлены 4 патента РФ.
Апробация результатов исследования. Диссертация была обсуждена
и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры
патофизиологии и клинической патофизиологии лечебного факультета
ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников лаборатории
клинической патофизиологии ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава
России 20.06.2017г.
Результаты диссертационного исследования докладывались и
обсуждались на конференциях: XIX Международной научно - практической
конференции «Пожилой больной. Качество жизни», Москва, 6 - 7 октября
2014г.; Всероссийской научно - практической конференции с
международным участием «Актуальные вопросы колопроктологии»,
Смоленск, 23 - 24 октября 2014г.; Международном Объединенном Конгрессе
Ассоциации Колопроктологов России и первым ESCP/ECCO региональном
мастер - классе, Москва, 16 - 18 апреля 2015 г.; XXVIII Международном
конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении
гинекологических заболеваний». НЦАГиП им. В.И. Кулакова, Москва, 12
июня 2015г.; Научно -практической конференции с международным
участием «Высокотехнологическая медицинская помощь в гинекологии»,
Москва,
8
июня
2015г.;
ХХII
объединенной
Российской
гастроэнтерологической неделе, Москва, 3 - 5 октября 2016г.; Научно практической
конференции
«Клиническая
нейрофизиология
и
Нейрореабилитация», Санкт-Петербург, 24-26 ноября 2016г.; Научно практических конференциях ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава
России, Москва, 2015, 2016, 2017 гг.; Семинаре "Хирургия тазового дна".
МОНИИАГ,
Москва 10 - 14 октября 2017г.; Научно-практической
конференции с мастер - классами «Диагностическая и терапевтическая
магнитная стимуляция», Санкт-Петербург, 17 - 18 апреля 2017г.
Личный вклад автора. Автор диссертации подготовил обзор данных
отечественных и зарубежных источников по теме исследования, им
составлен план и программа, сформулирована цель и задачи исследования,
проведен анализ и обработка полученных результатов, сформулированы
выводы и практические рекомендации, оформлена диссертация в виде
рукописи, подготовлен автореферат диссертации. Автор внес большой вклад
в разработку патентных идей. Автор лично разрабатывал метод комплексной
сфинктерометрии, что было подтверждено Патентом РФ (Патент РФ №
2576445 от 05.02.2016), а также алгоритм нейрофизиологических
исследований в колопроктологии, что привело к созданию программного
продукта «Нейрофизиологический алгоритм в колопроктологии», а также к
оформлению патента РФ (Патент РФ №155188 от 01.09.2015).
8
Автор лично разрабатывал алгоритм комплексной реабилитации
пациентов с недержанием кишечного содержимого, что было отражено в
создании Комплекса «Стабило-Прокто-БОС», защищенного патентом РФ
(Патент РФ №156128 от 06.10.2015).
Кроме того, автор внес большой вклад в разработку Протоколов для
применения экстракорпоральной и неинвазивной сакральной магнитной
стимуляции для лечения анальной инконтиненции. Автор лично выполнял
большинство функциональных исследований, произвел формирование базы
данных и лично участвовал в статистической обработке результатов. Вклад
автора является определяющим и заключается в непосредственном участии
на всех этапах исследования от постановки задач и их клинической
реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 257
страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения,
выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который
включает 255 источников, из которых 64 отечественных и 191 зарубежных
авторов. Работа иллюстрирована 59 рисунками и 57 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Диссертационная работа основана на результатах обследования 712
пациентов. С целью определения механизмов нарушения удерживающей
функции прямой кишки было обследовано 228 больных с жалобами на
недержание кишечного содержимого. Разработанная нами программа
консервативной реабилитации применена у 59 пациентов с анальной
инконтиненцией.
С целью определения механизмов нарушения эвакуации
в
исследование включено 224 пациента. Разработанная нами программа
лечения СОД использована у 75 пациенток.
Набор нормативных величин показателей давления в анальном
канале. Для набора нормативных величин давления в анальном канале было
обследовано 126 человек (группа контроля).
Пациенты были
госпитализированы в ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России в
период с июня по декабрь 2015 года для эндоскопического удаления
доброкачественных полипов ободочной кишки. Критерием включения
являлось отсутствие по данным анкетирования жалоб на недержание
кишечного содержимого (0 баллов по шкале инконтиненции Wexner) (Jorge
J.M et al., 1993) и нарушения дефекации (0 баллов по шкале оценки степени
нарушения эвакуаторной функции ГНЦК им. А.Н. Рыжих) (Шелыгин Ю.А. и
соавт., 2015).
Критерием не включения в исследование являлась локализация
полипов в прямой кишке, а также перенесенные операции на прямой кишке и
анальном канале в анамнезе. Среди обследованных пациентов мужчин было
9
28 (38,4%), средний возраст составил 56,2 ± 10,2лет, женщин – 45 (61,6%),
средний возраст – 54,9 ± 13,7лет.
У 73/126 пациентов производили определение нормативных величин
стандартной сфинктерометрии на приборе S 4402 МСМ (с определением
тонуса и сократительной способности анальных сфинктеров).
У 53/126 пациентов выполнено определение нормативных величин
разработанного в лаборатории клинической патофизиологии ФГБУ «ГНЦК
им. А.Н. Рыжих» Минздрава России метода комплексной сфинктерометрии
на аппарате WPM Solar GI. Из них женщин было 23(43,4%), средний возраст
- 51,4 ± 11,1 лет; мужчин - 30(56,6%), средний возраст - 65,1 ± 15,9 лет.
Оценка функции держания и определение параметров степеней
недостаточности анального сфинктера. В исследование вошли 228
пациентов с жалобами на недержание различных компонентов кишечного
содержимого. Среди них мужчин было 94 (41,2%), средний возраст - 47,3 ±
16,8 лет, женщин – 134 (58,8%), средний возраст составил 49,1 ± 15,9 лет. В
8 (3,5%) наблюдениях анальная инконтиненция являлась следствием травмы,
у 39 (17,1%) больных жалобы на недержание кала появились после
осложненных родов, в 181 (79,4%) случае причиной заболевания были
перенесенные ранее оперативные вмешательства.
В качестве метода функциональной оценки использовали
разработанный
в
ГНЦК
метод
комплексной
сфинктерометрии
неперфузионным датчиком водного наполнения на приборе WPM Solar GI. У
203/228 (89,0%) пациентов был проведен анализ кривых утомляемости.
Оценка нарушения функции эвакуации у пациенток с синдромом
опущения промежности.
Включено 224 пациентки, обратившихся с
жалобами на обструктивную дефекацию, с января 2015 по октябрь 2016 гг.,
из которых 108/224 (48,2%) было с ректоцеле, 116/224 (51,8%) - с ректоцеле
и внутренней ректальной инвагинацией (диагноз верифицирован по данным
дефекографии).
Средний возраст пациенток составил 49,9 ± 15,0 лет. Роды были у 158
из 224 (70,5%) женщин, среди которых рожали один раз 76 (48,1%) человек,
два раза - 69 (43,7%), три и более раз -13 (8,2%).
Жалобы на недержание различных компонентов кишечного
содержимого предъявляли 52 (23,2%) пациентки. Важно обратить внимание,
что все пациентки не имели в анамнезе операций, направленных на
коррекцию ректоцеле и укрепление мышц тазового дна. Согласно опросу,
все обследуемые соответствовали Римским критериям III функционального
запора.
Обязательный диагностический алгоритм включал в себя: физикальный
осмотр, дефекографию, функциональное исследование запирательного
аппарата прямой кишки, при необходимости выполнялось эндоскопическое
исследование
желудочно-кишечного
тракта.
Больные
заполняли
соответствующие опросники: Систему бальной оценки нарушений
10
эвакуаторной функции толстой кишки ГНЦК, а также Шкалу оценки степени
инконтиненции (Шкала Wexner).
Комплекс функциональных исследований мышц тазового дна у
пациенток с СОД включал в себя:
- аноректальную манометрию высокого разрешения (HRAM);
- эвакуаторную пробу;
- комплексную сфинктерометрию неперфузионным датчиком водного
наполнения;
- исследование проводимости по половым нервам.
Объективным критерием постановки диагноза ФРД служили данные
минимум двух из трех исследований (HRAM, эвакуаторной пробы,
дефекографии), которые подтверждали нарушения эвакуации. На основании
результатов HRAM признаками ФРД была регистрация манометрических
паттернов диссинергии или неадекватной пропульсии. Тип ДД определялся
по атласу манометрии высокого разрешения. Исследование выполнялось на
гастроэнтерологическом комплексе Solar с помощью 8-ми канальных
перфузионных катетеров водного наполнения.
Для оценки функции держания (а именно, тонуса и сократительной
способности анальных сфинктеров) у 92 (41,1%) из 224 пациенток была
выполнена комплексная сфинктерометрия. Для оценки состояния
иннервации мышц тазового дна также выполнялось исследование
проводимости по половому нерву с целью выявления пудендальной
нейропатии методом стимуляционной ЭМГ с помощью электрода Св.Марка
справа и слева по стандартной методике с общепринятыми нормами
латентного периода проведения возбуждения по двигательным волокнам 1,8 - 2,2 мс.
Оценка комплексных программ консервативного лечения
анальной инконтиненции.
Сравнительная оценка двух программ лечения НАС проведена у 59
человек. Первая программа сочетала БОС-терапию на аппарате Urostim,
нацеленную на увеличение силы и длительности сокращения мышц тазового
дна, тибиальную нейромодуляцию с попыткой воздействия на регуляцию
иннервации мышц наружного сфинктера и анальную стимуляцию
внутрианальным электродом с целью создание рабочей гипертрофии мышц
наружного сфинктера для увеличения силы его сокращения при волевом
усилии. Тибиальная нейромодуляция и электростимуляции проводились на
аппарате «Био-Браво».
Во второй программе базис оставался тем же, но вместо анальной
стимуляции мы использовали неинвазивную экстракорпоральную магнитную
стимуляцию на кресле с расположенным внутри магнитным индуктором по
специально разработанным программам магнитной стимуляции.
По первой программе было пролечено 22 пациента. Из них женщин
было 20 (90,9%), мужчин 2 (9,1%), средний возраст составил 50,9 ± 5,1 лет.
11
Все пациенты имели жалобы на недержание различных компонентов
кишечного содержимого. При этом органическая этиология НАС вследствие
перенесенных травматических повреждений, патологических родов или
послеоперационных нарушений структур анального сфинктера была у 15/22
(68,2%) больных, входивших в программу лечения с анальной
электростимуляцией. Из 15 больных был 1 мужчина и 14 женщин, средний
возраст составил 48,4 ± 6,3 лет. Функциональный генез НАС был
диагностирован у 7/22 (31,8%) пациентов, из которых был один мужчина, 6
женщин, средний возраст - 56,1 ± 10,2 лет.
Вторая
программа
комплексного
лечения
с
применением
экстракопоральной магнитной стимуляции была выполнена у 37 пациентов.
Среди них женщин было 33 (89,2%), мужчин - 4 (10,8%), средний возраст 51 ± 4,4 лет.
Органическая природа НАС имелась у 21/37 (56,8%) человека.
Мужчин было 2, женщин – 19, средний возраст составил 46,4 ± 6,0 лет.
Функциональная НАС была у 16/37 (43,2%) больных. Среди них мужчин
было 2, женщин - 14. Средний возраст составил 57,1 ± 5,5 лет.
Оценка результатов лечения ФРД методом БОС-терапии у
пациенток с СОП.
Нами было пролечено 75 пациенток с СОП и диагностированными
ФРД. Средний возраст женщин составил 47,8 ± 13,2 лет. Согласно опросу,
все обследуемые соответствовали Римским критериям III функционального
запора. Все пациентки имели клинические и рентгенологические признаки
ректоцеле: 1 степень выявлена у 2 (2,7%) пациенток, 2 степень – у 44 (58,7%),
3 степень – у 29 (38,6%). При этом только признаки ректоцеле по данным
дефекографии имелись у 48 (64,0%) пациенток, сочетание признаков
ректоцеле и внутренней ректальной инвагинации отмечено у 27 (36,0%)
женщин. Жалобы на недержание кишечного содержимого предъявляли 20/48
(41,7%) женщин с ректоцеле и 10/27 (37,0%) женщин с сочетанием ректоцеле
с внутренней ректальной инвагинацией. В рамках функционального
исследования ЗАПК для диагностики нарушения эвакуации всем пациентам
была выполнена аноректальная манометрия высокого разрешения (HRAM)
на гастроэнтерологическом комплексе Solar.
В рамках объективизации анальной инконтиненции у 30/75 (40%)
пациенток с жалобами на недержание кишечного содержимого была
выполнена
комплексная
сфинктерометрия.
Больные
заполняли
соответствующие опросники: Систему балльной оценки нарушений
эвакуаторной функции толстой кишки ГНЦК, а также Шкалу оценки степени
инконтиненции Wexner.
В рамках разработанных нами программ консервативной
реабилитации всем пациентам с целью лечения нарушения эвакуации была
проведена БОС-терапия по программе обструктивной дефекации на аппарате
Urostim. Курс лечения включал 10 ежедневных сеансов общей
12
продолжительностью 30 мин. Эффективность лечения оценивалась
непосредственно после завершения курса БОС-терапии по результатам
повторной аноректальной манометрии высокого разрешения.
План коррекции анальной инконтиненции у пациенток с пролапасом
гениталий и жалобами на недержание состоял из дополнительных занятий
БОС-терапией на аппарате Urostim, направленных на улучшение
функционального состояния мышц наружного сфинктера и параллельных
программ тибиальной нейромодуляции (10 сеансов).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с
применением следующих инструментов: критерия χ2- Пирсона (Petrie A. et
al., 2013); корреляционного анализа в основном с расчетом коэффициента
ранговой
корреляции Спирмена (Petrie A. et al., 2013);
t-теста с
использованием критерия Стьюдента для несвязанных совокупностей и
непараметриаческого критерия Манна-Уитни (u-теста) (Petrie A. Et al., 2013);
регрессионного анализа, в основном логистических регрессий (парных и
множественных) (Jeffrey, M. et al., 2006). При построении логистической
регрессии мы принимали во внимание значения p перед коэффициентами
(статистически значимым коэффициент считался при p <0.05, а если p
находился между 0.05 и 0.1, то коэффициент был значимым на 10% уровне,
следовательно,
где
возможно,
осуществлялись
дополнительные
обследования, в том числе с увеличением выборки). Также для определения
доли объясненной дисперсии использовался показатель Псевдо-R2 (это
приближенные значения R в квадрате-коэффициента детерминации,
показывающие долю влияния всех предикторов модели на дисперсию
зависимой переменной)2; построение характеристической ROC (relative –
operator characteristic) кривой для определения соотношения между
чувствительностью и специфичностью в моделях (Metz C. E. et al., 1984;
Pencina M. J. et al., 2008).
Для
автоматизации
статистического
анализа
использовался
статистический пакет Statistica for Windows 12.5.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Установление нормативных показателей сфинктерометрии.
По результатам обследования 73 добровольцев получены нормативные
величины давления в анальном канале в покое и при волевом сокращении,
при использовании сфинктерометра S 4402 (табл.1).
Коэффициент детерминации R2 используется в линейных регрессиях, в нашем случае мы имеем дело с
логистической, где рассчитывается его приблизительное значение (псевдо), которое с определенной долей
приблизительности может трактоваться аналогичным образом.
2
13
Таблица 1.
Нормативные показатели при использовании сфинктерометра S4402
Пол
Возраст
(лет)
Мужчины, 56,2±10,2
n=28
Женщины, 54,9±13,7
n=45
Давление в покое
(мм.рт.ст.)
Среднее
Максимальное
52,1±19,8 60,3±21,9
Давление при волевом
сокращении (мм.рт.ст.)
Среднее
Максимальное
118,2±41,5 174,2±56,8
37,1±15,3
75,1±29,5
43,8±15,5
99,1±39,7
Важно отметить, что проведение методики занимает в среднем 5-7 минут, с
учетом времени на привыкание к датчику, и не требует дорогостоящих
расходных материалов.
Также у 53 добровольцев при использовании разработанного в ФГБУ
«ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России метода комплексной
сфинктерометрии на приборе WPM Solar установлены параметры давления в
анальном канале в норме и при различных функциональных пробах (табл. 2).
Таблица 2.
Нормативные показатели при комплексной сфинктерометрии на приборе
WPM Solar
Параметр
Женщины, Мужчины,
n=23
n=30
Среднее давление покоя (мм рт.ст.)
41 - 63
43 - 61
Максимальное давление сокращения (мм рт.ст.)
110 - 178
121 - 227
Среднее давление сокращения (мм рт.ст.)
88 - 146
106 - 190
Градиент давления при волевом сокращении (мм
рт.ст.)
59 - 115
78 - 166
Максимальное давление при кашле (мм рт.ст.)
76 - 126
45 - 175
Минимальное давление при PUSH - тесте (мм рт.ст.)
28 - 52
19 - 43
19 - 40%
20 - 60%
Процент релаксации при PUSH - тесте
Таким образом, были получены нормативные величины давления в
анальном канале методом неперфузионной манометрии, позволяющие
проводить
количественный
анализ
функционального
состояния
запирательного аппарата прямой кишки.
14
Данные методы могут быть рекомендованы для использования в
практических целях в колопроктологической практике.
Показатели комплексной сфинктерометрии при различных
степенях инконтиненции.
После получения манометрических параметров для всех клинических
степеней недостаточности анального сфинктера (классификация ГНЦК)
проведено их сопоставление с балльной субъективной оценкой (шкала
Wexner, Кливлендская шкала инконтиненции Векснера).
Учитывая это, проведен сравнительный анализ данной переменной в
наблюдаемых группах с использованием t-критерия Стьюдента. В результате
были выявлены достоверные различия между всеми степенями НАС (первой
и второй, первой и третьей, второй и третьей), что позволило построить
референсные интервалы (табл. 3).
Однофакторный дисперсионный анализ позволил выявить достоверные
различия между различными степенями НАС по результатам балльной
оценки степени выраженности НАС (p <0,01) (рис. 1, 2).
Таблица 3.
Манометрические и балльные параметры различных степеней
НАС у мужчин и женщин
Степень
Манометрические показатели (мм рт. ст.)
Оценка
НАС
по шкале
Ср.
Макс.
Ср. давление
Градиент
Векснера
давление давление
сокращения
волевого
(баллы)
покоя сокращения
сокращения
мужчины
≥ 79,5*
I
32,8-42,0 115,0 -120,0 89,5 -105,0
≤ 4,2
(норма)
II
25,3-32,7 74,9 -114,9
53,0 - 89,4
49,9-77,0
4,3-10,1
III
≤25,2
≤74,8
≤52,9
≤ 49,8
≥10,2
женщины
≥ 73,6*
I
36,3-40,0 97,4-109,0
68,8-87,0
≤ 6,3
(норма)
II
26,9-36,2 61,9-97,3
46,0-68,7
35,9-58,0
6,4-10,7
III
≤26,8
≤61,8
≤ 45,9
≤ 35,8
≥ 10,8
*нормальные величины
15
Рисунок 1. Результаты однофакторного дисперсионного анализа
результатов балльной оценки степени выраженности НАС у мужчин (p
<0,01).
Рисунок 2. Результаты однофакторного дисперсионного анализа
результатов балльной оценки степени выраженности НАС у женщин (p
<0,01).
Состояние функции эвакуации и держания у пациенток с СОП.
По результатам проведенной аноректальной манометрии ФРД
выявлены у 145/224 (64,7%) женщин, отсутствие ФРД - у 79/224 (35,3%)
пациенток. Средний балл обструкции по шкале ГНЦК составил 10,1 ± 3,8
(10,5 ± 3,8 у пациенток с ФРД, 9,3 ± 3,7 - без ФРД). Для оценки функции
держания (а именно, тонуса и сократительной способности анальных
сфинктеров) у 92 (41,1%) из 224 пациенток была выполнена комплексная
сфинктерометрия. Из них жалобы на нарушение держания предъявляли
только 52/92 (56,5%) женщины. У остальных 40/92 (43,5%) пациенток
сфинктерометрия была сделана для выявления возможных субклинических
форм НАС.
Диссинергия I типа (спазм пуборектальной петли) была
зарегистрирован у 93 (64,2%) из 145 пациенток с ФРД. Неадекватная
пропульсия отмечена только у 6/145 (4,1%) больных.
III тип
16
диссинергической дефекации (неполноценная релаксация) выявлен у 46/145
(31,7%) женщин (табл. 4, рис. 3,4,5).
Рисунок 3. Манометрический паттерн I типа (диссинергическая
дефекация в виде спазма пуборектальной петли). (Больная К., 30 лет а\к
12118-16. Диагноз: Ректоцеле). При натуживании в условиях адекватной
пропульсии (повышение интраректального давления более 45 мм. рт. ст.)
происходит увеличение давления в анальном канале по сравнению с
давлением в покое).
Рисунок 4. Манометрический паттерн II типа (неадекватная
пропульсия). (Больная Я., 48 лет, а\к 6472-15. Диагноз: Переднее ректоцеле
2 ст.. Наружный и внутренний геморрой 3 ст. Синдром опущения тазовых
органов.) При натуживании не зафиксировано адекватного увеличения
интраректального давления (давление менее 45 мм. рт. ст.), при этом в
анальном канале происходит увеличение давления по сравнению с давлением
в покое .
17
Рисунок 5. Манометрический паттерн III типа (диссинергическая дефекация
в виде недостаточной релаксации). (Больная З., 53 лет, а\к 14521-16. Диагноз:
ректоцеле.) При натуживании в условиях адекватной пропульсии не
происходит снижения давления в анальном канале более чем на 20% по
сравнению с давлением в покое.
Таблица 4.
Манометрические признаки различных типов ФРД у пациенток с СОП
(n=224)
Показатели
Распределение пациенток Давление в
Остаточное
по типам
анальном
давление в
функциональных
канале в
анальном канале
PR, %
нарушений дефекации
покое,
при натуживании,
мм.рт.ст.
мм рт.ст.
I тип диссинергии n=93 65,4±22,6
77,4±26,5
-20,0 ±14,7
II тип неадекватная
56,5±22,2
56,1±23,2
0,7±17,2
пропульсия n=6
III тип диссинергии n=46 62,7±21,3
59,6±22,8
7,1±5,0
Без признаков ФРД n=79 65,5±26,0
43,8±20,9
33,5±13,7
PR- процент релаксации.
Возможно предположить, что сочетание ректоцеле с внутренней
инвагинацией прямой кишки может оказать отрицательное влияние на
частоту функциональных расстройств дефекации. Однако, проведенный нами
анализ встречаемости ФРД у больных ректоцеле и сочетанием ректоцеле с
внутренней инвагинацией прямой кишки с использованием критерия χ2Пирсона для таблиц сопряженности признаков 2*2 не выявил достоверной
разницы (табл. 5).
Таблица 5.
Частота различных типов ФРД у больных ректоцеле и пациенток с
сочетанием ректоцеле с внутренней ректальной инвагинацией
Частота ФРД
Ректоцеле
Сочетание ректоцеле
Результаты манометрии
p
(n=108)
и внутренней
инвагинации (n=116)
I тип диссинергии, n=93
49 (52,7%) 44 (47,3%)
p>0,05
Неадекватная пропульсия,
3 (50,0%)
3 (50,0%)
p>0,05
n=6
III тип диссинергии, n=46
23 (50,0%) 23 (50,0%)
p>0,05
Без признаков ФРД, n=79 33 (41,8%) 46 (58,2%)
p>0,05
18
Cфинктерометрия была выполнена у 64/145 (44, 1%) пациенток с ФРД.
При этом 38/64 (59,4%) женщин предъявляли жалобы на наличие симптомов
недержания различных компонентов кишечного содержимого (газов или
газов и жидкого стула). Средний балл по шкале инконтиненции Векснера
составил 3,2 ± 1,9. Параметры давления при комплексной сфинктерометрии
составили в покое 34,2 ± 4,0 мм рт. ст., максимальное давление при волевом
сокращении - 106,8 ± 34,6 мм рт. ст., что было ниже физиологических норм.
26/64 (40,6%) пациенток с ФРД, которым была выполнена сфинктерометрия,
не предъявляли жалоб на нарушение держания (0 баллов по Шкале Wexner).
У 19/26 (73,1%) человек давление в покое составляло 47,2 ± 9,3 мм.рт.ст.,
максимальные волевые сокращения - 140,9 ± 44,1 мм.рт.ст., что находилось в
пределах нормальных величин. Вместе с тем в 7/26 (26,9%) наблюдениях
было отмечено снижение как параметров тонуса, так и параметров волевого
сокращения, что свидетельствовало о субклиническом течении НАС (табл.
6).
Таблица 6.
Характеристика функции держания у пациенток с ФРД и без ФРД
Жалобы на
Балл по
Давление в анальном
Давление при
недержание
шкале
канале в покое,
волевом сокращении,
кишечного
Векснера мм.рт.ст.
мм рт.ст.
содержимого
(норма 52,0 ± 5,6)
(норма 144,0 ± 17,4)
пациентки с ФРД (n=64)
Есть n=38
3,2 ± 1,9
34,2 ± 4,0
106,8 ± 34,6
Нет n=7
Нет n=19
Есть n= 14
Нет n= 3
Нет n=11
0
35,7 ± 2,6
47,2 ± 9,3
пациентки без ФРД (n=28)
4,7 ± 2,4
32,6 ± 3,2
0
38,0; 39,0; 40,0
0
51,2 ± 9,0
0
104,8 ± 24,6
140,9 ± 44,1
102,7 ± 24,4
103,7 ± 21,3
160,0 ± 51,2
Среди 79/224 пациенток без ФРД сфинктерометрия была выполнена в
28/79 (35,4%) наблюдениях. При этом 14/28 (50,0%) женщин предъявляли
жалобы на наличие симптомов недержания различных компонентов
кишечного содержимого (газов или газов и жидкого стула). Средний балл по
шкале инконтиненции Wexner составил 4,7 ± 2,4. Параметры давления при
комплексной сфинктерометрии составили в покое 32,6 ± 3,2 мм.рт.ст.,
максимальное давление при волевом сокращении - 102,7 ± 24,4 мм.рт.ст., что
было ниже физиологических норм (табл. 6). Остальные 14/28 (50,0%)
женщин не предъявляли жалоб на нарушение держания (0 баллов по Шкале
Wexner). У 11/14 (78,6%) пациенток давление в покое составляло 51,2 ± 9,0
мм.рт.ст., максимальные волевые сокращения - 160 ± 51,2 мм.рт.ст., что
находилось в пределах нормальных величин, а у 3/14 (21,4%) женщин было
отмечено снижение как параметров тонуса, так и параметров волевого
19
сокращения,
что
свидетельствовало
о
субклиническом
течении
недостаточности анального сфинктера (табл. 6).
Проведенный анализ с использованием критерия χ2-Пирсона для
таблиц сопряженности признаков 2*2 не выявил различия в частоте
встречаемости недостаточности в группах с наличием и отсутствием ФРД
(при попарном сравнении, р=0.75).
Исследование проводимости по половому нерву проведено 42/224
(18,8%) пациенткам. По данным клинического и инструментального
обследования у 25/42 (59,5%) женщин имелись признаки ФРД, и у 15/25
(60,0%) из них отмечено увеличение латентного периода проведения
возбуждения по двигательным волокнам полового нерва в среднем до 2,7 ±
0,6 мс. У 10/25 (40,0%) пациенток латентность была в пределах
физиологических норм и составляла 2,0 ± 0,1 мс.
Из 17/42 (40,5%) женщин без ФРД нейропатия была отмечена у 15/17
(88,2%), латентный период проведения возбуждения по двигательным
волокнам полового нерва у них составил в среднем 2,9 ± 1,0 мс. Только у
2/17 (11,8%) латентность полового нерва была в пределах физиологических
норм (табл. 7).
Таблица 7.
Частота нарушений проводимости по половым нервам у пациенток с и без
ФРД
Нейропатия
ФРД
Есть, n (%)
Нет, n (%)
с ФРД (n=25)
15 (60)
10 (40)
без ФРД (n=17)
15 (88)
2 (12)
Всего n=42
30 (71)
12 (29)
Проведенный нами анализ не выявил связи между наличием ФРД и
нейропатией полового нерва у пациенток с СОД (χ2-с поправкой Йейтса =
2,69; р=0,1).
Предикторы функциональных расстройств дефекации.
Взаимосвязь функций держания и опорожнения.
Проведенный анализ встречаемости ФРД (n=224) у больных ректоцеле,
а также при сочетании ректоцеле с внутренней инвагинацией прямой кишки
с использованием критерия χ2-Пирсона для таблиц сопряженности не выявил
достоверной разницы между этими группами (даже на 10% уровне),
следовательно, мы имеем возможность объединить предложенные выборки
(табл. 8).
20
Таблица 8.
Сопряженность ФРД и сочетания ректоцеле с внутренней инвагинацией по
данным дефектографии расчетом критерия χ2-Пирсона
Дефекография
Всего
ФРД
Ректоцеле
Ректоцеле+инвагинация
Отсутствие
33
46
79
Наличие
75
70
145
Всего
108
116
224
Критерий χ2= 2,028 при p =0,154, не значим на 5% на уровне.
Аналогичные
выводы
получаются
и
с
использованием
непараметрического критерия Манна-Уитни (z-критерий 1,42; p=0,16),
позволяющего оценить распространенность признака (в нашем случае ФРД)
в подвыборках пациенток с наличием и отсутствием инвагинации.
Таким же образом определяли, есть ли значимая разница между
распространенностью НАС (92 случая во всей объединенной выборке) у
пациенток с ректоцеле и при сочетании ректоцеле с внутренней ректальной
инвагинацией (табл. 9).
Таблица 9.
Сопряженность НАС и сочетания ректоцеле с внутренней инвагинацией по
данным дефектографии с расчетом критерия χ2- Пирсона
Дефекография
Всего
НАС
Ректоцеле
Ректоцеле+инвагинация
Отсутствие
14
16
30
Наличие
34
28
62
Всего
48
44
92
Критерий χ2= 0,541 при p =0,462, не значим на 5% на уровне.
При проверке результатов непараметрическим критерием МаннаУитни (z-критерий 0,732, p=0,464) не выявлено достоверных различий между
этими пациентами, и мы вправе объединить этих больных для попытки
определить предикторы ФРД.
Важно определить насколько устойчивыми получаются результаты по
предикторам ФРД в условиях разбавления выборки пациенток с
изолированным ректоцеле пациентками, страдающими сочетанием ректоцеле
с внутренней ректальной инвагинаций. Для определения возможных
предикторов ФРД на большей выборке, мы включим в регрессию по одной
независимой переменной (парные логистические регрессии).
Согласно коэффициенту детерминации (Псевдо R2) наибольший вклад
в долю объясненной дисперсии вносит постоянное неполное опорожнение
кишечника, однако, вероятность возникновения ФРД в случае наличия
данного фактора чуть ниже, чем при использовании слабительного.
Результаты ОШ для каждого коэффициента в 3-х рассмотренных нами
моделях парной логистической регрессии приведены на рисунке 6.
21
Можно заметить, что при увеличении выборки все предикторы
значимы на 5% уровне, в то же время их вклад в общую дисперсию ФРД
снизился, равно как и снизилось ОШ. В то же время практически исчезла
вариация ОШ. Таким образом, при выборке равной 224 пациентам можно
утверждать, что значимость детерминантов, равно как и степень их влияния
на ФРД практически не отличается друг от друга.
Рисунок 6. ОШ в моделях парной логистической регрессии. Влияние
предикторов на развитие ФРД.
Рассмотрим, что будет происходить с площадью под ROC-кривой
(рис.7).
Рисунок 7. ROC-кривые (чувствительность, специфичность) по трем
изучаемым предикторам (постоянный прием слабительных средств,
постоянное длительное натуживание, постоянное неполное опорожнение).
В нашем случае, как видно из таблицы 10 площадь под кривой для
первых трех детерминант ФРД не выходит, даже в случае нижней границы
интервала, за пределы 0,5 (табл. 10).
22
Таблица 10.
Значения площади под кривой по трем изучаемым предикторам
Площадь
Число
Стандартная Верхняя Нижняя
Предикторы
под
наблюдений
ошибка
граница граница
кривой
Слабительное
224
0,57
0,0290
0,51309 0,62693
(постоянно)
Длительное
натуживание
224
0,5768
0,0338
0,51061 0,64303
(постоянно)
Неполное
опорожнение
224
0,5831
0,0345
0,51543 0,65078
(постоянно)
Очень важно отметить, что, хотя при увеличении объема выборки за
счет ее разбавления пациентками с сочетанием ректоцеле и внутренней
инвагинации, ОШ предикторов ФРД снизилось (для инвагинации данные
предикторы являются неспецифичными), их статистическая значимость
сохранилась на 5% уровне. Следовательно, для развития ФРД при ректоцеле
3 выбранных предиктора являются довольно устойчивыми.
Проведенный нами ранее анализ на выборке из 48 пациентов не выявил
статистически значимой связи между НАС и ФРД на 5% уровне значимости.
Однако, коэффициент получился значимым не на 5%, а на 10% уровне,
следовательно, необходимо повторить анализ на большей выборке,
состоящей из 92 пациентов.
Поскольку анализ частоты встречаемости НАС у больных с ФРД,
проведенный с использованием критерия χ2-Пирсона для таблиц
сопряженности признаков 2*2 не выявил достоверной разницы, то мы вправе
утверждать, что совпадения случайны (табл.11).
Таблица 11.
Сопряженность НАС и ФРД с расчетом критерия χ2-Пирсона
НАС
Всего
ФРД
Отсутствие
Наличие
Отсутствие
11
17
28
Наличие
19
45
64
Всего
30
62
92
Критерий χ2= 0,817 при p =0,366, не значим на 5% на уровне.
Полученные в результате анализа сведения подтверждаются и
непараметрическим коэффициентом корреляции Спирмена равному 0,09
(р=0,372). При рассмотрении логистической регрессии, где зависимой
переменной (y) является НАС, а объясняющей (x) ФРД, в результате
моделирования получилось, что ОШ равно 1,53, а если при этом мы
рассмотрим также долю объясненной дисперсии (то есть, в какой степени
23
НАС объясняется только наличием у больного ФРД, а не прочими
факторами), показатель будет составлять порядка 0,7%.
Среди 92 пациенток, у которых есть записи по наличию или
отсутствию НАС данные о нейропатии имеются в 31 наблюдении (всего
выполнено 42 измерения проводимости по половым нервам).
Проведенный нами анализ встречаемости НАС у больных с
нейропатией с использованием критерия χ2-Пирсона для таблиц
сопряженности признаков 2*2 выявил достоверную разницу на 5% уровне
значимости. То есть по предварительным оценкам, нейропатия может быть
предиктором НАС (табл. 12).
Таблица 12.
Сопряженность нейропатии и НАС с расчетом критерия χ2- Пирсона
Нейропатия
НАС
Всего
Отсутствие
Наличие
Отсутствие
6
2
8
Наличие
8
15
23
Всего
14
17
31
Критерий χ2= 3,88 при p=0,049, значим на 5% на уровне.
Однако значимость находится на грани, в таком случае необходимо
проведение дополнительных исследований для уточнения результатов
(табл.12).
Коэффициент ранговой корреляции Спирмена при рассмотрении
тесноты связи между нейропатией и принципиальным наличием НАС равен
0,354, что (p=0,051) значимо не на 5% уровне, а только на 10% уровне, к тому
же при превышении показателя 0,3 можно уже говорить только о наличии
слабой связи.
Далее рассмотрим, как будет вести себя данная связь в логистических
регрессиях, где зависимой переменной (y) будет НАС, а объясняющей (x)
нейропатия.
ОШ при включении в модель нейропатии в качестве переменной,
влияющей на наличие НАС, будет 5,625 (ДИ: 0,92 - 34,57, p=0,062, что выше
порогового значения для 5% уровня значимости, но все же может считаться
значимой на 10% уровне).
То есть у больных с нейропатией риск развития НАС выше в 5,625 раз.
Вместе с тем при Псевдо R2 равном 9,3% (исключительно за счет нейропатии
обусловлено лишь 9,3% дисперсии признака, а это довольно небольшой
показатель, который указывает нам на то, что существует большое
количество детерминант, не включенных в данное уравнение, но влияющих
на НАС помимо нейропатии).
График ROC-кривой выглядит следующим образом (рис. 8).
24
1.00
0.75
0.50
0.00
0.25
Sensitivity
0.00
0.25
0.50
1 - Specificity
0.75
1.00
Area under ROC curve = 0.6555
Рисунок 8. ROC-кривые (чувствительность,
отражающие влияние нейропатии на НАС.
специфичность),
Площадь под кривой равна 0,656, однако нижняя часть ДИ равна 0,495,
что слегка ниже 0,5. Таким образом, вероятно, с увеличением выборки
значения будут более статистически устойчивыми, однако сейчас у нас
получились пограничные результаты, которые не позволяют нам сделать
однозначный вывод о влиянии нейропатии на частоту возникновения НАС.
При включении в модель в качестве контрольных числа родов и
наличия самого факта родов, риск развития НАС при нейропатии падает: ОШ
= 5,6 и 5,2 соответственно (значимость в обоих случаях находится чуть выше
р=0,1, то есть даже не на 10% уровне). При этом по отдельности данные
показатели на риск развития НАС практически не влияют (значимость и доля
объясненной дисперсии не будут высокими).
Проверим, влияет ли факт родов и их количество на развитие
нейропатии. В нашей выборке существует 36 случаев, когда объективно
установлено количество родов у пациенток и факт наличия нейропатии.
Анализ с помощью таблиц сопряженности показывает однозначное
наличие связи (статистически значимой на 5% уровне) между
встречаемостью нейропатии и родами - у нерожавших женщин данная
патология развивается с меньшей вероятностью (табл. 13).
Таблица 13.
Сопряженность нейропатии и факта родов у пациенток с расчетом критерия
χ2-Пирсона
Нейропатия
Роды
Всего
Отсутствие
Наличие
Отсутствие
4
6
10
Наличие
2
24
26
Всего
6
30
36
Критерий χ2= 5,43 при p =0,02, значим на 5% на уровне.
Количество родов неоднозначно влияет на возникновение нейропатии,
так как статистическая значимость находится только на 10% уровне.
Следовательно, если зависимость между нейропатией и родами вообще
25
видна, то связь между нейропатией и числом родов требует дальнейшего
изучения. Вероятно, следующим фактором риска является более трех родов
(табл. 14).
Таблица 14.
3
Сопряженность нейропатии и количества родов у пациенток с расчетом
критерия χ2-Пирсона
Нейропатия
Количество родов
Всего
0
1
2
3
Отсутствие
4
4
2
0
10
Наличие
2
10
10
4
26
Всего
6
14
12
4
36
Критерий χ2= 6,8 при p =0,078, не значим на 5% на уровне.
0.50
0.00
0.25
Sensitivity
0.75
1.00
При рассмотрении модели с логистической регрессией, где в качестве
зависимой переменной выступает нейропатия, а независимой - факт наличия
родов (то есть значение=1, когда пациентка рожала и наоборот 0, когда не
рожала) мы наблюдем, что ОШ будет=8, что значимо на 5% уровне (р=0,034).
Таким образом, можно утверждать, что среди рожавших женщин выше риск
развития данной патологии почти в 8 раз. Доля объясненной дисперсии
примерно 11,5%.
В то же время ROC-кривая демонстрирует неустойчивую связь площадь составляет 0,662, при том, что ДИ: (0,493; 0,83) (рис. 9).
0.00
0.25
0.50
1 - Specificity
0.75
1.00
Area under ROC curve = 0.6615
Рисунок 9.
ROC-кривые (чувствительность,
отражающие влияние родов на риск развития нейропатии.
специфичность),
Таким образом, в результате мы видим, что роды (скорее факт, а не
количество) оказывают влияние на риск развития нейропатии. А нейропатия
в свою очередь может быть фактором риска развития НАС (хотя это пока
сложно утверждать однозначно, так как значимость на 5% уровне не
достигнута), а вот отрицательное влияние нейропатии на частоту ФРД
статистически не подтверждается.Результаты корреляционного анализа
возможной взаимосвязи ФРД, НАС и нейропатии можно проиллюстрировать
схематически (рис. 10).
3
Только у рожавших.
26
Признаки по шкале ГНЦК (5% уровень зн-ти):
1) постоянное использование слабительного (ОШ=4,07/2,16),
2) постоянное длительное натуживание (ОШ=4,99/1,9),
3) постоянное неполное опорожнение кишечника
(ОШ=2,44/1,96).
Подтверждено Roc-кривыми
ФРД
Нет связи в принципе
(выборка ректоцеле и
инвагинация).
Проверка: Критерием
χ2, к-том корреляции
Спирмэна
Нет связи 1) на 5% уровне значимости
(выборка ректоцеле) 2) в принципе
(выборка ректоцеле и инвагинация)
НАС
Нейропатия (Только 10%
уровень зн-ти):
ОШ=5,625.
Подтверждается: Критерием χ2,
к-том корреляции Спирмена.
Так как для ОШ уровень
значимости 10% - требует
дополнительной проверки
Роды
1) факт родов (5% уровень значимости)
ОШ=8, дополнительно подтверждается:
Критерием χ2
2) количество. Проверка: таблицы
сопряженности (Только 10% уровень
значимости. Надо подтвердить на большей
выборке)
Возраст (не значим)
Наблюдается корреляция
между родами и возрастом
Рисунок 10. Схема возможной взаимосвязи ФРД, НАС, нейропатии.
27
Консервативное лечение недостаточности анального сфинктера.
В группе больных (с органической и функциональной НАС, n=22),
получавших лечение по программе, включающей анальную стимуляцию,
показатели тонуса и сократительной способности анальных сфинктеров до
лечения состовляли 33,3 ± 2,8 и 77,3 ± 16,0 мм рт.ст., а после лечения
отмечены на уровне 42,6 ± 4,2 мм рт.ст в покое и 99,5 ± 19,2 мм рт.ст. при
волевом сокращении, т.е. давление в анальном канале возросло в среднем на
27,9% и 28,7% в покое и при волевом сокращении, соответственно.
В группе больных (с органической и функциональной НАС, n=37),
получавших лечение по программе, включающей магнитную стимуляцию,
показатели тонуса и сократительной способности анальных сфинктеров до
лечения были на уровне 32,4 ± 2,0 и 91,4 ± 9,5 мм рт.ст., а после лечения
отмечены на уровне 40,9 ± 3,0 мм рт.ст в покое и 109,8 ± 11,9 мм рт.ст. при
волевом сокращении, т.е. давление в анальном канале увеличилось на 26,2%
и 20,1% в покое и при волевом сокращении, соответственно.
Рассмотрим отдельно результаты лечения двух групп пациентов в
зависимости от этиопатогенетического фактора недостаточности анального
сфинктера.
У 15/22 (68,2%) пациентов, получавших анальную стимуляцию (АС) по
поводу органической НАС показатели тонуса и сократительной способности
анальных сфинктеров до лечения были 33,1 ± 3,8 и 79,6 ± 22,9 мм рт.ст., а
после лечения отмечены на уровне 40,3 ± 5,0 мм.рт.ст в покое и 98,7 ± 26,8
мм рт.ст. при волевом сокращении, т.е. давление в анальном канале возросло
на 21,8% и 24,0% (табл. 15).
Таблица 15.
Показатели сфинктерометрии у пациентов с органической НАС в группах АС
и МС до и после лечения 4
Показатели Ср.давление покоя (мм.рт.ст.) Макс.давление при волевом
сфинктероусилии (мм.рт.ст.)
метрии
Группа АС Группа МС р
Группа АС Группа МС р
До лечения
33,1 ± 3,8
31,0 ± 3,1 0,35 79,6 ± 22,9 86,9 ± 12,6 0,53
После
40,3 ± 5,0
38,8 ± 4,7 0,64 98,7 ± 26,8 102,4 ± 14,1 0,78
лечения
Р
0,001
0,000
0,002
0,000
р по горизонтали - сравнение показателей давления до и после лечения
отдельно по АС и МС
р по вертикали - сравнение групп АС и МС
Примечание. В таблицах 15 и 16 в качестве значения ± «к средней» указывает не стандартное отклонение,
а границы доверительного интервала.
4
28
У 21/37 (56,8%) пациентов, получавших магнитную стимуляцию (МС)
по поводу органической НАС показатели тонуса и сократительной
способности анальных сфинктеров до лечения были 31,0 ± 3,1 и 86,9 ± 12,6
мм.рт.ст., а после лечения отмечены на уровне 38,8 ± 4,7 и 102,4 ± 14,1
мм.рт.ст., т.е. увеличение давления в сфинктерном аппарате
составило
25,2% и 17,8%, соответственно.
Среди 7/22 (31,8%) пациентов группы АС с функциональной НАС
показатели тонуса и сократительной способности анальных сфинктеров до
лечения были 33,7 ± 5,0 и 72,4 ± 21,8 мм.рт.ст., а после лечения отмечены на
уровне 47,6 ± 8,9 и 101,3 ± 30,8 мм.рт.ст., т.е. давление в анальном канале
увеличилось на 41,2% и 39,9% в покое и при волевом сокращении.
У 16/37 (43,2%) пациентов группы МС с функциональной НАС
показатели тонуса и сократительной способности анальных сфинктеров до
лечения были 34,4 ± 2,6 и 97,3 ± 15,7 мм.рт.ст., а после лечения отмечены на
уровне 43,8 ± 3,3 и 119,5 ± 21,6 мм.рт.ст., т.е. давление в сфинктерном
аппарате возрасло на 27,3% и 22,8%, соответственно в покое и при волевом
сокращении, соответственно (табл. 16).
Отметим, что особенных различий между давлением у пациентов,
получавших АС или МС, не отмечено. Зафиксировано лишь различие
максимального давления при волевом усилии на 10% уровне значимости
(спорная значимость) для группы АС. Следовательно, различия в результатах
вряд ли могут быть вызваны различиями у пациентов.
Таблица 16.
Показатели сфинктерометрии у пациентов с функциональной НАС в группах
АС и МС до и после лечения
Ср.давление покоя
Макс.давление при волевом
Показатели
(мм.рт.ст.)
усилии (мм.рт.ст.)
сфинктероГруппа
Группа
метрии
р
Группа АС Группа МС р
АС
МС
До лечения
33,7 ± 5,0 34,4 ± 2,6 0,48 72,4 ± 21,8
97,3 ± 15,7 0,06
После
47,6 ± 8,9 43,8 ± 3,3 0,27 101,3 ± 30,8 119,5 ± 21,6 0,31
лечения
P
0,001
0,000
0,004
0,000
р по горизонтали - сравнение показателей давления до и после
лечения отдельно по АС и МС, р по вертикали - сравнение групп АС и МС.
Кроме того, при сравнении средних значений была выявлена значимая
(на 1% уровне, так как p<0,01) разница между показателями давления до и
после лечения для всех способов. Таким образом, оба способа повышают
давление. В обоих случаях нами использовался t - критерий.
В абсолютных цифрах прирост показателей давления приведен на
рисунке (рис. 11). Как видно из графика, несколько большие значения
выявлены при проведении анальной стимуляции, однако данный прирост
был обусловлен успехом применения метода у больных, страдающих
29
функциональной НАС. В случае с органической НАС результаты не столь
очевидны (для давления в состоянии покоя результаты даже несколько более
высокие при магнитной стимуляции).
Рисунок 11. Показатели прироста давления (в мм.рт.ст.) после
проведения различных видов стимуляции в зависимости от вида
(органическая или функциональная) НАС.
-12
-6
0 6
12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
Кроме того, при проведении t-теста (Стьюдента) для сравнения
средних значений приростов показателей давления статистически значимых
различий (даже на уровне 10%) для анальной и магнитной стимуляции
выявить не удалось (ни для давления в условиях покоя, ни для давления при
волевом сокращении). Правда, отсутствие статистической значимости может
быть объяснено небольшим числом наблюдений. Отметим, что на небольших
выборках средние значения могут оказаться не совсем информативными. Для
более подробного сравнения распределений между полученными нами
показателями (медиана, нижний и верхний квартили, минимальное и
максимальное значение выборки) рассмотрим так называемые ящичковые
диаграммы (англ. box-and-whiskers diagram or plot, box plot) (рис. 12).
AC
MC
AC
Органич.
MC
Функц.
Изм. покой
Изм. сокращ
графики построены без выбросов
Рисунок 12. Диаграммы приростов давления после различных видов
лечения НАС по данным сфинктерометрии.
Помимо медианы и показателей верхнего и нижнего квартиля мы
приводим так называемый относительный показатель асимметрии.
30
При этом установлено, что АС является методом, который приводит к
несколько более высоким средним значениям (в ряде случаев, эти различия
статистически значимы, но в большинстве подвыборок - нет), но его
надежность несколько меньше. Под меньшей надёжностью понимается и
большая дисперсия показателя, и размах вариаций, захватывающих
отрицательные значения (при МС для всех пациентов показатель давления
вырос, а при АС давление при волевом сокращении в ряде случаев оказалось
ниже, чем было до лечения).
Результаты БОС-терапии у больных с ректоцеле.
Методом БОС-терапии было пролечено 48/75 (64,0%) женщин с
ректоцеле. Суммарный балл по шкале степени нарушения эвакуации ГНЦК
до лечения был 11,0 ± 2,8 (норма - 0 баллов, максимальные нарушения - 22
балла).
ФРД I типа (спазм пуборектальной петли) выявлено у 38/48 (79,2%), II
типа (недостаточная пропульсия) - у 3/48 (6,2%), III типа (неэффективная
релаксация) - у 7/48 (14,6%) (табл. 17).
Таблица 17.
Манометрические признаки различных типов ФРД у пациенток с
ректоцеле до лечения (n=48)
Распределение
Показатели
пациенток по
Давление в Давление в
PR, %
Балл по
типам
анальном
анальном
шкале
функциональных
канале в
канале при
степени
нарушений
покое,
натуживании,
нарушения
дефекации
мм.рт.ст
мм рт.ст.
эвакуации
ГНЦК
I (n=38)
60,8 ± 21,0
75,1 ± 24,6
-26,5 ± 19,7 10,6 ± 2,8
II (n=3)
31; 44; 90
26; 26; 100
18; 40; -11 14,0 ± 1,7
III (n=7)
75,3 ± 33,3
71,7 ± 28,5
7,9 ± 2,9
11,8 ± 2,6
Следует обратить внимание, что неадекватная пропульсия (II тип
ФРД) устанавливалась исключительно по показателям интраректального
давления менее 45 мм рт.ст. при натуживании.
В конечном итоге после проведенных 10 сеансов БОС-терапии по
указанной выше методике, нормализация показателей давления при
натуживании по данным HRAM после лечения выявлена у 12/38 (31,6%)
пациентов с исходным I типом нарушений, у 2/3 (66,7%) - со II типом
манометрического
паттерна
(регистрировалась
нормализация
интраректального давления при натуживании до 45 мм рт. ст.) и у 6/7 (85,7%)
- с III типом (табл. 18).
Таким образом, при контрольном исследовании после проведенной
БОС-терапии признаки ФРД полностью ликвидированы у 20/48 (41,7%)
женщин с ректоцеле.
31
Неэффективной БОС-терапия оказалась у 1/3 (33,3%) женщины со II
типом ФРД, и 1/7 (14,3%) пациентки с III типом ФРД. Среди пациенток с I
типом ФРД неэффективным лечение было в 11/38 (28,9%) наблюдениях.
Положительная динамика в виде тенденции к нормализации коэффициента
релаксации среди пациенток с I типом ФРД регистрировалась у 15/38 (39,5%)
человек.
В среднем положительная динамика с тенденцией к нормализации
состояния была выявлена у 35/48 (72,9%) пациенток с ректоцеле (табл. 19).
Суммарный балл по шкале степени нарушения эвакуации ГНЦК у пациенток
после лечения снизился с 11,0 ± 2,8 до 6,1 ± 4,1, что отражало
положительную динамику в виде субъективного улучшения функции
эвакуации у пациенток с ректоцеле.
Таблица 18.
Манометрические показатели у пациенток с ректоцеле после лечения
(n=48)
Распределение
Показатели
пациенток по
Давление в
Давление в
PR, %
Балл по
типам
анальном
анальном
шкале
функциональных
канале в
канале при
степени
нарушений
покое,
натуживании,
нарушения
дефекации
мм.рт.ст.
мм рт.ст.
эвакуации
ГНЦК
I (n=38)
68,3 ± 21,7
61,6 ± 26,6
11,6 ± 19,8 6,1 ± 3,9
II (n=3)
25; 81; 64
11; 51; 65
55; 33; -2
10,7 ± 6,6
III (n=7)
72,9 ± 9,8
50,6 ± 7
30 ± 9,8
3,8 ± 1,6
Таблица 19.
Результаты БОС-терапии ФРД у больных ректоцеле (n=48)
С
Без
Число
Тип диссинергии
положительной положительной
пациентов
динамикой
динамики
I (спазм пуборектальной
петли)
38
27 (71,1%)
11 (28,9%)
II (неадекватная пропульсия)
3
2 (66,7%)
1(33,3%)
III (неэффективная
релаксация)
7
6 (85,7%)
1 (14,3%)
Всего
48
35 (72,9%)
13 (27,1%)
32
При сфинктерометрическом исследовании у 20/48 (41,7%) пациенток с
ректоцеле, предъявляющих жалобы на НАС отмечена положительная
динамика после проведения 10 сеансов БОС-терапии в сочетании с
тибиальной нейромодуляцией. Произошло улучшение средних показателей
как давления в покое, так и при волевом сокращении сфинктерного аппарата
(табл. 20). Важно подчеркнуть, что после лечения в среднем по группе
показатели нормализовалось, в том числе полностью достигли нормативных
величин у 9/20 (45,0%) женщин.
Таблица 20.
Показатели сфинктерометрии до и после лечения у больных ректоцеле
с явлениями НАС (n=20)
Сроки обследования
Показатели давления в
покое, мм рт.ст.
Показатели давления
при волевом
сокращении, мм рт.ст.
До лечения
34,6 ± 3,6
109,9 ± 23,5
После лечения
46,3 ± 5,8
118,2 ± 37
Результаты БОС-терапии у пациенток с ректоцеле в сочетании с
внутренней ректальной инвагинацией
Методом БОС-терапии было пролечено 27/75 (36,0%) женщин с
ректоцеле в сочетании с внутренней ректальной инвагинацией. Суммарный
балл по шкале степени нарушения эвакуации ГНЦК у пациенток до лечения
был 9,4 ± 2,6. ФРД I типа (спазм пуборектальной петли) выявлено у 20/27
(74,1%), II типа (неадекватная пропульсия) - у 2/27 (7,4%), III типа
(неэффективная релаксация) - у 5/27 (18,5%) (табл. 21).
Таблица 21.
Манометрические признаки различных типов ФРД у пациенток с
ректоцеле в сочетании с ректальной инвагинацией до лечения (n=27)
Распределение
Показатели
пациенток
Давление в
Остаточное
PR, %
Балл по
по типам
анальном
давление в
шкале
функциональных
канале в
анальном
степени
нарушений
покое,
канале при
нарушения
дефекации
мм.рт.ст.
натуживании,
эвакуации
мм рт.ст.
ГНЦК
I (n=20)
58,0 ± 17,8
70,3 ± 24,4
-23,9 ± 15
8,8 ± 2,5
II (n=2)
39; 60
24; 81
38; 34
10,0 ± 2,8
III (n=5)
51,0 ± 19,4
46,2 ± 20,7
10,0 ± 5,8
11,6 ± 1,8
33
Следует обратить внимание, что неадекватная пропульсия (II тип ФРД)
устанавливалась исключительно по показателям интраректального давления
менее 45 мм рт.ст. при натуживании.
После проведенных 10 сеансов БОС-терапии по указанной выше
методике нормализация показателей давления при натуживании по данным
HRAM после лечения выявлена у 5/20 (25,0%) пациентов с исходным I типом
нарушений, у 2/2 (100%) - со II типом манометрического паттерна
(регистрировалась
нормализация
интраректального
давления
при
натуживании до 45 мм рт. ст) и у 2/5 (40,0%) - с III типом (табл. 22). Таким
образом при контрольном исследовании после проведенной БОС-терапии
признаки ФРД полностью отсутствовали у 9/27 (33,4%) женщин с ректоцеле,
сочетающимся с внутренней инвагинацией.
Неэффективной БОС-терапия оказалась у 3/5 (60,0%) женщин с III
типом ФРД. Среди пациенток с I типом ФРД неэффективным лечение было у
5/20 (25,0%).
Таблица 22.
Манометрические показатели у пациенток с ректоцеле в сочетании с
внутренней ректальной инвагинацией после лечения (n=27)
Распределение
Показатели
пациенток по
Давление в
Остаточное
PR, %
Балл по
типам
анальном
давление в
шкале
функциональных
канале в
анальном
степени
нарушений
покое,
канале при
нарушения
дефекации
мм.рт.ст.
натуживании,
эвакуации
мм рт.ст.
ГНЦК
I (n=20)
64,1 ± 18,4
60 ± 21,5
12,6 ± 19,2
5,4 ± 2,4
II (n=2)
59; 67
35; 52
40; 22
6,0 ± 5,6
III (n=5)
70,2 ± 11,4
58,8 ± 6,7
17,4 ± 6,8
6,0 ± 3,7
Положительная динамика в виде тенденции к нормализации
коэффициента релаксации среди пациенток с I типом ФРД регистрировалась
у 10/20 (50,0%). В среднем положительная динамика с тенденцией к
нормализации состояния была выявлена у 19/27 (70,4%) пациенток с
ректоцеле и внутренней ректальной инвагинацией (табл. 23).
Балл по шкале степени нарушения эвакуации ГНЦК у пациенток после
лечения снизился с 9,4 ± 2,6 до 5,5 ± 2,8, что отражало положительную
динамику в виде субъективного улучшения функции эвакуации у пациенток
с ректоцеле, сочетающегося с внутренней инвагинацией.
34
Таблица 23.
Результаты БОС-терапии ФРД у больных ректоцеле, сочетающегося с
внутренней ректальной инвагинацией с ФРД после лечения (n=27)
Тип
Количество
диссинергии
пациентов
I
(спазм
20
пуборектальной
петли)
II
(неадекватная
2
пропульсия )
III
(неэффективная
5
релаксация)
27
Всего
С положительной
динамикой
Без положительной
динамики
15 (75,0%)
5 (25,0%)
2 (100,0%)
-
2 (40,0%)
3 (60,0%)
19 (70,4%)
8 (30,6%)
При сфинктерометрическом исследовании 10/27 (37,0%) пациенток с
ректоцеле в сочетании с инвагинацией и с жалобами на НАС положительной
динамики после проведения 10 сеансов БОС-терапии и тибиальной
нейромодуляции, к сожалению, не отмечено (табл. 24).
Таблица 24.
Показатели сфинктерометрии до и после лечения у больных ректоцеле,
сочетающиеся с внутренней инвагинацией и
явлениями НАС (n = 10)
Показатели давления
Показатели давления в
при волевом
Сроки обследования
покое, мм рт.ст.
сокращении,
мм рт.ст.
До лечения
32,7 ± 3,2
108,0 ± 28,6
После лечения
35,7 ± 4,5
114,3 ± 25,5
Таким
образом,
эффективность
проведения
консервативной
реабилитации в виде устранения обструктивной дефекации выше у
пациенток, страдающих только ректоцеле: при контрольном исследовании
признаки ФРД полностью отсутствовали в 20/48 (41,7%) наблюдениях. При
35
сочетании ректоцеле с внутренней ректальной инвагинацией эффективность
проведенной БОС-терапии была ниже: при контрольном исследовании
признаки ФРД полностью отсутствовали в 9/27 (33,4%) наблюдениях.
Заключение
В заключение необходимо подчеркнуть, что разработанный и
внедренный в клиническую практику метод комплексной манометрической
оценки
сфинктерного
аппарата
прямой
кишки
(комплексная
сфинктерометрия) позволяет проводить многофакторный анализ его
функционального состояния, включая количественное определение степеней
недостаточности анального сфинктера и выявляя пациентов с запорами,
составляющих группу риска по развитию ФРД.
В результате проделанной работы было установлено, что частота
встречаемости ФРД в группе пациенток с тазовым пролапсом в виде
ректоцеле высока, и составляет 69,4%. Сочетание ректоцеле с внутренней
ректальной инвагинацией не привело к увеличению частоты ФРД - 60,3%.
При этом также, как и у пациенток с изолированным ректоцеле (у 65,3%
больных), при сочетании ректоцеле с внутренней инвагинацией наиболее
часто (в 62,9% случаях) регистрируется спазм пуборектальной петли
(диссинергия I типа). Данный факт сочетания анатомических дефектов и
функциональных расстройств дефекации при пролапсе гениталий является,
несомненно, значимым.
Нарушение функции держания у пациенток с ректоцеле,
подтвержденное инструментально, регистрируется в 24,1% случаях, а при
сочетании ректоцеле с инвагинацией - в 22,4% наблюдений. Наличие
нарушений иннервации мышц тазового дна в виде нейропатии n.рudendus у
больных с признаками недостаточности анального сфинктера позволило нам
предположить, что пудендальная нейропатия может являться одной из
причин нарушения функции держания. Следовательно функциональные
исследования мышц тазового дна при ректоцеле должны включать
сфинктерометрию, манометрию высокого разрешения, эвакуаторную пробу и
исследование проводимости по половому нерву. Также важно подчеркнуть,
что среди пациенток с ректоцеле и сочетанием ректоцеле с внутренней
ректальной инвагинацией факт длительного натуживания, даже при
нерегулярном проявлении может быть важной детерминантой развития ФРД.
На основании проведенных нами исследований было доказано, что
пациентки с ректоцеле, помимо анатомических изменений, в большинстве
случаев, имеют выраженные нарушения дефекации, что иногда сочетается с
нарушениями держания кишечного содержимого функционального генеза
(рис. 13).
36
Головной мозг
(биоуправление, контроль)
Вследствие
беременности,
родов, подъема
тяжестей,
хирургических
осложнений,
врожденных
аномалий,
посттравматических,
послеоперационных
осложнений
развиваются
анатомические
нарушения (СОП)
Спинной мозг
(регуляторные воздействия)
Снижения тонуса, волевых
сокращений, нарушение
релаксации мышечных структур
сфинктерного аппарата
прямой кишки
и мышц тазового дна
Нарушение функции
эвакуации
Синдром обструктивной
дефекации (СОД)
Диссинергическая
дефекация (I,III)
тип)
Вследствие
нейропатии,
эндокринопатии,
миопатии, ДСТ
и т. д.
развиваются
функциональные
нарушения
Нарушение функции
держания
Недостаточность анального
сфинктера (НАС)
Неадекватная
пропульсия (II тип)
Диагностика СОД и НАС
Терапия СОД и НАС
Консервативное лечение НАС
Консервативное лечение СОД
БОС-терапия в зависимости
от типа ФРД
БОС - терапия
TNM, внутрианальная
электростимуляция,
экстракорпоральная
магнитная стимуляция
Рисунок 13. Патогенетическая схема диагностики и лечения нарушений
эвакуаторной и удерживающей функции прямой кишки.
37
Согласно полученным нами данным, эффективность проведения
консервативной реабилитации в виде устранения обструктивной дефекации
выше у пациенток с ректоцеле: при контрольном исследовании признаки
ФРД полностью отсутствовали у 41,7% женщин. Тогда как у пациенток с
сочетанием ректоцеле и внутренней ректальной инвагинации эффективность
проведенных процедур БОС-терапии была ниже, поскольку при контрольном
исследовании признаки ФРД полностью отсутствовали лишь у 33,4%
женщин. Данный факт вполне объясним, так как комплексные анатомические
дефекты в виде сочетания ректоцеле с внутренней ректальной инвагинацией,
безусловно, усугубляют проблему, препятствуя нормальному опорожнению.
Внедрение метода комплексной сфинктерометрии позволяет
использовать данный метод в качестве динамического контроля функции
держания у пациентов с недостаточностью анального сфинктера до и после
проведенного консервативного лечения с учетом механизмов, лежащих в
основе этой патологии. Следует резюмировать, что применяемая нами
комплексная консервативная реабилитация оказывает положительное
воздействие на мышцы ЗАПК и тазового дна у пациентов с
недостаточностью анального сфинктера, вызывая увеличение показателей
как тонуса, так и сократительной способности анальных сфинктеров.
При
сравнении
эффективности
комбинированных
программ
консервативного лечения с использованием в их составе или
экстракорпоральной магнитной, или внутрианальной электростимуляции, мы
не нашли преимуществ магнитного воздействия. Данный факт объясняется
схожестью воздействия магнитного и электрического поля на изучаемые
структуры мышц тазового дна. Магнитное поле при экстракорпоральном
расположении индуктора воздействует на внутримышечные аксоны с
генерацией электрического поля и последующим сокращением мышц. В то
же время электрическое поле локально воздействует непосредственно на
мышцы и нервы, также инициируя сокращение мышечных структур.
Возможным объяснением факта отсутствия преимуществ в плане лечебного
воздействия магнитной стимуляции перед электрической, на наш взгляд,
может служить близость созданного электрического поля при
внутрианальном расположении электрода к структурам тазового дна при
электростимуляции и возможность непосредственного воздействия на
мышцы запирательного аппарата прямой кишки. Применение электрической
или магнитной стимуляции, на наш взгляд, направлено на создание рабочей
гипертрофии поперечнополосатых мышц ЗАПК и тазового дна, увеличивая,
таким образом, их сократительную способность.
38
Выводы.
1. Разработан и внедрен в клиническую практику метод комплексной
сфинктерометрии, с помощью которого установлена референтная база
значений с нормативными показателями по гендерным различиям,
позволяющая экспертно оценивать снижение функции держания,
проводить градацию по степеням инконтиненции и косвенно судить о
функции эвакуации у колопроктологических больных.
2.Алгоритм
нейрофизиологических исследований, включающий в себя:
интерференционную внутрианальную ЭМГ, стимуляционную ЭМГ с
помощью электрода Св. Марка, оценку вызванного моторного ответа при
магнитной стимуляции на уровне L3-L4, позволяет проводить
дифференциальную диагностику нарушений на различных уровнях
иннервации мышц тазового дна и наружного сфинктера.
3. Нарушение функции эвакуации у пациенток с синдромом опущения
промежности обусловлено не только органическими причинами в виде
ректоцеле или его сочетанием с внутренней ректальной инвагинацией, но
и наличием в 64,7% наблюдений функциональных расстройств
дефекации.
4. Предикторами развития функциональных расстройств дефекации у
пациенток с пролапсом тазовых органов в виде ректоцеле являются:
постоянное длительное натуживание, постоянное использование
слабительного средства, и постоянное неполное опорожнение кишечника,
увеличивая вероятность развития функциональных расстройств
дефекации в 4,99; 4,07 и 2,44 раз, соответственно.
5.Разработан алгоритм оценки функционального состояния запирательного
аппарата прямой кишки и мышц тазового дна у пациенток с ректоцеле и
сочетанием ректоцеле с внутренней ректальной инвагинацией, который
включает в себя: для оценки функции эвакуации - проведение
манометрии высокого разрешения и эвакуаторной пробы, для оценки
функции держания - комплексную сфинктерометрию и исследование
проводимости по половым нервам.
6. Функция эвакуации и держания не взаимосвязаны у пациенток ни с
ректоцеле, ни при сочетании ректоцеле с внутренней ректальной
ивагинацией.
7. При статистическом анализе функционального состояния запирательного
аппарата прямой кишки после использования в составе комплексных
программ
реабилитации
экстракорпоральной
магнитной
или
внутрианальной электрической стимуляции не выявлено существенных
различий.
8.Патогенетически оправданным является проведение комплексных
программ реабилитации анальной инконтиненции, позволяющих
воздействовать непосредственно на мышечные структуры тазового дна и
сфинктерного аппарата, а также опосредованно на их иннервацию,
приводя к улучшению их функционального состояния,
что
39
подтверждается увеличением давления в сфинктерном аппарате в
среднем на 27,9% в покое и 28,7% при волевом сокращении - при
использовании в составе комплексной программы анальной
электростимуляции, а при применении магнитной стимуляции - в
среднем на 26,2% в покое и 20,1% при волевом сокращении.
9.В программу
комплексного консервативного лечения анальной
инконтиненции необходимо включать: БОС-терапию, нацеленную на
визуальный контроль пациентами за деятельностью мышц тазового дна и
сфинктерного аппарата и на возможность управления силой и
длительностью
произвольного
сокращения;
внутрианальную
электростимуляцию или экстракорпоральную магнитную стимуляцию
для увеличения сократительной способности поперечно-полосатой
мускулатуры и тибиальную нейромодуляцию с целью опосредованного
воздействия на n.pudendus через n.tibialis.
10.Проведение консервативной реабилитации БОС-терапии приводит к
улучшению функции эвакуации у 72,9% пациенток с ректоцеле и у 70,4%
пациенток с сочетанием ректоцеле с внутренней ректальной
инвагинацией. При этом нормализация функционального состояния
достигнута в 41,7% и 33,4% наблюдений, соответственно.
11.У пациенток с синдромом опущения промежности нарушение функции
держания встречается в среднем в 23,2 % наблюдений, что в основном
совпадает с наличием жалоб, однако зарегистрированы случаи
субклинического течения анальной инконтиненции (в среднем у 10,9%
наблюдений), что может потребовать консервативной коррекции
недостаточности анального сфинктера после хирургического устранения
ректоцеле и/или внутренней ректальной инвагинации как анатомических
причин, препятствующих опорожнению.
12.Программа консервативной реабилитации у пациенток с синдромом
опущения промежности включает в себя: при диагностировании
нарушения только функции эвакуации - соответствующие программы
БОС-терапии; при выявлении сопутствующей инконтинеции - программы
консервативной реабилитации недержания кишечного содержимого.
Практические рекомендации
1. Метод комплексной сфинктерометрии необходимо использовать в
колопроктологической практике для объективизации фукционального
состояния запирательного аппарата прямой кишки, определения степени
анальной недостаточности, выявления сохранности нервно-рефлекторной
деятельности наружного сфинктера, мышц тазового дна и косвенной
оценки функций опорожнения.
2. Комплексное нейрофизиологическое исследование запирательного
аппарата прямой кишки и мышц тазового дна должно включать:
40

интерференционную ЭМГ с помощью внутрианальных электродов
- для оценки жизнеспособности и функциональной активности мышц
запирательного аппарата прямой кишки;

стимуляционную ЭМГ с помощью электрода Св.Марка - для
выявления пудендальной нейропатии на дистальном участке
полового нерва

изучение вызванного моторного ответа при магнитной стимуляции
- для оценки латентного периода проведения возбуждения по всей
длине двигательных волокон полового нерва. Последние две
методики проводится с целью дифференциальной диагностики
уровня повреждения полового нерва.
3. Алгоритм оценки функционального состояния запирательного аппарата
прямой кишки и мышц тазового дна у пациенток с ректоцеле и/или
внутренней ректальной инвагинацией с жалобами на обструктивную
дефекацию, должен включать:

манометрию высокого разрешения и эвакуаторную пробу - для
оценки функции эвакуации;

комплексную сфинктерометрию и исследование проводимости по
половым нервам - для оценки функции держания.
4. При опросе пациенток, имеющих ректоцеле, необходимо учитывать, что
жалобы
на
постоянное
длительное
натуживание,
постоянное
использование слабительных средств, постоянное неполное опорожнение
кишечника увеличивают вероятность развития функциональных
расстройств дефекации в 4,9; 3,4; 2,9 раз, соответственно.
5. Программа консервативной реабилитации пациенток с синдромом
опущения промежности должна включать:

программы БОС-терапии для коррекции обструктивной дефекации
- при диагностировании нарушения только функции эвакуации;

программы консервативной реабилитации недержания кишечного
содержимого - при выявлении сопутствующей инконтиненции.
6. В протокол консервативного лечения недостаточности анального
сфинктера необходимо комплексно включать:

БОС-терапию, направленную на осознание пациентами мышц
тазового дна / сфинктерного аппарата и на обучение управлением
силой и длительностью произвольного сокращения;

внутрианальную электростимуляцию или экстракорпоральную
магнитную стимуляцию - для увеличения сократительной
способности поперечно-полосатой мускулатуры тазового дна;

тибиальную нейромодуляцию - с целью опосредованного
воздействия на n.pudendus через n.tibialis.
7. Метод неинвазивной экстракорпоральной магнитной стимуляции может
быть использован в колопроктологической практике, так как
эффективность комплексных протоколов, имеющих в своем составе
41
внутрианальную электрическую стимуляцию и экстракорпоральную
магнитную стимуляцию практически равнозначна.
8. Внедрение
в
клиническую
колопроктологическую
практику
разработанного нами комплекса «Стабило-Прокто-БОС» позволяет
улучшить функцию держания по программе БОС-терапии не только в
положении «лежа», но и в физиологически активном положении «стоя» и
«в движении».
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Фоменко, О.Ю. Функциональное состояние запирательного
аппарата прямой кишки у детей с энкопрезом / О.Ю. Фоменко, Л.Ф.
Подмаренкова, Л.А. Ким, Е.А. Рыжов, Д.В. Алешин, А.П. Тернавский,
Е.П. Комарова // Российский вестник перинаталогии и педиатрии. –
2009. – №6(54). – С.43-47.
2.
Фоменко, О.Ю. Сравнительный анализ состояния запирательного
аппарата прямой кишки больных функциональной недостаточностью
анального сфинктера в различных возрастных группах / О.Ю. Фоменко,
А.И. Ленюшкин, Л.А. Ким, Е.А. Рыжов, Л.Ф. Подмаренкова, А.Ю.
Титов, А.П. Тернавский, Д.В. Алешин, Е.А. Окулов // Детская хирургия.
– 2010. – №5. – С.6-10.
3.
Фоменко,
О.Ю.
Типы
функциональных
нарушений
запирательного аппарата прямой кишки к больным анальной
инконтиненцией / О.Ю. Фоменко, Л.Ф. Подмаренкова, А.Ю. Титов, Л.А.
Ким, Е.А. Рыжов, Д.В. Алешин // Российский вестник перинаталогии и
педиатрии. – 2011. – №2(56). – С.73-77.
4.
Фоменко, О.Ю. Роль изменений параметров ректоанального
ингибиторного рефлекса в патогенезе анальной инконтиненции / О.Ю.
Фоменко, Л.Ф. Подмаренкова, А.Ю. Титов, Д.В. Алешин, Д.О. Вязьмин //
Колопроктология. - 2012. – №3(41). – С.20-27.
5.
Фоменко, О.Ю. Комбинированный способ лечения ректоцеле /
А.М. Кузьминов, В.Ю. Королик, Ш.Т. Минбаев, Л.П. Орлова, И.В.
Зароднюк, О.Ю. Фоменко // Российский журнал гастроэнтерологии,
гепатологии и колопроктологии. – 2013. – №3(23). - С.72-78.
6.
Фоменко, О.Ю. Лечение свищей прямой кишки с применением
нереконструированного коллагена / С.А. Фролов, А.М. Кузьминов, Ш.Т.
Минбаев, В.Ю. Королик, Л.П. Орлова, О.Ю. Фоменко, Н.А. Полякова,
И.С. Богормистров // Российский журнал гастроэнтерологии,
гепатологии и колопроктологии. – 2014. – №5(24). – С.65-72.
7.
Фоменко, О.Ю. Возможности повышения качества жизни детей с
сочетанными расстройствами мочеиспускания и дефекации при
унификации методов диагностики и лечения / С.С. Никитин, Р.О.
Игнатьев, Н.Б. Гусева, Е.А. Рыжов, О.Ю. Фоменко, Т.Н. Пономарева //
Детская хирургия. – 2014. – №5(18). – С.8-12.
42
8.
Фоменко, О.Ю. Метод биологической обратной связи в лечении
проктогенных запоров у взрослых / А.Ю. Титов, О.М. Бирюков, О.Ю.
Фоменко, М.А. Войнов // Российский журнал гастроэнтерологии,
гепатологии,
колопроктологии
(Материалы
Юбилейной
XX
Объединенной Российской Гастроэнтерологической Недели). – 2014. –
№6(24). – С.78-81.
9.
Фоменко,
О.Ю.
Клинические
рекомендации
Российской
гастроэнтерологической ассоциации, Ассоциации колопроктологов
России по диагностике и лечению больных с синдромом раздраженного
кишечника / Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Баранская Е.К., Белоусова
Е.А., Васильев С.В., Головенко О.В., Головенко А.О, Григорьев Е.Г.,
Костенко Н.В., Кашников В.Н., Куликовский В.Ф., Лапина Т.Л., Маев
И.В., Полуэктова Е.А., Румянцев В.Г., Тимербулатов В.М., Тихонов А.А.,
Трухманов А.С., Фоменко, О.Ю., Халиф И.Л., Хубезов Д.А., Чашкова
Е.Ю., Чибисов Г.И., Шептулин А.А., Шифрин О.С., Яновой В.В. //
Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.
– 2014. – 2(24). – С.92-101.
10.
Фоменко,
О.Ю.
Современные
возможности
улучшения
функционального состояния запирательного аппарата у пациентов с
наличием превентивных стом / О.Ю. Фоменко, С.И. Ачкасов, А.Ю.
Титов, И.А. Калашникова, С.В. Белоусова, Д.В. Егорова // Российский
журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 2015. –
№5(25). – С.77-83.
11.
Фоменко, О.Ю. Роль аноректальной манометрии, БОС-терапии и
тибиальной нейромодуляции в диагностике и консервативном лечении
анальной инконтиненции у пожилых / О.Ю. Фоменко, С.И. Ачкасов,
А.Ю. Титов, Ю.А. Джанаев, Д.В. Алешин, Д.В. Егорова // Клиническая
геронтология. – 2015. – №5-6(21). – С.16-20.
12.
Фоменко, О.Ю. Нормативные показатели давления в анальном
канале при неперфузионной манометрии / Ю.А. Шелыгин, О.Ю.
Фоменко, В.В. Веселов, С.В. Белоусова, Д.В. Алешин, Д.О. Вязьмин //
Колопроктология. – 2015. – №3(53). – С.4-9.
13.
Фоменко, О.Ю. Существуют ли предикторы результатов
хирургического лечения ректоцеле? / Ю.А. Шелыгин, О.М. Бирюков,
А.Ю. Титов, О.Ю. Фоменко, А.А. Мудров // Колопроктология. – 2015. –
№1(51). – С.64-69.
14.
Фоменко, О.Ю. Опыт видеоассистируемых операций с ушиванием
внутреннего свищевого отверстия при хирургическом лечении
экстрасфинктерных и высоких транссфинктерных свищей прямой
кишки / А.Ю. Титов, И.В. Костарев, О.Ю. Фоменко, А.А. Мудров //
Колопроктология. – 2015. – №3(53). – С.73-79.
15.
Фоменко, О.Ю. Сфинктерометрические показатели в анальном
канале в норме / Ю.А. Шелыгин, О.Ю. Фоменко, А.Ю. Титов, В.В.
43
Веселов, С.В. Белоусова, Д.В. Алешин // Колопроктология. – 2016. –
№2(56). – С.32-36.
16.
Фоменко, О.Ю. Диагностика и консервативное лечение
функциональных расстройств дефекации / О.Ю. Фоменко, А.Ю. Титов,
О.М. Бирюков, А.А. Мудров, С.В. Белоусова, Д.В. Егорова //
Колопроктология. – 2016. – №3(57). – С.48-54.
17.
Фоменко, О.Ю. Нормативные показатели давления в анальном
канале при сфинктерометрии на приборах S 4402 МSМ и WPM Solar GI /
Ю.А. Шелыгин, О.Ю. Фоменко, А.Ю. Титов, В.В. Веселов, С.В.
Белоусова, А.А. Мудров // Экспериментальная и клиническая
гастроэнтерология. – 2016. – №8(132). –С.46-50.
18.
Фоменко, О.Ю. Сфинктерометрическая градация недостаточности
анального сфинктера / Ю.А. Шелыгин, О.Ю. Фоменко, А.Ю. Титов, Е.А.
Берсенева, А.А. Мудров, С.В. Белоусова // Колопроктология. – 2016. –
№4(58). – С.54-59.
19.
Фоменко, О.Ю. Характер кровоснабжения и функциональное
состояние прямой кишки у детей и подростков с хроническим запором и
возможности ангиотропной терапии / О.Ю. Фоменко, Е.А. Рыжов, А.К.
Федоров, А.Е. Цапкин, Э.К. Заботина // Педиатрия. – 2016. – №6(95). –
С.32-39.
20.
Фоменко, О.Ю. Функциональные расстройства дефекации у
пациенток с пролапсом гениталий. Состояние до сакрокольпопексии и
после нее / А.А. Попов, К.В. Атрошенко, О.Ю. Фоменко, А.А. Федоров,
Т.Н. Мананникова, С.С. Тюрина, А.А. Коваль, Р.А. Барто, А.А. Головин
// Российский вестник акушера-гинеколога. – 2016. - 5(16). –С.55-60.
21.
Фоменко,
О.Ю.
Сравнительная
эффективность
допплероконтролируемой дезартеризации с мукопексией по сравнению с
геморроидэктомией / А.Ю. Титов, М.В. Абрицова, Л.П. Орлова, О.Ю.
Фоменко, Ю.Л. Трубачева, Д.А. Мтвралашвили // Российский журнал
гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2016. – №2(26). –
С.58-63.
22.
Фоменко, О.Ю. Первый опыт применения аноректальной
манометрии у детей / Е.С. Пименова, О.Ю. Фоменко, Д.А. Морозов, И.Е.
Старостина // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и
реаниматологии. – 2016. – №4(6). – С.20-27.
23.
Фоменко, О.Ю. Магнитная стимуляция мышц тазового дна и
запирательного
аппарата
прямой
кишки
как
метод
физиотерапевтического воздействия / О.Ю. Фоменко, А.Ю. Титов, С.Г.
Николаев, А.А. Мудров // Колопроктология. – 2017. – №1(59). – С.68-75.
24.
Фоменко, О.Ю. Функциональное состояние мышц тазового дна у
пациентов с синдромом обструктивной дефекации / О.Ю. Фоменко, Ю.А.
Шелыгин, Г.В. Порядин, А.Ю. Титов, А.А. Пономаренко, А.А. Мудров,
С.В. Белоусова // Колопроктология. – 2017. – №2(60). – С.55-61.
44
25.
Фоменко, О.Ю. Функциональное состояние мышц тазового дна у
больных ректоцеле / О.Ю. Фоменко, Ю.А. Шелыгин, А.А. Попов, Г.В.
Порядин, А.Ю. Титов, Е.А. Берсенева, А.А. Мудров, С.В. Белоусова //
Российский вестник акушера-гинеколога. – 2017. – №3(17). – С.43-48.
26.
Фоменко, О.Ю. Пролапс гениталий и обструктивная дефекация.
Взгляд с позиций функциональной диагностики / О.Ю. Фоменко, Ю.А.
Шелыгин, А.А. Попов, А.Ю. Титов, С.В. Белоусова // Медицинский
алфавит. – 2017. – №3(1) Современная гинекология. – С.39-45.
27.
Фоменко, О.Ю. Утомляемость мышц наружного анального
сфинктера у пациентов с анальной инконтиненцией / О.Ю. Фоменко,
Ю.А. Шелыгин, Г.В. Порядин, А.Ю. Титов, Е.А. Берсенева, А.А. Мудров,
С.В. Белоусова // Патологическая физиология и экспериментальная
терапия. – 2017. – №3(61). – С.69-75.
28.
Фоменко, О.Ю. Терапия по принципу «биологической обратной
связи» в лечении хронического запора / А.О.Головенко, О.Ю. Фоменко,
Д.В. Егорова, С.С.Белоус // Экспериментальная и клиническая
гастроэнтерология. – 2017. – 3(139). - С.99-105.
29. Патент на полезную модель № 155188 от 01.09.15. «Радиальносегментарный электрод для ЭМГ регистрации в колопроктологии». В.С.
Шалыгин, Ю.А. Шелыгин, О.Ю. Фоменко, С.И. Ачкасов, Д.В. Алешин, Е.Е.
Жарков, Ю.А. Джанаев.
30. Патент на полезную модель № 156128 от 06.10.15. «Проктостабилометрическое
устройство
для
диагностики
и
терапии
функционального состояния сфинктерного аппарата прямой кишки». О.Ю.
Фоменко, В.С. Шалыгин, Ю.А. Шелыгин, О.Ю. Фоменко, С.И. Ачкасов, Д.В.
Алешин, Е.Е. Жарков, Ю.А. Джанаев.
31. Патент на изобретение №2576445 от 05.02.16. «Способ оценки
функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки». О.Ю.
Фоменко, Ю.А. Шелыгин, О.Ю. Фоменко, А.Ю. Титов, С.И. Ачкасов, Д.В.
Алешин.
32. Патент на полезную модель №166763 от 10.12.16 «Оптический датчик для
дефекофлоуметрии». О.Ю. Фоменко, В.С. Шалыгин, Ю.А. Шелыгин, О.Ю.
Фоменко, А.Ю. Титов, А.А. Мудров.
33.Шелыгин Ю.А., Титов А.Ю., Тихонов А.А., Ткачев А.В., Ткаченко Е.И.,
Тотиков В.З., Фоменко О.Ю., Фролов С.А., Халиф И.Л., и соавт. АКР.
Клинические рекомендации. Колопроктология / под ред. Ю. А. Шелыгина. —
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 528 С.
34. Фоменко, О.Ю. Оценка ректоанального ингибиторного рефлекса
методом перфузионной манометрии (обзор литературы) / О.Ю. Фоменко,
Л.Ф. Подмаренкова // Функциональная диагностика. – 2013. – №1. – С.120127.
35. Fomenko, O. Role of internal anal sphincter dysfunction in the pathogenesis
if idiopatic anal incontinence / O. Fomenko, A. Titov, Y. Dzhanaev, D. Aleshin //
Colorectal Disease. – 2014. – №3 (16). – Р.38.
45
36. Fomenko, O. Ventral rectopexy in patients, with rectal prolapse / A. Titov,
O. Birjukov, M. Voinov, O. Fomenko, A. Tikhonov // Colorectal Disease. – 2014.
– №3 (16). – Р.42.
37. Fomenko, O. Functional training of m. Gracilis before construction of
neosphincter / A. Titov, I. Anosov, N. Poletov, O. Fomenko // Colorectal Disease.
– 2014. – №3 (16). – Р.95.
38. Fomenko, O. Rehabilitation of patients after graciloplasty / A. Titov, I.
Anosov, N. Poletov, O. Fomenko // Colorectal Disease. – 2014. – №3 (16). – Р.95.
39. Fomenko, O. Long-term outcome of surgery for rectocele / A. Titov, O.
Biryukov, A. Mudrov, L. Orlova, A. Tikhonov, O. Fomenko, M. Voinov //
Colorectal Disease. – 2014. – №3 (16). – Р.46-47.
40. Fomenko, O. Determination of normal values of pressure in anal canal using
non-perfusion manometry / O. Fomenko, Y. Shelygin, A. Titov, S. Achkasov, D.
Vyazmin, D. Aleshin // Colorectal Disease. – 2015. – №2 (17). – P.92.
41. Fomenko, O.Yu. Measuring of the normal parameters of the anal sphincter
pressure with a non-perfusion manometry / Yu.A. Shelygin, O.Yu. Fomenko,
A.Yu. Titov, S.I. Achkasov, D.O. Vyazmin, D.V. Aleshin // Colorectal Disease. –
2015– №2 (17). – P.46.
42. Fomenko, O.Yu. Value of biofeedback therapy in treatment of dyssynergic
defecation / Yu.A. Shelygin, O.Yu. Fomenko, A.Yu. Titov, O.M. Biryukov, D.O.
Vyazmin, M.A. Voinov // Colorectal Disease. –2015. – №2 (17). – P.92
43. Fomenko, O. Pattern of pelvic floor function in patients with obstructive
defecation and rectocele/rectal intussusception" (reference 0253) / O. Fomenko, A.
Titov, O. Biryukov, A. Mudrov, S. Belousova // Colorectal Disease.– 2016. – №1
(18). – P.39.
44. Fomenko, O.Yu. Normal values of anal sphincter pressure measured with
non-perfusion water sphincterometer (reference 0249) / Y.Sheiygin, O. Fomenko,
A. Titov, V. Veselov, S. Belousova, D. Aleshin // Colorectal Disease.– 2016. – №1
(18). – P.115.
45. Fomenko, O.Yu. The experience of ligation of intersphinctericfistulа tract in
the treatment of patients with trans- and suprasphincteric anal fistulae / A. Titov, I.
Kostarev, O. Fomenko, I. Anosov // Colorectal Disease.– 2016. – №1 (18). –
P.113.
46. Фоменко, О.Ю. Алгоритмы нейрофизиологических исследований в
диагностике функционального состояния мышц тазового дна / О.Ю.
Фоменко, А.Ю. Титов, А.А. Мудров, С.В. Белоусова, Д.В. Егорова, М.А.
Некрасов // Научно-практический журнал Вестник клинической
нейрофизиологии. – 2016. – Специальный выпуск. – С.48-49.
47. Fomenko, O.Yu. The role of biofeedback therapy in functional disorders /
O.Yu. Fomenko, A.Yu.Titov, S.V. Belousova, D.V. Egorova //
Neurogastroenterology & Motility. Special Issue: Abstract Supplement for Neuro
GASTRO 2017 Congress, 24-26 August 2017, Cork, Ireland. – V.29, Issue
Supplement S2. – Р.45-46.
46
48. Fomenko, O. The frequency of functional defecation disorders in patients
with rectocele and constipation /O. Fomenko, Y. Shelygin, A. Titov, D. Aleshin, S.
Belousova // Colorectal Disease. – 2017 –№2 (19). – P.35.
49. Fomenko, О. Evaluation of harmonic haemorrhoidectomy results / A.
Kuzminov, I. Mukhin, O. Fomenko, V. Korolik, D. Vyshegorodtsev, M.
Chernozhukova & S. Minbaev//Colorectal Disease. – 2017 –№2 (19). – P.132.
47
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа