close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости и забрюшинного пространства в диагностике аномалий и заболеваний сосудов

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Мельниченко Жанна Сергеевна
МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
В ДИАГНОСТИКЕ АНОМАЛИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ СОСУДОВ
14.01.13 – «Лучевая диагностика, лучевая терапия» (медицинские науки)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2018
Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения
Московской области «Московский областной научно - исследовательский клинический
институт им. М.Ф. Владимирского» Министерства здравоохранения Московской
области (ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского МЗ МО).
Научный руководитель
доктор медицинских наук
ВИШНЯКОВА Мария Валентиновна
Официальные оппоненты:
КОКОВ Леонид Сергеевич – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук,
профессор, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы
«Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского
Департамента здравоохранения города Москвы», отделение рентгенохирургических
методов диагностики и лечения, руководитель отделения.
ХОВРИН Валерий Владиславович – доктор медицинских наук, Филиал компании с
ограниченной ответственностью «Хадасса Медикал ЛТД» в Российской Федерации,
отделение лучевой диагностики, заведующий отделением.
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В.
Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита состоится «___»____________2018 года в ________часов на заседании
диссертационного совета Д208.041.04, созданного на базе Федерального
государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования
«Московский государственный медико - стоматологический университет им. А.И.
Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 125006,
г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4. стр. 7 (помещение кафедры истории медицины).
Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И.
Евдокимова Минздрава России по адресу 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а и на
сайте http://dissov.msmsu.ru.
Автореферат разослан «____» _________________ 2018 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Д208.041.04,
кандидат медицинских наук, доцент
ХОХЛОВА Татьяна Юрьевна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным
контрастированием
получила широкое распространение практически во всех
областях медицины благодаря сочетанию таких важнейших качеств, как высокая
информативность,
наглядность
и
воспроизводимость
получаемой
диагностической информации, неинвазивность и экономическая доступность
[Seeram E., 2013; Hassan A., 2014].
Всестороннее
развитие
МСКТ-ангиографии
(МСКТ-АГ)
сделало
ее
неотъемлемым компонентом алгоритма обследования пациентов с различными
заболеваниями брюшной полости и забрюшинного пространства в целом и
васкулярной
патологии
в
частности.
Так,
по
данным
Федерального
статистического наблюдения в сфере здравоохранения за 2013–2016 гг. среди всех
МСКТ-исследований с внутривенным болюсным контрастированием доля
исследований органов брюшной полости и забрюшинного пространства составила
50%.
МСКТ-АГ является приоритетной в изучении васкулярной анатомии и
патологии, поскольку в рамках одного исследования позволяет получить
диагностические изображения больших зон интереса с возможностью оценки
состояния просвета и стенок сосудов, а также прилежащих к ним анатомических
структур в различные фазы контрастирования [Gumus H. 2013; Hassan A. 2014;
Карасева М.А. 2016; Виноградова О.А., 2015, 2016; Васильев А.Ю., 2017].
Чувствительность, специфичность и точность МСКТ в оценке анатомических
особенностей
и
различных
заболеваний
сосудов
брюшной
полости
и
забрюшинного пространства достигают 96–100 % [Ghonge N.P., 2014; Aw-Zoretic
J., 2016; Gupta V., 2016; Al-Katib S., 2017]. Однако корректность интерпретации
сосудистого русла, позволяющая избегать серьезных диагностических ошибок, во
многом зависит от опыта и осведомленности врача-рентгенолога [Мельниченко
Ж.С., Вишнякова М.В., 2015].
4
Возрастающий интерес к изучению вариантов анатомического строения и
заболеваний сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства связан с
активным
внедрением
в
клиническую
практику
лапароскопических
и
эндоваскулярных хирургических вмешательств. Считается, что диагностика и
точная характеристика сосудистых структур необходимы для снижения риска
интраоперационных сосудистых осложнений [Hirai K., 2013; Мухтарулина С.В.,
2014; Flor N., 2015; Ponti A., 2016; Mello C.F., 2016; Alsabilah J., 2017]. Кроме того,
аномалии развития и заболевая сосудов могут способствовать возникновению
других патологических состояний и проявляться клинической симптоматикой.
Своевременная
дифференциальная
диагностика
в
подобных
клинических
ситуациях необходима для выбора оптимальной лечебной тактики [Rodrigues A.,
2013; Мельниченко Ж.С., Вишнякова М.В.,2016].
С учетом всего вышесказанного, особую актуальность приобретает
повышение качества диагностики аномалий и патологических изменений сосудов
при проведении МСКТ-АГ у больных с различными заболеваниями брюшной
полости и забрюшинного пространства.
Степень разработанности темы
Основанием
для
диссертационной
работы
послужило
отсутствие
исследований, посвященных комплексному изучению различных аномалий и
заболеваний сосудов при рутинных МСКТ брюшной полости и забрюшинного
пространства,
выполненных
по
поводу
других
заболеваний
на
этапах
диагностического поиска и предоперационного планирования. Вместе с тем
постоянно растет количество хирургических вмешательств, предпочтение чаще
отдается лапароскопическим операциям. В этой связи важным аспектом
проблемы является появление в современной литературе сообщений о случаях
ятрогении различных органов, среди которых интраоперционное повреждение
сосудов составляет 0,01–2,7 % и сопровождается летальным исходом в 8–17 %
случаев, а в 45 % является причиной перехода к открытой операции [Lasser M.S.,
2012; Леменев В.Л., 2016; Bendix S., 2016; Alkatout I., 2017]. Васкулярные
осложнения, связанные непосредственно с наличием различных сосудистых
5
аномалий, отмечаются в 7–10 % случаев [Kose M.F., 2011; Мухтарулина С.В.,
2013]. Также отсутствуют работы, в которых на большом клиническом материале
проводилась оценка возможного влияния случайно выявленных анатомических
особенностей и патологических изменений сосудов на клиническую картину и
лечебную тактику. Не разработан протокол анализа данных МСКТ брюшной
полости и забрюшинного пространства в аспекте улучшения выявления
васкулярных аномалий и заболеваний.
Целью настоящего исследования стало совершенствование анализа
результатов МСКТ для выявления изменений сосудов у больных с заболеваниями
брюшной полости и забрюшинного пространства.
Задачи исследования
1. Разработать специализированный протокол анализа результатов МСКТ
брюшной полости и забрюшинного пространства для выявления аномалий
развития и заболеваний сосудов.
2.
Оценить
диагностическую
эффективность
специализированного
протокола анализа результатов МСКТ-ангиографии брюшной полости и
забрюшинного пространства в аспекте выявления васкулярных аномалий и
заболеваний.
3. Изучить выявляемость и особенности КТ-семиотики аномалий и
заболеваний сосудов, случайно выявленных при МСКТ брюшной полости и
забрюшинного пространства.
4. Оценить влияние случайно выявленных аномалий и заболеваний сосудов
брюшной полости и забрюшинного пространства на лечебную тактику.
Научная новизна исследования
Впервые в отечественной практике на большой группе больных проведена
оценка возможностей рутинного МСКТ-исследования брюшной полости и
забрюшинного пространства в аспекте выявления аномалий и заболеваний
сосудов.
Для систематизированной комплексной оценки аномалий и заболеваний
сосудов был разработан специализированный протокол анализа результатов
6
МСКТ-исследования,
который
представляет
собой
поэтапный
анализ
изображений различных сосудистых бассейнов. Подтверждена его высокая
диагностическая эффективность.
Изучено влияние случайно выявленных при МСКТ аномалий и заболеваний
сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства на лечебную тактику
или ход оперативных вмешательств.
Теоретическая и практическая значимость работы
Использование разработанного специализированного протокола анализа
результатов
МСКТ-исследований
брюшной
полости
и
забрюшинного
пространства повысило эффективность диагностики аномалий сосудов на 47,5 %,
заболеваний сосудов – на 6 %.
Анализ результатов МСКТ большой группы пациентов с заболеваниями
брюшной полости и забрюшинного пространства позволил определить наличие
различных сосудистых аномалий и их сочетаний у большинства исследуемых,
оценить влияние отдельных аномалий на клиническую картину и лечебную
тактику.
Методология и методы исследования
Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов:
1.
Изучение
отечественной
и
зарубежной
литературы
по
рассматриваемой проблеме.
2.
МСКТ
Формирование специализированного протокола анализа результатов
брюшной
полости
и
забрюшинного
пространства
для
систематизированной комплексной оценки аномалий и заболеваний сосудов.
3.
Оценка
эффективности
разработанного
специализированного
протокола анализа результатов МСКТ в аспекте выявления васкулярных
аномалий и заболеваний.
4.
Изучение выявляемости, особенностей КТ-семиотики и влияния
случайно выявленных аномалий и заболеваний сосудов брюшной полости и
забрюшинного пространства на клиническую картину и тактику лечения.
7
Работа проводилась в соответствии с этическими нормами Хельсинской
декларации
Всемирной
медицинской
ассоциации
«Этические
принципы
проведения научных медицинских исследований с участием человека» с
поправками 2013 г. и «Правилами клинической практики в Российской
Федерации», утвержденными приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.
Работа была одобрена независимым комитетом по этике при ГБУЗ МО
«Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.
М.Ф. Владимирского» МЗ МО (протокол № 2 от 13.02.2014 г.).
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Использование разработанного специализированного протокола анализа
МСКТ брюшной полости и забрюшинного пространства повышает выявляемость
различных васкулярных аномалий и заболеваний. По данным МСКТ аномалии
сосудов встречаются практически у всех пациентов (в 93,4 % случаев), в 67 %
определяются сочетания аномалий в двух и более сосудистых бассейнах.
2.
Случайно
выявленные
при
МСКТ
аномалии
и
заболевания
абдоминальных и ретроперитонеальных сосудов, включая компрессионные
синдромы, в 69 случаях (11 %) проявлялись клинической симптоматикой, в 36
наблюдениях (5,5 %) повлияли на тактику ведения, в 25 случаях (4 %) имели
значение при проведении хирургических вмешательств.
Связь работы с научными программами, планами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных
исследований, проводимых в ГБУЗ МО «Московский областной научноисследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» МЗ МО.
Тема диссертации утверждена на заседании Ученого совета ГБУЗ МО
«Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.
М.Ф. Владимирского» МЗ МО от 17.02.2014г.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Цель, задачи и результаты исследования полностью соответствуют
специальности 14.01.13 – «Лучевая диагностика, лучевая терапия».
8
Степень достоверности и апробация результатов работы
Диссертационное исследование выполнено на достаточном клиническом
материале (645 МСКТ-исследований
пациентов с различными заболеваниями
брюшной полости и забрюшинного пространства). Применение современных
методов диагностики и статистической обработки данных позволяют считать
полученные в ходе исследования результаты и сформулированные на их
основании выводы обоснованными. Практические рекомендации обоснованы
объемом и клиническим значением проведенного исследования и могут служить
руководством к работе. Результаты исследования опубликованы в рецензируемых
научных изданиях, рекомендованных в перечне ВАК Министерства образования
и науки Российской Федерации.
Диссертационная работа апробирована и рекомендована к защите на
совместной научной конференции сотрудников отделений рентгенологического,
урологического, абдоминальной хирургии, хирургии сосудов и ИБС, кафедр
лучевой диагностики и урологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научноисследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» МЗ МО
(протокол № 4 от 18.05.2017 г.).
Обсуждение основных положений диссертации
Основные положения работы доложены и обсуждены на X Юбилейном
Всероссийском Конгрессе лучевых диагностов и терапевтов “Радиология - 2016”
(г. Москва, май 2016); на Юбилейном конгрессе Российского общества
рентгенологов и радиологов (г. Москва, ноябрь 2016); на заседаниях Московской
областной научно-практической ассоциации лучевых диагностов и врачей
рентгенологов (г. Москва, апрель 2014, сентябрь 2017). Материалы диссертации в
виде электронного постерного доклада представлены на Конгрессе Ассоциации
Европейских Радиологов ESR-2016 (г. Вена, март 2016) и X Юбилейном
Всероссийском Конгрессе лучевых диагностов и терапевтов “Радиология - 2016”
(г. Москва, май 2016).
Реализация результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику отделения рентгеновской
9
компьютерной и магнитно-резонансной томографии, а также в учебный процесс
на кафедре лучевой диагностики ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научноисследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» МЗ МО.
Личный вклад автора в выполнение исследования
Автор
лично
участвовал
в
формировании
цели
диссертационного
исследования и формулировке задач, необходимых для ее достижения. Автор
лично разработал специализированный протокол анализа данных МСКТисследований органов брюшной полости и забрюшинного пространства в аспекте
выявления аномалий и заболеваний сосудов. Автор самостоятельно провел анализ
МСКТ-исследований 645 пациентов по разработанному специализированному
протоколу, при этом принимал непосредственное участие в проведении МСКТ
всех
пациентов
обследованной
группы.
Автор
самостоятельно
провел
статистическую обработку и проанализировал представленный с диссертации
материал. Автором лично подготовлены материалы для публикаций по теме
диссертации.
Публикации по теме диссертации
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 статьи
в журналах, рекомендованных в перечне ВАК Министерства образования и науки
Российской Федерации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит
из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка
литературы, включающего 164 источника, из них 38 отечественных и 126
иностранных авторов, и приложения. Диссертация иллюстрирована 28 рисунками
и 43 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В исследование включены 645 пациентов (331 мужчина и 314 женщин,
средний возраст 60,5+16лет), прошедших МСКТ в рентгенологическом отделении
ГБУЗ МО Мытищинской ГКБ и отделении компьютерной и магнитно -
10
резонансной томографии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского МЗ МО в
2012-2014гг. по поводу различных заболеваний органов брюшной полости и
забрюшинного пространства: заболевания желудка, печени, желчного пузыря и
поджелудочной железы – 226 пациентов (35 %), кишечника – 122 (19 %),
мочевыделительной системы – 139 (21,5 %), половых органов – 51 (8 %),
абдоминальной аорты – 49 (7,5 %), другие – 58 (9 %).
Пациенты были разделены на ретроспективную и проспективную группы. В
ретроспективную группу были включены 174 пациента, обследованных в 20122013гг., у которых первоначальные результаты МСКТ были пересмотрены
врачом-экспертом с использованием специализированного протокола анализа
данных МСКТ. Проспективная группа включала 471 пациента, обследованного в
2013-2014гг.,
результаты
МСКТ
которых
оценивались
по
новому
специализированному протоколу анализа данных МСКТ; из них у 169 пациентов
данные МСКТ независимо оценивались врачом и врачом-экспертом, у 302
пациентов анализ результатов МСКТ проводил врач-эксперт.
Для систематизированной комплексной оценки аномалий и заболеваний
сосудов был разработан специализированный протокол анализа результатов
МСКТ-исследования, который представлял собой поэтапный анатомический
анализ изображений различных сосудистых бассейнов (Рис. 1).
МСКТ-исследование выполнялось на компьютерных томографах Toshiba
Aquilion–16, 64 (Япония), Phillips Brilliance–16, 256 (Нидерланды). Исследование
проводилось в положении пациента лежа на спине, при задержке дыхания на
выдохе. Протокол мультиспиральной компьютерной томографии включал
нативное сканирование с толщиной срезов 1-2 мм для планирования диапазона
последующих постконтрастных серий; артериальную фазу (с использованием
опции триггера сканирования); венозную фазу (на 65-80 с); у 139 пациентов –
отсроченную фазу (на 3-5 мин) для оценки анатомических взаимоотношений
между почечными сосудами и мочевыделительным трактом.
пространства.
и забрюшинного
полости
брюшной
МСКТ
анализа
протокол
специализированный
1.Продолжение.
Рис. Рис.1.
Разработанный
и забрюшинного
полости
брюшной
МСКТ
анализа
протокол
специализированный
пространства.
Разработанный
Рис.1.
11
Рис. 1. Продолжение.
12
13
Для
контрастного
усиления
применялось
автоматическое болюсное
внутривенное введение неионного йодсодержащего контрастного препарата (с
концентрацией 320, 350, 370 мг/мл) со скоростью 3–4 мл/с в дозировке 2 мл/кг. С
целью определения начала сканирования на всех компьютерных томографах
использовалась опция триггера сканирования при достижении заданного порога
плотности 150 HU в нисходящей аорте на уровне диафрагмы.
Анализ полученных данных осуществлялся с использованием рабочих
станций Vitrea Toshiba и Brilliace Work Portal (Philips Medical Sistems), включал
оценку аксиальных изображений и последующее построение мультипланарных и
3D-реконструкций.
Для статистической обработки результатов использовался программный
пакет Microsoft Excel, свободный в рамках лицензии GNU GPL 2 пакет для
статистического анализа данных R, версия 3.3.2 и библиотека mixOmics версии
6.1.1. В работе использовались общепринятые формулы расчета показателей
информативности диагностических методов (чувствительность, специфичность,
точность); двусторонний точный критерий Фишера; частный случай главных
компонент – метод частичных наименьших квадратов. Уровнем достоверности
везде принималось значение p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Для оценки эффективности специализированного протокола анализа данных
МСКТ брюшной полости в аспекте выявления различных сосудистых аномалий и
заболеваний был проведен сравнительный анализ результатов МСКТ брюшной
полости,
полученных
при
первичной
и
повторной
оценке
данных
с
использованием специализированного протокола у пациентов, включенных в
ретроспективную и проспективную группы (Таблица №1, 2). Результатом
внедрения специализированного протокола анализа результатов МСКТ стало
повышение выявляемости сосудистых аномалий на 47,5 % (p=0,0137),
заболеваний сосудов – на 6 % (p=0,3295).
14
Таблица №1
Сопоставление результатов оценки МСКТ в ретроспективной группе
пациентов до и после внедрения специализированного протокола анализа в
аспекте выявления аномалий и заболеваний сосудов (n=174).
Оцениваемый показатель
Р1
Р2
Р2-Р1
Количество выявленных аномалий сосудов
215
596
381 (64%)
Количество выявленных заболеваний сосудов
35
39
4 (10%)
Примечание: Р1 – анализ по исходному протоколу; Р2 – анализ по специализированному
протоколу, проведенный врачом-экспертом; Р2-Р1 – количество аномалий/заболеваний
сосудов, не зафиксированных врачом при первичном описании до внедрения
специализированного протокола анализа.
Таблица №2
Сопоставление результатов оценки МСКТ в проспективной группе
пациентов, полученных врачом и врачом-экспертом при использовании
специализированного протокол анализа в аспекте выявления аномалий и
заболеваний сосудов (n=169).
Оцениваемый показатель
Пр1
Пр2
Пр2-Пр1
Количество выявленных аномалий сосудов
532
637
105 (16,5%)
Количество выявленных заболеваний сосудов
48
50
2 (4%)
Примечание: Пр1 – анализ, проведенный врачом по специализированному протоколу; Пр2 –
анализ, проведенный врачом-экспертом по специализированному протоколу; Пр2-Пр1 –
количество аномалий/заболеваний сосудов, не зафиксированных врачом при первом описании
после внедрения специализированного протокола анализа.
С
помощью
метода
частичных
наименьших
квадратов
оценили,
выявляемость каких сосудистых аномалий существенно повысилась при
использовании разработанного специализированного протокола анализа. Ими
оказались аномалии целиако-мезентериальных артерий, печеночных вен и
почечных артерий (Таблица №3).
Таблица №3
Разделяющие факторы, линейные комбинации которых составляют
Главные компоненты 1 и 2.
Вес
Вес
Главная компонента 1
фактора
Главная компонента 2
фактора
Тип 8 (по Michels)
-0.06414
Тип 5 (по Michels)
0.319532
Аномалии ВБА
-0.29997
Тип 9 (по Michels)
0.277871
Наличие правой нижней печеночной
вены (>5мм)
-0.29997
Аномалии НБА
0.275098
Аномалии слияния печеночных вен
-0.28679
Аномалии ПА
-0.25699
Примечание: Главные компоненты 1,2 включают соответствующие разделяющие факторы,
которые имеют различный вес, то есть те сосудистые аномалии, на выявляемости которых
новый специализированный протокол анализа МСКТ отразился в наибольшей степени. ВБА –
верхняя брыжеечная артерия. НБА – нижняя брыжеечная артерия.
15
Различные аномалии артериальных и венозных сосудов
брюшной
полости и забрюшинного пространства при использовании разработанного
протокола анализа МСКТ были выявлены у 603 (93,4 %) пациентов. Преобладали
пациенты с аномалиями почечных артерий (ПА) и вен (ПВ) (59 и 55 %
соответственно), далее в порядке убывания – пациенты с аномалиями артерий
целиако-мезентериального бассейна (ЦМА) (53 %), печеночных (Печен.в) (36 %),
воротной вен (ВВ) (17,5 %) и нижней полой вены (НПВ) (1,2 %) (Рис. 2). В целом
было диагностировано 2509 аномалий сосудов.
500
383
(59%)
356
345
(55%) (53%)
400
234
(36%)
300
113
(17,5%)
200
100
0
ПА
ПВ
ЦМА
Печен.в
ВВ
8
(1,2%)
НПВ
Рис. 2. Распределение пациентов в зависимости от выявленных сосудистых аномалий.
Примечание: над столбиками указано количество пациентов с аномалиями различных сосудов
и их % от общего количества больных в выборке.
Среди аномалий почечных артерий (ПА) отмечалось преобладание
множественных ПА (25,8 %), прекавальные правые ПА были выявлены у 9,3 %
больных, ранее деление ствола ПА определялось у 3,5 %. Отмечено достоверное
преобладание аномалий ПА у мужчин (p<0,0001). Двусторонние аномалии ПА
были выявлены у 109 пациентов (17 %).
Аномалии почечных вен (ПВ) у 14,6 % пациентов были представлены
множественными ПВ, в 8,4 % наблюдений – ретроаортальными левыми ПВ,
поздний конфлюенс ПВ отмечался в 11,2 % случаев, дополнительные притоки
почечных вен в виде гонадных и поясничных вен – в 12,8 %. Двусторонние
аномалии ПА были выявлены у 33 пациентов (5 %).
16
Сочетания аномалий почечных артерий и вен были выявлены справа у 127
пациентов (19,7 %), слева – у 108 (17 %), без статистически достоверных
различий (p=0,194). В 3,4 % наблюдений особенности строения почечных сосудов
сочетались с аномалиями развития почек.
Аномалии целиако-мезентериальных артерий включали аномалии чревного
ствола (ЧС), верхней брыжеечной артерии (ВБА) и нижней брыжеечной артерии
(НБА). Аномалии ЧС были выявлены у 46 % пациентов и в 30 % случаев были
представлены различными типами классификации Michels, в то время как в 6,4 %
наблюдений отмечались не классифицированные варианты. Аномалии ВБА и
НБА были отмечены в 20 и 48 % случаев соответственно.
Аномалии печеночных вен были выявлены у 36 % пациентов, включали
особенности конфлюенса с НПВ и наличие добавочных печеночных вен.
Аномалии воротной вены были представлены аномалиями формирования
ВВ (40 %) и аномалиями внутрипеченочного деления ВВ (19 %).
Аномалии нижней полой вены (НПВ) встретились в 9 (1,2 %) наблюдениях,
среди них чаще всего диагностировалось удвоение НПВ – в 5 наблюдениях (0,8
%).
В 67 % случаев отмечались сочетания аномалий в нескольких сосудистых
бассейнах, среди которых преобладали комбинации аномалий почечных сосудов
и артерий целиако-мезентериального бассейна.
136 (21 %) пациентов были прооперированы по поводу основного
заболевания. Среди всех хирургических вмешательств отрытые операции были
выполнены
107
пациентам
(78
%),
лапароскопические
–
20
(15
%),
интервенционные манипуляции – 9 (7 %).
Сопоставление результатов МСКТ с интраоперационными данными
проведено в 32 наблюдениях (23 % от 136 прооперированных пациентов). В этой
группе чувствительность, специфичность и точность метода МСКТ в отношении
выявления сосудистых аномалий составили 100 %.
У 25 (4 %) из 136 прооперированных пациентов аномалии сосудов имели
значение при проведении хирургических вмешательств: у 20 больных наличие
17
артериальных и венозных аномалий потребовало от хирурга большей точности и
осторожности при манипуляциях в области сверхкомплектных и/или необычно
расположенных сосудов; у 5 пациентов наличие сосудистых аномалий повлияло
на выбор протокола операции или метода хирургического лечения.
В 10 (1,5 %) наблюдениях сосудистые аномалии сопровождались
самостоятельной клинической симптоматикой. У 2 (0,3 %) пациентов на фоне
аплазии НПВ развился илеофеморальный тромбоз, своевременная диагностика
аномалии позволила скорректировать лечение: отказаться от имплантации кавафильтра в пользу консервативной терапии. У остальных 8 пациентов (1,2 %)
васкулярные
аномалии
стали
причиной
возникновения
компрессионных
синдромов.
Предпосылки для возникновения компрессионных синдромов в виде
особенностей пространственного взаиморасположения сосудов с прилежащими к
ним анатомическими структурами при МСКТ-исследовании были выявлены у 71
больного (11 %). Истинные компрессионные синдромы (КС), подразумевающие
сочетание МСКТ-признаков и соответствующих клинических симптомов, были
диагностированы у 11 пациентов (1,7 %), в том числе у 8 – на фоне сосудистых
аномалий. Среди них: в 2 наблюдениях (0,3 %) – синдром срединной
дугообразной связки диафрагмы (ССДСД) (Рис. 3, А, Б); в 3 (0,4 %) – сдавление
ЛПВ между аортой и ВБА (1 наблюдение) (Рис. 3, В, Г) или между аортой и
телом подлежащего поясничного позвонка (2 наблюдения); в 6 (0,9 %) –
вазоренальные конфликты (Рис. 3, Д). В 3 (2,8 %) наблюдениях в связи с
выраженностью симптоматики потребовалось хирургическое вмешательство: в 1
случае – в объеме пересечения срединной дугообразной связки диафрагмы у
пациентки с ССДСД, в 2 – антевазальной пиелопластики у пациентов с
вазоренальными конфликтами.
позволила
исключить
другие
Своевременная и адекватная диагностика КС
заболевания
со
сходными
клиническими
проявлениями и определить оптимальную тактику лечения в каждом конкретном
случае в виде специфического хирургического лечения или медикаментозной
коррекции симптомов.
18
Рис. 3. Компрессионные синдромы. КТ-ангиография. А, Б – (MПР, 3Д-реконструкция в
сагиттальной проекции): определяется стеноз ЧС, обусловленный его сдавлением СДСД
(стрелки); В, Г – (аксиальное изображение, 3Д-реконструкция во фронтальной проекции): В –
определяется сдавление ЛПВ в аорто-верхнебрыжеечном промежутке (стрелка), Г –
расширенные притоки ЛПВ (стрелки); Д – (3Д-реконструкция во фронтальной плоскости) –
добавочная нижняя правая ПА пересекает мочеточник на уровне прилоханочного отдела
(стрелка), чашечно-лоханочная система справа выраженно расширена.
Заболевания артериальных сосудов были выявлены в 93 случаях у 74
пациентов (11 %) (Таблица 4).
Таблица 4
Заболевания артериальных сосудов, случайно выявленные при МСКТ
брюшной полости и забрюшинного пространства.
Заболевания артериальных сосудов
Количество наблюдений
Атеросклеротическое поражение со стенозом
47
>50%:
9
- ЧС
9
- ВБА
12
- НБА
16
- ПА
1
- СеА
Мезентериальный тромбоз
3
Аневризма аорты
1
Аневризмы ветвей абдоминальной аорты
41
Фиброзно-мышечная дисплазия
1
Примечание: ЧС – чревный ствол, ВБА – верхняя брыжеечная артерия, НБА – нижняя
брыжеечная артерия, ПА – почечная артерия, СеА – селезеночная артерия.
В 15 случаях (2,3 %) заболевания артерий сопровождались клиническими
проявлениями: в 9 – в виде артериальной гипертензии,
в
6 – в виде
19
абдоминальных
болей
различной
степени
выраженности,
диспепсии,
неспецифических изменений лабораторных показателей.
В 5 наблюдениях (0,8 %) случайно выявленные заболевания сосудов
потребовали
коррекции
лечебной
тактики
в
пользу
хирургического
вмешательства: в 2 из них была выполнена тромбэктомия из ВБА (Рис. 4), в 1 –
протезирование аорты после нефростомии по поводу рака мочевого пузыря, в 1 –
перевязка замещающей ЛПА по поводу аневризмы, в 1 – рентгенэндоваскулярная
эмболизация ложной аневризмы СеА.
Рис. 4. Тромбоз ВБА. КТ-ангиография (артериальная фаза). А – MПР в сагиттальной
плоскости: в просвете ВБА виден дефект контрастирования (стрелка). Б – 3D-реконструкция в
косой проекции: нитевидный просвет проксимального отдела ВБА (стрелка), от ВБА отходит
ОПА. Г,Д – аксиальные изображения: определяется зона снижения контрастирования
паренхимы поджелудочной железы (зеленая стрелка); петли тонкой кишки умеренно
расширены, заполнены газом и жидкостным содержимым (красные стрелки).
Заболевания венозных сосудов были выявлены у 59 пациентов (9 %), в 55
случаях (8,5 %) это были патологические изменения в системе воротной вены, в 6
(0,6 %) – в системе НПВ. В 41 (6,3 %) наблюдении патологические изменения в
системе
воротной
вены,
выявленные
при
МСКТ,
сопровождались
неспецифическими клиническими проявлениями в виде субфибриллитета,
абдоминальных
болей,
диспептических
явлений,
гепатоспленомегалии,
изменений лабораторных показателей, связанных с основным заболеванием.
20
У 18 пациентов (2,8 %) наличие венозной патологии оказало влияние на
лечебную тактику: из них в 11 случаях наличие тромбоза в портальной системе
потребовало коррекции консервативной терапии; в 1 наблюдении тромбоз
мезентериальной вены осложнился венозной ишемией тонкой кишки и
потребовал экстренного оперативного вмешательства (Рис. 5); в 6 случаях
вовлечение в неопроцесс воротной вены и НПВ имело значение при
стадировании опухоли, из них в 2 наблюдениях с раком почки наличие и степень
распространения опухолевого тромба в системе НПВ были важными факторами,
определяющими целесообразность и объем хирургического вмешательства.
Рис. 5. Тромбоз воротной и верхней брыжеечной вен. А – КТ-ангиография (венозная фаза),
МПР во фронтальной плоскости: определяется тромбоз мезентериальных вен (зеленые стрелки)
и воротной вены (желтая стрелка), контуры вен нечеткие, прилежащая клетчатка уплотнена. Б
– КТ-ангиография (венозная фаза), МПР во фронтальной плоскости: определяется
фиксированная петля тощей кишки с отечными стенками и нечеткими наружными контурами
(стрелка), брыжейка кишки уплотнена. В – фото операционного поля: видна петля тощей
кишки с серыми некротизированными стенками протяженностью 20 см (стрелка).
Таким образом, в 23 (3,5%) наблюдениях случайно выявленные при МСКТ
заболевания артериальных и венозных сосудов имели значение при внесении
корректив в план консервативного и хирургического лечения, а также при
стадировании и определении прогноза онкологических заболеваний. Из них в 4
случаях диагностированные заболевания сосудов носили жизнеугрожающий
характер и потребовали экстренного хирургического лечения.
21
ВЫВОДЫ
1.
Использование
разработанного
специализированного
протокола
анализа МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
позволило выявить 2509 васкулярных аномалий и 152 заболевания.
2.
Внедрение разработанного специализированного протокола анализа
МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства повысило
выявляемость различных аномалий сосудов на 47,5 %, заболеваний сосудов – на
6 %.
3.
По данным МСКТ брюшной полости и забрюшинного пространства
аномалии артериальных и венозных сосудов диагностированы у 93,4 %
пациентов. Среди них аномалии почечных артерий и вен выявлены у 59 и 55 %
пациентов соответственно; далее в порядке убывания – аномалии артерий
целиако-мезентериального бассейна (47 %), печеночных (36 %) и воротной (17,5
%) вен, нижней полой вены (1,2 %).
4.
Сочетания аномалий в двух и более сосудистых бассейнах отмечены у
67 % пациентов, наиболее часто определялись комбинации аномалий почечных
сосудов и целиако-мезентериальных артерий.
5.
Среди основных КТ-признаков сосудистых аномалий и заболеваний
были отмечены изменения количества, уровней отхождения, хода, ветвления и
просвета сосудов.
6.
У 61 (10 %) пациента случайно выявленные при МСКТ аномалии и
заболевания сосудов оказали влияние на клиническую картину и лечебную
тактику: из них у 25 пациентов анатомические особенности сосудов повлияли на
выбор метода оперативного лечения и ход хирургического вмешательства; у 13
пациентов с васкулярными аномалиями и компрессионными синдромами, а также
и у 23 пациентов с заболеваниями сосудов своевременное определение причин
клинической симптоматики способствовало оптимизации лечения.
22
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При МСКТ-исследовании органов брюшной полости и забрюшинного
пространства по поводу различных заболеваний рекомендуется использовать
специализированный
протокол
анализа
данных,
позволяющий
улучшить
диагностику аномалий и заболеваний сосудов на уровнях исследования.
2.
При анализе данных МСКТ у больных с различными заболеваниями
брюшной полости и забрюшинного пространства особое внимание следует
уделять изменениям сосудов, которые могут имитировать клиническую картину
основного
заболевания:
пространственное
ход
и
просвет
взаимоотношение
с
основных
артерий
окружающими
и
вен,
их
структурами
и
выраженность коллатералей.
3.
В
зависимости
целесообразно
от
использовать
задач,
поставленных
сокращенные
перед
рентгенологом,
модификации
основного
специализированного протокола анализа данных МСКТ соответственно зонам
интереса:
3.1. При обследовании перед хирургическими вмешательствами на
желудке, желчном пузыре, поджелудочной железе в протокол анализа данных
МСКТ входит подробная оценка чревного ствола и его ветвей, верхней
брыжеечной артерии, притоков воротной вены.
3.2. При обследовании перед хирургическими вмешательствами на печени
протокол анализа данных МСКТ должен включать подробный анализ анатомии и
патологических изменений чревного ствола, с описанием его ветвей, в
особенности печеночных артерий; верхней брыжеечной артерии; воротной вены,
с оценкой ее внутрипеченочного ветвления; печеночных вен.
3.3. При обследовании перед операциями на толстой и тонкой кишке
протокол анализа данных МСКТ должен включать подробное описание анатомии
и патологических изменений верхней и нижней брыжеечных артерий, и их
ветвей; верхней и нижней брыжеечных вен, и их притоков.
3.4. Перед операциями на почках протокол анализа МСКТ должен
включать описание анатомии и патологии почечных артерий, почечных вен и
23
нижней полой вены; при планировании родственной трансплантации необходимо
оценивать протяженность почечных сосудистых стволов.
3.5.
Перед операциями на абдоминальной аорте при оценке данных
МСКТ следует отмечать особенности анатомии и патологические изменения
проксимальных отделов целиако-мезентериальных артерий, почечных артерий и
вен, нижней полой вены.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Вишнякова, М.В. Аплазия нижней полой вены / М.В. Вишнякова, Ж.С.
Мельниченко, С.В. Горячев // Лучевая диагностика и терапия (клинические
наблюдения). – 2010. – №1 – С. 85–89.
2. Мельниченко, Ж.С. Аномалии развития нижней полой вены и ее
притоков. Лучевая диагностика и клиническое значение / Ж.С. Мельниченко,
М.В. Вишнякова, М.В. Вишнякова (мл), Ю.Н. Волкова, С.В. Горячев // Альманах
клинической медицины. – 2015. – №43 – С. 72–81.
3. Мельниченко, Ж.С. Особенности анатомического развития сосудов,
случайно
выявленные
при
МСКТ-исследовании
брюшной
полости
и
забрюшинного пространства / Ж.С. Мельниченко // Медицинская визуализация.
– 2016. – №3 – С. 50–62.
4. Melnichenko, Z.S. Incidental diagnosis of abdominal vascular anomalies / Z.S.
Melnichenko, V.N. Julia, M. Vishnyakova, M. Vishnyakova (jr) // ECR 2016. EPOS. –
Vienna, 2016. Doi: 10.1594/ecr2016/C-1169.
5. Мельниченко, Ж.С. Вариантная анатомия сосудов брюшной полости и
забрюшинного пространства. МСКТ диагностика и клиническое значение / Ж.С.
Мельниченко, М.В. Вишнякова, М.В. Вишнякова (мл) // X Юбилейный
всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов
«Радиология -2016» : сборник материалов. – REJR. – 2016. – Т. 6, №2 – С. 74–75.
6. Мельниченко, Ж.С. Особенности анатомического развития ветвей
абдоминальной аорты, случайно выявленные при МСКТ-исследовании брюшной
полости и забрюшинного пространства / Ж.С. Мельниченко, М.В. Вишнякова,
24
М.В. Вишнякова (мл) // IV Съезд врачей лучевой диагностики: сборник
материалов. – Омск, 2016. – С. 107–110.
7. Мельниченко, Ж.С. Нижняя полая вена и ее притоки. МСКТ диагностика
вариантов анатомического развития и различных патологических состояний /
Ж.С. Мельниченко, М.В. Вишнякова // Юбилейный конгресс российского
общества рентгенологов и радиологов: сборник тезисов. – СПб., 2016. – С. 135–
137.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВБА – верхняя брыжеечная артерия
ВБВ – верхняя брыжеечная вена
ВВ – воротная вена
КС – компрессионный синдром
ЛЖА – левая желудочная артерия
ЛПВ – левая почечная вена
МПР – мультипланарная реконструкция
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
МСКТ-АГ – мультиспиральная компьютерная ангиография
НБА – нижняя брыжеечная артерия
НБВ – нижняя брыжеечная вена
НПВ – нижняя полая вена
ПА – почечная артерия
Печен. в. – печеночная вена
ПВ – почечная вена
СДСД – срединная дугообразная связка диафрагмы
СеА – селезеночная артерия
ССДСД – синдром срединной дугообразной связки диафрагмы
ЦМА – целиако-мезентериальные артерии
ЧС – чревный ствол
Подписано в печать: 20.06.2018
Формат А5
Бумага офсетная. Печать цифровая.
Тираж 100 Экз.
Заказ №427_1
Типография ООО "Цифровичок"
117149, г. Москва, ул. Азовская, д. 13
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа