close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Мультифокальный атеросклероз у больных пожилого возраста распространенность влияние на результаты реваскуляризации различных артериальных бассейнов

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Гайфулин Руслан Анфальевич
МУЛЬТИФОКАЛЬНЫЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ У БОЛЬНЫХ
ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ВЛИЯНИЕ
НА РЕЗУЛЬТАТЫ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ РАЗЛИЧНЫХ
АРТЕРИАЛЬНЫХ БАССЕЙНОВ
14.01.05  кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Кемерово – 2018
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении
«Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых
заболеваний»
Научные консультанты:
доктор медицинских наук
доктор медицинских наук
Сумин Алексей Николаевич
Иванов Сергей Васильевич
Официальные оппоненты:
Протасов Константин Викторович – доктор медицинских наук, профессор, Иркутская
государственная медицинская академия последипломного образования – филиал
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального
образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заместитель
директор по научной работе, кафедра кардиологии и функциональной диагностики,
заведующий кафедрой
Дупляков Дмитрий Викторович – доктор медицинских наук, доцент, ФГБОУ ВО
«Самарский
государственный
медицинский
университет»
Министерства
здравоохранения Российской Федерации, кафедра кардиологии и кардиохирургии
института последипломного образования, профессор кафедры
Вышлов Евгений Викторович – доктор медицинских наук, ФГБНУ «Томский
национальный исследовательский медицинский центр Российской академии
наук» «Научно-исследовательский институт кардиологии», отделение неотложной
кардиологии, ведущий научный сотрудник
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А. В.
Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва
Защита состоится «____» _________ 2018 года в _____ часов на заседании
диссертационного совета Д 001.057.01 на базе Федерального государственного
бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных
проблем сердечно-сосудистых заболеваний» по адресу: 650002, г. Кемерово, бульвар
Сосновый, д. 6
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного
бюджетного научного учреждения «Научно- исследовательский институт комплексных
проблем сердечно-сосудистых заболеваний» и на сайте: www.kemcardio.ru
Автореферат разослан «_____» _______________2018 года
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук
Трубникова Ольга Александровна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
За прошедшие 50 лет число людей в мире в возрасте старше 65 лет утроилось
[US Census Bureau. 2014]. Соответственно, демографическая картина среди
пациентов, с которыми мы сегодня встречаемся в повседневной клинической
практике, существенно изменилась. Сложившаяся ситуация, прежде всего, связана с
развитием и достижениями современной медицины, которые позволяют пациентам
«пережить» болезнь [Л. А. Бокерия, 2013; J. Sanchis, 2014; D. W. Yaffee, 2016].
Известно, что пожилой возраст сам по себе является фактором, создающим условия
для увеличения рисков развития неблагоприятных событий, прежде всего, за счет
физического
истощения,
когнитивной
дисфункции,
полиморбидности,
полипрагмазии и нарушений на клеточном уровне [А. В. Безденежных, 2012; K. L.
Kozlov 2015]. Соответственно, данная категория больных требует особого внимания
и предполагает использование более щадящих лечебных стратегий относительно
пациентов более молодого возраста.
Одним из распространенных заболеваний пожилого возраста является
мультифокальный атеросклероз (МФА), с которым приходится сталкиваться многим
специалистам (кардиологам, неврологам, ангиологам, сердечно-сосудистым и
эндоваскулярным хирургам, анестезиологам, геронтологам и т.д.) [А. М. Чернявский,
2013; Л. С. Барбараш, 2013; А. Н. Сумин, 2014; Р. С. Тарасов, 2013; D. W. Yaffee,
2016]. МФА обусловлен атеросклеротическим поражением нескольких артериальных
бассейнов (АБ) с высокой вероятностью возникновения ишемических событий [М. В.
Авилова, 2013; Л. С. Барбараш, 2015; А. Н. Сумин, 2017; M. G. van der Meer, 2014].
Тем не менее, в повседневной клинической практике проблема МФА остается
недооцененной. Это связано, прежде всего, с отсутствием скринингового изучения
состояния артерий некоронарного бассейна у больных ишемической болезнью сердца
(ИБС), что не позволяет в полной мере оценить индивидуальный риск. В то же время
среди пациентов с периферическим атеросклерозом (ПА) зачастую не
диагностируется ИБС, что, в свою очередь, затрудняет проведение необходимых
профилактических и реабилитационных мероприятий [M. Ambrosetti, 2014].
В пожилой популяции больных перечисленные проблемы становятся особенно
актуальными. Все это, несомненно, влияет на объём назначаемой медикаментозной
терапии и возможность проведения реабилитационных мероприятий, ограничивает
выполнение реваскуляризирующих процедур в пораженных АБ. В свою очередь,
3
возрастное снижение функциональных возможностей организма оказывает
неблагоприятное влияние на результаты лечения.
Несмотря на это, с каждым годом наблюдается последовательное увеличение
числа пациентов преклонного возраста, нуждающиехся в сердечно-сосудистой
хирургии. И хотя многие хирургические операции у пожилых больных улучшают
качество жизни (КЖ) и увеличивают ее продолжительность, баланс между
ожидаемой пользой и рисками неблагоприятных событий по-прежнему остается
ключевым вопросом. Поэтому для лечения данной категории больных продолжается
поиск оптимальных стратегий, которые до настоящего времени четко не определены,
а предлагаемые тактические и лечебные подходы являются предметом пристального
изучения и дискуссии.
Таким образом, ведение больных пожилого возраста с МФА требует особого
внимания, получения новых знаний, поиска и внедрения дополнительных
диагностических и лечебных стратегий, направленных на улучшение прогноза и КЖ.
Степень разработанности темы исследования
Существенный вклад в изучение распространенного атеросклероза,
особенностей механизмов развития и прогрессирования, факторов, определяющих
его течение и прогноз, поиск подходов к хирургическому лечению и эффективному
управлению рисками внесли исследования отечественных (А. В. Покровский, Л. А.
Бокерия, Л. С. Барбараш, А. М. Чернявский) и зарубежных (D. L. Bhatt, S. Yakubov,
A. Saito, A. Kabłak-Ziembicka) ученых.
В ряде исследований показано, что частота выявления МФА у пациентов с ИБС
вариабельна – от 13 % до 20 % при учете лишь клинических проявлений [A. Meizels,
2010; F. Rodriguez, 2013; S. Kazum, 2016; A. Cecere, 2017] и до 30 % и выше, если
используются дополнительные методы обследования [T. Przewłocki, 2009; A. Gallino,
2014]. Однако приведенные данные касались всех больных в целом. Меньше
известно о распространенности МФА в разных возрастных группах.
Отсутствие доказательной базы в оценке и лечении пожилой популяции с МФА
приводит к недооценке риска хирургических вмешательств и, следовательно, влияет
на их выживаемость [T. W. Rooke, 2011; S. D. Fihn, 2012]. Поэтому до сих пор у
пациентов старших возрастных групп, подвергающихся КШ и реваскуляризирующим
вмешательствам на артериях некоронарного бассейна, открытым остается вопрос о
выборе оптимальных стратегий реваскуляризации с целью улучшения ранних и
отдаленных результатов, а также о способах профилактики возникновения
неблагоприятных событий.
4
Цель исследования:
Выполнить комплексную оценку влияния мультифокального атеросклероза и
пожилого возраста на риск развития неблагоприятных событий, а также
оптимизировать подходы к выбору лечебной стратегии у пациентов старших
возрастных групп со стабильной ишемической болезнью сердца, подвергающихся
коронарному шунтированию и операциям на некоронарных артериальных бассейнах
для улучшения госпитальных и отдаленных результатов, качества жизни.
1.
2.
3.
4.
Задачи исследования:
Изучить частоту выявления мультифокального атеросклероза у пациентов
пожилого возраста, подвергающихся коронарному шунтированию, изучить
факторы, ассоциирующиеся с его распространенностью. Провести анализ
госпитальных и годовых результатов коронарного шунтирования у больных
пожилого возраста с изучением факторов, определяющих риск развития
неблагоприятных событий.
Изучить отдаленные результаты реваскуляризации миокарда и операций на
некоронарных артериальных бассейнах у пожилых больных мультифокальным
атеросклерозом и выявить факторы, ассоциированные с отдаленной
выживаемостью.
Выполнить анализ периоперационных осложнений и отдаленной выживаемости
после
реконструкции
некоронарных
артерий
у
пожилых
больных
мультифокальным атеросклерозом при использовании стратегии превентивной
реваскуляризации миокарда.
Изучить качество жизни у больных ишемической болезнью сердца пожилого
возраста, подвергшихся коронарному шунтированию и выявить факторы,
влияющие на динамику изучаемых показателей в течение года после
хирургического вмешательства.
Научная новизна
Получены новые данные:
1. О распространенности мультифокального атеросклероза у больных ишемической
болезнью сердца разных возрастных групп, подвергающиеся коронарному
шунтированию,
в
условиях
крупного
промышленного
региона.
Продемонстрирована
высокая
распространенность
клинического
и
«субклинического» мультифокального атеросклероза во всех группах пациентов
ИБС, особенно среди лиц пожилого и старческого возраста.
5
2. О факторах, влияющих на риск развития неблагоприятных событий у больных
разных возрастных групп, подвергающихся коронарному шунтированию. Показано
увеличение частоты развития госпитальных и отдаленных фатальных и
нефатальных осложнений по мере увеличения возраста больных. Установлено, что
у пожилых больных при хирургическом вмешательстве фактор возраста
самостоятельно не привносит дополнительного риска. Высокий прогностический
риск имеют такие факторы, как мультифокальный атеросклероз, коморбидный
фон, пол, индекс атерогенности, низкая приверженность в приеме статинов,
множественное поражение коронарных артерий, время искусственного
кровообращения и наличие послеоперационных осложнений.
3. О результатах использования стратегий поэтапной и одномоментной
реваскуляризации коронарного и некоронарных артериальных бассейнов у
пациентов пожилого возраста с мультифокальным атеросклерозом по сравнению с
изолированным коронарным шунтированием. Доказана их безопасность и
эффективность, что подтверждается отсутствием достоверных различий по частоте
неблагоприятных отдаленных событий и выживаемости независимо от возраста
пациентов. Определены факторы, ассоциирующиеся с высокой частотой
отдаленной летальности и низкой выживаемостью после реконструктивных
операций на коронарных и некоронарных артериях у больных с мультифокальным
атеросклерозом.
4. О
пользе
стратегии
превентивного
проведения
коронарографии
и
реваскуляризации миокарда при реконструктивных операциях на некоронарных
артериальных бассейнах независимо от возраста пациента. Доказано, что данная
стратегия ассоциируется со снижением уровня периоперационных осложнений и
отдаленной смертности.
5. О необходимости выявления пациентов с типом личности Д при оценке качества
жизни у пожилых больных со стабильной ишемической болезнью сердца,
подвергающихся коронарному шунтированию. Определена связь между
снижением с возрастом качества жизни после коронарного шунтирования и
высокой распространенностью среди пожилых больных типа личности Д, который,
в свою очередь, ассоциируется с низкими показателями качества жизни.
Установлено положительное влияние реваскуляризирующих операций на
коронарных и некоронарных артериальных бассейнах на улучшение качества
жизни в отдаленные сроки после вмешательства у больных с мультифокальным
атеросклерозом независимо от их возраста.
6
Теоретическая и практическая значимость работы
В настоящем исследовании получены новые знания о распространенности
мультифокального атеросклероза у больных ишемической болезнью сердца разных
возрастных групп, подвергающихся коронарному шунтированию. Отмечена высокая
распространенность мультифокального атеросклероза при увеличении возраста, его
роль в формировании исходов реваскуляризации различных артериальных бассейнов.
Обоснована необходимость выявления мультифокального атеросклероза, в том числе
и при субклинических поражениях, с последующим определением лечебной
стратегии, направленной на улучшение клинико-функционального статуса, прогноза
и качества жизни.
В ходе работы выявлены факторы, влияющие на риск развития
неблагоприятных событий у пожилых больных, подвергающихся хирургической
реваскуляризации различных артериальных бассейнов. Обоснована необходимость
дифференцированного подхода к выбору стратегий хирургического лечения больных
с мультифокальным атеросклерозом в пожилом возрасте, включая поэтапную, а
также проведение превентивной коронарографии с возможной реваскуляризацией
миокарда перед вмешательствами на некоронарных артериальных бассейнах.
Определена важность выявления пациентов с типом личности Д при оценке качества
жизни у пожилых больных со стабильной ишемической болезнью сердца,
подвергающихся коронарному шунтированию, для последующего проведения
целенаправленных поведенческих воздействий.
Методология и методы исследования
Методологической основой проведения настоящего исследования явились
данные работ, изучавших проблему мультифокального атеросклероза у больных
пожилого возраста. В рамках представленного исследования оценивалась частота
выявления мультифокального атеросклероза у больных ишемической болезнью
сердца, подвергающихся реваскуляризации миокарда, изучались госпитальные и
отдаленные результаты коронарного шунтирования и реконструктивных операций на
некоронарных артериях, анализировались показатели качества жизни до и после
коронарного шунтирования.
Для решения задач исследования был выполнен сравнительный анализ данных
клинического и лабораторно-инструментального обследования у пациентов
различных возрастных групп до и после реваскуляризации коронарных и
7
некоронарных артериальных бассейнов с учетом наличия или отсутствия
мультифокального атеросклероза.
Объектом исследования были пациенты со стабильным течением ишемической
болезни сердца и периферическим атеросклерозом.
Предметом исследования явилась оценка частоты распространенного
атеросклероза среди больных разных возрастных групп, анализ результатов
«открытой» реваскуляризации миокарда и реконструктивных операций на
некоронарных артериях, изучение факторов, связанных с риском развития
неблагоприятных событий в госпитальном и отдаленном периодах после
хирургического вмешательства, анализ различных аспектов качества жизни и
факторов, влияющих на их динамику после проведения коронарного шунтирования.
1.
2.
3.
4.
5.
Положения, выносимые на защиту:
У пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, подвергающихся
коронарному
шунтированию,
возраст
является
важным
фактором,
ассоциированным с распространенностью не только клинического, но и
«субклинического» мультифокального атеросклероза.
Пожилой возраст ассоциирован с высокой частотой развития госпитальных
осложнений после коронарного шунтирования и не связан с возникновением
неблагоприятных событий в течение года после операции. Мультифокальный
атеросклероз является фактором, увеличивающим риск развития госпитальных и
отдаленных неблагоприятных событий после коронарного шунтирования
независимо от возраста пациентов.
Поэтапные и одномоментные стратегии реваскуляризации различных
артериальных бассейнов у пациентов с мультифокальным атеросклерозом
являются безопасными и эффективными независимо от возраста, что
подтверждено отсутствием достоверных различий по частоте отдаленных
неблагоприятных кардиоваскулярных событий и выживаемости относительно
больных с изолированным КШ.
Стратегия проведения коронарографии и превентивной реваскуляризации
миокарда перед реконструктивными операциями на некоронарных артериальных
бассейнах позволяет снизить риск возникновения периоперационных и
отдаленных неблагоприятных событий независимо от возраста.
У пожилых больных, подвергающихся коронарному шунтированию, отмечены
низкие показатели качества жизни до и через год после операции. Низкий уровень
8
качества жизни до коронарного шунтирования ассоциируется с наличием
мультифокального атеросклероза и коморбидного фона, а через год после
операции – с типом личности Д.
Степень достоверности и личный вклад автора
Достоверность диссертационного исследования подтверждается значительным
объемом выборки (3532 пациента), что дало возможность получить статистически
значимые различия между сравниваемыми группами. По теме диссертации
опубликовано 30 научных работ, из которых 17 статей в журналах, рекомендованных
ВАК России для публикаций основных положений диссертационных работ на
соискание ученой степени, а также зарубежных журналах, входящих в систему
цитирования Web of Science и PubMed.
Автором разработан дизайн, выполнен сбор, обработка, анализ и
интерпретация полученных данных, которые подтверждены математической
статистикой и опубликованы в центральной печати. Статистический анализ
результатов проведен с помощью программы SPSS Statistics 10 for Windows (USA).
Апробация материалов диссертации
Основные положения, выводы и практические рекомендации диссертационного
исследования доложены на Проблемной комиссии НИИ КПССЗ (2011 г.,), IV Съезде
кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания:
от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» (г.
Кемерово, 2011 г.), Отчетной научной сессии НИИ кардиологии СО РАМН
«Актуальные проблемы кардиологии» (г. Томск, 2012 г.), ESC Congress
(г. Амстердам, Голландия, 2013 г.), Всероссийской научно-практической
конференции с международным участием «Актуальные проблемы дислипидемий и
атеросклероза» (г. Кемерово, 2017 г).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 246 страницах машинописного текста и состоит из
введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка
литературы, включающего в себя 441 источников, из которых 74 отечественных и
367 зарубежных. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 70 таблицами.
9
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал исследования
Исследование выполнено на базе Федерального государственного бюджетного
научного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем
сердечно-сосудистых заболеваний» (г. Кемерово) и клинической больницы №29 г.
Новокузнецка. Дизайн представлен на рисунке 1.
Пациенты ИБС и ПА
(n=3532)
1 субисследование
Пациенты ИБС
(n=2997)
1 этап
2 этап
2 субисследование
Пациенты ПА
(n=535)
1 группа
2 группа
3 группа
4 группа
<60 лет
60-64 года
65-69 лет
≥70 лет
1 субисследование:
ЭхоКГ, ЦДС АКБ, БОА,
АНК; КГ; ангиография
АКБ, БОА и АНК (при
стенозах ≥50% по данным
УЗИ); оценка КЖ и типа
личности Д
2 субисследование:
ЭхоКГ, ЦДС АКБ, БОА,
АНК; КГ; ангиография
АКБ, БОА и АНК
(при стенозах ≥50%
по данным УЗИ)
ИБС+ПА
ИБС±ПА
КШ±РО на
АКБ/АНК/БОА
(n=764)
КШ
(n=2411)
ПА±ИБС
РО на АКБ/АНК/БОА (n=535)
±
1 этап - КШ\ЧКВ (n=127)
Госпитальные результаты
(летальность, кардиальные и церебральные
осложнения)
3 этап
Отдаленные результаты
(кардиальные и церебральные осложнения,
выживаемость, оценка качества жизни и типа
личности Д)
Рисунок 1 − Дизайн исследования
10
Работа проводилась в соответствии со стандартами локального этического
комитета ФГБНУ НИИ КПССЗ, разработанными в соответствии с Хельсинской
декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных
исследований с участием человека» с поправками 2000 года и «Правилами
клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом
Минздрава РФ № 266 от 19.06.2003г. Используемые протоколы составлены в
соответствии с принципами добровольного информированного согласия пациента
на участие в исследовании (с подписанием соответствующей формы).
Проведен анализ клинико-анамнестических данных, лабораторных и
инструментальных методов обследования, факторов риска атеросклероза,
сопутствующей патологии, распространенности МФА и атеротромботических
событий в анамнезе, характеристик КШ и реконструктивных операций (РО) на
некоронарных АБ с последующей оценкой частоты неблагоприятных событий,
степени поражения различных АБ и их влияния на результаты миокардиальной
реваскуляризации.
1 субисследование. Ретроспективно проанализировано 2997 истории болезни
пациентов с ИБС, подвергшихся КШ, а при выявлении ПА в сочетании с РО на
некоронарных АБ (поэтапно или одномоментно) в период 2006-2011 года в
Кузбасском кардиоцентре, включая больных, вошедших в регистр КШ (2009-2010гг.).
Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.
При
изучении
медицинской
документации
анализировалась
распространенность МФА, в том числе при субклинических проявлениях,
госпитальные и отдаленные результаты КШ и РО на некоронарных АБ у больных с
МФА, а также оценка КЖ.
Проведены ультразвуковые исследования сердца (ЭхоКГ), АКБ, АНК и БОА.
ЦДС АНК выполняли при наличии симптомов перемежающейся хромоты (СПХ),
проведение ранее РО на АНК, при отсутствии или ослаблении пульсации на артериях
стоп, и у пациентов старше 70 лет. Критерием МФА являлось значимое поражение
артерий двух и более АБ. Значимыми считали стенозы артерий ≥50 %, а при
субклиническом варианте ≥30 %. Также учитывали наличие клиники ССЗ либо РО в
каком-либо АБ в прошлом. У больных с МФА выбор объема и этапности лечения
определялся мультидисциплинарным консилиумом (врачи хирургического профиля,
кардиологи, неврологи, анестезиологи). Чаще выполнялись поэтапные операции.
Одномоментные вмешательства проводились лишь в случаях критической ишемии
сразу нескольких АБ.
11
Таблица 1 – Характеристика пациентов, подвергшихся КШ
Показатели
Клиническое значение
Возраст (лет), Me [Q25;Q75]
59,0 [53,0;65,0]
Мужчины, n (%)
2443 (81,5)
Женщины, n (%)
554 (18,5)
Курение, n (%)
707 (23,6)
2
Индекс массы тела (кг/м ), Me [Q25;Q75]
28,9 [25,7;31,1]
Риск по шкале EuroScore (баллы), Me [Q25;Q75]
3,8 [2,1;4,9]
Артериальная гипертензия, n (%)
2829 (94,4)
Постинфарктный кардиосклероз, n (%)
2143 (71,5)
Инсульт, n (%)
192 (6,4)
Сахарный диабет 2 типа, n (%)
504 (16,8)
Аспирин, n (%)
2592 (86,5)
β-АБ, n (%)
2140 (71,4)
иАПФ, n (%)
1822 (60,8)
Статины, n (%)
2113 (70,5)
ФВЛЖ (%), Me [Q25;Q75]
57,5 [52,3;64,9]
ОХ (ммоль/л), Me [Q25;Q75]
5,1 [4,2;6,1]
Индекс атерогенности, Me [Q25;Q75]
3,7 [2,9;4,6]
ЧКВ в анамнезе, n (%)
264 (8,8)
КШ в анамнезе, n (%)
52 (1,7)
РО на АКБ в анамнезе, n (%)
130 (4,3)
РО на АНК и БОА в анамнезе, n (%)
175 (5,8)
При анализе периоперационного этапа учитывали оценку периоперационного
риска КШ по шкале EuroSCORE, продолжительность искусственного
кровообращения (ИК), длительность пережатия аорты (ПАо), число накладываемых
шунтов, частоту выполнения операций с ИК и без него, сочетанных операций КШ с
проведением радиочастотной аблации и вентрикулопластики ЛЖ.
В госпитальном периоде КШ учитывали летальность, развитие ИМ, ОНМК,
острой сердечной недостаточности или декомпенсации хронической сердечной
недостаточности, требовавших пролонгированной инотропной терапии и\или
внутриаортальной баллонной контрапульсации, дыхательной недостаточности,
пароксизмов ФП и пневмоний, острой почечной недостаточности, синдрома
полиорганной недостаточности.
Сбор информации по отдаленным результатам осуществляли посредством
визита пациента в клинику, беседы по телефону, адресации писем на почтовый ящик
прописки. Проведен анализ частоты смертности, возврата стенокардии, ИМ,
12
ОНМК/ТИА, повторных госпитализаций и реваскуляризаций любых АБ.
Дополнительно
изучалось
влияние
различных
факторов
на
развитие
вышеперечисленных событий. В ходе визита пациентам с МФА выполняли
контрольные ЭхоКГ, ЦДС АКБ, АНК и БОА.
Исследование КЖ до и через год после КШ проводили с помощью
неспецифического опросника SF-36, а выявление лиц с типом личности Д – DS-14.
2 субисследование. Изучали исходное состояние КА у пациентов перед
плановыми РО на некоронарных АБ, с последующим анализом частоты
периоперационных осложнений и отдаленной выживаемости, а также факторов,
влияющих на нее.
Ретроспективно проанализировано 535 историй болезни пациентов,
подвергшихся РО на АКБ, АНК и БОА, из которых 412 оперировались в период 20062009 года в клинике НИИ КПССЗ и 123 больных – в 2006-2008 года на базе
городской клинической больницы № 29 г. Новокузнецка. Представленные когорты
пациентов различались по стратегии предоперационного обследования и тактике
лечения. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 2.
Таблица 2 – Характеристика пациентов, нуждающихся в РО на некоронарных АБ
Показатели
Клиническое значение
Возраст (лет), Me [Q25;Q75]
59,0 [54,0;66,0]
Мужчины, n (%)
468 (87,6)
Женщины, n (%)
67 (12,4)
Курение, n (%)
172 (32,2)
2
Индекс массы тела (кг/м ), Me [Q25;Q75]
26,0 [24,1;28,8]
Артериальная гипертензия, n (%)
468 (87,4)
Постинфарктный кардиосклероз, n (%)
179 (33,5)
Инсульт, n (%)
86 (16,1)
Сахарный диабет 2 типа, n (%)
52 (9,8)
Аспирин, n (%)
449 (84,0)
β-АБ, n (%)
406 (75,9)
иАПФ, n (%)
431 (80,5)
Статины, n (%)
103 (19,3)
ФВЛЖ (%), Me [Q25;Q75]
60,6 [55,2;65,1]
ОХ (ммоль/л), Me [Q25;Q75]
5,3 [4,4;6,2]
Индекс атерогенности, Me [Q25;Q75]
4,0 [3,6;4,3]
В указанный период в Кузбасском кардиоцентре использовали тактику
проведения КГ перед операциями на некоронарных АБ всем больным старше 50 лет,
13
а с наличием клиники ИБС всем независимо от возраста. Для уточнения локализации
и протяженности окклюзионно-стенотических поражений выполняли ЦДС АКБ,
АНК и БОА. Ангиографию проводили в случае выявления при допплеровском
ультразвуковом обследовании в указанных АБ стенозов ≥50 %. При стенозах КА
≥70 % (для СтЛКА ≥50 %) решение о дальнейшей хирургической тактике,
целесообразность и этапность проведения превентивной реваскуляризации миокарда
принимали коллегиально с учетом риска/пользы как самой некардиальной операции,
так и реваскуляризации миокарда.
Во второй когорте больных предоперационное обследование было направлено
на изучение состояния АНК либо АКБ. Кардиологическое обследование
ограничивалось анализом ЭКГ и ЭхоКГ, осмотром терапевта либо кардиолога.
Информацию о сопутствующей патологии и данные дополнительного
инструментального обследования обычно получали из амбулаторных карт.
Анализ медицинской документации пациентов указанных групп позволил
оценить основные демографические и антропологические показатели, выявить
сопутствующую
патологию,
факторы
риска
атеросклероза,
изучить
распространенность атеротромботических событий в анамнезе, а также изучить
структуру превентивной реваскуляризации, периоперационной летальности, частоту
и причины осложнений.
Отдаленные результаты оценивали через 3-5 лет (по состоянию на июль 2012
года). Сбор информации проводили во время визита пациента в клинику, опросе по
телефону или по запросу в органы ЗАГС Кемеровской области.
Методы исследования
Общеклиническое исследование включало изучение анамнеза, жалоб,
объективного статуса пациентов, антропометрических характеристик, лабораторных
анализов крови. Определение содержания холестерина и его фракций, триглицеридов
в
сыворотке
крови
с
последующим
расчетом
ИА
производили
спектрофотометрическим методом с помощью стандартных тест-систем фирмы
«Thermo Fisher Sientific» (Германия) на автоматическом биохимическом анализаторе
«Konelab 30i» этой же фирмы. Скорость клубочковой фильтрации высчитывалась по
методу MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study).
ЭКГ выполняли на аппарате NIHON KONDEN (Япония). Анализировались 3
стандартных, 3 усиленных, 6 грудных отведений, 3 отведения по Небу и отведение S2
по Слопаку.
14
ЭхоКГ выполняли на аппарате «Aloka 5500» (Япония). Использовались
секторные датчики с частотой 2,5-4 МГц. Исследование проводили из стандартных
позиций в положении пациента на левом боку. Определяли линейные и объемные
параметры миокарда, ФВЛЖ, состояние клапанного аппарата, выявляли зоны с
нарушенной сократимостью.
ЦДС АКБ и АНК проводилось на ультразвуковом аппарате «Aloka 5500»
(Япония) при помощи линейных датчиков с частотой 5-7 Мгц (для АКБ) и
конвексного датчика с частотой 2,5-3 МГц (для АНК). Измерение толщины
комплекса интима-медиа (КИМ) осуществлялось в общей сонной артерии и в общей
бедренной артерии с обеих сторон.
Коронарография (КГ) выполнялась по стандартной методике Judkins.
Селективно контрастировались левая и правая КА с выполнением 7-8 проекций.
Обследование проводили под постоянным мониторингом АД и ЭКГ в трех
стандартных отведениях. Значимыми стенозами считали поражения со степенью
сужения артерии на ≥70 % (для СтЛКА ≥50 %).
Селективную ангиографию АКБ и АНК проводили при выявлении в этих АБ
при
допплеровском
ультразвуковом
обследовании
стенозов
≥50
%.
Ангиографические исследования выполнялись на установках «Coroscop» (Германия)
или «Innova-3100» (США), оснащенных программой для проведения
количественного анализа. Ангиографическую картину изучали в нескольких
проекциях для лучшей визуализации поражений и возможности количественной
оценки стенозов с помощью штатной программы количественного анализа.
Для измерения уровня риска кардиохирургических вмешательств
использовалась программа-калькулятор EuroScore.
Оценка КЖ проводилась с помощью неспецифического опросника «SF-36
Health Status Survey», а наличие типа личности Д – с помощью «DS-14».
Статистическая обработка проводилась с использованием стандартных пакетов
прикладных программ STATISTICA 8.0. Характер распределения количественных
показателей оценивался с использованием критерия Шапиро-Уилка. Сравнение групп
по количественным признакам с нормальным распределением проводилось с
использованием однофакторного дисперсионного анализа, а при распределении,
отличном от нормального, использован критерий Вилкоксона. Для сравнения
качественных признаков использовался непараметрический метод Краскела-Уоллиса
с последующей оценкой межгрупповых различий с помощью критерия Манна-Уитни
с поправкой Бонферрони для множественных сравнений. Связь возможных факторов
с вероятностью возникновения неблагоприятных событий, выявления МФА,
15
показателями уровня КЖ оценивалось с помощью построения моделей
логистической регрессии. С целью определения шансов реализации конечных точек в
исследуемых группах рассчитывался показатель отношения шансов (ОШ) и его 95%
доверительный интервал (ДИ). Оценка взаимосвязи количественных признаков
проводилась при помощи коэффициента корреляции Спирмена. По методу КапланаМейера проводился анализ выживаемости и времени наступления значимых
неблагоприятных кардиоваскулярных событий. Связь возможных факторов со
временем до наступления летального исхода в отдаленном периоде оценивалась в
пошаговом алгоритме регрессионной модели выживаемости Кокса. Различия в
сравниваемых группах считали статистически значимыми при уровне р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Распространенность МФА у пожилых больных ИБС
Обследовано 1018 последовательных пациентов: 825 мужчин и 193 женщин,
средний возраст 59,0±12,0 лет. Изолированное КШ выполнено 866 больным (85,1 %),
а остальные подверглись сочетанным вмешательствам КШ с КЭЭ – 103 (10,1 %)
пациента, с протезированием БОА – 48 (4,7 %) и с РО на АНК – 113 (11,1 %).
Пациенты разделены на 4 группы в зависимости от возраста: 1 группа – до 60 лет
(n=542), 2 группа – 60-64 лет (n=215), 3 группа – 65-69 лет (n=141), 4 группа – 70 лет
и старше (n=120). Артериальные стенозы 50 % и более в одном АБ выявлены у 697
пациентов (68,5 %), в двух и более АБ – у 321 (31,5 %). С возрастом частота МФА
возрастала с 27,7% в 1-й группе до 33,0% – во 2-й, 35,5% – в 3-й и 41,7% – в 4-й
группах (р=0,008).
В рамках представленной выборки были расширены границы определения МФА
от 30 % и выше, именуемые в последующем как пациенты с «субклиническим»
МФА. Наличие «субклинического» атеросклероза в одном АБ выявлено у 486
пациентов (47,7 %), а при поражении двух и более АБ – уже у 532 больных (52,3 %).
С возрастом процент выявления «субклинического» МФА возрастал с 45,8% в 1
группе до 58,6% − во 2, 58,2% − в 3 и 63,3% − в 4 группах (р=0,001 для тренда).
Различия между 1 группой и больными в 2 и 4 группах были статистически
достоверны (p<0,05).
Данные множественного регрессионного анализа показали, что с МФА были
связаны наличие СПХ и толщина КИМ (Таблица 3). Причем, среди больных старше
60 лет распространенность клинического МФА ассоциировалась лишь с СПХ
(р=0,024), а «субклинического» – с толщиной КИМ ≥1,2 мм (р=0,001).
16
Таблица 3 – Факторы, ассоциирующиеся с выявлением МФА
(многофакторный анализ), n=1018
Показатели
ОШ (95 % ДИ)
р
СПХ
6,36 (1,51-26,75)
0,015
Толщина КИМ ≥1,2 мм
13,13 (1,06-169,89)
0,046
Таким образом, МФА был диагностирован у 31,5 % пациентов, проходивших
обследование перед КШ. Наиболее часто МФА встречался среди больных старше 70
лет (у 41,7 %), однако и среди пациентов моложе 60 лет поражение двух и более АБ
имело место в 27,7 % случаев. С учетом взятого за точку отсчета «субклинического»
критерия поражения АБ (стенозы от 30 % и выше) отмечено увеличение
распространенности МФА до 52,3 %.
Влияние МФА на результаты КШ у больных пожилого возраста
Проведен ретроспективный анализ 2411 историй болезни пациентов,
подвергшихся КШ в период с января 2006 по декабрь 2009 года с оценкой
госпитальных и годовых результатов, а также факторов, связанных с развитием
сердечно-сосудистых событий за указанный период времени. С учетом возраста
сформировано 4 группы пациентов: 1-я – до 60 лет (n=1555), 2-я – 60-64 года (n=379),
3-я – 65-69 лет (n=335) и 4-я –70 лет и старше (n=142).
КШ в условиях ИК проведена 70,1 % пациентам 1-й группы, 74,9 % больным 2-й
группы, 76,7 % – 3-й группы и 71,1 % – 4 группы. По продолжительности ИК и
времени ПАо, а также по количеству шунтированных КА межгрупповых различий
не выявлено. В общей структуре обследованных МФА был выявлен у 29,1 %
больных. С увеличением возраста закономерно увеличивалась доля пациентов с
МФА (р=0,001). Отсутствовала разница по результатам КГ, ангиографии и ЦДС АНК
между старшими возрастными группами. С возрастом также чаще выявлялись
стенозы ≥50 % в АКБ (p=0,001) (Таблица 4).
С увеличением возраста пациентов наблюдалось возрастание общего числа
госпитальных осложнений (в 2-2,7 раза относительно пациентов моложе 60 лет)
(р=0,001). Госпитальная летальность была в 2-2,4 раза больше в старших возрастных
группах (3,2 %; 3,3 % и 2,8 %, соответственно) по сравнению с больными моложе 60
лет (1,4 %; р=0,043). СПОН чаще развивался у больных 70 лет и старше по
сравнению с группой больных моложе 60 лет (р=0,038). По другим осложнениям
достоверных межгрупповых различий получено не было (Таблица 5).
17
Таблица 4 – Структура облитерирующих поражений в различных АБ, n (%)
1 группа
2 группа
3 группа
4 группа
Показатели
<60 лет
60-64 года
65-69 лет
>70 лет
p
(n=1555)
(n=379)
(n=335)
(n=142)
Состояние коронарного русла
1 КА
221 (14,2)
27 (7,1)*
30 (8,9)*
6 (4,2)*
0,001
2 КА
522 (33,6)
113 (29,8)
81 (24,2)*
43 (30,3)
0,007
3 КА
812 (52,2)
239 (63,1)*
224 (66,9)*
93 (65,9)*
0,001
,
,
СтЛКА ≥50 %
204 (13,1)
47 (12,4)
59 (17,6) * ** 31 (21,8)* ** 0,006
СтЛКА ≥50 %
146 (9,4)
39 (10,3)
47 (14)*
24 (16,9)*
0,006
+3 КА
Состояние некоронарного артериального бассейна
127 (37,9)
63 (44,4)
АКБ ≥50 %
280 (18)
106 (28)*
0,001
,
* **
* ,**
АНК ≥50 %
144 (9,3)
54 (14,2)*
52 (15,5)*
24 (16,9)*
0,003
Примечания: * − p <0,05 по сравнению с 1 группой;
** − р <0,05 по сравнению со 2 группой;
*** − р <0,05 по сравнению с 3 группой
Таблица 5 – Госпитальные результаты КШ, n (%)
1 группа
2 группа
3 группа
4 группа
Неблагоприятные события
<60 лет
60-64 года 65-69 лет
>70 лет
КШ
(n=1555)
(n=379)
(n=335)
(n=142)
Все осложнения
95 (6,1)
42 (11,1)*
41(12,2)* 23 (16,2)*
Госпитальная летальность 22 (1,4)
12 (3,2)*
11 (3,3)*
4 (2,8)
ИМ
4 (0,3)
2 (0,5)
2 (0,6)
0
ОНМК
2 (0,1)
1 (0,3)
1 (0,3)
1 (0,7)
ФП
26 (1,7)
10 (2,6)
10 (3)
5 (3,5)
ОСН\ХСН
13 (0,8)
4 (1,1)
5 (1,5)
3 (2,1)
ОПН
3 (0,2)
1 (0,3)
0
0
СПОН
5 (0,3)
4 (1,1)
2 (0,6)
3 (2,1)*
Пневмонии
9 (0,6)
2 (0,5)
5 (1,5)
3 (2,1)
Осложнения раны
11 (0,7)
6 (1,6)
5 (1,5)
4 (2,8)
Примечание: * - p <0,05 по сравнению с 1 группой
p
0,001
0,043
0,657
0,574
0,255
0,463
0,873
0,038
0,096
0,062
Риск госпитальной летальности ассоциировался в большей степени с наличием
облитерирующих поражений АНК и АКБ, в меньшей – с перенесенным ОНМК в
анамнезе, проведением КШ в условиях ИК и увеличением возраста пациентов.
Увеличение ФВЛЖ ≥50 % снижало риск летального исхода (Таблица 6).
18
В свою очередь, возрастание числа нефатальных госпитальных осложнений
после КШ ассоциировалось с увеличением возраста, с наличием СД 2 типа и ОНМК в
анамнезе. Между тем, ФВЛЖ более 50 % снижала риск госпитальных осложнений
(Таблица 7).
Таблица 6 – Факторы, ассоциирующиеся с госпитальной летальностью при КШ
(многофакторный анализ), n=2411
Показатели
ОШ (95 % ДИ)
р
Возраст
1,04 (1,01-1,09)
0,046
ФВЛЖ ≥50 %
0,95 (0,92-0,97)
0,001
ОНМК
2,76 (1,08-7,06)
0,034
Атеросклероз АКБ
10,13 (1,74-58,93)
0,014
Атеросклероз АНК
11,31 (1,62-79,08)
0,012
КШ в условиях ИК
2,66 (1,01-7,02)
0,044
Таблица 7 – Факторы, ассоциирующиеся с госпитальными осложнениями КШ
(многофакторный анализ), n=2411
Показатели
ОШ (95 % ДИ)
р
Возраст
1,05 (1,03-1,07)
0,001
ФВЛЖ ≥50 %
0,98 (0,97-0,99)
0,044
ОНМК
2,03 (1,20-3,43)
0,012
СД 2 типа
1,48 (1,02-2,15)
0,047
Годовые результаты анализировались в когорте пациентов, вошедших в
регистр КШ 2009-2010 годов. Из 866 пациентов о 204 (23,6 %) получить информацию
не удалось. По основным клиническим показателям между пациентами включенных
и исключенных из годового анализа КШ статистически достоверных межгрупповых
различий не выявлено. По данным дооперационного обследования, методике,
гемодинамическим параметрам и особенностям КШ, непосредственным результатам
операции различий между этими группами больных не выявлено. Оставшиеся 662
(76,4 %) пациента разделены на 4 группы в зависимости от возраста: 1-я – моложе 60
лет (n=363), 2-я – 60-64 года (n=140), 3-я – 65-69 лет (n=88) и 4-я – 70 лет и старше
(n=71).
Отсутствовали межгрупповые различия по числу пораженных АБ (Рисунок 2)
и с гемодинамически значимыми стенозами КА (Рисунок 3).
19
Рисунок 2 – Число пораженных артериальных бассейнов у больных до КШ
Рисунок 3 – Число пораженных коронарных артерий у больных до КШ
По количеству операций в условиях ИК и на работающем сердце, времени ИК
и ПАо, частоте выполненных вентрикулопластик ЛЖ достоверных различий между
группами не получено. По данным предоперационного обследования с увеличением
20
возраста отмечалось вполне закономерное возрастание риска по шкале EuroScore
(p=0,015).
Анализ госпитальных осложнений выявил увеличение частоты пароксизмов
ФП среди больных 3 и 4 групп по сравнению с больными моложе 60 лет (р=0,001). В
старших возрастных группах отмечено увеличение ряда других послеоперационных
осложнений, таких как ОНМК, ОПН и пневмоний. По частоте развития СПОН и
прогрессирования СН, потребовавших использования ВАБК и длительной
инотропной поддержки, достоверных различий между разными возрастными
группами выявлено не было (Таблица 8).
Таблица 8 – Данные госпитального периода КШ, n (%)
1 группа
2 группа
3 группа
4 группа
Показатели
<60 лет
60-64 года
65-69 лет
>70 лет
(n=363)
(n=140)
(n=88)
(n=71)
ИМ
5 (1,4)
2 (1,4)
1 (1,1)
0
ОНМК
4 (1,1)
1 (0,7)
0
1 (1,4)
ОПН
7 (1,9)
6 (4,3)
4 (4,6)
4 (5,6)
Пневмония
21 (5,8)
12 (8,6)
9 (10,2)
9 (12,7)
СПОН
10 (2,8)
0,7 (0,2)
3 (3,41)
1 (1,4)
ОСН
32 (8,8)
7 (5,0)
11 (12,5)
6 (8,5)
ФП
46 (12,7)
25 (17,9)
22 (25,0)* 20 (28,2)*
ОДН
6 (0,9)
2 (1,4)
1 (1,1)
0
ВАБК
6 (1,7)
1 (0,7)
0
1 (1,4)
Инотропная поддержка
32 (8,8)
7 (5,0)
10 (11,4)
5 (7,0)
Примечание: * - p <0,05 по сравнению с 1 группой
p
0,807
0,753
0,234
0,152
0,454
0,256
0,001
0,746
0,585
0,334
Результаты годичного наблюдения демонстрируют рост общей смертности по
мере увеличения возраста больных без достоверных различий между группами.
Однако при детальном анализе показателя смертности от сердечно-сосудистых
причин различия между группами стали более заметными (р=0,04) с максимальной
частотой (6,8 %) в группе больных 65-69 лет. Причем среди пациентов 70 лет и
старше общая (4,2 %) и сердечно-сосудистая (2,8 %) смертность была ниже, чем в
группе больных 65-69 лет, но выше по сравнению с более молодыми пациентами
(Рисунок 4).
21
*р=0,04 для тренда
Рисунок 4 – Смертность в течение года после КШ
За анализируемый период ИМ чаще возникал во 2-й (3,6 %) и вовсе не отмечен
в 3-й и 4-й группах (р=0,065) (Таблица 9).
Таблица 9 – Годовые результаты неблагоприятных исходов КШ, n (%)
1 группа
2 группа
3 группа
4 группа
Показатели
<60 лет
60-64 года 65-69 лет
>70 лет
(n=363)
(n=140)
(n=88)
(n=71)
Всего событий
22 (6,1)
15 (10,7)
11 (12,5)
5 (7,0)
Смертность общая:
10 (2,8)
5 (3,6)
7 (8,0)
3 (4,2)
ССС
8 (2,2)
1 (0,7)
6 (6,8)
2 (2,8)
Другие причины
2 (0,6)
4 (2,9)
1 (1,1)
1 (1,4)
ИМ
4 (1,1)
5 (3,6)
0
0
ОНМК
4 (1,1)
3 (2,1)
4 (4,6)
1 (1,4)
Повторная
4 (1,1)
2 (1,4)
0
1 (1,4)
реваскуляризация:
КШ
3 (0,8)
0
0
0
ЧКВ
1 (0,3)
2 (1,4)
0
1 (1,4)
p
0,122
0,157
0,036
0,215
0,065
0,183
0,752
0,484
0,326
По частоте развития ОНМК статистически значимых различий не отмечено,
несмотря на то, что инсульт все же чаще имели больные 3-й группы (4,6 %).
22
Повторные реваскуляризации в течение года проводились в единичных случаях и по
данному фактору различия между группами также отсутствовали.
Определено независимое влияние на уровень комбинированной конечной
точки времени ИК ≥93 минут, возникновения периоперационного ОНМК и наличие
множественного поражения КА (Таблица 10).
Таблица 10 – Факторы, связанные с комбинированным показателем неблагоприятных
событий в течение года после КШ, n=662
Показатели
ОШ (95 % ДИ)
р
Многофакторный анализ
Время ИК ≥93 минут
1,10 (1,01-1,19)
0,041
Множественное поражение КА
1,54 (1,03-2,31)
0,033
ОНМК в послеоперационном периоде
7,49 (1,19-47,02)
0,035
Логистический регрессионный анализ не обнаружил связи возраста пациентов
с общей и сердечно-сосудистой смертностью в течение года после КШ. Выявлено
лишь два независимых фактора, определяющих наступление летальных исходов от
сердечно-сосудистых причин в течение указанного периода наблюдения: ИА до
операции ≥2 и развитие ОПН после КШ. В свою очередь, ФВЛЖ ≥50 % снижало риск
развития данного события (Таблица 11).
Таблица 11 – Факторы, связанные с сердечно-сосудистой смертностью
в течение года после КШ (многофакторный анализ), n=662
Показатели
ОШ (95 % ДИ)
р
Индекс атерогенности ≥2
1,40 (1,06-1,85)
0,022
ОПН в госпитальном периоде
5,59 (1,40-22,34)
0,012
ФВЛЖ ≥50 %
0,96 (0,91-0,99)
0,041
В свою очередь, показатель общей смертности в течение года после КШ был
связан с наличием ПИКС в анамнезе (ОШ 3,16, ДИ 1,02-9,79; р=0,046).
При множественном регрессионном анализе удалось обнаружить независимое
влияние на риск возникновения ИМ в течение года после КШ таких факторов, как
множественное поражение КА и ИА ≥2. В свою очередь, риск развития ОНМК
ассоциировался с наличием СД, МФА и увеличением ИА ≥2. Женский пол отмечен
как фактор, снижающий риск данного осложнения.
Таким образом, полученные результаты демонстрируют более высокую
госпитальную летальность (в 2-2,4 раза) и общее число госпитальных осложнений (в
23
2-2,7 раза) после КШ среди больных старшие 60 лет относительно пациентов более
молодого возраста (р<0,05). По частоте госпитальной летальности и осложнений
среди больных старших возрастных групп достоверных различий не выявлено.
Помимо возраста с госпитальной летальностью, прежде всего, ассоциировались
факторы, связанные с распространенным атеросклерозом (облитерирующие
поражения АКБ и АНК, ОНМК в анамнезе), а также проведение КШ в условиях ИК.
Возрастание частоты нефатальных госпитальных осложнений ассоциировалось с
коморбидным фоном (СД 2 типа, ОНМК в анамнезе) и с увеличением возраста. В то
же время ФВЛЖ ≥50 % была связана с низким риском развития как фатальных, так и
нефатальных осложнений у пациентов в госпитальном периоде после КШ. По
показателю общей смертности и частоте развития комбинированной конечной точки
в течение года после КШ исследуемые группы не различались. Более высокая
сердечно-сосудистая смертность в течение года после КШ имела место среди
пациентов 65-69 лет. Факторы, связанные с возрастанием числа данного события,
были: ИА ≥2 и развитие ОПН в постоперационном периоде. На частоту развития ИМ
и ОНМК в течение года наблюдений оказывали влияние наличие множественного
поражения КА, ИА ≥2, МФА и СД 2 типа. Между тем, ФВЛЖ ≥50 % и женский пол
являлись факторами, снижающими риск развития неблагоприятных событий в
течение года после КШ
Отдаленные результаты реваскуляризации у пожилых больных МФА
В настоящей части исследования представлены отдаленные результаты и
выживаемость у больных МФА пожилого возраста после реваскуляризирующих
операций на различных АБ и факторы, ассоциированные со временем наступления
летальных исходов.
Включено 764 последовательных пациента с МФА (655 мужчин и 109 женщин)
за период 2006 по 2011 года, которые подверглись РО на различных АБ. При
бессимптомных стенотических поражениях АКБ и АНК от 50 до 70 % выполнялось
изолированное КШ, а при стенозах 70 % и выше или клинически симптомных – КШ
проводили в сочетании с одномоментными или поэтапными хирургическими
вмешательствами на некоронарных АБ. Сформировано 4 группы пациентов: 1-я –
моложе 60 лет (n=338), 2-я – 60-64 года (n=185), 3-я – 65-69 лет (n=137) и 4-я –70 лет
и старше (n=104).
В общей структуре обследованных с возрастом увеличивалось количество
больных с поражением 3 АБ (р=0,038) (Рисунок 5).
24
*- p<0,01 в сравнении с 1 группой
Рисунок 5 – Структура МФА в группах
По количеству пораженных КА до выполнения КШ группы между собой не
различались. Чаще выявляли поражения 3 и более КА (61,3 %), значительно реже –
одной (7,1 %). Наибольшее количество случаев значимого поражения СтЛКА
диагностировали в 4-й группе больных (22,1 %, р=0,024). Подобная возрастзависимая
тенденция отмечена и при сочетанном поражении СтЛКА и 3 КА (р=0,083).
Соответственно данным ангиоанатомии сердца, при реваскуляризации миокарда
чаще шунтировались 3 и более КА – в 56,9 % случаев. Однако значимое
межгрупповое различие было получено лишь по результатам шунтирования 1 КА с
наименьшим их количеством в 3-й группе исследуемых (р=0,029). Операция КШ в
условиях ИК была проведена 77,2 % пациентам 1-й группы, 81,1 % – 2-й, 76,6 % – 3-й
и 71,2 % – 4-й (р=0,265). Остальным КШ выполняли на работающем сердце. По
времени ИК и продолжительности пережатия аорты группы также не различались
(р=0,514 и р=0,647, соответственно).
В целом изолированное КШ выполнили 401 больному (52,5 %), причем по их
количеству группы между собой не различались (р=0,560). Остальные подверглись
сочетанным операциям, которые выполнялись одномоментно или поэтапно – 33
(4,3 %) и 330 (43,2 %) больных, соответственно. Поэтапные КШ в сочетании с РО на
АКБ и АНК\БОА проведены 254 (33,2 %) и 139 (18,2 %) больным, включая 31 (4,1 %)
пациента, которым выполнены поэтапные операции на 3 АБ (Рисунок 6).
25
*- p <0,01 в сравнении с 3-4 группами
Рисунок 6 – Структура проведенных операций в группах
По количеству пройденных хирургических этапов межгрупповых различий не
выявлено. Однако удалось обнаружить, что с возрастом нарастает необходимость
одномоментного проведения КШ и РО на АКБ, особенно в 4 группе (р=0,011).
У большинства больных, которые подвергались поэтапным вмешательствам,
первоначально выполняли КШ (77,7 %). РО на АКБ первым этапом были проведены
лишь в 16,2 % случаев. Гораздо реже первым этапом выполнялись РО на АНК – в
целом, в 1,6 % случаев. При этом у больных 3-й и 4-й групп РО на АНК первым
этапом ни разу не проводились. По количеству выполненных этапных операций
исследуемые группы не различались.
Отдаленные результаты после РО на различных АБ были проанализированы у
652 больных, что составило 85,3 %. Средний срок наблюдений составил 47,8±21,7
месяцев.
В целом неблагоприятные отдаленные события зарегистрированы у 238
(36,5 %) больных, смертность от всех причин составила 14,7 % (n=96), от CCЗ – 9,8 %
(n=64). Смертность от сердечно-сосудистых и других причин увеличивалась с
возрастом, однако различий между группами не выявлено. Группы также не
различались между собой и по количеству возвратной стенокардии (р=0,217),
перенесенного ИМ (р=0,311) и ОНМК\ТИА (р=0,161). Практически у трети больных
выявлены те или иные признаки прогрессирования атеросклероза, однако
26
статистическая межгрупповая разница в данном случае имела пограничные значения
(р=0,056).
На рисунке 7 представлены кривые времени наступления MACE у пациентов,
перенесших изолированное КШ и этапные реконструкции.
1,0
0,9
Кумулятивная доля MACE
0,8
0,7
p=0,526
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
-0,1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
Месяцы, n
Группа с изолированным КШ,
Группа с этапной хирургией
Рисунок 7 – Кривые времени до наступления MACE в отдаленном периоде после
реваскуляризирующих операций
Идентичность кривых в группах с изолированным КШ и с поэтапным
хирургическим лечением больных с МФА указывает на отсутствие различий между
этими группами по кумулятивной доле пациентов, у которых зарегистрированы
значимые сердечно-сосудистые осложнения (р=0,526).
В уравнении множественной логистической регрессии количество смертей от
общих причин в отдаленном периоде было связано, прежде всего, с операционным
риском по шкале EuroSCORE 3 и более баллов (р=0,041), СД 2 типа (р=0,035),
значимым поражением АНК (р=0,028), СтЛКА в сочетании с трехсосудистым
поражением КА (р=0,001).
Отсутствовали различия между группами по количеству выживших за
наблюдаемый период (р=0,205). Также не в одной из групп не достигнута медиана
выживаемости. Доля выживших за указанный период наблюдения во всех группах
составила более 75 % (Рисунок 8).
27
1,05
Кумулятивнaя доля выживших
1,00
0,95
0,90
0,85
0,80
0,75
0,70
0
10
20
30
40
50
60
Месяцы, n
70
80
90
100
110
Группа
Группа
Группа
Группа
1
2
3
4
р=0,205
Рисунок 8 – Кривые выживаемости Каплана-Мейера
Выявлено, что со временем наступления летального исхода после
реваскуляризирующих вмешательств были достоверно связаны: женский пол
(р=0,009), наличие СД 2 типа (р=0,003), перенесенный инсульт (р=0,002), риск
оперативного вмешательства по шкале EuroScore ≥3 баллов (р=0,011) и ФВЛЖ ≤50 %
(р=0,008).
Таким образом, используемые поэтапные и одномоментные стратегии
реваскуляризации различных АБ у пациентов с МФА оказались достаточно
безопасными и эффективными по отношению к изолированному КШ. Это
подтверждает отсутствие достоверных отличий по частоте возникновения
неблагоприятных отдаленных событий и выживаемости, независимо от возраста
пациентов.
Стратегия превентивной реваскуляризации миокарда у пожилых больных при
реконструктивных операциях на некоронарных артериальных бассейнах
В данном разделе представлены периоперационные и отдаленные результаты
использования стратегии превентивной коронарографии и реваскуляризации
миокарда у больных старших возрастных групп при реконструкции некоронарных
АБ.
28
Периоперационные результаты. Проведен ретроспективный анализ 412
историй болезни пациентов (361 мужчина и 51 женщина), подвергшихся РО на АКБ,
АНК и БОА. С учетом возраста пациентов разделили на 4 группы: 1-я – моложе 60
лет (n=202), 2-я – 60-64 года (n=63), 3-я – 65-69 лет (n=85) и 4-я – 70 лет и старше
(n=62). За анализируемый период КЭЭ выполнена 144 (35 %) больным, операции на
АНК – 197 (47,8 %) и на БОА – 86 (20,9 %). Ряд пациентов перенесли РО на
нескольких АБ. До операции диагностическую КГ проводили больным старше 50 лет,
а при наличие клинической картины ИБС всем, независимо от возраста.
Отсутствие значимых поражений КА чаще выявляли в 1-й и 3-й группах по
сравнению с двумя другими (р=0,157) (Таблица 12).
Таблица 12 – Характеристика поражений коронарных артерий, n (%)
1 группа
2 группа
3 группа 4 группа
Показатели
<60 лет
60-64 года 65-69 лет
>70 лет
(n=202)
(n=63)
(n=85)
(n=62)
Без поражений
55 (27,2)
14 (22,2)
25 (29,4)
9 (14,5)
Стенозы КА <50 %
40 (19,8)
15 (23,8)
22 (25,9) 17 (27,4)
Стенозы КА 50-69 %
79 (39,1)
29 (46)
33 (38,8) 25 (40,3)
Стенозы КА ≥70 %
120 (59,4)
40 (63,5)
45 (52,9) 40 (64,5)
Стенозы ≥70 % 1 КА
48 (23,8)
18 (28,6)
19 (22,4) 11 (17,7)
Стенозы ≥70 % 2 КА
36 (17,8)
12 (19,1)
18 (21,2) 13 (21,0)
Стенозы ≥70 % 3 КА
36 (17,8)
10 (15,9)
8 (9,4)
16 (25,8)
Стеноз СтЛКА ≥50 %
32 (15,8)
8 (12,7)
7 (8,2)
10 (16,1)
Стеноз СтЛКА ≥50 % +
57 (28,2)
16 (25,4)
14 (16,5) 20 (32,3)
стенозы ≥70 % 3 КА
р
0,157
0,524
0,791
0,467
0,542
0,893
0,071
0,352
0,127
На рисунке 9 показана распространенность МФА среди обследованных
больных – он в одинаковой степени присутствовал во всех изучаемых группах.
Частоту проведения операций по превентивной реваскуляризации миокарда у
пациентов исследуемых групп иллюстрирует рисунок 10.
В целом частота периоперационных осложнений при всех видах артериальных
реконструкций некоронарных бассейнов составила 11,8 %. При этом
периоперационная летальность составила 3,8 %, кардиальные осложнения – 4,7 % и
цереброваскулярные – 3,3 %.
Периоперационная летальность при проведении КЭЭ зарегистрирована у 2
(1,4 %) больных моложе 60 лет, также по 1 случаю (по 1,2 %) при выполнении РО на
БОА среди больных моложе 60 лет и в группе 65-69 лет. Между тем при выполнении
29
КЭЭ кардиальные осложнения диагностировали у 4 (2,8 %) больных 1 группы и по 1
(0,7 %) случаю – в 3 и 4 группах. При операциях на АНК зарегистрирован только 1
(0,5 %) подобный случай среди больных в возрасте 60-64 лет.
Рисунок 9 – Частота выявления мультифокального атеросклероза
* − для р <0,05 в сравнении с группой больных старше 70 лет
Рисунок 10 – Частота превентивных коронарных вмешательств у больных,
подвергшихся операциям на некоронарных АБ
30
Среди пациентов, которым проведена КЭЭ, цереброваскулярные осложнения
возникли у 3 (2,1 %) пациентов 1 группы и у 1 (0,7 %) – в группе больных ≥70 лет.
Среди больных, которым выполнили реконструкцию АНК, выявлено лишь одно
подобное осложнение в группе пациентов моложе 60 лет. Также следует отметить
отсутствие кардиальных и цереброваскулярных осложнений при РО на БОА.
Отдаленные результаты. Для анализа результатов отдаленной выживаемости
после РО на некоронарных АБ с использованием стратегии превентивной
реваскуляризации миокарда у больных старших возрастных групп и факторов,
влияющих на эти показатели, ретроспективно проанализировано 469 историй болезни
в двух когортах больных, различавшихся по стратегии предоперационного
обследования и тактике, в первую очередь, хирургического лечения. В первую
когорту вошли 346 больных (средний возраст 60,7±8,1 года; 301 мужчина и 45
женщин), подвергшихся оперативным вмешательствам на АКБ, БОА и АНК в
Кузбасском кардиоцентре за период с января 2006 по январь 2008 года. Вторая –
представлена 123 больными, оперированными за аналогичный период времени на
базе клинической больницы № 29 г. Новокузнецка (средний возраст 56,8±7,7 года;
118 мужчин и 5 женщин).
КГ выполнена у 84% пациентов 1 когорты. Наличие атеросклеротических
изменений КА учитывалось при определении стратегии и этапности хирургических
вмешательств, которые проводились с учетом совокупности ангиографических и
клинических признаков. Превентивное КШ выполнено в 43 (12 %), а ЧКВ со
стентированием КА – в 50 (14 %) случаев (Таблица 13).
Таблица 13 – Превентивная реваскуляризация миокарда и виды оперативных
вмешательств в выделенных когортах пациентов, n (%)
Когорта 1
Когорта 2
Показатели
р
(n=346)
(n=123)
КГ
289 (84)
0
0,001
ЧКВ со стентированием
50 (14)
0
0,001
КШ
43 (12)
0
0,001
РО на АКБ
144 (42)
2 (2)
0,001
РО на АНК
130 (38)
88 (72)
0,001
РО на БОА
86 (25)
32 (26)
0,798
По уровню периоперационной летальности группы достоверно не различались:
в 1 когорте 4 (1,15 %) и во 2-й – 3 (2,43 %) случая (р=0,313).
31
Средний период наблюдения в 1 когорте пациентов составил 57,6±13,6 месяца
и во 2 когорте 53,6±18,5 месяца. Анализ результатов наблюдения в отдаленном
послеоперационном периоде показал увеличение летальности до 3,46 % в 1 когорте и
до 31,7 % во 2-й (р=0,001).
При этом более значимый прирост летальности прослеживается при РО на БОА
и АНК (р=0,001). За весь период наблюдения общая смертность составила 4,62 % в 1
когорте и 34,15 % во 2-й (р=0,001). По методу Каплана-Майера построены кривые
выживаемости в изучаемых когортах, различия достигли статистической значимости
(р<0,001) (Рисунок 11).
Кумулятивная доля выживших (%)
1,0
0,9
р=0,001
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0
10
20
30
40
50
Месяцы (n)
60
70
80
90
Когорта 1
Когорта 2
Рисунок 11 – Выживаемость после РО на некоронарных АБ в разных когортах
Для решения основной задачи данного субисследования больные обеих когорт
были объединены в одну и с учетом возраста на момент проведения оперативного
вмешательства разделены на 4 группы: 1-я – моложе 60 лет (n=256), 2-я – 60-64 года
(n=64), 3-я – 65-69 лет (n=91) и 4-я –70 лет и старше (n=58).
В структуре проведенных РО на некоронарных АБ наблюдалось увеличение с
возрастом количества операций на АКБ (p=0,001) и снижение – на АНК (p=0,092) и
БОА (p=0,066). Ряд пациентов перенесли РО на нескольких АБ.
С возрастом закономерно увеличивалось количество пациентов, проводившим
КГ перед РО на некоронарных АБ (p=0,002). А среди пациентов, которым выполнена
КГ, не получены статистические различия между группами по количеству значимых
поражений КА. Структура превентивной реваскуляризации миокарда в группах
представлена на рисунке 12 (р>0,05).
32
Рисунок 12 – Структура превентивной реваскуляризации миокарда
После объединения пациентов 2 когорт средний период наблюдения составил
57,5±14,9 месяцев. Статистический анализ позволил выявить значительную
межгрупповую разницу по частоте отдаленной смертности с пиковым значением
среди больных старше 70 лет (Рисунок 13).
* - р <0,01 для тренда
Рисунок 13 – Отдаленная смертность при РО на некоронарных АБ
На рисунке 14 показана достоверно лучшая выживаемость на протяжении
анализируемого периода наблюдения у больных 1 группы по сравнению с больными
33
старших возрастных групп (p=0,001). Однако ни в одной из групп медиана времени
выживаемости достигнута не была.
В уравнении множественной логистической регрессии риск наступления
летального исхода был связан с такими факторами, как возраст (p=0,001), курение
(p=0,009), наличие осложнений в периоперационном периоде (инфаркт миокарда,
инсульт) (p=0,001). Снижение риска летальных исходов было отмечено при
использовании стратегии с проведением КГ и последующей превентивной
реваскуляризацией миокарда по показаниям (p=0,001).
1,05
1,00
Кумулятивная доля выживших
р = 0,001
0,95
0,90
0,85
0,80
0,75
0,70
0
10
20
30
40
50
Месяцы, n
60
70
80
90
1
2
3
4
группа
группа
группа
группа
Рисунок 14 – Кривые выживаемости при РО на некоронарных АБ
в разных возрастных группах
Таким образом, отсутствуют достоверные различия по частоте
периоперационных осложнений между больными с МФА разных возрастных групп с
использованием стратегии превентивной реваскуляризации миокарда перед РО на
некоронарных АБ. При сопоставлении двух стратегий предоперационного
обследования перед сосудистыми операциями промежуточного и высокого риска
рутинное проведение диагностической КГ и превентивной реваскуляризации
миокарда позволили существенно улучшить отдаленное выживание пациентов по
сравнению
со
стандартной
стратегией,
основанной
на
минимальном
предоперационном обследовании. В старших возрастных группах отмечено
34
возрастание общей смертности при наблюдении в течение 4,5 лет после выполнения
РО на некоронарных АБ. Однако стратегия превентивной КГ и реваскуляризации
миокарда ассоциировалась со снижением уровня отдаленной смертности, что
позволяет рекомендовать ее у данной категории больных.
Качество жизни у пожилых больных ИБС
В данном разделе исследования проведен анализ показателей КЖ у пациентов
ИБС различных возрастных групп до и после КШ, а также оценены факторы,
включая наличие типа личности Д, влияющие на динамику изучаемых показателей.
При оценке КЖ до проведения КШ в анализ включено 709 больных в возрасте
от 31 до 79 лет, среди которых 578 (81,5 %) мужчин и 131 (18,5 %) женщина. В
случаях экстренного выполнения КШ оценку КЖ не проводили. Выделены 4
возрастные группы: 1-я – больные моложе 60 лет (n=394), 2-я – до 60-64 лет (n=162),
3-я – до 65-69 лет (n=79) и 4-я – больные 70 лет и старше (n=74).
Дооперационные результаты опросника SF-36 демонстрируют снижение
показателей уровня КЖ во всех исследуемых группах в равной степени как по
физическому (PH), так и по психологическому (MH) компонентам здоровья
(Таблица 14). Однако достоверных межгрупповых различий при этом не выявлено.
Показатели
PH
MH
Таблица 14 – Показатели опросника SF-36, Me±Q
1 группа
2 группа
3 группа
4 группа
<60 лет
60-64 года
65-69 лет
>70 лет
(n=394)
(n=162)
(n=79)
(n=74)
65,0±19,9
67,5±18,4
61,5±21,4
62,5±21,8
60,5±15,7
62,8±13,3
58,0±17,1
60,1±15,9
р
0,131
0,163
При множественном логистическом регрессионном анализе с низким уровнем
физического компонента здоровья КЖ ассоциировались наличие СД 2 типа (р=0,023),
ПИКС (р=0,031) и МФА (р=0,045). В свою очередь, уровень психологического
компонента здоровья был связан лишь с присутствием МФА (р=0,033)
На годовом этапе анализа КЖ повторное исследование КЖ выполнено у 408
больных, из которых сформировано 2 группы больных: 1 – больные до 60 лет
(n=233), и 2 – старше 60 лет (n=175). Проведено также сопоставление включенных в
исследование пациентов с теми, у кого не удалось провести оценку КЖ, эти пациенты
составили 3-ю (до 60 лет, n=163) и 4-ю (старше 60 лет, n=138) группы.
35
При проведении повторного психологического тестирования через год после
проведения КШ сохранялись относительно низкие показатели КЖ (Рисунок 15 и
Рисунок 16).
* − p <0,01 в сравнении с РН до коронарного шунтирования;
** − p <0,02 в сравнении с РН до коронарного шунтирования
Рисунок 15 – Годовая динамика суммарного показателя «физического компонента
здоровья» у больных, перенесших КШ
* − p <0,01 в сравнении с МН до коронарного шунтирования
Рисунок 16 – Годовая динамика суммарного показателя «психологического
компонента здоровья» у больных, перенесших КШ
36
Тем не менее, отмечен статистически достоверный его прирост во всех
исследуемых группах как по физическому (с 65,3±17,1 до 70,2±13,4 баллов среди
больных моложе 60 лет и с 64,9±17,5 до 69,1±14,7 баллов у больных старше 60 лет,
р<0,05), так и по психологическому (с 65,3±16,7 до 70,2±15,4 баллов среди больных
моложе 60 лет и с 61,5±17,7 до 65,9±14,5 баллов у больных старше 60 лет, р<0,05)
компонентам КЖ.
При оценке психологического статуса наличия типа личности Д до и через год
после КШ выявлено у 93 и 91 больного от числа всех обследованных, что составило
22,8 % и 22,3 %, соответственно. При этом среди больных старше 60 лет тип
личности Д встречался почти в 2 раза чаще, чем у лиц моложе 60 лет (р<0,01).
Показатели подшкал NA и SI до операции КШ были достоверно выше у больных
старше 60 лет (р<0,02). Однако спустя год после КШ ни по одному из компонентов
КЖ достоверных различий между группами получено не было (Таблица 15).
Таблица 15 – Встречаемость типа личности Д до и через год после КШ
До КШ
Через год после КШ
1 группа
2 группа
1 группа
2 группа
Показатели
р
<60 лет
> 60 лет
<60 лет
> 60 лет
(n=233)
(n=175)
(n=233)
(n=175)
Тип Д, n (%)
40 (17,2)
53 (30,3)
0,01
40 (17,2)
51 (29,1)
NA (баллы),
7±4
8±6
0,02
8±5
9±6
Me±Q
SI (баллы),
8±3
9±4
0,02
9±3
9±4
Me±Q
р
0,01
0,31
0,12
Дополнительно проведена оценка КЖ до и через год после КШ в зависимости
от наличия или отсутствия типа личности Д (Рисунок 17).
Полученные результаты демонстрируют достоверное улучшение по обоим
компонентам КЖ в течение года после КШ в группе больных моложе 60 лет
независимо от наличия или отсутствия типа личности Д. Подобная динамика
показателей КЖ отмечена и среди больных старше 60 лет без типа личности Д
(p<0,03). А в группе больных старше 60 лет с типом личности Д показатели КЖ через
год после КШ остались неизменными по сравнению с дооперационным уровнем. При
этом независимо от возраста больные с типом личности Д имели достоверно худшие
показатели КЖ (p<0,01).
С целью выявления взаимосвязи типа личности Д с возрастом и показателями
КЖ проведен ранговый корреляционный анализ, который показал наличие слабой, но
37
статистически достоверной прямой связи между типом личности Д и возрастом
(р=0,003) и обратной (отрицательной) связи с показателями КЖ (р<0,01).
* − р <0,01 в сравнении с типом Д;
** − р <0,03 в сравнении с PH/MH до КШ
Рисунок 17 – Показатели качества жизни до и через год после КШ у больных с
наличием или отсутствием типа личности Д
В модели множественной логистической регрессии улучшение физического
компонента КЖ через год после КШ ассоциировалось лишь с наличием КЭЭ в
анамнезе (р=0,027), а психологического компонента КЖ – с риском хирургического
вмешательства по шкале EuroSCORE ≤2 баллов (p=0,039) и наличием типа личности
Д (р=0,011).
Таким образом, у пациентов перед выполнением КШ отмечен низкий уровень
КЖ независимо от возраста, обусловленный наличием МФА и сопутствующих СД 2
типа и ПИКС. Через год после КШ сохранялись низкие показатели КЖ, несмотря на
достоверное ее улучшение по сравнению с дооперационным статусом. Низкий
прирост обоих компонентов здоровья был связан с возрастным увеличением числа
пациентов с типом личности Д, который характеризуется низким уровнем КЖ.
Выявлена связь между улучшением физического компонента КЖ через год после КШ
и периоперационным риском по шкале EuroSCORE 2 и менее баллов. Между тем
улучшение психологического компонента КЖ ассоциировалось с проведением КЭЭ в
анамнезе и наличием типа личности Д.
38
ВЫВОДЫ
1. Частота выявления клинического мультифокального атеросклероза у пациентов
ИБС, нуждающихся в КШ, составила 31,5 %, с максимальной частотой в группе
больных 70 лет и старше – 41,7 %. С учетом «субклинических» поражений в
среднем по выборке она достигла 52,3 % и 63,3 % в группе больных 70 лет и
старше.
2. Среди пациентов старше 60 лет, подвергшихся коронарному шунтированию,
отмечено увеличение частоты госпитальной летальности (в 2-2,4 раза) и общего
числа осложнений (в 2-2,7 раза) по сравнению с пациентами моложе 60 лет
(р<0,05). На частоту госпитальной летальности, помимо возраста (р=0,04),
оказывают влияние такие факторы, как значимые поражения артерий каротидного
бассейна и нижних конечностей (р=0,01), инсульт в анамнезе (р=0,03) и
выполнение
коронарного
шунтирования
в
условиях
искусственного
кровообращения (р=0,04). Частота нефатальных госпитальных осложнений связана
с пожилым возрастом (р=0,01), наличием сахарного диабета (р=0,04) и инсульта в
анамнезе (р=0,01). Фракция выброса левого желудочка более 50 % снижает
летальность и риск развития нефатальных осложнений в госпитальном периоде
после коронарного шунтирования.
3. Наиболее высокая летальность от сердечно-сосудистых причин в течение года
после коронарного шунтирования отмечена среди больных старше 65 лет (в 3,1
раза относительно группы пациентов моложе 60 лет; р=0,04). Ее частота
ассоциируется с возрастом, индексом атерогенности более 2 (р=0,02) и развитием
острой почечной недостаточности в постоперационном периоде (р=0,01). Фракция
выброса левого желудочка более 50 % связана с низким риском развития данного
события (р=0,04). На развитие инфаркта миокарда в течение года после операции
влияют наличие исходного многососудистого поражения коронарного бассейна
(р=0,02) и индекса атерогенности более 2 (р=0,04). Увеличение частоты инсульта
обусловлено наличием мультифокального атеросклероза (p=0,02), сахарного
диабета 2 типа (р=0,03) и индексом атерогенности более 2 (р=0,01). Женский пол
является фактором, снижающим риск развития этого осложнения (р=0,03).
4. Поэтапная и одномоментная реваскуляризация коронарных и некоронарных
артериальных бассейнов у пожилых больных с мультифокальным атеросклерозом
по сравнению с изолированным коронарным шунтированием является
эффективной и безопасной и не отличается от результатов аналогичных операций
у пациентов моложе 60 лет (р>0,05). Операционный риск по шкале EuroSCORE ≥3
39
баллов (в 1,21 раза, р=0,04), сахарный диабет 2 типа (в 1,71 раза, р=0,04), значимые
стенозы артерий нижних конечностей (в 1,7 раза, р=0,03) и ствола левой
коронарной артерии в сочетании с трехсосудистым поражением венечных артерий
(в 2,9 раза, р=0,01) увеличивают частоту смертей от общих причин в отдаленном
периоде после хирургических вмешательств. Факторами, снижающими
отдаленную выживаемость, являются: женский пол (р=0,01), инсульт в анамнезе
(р=0,01), сахарный диабет 2 типа (р=0,01), уровень операционного риска по шкале
EuroSCORE ≥3 баллов (р=0,01), фракция выброса левого желудочка менее 50 %
(р=0,01).
5. Отсутствуют достоверные различия по частоте периоперационных осложнений
между больными с мультифокальным атеросклерозом разных возрастных групп
после реконструкции артерий некоронарных бассейнов. Однако в течение 4,5 лет
после хирургических вмешательств у больных старше 60 лет достоверно
возрастает частота смертей от общих причин (от 13,2 до 19 %; р<0,01). Отдаленная
летальность после реконструкций некоронарных артерий ассоциируется с
пожилым возрастом (р=0,01), курением (р=0,01) и наличием госпитальных
осложнений (р=0,01). В свою очередь, стратегия превентивной коронарографии и
реваскуляризации миокарда перед вмешательствами на некоронарных артериях
достоверно снижает уровень частоты смертельных исходов (р=0,01).
6. Отмечено достоверное улучшение качества жизни через год после коронарного
шунтирования по сравнению с дооперационным уровнем у всех больных
независимо от возраста. Больные с типом личности Д значительно чаще
встречались в возрасте старше 60 лет (р<0,01), характеризовались более низким
уровнем качества жизни относительно пациентов с его отсутствием (p<0,01).
Факторами, определяющими низкий уровень качества жизни до коронарного
шунтирования, являются мультифокальный атеросклероз (р=0,04), наличие
сахарного диабета 2 типа (р=0,02) и постинфарктного кардиосклероза (р=0,03).
Улучшение качества жизни через год после коронарного шунтирования связано с
проведением операций на артериях каротидного бассейна в анамнезе (р=0,03), с
риском по шкале EuroSCORE менее 2 баллов (р=0,04) и наличием типа личности Д
(p=0,01).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Наличие «субклинического» атеросклероза (≥30 %) артерий некоронарного
бассейна у больных ИБС, перед выполнением КШ, является значимым
прогностическим маркером, присутствие которого увеличивает риск развития
40
2.
3.
4.
5.
6.
возможных кардиоваскулярных событий и требует мониторирования при
дальнейшем наблюдении больных на амбулаторном этапе.
Выбор стратегии, объёма и этапности лечения у больных МФА пожилого возраста
надлежит осуществлять мультидисциплинарному консилиуму, состоящему из
врачей хирургического профиля (сердечно-сосудистого и эндоваскулярного
хирургов), кардиолога, ангионевролога, анестезиолога с оценкой риска/пользы для
каждого конкретного больного. При клинически значимом окклюзионностенотическом поражении коронарных и артерий нижних конечностей следует
прибегать с поэтапной стратегии, а при необходимости – в рамках одной
госпитализации. В большинстве случаев первым этапом выполняется
реваскуляризация миокарда. У пожилых пациентов с гемодинамически значимыми
стенозами артерий коронарного бассейна и каротидной бифуркации целесообразно
рассматривать одноэтапную стратегию.
У пожилых пациентов с критическим атеросклеротическим поражением
нескольких артериальных бассейнов целесообразно прибегать к щадящим
методикам реваскуляризации, которые позволят обеспечить необходимый
клинический эффект (эндоваскулярные процедуры, гибридные технологии,
коронарное шунтирование на работающем сердце).
В комплекс предоперационного обследования пациентам с клиническими
проявлениями периферического атеросклероза, нуждающимся в реконструктивных
операциях, помимо диагностики артерий некоронарных бассейнов необходимо
включить рутинную оценку состояния коронарного русла (коронарография). В
случае выявления значимых поражений коронарных артерий целесообразно
выполнить превентивную реваскуляризацию миокарда (коронарное шунтирование
или чрескожное коронарное вмешательство со стентированием).
Наблюдение за пациентами с мультифокальным атеросклерозом (так же, как и за
пациентами с ИБС) на амбулаторном этапе должно быть прерогативой врачей
терапевтического профиля, а именно кардиологов и ангионеврологов.
Среди больных ИБС пожилого возраста, подвергающихся коронарному
шунтированию, необходима оценка качества жизни и выявление лиц с типом
личности Д с последующим проведением стресс-лимитирующей терапии и
целенаправленных воздействий по повышению комплаентности пациентов к
лечебно-профилактическим мероприятиям.
41
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Статьи, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК
Влияние пожилого возраста на риск периоперационных осложнений при
операциях на некоронарных сосудистых бассейнах / А. Н. Сумин, Р. А. Гайфулин,
Д. О. Евдокимов, Е. В. Корок, А. В. Безденежных, С. В. Иванов, О. Л. Барбараш,
Л. С. Барбараш // Успехи геронтологии. − 2012. − Т. 25, № 1. − С.143−151.
Распространенность мультифокального атеросклероза в различных возрастных
группах / А. Н. Сумин, Р. А. Гайфулин, А. В. Безденежных, М. Г. Моськин, Е. В.
Корок, А. В. Карпович, С. В. Иванов, О. Л. Барбараш, Л. С. Барбараш //
Кардиология. − 2012. − № 6. − С.28−34.
Качество жизни у больных ИБС в различных возрастных группах: влияние
наличия мультифокального атеросклероза / А. Н. Сумин, Р. А. Гайфулин, М. Г.
Моськин, Е. В. Корок, А. В. Щеглова, С. В. Иванов, О. Л. Барбараш // Успехи
геронтологии. − 2012. − Т. 25, № 4. − С. 668−674.
Факторы, влияющие на результаты операций коронарного шунтирования в
пожилом и старческом возрасте / А. Н. Сумин, Р. А. Гайфулин, Н. А.
Безденежных, С. В. Иванов, О. Л. Барбараш, Л. С. Барбараш // Кардиология. −
2013. − № 1. − С. 56−64.
Годовые результаты коронарного шунтирования пациентов старших возрастных
групп / А. Н. Сумин, Р. А. Гайфулин, С. В. Иванов, Е. В. Корок, А. В. Щеглова,
М. Г. Моськин, О. Л. Барбараш, Л. С. Барбараш // Российский
кардиологический журнал. − 2013. − №1. − С. 56−64.
Факторы, влияющие на улучшение показателей качества жизни через год после
операции КШ у больных старших возрастных групп / А. Н. Сумин, Р. А.
Гайфулин, М. Г. Моськин, Е. В. Корок, А. В. Щеглова, О. И. Райх, С. В. Иванов,
О. Л. Барбараш // Успехи геронтологии. − 2013. − №1. − С.143−150.
Частота диагностики атеросклеротического поражения нескольких сосудистых
бассейнов в различных возрастных группах / А. Н. Сумин, Р. А. Гайфулин, А. В.
Безденежных, Е. В. Корок, А. В. Карпович, С. В. Иванов, О. Л. Барбараш, Л. С.
Барбараш // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. − 2013. − № 2. − С.
63−69.
Влияние предрасположенности к психологическому дистрессу на динамику
качества жизни через год после коронарного шунтирования / А. Н. Сумин, О. И.
Райх, Р. А. Гайфулин, М. Г. Моськин, Е. В. Корок, А. В. Безденежных, С. В.
Иванов, О. Л. Барбараш // Бюллетень Научного центра сердечно-сосудистой
42
хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». −
2013. − №4. − С. 32−43.
9. Отдаленная выживаемость при реконструктивных операциях на некоронарных
сосудистых бассейнах в разных возрастных группах / А. Н. Сумин, Р. А.
Гайфулин, Е. В. Корок, С. Д. Панфилов, Д. О. Евдокимов, О. И. Райх, А. В.
Безденежных, Э. Е. Кислов, С. В. Иванов, Л. С. Барбараш
// Успехи
геронтологии. − 2013. − Т.26. − №3. − С.501−510.
10. Качество жизни больных после коронарного шунтирования: влияние возраста и
типа личности Д / А. Н. Сумин, Р. А. Гайфулин, М. Г. Моськин, Е. В. Корок, А. В.
Щеглова, О. И. Райх, С. В. Иванов, О. Л. Барбараш // Кардиология. − 2013. − №
9. − С. 68−76.
11. Тип личности Д и качество жизни больных через год после операции
коронарного шунтирования / А. Н. Сумин, О. И. Райх, Р. А. Гайфулин, М. Г.
Моськин, Е. В. Корок, А. В. Безденежных, С. В. Иванов, О. Л. Барбараш //
Российский кардиологический журнал. − 2014. − № 4 (108). − С.92−99.
12. Коронарное шунтирование в различных возрастных группах: результаты
годичного наблюдения / А. Н. Сумин, Р. А. Гайфулин, С. В. Иванов, Е. В. Корок,
А. В. Щеглова, М. Г. Моськин, О. Л. Барбараш, Л. С. Барбараш // Кардиология и
сердечно-сосудистая хирургия. − 2014. − №6. − С.9−17.
13. Влияние мультифокального атеросклероза на качество жизни больных ИБС через
1 год после коронарного шунтирования / Р. А. Гайфулин, А. Н. Сумин, М. Г.
Моськин, А. В. Безденежных, Е. В. Корок, А. В. Щеглова, О. Л. Барбараш //
Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. − 2014. − №5. − С.13−19.
14. Пожилой возраст: влияние на диагностические и лечебные стратегии при
мультифокальном атеросклерозе / А. Н. Сумин, Р. А. Гайфулин, Д. А. Сумин //
Сердце: журнал для практикующих врачей. – 2015. – № 6 (86). – С. 350−361.
15. Предрасположенность к психологическому дистрессу у больных после
коронарного шунтирования: влияние на годовой прогноз / А. Н. Сумин, О. И.
Райх, Р. А. Гайфулин, Е. В. Корок, А. В. Безденежных, С. В. Иванов, О. Л.
Барбараш // Кардиология. – 2015. − №10. – С. 76−82.
16. Выживаемость после хирургического лечения больных с мультифокальным
атеросклерозом в различных возрастных группах / Р. А. Гайфулин, А. Н. Сумин,
С. В. Иванов, Л. С. Барбараш // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых
заболеваний. − 2017. − №2. − С.6−18.
17. Анализ отдаленных результатов коронарного шунтирования у больных с
мультифокальным атеросклерозом в различных возрастных группах / Р. А.
43
Гайфулин, А. Н. Сумин, С. В. Иванов, Л. С. Барбараш // Атеросклероз и
дислипидемии. − 2017. − № 2. − С. 48−57.
Материалы конференций
18. Гайфулин, Р. А. Результаты коронарного шунтирования в пожилом возрасте /
Р. А. Гайфулин // Отчетная научная сессия НИИ кардиологии СО РАМН
«Актуальные проблемы кардиологии». – Томск, 2012. – С. 32.
19. Гайфулин, Р. А. Влияние возраста на частоту послеоперационных осложнений у
больных, подвергшиеся операции коронарного шунтирования / Р. А. Гайфулин //
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Cердечно-сосудистые заболевания.
– М., 2012. – Т. 13., № 3. Прил. XVI Ежегодная сессия научного центра сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией
молодых ученых. – С. 58.
20. Гайфулин, Р. А. Факторы, ассоциированные с распространенностью
мультифокального атеросклероза в различных возрастных группах / Р. А.
Гайфулин // Профилактическая медицина. – 2012. – Т. 15, № 2 (вып. 2). – С. 30–
31.
21. Гайфулин, Р. А. Распространенность мультифокального атеросклероза у больных
в клинике сердечно-сосудистой хирургии / Р. А. Гайфулин // Кардиоваскулярная
терапия и профилактика. – 2012. – № 11. – С. 21.
22. Частота выявления субклинического мультифокального атеросклероза в
различных возрастных группах / Р. А. Гайфулин, А. Н. Сумин, С. В. Иванов, А. В.
Безденежных, Е. В. Корок, О. Л. Барбараш // Третий съезд геронтологов и
гериатров России : сб. тез. докл. – Новосибирск, 2012. – С. 66−67.
23. Type D personality and quality of life after coronary artery bypass surgery in Russian
patients [Electronic resource] / O. I. Raykh, A. N. Sumin, R. A. Gayfulin, M. G.
Moskin, E. V. Korok, A. V. Bezdeneghnikh // ESC Congress, Amsterdam, Netherlands.
–
2013.
–
P.
5125.
– URL
:
http://spo.escardio.org/abstractbook/presentation.aspx?id=119970 (дата обращения: 18.01.2018).
24. Impact of age and type D personality on life quality in patients after coronary artery
bypass surgery [Electronic resource] / A. N. Sumin, R. A. Gayfulin, M. G. Moskin,
E. V. Korok, A. V. Scheglova, O. I. Raykh, S. V. Ivanov, O. L. Barbarash // ESC
Congress, Amsterdam, Netherlands. – 2013. – P. 5125. – URL :
http://spo.escardio.org/abstract-book/presentation.aspx?id=119970 (дата обращения:
18.01.2018).
44
25. Результаты коронарного шунтирования у больных пожилого возраста / Р. А.
Гайфулин, А. Н. Сумин, А.В. Безденежных, С. В. Иванов, О. Л. Барбараш //
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Cердечно-сосудистые заболевания.
– М., 2013. Прил. XVII Ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой
хирургии им. А.Н. Бакулева. – С. 38.
26. Факторы, влияющие на качество жизни в отдаленном периоде после коронарного
шунтирования у больных разных возрастных групп / А. Н. Сумин, Р. А.
Гайфулин, С. В. Иванов, М.Г. Моськин, Е. В. Корок, О. Л. Барбараш // Бюллетень
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. – М., 2014.
− Т. 15, № 6. Прил. XX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. – С.
74.
27. Факторы, влияющие на распространенность субклинического атеросклероза в
различных возрастных группах / А. Н. Сумин, Р. А. Гайфулин, С. В. Иванов, О. Л.
Барбараш, Л.С. Барбараш // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
Сердечно-сосудистые заболевания. – М., 2014. − Т. 15, № 6. Прил. XX
Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. – С. 74.
28. Непосредственные результаты коронарного шунтирования у больных с
мультифокальным атеросклерозом: гендерные особенности / Е. В. Корок, А. Н.
Сумин, Р. А. Гайфулин, С. В. Иванов, О. Л. Барбараш // Бюллетень НЦССХ им.
А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. – М., 2014. − Т. 15,
№ 6. Прил. XX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. – С. 178.
29. Качество жизни у больных через год после операции коронарного шунтирования:
гендерные особенности / Е. В. Корок, А. Н. Сумин, Р. А. Гайфулин, О. И. Райх, С.
В. Иванов, О. Л. Барбараш // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
Сердечно-сосудистые заболевания. – М., 2014. − Т. 15, № 6. Прил. XX
Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. – С. 262.
30. Гендерные особенности, тип личности Д и качество жизни больных через год
после коронарного шунтирования / Е. В. Корок, А. Н. Сумин, Р. А. Гайфулин, О.
И. Райх, С. В. Иванов, О. Л. Барбараш // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева
РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. – М., 2015. − Т. 16, № 6. Прил. XXI
Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. – С. 232.
45
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АБ – артериальный бассейн
АКБ – артерии каротидного бассейна
АНК – артерии нижних конечностей
БОА – брюшной отдел аорты
ИА – индекс атерогенности
ИК – искусственное кровообращение
КА – коронарная артерия
КГ – коронарография
КЖ – качество жизни
КИМ – комплекс интима-медиа
КШ – коронарное шунтирование
КЭЭ – каротидная эндартерэктомия
МФА – мультифокальный атеросклероз
ОХ – общий холестерин
РО – реконструктивные операции
СД – сахарный диабет
СПХ – синдром перемежающейся хромоты
СтЛКА – ствол левой коронарной артерии
ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка
ФП – фибрилляция предсердий
ЦДС – цветовое дуплексное сканирование
ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство
46
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа