close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Нарушения мочевыделительной системы при пролапсе гениталий и их коррекция

код для вставкиСкачать
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНО На правах рукописи
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Имельбаева Альбина Гайнулловна
НАРУШЕНИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ПРОЛАПСЕ
ГЕНИТАЛИЙ И ИХ КОРРЕКЦИЯ
14.01.01 - акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Уфа-2018
2
Работа
выполнена
в
Федеральном
государственном
бюджетном
образовательном
учреждении
высшего
образования
«Башкирский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Ящук Альфия Галимовна
Официальные оппоненты:
Буянова Светлана Николаевна доктор медицинских наук, профессор,
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области
«Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и
гинекологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
заведующий гинекологическим отделением;
Коршунов Михаил Юрьевич доктор медицинских наук, доцент. Федеральное
государственное бюджетное учреждение высшего образования «Первый СанктПетербургский государственный медицинский университет имени академика
И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доцент
кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии.
Ведущая
организация:
Федеральное
государственное
бюджетное
образовательное учреждение высшего образования «Санкт- Петербургский
государственный педиатрический медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации.
Защита состоится «___» _____ 2018 г. в часов на заседании диссертационного
совета Д 208.006.06 при Федеральном государственном бюджетном
образовательном
учреждении
высшего
образования
«Башкирский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации по адресу: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, д.3.
С
диссертацией
можно
(http://www.bashgmu.ru)
ознакомиться
Федерального
в
библиотеке
государственного
и
на
сайте
бюджетного
образовательного
учреждения
высшего
образования
«Башкирский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации.
Автореферат разослан «____» _____________2018 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Валеев Марат Мазгарович
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Помощь
в
улучшении
эффективности
коррекции
нарушения
мочевыделительной системы при пролапсе гениталий- одна из наиболее
актуальных современных социально-значимых и медицинских проблем.
(Буянова
С.Н.
и
соавт.
2015).
Оно
характеризуется
разнообразными
клиническими проявлениями и степенью тяжести (Беженарь В.Ф. и соавт.,
2014). Основная причина, влияющая на частоту и сложность данной патологии это
пожилой
возраст.
У
женщин
в
пожилом
возрасте
нарушение
мочевыделительной системы при пролапсе гениталий достигает своего пика.
Выбор наиболее рационального способа коррекции у пациенток с длительной
менопаузой определяется рядом факторов: формой и степенью опущения
внутренних
половых
органов;
характером
нарушения
со
стороны
мочевыделительной системы; сопутствующей экстрагенитальной патологией и
степенью риска оперативного вмешательства и анестезиологического пособия.
Все это вынуждает гинекологов искать надежные, но в то же время легко
переносимые способы для лечения пролапса гениталий в пожилом возрасте
(Гусева Е.С., 2017).
Основным методом лечения данной возрастной категории пациенток, по
мнению урогинекологов, является консервативная коррекция тазового дна
(Sammarco A.G. и соавт., 2017). Для лечения нарушения мочевыделительной
системы
при
пролапсе
гениталий
предложено
большое
количество
разновидностей урогинекологических пессариев. Эффективность применения
пессариев
по данным
отдельных
рандомизированных
клинических
исследований достигает 60%, по данным кагорных исследований - 92%
(Подзолкова Н.М. и соавт., 2017; Каприн А.Д. и соавт., 2015; Ильина И.Ю.,
Доброхотова Ю.Э., 2016). Через год после проведенного лечения и у женщин,
использовавших пессарии, и
у женщин, которые были прооперированы,
статистически значимо уменьшились степень пролапса, улучшились функции
мочевого пузыря, кишечника без существенной разницы между группами.
Однако, использование пессария для коррекции пролапса гениталий IV степени
является малоэффективным и применяется как метод предоперационной
4
подготовки (Dekker J.H., 2017). Внедрение урогинекологических пессариев в
гинекологическую
хирургического
практику,
лечения,
но
позволило
привело
и
к
повысить
эффективность
появлению
специфических
осложнений среди пациенток в постменопаузе тяжелой формой пролапса
гениталий в дооперационном периоде.
В современной литературе нет однозначной точки зрения на возможность
применения пессариев у женщин с нарушениями мочевыделительной системы
при пролапсе гениталий. Регистрируемые осложнения ограничивают их
применение, но работы отечественных авторов указывают на более низкую
частоту проблем, чем зарубежные исследователи,
все это послужило
основанием для проведения данной научной работы. Несмотря на то, что
известная сегодня интегральная теория рассматривает нарушения статики
тазовых органов в неразрывной связи с нарушениями их функции, данная
проблема остается особенно актуальной среди женщин в постменопаузе с
пролапсом гениталий (Barber M.D. и соавт., 2017).
Цель исследования
Улучшение
мочевыделительной
эффективности
системы
у
мер
женщин
по
с
коррекции
пролапсом
нарушения
гениталий
в
постменопаузе.
Задачи исследования
1. Оценить состояние мочевыделительной системы у женщин при пролапсе
гениталий с использованием современных методов исследования.
2. Провести сравнительный анализ состояния мочеточников у женщин с
нарушением мочевыделительной системы при пролапсе гениталий после
консервативного и хирургического методов коррекции.
3. Обосновать применение гинекологического пессария, как компонента
предоперационной подготовки у женщин различных возрастных групп в
зависимости от степени пролапса гениталий и нарушения мочевыделительной
системы.
4.
Провести
сравнительную
оценку
информативности
методов
исследования, применяемых для визуализации состояния мочеточников у
женщин с нарушением мочевыделительной системы при пролапсе гениталий.
5
Научная новизна исследования
Расширены современные представления о состоянии мочевыделительной
системы при тяжелых формах пролапса гениталий.
Выявлены новые
патогенетические механизмы развития структурно-функциональных изменений
мочеточников у женщин различных возрастных групп в зависимости от степени
пролапса гениталий и нарушения мочевыделительной системы.
Впервые изучены возможности магнитно- резонансной урографии в
комплексной диагностике нарушения мочеточников при пролапсе гениталий,
что повысило эффективность оценки состояния повреждений поддерживающих
структур тазового дна и патологической подвижности тазовых органов. В
случаях неясной картины при ультразвуковом и физикальном исследовании,
при спорных результатах нескольких видов исследования и сочетанной
патологи,
для
контроля
после
проведенного
хирургического
лечения.
Результаты проведенного исследования позволили обосновать показания к
применению урогинекологического пессария с учетом степени пролапса,
длительностью
менопаузы
с
использованием
современной
стандартизированной классификации POP-Q.
Практическая значимость работы
Выявлены
патогенетические
особенности
развития
патологии
мочеточников у женщин в менопаузе с тяжелыми формами пролапса гениталий.
Изучены возможности магнитно- резонансной урографии в комплексной
диагностике нарушения мочеточников при пролапсе гениталий. Обоснованы
показания к применению урогинекологического пессария с учетом степени
пролапса,
длительностью
менопаузы
с
использованием
современной
стандартизированной классификации POP-Q.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.
Характерными нарушениями функции мочевыделительной системы
женщин с пролапсом гениталий в менопаузе органов относятся нарушения
топографии
мочеточников,
ургентные
расстройства
мочеиспускания,
вызванные структурно-функциональными изменениями тазового дна.
2.
У
женщин
мочевыделительной
в
системы
менопаузе,
при
страдающих
длительно
нарушениями
существующем
пролапсе
6
гениталий III-IV степени, консервативное лечение с использованием является
эффективным только в качестве предоперационной подготовки и не приводит к
восстановлению анатомической структуры мочеточников.
3.
Применение
урогинекологического
пессария
в
качестве
предоперационной подготовки у женщин в менопаузе улучшает исходы
хирургической
коррекции
пролапса
гениталий,
сопровождающегося
нарушениями мочевыделительной системы.
4.
Магнитно-резонансная
урография
обладает
значимым
преимуществом диагностики повреждений поддерживающих структур тазового
дна и патологической подвижности тазовых органов, по сравнению с
ультразвуковым
и
уродинамическим
исследованием,
что
позволяет
оптимизировать тактику ведения пациенток с нарушениями мочевыделительной
системы при тяжелых формах пролапса гениталий.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автор лично участвовал в планировании диссертационного исследования и
его
выполнении:
проведении
аналитического
обзора
отечественной
и
зарубежной литературы по теме исследования, составлении и реализации
протокола исследования, анализе и статистической обработке материалов.
Клиническое
и
диссертационное
лабораторное
исследование,
исследование
пациентов,
производились
автором
включенных
лично
в
(70%).
Написание статей и тезисов докладов, диссертации и автореферата в полном
объеме выполнены автором.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследований внедрены в работу гинекологических отделений
МБГУЗ ГКБ №8 г. Уфы.
Ряд теоретических положений и практических рекомендаций включены в
программу преподавания на кафедре акушерства и гинекологии № 2 ФГБОУ
ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации.
Апробация диссертации
Материалы исследования доложены и обсуждены на LV научной
конференции студентов и молодых учёных с международным участием,
7
посвященной
60-летию
Западно-Казахстанского
государственного
медицинского университета имени Марата Оспанова (14 марта 2015 г.).
Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии
«Научные
основы
охраны
здоровья
женщины,
матери,
плода
и
новорожденного» и кафедры акушерства и гинекологии №2 ФГБОУ ВО
«Башкирский государственный медицинский университет» Министерства
Здравоохранения Российской Федерации от 04.07.2017г., протокол № 2.
Публикации
По теме работы опубликовано 13 печатных работ, 6 из них в изданиях,
рекомендованных
Высшей
аттестационной
комиссией
Министерства
образования и науки Российской Федерации, оформлен 1 патент.
Объем и структура диссертации
Диссертация написана на русском языке, изложена на 115 страницах.
Состоит
из
введения,
6
глав,
заключения,
выводов,
практических
рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 61
рисунками и 14 таблицами. Библиография включает 182 литературных
источника, из которых 107 опубликовано в отечественных и 75 в зарубежных
изданиях.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
На первом этапе при проведении профилактического медицинского
осмотра и исследований на клинических базах ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава
России была сформирована выборка численностью 209 женщин в менопаузе,
которым было предложено анкетирование с целью выявления признаков
нарушения мочевыделительной системы при пролапсе гениталий.
Пациенты были разделены на группы:
– основная группа представлена 110 женщинами в менопаузе, с пролапсом
гениталий и нарушением мочевыделительной системы.
В соответствии с длительностью менопаузы пациентки основной группы
разделены на три группы:
8
I группа – 16 пациенток в менопаузе до 4 лет, с I-II степенью пролапса
гениталий по классификации по POP-Q;
II группа – 62 пациентки в менопаузе 4-9 лет, с II-III степенью пролапса
гениталий по классификации по POP-Q;
III группа – 32 пациентки в менопаузе более 10 лет, с IV степенью пролапса
гениталий по классификации по POP-Q.
– сравнительная группа составили 99 женщин в менопаузе, без пролапса
гениталий и без жалоб на нарушения со стороны мочевыделительной системы.
С целью полного обследования женщин, выбора адекватной тактики
лечения были сформированы следующие виды исследований:
1)
клинический метод исследования;
2)
гинекологическое
исследование,
включающее
количественную
оценку пролапса гениталий по классификации POP-Q;
3)
инструментальные методы исследования:
- урофлоуметрия была проведена на уродинамической установке «WIEST
Jpiter-8000 video» с целью исследования функционального состояния нижнего
отдела мочевого тракта в фазу опорожнения;
- ультразвуковое исследование (УЗИ) положения и анатомии мочевого
пузыря,
уретровезикального
сегмента,
анатомической
длины
мочеиспускательного канала, наличия пролабирования задней стенки мочевого
пузыря проводили на аппарате "Sequoja-512" фирмы Akuson;
- МР-урография степень выраженности анатомических нарушений верхних
мочевых путей изучено на аппарате «Siemens Magnetom Espree» оценивали
- гистологические исследования путем биопсии круглой маточной связки,
кардинальных связок матки и крестцово-маточных связок проведено для
визуализации
степени
выраженности
дистрофических
изменений
в
соответствии длительности менопаузы.
Критерием включения в исследование являлся постменопаузальный
возраст женщины, от 45 до 85 лет, с нарушениями мочевыделительной системы
и пролапсом гениталий. Критериями исключения из исследования явились:
наличие в анамнезе острых или хронических воспалительных заболеваний
9
мочевыводящих
путей,
психические
заболевания,
болезнь
Паркинсона,
нарушения мозгового кровообращения.
Результаты исследования и их обсуждение
Возраст всех обследованных женщин в группах от 45 до 85 лет. Средний
возраст пациенток сравнительной и основной групп составил 58,5 лет.
Рисунок 1 - Распределение пациентов по возрасту.
К социальным факторам риска, способствующим опущению и выпадению
внутренних половых органов относятся неблагоприятные факторы труда. Треть
(63,1%) исследуемых нами пациенток были подвержены значительным
физическим нагрузкам. При этом достоверно больше пациентов во всех группах
больше работали в условиях быта, чем в профессиональной деятельности.
У женщин с нарушениями мочевыделительной системы при пролапсе
гениталий регистрируется высокая частота экстрагенитальных патологий
приводящие к повышению внутрибрюшного давления. Анализируя структуру
соматических заболеваний наиболее часто выявлены случаи гипертонической
болезни 55 (50,5%) в основной группе, 46 (46,5%) в группе сравнения, а также
сердечно-сосудистой системы (52,3%; 36,4%). Важно отметить, что третье
место в основной группе заняли хронические заболевания желудочнокишечного тракта в 34,4%, сопровождающиеся стойкими запорами. Повышение
внутрибрюшного давления могло способствует появлению и прогрессированию
имеющейся несостоятельности мышц тазового дна.
10
Немаловажную
роль
в
развитии
пролапса
гениталий
перенесенные операции на внутренних половых органах,
сыграли
которые были
проведены у 15,8% больных.
Большое внимание было уделено оценке детородной функции, а также
связанные с ними акушерские пособия, считая, что количество родов прямо
пропорционально риску развития опущения и выпадения внутренних половых
органов. В основной группе 62 (62,6%), а в сравнительной группе данное
количество составило 58 (53,2%). Достоверных различий по паритету родов в
исследуемых группах не выявлено. Кесарево сечение было произведено в 5,8 %
случаев исследуемым пациенткам. Показаниями к нему стали: клинически
узкий таз (32,9 %), крупный плод (27,4%), наличие рубца на матке после
предыдущих вмешательств (15,5 %), слабость родовой деятельности (11,1 %) и
другие (13,1 %).
В случае самопроизвольных родов большое значение в
развитии пролапса гениталий принадлежит характеру родов, оказанию в родах
различных акушерских пособий, а также имевшимся травмам мягких родовых
путей. Эпизиотомия или перинеотомия в родах проводилась в основной группе
25,7%, в сравнительной группе 14,1%. В 16,8 % случаев роды осложнились
разрывом промежности разных степеней. Акушерские щипцы использовались в
9,1% случаев. Необходимо отметить, что у пациенток в сравнительной группе
роды
носили
менее
травматичный
характер.
Использование
в
родах
оперативных пособий, таких как эпизиотомия, перинеотомия, а также
наложение акушерских щипцов влекут за собой серьезные последствия и
значительно нарушают анатомию тазового дна, что в дальнейшем приводит к
возникновению тяжелых форм пролапса гениталий. Треть всех исследуемых
пациенток имели в анамнезе роды крупным плодом, которые, занимают важное
место в патогенезе релаксации тазового дна, являясь причиной травм
промежности, а также нарушения иннервации структур тазового дна. У каждой
10 пациентки основной группы были роды крупным плодом, что является
одним из ведущих факторов в формировании десценции тазового дна.
Анализируя данные опроса основной группы женщин в менопаузе, было
выявлено, что преобладающей жалобой на момент поступления являлось
чувство инородного тела во влагалище 45 (47,5%). С этим же связано и большое
11
количество женщин, активно предъявляющих жалобы на недержание мочи при
напряжении 41 (37 %) и учащенное мочеиспускание 22 (19,5 %). Тщательный
осмотр гинекологический осмотр позволил нам систематизировать проявления
пролапса гениталий.
Таблица 1 – Признаки пролапса гениталий у женщин в менопаузе
Итого n= 110 (основная группа)
Абс.
%
98
89,2
Цистоцеле
53
50,7
Ректоцеле
25
23.2
Недержание мочи
41
36,7
Неполное
выпадение
26
23,5
выпадение
32
29,8
Опущение
стенок
влагалища
матки
Полное
матки
В соответствии с
Международной статистической классификацией
болезней (МКБ-10) преобладающей клинической формой пролапса гениталий у
пациентов основной группы было неполное выпадение матки и влагалища. При
осмотре наиболее часто встречались опущения стенок влагалища 98 (89,2 %). В
половине всех наблюдений диагностировано цистоцеле разной степени
выраженности 53 (50,7 %). У четверти пациентов мы наблюдали полное
выпадение матки 32 (29,8%). Обращает на себя внимание, что в соответствии с
классификацией по POP-Q в основной группе половину случаев занимает III
степень пролапса гениталий 52 (49,3%), реже – IV степень 32 (29,7%) и I,II
степени (10,5%). Характерной особенностью обследованных женщин основной
группы явилось течение основного заболевания
на фоне отягощенного
экстрагенитального анамнеза за счет пожилого возраста. У большинства из них
течение
основного
заболевания
осложнилось
наличием
выраженной
соматической патологией сердечно-сосудистой системы. Большое внимание
12
было уделено изучению клиническим проявлениям и длительности течения
пролапса гениталий (рисунок 2).
60
50
40
58 %
30
36 %
20
16 %
10
0
1-4 года
5-9 лет
1-4 года
10 и более лет
5-9 лет
10 и более лет
Рисунок 2 - Длительность пролапса гениталий у пациенток основной
группы в менопаузе.
Наиболее
часто
встречающаяся
продолжительность
заболевания
варьировала от 5 до 9 лет.
В соответствии с данными
анамнеза и на основании результатов
гинекологического осмотра и оценке по классификации POP-Q женщины были
разделены на группы следующим образом: I группа – 16 пациенток в менопаузе
до 4 лет, с I-II степенью пролапса гениталий;
II группа – 62 пациентки в
менопаузе 4-9 лет, с II-III степенью пролапса гениталий; III группа – 32
пациентки в менопаузе 10 и более лет, с IV степенью пролапса гениталий. На
основании
измерений
конкретизированы
POP-Q,
степени
по
пролапса
позиции
гениталий.
ведущей
точки,
Было
выявлено,
были
что
преобладали сочетанные формы пролапса гениталий и реже изолированные
формы заболевания. В основной группе клинические формы десценции
тазового дна в большинстве случаев соответствовали IV степени в 100%, III
степень заболевания в 78% случаев.
С целью количественной оценки функционального состояния нижнего
отдела мочевого тракта у женщин
сравнительной группы с
различной
13
длительностью менопаузы применялись специальные методы исследования,
такие как урофлоуметрия, ультразвуковое исследование (УЗИ).
Рисунок 3 – Урофлоуграмма пациентки Х. 56 лет. II степень пролапса
гениталий по POP-Q после 6 месяцев применения пессария.
Результаты
урофлоуметрии,
в
сравнительной
группе
женщин
свидетельствуют о выраженности уродинамических нарушений. В группе I c
менопаузой до 4 лет регистрируется укорочения времени мочеиспускания (ТQ),
в следствии происходит усорение эвакуаторной способности мочевого пузыря и
увеличивается скорость потока мочи (Qmax). Преобладание ургентных позывов
свидетельствуют о наличии недержания мочи. В группе II, III в 53% случаев
отмечается обструктивный тип мочеиспускания (Qmax= 9 сек, ТQ более 20 сек).
Рисунок 4 – Ультразвуковая картина пациентки Х. 56 лет. II степень пролапса
гениталий по POP-Q после 6 месяцев применения пессария.
14
Задний уретральный угол 107,0 гр
Анализируя данные ультразвукового сканирования в группе I c менопаузой
до 4 лет эхотень шейки матки не визуализировалась, при натуживании, ниже
уровня лонного сочленения не смешалась в 93 % случаев.
В группе II с
менопаузой от 4 до 9 лет дилатация шейки матки при натуживании к нижнему
краю лона составила 23 %, в остальных ситуациях смещение варьировалась в
пределах 1- 2 см в 67%. В группе III с менопаузой бооле 10 лет шейка матки в
покое визуализировалсь в области гимена, а также определялось смещение
задней стенки мочевого пузыря к уровню нижнего края лона в виде «песочных
часов». Опущение мочевого пузыря косвенно подтверждает снижение тонуса
мышц тазового дна.
Пессарий был назначен с целью консервативного лечения нарушения
мочевыделительной системы при пролапсе гениталий, а также в случаях, когда
была
объективная
необходимость
длительной
отсрочки
операции
на
продолжительное время.
В
соответствии
с
данными
гинекологического
осмотра,
POP-Q,
адаптационных примерок колец и положительного отзыва пациенток в группе
сравнения были подобраны следующие виды пессариев: пессарий Ходжа (54%),
кубический перфорированный пессарий (30%), чашеообразный (14%) и
урогинекологическое кольцо 2%. В результате проведенного исследования
основной группы выявлено,
что в
группе
I в 73% был
подобран
урогинекологический кольцевидный пессарий, в группе II в 80% случаев выбор
пал на чашеобразный вид пессария, в группе III в 91% определен кубический
пессарий, соответственно.
Критериями оценки консервативной коррекции являлись субъективная
оценка
пациентами
проведенного
лечения,
данные
влагалищного
исследования, позволяющие уточнить топографию стенок влагалища после
проведенного лечения, а также выявить нарушение мочевыделительной
системы, данные ультразвукового исследования и данные урофлоуметрии.
В ходе лечения: 40% предпочли продолжить лечение, 34% женщин
предпочли оперативное лечение в связи с дискомфортом ежедневной обработки
пессария, 16% получили осложнения в виде эрозирования влагалища и также
15
были подвержены хирургическому вмешательству, 10% использовали пессарий
при
отсрочке
оперативного
вмешательства
в
связи
с
обострением
экстрагенитальной патологии.
Эффективность лечебной коррекции была оценена с помощью результатов
самообследования, урофлоуметрии, УЗИ.
Анализ данных, соответствующих результатам самообследования женщин
от степени удовлетворенности лечения с помощью пессария, показал, что в
совокупности положительный эффект консервативного метода составил 89%. В
группе II женщины в большинстве случаев отметили избавление от затруднения
мочеиспускания. Группа I отметила эффект избавления от затруднения
мочеиспускания. В группе III высказали ликвидацию беспокоящих их жалоб и
«избавлены от ощущения выпадающих органов» 32 (100%).
При гинекологическом исследовании достоверных различий не выявлено.
При оценке урофлоуграмм групп I, II у женщин в менопаузе от 4 лет и в
ходе консервативного лечения наблюдалось исчезновение обструктивного типа
мочеиспускания, а также увеличение максимальной объемной скорости потока
мочи, уменьшения
времени мочеиспускания. При анализе применения
отмечается восстановление равновесия между детрузором и сфинктером
мочевого пузыря. У пациенток со смешанным недержанием мочи отмечается
увеличение максимальной объемной скорости потока мочи 23,3 мл/с и
уменьшение
времени мочеиспускания
14,8 с. При сравнении показателей
групп выявлена статистическая недостоверность различий. В
группе IV с
менопаузой более 10 лет, достоверных различий не выявлено.
Анализ ультразвукового исследования не выявил достоверных различий в
основной группе пациенток до и после лечения. Сочетание клинических
методов
исследования
с
данными
урофлоуметрии
и
ультразвукового
исследования дает возможность оценить состояние нижних мочевых путей у
женщин в менопаузе возраста.
В ходе проведения обследования у женщин III группы выявлено
значительное опущение мочепузырного треугольника. Данные, представленные
Нечипоренко Н.А. и Нечипоренко А.Н. свидетельствуют, что при опущении
мочевого пузыря 3-й и 4-й степени у женщин было отмечено смещение
16
дистальных отделов мочеточников вниз, область устьев была опущена ниже
нижнего края лонного сочленения. В связи с вышеизложенным, для улучшения
качества лечения женщин с тяжелыми формами пролапса гениталий и
нарушением нижних и верхних мочевыводящий путей проведена контрольная
МР- урография и оценена топография мочеточников.
Топография верхних мочевых путей при полном выпадении органов
малого таза оценена на снимке серии T2 HASTE, на задержке дыхания. По
результатам МР- урографии треть опущения мочеточников сопровождалась
выпрямлением их хода в тазовых отделах.
Эффективность оценки состояния верхних мочевых путей с применением
МРТ-исследования составила 29 (89,5%). Применение МР- урографии
позволяют определить обструкцию и дилатации верхних мочевых путей при
тяжелых формах пролапса гениталий.
Рисунок 5 – МР-урография пациентки Х. 78 лет. IV степень пролапса
гениталий по POP-Q после 6 месяцев применения пессария.
Нативная МР-урографии отображает мочевыводящие пути как статически
столб
жидкости
посредством
одной
из
множества
T2
взвешенных
последовательностей, использующихся длинное время спиновой релаксации
мочи Т2. Контрольное МР-урографическое исследование по истечению 6 месяц
применения пессария достоверных различий не выявило.
Полученные
результаты
свидетельствуют
о
том,
что
методика
консервативного лечения IV степени пролапса гениталий с применением
пессария является неэффективным в восстановлении анатомии верхних
мочевых путей. МР-урография показана пациенткам с осложненной формой
17
десценции тазового дна, сопровождающиеся урогенитальными расстройствами.
При проведении данного метода, можно выявить более выраженное опущение
мочевого пузыря, по сравнению с данными физикального осмотра и
ультразвукового
исследования.
По
данным
МР-урографии
возможно
регистрировать движение тазовых органов и производить измерения их
положения относительно неподвижных ориентиров, а также их смещения, тем
самым осуществляя количественную оценку структурных взаимосвязей.
По результатам гистологические исследования крестцового-маточных и
маточных связок у женщин с нарушениями мочевыделительной системы при
пролапсе гениталий (с менопаузой до 4 лет 5-9 лет и женщин после 10 лет
менопаузы), и сравнение их с результатами исследования связок матки у
женщин сравнительной группы (без пролапса) показали, что при пролапсе
гениталий
в
тканях
связочного
аппарата
выявляются
выраженные
патоморфологические изменения, усиливающиеся с возрастом.
Рисунок 6 - Гистологическая структура связки матки пациентки Т. (основная
группа с пролапсом гениталий и менопаузой 10 лет и более). Диффузные очаги
кровоизлияния () в склерозированных участках связки. Окраска гематоксилином
и эозином. Увел.Х100.
Они
проявляются
изначально
в
дистрофических
изменениях
и
последующей деструкции гладкомышечных клеток связок и замещении их
новообразованными коллагеновыми волокнами. С возрастом выявляется
нарастание признаков грубого фиброзирования ткани связок с редукцией и
18
склерозом кровеносных сосудов. При оценке эластических волокон с помощью
гистохимической окраски фукселином по Вейгерту выявлены признаки
фрагментации, разрушения и полного исчезновения эластических волокон в
связках матки при пролапсе, особенно выраженные в фиброзированных
участках.
Таким
образом,
на
основание
результатов
урофлоуметрии,
УЗИ,
морфологического исследования консервативное лечение эффективно у I,II
группы пациенток в 64 %, у группы III пессарий выполняет лишь заполняющую
функцию,
улучшающую
качество
жизни
пациенток
и
облегчающий
мочеиспускание, на восстановление анатомо-физиологических функций данный
метод не влияет.
ВЫВОДЫ
1.
Нарушения мочевыделительной системы при пролапсе гениталий
определяется с помощью современных методов исследования. Урофлоуметрия
позволяет выявить нарушения мочеиспускания у женщин с различной
длительностью менопаузы. Ультразвуковой метод
информативен в оценке
состояния нижних мочевыводящий путей и определения степени опущения
мочевого пузыря. Наиболее достоверным в топографической оценке верхних
мочевыводящих путей при тяжелых формах пролапса гениталий является МРурография.
2.
Воспалительно-деструктивные
приспособительные
процессы
тканей
выраженным снижением количества
и
влагалища,
компенсаторнохарактеризующиеся
эластических волокон приводят к
выраженным изменениям в зависимости от длительности менопаузы.
3.
Консервативное лечение с применением урогинекологического
пессария, как компонента предоперационной подготовки, выявило улучшение
состояние мочеточников в соответствии с длительностью менопаузы и
степенью пролапса гениталий. У женщин менопаузой до 4 лет результативность
лечения составила 98,7%, с менопаузой 4-9 лет- 54%, с менопаузой более 10
лет- 12% соответственно. При этом частота осложнений в виде раздражения
слизистой влагалища, изъязвлением составляет от 1,2 до 3,2%.
19
4.
Магнитно-резонансной урография является не инвазивным методом
и позволяет визуализировать мочеточники Определение степени опущения
передней стенки влагалища отражается на положении и форме мочевого пузыря
и уретры, формируется уретроцеле и цистоцеле. Прогрессирующее опущение
мочевого пузыря и уретры приводит к
анатомическим и функциональным
нарушениям вначале со стороны нижних, а затем и верхних мочевыводящих
путей. Десценция данных органов влечет за собой последовательность
патологических состояний мочевыделительной системы в виде задержки или
недержания мочи, гиперактивности мочевого пузыря, а со стороны верхних
мочевыводящих путей – дилатации мочеточников. Опущение мочевого пузыря
первой и второй степени не вызывает изменений в верхних мочевыводящих
путях. При опущении мочевого пузыря третьей и четвертой степени у женщин
отмечено смещение дистальных отделов мочеточников вниз, область их устьев
была опущена ниже нижнего края лонного сочленения и выпрямлением хода
тазовых отделов мочеточников и уменьшением расстояния по горизонтали
между тазовыми отделами мочеточников.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для выбора оптимальной тактики ведения пациенток с тяжелыми
формами пролапса гениталий показано комплексное обследование состояния
мочевыделительной
системы
ультразвукового
исследования
Урофлоуметрия
позволяет
с
и
использованием
магнитно-
получить
урофлоуметрии,
резонансной
объективную
оценку
урографии.
нарушения
мочеиспускания у женщин с различной степенью менопаузы, диагностировать
нестабильность детрузора и уретры, функциональное состояние детрузора,
функциональную длину уретры, max давление закрытия уретры, объем
мочевого пузыря, наличие сфинктерной недостаточности, время задержки
мочеиспускания. Ультразвуковой метод позволяет визуализировать положение
мочевого пузыря, определить величину уретровезикального угла и длину
уретры, состояние нижних мочевыводящий путей и степень опущения мочевого
пузыря. МР-урография
функционально
мочеточников.
и
позволяет получить трехмерное изображение
топографического
состояния
мочевого
пузыря
и
20
2. Для достижения максимальной эффективности хирургического лечения
у больных с тяжелой формой пролапса гениталий рекомендуется использовать
пессарий в качестве метода предоперационной подготовки.
3. Благодаря оптимальному сочетанию высокой специфичности и
отсутствия лучевого воздействия на организм женщины, магнитно-резонансная
урография может быть рекомендована как метод выбора неинвазивной
уточняющей диагностики мочеточников при патологической подвижности
тазовых органов с нарушением мочевыделительной системы. Магнитнорезонансную урографию целесообразно применять при пролапсе тазовых
органов 4 степени по классификации РОР-Q; случаях неясной картины при
ультразвуковом и физикальном исследовании; спорных результатах нескольких
видов
исследования;
необходимости
проведения
для
проведенного консервативного и хирургического лечения.
контроля
после
21
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Хирургическое лечение стрессового недержания мочи у женщин с
применением коллагенового материала / А.Г. Ящук, И.И. Мусин, Е.М.
Попова, Р.А. Нафтулович, Р.М. Зайнуллина, А.Г. Имельбаева //
Экспериментальная и клиническая урология. - 2015. - № 4. - С. 124126.
2. Имельбаева, А.Г. Несостоятельность мышц тазового дна как причина
нарушений мочевыделительной системы / А.Г. Имельбаева, Р.М. Катаева,
И.И. Мусин // Аспирантские чтения-2016. – Самара, 2016. - С. 127-130.
3. Имельбаева, А.Г. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин с
пролапсом гениталий / А.Г. Имельбаева, А.Г. Ящук, И.И. Мусин //
Медицинский совет. - 2017. - № 2. - С. 128-131.
4. Имельбаева, А.Г. Опыт применения урогинекологического пессария
для лечения пролапса гениталий у женщин в пожилом возрасте / А.Г.
Имельбаева, А.Г. Ящук // Аспиранский вестник Поволжья. – 2017. № 1. - С. 15-17.
5. Имельбаева, А.Г. Современный взгляд на проблему пролапса
гениталий у женщин в менопаузе и концепция консервативного
метода лечения / А.Г. Имельбаева, А.Г. Ящук // Медицинский вестник
Башкортостана. – 2017. - № 3. - С. 139-141.
6. Имельбаева, А.Г. Технология хирургического лечения стрессового
недержания мочи у женщин / А.Г. Имельбаева, К.А. Гайсина //
Студенческая наука и медицина XXI века: традиции, инновации и
приоритеты:
материалы
XI
Всероссийской
(85-ой
Итоговой)
студенческой научной конференции с международным участием. –
Самара, 2017. - С. 80-81.
7. Имельбаева, А.Г. Консервативное ведение пациенток с пролапсом
гениталий в менопаузе / А.Г. Имельбаева, А.Г. Ящук // Медицина
журналы. - 2015. - С. 35.
8. Профилактика цервикального рака у женщин с пролапсом гениталий /
А.Г. Имельбаева, В.Н. Павлов, А.Г. Ящук [и др.] // Материалы IX Съезда
онкологов России, 14–16 июня 2017 г., Уфа. – Уфа, 2017. - С. 153.
22
9. Имельбаева, А.Г. Анализ изменения функционального состояния нижних
мочевыводящих путей у женщин с пролапсом гениталий / А.Г.
Имельбаева, А.Г. Ящук // Актуальные вопросы современной медицинской
науки и здравоохранения:
материалы II международной научно-
практической конференции, 12-14 апреля 2017 г., Екатеринбург. –
Екатеринбург, 2017. - С. 57-60.
10. Имельбаева, А.Г. Гистологические особенности связочного аппарата
у женщин с пролапсом гениталий в менопаузе и постменопаузе / А.Г.
Имельбаева, И.И. Мусин, А.Г. Ящук // Практическая медицина.
Акушерство и гинекология. - 2017. - № 7 (108). - С. 98-102.
11. Имельбаева, А.Г. Принцип выбора хирургических технологий в
коррекции пролапса гениталий в различных возрастных группах /
А.Г. Имельбаева, И.И. Мусин, А.Г. Ящук [и др.] // Практическая
медицина. Акушерство и гинекология. - 2017. - № 7 (108). - С. 111-115.
12. Имельбаева, А.Г. Хирургическое лечение и профилактика пролапса
гениталий в различных возрастных группах / А.Г. Имельбаева, И.И.
Мусин, Э.Р. Мехтиева // Креативная урология и онкология. – 2017. – Т. 7,
№ 4. – С. 38-42.
13. Патент
Способ хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин
репродуктивного возраста с применением коллагенового материала
"Коллост": пат. № 2567329 Рос. Федерация / Ящук А.Г., Имельбаева А.Г.,
Попова Е.М. [и др.]. – Зарег. 06.10.2015.
23
ИМЕЛЬБАЕВА АЛЬБИНА ГАЙНУЛЛОВНА
Нарушения мочевыделительной системы при пролапсе гениталий и их
коррекция
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать 28.03.18 г. Формат 60х84 1/16.
Бумага офсетная. Печать лазерная. Тираж 100 экз. Заказ 035.
Гарнитура «TimesNewRoman». Отпечатано в типографии
«ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО.
Объем 1 п.л. г.Уфа, Карла Маркса 12 корп. 5/1,
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
11
Размер файла
1 171 Кб
Теги
коррекции, гениталий, система, мочевыделительная, нарушения, пролапса
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа