close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Освоение восстановительных операций лапароскопически ассистированным способом у больных с концевой колостомой

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Хасия Дмитрий Тамазович
ОСВОЕНИЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ
ОПЕРАЦИЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ
АССИСТИРОВАННЫМ СПОСОБОМ
У БОЛЬНЫХ С КОНЦЕВОЙ КОЛОСТОМОЙ
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Тюмень – 2018
Работа выполнена в
федеральном
государственном бюджетном
образовательном
учреждении
высшего
образования
«Тюменский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Научный
Иван Анатольевич Матвеев
доктор медицинских наук, профессор кафедры
руководитель:
хирургических болезней лечебного факультета
ФГБОУ ВО «Тюменский государственный
медицинский университет» Минздрава России
Официальные
оппоненты:
Анищенко Владимир Владимирович
доктор медицинских наук, доцент, заведующий
кафедрой хирургии Факультета повышения
квалификации и профессиональной
переподготовки врачей ФГБОУ ВО
«Новосибирский государственный медицинский
университет» Минздрава России
Шестопалов Сергей Степанович
доктор медицинских наук, заслуженный врач
РФ, ведущий хирург государственного
бюджетного учреждения здравоохранения
Челябинской области «Челябинская областная
клиническая больница»
Ведущая
организация: федеральное государственное бюджетное
образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный
государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита состоится « 21 » сентября 2018 года в 10.00 часов на заседании
объединенного диссертационного совета Д 999.053.03 на базе ФГБОУ ВО
«Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава
России, БУ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия»,
БУ ВО ХМАО-Югры «Сургутский государственный университет» по адресу:
625023 г. Тюмень, ул. Одесская, д. 54.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБОУ
ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава
России по адресу: 625023 г. Тюмень, ул. Одесская, д. 54, www.tyumsmu.ru
Автореферат разослан «_____»____________2018 г.
Ученый секретарь
Совета по защите диссертаций
на соискание ученой степени
кандидата наук, доктора наук
кандидат медицинских наук
Ефанов Андрей Владиславович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность
Эндохирургические операции по сравнению с лапаротомными
вмешательствами имеют преимущества заключающиеся, прежде всего, в их
меньшей травматичности (Воробьев Г.И. и соавт., 2014, Ильканич А.Я. и
соавт., 2015, Степанюк А.А.и соавт., 2016, Huynh H.et all, 2011, Tan W.S.et all,
2012). В практику хирургических отделений они активно внедряются,
особенно в последнее десятилетие (Алибегов Р.А. и соавт., 2015,
Краснолуцкий Н.А. и соавт., 2016, Мутагасимов И.Г. и соавт., 2016, Рубанов
В.А. и соавт., 2017). В Европе такие вмешательства стали преобладающими и
составляют 78% от всех операций, выполняемых на органах брюшной
полости (Емельянов С.И., 2014).
Несмотря на несомненные преимущества лапароскопической хирургии,
доля эндовидеохирургических вмешательств высокой степени сложности
остается незначительной как в абдоминальной хирургии, так и в
колопроктологии, что обусловлено сложностью освоения технологии. (Rose
J. et all, 2004, Kyung M.S. et all, 2008, Arkenbosch J. et all, 2014). Для периода
внедрения характерны его длительность, высокая продолжительность
операции, объемы кровопотери, частота осложнений и конверсий,
увеличенное время пребывания в стационаре (Созонова Е.О., 2008, Дезорцев
И.Л. и соавт., 2014, Андреев П.С. и соавт., 2015, Ильканич А.Я. и соавт.,
2015, Kyung M.S. et all, 2008). Возникает необходимость изучения процесса
накопления опыта, проведения научного анализа времени его приобретения с
целью нивелирования негативных особенностей внедрения в практическое
здравоохранение (Сажин В. П. и соавт., 2015, Балалыкин А.С. и соавт., 2016,
Галлямов Э.А. и соавт., 2016).
Процесс приобретения опыта изучается во всех сферах человеческой
деятельности. Основным методом его измерения является математический
(Горшков М.Д., Федоров А.В., 2014, Teplitz C.J., 1991.). Экспоненциальный
метод построения графиков позволяет определить изменения качества любой
операции при последовательном ее повторении (Тютюнник П.С. и соавт.,
2015). Присущая каждому оперативному вмешательству кривая обучения в
лапароскопической хирургии удлиняется, что связано с особенностями их
выполнения, которые в традиционной хирургии не встречаются: отсутствие
тактильного контроля, сложность пространственной ориентации, работа
длинными инструментами в трехмерном пространстве (Hunter J.G., Sackier
J.M., Berci G., 1994, Schlachta C.M. et all, 2001).
Проведенные исследования выполнения сложных эндоскопических
операций, таких как панкреатодуоденальная резекция, радикальные
вмешательства по поводу колоректального рака и опухолей почек, показали
особенности периода их освоения (Яковлев П.Г. и соавт., 2013 г., Li G.X. et
all, 2006, Dulucq J.L., Wintringer P., Mahajna A., 2006, Kendrick M.L., Cusati D.,
2010).
3
Лапароскопически ассистированные восстановительные операции
относятся к сложным оперативным вмешательствам в колопроктологии.
(Jamali F.R.et all, 2008). Освоение и внедрение их в практику хирурга требует
проведения специальных исследований, однако анализ литературы и
электронных баз данных показал отсутствие публикаций по этой проблеме
колоректальной хирургии, чем и объясняется актуальность настоящей
работы.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургической реабилитации пациентов с
концевой колостомой путём изучения особенностей накопления опыта
выполнения
лапароскопически
ассистированных
восстановительных
операций.
Задачи:
1. Разработать модель оценки кривой обучения хирурга лапароскопическим
восстановительным операциям у больных с концевой колостомой.
2. Изучить период приобретения опыта лапароскопически ассистированных
восстановительных операций у больных с концевой колостомой на
основе построения экспоненциальных моделей кривых обучения по
различным операционным признакам.
3. Провести сравнительный анализ результатов лапароскопически
ассистированных восстановительных операций периода внедрения и
приобретенного опыта.
4. Выявить причины улучшения результатов лечения больных с концевыми
колостомами при приобретении хирургом опыта проведения
лапароскопически ассистированных восстановительных операций.
Научная новизна
1. Впервые, в результате графического и математического анализа кривых
обучения по операционным признакам, определён период накопления
опыта
выполнения
лапароскопически
ассистированных
восстановительных операций. Установлено, что достижение устойчивых
результатов происходит после 30 последовательно выполненных
хирургом оперативных вмешательств.
2. Изучены особенности формирования экстра- и интракорпоральных
анастомозов
при
лапароскопически
ассистированных
способах
восстановления непрерывности толстой кишки.
3. Исследовано качество восстановительных вмешательств в период
освоения и приобретенного опыта их проведения. Исследования показали,
что при достижении опыта проведения восстановительных операций, они
достоверно отличаются меньшим травматизмом и более благоприятным
4
течением послеоперационного периода по сравнению с вмешательствами,
выполненными в период освоения.
4. Выявлена цикличность изменений частоты неудач при приобретении
опыта восстановительных операций лапароскопическим способом,
которая показала, что улучшение этого признака происходит только после
определенного количества вмешательств.
Практическая значимость работы
С приобретением опыта проведения восстановительных операций были
выявлены и использованы в практической деятельности тактические и
технические решения, которые заключаются в снижении объема адгеолиза,
применении механического шва при формировании кишечных соустий, в
увеличении интракорпоральных способов наложения анастомоза. При
достижении опыта проведения восстановительных операций были получены
значимо лучшие результаты восстановления непрерывности толстой кишкиснизилась
травматичность
вмешательств,
легче
протекает
послеоперационный период, а количество внутрибрюшных осложнений
снизилось в 3 раза.
Определение длительности периода освоения, цикличности в снижении
неудач при восстановительных операциях, позволило предложить
практические рекомендации, с учетом которых, при внедрении
восстановительных операций ЛАС способом, можно снизить сроки их
освоения, уменьшить продолжительность операции, объемы кровопотери,
частоту осложнений и конверсий.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность
государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тюменской
области «Областная клиническая больница № 1», г. Тюмени, где создана
специализированная служба оказания помощи пациентам с концевыми
колостомами. С 2013 года в хирургической реабилитации больных с
концевыми колостомами автором исследования внедрены восстановительные
операция лапароскопически ассистированным способом. На сегодняшний
день эти вмешательства составляют до 67 % от общего числа
восстановительных операций при колостомах.
Основные положения работы используются в научной и клинической
деятельности на кафедре хирургических болезней лечебного факультета
федерального государственного бюджетного образовательного учреждения
высшего образования «Тюменский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Апробация работы. Основные аспекты диссертационной работы были
доложены
на
научно-практических
мероприятиях:
ХVII
Съезд
эндоскопических хирургов России (г. Москва, Россия, 2014), ХVIII съезд
5
эндоскопических хирургов России (г.Москва, Россия, 2015) ХIХ съезд
эндоскопических
хирургов
России
(г.Москва,
Россия,
2016),
межрегиональная научно-практической конференции «Актуальные вопросы
хирургии» (г.Тюмень, Россия, 2017) , XVI ежегодная школа-семинар
анестезиологов-реаниматологов Тюменской области(г.Тюмень, Россия,
2018), ХI международная конференция «Российская школа колоректальной
хирургии» (г. Москва, Россия, 2018).
Структура и объем работы
Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, включает 21
таблицу, 28 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы,
главы «Материалы и методы», 2-х глав собственных исследований,
заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического
указателя, который включает 88 источников отечественной и 70 зарубежной
литературы.
Положения, выносимые на защиту
1. Опыт выполнения восстановительных операций при концевой
колостоме лапароскопически ассистированным способом достигается к
30-й операции.
2. Восстановительные операции, выполненные при приобретении опыта
их проведения, в отличии от периода освоения, достоверно отличаются
меньшим травматизмом и гладким течением послеоперационного
периода, несмотря на расширение количества вмешательств в более
сложных топографо-анатомических условиях.
3. Улучшение результатов лечения достигается ограничением объёма
адгеолиза до необходимого, применением механического шва при
формировании кишечных соустий, увеличением интракорпоральных
способов наложения анастомоза, своевременным переходом на
традиционные вмешательства, что позволило снизить уровень
послеоперационных внутрибрюшных осложнений в 3 раза.
Материалы и методы исследования
Клиническое исследование проведено у 67 больных, перенесших
экстренную резекцию толстой кишки с формированием концевой колостомы,
которым с 2013 по 2016 гг. проводилось восстановление непрерывности
кишечного тракта в ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1» ЛАС
способом. Все операции выполнены одним хирургом, что обуславливает
объективность исследования приобретения опыта внедрения ЛАС
восстановительных вмешательств.
Средний возраст оперируемых ЛАС способом составил 53,8±14,4 года.
Пациентов старше 60 лет было 29 (43,28%) человек. Женщин было
34 (50,75%), мужчин 33 (49,25%).
Причиной выполнения резекции были различные осложнения
дивертикулярной болезни – 38 больных (56,72%). Осложнения опухоли
6
толстой кишки послужили причиной формирования концевой колостомы у
15 пациентов (22,39%). Травма и хирургическая патология, как причина
формирования колостомы, встречались реже- у 6 (8,98%) и 8 (11,94%)
больных соответственно.
Программа обследования больных со сформированным концевым
кишечным свищем включала в себя клиническое, лабораторное,
инструментальное обследование, которое позволяло решить поставленные в
исследовании задачи.
Методика выполнения ЛАС операции. Последовательность этапов
при лапароскопических восстановительных операциях, место введения 1-го
троакара остаются дискутабельными (Toro A.et all, 2014). Введение
инструментов в брюшную полость в процессе приобретения опыта было
изменено. Последовательность этапов операции в исследовании была
постоянной и заключались в установке лапароскопического оборудования
для проведения операции, проведение адгеолиза, выделение колостомы,
культи заглушенной кишки, их сопоставление и наложение анастомоза.
Для определения минимума операций необходимых для освоения
метода взяты средние количественные характеристики признаков операции
всей когорты оперированных пациентов и при их достижении период
обучения завершается (Хатьков И.Е. и соавт., 2013) Экспоненциальная
модель кривой обучения позволила определить порядковый номер операции
достижения
планируемых
показателей
по
каждому
признаку.
Анализированы: продолжительность вмешательства, длительность диссекции
адгезивных сращений, объем интраоперационной кровопотери, длительность
интенсивного лечения, длительности послеоперационного лечения, общая
продолжительность лечения в стационаре
Таким образом, были определены этапы внедрения методики – период
освоения (группа сравнения) и основная группа, пациенты, оперированные в
период приобретенного опыта или устойчивых результатов. Эти группы
больных были сравнимы по возрастному, половому составам и
конституциональным особенностям.
Методы статистической обработки. Статистический анализ
полученных результатов выполнен с использованием программ Microsoft
Excel и SPSS Statistics 17.0 и R-Project.
Средние величины параметров были представлены в виде М±σ, где
М – среднее значение, а σ – стандартное отклонение. Для сравнения
нескольких независимых групп применен непараметрический анализ
критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney U-test). Сравнение двух связанных
выборок производилось с помощью непараметрического критерия
Вилкоксона. Для определения корреляции между признаками применялся
коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
Для проверки гипотез о наличии либо отсутствии различий между
двумя независимыми группами использовали критерий χ2 Пирсона, в том
числе с поправкой Йейтса, и точный критерий Фишера. При этом разница
7
между группами считалась достоверной при p≤0,05, где p – уровень
статистической значимости.
При изучении динамики накопления опыта и оценке частоты неудачи
использовалась функция CUSUM анализа в R Project version 3.4.0 с
дополнительным пакетом «BDA version 5.1.6». Результаты операций были
представлены в бинарном виде (0 неудача, 1 успешное вмешательство).
Критериями неудачи считали выполнение конверсии, возникшие в
послеоперационном периоде осложнения, повторное вмешательство. Так же
к признакам неудачной операции отнесено увеличение продолжительности
операции и адгеолиза более 1,5 стандартных отклонений выше среднего
значения (Тютюник П.С. и соавт, 2015). В качестве признака указывающего
на достижение опыта выполнения вмешательства был выбран уровень
уменьшения шансов неудачи вдвое (R0=1 и Ra=0.5).
При статистической обработке материала применены методы
альтернативного и графического анализа, оценки достоверности результатов
исследования и корреляционный анализ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Условия внедрения. В клинике к началу исследования сложились
условия для освоения и внедрения ЛАС способа восстановления
непрерывности толстой кишки после ее резекции: концентрация больных с
концевыми колостомами из различных ЛПУ области, что позволяет,
особенно в начале исследования, отбирать больных для восстановления
непрерывности кишки ЛАС способом по конституционному и
соматическому статусу, локализации культи заглушенной кишки и стомы в
брюшной полости; был накопленный опыт проведения восстановительных
вмешательств традиционным способом свыше 170 вмешательств за
последние 10 лет; операционные были оснащены стандартным
эндоскопическим
оборудованием,
дополнительной
аппаратурой
и
инструментами для лапароскопического адгеолиза, гемостаза, формирования
анастомозов как экстракорпоральным, так и интракорпоральным способом;
накоплен опыт абдоминальных эндоскопических вмешательств различной
сложности.
С целью определения периода обучения были анализированы графики
кривых обучения построенных на основании изучения различных признаков
операции и послеоперационного периода.
Анализ кривой обучения построенной на основании
изучения продолжительности операции
На рис. 1 представлена динамика накопления опыта на основании
изучения продолжительности операции. Как видно из представленной
диаграммы
с
накоплением
опыта
выполнения
вмешательств
8
продолжительность операции уменьшалась. Изучена экспоненциальная
модель регрессии, при этом отмечен статистически значимый ее уровень
(p=0,008). С каждой последующей операцией продолжительность ее
снижается на 0,6%. Исходя из уравнения регрессии с использованием
логарифмирования было определено, что при заданном уровне длительности
операции 141,5±44,2 мин., плато освоения было достигнуто к 29-й операции.
Рис. 1. Продолжительность операции с экспоненциальной моделью динамики
и заданным уровнем плато (n=58). M±m 141,5±44,2 мин. Уровень итерации А
168,7 В - 0,006; R2=0,108; F критерий Фишера 7,590, уровень значимости
уравнения регрессии 0,008; заданный уровень плато 141,5. Критерий
Шапиро-Уилка W=0,91; p=0,001
Анализ кривой обучения построенной на основании изучения
объема интраоперационной кровопотери
Как один из показателей приобретения опыта изучена динамика
изменения объема интраоперационной кровопотери (рис. 2).
9
Рис. 2. Объем кровопотери с экспоненциальной моделью динамики и
заданным уровнем плато (n=58). M±m 76,5±32,6 мл. Уровень итерации А
254,573 В -0,053; R2=0,492; значимость уровня регрессии 0,001; F критерий
Фишера 39,51; заданный уровень плато 76,5. Критерий Шапиро-Уилка
W=0,744; p=0,001
Средний объем интраоперационной кровопотери у оперированных
больных ЛАС способом составил 76,5±32,6 мл. При анализе динамики этого
показателя с набором опыта, отмечено уменьшение кровопотери с начала
внедрения методики (p=0,001), с каждой последующей операцией
происходит уменьшение кровопотери на 5,3%. При заданном целевом уровне
показателя в 76,5 мл приемлемый уровень кровопотери достигнут
к 22-й операции.
Признаки, свидетельствующие об окончании периода освоения
восстановления
непрерывности
кишечника
ЛАС
способом,
по
продолжительности операции были достигнуты к 29 вмешательству, по
времени рассечения спаек к 30 операции, запланированные устойчивые
результаты операционной кровопотери достигнуты к 22-й операции.
Изучение признаков определяющих течение послеоперационного
периода
показало,
что
заданные
устойчивые
параметры
по
продолжительности лечения в реанимации были получены к 23 операции, по
продолжительности стационарного лечения к 27 вмешательству и времени
пребывания в стационаре к 26 операции.
Достижение желаемых устойчивых результатов соответствует
приобретению опыта проведения ЛАС восстановительных операций
конкретным хирургом и окончанию периода освоения методики.
Максимальная длительность периода освоения отмечена при анализе
10
продолжительности адгеолиза – заданный уровень допустимого значения
достигнут к 30 операции, она принята нами для разграничения периода
освоения и периода приобретенного опыта. С целью изучения результатов
операций периода набора опыта и его приобретения, когорта пациентов
разделена на две соответствующие группы: первая группа сравнения –
пациенты, оперированные в период освоения методики операции
(30 человек) и вторая, основная группа, – это больные, оперированные при
освоенной методике вмешательства (28 человек). Произведено сравнение
операционных признаков и показателей, характеризующих тяжесть течения
послеоперационного периода в сравниваемых группах больных.
Хронологически период приобретения опыта по ряду признаков совпал
с выполнением восстановительных операций в 2013-2014 гг., когда было
выполнено 27 вмешательств.
Динамика ЛАС операций в процессе
приобретения опыта их проведения
Место и способ введения 1-го троакара, инструментов. На этапе
освоения первый порт устанавливали по Хассону (Hasson M.H., 1974 г.)
открытым методом в околопупочной области с рассечением или иссечением
послеоперационного рубца, который был у всех больных в этой области.
Этим способом введение троакара выполнено у 6 пациентов (8,95%). У всех
больных в этой области был интенсивный спаечный процесс. Герметичность
троакара обеспечивали наложением швов на рану, но достичь плотного
обжатия трубки не удавалось. После введения лапароскопа оценивали
степень выраженности и характера спаечного процесса. У всех больных в
срединной области были сращения различной интенсивности. Постоянная
десуфляция приводила к дополнительному введению углекислого газа в
брюшную полость, расход газа за операцию достигал 200 литров. В связи с
травматичностью метода открытого установления троакара он был признан
неудовлетворительным.
У 61 (91,04%) пациента пункцию брюшной полости выполняли иглой
Вериша в правом подреберье по среднеключичной линии, создавался
карбоксиперитонеум объемом 2,5-3 литров, введение первого троакара
проводилось справа от срединного рубца проколом, в области с отсутствием
послеоперационных рубцов передней брюшной стенки и прилегающими к
нему висцеропариетальных спаек, что создавало условия для его
герметичности, безопасности введения. Расход газа за операцию колебался в
пределах 60-80 литров. Отрицательной стороной этого места введения
троакара и лапароскопа, в отличие от способа Хассона через срединный
доступ, был больший объем рассечения спаек в области срединного рубца
для подхода к объектам анастомозирования.
Адгеолиз является первым внутрибрюшным этапом после установки
инструментов. При проведении адгеолиза выделили 3 его направления11
разделение сращений для подхода к объектам анастомозирования, это зона
срединного рубца и прилегающие к нему области, выделение стомального
сегмента, и освобождение от спаек выключенного из пассажа отдела кишки.
Продолжительность рассечения спаек связана с объемом адгеолиза.
В начале исследования рассекались все сращения брюшной полости, в
дальнейшем - только для выделения анастомозируемых объектов и
наложения анастомоза, что обусловило снижение объема адгеолиза и
времени его проведения (Ринчинов М.Б., 2010).
85
84,6±48,6
80
75
70
66,5±27,4
65
60
56,4±31,0
57,3±17,9
55
50
2013
2014
2015
2016
продолжительность адгеолизиса
Рис. 3. Продолжительность адгеолиза у оперируемых больных
в 2013-2016 гг.
С начала освоения данного метода оперирования длительность
рассечения спаек уменьшилась с 84,6 ± 48,6 мин в 2013 г до 57,3 ± 17,9 мин в
2015 и 66,5±27,4 в 2016 г. Средняя продолжительность этапа рассечения
спаек у оперированных ЛАС способом была 65,5+33,4 мин (рис. 3).
С накоплением опыта проведения адгеолиза, после выделения стомы из
спаек, рассекался листок париетальной брюшины по левому боковому каналу
для большей мобильности приводящего сегмента кишки, что улучшало
условия наложения анастомоза, но увеличивало объем и, соответственно,
продолжительность этапа рассечения спаек. Этим объясняется увеличение
времени адгеолиза в 2016 г.
После выделения анастомозируемых отделов и возможности их
сопоставления, переходили к этапу формирования анастомоза.
При ЛАС способе восстановления непрерывности кишечника
анастомозы формировались в стомальной ране брюшной стенки экстракорпорально или в брюшной полости - интракорпорально. С
накоплением опыта хирурга, снижается количество формирований
анастомоза в стомальной ране, уменьшается число ручных анастомозов и
12
возрастает частота формирование соустья механическим швом. Наилучшие
результаты при экстракорпоральном способе наложения соустья получены
при формировании его Т-образным механическим швом, у 1-го (7,14%)
пациента в начале исследования возникла стриктура (рис. 4). При
формировании анастомоза бок в бок 5-ти больным у 2-х возникла
несостоятельность ручной порции анастомоза.
Рис. 4. Интраоперационная фотография наложения межкишечного
анастомоза «бок в бок» линейным степлерным аппаратом в ране –
Т-образным швом.
Создание интракорпорального трансанального анастомоза проводится
в условиях пневмоперитонеума, реже при открытой стомальной ране с
помощью руки хирурга, круговым степлером введенным трансанально
(рис. 5).
Рис. 5. Интраоперационная фотография формирования циркулярного
степлерного анастомоза «конец в конец» (процесс сведения головчатой и
основной части сшивающего кругового степлерного аппарата в условиях
пневмоперитонеума).
Анастомоз формируется конец в конец или конец стомального отдела в
бок прямой кишки. В основной группе больных интракорпоральный способ
наложения анастомоза стал более частым, он был применен у 21 (67,74%)
пациента (табл. 1).
13
Таблица 1
Способы формирования анастомозов в 2013-2016 гг.
Способ
2013 г.
2014 г.
2015 г.
2016 г.
формирования
(n=13)
(n=14)
(n=14)
(n=17)
Интракорпорально
1
1
9
12
Экстракорпорально
12
13
5
5
Всего
13
14
14
17
Интракорпоральный способ наложения соустья менее травматичен,
реже возникают осложнения, не сопровождается расширением стомальной
раны.
Травматичность операции. Изучены признаки травматичности
проведения восстановительных операций в основной и группе сравнения.
Таблица 2
Характеристика интраоперационных и послеоперационных показателей
в зависимости от периода лечения
Критерий
Группа
Основная группа
P (Mannсравнения
M±m (n=28)
Whitney
M±m
Test)
(n=30)
Длительность
152,3±46,6
129,8±39,1
0,027
операции (мин)
Длительность
67,7±40,9
63,2±23,4
0,719
адгеолиза (мин)
Размер раны (см)
8,2±2,3
4,9±1,4
0,001
Объем кровопотери
120,7±103,7
14,8±9,2
0,001
(мл)
Длина культи (см)
31,5±6,5
22,8±8,6
0,001
Длительность
пребывания в ПИТ
(сутки)
Длительность
послеоперационного
лечения (сутки)
Общий койко-день
(сутки)
3,3±2,6
1,2±0,5
0,001
13,3±5,0
9,2±2,7
0,001
17,9±7,7
11,6±2,8
0,001
14
Полученные
результаты
сравнения
признаков
оперативного
вмешательства - размер операционной раны, продолжительность операции,
объем операционной кровопотери, а также совокупности свойств,
характеризующих течение послеоперационного периода - длительность
лечения в палате интенсивной терапии, в стационаре показали, что у
пациентов оперированных в период освоения вмешательства и период
приобретенного опыта различия признаков имели достоверный характер и
свидетельствовали о большей травматичности вмешательства и более
тяжелом течении послеоперационного периода у пациентов оперированных
при освоении ЛАС метода (табл. 2).
В период освоения метода осуществлялся отбор пациентов, критерием
исключения было расположение культи заглушенной кишки в малом тазу. В
последующем, с приобретением опыта, показания к выполнению
восстановительных вмешательств ЛАС способом были пересмотрены и
больные с культей прямой кишки
в малом тазу оперированы
эндоскопическим способом. Экспоненциальная модель построения графиков
позволила проиллюстрировать процесс приобретении опыта проведения
ЛАС операций у пациентов с различной длиной отключенного отдела
толстой кишки (рис. 6).
Рис. 6. Длина культи с экспоненциальной моделью динамики (n=58).
Значимость уровня регрессии 0,001; F критерий Фишера 13,447; Критерий
Шапиро-Уилка W=0,970; p=0,154
15
Как видно из рис. 6, период освоения характеризовался отсутствием
пациентов с культей меньше 18см, с приобретением опыта, начиная с 23-ей
операции больные с длиной выключенных отделов менее 18 см составили
существенную часть (20,0%) группы оперированных ЛАС способом и у
пациентов с 31 по 38 вмешательство они были рутинной практикой.
Таким образом, снижение травматичности восстановительных
операций в период накопленного опыта произошло при выполнении
вмешательств в более сложных топографо-анатомических условиях их
проведения, что подчеркивает значимость опыта в снижении инвазивности
восстановления непрерывности толстой кишки.
Послеоперационные внутрибрюшные осложнения
При анализе внутрибрюшных осложнений после восстановительных
операций ЛАС методом отмечено снижение их количества в период
приобретенного опыта проведения восстановления непрерывности толстой
кишки (табл. 3). В период освоения вмешательств, оперировано 30(51,72%)
человек, осложнения возникли у 6(20%) пациентов. У 3 больных осложнения
были связаны с анастомозом – у 2 несостоятельности и у 3-го пациентастриктура. У 1 пациентки возник инфильтрат брюшной полости с явлениями
частичной кишечной непроходимости, ей проведено консервативная терапия,
непроходимость купирована, инфильтрат регрессировал. У 1 пациентки было
незамеченное повреждение тонкой кишки, она повторно оперирована в конце
первых сутки послеоперационного периода- после релапароскопии
и отсутствии диффузного перитонита, дефект на кишке ушит из стомальной
раны.
Таблица 3
Количество внутрибрюшных осложнений в различные периоды
проведения восстановительных операций
Период
Количество больных
Количество осложнений
абс.
%
абс.
%
Группа сравнения
30
51,72
6
20
Основная группа
28
48,28
2
7,14
У 1 больного возникла эвентерация, ему из срединной раны проведена
ревизия брюшной полости и устранение эвентерации.
В период приобретенного опыта оперировано 28(48,27%) пациентов,
осложнения возникли у 2 больных, в обоих случаях внутрибрюшные
послеоперационные
кровотечения,
обусловленные
травматичным
адгеолизом.
В
результате
приобретения
опыта
происходит
снижение
жизнеугрожающих внутрибрюшных осложнений, основной показатель
качества выполнения операций. Количество их снизилось в 3 раза, с 6 в
период освоения методики оперирования до 2-х в последующий период
16
приобретенного опыта проведения этих вмешательств. Результат
достигнутый в период приобретенного хирургом опыта проведения
восстановительных операций, прежде всего, обусловлен отсутствием
осложнений со стороны анастомозов, которые в период освоения были у
3(10%) больных.
Уровень конверсии. Восстановительные операции ЛАС способом
были начаты 67 пациентам, у 9-ти(13,43%) из них выполнена конверсия по
различным причинам.
В период освоения ЛАС операции планировались 33 больным, у 3-х
(9,09%) из них выполнена конверсия, переход на традиционную
лапаротомию. Причиной конверсии у 2-х (6,06%) был спаечный процесс и у
1-го переход на срединную лапаротомию проведен из-за технических
трудностей формирования соустья ручным способом из стомальной раны.
В период приобретенного опыта ЛАС вмешательства планировались 34
человекам, конверсия выполнена у 6 (17,64%) больных (рис. 7). Адгезивные
сращения были ее причиной у 4 (11,76%) человек. У 1-го переход на
срединную лапаротомию выполнен из-за сложности проведения
колопластики и одновременно сочетанного вмешательства. У 1-й пациентки,
при отсутствии противопоказаний для проведения пневмоперитонеума, через
10 минут после его наложения прогрессивно стала уменьшаться сатурация
крови. Произведена десуфляция углекислого газа, сатурация крови
восстановилась. Операция продолжена из срединной лапаротомии.
В последующем осложнений со стороны анестезии не отмечалось.
Количество конверсий
3,5
3
3
3
2,5
2
2
1,5
1
1
0,5
0
2013
2014
2015
2016
количество конверсий
Рис. 7. Количество внутрибрюшных осложнений у оперированных
ЛАС- методом в 2013-2016 гг.
Причиной конверсии у 6 (66,66%) из 9 пациентов, которым выполнен
переход на традиционную лапаротомию, были сложности и травматичность
проведения адгеолиза, (табл. 4). Технические сложности выполнения
операции и проведения наркоза были у 3-х (33,33%) пациентов: при
17
проведении колопластики и формировании анастомоза из стомальной раны
по 1 человеку и у 1-й пациентки – осложнения пневмоперитонеума.
Таблица 4
Причины конверсии при проведении восстановительных операций
ЛАС способом
Причины конверсии
Количество больных
Спаечный процесс
4
Сложности наложения анастомоза из
1
стомальной раны
Спаечный процесс и ятрогенные ранения
2
кишки
Технические трудности колопластики
1
Осложнения пневмоперитонеума
1
Всего
9
В период освоения конверсия была у 3 (9,09%) пациентов, в том числе
по причине спаечного процесса у 2-х (6,6%) и в период приобретенного
опыта у 6-ти (17,64%), из-за сложности адгеолиза у 4-х (11,76%)
Увеличение частоты конверсий при наличии опыта их проведения
обусловлено тяжестью спаечного процесса, сложностями адгеолиза у
пациентов этой группы, о чем свидетельствует десерозации с сквозными
дефектами стенки кишки у 2-х из 4 пациентов. Кроме того, 1 конверсия
выполнена при колопластической операции в сочетании с сочетанным
вмешательством, операции такой сложности в период освоения не
выполнялись. У 1-й пациентки конверсия связана с осложнениями анестезии,
не зависящей от опыта хирурга. В период накопления и приобретенного
опыта проведения восстановительных операций была, частота конверсий
была, соответственно, 9,09% и 11,76%. Сравнение частоты конверсий по
причине спаечного процесса соответственно 6,6 и 11,76%.
Несмотря на опыт хирурга частота конверсий ЛАС операций,
обусловленных адгезивными сращениями, не уменьшилась, а возросла, что
можно объяснить сложностями разделения сращений у пациентов с культей
прямой кишки, а также травматичностью адгеолиза при колопластических
вмешательствах у оперированных опытным хирургом и отсутствием этих
категорий больных при освоении методики операции. Указанные причины
конверсии подтверждают, что проведение восстановительных операций в
период приобретенного опыта происходит в более сложных топографоанатомических условиях.
Частота неудач в период освоения
и приобретенного опыта проведения вмешательств
Для оценки динамики накопления опыта была изучена частота неудачи
оперативного вмешательства при помощи CUSUM анализа. Результаты
18
операций были представлены в бинарном виде (0 неудача, 1 успешное
вмешательство). Критериями неудачи считали выполнение конверсии,
возникшие в послеоперационном периоде осложнения, повторное
вмешательство. Так же к признакам неудачной операции отнесено
увеличение продолжительности операции и адгеолиза более 1,5 стандартных
отклонений выше среднего значения (212,5 мин. и 112 мин.), аналогично
увеличение кровопотери более 216 мл. В качестве признака, указывающего
на достижение опыта выполнения вмешательства, был выбран уровень
уменьшения частоты неудач вдвое (R0=1 и RА=0.5). Значение контрольного
предела H в рамках CUSUM-анализа задано равным -4, пересечение
контрольного предела графиком говорит о достоверном качественном
изменении процесса.
N1
N2
N3
Рис. 8. Динамика частоты неудач ЛАС восстановительных операций,
выполненных одним хирургом (CUSUM анализ).
Анализ графической оценки динамики накопления опыта выполнения
вмешательства при помощи функции CUSUM представлен на рис. 8. Он
демонстрирует исходно высокую частоту неудачных операций, которая
длится с 1 по 20-ое вмешательство, затем следует снижение частоты неудач и
формирование нового плато – с 21 по 52 операцию, с более низким уровнем
неудач, обусловленного консолидацией опыта. В последующем вновь
начинается уменьшение частоты неудачных вмешательств и образуется
новое плато с 52-й операции, характеризующееся снижением частоты
неудачи на 50 % по отношению к начальным их значениям, которые были у
первых 20 пациентов, оперированных в начале внедрения ЛАС вмешательств.
Исследование частоты неудач восстановления непрерывности толстой
кишки с помощи функции CUSUM показало, что в процессе приобретения
опыта проведения восстановительных операций ЛАС - способом, улучшение
19
этого показателя идет не последовательно от операции к операции, а после
определенного количества операций с одинаковым уровнем частоты неудач.
Таким
образом,
проведенное
исследование
результатов
реконструктивно- восстановительного лечения пациентов с одноствольными
колостомами одним хирургом позволило проследить накопление опыта в
процессе выполненных им 67 ЛАС вмешательств. Изучены сроки
приобретения опыта, механизмы его накопления и его основные результаты снижение, при отсутствии летальности, количества жизнеугрожающих
внутрибрюшных осложнений в сравнении с периодом освоения в 3 раза.
ВЫВОДЫ
1. Разработана модель оценки кривой обучения лапароскопической
технологии восстановительных операций на основе экспоненциальной
функции по различным операционным признакам, которая позволила
изучить период приобретения опыта.
2. Период
приобретения
опыта
выполнения
лапароскопически
ассистированных восстановительных операций, изученный на
основании анализа экспоненциальных моделей кривых обучения по
различным операционным признакам, характеризуется достижением
устойчивых средних значений после 30 операций.
3. Результаты лапароскопически ассистированных восстановительных
операций с приобретением опыта значимо отличаются в
благоприятную сторону от периода освоения методики по
исследованным признакам, кроме времени проведения адгеолиза.
Происходит уменьшения объёма кровопотери в 4 раза до 14,8±9,2 мл,
сокращение продолжительности операции в 1,3 раза до 129,8±39,1 мин,
уменьшение длины послеоперационной раны в 1,5 раза до 4,9±1,4 см,
сокращения длительности послеоперационного лечения до 9,2±2,7
суток, уменьшением количества внутрибрюшных осложнений в 3 раза
с 6 до 2.
4. Улучшение результатов лечения при приобретении опыта выполнения
лапароскопически ассистированных восстановительных операций
достигается ограничением объема адгеолиза до необходимого,
применением механического шва при формировании кишечных
соустий, увеличением интракорпоральных способов наложения
анастомоза, своевременным переходом к конверсии.
20
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Освоение восстановительных операций ЛАС способом целесообразно в
клиниках, где существует концентрация пациентов с данной патологией
и возможно проводить отбор больных с благоприятными для
восстановительной операции условиями.
2. Освоение
ЛАС
восстановительных
операций
целесообразно
планировать хирургу с опытом выполнения эндовидеохирургических
вмешательств на брюшной полости, и одной операционной бригадой,
имеющей опыт традиционных вмешательств в восстановительной
хирургии толстой кишки.
3. Введение лапароскопических инструментов осуществлять справа от
срединной линии, ограничение объёма адгеолиза до необходимого для
выделения анастомозируемых объектов, последующего иссечения
стомы и формирование анастомоза.
4. Уменьшение частоты осложнений со стороны анастомоза при ЛАС
восстановительных операциях достигается широким применением
механического степлерного шва.
5. При ЛАС восстановлении непрерывности кишки конверсию к
лапаротомии
необходимо
проводить
при
возникновении
неуправляемого
осложнения
(кровотечения,
легочно-сердечная
недостаточность), технически сложном адгеолизе, сложностях при
формировании анастомоза.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Гиберт, Б.К. Сравнительная оценка восстановительных операций у больных с
концевыми кишечными свищами выполненных различными доступами / Гиберт
Б.К., Матвеев И.А., Хасия Д.Т. // Актуальные проблемы хирургии. Сборник
научных трудов VIII межрегиональной конференции, посвященной памяти
академика РАМН профессора Л.В. Полуэктова. – Омск, 2014. – С. 154-155.
2. Организация и результаты первых восстановительных операций с применением
лапароскопических технологий у больных с концевыми колостомами.: тезисы
докладов XVII съезда Российского Общества Эндоскопических Хирургов. /
Хасия Д.Т., Матвеев И.А., Гиберт Б.К., Матвеев А.И.// Эндоскопическая
хирургия. Приложение. Тезисы докладов XVII съезда Российского Общества
Эндоскопических Хирургов. – T. 20, S1.2014. – С. 344-345.
3. Характеристика анастомозов и их осложнений при восстановительных
операциях у больных после экстренных обструктивных резекций толстой
кишки / Гиберт Б.К., Матвеев И.А., Хасия Д.Т. // Материалы Всероссийской
научно-практической конференции «Актуальные проблемы колопроктологии».
– Колопроктология. – 2014. – №3 (приложение). – С. 57-58.
21
4. Гиберт, Б.К. Внутрибрюшные осложнения восстановительных вмешательств у
больных после экстренных обструктивных резекций толстой кишки / Гиберт
Б.К., Матвеев И.А., Хасия Д.Т. // Материалы Всероссийской научнопрактической конференции «Актуальные проблемы колопроктологии». –
Колопроктология. – 2014. – №3 (приложение). – С. 58-58.
5. Гиберт, Б.К. Особенности освоения лапароскопически ассистированных
восстановительных операций у больных после экстренных обструктивных
резекций толстой кишки в региональной больнице / Гиберт Б.К., Матвеев
И.А., Хасия Д.Т. // Колопроктология. – 2015 – №3 (53). – С. 80-83.
6. Восстановительные операции у больных после экстренной обструктивной
резекции толстой кишки / Гиберт Б.К., Матвеев И.А., Хасия Д.Т., Матвеев
А.И. // Хирургия им. Н.И. Пирогова. – 2015. – №1. – С.44-47.
7. Оценка квалификации хирургов при проведении восстановительных
операций у больных после обструктивных резекций прямой и ободочной
кишки / Матвеев И.А., Гиберт Б.К., Сметанин П.Л., Хасия Д.Т., Бородин
Н.А. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2015. –VIII:
2. – С. 243-247.
8. Первый опыт лапароскопически ассистированных восстановительных
операций у больных с концевыми колостомами / Гиберт Б.К., Матвеев
И.А., Хасия Д.Т. и др. // Медицинская наука и образование Урала. – 2015. –
Т.16, № 3 (83). – С. 59-61.
9. Реконструктивно-восстановительные операции после проведенной попытки
восстановления непрерывности толстой кишки / И.А. Матвеев, Д.Т. Хасия, Б.К.
Гиберт, А.И. Матвеев // Материалы 1 съезда хирургов Урала, 26-27 ноября 2015
г. Челябинск, 2015. – С. 23-24.
10. Недиагностированные ятрогенные повреждения полых органов при
абдоминальных операциях / И.А. Матвеев, Д.Т. Хасия, Б.К. Гиберт, А.И.
Матвеев // Материалы 1 съезда хирургов Урала, 26-27 ноября 2015 г. Челябинск,
2015. – С. 101-102.
11. Адгеолиз при восстановительных операциях выполненных лапароскопически
ассистированным доступом у больных после экстренных обструктивных
резекций толстой кишки / И.А. Матвеев, Д.Т. Хасия, Б.К. Гиберт, А.И. Матвеев
// Материалы 1 съезда хирургов Урала, 26-27 ноября 2015 г. Челябинск, 2015. –
С. 24-25.
12. Анатомические изменения брюшной полости после экстренных
обструктивных резекций при различных заболеваниях толстой кишки и их
влияние на восстановительные операции / Гиберт Б.К., Матеев И.А.,
Бородин Н.А. и др. // Медицинская наука и образование Урала. – 2016. – №2
(86). – С. 82-85.
13. Способы восстановления непрерывности кишечника / Гиберт Б.К., Хасия
Д.Т., Матвеев И.А., Калиниченко А.П.// Колопроктология. – 2016. – №3 (57).
– С. 55-60.
14. Опыт как фактор улучшения результатов лапароскопических
восстановительных вмешательств у больных с концевыми колостомами /
Гиберт Б.К., Хасия Д.Т., Матвеев И.А. и др. // Колопроктология. – 2017. –
№4 (62). – С. 24-29.
22
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ЛПО
МТ
ЛМО
ЛП
Э
ПП
ПМО
ППО
МД
СД
ЛАС
СРБ
ССС
ИМТ
– левая подвздошная область
– малый таз
– левая мезогастральная область
– левое подреберье
– эпигастральная область
– правое подреберье
– правая мезогастральная область
– правая подвздошная область
– местный (парастомальный) доступ
– срединный доступ
– лапароскопически ассистированных
– С-реактивный белок
– сердечно-сосудистая система
– индекс массы тела
Хасия Дмитрий Тамазович
ОСВОЕНИЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ АССИСТИРОВАННЫМ СПОСОБОМ
У БОЛЬНЫХ С КОНЦЕВОЙ КОЛОСТОМОЙ
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать 23.05.2018 г.
Формат 60х80/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф.
Тираж 100. Зак. № 2318
Типография ООО «Печатник»
Тюмень, ул. Республики, 148 корп. ½.
Тел. (3452) 20-21-91, тел./факс (3452) 32-13-86
23
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа