close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Особенности оказания стоматологической помощи пациентам с психоэмоциональными нарушениями в условиях амбулаторного приёма

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Ерилин Евгений Анатольевич
Особенности оказания стоматологической помощи пациентам с
психоэмоциональными нарушениями в условиях амбулаторного приёма
14.01.14 – стоматология (медицинские науки)
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2018
Работа
выполнена
в
Федеральном
государственном
бюджетном
образовательном
учреждении
высшего
образования
«Московский
государственный
медико-стоматологический
университет
имени
А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» МЗ РФ).
Научный руководитель:
Анисимова Евгения Николаевна, кандидат медицинских наук, доцент.
Научный консультант:
Исаева Елена Рудольфовна, доктор психологических наук, профессор.
Официальные оппоненты:
Демьяненко Светлана Александровна, доктор медицинских наук, доцент,
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение
высшего
образования
«Крымский
Федеральный
Университет
им.В.И.Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
(Структурное подразделение) Министерство образования и науки Российской
Федерации, кафедра стоматологии и ортодонтии факультета последипломного
образования, заведующая кафедрой.
Гажва Светлана Иосифовна, доктор медицинских наук, профессор,
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра
стоматологии факультета повышения квалификации врачей, заведующая
кафедрой.
Ведущая
организация:
Федеральное
государственное
автономное
образовательное учреждение высшего образования Первый Московский
государственный
медицинский
университет
имени
И. М. Сеченова
Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский
Университет).
Защита диссертации состоится «__»___________2018 года в __ часов на
заседании диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ФГБОУ
ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ по адресу: 127006, Москва, ул.
Долгоруковская, д.4., лекционный зал им. Н.А. Семашко.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А. И. Евдокимова
по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а, и на сайте МГМСУ
http://dissov.msmsu.ru
Автореферат разослан «___» ____________ 2018 г.
Учѐный секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент
Дашкова Ольга Павловна
3
Общая характеристика работы
Актуальность исследования. Данные эпидемиологического исследования Федерального государственного бюджетного научного учреждения
"Научный центр психического здоровья" (ФГБНУ НЦПЗ) свидетельствуют о
наличии лиц с психическими расстройствами меньшей тяжести, которые не
обращаются в психиатрические учреждения. Их число составляет около 30
миллионов человек (Тишук Е. А., 2010). Стоматологическая помощь больным с
психическими заболеваниями в большинстве регионов РФ оказывается в
специализированных учреждениях, но если пациент не сообщает о наличии у
себя психических расстройств и не состоит на учѐте в психонаркологическом
диспансере,
то
за
стоматологической
помощью
он
обратится
в
стоматологическую поликлинику, не специализированную для приѐма людей с
проблемами в сфере психического здоровья.
Очевидно, что у стоматологов возникает необходимость в определении
тактики взаимодействия с пациентом (Гажва С.И., 2015, Исаева Е.Р., 2017), так
как неправильное построение общения может спровоцировать развитие
конфликтной ситуации (Истомина Е. В., 2007; Шемонаев В. И., Климова Т. Н.,
Тимачева Т. Б., 2014), поэтому разработка алгоритма поведения врачастоматолога с данной группой пациентов является актуальной.
Таким
образом,
повышение
качества
стоматологической
помощи
пациентам с учѐтом психоэмоционального статуса в условиях амбулаторного
приѐма подразумевает развитие междисциплинарного сотрудничества между
врачами-стоматологами и клиническими психологами в соответствии с
правовыми и организационными принципами оказания медицинской помощи,
основываясь на Федеральном законе (ФЗ) № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Цель исследования - повышение качества стоматологической помощи
пациентам с психоэмоциональными нарушениями в условиях амбулаторного
приѐма.
4
Для реализации этой цели нами были поставлены следующие задачи
исследования:
1. Определить на основании анализа результатов социологического опроса врачей-стоматологов распространѐнность пациентов с психоэмоциональными нарушениями в условиях амбулаторного стоматологического приѐма.
2. Разработать программу автоматизированного применения алгоритма
оказания стоматологической помощи пациентам с сопутствующей патологией
для выявления нарушений психоэмоционального состояния пациентов.
3. Разработать и обосновать использование способа взаимодействия
«врач-стоматолог – пациент с психоэмоциональными нарушениями» с учѐтом
законодательства РФ.
4. Разработать алгоритм выбора эффективного и безопасного местного
обезболивания на основе контентного анализа взаимодействия фармакологических препаратов, используемых пациентом с психоэмоциональными
нарушениями, со средствами планируемой местной анестезии.
5. На основе диагностики, применения индивидуальной тактики взаимодействия «врач-пациент», стоматологического статуса и выбора эффективного
и безопасного местного обезболивания на основе контентного анализа
фармакологического взаимодействия лекарственных препаратов, используемых
пациентом с психоэмоциональными нарушениями, со средствами планируемой
местной анестезии разработать и оценить эффективность алгоритма оказания
стоматологической помощи пациентам с нарушением психоэмоционального
состояния в амбулаторной стоматологической практике.
Новизна исследования состоит в том, что впервые определена частота
встречаемости и тактика используемого стоматологического лечения пациентов
с психоэмоциональными нарушениями на амбулаторном стоматологическом
приѐме.
Исследователем
проведена
сравнительная
оценка
эффективности
применения различных методов экспресс-диагностики пациентов с психоэмоциональными нарушениями на амбулаторном стоматологическом приѐме.
5
Впервые разработана автоматизированная программа для сбора анамнеза
пациента с возможностью выявления нарушений психоэмоционального
состояния.
Впервые разработан способ психологического взаимодействия «врачстоматолог – пациент с психоэмоциональными нарушениями».
Впервые на основе разработанного способа субъективной оценки
эффективности анестезии (патент на изобретение № 2645657 от 26.02.2018)
обоснован выбор местного обезболивания у пациентов с психоэмоциональными
нарушениями (свидетельство о государственной регистрации базы данных
№ 2016620387 от 28.03.2016).
Впервые разработан алгоритм оказания безопасной стоматологической
помощи пациентам с психоэмоциональными нарушениями в условиях амбулаторного приѐма для медицинских учреждений (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2017618327 от 28.07.2017).
Научная новизна раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
разработан алгоритм оказания стоматологической помощи пациентам с признаками нарушений психоэмоционального состояния, включающий способ
взаимодействия «врач-стоматолог – пациент с признаками психоэмоциональных нарушений», программу для автоматизированного сбора анамнеза, а также
выбор способа и средства местного обезболивания с разработанным методом
оценки эффективности анестезии с учѐтом мнения больного и врача и анализа
несоответствия их мнений, составление комплексного плана лечения с фотопротоколированием, позволяющий повышать эффективность и безопасность
стоматологического лечения и снижать количество конфликтных ситуаций в
условиях амбулаторного стоматологического приѐма.
Теоретическая и практическая значимость работы состоит в том, что
полученные данные отражают распространѐнность нарушений психоэмоционального состояния пациентов на амбулаторном стоматологическом приѐме, а
также используемой тактики стоматологического лечения.
Использование программы автоматизированного применения алгоритма
оказания стоматологической помощи пациентам с сопутствующей патологией в
6
стоматологических клиниках позволит определять нарушения психоэмоционального состояния больных.
Использование техники бесконфликтного общения с пациентами, у
которых наблюдаются признаки нарушений психоэмоционального состояния,
позволит
снизить
риски
возникновения
неотложных
состояний
среди
пациентов и эскалации конфликтных ситуаций.
Использование 4%-го артикаина с эпинефрином в концентрации
1 : 200 000 и 1 : 400 000 при всех способах введения позволит повысить
безопасность местного обезболивания у пациентов с психоэмоциональными
нарушениями.
Внедрение в практику программы автоматизированного применения
алгоритма оказания стоматологической помощи пациентам с сопутствующей
патологией
(св.
о
государственной
регистрации
программ
для
ЭВМ
№ 2017618327 от 28 июля 2017 г.) позволит осуществлять профилактику
неотложных состояний на амбулаторном стоматологическом приѐме.
Личное участие автора осуществлялось на всех этапах подготовки и
проведения научной работы, включая определение и формулирование цели,
задач исследования, а также методов его выполнения.
Совместно с PhD, Lecturer at Mykolas Romeris University Julija Naujekaite
(Sociology
of
Law
Department
[www.soclaw.lu.se/en/research/researchers]
of
Lund
была
University,
разработана
Sweden)
анкета
для
проведения социологического исследования. Анкетирование респондентов и
обработка полученных результатов проводилась автором самостоятельно.
Автор принимал участие в разработке программы и базы данных
автоматизированного применения алгоритма оказания стоматологической
помощи пациентам с сопутствующей патологией. Автором самостоятельно
осуществлѐн запланированный в рамках диссертационной работы объем
психологических и физиологических методов обследований у 430 пациентов.
Были изучены особенности использования техники бесконфликтного общения
с пациентами с общей соматической патологией, в том числе проявляющими
признаки нарушений психоэмоционального состояния.
7
Перед стоматологическим вмешательством общение автора с пациентом
проводилось с применением разработанного способа взаимодействия «врач –
пациент с психоэмоциональными нарушениями».
Стоматологическое лечение пациентов было выполнено автором самостоятельно в полном объѐме с использованием местного обезболивания. Статистическая обработка, обобщение полученных данных, оформление, иллюстрация
диссертационной работы выполнены лично автором в полном объѐме.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и
обсуждены
на
IV
конгрессе
Европейской
Федерации
по
развитию
обезболивания в стоматологии (EFAAD), Падуя, Италия, 20–21.06.2014, XII
Всероссийский стоматологический форум «Образование, наука и практика в
стоматологии»
Дентал-Ревю
2015.
Москва,
9.02–11.02.2015,
XX
Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов
«Новые технологии в стоматологии», Санкт-Петербург, 3.06–5.06.2015, 14-й
Международный стоматологический конгресс по анестезии, седации и
контролю
боли
Международной
федерации
стоматологических
и
анестезиологических сообществ (IFDAS), Берлин, Германия, 09.10.2015, XXI
Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов
«Новые технологии в стоматологии», Санкт-Петербург, 11.05–13.05.2015,
Научно-практическая конференция к 85-летию медицинской академии им. С.И.
Георгиевского
«Актуальные
вопросы
современной
стоматологии»,
г.
Симферополь, 24.09.2016, Конгресс «Человек и лекарство 2018». Симпозиум
«Психические расстройства у пациентов стоматолога, челюстно-лицевого и
пластического
хирурга:
коморбидность
и
реципрокность»,
г.
Москва,
10.04.2018, XXIII международная конференция челюстно-лицевых хирургов и
стоматологов «Новые технологии в стоматологии», Санкт-Петербург, 15.05–
16.05.2018, на совместном заседании кафедры обезболивания в стоматологии,
кафедры психологии и технологий педагогической деятельности, кафедры
ортопедической стоматологии, кафедры челюстно-лицевой и пластической
хирургии, кафедры кариесологии и эндодонтии МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Минздрава России 22.12.2017 г.
8
Объѐм и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на
218 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор
литературы, материалы и методы, результаты исследования, обсуждение
результатов исследования, выводы, практические рекомендации, приложения и
список литературы, содержащий 201 источник (из них: отечественных – 118,
зарубежных – 83). Работа снабжена 109 рисунками и 54 таблицами.
Основное содержание работы
На базе ГАУЗ «Королѐвская стоматологическая поликлиника» с 2014 по
2016 год для решения поставленных задач было проведено комплексное
обследование 430 пациентов обоих полов от 18 до 70 лет (средний возраст
37,77 ± 0,62 года),
которые
в
ходе
опроса
указывали
на
наличие
психологического дискомфорта, связанного со стоматологическим лечением.
Опрос был осуществлѐн с помощью автоматизированного опросника с
выявлением у пациента заболеваний с установленным диагнозом, не
диагностированной ранее патологии, факта приѐма лекарственных средств, а
также нарушений психоэмоционального состояния. При этом разработанная в
ходе исследования программа позволяет выявлять пациентов с нарушениями
психоэмоционального состояния в 54,88 % случаев.
В соответствии с ведущими шкалами по методике определения типа
отношения к болезни и предстоящему лечению ТОБОЛ (Л. И. Вассерман,
Б. В. Иовлев, Э. Б. Карпова, А. Я. Вукс, 2005) и основными характерологическими особенностями 236 (54,9 %) пациентов с выявленными нарушениями
психоэмоционального состояния были распределены на 4 группы:
1) пациенты с признаками агрессивного поведения 62 (26,3 %) человека;
2) пациенты с признаками тревожности 88 (34,3 %) человек;
3) пациенты с признаками депрессии 51 (21,6 %) человек;
4) пациенты с признаками ипохондрии 35 (14,8 %) человек.
В Таблице 1 отражено распределение больных по полу и возрасту.
Таблица 1 – Распределение пациентов групп исследования по полу и возрасту
Возрастная группа
пациентов
Количество пациентов в группах исследования, чел., (%)
всего
мужчин
женщин
9
18–24 года
25–34 года
35–49 лет
50–70 лет
Всего
27 (11,4 ± 2,1 %)
81 (34,3 ± 3,1 %)
97 (41,1 ± 3,2 %)
31 (13,2 ± 2,2 %)
236 (100 %)
12 (44,4 ± 9,8 %)
36 (44,4 ± 5,2 %)
43 (44,3 ± 5,0 %)
13 (41,9 ± 8,9 %)
104 (42,3 ± 3,6 %)
15 (55,6 ± 9,7 %)
45 (55,6 ± 5,5 %)
54 (55,7 ± 5,0 %)
18 (58,1 ± 8,9 %)
132 (57,7 ± 3,6 %)
В составе контрольной группы продолжили участие в исследовании 194
пациента из 430 (45,1 %), у которых в соответствии с методикой ТОБОЛ не
было подтверждено наличие признаков нарушения психоэмоционального
состояния. Распределение пациентов контрольной группы по полу и возрасту
отражено в Таблице 2.
Таблица 2 – Распределение пациентов контрольной группы по полу и возрасту
Возрастная группа
пациентов
18–24 года
25–34 года
35–49 лет
50–70 лет
Всего
Количество пациентов контрольной группы, чел., (%)
всего
мужчин
женщин
41 (21,1 ± 2,9 %)
13 (31,7 ± 7,3 %)
28 (68,3 ± 7,3 %)
45 (23,2 ±3,0 %)
21 (46,7 ± 7,4 %)
24 (53,3 ± 7,4 %)
69 (35,6 ± 3,4 %)
29 (42,0 ± 5,9 %)
40 (58,0 ± 5,9 %)
39 (20,1 ± 2,9 %)
19 (48,7 ± 8,0 %)
20 (51,3 ± 8,0 %)
194 (100 %)
82 (42,3 ± 3,6 %)
112 (57,7 ± 3,6 %)
На основании различных техник межличностного взаимодействия
(Дерябо С. Д., Ясвин В. А., 2008; Ларенцова Л. И., Смирнова Н. Б., 2008;
Федотова А. В., 2009; Фирсова И. В., 2009; Кузьмина Т. В., 2010; Денисов,
Волнухин, Резе, 2011; Андреева В. Ю., 2014; Анисимова Н. Ю., 2014;
Тараскина Т. В., Костина Л. А., Дружинина Л. Ю., 2014) в ходе исследования
нами
предложена
техника
представленная на Рисунке 1.
бесконфликтного
общения
с
пациентами,
10
Рисунок 1 – Техника бесконфликтного общения с пациентами, у которых
диагностированы признаки нарушений психоэмоционального состояния
Определялось исходное функциональное состояние
пациентов
до
проведения анестезии и через 5 минут после еѐ выполнения (Рисунок 2).
150
Высокоэффективная
анестезия признаки агрессии
140
130
Низкоэффективная анестезия
признаки агрессии
120
110
Высокоэффективная
анестезия признаки
тревожности
Низкоэффективная анестезия
признаки тревожности
100
90
80
70
60
САД до
анестезии
(мм.рт.ст.)
САД через 5
минут после
анестезии
(мм.рт.ст.)
ДАД до
анестезии
(мм.рт.ст.)
ДАД через 5
минут после
анестезии
(мм.рт.ст.)
ЧСС до
анестезии
(уд./мин.)
ЧСС через 5
минут после
анестезии
(уд/мин.)
Высокоэффективная
анестезия признаки
депрессии
Низкоэффективная анестезия
признаки депрессии
Рисунок 2 – Изменение показателей гемодинамики пациентов групп исследования до
проведения обезболивания и через 5 минут после проведения анестезии
Стоматологическое обследование проводилось с использованием индекса
КПУ, упрощѐнного индекса гигиены полости рта ИГР-У Грина-Вермиллиона,
десневого индекса GI, индекса нуждаемости в пародонтологическом лечении
11
CPITN и модифицированного индекса хронического орального сепсиса
РХОС-М.
Для определения порогов электровозбудимости пульпы интактных зубов
пациентов
с
нарушениями
психоэмоционального
состояния
проведена
электроодонтодиагностика с использованием аппарата ИВН-01 Пульптест-Про.
Субъективная оценка эффективности обезболивания при выполнении
амбулаторных стоматологических вмешательств проводилась с помощью
аналого-визуальной шкалы, показанной на Рисунке 3, разработанной в соавторстве с Анисимовой Е. Н., Соховым С. Т., Голиковой А. М., Громовик М. В.,
Летуновой Н. Ю., Ореховой И. В., Рязанцевым Н. А. (патент на изобретение
№ 2645657). Данная шкала позволяет учитывать мнение врача и пациента о
проведѐнном обезболивании, а также выявлять несоответствие их мнений.
Рисунок 3 – Аналогово-визуальная шкала оценки
эффективности обезболивания при выполнении амбулаторных
стоматологических вмешательств
12
Для
осуществления
инвазивных
стоматологических
манипуляций
(плановое удаление зубов по поводу хронического периодонтита, плановое
удаление ретинированных, дистопированных третьих моляров, удаление зуба
по поводу обострения хронического периодонтита, проведение периостотомии,
лечение перикоронита) использовались препараты на основе 4%-го раствора
артикаина с добавлением вазоконстриктора эпинефрина в концентрации
1 : 200 000 (Ultracain DS) и 4%-го раствора артикаина с вазоконстриктором в
концентрации 1 : 400 000. Указанный 4%-й раствор артикаина с вазоконстриктором 1 : 400 000 был получен ex temporo путѐм комбинирования в соотношении 1 : 1 препарата с вазоконстриктором в концентрации 1 : 200 000 (Ultracain
DS) с 4%-м раствором артикаина без вазоконстриктора (Ultracain D). В ходе
исследования использовались следующие способы местного обезболивания:
инфильтрационная, туберальная, инфраорбитальная анестезии, мандибулярная
анестезия в модификации П. М. Егорова. Контентный анализ фармакологического взаимодействия лекарственных препаратов, принимаемых пациентом, со
средствами местного обезболивания проводился на основании базы данных
Регистра лекарственных средств России.
Совместно с PhD, Lecturer at Mykolas Romeris University Julija Naujekaite
(Sociology
of
Law
Department
[www.soclaw.lu.se/en/research/researchers]
of
Lund
была
University,
разработана
Sweden)
анкета
для
проведения социологического опроса 736 врачей-стоматологов Москвы,
Московской области, Санкт-Петербурга, Казани, Екатеринбурга, Симферополя
об обращаемости пациентов с нарушениями психоэмоционального состояния за
амбулаторной стоматологической помощью. Результаты социологического
опроса показали,
что 100 % респондентов
с разной периодичностью
встречались пациенты с психоэмоциональными нарушениями на амбулаторном
стоматологическом приѐме, как показано в диаграмме на Рисунке 4.
1 пациент в год
1 пациент в квартал
1 пациент в месяц
1 пациент в неделю
1 пациент в день
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Частота встречаемости
Рисунок 4 – Распространённость пациентов с психоэмоциональными нарушениями по
результатам социологического опроса
13
Трудности в диагностике психоэмоциональных нарушений испытали 125
опрошенных врачей (17 %), их действия отражены в диаграмме на Рисунке 5.
удовлетворяют неадекватные требования
больных
отправляют к психиатру
отправляют к другим стоматологам
Отказывают в лечении
Проводят лечение
0%
Лечение
10%
20%
30%
40%
Проводят
лечение
Отказывают в
лечении
отправляют к
другим
стоматологам
отправляют к
психиатру
46%
17%
12%
29%
50%
60%
удовлетворяют
неадекватные
требования
больных
9%
Рисунок 5 – Действия врачей при подозрении на наличие у пациента психоэмоциональных
нарушений.
Использование разработанного способа взаимодействия «врач-стоматолог
– пациент с психоэмоциональными нарушениями» показало, что вежливое
обращение к пациенту на «Вы» и по имени и отчеству имело благотворный
эффект во всех группах. Проявление эмпатии по отношению к пациентам было
положительно воспринято пациентами с признаками тревожности, депрессии и
ипохондрии,
а
пациенты
с
признаками
агрессивного
поведения
демонстрировали раздражение. Объяснение предстоящих этапов лечения и
необходимости дополнительных методов исследования во всех группах
осуществлялось с аргументированием своих доводов. В ходе общения с
больными профессиональная терминология не использовалась только в группе
пациентов с признаками депрессии. Положительное подкрепление показало
свою эффективность во всех группах, но пациентов с признаками ипохондрии
приходилось демотивировать при прохождении отдельных этапов лечения и
дополнительного обследования. В ходе общения с пациентами в группах с
признаками агрессивного поведения, тревожности и ипохондрии была
использована партнѐрская модель взаимоотношения с больными, а в группе с
признаками депрессии – патерналистская.
14
Применение разработанного нами способа взаимодействия «врачстоматолог – пациент с психоэмоциональными нарушениями» позволило
полностью выполнить план комплексного стоматологического лечения: в
69,35 % случаев среди пациентов из группы с признаками агрессивного
поведения, 79,55 % в группе с признаками тревожности, 86,27 % в группе с
признаками депрессии, 88,57 % в группе пациентов с признаками ипохондрии.
При определении типа отношения к болезни и предстоящему лечению по
методике ТОБОЛ, как показано на Рисунке 6, у пациентов с признаками
агрессивного
поведения
ведущими
типами
явились
паранойяльный
и
дисфорический, у пациентов с признаками тревожности – тревожный и
сенситивный, у пациентов с признаками депрессии – апатический и
меланхолический, у пациентов с признаками ипохондрии – ипохондрический и
тревожный, в то время как у пациентов контрольной группы – гармонический и
эргопатический.
Выраженность в баллах
40
Пациенты с признаками
агрессивного поведения
35
30
Пациенты с признаками
тревожности
25
20
Пациенты с признаками
депрессии
15
Пациенты с признаками
ипохондрии
10
5
Контрольная группа
0
Г
Р
З
Т
И
Н
М
А
С
Э
П
Д
Рисунок 6 – Показатели методики ТОБОЛ у пациентов групп исследования
При оценке показателей тревоги и депрессии по шкале HADS отмечены
высокие показатели тревожности у пациентов с признаками тревожности
(13,13 ± 0,17) и с признаками ипохондрии (9,22 ± 0,26), а показатели
депрессивности в большей степени выражены у пациентов с признаками
депрессии (11,39 ± 0,5) и ипохондрии (9 ± 0,27), в то время как показатели
контрольной группы соответствуют 3,42 ± 0,16 для тревожности и 3,69 ± 0,17
для депрессии. Показатели ипохондрии в наибольшей степени выражены у
пациентов с признаками ипохондрии (39,06 ± 1,23) и отражают высокую
15
вероятность наличия ипохондрии у больного. У пациентов других групп
вероятность наличия ипохондрии низкая, хотя у отдельных больных и
находятся в пределах субклинических значений. При оценке склонности
личности к конфликтности и определении агрессивности в сравнении с
контрольной группой (37,41 ± 0,33 и 27,49 ± 0,34 соответственно, достоверная
разница р = 0,01) показатели повышены у пациентов с признаками агрессии
(19,21 ± 0,72 и 42,55 ± 0,58, достоверная разница р = 0,005), с повышением
склонности к провокации конфликтных ситуаций, у пациентов с признаками
тревожности (33,16 ± 0,05 и 31,57 ± 0,05, достоверная разница р = 0,001),
ипохондрии (35,46 ± 0,83 и 34,31 ± 0,57, достоверной разницы нет, р = 0,25), и
депрессии (33,37 ± 0,63 и 31,47 ± 0,64, достоверной разницы нет, р = 0,65),
показатели значительно не отличаются и указывают на низкую склонность к
провокации конфликтных ситуаций.
При определении стоматологического статуса в сравнении с контрольной
группой выявлено, как показано на Рисунке 7, следующее: у пациентов всех
групп
наблюдается
неудовлетворительная
гигиена
полости
рта,
распространѐнность кариеса высокая, десневой индекс GI соответствует
гингивиту средней тяжести. Нуждаемость в профессиональной гигиене полости
рта и пародонтологическом лечении также характерна для пациентов всех
групп. Риск развития хронического орального сепсиса средний у пациентов с
признаками агрессии и ипохондрии, у больных с признаками тревожности,
депрессии и представителей контрольной группы индекс РХОС высокий.
Выраженность в баллах
25
20
15
10
5
0
К
Di-S
GI
CPITN
АП
ППЗ
РХОС-М
Пациенты с признаками
агрессии до лечения
Пациенты с признаками
агрессии после лечения
Пациенты с признаками
тревожности до лечения
Пациенты с признаками
тревожности после лечения
Пациенты с признаками
депрессии до лечения
Пациенты с признаками
депрессии после лечения
Пациенты с признаками
ипохондрии до лечения
Рисунок 7 – Динамика показателей стоматологического здоровья у пациентов групп
исследования
16
При оценке электровозбудимости пульпы интактных зубов получены
следующие данные: для зубов верхней челюсти у пациентов с признаками
агрессии она составила 3,25 ± 0,14 мкА (достоверная разница р = 0,04 с
контролем), с признаками тревожности – 3,59 ± 0,1 мкА (достоверная разница
р = 0,04 с контролем), с признаками депрессии – 4,65 ± 0,16 мкА (достоверная
разница р = 0,05 с контролем), с признаками ипохондрии – 3,68 ± 0,24 мкА
(достоверной разницы нет, р = 0,12 с контролем), а у контрольной группы –
4,17 ± 0,1 мкА. Для зубов нижней челюсти: 3,45 ± 0,14 мкА у пациентов с
признаками
агрессии
(достоверная
разница
р = 0,05
с
контролем),
3,64 ± 0,01 мкА у пациентов с признаками тревожности (достоверная разница
р = 0,05 с контролем), 4,43 ± 0,17 мкА для пациентов с признаками депрессии
(достоверная разница р = 0,05 с контролем), 4 ± 0,25 мкА у пациентов с
признаками ипохондрии (достоверной разницы нет, р = 0,14 с контролем) и
3,97 ± 0,1 мкА у контрольной группы пациентов. Сравнительные показатели
электровозбудимости представлены в диаграмме на Рисунке 8. Таким образом,
можно заключить, что пациенты с признаками агрессии и тревожности могут
более остро отмечать болевую реакцию, а пациенты с признаками депрессии,
наоборот, могут менее остро еѐ оценивать.
показатели
элекировозбудимости
пульпы, мкА
6
5
4
Верхняя
челюсть
3
2
Нижняя
челюсть
1
0
Пациенты с
признаками
агресси
Пациенты с
признаками
тревожности
Пациенты с
признаками
депрессии
Пациенты с
признаками
ипохондрии
Контрольная
группа
Рисунок 8 – Сравнительная оценка показателей электровозбудимости пульпы
интактных зубов у пациентов групп исследования
Оценка
эффективности
обезболивания
проводилась
с
помощью
аналогово-визуальной шкалы эффективности местного обезболивания при
выполнении
основных
стоматологических
показателей
электровозбудимости
пульпы
вмешательств
зубов
и
с
оценкой
контролем
динамики
17
показателей сердечно-сосудистой системы, еѐ результаты представлены на
Рисунке 9 и Рисунке 10.
эффективность
обезболивания,%
100
Инфильтрационная
анестезия 4%
артикаином с
эпинефрином 1:200 000
95
90
Инфильтрационная
анестезия 4%
артикаином с
эпинефрином 1:400 000
85
80
Проводниковая
анестезия 4%
артикаином с
эпинефрином 1:200 000
Проводниковая
анестезия 4%
артикаином с
эпинефрином 1:400 000
Рисунок 9 – Показатели эффективности обезболивания по АВШ у пациентов групп
исследования при удалении зубов по поводу К04.5, К04.8, К05.3
эффективность
обезболивания, %
100
Инфильтрационная
анестезия 4%
артикаином с
эпинефрином 1:200 000
Инфильтрационная
анестезия 4%
артикаином с
эпинефрином 1:400 000
Проводниковая
анестезия 4%
артикаином с
эпинефрином 1:200 000
Проводниковая
анестезия 4%
артикаином с
эпинефрином 1:400 000
95
90
85
80
Рисунок 10 – Показатели эффективности обезболивания по АВШ у пациентов групп
исследования при лечении зубов по поводу К02.1, К04.0, К04.2
Разница
в
показаниях
отметок
у
врача
и
пациентов
при
высокоэффективной анестезии объяснялась тем, что больные принимали
тактильные
ощущения
за
болевые
и
поэтому
понижали
показатель
обезболивания на шкале. При этом только у пациентов с признаками агрессии
было отмечено «полное отсутствие обезболивания», несмотря на то, что имело
место «онемение» мягких тканей в области проведѐнной анестезии.
18
Планирование комплексного стоматологического лечения включало в
себя диагностический этап, этап терапевтической и хирургической санации, а
также этап ортопедической реабилитации пациента. Для каждого этапа
подписывалось отдельное информированное согласие на предстоящее лечение.
Планирование стоматологического лечения проводилось с использованием
фотопротоколирования для объективизации исходного стоматологического
статуса, для которого использовалась встроенная фотокамера смартфона
Samsung Galaxy J7.
На лечебных этапах фотопротоколирование проводилось до начала
лечения, в ходе лечения и после него. Каждый этап комплексного
стоматологического лечения обсуждался и согласовывался с пациентом, после
чего происходило его утверждение с постановкой подписи лечащего врача и
самого пациента в медицинской документации.
Учитывая выявленные особенности взаимодействия с больными, их
стоматологического статуса и выбора местного обезболивания разработан
алгоритм оказания стоматологической помощи пациентам с нарушениями
психоэмоционального состояния, представленный на Рисунке 11.
Рисунок 11 – Алгоритм оказания стоматологической помощи
пациентам с нарушениями психоэмоционального состояния
19
Обучение персонала технике бесконфликтного общения с пациентами,
составление комплексного плана стоматологического лечения с учетом
тщательного сбора анамнеза, объективизации данных стоматологического
обследования
с
помощью
фотопротоколирования
позволили
снизить
количество конфликтных комиссий по разбору жалоб пациентов в ГАУЗ
«Королѐвская стоматологическая поликлиника» с 2014 по 2016 г..
Выводы:
1. На основании анализа социологического опроса врачей-стоматологов
выявлено, что 100 % респондентов принимали пациентов с нарушениями
психоэмоционального состояния: 11,41 % частотой встречаемости указали 1
пациента с психоэмоциональными нарушениями в год, 11,96 % – 1 пациента в
квартал, 27,45 % – 1 пациента в месяц, 33,97 % – 1 пациента в неделю, 15,21 %
– 1 пациента в день. Трудности в диагностике психоэмоциональных нарушений
испытали 17 % респондентов. При подозрении на наличие у пациента проблем
в сфере психического здоровья 46 % респондентов проведут стоматологическое
лечение, 17 % откажут в лечении, 12 % направят к другим врачамстоматологам,
29 %
направят
к
врачу-психиатру,
9%
удовлетворят
неадекватные требования больных, предъявляемых к лечению.
2. Разработанная программа автоматизированного применения алгоритма
оказания стоматологической помощи пациентам с сопутствующей патологией
позволяет выявлять пациентов с нарушениями психоэмоционального состояния
в 54,88 % случаев.
3. Разработанный способ взаимодействия «врач-стоматолог – пациент с
психоэмоциональными нарушениями» позволяет полностью выполнить план
комплексного стоматологического лечения: в 69,35 % случаев среди пациентов
из группы с признаками агрессивного поведения, 79,55 % в группе с
признаками тревожности, 86,27 % в группе с признаками депрессии, 88,57 % в
группе пациентов с признаками ипохондрии.
4. Эффективность инфильтрационной анестезии 4%-м раствором артикаина с вазоконстриктором 1 : 200 000 составила 90,44 ± 0,65 % у пациентов с
признаками агрессии, 91,69 ± 0,45 % у пациентов с признаками тревожности,
90,32 ± 0,56 % у пациентов с признаками депрессии, 89,79 ± 1,14 % у пациентов
с признаками ипохондрии; с использованием инфильтрационной анестезии
20
4%-м раствором артикаина с эпинефрином 1 : 400 000 составила 90,88 ± 0,9 % у
пациентов с признаками агрессии, 91,94 ± 0,66 % у пациентов с признаками
тревожности, 93,06 ± 1,03 % у пациентов с признаками депрессии. Эффективность проводниковой анестезии 4%-м артикаином с эпинефрином 1 : 200 000
составила 84,9 ± 1,13 % у пациентов с признаками агрессии, 86,68 ± 0,95 % у
пациентов с признаками тревожности, 88,05 ± 0,95 % у пациентов с признаками
депрессии, 87,88 ± 1,03 % у пациентов с признаками ипохондрии. Эффективность проводниковой анестезии 4%-м артикаином с эпинефрином 1 : 400 000
составила 89,92 ± 1,22 % у пациентов с признаками агрессии, 92,6 ± 0,8 % у
пациентов с признаками тревожности, 92,28 ± 1,3 % у пациентов с признаками
депрессии, 87,2 ± 1,12 % у пациентов с признаками ипохондрии.
Полученные результаты внесены в базу данных для выбора местного
обезболивания у пациентов с сопутствующей патологией в условиях
амбулаторного стоматологического приема (св. о государственной регистрации
№ 2016620387 от 28 марта 2016 г.).
5. Разработанный
алгоритм
и
программа
автоматизированного
применения алгоритма оказания стоматологической помощи пациентам с
сопутствующей патологией (св. о государственной регистрации программ для
ЭВМ № 2017618327 от 28 июля 2017 г.), осуществляет как профилактику
неотложных состояний, так и снижение конфликтных ситуаций в амбулаторной
стоматологической практике.
Практические рекомендации
1. Программа автоматизированного применения алгоритма оказания
стоматологической помощи пациентам с сопутствующей патологией может
быть предложена для использования на амбулаторном стоматологическом
приеме для повышения качества сбора анамнеза стоматологических больных и
скрининга нарушений психоэмоционального состояния пациентов.
2. При общении с пациентами, у которых отмечаются признаки агрессии,
следует придерживаться следующей техники бесконфликтного общения: вежливое обращение только на «Вы», по имени и отчеству, спокойным, размеренным голосом. Находиться на расстоянии вытянутой руки. При грубом обращении пациента не отвечать ему грубостью, не показывать активного сопротивления. Использовать партнерскую модель взаимоотношения с больным.
21
3. При общении с пациентами, у которых отмечаются признаки тревожности, следует придерживаться следующей техники бесконфликтного общения:
добродушное отношение, уважительное обращение, разговор спокойным,
размеренным голосом. В речи не должны присутствовать отрицательные
образы. Следует исключить детальные подробности об отдельных этапах
лечения, резкие движения, активно использовать положительное подкрепление.
4. При общении с пациентами, у которых отмечаются признаки
депрессии, следует придерживаться следующей техники бесконфликтного
общения с пациентом: проявление эмпатии, вежливое обращение, спокойный,
размеренный
голос.
профессиональной
Использовать
терминологией,
простой
поощрять
язык,
не
перегруженный
согласованность
действий,
использовать положительное подкрепление. В ходе общения с пациентом
активно использовать патерналистскую модель взаимоотношения.
5. При общении с пациентами, у которых наблюдаются признаки
ипохондрии, следует придерживаться следующей техники бесконфликтного
общения: вежливое обращение только на «Вы», по имени и отчеству. Активно
употреблять профессиональную терминологию, создать чѐткий алгоритмизированный план комплексного стоматологического лечения с подробным
указанием этапов и времени их осуществления.
6. При выявлении факта приема лекарственных препаратов на основе
действующих
веществ
флуоксетина,
зверобоя
продырявленного
травы
экстракта, флупентиксола и тиоридазина рекомендуется при проведении
инфильтрационной и проводниковой анестезий использовать анестетики с
минимальным его содержанием 1 : 200 000 или 1 : 400 000.
7. Планирование комплексного стоматологического лечения рекомендуется разделить на несколько этапов: диагностический этап, включающий в
себя сбор данных анамнеза пациента, оценку психоэмоционального и стоматологического статуса, проведение дополнительных методов исследования;
этап терапевтической и хирургической санации, а также этап ортопедической
реабилитации пациента. Для каждого этапа рекомендуется предлагать пациенту
отдельное информированное согласие на предстоящее лечение. Планирование
стоматологического лечения следует проводить с использованием фотопротоколирования на каждом этапе для объективизации исходного стоматологичес-
22
кого статуса. Каждый этап комплексного стоматологического лечения следует
обсуждать и согласовывать с пациентом, после чего следует его утвердить с
постановкой подписи лечащего врача и самого пациента в медицинской документации. В информированное согласие о предстоящем лечении также следует
включить информацию об ожидаемых результатах и возможных рисках.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Анисимова, Е. Н. Оценка психоэмоционального состояния пациентов в условиях амбулаторного стоматологического приѐма / Е. Н. Анисимова, Е. А. Ерилин // Сб. мат. межвузовской научно-практической конференции «Психосоматическая медицина в России: достижения и перспективы –
2016». – Архивъ внутренней медицины. – М., 2016. – Спец. вып. – С. 70.
2. Анисимова, Е. Н. Алгоритм оказания стоматологической помощи
пациентам с сопутствующей патологией. Часть 1 / Е. Н. Анисимова,
Е. А. Ерилин [и др.] // Стоматология. – 2016. – Т. 95, № 4. – С. 37–43.
3. Анисимова, Е. Н. Алгоритм оказания стоматологической помощи
пациентам с сопутствующей патологией. Часть 2 / Е. Н. Анисимова,
Е. А. Ерилин [и др.] // Стоматология. – 2016. – Т. 95, № 5. – С. 27–31.
4. Анисимова, Е. Н. Диагностика психоэмоциональных нарушений на амбулаторном стоматологическом приѐме / Е. Н. Анисимова, Е. А. Ерилин // Сб.
тезисов и ст. XXI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и
стоматологов «Новые технологии в стоматологии». – СПб., 2016. – С. 51.
5. Анисимова, Е. Н. Задачи стоматолога при лечении пациента с проблемами в сфере психического здоровья / Е. Н. Анисимова, Е. А. Ерилин // Сб.
тезисов и статей II Межрегиональной научно–практической конференции
«Сложный стоматологический пациент». – СПб. : Человек, 2014. – С. 25–32.
6. Анисимова, Е. Н.
Основы безопасности
местного
обезболивания.
Протокол проведения / Е. Н. Анисимова, Е. А. Ерилин [и др.] // Стоматология
сегодня. – М., 2017. – № 7 (167). – С. 22.
7. Анисимова, Е. Н. Особенности амбулаторного стоматологического
приѐма
пациентов
с
проблемами
в
сфере
психического
здоровья
/ Е. Н. Анисимова, Е. А. Ерилин // Российская стоматология. – М., 2015. –
№ 8 (1). – С. 32–33.
23
8. Анисимова, Е. Н. Особенности оказания стоматологической помощи
пациентам с проблемами в сфере психического здоровья на стоматологическом
приѐме / Е. Н. Анисимова, Е. А. Ерилин // Сб. научных тр. XXXVI итоговой научной конференции общества молодых учѐных МГМСУ. – М., 2014. – С. 48–49.
9. Анисимова, Е. Н.
Особенности
стоматологического
лечения
пациентов с проблемами в сфере психического здоровья / Е. Н. Анисимова,
Е. А. Ерилин // Эндодонтия today. – 2014. – № 4. – С. 3–6.
10. Анисимова, Е. Н. Пациенты с проблемами в сфере психического
здоровья на амбулаторном стоматологическом приѐме. Задачи стоматолога
/ Е. Н. Анисимова, Е. А. Ерилин // Стоматология сегодня. – М., 2015. –
№ 1 (141). – С. 35.
11. Анисимова, Е. Н. Разработка способа пародонтальной анестезии
при лечении зубов / Е. Н. Анисимова, Е. А. Ерилин [и др.] // Институт
Стоматологии. – М., 2017. – № 3 (76). – С. 42–48.
12. Анисимова, Е. Н.
Стоматологическая
помощь
пациентам
с
психоэмоциональными нарушениями / Е. Н. Анисимова, Е. А. Ерилин //
Стоматологическая
помощь
пациентам
с
сопутствующей
патологией:
монография / Е. Н. Анисимова [и др.] – М., 2016, – Гл. 8. – С. 182–196.
13. Анисимова, Е. Н.
Стоматологический
приѐм
пациентов
с
психоэмоциональными нарушениями / Е. Н. Анисимова, Е. А. Ерилин //
Сборник материалов межвузовской научно-практической конференции
«Психосоматическая медицина в России: достижения и перспективы –
2016». – Архивъ внутренней медицины. – М., 2016. – Спец. вып. – С. 71.
14. Ерилин, Е. А. Диагностика психоэмоционального состояния пациента
в условиях амбулаторного стоматологического приѐма / Е. А. Ерилин,
Е. Н. Анисимова // Сборник научных трудов и тезисов XXXVIII итоговой
научной конференции молодых учѐных. – М., 2016. – С. 18–19.
15. Ерилин, Е. А. Методы оценки психоэмоционального состояния
пациентов в условиях амбулаторного стоматологического приѐма /
Е. А. Ерилин,
Е. Н. Анисимова,
Н. Ю. Анисимова
//
Вестник
новых
медицинских технологий [Электронный ресурс]. – 2016. – № 2. – Публ. 2–3. –
URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2016–2/2–3.pdf (01.04.2016). –
DOI: 10.12737/18754.
24
16. Патент № 2017618327. Способ оценки эффективности обезболивания
при
выполнении
амбулаторных
стоматологических
вмешательств
/
Е. Н. Анисимова, С. Т. Сохов, Н. Ю. Летунова, Н. А. Рязанцев, М. В. Громовик,
И. В. Орехова, Е. А. Ерилин, А. М. Голикова; патентоообладатель Анисимова Е. Н. – № 2017110702; заявл. 30.03.2017; опубл. 26.02.2017, Бюл. № 6. – 12 с.
17. Свидетельство о гос. регистрации базы данных № 2015621779. База
данных
для
выбора
стоматологических
местного
обезболивания
заболеваний
/
при
Е. Н. Анисимова,
лечении
основных
Н. Ю. Анисимова,
Н. А. Рязанцев, И. В. Орехова, Е. А. Ерилин, Л. В. Першина, А. М. Голикова,
М. В. Громовик; правообладатель Анисимова Е. Н. – № 2015621360 ; заявл.
26.10.15 ; зарегистр. 14.12.15 ; опубл. 20.01.16, Бюл. № 1. – 1 с.
18. Свидетельство о гос. регистрации базы данных № 2016620387. База
данных для выбора местного обезболивания у пациентов с сопутствующей патологией в условиях амбулаторного стоматологического приѐма / Е. Н. Анисимова, Н. Ю. Анисимова, Н. А. Рязанцев, И. В. Орехова, Е. А. Ерилин, Л. В. Першина, А. М. Голикова, М. В. Громовик, Л. А. Аксамит, С. Т. Сохов, М. Ю. Максимова, Ю. С. Фофанова; правообладатель Анисимова Е. Н. – № 2016620102 ;
заявл. 02.02.2016 ; зарегистр. 28.03.2016 ; опубл. 20.04.2016, Бюл. № 4. – 1 с.
19. Свидетельство о гос. регистрации прогр. для ЭВМ № 2016611672.
Автоматизированная система выбора местного обезболивания при лечении основных стоматологических заболеваний / Е. Н. Анисимова, Н. Ю. Анисимова,
Н. А. Рязанцев, И. В. Орехова, Е. А. Ерилин, Л. В. Першина, А. М. Голикова,
М. В. Громовик, А. Д. Горяинов; правообладатель Анисимова Е. Н. – №
2015663068 ; заявл. 16.12.15 ; зарег. 09.02.16 ; опубл. 20.03.16, Бюл. № 3. – 1 с.
20. Свидетельство о гос. регистрации прогр. для ЭВМ № 2017618327.
Программа
автоматизированного
применения
алгоритма
оказания
стоматологической помощи пациентам с сопутствующей патологией /
Е. Н. Анисимова, Н. Ю. Летунова, Н. А. Рязанцев, И. В. Орехова, Е. А. Ерилин,
А. М. Голикова, М. В. Громовик, Л. А. Аксамит, С. Т. Сохов, М. С. Лушанин,
А. Д. Горяинов; правообладатель Анисимова Е. Н. – № 2017615493 ; заявл.
29.05.2017 ; зарегистр. 28.07.2017 ; опубл. 28.07.17, Бюл. № 7. – 1 с.
Подписано в печать: 20.06.2018
Формат А5
Бумага офсетная. Печать цифровая.
Тираж 100 Экз.
Заказ №447_1
Типография ООО "Цифровичок"
117149, г. Москва, ул. Азовская, д. 13
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа