close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Оценка адаптационных изменений в зубоальвеолярном комплексе у пациентов со скученным положением зубов при первом классе Энгля (клинико-рентгенологическое исследование)

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ШИШКИН
Корней Михайлович
ОЦЕНКА АДАПТАЦИОННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ
В ЗУБОАЛЬВЕОЛЯРНОМ КОМПЛЕКСЕ
У ПАЦИЕНТОВ СО СКУЧЕННЫМ ПОЛОЖЕНИЕМ ЗУБОВ
ПРИ ПЕРВОМ КЛАССЕ ЭНГЛЯ (КЛИНИКОРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
14.01.14 – Стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2018
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении
«Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстнолицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Арсенина Ольга Ивановна.
Официальные оппоненты:
Гиоева Юлия Александровна – доктор медицинских наук, профессор,
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего
образования
«Московский
государственный
медикостоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры ортодонтии;
Данилова Марина Анатольевна – доктор медицинских наук, профессор,
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования «Пермский государственный медицинский университет
имени академика Е. А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской
Федерации, заведующая кафедрой детской стоматологии и ортодонтии имени
профессора Е. Ю. Симановской;
Косырева Тамара Федоровна – доктор медицинских наук, профессор,
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение
высшего образования «Российский университет дружбы народов»
Министерства образования и науки Российской Федерации заведующая
кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии.
Ведущая
организация:
Федеральное
государственное
бюджетное
образовательное учреждение дополнительного профессионального образования
«Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического
агентства».
Защита диссертации состоится «____» ___________ 2018 г. в ________
часов на заседании диссертационного совета (Д 208.111.01), в ФГБУ
«Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстнолицевой хирургии» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Т.
Фрунзе, дом 16 (конференц-зал).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Центральный
научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Т. Фрунзе, дом
16 и на сайте www.cniis.ru.
Автореферат разослан «___»________________ 2018 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук______________________ Гусева Ирина Евгеньевна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Распространенность молярного соотношения по первому классу Энгля,
согласно данным R. Ferro (2016), составляет 75 %, а скученного положения
зубов (СПЗ) – 48 % у подростков в возрасте 14 лет. Среди жителей Хабаровска
в возрасте от 12 до 40 лет СПЗ выявлено у 54,24 % обследуемых (Глухова Ю. М., 2010).
В связи с широкой распространенностью аномалии вопросы оптимизации
ортодонтического лечения пациентов с СПЗ продолжают привлекать
исследователей (Дудник О. В. с соавт. 2016; Севастьянов А. В., 2015; Попов
С. А. с соавт., 2014; Jackson T. H. et al., 2017; Kamal A. T. et al., 2016; Guirro W.
J. et al., 2016; и др.).
В
диагностике
СПЗ,
используются
традиционные,
ставшие
обязательными в ортодонтии, методы: телерентгенография (ТРГ), фотометрия,
антропометрия (Хорошилкина Ф. Я. с соавт., 2012; Фадеев Р. А. с соавт., 2012,
2013; Персин Л. С. с соавт., 2011, 2012). Применяются комплексные 3D-модели
головы (Персин Л. С. с соавт., 2011; Дзараев Ч. Р. с соавт., 2011).
Исследуя причинно-следственные отношения в формировании СПЗ, Д. С.
Дмитриенко (2011) рекомендует использовать разработанный им дентофациальный индекс и значения среднего модуля коронок постоянных зубов.
Для биометрического анализа размером зубов у пациентов с первым классом,
вместо индекса Болтона предлагается кластерный анализ (Lombardo L. et al., 2016).
По мнению G. T. McIntyre, высказанному им в 2003 году, большинство
диагностических исследований сосредотачивается на математических и
статистических параметрах, а не на клинической эффективности и
целесообразности применения.
Наиболее перспективным методом исследования, отражающим
пространственное состояние зубочелюстной системы, является компьютерная
томография (КТ). С использованием данных конусно-лучевой компьютерной
томографии (КЛКТ) T. Uysal (2013) изучались взаимосвязи между СПЗ и
объемом языка. Статистический анализ показал, что в группе с незначительной
скученностью имелись более высокие значения объема языка, чем в группе с
выраженной скученностью (P = 0,025).
Продолжает уточняться роль третьих моляров в формировании СПЗ
(Изосимова М. А. с соавт., 2011; Панкратова Н. В. с соавт., 2015, 2016).
Исследования M. E. Selmani (2016) свидетельствуют о статистически значимой
взаимосвязи между недостатком пространства для третьих моляров и СПЗ.
Вместе с тем, Y. Hasegawa (2016) выявлено, что при недостатке пространства
4
для третьих моляров нижней челюсти, вторые и первые моляры, а также вторые
премоляры наклонены мезиально, однако взаимосвязи между третьими
молярами и скученным положением резцов автором не обнаружено.
F. K. Rhoden (2016) использовались данные КЛКТ и программное
обеспечение Anatomage для оптимизации механики ортодонтического лечения
пациентов с СПЗ при первом классе Энгля. У пациентов с выраженным СПЗ M.
Cassetta (2016) рекомендует проводить кортикотомию. Автор указывает, что
продолжительность лечения сокращается на две трети, при этом
пародонтологические индексы и качество жизни связанное со здоровьем
полости рта не изменяются.
Наибольший практический интерес имеет изучение факторов, влияющих
на стабильность результатов ортодонтического лечения пациентов с СПЗ. По
мнению S. J. Kang (2017), окклюзионные силы координируют положение
антагонирующих жевательных зубов после снятия ортодонтической
аппаратуры. J. Steinnes (2017) рекомендует устанавливать несъемный ретейнер
от клыка до клыка на нижней челюсти на срок не менее 8 лет. Исследования G.
Raucci (2015) показали, что вероятность рецидива через 3 года и более после
ортодонтического лечения пациентов с СПЗ увеличивается на 3,6 раза на
каждый миллиметр скученности, скорректированной за счет расширения
зубной дуги верхней челюсти. Устойчивость результатов ортодонтического
лечения пациентов с СПЗ при первом классе Энгля, по мнению W. J. Guirro
(2016), не зависит от стратегии создания пространства в зубных рядах. Таким
образом, исследования, посвященные оптимизации ортодонтического лечения
пациентов с СПЗ, сохраняют свою актуальность.
Степень разработанности темы исследования
Л. С. Персин (2013) обращает внимание на роль нарушения осанки и
деформации позвоночника в развитии аномалий окклюзии зубных рядов.
Определены взаимосвязи между возникновением зубочелюстных аномалий и
ранней дыхательной недостаточностью (Гвоздева Ю. В., 2010). Следовательно,
в зубоальвеолярном комплексе отражаются особенности формирования
индивидуума.
M. A. Montasser (2015) указывает на отсутствие корреляции между
выраженностью СПЗ и параметрами лицевого скелета. Таким образом, СПЗ
целесообразно характеризовать как адаптацию зубоальвеолярного комплекса к
дисбалансу между размерами зубов и челюстей, или/и мышцами околоротовой
области и языком.
5
Стратегии создания пространства в зубном ряду у пациентов с СПЗ при
первом классе Энгля не влияет на изменения челюстных взаимоотношений
(Zafarmand A. H. et al., 2015). Результаты коррекции умеренного СПЗ
элайнерами и брекетами идентичны (Hennessy J. et al., 2016). Изменения в
зубных дугах и челюстях у этих пациентов не имеют значимых различий при
использовании лигатурных и самолигирующих брекетов (Atik E. et al., 2016). У
пациентов с выраженным СПЗ при первом классе Энгля с установленными
лигатурными или самолигирующими брекетами не выявлено различий в
резорбции корней зубов (Liu X. Q. et al., 2012), а также в продолжительности
ортодонтического лечения и состоянии десен (Kaklamanos E. G. et al., 2017).
Следовательно, ведущее значение в планировании ортодонтического лечения
имеют особенности строения зубочелюстной системы, а не технические
аспекты ортодонтической аппаратуры.
В
пограничных
случаях
возможны
различные
стратегии
ортодонтического лечения, не смотря на оценку разнообразных параметров,
характеризующих пространство в зубном ряду, краниофациальную
морфологию, эстетику лица, окклюзию и пародонт (Chaqués-Asensi J., 2017).
Решение о стратегии создания пространства в зубном ряду у пациентов с
первым классом Энгля должно приниматься на индивидуальной основе с
учетом характеристик зубов, скученности, здоровья зубов и полости рта,
ожиданий пациента и использования компьютерного моделирования вариантов
ортодонтической коррекции (Almeida N. V. et al., 2015).
Таким образом, оптимизировать ортодонтическое лечение пациентов с
СПЗ возможно, основываясь на оценке адаптационных изменений в
зубоальвеолярном комплексе и возможностей его трансформации.
Цель исследования
Оптимизация ортодонтического лечения пациентов со скученным
положением зубов на основании оценки адаптационных изменений
зубоальвеолярного комплекса и возможностей его трансформации.
Задачи исследования
1. Оценить эффективность одонтометрии, антропометрии зубных дуг и
цефалометрии в планировании ортодонтического лечения.
2. Выявить на компьютерных томограммах пациентов со скученным
положением зубов адаптационные изменения зубоальвеолярного комплекса к
недостаточности размеров челюстей и оценить информативность этих
симптомов.
6
3. Выявить на компьютерных томограммах пациентов, завершивших
ортодонтическое лечение, особенности строения зубоальвеолярного комплекса,
ограничивающие ортодонтическое перемещение зубов.
4. Установить влияние третьих моляров на зубоальвеолярный комплекс,
сопоставив изменения в их формировании и положении с соответствующими
изменениями других зубов.
5. Определить предикторы рецидива аномалии, изучив стабильность
отдаленных результатов ортодонтического лечения.
Научная новизна
Впервые:
скученное положение зубов рассматривается как результат адаптационнокомпенсаторного баланса в зубоальвеолярном комплексе, при котором в
условиях недостаточности размеров альвеолярного отростка формируется
компактное расположение зубов, сопровождающееся адаптационным
укорочением и искривлением их корней, компенсаторным увеличением
размеров коронок с соответствующим изменением формы.
Выявлены особенности строения зубоальвеолярного комплекса,
ограничивающие ортодонтическое перемещение зубов. При выборе
оптимального варианта ортодонтического лечения необходимо учитывать не
только выраженность скученного положения зубов, но и возможность их
ортодонтического перемещения.
Систематизированы варианты изменения позиции резцов верхней и
нижней челюстей в соответствии со стратегией и тактикой ортодонтического
лечения. Варианты перемещения резцов определяются возможностью
трансформации альвеолярного отростка и действием результирующей силы.
Установлено, что интеграция третьих моляров в зубоальвеолярные дуги
является многофакторным динамическим процессом, зависящим от
расположения их зачатков, наличия пространства, окклюзионных и
апроксимальных контактов, тонуса жевательных мышц. В котором третьи
моляры в процессе прорезывания могут изменять направления своего
прорезывания, резорбировать корни впереди расположенных зубов, смещать
мезиально расположенные зубы, на верхней челюсти – вторые моляры, на
нижней – вторые и первые моляры, а также премоляры.
Определены предикторы рецидива, которые характеризуются как условия
возникновения сил, изменяющих положение зубов после завершения
аппаратурного лечения. Зубоальвеолярный комплекс является динамической
системой, перманентно адаптирующейся к действующему балансу сил.
7
Теоретическая и практическая значимость работы
Восприятие скученного положения зубов как результата адаптационнокомпенсаторного изменения зубоальвеолярного комплекса к недостаточности
размеров челюстей позволяет менять объем возможной ортодонтической
трансформации зубоальвеолярного комплекса в соответствии с ожиданиями
пациента, тем самым индивидуализировать их ортодонтическое лечение.
Ориентация одонтометрии, антропометрии, цефалометрии на оценку
адаптационных изменений повышает эффективность этих методов
исследования, оптимизирует количество анализируемых параметров.
Использование в качестве оценочных критериев метрических параметров,
полученных у пациентов, успешно завершивших ортодонтическое лечение,
вместо пациентов без зубочелюстных аномалий, обеспечивает возможность
достижения планируемых значений и позволяет определить границы
возможных изменений.
Систематизация вариантов изменения позиции резцов верхней и нижней
челюстей в соответствии со стратегией и тактикой ортодонтического лечения
позволяет моделировать и на компьютерных моделях визуализировать
результаты ортодонтического лечения.
Знание
особенностей
строения
зубоальвеолярного
комплекса,
ограничивающих ортодонтическое перемещение зубов, позволяет осуществлять
адекватное планирование ортодонтического лечения.
Предикторы
рецидива
аномалии
помогают
в
составлении
индивидуального плана ортодонтического лечения и периода ретенции.
Знание механизмов интеграции третьих постоянных моляров в
зубоальвеолярные дуги обеспечивает возможность принятия по отношению к
ним оптимального решения для конкретного пациента.
Сравнение результатов лечения с использованием самолигирующих и
лигатурных брекетов показало, что в планировании ортодонтического лечения
наибольшее значение имеют индивидуальные особенности формирования
зубоальвеолярного
комплекса,
а
не
технические
характеристики
ортодонтической аппаратуры.
Методология и методы исследования
Работа выполнялась с 2014 по 2017 годы в соответствие с планом НИР
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и
челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России. Исследование проведено по
специальности 14.01.14 «Стоматология».
8
Теоретико-методологической основой диссертационного исследования
являются материалы научно-практических конференций, труды отечественных
и зарубежных ученых по диагностике СПЗ при первом классе Энгля, оценке его
тяжести, адаптационным изменениям зубоальвеолярного комплекса,
обоснованию вариантов стратегии и тактики ортодонтического лечения,
прогнозированию его результатов и их устойчивости.
В исследовании применяли клинические (осмотр, анамнез) и
рентгенологические методы (ортопантомограммы; КТ челюстей, выполненные
на спиральных и конусно-лучевых томографах; ТРГ головы в боковой
проекции). В статистической обработке материала использовали среднее,
ошибку среднего, стандартное отклонение, дисперсию, коэффициент
корреляции, уравнения линейной регрессии, t-тест и F-статистику.
Сбор первичной информации осуществлялся методами копирования:
данных из первичной медицинской документации; цифровых фотографий
пациента и его полости рта; рентгенологических материалов с
информационных носителей; STL-файлов моделей челюстей из электронной
базы данных, созданной при сканировании гипсовых моделей челюстей. При
отсутствии цифровых моделей челюстей из архива извлекались гипсовые
модели. Анализ и обработка материала выполнялась на персональном
компьютере (ПК) с использованием программ, в том числе: eFilmLite, Vitrea 2,
Maestro 3D Dental Studio, AutoCAD, Microsoft Office Access 2007, Microsoft
Office Excel 2007.
Положения, выносимые на защиту
1. Компактная позиция зубов и их ротации, уменьшение длины корней
зубов, трансформация их коронок и альвеолярного отростка – следствие
адаптационно-компенсаторных процессов при недостаточности размеров
челюстей. Указанные изменения зубоальвеолярного комплекса отражают эту
недостаточность, их оценку целесообразно использовать при планировании
ортодонтического лечения пациентов со скученным положением зубов.
2. Компьютерная томография челюстей является необходимым
дополнением традиционных методов ортодонтической диагностики. Она
позволяет выявить симптомы адаптационных изменений зубоальвеолярного
комплекса к недостаточности размеров челюстей и определить особенности его
строения, ограничивающие ортодонтическое перемещение зубов, а,
следовательно, и возможности его трансформации.
9
3. Изменения в ретенционном периоде следует рассматривать как процесс
перманентной адаптации зубоальвеолярного комплекса к действующему
балансу сил, это относится и к третьим постоянным молярам.
Степень достоверности
Достоверность полученных результатов подтверждается достаточным
объемом исследования, отдаленными результатами лечения вошедших в
исследование пациентов, применением современных методов обработки и
анализа информационных данных. Электронная картотека, ведущаяся с 1995
года, на 04.07.2016 включала 5194 пациента. СПЗ при первом классе Энгля
было диагностировано у 1041 пациента. Из них завершено ортодонтическое
лечение у 532 человек. 416 пациентов, материалы которых вошли в
исследование, обратились за ортодонтическим лечением ранее 26.07.2010, а по
его окончанию находились под динамическим наблюдением. В группе из 150
пациентов, по первичным материалам которых исследовали стабильность
результатов
ортодонтического
лечения,
средняя
продолжительность
динамического наблюдения составила 10,02 ± 2,88 года, а ретенционного
периода – 6,15 ± 2,98 года. С 2006 года диагностические и контрольные
исследования
включали
компьютерные
томограммы
челюстей.
Информационная база данных на 04.07.2016 содержала 4185 томограмм. Из них
на конусно-лучевом томографе было выполнено 3495, на спиральном – 690. На
указанную дату информационная база данных включала 767 пар цифровых
моделей челюстей. Алгоритм антропометрического и цефалометрического
анализа использовался для всех пациентов с 2002 года. Симптомы
недостаточности размеров челюстей выявлялись на компьютерных
томограммах у пациентов с СПЗ при первом классе Энгля с 2010 года. С 2013
года всем пациентам выполнялось моделирование вариантов ортодонтического
лечения в программе Maestro 3D Dental Studio.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования внедрены в лечебную и
педагогическую практику ортодонтического отделения ФГБУ «Центральный
научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии» Минздрава России. Рекомендации и предложения используются в
клиниках городов Самары, Тольятти, Ульяновска, Новосибирска.
Апробация результатов
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на
Всероссийских конгрессах с международным участием «Стоматология XXI
века» (Самара) в 2009, 2010, 2012, 2013, 2014, 2016, 2017 гг., на съездах
10
ортодонтов России в 2009, 2016 гг., на международном Damon-симпозиуме в
2009 г. (Санкт-Петербург), «Международной конференции ортодонтов и
ортогнатических хирургов» в 2013 г. (Санкт-Петербург), XV Ежегодном
научном форуме «Стоматология» в 2013 г. (Москва), на конференции
«Деориентализация в пластической, челюстно-лицевой хирургии и
стоматологии хирургической» 2016 г. (Санкт-Петербург), на Евразийском
конгрессе: «Стоматологическое здоровье детей в XXI веке» (г. Казань), 2017 г.,
представлены в постерных докладах на съезде ортодонтов России (2010),
съездах Европейской ассоциации ортодонтов в 2011 г. (Турция), 2012 г. (Испания).
По материалам работы проведены семинары: «Современный подход к
ортодонтической коррекции с помощью элайнеров» в 2014 г. (г. Самара),
«Анализ факторов, влияющих на результаты и стабильность ортодонтического
лечения. Цифровые трехмерные технологии в современной ортодонтии.
Прозрачные каппы-элайнеры как оптимальный инструмент для эффективного
решения локальных задач» в 2016 г. (г. Новосибирск). Апробация работы
проведена 16 мая 2017 г. на совместном заседании сотрудников
ортодонтического
отделения,
отделений
госпитальной
ортодонтии,
кариесологии и эндодонтии, функциональной диагностики, современных
технологий протезирования, рентгенологического отделения ЦНИИС и ЧЛХ.
Личный вклад автора
Автор провел анализ данных литературы, осуществил ортодонтическое
лечение и динамическое наблюдение всех пациентов, включенных в
исследование.
Самостоятельно
определил
антропометрические
и
цефалометрические параметры, проанализировал компьютерные томограммы
челюстей. Автор самостоятельно собрал первичный материал и обработал его.
Им разработан алгоритм оценки адаптационных изменений в зубоальвеолярном
комплексе у пациентов с СПЗ, включающий клинические, антропометрические,
рентгенологические данные и позволяющий прогнозировать результаты
ортодонтического лечения.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 33 печатные работы, в том числе 18 –
в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 221 странице компьютерного
текста, построена по традиционному плану и состоит из введения, 6 глав,
заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений,
указателя литературы. Диссертация проиллюстрирована 94 рисунками и 28
11
таблицами. Библиография включает 307 источников, из них на русском 57 и
250 на иностранных языках.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Анализ литературы свидетельствует: планируя ортодонтическое лечение
и прогнозируя его результат у конкретного пациента, необходимо максимально
индивидуализировать обследование, основываясь на биологической концепции
аномалии. Изменения при ортодонтическом лечении пациентов с СПЗ и первым
классом Энгля затрагивают преимущественно зубоальвеолярный комплекс.
Следовательно, возможности его трансформации определяют варианты
ортодонтического лечения. Таким образом, оценка адаптационных изменений в
зубоальвеолярном комплексе у пациентов с СПЗ позволяет сконцентрировать
внимание на индивидуальном проявлении аномалии и избежать
множественности характеристик состояния зубочелюстной системы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведено
открытое,
обсервационное,
продольное
клиникорентгенологическое исследование. Материалом для исследования послужила
картотека
ортодонтических
пациентов
стоматологической
клиники
«Ортодонт»,
содержащая записи диагностических и контрольных
обследований, фотографические, рентгенологические материалы, гипсовые и
оцифрованные модели челюстей, а также архив зубов, удалённых по
ортодонтическим показаниям. На 04.07.2016 картотека включала материалы по
5194 пациентам, ортодонтическое лечение которых осуществлялось автором.
На указанную дату СПЗ при первом классе Энгля было диагностировано у 1041
пациента. Из них завершено ортодонтическое лечение у 532 человек.
Электронная база данных включала 767 пар оцифрованных моделей челюстей,
4185 томограмм.
В исследование вошло 395 пациентов с СПЗ при первом классе Энгля,
которые в соответствии с критериями включения были распределены на 8
групп, и 21 пациент со вторым классом Энгля, сформировавшие контрольную
группу.
В соответствии с целью и задачами работы определены критерии
включения и исключения, произведены выкопировка данных и распределение
материала по 8 группам. Исследование выполнялось поэтапно, поэтому
пациенты предыдущих групп могли входить в последующие, при соответствии
критериям включения и исключения.
12
Критерии включения и исключения последовательно формировали
группы, задавали возрастной интервал и определяли стратегию лечения. Под
стратегией лечения понимали метод создания пространства для коррекции СПЗ.
Критерии, формирующие группы: 1. Выполнение последовательного
удаления временных и отдельных постоянных зубов соответственно метода
Hotz. 2. Успешное завершение ортодонтического лечения пациентов с
использованием брекет-систем Mini-Wick System фирмы ORMCO согласно
философии R. G. Alexander. 3. Случаи, когда решающее значение в выборе
стратегии и тактики ортодонтического лечения принадлежало клинической и
неметрической рентгенологической информации. 4. Успешное завершение
ортодонтического лечения пациентов с использованием брекет-систем Damon.
5. Наличие в архиве удаленных по ортодонтическим показаниям зубов, первых
премоляров верхней челюсти, завершивших свое формирование и не имеющих
повреждений коронки или корня. 6. Диагностическое и/или контрольное
обследование включает анализ КТ у пациентов, успешно завершивших
ортодонтическое лечение. 7. Наличие фотографического и рентгенологического
материала, отражающего формирование третьих моляров от стадий зачатка до
его завершения, или случаи резорбции корней вторых моляров
прорезающимися третьими. 8. Длительность динамического наблюдения не
менее 6 лет и продолжительность ретенционного периода после снятия брекетсистемы не менее 1 года.
Распределение пациентов в возрастном аспекте происходило в
соответствии с периодами формирования зубочелюстной системы. Критерии,
задающие возрастной интервал: 1. Наличие диагностического и контрольного
обследований, выполненных в возрасте от 9 до 12 лет. 2. Ортодонтическое
лечение брекет-системой начато в возрасте с 12 до 15 лет. 3. Ортодонтическое
лечение начато в возрасте от 15 до 21 года, но после срастания диафиза и
проксимального эпифиза лучевой кости или после 21 года.
Критерии, характеризующие стратегию лечения: 1. Увеличение
периметра зубной дуги. 2. Удаление двух зубов (по одному симметрично на
верхней и нижней челюстях). 3. Удаление четырёх постоянных зубов (по
одному на каждой из половин челюстей). 4. Удаление третьих постоянных
моляров. 5. Удаление зубов выполнялось у пациентов со вторым классом Энгя
при достаточном пространстве в зубном ряду верхней челюсти для
компенсаторного укорочения зубной дуги (контрольная группа).
Соответственно критериям включения, каждую группу и подгруппу
можно обозначить цифровым кодом включения, где первым указан номер
13
критерия, формирующего группы, через запятую – задающий возрастной
интервал, через запятую – характеризующий стратегию лечения. Если в группе
нет разделения на подгруппы, в соответствующем месте кода ставится ноль.
Если подгруппу формируют два критерия, они объединяются знаком сложения
и указываются в круглых скобках.
В 1-ю группу исследования вошли 30 пациентов (19 женского пола и 11
мужского). Выборка распределена, соответственно стратегии лечения, на 3
подгруппы по 10 пациентов в каждой, коды включения: 1,1,1; 1,1,2; 1,1,3.
Во 2-ю группу исследования вошли 40 пациентов (26 женского пола и 14
мужского). Полученная выборка распределена, соответственно стратегии
лечения, на 4 подгруппы по 10 пациентов в каждой, коды включения: 2,2,1;
2,2,2; 2,2,3; 2,3,(2+3).
В 3-ю группу исследования вошли 39 пациентов (28 женского пола и 11
мужского). 4 пациента были из предыдущих групп (1 женского и 3 мужского
пола). Распределения на подгруппы не проводилось. Этот этап исследования
выполнялся через 5 лет после предыдущего. На этом этапе предпринята
попытка обосновать стратегию и тактику ортодонтического лечения пациентов
с СПЗ при первом классе Энгля основываясь, только, на клинической и
неметрической рентгенологической информации.
В 4-ю группу исследования вошли 40 пациентов (31 женского пола и 9
мужского пола). Выборка распределена, соответственно критериям, на 4
подгруппы по 10 пациентов в каждой, коды включения: 4,2,1; 4,3,1; 4,(2+3),3; 4,
(2+3),4.
В 5-ю группу исследования вошли 44 пациента (29 женского пола и 15
мужского). 6 пациентов составили пациенты из предыдущих групп (все
женского пола). Выборка распределена соответственно кодам включения на две
подгруппы: 5,0,3 и 5,0,5 (контрольная). В первой удаление первых премоляров
проводилось у пациентов с СПЗ при первом классе Энгля и обусловлено
недостатком пространства в зубном ряду. В эту подгруппу вошли 23 пациента
(19 женского и 4 мужского пола). У них взят в исследование сорок один первый
премоляр верхней челюсти удаленный по ортодонтическим показаниям (21
справа и 20 слева). Во второй удаление зубов выполнялось у пациентов со
вторым классом Энгя и достаточным пространством в зубном ряду верхней
челюсти для компенсаторного укорочения зубной дуги. В эту подгруппу
отобран 21 пациент и 41 первый премоляр.
В 6-ю группу исследования вошли 50 пациентов (37 женского пола и 13
мужского). 1 пациент был из предыдущих групп (женского пола). Полученная
14
выборка распределена, соответственно стратегии лечения, на 2 равные
подгруппы, коды включения: 6,0,1; 6,0,3.
В 7-ю группу исследования вошли 88 пациентов (65 женского и 23
мужского пола). 24 пациента были из предыдущих групп, 64 – новых пациента
(45 женского и 19 мужского пола).
В 8-ю группу исследования вошли 150 пациентов (123 женского и 27
мужского пола). 30 пациентов составили пациенты из предыдущих групп (26
женского и 4 мужского пола). Полученная выборка распределена,
соответственно стратегии лечения, на 3 подгруппы, коды включения: 8,0,1;
8,0,2; 8,0,3. Средняя продолжительность динамического наблюдения составила
10,02 ± 2,88 года, а ретенционного периода – 6,15 ± 2,98 года. Ортодонтическое
лечение у 17 (11,3 %) пациентов включало в себя удаление 2 зубов (с одной
стороны), у 48 (32 %) – удаление 4 зубов (по 1 на каждой половине челюсти),
85 (56,7 %) пациентов проходили лечение с сохранением постоянных зубов.
В группах, кроме 3 и 7, проводили статистическое сравнение между
подгруппами по изучаемым параметрам. А в группах 1, 2 и 4 каждая подгруппа
сравнивалась со всеми подгруппами указанных групп. Таким образом, в
исследовании сравнение между парами подгрупп выполнялось в 60 сочетаниях.
Клиническое обследование проводили по общепринятой методике,
которая включала выяснение жалоб, сбор анамнеза, осмотр. На основе
клинического обследования ставился предварительный диагноз.
Антропометрические исследования зубных дуг осуществляли по
методу математического моделирования их размеров (Шишкин К. М., 1994).
Штангенциркулем определяли мезио-дистальные размеры коронок четырех
постоянных резцов нижней челюсти. С помощью «Ортодонтического
измерителя» (Шишкин К. М. с соавт., 1989; А.с. № 1724203, СССР) снимали
координаты антропометрических точек A. Pont на первых постоянных молярах.
Их положение определялось в координатной системе, где точка отсчета
располагается между центральными резцами в пришеечной области по их
оральной поверхности. Осью ординат служит срединно-сагиттальная
плоскость, а осью абсцисс – плоскость перпендикулярная последней и
проходящая через точку начала координат. Указанная координатная система
позволяет определить сагиттальную координату как длину («l»), а
трансверсальную координату как ширину («b») соответствующей половины
зубной дуги верхней и нижней челюстей. Размерам (координатам) правой
половины зубной дуги верхней челюсти присваивался индекс 1, левой – 2, на
нижней челюсти – соответственно 4 и 3. Такая индексация соответствует
15
обозначениям зубной формулы по ВОЗ. По координатам антропометрических
точек для каждой из половин зубных дуг рассчитывали лонгитудинальные
размеры («с», «lp», «pr»). «c» - длина отрезка прямой между точкой начала
координат и измерительной точкой A. Pont (рассчитывается на обеих
челюстях). «lp» – длина половины полуэллипса, построенного между
указанными точками (рассчитывается для зубной дуги верхней челюсти). «pr» –
длина половины параболы построенной между этими же точками
(рассчитывается для зубной дуги нижней челюсти). Полученные и
рассчитываемые значения сравнивали с соответствующими значениями
возрастной индивидуальной нормы. Нормативные размеры зубных дуг
определяли в соответствии с суммой мезио-дистальных размеров коронок
четырех постоянных резцов нижней челюсти и возрастом пациента.
Инструментом для одонтометрии служил штангенциркуль с
заостренными ножками, позволяющий проводить измерения с точность до 0,05
мм. При измерениях ориентировались на границу основания коронки и корня и
проекцию условной срединной вертикали зуба (УСВ). Все вертикальные
измерения проводили по мезиальной норме (Дмитриенко С. В. с соавт., 2003).
Измеряли 6 параметров: высоту зуба, высоту (самого длинного) корня,
вестибулярно-язычный (В-Я) размер коронки, В-Я размер шейки, мезиальнодистальный (М-Д) размер коронки, М-Д размер шейки.
Вычисляли 5 принятых в одонтометрии параметров: высоту коронки,
модуль коронки, массивность коронки, индекс коронки, индекс шейки.
Дополнительно вычисляли еще 3 показателя: высоту коронки относительно
высоты зуба в процентах; отношение высоты коронки к высоте корня в
процентах, отношение В-Я размера шейки к В-Я размеру коронки в процентах.
Параметры, изучаемые при исследовании боковых ТРГ головы,
представлены на Рисунке 1.
Другие методы исследования
Проводили визуальный анализ ортопантомограмм, выполненных в
окклюзии. По рентгенограмме кисти руки с костями запястья выявляли стадию
формирования костной системы. Визуальный анализе КТ выполняли в
программах eFilm Lite и Vitrea 2. Полученные фотографии служили наглядным
изображением клинических проявлений и их динамики.
Применяли
метод
вариационной
статистики.
Находили
среднее
арифметическое и его ошибку. Вычисляли стандартное отклонение и
дисперсию. Определяли коэффициент корреляции и уравнения линейной
регрессии. Использовали t-тест и F-статистику (Закс Л., 1976). Все вычисления
16
проводили на ПК в программе Microsoft Excel с использованием встроенных
формул математических и статистических функций. При изложении
статистического материала по тексту и в таблицах указывается арифметическое
среднее ± стандартное отклонение (M ± m).
Рисунок 1 – Изучаемые параметры ТРГ
17
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
У пациентов в 1, 2, 3, 4, 5-й группах анализировались размеры зубов, а
также особенности формирования их коронок и корней. Определено, что
сохранению зубов способствуют небольшие их размеры. Критические значения
по этим параметрам при использовании самолигирующих и лигатурных
брекетов идентичны. Одонтометрия 82 первых премоляров верхней челюсти,
выявила у пациентов с СПЗ при первом классе Энгля увеличение М-Д размера
коронки, её модуля, массивности; уменьшение высоты корня и индексов
коронки и шейки относительно пациентов со вторым классом Энгля без
недостатка пространства в зубном ряду верхней челюсти.
При скученном положении отмечены следующие нарушения в
формировании зубов:
1. Преобладание высоты коронки над длиной корня и мезио-дистального
размера по экватору над шириной шейки.
2. Деформация корня зуба. При значительном недостатке пространства
для формирования корня его искривление определялось уже в пришеечной трети.
3. Нарушение процессов формирования корней постоянных зубов, вплоть
до их остановки. Возможна также прогрессирующая резорбция корней.
Из
проведенного
анализа
антропометрических
параметров
зубоальвеолярных дуг в 1, 2, 3, 4, 5-й группах следует, что существенное
укорочение лонгитудинальной длины половин зубных дуг предполагает
удаление одного из постоянных зубов с целью создания пространства,
необходимого для выравнивания положения зубов соответствующей половины
зубного ряда. Так, в подгруппе 2.2 удаление выполнялось при уменьшении
параметра «c1» относительно возрастной индивидуальной нормы на -8,4 ± 5,27 %.
На момент контрольного обследования: относительные значения
параметра «c» для подгруппы 1.3 составили: с1 = -15,8 ± 5,92 %, с4 = -11,7 ±
5,4 %, с2 = -14,6 ± 6,14 %, с3 = -12,5 ± 8,27 %. Значения указанных параметров
зубных дуг в этой подгруппе существенно меньше, чем в подгруппе 2.1. Т-тест
соответственно: 0,003; 0,008; 0,003; 0,034. В подгруппе 1.1: с1 = -4,5 ± 12,83%,
с4 = -2,5 ± 10,21 %, с2 = -1,5 ± 9,22 %, с3 = -4,6 ± 10,49 %. Существенных
различий на момент контрольного обследования между последней подгруппой
и подгруппой 2.1 нет. Уменьшение лонгитудинальной длины половин зубных
дуг сочеталось с их укорочением и сужением, что предполагает
пространственные проявления аномалии.
С возраста 9,4 ± 1,16 до 11,3 ± 0,88 лет происходило сокращение половин
зубных дуг по проекционной и лонгитудинальной длинам. Величина изменений
18
не зависела от сохранения или удаления отдельных постоянных зубов в
комплексе профилактических мероприятий. Статистически значимых различий
в изменении параметра «с» между подгруппами 1.1 и 1.3 не выявлено. Таким
образом, редукция зубных дуг формировалась в более раннем возрасте.
В программе AutoCAD оценены изменения в расположении точек Pont на
премолярах и молярах в ходе ортодонтического лечения. Представленные
материалы свидетельствуют, что сужение целостных зубных дуг
сопровождалось их удлинением, а укорочение – расширением. Сокращение
зубных дуг в процессе ортодонтического лечения с удалением четырех
премоляров, сопровождалось их сужением и укорочением. Клинически
возможность расширения определялась преобладанием альвеолярной дуги над
зубной.
Широкий диапазон критических значений параметров одонтометрии и
антропометрии зубных дуг, в котором возможно принятие любой стратегии
создания пространства в зубном ряду, предполагает недостаточность
использования этих показателей при её выборе. Гармоничность коронки и
корня зуба, зубной и базальной дуг, расположение зубов в альвеолярном
отростке отражают индивидуальную адаптацию зубоальвеолярного комплекса
к дисгармонии размеров зубов и челюстей при имеющемся балансе сил.
У пациентов с СПЗ и первым классом Энгля, которым в комплексе
ортодонтического лечения удалялись четыре первых премоляра, отмечено
статистически достоверное нарушение взаимосвязи между N-Se и длинной
верхней и нижней челюстей. Величина N-Se у этих пациентов больше, а
относительная длина верхней и нижней челюстей меньше, чем у пациентов,
которым в комплексе ортодонтического лечения сохранялись постоянные зубы
или удалялись два постоянных зуба с одной стороны. Выявленное увеличение
G при уменьшении длины нижней челюсти определяет соответствующую
компенсацию. В процессе роста лицевого скелета указанные диспропорции
усугублялись.
Согласно распределению Стьюдента, с 95 процентной вероятностью
можно утверждать, что возможно как удаление, так и сохранение отдельных
постоянных зубов, когда нижеперечисленные параметры находятся в
диапазонах:
1. Относительная длина верхней челюсти от 60,6 до 73,1 % в возрастном
периоде 9,4 ± 1,2 года, от 67,5 до 76,1 % в возрастном периоде 12,2 ± 0,9 года;
2. Относительная длина нижней челюсти от 86,5 до 110,1 % в возрастном
периоде 9,4 ± 1,2 года, от 94,6 до 117,9 % в возрастном периоде 12,2 ± 0,9 года;
19
3. G от 123,6 до 138,5° в возрастном периоде 9,4 ± 1,2 года;
4. N-Se от 68,3 до 79,0 мм в возрастном периоде 9,4 ± 1,2 года.
Сделан вывод, что широкий диапазон значений цефалометрических
параметров, в котором возможно принятие любой стратегии создания
пространства в зубном ряду, предполагает недостаточность использования этих
показателей при её выборе.
Выявлена тесная значимая взаимосвязь между N-A-B и типом роста
челюстей (Pn-Mp, B). Наиболее сильная связь определена в подгруппе 2.3 на
момент контрольного обследования. Следовательно, при выраженном СПЗ и
первом классе Энгля число вариантов гармоничного соотношения челюстей
снижается. Очевидно, что дальнейшее уменьшение N-A-B предполагает
формирование второго класса. Фактические значения Pn-MP и B в
подгруппах 1.1; 2,1 при диагностическом исследовании составляют 56,2 ±
7,36°; 56,2 ± 5,53° и 30,8 ± 6,12°; 28,4 ± 4,74°, а при контрольном = 56,9 ± 6,48°;
55,6 ± 6,46° и 29,6 ± 5,55°; 28,4 ± 5,49°. В подгруппах 1.3; 2,3 при
диагностическом исследовании соответственно = 54,5 ± 5,14°; 53,6 ± 5,98° и
31,2 ± 3,74°; 31,7 ± 6,56°, а при контрольном = 54,0 ± 5,46°; 53,2 ± 6,86° и 31,0 ±
4,06°; 31,2 ± 6,90°. Сделано заключение, что сохранению зубов при коррекции
скученного их положения способствует более горизонтальный рост челюстей, а
более выпуклый профиль предполагает удаление отдельных постоянных зубов.
После окончания ортодонтического лечения с удалением четырёх постоянных
зубов Pn-MP и B характеризуют максимально вертикальный рост челюстей
при их гармоничном соотношении в переднезаднем направлении. Построены
соответствующие уравнения регрессии:
Pn-Mp = 1,06 × <N-A-B - 128,44,
B = -1,16 × <N-A-B + 230,18.
(1)
(2)
Отмечена связь между B и наклоном резцов верхней челюсти к ее
основанию (is-SpP). Наиболее сильная статистически достоверная связь
выявлена для подгруппы 2.3 на момент контрольного обследования. После
окончания ортодонтического лечения с удалением четырёх постоянных зубов,
резцы верхней челюсти имели максимально нёбный наклон для гармоничного
соотношения челюстей. Построено соответствующее уравнение регрессии:
is-SpP = B × 0,69 + 50,32.
(3)
20
Отмечена связь между Pn-Mp и наклоном резцов нижней челюсти к ее
основанию (ii-Mp). Наиболее сильная статистически достоверная связь
выявлена для подгруппы 2.1 на момент контрольного обследования. После
окончания ортодонтического лечения с сохранением постоянных зубов, резцы
нижней челюсти имеют максимально вестибулярный наклон для гармоничного
соотношения челюстей. Построено соответствующее уравнение регрессии:
ii-Mp = -0,73 × Pn-Mp + 128,07.
(4)
Построенные уравнения регрессии целесообразно использовать в
планировании ортодонтического лечения пациентов с СПЗ при первом классе
Энгля. Очевидно, что цефалометрические нормы, определенные у обследуемых
без зубочелюстных аномалий не могут служить ориентирами при
прогнозировании его результатов.
Обобщение результатов статистического анализа и клинических данных
позволило систематизировать варианты изменении позиции резцов верхней и
нижней:
1. Протракция резцов верхней челюсти осуществляется за счет их
проинклинации. Ретракция резцов верней челюсти может выполняться за счет
корпусного или наклонно-вращательного их перемещения. Вид перемещения
определяется вектором результирующей силы и обусловлен анатомией
зубоальвеолярного комплекса.
2. Ретракция резцов нижней челюсти осуществляется за счет их
ретроинклинации. Протракция резцов нижней челюсти может выполняться за
счет корпусного или наклонно-вращательного их перемещения. Вид
перемещения определяется вектором результирующей силы и обусловлен
анатомией зубоальвеолярного комплекса.
Проведена оценка значимости клинических и антропометрических
критериев в выборе стратегии ортодонтического лечения в группе пациентов
успешно закончивших ортодонтическое лечение с использованием
самолигирующих брекетов (4-я группа). В каждой из подгрупп определили
долю случаев, в которых выраженность симптома или параметра предполагает
удаление отдельных постоянных зубов. Если выраженность параметра
предполагала удаление, он оценивался единицей, если сохранение – нулём, в
пограничном случае оценка = 0,5. Результаты оценки сведены в Таблицу 1.
21
Таблица 1 – Частота встречаемости симптома или параметра,
предполагающего удаление отдельных постоянных зубов у пациентов 4-й
группы
Параметры (симптомы)
Подгруппы пациентов
4.1 (M ± m)
4.2 (M ± m)
4.3 (M ± m)
4.4 (M ± m)
Мезио-дистальный размер бокового
резца нижней челюсти
0,25 ± 0,42
0,10 ± 0,32
0,40 ± 0,52
0,60 ± 0,52
Параметр «c»
0,20 ± 0,26
0,55 ± 0,28
0,75 ± 0,35
0,15 ± 0,24
Длина верхней челюсти
0,60 ± 0,39
0,55 ± 0,37
0,75 ± 0,42
0,20 ± 0,35
Отношение длины верхней челюсти к
длине передней черепной ямки, %
0,75 ± 0,35
0,50 ± 0,47
0,65 ± 0,41
0,40 ± 0,46
Длина нижней челюсти
0,55 ± 0,37
0,30 ± 0,35
0,60 ± 0,32
0,25 ± 0,35
Отношение длины нижней челюсти к
длине передней черепной ямки, %
0,50 ± 0,41
0,25 ± 0,35
0,55 ± 0,50
0,30 ± 0,48
Длина передней черепной ямки
0,25 ± 0,26
0,25 ± 0,26
0,30 ± 0,26
0,10 ± 0,21
Величина угла G
0,3 ± 0,42
0,0 ± 0,0
0,10 ± 0,45
0,20 ± 0,35
Угол N-A-B
0,55 ± 0,50
0,45 ± 0,50
0,70 ± 0,42
0,60 ± 0,52
Угол Pn-Mp
0,35 ± 0,47
0,0 ± 0,0
0,50 ± 0,53
0,30 ± 0,48
<is-Sp
0,45 ± 0,50
0,20 ± 0,42
0,60 ± 0,52
0,25 ± 0,42
<ii-MP
0,05 ± 0,16
0,35 ± 0,41
0,70 ± 0,48
0,50 ± 0,47
0,10 ± 0,21
0,65 ± 0,34
0,55 ± 0,44
0,45 ± 0,37
0,35 ± 0,34
0,30 ± 0,26
0,85 ± 0,24
0,65 ± 0,47
0,35 ± 0,34
0,60 ± 0,32
1 ± 0,0
0,95 ± 0,16
0,37 ± 0,10
0,34 ± 0,11
0,60 ± 0,08
0,39 ± 0,17
Соответствие размеров коронки и
корня зуба
Пропорциональность зубной и
альвеолярной дуг верхней челюсти
Пропорциональность зубной и
альвеолярной дуг нижней челюсти
Среднее по выше перечисленным
параметрам
Доля симптомов и параметров, оцененных как показания к удалению, в
подгруппе 4.3 больше, чем в подгруппах: 4.1, 4.2, 4.4. Т-тест соответственно
равен: 2,88×10-5; 9,05×10-6; 0,0035. Оценив доверительный интервал согласно
распределению Стьюдента, с 99 процентной вероятностью можно утверждать,
что удаление целесообразно, когда количество симптомов и параметров,
оцененных как показание к удалению, составляет: 0,60 ± 0,26; то есть нижняя
граница равна 0,34. Также с 99 процентной вероятностью можно утверждать,
что сохранение зубов целесообразно, когда количество симптомов и
параметров, оцененных как показание к удалению, составляет: 0,37 ± 0,33; то
есть верхняя граница равна 0,70. Таким образом, в интервале от 0,34 до 0,70
возможно принятие решения как об удалении, так и о сохранении отдельных
22
постоянных зубов в комплексе ортодонтического лечения. Интегральная
оценка выраженности метрических параметров и клинических симптомов
позволяет ортодонту и пациенту оценить целесообразность той или иной
стратегии ортодонтического лечения.
Между подгруппами пациентов, успешно закончивших ортодонтическое
лечение с использованием самолигирующих брекетов (4-я группа) выявлены
статистически значимые различия по изучаемым симптомам и параметрам.
Различия свидетельствуют о значимости соответствующих критериев в выборе
стратегии ортодонтического лечения. Выявлено, что для принятия решения об
удалении важнейшими критериями являются: преобладание зубной дуги
верхней и нижней челюстей над альвеолярными, проинклинация резцов
нижней челюсти, увеличение коронки зуба относительно его корня. Именно эти
симптомы характеризуют недостаточность размеров челюстей для
располагающихся в них зубов.
Сохранению зубов при коррекции скученного их положения
способствуют: небольшие размеры зубов, горизонтальный рост челюстей,
соответствие коронки и корня зуба. Это обусловлено необходимостью создания
меньшего пространства, возможностью большей проинклинации резцов,
достаточностью пространства для правильного формирования зубов.
Анализ случаев, когда решающее значение в выборе стратегии и тактики
ортодонтического лечения принадлежало клинической и неметрической
рентгенологической информации (пациентов 3-й группы), позволил сделать
следующее заключение: смещение зубов к кортикальной пластинке
альвеолярного отростка, при изменении их позиции или торка, способствует
рецессии десны. Уменьшение объема альвеолярного отростка при СПЗ
обуславливает целесообразность удаления по ортодонтическим показаниям
отдельных постоянных зубов. Преобладание в трансверсальном направлении
контура альвеолярного отростка над зубной дугой является клиническим
признаком возможности расширения последней. Расширение сопровождается
смещением жевательных зубов к вестибулярной пластинке альвеолярного
отростка. Максимальные изменения по трансверсальным размерам, как в
результате ортодонтической коррекции, так и в процессе физиологического
формирования, происходят в области первых премоляров. При гармоничном
профиле протрузия фронтальных зубов (с проинклинацией или без неё)
предполагает нарушения архитектоники губ: сглаженность носогубных складок
и фильтрума, выпячивание нижней губы, сокращение длины губ, мезиальное
23
смещение уголков рта. Ортодонтическая коррекция с удалением отдельных
постоянных зубов способствует её нормализации.
На КТ выявляли формы компактного размещения зубов в альвеолярном
отростке. Эти формы рассматриваются нами, как варианты адаптации позиции
зубов к уменьшению размеров челюстей.
Если зачатки резцов на верхней челюсти из-за недостатка пространства
не могут разместиться по периметру альвеолярного отростка, они
располагаются нёбно. При максимально компактном расположении, уже
постоянный центральный резец смещён нёбно от одноименного временного
(Рисунок 2).
Рисунок 2 – Положение коронок зачатков постоянных центральных резцов
за корнями одноименных временных (пациент И. Е.)
Положение корней боковых резцов за корнями центральных также
отражает существенный недостаток пространства во фронтальном отделе
(Рисунок 3), при этом корни резцов равномерно располагаются в альвеолярном
отростке. Коронки боковых резцов при значительной проинклинации зубов
могут камуфлировать язычную позицию их корней.
Язычное расположение резцов на нижней челюсти наблюдается редко,
так как недостаточность её размеров сочетается с небольшой шириной
альвеолярного отростка; чаще корни резцов располагаются плотно друг к
другу, как бы исходя своими верхушками из одной точки и расходясь по мере
увеличения их мезио-дистального диаметра (Рисунок 4). Такое проявление
максимально компактного расположения резцов нижней челюсти описано в
литературе как «симптом букета» (Рыбакова Т. А., 1983).
24
а
б
в
г
Рисунок 3 – Язычное положение корней боковых резцов:
а, б – пациент В. В.; в, г – пациент Х. А.
а
б
Рисунок 4 – Плотное расположение корней резцов: а, б – пациент М. Д.
Зачатки клыков, адаптируясь к недостаточности размеров челюстей,
располагаются в альвеолярном отростке максимально глубоко.
При недостатке пространства зачатки клыков располагаются на уровне
корней соседних зубов и несколько более вестибулярно, обеспечивая
максимальное заполнение зубами объема альвеолярного отростка. Сохранение
вестибулярной позиции клыков после их прорезывания также является
адаптацией к недостаточности размеров челюстей.
Зачатки вторых премоляров при недостатке пространства между корнями
вторых временных моляров располагаются небно от них и ориентированы
своим вестибуло-оральным диаметром вдоль альвеолярного отростка (Рисунок 5).
В случаях, когда ширина альвеолярного отростка меньше вестибулоорального диаметра зубов, они располагаются этим диаметром вдоль
альвеолярного отростка, то есть находятся в тортоаномалии (Рисунок 6). Такая
адаптация характерна для клыков и премоляров нижней челюсти.
25
а
б
в
Рисунок 5 – Небная позиция зачатков вторых премоляров:
а, б, в – пациент П. Е.
а
б
Рисунок 6 – Тортоаномалии зубов при недостаточности ширины альвеолярного
отростка: а, б – пациент Ш. Я.
Когда резцы нижней челюсти располагаются в форме «букета», за
боковым резцом образуется значительной протяженности узкий альвеолярный
отросток. Недостаточность ширины альвеолярного отростка для корня клыка,
определяет его ротацию дистально, таким образом, его корень занимает
лучшую позицию в альвеолярном отростке (Рисунок 7).
а
б
Рисунок 7 – Тортоаномалия клыков при недостаточности ширины
альвеолярного отростка за боковыми резцами: а, б – пациент У. Е.
Кроме компактного размещения зачатков зубов или их корней в
альвеолярном отростке при недостаточности размеров челюстей, изменяется и
26
сам альвеолярный отросток, он тоже более компактно располагается в области
зачатков или корней зубов. Если зачаток зуба находится глубоко в
альвеолярном отростке, форма последнего на КТ в «поперечном срезе» может
напоминать трапецию, у которой меньшая из сторон образована гребнем
альвеолярного отростка.
После прорезывания зубов, форма альвеолярного отростка в «поперечном
срезе» может напоминать песочные часы, с сужением, расположенным между
апексом корня и базисом челюсти (Рисунок 8).
а
б
в
Рисунок 8 – Форма альвеолярного отростка в виде «песочных часов»:
а – пациент М. Е.; б – пациент З. А.; в – пациент К. О.
При прорезывании зубов, их позиция корректируется индивидуальным
мышечным балансом. Таким образом, продольные оси резцов и жевательных
зубов на «поперечном срезе» КТ могут не совпадать с продольной осью
альвеолярного отростка и иметь вестибулярный или язычный наклон
относительно неё. Вестибулярный наклон зубов увеличивает периметр зубной
дуги, компенсирует и камуфлирует имеющуюся недостаточность размеров
челюстей. В таких случаях, даже при уменьшенных трансверсальных размерах
зубной дуги, биологически она «расширена», если жевательные зубы имеют
вестибулярный наклон (Рисунок 9).
Очевидно, что попытка аппаратурного расширения зубных дуг в
подобных случаях бесперспективна.
Сами зубы тоже адаптируются к ограниченному пространству для их
формирования. Верхушки коней зубов искривляются: чем существеннее
недостаток пространства, тем большая часть корня зуба искривлена. Также, в
подобных случаях, может наблюдаться уменьшение длины корней зубов.
Недостаток пространства для формирования корней зубов может быть
обусловлен как недостаточностью размеров челюстей, так и смещением их
корней к кортикальной пластинке альвеолярного отростка (Рисунок 10).
27
а
б
Рисунок 9 – Вестибулярный наклон жевательных зубов: а, б – пациент С. Н.
а
б
в
Рисунок 10 – Искривление корней зубов вследствие их смещения к
кортикальной пластинке альвеолярного отростка: а, б, в – пациент Г. Е.
Таким образом, в ходе исследования выявлены и структурированы
адаптационные изменения в зубоальвеолярном комплексе к недостаточности
размеров челюстей и вариантам мышечного баланса. Адаптационные
изменения захватывают весь зубоальвеолярный комплекс. Их проявления
существенно влияют на выбор стратегии и тактики ортодонтического лечения.
В свою очередь, ортодонтическое лечение во многих случаях не может
оптимизировать состояние зубоальвеолярного комплекса. Все выделенные на
КТ адаптационные изменения в зубоальвеолярном комплексе были разделены
на три группы: 1. Адаптация позиции зубов в альвеолярном отростке к
недостаточности размеров челюстей. 2. Компенсаторно-приспособительные
изменения альвеолярного отростка при недостаточности размеров челюстей.
3. Адаптационные изменения зубов при ограничении пространства для их
формирования.
При визуальном анализе КТ в программах eFilm Lite и Vitrea 2 у
пациентов 6-й группы определяли встречаемость симптомов, характеризующих
недостаточность размеров челюстей. Каждый из симптомов мог проявляться на
одной или двух челюстях, с одной или обеих сторон. Оценена доля случаев, в
которых симптом отмечался у пациентов первой и второй подгрупп. Каждый
симптом учитывался раздельно на верхней и нижней челюстях. Если симптом
28
отмечался с обеих сторон, его выраженность оценивалась единицей, если
только с одной – 0,5. При отсутствии рассматриваемого признака ставился
ноль. Выполнено статистическое сравнение между подгруппами. Результаты
сведены в Таблицу 2.
Таблица 2 – Встречаемость симптомов недостаточности размеров верхней и
нижней челюстей на КТ у пациентов с СПЗ и первым классом Энгля в
подгруппах, проходивших ортодонтическое лечение без удаления (6.1.) и с
удалением отдельных постоянных зубов (6.2.)
Симптомы, определяемые на КТ
Язычное положение корней
боковых резцов
Вестибулярная позиция клыков
Плотное расположение корней
резцов
Небная позиция зачатков вторых
премоляров
Вестибулярный наклон
жевательных зубов
Вестибулярный наклон резцов
Тортоаномалии зубов при
недостаточности ширины
альвеолярного отростка
Тортоаномалия клыков при
недостаточности ширины
альвеолярного отростка за
боковыми резцами
Среднее по выше перечисленным
симптомам
Локализация
симптома
(верхняя челюсть
(ВЧ), нижняя
челюсть (НЧ))
ВЧ
Подгруппы пациентов с СПЗ
и первым классом Энгля
Т-тест
6.1. (M ± m)
6.2. (M ± m)
0
0,30 ± 0,38
0,0006
НЧ
0
0,30 ± 0,38
0,19
ВЧ
0,04 ± 0,14
0,28 ± 0,38
0,006
НЧ
0
0,16 ± 0,35
0,029
ВЧ
0,02 ± 0,10
0,18 ± 0,35
0,036
НЧ
0,02 ± 0,10
0,64 ± 0,49
1,47×10-6
ВЧ
0,02 ± 0,10
0,10 ± 0,29
0,20
НЧ
0
0,12 ± 0,299
0,056
ВЧ
0,32 ± 0,43
0,28 ± 0,38
0,73
НЧ
0,30 ± 0,41
0,28 ± 0,41
0,86
ВЧ
0,04 ± 0,20
0,30 ± 0,43
0,010
НЧ
0,16 ± 0,37
0,56 ± 0,51
0,0027
ВЧ
0,04 ± 0,20
0,24 ± 0,44
0,045
НЧ
0,08 ± 0,28
0,38 ± 0,49
0,015
ВЧ
0
0,18 ± 0,32
0,009
НЧ
0,02 ± 0,10
0,18 ± 0,32
0,023
ВЧ
0,104 ± 0,17
0,27 ± 0,13
0,033
НЧ
0,109 ± 0,15
0,33 ± 0,22
0,026
Совокупность симптомов характеризующих недостаточность размеров
челюстей в подгруппе пациентов, которым проводилось удаление, выявляется в
существенно большем количестве случаев, чем в подгруппе без удаления; как
на верхней, так и на нижней челюсти. Т-тест соответственно равен: 0,033 и
0,026.
Таким образом, у пациентов с СПЗ и первым классом Энгля важнейшими
симптомами, характеризующими недостаточность размеров верхней челюсти,
29
являются: язычное положение корней боковых резцов, вестибулярная позиция
клыков, тортоаномалия клыков при недостаточности ширины альвеолярного
отростка за боковыми резцами. Для нижней челюсти, это: плотное
расположение корней резцов и вестибулярный наклон резцов.
Были выявлены и систематизированы следующие симптомы,
ограничивающие возможности ортодонтического перемещения зубов:
1. Симптом: заполнение языком полости рта.
1.1. Полное (Рисунок 11).
а
б
в
Рисунок 11 – «Срезы» КЛКТ пациента Т. Н. до ортодонтического лечения:
а, б, в
Полное заполнение языком полости рта ограничивает трансформацию
альвеолярного отростка в нёбном направлении при сокращении зубных дуг. У
рассматриваемого пациента было проведено удаление первых моляров верхней
челюсти, часть пространства была закрыта за счёт дистализации мезиально
расположенных зубов, а часть за счёт дентальной имплантации и
протезирования. Несмотря на незначительную дистализацию фронтальных
зубов верхней челюсти, нёбная кортикальная пластинка в области центральных
резцов резорбировалась. Ремоделированию альвеолярного отростка, видимо,
препятствовало давление языка, возросшее при сокращении для него
пространства (Рисунок 12).
Рисунок 12 – «Срезы» КЛКТ пациента Т. Н.
30
1.2. Неполное (Рисунок 13).
а
б
в
Рисунок 13 – «Срезы» КЛКТ пациента С. И. до ортодонтического лечения:
а, б, в
Неполное заполнение языком полости рта сочетается со значительной
недостаточностью размеров верхней челюсти. Зачатки постоянных резцов при
этом располагаются нёбно относительно временных и максимально компактно.
Рассчитывая на эффект от быстрого нёбного расширения, однако следует
ожидать постепенного нарастания указанной недостаточности, соответственно
проявляющейся как в позиции зубов, так и в соотношениях челюстей.
2. Симптом: изменение конфигурации и увеличение площади корней
зубов.
2.1. Фронтальной группы (Рисунок 14).
Рисунок 14 – «Срезы» КЛКТ пациента Р. С. в ходе ортодонтического лечения
Наличие двух корней у клыков и резцов затрудняет их позиционирование
в объеме альвеолярного отростка, требует его большей трансформации и
соответственно удлиняется время ортодонтического лечения.
31
2.2. Бикортикальное расположение корней моляров (Рисунок 15).
а
б
Рисунок 15 – «Срезы» КЛКТ пациента Л. Н.: до (а) и после (б)
ортодонтического лечения
Бикортикальное расположение моляров стабилизирует их позицию в
альвеолярном отростке, при сокращении зубных дуг они минимально
смещаются мезиально.
3. Симптом: увеличение воздухоностности верхней челюсти.
3.1. Увеличение размеров резцового отверстия.
Увеличение размера резцового отверстия затрудняет дистализацию
центральных резцов верхней челюсти. Такая анатомическая особенность
сочетается с недостаточностью объёма альвеолярного отростка. У пациента,
«срезы» компьютерной томограммы которого приведены ниже (Рисунок 16),
создание пространства для выравнивания позиции зубов осуществлялось за
счёт апроксимального сошлифовывания эмали фронтальных зубов верхней и
нижней челюстей.
а
б
Рисунок 16 – «Срезы» КЛКТ пациента С. Е. до ортодонтического лечения (а, б)
3.2. Увеличение объема верхнечелюстных синусов.
Увеличение объёма верхнечелюстных синусов удлиняет сроки
ортодонтической коррекции. Корни зубов выступающих в полость синуса
32
покрыты незначительным объёмом альвеолярной кости, поэтому при их
перемещениях необходимо больше времени для её трансформации. Удаление
зубов у пациентов с таким строением верхней челюсти приводит к
вертикальной атрофии альвеолярного отростка.
4. Симптом: атрофия альвеолярного отростка.
4.1. Вертикальная.
Вертикальная
атрофия
альвеолярного
отростка
ограничивает
ортодонтическое перемещение зубов в эту область.
4.2. Горизонтальная атрофия альвеолярного отростка.
Удаление зубов может обуславливать горизонтальную атрофию
альвеолярного отростка. В таких случаях он состоит практически из
вестибулярной и нёбной кортикальных пластинок. Невозможно эффективно
проводить перемещение зубов между ними.
5. Симптом: увеличение плотности костной ткани.
5.1. Склероз.
Склероз тканей альвеолярного отростка затрудняет их трансформацию и
ограничивает ортодонтическое перемещение зубов в этой области. Нередко
наблюдается склероз тканей в области зубов, в лечение которых использовался
резорцин-формалиновый метод.
По фотографическим и рентгенологическим материалам пациентов 7-й
группы изучалась интеграция третьих постоянных моляров в зубоальвеолярные
дуги. Определено, что при недостатке пространства третьи постоянные моляры
передают силу, возникающую в процессе прорезывания на впереди
расположенные зубы. Эта сила может привести к резорбции корней впереди
расположенных зубов, к их смещению, или смещению самих третьих моляров
(Рисунки 17–19). В наблюдаемых нами трёх случаях резорбции корней вторых
моляров верхней челюсти и трёх – вторых моляров нижней челюсти отмечены
следующее общие черты:
1) первый контакт коронок третьих моляров происходил только с
корнями вторых моляров;
2) расположение третьих постоянных моляров в альвеолярном отростке
не позволяло измениться направлению их прорезывания;
3) наклон осей вторых и третьих моляров друг к другу составлял от 45
градусов и более.
Контакт коронок вторых и третьих моляров не вызывал их деструкции.
33
а)
б)
в)
Рисунок 17 – Резорбция зуба 4.7, вызванная контактом его корня с коронкой
зуба 4.8 у пациента А. А. 24 года 11 месяцев: а) «срез» КЛКТ в
трансверсальном направлении; б) «срез» КЛКТ в переднезаднем направлении;
в) удалённый 4.7 с резорбированным дистальным корнем
а)
б)
в)
г)
Рисунок 18 – Изменение позиции зуба 4.7, по мере формирования 4.8, у
пациента С. Н.: а) фрагмент ОПТГ в возрасте 9 лет 3 месяцев; б) фрагмент
ОПТГ в возрасте 13 лет 3 месяцев; в) «срез» КЛКТ в переднезаднем
направлении в возрасте 19 лет 11 месяцев; г) «срез» КЛКТ в трансверсальном
направлении в возрасте 19 лет 11 месяцев
а)
б)
в)
Рисунок 19 – Изменение позиции зуба 1.8 в процессе его формирования и
прорезывания у пациента П. В.: а) фрагмент ОПТГ (13 лет 6 месяцев), б)
фрагмент ОПТГ (15 лет 8 месяцев), в) фотография зубов (21 год 7 месяцев)
Согласно нашему исследованию, в первую очередь,
изменение направления прорезывания самого третьего моляра.
челюсти третьи моляры могут изменить позицию, только, второго
нёбном их прорезывании и недостатке пространства,
происходит
На верхней
моляра. При
происходит
34
вестибулярное смещение вторых моляров и зубная дуга приобретает более
овальную форму. При вестибулярном – вторые моляры могут не изменять
своей позиции, а могут, также, смещаться вестибулярно, когда этому
способствует контакт их апроксимальных поверхностей. На нижней челюсти
ретенированные и полуретенированные третьи моляры, при недостатке
пространства, блокируют вторые моляры в их дистальном наклоне.
Прорезывание третьих моляров нижней челюсти происходит, как с язычным
наклоном, так и вестибулярно. При недостатке пространства, они в зависимости
от окклюзионных контактов вызывают смещение вторых моляров, первых
моляров, премоляров. В первую очередь окклюзионные, во вторую –
апроксимальные контакты стабилизируют позицию жевательных зубов,
мезиально расположенных от третьих моляров. У пациентов с межклыковой
интерференцией, повышенная окклюзионная нагрузка, развиваемая в
результате мышечного шинирования, нередко возникающего при затруднённом
прорезывании третьих моляров, приводит к язычному наклону клыков нижней
челюсти с соответствующим сокращением пространства для резцов и
формированием скученного их положения. Таким образом, интеграция третьих
постоянных моляров в зубоальвеолярную дугу нижней челюсти является
многофакторным динамическим процессом, который определяется не только их
позицией и недостатком пространства. Безусловно, решение об удалении
третьих моляров следует принимать для каждого пациента индивидуально.
Наименее травматичным является удаление зачатков третьих моляров нижней
челюсти до начала минерализации их коронок.
По материалам пациентов 8-й группы изучали предикторы рецидива.
Средняя продолжительность динамического наблюдения составила 10,02 ± 2,88
года, а ретенционного периода – 6,15 ± 2,98 года. Только у 18 (12 %) пациентов
результаты ортодонтического лечения остались без изменений. Устойчивость
результатов при сохранении постоянных зубов составила 7,1% (у 6 человек),
при удалении 2 зубов – 5,9 % (у 1), при удалении 4 зубов – 22,9 % (у 11). У 8,3 %
пациентов с рецидивами (11 человек), рецидив отмечался только на верхней
челюсти (ВЧ) и выражался в ротации резцов или открытии промежутка между
ними. У 47 (35,6 %) пациентов имелся рецидив только на нижней челюсти
(НЧ). Наиболее распространенными изменениями на НЧ были, вестибулярное
смещение первых премоляров и язычный наклон клыков: соответственно у 44
(58,1 %) и 28 (21,2 %) пациентов.
В этом исследовании мы использовали дедуктивный подход, при котором
выявляли предикторы рецидива, исходя из положения, высказанного Mershon в
35
1936 г.: «Природа перемещает зубы туда, где они лучше всего приспособлены к
существующему балансу» (Waugh L.M., 2015). Выбирали однотипные
рецидивы, по результату действия определяли приводящие к ним силы,
аналитически выявляли условия возникновения этих сил.
Согласно нашим данным, большинство рецидивов обусловлены
окклюзионными силами. Интерференция клыков в момент окклюзии
обеспечивает формирование силы, воздействующей на клыки НЧ в язычном
направлении, а на клыки ВЧ – в вестибулярном. Стираемость клыков проявляет
их действие. При смещении клыков НЧ в язычном направлении происходит
компенсаторное смещение первых премоляров вестибулярно, к чему
предрасполагает отсутствие окклюзионного контакта с клыком ВЧ.
Скелетная асимметрия и (или) негармоничная активность мышц
зубочелюстно-лицевой системы приводят к смещению НЧ. На стороне
смещения жевательные зубы НЧ наклонены язычно, верхней – вестибулярно,
на противоположной стороне смещения зубов – «зеркальные».
При сокращении зубной дуги НЧ, вызванном язычным смещением
клыков и (или) жевательных зубов, рецидивирует более компактное
расположение резцов, которое мы называем скученным.
Мышцы губ, щек и языка воздействуют на зубы и непосредственно.
Клинические проявления этих дисфункций несложно диагностировать, а
результат воздействия – спрогнозировать.
В условиях значительного недостатка пространства при наличии
сверхкомплектных зубов наблюдается значительное искривление корней
комплектных зубов. Силы, прикладываемые к зубам с искривленным корнем,
способствуют его смещению.
Сделан вывод, что, изменения в зубочелюстной системе пациентов с СПЗ
после их ортодонтического лечения следует рассматривать как процесс
формирования адаптационно-компенсаторного баланса. Смещения зубов
определяются результирующей действующих на них сил и ее направлением.
Ведущими предикторами рецидива, являются: интерференция клыков;
смещение НЧ, скелетная асимметрия; мышечный дисбаланс, деформация
корней резцов. При изменении силы сокращения мышц, например при тризме,
сочетающемся с затрудненным прорезыванием третьих моляров нижней
челюсти, ранее существующий баланс нарушается, что приводит к
соответствующей трансформации зубоальвеолярного комплекса.
Оценку адаптационных изменений в зубоальвеолярном комплексе у
пациентов с СПЗ при первом классе Энгля рекомендуется проводить в
36
определенной последовательности, включающей метрический и сопряженный с
ним клинический алгоритмы моделирования результатов профилактических и
лечебных мероприятий, а также комплекс прогностических рентгенологических
симптомов.
Метрический алгоритм моделирования результатов профилактических и
лечебных мероприятий, состоит из ряда этапов:
1. Оценка размеров зубов, зубных дуг и челюстей:
1.1. Оценка размера бокового резца нижней челюсти. 1.2. Оценка
редукции зубных дуг (по методу математического моделирования их размеров).
1.3. Оценка длины верхней и нижней челюстей. 1.4. Оценка длины передней
черепной ямки. 1.5. Оценка величины угла G.
2. Оценка структуры лицевого скелета:
2.1. Оценка профиля лицевого скелета (N-A-B) и соотношения
челюстей в переднезаднем направлении (A-N-B).
2. 2. Оценка взаимосвязи профиля лицевого скелета с углами: Pn-Mp и B.
2.3. Оценка наклона резцов верхней челюсти к её основанию.
2.4. Оценка наклона резцов нижней челюсти к её основанию.
3. Планирование изменений параметров зубных дуг и лицевого скелета
3.1. В результате лечения с использованием эджуайз-техники происхлдят:
3.1.1. Трансформация половин зубных дуг. 3.1.2. Изменения торка резцов
верхней и нижней челюстей и межрезцового угла. 3.1.3. Рост верхней, нижней
челюстей и передней черепной ямки у пациентов с СПЗ при первом классе
Энгля. 3.1.4. Изменения выпуклости лицевого скелета и наклона оснований
верхней и нижней челюстей. 3.1.5. Изменения лицевого угла и
взаимоотношения между челюстями в переднезаднем направлении.
3.2. В результате профилактических мероприятий в возрасте 9,4 ± 1,16 –
11,3 ± 0,88 лет происходят:
3.2.1. Трансформация половин зубных дуг. 3.2.2. Изменения торка резцов
и межрезцового угла. 3.2.3. Рост верхней, нижней челюстей и передней
черепной ямки у пациентов с СПЗ при первом классе Энгля. 3.2.4. Изменения
взаимоотношений между челюстями.
Согласно проблемно-ориентированному подходу метрический алгоритм
дополняется клиническим алгоритмом моделирования результатов лечебных и
профилактических мероприятий.
Клинический алгоритм включает:
1. Комплекс клинико-рентгенологических симптомов – «ПОСТ»
(аббревиатура этапов), оценивающий: 1.1. Пропорциональность зубной и
37
альвеолярной дуг. 1.2. Оптимальное расположение зубов в альвеолярном
отростке. 1.3. Соответствие размеров коронки и корня зуба. 1.4. Тонус губ.
2. Правила пространственной координации окклюзии.
3. Закономерности прорезывания.
Выводы
1. С 99-процентной вероятностью можно утверждать, что, когда
совокупность одонтометрических, антропометрических, цефалометрических
параметров (симптомов), оцененных как показание к удалению, находится в
интервале от 0,34 до 0,70, возможно принятие решения, как об удалении, так и
о сохранении отдельных постоянных зубов в комплексе ортодонтического
лечения. Широкий диапазон критических значений метрических параметров, в
котором возможно принятие любой стратегии создания пространства в зубном
ряду, предполагает недостаточность использования этих показателей при её
выборе.
2. У пациентов со скученным положением зубов при недостаточности
размеров челюстей, на компьютерных томограммах, выявлены адаптационные
изменения зубоальвеолярного комплекса, которые разделены на три группы: 1)
адаптация позиции зубов в альвеолярном отростке к недостаточности размеров
челюстей; 2) компенсаторно-приспособительные изменения альвеолярного
отростка при недостаточности размеров челюстей; 3) адаптационные изменения
зубов при ограничении пространства для их формирования. Важнейшими
симптомами, характеризующими недостаточность размеров верхней челюсти
являются: язычное положение корней боковых резцов; вестибулярная позиция
клыков; тортоаномалия клыков при недостаточности ширины альвеолярного
отростка за боковыми резцами. Нижней: плотное расположение корней резцов
и вестибулярный наклон резцов.
3. Выявлены следующие особенности формирования зубочелюстной
системы, ограничивающие ортодонтическое перемещение зубов: 1) заполнение
языком полости рта (полное, неполное); 2) изменение конфигурации и
увеличение площади корней зубов (фронтальной группы, бикортикальное
расположение корней моляров); 3) увеличение воздухоностности верхней
челюсти (увеличение размеров резцового отверстия, увеличение объёма
верхнечелюстных синусов); 4) атрофия альвеолярного отростка (вертикальная,
горизонтальная); 5) увеличение плотности костной ткани (склероз).
4. Установлено, что интеграция третьих постоянных моляров в
зубоальвеолярную дугу нижней челюсти является многофакторным
динамическим процессом. При недостатке пространства третьи постоянные
38
моляры передают силу, возникающую в процессе прорезывания, на впереди
расположенные зубы. Эта сила может привести к смещению самих третьих
моляров, к резорбции корней впереди расположенных зубов, на верхней
челюсти – к смещению вторых моляров, на нижней – к смещениям вторых и
первых моляров, а также премоляров. Окклюзионные и апроксимальные
контакты стабилизируют позицию жевательных зубов, мезиально
расположенных от третьих моляров.
5. Определено, что изменения в зубочелюстной системе пациентов после
ортодонтического лечения скученного положения зубов следует рассматривать
как
процесс
формирования
адаптационно-компенсаторного
баланса.
Устойчивость результатов при сохранении постоянных зубов составила 7,1 %,
при удалении 2 зубов – 5,9 %, при удалении 4 зубов – 22,9 %. Ведущими
предикторами рецидива, являются: интерференция клыков; смещение НЧ,
скелетная асимметрия; мышечный дисбаланс, деформация корней резцов.
Практические рекомендации
1. Первым этапом в планировании профилактических и лечебных
мероприятий у пациентов с СПЗ при первом классе Энгля является оценка
размеров зубов, зубных дуг, челюстей и структуры лицевого скелета.
2. Вторым этапом следует использовать оценочный комплекс клиникорентгенологических
симптомов
«ПОСТ»,
оценивающий:
1.1.
Пропорциональность зубной и альвеолярной дуг. 1.2. Оптимальное
расположение зубов в альвеолярном отростке. 1.3. Соответствие размеров
коронки и корня зуба. 1.4. Тонус губ.
3. Необходимо дополнять оценку недостаточности размеров челюстей
изучением КТ. Обязательным является выявление симптомов, ограничивающих
возможности ортодонтического перемещения зубов.
4. Заключительный этап – планирование изменений параметров зубных
дуг и лицевого скелета в результате профилактических и лечебных
мероприятий. В каждом пограничном случае целесообразно смоделировать
несколько вариантов лечения. Затем, согласовав с пациентом цель лечения,
определится с его стратегией и тактикой.
5. Для создания пространства в зубном ряду, при существенном
несоответствии размеров зубов и челюстей, целесообразно удаление отдельных
постоянных зубов независимо от применяемой ортодонтической техники.
6. Рост
челюстей
обратно
пропорционален
выраженности
недостаточности их размеров относительно длины передней черепной ямки.
39
Поэтому, наметить стратегию лечения целесообразно уже в период раннего
сменного прикуса.
7. Результатом ортодонтического лечения является – не «излечение», а
достижение оптимальных эстетики и анатомо-функционального баланса.
Поддержка этого баланса необходима для сохранения результата
ортодонтического лечения в стадии ретенции.
Перспективы дальнейшей разработки темы
1. В дальнейшем планируется рассмотреть ортодонтическое лечение
других зубочелюстных аномалии как формирование вариантов адаптационнокомпенсаторного баланса.
2. Планируется разработать на основе алгоритма планирования и
прогнозирования результатов ортодонтического лечения соответствующую
компьютерную программу.
3. Полученные данные диссертационного исследования планируется
внедрить в практическое здравоохранение Российской Федерации и в учебный
процесс стоматологических вузов страны.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Шишкин, К. М. Методические подходы к диагностике и лечению
зубочелюстных аномалий в новом определении патологического прикуса /
К. М. Шишкин, А. Н. Карпов // Актуальные вопросы современной
стоматологии : тезисы докладов областной научно-практической конференции,
посвященной 40-летию Самарской областной стоматологической поликлиники.
– Самара, 1995. – С. 178.
2. Шишкин, К. М. Планирование объема хирургических вмешательств в
профилактике зубочелюстных аномалий у детей / К. М. Шишкин, Е. В.
Михайлова // I Республиканская конференция «Стоматология и здоровье
ребенка» : тезисы докладов. – Москва, 1996. – С. 124.
3. Шишкин, К. М. Технические и морфологические предпосылки
достижения окклюзии по Эндрюсу / К. М. Шишкин, Л. В. Минаева, Т. В.
Петрухина // Экология и здоровье человека : тезисы докладов IV
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием.
– Самара, 1997. – С. 89–91.
4. Шишкин, К. М. Отдаленные результаты удаления зачатков постоянных
зубов у детей с прогеническим соотношением челюстей / К. М. Шишкин, Г. В.
Степанов, Е. В. Михайлова // Актуальные вопросы стоматологии : Материалы
40
областной научно-практической конференции, посвященной юбилею клиники
доктора Кравченко / под ред. В. Д. Архипова, В. В. Кравченко, О. Г. Яковлева.
– Самара : СВИР, 1998. – С. 89–91.
5. Шишкин, К. М. Проявление декомпенсаций в зубочелюстной системе
взрослых с дистальной окклюзией / С. И. Колганова, К. М. Шишкин //
Актуальные вопросы стоматологии : материалы областной научнопрактической конференции, посвященной юбилею клиники доктора Кравченко
/ под ред. В. Д. Архипова, В. В. Кравченко, О. Г. Яковлева. – Самара : СВИР,
1998. – С. 171–172.
6. Шишкин, К. М. Тактика лечения зубочелюстных аномалий с
использованием несъемной ортодонтической техники / К. М. Шишкин, Л. В.
Минаева, Т. В. Петрухина // Вопросы теоретической и практической медицины
: тезисы XXXIV научно-практической конференции врачей Ульяновской
области. – Ульяновск, 1999. – С. 73–75.
7. Шишкин, К. М. Системный подход к оптимизации ортодонтического
лечения пациентов с дистальным прикусом в соответствии с
компенсационными возможностями зубочелюстной системы / С. И. Колганова,
К. М. Шишкин, В. М. Зотов // Копейкинские Байкальские чтения 2001 : сборник
тезисов международной конференции. – Иркутск – Ангарск, 2001. – С. 73–74.
8. Шишкин, К. М. Алгоритм ортодонтического лечения пациентов со
скученным положением зубов (стратегия и тактика) / К. М. Шишкин. – Самара,
2002. – 104 с.
9. Шишкин, К. М. Клинико-рентгенологические симптомы в обосновании
стратегии и тактики ортодонтического лечения пациентов со скученным
положением зубов / К. М. Шишкин. – Самара, 2007. – 80 с.
10. Шишкин, К. М. Данные одонтометрии первого премоляра
верхней челюсти при скученном положении зубов и I классе и при
дистальной окклюзии / К. М. Шишкин, С. И. Колганова // Ортодонтия. –
2009. – № 3. – С. 24–26.
11. Шишкин, К. М. Симптомы недостаточности размеров челюстей
выявляемые на компьютерных томограммах у пациентов со скученным
положением зубов при нейтральной окклюзии / К. М. Шишкин //
Ортодонтия. – 2010. – № 3. – С. 97.
12. Shishkin, K. M. Insufficient jaw size revealed by computer tomography in
patients with crowding and a class 1 malocclusion / K. M. Shishkin, A. B. Elizarov,
M. K. Shishkin // 87th Congress of the European Orthodontic Society : Abstracts of
Lectures And Posters. – Istanbul, 2011. – P. 120.
41
13. Шишкин, К. М. Концепция формирования и коррекции скученного
положения зубов при соотношении первых постоянных моляров по первому
классу Энгля / К. М. Шишкин // Современные методы диагностики, лечения и
профилактики стоматологических заболеваний. Реабилитация жевательного
аппарата с использованием искусственных опор : сборник трудов VIII научнопрактической конференции / под ред. проф. Р. А. Фадеева, доц. В. Ф.
Дмитриевой. – СПб, 2011. – С. 93–95.
14. Шишкин, К. М. Компьютерная томография в планировании
ортодонтического лечения / К. М. Шишкин, М. К. Шишкин // Ортодонтия.
– 2012. – № 1. – С. 105.
15. Shishkin, K. Odontometric indication of the upper first premolar in subjects
with crowding or sufficient space in the dental arch / K. Shishkin, M. Shishkin // 88th
Congress of the European Orthodontic Society : Abstracts of Lectures And Posters. –
Santiago De Compastela, 2012. – P. 160.
16. Шишкин, К. М. Экструзия первых постоянных моляров нижней
челюсти при коррекции дистальной окклюзии. Проблемы прорезывания
клыка / К. М. Шишкин, М. К. Шишкин // Dental Forum. – 2013. – № 1. –
С. 45–48.
17. Шишкин, К. М. Критерии выбора стратегии лечения пациентов
со скученным положением зубов при использовании брекет-системы
Damon / К. М. Шишкин // Dental Forum. – 2013. – № 2. – С. 44–48.
18. Шишкин, К. М. Экструзия первых постоянных моляров нижней
челюсти при коррекции дистальной окклюзии. Механика для случая
рассасывания корня бокового резца верхней челюсти справа, вызванного
прорезыванием прилегающего клыка / К. М. Шишкин, М. К. Шишкин //
Ортодонтия. – 2013. – № 1. – С. 30–34.
19. Шишкин, К. М. Скученное положение зубов как адаптация к
недостаточности размеров челюстей / О. И. Арсенина, К. М. Шишкин,
М. К. Шишкин // Ортодонтия. – 2013. – № 2. – С. 31–32.
20. Шишкин, К. М. Компенсаторно-приспособительные изменения
зубоальвеолярного комплекса при уменьшенном размере челюстей / О. И.
Арсенина, К. М. Шишкин, М. К. Шишкин, А. В. Попова // Стоматология. –
2013. – № 5. – С. 29–37.
21. Шишкин, К. М. Односторонняя гиперплазия нижней челюсти.
Ортодонтическая коррекция и наблюдение за пациентом после низкой
кондилоэктомии / К. М. Шишкин, А. Р. Андреищев, М. К. Шишкин // Форум
практикующих стоматологов. – 2014. – № 1. – С. 18–23.
42
22. Шишкин, К. М. Опыт использования корригирующих капп для
устранения скученного положения передней группы зубов / О. И.
Арсенина, А. Н. Ряховский, Н. М. Сафарова, К. М. Шишкин // Ортодонтия.
– 2014. – № 1. – С. 35–43.
23. Шишкин, К. М. Третьи постоянные моляры, интеграция в
зубоальвеолярные дуги. Ретенция и изменение их позиции в процессе
формирования / О. И. Арсенина, К. М. Шишкин, М. К. Шишкин, Н. В.
Попова, А. В. Попова // Ортодонтия. – 2015. – № 1. – С. 35–40.
24. Шишкин, К. М. Третьи постоянные моляры, интеграция в
зубоальвеолярные дуги. Влияние на зубоальвеолярные дуги, обоснование
удаления / О. И. Арсенина, К. М. Шишкин, М. К. Шишкин, Н. В. Попова,
А. В. Попова // Ортодонтия. – 2015. – № 1. – С. 42–47.
25. Шишкин, К. М. Особенности формирования зубочелюстной системы,
ограничивающие возможности ортодонтической коррекции / К. М. Шишкин,
О. И. Арсенина, М. К. Шишкин // Dental Magazine. – 2016. – №1. – С. 6–10.
26. Шишкин, К. М. Ортодонтическая коррекция как вариант
адаптационно-компенсаторного баланса (на основе анализа отдалённых
результатов) / О. И. Арсенина, К. М. Шишкин, М. К. Шишкин, Н. В.
Попова // Ортодонтия. – 2016. – № 2. – С. 38.
27. Шишкин, К. М. Третьи постоянные моляры. Их влияние на
зубоальвеолярные дуги / О. И. Арсенина, К. М. Шишкин, М. К. Шишкин,
Н. В. Попова // Российская стоматология. – 2016. – № 2. – С. 33–40.
28. Шишкин, К. М. Стабильность ортодонтического лечения:
предикаты рецидива, вызываемого окклюзионными силами / К. М.
Шишкин, О. И. Арсенина, М. К. Шишкин, Н. В. Попова // Стоматология. –
2016. – № 5. – С.47–50.
29. Шишкин, К. М. Ортодонтическая коррекция татар Волго-Уральской
этнотерриториальной группы / К. М. Шишкин, О. И. Арсенина, М. К. Шишкин,
Н.В. Попова // Стоматологическое здоровье детей в XXI веке. Евразийский
конгресс: сборник научных статей. Казань, 20–21 апреля 2017 г. / под общей
редакцией профессора С. С. Ксембаева. – Казань : Отечество, 2017. – С. 294–298.
30. Шишкин, К. М. Эффективность цефалометрии в планировании
ортодонтической коррекции (Часть 1: цефалометрические параметры и их
возрастные изменения) / О. И. Арсенина, К. М. Шишкин, М. К. Шишкин,
Н. В. Попова // Стоматология. – 2017. – №3. – С. 45–48.
31. Шишкин, К. М. Эффективность цефалометрии в планировании
ортодонтической
коррекции
(Часть
2:
взаимосвязи
между
43
цефалометрическими параметрами и их изменения в результате
ортодонтического лечения) / О. И. Арсенина, К. М. Шишкин, М. К.
Шишкин, Н. В. Попова // Стоматология. – 2017. – №4. – С. 36–37.
32. Шишкин, К. М. Особенности ортодонтического лечения татар ВолгоУральской этнотерриториальной группы / К. М. Шишкин, О. И. Арсенина,
М. К. Шишкин, Н. В. Попова // Ортодонтия. – 2017. – № 2. – С. 15–23.
33. Шишкин, К. М. Эффективность виртуального моделирования
результатов ортодонтического лечения: сравнение планируемых и
достигнутых результатов / О. И. Арсенина, К. М. Шишкин, М. К. Шишкин,
Н. В. Попова // Ортодонтия. – 2017. – №3. – С. 52.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа