close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Патогенетическое обоснование новых принципов диагностики комплексной терапии прогнозирования течения посттравматического артрита и ранней профилактики формирования остеоартроза (экспериментально-клиническое исследование)

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ЗАХВАТОВ АЛЕКСЕЙ НИКОЛАЕВИЧ
«ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ НОВЫХ ПРИНЦИПОВ
ДИАГНОСТИКИ, КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ, ПРОГНОЗИРОВАНИЯ
ТЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО АРТРИТА И РАННЕЙ
ПРОФИЛАКТИКИ ФОРМИРОВАНИЯ ОСТЕОАРТРОЗА
(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)»
14.03.03 – Патологическая физиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2018
1
Работа выполнена в Медицинском институте Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарёва» Министерства образования и науки Российской Федерации
Научные консультанты:
Доктор медицинских наук, профессор,
Член-корреспондент РАН
Порядин Геннадий Васильевич
Доктор медицинских наук, профессор
Беляев Александр Назарович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Еникеев Дамир Ахметович
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, кафедра патологической физиологии, заведующий
Доктор медицинских наук
Новиков Александр Вульфович
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра травматологии, ортопедии и
военно-полевой хирургии им. М.В. Колокольцева, профессор; Институт травматологии Университетской клиники, научное консультативно-реабилитационное отделение, главный научный сотрудник
Доктор медицинских наук, профессор
Перетягин Сергей Петрович
Ассоциация Российских Озонотерапевтов, г. Н. Новгород, Президент
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования «Военно-медицинская академия имени
С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации
Защита состоится «___» __________2018 г. в 14-00 час. на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.05 на базе ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава
России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ФГБОУ ВО РНИМУ
им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1. и на сайте университета http: //rsmu.ru/.
Автореферат разослан «______» _____________2018 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
Кузнецова Татьяна Евгеньевна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В настоящее время исследования многих авторов
посвящены проблеме травматических повреждений крупных суставов в связи со
стойкой утратой трудоспособности вследствие формирования деформирующего
остеоартроза, несмотря на разнообразие применяемых методов лечения (Андреева
Т. М. и др., 2007; Котельников Г. П., Ларцев Ю. В., 2009; Ударцев Е. Ю., 2012). По
данным В. А. Насоновой (2009) и Н. А. Хитрова (2011), остеоартрозом крупных суставов страдает от 48 до 67,5 % населения России трудоспособного возраста, при этом
от 64 до 80 % случаев заболевание носит посттравматический характер и приобретает
высокую социально-экономическую значимость. Поэтому изучение патогенетических механизмов формирования посттравматического артроза позволит разработать
комплекс адекватных методов лечения и реабилитации пациентов с травматическими
повреждениями суставов (Андреева Т. М., Троценко В. В., 2006; Эйсмонт О. Л. и др.,
2008; Миронов С.П., Котельников Г. П., 2013).
Анализ литературных данных показывает, что высокий риск осложнений, возникающих после травмы суставов, связан с развитием у пострадавших синдрома системного воспалительного ответа в виде посттравматических артритов и синовитов
(Берглезов М. А., Андреева Т. М., 2006; Бадокин В. В., 2009; Федоров В. Г., 2015).
Развивающееся внутриполостное асептическое воспаление имеет особенности течения, связанные с анатомическим строением суставных структур, а также, вследствие
ограниченности процесса полостью сустава, формированием определенной пространственной «буферной зоны». Хронический посттравматический синовит выступает одной из основных причин формирования пролиферативных и необратимых дегенеративно-дистрофических изменений в тканях сустава (Куляба Т. А. и др., 2011;
Шестерня Н. А. и др., 2011; Карякина Е.В. и др., 2014).
Степень разработанности темы исследования. Прогрессирующее течение
посттравматического артрита, присоединение рецидивирующего синовита, отсутствие дифференцированной тактики применения различных методов лечения диктуют необходимость дальнейшего изучения проблемы восстановления функции
крупных суставов при их повреждениях, несмотря на то, что существует множество
различных консервативных и оперативных подходов к лечению данной патологии
(Хубутия М. Ш. и др., 2008; Балабанова Р. М., Каптаева А. К., 2009; Мальчевский В.
А., Евенко А. Ю., 2011; Алексеева Л. И., Шарапова Е. П., 2012; Altman R.D., 2009).
Важно отметить, что наиболее спорным и обсуждаемым является вопрос, на каком этапе патологического процесса какие патофизиологические механизмы лежат в
основе срыва гомеостаза синовиальной среды сустава, и имеется ли возможность патогенетической коррекции развивающихся нарушений. Опубликованные научные
данные неопровержимо доказывают значимость свободнорадикальных процессов и
цитокиновых реакций в развитии вторичной альтерации гиалинового хряща и синовиальной оболочки поврежденного сустава (Куликов В. Ю., 2009; Ахметжан А. Д. и
др., 2009; Митрофанов В. А., Пучиньян Д. М., 2010; Матвеева Е. Л. и др., 2014;
3
Ostalowska A. et al., 2006). Но их роль в нарушении структурно-функционального состояния сустава и патогенезе прогрессирования посттравматического остеоартроза
изучена недостаточно.
Между тем эти данные могут лежать в основе разработки принципиально нового направления патогенетической терапии посттравматических артритов и синовитов, обращенной на предупреждение развития необратимых дегенеративно-деструктивных изменений суставов.
Цель исследования. Установить патогенетическую взаимосвязь системных
метаболических расстройств с характером нарушений структуры и функции суставного хряща, синовиальной оболочки, субхондральной кости в динамике посттравматического артрита и на этой основе обосновать новые принципы диагностики и лечения.
Основные задачи.
1. Изучить динамику структурных и функциональных изменений суставного
хряща, синовиальной оболочки, субхондральной кости при экспериментальном травматическом повреждении сустава по показателям типовых альтеративно-деструктивных изменений в зоне воспалительного процесса, маркеров метаболизма коллагена и
синовиоцитограммы.
2. Установить закономерности развития синдрома системного воспалительного
ответа, коррелирующие с характером структурных и метаболических изменений в
зоне экспериментального посттравматического повреждения сустава в динамике патологии, в соответствии с мониторингом показателей процессов свободнорадикальной дестабилизации биомембран клеток различной морфофункциональной организации и активности антиоксидантной системы.
3. Установить закономерности изменений цитокинового профиля сыворотки
крови в динамике экспериментальной патологии по уровням провоспалительных цитокинов (IL-1β, IL-6, IL-17, TNF-α), противовоспалительных цитокинов (IL-4, IL-10),
а также регуляторного цитокина (IL-2), отражающих характер системного действия
воспаления на организм, в частности, интенсивность антигенной стимуляции клеток
моноцитарно-макрофагальной и лимфоидной систем альтерированными клетками в
зоне посттравматического остеоартроза.
4. Исследовать эффективность стандартной нестероидной противовоспалительной терапии в соответствии с динамикой локальных структурных, метаболических и
функциональных изменений в зоне посттравматического остеоартроза, а также изменением показателей состояния процессов липопероксидации, антиоксидантной системы и цитокинового профиля крови.
5. В соответствии с установленными закономерностями нарушений процессов
липопероксидации и антиоксидантной системы крови исследовать влияние внутрисуставной озонотерапии на состояние триггерных механизмов, определяющих гомеостаз синовиальной среды сустава, а также комбинированное влияние нимесулида и
внутрисуставного введения озоно-кислородной смеси.
6. Определить эффективность внутрисуставной антиоксидантной терапии этоксидолом, а также комбинации внутрисуставного введения этоксидола и нимесулида.
4
7. Установить новые диагностические критерии системного действия воспаления в зоне посттравматического остеоартроза и оценки эффективности терапии в соответствии с комплексным мониторингом показателей цитокинового профиля крови,
состояния процессов свободнорадикального окисления, антиоксидантной системы
крови в динамике развития посттравматического остеоартроза на фоне традиционных
методов лечения и модифицированных с использованием антиоксидантов и мембранопротекторов.
8. Определить значимость разработанных в эксперименте диагностических критериев, включающих оценку сопряженных системных метаболических, иммунологических и местных альтеративно-деструктивных, функциональных изменений в суставе у больных с посттравматическим артритом в динамике патологии.
9. Оценить эффективность комплексной терапии больных с посттравматическим артритом при дополнительном применении озона и этоксидола и на основании
полученных данных формировать алгоритмы комплексного лечения пациентов данной патологии.
Научная новизна исследования. Впервые установлены закономерности системной воспалительной реакции с характером нарушений структуры и функции сустава после травматического повреждения, позволившие значительно расширить современные представления о патогенезе заболевания.
В дополнение к устоявшимся общим закономерностям формирования посттравматического остеоартроза, основанным на нарушении конгруэнтностей и развитии
нестабильности суставных поверхностей, сделан акцент на системные расстройства
свободнорадикальных процессов и нарушения цитокинового баланса, сопутствующие развитию вторичной посттравматической деструкции хряща и синовиальной
оболочки. Обоснована необходимость использования адекватных методов медикаментозной коррекции системных расстройств метаболического и иммунного статусов.
Впервые выявлена сопряженность дисбаланса цитологического состава синовии и метаболических нарушений коллагена с активацией свободнорадикальных оксидативных процессов и цитокиновой сети при посттравматическом воспалительном
процессе в суставе, являющегося одним из пусковых механизмов патологического
каскада прогрессирования посттравматического остеоартроза. Установлена тесная
патогенетическая взаимосвязь процессов свободнорадикального окисления с цитокиновой агрессией и развитием деструктивных процессов хряща и синовиальной оболочки при острой травме сустава.
Получены принципиально новые сведения о развивающихся метаболических
расстройствах коллагеновой сети после травматического повреждения сустава у экспериментальных животных, имеющие большую диагностическую ценность в прогнозировании течения остеоартроза, которые основаны на определении свободной, пептидносвязанной и белковосвязанной фракций специфического метаболита – оксипролина, отражающих направленность процессов деструкции и фибриллогенеза коллагена (патент РФ № 2463000).
5
На основании мониторинга системных закономерностей активации процессов
свободнорадикального окисления, снижения антиоксидантного потенциала, цитокинового дисбаланса, маркеров метаболизма коллагена, синовиоцитограммы и морфофункциональных нарушений при экспериментальном механическом повреждении сустава, разработаны новые диагностические критерии патогенетических предикторов
посттравматической альтерации хряща и синовиальной оболочки для оценки степени
посттравматического остеоартроза и эффективности различных схем медикаментозной терапии.
Разработаны и внедрены новые принципы медикаментозной коррекции патологических нарушений, развивающихся при травматическом повреждении сустава у
экспериментальных животных с использованием внутрисуставной антиоксидантной
терапии. Установлена закономерность сопряженности эффективности указанного метода патогенетической терапии с повышением устойчивости тканей сустава к повреждающему действию свободных радикалов и провоспалительных цитокинов. Впервые выявлен хондропротекторный эффект внутрисуставной антиоксидантной терапии, проявляющийся в стимуляции репаративных процессов тканей и повышении
численной плотности хондроцитов (патент РФ № 2516951).
Разработан новый алгоритм лечебных мероприятий у больных с посттравматическим артритом на основе внутривенной и локальной внутрисуставной озонотерапии в комплексе со стандартной терапией, позволяющий на системном и местном
уровне воздействовать на предикторы посттравматической альтерации и улучшить
функциональное состояние сустава, а также сократить сроки восстановительного периода и реабилитации (патент РФ № 2456988).
Впервые в комплексном лечении больных с посттравматическим артритом использована системная антиоксидантная терапия этоксидолом, приводящая к коррекции развивающихся нарушений гомеостаза и раннему восстановлению функции сустава. Предложенный метод является патогенетически обоснованным и эффективным в профилактике формирования деформирующего остеоартроза.
На основании полученных экспериментальных и клинических данных разработана новая концепция профилактики развития посттравматического остеоартроза, которая базируется на раннем ингибировании системных метаболических расстройств,
свободнорадикальных и цитокиновых повреждающих механизмов и нивелировании
каскада патологических деструктивных процессов тканевых структур сустава в раннем посттравматическом периоде. Определен и патогенетически обоснован комплексный подход ранней коррекции патологических нарушений, активирующихся
при травме сустава, который включает внутрисуставное введение озона и антиоксидантов в комбинации с нестероидной противовоспалительной терапией.
Теоретическая и практическая значимость. 1. Результаты исследований расширяют представления о патогенетических механизмах формирования посттравматического остеоартроза, доказывая системное повреждающее действие биорадикалов
и цитокинов, что определяет концепцию формирования вторичных деструктивных
изменений тканей поврежденного сустава.
2. Мониторинг показателей, отражающих воздействие системного воспаления
на ткани сустава при посттравматическом артрите: провоспалительных цитокинов,
6
свободнорадикального окисления, сопряженных с маркерами деструкции тканевых
структур коллагена, синовиоцитограммы в динамике эксперимента, позволил впервые сформировать новые диагностические принципы оценки степени посттравматической альтерации хряща и синовиальной оболочки. Индикация уровня предикторов
повреждения в соответствии с определяемыми морфофункциональными изменениями в суставе позволяет оценить степень посттравматического остеоартроза и эффективность медикаментозной терапии.
3. Разработаны новые критерии прогнозирования развития посттравматического остеоартроза. Они основаны на определении маркеров метаболизма коллагена
– свободного (СО), пептидносвязанного (ПСО), белковосвязанного (БСО) оксипролина, объективно отражающих интенсивность деструктивных и синтетических процессов коллагеновой сети соединительнотканных структур сустава.
4. Определена результативность внутрисуставного введения озона в воздействии на патогенетические механизмы посттравматической деструкции гиалинового
хряща и синовиальной оболочки и в поддержании гомеостаза синовиальной среды
сустава при травматическом повреждении сустава у экспериментальных животных.
5. Установлено, что внутрисуставное введение этоксидола в ранние сроки эксперимента оказывает корригирующее воздействие на патогенетические звенья прогрессирования деструктивных изменений хряща и синовиальной оболочки в посттравматическом периоде, что лежит в основе концепции профилактики остеоартроза,
основанной на ингибировании биорадикальных и цитокиновых повреждающих агентов. Выявлен хондропротекторный эффект антиоксидантной терапии.
6. Определена клиническая эффективность системной и локальной терапии озоном у больных с травматическими повреждениями суставов, позволяющая в посттравматическом периоде корригировать развивающиеся патологические нарушения
и улучшить функциональное состояние сустава, что обосновывает целесообразность
их назначения в комплексном лечении данной патологии.
7. Дано патофизиологическое обоснование оптимальной методики профилактики формирования вторичных деструктивных изменений хряща и синовиальной
оболочки у больных с травматическими повреждениями сустава на основе использования системной антиоксидантной терапии этоксидолом в комплексном лечении.
Методология и методы диссертационного исследования. Особенности формирования деструктивно-дистрофических изменений тканей сустава изучались на
экспериментальной модели травматического повреждения сустава и у больных с посттравматическим артритом. Системные метаболические расстройства и локальные
нарушения структурно-функционального состояния суставного хряща, синовиальной
оболочки, субхондральной кости в динамике формирования посттравматического
остеоартроза определялись с помощью лабораторных методов регистрации нарушений, а также морфологических и цитологических методов исследования.
Внедрение в практику. Разработанные положения внедрены в научную деятельность и учебный процесс кафедр нормальной и патологической физиологии, общей хирургии им. проф. Н.И. Атясова и госпитальной хирургии с курсом травматологии Медицинского института Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Национальный исследовательский
7
Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» Министерства образования и науки РФ, а также лечебную работы травматологических отделений больниц
Республики Мордовия.
Положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Важным патогенетическим фактором, индуцирующим прогрессирование
остеоартроза после экспериментального механического повреждения сустава на ранних сроках посттравматического периода (3 сутки), является интенсификация процессов свободнорадикального окисления, сохраняющихся на высоком уровне на протяжении всего исследования с одновременным угнетением энзимного антиоксидантного потенциала, что приводит к дестабилизации биомембран клеток, развитию вторичной альтерации тканевых структур сустава и коррелирует с показателями деструкции коллагена.
2. Значимую роль в формировании деструктивно-дистрофических процессов
хрящевой ткани и синовиальной оболочки в посттравматическом периоде играет сопряженный с показателями нарушения метаболизма коллагена цитокиновый дисбаланс, характеризующийся ранним повышением в 2,6 - 3,6 раза уровня провоспалительных (IL-1β, IL-6, IL-17, TNF-α) и противовоспалительных цитокинов (IL-4, IL-10), сохраняющихся на 15 и 28 сутки эксперимента.
3. Одним из триггерных механизмов формирования посттравматического
остеоартроза является нарушение цитологического состава синовиальной жидкости
на ранних сроках наблюдения, характеризующееся значительным повышением количества нейтрофильных лейкоцитов, а также тканевых клеточных элементов – синовиоцитов, макрофагов и доли клеток с признаками дегенеративно-деструктивных изменений с дальнейшим нарастанием их на 15 и 28 сутки, коррелирующих с показателями липопероксидации, провоспалительных цитокинов и определяющих прогрессирование внутрисуставного воспаления.
4. Предложенные диагностические критерии посттравматической альтерации
хряща и синовиальной оболочки, основанные на определении взаимосвязи морфофункциональных изменений сустава и показателей, отражающих дисбаланс цитокинового профиля, активацию перекисного окисления липидов, деструкцию коллагена
и нарушение состава синовиальной жидкости сустава в динамике эксперимента, позволяют проводить мониторинг степени посттравматического остеоартроза и оценивать эффективность различных схем медикаментозной терапии.
5. Новые подходы к ранней патогенетически обоснованной профилактике посттравматического артроза в эксперименте, включающие внутрисуставное введение
этоксидола в комбинации с нимесулидом, позволяют в ранние сроки ингибировать
образование предикторов системной воспалительной альтерации и предотвратить
каскад посттравматических деструктивных изменений в суставе, оказывая хондропротекторное действие.
6. Нарушение функции сустава у больных с посттравматическим артритом сопряжено с активацией системных процессов липопероксидации, угнетением антиоксидантной защиты, развитием патологических сдвигов в клеточном (активность фа-
8
гоцитоза, НСТ, СЦК) и гуморальном (Ig M, Ig G, ЦИК) звеньях иммунитета, повышением синтеза провоспалительных цитокинов (IL-1β, IL-6, IL-17, TNF-α), усилением
процессов деградации коллагена и дисбалансом синовиоцитограммы.
7. Применение системной и внутрисуставной озонотерапии у пациентов с травматическими повреждениями сустава сопровождается коррекцией клеточного и гуморального звеньев иммунитета, цитологического состава синовиальной жидкости в
раннем посттравматическом периоде (7 сутки) и ингибированием образования свободнорадикальных продуктов, маркеров деградации коллагеновых структур и улучшением функционального состояния сустава на поздних сроках наблюдения (15
сутки).
8. Повышение эффективности комплексного лечения больных с травматическими повреждениями суставов достигается за счет применения патогенетически
обоснованной антиоксидантной терапии этоксидолом, приводящей к угнетению свободнорадикальных процессов и обеспечивающей стабильность биологических мембран клеток и коллагеновых структур сустава, коррекцию иммунологических нарушений, ингибирование продукции мононуклеарными лейкоцитами крови провоспалительных цитокинов в ранние сроки наблюдения, что приводит к ограничению нарушений цитологического состава синовиальной жидкости, купированию выраженности реактивного посттравматического синовита и улучшает функцию сустава.
Степень достоверности. Данное экспериментальное исследование выполнено
на белых нелинейных крысах обоего пола, при достаточном объёме выборки. Лабораторно-инструментальные исследования проводили на оборудовании, сертифицированном для данного вида работ, прошедшем поверку и заводскую калибровку. Также
применялись методы статистической обработки, полностью соответствующие поставленным задачам.
Апробация работы. Результаты исследования были доложены и обсуждены на
VIII Всероссийской конференции с международным участием «Озон в биологии и
медицине» (Н. Новгород, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» (Саранск,
2010); VI Международной Пироговской научной медицинской конференции молодых
ученых (Москва, 2012); ХVIII межрегиональной научно-практической конференции
памяти академика Н. Н. Бурденко «Актуальные проблемы современного практического здравоохранения» (Пенза, 2012); VI Международном медицинском конгрессе
«Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт Петербург, 2015); Межрегиональной
научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии в хирургии и интенсивной терапии» (Саранск, 2015); X Международной Пироговской научной медицинской конференции молодых ученых (Москва, 2015);
«Мечниковские чтения» (Санкт Петербург, 2016); X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Озон, активные формы кислорода,
оксид азота и высокоинтенсивные физические факторы в биологии и медицине» (Н.
Новгород, 2016), XVIII межрегиональной конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2016); XVI международной конференции молодых ученых и I Форума молодежных научных обществ (Витебск,
9
2016); Огаревских чтениях – ежегодных научно-практических конференциях Мордовского университета (Саранск, 2008 - 2017).
Личный вклад автора в проведенные исследования: вклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач,
их теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных
публикациях и их внедрения в практику. Результаты представлены в виде диссертации.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 58 работ, из них 17 статей и
8 тезисов в журналах, рекомендованных ВАК, 1 монография, получено 3 патента на
изобретение, зарегистрировано 2 рационализаторских предложения.
Объем и структура диссертации. Материал диссертации изложен на 356 страницах компьютерного текста и включает введение, обзор литературы (глава 1), материалы и методы исследования (глава 2), результаты собственных исследований
(главы 3 – 9), обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы,
который содержит 219 отечественных и 110 иностранных источников. Работа содержит 160 таблиц и 106 рисунков.
Работа выполнена в соответствии с планом работы ФГБОУ ВО «Мордовский
государственный университет имени Н.П. Огарева» (номер гос. регистрации
01201252291).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общая характеристика и методика проведения экспериментальных исследований. В основу работы положены результаты экспериментальных исследований,
выполненных на 224 нелинейных белых крысах обоего пола массой 200 – 250 г, находящихся на стандартном лабораторном содержании в виварии ФГБОУ ВО «МГУ
имени Н. П. Огарева». Все манипуляции с животными производились в соответствии
Европейской конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или иных научных целях (Страсбург, 1986 г.), с «Международными рекомендациями по проведению медико-биологических исследований с использованием
животных», с приказом МЗ РФ № 267 от 19.06.2003 «Об утверждении правил лабораторной практики», а также с положениями Хельсинкской Декларации Всемирной медицинской ассоциации по вопросам медицинской этики. Экспериментальные исследования были одобрены локальным этическим комитетом Медицинского института
ФГБОУ ВО «МГУ имени Н. П. Огарева».
Животные были разделены на 8 серий. Первую серию (12 крыс) составили интактные животные. В 7 опытных сериях моделировали повреждение коленного сустава механическим способом в модификации Г. М. Дубровина и соавторов (удостоверение на рационализаторское предложение № 1628 от 21.09.2004). Под комбинированной анестезией (золитил – 100 в дозировке 0,05 мг/кг и ксилазина гидрохлорид в
дозировке 1 мг/кг внутримышечно) в асептических условиях продольным разрезом
рассекали кожу и капсулу сустава. В суставную полость вводилась игла Дюфо, обточенная под углом 90º, которая была ориентирована на медиальный мыщелок бедренной кости. Вращательными движениями производилась перфорация суставного
10
хряща до упора иглы в субхондральную кость, после чего игла удалялась. Толщина
полученного хрящевого фрагмента контролировалось при помощи мандрена. После
формирования полнослойного дефекта хряща производилось ушивание раны через
все слои. В I серии сравнения (30 крыс) после моделирования травматического повреждения коленного сустава лечения не проводилось. Во II серии сравнения (30 крыс)
с момента моделирования травмы осуществлялось внутрисуставное введение 0,2 мл
изотонического 0,9% раствора натрия хлорида через день в количестве 5 инъекций. В
III серии (29 крыс) после моделирования травмы коленного сустава проводилась курсовая терапия нимесулидом, который вводился перорально через зонд в желудок в
среднетерапевтической дозе 2 мг/кг каждый день. Курс терапии составлял 10 дней. В
IV серии (32 крысы) осуществлялось внутрисуставное введение озоно-кислородной
смеси в концентрации озона на выходе из аппарата 15 мг/л через день в объеме 0,2
мл. Продолжительность курса терапии составляла 5 сеансов. Животным V серии (30
крыс) проводилось комбинированное применение нимесулида в дозе 2 мг/кг и внутрисуставное введение озоно-кислородной смеси в концентрации озона на выходе из
аппарата 15 мг/л по указанной выше схеме введения. В VI серии (31 крыса) осуществлялось внутрисуставное введение этоксидола в дозировке 5 мг/кг, разведенном в 0,2
мл изотонического раствора 0,9% хлорида натрия через день. Продолжительность
курса терапии составляла 5 инъекций. На животных VII серии (30 крыс) изучалась
эффективность комбинированной пероральной терапии нимесулидом в дозировке 2
мг/кг и внутрисуставной терапии этоксидолом в дозировке 5 мг/кг по вышеуказанной
схеме введения. Исследования проводили на 3, 15 и 28 сутки лечения. Из эксперимента животные выводились под наркозом путем декапитации.
Общая характеристика клинических наблюдений. Под наблюдением находились 104 больных с травматическими повреждениями коленного сустава, проходивших обследование и лечение в травматологическом отделении ГБУЗ РМ «Мордовская республиканская клиническая больница» в период с 2008 - 2015 гг. Большинство
получивших травму больных приходилось на возраст 18 - 35 лет, имевших давность
повреждения от 1 до 15 дней. В исследование не включались лица с соматическими
заболеваниями, осложненными нарушением функции пораженных органов и систем.
Учитывая характер повреждения, больным проводилось различные виды оперативного лечения. При переломах костей, образующих коленный сустав, проводились различные виды остеосинтеза, в том числе накостный остеосинтез по АО – 16
больных. В 88 случаях выполнялась артроскопия коленного сустава с диагностической и лечебной целью.
Больным I группы (35 человек) проводилась традиционное лечение, включающее иммобилизацию (по показаниям), пункции сустава с эвакуацией синовиальногеморрагического содержимого, нестероидная противовоспалительная терапия в сочетании с ненаркотическими анальгетиками (нимесулид, ортофен, кеторол), препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, никотиновая кислота), дезагреганты (курантил). Применялись физиотерапевтические процедуры (УВЧ, магнитотерапия, лазеротерапия).
Пациентам II группы (34 больных) на фоне стандартного лечения проводились
внутривенное введение озонированного физиологического раствора хлорида натрия.
11
Озонированный изотонический раствор получали путем барботирования 200 мл 0,9%
раствора NaCI озоно-кислородной смесью с помощью озонатора АОН-01-Арз. Концентрация озона в озоно-кислородной смеси на выходе озонатора составляла 2000
мкг/л (2,0 мг/л), время барботирования – 10 мин. Внутривенные вливания озонированного раствора проводились каждый день. Курс лечения включал 10 инфузий.
Наряду с системной озонотерапией проводилось внутрисуставное введение озонокислородной смеси. Инъекции озоно-кислородной смеси проводились через день.
Курс лечения состоял из 5 инъекций. Озоно-кислородная смесь вводилась в объеме
10 мл в концентрации на выходе из аппарата 5 мг/л. Пациентам II группы, после выполнения оперативного вмешательства проводился лаваж полости сустава стерильным озонированным изотоническим раствором в концентрации 2,0 мг/л. Больным III
группы (35 пациентов) в комплексе со стандартной терапией проводилось ежедневное внутривенное введение антиоксиданта этоксидола в дозе 300 мг на 200,0 мл 0,9%
изотонического раствора хлорида натрия. Курс лечения состоял из 10 инфузий.
Оценка эффективности лечения и сравнение полученных результатов исследования проводились у больных при поступлении в стационар, на 7-8 сутки и 15 - 17
сутки лечения. Биохимические показатели исследовались у 20 здоровых добровольцев соответствующего возраста, которые были взяты за норму. Все исследования проводились в соответствии с рекомендациями для врачей по проведению биомедицинских исследований с участием человека в качестве объекта исследования (Хельсинки,
1964), ст. 21 Конституции Российской Федерации, «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» утв. ВС РФ 22.07.1993 № 5487-1
ред. от 07.12.2011 и в соответствии с решением Локального этического комитета
ФГБОУ ВО «МГУ им. Н.П. Огарева».
Методы исследования.
Определение интенсивности перекисного окисления липидов (ПОЛ) производилось по уровню первичных и вторичных метаболитов ПОЛ – диеновых конъюгатов
(ДК) и малонового диальдегида (МДА) при спонтанном и железоиндуцированном
окислении. Определение (ДК) проводилось модифицированным методом Плацера
(1976). Уровень (МДА) в плазме крови и эритроцитах при спонтанной и железоиндуцированной (Fе-МДА) липопероксидации определяли по С.Г. Конюховой (1989). Антиоксидантная система (АОС) оценивалась по активности каталазы по методике М.А.
Королюк (1988) и супероксиддисмутазы (СОД) по методике Е.Е. Дубининой (1983).
Изучение про- и антиоксидантного статуса организма проводилось измерением
интенсивности свечения индуцированной хемилюминесценции плазмы крови. Регистрация свечения осуществлялась на флюориметре-хемилюминометре «Флюорат –
02- АБЛФ-Т», Россия.
Подсчет количества лейкоцитов в периферической крови производили по унифицированной методике в счетной камере Горяева.
Активность фагоцитоза определялась по поглотительной способности нейтрофилов крови частиц меламиноформальдегидного латекса.
Тест восстановления нитросинего тетразолия (НТС-тест) оценивался по проценту нейтрофилов с восстановленным формазаном.
12
Иммуноглобулины классов М, G, А определялись в сыворотке крови методом
радиальной иммунодиффузии.
Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводилось по
методике, основанной на их осаждении в растворе полиэтиленгликоля.
Цитокиновый профиль определяли по уровню про - и противовоспалительных
(IL-1β, TNF-α, IL-6, IL-17, IL-2, IL-4, IL-10, IL-1RА) цитокинов в сыворотке крови
животных иммуноферментным методом.
Оценка метаболизма коллагена в плазме крови производилась по методике
П. Н. Шараева (1981). Определялся свободный (СО), пептидносвязанный (ПСО), белковосвязанный оксипролин (БСО) и коэффициент ПСО/СО.
Оценка синовиальной жидкости производилась по данным макроскопического
(объём, цвет, прозрачность) и цитологического исследования с окраской мазков по
Романовскому-Гимза.
Морфологическое исследование суставов проводилось по данным макроскопической оценки полости сустава, а также гистологическим методом с изучением суставного хряща, синовиальной оболочки и субхондральной кости. Материал фиксировали в 10% растворе формалина, декальцинировали Трилоном Б, затем заливали в
парафин. Серийные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, а также тиазиновым красителем (метиленовым синим). Морфометрическое исследование суставного
хряща и синовиальной оболочки проводилось после оцифровки препаратов с помощью программного комплекса ImageJ for Windows при конечном увеличении в 400
раз.
Результаты исследования обрабатывали общепринятыми методами статистики
с применением программ «Microsoft Exсel 07». Определялась средняя арифметическая выборочной совокупности (М), ошибка средней арифметической – m. Сравнение
исследуемых групп осуществлялось на основе расчета критерия достоверности Стьюдента. Достоверными считались изменения при р менее 0,05 (0,01; 0,001). Корреляционный анализ проводился по методу Пирсона с использованием программы
«Microsoft Exсel 07» и таблицы критических значений коэффициентов корреляции (r).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенные исследования установили пусковые механизмы развития посттравматического воспалительного процесса в суставе, активирующиеся при повреждении его тканей, заключающиеся в развивающемся дисбалансе цитологического
состава синовиоцитограммы и индуцирующие каскад деструктивных процессов в
структурах синовиальной оболочки и суставного хряща.
Так, моделирование травматического повреждения сустава приводило к значительному повышению в синовиоцитограмме количества нейтрофилов, определяемых
до 28,3 % (р<0,001) к завершению исследования. Нарастающее к концу эксперимента
количество макрофагов и синовиоцитов до 20,3 % (р<0,001) и 24,9 % (р<0,001) от
общего числа клеток соответственно, свидетельствовало о развивающихся процессах
деструкции хряща и синовиальной оболочки. Количество лимфоцитов доходило до
18,2 % (р<0,001) (рис. 1).
13
24,96%
5,42%
28,33%
20,3%
2,8%
18,17%
нейтрофилы
макрофаги
лимфоциты
синовиоциты
моноциты
недифференцируемые клетки
Рис. 1. Синовиоцитограмма животных серия сравнения I на 28 сутки эксперимента
Макрофаги в большинстве случаев были с резко вакуолизированной цитоплазмой и пикнотично измененными ядрами, что свидетельствовало о высокой степени
их дегенерации. Количество недифференцируемых клеточных элементов возрастало
до 5,4 % (р<0,001), указывая на высокую активность деструктивных процессов клеток
синовии. Клеточные элементы гематогенного и тканевого происхождения инициируют синтез активных кислородных метаболитов, стимулирующих каскад свободнорадикальных деструктивных процессов в структурах синовиальной оболочки и суставного хряща, изначально активирующихся при травме, которые затем по принципу обратной связи приобретают самостоятельное патогенетическое значение.
Исследование свободнорадикальных процессов и ПОЛ после моделирования
травматического повреждения коленного сустава выявило высокие значения максимальной интенсивности свечения (Imax) и светосуммы биохемилюминограммы (S),
превышающие норму на 118,8 (p<0,001) и 83,7 % (p<0,001) соответственно. Определялось повышение первичных и вторичных продуктов липопероксидации: ДК на
118,8 % (p<0,001), МДА плазмы и эритроцитов на 101,2 % (p<0,001) и 72,9 %
(p<0,001), Fe-МДА плазмы и эритроцитов – на 112,1 % (p<0,001) на 82,2 % (p<0,001)
соответственно, относительно интактных животных. На этом фоне происходило истощение антиоксидантного потенциала, что проявлялось угнетением активности каталазы в плазме и эритроцитах в 2,3 (p<0,001) и 2,0 раза (p<0,001) и СОД в 2,5 раза
(p<0,001) соответственно относительно нормы (рис. 2).
250
200
150
100
50
0
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
Интактные
животные
Серия
сравненияI
Рис. 2. Активность процессов ПОЛ и АОС в серии сравнения I
(* – достоверность отличия к показателям интактных животных при p<0,001)
14
%
Развивающиеся нарушения биорадикального гомеостаза имеют тесную сопряженность с дисбалансом цитологического состава синовиоцитограммы. Доказательством сопряженности указанных процессов явилась прямая сильная корреляционная
зависимость между клеточными элементами синовиоцитограммы и показателями
биохемилюминесценции и ПОЛ (r=0,68 – 0,98).
Повышение интенсивности процессов липопероксидации в синовиоцитах, макрофагах, лейкоцитах приводило к развитию мембранодеструктивных процессов, вызывающих нарушение их функционального состояния. При цитологическом исследовании синовии, определяемые клеточные элементы до 89,4 % были с признаками дегенеративных изменений. Поврежденные клетки, как и продукты деградации внеклеточного матрикса хряща, приобретали антигенные свойства, индуцируя миграцию
иммунокомпетентных клеток, выброс цитокинов, поддерживая в полости сустава
асептический воспалительный процесс.
Определена разбалансированность иммунного ответа цитокиновой системы,
характеризующаяся ростом концентраций провоспалительных цитокинов, не ингибируемых усиленной продукцией противовоспалительных маркеров, свидетельствующих о нарушении регуляторных механизмов, ограничивающих воспалительную реакцию и развитие аутоиммунных процессов.
Избыточная и неконтролируемая секреция провоспалительных цитокинов IL1β, TNF-α, IL-17 и IL-6 в 2,5 (р<0,001), 3,1 (р<0,001), 2,3 (р<0,001) и 2,8 раза (р<0,001)
соответственно превышала нормальные величины. Уровень противовоспалительных
(IL-4, IL-10) и регуляторного (IL-2) цитокинов превышал значения интактных животных в 2,9 (р<0,001), 3,4 (р<0,001) и 3,6 раз (р<0,001) соответственно (рис. 3).
Цитокин-опосредованная реакция при травме сустава в начальной стадии, запускающаяся на повреждения клеточных и тканевых структур и играющая роль защитного механизма, в последующем трансформируется в патологическую иммунологическую реакцию организма, способствуя поддержанию вторичного воспаления и
усиленной деструкции тканей сустава.
*
*
400
*
*
350
Интактные
*
300
*
*
животные
250
200
150
100
50
0
Серия
сравнения I
TNF-α
IL-1β
IL-6
IL-17
IL-2
IL-4
IL-10
цитокины
Рис. 3. Уровни цитокинов в серии сравнения I на 28 сутки эксперимента
(* – достоверность отличия к показателям интактных животных при p<0,001)
Установлена тесная связь между повышением интенсивности процессов свободнорадикального окисления и цитокиновой агрессией, формирующая феномен их
взаимного потенцирования, тем самым стимулируя деструктивные процессы хряща и
синовиальной оболочки и прогрессирование посттравматического остеоартроза. Поврежденные свободными радикалами клеточные и тканевые структуры являются
15
%
триггерными факторами активации иммунологических цитокиновых реакций. Проведенный корреляционный анализ между показателями цитокиновой сети и активности процессов свободнорадикального окисления выявил сильную прямую корреляционную связь (r=0,71 – 0,95).
Свободнорадикальная и цитокиновая атака направлена на внеклеточные соединительнотканные структуры хряща и синовиальной оболочки, в частности, основной
их компонент – коллаген, подвергающийся деполимеризации и элиминации из межклеточного матрикса, с последующей его дезорганизацией. В доказательство этих
процессов после моделирования травматического повреждения сустава выявлен значительный рост маркеров метаболизма коллагена. Наблюдалось значительное повышение в сыворотке крови СО и ПСО в 2,0 (p<0,001) и 5,3 раза (p<0,001), соответственно, свидетельствующее об интенсификации деструкции коллагена соединительной ткани. К концу эксперимента на фоне продолжающихся деструктивных процессов коллагена происходил резкий рост белковосвязанной фракции оксипролина в 2,4
(p<0,001) раза, определяющий высокую активность неполноценного фибриллогенеза,
приводя к избыточному накоплению соединительной ткани с развитием склерозирования хряща и субхондральной кости (рис. 4). Однако, новообразованные коллагеновые волокна в условиях поддерживающегося воспаления в суставе меняют свои физико-химические свойства и имеют нестабильную структуру, вследствие чего подвержены быстрому каталитическому распаду.
600
500
400
300
200
100
0
*
*
*
Интактные
*
3 сутки
*
15 сутки
*
*
*
СО
ПСО
БСО
28 сутки
Рис. 4. Динамика оксипролина в серии сравнения I на 28 сутки эксперимента
(* – достоверность отличия к показателям интактных животных при p<0,001)
Проведенный корреляционный анализ показал, что между показателями свободнорадикального окисления, цитокинового профиля и метаболизма коллагена имеется прямая сильная корреляционная зависимость (r=0,71 – 0,93), свидетельствующая
о сопряженности деструктивных процессов коллагена с интенсивностью свободнорадикальной и цитокиновой агрессии при посттравматическом артрите.
На основании выполненного исследования и анализа полученных данных впервые разработана концепция, позволяющая оценить активность процессов деструкции
коллагеновых структур посттравматическом периоде и прогнозировать развитие артроза. Сформированы диагностические критерии, определяющие интенсивность деструктивных процессов в пораженном суставе до их рентгенологического проявления, позволяющие обосновать необходимый комплекс лечебных воздействий,
направленных на снижение прогрессирования посттравматического остеоартроза в
начальных стадиях заболевания.
16
Высокий уровень свободных радикалов, цитокиновая агрессия, оказывая прямое повреждающее воздействие и опосредованную активацию матриксных металлопротеаз, вызывают деструкцию коллагена с развитием дезорганизации межклеточного матрикса хряща, а также мембранодеструктивные процессы в хондроцитах, приводящие к нарушению их синтетической функции коллагена.
Результаты исследования обмена коллагена с определением содержания фракционного состава специфического метаболита – оксипролина показали, что рост свободной фракции оксипролина более 16 мкмоль/л свидетельствует об интенсификации
деструкции коллагеновых структур. Высокий уровень деградации коллагена стимулирует повышение синтетической активности хондроцитов, в результате неполноценного реактивного ответа происходит формирование нестабильного коллагена. Об активации синтетических процессов коллагена и развитии избыточного фибриллогенеза свидетельствует увеличение белковосвязанного оксипролина в плазме более 75
мкмоль/л. Таким образом, впервые на доказательном уровне после моделирования
травматического повреждения сустава установлены диагностические критерии, позволяющие оценить нарушения в метаболизме коллагена, свидетельствующие об интенсификации процессов фибриллогенеза, не коррелирующих с уровнем продолжающейся деструкции коллагеновых волокон, что позволяет судить о прогрессировании
посттравматического деформирующего остеоартроза (патент на изобретение
№ 2463000 от 10.10.2012 г.).
Полученные данные подтверждены морфологическими исследованиями. Выявлены признаки дегенеративно-дистрофических изменений, характеризующиеся разрушением суставных поверхностей с формированием глубоких узур, гибелью и деструкцией части хондроцитов, дезорганизацией и деструкцией коллагеновых фибрилл и склерозированием синовиальной оболочки. В области травматического дефекта определялось разрастание рубцовой соединительной ткани, с прорастанием и
формированием спаек, свидетельствуя о начинающейся фиброзной облитерации полости сустава. О разрушении сульфатированных гликозаминогликанов внеклеточного матрикса хряща свидетельствовало появление во всех слоях хряща очагов метахромазии, определяемых при окраске срезов тиазиновым красителем.
Проведенное морфометрическое исследование тканей сустава выявило снижение численной плотности хондроцитов на 20,0 % (р<0,001). Изогенные группы определялись единично, входящие в их состав клетки находились с признаками дегенеративных изменений различной степени выраженности или были в состоянии деструкции, визуализировались пустые клеточные лакуны. Выявлено значительное увеличение общей толщины хряща на 35,5 % (р<0,001) относительно нормы. При этом отмечалось увеличение всех зон хрящевого матрикса что, по-видимому, связано с выраженной дезорганизацией и разволокнением межклеточного матрикса, воспалительным отеком основного вещества и коллагеновых волокон.
Установлена обратная корреляционная зависимость показателей свободнорадикального окисления и цитокинового профиля с численной плотностью хондроцитов
(r= -0,68 – 0,87), и прямая – с толщиной хряща и синовиальной оболочки (r= 0,58 –
17
0,92), что свидетельствовало о сопряженности с мембранодестабилизирующими, цитотоксическими процессами клеток, а также деструкцией и разволокнением внеклеточного матрикса.
Анализ формирующихся метаболических и морфофункциональных изменений
в суставе у животных в серии сравнения II, в которой после моделирования экспериментальной травмы сустава внутрисуставно вводился изотонический раствор хлорида натрия, не выявил достоверных изменений с аналогичными данными серии сравнения I, где лечение в посттравматическом периоде не проводилось.
На основании индикации уровня предикторов посттравматической альтерации
тканевых структур с одновременной фиксацией маркеров деструкции, отражающих
запускающийся каскад необратимых деструктивных изменений в суставе и анализом
их корреляционной зависимости с данными морфологических изменений, разработаны диагностические критерии, позволяющие определить степень остеоартроза, согласно международной гистологической классификации OARS (2006) (табл. 1).
Таблица1
Диагностические критерии основных предикторов и маркеров посттравматической
альтерации в зависимости от степени посттравматического остеоартроза
Диагностические критерии предикторов и маркеров пост- Гистологическая класситравматической альтерации тканевых структур при трав- фикация Международного
матическом повреждении сустава
общества изучения остеоартроза
OARSI
(2006)
(Pritzker K.P.H.S., Gay S.A.,
2006).
Диеновые коньюгаты – 0,13 - 0,18 ед/мл; TNF-α – 40 - 73 пг/мл;
0 степень
IL-1β – 33 - 50 пг/мл; IL-17 – 16 - 25 пг/мл; Свободный оксипролин – 12 - 15 мкмоль/л; Белковосвязанный оксипролин – 50 - 74
мкмоль/л; Синовиоциты – 8 - 11 %.
Диеновые коньюгаты – 0,19 - 0,23 ед/мл; TNF-α – 73 - 101 пг/мл;
IL-1β – 51 - 60 пг/мл; IL-17 – 25 - 32 пг/мл; Свободный оксипролин – 16 - 19 мкмоль/л; Белковосвязанный оксипролин – 75 - 89
мкмоль/л; Синовиоциты – 12 – 16 %.
Диеновые коньюгаты – 0,24 - 0,27 ед/мл; TNF-α – 102 - 127 пг/мл;
IL-1β >61 - 72 пг/мл; IL-17 – 30 - 38 пг/мл; Свободный оксипролин – 20 - 24 мкмоль/л; Белковосвязанный оксипролин – 90 - 104
мкмоль/л; Синовиоциты – 17 – 20 %.
1 степень
Диеновые коньюгаты – 0,28 - 0,34 ед/мл; TNF-α – 128 - 146 пг/мл;
IL-1β – 73 - 85 пг/мл; IL-17 – 39 - 47 пг/мл; Свободный оксипролин – 24 - 28 мкмоль/л; Белковосвязанный оксипролин – 105 119 мкмоль/л; Синовиоциты – 21 – 24 %.
Диеновые коньюгаты > 0,35 ед/мл; TNF-α >147 пг/мл;
IL-1β >86 пг/мл; IL-17>48 пг/мл; Свободный оксипролин > 28
мкмоль/л; Белковосвязанный оксипролин >120 мкмоль/л. Синовиоциты >24 %.
3 степень
2 степень
4 степень
Патогенетические звенья формирования посттравматического остеоартроза
представлены в виде схемы (рис. 5), которая наиболее полно и наглядно отражает
причинно-следственную взаимосвязь исследуемых повреждающих механизмов.
18
Рис. 5. Схема патогенеза формирования посттравматического остеоартроза
Патогенетическая коррекция нарушений цитологического состава синовии при травматическом повреждении сустава в эксперименте. При зондовом
внутрижелудочном введении нимесулида доля нейтрофилов в синовиоцитограмме
снизилась до 14,3 % (p3*<0,001). Количество лимфоцитов в препаратах доходило до
38,2 % (p3*<0,001). Число моноцитов составляло 3,0 % (p3*>0,05). Содержание тканевых
клеточных элементов в синовии, являющихся маркерами деструктивных процессов в
суставе, к концу эксперимента продолжало увеличиваться. Количество синовиоцитов
и макрофагов в микропрепаратах возрастало до 23,2 % и 17,8 % соответственно, достоверно не отличаясь от серии сравнения I (p3*>0,05). Число неизмененных клеточных элементов составляло 21,3 % (p3*<0,001), имеющих структурные дегенеративнодеструктивные изменения – 75,1 % (p3*<0,01). Следовательно, нимесулид, уменьшая
активность воспалительного процесса, не препятствует дальнейшему прогрессированию дегенеративно-деструктивных изменений суставного хряща и синовиальной
оболочки.
Внутрисуставное введение озона способствовало снижению острой воспалительной реакции, проявляющейся уменьшением количества нейтрофилов до 15,3 %
(p3<0,001). Содержание лимфоцитов составило 49,1 % (p3<0,001). Число тканевых
клеточных элементов – макрофагов и синовиоцитов уменьшалось до 13,4 % и 16,9 %,
что было ниже значений серии сравнения II (p3<0,001) и серии с нимесулидом
19
(p4<0,001), однако превышало величины интактных животных. Кроме этого, по сравнению с серией сравнения II и серией с нимесулидом, обращало на себя внимание
снижение количества распадающихся недифференцируемых клеток до 2,1 %
(p3<0,001, p4<0,001) (рис. 6). Число клеточных элементов, имеющих нормальную
структуру, возрастало до 60,4 % (p3<0,001), с признаками дегенеративных изменений
определялось 37,4 % (p3<0,001) клеток. Таким образом, озон снижает острую воспалительную реакцию с одновременным уменьшением процессов деструкции суставного хряща и синовиальной оболочки, что подтверждается снижением покровных
клеточных элементов сустава.
При комбинированном введении нимесулида и внутрисуставной озонотерапии
в синовии наблюдалось значительное снижение нейтрофилов до 10,2 % (p3<0,001).
Количество лимфоцитов составило 58,0 %. Клеточные элементы тканевого происхождения – тканевые макрофаги и синовиоциты снижались до 11,3 % (p3<0,001) и
14,4 % (p3<0,001) соответственно. Число неизмененных клеток составляло 74,4 %
(p3<0,001), с признаками дегенеративно-деструктивных изменений обнаружено 25,6
% (p3<0,001) клеток. Таким образом, комбинация терапии нимесулидом и внутрисуставного введения озона по сравнению с отдельным их применением оказывало более
значимое влияние на показатели синовиоцитограммы, приводя к существенному снижению количества гематогенных и тканевых клеточных элементов (рис. 6).
На фоне внутрисуставного введения этоксидола наблюдалось уменьшение общего количества клеточных элементов в основном за счет клеток тканевого происхождения. Тканевые макрофаги и синовиоциты снижались до 11,4 % (p3<0,001) и 15,2
% (p3<0,001) соответственно. Число нейтрофилов понизилось до 17,8 % (p3<0,001), но
при этом было достоверно выше аналогичной величины в серии с нимесулидом
(p4<0,05). Количество лимфоцитов составляло 49,7 % (p3<0,001). Содержание недифференцируемых клеточных элементов – 2,1 %, достоверно не отличалось от нормы
(p>0,05). Кроме того, определялось уменьшение количества клеток с признаками дегенеративных изменений. Число неизмененных составляло 85,8 % (p3<0,001), с признаками дегенеративно-деструктивных изменений обнаружено 14,2 % (p3<0,001) клеток (рис. 6).
Недифференцируемые
клетки
Синовиоциты
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Макрофаги
Моноциты
Лимфоциты
Нейтрофилы
Рис. 6 Синовиоцитограмма при посттравматическом артрите в эксперименте
на фоне применения патогенетических методов лечения
20
Внутрисуставное введение антиоксиданта этоксидола в качестве монотерапии
в сравнении с противовоспалительной терапией нимесулидом и внутрисуставной озонотерапией в большей степени способствовало уменьшению интенсивности деструктивных процессов в поврежденном суставе, однако, при этом оказывало сопоставимое противовоспалительное действие.
Наиболее оптимальным методом коррекции нарушений цитологического состава синовии при экспериментальном посттравматическом артрите является внутрисуставное введение антиоксиданта этоксидола в комбинации с нимесулидом. Наблюдалось значительное снижение нейтрофилов до 8,5 % (p3<0,001), количество лимфоцитов составило 62,7 % (p3<0,001). Число клеток тканевого происхождения – макрофагов и синовиоцитов уменьшалось до 7,8 % (p3<0,001) и 12,6 % (p3<0,001) соответственно. Содержание моноцитов и недифференцируемых клеток составляло 3,5 % и
2,0 % соответственно (p>0,05). При этом отмечалось уменьшение выраженности в
определяемых клетках дистрофических изменений. Количество неизмененных клеток составляло 91,2 % (p3<0,001), с признаками дегенеративных изменений – 8,3 %
(p3<0,001). К концу эксперимента показатели синовиоцитограммы достоверно не отличались от соответствующих значений интактных животных (p>0,05). Воздействие
высокой концентрации антиоксиданта непосредственно в очаге повреждения, способствовало купированию интенсивности свободнорадикальных деструктивных процессов и мембранопротективному влиянию на клетки синовиальной жидкости. Этот эффект потенцировался системным действием нимесулида, которое направлено на снижение активности воспалительной реакции, что в конечном итоге восстанавливало
внутреннюю среду сустава, тормозя развитие посттравматического остеоартроза.
Патогенетическая коррекция процессов свободнорадикального окисления
при посттравматическом артрите в эксперименте. При зондовом внутрижелудочном введении нимесулида только к завершению эксперимента наблюдалась положительная достоверная динамика снижения содержания продуктов ПОЛ: МДА и FeМДА плазмы были ниже на 11,1 % (p3*<0,05) и 10,4 % (p3*<0,05), МДА и Fe-МДА в
эритроцитах на 11,1 % (p3*<0,05) и 11,9 % (p3*<0,05), соответственно, относительно
аналогичных значений серии сравнения I. Наблюдался рост активности ферментов
АОС: каталазы в плазме на 22,0 % (p3*<0,05), в эритроцитах на 21,9 % (p3*<0,05), а
СОД – на 25,5 % (p3*<0,05) соответственно относительно серии сравнения I. Биохемилюминесцентное исследование также установило некоторое снижение Imax на 10,4 %
(p3*<0,05) и S – на 12,0 % (p3*<0,01) соответственно относительно серии сравнения I.
Терапия нимесулидом, несмотря на оказываемое ингибирующее влияние на процессы
свободнорадикального окисления, не приводила к восстановлению биорадикального
гомеостаза, о чем свидетельствовали сохраняющиеся высокие значения показателей
биохемилюминограммы и ПОЛ.
Внутрисуставное введение озона приводило к достоверному снижению интенсивности процессов ПОЛ относительно серии сравнения II уже к 15 суткам, а сравнительно нимесулида – к концу исследования. При этом наблюдалось значительное
уменьшение продуктов липопероксидации – МДА и Fe-МДА плазмы были ниже на
21,4 % (p3<0,01) и 22,7 % (p3<0,01), ДК снижались на 25,0 % (p3<0,05). Значимым эффектом озона была стимуляция роста активности каталазы в плазме и эритроцитах и
21
СОД на 42,0 % (p3<0,001), 42,3 % и 45,1 % (p3<0,001). Антиоксидантные ферменты
были значительно выше, чем в серии сравнения и на фоне нимесулида. Полученные
данные подтверждены при проведении индуцированной биохемилюминесценции, характеризующейся снижением интенсивности максимальной вспышки на 20,5 %
(p3<0,001) и сдвигом кривой общей светосуммы на 21,2 % (p3<0,001). Однако, несмотря на положительную динамику, процессы свободнорадикального окисления не
достигали нормы (рис. 7).
250
200
150
100
50
0
*
*
*
*
*
*
**
МДА
плазмы
Fe МДА
плазмы
ДК плазмы
*
*
каталаза
плазмы
*
* *
СОД
I max
S
Интактные животные
Серия сравнения II
Нимесулид
В/с озон
В/с этоксидол
Рис. 7 Активность процессов ПОЛ, БХЛ и АОС при посттравматическом артрите на фоне
применения нимесулида, озона и этоксидола
(* – достоверность отличия к показателям серии сравнения II при p3<0,001)
Соизмеряя активность ПОЛ при комбинированном применении нимесулида и
озона с данными серии сравнения II в аналогичные сроки, определялось снижение
содержания МДА на 29,5 % (p3<0,001) в плазме и на 25,9 % (p3<0,001) в эритроцитах,
Fe-МДА соответственно на 31,1 % (p3<0,001) и 28,7 % (p3<0,001). ДК уменьшались на
34,3 % (p3<0,01). Наблюдался рост каталазы в плазме и эритроцитах сравнительно с
серией сравнения на 62,0 % (p3<0,001) и 60,5 % (p3<0,001). Уровень СОД возрос на
66,7 % (p3<0,001). Полученные результаты Imax и светосуммы были ниже, чем в серии
сравнения II, на 30,9 % (p3<0,001) и 26,1 % (p3<0,001) соответственно.
На фоне применения этоксидола относительно данных серии сравнения II получены следующие достоверные изменения: уровень МДА плазмы и эритроцитов
был ниже на 41,6 % (p3<0,001) и 18,5 % (p3<0,01) соответственно. Fe-МДА плазмы и
эритроцитов определялись ниже соответствующих показателей серии сравнения II на
44,3 % (p3<0,001) и 38,6 % (p3<0,001) соответственно. Содержание ДК снизилось на
45,7 % (p3<0,05). Активность ферментов АОС – каталазы плазмы, эритроцитов и СОД
значительно превышала соответствующие показатели животных серии сравнения II
на 66,0 % (p3<0,001), 81,6 % (p3<0,001) и 78,4 % (p3<0,001) соответственно. Показатели
Imax и S понижались на 47,5 % (p3<0,001) и 40,8 % (p3<0,001) (рис. 7).
Комбинированное введение этоксидола и нимесулида относительно серии сравнения II приводило к снижению уровня МДА плазмы и эритроцитов на 45,6 %
(p3<0,001) и 38,4 % (p3<0,001) соответственно. Показатели Fe-МДА плазмы и эритроцитов уменьшились на 47,1 % (p3<0,001) и 41,9 % (p3<0,001), ДК – на 48,5 % (p3<0,001)
соответственно. Показатели активности АОС были выше, чем у животных серии
сравнения: каталазы в плазме – на 98,0 % (p3<0,001), каталазы в эритроцитах – на 93,9
% (p3<0,001). Концентрация СОД увеличилась в 2 раза (p3<0,001). Наблюдались
22
наибольшие сдвиги кривой БХЛ относительно серии сравнения II, подтверждающиеся падением максимальной интенсивности вспышки и светосуммы на 51,2 % (p3<0,001)
и 44,1 % (p3<0,001).
250
200
150
100
50
0
*
МДА
плазмы
Интактные животные
*
*
*
*
Fe МДА
плазмы
*
ДК плазмы
Серия сравнения II
**
каталаза
плазмы
Нимесулид
СОД
*
*
**
I max
Нимесулид+в/с озон
*
S
Нимесулид+в/с этоксидол
Рис. 8 Активность процессов ПОЛ, БХЛ и АОС при посттравматическом артрите на фоне
комбинированного применения нимесулида с озоном и этоксидолом
(* – достоверность отличия к показателям серии с нимесулидом при p4<0,001)
%
Анализируя результаты, наиболее оптимальным методом патогенетической
коррекции процессов свободнорадикального окисления при травматическом повреждении сустава среди всех представленных, является введение нимесулида в комбинации с внутрисуставным введением этоксидола, так как именно при этой методике
к концу эксперимента исследуемые показатели максимально приближались к норме.
Патогенетическая коррекция цитокинового дисбаланса при посттравматическом артрите в эксперименте. Нестероидная противовоспалительная терапия нимесулидом способствовала снижению содержания показателей цитокинового профиля по сравнению с данными серии сравнения I. Так, отмечалось уменьшение провоспалительных цитокинов TNF-α, IL-1β, IL-17 и IL-6 на 19,1 % (р3*<0,001), 13,0 %
(р3*<0,001), 18,5 % (р3*<0,001) и 21,7 % (р3*<0,001) соответственно. Аналогичные положительные изменения зафиксированы в отношении регуляторного цитокина IL-2,
который уменьшался по отношению к показателю серии сравнения I на 39,2 %
(р3*<0,001). Отмечалось статистически значимое снижение IL-4 и IL-10 на 48,9 %
(р3*<0,001) и 45,5 % (р3*<0,001) сравнительно с данными серии сравнения I. Однако,
полного купирования воспалительного процесса на фоне курса нимесулида не происходило, о чем свидетельствовал сохраняющиеся высокий уровень всех пулов исследуемых цитокинов, превышающих аналогичные значения серии интактных животных в среднем в 2 раза (рис. 9).
400
350
300
250
200
150
100
50
0
* **
TNF-α
* *
*
IL-1β
** *
IL-6
* **
IL-17
* * *
IL-2
* * *
IL-4
** *
IL-10
Интактные животные
Серия сравнения II
Нимесулид
В/с озон
В/с этоксидол
Рис. 9 Динамика уровней цитокинов при посттравматическом артрите на фоне применения
нимесулида, озона и этоксидола
(* – достоверность отличия к показателям серии сравнения II при p3<0,001)
23
%
При внутрисуставном введении озона относительно серии сравнения II также отмечалась регрессивная динамика купирования активности маркеров воспаления. Выявлено уменьшение уровней провоспалительных цитокинов: TNF-α, IL-1β, IL-17 и IL6 на 22,3 % (p3<0,001), 17,8 % (p3<0,001), 27,0 % (p3<0,001) и 24,5 % (p3<0,001) соответственно. Также происходило значительное снижение концентрации IL-2 на 46,1 %
(p3<0,001). Противовоспалительные цитокины IL-4 и IL-10 относительно серии сравнения II были ниже на 51,1 % (р3<0,001) и 46,7 % (р3<0,001) соответственно. При сравнительном анализе показателей цитокинового профиля, полученных при внутрисуставной озонотерапии и применении нимесулида, значимых достоверных различий
не было выявлено (р4>0,05).
Комбинированное введение нимесулида и внутрисуставной озонотерапии приводило к уменьшению провоспалительных цитокинов TNF-α, IL-1β на 37,1 %
(р3<0,001) и 25,3 % (р3<0,001) относительно величин серии сравнения II, IL-17 на 35,3
% (р3<0,001), IL-6 на 29,2 % (р3<0,001), соответственно. Противовоспалительные цитокины IL-4 и IL-10 снижались на 57,7 % (р3<0,001) и 52,4 % (р3<0,001) соответственно. Уровень регуляторного цитокина IL-2 понизился на 58,1 % (р3<0,001). Эффективность влияния нимесулида в комбинации с внутрисуставным введением озона
на цитокиновый профиль превалировала над отдельно применяемыми препаратами
(рис. 10).
250
200
150
100
50
0
*
*
*
TNF-α
*
IL-1β
*
IL-6
*
*
IL-17
*
IL-2
*
*
IL-4
IL-10
Интактные животные
Нимесулид
Нимесулид + в/с озон
Нимесулид+ в/с этоксидол
Рис. 10 Динамика уровней цитокинов при посттравматическом артрите на фоне
комбинированного применения нимесулида с озоном и этоксидолом
(* – достоверность отличия к показателям серии с нимесулидом при p4<0,001)
Внутрисуставное введение этоксидола хотя и не приводило к полному купированию активности воспалительной реакции, но значительно ограничило его, что подтверждалось снижением пулов всех цитокинов по отношению к показателям серии
сравнения II. Так, уровни провоспалительных цитокинов TNF-α, IL-1β, IL-6 и IL-17
снизились на 24,0 % (p3<0,001), 20,5 % (p3<0,001), 19,3 % (p3<0,01) и 27,5 % (p3<0,001)
соответственно. Регуляторный цитокин IL-2 так же уменьшился на 48,4 % (p3<0,001).
Подобная тенденция наблюдалась и в отношении противовоспалительных цитокинов
– IL-4 и IL-10, которые были ниже данных серии сравнения II на 44,9 % (p3<0,001) и
48,5 % (p3<0,001) соответственно. На фоне внутрисуставного введения этоксидола
при сравнении с данными у животными, получавших нимесулид и озон, значения
провоспалительных, регуляторного и противовоспалительных цитокинов статистически значимо не отличались (p4>0,05, p5>0,05).
24
%
При комбинированной терапии этоксидолом и нимесулидом уровни провоспалительных цитокинов TNF-α, IL-1β, IL-6 и IL-17 по сравнению с данными серии сравнения II уменьшились на 58,8 % (р3<0,001), 50,2 % (р3<0,001), 48,1 % (р3<0,001) и 48,4
% (р3<0,001) соответственно. Также достоверно отличался IL-2 – наблюдалось снижение его уровня на 67,1 % (р3<0,001). Подобная динамика наблюдалась и при сравнении противовоспалительных цитокинов. Было выявлено снижение концентрации
IL-4 на 62,4 % (р3<0,001), IL-10 на 64,3 % (р3<0,001).
Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод, что наиболее эффективным методом коррекции цитокинового дисбаланса, развивающегося после
травматического повреждения сустава среди всех представленных, является комбинированная терапия в виде перорального введение нимесулида и внутрисуставного
введения этоксидола, приводящая к коррекции маркеров воспаления, максимально
приближая их к должным величинам.
Патогенетическая коррекция метаболических нарушений коллагена при
посттравматическом артрите в эксперименте. Зондовое внутрижелудочное введение нимесулида приводило к снижению СО в сыворотке крови относительно серии
сравнения I на 13,1 % (p3*<0,01), с одновременным ограничением роста ПСО на 47,8
% (p3*<0,001). Наблюдалось снижение величины БСО относительно значения сравнения I на 25,9 % (p3*<0,001). Показатель отношения ПСО/СО снижался на 36,9 %
(p3*<0,001) относительно серии сравнения I. Но, несмотря на достоверное снижение
маркеров метаболизма коллагена, исследуемые фракции оксипролина значительно
превышали нормальные величины (рис. 11).
600
500
400
300
200
100
0
СО
*
Интактные
животные
Сериясравнения
II
Нимесулид
*
В/с озон
*
*
* *
ПСО
БСО
В/с этоксидол
Рис. 11 Динамика оксипролина при посттравматическом артрите на фоне
применения нимесулида, озона и этоксидола
(* – достоверность отличия к показателям серии сравнения II при p3<0,001)
Оценивая эффективность внутрисуставной озонотерапии, диагностировано понижение фракций оксипролина, определяющих активность деструктивных процессов
коллагеновых волокон. Величина СО сыворотки крови снизилась на 25,0 %
(p3<0,001), содержание ПСО – на 59,0 % (p3<0,001) относительно данных показателей
серии сравнения II. Значимым эффектом, определяющимся на фоне внутрисуставной
озонотерапии, было отсутствие дальнейшего роста уровня БСО. При сравнении с серией сравнения белковосвязанный оксипролин уменьшился на 39,3 % (p3<0,001), коэффициент ПСО/СО снижался на 44,9 % (p3<0,001).
При комбинированном введении озона и нимесулида метаболический оборот
коллагена по сравнению с данными серии сравнения II существенно снизился. Свободная и пептидосвязанная фракция оксипролина уменьшились на 35,1 % (p3<0,001)
25
%
и 66,3 % (p3<0,001) с одновременным понижением ПСО/СО на 47,8 % (p3<0,001). Интенсивность пролиферативных процессов коллагена, отражаемых БСО, уменьшалась
на 47,8 % (p3<0,001) (рис. 12).
600
500
400
300
200
100
0
СО
ПСО
*
Интактные
животные
Сериясравнения
II
Нимесулид
*
*
Нимесулид+ в/с
озон
*
*
*
БСО
Нимесулид+ в/с
этоксидол
Рис. 12 Динамика оксипролина в сыворотке при посттравматическом артрите на фоне
комбинированного применения нимесулида с озоном и этоксидолом
(* – достоверность отличия к показателям серии с нимесулидом при p4<0,001)
При внутрисуставном введении этоксидола концентрация СО сыворотки крови
снизилась на 41,4 % (p3<0,001), ПСО – на 70,6 % (p3<0,001), БСО – на 50,2 %
(p3<0,001), отношение ПСО/СО уменьшилось на 49,3 % (p3<0,001) относительно данных серии сравнения II.
Комбинированное применение нимесулида и внутрисуставного введения этоксидола при травматическом повреждении коленного сустава в эксперименте препятствует развитию альтеративных процессов, как в раннем, так и в позднем посттравматическом периоде. СО сыворотки крови снизился на 50,2 % (p3<0,001), ПСО – на
79,1 % (p3<0,001), отношение ПСО/СО уменьшилось на 60,1 % (p3<0,001) относительно данных серии сравнения II. БСО сравнительно с серией сравнения уменьшился
на 54,7 % (p3<0,001).
Таким образом, оптимальным методом патогенетической коррекции нарушений обмена коллагена является комбинированное введение нимесулида с этоксидолом, который позволяет уменьшить биодеструкцию коллагеновых волокон и ингибировать избыточную пролиферацию соединительной ткани, превосходя по эффективности отдельно применяемые указанные препараты и комбинированное введение нимесулида с озоном.
Гистоморфометрическая характеристика хряща и синовиальной оболочки
при посттравматическом артрите в эксперименте на фоне применяемых методов патогенетической терапии. На фоне терапии нимесулидом при микроскопическом исследовании в очаге повреждения суставного хряща определялась фиброзная
ткань, прорастающая до субхондральной кости с распространением на лизированный
в области дефекта хрящ.
Оценивая суставной хрящ перифокальной области, зональное деление просматривалось нечетко. В поверхностной зоне определялось очаговое отслоение бесклеточной пластинки с уменьшением количества хондроцитов. Наблюдались деструктивные изменения части клеточных элементов и межклеточного матрикса с образованием узур, захватывающих поверхностную и промежуточную зоны, с нарушением
гистоархитектоники – исчезновением колонковых структур, беспорядочным распо26
ложением хондроцитов с появлением пустых лакун и бесклеточных зон. В субхондральной кости на фоне остеолитических процессов отмечалось появление участков
остеосклероза.
При окраске метиленовым синим более интенсивная реакция метахромазии
определялась в территориальном матриксе поверхностной и промежуточной зоны
хрящевого матрикса.
Морфометрические измерения выявили увеличение толщины хряща на 21,5 %
(р<0,01) относительно серии интактных животных. Отмечалось значительное утолщение поверхностной и промежуточной зоны, распространяющееся далеко за пределы экспериментальной травмы. При сравнении с серией сравнения I отмечалось
снижение общей толщины хряща на 10,2 % (р3*<0,05). При оценке численной плотности хондроцитов относительно серии сравнения выявлен умеренный рост до 193,3
в мм2 (p3*<0,05), но значение сохранялось ниже серии интактных животных на 12,0 %
(р<0,05).
В синовиальной оболочке коленного сустава выявлялись умеренные дистрофические изменения. Отмечалась очаги клеточной инфильтрации стромы синовиальных
складок с утолщением стенок сосудов и развитием эндовазального тромбоза и ангиоматоза. Синовиальная оболочка умеренно гипертрофирована и склерозирована,
наблюдалось увеличение слоистости покровного слоя, что приводило к увеличению
ее толщины на 96,0 % (р<0,001) в сравнении с интактными животными. Оценивая
толщину синовиального покровного слоя относительно серии сравнения I, выявлено
ее уменьшение на 26,8 % (р3*<0,001).
Оценка эффективности внутрисуставной озонотерапии при микроскопическом
исследовании выявила очаговые изменения в поверхностной зоне, проявляющиеся
отеком, разволокнением матрикса, появлением мелких трещин и узур, деструктивным поражением хондроцитов. Наряду с разволокненными, обнаружены участки
хряща, имеющие обычную структуру поверхностной зоны, с сохранением целостности бесклеточной пластинки. В промежуточной и глубокой зонах нарушения цитоархитектоники не наблюдалось. Склеротические изменения субхондральной кости затрагивали отдельные трабекулы в зоне повреждения. При окрашивании метиленовым
синим у животных в поверхностной зоне в интертерриториальных пространствах
были выявлены очаги метахромазии хрящевого матрикса. Морфометрическая оценка
показала уменьшение общей толщины хряща на 17,7 % (р3<0,01) относительно серии
сравнения. Наряду с этим, численная плотность клеток превышала показатели серии
сравнения II на 12,6 % (р3<0,05). Оценка морфологической структуры синовиальной
оболочки выявила незначительной степени выраженности явления воспалительной
реакции в виде периваскулярной лимфоцитарной инфильтрации. Утолщения стенок
сосудов микроциркуляторного русла и внутрисосудистого тромбообразования не обнаружено. Морфометрический анализ выявил снижение толщины покровного слоя
синовиальной оболочки на 37,6 % (р3<0,001) относительно серии сравнения II, а в
сравнении с интактной серией показатель был выше на 48,6 % (р<0,001) вследствие
сохраняющегося отека. Полученная картина свидетельствует о начальном дегенеративно-дистрофическом поражении сустава, соответствующего международной гистологической классификации 1 степени (Pritzker K.P.H.S., Gay S.A., 2006).
27
При антиоксидантной терапии этоксидолом при микроскопическом исследовании изменения ограничивались поверхностной зоной перифокальной области с сохранением гистоархитектоники и минимальными деструктивными процессами и активацией клеточной репарации хондроцитов в промежуточной зоне. Метахроматическая реакция наблюдалась только в поверхностных слоях, в большей степени в области медиального мыщелка рядом с экспериментально созданным дефектом. Наблюдалось увеличение численной плотности хондроцитов по сравнению с серией сравнения II на 32,6 % (р3<0,001) за счет увеличения клеток в основном в промежуточной
зоне, проявляя хондропротекторный эффект.
Средняя толщина хряща при внутрисуставном введении этоксидола снизилась
на 20,1 % (р3<0,01) по сравнению с данными серии сравнения II и на 10,9 % (р4<0,05)
относительно серии с нимесулидом, достоверно не отличалась от аналогичных показателей интактной серии.
При гистологическом исследовании синовиальной оболочки на фоне применения антиоксидантной терапии обнаружена незначительная очаговая периваскулярная
лимфоцитарная инфильтрация. В отдельных участках покровного слоя синовиальной
оболочки определялись гипертрофия и склероз синовиальных складок. Толщина покровного слоя синовии при внутрисуставном введении этоксидола достоверно не отличалась от серии с применением нимесулида, но была на 30,5 % (р3<0,001) меньше
серии сравнения II.
В сериях с внутрисуставным введением препаратов метаболической направленности – озона и этоксидола в комбинации с нимесулидом при микроскопическом исследовании суставов выявлен более значительный лечебный эффект, в отличие от их
применения в качестве монотерапии. На фоне антиоксидантной терапии этоксидолом
в комбинации с НПВС – терапией нимесулидом гистологическое исследование показало, что зона дефекта суставного хряща заполнена фиброзно-хондроидным регенератом, ограниченного размерами поврежденного участка. В сравнении комбинации
озонотерапии с нимесулидом в области повреждения регенерат содержал меньшее
количество хондроцитов и хрящевого матрикса и больше элементов соединительной
ткани и по структурному строению относился больше к волокнистому фиброзному
хрящу.
У животных всех серий вне зоны повреждения суставной хрящ был ровный, по
строению практически не отличался от серии интактных животных: структура сохранена, хрящевая ткань равномерно окрашена без определяемых участков деструкции с
сохранением поверхностной бесклеточной пластинки. Хондроциты расположены,
как группами, так и поодиночке, единичные из которых с незначительными дистрофическими изменениями. В промежуточной зоне в большей степени на фоне комбинации этоксидола с нимесулидом отмечалась активация репаративной регенерации
хряща – наблюдался рост численной плотности хондроцитов на 36,6 % (р3<0,001) относительно серии сравнения II, с увеличением количества изогенных групп и появлением скоплений до 4 - 6 клеток с нормальными ядрами и функциональной активностью. При окрашивании метиленовым синим метахромазия хрящевого матрикса не
определялась.
28
При микроскопической оценке синовиальной оболочки покровный слой по
строению не отличался от нормы и был представлен клеточным составом, состоящим
преимущественно из синовиоцитов, располагающихся в 1-2 слоя. Толщина покровного слоя синовии во всех опытных сериях с комбинированным введением нимесулида с этоксидолом и с озоном достоверных отличий не имела и приближалась к
должным величинам (р>0,05).
При сочетанном применении нимесулида с антиоксидантом (этоксидол) к
концу эксперимента происходила не только регенерация экспериментального дефекта фиброзно-хрящевым регенератом, но и предотвращалось развитие каскада патологических реакций, приводящих к развитию деструктивных процессов в суставе,
а оказываемое действие препаратов в условиях повреждения и нарастающего асептического воспаления позволяло сохранить нормальную структурную организацию суставного хряща и синовиальной оболочки.
Патогенетическая коррекция процессов свободнорадикального окисления
у больных с посттравматическим артритом. При поступлении у больных отмечалась выраженная активация свободнорадикальных процессов на фоне угнетения антиоксидантной системы. Отмечалось повышение уровня ДК на 95,5 % (р<0,001), относительно нормальных показателей. Содержание МДА плазме увеличилось в 2,3
раза (р<0,001). Концентрация Fe-МДА в плазме превышала данные у здоровых людей
на 60,5 % (р<0,001). МДА в эритроцитах повышался на 45,8 % (р<0,001), а Fe-МДА в
эритроцитах – на 66,7 % (р<0,001) относительно нормальных величин. До лечения у
больных наблюдалось снижение каталазной активности плазмы на 42,1 % (р<0,001),
каталазы эритроцитов – на 48,0 % (р<0,001), уровень супероксиддисмутазы уменьшился на 34,9 % (р<0,001) относительно нормальных величин. Оценка свободнорадикального гомеостаза методом БХЛ продемонстрировала сдвиг равновесия в системе прооксидантная-оксидантная активность в сторону декомпенсированного
накопления активных кислородных метаболитов. Так, Imax увеличилась на 90,2 %
(р<0,001), светосумма индуцированной биохемилюминесценции S возрастала по отношению к норме на 77,8 % (р<0,001) (рис. 13).
250
200
150
100
50
0
Норма
*
*
**
**
При поступлении
*
* *
**
Стандартная терапия
**
* *
Озонотерапия
*
**
Этоксидол
Рис. 13 Активность процессов ПОЛ, БХЛ и АОС у больных с посттравматическим
артритом на фоне применения озонотерапии и антиоксидантной терапии
(* –достоверность отличия к показателям при стандартном лечении при р3<0,001)
На фоне традиционного лечения в плазме содержание ДК уменьшилось на 16,3
% (р1<0,05), МДА на 18,7 % (р1<0,01), Fе-МДА – на 10,9 % (р1<0,05) по отношению к
29
данным на момент поступления. Показатель каталазной активности в плазме увеличился на 21,6 % (р1<0,01). Содержание СОД повысилось на 17,1 % (р1<0,01). Imax
уменьшилась на 10,0 % (р1<0,05). S достоверно не изменялась относительно данных
при поступлении (р1>0,05), что говорит развитии каскадных окислительных реакций.
Применение озона, по сравнению с традиционной терапией, в большей степени
способствовало снижению процессов липопероксидации. Так, содержание в плазме
ДК снижалось на 11,1 % (р3<0,05), МДА на 11,3 % (р3<0,05), Fе-МДА – на 9,6 %
(р3<0,05). Уровень Fе-МДА в эритроцитах уменьшался на 11,2 % (р3<0,05), по отношению к данным при традиционном лечении. При этом отмечался рост уровня каталазы в плазме на 11,3 % (р3<0,05), в эритроцитах – на 23,9 % (р3<0,01). Активность
СОД возрастала на 10,4 % (р3<0,05), относительно показателей стандартной терапии.
Наблюдалось уменьшение светосуммы S - на 15,9 % (р3<0,01) (рис. 13).
На фоне антиоксидантной терапии этоксидолом ДК в плазме снизились на 25,0
% (р3<0,001) относительно данных при традиционном лечении. Показатель МДА в
плазме крови уменьшился на 27,1 % (р3<0,001), Fе-МДА плазмы – на 21,4 %
(р3<0,001). Уровень МДА в эритроцитах снижался на 14,5 % (р3<0,01), Fе-МДА в
эритроцитах на 18,2 % (р3<0,001). Каталазная активность в плазме увеличивалась на
20,9 % (р3<0,001), в эритроцитах рост активности данного фермента составил 23,2 %
(р3<0,001). Наблюдалось повышение СОД на 22,9 % (р3<0,01), по отношению к показателям при стандартном лечении. Imax снижалась на 22,1 % (р3<0,001), светосумма
(S) – на 25,8 % (р3<0,001) относительно показателей при стандартной терапии.
Таким образом, терапия этоксидолом в раннем посттравматическом периоде
оказывала наибольшее ингибирующее влияние на процессы свободнорадикального
окисления в сравнении со всеми изучаемыми выше методами лечения. При этом, данные БХЛ, уровни первичных и вторичных продуктов липопереокисления и ферментов АОС приближались к должным величинам.
Патогенетическая коррекция иммунологических нарушений и цитокинового профиля у больных с посттравматическим артритом. При поступлении у
пациентов с посттравматическим артиром уровень лейкоцитов был повышен на 27,1
% (р<0,001), фагоцитарная активность нейтрофилов на 14,2 % (р<0,001), НСТ-тест
повышался в 69,6 % (р<0,001) относительно нормы. Средний цитохимический
коэффициент (СЦК), свидетельствующий о уровне активных форм кислорода в
соответсвующих нейтрофилах был повышен в 2,8 раза (р<0,001) относительно
нормального значения. В раннем посттравматическом периоде нарушения
клеточного иммунитета сочетались с изменениями гуморального звена. Определялся
рост иммуноглобулина IgM на 82,8 % (р<0,001) и IgG - на 47,8 % (р<0,001). Также
отмечалось значительное повышение содержания в крови мелких, средних и крупных
дисперсных циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) на 144,9 % (р<0,001), 48,8
% (р<0,001) и 43,7 % (р<0,001) соответственно (рис. 14). У больных с посттравматическим артритом наблюдается высокий уровень цитокинемии. В большей степени
имелось увеличение концентрации провоспалительных (IL-1β – на 222,2 % (р<0,001),
TNF-α - на 289,6 % (р<0,001), IL-17 – на 188,7 % (р<0,001), IL-6 – на 256,3 % (р<0,001),
30
и регуляторного цитокина - IL-2 – на 327,6 % (р<0,001). Противовоспалительные цитокины также прореагировали на травму сустава повышением: IL-1RA – на 145,6 %
(р<0,001), IL-4 – на 287,3 % (р<0,001), IL-10 – на 233,1 % (р<0,001) (рис. 15).
300
250
200
150
100
50
0
**
Норма
*
**
*
При поступлении
**
*
**
**
Стандартная терапия
Озонотерапия
**
**
Этоксидол
Рис. 14 Изменение иммунологических показателей у больных посттравматическим
артритом на фоне применения озонотерапии и антиоксидантной терапии
(* –достоверность отличия к показателям при стандартном лечении при р3<0,01)
%
Стандартное лечение не приводило к достоверному уменьшению показателей
клеточного и гуморального звена иммунитета (р1>0,05).
Исследование влияния озонотерапии на показатели иммунного статуса выявило
положительную динамику по сравнению с традиционным лечением. Уровень лейкоцитов снижался на 15,9 % (р3<0,05), НСТ-тест - на 19,3 % (р3<0,001), СЦК - на 25,6 %
(р3<0,001) относительно значений при стандартной терапии. Концентрация IgM и IgG
уменьшилась соответственно на 15,0 % (р3<0,001) и 11,2 % (р3<0,01). Содержание
ЦИК крупных, средних и мелких размеров соответственно снизилось на 13,7 %
(р3<0,01), 17,9 % (р3<0,001) и 32,6 % (р3<0,001) соответственно, относительно традиционного лечения (рис. 14). На фоне введения озона произошло уменьшение синтеза
провоспалительных и регуляторного цитокинов при сохраняющемся умеренно повышенном уровне противовоспалительных цитокинов. Понизилось содержание TNF-α
на 14,5 % (p3<0,01), IL-1β – на 12,2 % (p3<0,01), IL-17 – 18,9 % (p3<0,001), IL-6 – на
14,4 % (p3<0,01), IL-2 – на 25,2 % (p3<0,05), IL-4 – на 11,8 % (p3<0,05). Уровни IL-1β
RА и IL-10 имели тенденцию к снижению, и изменялись статистически не достоверно
по сравнению со стандартной терапией (p3>0,05) (рис. 15).
500
400
300
200
100
0
*
TNF-α
Норма
*
* *
IL-1β
IL-6
При поступлении
*
*
*
* *
IL-17
IL-2
Стандартная терапия
*
*
IL-4
IL-10
Озонотерапия
*
*
IL-1RA
Этоксидол
Рис. 15 Изменение цитокинового профиля у больных с посттравматическим артритом
на фоне применения озонотерапии и антиоксидантной терапии
(* –достоверность отличия к показателям при стандартном лечении при р3<0,01)
31
Курс антиоксидантной терапии этоксидолом оказывал большее иммунокоррегирующее действие в сравнении с традиционным лечением. Так, активность фагоцитоза снижалась на 10,6 % (р3<0,05). НСТ-тест и СЦК/НСТ снижались относительно
показателей традиционного лечения на 31,1 % (р3<0,001) и 38,5 % (р3<0,001). Содержание IgM и IgG снижалось на 23,9 % (р3<0,001) и 15,6 % (р3<0,01) соответственно,
по отношению к показателям при стандартной терапии. Концентрация ЦИК крупных,
средних и мелких размеров уменьшалась на 19,9 % (р3<0,001), 24,1 % (р3<0,001) и 41,2
% (р3<0,001). Отмечалось снижение общего уровня цитокинемии, как за счет про-, так
и противовоспалительных цитокинов. Уровень TNF-α уменьшался на 30,5 %
(р3<0,001), IL-1β – на 24,3 % (р3<0,01), IL-17 – на 31,1 % (р3<0,001), IL-6 – на 46,6 %
(р3<0,01), IL-2 – на 42,5 % (р3<0,001), IL-10 – на 37,2 % (р3<0,001), IL-4 – на 43,1 %
(р3<0,001), IL-1RА на 22,3 % (р3<0,01) соответственно относительно данных, полученных при стандартном лечении.
Таким образом, применение антиоксидантной терапии этоксидолом в ранние
сроки оказывало более выраженное иммунокоррегирующее действие в сравнении с
применением озонотерапии и традиционным лечением, приводя к сбалансированности иммунного ответа.
Патогенетическая коррекция обмена коллагена у больных с посттравматическим артритом. У больных при поступлении наблюдалось повышение всех оксипролиновых фракций: концентрация СО – на 138,1 % (p<0,001), ПСО – на 100,6 %
(p<0,001), БСО – на 13,6 % (p<0,01). При этом показатель ПСО/СО, напротив, снижался на 15,7 % (p<0,001).
Проведения стандартной терапии приводило к снижению СО на 15,9 %
(p1<0,01), при этом наблюдалось увеличение ПСО, БСО и ПСО/СО на 42,2 %
(p1<0,001), 46,1 % (p1<0,001) и 69,5 % (p1<0,001) соответственно сравнительно с данными при поступлении (рис. 16).
Применение озонотерапии у больных с посттравматическим артритом приводило к уменьшению СО на 11,9 % (p3<0,05) относительно данных традиционной терапии. Важно, что на фоне озонотерапии, в отличие от традиционного лечения отмечалось снижение ПСО, БСО и ПСО/СО на 29,4 % (p3<0,001), 15,3 % (p3<0,001) и 20,0
% (p3<0,001) соответственно (рис. 16).
%
300
*
200
*
*
*
* *
100
0
Норма
СО
При
поступлении
Стандартная Озонотерапия
терапия
ПСО
Этоксидол
БСО
Рис. 16 Изменение фракций оксипролина у больных с посттравматическим артритом на
фоне применения озонотерапии и антиоксидантной терапии
(* –достоверность отличия к показателям при стандартном лечении при Р3<0,001)
32
При антиоксидантной терапии концентрация СО была ниже на 29,1 %
(p3<0,001), ПСО – на 48,1 % (p3<0,001), БСО – на 29,9 % (p3<0,001) относительно данных полученных при традиционном лечении (рис. 16).
Таким образом, антиоксидантная терапия в комплексном лечении больных с
посттравматическим артритом в большей степени по сравнению с традиционным лечением и озонотерапией и в ранние сроки позволяла уменьшить разрушение коллагеновых волокон и ограничить избыточное накопление соединительной ткани, способствуя раннему восстановлению внутренней среды сустава.
Патогенетическая коррекция цитологического состава синовиальной жидкости у больных с посттравматическим артритом. При цитологическом исследовании синовиальной жидкости у пациентов с травматическими повреждениями коленного сустава при поступлении выявлено повышение показателя цитоза в 6,7 раза
(р<0,001) относительно нормы. При оценке клеточного состава количество нейтрофилов составляло 36,5 % (p<0,001), лимфоцитов – 21,1 % (p<0,001), макрофагов – 15,1
% (p<0,001). Отмечалось резкое увеличение синовиальных клеток до 12,6 %
(p<0,001). Количество неизмененных клеток составляло 92,4 %, с признаками дегенеративных изменений обнаружено 7,6 % клеток. В синовиоцитограммах присутствовали диффузно расположенные эритроциты, большинство из которых были с признаками дегенеративных изменений. В препаратах определялось наличие тканевого детрита и гемосидерина.
При проведенном традиционном лечении сохранялось преобладание гематогенных клеточных элементов над тканевыми. Синовиальная жидкость характеризовалась незначительным снижением цитоза 13,9 % (p1<0,05). Анализ синовиоцитограммы выявил увеличение лимфоцитов, содержание которых составляло 44,3 %
(p1<0,001). Количество нейтрофильных лейкоцитов составляло 19,3 % (p1<0,001). Содержание синовиоцитов и гистиоцитов возрастало до 14,2 % (p1<0,05) и 15,2 %
(p1>0,05) соответственно. Из общего количества клеток с нормальной структурой
ядер и цитоплазмы выявлено 29,0 % (p1<0,001), с дегенеративными и дистрофическими изменениями – 71,0 % (p1<0,001).
На фоне озонотерапии в синовиоцитограмме отмечалось достоверное снижение
цитоза на 27,4 % (p3<0,001) и количества нейтрофильных лейкоцитов до 16,6 %
(p1<0,001). Отмечен рост лимфоцитов до 52,5 % (p1<0,001). Содержание синовиоцитов и макрофагов уменьшилось по отношению к данным при традиционном лечении
и составило 10,1 % (p3<0,001) и 10,7 % (p3<0,001) соответственно. При этом число
морфологически нормальных клеточных элементов составляло 71,3 % (p3<0,001), с
дегенеративными изменениями – 28,7 % (p3<0,001).
При антиоксидантной терапии этоксидолом в синовиоцитограмме наблюдалось
снижение цитоза на 60,1 % (p3<0,001). Количество нейтрофильных лейкоцитов составляло 10,0 % (p3<0,001), лимфоцитов – 63,5 % (p3<0,001). К этому времени в мазках
синовии макрофагов обнаруживались 7,8 % (p3<0,001), синовиоцитов – 8,2 %
(p3<0,001). Общее количество клеточных элементов с нормальной структурой ядер и
цитоплазмы составляло 86,7 % (p3<0,001), с признаками дегенеративных изменений
– 13,3 % (p3<0,001).
33
Таким образом, применение антиоксиданта этоксидола в комплексе со стандартным лечением приводило к ранней и более выраженной коррекции цитологического состава синовиальной жидкости, снижению цитоза за счет уменьшения гематологических клеточных элементов, отражающих воспалительный процесс, а также
тканевых клеток, определяющих деструктивные изменения в травмированном суставе.
Сравнительная оценка клинической эффективности исследуемых методов
патогенетической терапии посттравматического артрита. При сравнительной
оценке клинической эффективности применения озона и этоксидола относительно
стандартной терапии отмечалось уменьшение болевого синдрома в покое и при движении в среднем на 13 баллов (p3<0,05) и 25 баллов (p3<0,001) по ВАШ. Выраженность суставного индекса уменьшилась на 0,5 и 1,2 балла (p3<0,001), окружность сустава на 1,1±0,3 (p3<0,05) и 3,4±0,3 см (p3<0,001).
При поступлении у больных с травматическими повреждениями коленного сустава наблюдался синовит различной степени: синовит I степени – у 22,6 %, II степени
– у 34,9 %, III степени – у 42,5 % пациентов. После традиционного лечения количество
пациентов с легкой формой синовита составляло 25,7 %, с синовитом средней и тяжелой степени 37,1 % и 22,8 % соответственно. Полностью купировать выраженность
реактивного посттравматического синовита в суставе удавалось у 14,4 % больных.
Под влиянием введения озона полное купирование синовита достигнуто у 17,6 % пациентов. Количество больных с синовитом I степени составило 38,2 %, с синовитом
II степени определялось 29,4 %, с синовитом III степени – 14,7 %. На фоне антиоксидантной терапии 37,1% больных не имели синовита, у 34,3 % пациентов отмечался
синовит I степени, II степени – у 28,8 %, III степени – у 5,7 % пациентов соответственно.
Оценивая объём движений коленных суставов после травматических повреждений на
фоне исследуемых методов патогенетической терапии, наибольшее увеличение амплитуды
наблюдалось после применения этоксидола, достигая 120,5º, превосходя традиционную
терапии и озонотерапию на 43,5 % (p3<0,01) и 22,4 % (p4<0,05), приближаясь к нормальным величинам.
При сравнительной оценке опороспособности поврежденной конечности на фоне исследуемых методов лечения, выявлено, что при стандартной терапии наблюдался наиболее
низкий средневзвешенный показатель балльной оценки опороспособности сустава – 3,1 баллов, на фоне проведенной озонотерапии – 3,9 баллов, после курса этоксидола – 4,2 баллов.
Таким образом, антиоксидантная терапия оказывала больший клинический эффект в
комплексном лечении больных с травматическими повреждениями коленного сустава по
сравнению с введением озона и традиционной терапией, свидетельствуя о более раннем
функциональном восстановлении сустава. Это проявлялось уменьшением болевого синдрома, суставного индекса, уменьшением окружности сустава до размеров контрлатерального вследствие снижения объема внутрисуставного выпота и параартикулярного отека,
приводя к улучшению функции сустава и общего состояния пациентов в раннем послеоперационном периоде.
Итак, детальный анализ полученных данных позволяет сделать следующее заключение. Во-первых, проблему формирования и прогрессирования посттравматиче34
ского остеоартроза следует рассматривать значительно шире традиционных представлений, по которым причиной заболевания рассматривается только нарушение
конгруэнтностей и развитие нестабильности суставных поверхностей, возникающих
при их травматическом повреждении. Полученный фактический материал доказывает роль свободнорадикальных и цитокиновых предикторов альтерации, интенсификация продукции которых вызывает развитие вторичной деструкции хряща и синовиальной оболочки и определяет концепцию формирования посттравматической остеоартроза. Со всей убедительностью доказана сопряженность свободнорадикальной и
цитокиновой агрессии, индуцирующих друг друга и вызывающих мембранодеструктивные процессы клеточных элементов и повреждение внеклеточного матрикса соединительных тканей сустава.
Во-вторых, подведена доказательная база по исключительной важности разработанных новых диагностических критериев предикторов и маркеров альтерации,
определяющих степень формирования посттравматического остеоартроза и прогнозирование его развития. Они основаны на определении маркеров метаболизма коллагена, объективно отражающих интенсивность деструктивных и синтетических процессов коллагеновой сети соединительнотканных структур сустава, и установлении
их сопряженности с агентами посттравматической альтерации и данными морфологии.
В-третьих, установлено, что терапия нимесулидом, воздействующая на универсальные механизмы, не приводит к предотвращению посттравматического остеоартроза, так как препарат не оказывает влияния на определенные звенья патогенеза,
определяющие устойчивость тканевых структур сустава к повреждающим агентам.
Так, в частности, сохраняющаяся высокая активность свободнорадикальных процессов на протяжении всего эксперимента запускает и поддерживает каскад патологической посттравматической деструкции сустава.
В-четвертых, дано патогенетическое обоснование внутрисуставной озонотерапии, оказывающей противовоспалительное действие, корригирующее влияние на биорадикальный потенциал, метаболические процессы и трофику синовиальной оболочки и суставного хряща, что способствовало уменьшению деструкции хондроцитов, синовиоцитов и внеклеточного матрикса. Однако, несмотря на доказанную эффективность озона в качестве монотерапии в посттравматическом периоде, не наблюдается сбалансированности про- и антиоксидантного статуса и полного восстановления гомеостаза синовиальной среды сустава.
В-пятых, получены доказательства эффективности внутрисуставной антиоксидантной терапии в поддержании целостности структурно-функционального состояния сустава. Их результативность отмечена коррекцией в ранние сроки эксперимента
предикторов посттравматической альтерации и восстановлением метаболических,
цитологических и морфофункциональных нарушений суставного хряща и синовиальной оболочки, формирующих гомеостаз синовиальной среды сустава. Следует отметить стимулирующее влияние антиоксиданта на репаративные процессы хряща, подтверждаемое увеличением численной плотности хондроцитов и отсутствием деструктивных изменений внеклеточного матрикса, что свидетельствует о впервые выявленном у исследуемого препарата хондропротекторного эффекта.
35
В-шестых, эффективность внутрисуставной озонотерапии, как и антиоксидантной терапии, при травматическом повреждении сустава значительно возрастала при
ее сочетании со стандартной НПВС – терапией нимесулидом, обуславливая потенцирование лечебных эффектов исследуемых препаратов, воздействующих на разные
звенья патогенеза. Таким образом, с целью предотвращения развития посттравматического остеоартроза обосновывается комбинированное применение традиционно
применяемой НПВС – терапии с препаратами патогенетической направленности.
В-седьмых, проведенные клинические исследования подтвердили полученные
экспериментальные данные. Озонотерапия и, в большей степени, антиоксидантная терапия в комплексном лечении больных с травматическими повреждениями коленного сустава способствовали ранней коррекции свободнорадикального дисбаланса, иммунологических нарушений, метаболизма коллагена, восстанавливали цитологический состав синовии. На фоне восстановления метаболических расстройств достигался больший
клинический эффект по сравнению со стандартной терапией, о чем свидетельствует купирование реактивного синовита и более раннее восстановление функционального состояния сустава.
Полученные результаты исследования, на наш взгляд, имеют важное прикладное значение, устанавливая спектр направлений, определяющих решение проблемы
профилактики прогрессирования посттравматического деформирующего остеортроза, а в частности, в своевременном воздействии на основные триггерные механизмы, вызывающие нарушение структурно-функциональной организации и, как
следствие, гомеостаза синовиальной среды сустава.
Выводы
Результаты, полученные в ходе настоящего диссертационного исследования,
позволяют подвести следующие итоги:
1. Травматическое повреждение сустава приводит к дисбалансу цитологического состава синовиальной жидкости, характеризующегося ранним увеличением
нейтрофильных лейкоцитов, и нарастанием на этом фоне в динамике исследования
количества тканевых клеточных элементов – макрофагов и синовиоцитов, а также недифференцированных клеток и доли клеточных элементов с признаками дегенеративно-деструктивных изменений, являющихся маркерами деструкции соединительнотканных структур хряща и синовиальной оболочки.
2. Наиболее ранними признаками метаболических расстройств основного
структурного компонента внеклеточного матрикса – коллагена – при травматическом
повреждении сустава являются возрастание свободного (СО) и пептидносвязанного
оксипиролина (ПСО), сохраняющихся на высоком уровне в динамике экспериментальных наблюдений и свидетельствующих о деструкции биополимеров соединительной ткани. В поздние сроки (15 - 28 сутки) посттравматического периода происходит накопление в крови белковосвязанной фракции оксипролина (БСО) и резкое
увеличение ПСО/СО, отражающих активацию процессов избыточного фибриллогенеза, сопряженных с каскадом вторичных деструктивно-дистрофических изменений
клеточных элементов и внеклеточного матрикса хряща, синовиальной оболочки и
субхондральной кости, ведущих к формированию посттравматического остеоартроза.
36
3. На ранних сроках посттравматического периода (3 сутки) наблюдается активация процессов перекисного окисления в крови (рост МДА, ДК, Imax и S биохемилюминесценции) с одновременным угнетением ферментного звена антиоксидантной системы, сохраняющаяся на 15 и 28 сутки наблюдения, отражающая динамику системного воспалительного ответа и коррелирующая с интенсивностью вторичных деструктивных изменений суставного хряща, синовиальной оболочки и уровнем продуктов деградации коллагеновых структур.
4. Травматическая деструкция тканей сустава приводит к нарушению цитокинопосредованного межклеточного взаимодействия, обусловленного антигенной стимуляцией продуктами распада тканей моноцитарно-макрофагальной и лимфоидной
систем и усилением спонтанной продукции ими ряда противовоспалительных медиаторов воспаления (IL-1β, IL-6, IL-17, TNF-α) в ранние сроки эксперимента в сочетании с гиперэкспрессией противовоспалительных цитокинов (IL-4, IL-10), достигающей максимальных значений к 15 суткам и сохраняющейся на высоком уровне до 28
суток посттравматического периода. Повышенный уровень цитокинов, определяющийся на всех этапах экспериментального исследования, взаимосвязан с процессами
разрушения суставного хряща, дегенеративным перерождением синовиальной оболочки и находится в прямой корреляционной зависимости с маркерами деструкции
коллагена и показателями свободнорадикального окисления.
5. На фоне применения нестероидной противовоспалительной терапии нимесулидом происходит снижение концентрации продуктов свободнорадикального окисления и рост антиоксидантного потенциала только к концу эксперимента (28 сутки).
При этом с 15 суток исследования определялось синхронное уменьшение амбивалентных цитокинов в крови и количества нейтрофильных лейкоцитов синовиальной
жидкости, не приводящее на поздних сроках наблюдения к уменьшению системной
и местной воспалительной реакции. Определяемое увеличение тканевых клеточных
элементов (макрофагов и синовиоцитов) синовиоцитограммы и сохраняющиеся на
протяжении всего эксперимента метаболические нарушения коллагена (высокий уровень СО, ПСО, БСО, ПСО/СО, несмотря на их некоторое снижение) свидетельствуют
о прогрессировании деструктивно-дистрофических процессов в суставе, подтверждаемых гистоморфометрическими изменениями хряща и синовиальной оболочки.
6. Корригирующее влияние после травматического повреждения сустава на
процессы свободнорадикального окисления, синхронное снижение провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, ингибирование продуктов метаболизма
коллагена и патологических изменений синовиоцитограммы проявляется при внутрисуставной озонотерапии с 15 суток эксперимента, не достигая нормальных значений к концу исследования. Следует отметить, что влияние на все изучаемые звенья
патогенеза внутрисуставного введения озона в комбинации с нимесулидом было более значимо и превалировало по эффективности воздействия при применении их в
качестве монотерапии.
7. Ингибирование показателей свободнорадикального окисления и стимуляция
антиоксидантного энзимного потенциала, ограничение роста провоспалительных и
противовоспалительных цитокинов посредством внутрисуставного введения этоксидола и, в большей степени при его сочетании с нимесулидом, достигается с ранних
37
сроков после травматического повреждения сустава, приближая изучаемые показатели к 28 суткам эксперимента к нормальным величинам. Уменьшение выраженности
системной воспалительной реакции сопряжено с восстановлением баланса клеточных
элементов синовиальной жидкости и эффективным предотвращением метаболических нарушений коллагена в раннем посттравматическом периоде. Доказан хондропротекторный эффект антиоксидантной терапии, заключающийся в стимуляции репаративных процессов тканей и повышении численной плотности хондроцитов, что
способствует восстановлению гомеостаза синовиальной среды сустава.
8. На основании мониторинга основных показателей, отражающих воздействие
системного воспаления в суставе после травматического повреждения: провоспалительных цитокинов (TNF-α, IL-1β, IL-17), свободнорадикального окисления (МДА,
ДК), сопряженных с маркерами деструкции коллагена (СО, БСО) и синовиоцитограммы (макрофаги, синовиоциты) в динамике эксперимента установлены новые диагностические критерии посттравматической альтерации хряща и синовиальной оболочки. Сформированная ранговая оценка системных предикторов повреждения в зависимости от уровня их нарастания в соответствии с тестируемыми местными морфофункциональными изменениями в суставе позволяет определить степень посттравматического остеоартроза и эффективность различных схем медикаментозной терапии.
9. Прогностическими критериями прогрессирования посттравматических дегенеративно-дистрофических изменений в суставе и формирования остеоартроза, разработанными на основании корреляции уровня специфических маркеров метаболизма коллагена – свободного, пептидносвязанного, белковосвязанного оксипролина
(СО, ПСО, БСО) и данных гистоморфометрических нарушений, является повышение
СО выше 16 мкмоль/л с одновременным увеличением БСО выше 75 мкмоль/л, указывающих на высокий уровень фибриллогенеза на фоне интенсификации процессов деструкции коллагеновых структур.
10. У пациентов после травматического повреждения сустава определяется синовит с развитием дисбаланса синовиоцитограммы (цитоз, рост нейтрофилов, макрофагов и синовиоцитов и снижение лимфоцитов), выраженность которого сопряжена
с нарастающими системными изменениями, отражающими воспалительную реакцию. Наблюдалась активация свободнорадикального окисления (возрастание Imax и S
биохемилюминесценции, рост продуктов ПОЛ и угнетение антиоксидантного потенциала), нарушения клеточного и гуморального иммунитета (повышение фагоцитарной активности, НСТ-теста, СЦК, Ig M, Ig G, ЦИК), а также спонтанная гиперпродукция про- и противовоспалительных цитокинов (IL-1β, IL-17, TNF-α, IL-6, IL-4 и IL-10
и рецепторного антагониста IL-1RА). Выраженность системного и местного воспалительного ответа находится в прямой корреляционной зависимости с расстройствами
метаболизма коллагена (рост СО, ПСО, БСО) и нарушением функционального состояния сустава (усиление болей, суставного индекса, степени синовита, снижение опороспособности и амплитуды движений).
11. Корригирующее влияние на иммунологические нарушения (снижение киллинговой функции нейтрофилов, уменьшение Ig M, Ig G, ЦИК) и цитологический состав синовиальной жидкости (уменьшение цитоза, уровня нейтрофилов) у пациентов
с травматическими повреждениями сустава на фоне системной и внутрисуставной
38
озонотерапии определялось в раннем посттравматическом периоде. Снижение спонтанного образования свободнорадикальных кислородных метаболитов и продуктов
обмена коллагена (СО, БСО) наблюдалось в поздние сроки наблюдения. Нивелирование системных и локальных нарушений гомеостаза сопряжено с улучшением функционального состояния сустава.
12. Эффективная коррекция процессов свободнорадикального окисления, иммунологических нарушений, а также уменьшение спонтанной гиперпродукции прововоспалительных цитокинов в крови у больных с травматическими повреждениями
сустава достигается антиоксидантной и мембранопротекторной терапией этоксидолом в ранние сроки наблюдения. Купирование системного воспалительного ответа
сопряжено с коррекцией метаболических нарушений коллагена, угнетением местной
воспалительной реакции в суставе, ограничением роста маркеров деструкции – макрофагов и синовиоцитов синовиоцитограммы и восстановлением функционального
состояния сустава (купирование боли и синовита, уменьшение суставного индекса,
восстановление опороспособности и амплитуды движений).
Разработанные новые патогенетические принципы диагностики, комплексной
терапии, прогнозирования течения посттравматического артрита сыграли определяющее значение в формировании концепции ранней профилактики развития остеоартроза.
Практические рекомендации
1. При клинико-лабораторной оценке формирования функциональных нарушений в суставе при травматическом повреждении необходимо проводить анализ системных изменений, отражающих местные вторичные альтеративные процессы. Прогностически значимыми показателями, отражающими активное формирование дегенеративно-деструктивных процессов синовиальной оболочки и хрящевой ткани травмированного сустава, является высокий уровень показателей свободнорадикального
окисления (МДА, ДК, Imax и S биохемилюминесценции) и цитокинового профиля (IL1β, IL-17, IL-6 и TNF-α) в раннем посттравматическом периоде (3 - 7-е сутки).
2. Для диагностики прогрессирования посттравматического остеоартроза и
оценки эффективности комплексной терапии целесообразно проводить мониторинг
маркеров метаболизма коллагена – свободной, пептидосвязанной и белковосвязанной
фракций оксипролина при травматических повреждениях суставов, позволяющих
оценить направленность метаболических процессов коллагеновой сети внеклеточных
соединительнотканных структур хряща и синовиальной оболочки. Полученные данные дадут возможность объективно отражать активность деструктивных процессов
структур сустава (СО), а также интенсивность фибриллогенеза (БСО), приводящего к
склерозированию хряща, синовиальной оболочки и субхондральной кости в посттравматическом периоде.
3. С учетом результатов экспериментальных и клинических исследований и
установленных закономерностей с целью профилактики прогрессирования посттравматического остеоартроза в раннем посттравматическом периоде необходима коррекция предикторов системного воспалительного ответа, сопряженного с местной воспалительной реакцией и формированием деструктивных процессов в суставе. Крите39
рием эффективности профилактики формирования посттравматического остеоартроза в клинике является снижение уровня оцениваемых показателей свободнорадикального окисления, цитокиновой сети и продуктов деградации коллагена уже на ранних сроках и предотвращение их роста в динамике наблюдения до 15 - 20 суток, что
сопряжено с купированием синовита и восстановлением функционального состояния
сустава.
4. При диагностировании у пациентов с травматическими повреждениями сустава наибольших значений показателей активации свободнорадикальных процессов
и роста продуктов деградации коллагена в крови можно рекомендовать применение
в составе комплексного лечения системную антиоксидантную и мембранопротекоторную терапию этоксидолом.
В случае определения наиболее выраженных иммунологических нарушений
клеточного и гуморального иммунитета и диагностировании в посттравматическом
периоде синовита с дисбалансом синовиоцитограммы рекомендовано дополнение
традиционной терапии системной внутривенной и внутрисуставной озонотерапией.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Захватов А. Н. Цитологическое исследование синовии на фоне внутрисуставного введения мексидола при посттравматическом артрите в эксперименте / А. Н. Захватов, А. Ю. Трифонов // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в
норме, патологии и эксперименте: Матер. XII науч. конференции молодых ученых,
аспирантов медицинского факультета Мордов. университета. Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2007. Вып. 7. С. 147 - 149.
2. Захватов А. Н. Влияние внутрисуставного введения мексидола на липопероксидацию при посттравматическом артрите в эксперименте / А. Н. Захватов, А. Н. Беляев, С. А. Козлов, А. Ю. Трифонов // Казанский медицинский журнал. Приложение, 2007. Т. 88. №4. С. 44 - 45.
3. Захватов А. Н. Применение мексидола для коррекции процессов липопероксидации и морфологических внутрисуставных изменений при посттравматическом артрите в эксперименте/ А. Н. Захватов, С. А. Козлов, А. Ю. Трифонов
// Вестник РУДН. Серия Медицина. 2007. № 6. С. 141 - 145.
4. Захватов А. Н. Морфологические изменения тканей сустава на фоне внутрисуставного введения мексидола при посттравматическом артрите в эксперименте/
А. Н. Захватов, С. А. Козлов, А. Ю. Трифонов //Актуальные вопросы диагностики,
лечения и реабилитации больных. Матер. XIII межрегион. науч.-практ. конф.
ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию». Пенза, 2007. С. 101 – 103.
5. Захватов А. Н. Антиоксидантная терапия посттравматического артрита в эксперименте / А. Н. Захватов, С. А. Козлов, А. Ю. Трифонов [и др.] // Актуальные вопросы современной хирургии: Матер. науч.-практ. конф., посвящ. 60 летию профессора Ю. С. Винника. Красноярск: Изд-во ООО «Версо», 2008. С. 194 - 198.
6. Захватов А. Н. Антиоксидантная терапия в профилактике посттравматического остеоартроза (экспериментальное исследование) / А. Н. Захватов, С. А. Козлов,
А. Ю. Трифонов [и др.] // Аллергология и иммунология. 2008. Т.9, № 1. С. 47.
40
7. Захватов А. Н. Изменение процессов перекисного окисления липидов при посттравматическом артрите в эксперименте на фоне внутрисуставного введения мексидола и нестероидной противовоспалительной терапии / А. Н. Захватов, С. А. Козлов, С. И. Кузнецов [и др.] // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей.
Матер. Всеросс. науч.-практ. конф. посвящ. юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ. М.: 2008. С 37.
8. Захватов А. Н. Особенности синовиоцитограммы посттравматического
артрита в эксперименте при нестероидной противовоспалительной и антиоксидантной терапии / А. Н. Захватов, С. А. Козлов, С. И. Кузнецов [и др.] // Аллергология и иммунология. 2008. Т.9, № 3. С. 340.
9. Беляев А. Н. Биохимическая оценка внутрисуставного введения антиоксидантов и нестероидной противовоспалительной терапии при посттравматическом артрите
в эксперименте / А. Н. Беляев, А. Н. Захватов, С. А. Козлов, А. Ю. Трифонов // Вестник физиотерапии и курортологии. 2008. № 5. С. 116-117.
10. Захватов А. Н. Влияние внутрисуставного введения озона на процессы липопероксидации при травматическом повреждении коленного сустава в эксперименте / А. Н. Захватов, С. А. Козлов, А. М. Лещанов [и др.] // Оzonoterapia. 2009. № 1,
Vol. 3 Suppl. Р. 19 - 21.
11. Захватов А. Н. Эффективность внутрисуставной озонотерапии при травматическом поражении коленного сустава в эксперименте / А. Н. Захватов, А. Н. Беляев, С. А. Козлов [и др.] // Вестник РУДН. Серия Медицина. 2009. № 4. С. 301 303.
12. Захватов А. Н. Морфологическая оценка внутрисуставного введения мексидола и нестероидной противовоспалительной терапии при посттравматическом артрите в эксперименте / А. Н. Захватов, А. В. Суслов, С. И. Кузнецов, М.И. Пиянзина //
Вятский медицинский вестник. Киров, 2009. № 1. С. 26 – 27.
13. Захватов А. Н. Экспериментальное исследование эффективности антиоксидантной терапии посттравматического артрита / А. Н. Захватов, С. А. Козлов,
С. И. Кузнецов, М. И. Пиянзина [и др.] // Актуальные проблемы медицинской науки
и образования: Сборн. матер. II межрегион. научной конф. Пенза: ИИЦ ПГУ, 2009. –
С. 86 - 87.
14. Захватов А. Н. Особенности синовиоцитограммы на фоне внутрисуставной
озонотерапии при посттравматическом артрите в эксперименте / А. Н. Захватов, С. И.
Кузнецов, М. И. Пиянзина // Клеточные исследования и технологии в современной
биомедицине: Сборн. матер. Всеросс. конф. с элементами научной школы для молодежи. Тула: Тульский полиграфист, 2009. С. 29 - 32.
15. Захватов А. Н. Эффективность внутрисуставной озонотерапии в коррекции
процессов липопероксидации у больных с травматическими повреждениями коленного
сустава после артроскопии / А. Н. Захватов, Р. Р. Алмакаев, В. Ю. Сафонов, С. И. Кузнецов // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Матер. конференции молодых ученых Северо-Западного Федерального округа 16 апреля 2010, СПб., 2010. С.
42 – 43.
16. Захватов А. Н. Влияние внутрисуставной озонотерапии на обмен коллагена
при травматическом повреждении коленного сустава в эксперименте / А. Н. Захватов,
41
А. Н. Беляев, С. А. Козлов [и др.] // Вестник физиотерапии и курортологии. 2010.
Т. 16, №5. С. 24 – 25.
17. Захватов А. Н. Морфологическая оценка эффективности внутрисуставной антиоксидантной терапии травматического повреждения коленного сустава
в эксперименте / А. Н. Захватов, И. Н. Чаиркин, А. Н. Беляев, С. А. Козлов [и др.] //
Морфологические ведомости. 2010. № 2. С. 50 - 52.
18. Захватов А. Н. Озонотерапия в коррекции процессов перекисного окисления липидов при внутрисуставных повреждениях коленного сустава /
А. Н. Захватов, С. А. Козлов, В. Ю. Сафонов, М. И. Пиянзина [и др.] // Бюллетень
Восточно-Сибирского научного центра сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2010. №5 (75). С. 55 - 56.
19. Захватов А. Н. Изменение некоторых показателей обмена соединительной
ткани при травматическом повреждении коленного сустава на фоне внутрисуставной
озонотерапии / А. Н. Захватов, С. И. Кузнецов, М. И. Пиянзина, И. Л. Анюшин [и др.]
// Молодые ученые – здравоохранению: Матер. 71-й межрег. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с международным участием. Саратов: Изд-во Саратовского
мед. ун-та, 2010. Ч. 1. С. 269 - 270.
20. Захватов А. Н. Оценка обмена коллагена при травматическом повреждении
коленного сустава / А. Н. Захватов, А. Н. Беляев, Р. Р. Алмакаев, В. Ю. Сафонов [и
др.] // Сборн. тезисов IX съезда травматологов-ортопедов. Саратов: Изд-во «Научная
книга»; ФГУ «Саратовский научно-исследов. институт травматологии и ортопедии»,
2010. Т. 3. С. 1108 - 1109.
21. Захватов А. Н. Изменения процессов перекисного окисления липидов у
больных с травматическими повреждениями коленного сустава на фоне внутрисуставной озонотерапии / А. Н. Захватов, Р. Р. Алмакаев, В. Ю. Сафонов // Илизаровские
чтения: Матер. науч.-практ. конф. Курган, 2010. С. 124 - 125.
22. Захватов А. Н. Антиоксидантная терапия травматического повреждения коленного сустава в эксперименте / А. Н. Захватов, М. И. Пиянзина, С. И. Кузнецов,
И. Л. Анюшин // Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии: Матер.
научно-практической конференции с междунар. участием. Саранск: Изд-во «Прогресс». 2010. С. 302 - 303.
23. Захватов А. Н. Влияние озонотерапии на обмен коллагена и морфологические внутрисуставные изменения при посттравматическом артрите в эксперименте /
А. Н. Захватов, М. И. Пиянзина, С. И. Кузнецов, И. Л. Анюшин // Новые технологии
в хирургии и интенсивной терапии: Матер. научно-практической конференции с междунар. участием. Саранск: Изд-во «Прогресс». 2010. С. 303 - 306.
24. Захватов А. Н. Влияние внутрисуставной озонотерапии на обмен коллагена при травматическом повреждении коленного сустава в эксперименте /
А. Н. Захватов, М. И. Пиянзина, С. И. Кузнецов, И. Л. Анюшин // Вестник РГМУ.
М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 2010. Спец. выпуск №2. С. 205 - 206.
25. Захватов А. Н. Коррекция показателей цитокинового профиля при
травматических повреждениях коленного сустава / А. Н. Захватов, С. И. Кузнецов, М. И. Пиянзина, И. Л. Анюшин [и др.] // Вестник РГМУ. М.: ГОУ ВПО
РГМУ Росздрава. 2011, Спец. выпуск № 1. С. 486.
42
26. Захватов А. Н. Эффективность внутрисуставной озонотерапии при
травматических повреждениях сустава / А. Н. Захватов, А. Н. Беляев, С. А. Козлов, С. И. Кузнецов [и др.] // Вестник новых медицинских технологий. 2011.
Т. XVIII. №4. С. 24 - 27.
27. Захватов А. Н. Внутрисуставная озонотерапия в коррекции нарушений
обмена коллагена при травматических повреждениях коленного сустава /
А. Н. Беляев, А. Н. Захватов, С. А. Козлов, В. Ю. Сафонов [и др.] // Фундаментальные исследования. 2011. № 9. С. 209-211.
28. Захватов А. Н. Оценка цитологического состава синовии при внутрисуставной озонотерапии посттравматического артрита / А. Н. Захватов, В. Ю. Сафонов // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра. 2011. № 4(80). Приложение. С. 49 - 50.
29. Захватов А. Н. Цитокиновый профиль при внутрисуставной озонотерапии травматических повреждений коленного сустава / А. Н. Захватов, А. Н. Беляев, С. А. Козлов, В. Ю. Сафонов // Бюллетень Восточно-Сибирского научного
центра. 2011. № 4(80). Ч. 1. С. 73-75.
30. Захватов А. Н. Влияние пероральной нестероидной противовоспалительной
и внутрисуставной антиоксидантной терапии на концентрацию некоторых маркеров
обмена коллагена в сыворотке крови при экспериментальной травме коленного сустава / А. Н. Захватов, С. И. Кузнецов, М. И. Шутова, И. Л. Анюшин [и др.] // Актуальные вопросы хирургии, травматологии и интенсивной терапии. Матер. межрегион.
науч.-практ. конф., посвящ. 85-летию со дня рождения профессора Н. И. Атясова. Саранск: Тип. «Прогресс», 2011. С. 204 - 207.
31. Захватов А. Н. Коррекция нарушений процессов липопероксидации и
метаболизма коллагена при посттравматическом артрите в эксперименте /
М. И. Шутова, С. А. Козлов, А. Н. Захватов, С. И. Кузнецов // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – №2. – URL: www.scienceeducation.ru/1025858.
32. Захватов А. Н. Влияние внутрисуставного введения озона при травматических повреждениях коленного сустава / А. Н. Захватов, С. И. Кузнецов, Г. И. Салагаев
// Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте: Матер. XVI науч. конф. молодых учёных Мед. ин-та Мордов. гос. ун-та.
Вып. 16. – Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2012. С. 54-60.
33. Захватов А. Н. Коррекция процессов перекисного окисления липидов при
травме коленного сустава в эксперименте / А. Н. Захватов, С. И. Кузнецов, Г. И. Салагаев // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и
эксперименте: Матер. XVI науч. конф. молодых учёных Мед. ин-та Мордов. гос. унта. Вып. 16. – Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2012. С. 60 - 62.
34. Захватов А. Н. Эффективность озонотерапии при артроскопических
операциях у больных с травматическими повреждениями коленного сустава /
А. Н. Захватов, В. Ю. Сафонов // Травматология и ортопедия России. 2012. №2
(64). С. 131.
35. Захватов А. Н. Эффективность внутрисуставного введения мексидола при
травматическом повреждении коленного сустава в эксперименте / М. И. Шутова,
С. А. Козлов, А. Н. Захватов // Актуальные проблемы современного практического
43
здравоохранения: Сборник трудов межрег. научно-практической конференции памяти Н. Н. Бурденко, Пенза, 2012. – С. 243 - 244.
36. Захватов А. Н. Экспериментальное обоснование эффективности антиоксидантной терапии посттравматического артрита / М. И. Шутова, С. А. Козлов, А. Н. Захватов С. И. Кузнецов, И. Л. Анюшин // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. М., 2013. Т. 155, № 2. С. 148 - 151.
37. Захватов А. Н. Патогенетическая коррекция свободнорадикальных
процессов при травматических повреждениях коленного сустава / А. Н. Захватов, С. И. Кузнецов // Медицинский альманах. 2013. №3(27). С. 48 - 49.
38. Захватов А. Н. Применение мексидола для коррекции обмена коллагена
и морфологических внутрисуставных изменений при травматических повреждениях коленного сустава в эксперименте / М. И. Шутова, А. Н. Захватов,
С. А. Козлов // Вестник новых медицинских технологий. 2013. № 1. (электронный
журнал) (30.09.2013) http: // www.medtsu.tula.ru / VNMT / Bulletin/E 20131/00.html/2-112.
39. Захватов А. Н. Исследование хемилюминесценции продуктов перекисного
окисления липидов при посттравматическом артрите в эксперименте / А. Н. Захватов,
С. И. Кузнецов, В. Ю. Сафонов, И. И. Дудоров [и др.] // Электронный научно-образовательный Вестник «Здоровье и образование в I веке». 2014. Т 16(10). С. 5 - 7.
40. Захватов А. Н. Обоснование целесообразности включения внутрисуставной
озонотерапии в комплекс лечебных мероприятий при посттравматической патологии
коленного сустава / А. Н. Захватов, С. И. Кузнецов, В. Ю. Сафонов // Проблемы экспериментальной и клинической хирургии: Сборн. научных трудов. Саранск: Изд-во
Мордовского ун-та, 2014. С. 33 - 38.
41. Захватов А. Н. Коррекция показателей цитокинового профиля при травматическом повреждении коленного сустава в эксперименте / А. Н. Захватов,
С. В. Брындин, И. И. Дудоров, Н. А. Аткина // Проблемы экспериментальной и клинической хирургии: Сборн. научных трудов. Саранск: Изд-во Мордовского ун-та,
2014. С. 243 - 248.
42. Захватов А. Н. Обоснование внутрисуставного применения озона в коррекции свободнорадикальных процессов при травматическом повреждении коленного сустава (экспериментальное исследование) / А. Н. Захватов, С. И. Кузнецов, С. А. Козлов // Вестник новых медицинских технологий. 2015. Т. 22, № 1.
С. 19 - 22.
43. Захватов А. Н. Окислительный стресс и его коррекция при экспериментальном посттравматическом артрите / А. Н. Захватов, А. Н. Беляев, С. А. Козлов, Н. А. Аткина, И. И. Дудоров // Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке». 2015. Vol.17, № 4. С. 169-172.
44. Захватов А. Н. Эффективность этоксидола в коррекции свободнорадикальных процессов при травме коленного сустава в эксперименте / А. Н. Захватов,
А. Н. Беляев, С. А. Козлов, Н. А. Аткина // Актуальные вопросы хирургии: Матер.
Всеросс. науч.-практ. конф. с международ. участ., посвящ. 85-летию НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Пенза ОАО «РЖД», [Электр.ресурс]. ФГУП
НТЦ «Информрегистр», депозитарий электронных изданий. Электрон, текстовые,
граф. дан. (9340 Кб). Пенза. 2015. С. 147 - 150.
44
45. Захватов А. Н. Цитокиновый дисбаланс при посттравматическом артрите /
А. Н. Захватов, С. А. Козлов, М. И. Шутова // Современные технологии в хирургии и
интенсивной терапии: Матер. межрегион. науч.-практ. конф. с международ. участием.
Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2015. С. 284 - 287.
46. Захватов А. Н. Коррекция нарушений метаболизма суставного хряща и
морфологическая оценка эффективности внутрисуставной озонотерапии при
экспериментальном посттравматическом артрите / А. Н. Захватов, А. Н. Беляев,
С. И. Кузнецов, Н. А. Аткина // Вестник Мордовского Университета, 2016. Т. 26,
№ 3. С. 359 - 370.
47. Захватов А. Н. Влияние внутрисуставной озонотерапии в коррекции цитокинового дисбаланса при экспериментальном посттравматическом артрите / А. Н. Захватов, А. Н. Беляев, Н. А. Аткина // Биорадикалы и антиоксиданты, 2016. Т.3, №3. С.
44 - 48.
48. Zakhvatov А. N. Effect of ozone on collagen metabolism in traumatic damage of
knee joint / А. N. Zakhvatov // Revista Española de Ozonoterapia (Suplemento 2)
CONGRESO RUSO 2016. Vol. 6, No 3. P. 81 - 82.
49. Захватов А. Н. Коррекция нарушений процессов свободнорадикального
окисления и метаболизма коллагена суставного хряща при экспериментальной
травме коленного сустава / А. Н. Захватов, А. Н. Беляев, Н. А. Аткина // Кафедра
травматологии и ортопедии. 2016. №3 (19). С. 45 - 49.
50. Zakhvatov А. N. Effect of correction in the intra-articular ozone cytokine imbalance in experimental posttraumatic arthritis / А. N. Zakhvatov, A. N. Belyaev, N. A. Atkina
// Revista Española de Ozonoterapia (Suplemento 2) CONGRESO RUSO 2016. Vol. 6, No
3. P. 83.
51. Захватов А. Н. Экспериментальное обоснование целесообразности внутрисуставной озонотерапии в комплексном лечении посттравматического синовита коленного сустава / А. Н. Захватов, С. И. Кузнецов // Биорадикалы и антиоксиданты.
2016. Т.3, №3. С. 49 - 51.
52. Захватов А. Н. Коррекция показателей синовиоцитограммы при посттравматическом синовите коленного сустава / А. Н. Захватов, А. Н. Беляев, С. И. Кузнецов, С. А. Козлов // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: Матер. XVIII Межрегион. науч.-практ. конф. ГБОУ ДПО «Пензенский институт
усовершенствования врачей» Минздрава России. [Электронный ресурс]. – Электрон.
текстовые, граф. дан. (3102 Кб). – Пенза: Изд-во ПГУ, 2016.С. 111-113.
53. Захватов А. Н. Динамика уровня цитокинов при экспериментальном
посттравматическом артрите // А. Н. Захватов, С. А. Козлов, Н. А. Аткина,
И. И. Дудоров // Медицинская иммунология 2016. Т. 18, № 1. С. 91 - 96.
54. Беляев А. Н. Коррекция некоторых показателей окислительного
стресса при травматическом повреждении коленного сустава в эксперименте /
А. Н. Беляев, А. В. Зорькина, А. Н. Захватов, И. И. Дудоров // Успехи современной
науки и образования. 2016. Т. 8, №12. С. 41 - 44.
55. Захватов А. Н. Коррекция регенеративных процессов коллагена при посттравматическом артрите в эксперименте / А. Н. Захватов, Т. В. Тарасова,
И. А. Захаркин, Ю. А. Захватова // Гены и клетки. 2017. Т. 12, № 3. С. 98.
45
56. Захватов А. Н. Гистоморфометрические изменения в суставе при формировании экспериментального посттравматического остеоартроза / А. Н. Захватов,
Т. В. Тарасова, И. А. Захаркин // Актуальные вопросы фундаментальной, экспериментальной и клинической морфологии: Матер. Всеросс. конф. молодых специалистов.
Рязань: ООП УИТ-ТиОП, 2017. С. 108 - 110.
57. Захватов А. Н. Оценка показателей синовиоцитограммы при экспериментальной травме коленного сустава / А. Н. Захватов, Н. А. Аткина // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: Матер. XIX юбилейной межрегион. науч.-практ. конф., посвященной 40-летию ПИУВ – филиала ФГБОУ ДПО
РМАНПО Минздрава России. Пенза, 2017. С. 150 - 153.
58. Монография. Захватов А. Н. Озонотерапия посттравматического артрита / А. Н. Захватов, А. Н. Беляев, С. А. Козлов, С. И. Кузнецов // Саранск: Издво Мордов. ун-та, 2016. 152 с.
Патенты на изобретение
1. Способ лечения посттравматического артрита коленного сустава // А. Н. Захватов, А. Н. Беляев, С. А. Козлов, Р. Р. Алмакаев, В. Ю. Сафонов // Патент №2456988
Российская Федерация, № 2011115887/15; заявл. 21.04.2011, опубл. 27.07.2012 г.
2. Способ оценки интенсивности деструктивных процессов при травматическом повреждении коленного сустава и прогнозирования развития посттравматического артроза / А. Н. Захватов, А. Н. Беляев, С. А. Козлов, С. И. Кузнецов, М. И. Шутова //
Патент № 2463000 Российская Федерация, № 2011126092/14; заявл. 22.06.2011,
опубл. 10.10.2012 г.
3. Способ профилактики посттравматического артроза коленного сустава /
А. Н. Захватов // Патент №2516951 Российская Федерация, № 2013109280/15; заявл.
01.03.2013, опубл. 20.05.2014 г.
Рационализаторские предложения
1. Захватов А. Н., Козлов С. А., Пиянзина М. И., Трифонов А. Ю., Суслов А. В.
Способ диагностики дегенеративно-деструктивных изменений суставов при посттравматическом артрите в эксперименте. Рационализаторское предложение № 1065
выдано 23.06.08 г. ГОУ ВПО МГУ им. Н.П. Огарева.
2. Захватов А. Н., Беляев А. Н., Козлов С. А., Трифонов А. Ю., Кузнецов С. И.
Способ лечения посттравматического артрита в эксперименте. Рационализаторское
предложение № 1066, выдано 01.07.2008 г. ГОУ ВПО МГУ им. Н. П. Огарева.
46
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АОС - антиоксидантная система;
БСО – белковосвязанный оксипролин;
БХЛ – биохемилюминесценция;
ДК – диеновые конъюгаты;
IL – интерлейкин;
МДА – малоновый диальдегид;
ПОЛ – перекисное окисление липидов;
ПСО – пептидносвязанный оксипролин;
СО – свободный оксипролин;
СОД – супероксиддисмутаза;
СЦК – средний цитохимический коэффициент;
ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы;
TNF-α – фактор некроза опухоли.
47
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа