close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Разработка модифицированных методик пластики век с использованием имплантата из политетрафторэтилена

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Шеметов
Сергей Александрович
Разработка модифицированных методик
пластики век с использованием имплантата
из политетрафторэтилена
14.01.07 – глазные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва
2018
Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных
болезней имени Гельмгольца» МЗ РФ (Директор - доктор медицинских наук, профессор,
член корреспондент РАН Нероев Владимир Владимирович).
НАУЧНЬЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
Доктор медицинских наук, доцент Филатова Ирина Анатольевна
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
Гришина Елена Евгеньевна, доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный
сотрудник отделения офтальмологии ГБУЗ МО «Московский областной научноисследовательский институт им. М.Ф. Владимирского»
Милюдин Евгений Сергеевич, доктор медицинских наук, заместитель директора по
научной работе НИИ глазных болезней СамГМУ, зав. отд. заготовки и консервации
тканей (глазной банк) Самарской клинической больницы им. Т. И. Ерошевского.
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Всероссийский центр глазной и
пластической
хирургии»
Министерства
Здравоохранения
Российской
Федерации.
Республика Башкортостан, город Уфа.
Защита состоится «___» ________ 2018г. в ___ часов на заседании диссертационного
Совета при ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней имени Гельмгольца» МЗ РФ. По
адресу: 105062, г. Москва, ул. Садовая - Черногрязская, д. 14/19.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБУ «Московский научноисследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» МЗ РФ. По адресу:
105062,
г.
Москва,
ул.
Садовая
-
Черногрязская,
д.
14/19.Web-сайт:
http://helmholtzeyeinstitute.ru/
Автореферат разослан «
» _______2018г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
Доктор медицинских наук, доцент
Филатова Ирина Анатольевна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Реконструктивно-пластические операции на веках являются основнымметодом
реабилитации пациентов с различными нарушениями анатомии ифункции
век.Последствия травм и заболеваний вспомогательного аппарата глаза,возрастные
изменения и врожденные аномалии могут приводить к снижениюостроты зрения или
тяжелым повреждениям глаза, иногда вплоть до гибелиглаза, и значительным
косметическим дефектам, которые негативносказываются на психологическом состоянии
и социальной адаптации больных(Гундорова Р.А.,2014; Кашников В.В., Нероев В.В.,
Катаев М.Г., 2005г.).
По данным ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава Россиипатология век
составляет 69,7% среди пациентов стационара отделапластической хирургии и глазного
протезирования, из них на долюсочетанных изменений приходится до 33,1%. В практике
пластическогоофтальмохирурга приходится сталкиваться с такими состояниями, как
птозверхнего века, ретракция верхнего века, патология связочного аппарата век,птоз и
атония нижнего века, лагофтальм различной этиологии, колобомы идругие деформации
век. Для коррекции и устранения деформаций век вбольшинстве случаев недостаточно
собственных тканей пациента, чтообуславливает необходимость применения различных
имплантатов итрансплантатов (Мулдашев Э.Р, Галимова В.К. 2003,Филатова И.А, 2008,
КатаевМ.Г., Давыдов Д.В. 2005, Милюдин Е.С. 2011, Груша Я.О 2015, Нураева А.Б. 20152016).
История пластики век насчитывает множество операций сиспользованием ауто- и
аллотрансплантатов, синтетических материалов(сухожильные и шелковые нити,
полипропиленовые швы, силиконовыетрубочки) (Бржевский В.В., Волков В.В.,2009). Для
устранения блефароптозапока ни один из них не может претендовать на роль
универсального,позволяющего заменить остальные. Большинство синтетических
материаловвызывают осложнения как в раннем, так и отдаленном периоде послеоперации
(IliffN.T., 1983; Hakimbashi M., Kikkawa D.O., Korn B.S., 2011;Филатова И.А., 2016).
Применявшаяся ранее с успехом мерсиленовая сетка(DownesR.N., CollinJ.R.O., 1990; ElToukhy E., Salaem M., at al.2001; КатаевМ.Г.,2009; Филатова И.А., 2008, 2016) в настоящее
время снята спроизводства. Актуальным является поиск новых материалов и
разработкамодифицированных методов хирургического лечения птоза.
Частыми проявлениями травмы век, эндокринной офтальмопатии,врожденной
патологии является ретракция верхнего века. Эта патологияможет приводить к развитию
лагофтальма, косметическим дефектам,приносить пациенту эстетический дискомфорт и
снижать качество жизни. Длядостижения адекватного положения верхнего века
используютудлинение его леватора, например, с помощьюушного хряща (Pirello R., 2007)
или широчайшейфасции бедра. (Pirello R., Moschella F., 2007). Однако хрящ
нередкопроминирует через тканях века, а фасция подвергается резорбции.
Атония и слабость структур нижнего века различного генеза приводят к птозу или
вывороту нижнего века. Эти состояния влияют не только на остроту зрения и состояние
глазного яблока, но и являются противопоказаниями для проведения офтальмологических
операций (Филатова И.А. 2012-2017).
Лагофтальм является почти 100% спутником таких патологий как парез ипаралич
лицевого нерва, нередко встречается при эндокриннойофтальмопатии. Необходимость
3
устранения лагофтальма при появленииосложнений и для их профилактики не
представляет сомнений. Довольночасто при паралитическом лагофтальме прибегают к
сужению глазной щели спомощью проведения различного типов нитей (силиконовой,
лески, аллосухожилий)через верхнее и нижнее веко с фиксацией ее концов в натянутом
состоянии(Ушаков Н.А., 2000, Мулдашев Э.Р. 2005).Предложены и широко внедрены
различные грузы, имплантируемые втолщу верхнего века для уменьшения степени
лагофтальма. (Груша Я.О.,2010,TowerR. Dailey R., 2004), инъекции ботулотоксина (Серова
Н.К., Табашникова Т.В.,2011), инъекции гиалуроновой кислоты в толщу верхнего века
(Груша Я.О.,2011, Mancini R., 2009). медиальная и латеральная канторафия,
тарзорафия(полная и частичная), фиксация хряща нижнего века к надкостнице орбиты,
рецессия леватора, горизонтальное укорочение нижнего века(Неробеев А.И.
2009,Филатова И.А. 2012, Чкадуа Т.Г. 2016). Однако притяжелой форме длительно
существующего паралитического лагофтальма сразвитием слабости и выворота нижнего
века требуются разработка болеенадежного комбинированного вмешательства.
Имеются отдельные работы по применению имплантата из политетрафторэтилена
(имплантат Gore-Tex) для устранения птоза верхнего века (Takahashi Y. 2010), однако
методика и модель имплантата не дает стабильного результата. Имплантаты из
политетрафторэтилена (ПТФЭ) успешно применяются в офтальмологии для пластики
культи и стенок орбиты (Астахов Ю.С., Николаенко В.П. 2007, 2016; Филатова И.А. 2012,
2016).
Современные потребности пациентов в высоком косметическом ифункциональном
результате после реконструктивно-пластических операцийобуславливают необходимость
разработки и внедрения новыхмодифицированных методик пластики век с
использованием синтетическихимплантатов.На данный момент насчитывается множество
ауто- иаллотрансплантатов, а также синтетических материалов. Однакоуниверсального
имплантата на данный момент не существует.
В
связи
с
изложенным,
целью
настоящей
работы
явилась
разработкареконструктивно-пластических
операций
на
веках
с
использованиемимплантата из политетрафторэтилена (ПТФЭ), обеспечивающих
высокиекосметические и стабильные в долгосрочном периоде результаты.
Для достижения цели поставленные следующие задачи:
1. Разработать имплантат для устранения птоза верхнего векатяжелой степени с
низкой функцией или отсутствием функции леватораметодом подвешивания и
оптимизировать технику операции устраненияптоза методом подвешивания.
2. Модифицировать методы операций пластики век при ретракцииверхнего века и
слабости нижнего века с применением имплантатов изполитетрафторэтилена.
3. Разработать комбинированный метод устраненияпаралитического лагофтальма с
помощью имплантатов изполитетрафторэтилена.
4. Оценить функциональную эффективность и косметическийрезультат новых
методик пластики век с применением имплантата изполитетрафторэтилена на
ранних и отдаленных сроках наблюдения.
5. Провести объективную оценку состояния имплантата иокружающих его тканей
методом лазерной доплеровской флоуметрии,ультразвуковой эхографии и
допплерографии, оценить положениеимплантата в тканях, а также изменения
кровотока и тканей в областиимплантата.
4
6.
1.
2.
3.
4.
5.







На основе полученных клинических данных разработатьпоказания и
противопоказания
к
операциям
с
использованием
имплантатаиз
политетрафторэтилена.
Научная новизна
Впервые разработан имплантат из политетрафторэтилена дляустранения птоза
верхнего века тяжелой степени методом подвешивания(получен патент РФ на
изобретение № 166787 от 21.11.2016г).
Оптимизирована методика устранения птоза верхнего векаметодом подвешивания
с использованием разработанного имплантата изполитетрафторэтилена.
Разработаны модифицированные методы операций пластики векпри ретракции
верхнего века и слабости нижнего века с применениемимплантатов из ПТФЭ.
Впервые разработана комбинированная методика устраненияпаралитического
лагофтальма с использованием имплантата изполитетрафторэтилена (получен
патент РФ на изобретение № 2635082 от08.02.2017г.)
Впервые проведена объективная оценка положения и состоянияимплантата из
ПТФЭ и окружающих его тканей век методамиультразвуковой эхографии и
допплерографии, лазерной доплеровскойфлоуметрии.
Практическая значимость работы
Разработанный имплантат для устранения птоза верхнего векаметодом
подвешивания является альтернативой существующим ауто-,аллотрансплантатам и
синтетическим материалам, применяемым вкачестве «подвески».
Разработанная методика устранения птоза верхнего века сиспользованием
имплантата из политетрафторэтилена, позволяетполучить стабильный эффект у
пациентов различного возраста с птозомтяжелой степени и низкой функцией
леватора, обеспечивает высокиефункциональные и косметические результаты,
которые значительно улучшаюткачество жизни.
Использование разработанной методики устранения птозаверхнего века тяжелой
степени с низкой функцией леватора и применениеготового имплантата из ПТФЭ
позволяет точно прогнозировать исходоперации, сокращает время операции,
исключает применениеаутотрансплантата и связанную с его забором
дополнительную травму.
Разработанная методика удлинения леватора при ретракцииверхнего века с
применением имплантата из ПТФЭ позволяет достичьконтролируемую рецессию.
Разработанный комбинированный метод коррекции лагофтальмапозволяет
устранять паралитический лагофтальм, отягощенныйслабостью и выворотом
нижнего века.
Разработанные имплантаты обладают свойствами, позволяющимиобеспечить
прогнозируемый, надежный и длительный результатхирургического лечения таких
патологий как птоз верхнего века тяжелойстепени, паралитический лагофтальм,
ретракция верхнего века, атония ислабость нижнего века.
Проведенные объективные исследования состояния имплантата изПТФЭ и
окружающих его тканей методами ультразвуковой диагностики,лазерной
доплеровской флоуметрии подтверждают отсутствие выраженной реакции
окружающих тканей на имплантат, что позволяет рекомендовать его какнадежный
и безопасный имплантат для пластической и реконструктивнойхирургии век.
5
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационной работы явилосьпоследовательное
применение методов научного познания. Работа выполненав дизайне проспективного и
ретроспективного исследования сиспользованием клинических, инструментальных и
статистических методов.
Положения, выносимые на защиту
1. Разработанный имплантат из ПТФЭ для устранения птозаверхнего века методом
подвешивания позволяет выполнятьмодифицированную методику устранения птоза
верхнего века тяжелойстепени, повышает эффективность хирургического лечения,
позволяетполучить надежный и стабильный результат.
2. Модифицированный имплантат из политетрафторэтилена дляустранения
ретракции верхнего века и слабости нижнего века позволяетвыполнить контролируемую
рецессию леватора, компенсировать слабостьсвязочного аппарата и предать стабильное
положение нижнему веку.
3.
Разработанная
комбинированная
методика
коррекциипаралитического
лагофтальма позволяет устранять лагофтальм тяжелойстепени с наличием выворота
нижнего века и длительно существующейвыраженной атонией тканей.
4. Проведенная объективная оценка состояния имплантата иокружающих его тканей
позволяет утверждать, что разработанныеимплантаты из ПТФЭ являются надежными и
безопасными и могут бытьрекомендованы для широкого применения в пластической
иреконструктивной хирургии век.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности полученных результатов проведенныхисследований
определяется достаточным и репрезентативным объемомпроанализированных данных,
выборок исследований и количестваобследованных пациентов с использованием
адекватных современныхметодов исследования, а также применения корректных
методовстатистической обработки данных.
Тема и план диссертации утверждены на межотделенческой конференцииФГБУ
«МНИИ ГБ им. Гельмгольца» МЗ РФ 09.09.2014г., Москва. Результатыработы доложены
и обсуждены на Междисциплинарном конгрессе позаболеваниям органов головы и шеи
(Москва 2015г, 2016 г., 2017 г.);Российском Общенациональном Офтальмологическом
Форуме (Москва,2015г., 2016г. 2017г.);Международном офтальмологическом конгрессе
«Белыеночи»(С. Петербург, 2015г., 2018г.);Научной конференции офтальмологов
смеждународным участием «Невские горизонты» (С. Петербург, 2016г.);Национальном
конгрессе «Пластическая хирургия, эстетическаямедицина и косметология» (Москва
2016г.); Европейской ассоциацииофтальмопластических хирургов (ESOPRS) (Афины,
2016г., Стокгольм, 2017г.), Всероссийской офтальмологической конференции
«Ерошевские чтения»(Самара, 2017г).Призовое место за доклад «Возможности и
результаты реконструктивных вмешательств на веках с использованием имплантата из
политетрафторэтилена» на конкурсе «Молодых ученных», РООФ 2017г.
Публикации
6
По теме диссертационной работы опубликовано 25 работы (из них 5 вжурналах,
включенных в перечень ВАК), 2 патента:«Устройство для устранения птоза верхнего века
методом подвешивания» патент РФ №166787 от 10.12.2016г.; «Способ устранения
паралитического лагофтальма» патентРФ № 2635082 от 08.02.2017г.Две зарубежные
публикации.
Внедрение в практику
Клиническая апробация разработанных новых методик операций иимплантатов
проводится в отделе пластической хирургии и глазногопротезирования (начальник отдела
– д.м.н. И.А. Филатова) ФГБУ«Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца»
Минздрава РФ(директор – член-корр.РАН, д.м.н., профессор В.В. Нероев).
Результатыданного исследования внедрены в практику отдела пластической хирургии
иглазного протезирования ФГБУ «Московский НИИ глазных болезнейим.Гельмгольца»
Минздрава РФ, в лекционный материал кафедрыофтальмологии ФДО МГМСУ им.
Евдокимова и в материалы занятий сординаторами и аспирантами кафедры непрерывного
медицинскогообразования ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца»
Структура и объем и диссертации
Диссертация изложена на 160 страницах компьютерного текста, состоит извведения,
4 глав, включающих обзор литературы,материалы и методы исследования, результаты
собственных исследований, заключение, а также выводы, практические рекомендации
исписок литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 25 рисунками.Указатель
литературы включает 239 источника, из них 76 отечественных и 163зарубежных.
Содержание работы
Материал и методы исследования
Диссертационная работа выполнена в отделе пластической хирургии иглазного
протезирования (руководитель – д.м.н. И.А. Филатова) ФГБУ«Московский научноисследовательский институт глазных болезнейим. Гельмгольца» Минздрава РФ (директор
– член-корр. РАН, д.м.н.,профессор В.В. Нероев).
Все операции выполнены одним хирургом д.м.н. Филатовой И.А., автор работы
выступал в качестве ассистента. Все дооперационные и постоперационные обследования,
а также анализ хода операции автор проводил самостоятельно. Данное клиническое
исследование проведено на основании разрешения локального этического комитете ФГБУ
«МНИИГБ им. Гельмгольца» МЗ РФ№ 30/5 от 07.12.2015г.
Методы исследования
Всем пациентам проведено стандартное офтальмологическое обследование,
включающее визометрию, тонометрию, офтальмоскопию, биомикроскопию. Так же
проведены специальные методы исследования:измерение ширины глазной щели,
подвижности верхнего века,определение наличия и глубины складки верхнего века, места
наилучшей подвижности брови, измерение желаемой и безопасной дистанции, MRD1,2,
определение тонуса нижнего века, степень выворота нижнего века, величина лагофтальма.
В качестве желаемой дистанции принимали расстояние от края верхнего века до
края брови, при придании верхнему веку нужного (желаемого) положения при
двухстороннем птозе, либо симметрично здоровому веку парного глаза.Безопасной
дистанцией считали минимальное расстояние от края верхнего века до края брови при
котором возможно закрыть веки без выраженного усилия (зажмуривания)и риска
появления лагофтальма.
7
Характеристика групп пациентов
Клиническую группу составили 124 пациента, из них основная группа 65 пациентов,
из которых 31 мужчина (47,7%) и 34 женщины (52,3%). Группу сравнения составили 59
пациентов, из них 27 мужчин (45,8%) и 32 женщины (54,2%).
Все пациенты основной группы разделены на 4 группы по виду проведенного
хирургического вмешательства. К каждой группе подобрана группа сравнения.
Распределение пациентов по группам в соответствии с проведенной операцией
представлено в таблице 1.
Таблица 1. Распределение пациентов по группам в соответствии с проведенной
операцией.
Клиническая группа
Количество пациентов
Выполненная операция
1-ая группа
20 пациентов
(29 глаз)
Устранение птоза тяжелой степени
подвешиванием имплантатом из ПТФЭ
Группа сравнения 1
20 пациентов
(33 глаза)
Устранение птоза тяжелой степени
подвешиванием полоской мерсиленовой сетки
2-ая группа
14 пациентов
(16 глаз)
Устранение ретракции верхнего века
рецессией леватора с использованием
имплантата из ПТФЭ
Группа сравнения 2
12 пациентов
(16 глаз)
Устранение ретракции верхнего века рецессией
леватора + швы с диастазом
3-ая группа
11 пациентов
(11 глаз)
Устранение слабости нижнего века
укреплением нижнего века имплантатом из
ПТФЭ
Группа сравнения 3
10 пациентов
(10 глаза)
Устранение слабости нижнего века
горизонтальным укорочением нижнего века с
частичной наружной блефарорафией
4-ая группа
20 пациентов
(20 глаз)
Устранение паралитического лагофтальма
комбинированным методом с имплантатом из
ПТФЭ
Группа сравнения 4
17 пациентов
(17 глаза)
Устранение паралитического лагофтальма
горизонтальным укорочение века с рецессией
леватора + швы с диастазом
1-ая группа. Клиническую группу составили 20 пациентов (29 глаз) с птозом
верхнего века. В группу вошло 11 мужчин (55%), 9 женщин (45%), возраст пациентов
составил от 6 до 64 лет (M=30,5 ±15,3). Причиной птоза в 3 случаях явилась миастения, в
5 случаях – миопатия, у 4 пациентов – последствия травмы, у 2 – исход орбитотомии, в 5
случаях – врожденный птоз тяжелой степени, у одного пациента полный птоз верхнего
века развился после перенесенной тяжелой формы гриппа. У 9 пациентов с миопатией,
миастенией и врожденной патологией - птоз верхнего века был двухсторонним. Всем
пациентам выполняли полное офтальмологическое обследование и все необходимые
исследования при птозе верхнего века: оценка ширины глазной щели, величины птоза,
подвижности верхнего века и брови, наличие и высота складки верхнего века,
подвижность глаза.
8
Клиническая картина у пациентов до операции проявлялась наличием практически
полного птоза верхнего века, зрачок прикрыт верхним веком. При поднятии бровей
приоткрывалась нижняя треть - половина зрачка, при этом среднее значение MRD расстояние от центра зрачка до верхнего века (М = -1,7 ±0,3 мм), при положении брови в
покое среднее значение MRD (М = -3,1 ± 1,1мм). Подвижность верхнего века, т.е. функция
леватора минимальная от 0 до 3 мм (M=1,3 ±0,73мм). Ширина глазной щели при поднятии
брови составила 2-6 мм (М=4,9 ±0,98мм). Подвижность брови в пределах 8-13 мм (M=9,7
±1,23 мм). Складка верхнего века отсутствовала или значительно ослаблена и сглажена, ее
глубина варьировала от 0 до 2 мм (M=0,7 ±0,49). Подвижность глаза вверх сохранена у 13
пациентов, в 7 случаях подвижность глаза значительно ограничена (при миастении,
миопатии, после орбитотомии), у 11 пациентов имелся блефарохалазис. У 5 пациентов
имели место посттравматические рубцы век и продольный рубец под бровью после
орбитотомии.
Все пациенты прооперированы в отделе пластической хирургии и глазного
протезирования МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца по поводу птоза верхнего века
тяжелой степени методом подвешивания по модифицированной методике с
использованием разработанного имплантата из ПТФЭ для подвешивающей операции.
Контрольный осмотр пациентов проводили через 1 месяц, затем через 6 и 12 месяцев
после операции.
Группу сравнения 1 составили 20 пациентов (33 глаза) из них 8 мужчин (40%) и 12
женщин (60%). Возраст пациентов от 7 до 77 лет (М=38,5 ±15,5). Пациенты группы
сравнения оперированы в МНИИ глазных болезней имени Гельмгольца по поводу птоза
верхнего века тяжелой степени подвешиванием к брови полосками мерсиленовой сетки.
Причиной птоза в группе сравнения являлись миастения (2 пациента), миопатия (3
пациента), последствия травмы (5 пациентов), исход орбитотомии (3 пациента),
врожденная патология (7 пациентов). В 13 случаях птоз верхнего века был
двухсторонним.
Клиническая картина в основной группе и группе сравнения Iидентична. Техника
хирургического вмешательства в группе сравнения I аналогична, за исключением
использования имплантата. В группе сравнения I использовали подвеску в виде полоски
из мерсиленовой сетки. Контрольный осмотр проводили в те же сроки: через 1, 6 и 12
месяцев.
Сроки наблюдения в основной группе до 4 лет, в контрольной группе до 7 лет.
2-ая группа. Клиническую группу составили 14 пациентов (16 глаз) с ретракцией
верхнего века, мужчин 5 пациентов (35,7%), женщин 9 пациентов (64,3%). Возраст
пациентов от 16 до 69 лет (M=45.8 ±14,4 лет). Причины ретракции: перенесенная травма –
6 пациентов, в 5 случаях эндокринная офтальмопатия, в 3 случаях врожденная патология.
Всем пациентам выполняли полное офтальмологическое обследование и специальные
методы исследования, которые включали измерение: ширины глазной щели, величину
ретракции верхнего века и величину лагофтальма(данные представлены в таблице 3).
Клиническая картина: у всех пациентов имелись жалобы на увеличение ширины
глазной щели, асимметричное положение верхнего века по сравнению с парным глазом,
чувство сухости и дискомфорт, некоторые пациенты отмечали лагофтальм. Ширина
глазной щели составила от 10 до 13 мм (M=12,1 ±0,86 мм), расстояние от центра зрачка до
верхнего века (MRD) 6-8мм (M=7,6 ±0,6 мм), ретракция верхнего века составила 1-5 мм
9
(M=2,7 ±1,15 мм), лагофтальм от 0 до 3 мм (M=1,7 ±0,86 мм) повреждений роговицы
выявлено не было (таблица 3).
Всем пациентам выполнена модифицированная хирургическая методика устранения
ретракции верхнего века – рецессия леватора с пластикой апоневроза имплантатом из
политетрафторэтилена.
Группа сравнения 2 составила 12 пациентов (16 глаз) в возрасте 24 до 58 лет
(M=41,5 ±10,4 лет), из них 4 пациента мужского пола (33,3%) и 8 пациентов женского
пола (66,7%). Причинами ретракции верхнего века так же явились травма в 5 случаях, у 4
пациентов ретракция верхнего века вследствие эндокринной офтальмопатии, в 2 случаях
ретракция верхнего века сформировалась после орбитотомии, 1 случай врожденной
патологии.
Клиническая картина группы сравнения схожа: жалобы на увеличенную глазную
щель, положение верхнего века асимметричное по сравнению с парным глазом, чувство
дискомфорта, лагофтальм. Ширина глазной щели составила от 9 до 13 мм (M= 11,8 ±1,13
мм), расстояние от центра зрачка до верхнего века (MRD) 5-8мм (M=7,1 ± 0,85 мм),
ретракция верхнего века составила 1-4 мм (M=2,8 ±0,86 мм), лагофтальм от 0 до 2,5 мм
(M=1,5 ±0,4 мм) повреждений роговицы так же не выявлено (таблица 3).
В группе сравнения хирургическое вмешательства заключалось в мобилизации
апоневроза леватора, отсечения его от тарзальной пластики и рефиксация 3-4 швами с
диастазом.
Контрольный осмотр пациентов проводи через 1, 6 и 12 месяцев.
3-ая группа. Клиническую группу составили 11 пациентов (11 глаз) с выраженной
атонией и слабостью нижнего века. Пациентов мужского пола было 7 (63,6%), женского 4
(36,4%). Возраст пациентов варьировал от 14 до 63 лет (M=47,6 ±15,3 лет). Причиной
атонии и слабости нижнего века у 3 пациентов – травмамягких тканей и лицевого скелета,
в 4 случаях – длительное ношение объемного и тяжелого протеза, у 4 пациентов –
выраженные синильные изменения тканей век. Всем пациентам выполнено полное
офтальмологическое обследование и необходимые исследования для оценки состояния
тонуса тканей нижнего века (расстояние от лимба до края нижнего века, «щипковая
проба», плотность прилегания реберного края к глазному яблоку). При анофтальме
оценивали положение глазного протеза по сравнению с парным глазом.
Клиническая картина у пациентов включала атонию нижнего века, частичный или
полный его выворот от 2 до 4 баллов (M=3,6 ± 0,61), раздражением глазного яблока и
слезотечение. Ширина глазной щели составила от 10 до 13,5 мм (12.1 ± 1,13). Щипковая
проба во всех случаях положительная (тонус нижнего века) от 1 до 4 баллов (M= 1,3 ±
0,94). Расстояние от центра зрачка до края нижнего века (MRD2) составило от 6,5 до 10
мм (M=8,2 ±1,1 мм). При анофтальме отмечалось смещение протеза книзу, его
нестабильное положение и укорочение нижнего свода за счет выворота нижнего века.
Гипофтальм протеза (отклонение центра зрачка глазного протеза от фронтальной оси,
проходящей через центр зрачка парного глаза) составил от 1 до 3 мм (M=1,8 ±0,48мм).
Данные представлены в таблице 4.
Все пациенты прооперированы в отделе пластической хирургии и глазного
протезирования НИИ глазных болезней им. Гельмгольца по поводу атонии и слабости
тканей нижнего века модифицированным методом - укрепление нижнего века с
использованием разработанного имплантата из политетрафторэтилена.
10
Контрольный осмотр пациентов проводили через 1 месяц, а затем через 6 и 12
месяцев после операции.
Группу сравнения 3 составили 10 пациентов (10 глаз) - мужчин 8 пациентов (80%),
женщин 2 пациента (20%). Возраст пациентов от 29 до 77 лет (М=64 ±15,6 лет). Пациенты
прооперированы в МНИИ глазных болезней имени Гельмгольца по поводу атонии и
слабости тканей нижнего века. Причиной атонии и слабости нижнего века в группе
сравнения: травма в 3 случаях, синильные изменения нижнего века в 5 случаях, в 2
случаях следствием длительного ношения тяжелого, объѐмного протеза.
Клиническая картина в группе сравнения идентична основной группе. Ширина
глазной щели от 10 до 14 мм (11.8 ± 1,29), тонус нижнего века от 1 до 4 баллов (2.0 ±
0,94), MRD2 составило от 5,5 до 8 мм(7.3 ± 0,79), степень выворота нижнего века
варьировала от 1до 4 баллов (3,4± 0,97), гипофтальм протеза составил от 1,5 до 2 мм (1,75
±0,44). В группе сравнения выполнено горизонтальное укорочение нижнего века с
частичной наружной блефарорафией. Контрольный осмотр проводили в те же сроки через 1, 6, 12 месяцев после операции(данные представлены в таблице 4).
Сроки наблюдения в основной группе составили до 3 лет, в контрольной группе до 5
лет.
4-ая группа. Клиническую группу составили 20 пациентов (20 глаз) с
паралитическим лагофтальмом в следствии паралича лицевого нерва. Возраст пациентов
варьировал от 31 до 69 лет (M=44,7 ±10,3 лет), мужчин было 8 пациентов (40%), женщин
12 (60%). Причиной возникновения паралича лицевого нерва в 18 случаях явилось
нейрохирургическое вмешательство – удалениеневриномы слухового нерва, в одном
случае паралич развился в исходе перенесенной нейроинфекции, у одной пациентки
паралич n. Facialis явился исходом черепно-мозговой травмы. Срок, прошедший от
момента возникновения паралитического лагофтальма до первого этапа хирургического
лечения, варьировал от 1 года до 9 лет.
Клиническая картина пациентов (таблица 5): лагофтальм от 9 до 16 мм (M= 13,3 ±
3,1 мм), MRD от 7 до 10,5 мм (M=8.6 ± 1,3мм), ретракция верхнего века 3-6 мм (M=4.1
±1,1 мм), атония нижнего века, заднее ребро нижнего века не прилегало к поверхности
глазного яблока за счет выворота нижнего века различной степени выраженности от 2 до 4
(M 3,8 ± 0,75). Нижнее веко отстояло от лимба на 2-7 мм (M=4.3 ±1,1 мм). Функция
круговой мышцы отсутствовала полностью. Подвижность глаза оставалась в полном
объѐме. На роговице отмечали точечную эпителиопатию в 11 случаях, локальные
помутнения у 9 пациентов. Зрительные функции варьировали от 0,01 до 1,0. Жалобы у
пациентов до хирургического лечения: дискомфорт, который проявлялся ощущением
рези, жжение, боли, слезотечение, снижение зрения. Даже при Vis= 1,0 из-за слезотечения
или использования мазей пациенты ощущали снижение зрения.
Всем
пациентам
выполнено
устранение
паралитического
лагофтальма
комбинированным методом с применением имплантата из политетрафторэтилена в отделе
пластической хирургии и глазного протезирования. Хирургическое вмешательство
проведено у 5 пациентов в два этапа (отдельно на верхнем и нижнем веках), в 15 случаях комбинированным способом одномоментно.
Группу сравнения 4 составили 17 пациентов (17 глаз) в возрасте от 34 до 67 лет
(M= 49 ±9,2 лет), мужчин 7 (41,2%), женщин 10 (58,8%). Пациенты прооперированы в
МНИИ глазных болезней имени Гельмгольца по поводу паралитического лагофтальма.
Причиной паралитического лагофтальма в группе сравнения также явились
11
нейрохирургические вмешательства по поводу опухолей головного мозга и слухового
нерва – 14пациентов, травмы – 2пациента, перенесенная нейроинфекция– 1пациент.
Клиническая картина и жалобы в группе сравнения 4 идентичные основной группе.
Лагофтальм от 7 до 15 мм (M=12,2 ±2,7 мм), ретракция верхнего века от 3-5 мм (M=4.6 ±
1,3 мм), расстояние от лимба до нижнего века 2-6 мм (M=4.6 ± 1,6 мм), MRD от 6 до 10мм
(M=8.2 ± 1,6 мм).
Техника хирургического вмешательства в группе сравнения заключалась в
горизонтальном укорочении нижнего века с частичной наружной блефарорафией и
рецессией леватора пересечением апоневроза и наложением швов с диастазом.
Контрольный осмотр проводили в те же сроки: через 1, 6 и 12 и более месяцев.
Методы хирургического лечения
Модифицированные методы хирургического лечения с применением имплантатов
из политетрафторэтилена выполнены с разрешением локального этического
комитетаФГБУ «МНИИГБ им. Гельмгольца» МЗ РФ № 30/5 от 07.12.2015г.
Имплантаты, применяемые для хирургического лечения
Все модифицированные нами вмешательства выполнены с применением
разработанных имплантатов.
Имплантат производства ЗАО НПК «ЭКОФЛОН» С. Петербург, из материала
«Пленка пористая политетрафторэтиленовая для закрытия дефектов кровеносных
сосудов» ТУ 9398-009-23167010-2010.
Во время операций применяли радиоволновую хирургическую методику с помощью
прибора «Surgitron - DC 120» с рабочей частотой 3,8-4,0 МГц (фирмы Ellman – США,
регистрационное удостоверение № ФСЗ 2008/02437 от 03.09.2015г. Разрешение на
применение новой медицинской технологии ФС № 2010/057 от 02.03.2010г.
"Высокочастотная радиоволновая хирургия") для выполнения точных разрезов,
подсепаровки тканей и гемостаза. Разрез выполнялся в режиме «разрез» с использованием
тонкоигольчатого электрода Vari-TipTM игла для микродиссекции (TA8), мощность от 17
до 21 Вт, в зависимости от состояния тканей. Коагуляцию и гемостаз проводили в режиме
«коагуляция» с использованием игольчатого электрода с широкой иглой (TF1B) мощность
от 17 до 27 Вт, в зависимости от состояния тканей.
Модифицированный имплантат для устранения птоза методом подвешивания
к брови
Получен патент РФ на изобретение № 166787, от 21.11.2016г. «Устройство для
устранения птоза верхнего века методом подвешивания». Авторы: И.А. Филатова, С.А.
Шеметов.
В качестве подвески для устранения птоза верхнего века тяжелой степени
использовали разработанный нами имплантат в виде ленты из пористого
политетрафторэтилена толщиной 200 микрон, длиной 13 см, шириной 6 мм, с
перфорационными отверстиями диаметром 1,5 мм, расположенными в шахматном
12
порядке с расстоянием между ними 3,5 мм.
Рис.1.1 – «подвеска» в виде ленты из ПТФЭ; 2 – перфорационные отверстия диаметром 1,5
мм, расположенные в шахматном порядке; 3 – расстояние между отверстиями 3,5 мм;
Имплантат для пластики век.
Для рецессии леватора и укрепления нижнего века в качестве имплантационного
материала использовали пористый политетрафторэтилен (ПТФЭ) толщиной 200 микрон, с
перфорационными отверстиями диаметром 1,5 мм, расположенными в шахматном
порядке с расстоянием между ними 3,5 мм в виде квадрата 5 х 5 см,из которого
интраоперационно выкраивали имплантат нужного размера и формы.
Рис.2: Схематическое изображение имплантата с примерами формирования из него
имплантата необходимой формы.
Для рецессии леваторадлину имплантата рассчитывали следующим образом: на 1 мм
ретракции рассчитывали 2 мм длинны имплантата + 3 мм для фиксации к тканям. Ширину
определяли интраоперационно в зависимости от размеров тарзальной пластинки и
ширины апоневроза леватора.
Техника операций
Техника устранения птоза верхнего века подвешиванием к брови с
использованием имплантата из ПТФЭ
Пациенту в положении лежа намечали линию разреза на верхнем веке по
естественной складке и два или три разреза над бровью в области наилучшей
подвижности брови. Операцию выполняли под потенцированным местным
обезболиванием, детям операцию выполняли в условиях общей анестезии. Рассекали кожу
по намеченным линиям, разделяли круговую мышцу глаза, освобождали переднюю
поверхность тарзальнойпластинки. Имплантат - ленту из политетрафторэтилена,
укладывали на переднюю поверхность тарзальной пластинки (Рис.3 А.). Свободные концы
имплантата укладывали по направлению к разрезам над бровью. В местах перегиба
имплантат фиксировали к тарзальной пластинке узловым швом Викрил-6.0 (Рис.3 - 2.). От
разрезов кожи над бровью тупым путем формировали тоннели к разрезу на верхнем веке.
Через тоннели проводили концы ленты и подтягивали до придания верхнему веку
необходимого уровня и положения, при этом учитывали желаемую и безопасную
дистанции (Рис.3. Б). Затем один из концов ленты проводили в дополнительном тоннеле в
13
тканях между разрезами над бровью и оба конца фиксировали друг с другом, после чего
погружали глубоко в ткани. Раны над бровью и на верхнем веке ушивали с
формированием складки верхнего века. В конце операции выполняли инъекцию
антибиотика, накладывали асептическую повязку на сутки.
А
Б
Рис. 3: Схема устранения птоза верхнего века подвешиванием к брови имплантатом из ПТФЭ.
А – этап распределения и шовной фиксации имплантата из ПТФЭ в тканях века. Б – этап
проведения имплантата из ПТФЭ в тоннелях к разрезам над бровью и придания верхнему веку
необходимого положения. 1 – тарзальная пластинка; 2 – имплантат, фиксированный к тарзальной
пластинке; 3 – разрезы над бровью; 4 – край верхнего века;
Устранения паралитического лагофтальма комбинированным методом с
имплантатом из ПТФЭ.
Получен патент РФ на изобретение № 2635082 от 08.02.2017г. «Способ устранения
паралитического лагофтальма». Авторы: И.А. Филатова, С.А. Шеметов, Мохаммад И.М.Д.
После обработки операционного поля проводили разрез кожи нижнего века в 3-4 мм
от линии ресниц (Рис. 4 А), в продольном направлении разделяли круговую мышцу
иотсепаровывали ее от тарзальной пластинки. Выполняли разрезы в проекции связок век,
формировали тоннели от разреза в проекции связок к тарзальной пластинке, распределяли
имплантат из ПТФЭ на тарзальной пластинке (Рис. 4 Б),фиксировали его к передней
поверхности тарзальной пластинки и к надкостнице в проекции связок век (Рис. 4 В).
Следующим этапом проводили рецессию леватора верхнего века с использованием
имплантата из ПТФЭ,для этого апоневроз леватора отсекали от тарзальной пластинки,
имплантат необходимого размера подшивали к тарзальной пластинке с одного края и к
апоневрозу леватора с другого края (Рис. 4 Д). Накладывали швы на круговую мышцу,
швы на кожу верхнего века(Рис. 4 Е). В конце операции выполняли временную
блефарорафию по центру одним или двумя П-образными швами для приживления
имплантатов в положении закрытых век.
А
Б
В
Г
Д
Е
Рис. 4: Схема устранения паралитического лагофтальма комбинированной методикой. А –
Разрез кожи нижнего века в 3-4 мм от линии ресниц и отсепаровка круговой мышцы от тарзальной
пластинки.Б -формирование тоннеля у наружного и внутреннего угла, выкраивание имплантат из
ПТФЭ необходимой формы.В – имплантат уложен на тарзальную пластинку, проведен в
подготовленные тоннели. Фиксирование имплантата П-швами к тарзальной пластинке и к связкам
14
век или надкостнице в проекции связок.Г – имплантат укрыт круговой мышцей, мышца ушивается
3-4 узловыми швами. Непрерывный шов на кожу. Разрез кожи верхнего века в 6-7 мм от
ресничного края. Мобилизация апоневроза леватора.Д - апоневроз пересечен, из ПТФЭ
сформирован имплантат, подшит к апоневрозу леватора и к тарзальной пластинке.Е - узловые
швы на круговую мышцу, непрерывный шов на кожу верхнего века.
Техника выполнения рецессии леватора и укрепления нижнего века с
использованием имплантата из ПТФЭ изложена в описании операции устранение
паралитического лагофтальма комбинированным методом с имплантатом из
ПТФЭ.Рецессия леватора верхнего века представлена на Рис.4. Г, Д, Е. Укрепление
нижнего века представлена на Рис.4 А, Б, В.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
При осмотре пациентов всех групп в ранние послеоперационные сроки (1-5 сутки
после операции) выявляли отек и подкожные кровоизлияния век. У пациентов после
устранения птозанаблюдали отеки и кровоизлияния в области брови. В первые сутки
подвижность верхнего века значительно ограничивал отек тканей века и области брови.
Пациенты щадили бровь и не поднимали с ее помощью веко в полную силу. В некоторых
случаях наблюдали лагофтальм от 1 до 3 мм (M=2,3 ± 0,5мм). Болезненных ощущений или
дискомфорт от наличия имплантата в области верхнего века и брови пациенты не
ощущали. Эпителиопатии роговицы не отмечено. Отеки разрешились в течение первых
двух-трех недель после операции.У пациентов, оперированных по поводу ретракции
верхнего века, присутствовал гиперэффект – положение верхнего века ниже желаемого,
ограничение подвижности верхнего века. Данное состояние обусловлено отеком и
кровоизлияниями в тканях верхнего века.
Результаты хирургического лечения птоза верхнего века методом
подвешивания имплантатом из политетрафторэтилена (1-ая группа)
Осмотр пациентов через 1, 3 и 6 месяцев, а затем через 1 год и позже после
устранения птоза верхнего века подвешиванием к брови показал, что при помощи брови
пациенты обеих групп полностью открывали зрачок. Форма глазной щели имела
правильный контур, положение и форма верхнего века оставались стабильными. При
осмотре пациентов через 2 и 3 года не выявлено снижение эффекта от операции (рецидив
птоза верхнего века отсутствовал). Контурирования имплантата через кожу век и брови не
наблюдали. При пальпации имплантат отчетливо не определялся в тканях века. У 5
пациентов в основной группе сохранялся остаточный лагофтальм 0,5-2 мм (M=1,7 ±
0,64мм), в группе сравнения у 4 пациентов 1-3 мм (M=1,87 ± 0,97мм). У пациентов с
остаточным лагофтальмом при зажмуривании веки смыкались полностью. Эпителиопатия
и другие повреждения роговицы при длительном наблюдении не выявлены. Рубчики на
верхнем веке и над бровью нежные, практически не заметны. Складка верхнего века
выражена отчетливо. Как показали наши наблюдения, в основной группе (сроки
наблюдения до 3 лет) и в группе сравнения (сроки наблюдения до 7 лет) – результаты
оставались стабильными.
Результаты хирургического лечения оценивали по следующим критериям: ширина
глазных щелей при поднятой брови, MRD при поднятой брови, наличие и глубина
складки верхнего века, остаточный лагофтальм. В отдаленные сроки оценивали
подвижность верхнего века с помощью брови. Оценивали положение имплантата в
тканях, возможность его пальпации в тканях века. Результаты в отдаленном периоде (1год
после операции) в основной группе и группе сравнения представлены в таблице 2 и на
рис.3.
15
Таблица 2. Результаты устранения птоза верхнего века подвешивания к брови
имплантатами из политетрафторэтилена (ПТФЭ) и мерсиленовой сетки. (1 год после
операции)
Группа сравнения(мерсиленовая
Основная группа(ПТФЭ)
сетка)
N= 20 пациентов (29 глаз)
N = 20 пациентов (33 глаза)
Критерии оценки
После
После
До операции
До операции
операции
операции
Ширина глазной
щели при поднятой
4,9 ± 0,98
5,0 ± 1,2
9,3 ± 0,74*
9,4 ± 0,85*
брови
m (мм)
MRD - дистанция от
края верхнего века
- 3,1 ± 1,1
- 3,4 ± 1,3
5,2 ± 0,73*
5,3 ± 0,84*
до центра зрачка
m (мм)
Наличие и глубина
складки верхнего
0,7 ± 0,49
0,9 ± 0,36
3,5 ± 0,86*
3,1 ± 0,72*
века
m (мм)
Остаточный
----1,7 ± 0,64*
1,87 ± 0,97*
лагофтальм.
m (мм)
Примечание: * - статистически достоверных различий между основной и группой сравнения
не выявлено (p ≤ 0,05).
Осложнения в основной группе не выявлены, в группе сравнения в одном случае
отметили обнажение «подвески» над бровью в области рубчика через 6 месяцев после
операции в результате перенесѐнной ангины с высокой температурой до 39,3˚С. В данном
случае выполнена ревизия и частичная резекция «подвески» из мерсиленовой сетки над
бровью, при этом возможность открытия глазной щели при поднятии брови у пациентки
сохранилась.
Во всех случаях как в основной, так и в группе сравнения косметический эффект
хирургического лечения высокий, результат стабильный, признаков рецидива птоза
верхнего века не отмечено.
16
А
Б
В
Г
Рис.5: пациент с врожденным птозом верхнего века OS. Состояние до операции: взгляд
прямо А, взгляд вверх (функция леватора отсутствует) Б. 1 год после операции устранение птоза
тяжелой степени подвешиванием лентой из ПТФЭ. В – глаза открыты, с помощью брови. Б –глаза
закрыты спокойно без зажмуривания, наблюдается остаточный лагофтальм.
Результаты хирургического лечения ретракции верхнего века рецессией
леватора с применением имплантата из политетрафторэтилена (2-ая группа)
На осмотре через 1 и 6 месяцев во всех случаях отмечен положительный результат,
который проявился уменьшением глазной щели по сравнению с состоянием до операции,
при этом сохранен достаточно хороший косметический эффект (отсутствие укорочения
ширины глазной щели). Форма верхнего века симметрична парному глазу, лагофтальм
отсутствовал.
При наблюдении за пациентами в сроки от 1 до 2-х лет мы не отметили гипоэффекта
результатов операции в основной группе. Так же стоит отметить, что в основной группе
практически во всех случаях достигнут желаемый результат, а величина рецессии
верхнего века соответствовала рассчитанной до операции величине рецессии леватора.
В группе сравнения при наблюдении через 1-2 года после операции выявлено, что
эффект от операции (величина рецессии верхнего века) меньше желаемого, а величина
рецессии верхнего века не соответствовала расчетным данным до операции. В группе
сравнения наблюдали прогрессирование гипоэффекта в промежутке от 6 мес. до 2 лет
после операции. Так же в группе сравнения в отдаленный период отмечено изменение
формы глазной щели за счет изменения контура верхнего века, очевидно из-за
неравномерного формирования спаек между леватором и тканями верхнего века.
Результаты хирургического лечения оценивали по следующим критериям: ширина
глазной щели, ретракция верхнего века, MRD, эпителиопатия роговицы.
Результаты в основной группе (группа 2) и в группе сравнения 2 представлены в
таблице 3 и на рис. 4.
Таблица 3. Результаты операции рецессии леватора в основной группе (ПТФЭ) и группе
сравнения. (через 6 и 12 месяцев после операции)
Основная группа(ПТФЭ)
Группа сравнения
N= 13 пациентов (15 глаз)
N = 12 пациентов (16 глаза)
Критерии оценки
6 мес.
12 мес.
6 мес.
12 мес.
До
До
после
после
после
после
операции
операции
операции операции
операции
операции
Ширина глазной
12,1 ± 0,9
9,1 ± 0,86 9,4 ± 0,75*
11,8 ± 1,1
9,6± 0,57
щели
10,9± 0,7*
m (мм)
Ретракцияверхне
3,1 ± 0,9
0,3 ± 0,14
2,9 ± 1,1
0,7 ± 0,63
го века
0,5 ± 0,2*
1,4 ± 0,5*
m (мм)
MRD
7,6 ± 0,6
5,1 ± 0,3
6,9 ± 0,85
5,7 ± 0,57
5,3 ± 0,2*
6,2 ± 0,7*
m (мм)
Лагофтальм
0
0
0
0
1,7 ±0,86*
1,5 ±0,70*
m (мм)
Примечание: * - выявлена статистически достоверная разница между основной и группой
сравнения (p ≤ 0,05)
17
А
Б
В
Рис.6Пациентка с ретракцией верхнего века OS, диагноз: эндокринная офтальмопатия в
ремиссии. А – состояние до операции. Б – состояние через 4 мес. после устранения ретракции
верхнего века с использованием имплантата из ПТФЭ глаза открыты, В – глаза закрыты.
Результаты хирургического лечения пациентов с атонией и слабостью нижнего
века укреплением нижнего века имплантатом из политетрафторэтилена. (3-ая
группа)
Осмотр пациентов проводили через 1, 6 и 12 месяцев после устранения атонии и
слабости нижнего века. Положение нижнего века у пациентов основной группы
анатомически правильное, заднее ребро прилежало к глазному яблоку. Пациенты
отметили значительное снижение или полное отсутствие дискомфорта и слезотечения.
Так же пациенты основной группы отмечали снижение необходимости использования
корнеопротектеров.
У пациентов с анофтальмом и гипофтальм протеза до операции, после
хирургического лечения в обоих группах протез занял стабильное и симметричное
положение по отношению к парному глазу, нижний свод углубился, тонус нижнего века
стал более выраженный. Гипофтальм протеза в основной группе был от 0 до 1мм
(0,5±0.48), в группе сравнения от 0.5 мм до 1 мм (0,75±0.44).
При оценке тонуса нижнего века тестом возвращения нижнего века (щипковая
проба) в основной группе веко возвращалось в прежнее положение быстрее, чем в группе
сравнения. Средний балл в основной группе ставил 4,8±0.47 баллов, в группе сравнения
средний балл составил 4,1±0,63.
18
В группе сравнения заднее ребро нижнего века прилежало к глазному яблоку,
однако в 4 случаях наблюдалась слабость тканей нижнего века в медиальной части и
частичное отстояние нижнего века в медиальной трети, что не было отмечено в основной
группе.
Стоит также отметить, что в основной группе нижнее веко сохранило свою
подвижность при взгляде вверх и вниз, что обусловлено толщиной имплантата 200
микрон и его эластичной структурой. В отдаленные периоды (4-5 лет) в группе сравнения
отмечено появление слабости нижнего века у 3 пациентов. Результаты представлены в
таблице 4.
Таблица 4. Результаты операции укрепления нижнего века имплантатом из ПТФЭ в
основной группе и группе сравнения (через 6 мес. после операции)
Основная группа (ПТФЭ)
Группа сравнения
11 пациентов (11 глаз)
10 пациентов (10 глаза)
Критерии оценки
После
До
После
До операции
операции
операции
операции
Ширина глазной щели(мм)
12.1 ± 1,13
9,3 ± 0,82*
11.8 ± 1,29
10,2 ± 0,75*
Тонус нижнего века(баллы)
1.3 ± 0,94
4,8±0,47*
2.0 ± 0,94
4,1±0,63*
Расстояние от центра зрачка до
края нижнего века (MRD2)(мм)
8.2 ± 1,1
5,3 ± 0,45
7.3 ± 0,79
5,5 ± 0,65
Степень выворота нижнего
века(баллы)
3,6 ± 0,63
0,4± 0,2*
3,4± 0,97
0,7± 0,30*
Гипофтальм протеза (мм)
1,8 ±0,48
0,5±0.48
1,75 ±0,44
0,75±0.44
Примечание: * - выявлена статистически достоверная разница между основной
группой и группой сравнения. (при p≤0.05)
Результаты
хирургического
лечения
пациентов
с
паралитическим
лагофтальмом комбинированным методом с использованием имплантата из
политетрафторэтилена (4-ая группа)
При наблюдении за пациентами основной группыв срок от 6 месяцев и более
отмечена положительная динамика по критериям: величина лагофтальма, наличие
выворота нижнего века, тонус нижнего века, наличие ретракции верхнего века, состояние
роговицы. Оценку результатов проводили спустя 6 месяцев и более после операции. Во
всех случаях лагофтальм значительно уменьшился, остаточный лагофтальм варьировал от
2 до 5 мм (M= 3,1 ± 1,3 мм).
Состояние роговицы у пациентов с кератопатией улучшилось, случаев
эпителиопатии не отмечали. Зрительные функции у пациентов в отдаленные сроки после
операции от 0,1 до 1,0. Случаев не приживления (обнажения или отторжения)
имплантатов не отмечено. Отдаленные наблюдения составили до 3 лет.
19
Следует отметить, что субъективная оценка пациентами своего состояния
значительно повысилась, пациенты отмечали повышение комфорта и значительное
снижение или отсутствие жалоб на жжение, рези, боли (т.е. дискомфорт).
В группе сравнения отмечали более длительное разрешение отеков и подкожных
кровоизлияний (3-4 недели), что связано с более масштабным вмешательством на веках.
Также отмечали положительную динамику по оцениваемым критериям: величина
лагофтальма, выворот нижнего века, наличие ретракции верхнего века, состояние
роговицы. У всех пациентов лагофтальм уменьшился и составлял от 3 до 7 мм (M= 4,4±
1,3 мм). Состояние роговицы улучшилось, однако в некоторых случаях оставалась
эпителиопатия.
Результаты в отдаленном периоде в основной группе и группе сравнения
представлены в таблице 5 и на рис. 5
Таблица 5. Результаты операции устранения паралитического лагофтальма
комбинированным методом имплантатами из ПТФЭ и методом горизонтального
Критерии оценки
Основная группа (ПТФЭ)
N= 20 пациентов (20 глаз)
До
После
операции
операции
Лагофтальм
13,3 ± 3,1
3,1 ± 1,3*
m (мм)
Ретракция верхнего
4.1 ± 1,1
века
0.5 ± 0,35*
m (мм)
MRD
8.6 ± 1,3
5,1 ± 0,67*
m (мм)
Расстояние от лимба
4,3 ± 2,3
до нижнего века
0,3 ± 0,25*
m (мм)
Тонус нижнего века
1.3 ± 0,7
4,8±0,27*
m (баллы)
Степень выворота
3,8 ± 0,75
нижнего века
0,15 ± 0,26*
m (баллы)
укрепления нижнего века с рецессией леватора.
Группа сравнения
N = 17 пациентов (17 глаза)
После
До операции
операции
12,2 ± 2,7
4,4 ± 1,2*
4.6 ± 1,3
1.4 ± 0,75*
8,2 ± 1,2
6,3 ± 0,85*
4,6 ± 1,6
0,82 ± 0,45*
1.7± 0,5
4,1±0,56*
3,2 ± 0,55
0,35 ± 0,28*
Примечание: * – выявлена статистически достоверная разница между результатами
основной группы и группы сравнения (при p<0.05)
А
Б
В
Рис. 7. Пациентка с паралитическим лагофтальмом в результате операции на головном
мозге. А, Б – состояние до операции, выражен выворот нижнего века, ретракция верхнего века. В –
состояние через 12 месяцев после устранения паралитического лагофтальма комбинированным
методом с использованием имплантата из ПТФЭ.
Результаты оценки микрогемоциркуляции после хирургического лечения с
20
использованием имплантатов из ПТФЭ.
Оценку микроциркуляции тканей век проводили в основной группе через 1, 3, 6 и 12
месяцев после хирургического лечения. Для сравнения взяты результаты нормы,
определенной в работе Романовой И.А. «Значение микроциркуляции крови в
прогнозировании и оценке результатов реконструктивных операций на веках» 2011г. Так
же в этой работе получена гемодинамическая модель раны заживающей первичным
натяжением после пластики местными тканями. С этой моделью мы сравнивали
результаты, полученные при обследовании пациентов оперированных с использованием
имплантатов из политетрафторэтилена.
Измерения микрогемоциркуляции проводили 44 пациентам (81,5%) основной
группы через 1, 3 и 6 месяцев после операции. Через 12 месяцев исследование удалось
провести 32 пациентам (59,3%).
Таблица 6. Динамика микроциркуляции тканей век после хирургического лечения с
применением имплантата из политетрафторэтилена.
Показатели микроциркуляции после пластика век с использованием
имплантата из ПТФЭ (М) пф.ед (М±m)
Группа
1 мес.
3 мес.
6 мес.
12 мес.
12,75 ±0,69
11,25± 0,51
10,89±0,68
10,53±0,77
№1
№2
13,70±0,62
12,35±0,59
11,90±0,63
11,60±0,69
№3
15,52±0,46
13,74±0,54
12,95±0,72
12,68±0,58
№4
13,25±0,59
12,19±0,43
11,70±0,52
11,57±0,89
В диссертации Романовой И.А. «Значение микроциркуляции крови в
прогнозировании и оценке результатов реконструктивных операций на веках» 2011г.
изучена динамика изменений гемодинамических параметров кожи век после
реконструктивных вмешательств на веках методом местной пластики. Результаты данного
исследования взяты для сравнения с результатами, полученными в нашем исследовании.
Для более точного сравнения из исследуемых нами пациентов подобрана группа
пациентов, аналогичная исследуемой группе в работе Романовой И.А.
Таблица 7. Сравнения данных изменений кровотока после пластики век с
имплантатом из ПТФЭ и пластика век местными тканями.
Показатели микроциркуляции после операции
(М) пф.ед (М±m)
Группа
1 мес.
12 мес.
Пластика век местными
13,65 ± 0,79**
11,63±0,67*
тканями
Пластика век с
использованием имплантата
14,20 ± 1,15**
12,2 ± 1,33*
из ПТФЭ
Норма
13,88±0,62
13,88±0,62
Примечание: * - не выявлена статистически достоверная разница между основной
группой и группой сравнения (при p≤0.05)
** - выявлена статистически достоверная разница между основной группой
и группой сравнения (при p≤0.05)
21
Измерения микроциркуляции кожи век до и после хирургического лечения, а также
сравнения полученных результатов с аналогичными данными из работы Романовой И.А.
2011г. проводили с целью установить степень влияния имплантатов из
политетрафторэтилена на гемодинамику окружающих имплантат тканей.
В результате оценки и сравнения, полученных данных статистически достоверной
разницы между сравниваемыми группами через 1 мес. после операции показатель
микроциркуляции в исследуемой группе, оказался выше, что по-видимому является
реакцией тканей как на имплантат, так и на саму операцию. Однако, уже через 12 мес.
после операции статистически достоверной разницы между основной группой и группой
сравнения не получено.
Результаты ультразвукового исследования тканей век после хирургического
лечения с использованием имплантатов из ПТФЭ.
Ультразвуковой метод исследования является объективным методом оценки
состояния тканей. Целью данного исследования было определить реакцию тканей,
окружающих имплантат, сравнить с интактными тканями век на парном глазу.
Исследование проводили через 6-12 месяцев после хирургического лечения. Во всех
случаях наблюдения имплантат находился в стабильном, заданным ему во время операции
положении. Деформации его поверхности и нарушения целостности не отмечали.
Отличий
эхогенности
окружающих
имплантат
тканей
оперированного
и
противоположного век выявлено не было. Показатели кровотока так же не имели
существенных отличий в сравнении с не оперированной областью.
Таким образом, объективно подтверждена хорошая переносимость имплантата из
ПТФЭ тканями век. С учетом интактного состояния окружающих импалантат тканей
можно утверждать, что имплантат из ПТФЭ обладает высокой биосовместимостью.Так же
основываясь на результатах исследования микроциркуляции тканей век в
послеоперационном периоде, можно сделать вывод, что использование в хирургическом
лечении имплантатов из политетрафторэтилена по предложенной методике не оказывает
значительного влияния на микроциркуляцию окружающих имплантат тканей.
Выводы
1.
Разработан имплантат из политетрафторэтилена в виде ленты толщиной 200
мкм, длинной13 см,шириной 0,6 см с перфорационными отверстиямидиаметром 1,5 мм,
расположенными в шахматном порядке, для устранения блефароптоза методом
подвешивания, который благодаря своим свойствам (не подвергается резорбции и
растяжению, мягкий и легко моделируемый), обеспечивает прочную связь между веком и
бровью и стабильный результат.
2.
Полученные результаты свидетельствуют, что разработанный имплантат из
ПТФЭ расширяет арсенал имплантатов для пластики век.Статически достоверной
разницы между группами устранения птоза имплантатом из ПТФЭ и мерсиленовой сеткой
не получено (p<0,05), что позволяет успешно его использовать в качестве «подвески» и
эффективно устранять птоз верхнего века тяжелой степени при отсутствии функции
леватора.
3.
Модифицированная операция устранения ретракции верхнего века с
использованием имплантата из политетрафторэтилена за счѐт интраоперационного
моделирования позволяет проводить контролируемую рецессию леватора, свойства
22
имплантата (мягкость, толщина 200 мкм, перфорационные отверстия, высокая адаптация к
тканям) исключают его контурирование через мягкие ткани и деформацию века.
4.
Модифицированная операция укрепления нижнего века с использованием
имплантата ПТФЭ позволяет воссоздать его каркасные функции, укрепить связочный
аппарат века, обеспечить стабильное положение нижнего века, что по сравнению с
горизонтальным укреплением века пластикой местными тканями дает более длительный и
стабильный результат (p<0,05).
5.
Комбинированная методика устранения паралитического лагофтальма, за
счет одномоментного уменьшения ретракции верхнего века и устранения выворота и
слабости нижнего века, позволяет значительно уменьшить степень лагофтальма,
обеспечить каркасные свойства нижнего века и его прилегание к глазному яблоку,
повышает комфорт пациента.
6.
Объективными методами исследования (ультразвуковая эхография и
лазерная доплерография флуометрия) доказано, что положение имплантата в тканях века в
различные сроки остается стабильным, смещение имплантата не происходит,
окружающие ткани интактные, кровоток в тканях, окружающих имплантат,не нарушен.
Изменения микрогемоциркуляции в тканях века в проекции и над имплантатами из
политетрафторэтилена по сравнению со здоровым веком методом лазерной
допплеровской флоуметрии не выявлено (р<0,05).
7.
Эффективность применения модифицированных методик пластики век с
использованием разработанных имплантатов из политетрафторэтилена позволяет
рекомендовать их для удлинения или укрепления (создания каркаса) век, что позволяет
проводить реабилитацию пациентов с такими патологиями как птоз верхнего века
тяжелой степени, паралитический лагофтальм, ретракция верхнего века, атония и слабость
нижнего века.
Практические рекомендации
1.
Рекомендуется для устранения птоза верхнего века тяжелой степени с
низкой
функцией
леватора
применение
разработанного
имплантата
из
политетрафторэтилена.
2.
Для выполнения контролируемой рецессии леватора рекомендовано
применение имплантата сформированного из пластины пористого политетрафторэтилена
(ПТФЭ) толщиной 200 микрон, монолитный или с перфорационными отверстиями
диаметром 1,5 мм, расположенными в шахматном порядке с расстоянием между ними 3,5
мм, имплантат фиксировать с одного края к отсеченному апоневрозу леватора, с другой к тарзальной пластинке с обязательным послойным ушиванием раны.
3.
Пациентам со слабостью нижнего века и связочного аппарата век с целью
восстановления каркасных свойств нижнего века использовать имплантат из пористого
политетрафторэтилена в виде ленты с перфорациями смоделированного необходимой
формы и размера для конкретного случая.
4.
Для устранения паралитического лагофтальма с выраженной слабостью
тканей рекомендовано применение разработанной комбинированной методики устранения
паралитического лагофтальма за счѐт одномоментно коррекции положения верхнего и
нижнего век, в случае длительно существующей атонии тканей рекомендовано дополнять
методику наружной частичной кровавой блефарорафией.
5.
Показаниями для применения предложенных имплантатов из ПТФЭ
являются: птоз верхнего века тяжелой степени с низкой функцией леватора; длительно
23
существующий лагофтальм с выраженной атонией тканей; необходимость выполнения
контролируемой рецессии верхнего века, укрепление нижнего века при выраженной его
слабости. Противопоказаний нет, за исключением общих противопоказаний к
хирургическому вмешательству: поливалентная аллергия, серьезные нарушения
иммунного статуса, генерализованная инфекция, очаги инфекции в непосредственной
близости к операционному полю.
6.
Рекомендовано во время операции использование методики радиоволновой
хирургии согласно разработанным параметрам: частота 3,8 – 4,0 МГц, мощность 7-25 Вт,
в режимах «разрез» и «разрез-коагуляция» с применением наконечников узкой
выдвижной иглы и широкой иглы, что позволяет значительно уменьшить геморрагии во
время операции, снизить отечную реакцию тканей и сократить время операции.
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ
Филатова И.А., Шеметов С.А. Перспективы коррекции век при эндокринной
офтальмопатии. Журнал «Голова шея» 2015, N 2, с.50.
2. Филатова И.А. Шеметов С.А. Способ укрепления нижнего века с использованием
имплантата из политетрафторэтилена (ПТФЭ). Сборник работ Научно-практической
конференции офтальмологов с международным участием «Офтальмология. Итоги и
перспективы», посвященная 50-летнему юбилею кафедры глазных болезней
медицинского института РУДН. М. – 2015 – – С. 43-45.
3. Филатова И.А., Шеметов С.А. К вопросу о поиске нового материала для
реконструктивных операций на придаточном аппарате глаза. Сборник научных трудов
РООФ, М 2015, С.1132-1134.
4. Филатова И.А., Шеметов С.А. Перспективы коррекции век с применением имплантатов
из политетрафторэтилена. Сборник тезисов IV Национального Конгресса «Пластическая
хирургия, Эстетическая медицина и Косметология, М 2015, С.124-125.
5. Филатова И.А., Шеметов С.А. Возможности пластики нижнего века с применением
имплантатов из политетрафторэтлена (ПТФЭ). Тезисы IV Междисциплинарного
Конгресса по заболеваниям органов головы и шеи. М.2016: 33-34.
6. Филатова И.А., Шеметов С.А. О дифференцированном подходе к выбору метода
операции устранения птоза верхнего века. Невские горизонты, Материалы научной
конференции офтальмологов «Невские горизонты – 2016». С.П.2016: 87-89.
7. Филатова И.А., Шеметов С.А. Устранение лагофтальма рецессией леватора с
применением имплантата из политетрафторэтилена (ПТФЭ). Материалы научной
конференции офтальмологов «Невские горизонты – 2016». С.П.2016: 392-394.
8. Filatova I.A., MD., Shemetov S.A. Correction of lagophthalmos and upper eyelid retraction with
polytetrafluoroethylene (PTFE) implant. 35-th Meeting of ESORPS, Athenth, Greece, 2016,
p.31.
9. Филатова И.А., Шеметов С.А. К вопросу коррекции травматических колобом век.
Сборник научных трудов IX Российского общенационального офтальмологического
форума. М, 2016. Стр. 85-87.
10. Филатова И.А., Шеметов С.А. Усовершенствованный имплантат для устранения птоза
верхнего века подвешиванием. Сборник научных трудов IX Российского
общенационального офтальмологического форума. М, 2016. Стр. 87-89.
1.
24
11. Филатова И.А., Шеметов С.А. Применение имплантатов из политетрафторэтилена
(ПТФЭ) для пластики век. V Национальный конгресс Пластическая хирургия,эстетическая
медицина и косметология. 1-3 декабря, Москва. Сборник тезисов. С. 121.
12. Филатова И.А., Шеметов С.А. Устранение птоза верхнего века в сложных случаях. V
Национальный конгресс Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология.
1-3 декабря, Москва. Сборник тезисов. С. 121-122.
13. Филатова И.А., Шеметов С.А. «Анализ осложнений из-за неверной тактики
хирургического лечения птоза верхнего века. «Российский педиатрический журнал»
2016. N 2: 89-92.
14. Филатова И.А. Шеметов С.А. Применение модифицированного имплантата из
политетрафторэтилена (ПТФЭ) для устранения птоза верхнего века тяжелой степени.
HEADandNECK. 2017, 2 (приложение):51-52.
15. Филатова И.А., Шеметов С.А. Косметическая и функциональная реабилитация при
реконструкции век имплантатом из ПТФЭ. Самара Сборник работ конференции
«Ерошевские чтения 2017» С. 300-302
16. Filatova I.A., Shemetov S.A. Frontalis suspension surgery using modified
polytetrafluoroethylene implant to treat severe ptosis with poor levator function. Abstract book
of 36-th ESOPRS (Europiean Society of Ophthalmic Plastic Surgeon) Annual Meeting,
Stokholm 13-15.09.2017. P.
17. Филатова И.А., Мохаммад И.М., Шеметов С.А., Братов Б.М. Радиоволновая технология в
хирургии век и удалении глаза - современный подход к хирургическому лечению и
реабилитации. HEADandNECK. 2017,3: 25-31.
18. Шеметов С.А., Филатова И.А. Возможности и результаты реконструктивных
вмешательств на веках с использованием имплантатов из политетрафторэтилена (ПТФЭ).
РООФ 2017. Сборник научных трудов. С.407-409.
19. Филатова И.А., Шеметов С.А., Киселева Т.Н., Ильина Н.В. Оценка и объективный
контроль имплантатов из ПТФЭ и окружающих тканей с помощью ультразвукового
исследования. РООФ 2017. Сборник научных трудов. С.722-723.
20. Филатова И.А., Мохаммад И.М., Шеметов С.А., Братов Б.М. радиоволновая технология в
хирургии век и удалении глаза. VI Национальный конгресс Пластическая хирургия,
эстетическая медицина и косметология. Сборник тезисов М,2017: 92-93.
21. Филатова И.А., Шеметов С.А. Использование имплантатов из политетрафторэтилена для
рецессии и реконструкции леватора. VI Национальный конгресс Пластическая хирургия,
эстетическая медицина и косметология. Сборник тезисов М,2017: 93-94.
22. Филатова И.А., Шеметов С.А. Применение модифицированного имплантата для
устранения птоза верхнего века подвешиванием. Вестник офтальмологии. 2017;133(6):
69-75
23. Филатова И.А., Шеметов С.А.Комбинированный способ хирургического лечения при
паралитическом лагофтальме с применением имплантатов из политетрафторэтилена
(ПТФЭ). Российский офтальмологический журнал 2018, 27-33
Патенты на изобретение:
24. Способ устранения паралитического лагофтальма: пат. 2 635 082 РФ С1 МПК 51 А61F
9/00 / Филатова И. А., Шеметов С. А., Мохаммад И. М. Д.; заявитель и патентообладатель
ФГБУ «Московский науч.-исслед. ин-т глазных болезней имени Гельмгольца»
25
Министерства здравоохранения РФ. - №2017103482; заявл. 02.02.2017; опубл. 08.11.2017,
Бюл № 31.
25. Устройство для устранения птоза верхнего века методом подвешивания: пат. 166787 U1
РФ МПК 51 A61B 17/00 / Филатова И. А., Шеметов С. А.; заявитель и патентообладатель
ФГБУ «Московский науч.-исслед. ин-т глазных болезней имени Гельмгольца»
Министерства здравоохранения РФ. - №2016128734/14; заявл. 14.07.2016; опубл.
10.12.2016, Бюл № 34.
Список используемых сокращений и терминов
ПТФЭ – политетрафторэтилен
MRD1 – рефлекса роговицы до верхнего века
MRD2 – расстояние от центра зрачка до края нижнего века
ВГД – внутриглазное давление
ИТ – инородное тело
КТ – компьютерная томография
ПЗО – передне-задняя ось
УЗИ – ультразвуковые исследования
26
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
7
Размер файла
1 541 Кб
Теги
методика, разработка, имплантатов, использование, модифицированные, век, политетрафторэтилена, пластик
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа