close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Результаты применения малоинвазивных методов лечения постнекротических кист поджелудочной железы

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Носков Игорь Геннадьевич
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МАЛОИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ
ЛЕЧЕНИЯ ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИХ КИСТ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
14.01.17 – Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Красноярск – 2018
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего образования «Красноярский государственный медицинский
университет имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, доцент Первова Ольга Владимировна
Официальные оппоненты:
Мерзликин Николай Васильевич, доктор медицинских наук, профессор,
заслуженный врач РФ, Федеральное государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего образования «Сибирский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра
хирургических болезней с курсом травматологии и ортопедии, заведующий.
Миллер Сергей Владимирович, доктор медицинских наук, Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Красноярская межрайонная клиническая больница №7» Министерства здравоохранения Красноярского
края, хирургическое отделение №1, заведующий.
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится «_______» ___________ 2018 года в_________ часов на
заседании диссертационного совета Д 208.037.05 на базе ФГБОУ ВО КрасГМУ
им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Минздрава России по адресу: 660022,
г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д.1; тел. (391) 212-53-94.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. ВойноЯсенецкого (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1;
http://krasgmu.ru)
Автореферат разослан «____»________________2018 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
Кочетова Людмила Викторовна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости острым панкреатитом в большинстве развитых стран мира (Hritz I.
et al., 2015; Yokoe M. et al., 2015; Löhr J.M. et al., 2017). В 20-80% случаев в исходе
острого панкреатита формируются постнекротические кисты поджелудочной железы (ПКПЖ) (Затевахин И.И., и соавт., 2016; Дюжева Т.Г. и соавт., 2015; Винник
Ю.С. и соавт., 2014).
Внедрение малоинвазивных вмешательств при лечении постнекротических
кист поджелудочной железы позволило по-новому взглянуть на эту проблему и
значительно расширить возможности оказания хирургической помощи больным
без оперативных вмешательств из лапаротомного доступа (Шулутко А.М., и соавт., 2002; D'Egidio A. et al., 1992; Giovanardi R.O. et al., 2013; Redwan A.A. et al.,
2017). Вместе с тем, и традиционные и малоинвазивные операции обладают различным лечебным диапазоном, поэтому требуют дифференцированного подхода
к определению показаний и противопоказаний, выбору способа вмешательства
(Белобородов В.А. и соавт., 2012; Ившин В.Г. и соавт., 2014; Черданцев Д.В. и соавт., 2016; Rasch S. et al., 2017).
К сожалению, на сегодняшний день четко не определены объективные критерии, позволяющие обосновать оптимальную тактику и дифференцированный
подход при лечении жидкостных образований поджелудочной железы (Сажин
А.В., и соавт., 2012; Hammad T. et al., 2018; Roch A.M. et al., 2018). На современном этапе развития панкреатологии все больший интерес наблюдается к малоинвазивным эндоскопическим и транскутанным вмешательствам (Старков Ю.Г. и
соавт., 2016; Лубянский В.Г. и соавт., 2017; Adler D.G. et al., 2017). Многие исследователи отмечают существенные преимущества малоинвазивных вмешательств
перед традиционными методами лечения (Лобанов С.Л. и соавт., 2013; Walter D.
et al., 2015; Shekhar C. et al., 2017). Однако существуют и противоположные взгляды, согласно которым, транслюминальные вмешательства являются недостаточно
эффективными из-за высокой частоты осложнений и неудач (17-20%), дискредитирующих внутрипросветную хирургию постнекротических кист (Shrode C.W. et
al., 2013; Yang D. et al., 2016). Во многом, такие результаты обусловлены эмпирическим выбором объема малоинвазивных вмешательств без учета особенностей
морфопатологии кист (Степанова Ю.А. и соавт., 2009; Nealon W.H. et al., 2003;
Bang J.Y. et al., 2016; Watanabe Y. et al., 2017).
Вместе с тем, несмотря на несомненный интерес к малоинвазивной панкреатологии, на стадии обсуждения находится алгоритм диагностики, позволяющий
выбрать оптимальный метод малоинвазивного лечения. До настоящего времени
нет единого алгоритма обследования больного с постнекротическими кистами,
позволяющего дать полноценную оценку состояния разгерметизации протоковой
системы ПЖ, степени зрелости стенки кисты, наличия перегородок и секвестров в
полости, что во многом затрудняет выбор оптимального метода вмешательства.
Таким образом, вопросы, касающиеся разработки диагностического алгоритма и обоснованного выбора тактики малоинвазивных вмешательств в лечении
постнекротических кист ПЖ являются весьма перспективными и актуальными.
3
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы с помощью применения комбинированных малоинвазивных вмешательств
Задачи исследования:
1. Разработать оптимальный диагностический алгоритм больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы, позволяющий определять топические и морфологические особенности кисты и планировать лечебную тактику.
2. Оценить результаты наружного и внутреннего дренирования постнекротических кист поджелудочной железы с помощью открытых операций и малоинвазивных пункционно-дренирующих технологий.
3. Обосновать персонифицированную лечебную тактику при постнекротических кистах поджелудочной железы с помощью малоинвазивных вмешательств.
4. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение метод лечения
постнекротических кист поджелудочной железы, основанный на сочетанном использовании малоинвазивных дренирующих вмешательств.
Научная новизна. Предложен оригинальный лечебно-диагностический алгоритм при ПКПЖ, позволяющий достоверно верифицировать ключевые характеристики кисты, оказывающие непосредственное влияние на выбор метода лечения.
Впервые проведен сравнительный анализ открытого и малоинвазивного лечения постнекротических кист поджелудочной железы с учетом их морфофункциональных особенностей. Проанализированы причины неудовлетворительных
результатов дренирующих вмешательств при изолированном применении операций наружного и внутреннего дренирования с использованием с различных технологий.
Впервые сформулированы подходы к обоснованному выбору комбинации
различных малоинвазивных методов лечения постнекротических панкреатогеннных кист, которые позволяют существенно повысить эффективность лечения этой
категории пациентов.
Практическая значимость работы. Разработан оригинальный лечебнодиагностический алгоритм, учитывающий особенности строения ПКПЖ, позволяющий дифференцированно подходить к обоснованному выбору малоинвазивных вмешательств.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Для определения морфологических, топических характеристик постнекротической кисты с целью планирования эффективной лечебной тактики, в
диагностический алгоритм следует включать пункцию кисты с биохимическим и
микробиологическим исследованием пунктата, цистографию и/или панкреатографию, МСКТ с болюсным контрастным усилением с описанием результата по специализированному протоколу (чек-лист).
2. Низкая эффективность открытых дренирующих операций обусловлена
высокой частотой формирования наружного панкреатического свища, несостоятельности цистодигестивных анастомозов, рецидивов и летальности. Открытие
вмешательства, а также изолированное применение малоинвазивного наружного
4
и внутреннего дренирования характеризуется эффективностью 49,9%, 54% и 76%,
соответственно.
3. Точная диагностика топических и морфологических особенностей ПКПЖ
дает возможность выбора оптимальной лечебной тактики, основанной на сочетанном применении малоинвазивных технологий и способствует существенному
повышению эффективности лечения.
4. Дифференцированное применение комбинации малоинвазивных методов
лечения обеспечивает эффективное дренирование и санацию полости кисты в сочетании с герметизацией панкреатического протока, что существенно сокращает
число осложнений, летальность и продолжительность пребывания больных на
стационарном этапе лечения.
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на: III
международном конгрессе «Раны и раневые инфекции», г.Москва, 2016г.; всероссийском конгрессе с международным участием «Хирургия – XXI век: соединяя
традиции и инновации», г.Москва, 2016г.; национальном хирургическом конгрессе совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ, г.Москва, 2017г.; всероссийской
конференции с международным участием «Актуальные вопросы студенческой
медицинской науки и образования», г.Рязань, 2017г.; ХХIV международном конгрессе ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ «Актуальные
проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии», г.Санкт-Петербург, 2017г.;
межрегиональной научно-практической конференции «Неотложная хирургическая помощь», г.Иркутск, 2017г.; VII международном молодежном медицинском
конгрессе, г.Санкт-Петербург, 2017г.; 585-м заседании красноярского краевого
научно-практического общества хирургов, 2018г.; общероссийском хирургическом форуме с международным участием, г.Москва, 2018г.
Финансирование работы осуществлялось в рамках выполнения Государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации
ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф.
В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России на 2015-2018гг.
Внедрение результатов работы в практику. Клиническая апробация метода проведена в отделениях абдоминальной и гнойной хирургии КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска. Практические и теоретические положения работы используются в педагогическом процессе при обучении студентов,
клинических ординаторов, врачей-хирургов на кафедре хирургических болезней
им. проф. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО ФГБОУ ВО
КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них
5 в журналах, входящих в перечень рецензируемых ВАК научных изданий.
Личный вклад автора. Разработка дизайна исследования, отбор, курация
больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы. Разработка и
внедрение лечебно-диагностического алгоритма при постнекротических кистах.
Организация и проведение клинических исследований. Анализ, статистическая
обработка и интерпретация полученных результатов.
5
Структура и объем работы. Текст диссертации изложен на 163 страницах
формата А4. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 50 таблицами и 45 рисунками. Библиографический указатель включает 202 источника, из них 73 отечественных и 129 иностранных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу работы положены результаты открытого контролируемого рандомизированного одноцентрового проспективного клинического исследования 107
пациентов с постнекротическими кистами поджелудочной железы (ПКПЖ), находившихся на лечении в Краевой клинической больнице (г.Красноярск) с 2013 по
2017 гг. включительно.
Все пациенты были распределены на 4 группы. В первую группу вошли 32
пациента, оперированные традиционным способом из лапаротомного доступа
(операции внутреннего (ВД) и наружного дренирования (НД)). Вторую группу составили 26 пациентов, которым было выполнено изолированное чрескожное дренирование кист под УЗ-контролем (ЧД) с использованием дренажей типа
«PigTail» COVIDIEN 12-15 Fr. В третью группу вошли 29 пациентов с изолированным транслюминальным эндоскопическим дренированием под ЭУСнаведением (ЭТД): при стерильных кистах устанавливали пластиковые стенты
типа «Double PigTail» MTW 7-10 Fr., при инфицированных кистах - металлические саморасправляющиеся стенты HANAROSTENT 18-32 Fr. В четвертую группу вошли 20 пациентов с комбинированными малоинвазивными вмешательствами
(КД), на основе разработанного оригинального лечебно-диагностического алгоритма. Подгруппа А: 14 пациентов со стерильными ПК, локализующимися в головке и теле ПЖ, сообщающиеся с главным панкреатическим протоком (ГПП) выполнено сочетание стентирования вирсунгова протока с использованием пластиковых панкреатических стентов MTW 7 Fr и ЭТД или ЧД. Подгруппа Б: 6 пациентов с инфицированными ПК, локализующимися в теле и хвосте ПЖ - выполнена комбинация из ЭТД и ЧД.
Исследуемые группы были репрезентативны по полу, возрасту, сопутствующей патологии, тяжести состояния, размеру, объему, локализации и плотности
стенки кист.
У пациентов 2-4 групп полученный аспират кисты во время пункции/дренирования был исследован на уровень амилазы. Диагностически значимой
принималась концентрация амилазы более 5000 Ед/л. С целью диагностики разгерметизации ГПП была выполнена чрескожная цистография (2-я группа), эндоскопическая цистография (3-я группа), эндоскопическая ретроградная панкреатография (4-й группа, подгруппа А)
Эффективность проводимого лечения оценивали по количеству послеоперационных осложнений, динамике редукции полости кисты, частоте облитерации
полости, динамике СРБ при инфицированных кистах, продолжительности стационарного лечения. Динамику редукции объема полости кисты рассчитывали по
6
формуле: V = (π × D1 × D2 × D3) / 6; где V – объем жидкостного образования; π –
3,14; D1, D2, D3 – взаимно перпендикулярные размеры жидкостного образования,
вычисленные по данным МСКТ.
При расчете итоговой эффективности учитывали частоту неэффективного
лечения, потребовавшего активной хирургической тактики, частоту формирования наружного панкреатического свища, количество рецидивов и показатель летальности. Рецидивом считали увеличение размера кисты и/или появление
осложнений кист (инфицирование, аррозивное кровотечение, механическая желтуха), потребовавших экстренной госпитализации и хирургического лечения.
Статистическая обработка данных проводилась в прикладном пакете программы StatSoft Statistica 7.0. Описательная статистика представлена количественными показателями, подчиняющимися ненормальному распределению, в
виде вычисления медианы и межквартильного интервала (Ме (P25; P75)). Качественные показатели представлены в процентах (%) и в абсолютных значениях.
Оценка нормальности распределения производилась с помощью вычисления критерия Шапиро-Уилка с уровнем критической значимости p<0,05. Для оценки
уровня значимости различий количественных признаков между независимыми
группами использовались непараметрические критерии Манна-Уитни (для 2
групп) и Краскела-Уоллиса (для 3 и более групп). Уровень значимости различий
количественных признаков для зависимых групп оценивался по непараметрическим критериям Вилкоксона (для 2 групп) и хи-квадрат Фридмана (для 3 и более
групп). Сравнение качественных признаков производилось с помощью критерия
хи-квадрат Пирсона с поправкой Йетса. Влияние качественных (бинарных) факторов оценивалось по точному критерию Фишера с построением таблиц сопряженности. При значении p<0,05 различия считались статистически значимыми
(достоверными). Статистически обработанные данные представлены в виде таблиц, графиков, диаграмм.
Расчет чувствительности диагностического метода проводился по формуле:
Se=TP/(TP+FN)×100%, где Se – чувствительность метода, выраженная в процентах; TP – истинноположительные результаты исследования; FN – ложноотрицательные результаты исследования. Специфичность диагностического метода рассчитывалась по формуле: Sp=TN/(TN+FP)×100%, где Sр – специфичность метода,
выраженная в процентах; TN – истинноотрицательные результаты исследования;
FP – ложноположительные результаты исследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У пациентов первой группы была исследована результативность применения традиционных хирургических вмешательств. Установлено, что к третьим суткам после операции происходило двукратное уменьшение полости кисты до 278,5
(184,5; 396) см3, в последующие сроки наблюдения изменения были не столь значительными, а к моменту выписки остаточная полость сохранялась в объеме 207
(160,5; 261,5) см3. В отдаленном периоде – через 3 и 6 месяцев после выписки, достоверного уменьшения кистозной полости не происходило (p<0,05). При этом,
стоит отметить, что у больных 1-й группы на фоне ВД остаточная полость была в
7
1,5 раза меньше, чем после операций НД. В отдаленном периоде у 21,9% (7/32)
больных отмечено увеличение ПКПЖ до прежних размеров и более (439÷571
см3), что было расценено как рецидив.
Частота послеоперационных осложнений в 1-й группе составила 53,1%. Из
них превалировали осложнения со стороны передней брюшной стенки (56,2%), в
20,8% (5/24) случаев выявлены осложнения со стороны брюшной полости: спаечная кишечная непроходимость, несостоятельности цистодигестивного анастомоза
с развитием послеоперационного перитонита. Ретроспективный анализ причин
несостоятельности анастомозов показал, что в большинстве случаев, стенка кистозного образования, по данным МСКТ, была незрелой.
У 75% (6/8) пациентов после операций наружного дренирования сформировался длительно функционирующий панкреатический свищ, который сопровождался контактным перифокальным дерматитом, снижением качества жизни больных, значительными ферментными потерями и нарушением пищеварительной
функции. В последующем все эти свищи потребовали хирургического лечения.
У пациентов с традиционными вмешательствами, имелись достоверно значимые повышения уровня СРБ. При этом в зависимости от характера содержимого ПКПЖ, динамика показателя была различной. Так, у пациентов с инфицированными ПКПЖ значения СРБ были исходно высокими - 369,5 (274,5; 440,5) мг/л,
но к моменту выписки достоверно снижались до 58 (32; 86) мг/л. На наш взгляд,
это, связано с осложненным течением послеоперационного периода у части больных. У пациентов 1-й группы со стерильными ПКПЖ, напротив, многократное
повышение уровня СРБ - до 75 (35; 181,5) мг/л - происходило в первые 3 суток
после операции, с последующим снижением показателя к 7-е суткам.
Летальность в 1-й группе составила 9,4%. У 2 (6,3%) пациентов причиной
неблагоприятного исхода был тяжелый абдоминальный сепсис с полиорганной
недостаточностью на фоне несостоятельности цистоеюноанастомоза. Еще у одного больного - прогрессирующая нутритивная недостаточность, вследствие наружного панкреатического свища. Средняя продолжительность лечения пациентов 1й группы с благоприятным исходом составила 27 (22; 31) суток, с неблагоприятным исходом - 40 (35; 55).
Таким образом, итоговая эффективность традиционных дренирующих операций из лапаротомного доступа, с учетом летальности, осложнений, рецидивов
кист, частоты формирования наружного панкреатического свища, составила
49,9%.
Эффективность изолированного ЧД под УЗ-контролем изучена у 26 пациентов, составивших 2-ю группу. Во всех случаях после выполнения дренирования
аспират исследовался на уровень амилазы, высокий уровень которой был зафиксирован у 26,9% (7/26) больных, что косвенным образом указывало о наличии сообщения ПКПЖ с ГПП. При чрескожной цистографии (рис. 1) разгерметизация
8
ГПП была выявлена у 15,4% (4/26) больных, чувствительность метода не превысила 57,1%.
Рис. 1- Чрескожная цистография
Во 2-й группе было на 26,2% меньше пациентов с послеоперационными
осложнениями, чем в 1-й группе. Наиболее часто регистрировались наружные
панкреатические свищи в 19,2% (5/26) случаев, у всех этих пациентов была диагностирована разгерметизация ГПП. При сравнении 1-й и 2-й групп по частоте
формирования наружного панкреатического свища установлено, что у пациентов
2-й группы наружные панкреатические свищи формируются достоверно в 3,7 раза
реже (р=0,007).
Оценивая динамику СРБ у пациентов 2-й групп со стерильными ПКПЖ,
установлено, что в отличие от аналогичных больных 1-й группы, этот показатель
был в пределах нормы на протяжении всего периода наблюдения. В то же время,
при инфицированных кистах изменения СРБ у пациентов обеих групп были сопоставимы. Это, по всей видимости, обусловлено, недостаточным диаметром
чрескожного катетера для адекватного дренирования и санации гнойной полости,
особенно при наличии секвестров.
На фоне чрескожного дренирования, двукратное уменьшение объема кисты
происходило в те же сроки, что у пациентов 1-й группы. Однако, к выписке у 40%
(10/25) больных 2-й группы полость облитерировалась, а у остальных 60% (15/25)
- была небольших размеров, в среднем, 67 (47,6; 131,3) см3, тогда как у пациентов
1-й группы полной облитерации полости кисты не происходило.
У одного (3,8%) пациента применение ЧД было неэффективным вследствие
крупных секвестров в полости ПКПЖ, что потребовало лапаротомии, некрсеквестрэктомии с последующим крупнокалиберным НД. Еще в одном случае
9
чрескожное вмешательство осложнилось аррозивным кровотечением с развитием
геморрагического шока, что явилось причиной летального исхода.
В отдаленном периоде, через 6 месяцев после выписки, у 9 (36%) больных
2-й группы зарегистрирована облитерация остаточной полости кисты. Рецидив
кистозного образования отмечен в 19,2% случаев. Итоговая эффективность лечения во 2-й группе составила 54%, что сопоставимо с результатами 1-й группы
(р=0,532).
Применение малоинвазивных технологий позволили практически в 2 раза
сократить число послеоперационных осложнений (26,9%), в сравнении с 1-й
группой. Благодаря этому, продолжительность стационарного лечения во 2-й
группе была на 7 суток меньше, чем среди пациентов 1-й группы.
Анализ неэффективности чрескожных вмешательств показал, что у 7 пациентов 2-й группы имелась не диагностированная разгерметизация ГПП, что, вероятно, явилось причиной повторных образований кистозной полости и формирования наружных панкреатических свищей.
Результаты изолированного ЭТД под ЭУС-наведением изучены у 29 пациентов с ПКПЖ, составивших 3-ю группу.
Во время дренирования всем пациентам 3-й группы была проведена эндоскопическая цистография (рис. 2) с целью верификации возможного уровня разгерметизации ГПП.
Рис.2 - Эндоскопическая цистография
Сообщение полости ПКПЖ с ГПП выявлено лишь у 5 (17,2%) пациентов из
11, с повышенными показателями амилазы пунктата. При расчете чувствительности эндоскопической и чрескожной цистографии, этот показатель был равен
45,5% и 57,1%, соответственно. При этом достоверных различий выявлено не было (р=0,551), что говорит о равнозначности методов.
10
В 3 группе количество послеоперационных осложнений составило 10,2%. У
1 (3,4%) пациента с гигантской инфицированной ПКПЖ после проведения дренирования, в течение 3 дней сохранялся транзиторный синдром системной воспалительной реакции. У 1 (3,4%) пациента пункция ПКПЖ осложнилась образованием
забрюшинной гематомы без признаков продолжающегося кровотечения. Еще в 1
случае на 1-е сутки после ЭТД произошла дислокация стента и перфорация кисты
в сальниковую сумку, что потребовало выполнения хирургического вмешательства в экстренном порядке через лапаротомный доступ, ушивания отверстия желудка в области стента, марсупилизации поджелудочной железы, НД кисты. Пациент был выписал на 12-е сутки после операции с благоприятным исходом.
Анализ изменений показателя СРБ у пациентов 3-й группы с инфицированными ПКПЖ, выявил статистически значимое его повышение в первые сутки после манипуляции (р=0,004), что, вероятно, связано с прогрессированием эндогенной интоксикации на фоне резорбции гнойного содержимого ПКПЖ в просвете
желудочно-кишечного тракта. В последующем, на фоне проводимой симптоматической и антибактериальной терапии, уровень СРБ достоверно снизился уже к 3
суткам (р=0,018). На 7-е сутки после операции показатель СРБ у больных 3-й
группы был достоверно ниже, в сравнении с показателями пациентов 1-й и 2-й
групп (р=0,015; р=0,030). На 10 сутки достоверных различий уровня этого показателя между 1-й и 3-й группами выявлено не было (р=0,165). Это указывает на сопоставимую эффективность лечения пациентов с инфицированными кистами с
помощью НД вне зависимости от выбранного доступа.
На фоне ЭТД динамика снижения уровня СРБ, начиная с 3-х суток, была
достоверно выше, чем у больных 2-й группы. Что, по всей видимости, обусловлено такими техническими особенностями метода, как, крупнокалиберный диаметр
стентов, благодаря которому происходит адекватная эвакуация инфицированного
содержимого, с возможностью выполнения последующих этапных эндоскопических некрсеквестрэктомий (рис. 3).
К 3 суткам после дренирования объем полости ПКПЖ у больных 3-й группы уменьшается более чем в 2 раза (р<0,001) и был достоверно меньше, в сравнении с показателями 1-й группы (р=0,028). Причем статистически значимая разница размеров кист у больных 1-й и 3-й групп сохранялась на всем периоде наблюдения. К моменту выписки у 6 (20,7%) пациентов полость кисты полностью облитерировалась, а у 22 (75,8%) - объем остаточной полости был незначительным - 59
(44; 89) см3, полученные результаты являются достоверными (р<0,001).
Через 6 месяцев после выписки у пациентов 3-й группы объем кистозной
полости был достоверно меньше, в сравнении со 2-й группой (р=0,014). Представленная закономерность обусловлена созданием внутреннего транслюминального дренирования без риска формирования наружного панкреатического свища,
способствующего поддержанию остаточной полости ПКПЖ, а удаление стента
через 2-3 месяца препятствует рефлюксу содержимого желудка или ДПК в по11
лость кисты, создавая оптимальные условия для облитерации ее полости, в отличие от традиционных внутренних дренирующих вмешательств.
Рис. 3- Эндоскопическая цистоскопия и некрсеквестрэктомия
Частота рецидивов ПКПЖ в 3-й группе составила 20,6% (6 пациентов). Из
них в 5 случаях (17,2%) отмечено восстановление размера ПКПЖ, в 1 случае
(3,4%) - инфицирование содержимого. Анализ причин показал, что все они были
связаны с дислокацией стентов и/или их облитерацией детритом при наличии сообщения ПКПЖ с ГПП. Летальных исходов в 3-й группе не зафиксировано.
Средняя продолжительность стационарного лечения пациентов 3-й группы
составила 13 (9; 19) суток, что достоверно меньше, в сравнении с 1-й группой
(р<0,001), но сопоставимо с показателями 2-й группы (р=0,505). При этом продолжительность лечения больных с инфицированными ПКПЖ на фоне применения изолированного ЭТД составила 17 (15; 25) койко-дней, что в среднем на 14 и
13 суток меньше, чем в 1-й и 2-й группах, соответственно (р<0,05). Это свидетельствует о преимуществе проводимых эндоскопических цистоскопий с этапными санациями и эндоскопических некрсеквестрэктомий.
Итоговая эффективность лечения у пациентов 3-й группы составила 76%.
При лечении инфицированных ПКПЖ это показатель превысил 85%, а при стерильных ПКПЖ, сообщающихся с ГПП, составил 63%.
Полученные результаты лечения пациентов 1-3 групп, диктуют необходимость более детальной предоперационной диагностики ПКПЖ с детальным изучением архитектоники кист и индивидуального подхода к выбору оптимальных
методов малоинвазивного дренирования инфицированных и/или сообщающихся с
ГПП постнекротических кист.
Исследования, проведенные во 2-й и 3-й группах, показали, что малоинвазивные вмешательства при лечении ПКПЖ, могут быть сопоставимы по эффек12
тивности с традиционными хирургическими вмешательствами, но, при этом, лишены серьезных послеоперационных осложнений и обладают существенно более
низкими показателями неблагоприятных исходов. Вместе с тем, в ряде случаев
изолированное применение малоинвазивных вмешательств, оказывается недостаточно эффективным, ввиду особенностей строения ПКПЖ. С этой точки зрения
разработан оригинальный лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий дать
полноценную характеристику архитектоники кистозных образований и планировать оптимальные варианты применения комбинированных способов, ориентированных на морфофункциональные особенности ПКПЖ (рис. 4).
Лечебно-диагностический алгоритм при ПКПЖ
ПОСТНЕКРОТИЧЕСКАЯ КИСТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Диагностическая пункция кисты
Амилаза пунктата < 5000 Ед/л
Амилаза пунктата > 5000 Ед/л
Локализация
Головка, тело ПЖ
Однородное
содержимое
Стентирование ГПП +
Пластиковый стент под ЭУС
Однородное
содержимое
Хвост ПЖ
Неоднородное
содержимое
Пластиковый
стент под ЭУС
Стентирование ГПП +
Металлический стент под ЭУС
Нет доступа для ЭУС или нет эффекта от дренирования:
Стентирование ГПП + Чрескожное дренирование под УЗИ
Неоднородное
содержимое
Нет секвестров
Металлический
стент под ЭУС
Есть секвестры
Металлический стент под
ЭУС + Чрескожное
дренирование под УЗИ
Нет доступа для ЭУС или нет эффекта от дренирования:
Изолированное чрескожное дренирование под УЗИ
Нет доступа для УЗИ
Традиционное хирургическое лечение
Рис. 4 – Лечебно-диагностический алгоритм при ПКПЖ
Именно этой задаче было посвящено исследование, проведенное у 20 пациентов 4-й группы. Все пациенты 4-й группы в предоперационном периоде были
обследованы в соответствии с разработанным диагностическим алгоритмом, применение которого позволило оценить степень сформированности стенки кисты,
наличие или отсутствие перегородок, разгерметизации протоковой системы ПЖ, а
также оценить характер содержимого полости. В зависимости от патоморфологии
кист пациентам этой группы были выбраны методы сочетанных миниинвазивных
вмешательств.
Концентрация амилазы более 5000 Ед/л выявлена у 14 пациентов (70%), у 6
(30%) - значения амилазы не достигали диагностически значимого уровня, что
было расценено как отсутствие сообщения ПКПЖ с ГПП. Всем пациентам 4-й
группы со стентированием вирсунгова протока (n=14) предварительно была выполнена ретроградная эндоскопическая панкреатография с целью визуализации
анатомии ГПП и установления уровня разгерметизации (рис. 5).
13
На основании проведенных исследований, мы рассчитали и сравнили чувствительность и специфичность лучевых методов в диагностике разгерметизации
протоковой системы ПЖ при ПК (табл.1). Чувствительность МСКТ составила –
45,2%, чрескожной цистографии – 57,1%, эндоскопической цистографии – 45,5%,
ретроградной панкреатографии – 64,3%.
Рис.5 - Эндоскопическая панкреатография
Таблица 1
Расчет чувствительности лучевых методов исследования в диагностике
разгерметизации ГПП при ПКПЖ
Кол-во пациентов
Метод исследования
МСКТ1
Чрескожная цистография2
Эндоскопическая
цистография3
Ретроградная
панкреатография4
Расчетные данные
Всего
Наличие
связи
ПКПЖ с
ГПП
Амилаза
пунктата
более 5000
Ед/л
TP
FN
TN
75
12
26
12
14
26
4
7
4
29
5
11
14
8
14
Точный критерий Фишера
FP
Se,
%
Sp,
%
49
0
46,2
100
3
19
0
57,1
100
5
6
18
0
45,5
100
9
5
2
0
64,3
100
р1-2=0,5168
р1-3=0,6222
р1-4=0,3601
p2-3=0,5512
р2-4=0,5769
р3-4=0,4248
Такая низкая чувствительность, в ряде случаев, может быть связана с окклюзией сообщения полости ПКПЖ и вирсунгова протока детритом, сгустком,
14
или его обструкцией в результате перифокального отека на фоне воспаления,
наличия градиента давления в полости ПКПЖ и ГПП.
На фоне применения комбинированных малоинвазивных вмешательств, у 1
(5%) пациента послеоперационный период осложнился клиникой острого панкреатита, явления которого были купированы к 3 суткам на фоне консервативных
мероприятий. Это позволяет утверждать о том, что риск развития острого панкреатита после вмешательства на вирсунговом протоке несколько завышен.
Анализ лабораторных результатов показал более динамичное снижение
уровня СРБ у пациентов 4-й группы с инфицированными ПКПЖ, в сравнении с
аналогичными пациентами других групп (р<0,05) (табл.2). Такая тенденция обусловлена именно сочетанным применением ЭТД с ЧД, что позволяет в более короткие сроки опорожнить инфицированное содержимое ПКПЖ и предотвращать
его резорбцию в просвете ЖКТ. Благодаря такому механизму дренирования отмечались более короткие сроки купирования эндогенной интоксикации.
Таблица 2
Сравнение динамики СРБ у пациентов 1-4 групп с инфицированными
ПКПЖ
Группы
1-я
(n=8)
Средний значение, мг/л, Ме (Р25;Р75)
Исходный
1 сутки
369,5
251
(274,5;440,5) (192,5;312)
3 сутки
7 сутки
10 сутки
Выписка
187,5
(144;233,5)
108
(94,5;144)
53,5 (37;70)
58 (32;86)
2-я
(n=5)
308
(215;407)
276,5
240
208,5
152,5
45,5
(210;348,5) (193,5;272,5) (130,5;291,5) (63,5;258,5) (30,5;67,5)
3-я
(n=7)
226
(178;302)
271
(173;378)
114 (78;175)
58 (45;72)
38 (28;57)
18 (7;32)
4-я
(n=6)
р1-4
р2-4
р3-4
262
(189;347)
0,155
0,669
0,775
115
(101;175)
75 (54;82)
27 (15;37)
8,5 (5;11)
6,5 (5;15)
0,012
0,033
0,018
0,002
0,032
0,063
0,002
0,014
0,007
0,002
0,015
0,003
0,002
0,014
0,116
Примечание: критерий Манн-Уитни (р<0,05)
*р – достигнутый уровень значимости
При сравнении динамики редукции полости ПКПЖ, установлено, что у
больных 4-й группы к 7 суткам после операции отмечалось статистически значимое уменьшение объема кисты до 94,1 (65; 140,6) см3, в сравнении с показателями
1-й (р<0,001), 2-й (р=0,002) и 3-й (р=0,014) групп (рис.6). К 10 суткам у 2 (10%)
пациентов 4-й группы полость кисты не визуализировалась или определялась щелевидно, а к моменту выписки – облитерировалась еще у 8 (40%) больных, что на
18,6% превышает аналогичные результаты в 3-й группе.
15
Более ранние сроки редукции полости ПКПЖ у пациентов 4-й группы, на
наш взгляд, обусловлены, с одной стороны, физиологическим оттоком панкреатического сока в ДПК через стент вирсунгова протока, а не в полость ПКПЖ при
наличии разгерметизации ГПП. С другой стороны, при инфицированных ПКПЖ,
комбинация ЧД и ЭТД, обеспечивает постоянное опорожнение полости кисты, а
не к каскадное (при обтурации дренажей и стентов детритом). При многокамерном строении кист, симультанное дренирование полостей с помощью чрескожного катетера и транслюминального стента, также приводит к более эффективному
опорожнению кист, следовательно, к сокращению сроков редукции кистозной полости.
Median
25%-75%
Non-Outlier Range
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
р1-4<0,001
р2-4=0,002
р3-4=0,014
р1-4<0,001
р2-4<0,001
р1-4<0,001 р1-4<0,001 р1-4<0,001 р1-4<0,001
р3-4<0,001
р2-4<0,001 р2-4<0,001 р2-4<0,001 р2-4=0,002
р3-4<0,001 р3-4<0,001 р3-4<0,001 р3-4=0,013
400
200
0
-200
И сходный
7 сутки
3 сутки
Выписка
10 сутки
6 месяцев
3 месяца
Рис.6 - Динамика редукции объема ПКПЖ у пациентов 4-й группы, см3
Частота развития послеоперационных осложнений среди пациентов с
ПКПЖ на фоне различных миниинвазивных вмешательств была сопоставимой, и
достоверно ниже, в сравнении с показателями 1-й группы (р<0,001) (табл. 3).
Через 3 месяца по данным МСКТ, у 15 (75%) пациентов 4-й группы полость
кисты не верифицировалась, у 6 (30%) - сохранялась остаточная полость в незначительном объеме 24 (13; 33,5) см3 (р=0,002). Через 6 месяцев после выписки
остаточная полость сохранялась лишь у 2 (10%) пациентов, а у 18 (90%) пациентов киста полностью редуцировалась (р=0,028) (табл. 4).
На основании анализа отдаленных результатов эффективности лечения,
установлено, что применение КД панкреатических кист, сообщающихся с ГПП и
больших инфицированных ПКПЖ, приводит к облитерации полости в 75% случаев через 3 месяца после выписки и в 90% случаев - спустя 6 месяцев. Полная облитерация полости происходит в 3 раза чаще, в сравнении с больными 2-й группы
(p<0,001) и в 2 раза – в сравнении с пациентами 3-й группы (р=0,003).
16
Таблица 3
Сравнение 1-4 групп по частоте развития послеоперационных осложнений
Группы исследования
1-я (n=32)
2-я (n=26)
Количество пациентов без осложнений
N
%
15
46,9
19
73,1
Количество пациентов с осложнениями
n
%
17
53,1
7
26,9
3-я (n=29)
26
89,8
3
10,2
4-я (n=20)
19
95
1
5,0
Значение достигнутого уровня значимости
(p)*
р1-2=0,039
р1-3<0,001
р2-3=0,107
р1-4<0,001
р2-4=0,056
р3-4=0,457
*Точный критерий Фишера (p<0,05)
Таблица 4
Сравнение 1-4 групп по частоте облитерации полости ПКПЖ
1-я
2-я
Остаточная полость
(абс.)
Через 3
Через 6
месяца
месяцев
n
%
n
%
29
100
29
100
21
84
16
64
Облитерация полости
(абс.)
Через 3
Через 6
месяца
месяцев
n
%
n
%
0
0
0
0
4
16
9
36
3-я
19
66
15
52
10
34
14
48
4-я
5
25
2
10
15
75
18
90
Группы исследования
Значение достигнутого
уровня значимости (p)*
Через 3 месяца
Через 6 месяцев
p1-2=0,040
p1-2<0,001
p1-3<0,001
р2-3=0,108
р1-4<0,001
p2-4<0,001
р3-4=0,006
p1-3<0,001
р2-3=0,264
р1-4<0,001
p2-4<0,001
р3-4=0,003
*Точный критерий Фишера (p<0,05)
Рецидивов ПКПЖ в 4-й группе за период наблюдения (6 месяцев после выписки) не наблюдалось, тогда как в 1-й, 2-й и 3-й группах этот показатель был равен 21,9%, 19,2%, 20,6% соответственно.
Сравнительный анализ результатов лечения показал, что эффективность
применения КД составляет 100%, превышая эффективность традиционных вмешательств путем лапаротомии на 50,1%, изолированного перкутанного дренирования под УЗ-контролем – на 46%, изолированного эндоскопического транслюминального дренирования под ЭУС-наведением – на 24% (табл.5, рис.7).
Продолжительность лечения пациентов с инфицированными ПКПЖ в 4-й
группе составила, в среднем, 10,5 (10; 12) суток, что на 19-20 дней меньше, чем у
больных 1-й и 2-й групп, и на 7,5 суток меньше, в сравнении с 3-й группой. Применение КД у пациентов с ПКПЖ, сообщающимися с ГПП, позволяет достоверно
уменьшить продолжительность стационарного лечения, более чем в 2 раза, в
сравнении со 2-й (р=0,001) группой и в 1,5 раза в сравнении с 3-й (р=0,004). Это
подтверждает целесообразность сочетанного стентирования ГПП и дренирования
полости ПКПЖ, обеспечивающего снижение панкреатической гипертензии, препятствие заброса панкреатического секрета в полость кисты, а также минимизацию риска формирования наружного панкреатического свища.
17
Таблица 5
Сравнение 1-4 групп по эффективности лечения
Группы исследования
1-я (n=29)
2-я (n=25)
Количество пациентов с
эффективным лечением
через 6 месяцев
n
%
17
58,6
14
56
Количество пациентов с
неэффективным лечением через 6 месяцев
n
%
12
41,4
11
44
3-я (n=29)
22
75,9
7
24,1
4-я (n=20)
20
100
0
0
Значение достигнутого уровня
значимости (p)*
р1-2=0,532
р1-3=0,132
р2-3=0,105
р1-4=0,001
р2-4=0,001
р3-4=0,018
*Точный критерий Фишера (p<0,05)
Применение КД у пациентов с инфицированными ПКПЖ позволяет достоверно уменьшить продолжительность стационарного лечения, более чем в 3 раза,
в сравнении с 1-й (р=0,002) и 2-й (р=0,014) группами, и более чем в 1,5 раза, по
сравнению с 3-й группой (р=0,004). Это свидетельствует о высокой эффективности двойного дренирования ПКПЖ при их инфицированности или секвестрации.
В исследуемой 4-й группе летальных исходов не наблюдалось. Однако, достоверного различия между исследуемыми 1-4 группами выявлено не было
(p>0,05), что обусловлено единичными случаями неблагоприятных исходов.
120%
100,0%
100%
76,0%
80%
60%
40%
20%
54,0%
49,9%
53,1%
19,2%
26,9%
21,9% 20,6%
18,8% 19,2%
10,2%
5,0%
9,4%
3,8%
0%
1 группа
2 группа
3 группа
4 группа
Рис.7 – Итоговая эффективность лечения пациентов 1-4 групп
Таким образом, КД кист размером более 5 см, многокамерных и инфицированных кист, а также ПКПЖ, сообщающихся с ГПП, сопровождается достоверно
меньшей частотой послеоперационных осложнений, позволяет в более ранний
срок уменьшить объем кисты, а также предотвратить рецидивы ПКПЖ и уменьшить продолжительность стационарного лечения пациентов.
18
ВЫВОДЫ
1.
Для диагностики ключевых характеристик постнекротических кист поджелудочной железы необходимо комплексное исследование, включающее МСКТА с
описанием результата по специализированному протоколу, пункцию кисты с биохимическим и микробиологическим исследованием пунктата, цистографию и/или
панкреатографию, что повышает суммарную диагностическую значимость (информативность) до 95% и обоснованно планировать лечебную тактику.
2.
Открытые вмешательства у пациентов с ПКПЖ сопряжены с высокой частотой формирования наружного панкреатического свища - 75%, рецидивов –
21,9%, несостоятельности цистодигестивных анастомозов – 12,5%, неблагоприятных исходов - 9,4%, что является причиной низкой эффективности лечения у
50,1% больных. Изолированное применение малоинвазивного наружного и внутреннего дренирования, несмотря на более низкие показатели осложнений, характеризуется сопоставимой с традиционными вмешательствами частотой рецидивов, что снижает эффективность этих методов до 54% и 76%, соответственно.
3.
Точная диагностика топических и морфологических особенностей ПКПЖ
позволяет обосновать выбор оптимальной лечебной тактики и предложить персонифицированный подход в применении малоинвазивных технологий. При верификации однокамерных стерильных ПКПЖ без разгерметизации протоковой системы эффективность изолированного перкутанного дренирования под УЗконтролем составляет 96%, при инфицированных кистах с однородным содержимым ПКПЖ изолированное транслюминальное дренирование эффективно в 85%.
Наличие перегородок, секвестров, связи кисты с ГПП диктует необходимость сочетанного применения малоинвазивных технологий.
4.
Дифференцированное применение комбинации малоинвазивных методов
лечения на основе предложенного оригинального лечебно-диагностического алгоритма позволяет эффективно дренировать и санировать полость кисты в сочетании с герметизацией панкреатического протока, сократить число осложнений,
по сравнению с малоинвазивными изолированными наружными и внутренними
дренированиями, на 21,9% и 5,2%, соответственно и повысить итоговую эффективность лечения до 95-100%.
19
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
При планировании тактики лечения постнекротических кист поджелудочной железы необходимо придерживаться диагностического алгоритма,
включающего МСКТА с описанием результата по специализированному протоколу (чек-лист), пункцию кисты с цистографией и/или панкреатографией для точного топического определения ее локализации, наличия связи с ГПП, описания
строения стенок и содержимого, исследования биохимического и микробиологического состава пунктата.
2.
При постнекротических кистах, локализующихся в проксимальных
отделах ПЖ и сообщающихся с протоковой системой, необходимо стентировать
ГПП в сочетании с транслюминальным дренированием кистозной полости, в случае отсутствия трансмурального доступа – с чрескожным дренированием под УЗконтролем. При инфицированных кистах с секвестрами следует выполнять сочетанное чрескожное и транслюминального дренирование с последующими цистоскопиями и этапными некрсеквестрэктомиями. При инфицированных кистах без
секвестрации показано применение изолированного транслюминального дренирования под ЭУС-наведением, при стерильных ПКПЖ, локализующихся в дистальных отделах и не сообщающихся с ГПП, возможно чрескожное дренирование под УЗ-контролем.
20
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Черданцев, Д. В. Комбинированное малоинвазивное дренирование
постнекротических кист поджелудочной железы [Электронный ресурс] / Д.В.
Черданцев, О.В. Первова, И.Г. Носков, П. С. Жегалов, Е.В. Еремина // Тезисы
Общероссийского хирургического форума - 2018 с международным участием. –
2018. – Режим доступа: http://congress.surgeons.ru/tezis/tezis_orhf.php?action=
viewform&id=197
2. Черданцев, Д.В. Малоинвазивные технологии в лечении пациентов с
постнекротическими кистами поджелудочной железы [Электронный ресурс] /
Д.В. Черданцев, О.В. Первова, И.Г. Носков, С.Н. Масленников, В.Ю. Дятлов,
П.С. Жегалов, Е.В. Еремина, Т.Е. Золотарева, А.А. Казадаева, И.А. Казадаева //
Тезисы Общероссийского хирургического форума - 2018 с международным участием. – 2018. – Режим доступа: http://congress.surgeons.ru/tezis/tezis_orhf.php?=
actionviewform&id=271
3. Варианты
хирургического
лечения
постнекротических
кист
поджелудочной железы / Д.В. Черданцев, О.В. Первова, И.Г. Носков, М.С.
Рандина, С.Н. Масленников, В.Ю. Дятлов, Д.И. Гилаева // Альманах института
хирургии им. А.В. Вишневского. Тезисы Национального хирургического
конгресса совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ. – 2017. – Спецвып. – С.
1035–1036.
4. Черданцев,
Д.В.
Миниинвазивные
технологии
в
лечении
постнекротических кист поджелудочной железы / Д.В. Черданцев, О.В. Первова,
И.Г. Носков // Материалы ХХIV Международного конгресса Ассоциации гепатопанкреатобилиарных
хирургов
стран
СНГ
«Актуальные
проблемы
гепатопанкреатобилиарной хирургии», Санкт-Петербург, 19-22 сентября 2017 г. –
СПб., 2017. – С. 153–154.
5. Носков,
И.Г.
Методы
лечения
постнекротических
кист
поджелудочной железы: современный взгляд на проблему (обзор
литературы) / И.Г. Носков // Acta biomedica scientifica. – 2017. – Т. 2, №5. – С.
155–162.
6. Noskov, I.G. Methods of treatment of postnecroctic pancreatic cysts:
modern looks of the problem (literature review) / I.G. Noskov // Acta biomedica
scientifica. – 2017. – Т. 2, №5. – С. 147–154.
7. Черданцев, Д.В. Роль цистографии и панкреатографии в диагностике
связи полости постнекротических кист поджелудочной железы с вирсунговым
протоком / Д.В. Черданцев, О.В. Первова, И.Г. Носков // Альманах института
хирургии им. А.В. Вишневского. Тезисы Национального хирургического
конгресса совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ. – 2017. – Спецвып. – С.
732.
8. Рандина, М.С. Варианты хирургического лечения постнекротических
кист поджелудочной железы / М.С. Рандина, А.О. Чипура, И.Г. Носков //
Материалы III Всероссийской с международным участием студенческой научно21
образовательной конференции «Актуальные вопросы студенческой медицинской
науки и образования». – Рязань, 2017. – С. 441–442.
9. Черданцев,
Д.В.
Транслюминальное
дренирование
псевдокист
поджелудочной железы / Д.В. Черданцев, О.В. Первова, И.Г. Носков // 3-й
Международный конгресс «Раны и раневые инфекции» с конференцией
«Проблемы анестезии и интенсивной терапии раневых инфекций». – М., 2016. –
С. 337–338.
10. К вопросу о классификации псевдокист поджелудочной железы
(обзор литературы) [Электронный ресурс] / Д.В. Черданцев, О.В. Первова,
В.Г. Филистович, И.Г. Носков, Д.Ш. Курбанов, М.С. Рандина, А.Р. Анохина,
О.А. Бурая, М.Е. Елисеев, Б.И. Ефремов, Н.А. Калинин, Д.С. Гайнанов //
Современные проблемы науки и образования. – 2016. – №6. – Режим доступа:
https://science-education.ru/ru/article/view?id=25599
11. Особенности клинической картины у больных с инфицированными
формами панкреонекроза [Электронный ресурс] / Д.В. Черданцев, О.В.
Первова, Д.Ш. Курбанов, И.Г. Носков // Современные проблемы науки и
образования. – 2016. – №6. – Режим доступа: http://scienceeducation.ru/ru/article/view?id=25485
12. Возможности транслюминального дренирования постнекротических
кист поджелудочной железы под ЭУС-наведением [Электронный ресурс] /
Д.В. Черданцев, О.В. Первова, П.С. Жегалов, И.Г. Носков, Д.Ш. Курбанов //
Современные проблемы науки и образования. – 2016. – №5. – Режим доступа:
http://science-education.ru/ru/article/view?id=25416
13. Черданцев, Д.В. Результаты транслюминального эндоскопического
дренирования постнекротических кист поджелудочной железы / Д.В. Черданцев,
О.В. Первова, И.Г. Носков // Материалы Всероссийского Конгресса с
международным участием «ХИРУРГИЯ - XXI век: соединяя традиции и
инновации». К 115-й годовщине 1-го Съезда хирургов России. – М., 2016. – С.
148.
14. Черданцев, Д.В. Особенности формирования постнекротических кист при
остром панкреатите / Д.В. Черданцев, О.В. Первова, И.Г. Носков // Материалы
Всероссийского Конгресса с международным участием «ХИРУРГИЯ - XXI век:
соединяя традиции и инновации». К 115-й годовщине 1-го Съезда хирургов
России. – М., 2016. – С. 147–148.
15. Первые результаты транслюминального дренирования псевдокист
поджелудочной железы под ЭУС-наведением / О.В. Первова, Д.В. Черданцев,
П.С. Жегалов, Д. Ш. Курбанов, И.Г. Носков, Р.В. Антонов // Молодой ученый. –
2015. – №11. – С. 703–708.
22
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВД – внутреннее дренирование
ГПП – главный панкреатический проток
ДПК – двенадцатиперстная кишка
КД – комбинированное дренирование
МСКТ- многосрезовая компьютерная томография
НД – наружное дренирование
ПЖ – поджелудочная железа
ПК – постнекротическая киста
СРБ – С-реактивный белок
УЗ – ультразвуковое
ЧД – чрескожное дренирование
ЭТД – эндоскопическое транслюминальное дренирование
ЭУС – эндоскопическая ультрасонография
23
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
2
Размер файла
1 133 Кб
Теги
лечение, методов, результаты, железы, кисть, применению, постнекротических, поджелудочная, малоинвазивных
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа