close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Ремоделирование миокарда и состояние микробно-тканевого комплекса кишечника при хронической сердечной недостаточности (клинико-экспериментальное исследование)

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ВЛАСОВ
Андрей Александрович
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ МИОКАРДА
И СОСТОЯНИЕ МИКРОБНО-ТКАНЕВОГО КОМПЛЕКСА КИШЕЧНИКА ПРИ
ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
(КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
14.01.05 – кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург – 2018
2
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном
образовательном учреждении высшего образования «Военно-медицинская академия
имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.
Научный руководитель:
САЛИКОВА Светлана Петровна – доктор медицинских наук.
Официальные оппоненты:
СИТНИКОВА Мария Юрьевна – доктор медицинских наук, профессор,
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский
исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации, главный научный сотрудник, заведующая научноисследовательским отделом сердечной недостаточности, профессор кафедры терапии;
Первый Санкт-Петербургский медицинский университет имени академика И.П.
Павлова, профессор кафедры факультетской терапии;
СКОРОДУМОВА Елена Андреевна – доктор медицинских наук,
Государственное
бюджетное
учреждение
«Санкт-Петербургский
научноисследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», старший
научный сотрудник отдела неотложной кардиологии и ревматологии.
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет
имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита состоится «
»
2018 г. в «___» часов на заседании
диссертационного совета Д 215.002.06 при ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская
академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации по
адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на
официальном сайте ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»
Министерства обороны Российской Федерации.
Автореферат разослан «
»
2018 г.
Учёный секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, доцент
Яковлев Владимир Валерьевич
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) как финальный этап сердечнососудистого континуума представляет собой серьезную медицинскую и социальную
проблему. Распространенность ХСН в Российской Федерации (РФ) за последние 2
десятилетия выросла более чем в 2 раза с 4,9 % в 1998 г. до 10,2 % в 2014 г. Еще более
впечатляющую динамику демонстрирует тяжелая ХСН III – IV функциональных
классов (ФК), встречаемость которой за тот же период увеличилась с 1,2 до 4,1 %
[Фомин И.В., 2016]. Несмотря на значительные успехи в лечении, смертность от ХСН
остается высокой: около 6 % всех больных умирает в течение года, при этом после
острой декомпенсации ХСН (ОДСН) смертность достигает 25,1 % [Поляков Д.С. и др.,
2016]. Увеличение продолжительности жизни населения, успехи в лечении сердечнососудистых заболеваний позволяют предположить дальнейший рост заболеваемости
ХСН. Нейрогуморальная модель патогенеза ХСН, получившая наибольшее признание в
последнее время, не смогла до конца объяснить патогенез ремоделирования сердца –
ведущего фактора ее прогрессирования [Braunwald E., 2015]. Для понимания тонких
механизмов развития ремоделирования сердца необходима не только оценка
структурных и молекулярно-генетических процессов, лежащих в его основе, но и
углубленное исследование путей их нейрогуморальной и ауто/паракринной регуляции
[Kehat I., Molkentin J.D., 2010; Koshman Y.E. et al., 2015].
В настоящее время получены убедительные данные, свидетельствующие о
влиянии на инициацию различных молекулярных и гистогенетических процессов,
определяющих ремоделирование миокарда (гипертрофии, апоптоза, некроза мышечных
и немышечных клеток, модуляции внеклеточного матрикса и др.) [Саликова С.П., 2004],
многих цитокинов (фактора некроза опухолей-альфа, интерлейкинов (ИЛ) 1β, 6, 2, 18) и
других маркеров воспаления, увеличивающихся при ХСН независимо от ее этиологии
[Vilahur G. et al., 2011; Wu C.K. et al., 2011; Fang L. et al., 2015; Van Tassell B.W. et al.,
2015; Suthahar N et al., 2017]. Причины активации хронического системного воспаления
(ХСВ) при ХСН до конца не ясны. Согласно одной из гипотез, повышение уровня
факторов ХСВ при ХСН в клинических и экспериментальных условиях обусловлено
проникновением через кишечную стенку в кровь липополисахарида грамотрицательных
бактерий (ЛПС) вследствие структурно-функциональных изменений микробнотканевого комплекса кишечника (МТКК) [Арутюнов Г.П. и др., 2003, 2007; Егорова Е.Н.
и др., 2012; Niebauer J. et al., 1999, Conraads V.M. et al., 2004; Sandek A. et al., 2007, 2012,
2014]. Значение других молекул микробного происхождения (ММП) при ХСН
освещается в единичных исследованиях [Былова Н.А. и др., 2011]. Уточнение роли
МТКК в инициации ХСВ, развитии ремоделирования сердца и прогрессировании ХСН,
а также возможности влияния на качество жизни и прогноз больных путем
медикаментозного воздействия на компоненты МТКК является актуальным и
перспективным направлением исследований в современной кардиологии.
Степень разработанности темы исследования
Открытия последних десятилетий свидетельствуют о возможном участии
микробиоты кишечника в патогенезе различных патологических состояний, в том числе
сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с активацией ХСВ [Гриневич В.Б. и др.,
2003, 2010, 2017]. Имеются данные о наличии эндотоксинемии и нарушений фекальной
микробиоты при ХСН, выраженность которых коррелирует с тяжестью симптомов
[Арутюнов Г.П. и др., 2003, 2007; С.Н. Маммаев и др., 2011; Егорова Е.Н. и др., 2012;
4
Pasini E. et al., 2016]. Проведены единичные исследования, направленные на изучение
взаимосвязи микробиоты и ремоделирования миокарда [Марцинкевич Е.В. и др., 2013;
Ettinger G. et al., 2017]. Факты, полученные в ходе клинических и экспериментальных
работ, свидетельствуют о наличии структурных изменений в стенке тонкой и толстой
кишки при ХСН [Арутюнов Г.П. и др., 2003, 2004, 2007; Марцинкевич Е.В. и др., 2013].
При этом исследования проницаемости кишечника при ХСН, проведенные без учета
возможного влияния тонкокишечного дисбиоза, показали неоднозначные результаты
[Schaufelberger M. et al., 2007; Sandek A. et al., 2007]. В целом ряде работ доказана
возможность воздействия на кишечную микробиоту при ХСН антибиотиками и
пробиотиками [Былова Н.А., 2007; Евдокимова А. Г. и др., 2011; Conraads V.M. et al.,
2004; Costanza AC et al., 2015]. При этом подавляющее большинство эффектов
пробиотиков на миокард показано только в экспериментальных условиях [Марцинкевич
Е.В. и др., 2013, 2015; Gan X.T. et al., 2014; Abu-Elsaad N.M. et al., 2015; Ettinger G. et al.,
2017; Sadeghzadeh J. et al., 2017]. Применение пробиотиков у больных ХСН приводило к
улучшению микробного пейзажа, но сопровождалось цитокинемией [Былова Н.А.,
2007]. Единственное исследование, продемонстрировавшее положительное влияние
длительного приема препарата с живыми Saccharomyces boulardii на больных ХСН,
показало достоверное улучшение систолической функции левого желудочка (ЛЖ)
[Costanza A.C. et al., 2015]. Работы, посвященные изучению эффектов пребиотиков при
ХСН, немногочисленны. Показано значение дефицита пищевых волокон в рационе
больных ХСН [Makarewicz-Wujec M. et al., 2014], противовоспалительные свойства
пребиотических доз лактулозы [Коломоец А. Н. и др., 2009].
Современные представления о роли кишечной микробиоты для макроорганизма в
норме и патологии не позволяют трактовать её узко только с позиций эндотоксинемии и
влияния на ХСВ. На сегодняшний день практически ничего не известно о значении в
регуляции обмена веществ и иммунитета при ХСН кишечных грамположительных
бактерий, вирусов и грибов. Роль микробиоты в повреждении кишечной стенки при
ХСН также неочевидна. Оптимальные стратегии воздействия на МТКК при ХСН
требуют дальнейшего изучения. Новые методы экспрессной оценки микробиоценоза на
метаболомном уровне по микробным маркерам (ММ) в крови открывают возможности
изучения тонких взаимоотношений МТКК и миокарда при ХСН. Особенный интерес
представляет сопоставление экспериментальных и клинических данных о влиянии
изменений МТКК на ремоделирование сердца и прогрессирование ХСН, которое до
сегодняшнего дня не проводилось. Таким образом, исследование механизмов
взаимообусловленности структурно-функциональных нарушений МТКК и миокарда с
использованием новых методов представляется обоснованным и перспективным.
Цель исследования
Установить морфофункциональные взаимосвязи ремоделирования миокарда и
микробно-тканевого комплекса кишечника, оценить их значение в патогенезе
хронической сердечной недостаточности и возможности коррекции.
Задачи исследования
1. Исследовать качественный и количественный состав пристеночного
микробиоценоза кишечника, концентрацию эндотоксина, С-реактивного белка,
интерлейкина-6, интерлейкина-10, полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в крови
больных ХСН и их взаимосвязи.
2. Выявить взаимосвязь структурно-геометрических показателей ремоделирования
сердца, параметров его систолической и диастолической функции, тяжести
5
клинического состояния больных ХСН с уровнем медиаторов хронического системного
воспаления, полиненасыщенных жирных кислот, омега-3 индекса, эндотоксина и других
молекул микробного происхождения в крови.
3. Оценить динамику показателей клинического состояния, структурнофункциональных параметров ремоделирования сердца, микробиоценоза кишечника,
концентрации про- и противовоспалительных факторов, полиненасыщенных жирных
кислот и омега-3 индекса в крови больных ХСН на фоне лечения, в том числе с
применением фторхинолонов, рифаксимина и пребиотического комплекса.
4. Изучить морфофункциональные изменения в миокарде и кишечнике,
концентрацию эндотоксина в крови, качественный и количественный состав
пристеночного кишечного микробиоценоза и его динамику под действием про-, пре- и
антибиотиков у крыс с экспериментальной сердечной недостаточностью.
Научная новизна
Впервые с помощью метода масс-спектрометрии микробных маркеров (МСММ) в
крови определен состав пристеночной микробиоты кишечника при сердечной
недостаточности в клинических и экспериментальных условиях. Установлены
взаимосвязи пристеночной микробиоты, уровня ЛПС с содержанием факторов ХСВ в
крови и клинико-функциональными показателями больных ХСН.
Изучена динамика концентрации ПНЖК и омега-3 индекса в крови больных ХСН
в зависимости от тяжести состояния. Показана взаимосвязь омега-3 индекса с ФК ХСН,
параметрами ремоделирования сердца, уровнем эндотоксинемии и показателями
кишечного микробиоценоза.
Впервые исследовано влияние на жизненный прогноз больных ХСН численности
представителей пристеночного микробиоценоза кишечника. Впервые определена
динамика показателей клинического состояния, структурно-функциональных
параметров ремоделирования сердца, микробиоценоза кишечника, концентрации про- и
противовоспалительных факторов, ПНЖК и омега-3 индекса в крови больных ХСН
разной степени тяжести на фоне лечения, в том числе с применением фторхинолонов,
рифаксимина и пребиотического комплекса.
Впервые проведена оценка влияния антибактериальных препаратов, пробиотиков,
пребиотиков на состояние слизистой оболочки тонкой и толстой кишки, уровень ЛПС и
состав микробиоценоза кишечника в крови животных с ЭСН.
Теоретическая и практическая значимость работы
Выявление закономерностей изменений МТКК при ХСН, взаимосвязи
пристеночной микробиоты кишечника, уровня ЛПС с содержанием факторов ХСВ,
клинико-функциональными показателями больных ХСН, а также параметрами
ремоделирования сердца расширяет наши представления об иммуновоспалительном
звене развития и прогрессирования ХСН.
Обнаруженная взаимосвязь содержания в крови ПНЖК и омега-3 индекса с
показателями кишечного микробиоценоза, эндотоксинемией может рассматриваться в
качестве одного из механизмов влияния микробиоты кишечника на структурное и
электрическое ремоделирование миокарда. Некоторые параметры микробиоценоза
кишечника, ХСВ, тяжести состояния больных, ремоделирования сердца могут быть
использованы в качестве критериев прогнозирования исходов ХСН.
Возможность использования метода МСММ в крови для экспресс-оценки
пристеночной микробиоты кишечника позволяет осуществлять дифференцированный
подход к выбору стратегии коррекции МТКК у больных ХСН. Изучение влияния
6
антибактериальных препаратов, про- и пребиотиков на состояние слизистой оболочки
тонкой и толстой кишки, уровень ЛПС и состав микробиоценоза кишечника в
клинических и экспериментальных условиях будет способствовать разработке новых
подходов к лечению больных ХСН, основанных на коррекции МТКК.
Методология и методы исследования
В диссертации использованы общенаучные (синтез и анализ данных) и
частнонаучные (клинический, лабораторный, инструментальный, экспериментальный,
гистологический, статистический) методы. Исследование одобрено независимым
этическим комитетом при ВМедА им. С.М. Кирова 22.12.2015 г., протокол № 169.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных хронической сердечной недостаточностью выраженность
структурно-функциональных изменений в сердце, тяжесть клинического состояния и
прогноз для жизни связаны с активацией хронического системного воспаления,
ассоциированного с изменением микробно-тканевого комплекса кишечника.
2. Нарастание
тяжести
хронической
сердечной
недостаточности
и
ремоделирования камер сердца сопряжено со снижением омега-3 индекса,
коррелирующего с уровнем эндотоксина, численностью Bifidobacterium spp.,
Eubacterium spp. и Propionibacterium spp.
3. Коррекция микробно-тканевого комплекса кишечника рифаксимином при
хронической сердечной недостаточности способствует стойкому уменьшению в крови
больных концентрации факторов хронического системного воспаления и симптомов со
стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Применение пребиотического комплекса
у больных хронической сердечной недостаточностью не вызывает нарастания
активности хронического системного воспаления, приводит к улучшению
функционального
статуса
и
длительному
снижению
выраженности
гастроэнтерологических симптомов.
4. При экспериментальной сердечной недостаточности наряду со структурной
реорганизацией миокарда происходят значительные морфофункциональные изменения
в тонкой и толстой кишке, сопровождающиеся эндотоксинемией, угнетением
комменсальной и пролиферацией условно-патогенной флоры, грибов и вирусов
пристеночного слоя кишечника. Про-, пре- и антибиотики оказывают избирательное
влияние на содержание молекул микробного происхождения в крови животных с
экспериментальной сердечной недостаточностью.
Реализация и внедрение результатов диссертационного исследования
Результаты внедрены в учебный процесс и практику научно-исследовательской
работы 2-й кафедры (терапии усовершенствования врачей), кафедры военной
токсикологии и медицинской защиты, научно-исследовательского отдела (обитаемости)
научно-исследовательского центра ВМедА им. С.М. Кирова; кафедры внутренних
болезней педиатрического и стоматологического факультетов ФГБОУ ВО
«Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России и в
клиническую практику кардиологического отделения СПб ГБУЗ «Городская больница
Святого Великомученика Георгия». Материалы исследования включены в учебные
пособия: «Хроническая сердечная недостаточность: современная диагностика, лечение,
профилактика, военно-врачебная экспертиза» (2017) и «Гастроэнтерология» (2017).
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Достоверность данных, полученных в ходе выполнения работы, базируется на
достаточном объеме и сопоставимости выборок обследованных, высокой
7
информативности использованных методик. Математические методы обработки данных
соответствовали поставленным задачам. Дизайн исследования определялся, исходя из
намеченных целей и задач. Выводы и рекомендации формулировались на основании
полученных результатов. Основные положения работы доложены и обсуждены на
Российском национальном конгрессе кардиологов (Казань, 2014; Екатеринбург, 2016;
Санкт-Петербург, 2017); Всероссийской научно-практической конференции «Новые
методы экспресс-диагностики микроорганизмов в медицине, фармации, ветеринарии и
экологии» (Санкт-Петербург, 2015); Всероссийской научно-практической конференции
«Лабораторная диагностика в решении проблем современной клинической медицины»
(Санкт-Петербург, 2015); заседании Гастроэнтерологической секции СанктПетербургского общества терапевтов им. С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2016);
Конгрессе «Сердечная недостаточность» (Москва, 2016, 2017); 21-й Северо-Западной
научно-практической конференции «Санкт-Петербург – Фармакотерапия – 2017»
(Санкт-Петербург,
2017);
Всероссийской
научно-практической
конференции
«Инновации в медицинской, фармацевтической, ветеринарной и экологической
микробиологии» (Санкт-Петербург, 2017); 19-м Международном медицинском СлавяноБалтийском научном форуме (Санкт-Петербург, 2017); XXX Международном конгрессе
«Helicobacter & Microbiota in Inflammation & Cancer» (Франция, Бордо, 2017);
Всероссийской конференции с международным участием «Микробиота человека и
животных» (Санкт-Петербург, 2017); ХII международном научном конгрессе
«Рациональная фармакотерапия» (Санкт-Петербург, 2017); XII Национальном конгрессе
терапевтов (Москва, 2017), а также на совместном заседании 2-ой кафедры (терапии
усовершенствования врачей), кафедры военно-полевой терапии и кафедры
факультетской терапии ВМедА им. С.М. Кирова 11.04.2018 г., протокол № 2/32. По
материалам диссертационного исследования опубликовано 20 печатных работ, из них 3
статьи в научных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией
Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации материалов
диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Личное участие автора
Автор участвовал в разработке дизайна исследования, отборе пациентов, их
курации и обследовании. Провёл все этапы эксперимента, забор и подготовку
материала, изучение гистологических препаратов. Вносил данные в электронные
таблицы с последующей статистической обработкой и анализом, обобщил основные
результаты в научных публикациях и подготовил текст диссертации.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на русском языке на 145 страницах машинописного текста.
Состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных материалам и методам,
результатам исследования, их обсуждению, а также заключения, выводов, практических
рекомендаций, списков сокращений и литературы. Ко второй, третьей и четвертой
главам имеются приложения на 41 странице. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 38
рисунками. Список литературы включает 245 источников, из них 116 отечественных и
129 иностранных.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследование состояло из клинической и экспериментальной части. Клиническая
включала 2 этапа: на первом проведено обследование пациентов с ХСН и анализ
полученных данных с учетом тяжести состояния. На втором – проспективное пилотное
8
открытое рандомизированное исследование влияния добавления к комплексной терапии
ХСН фторхинолонов, рифаксимина и пребиотического комплекса на клиническое
состояние, кишечный микробиоценоз, симптомы со стороны ЖКТ, а также показатели
ремоделирования миокарда через 2 недели и 3 месяца от начала наблюдения.
Критерием включения в исследование явилось наличие ХСН I – IV ФК.
Критериями исключения служили острые и хронические заболевания в течение 6
месяцев после обострения, психическая недееспособность, злокачественные опухоли,
туберкулез, системные заболевания соединительной ткани, уровень гликированного
гемоглобина выше 6,5 %, возраст старше 80 лет.
Под наблюдением находилось 47 пациентов с ХСН. Контрольную группу
составили 38 больных артериальной гипертензией и/или ишемической болезнью сердца
без ХСН. В основных группах преобладали мужчины с ХСН ишемического генеза и
признаками декомпенсации, требующие активной диуретической терапии. У
большинства больных регистрировались снижение фракции выброса ЛЖ (ФВ),
признаки дезадаптивного ремоделирования и нарушения ритма сердца. В соответствии с
задачами исследования больные были разделены на три группы в зависимости от
степени тяжести ХСН. В первый терциль вошли 9 человек с сывороточным уровнем Nконцевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP),
соответствующим стабильной ХСН (<400 пг/мл), во второй – 18 и в третий – 20 больных
с NT-proBNP, подтверждающим декомпенсацию ХСН (400–2000 и >2000 пг/мл
соответственно).
Все больные были рандомизированы в 4 группы, сопоставимые по полу, возрасту,
этиологии, длительности и тяжести ХСН. 11 пациентам проводилось только стандартное
лечение [Мареев В.Ю. и др., 2013], в дополнение к которому больные опытных групп
получали внутрь: фторхинолоны (8 человек – левофлоксацин («Лефлобакт», ООО
«Синтез», Россия), четверо – ципрофлоксацин (ООО «Озон Фармацевтика», Россия) по
250 мг 2 раза в день, 7 дней); рифаксимин (n=11) по 200 мг 3 раза в день, 12 дней
(«Альфа-нормикс», «Alfa Wassermann», Италия); пребиотический комплекс (n=13)
(Эубикор, ООО «НПК «Базовый Индивидуальный Комплекс», Россия) по 6 г 3 раза в
день в течение 3-х месяцев.
Для объективизации ФК ХСН использовали шкалу оценки клинического
состояния (ШОКС) [Мареев В.Ю. и др., 2013] и тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ).
Выраженность гастроинтестинальных проявлений ХСН определяли при помощи
опросника «7х7» (7 симптомов за 7 дней) (Ивашкин В.Т. и др., 2016).
Всем пациентам проводилось полное клиническое и лабораторноинструментальное обследование, включая трансторакальную эхокардиографию на
аппарате VIVID 3 с определением основных структурно-геометрических и
функциональных показателей камер сердца [Lang R.M. et al., 2015]. По показаниям
выполнялась фиброколоноскопия с забором биоптатов и исследованием
микропрепаратов слизистой оболочки толстой кишки на светооптическом уровне с
окраской гематоксилином и эозином.
Уровни NT-proBNP (референсный интервал 0 – 200 пг/мл), С-реактивного белка
(СРБ) (0 – 5,1 мг/л), ИЛ-6 (0 – 10 пг/мл) и ИЛ-10 (0 – 2,5 пг/мл) определяли в сыворотке
периферической венозной крови методом иммуноферментного анализа с
использованием реагентов фирмы «Вектор-Бест» (Россия).
Пристеночный микробиоценоз кишечника исследовали методом МСММ в крови
[Осипов Г.А. и др., 2013], позволяющим детектировать микробные маркеры (ММ):
видоспецифичные жирные кислоты, стеролы и альдегиды микроорганизмов. Анализ
9
крови проводили на микробиологическом анализаторе Маэстро (ООО «Интерлаб»,
Россия) в лаборатории Международного аналитического центра (г. Москва). При
исследовании образца крови получали количественную информацию о присутствии в
ней маркеров 57 бактерий, вирусов и грибов, а также суммарном уровне ЛПС.
Экспериментальная часть исследования была выполнена на 60-ти белых
беспородных крысах-самцах массой 180-250 г, 50-ти из которых моделировали
сердечную недостаточность путем подкожного введения в течение 10 дней 0,1 мл 1%
раствора мезатона с последующим плаванием до глубокого утомления [Чаиркин И.Н. и
др., 2011], 10 животных составили контрольную группу. Животные с
экспериментальной сердечной недостаточностью (ЭСН) были разделены на 5 групп по
10 особей каждая: группа ЭСН – без фармакологической коррекции и 4 группы
коррекции МТКК, животные которых получали ежедневно, в ходе моделирования ЭСН,
после плавания сироп лактулозы («Дюфалак», Solvay Pharmaceuticals, Нидерланды)
внутрижелудочно 1000 мг/крысу/сутки; рифаксимин («Альфа-нормикс», Alfa
Wassermann, Италия) внутрижелудочно 30 мг/крысу/сутки; Saccharomyces boulardii
(«Энтерол», Biocodex, Франция) внутрижелудочно 60 мг/крысу/сутки; пребиотический
комплекс («Эубикор», ООО «НПК «Базовый Индивидуальный Комплекс», Россия) в
составе корма 500 мг/крысу/сутки. На следующий день после окончания эксперимента
животных подвергали декапитации под эфирным наркозом, забирали кусочки миокарда,
тонкой и толстой кишки с последующей однотипной гистологической обработкой и
окраской депарафинированных срезов гематоксилином и эозином. Для оценки
изменений в миокарде и кишечной стенке препараты изучали на световом микроскопе
«Микромед» (Китай) при увеличении в 100 – 400 раз. Микрофотографии получали с
использованием фотокамеры ScopeTek DCM 500 (Италия) и программы ScopePhoto 3.0
при исследовании не менее 10 полей зрения гистологических срезов, на которых
измеряли и анализировали высоту и ширину ворсинок, глубину и ширину крипт,
подсчитывали количество внутриэпителиальных лимфоцитов, плазматических клеток,
эозинофильных лейкоцитов в поле зрения. Иммуногистохимическое исследование
(ИГХ) выполнялось для определения маркера пролиферации клеточных популяций (Ki67) в ткани кишки и интернуклеосомальной фрагментации ДНК (TUNEL) в миокарде
(идентификации клеток с признаками апоптоза). Исследование ММ в крови крыс
осуществляли по описанной выше методике в лаборатории микробной хроматографии
(Санкт-Петербург).
Численные величины представляли в виде медианы (Ме) и интерквартильного
размаха (Q25;Q75). Полученные данные обрабатывали, используя программы Microsoft
Excel 2007 и STATISTICA for Windows (Trial-версия 13.0). Частотные характеристики
качественных признаков групп сравнивали с помощью методов 2 с поправкой Йетса,
точного (двустороннего) критерия Фишера. Две независимые группы сравнивались с
помощью U-критерия Манна-Уитни, три и более – с помощью рангового анализа
вариаций по Краскелу-Уоллису с последующим парным сопоставлением групп тестом
Манна-Уитни с применением поправки Бонферрони при оценке значения р. Различия
парных показателей в зависимых группах выявляли с помощью критерия Вилкоксона.
Для установления характера и силы взаимосвязи между признаками применяли
корреляционный анализ. В случае количественных переменных и соответствия их
закону нормального распределения по критерию Шапиро-Уилка, вычисляли
коэффициент корреляции Пирсона (r), в противном – коэффициенты корреляции
Спирмена (ρ), Кендалла (τ). Критическим уровнем значимости считали р<0,05.
10
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У пациентов с выраженной ХСН наблюдалось практически четырехкратное
увеличение концентрации СРБ, по сравнению с больными, имеющими стабильные
проявления ХСН (таблица 1). Прогрессирование ХСН сопровождалось также
повышением ИЛ-6 и явной тенденцией к росту ИЛ-10.
Таблица 1 – Концентрация факторов ХСВ в крови больных ХСН по группам
NTproBNP, пг/мл СРБ, мг/л
ИЛ-6, пг/мл
ИЛ-10, пг/мл
Группа 1, n = 9
130,0 (67,0;148,0) 3,40 (1,90;7,70)
1,90 (0,20;4,80)
1,00 (0,00;2,50)
*#
#
#
Группа 2, n = 18 1406 (1023;1667)
9,20 (1,83;11,53)
1,55 (0,83;11,50) 1,10 (0,00;5,33)
*
*
Группа 3, n = 20 3147 (2902;3339)
12,10 (9,40;12,70) 9,90 (5,33;15,88)* 2,90 (1,85;5,75)
Примечание – «*» – р<0,05, при сравнении с группой 1, «#» – р<0,05, при сравнении с группой 3.
Роль иммуновоспалительных факторов в патогенезе ремоделирования миокарда
подтверждается наличием отрицательных корреляционных связей: концентрации ИЛ-6 с
ФВ ЛЖ, линейными размерами правых отделов сердца и давлением в правом предсердии
(ПП); СРБ с параметрами систолической и диастолической функции ЛЖ; ИЛ-10 со
структурно-геометрическими показателями ЛЖ и ПП (таблица 2).
Таблица 2 – Корреляционные взаимосвязи концентрации СРБ, ИЛ-6 и ИЛ-10 в
сыворотке крови с показателями ремоделирования сердца у больных ХСН
Показатель
СРБ
ИЛ-6
ИЛ-10
КДР
ρ=-0,32
p=0,030
Высота ЛЖ (д)
ρ=-0,33
p=0,025
ЛЖ/ППТ
ρ=-0,30
p=0,048
КСО
ρ=0,28
p=0,055
КСО/ППТ
ρ=0,28
p=0,064
УО
ρ=-0,33
p=0,027
УО/ППТ
ρ=-0,33
p=0,025
ФВ
ρ=-0,30
p=0,04
ФУ СВ
ρ=-0,31
p=0,034
МСс
ρ=-0,30
p=0,045
ИСИР
ρ=-0,31
p=0,036
ОТС
ρ=0,37
p=0,013
VЕ
ρ=-0,50
p=0,014
е"септ
ρ=-0,46
p=0,026
Размер ПП
ρ=0,39
p=0,009
ρ=0,30
p=0,045
Мед-лат ПЖ
ρ=0,54
p=0,003
ρ=0,30
p=0,045
ДЛС
ρ=0,33
p=0,029
СДЛА
ρ=0,31
p=0,041
МР
ρ=0,32
p=0,034
ТР
ρ=0,45
p=0,002
ρ=0,46
p=0,002
ДНПВ
ρ=0,39
p=0,009
ρ=0,48
p=0,001
Давление в ПП
ρ=0,40
p=0,006
ρ=0,40
p=0,007
Примечание – КДР – конечно-диастолический размер ЛЖ, ППТ – площадь поверхности тела,
КСО (Р) – конечно-систолический объем (размер) ЛЖ, УО – ударный объем, ФУ СВ – фракция
укорочения средних волокон, МСс(с) – миокардиальный стесс систолический, ИСИР –
интегральный систолический индекс ремоделирования, ОТС – относительная толщина стенок
11
ЛЖ, VЕ – скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ, е' септ. – максимальная скорость
подъёма основания ЛЖ в раннюю диастолу со стороны межжелудочковой перегородки, ПЖ –
правый желудочек, ДЛС – диаметр легочного ствола, СДЛА – систолическое давление в
легочной артерии, МР – степень митральной регургитации, ТР – степень трикуспидальной
регургитации, ДНПВ – диаметр нижней полой вены.
Выявленные взаимосвязи тяжести ХСН с выраженностью структурнофункционального ремоделирования миокарда, напряженностью нейрогуморальных
систем и иммунного ответа согласуются с результатами ряда исследований [Егорова Е.Н.
и др., 2011; Хамитова К.А. и др., 2017; Anker S.D. et al., 2004; Bozkurt B. et al., 2010].
Нами показано значение для абсолютного риска смерти от всех причин (АР) и от
ОДСН (АРОДСН) уровней NTproBNP > 3000 пг/мл (АР = 0,43, р=0,005), ИЛ-6 > 9 пг/мл
(АР = 0,23, р=0,034), ИЛ-10 > 6 пг/мл (АРОДСН = 0,25, р=0,03), в прогнозировании
неблагоприятного исхода в нашей выборке имели значение также следующие
традиционные факторы: ХСН III ст. (АР = 0,6, р=0,001), баллов ШОКС > 15 (АР = 0,33,
р=0,009), выпот или двусторонний застой (АР = 0,23, р = 0,034), ФВ < 30 % (АРОДСН =
0,22, р= 0,049), медиально-латеральный размер ПП > 6 см (АРОДСН = 0,4, р= 0,014). По
нашим данным, определенное значение в исследовании прогноза для жизни пациентов с
ХСН может иметь расчетная численность представителей микробиоценоза кишечника:
Staphylococcus aureus < 300 клеток/г×105 (АР = 0,75, р=0,001), Bifidobacterium spp. >
1500 клеток/г×105 (АР = 0,23, р=0,034), Clostridium hystolyticum > 10 клеток/г×105
(АРОДСН = 0,33, р=0,021), Eggerthella lenta > 90 (АР = 0,25, р=0,026), Propionibacterium
freudenreichii > 700 (АР = 0,21, р=0,043), Pseudonocardia spp. > 10 (АРОДСН = 0,5,
р=0,009), Epstein-Barr virus < 85(АР = 0,25, р=0,026). Безусловно, оценка прогноза на
малой выборке пациентов не может экстраполироваться на всех больных ХСН. Требуют
дальнейшего подтверждения полученные нами факты о связи более высокого уровня
бифидобактерий и пропионибактерий с частотой смерти пациентов в ближайшие 3
месяца, что может быть обусловлено неблагоприятными эффектами продуцируемых
ими фенилмолочной и гидроксифенилмолочной кислот, хотя уровень этих веществ в
крови больных ХСН, по данным Н.В. Белобородовой (2012), не отличается от нормы.
Нами установлено, что у большой части больных отмечалось снижение
численности комменсальных пропиони- и бифидобактерий (рисунок 1), а также лакто- и
эубактерий, что согласуется с данными Г.П. Арутюнова (2005), Е.Н. Егоровой и др. (2012).
клеток/г×105
контроль
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
группа 1
группа 2
группа 3
к
к
2к
2к
2
к
к
к
к
Пропионибактерии
Пропионобактерии
Эубактерии
к
Бифидобактерии
Лактобактерии
Примечание – «к» – р<0,05 при сравнении с контрольной группой, «2» – р<0,05 при
сравнении с группой 2.
Рисунок 1 – Численность основной флоры в пристеночном слое кишечника
больных ХСН.
12
Однако в работе T. Kamo et al. (2017) при исследовании фекальной микробиоты у
симптомных больных ХСН методом секвенирования 16 S рибосомальной
рибонуклеиновой кислоты не выявлено статистически значимых различий в количестве
бифидо- и лактобактерий. Недавно опубликованные факты [Cui X. et al., 2018]
указывают на повышение количества лактобактерий в кале больных ХСН.
Пропионибактерии редко фигурируют в научных публикациях по ХСН, хотя эти
микроорганизмы являются важными участниками метаболической интеграции микро- и
макроорганизмов и перспективными пробиотиками [Rabah H. et al., 2017].
Результаты нашего исследования свидетельствуют также о значительно более
низких показателях численности клостридий, руминококков, стрептококков, эггертелл,
блаут, хеликобактеров, актиномицетов, кандид, вирусов, что, по-видимому, объясняется
ремоделированием стенки кишки и снижением ее проницаемости в условиях
гипоциркуляции [Костюкевич О.И., 2004; Sandek A. et al., 2014]. Проникновение в кровь
больных ХСН изученных нами ММ происходит, по-видимому, посредством
механизмов, характерных для всасывания жиров, усвоение которых в условиях
выраженной ХСН страдает в первую очередь [Костюкевич О.И., 2004]. Кроме того при
ХСН можно предположить наличие нарушений фагоцитарной активности и захвата Мклетками Пейеровых бляшек микроорганизмов из просвета кишки. Эти факты, а также
наличие синдрома задержки жидкости и гемодилюция могут объяснить снижение
содержания в крови больных ХСН ММ всех представителей флоры, детектируемых
методом МСММ. Уменьшение количества ММ в крови больных ХСН может быть
обусловлено также развитием абсолютного эндоэкологического дефицита в тонкой
кишке на фоне нехватки в рационе основных нутриентов, потенцирующих микробиоту,
в частности пищевых волокон [Makarewicz-Wujec M. et al., 2014].
Нами показано, что наибольшие количественные показатели по представителям
микробиоценоза регистрировались во 2 группе, которую составили больные с уровнем
NT-proBNP в диапазоне от 400 до 2000 пг/мл, что, вероятно, свидетельствует о
повышении проницаемости для ММ на фоне застойных явлений. Дальнейшее
увеличение NT-proBNP было ассоциировано со снижением ММ большинства
микроорганизмов, что связывают с возможным отрицательным регуляторным влиянием
больших концентраций NT-proBNP и цитокинов на ток лимфы [Лобов Г.И., Панькова
М.Н., 2013, 2016].
Данные нашего исследования не выявили линейной взаимосвязи эндотоксинемии
и цитокинемии. Уровень ЛПС в крови больных составил 0,20 (0,13;0,25), 0,35 (0,30;0,43)
и 0,25 (0,18;0,34) нмоль/мл в 1, 2 и 3 группах соответственно. Концентрация ЛПС во
второй группе статистически значимо превышала таковую в первой (р=0,042) и на
уровне тенденции – в третьей (р=0,072), а медианные значения концентрации ЛПС во
всех группах больных ХСН были ниже, чем в контрольной (0,98 (0,47;1,36) нмоль/мл),
р<0,05. Тем не менее, установленные нами корреляционные связи численности
отдельных грамотрицательных микроорганизмов с показателями ХСВ могут
свидетельствовать о дифференцированной способности ЛПС разных бактерий вызывать
иммунный ответ (таблица 3). Ранее было показано, что по мере прогрессирования ХСН
наблюдается увеличение в крови пациентов ЛПС [Арутюнов Г.П. и др., 2003, 2007;
Егорова Е.Н. и др., 2012; Conraads V.M. et al., 2004; Sandek A. et al., 2007, 2012, 2014].
Возможно, этот факт связан с использованием в исследованиях «ЛАЛ-теста», на
результаты которого способен влиять целый ряд биологических субстанций, в
частности, компоненты грамположительных микробов, а также факторы системы
гемостаза [Xu X. et al., 2014, Gnauck A. et al., 2016]. В пользу наших результатов можно
13
интерпретировать данные X. Cui et al. (2018), которые при исследовании метаболома
фекальной микробиоты больных ХСН, показали, что на фоне активации синтеза ЛПС,
происходит значительное угнетение генов-белков его активного транспорта в сравнении
с контрольной группой, что свидетельствует о наличии механизмов, препятствующих
эндотоксинемии при ХСН.
Таблица 3 – Корреляционные взаимосвязи концентрации СРБ, ИЛ-6 и ИЛ-10 в
крови с численностью представителей микробиоценоза кишечника больных ХСН
Показатели микробиоценоза
Staphylococcus aureus
Clostridium difficile
Clostridium hystolyticum /
Streptococcus pneumonia
Clostridium propionicum
Clostridium ramosum
Eubacterium spp.
Eggerthella lenta
Propionibacterium acnes
Propionibacterium jensenii
Ruminicoccus spp.
Corynebacterium spp.
Nocardia asteroides
Pseudonocardia spp.
Streptomyces spp.
Streptomyces farmamarensis
Flavobacterium spp.
Moraxella / Acinetobacter spp.
Aspergillus spp.
___________________
СРБ
ИЛ-6
ИЛ-10
ρ = – 0,32, р2 = 0,031
ρ= – 0,44, р = 0,0026
1
ρ= 0,38, р = 0,01
ρ= 0,49, р = 0,0007
ρ= 0,50, р = 0,0005
ρ= – 0,30, р = 0,045
ρ= 0,31, р = 0,039
τ3= – 0,21, р = 0,041
ρ= – 0,32, р = 0,028 ρ = – 0,52, р = 0,0002 ρ= – 0,46, р = 0,002
ρ= – 0,42, р = 0,0045 ρ= – 0,49, р = 0,0007
ρ= – 0,30, р = 0,044
ρ= – 0,48, р = 0,0009
ρ= – 0,30, р = 0,043
ρ= – 0,40, р = 0,006
ρ= 0,36, р = 0,014
ρ= 0,51, р = 0,0003
ρ= – 0,31, р = 0,039 ρ= – 0,54, р = 0,0000
ρ = – 0,35, р = 0,016 ρ= – 0,35, р = 0,019
ρ = 0,34, р = 0,023
τ= 0,23, р = 0,023
ρ= 0,31, р = 0,039
ρ= 0,30, р = 0,045
1 – коэффициент ранговой корреляции Спирмена, 2 – уровень значимости, 3 –
коэффициент корреляции Кендалла.
Полученные нами факты свидетельствуют, что цитокинемия может быть связана
не только с увеличением проницаемости кишечного барьера и количества в циркуляции
ЛПС, а также других ММП, но и иммунобиологическими свойствами кишечной
микрофлоры: ее способностью запускать каскад синтеза цитокинов, замыкающих
порочный круг своими кардиотоксическими эффектами [Арутюнов Г.П. и др., 2005;
Егорова Е.Н. и др., 2012; Anker S.D., Haehling S., 2004; Pasini E. et al., 2016].
Известно, что структурное и электрическое ремоделирование сердца может быть
обусловлено уменьшением доли омега-3 ПНЖК в миокарде [Гавва Е.М., 2012; Rupp H.,
2012]. По нашим данным, значения омега-3 индекса, характеризующего прогноз
больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, были критически низкими во всех
группах, при этом обнаруживалась взаимосвязь омега-3 индекса и тяжести состояния
больных (рисунок 2), в частности, выявлены отрицательные корреляционные
взаимосвязи омега-3 индекса с ФК ХСН (ρ = – 0,36, р = 0,013), диаметром легочного
ствола (τ= – 0,21, р = 0,042), положительная – со скоростью смещения трикуспидального
кольца в систолу (ρ=0,44, р=0,026). Имелась закономерная тенденция к наиболее низкой
концентрации эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот в крови больных ХСН 3
группы (р=0,063).
14
группа 1
группа 2
группа 3
*
0,00%
0,50%
1,00%
1,50%
2,00%
2,50%
3,00%
Примечание – «*» – р < 0,05 в сравнении с показателями пациентов группы 1.
Рисунок 2 – Омега-3 индекс цельной крови больных ХСН по группам.
При исследовании взаимосвязей количественных параметров микробиоценоза с
показателями обмена ПНЖК установлены закономерности, объяснение которых не
может проходить лишь в плоскости состояния проницаемости кишечника (рисунок 3).
А
Б
6
Eubacterium spp.
12000
4
клеток/г×105
омега-3 индекс, %
5
Bifidobacterium spp.
Propionibacterium spp.
14000
3
2
R² = 0,2361
1
10000
R² = 0,3005
8000
6000
4000
R² = 0,3464
2000
0
0,1
0,3
0,5
0,7
Концентрация эндотоксина, наномоль/мл
R² = 0,2783
0
0
2
4
Омега-3 индекс, %
6
Рисунок 3 – Взаимосвязь омега-3 индекса с ЛПС в крови (А) и численностью в
пристеночном слое кишки бифидо-, пропиони- и эубактерий (Б) у больных ХСН.
Нами выявлена отрицательная корреляционная связь между омега-3 индексом и
концентрацией ЛПС в крови (ρ=0,5, р=0,000), а также положительные – с численностью
Bifidobacterium spp. (ρ=0,62, р=0,000), Eubacterium spp. (ρ=0,60, р=0,000),
Propionibacterium spp. (ρ=0,46, р=0,001). Корреляционная связь Lactobacillus spp. с
уровнем эйкозапентаеновой кислоты (ρ=0,50, р=0,000) была положительной. Эти факты
согласуются с результатами работ о влиянии симбионтной флоры на усвоение и
метаболизм ПНЖК [Wall R. et al., 2010; Hennessy A.A. et al., 2012; Patterson, E. et al., 2014].
Таким образом, влияние МТКК на ремоделирование миокарда и патогенез ХСН
может осуществляться путем участия микробиоты в обмене ПНЖК и регуляции ХСВ,
что, однако, не исключает наличие и других механизмов: модуляции системы
внутриклеточного гомеостаза кальция, активности фибробластов, апоптоза клеток и т. д.
[Magi S. et al., 2015; Liu M. et al., 2017; Oliveira A.J.M. et al., 2017]. Это предположение в
нашей работе иллюстрируется множественными корреляционными взаимосвязями
показателей микробиоценоза с тяжестью состояния и ремоделирования сердца больных
15
ХСН (таблица 4), что согласуется с данными отечественных и зарубежных авторов
[Арутюнов Г.П. и др., 2005; Егорова Е.Н. и др., 2012; Pasini E. et al., 2016].
Таблица 4 – Корреляционные взаимосвязи тяжести состояния и ремоделирования
сердца с показателями микробиоценоза кишечника больных ХСН
Параметры тяжести ХСН
Стадия ХСН
ФК ШОКС
ФК ТШХ
Индекс конечнодиастолического объёма ЛЖ
Ударный объём
ФВ
Миокардиальный стресс
систолический
Показатели микробиоценоза (коэффициент корреляции, при
р<0,05)
Fusobacterium spp. (τ =0,26), Campylobacter mucosalis (τ = 0,22),
Pseudonocardia spp. (τ = 0,22), Ruminicoccus spp.числ (ρ = – 0,34)
Fusobacterium spp. (ρ=0,3), Rhodococcus spp. (τ = 0,20),
Lactobacillus spp. (ρ = 0,38), Bifidobacterium spp. (ρ = – 0,33)
Fusobacterium spp. (ρ = 0,33), Lactobacillus spp. (ρ = 0,38), Грибы
(ситостерол) (τ = 0,2), Streptomyces farmamarensis (τ = – 0,23),
Ruminicoccus spp. (ρ = – 0,3)
Propionibacterium acnes (τ = – 0,21)
Propionibacterium jensenii (ρ = – 0,29)
Lactobacillus spp. (ρ = – 0,37), Staphylococcus aureus (ρ = – 0,31),
Streptococcus mutans (ρ = – 0,29), Flavobacterium spp. (τ = 0,21),
Kingella (ρ = – 0,32), Сумма грамотрицательных бактерий (ρ = – 0,29)
Propionibacterium acnes (ρ = 0,31)
Staphylococcus aureus (ρ = 0,32), Staphylococcus epidermidis (τ =
0,2), Clostridium difficile (ρ = 0,29), Actinomyces viscosus (τ =
0,21), Rhodococcus spp. (ρ = 0,41), ЛПС (ρ = 0,31)
е' лат. (максимальная
скорость подъёма основания в
раннюю диастолу со стороны
боковой стенки ЛЖ)
Bifidobacterium spp. (ρ = 0,51), Clostridium propionicum (τ = 0,3),
Nocardia asteroids (τ = – 0,33)
Давление в правом
предсердии
Eubacterium spp. (ρ = 0,32), Clostridium ramosum (ρ = – 0,39),
Clostridium, сумма (ρ = – 0,37), Propionibacterium acnes (ρ = –
0,31), Propionibacterium jensenii (ρ = – 0,32), Ruminicoccus spp. (ρ
= – 0,37), Corynebacterium spp. (ρ = – 0,22), Pseudonocardia spp.
(ρ = 0,21), Streptomyces spp. (ρ = – 0,32), Aspergillus spp. (ρ =
0,21), Campylobacter mucosalis (ρ = 0,34)
Нами показано, что терапия ХСН приводит к улучшению клинического состояния
пациентов во всех группах, причем в группе применения пребиотического комплекса
наблюдалось дальнейшее улучшение показателей ШОКС и ТШХ через 3 месяца в
сравнении с 14 днем (таблица 5).
Таблица 5 – Динамика клинического состояния больных ХСН под действием
лечения с использованием препаратов, влияющих на МТКК, по данным ШОКС и ТШХ
Без коррекции
Фторхинолоны
Рифаксимин
«Эубикор»
Динамика баллов по шкале оценки клинического состояния
исходно 2 нед. 3 мес. исходно 2 нед. 3 мес. исходно 2 нед. 3 мес. исходно 2 нед. 3 мес.
7
16,5
6*
14
3* (2;4) 3* (2;4,5)
8* (4;8)
8* (5;9) 6* (3;9) 10 (9;12) 6* (5;7) 3*# (2;5)
(4,5;10,5)
(11;17) (5,75;7,25)
(9;15,5)
Динамика дистанции теста с шестиминутной ходьбой, метров
исходно 2 нед. 3 мес. исходно 2 нед. 3 мес. исходно 2 нед. 3 мес. исходно 2 нед. 3 мес.
405
490*
525*
150
375*
405*
370
430*
450*
260*
430*
490*#
(305;495) (349;558) (400;585) (113;280) (345;400) (355;495) (255;390) (405;463) (390;500) (220;350) (380;480) (420;525)
Примечание – * – р<0,05 в сравнении с исходным показателем, # – р<0,05 в сравнении с
показателем через 2 недели.
16
На фоне лечения ХСН вне зависимости от коррекции МТКК отмечалась
положительная динамика структурно-функциональных показателей миокарда.
Наиболее выраженному уменьшению функциональных симптомов со стороны
ЖКТ у больных ХСН способствовало использование рифаксимина и пребиотического
комплекса, эффект от которого нарастал при длительном приеме (рисунок 4).
Без коррекции
Фторхинолоны
Рифаксимин
Эубикор
исходно 2 недели 3 месяца исходно 2 недели 3 месяца исходно 2 недели 3 месяца исходно 2 недели 3 месяца
8,5 (5;10) 5 (4;7) 6 (4;8) 11 (6;14) 6 (3;9) 7 (5;10) 9,5 (7;12) 4 (2;5)* 5 (4;7)* 10 (7;12) 6 (3;8)* 3 (2;4)*#
12
12
12
12
10
10
10
10
8
8
8
8
6
6
6
6
4
4
4
4
2
2
2
2
0
0
0
0
Примечание – * – р<0,05 в сравнении с исходным показателем, # – р<0,05 в сравнении с
показателем через 2 недели.
Рисунок 4 – Динамика баллов по шкале «7 симптомов за 7 дней» у больных ХСН
под действием лечения с использованием препаратов, влияющих на МТКК.
Изменения микробиоценоза у больных без применения средств коррекции МТКК
носили лишь тенденциозный характер. Также не установлено статистически значимой
динамики факторов ХСВ, хотя наблюдался тренд к их снижению.
К наибольшему количеству достоверных изменений в микроэкологии кишечника
приводило применение системной антибактериальной стратегии коррекции МТКК. Так
у больных этой группы уже на 14 сутки после начала проведения семидневного курса
лечения фторхинолонами установлено статистически значимое повышение численности
Clostridium difficile (р=0,039), Clostridium ramosum (р=0,039), Ruminicoccus spp.
(р=0,023), продуцирующих кампестерол микроскопических грибов (р=0,039),
цитомегаловируса (р=0,023). Через 3 месяца после деконтаминации ни у одного
пациента данной группы не обнаруживались ММ Bacillus cereus и лишь в одном случае
были найдены Pseudonocardia spp., исходно фиксировавшиеся у 2/3 пациентов (р<0,05).
Деконтаминация препаратами системного действия через 3 месяца приводила к росту на
треть количества Staphylococcus aureus, более чем вдвое – Clostridium difficile,
Streptomyces spp., продуцирующих ситостерол грибов и цитомегаловируса (р=0,046).
У больных, принимавших фторхинолоны, динамика показателей ХСВ
ограничивалась тенденцией к снижению NT-proBNP, ИЛ-6 и ИЛ-10, особенно в пробах
3 отбора (р=0,075). Через 3 месяца от начала исследования при межгрупповом
сравнении установлена тенденция к более значительному снижению ИЛ-10 в сравнении
с пациентами, получавшими пребиотический комплекс (р=0,068). Кроме того, на фоне
системной антибактериальной терапии в крови больных наблюдалось статистически
значимое увеличение концентрации линолевой и эйкозапентаеновой кислот на 17 % и на
52 % соответственно (р=0,039). Остальные стратегии существенно не влияли на
показатели ПНЖК.
В сравнении с группой, получавшей только стандартное лечение, терапия
фторхинолонами через 2 недели приводила к статистически значимому увеличению
17
численности Clostridium propionicum (р=0,024), Ruminicoccus spp. (р=0,015),
цитомегаловируса (р=0,023) и грибов, продуцирующих кампестерол (р=0,035). При
сопоставлении эффектов фторхинолонов и пребиотического комплекса, установлено,
что семидневная деконтаминация закономерно способствует большей пролиферации
Clostridium difficile (р=0,003), вируса герпеса (р=0,040) и грибов, продуцирующих
кампестерол (р=0,019), а также более значимому приросту численности Clostridium
ramosum (р=0,028) и суммы всех показателей микробиоценоза. Похожие эффекты
наблюдались и после применения рифаксимина в отношении Clostridium ramosum
(р=0,040), родококка (р=0,040) и вируса герпеса (р=0,048) при сравнении с эффектами
эубикора. Достоверной разницы концентрации ЛПС у больных ХСН под действием
лечения, а также динамики эндотоксинемии между группами нами не обнаружено.
На фоне использования у больных ХСН пребиотического комплекса через 2
недели происходило увеличение численности Clostridium spp., а через 3 месяца
отмечался рост пула энтерококков и Clostridium spp. Статистически значимых
изменений факторов ХСВ не отмечалось, наблюдалось снижение NT-proBNP на 46 %
через 3 месяца лечения в сравнении с исходными показателями (р < 0,05). Применение
рифаксимина не сопровождалось значимыми изменениями микробиоценоза, но
приводило к стойкому снижению уровня в крови провоспалительных факторов (рисунок 5),
что согласуется с данными М.Н. Калинкина и др. (2015), А.П. Балабанцевой (2018).
∆ концентрации, %
Через 2 недели
300%
250%
200%
150%
100%
50%
0%
-50%
-100%
Через 3 месяца
243%
98%
-18%
-42%*
NT-proBNP
NTproBNP
-71%*# -66%*^
-88%* -91%*
СРБ
ИЛ-6
ИЛ-10
Примечание – * – р < 0,05 при с сравнении с исходными значениями; # – р < 0,05 при
сравнении ∆ c группой, не получавшей коррекции; ^ – р < 0,05 при сравнении ∆ c группой,
получавшей «эубикор».
Рисунок 5 – Динамика концентрации NT-proBNP и факторов ХСВ у больных ХСН
при лечении с применением рифаксимина через 14 дней и 3 месяца (∆ в % к исходному).
Морфофункциональные параллели изменений в миокарде и микробнотканевом комплексе кишечника крыс с ЭСН
При ЭСН отмечается выраженная структурная реорганизация миокарда крыс в
виде усиления гетероморфизма, повреждения, дистрофии кардиомиоцитов, увеличения
стромального компонента, количества клеток с признаками апоптоза, параллельно
которой происходят реактивные изменения в стенке толстой и тонкой кишки, такие как
нарушения гистоархитектоники ворсинок и крипт, лимфоидных образований, сосудов
микроциркуляторного русла, лейкоцитарная инфильтрация, лимфо- и капилляростаз, а
также усиление пролиферативной активности в структуре крипт, (рисунки 6 – 7), что
сопровождается
значительной
эндотоксинемией
(рисунок
8),
нарушением
микробиоценоза кишечника с ростом численности большинства бактерий, вирусов и
грибов на фоне снижения бифидобактерий и энтерококков (рисунок 9). Полученные
18
данные согласуются с литературными в части, касающейся развития дистрофических
изменений в кишечной стенке, способствующих повышению проницаемости
гистогематического барьера для бактериальных токсинов при повреждении и
дисфункции миокарда [Марцинкевич Е.В. и др., 2014].
А
Б
Рисунок 6 – Фотографии микропрепаратов слепой кишки крыс с ЭСН. Окраска
гематоксилином и эозином, увеличение: А – ок. 10, об. 40, Б – ок. 10, об. 20. А. Стаз
эритроцитов в микроциркуляторном русле, эозинофильная инфильтрация стромы,
митозы в клетках. Б. Тромбоз вены, лейкоцитарная инфильтрация стромы.
А
Б
Рисунок 7 – Фотографии микропрепаратов кишки крыс с ЭСН, увеличение: – ок.
10, об. 40. А. Окраска гематоксилином и эозином. Расширение межмышечных
«прелимфатиксов». Б. ИГХ. Более половины эпителиоцитов, экспрессирующих Ki-67.
Необходимо отметить, что, если все изменения в стенке кишки
экспериментальных животных носили реактивный характер, то у пациентов с ХСН, по
результатам нашего исследования, согласующимся с данными О.И. Костюкевич (2004),
преобладали проявления пролиферативной фазы воспаления: распространенный фиброз,
лимфоцитарная инфильтрация. Эти факты могут объяснять различия уровня
циркулирующих в крови ММ и ЛПС в клинических и экспериментальных условиях.
19
Bacteroides fragilis
Prevotella
Fusobacterium/Haemophylus
Helicobacter pylori
Sphingomonas
Контроль
Эубикор
*#л
Энтерол
Рифаксимин
Лактулоза
*
КСН
нмоль/мл
0
0,5
1
1,5
2
Примечание – *– р<0,05, при сравнении с контрольной группой; # – р<0,05, при
сравнении с группой ЭСН; «л» – р<0,05, при сравнении с группой, получавшей лактулозу.
Рисунок 8 – Концентрация эндотоксина в крови крыс с ЭСН (реконструкция
вклада грамотрицательных бактерий в суммарный ЛПС, по уровню ММ).
КСН
Лактулоза
Рифаксимин
Контроль
л
12000
*
10000
л
8000
#
6000
*
4000
2000
Эубикор
р
14000
клеток/г×105
Энтерол
*
э
э
*#
эл
*л
*
#л л
*лр
*# *л
0
Propionibacterium
freundenreihii
Eubacterium
Bifidobacterium
Lactobacillus
Примечание – *– р<0,05, при сравнении с контрольной группой; # – р<0,05, при
сравнении с группой ЭСН; «л», «р», «э» – р<0,05, при сравнении с группами, получавшими
лактолозу, рифаксимин, энтерол, соответственно.
Рисунок 9 – Численность основной флоры в пристеночном слое кишечника крыс.
Применение различных стратегий воздействия на МТКК у крыс позволило
убедиться в выраженном пребиотическом потенциале лактулозы и способности
Saccharomyces boulardii сдерживать большинство ростков микрофлоры, в том числе
пропиони- и лактобактерий. Применение рифаксимина не вызывает значимых
изменений микробиоты кишечника. Добавление в рацион питания пребиотического
комплекса сопровождается более высокими показателями Clostridium propionicum и
более низкими – Ruminicoccus spp. Однако использование у животных с ЭСН
препаратов, направленных на коррекцию МТКК, не приводило к снижению в крови ЛПС.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, мы впервые на основании изучения профиля метаболитов
микробов, вирусов и грибов в крови определили качественный и количественный состав
кишечного микробиоценоза у больных ХСН. С одной стороны, во многом полученные
нами данные согласуются с результатами проведенных ранее исследований. С другой –
результаты нашей работы подчеркивают противоречивость существующих данных, что
20
диктует необходимость проведения дальнейших исследований, позволяющих
расширить наши знания о нозоспецифике изменений микробиоценоза при ХСН.
Выявленные нами особенности дисбиоза кишечника у пациентов ХСН свидетельствуют
о существенных отличиях между группами больных разной степени тяжести, что делает
возможным высказать предположение о влиянии на спектр ММ кишечной
проницаемости, увеличивающейся, по-видимому, в ситуации острых и подострых
застойных явлений, а при их отсутствии и/или значительной выраженности, напротив,
снижающейся
в
силу
нарушения
микроциркуляции
и
лимфооттока.
Продемонстрированное нами уменьшение концентрации ММ в крови пациентов с
наиболее
тяжелыми
симптомами
ХСН,
наивысшим
уровнем
про-,
противовоспалительных факторов, по сравнению с больными, имеющими начальные
признаки декомпенсации, может свидетельствовать о регуляторной роли цитокинов и
NTproBNP в отношении гомеостаза ММП в крови, предположительно через воздействие
на гладкомышечные структуры кишечной стенки, в том числе лимфатических и
кровеносных сосудов.
Новые методы экспрессной оценки микробиоценоза на метаболомном уровне по
ММ в крови открывают возможности изучения взаимоотношений МТКК и миокарда
при ХСН. Нами установлены клинико-функциональные взаимосвязи ремоделирования
миокарда и МТКК, роль изменений кишечного микробиоценоза и структуры слизистой
оболочки тонкой и толстой кишки в развитии сложных процессов, способствующих
активации ХСВ и нарушению обмена ПНЖК при ХСН. Полученные данные не могут
быть однозначно трактованы. Тем не менее, результаты выполненного исследования
свидетельствуют о значении МТКК в развитии ремоделирования сердца и
прогрессировании ХСН, реализуемом как через возможное прямое воздействие ММП на
миокард, так и посредством инициации ХСВ и участии в регуляции обмена веществ.
Выявленные изменения микробного гомеостаза у крыс с ЭСН подтверждают
клинические данные о зависимости микробной интеграции от силы и длительности
повреждающего кишечный барьер фактора. Можно предположить, что выявленный
дисбаланс кишечной микробиоты является следствием снижения колонизационной
резистентности тонкой кишки на фоне нарушения пищеварения и кинетики в результате
централизации кровообращения и повреждения структуры кишки, о чем
свидетельствует, в частности, уменьшение численности бифидобактерий, повышение
целого ряда условно-патогенных бактерий, вирусов и грибов.
Оптимальные стратегии коррекции МТКК при ХСН требуют дальнейшей
разработки. В настоящее время результаты клинических и экспериментальных работ не
продемонстрировали снижения эндотоксинемии при воздействии на МТКК. Изменения
микробного гомеостаза на фоне лечения также носили неоднозначный характер.
Однако, ряд ожидаемых трендов модификации микробиоты под действием различных
препаратов, позволяет считать данное направление перспективным для дальнейших
исследований, а эффекты средств, воздействующих на МТТК, делают возможным уже
сегодня
в
зависимости
от
клинической
ситуации
рекомендовать
их
дифференцированное назначение больным ХСН.
ВЫВОДЫ
1. Пристеночный микробиоценоз кишечника больных ХСН, по данным массспектрометрии микробных маркеров в крови, характеризуется уменьшением
численности большинства бактерий, вирусов и грибов. На фоне значительного дефицита
нормобиоты (пропионибактерий, бифидобактерий, непатогенных клостридий)
21
наблюдается рост условно-патогенных грибов Aspergillus spp. Содержание микробных
маркеров и эндотоксина в крови больных с концентрацией NT-proBNP менее 2000 пг/мл
нарастает, а у пациентов с более высокими его значениями снижается, отражая
закономерности изменения не только состава микробиоты, но и проницаемости
кишечника для молекул микробного происхождения.
2. Содержание в крови СРБ, ИЛ-6, ИЛ-10 увеличивается по мере нарастания NTproBNP и тяжести состояния больных. Корреляционные взаимосвязи уровня про- и
противовоспалительных медиаторов в крови с численностью условно-патогенных
стафилококков, клостридий, актиномицетов, аспергилл, грамотрицательных бактерий, а
также представителей основной комменсальной флоры в пристеночном слое кишечника
подтверждают роль молекул микробного происхождения в активации хронического
системного воспаления у больных ХСН. Значения омега-3 индекса цельной крови
обратно пропорциональны концентрации липополисахарида, тяжести клинического
состояния больных и прямо пропорциональны численности бифидо-, пропиони- и
эубактерий в пристеночном слое кишечника.
3. Множественные преимущественно обратные корреляционные взаимосвязи
численности
представителей
кишечного
микробиоценоза
со
структурнофункциональными показателями правых отделов сердца, нижней полой вены отражают
уменьшение концентрации микробных маркеров в крови на фоне прогрессирования
застойных явлений в большом круге кровообращения. Тяжесть клинического состояния
больных прямо связана с количественными показателями грамотрицательных бактерий,
эндотоксина, условно-патогенных актиномицетов и грибов. Параметры систолической и
диастолической дисфункции левого желудочка находятся в прямой взаимосвязи с
уровнем эндотоксина и численностью условно-патогенной флоры кишечника и в
обратной – с количеством бифидо- и пропионибактерий.
4. Применение пребиотического комплекса при ХСН способствует улучшению
показателей теста с шестиминутной ходьбой и шкалы оценки клинического состояния, а
также стойкому уменьшению симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта.
Назначение больным рифаксимина приводит к значительному снижению концентрации
в крови провоспалительных факторов и на стационарном этапе лечения ХСН, в
наибольшей степени, уменьшает выраженность гастроэнтерологических симптомов. На
фоне приема фторхинолонов происходит рост численности наибольшего количества
представителей микробиоценоза, а также концентрации линолевой и эйкозапентаеновой
жирных кислот. Добавление средств, корригирующих микробно-тканевой комплекс
кишечника, к основной терапии ХСН не оказывает существенного влияния на динамику
показателей ремоделирования сердца.
5. При экспериментальной сердечной недостаточности параллельно структурной
реорганизации миокарда происходят реактивные изменения стенки толстой и тонкой
кишки в виде нарушений гистоархитектоники ворсинок и крипт, лимфоидных
образований, сосудов микроциркуляторного русла, лейкоцитарной инфильтрации,
лимфо- и капилляростаза, сопровождающихся значительной эндотоксинемией и ростом
численности большинства представителей бактерий, вирусов и грибов на фоне
снижения бифидобактерий и энтерококков.
6. У экспериментальных животных, получавших лактулозу, установлено
увеличение численности большинства представителей микробиоценоза. Применение
рифаксимина не вызывает значимых изменений изучаемых параметров микробиоты
кишечника. Использование Saccharomyces boulardii способствует снижению количества
пропионибактерий и лактобактерий. Добавление в рацион питания пребиотического
22
комплекса сопровождается более высокими показателями Clostridium propionicum и
более низкими Ruminicoccus spp. В условиях моделирования сердечной недостаточности
используемые препараты не приводили к значимому снижению концентрации
эндотоксина в крови экспериментальных животных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Всем пациентам с симптомами ХСН необходимо проводить исследование
пристеночной микробиоты кишечника, уровня эндотоксина и факторов хронического
системного воспаления в крови.
2. Для экспресс-оценки качественного и количественного состава пристеночной
микробиоты кишечника и уровня ЛПС у больных ХСН целесообразно применять метод
масс-спектрометрии микробных маркеров в крови.
3. Больные ХСН при уровне ИЛ-6 более 9 пг/мл, ИЛ-10 более 6 пг/мл,
численности в кишечнике Bifidobacterium spp. более 1500 клеток/г×105, Clostridium
hystolyticum более 10 клеток/г×105, Eggerthella lenta более 90 клеток/г×105,
Propionibacterium freudenreichii более 700 клеток/г×105, Pseudonocardia spp. более 10
клеток/г×105 и снижении количества Staphylococcus aureus менее 300 клеток/г×105,
Ruminicoccus spp. менее 170 клеток/г×105, Epstein-Barr virus менее 85 ед./г×105 должны
быть выделены в отдельную группу риска развития неблагоприятного исхода и
находиться под тщательным наблюдением кардиолога.
4. С учетом данных оценки клинических проявлений со стороны органов ЖКТ,
микробиоценоза кишечника и концентрации факторов хронического системного
воспаления больным ХСН необходимо дифференцированно проводить коррекцию
микробно-тканевого комплекса кишечника. Для уменьшения цитокинемии показано
курсовое применение рифаксимина. У больных ХСН может быть использован
пребиотический комплекс с целью уменьшения симптомов со стороны ЖКТ, улучшения
функционального статуса, а также профилактики нарастания цитокинемии в отдаленном
периоде.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Власов, А.А. Структурно-функциональные изменения в тонкой и толстой
кишке крыс при экспериментальной сердечной недостаточности / А.А. Власов, А.С.
Затуливетров, Д.А. Халютин // Тезисы докладов военно-научного общества ординаторов
и слушателей I факультета ВМедА. – СПб. – 2014. – С. 45.
2. Микробно-тканевой
комплекс
кишечника
и
эндотоксемия
при
экспериментальной сердечной недостаточности / В.Б. Гриневич, С.П. Саликова, А.А.
Власов, А.С. Затуливетров, Д.А. Халютин // Материалы Российского национального
конгресса кардиологов «Инновации и прогресс в кардиологии». – Казань. – 2014. – С. 146.
3. Власов, А.А. Микробная эндотоксемия при экспериментальной сердечной
недостаточности / А.А. Власов, В.Б. Гриневич, С.П. Саликова // Материалы научнопрактической конференции "Дни ревматологии в Санкт-Петербурге". – СПб. – 2014. – С. 51-52.
4. Власов, А.А. Применение метода газовой хроматографии-масс-спектрометрии
для оценки микробного пейзажа кишки при экспериментальной сердечной
недостаточности / А.А. Власов, С.П. Саликова // Материалы всероссийской научнопрактической конференции «Новые методы экспресс-диагностики микроорганизмов в
медицине, фармации, ветеринарии и экологии» – СПб. – 2015. – С. 205-206.
5. Саликова, С.П. Иммунное воспаление при хронической сердечной
недостаточности / С.П. Саликова, А.А. Власов, В.Б. Гриневич // Известия Российской
Военно-медицинской академии. – 2016. – № 3. – С. 13-19.
23
6. Влияние рифаксимина на содержание микробных маркеров в крови крыс при
экспериментальной сердечной недостаточности / А.А. Власов, В.Б. Гриневич, С.П.
Саликова, Г.А. Осипов, В.С. Авдонин // Материалы Российского национального
конгресса кардиологов «Кардиология 2016: вызовы и пути решения». – Екатеринбург. –
2016. – С. 466.
7. Динамика эндотоксинемии и уровня микробных маркеров крови на фоне
применения пребиотического комплекса у пациента с декомпенсацией хронической
сердечной недостаточности / А.А. Власов, С.П. Саликова, В.Б. Гриневич, О.В. Быстрова
// Материалы конгресса «Сердечная недостаточность 2016». – М. – 2016. – С. 93/225.
8. Динамика эндотоксинемии и микроэкологического статуса крыс на фоне
применения
рифаксимина
в
условиях
экспериментальной
сердечной
недостаточности / А.А. Власов, С.П. Саликова, В.Б. Гриневич, Г.А. Осипов, О.В.
Быстрова, Д.А. Халютин // Медицинский академический журнал. – 2017. – № 1. – С. 88-94.
9. Взаимосвязь уровня эндотоксина в крови и тяжести состояния стационарных
пациентов с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности / А.А. Власов,
В.Б. Гриневич, С.П. Саликова, О.В. Быстрова, Г.А. Осипов // Материалы Всероссийской
научно-практической конференции «Инновации в медицинской, фармацевтической,
ветеринарной и экологической микробиологии». К 135-летию со дня рождения
академика В.М. Аристовского. – СПб. – 2017. – С. 126-127.
10. Взаимосвязь микробной эндотоксинемии и функционального статуса
стационарных пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью в
стадии декомпенсации / А.А. Власов, С.П. Саликова, В.Б. Гриневич, Г.А. Осипов,
О.В. Быстрова, В.П. Шалупкина, Н.В. Головкин // Вестник Российской Военномедицинской академии. – 2017. – № 2(59), С. 99-103.
11. Реактивные изменения тканевых структур миокарда и кишки крыс при
экспериментальной сердечной недостаточности / И.А. Одинцова, С.П. Саликова, В.Б.
Гриневич, О.Е. Миргородская, А.А. Власов, А.В. Горбулич // Материалы Всероссийской
научно-практической конференции с международным участием, посвященной 95-летию
со дня рождения доктора медицинских наук, профессора Дины Семеновны Гордон. –
Чебоксары. – 2017. – С. 201-203.
12. Динамика морфофункциональных параметров крыс при моделировании
хронической сердечной недостаточности, в том числе при введении омега-3
полиненасыщенных жирных кислот / М.И. Шперлинг, Д.А. Теркин, А.А. Власов, С.П.
Саликова, В.Б. Гриневич, П.А. Бугаев // Сборник тезисов XII национального конгресса
терапевтов. М. – 2017. – С. 178-179.
13. Взаимосвязь содержания маркеров бифидобактерий с уровнем омега-3
полиненасыщенных жирных кислот в крови больных хронической сердечной
недостаточностью / А.А. Власов, С.П. Саликова, В.Б. Гриневич, О.В. Быстрова, Г.А.
Осипов, М.И. Шперлинг // Медицинский академический журнал. – 2017. – №4. – С. 51–52.
14. Correlation between presence of Helicobacter pylori in intestine and Omega-3 Index
in patients with Congestive Heart Failure / A.A. Vlasov, S.P. Salikova, V.B. Grinevich, G.A.
Osipov, O.V. Bystrova, E.V. Zubrilova // Helicobacter. – 2017. – № 22 (Suppl. 1). – P.114.
15. Микробные маркеры грамотрицательных бактерий в крови и функциональный
статус пациентов с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности / А.А.
Власов, С.П. Саликова, В.Б. Гриневич, Г.А. Осипов, О.В. Быстрова, А.А. Заплатина //
Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология 2017:
профессиональное образование, наука и инновации». – СПб. – 2017. – С. 482.
24
16. Новые возможности оценки микробно-тканевого комплекса кишечника у
пациентов с различными функциональными классами хронической сердечной
недостаточности / Н.В. Головкин, В.Б. Гриневич, С.П. Саликова, А.А. Власов, О.В.
Быстрова, Г.А. Осипов // Материалы медицинского форума «Неделя образования в
Елизаветинской больнице: 35 лет на защите вашего здоровья». – СПб. – 2017. – С. 105–107.
17. Микробиота тощей кишки и системное воспаление у пациентов с хронической
сердечной недостаточностью / А.А. Власов, С.П. Саликова, В.Б. Гриневич, О.В.
Быстрова, Г.А. Осипов, М.Е. Мешкова // Сборник тезисов Конгресса «Сердечная
недостаточность’ 2017» . – М. – 2017. – С. 7.
18. Гриневич, В.Б. Использование методов масс-спектрометрии микробных
маркеров для определения показаний к деконтаминации кишечника и назначения про-,
пребиотиков у пациентов с симптомной сердечной недостаточностью / В.Б. Гриневич,
С.П. Саликова, А.А. Власов // Сборник изобретений и рационализаторских предложений
ВМедА. – СПб. – 2017. – С. 228-229.
19. Механизмы патогенетической взаимосвязи микробиоты кишечника и
кардиоренального синдрома / В.Ю. Гацура, В.Б. Гриневич, А.А. Власов, С.П. Саликова //
Сборник тезисов Всероссийской ежегодной научно-практической конференции
«Нерешенные вопросы этиотропной терапии актуальных инфекций». – СПб. – 2017. – С. 10-11.
20. Динамика показателей полиненасыщенных жирных кислот в крови
больных хронической сердечной недостаточностью / А.А. Власов, С.П. Саликова,
В.Б. Гриневич, О.В. Быстрова, Г.А. Осипов, А.А. Заплатина // Российский
кардиологический журнал. – 2018. – № 1 (153). – С. 27-31.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
NT-proBNP – N-концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида
spp. – species (виды)
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИЛ – интерлейкин
ЛЖ – левый желудочек
ЛПС – липополисахарид грамотрицательных бактерий (эндотоксин)
ММ – микробные маркеры
ММП – молекулы микробного происхождения
МСММ – масс-спектрометрия микробных маркеров
МТКК – микробно-тканевой комплекс кишечника
ОДСН – острая декомпенсированная сердечная недостаточность
ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты
СРБ – С-реактивный белок, определённый высокочувствительным методом
ТШХ – тест шестиминутной ходьбы
ФВ – фракция выброса левого желудочка
ФК – функциональный класс
ХСВ – хроническое системное воспаление
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ШОКС – шкала оценки клинического состояния
ЭСН – экспериментальная сердечная недостаточность
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа