close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Системный подход к оценке состояния больных острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой локализации

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Кадыров
Мухаммадхаёт Бахромович
СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ
БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
14.01.14 – стоматология
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук
Санкт-Петербург
2018
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Высокая заболеваемость острой
одонтогенной инфекцией определяет актуальность проблемы совершенствования
диагностики и повышения эффективности лечений больных с этой патологией
(Артемова А.В. и соавт., 2013; Байриков И. М., 2014; Rastenienė R. et al., 2015;
Tobar MES et al., 2017).
Число пациентов с острыми одонтогенными воспалительными процессами
челюстно-лицевой
области,
составляет
65%
от
общего
числа
госпитализированных в челюстно-лицевой стационар (Матчин А.А., 2015). При
этом наблюдается тенденция к росту заболеваемости острой одонтогенной
инфекцией (Байриков И. М. и соавт., 2014), увеличивается число случаев
генерализации процесса и тяжелых септических осложнений (Козин Д.В., 2010;
Фомичев, Е. В., 2013; Juncar M ., 2016).
Степень разработанности темы исследования
Знание индивидуальных психологических особенностей пациента с острым
гнойно-воспалительным процессом челюстно-лицевой локализации, его
самооценки выраженности отдельных проявлений основного заболевания и
сопутствующей фоновой патологии необходимы при разработке комплексной
индивидуально ориентированной программы лечения и реабилитации.
Указания на необходимость комплексного подхода к обследованию и
лечению
стоматологических
пациентов
с
учётом
индивидуальных
психологических особенностей их личности содержатся практически в каждом
учебном издании для студентов и врачей. На важность лечения больного, а не
болезни указывали выдающиеся представители отечественной медицины М.Я.
Мудров, Г.А. Захарьин, С.П. Боткин, В.Ф. Войно-Ясенецкий и др. (Мудров М. Я.,
1968; Бельских А.Н. и соавт., 2012; Гребенникова В.В., Ковалевский В.А., 2009;
Гагман Н.Ф. 1898).
Доказана роль личностного фактора в возникновении и развитии
стоматологических заболеваний (Орестова Е.В., 2011; Гажва С.И. и соавт., 2014).
Вопросам системного подхода к исследованию и лечению больных
заболеваниями пародонта с учётом их индивидуальных психологических
особенностей посвящены исследования Л. Ю. Ореховой и соавт. (2005), И.Н.
Антоновой (2008).
В.Г. Белов и соавт. (2009), использовали системный подход при оценке
здоровья пациентов со стоматологической патологией с учетом специфики их
реагирования на заболевание и описали у них предикторы внутренней картины
болезни.
Первые сообщения об изучении психо-сенсорно-анатомо-функциональной
дезадаптации у больных после удаления третьих моляров относятся к 2013 году
(Соловьёв М. М. и соавт.).
4
Однако до настоящего времени отсутствуют методические разработки по
системному подходу к исследованию больных острой одонтогенной инфекцией,
позволяющие корректно сравнивать выраженность и структуру синдрома ПСАФ
аутодезадаптации, синдрома местного воспаления и синдрома системного
воспалительного ответа в динамике заболевания.
Цель исследования. Разработать и апробировать в клинике алгоритм
системного подхода к исследованию больных острыми воспалительными
заболеваниями челюстно-лицевой локализации для более глубокой и
всесторонней оценки состояния больного, необходимой при разработке
индивидуально ориентированных программ лечения и реабилитации.
Задачи исследования
1. Разработать методику системного подхода к исследованию больных
острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой локализации с
использованием
метода
первичной
экспресс
диагностики
ПСАФ
аутодезадаптации.
2. Изучить особенности структуры, выраженности и соотношения трёх
синдромов (синдрома ПСАФ аутодезадаптации, синдрома МВ, синдрома СВО) у
больных
острыми
воспалительными
заболеваниями
челюстно-лицевой
локализации.
3. Изучить характер взаимосвязи между тремя синдромами (синдромом
ПСАФ аутодезадаптации, синдромом МВ, синдромом СВО) в динамике острого
воспалительного заболевания
челюстно-лицевой локализации,
включая
соотношение субъективных и объективных оценок выраженности нарушения
функции глотания и ограничения открывания рта.
4. Изучить характер взаимосвязи индивидуально-личностных характеристик
с проявлениями синдрома ПСАФ аутодезадаптации у больных ОВЗ ЧЛЛ.
5. Апробировать в клинике разработанную методику системного подхода к
исследованию больных ОВЗ ЧЛЛ, основанной на оценке ПСАФ аутодезадаптации
и методике единого масштабирования выраженности трёх синдромов: синдрома
ПСАФ аутодезадаптации, синдромов местного и системного воспалительного
ответа.
Научная новизна результатов исследования
Предложена стартовая модель инфекционно-воспалительного процесса,
пригодная для системного подхода к исследованию больных гнойновоспалительными заболеваниями челюстно-лицевой локализации
Апробирована и усовершенствована методика первичной экспрессдиагностики
аутодезадаптации
у
больных
гнойно-воспалительными
заболеваниями челюстно-лицевой локализации
Предложен способ единого масштабирования параметров, характеризующих
выраженность и структуру трёх синдромов: синдрома местного воспаления,
5
синдрома системного воспалительного ответа и синдрома психо-сенсорноанатомо-функциональной аутодезадаптации.
На основании анализа данных системного подхода к обследованию больных
выделено
три
варианта
течения
острой
одонтогенной
инфекции:
соматопсихический вариант, сбалансированный вариант, психосоматический
вариант.
Теоретическая и практическая значимость работы
Область применения предлагаемого алгоритма системного подхода к оценке
состояния больного не ограничивается воспалительными заболеваниями
челюстно-лицевой патологии. Этот алгоритм, в основе которого лежит методика
первичной экспресс-диагностики аутодездаптации, носит универсальный характер
и может использоваться при других нозологических формах мономорбидной
патологии, которым соответствует трёхкомпонентная модель заболевания.
То обстоятельство, что внутренняя картина болезни является
системообразующим фактором при системном подходе к исследованию больных,
позволяет
использовать
методику
первичной
экспресс-диагностики
аутодездаптации и при полиморбидной патологии (Соловьёв М. М. и соавт., 2015).
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационного исследования явился
системный подход к пониманию сущности процесса болезни и здоровья человека
как совокупности элементов (компонентов), взаимосвязанных между собой и с
внешней социально-природной средой. С этих позиций стартовая модель
инфекционно-воспалительного процесса челюстно-лицевой локализации была
представлена в виде трёхкомпонентной системы, первым из которых является
синдром местного воспаления, вторым – синдром системного воспалительного
ответа, третьим – внутренняя картина болезни.
Методы клинического исследования включали изучение показателей
местного (локализация, местная температура, функции открывания рта и
глотания) и системного воспалительного ответа (температура тела, количество
лейкоцитов, частота пульса и дыхания в минуту).
Психологические методики: «Большая пятёрка», «Интегративный тест
тревожности, определение выраженности синдрома психо-сенсорно-анатомо
функциональной аутодезадаптации.
Полученные количественные данные были обработаны статистически с
определением t-критерия Стьюдента и коэффициента корреляции Пирсона.
Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез
принимался равным 95% (р ≤ 0,05).
6
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработан и апробирован алгоритм системного подхода к исследованию
больных ОВЗ ЧЛЛ с использованием единого масштабирования показателей
выраженности синдрома ПСАФ аутодезадаптации и синдромов местного и
системного воспалительного ответа.
2. Анализ данных системного подхода к исследованию больных ОВЗ ЧЛЛ
позволяет обосновать выделение трёх типов течения заболевания: по
сбалансированному, соматопсихическому и психосоматическому типу.
3. Связь между компонентами стартовой модели ОВЗ ЧЛЛ, включающей
проявления синдромы ПСАФ аутодезадаптации, МВ и СВО, не является жёстко
детерминированной и зависит как от индивидуальных особенностей
иммунологической и психической реактивности больного.
4. Выявлена значимая взаимосвязь между показателями выраженности
психологического
кластера
Синдрома
ПСАФ
аутодезадапртации
и
индивидуально-личностными особенностями у больных ОВЗ.
5. Разработанная методика системного подхода к исследованию больных с
ОВЗ ЧЛЛ позволяет проводить мониторинг состояния больного и осуществлять
разработку индивидуально ориентированных программ лечения и реабилитации.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
подтверждается репрезентативностью и достаточностью (119 пациентов)
клинического материала, информативностью методик исследования, наличием
первичной документации, оформленной в установленном порядке, корректностью
статистической обработки данных и апробацией выводов, полученных в ходе
работы.
Основные положения диссертационного исследования были доложены на
заседаниях научного общества стоматологов и челюстно-лицевых хирургов
Санкт-Петербурга, на проблемной комиссии ПСПбГМУ имени акад. И.П. Павлова
«Стоматология и смежные дисциплины», на конференциях: "Всероссийская
юбилейная научно-практическая конференция ВМА им. С.М. Кирова – 85 лет";
конференция "Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии СПб, 1113 декабря 2014 г."; «6-ой Международный молодежный медицинский конгресс».
– СПб., 2016 г.; конференция «Актуальные проблемы человека в инновационных
условиях современного образования и науки». – СПб.: РГПУ им. А.И. Герцена,
2016 г. .; Симпозиум «Опыт и перспективы развития и внедрения метода
первичной
экспресс-диагностики
аутодезадаптации
в
лечебнодиагностический,учебно-воспитательный и научно-исследовательский процесс»
13 октября 2017 г.
Результаты диссертационного исследования используются в клинике
челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, в
челюстно-лицевом отделении многопрофильной городской больницы №15 г.
Санкт-Петербурга, в стоматологическом центре СТОМУС. СПб.
7
Публикации. Основное содержание диссертационного исследования
отражено в 12 печатных работах соискателя, в том числе 4 работы в журналах,
рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Личное участие автора
Автором лично определены цель и задачи исследования, проведён анализ
отечественной и зарубежной литературы по изучаемой теме, разработан алгоритм
исследования. Автор провёл обследование и участвовал в лечении 119 больных с
одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой локализации
и шеи, провел анализ и обобщил данные обследования больных, сформулировал
основные выводы и положения, выносимые на защиту. В ходе исследования
усовершенствовал «Лист добровольной доверительной информации врача
пациентом» №2, предназначенный для мониторинга состояния больного острой
одонтогенной инфекции в процессе лечения. Личный вклад автора составляет
90%.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертационная работа соответствует паспорту научной специальности
14.01.14. – стоматология: изучение проблем хирургической стоматологии с
разработкой методов диагностики и лечения заболеваний челюстно-лицевой
области
Объем и структура диссертации
Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 137
машинописных страниц и состоит из введения, четырех глав, заключения,
включающего выводы и практические рекомендации, списка литературы и трех
приложений. Список литературы включает 208 наименований, в том числе 171
отечественных и 37 зарубежных литературных источников. Работа
иллюстрирована 27таблицами и 27 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность и представлены данные по
разработанности темы исследования, определены цель и задачи, сформулирована
научная новизна, практическая значимость полученных в работе результатов и
научные положения, выносимые на защиту.
В первой главе представлен обзор литературы, посвященный инфекционновоспалительным заболеваниям челюстно-лицевой области и системному подходу
к их лечению. Выявлены проблемы, связанные с необходимостью учета при
планировании лечения внутренней картины болезни, на основании чего
определена актуальность диссертационного исследования, его цель и задачи.
Во второй главе дана характеристика материала и методов клинического
исследования, выполненного на базе клиники челюстно-лицевой хирургии
ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (98 больных) и в отделения челюстно-лицевой
хирургии городской больницы №15 Санкт-Петербурга (21 больной) в период с
2014 года по 2016 год.
8
Критерии включения больных в группу исследуемых – острые
воспалительные процессы челюстно-лицевой локализации. Критерии исключения:
тяжёлая сопутствующая соматическая патология; нарушения интеллекта, не
позволяющие больному адекватно осознать сущность проводимого исследования
по оценке его аутодезадаптации, и затрудняющие сформулировать ощущения,
жалобы, которые не позволяют ему чувствовать себя здоровым человеком.
Сводная группа больных с воспалительными заболеваниями челюстнолицевой локализации – 119 больных, 57 женщин, 62 мужчины, средний возраст
41,04 + 1,4 лет. Для проведения сравнительного анализа были выделены 2 группы
пбольных (рисунок 1):
1 Группа - острый одонтогенный остеомиелит челюстей (К10.21) – 35
больных, женщины – 20 человек, мужчины 15человек, в возрасте от 20 до 69 лет,
средний возраст 41,7 ± 2,2 лет;
2 Группа: одонтогенные флегмоны (К12.0) – 40 больных, женщины – 17
человек, мужчины - 23 человека, в возрасте от 20 до 85 лет, средний возраст 40,6
±2,3 лет.
Примечание: в скобках указано количество больных
Рисунок 1 – Структура больных с острыми воспалительными заболеваниями
челюстно-лицевой локализации
9
Первый этап исследования больного начинался в приёмном покое. Больного
осматривал штатный челюстно-лицевой хирург совместно с автором настоящего
диссертационного исследования (аспирантом М. Б. Кадыровым), дежурным
врачом терапевтом приёмного покоя, которые принимали решение о
необходимости осмотра больного другими специалистами и об объёме
лабораторного обследования.
Стандартное базовое обследование включало: выяснение и регистрацию
жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни больного, данных осмотра,
пальпации, термометрии кожных покровов в подмышечной впадине и слизистой
оболочки полости рта над очагом воспаления, пульсометрии, измерения
амплитуды открывания рта, измерения артериального давления, частоты пульса,
рентгенографического исследования. У всех больных проводили клинический
анализ крови и мочи, анализ крови на гепатиты B и C, ВИЧ-инфекции 1 и 2 типов
и сифилис. При наличии у больного фоновой патологии объём лабораторного
исследования расширяли в соответствии с рекомендациями специалистов,
принимавших участие в его обследовании.
Специальные методы исследования: проведение пробы по оценке функции
глотания; определение выраженности и структуры ПСАФ аутодезадаптации
больного в момент госпитализации и на 3, 6 сутки пребывания больного в
стационаре с использованием двух вариантов «Листа добровольной
доверительной информации врача пациентом».
Протокол
лечения
больных
острыми
гнойно-воспалительными
инфекционными заболеваниями был следующим: хирургическое дренирование
очага гнойного воспаления в челюсти через альвеолу удалённого зуба и в мягких
тканях лица, шеи – рассечением мягких тканей над очагом гнойного воспаления
под
сочетанной
местной
или
общей
анестезией.
Эмпирическую
антибактериальную терапию начинали до проведения или вовремя проведения
оперативного вмешательства. Патогенетическую терапию проводили с учётом
типа течения инфекционно-воспалительного процесса (по гиперергическому,
нормергическому, гипоергическому типу) и результатов оценки выраженности и
структуры ПСАФ аутодезадаптации. Осложнений в ходе лечения больных не
наблюдалось. Все они были выписаны из клиники в удовлетворительном
состоянии на долечивание в амбулаторном режиме.
Для количественной оценки состояния функции глотания больному
предлагали до начала лечения выпить из мерного стакана 150 мл воды и
регистрировали с помощью секундомера время, за которое он выпил 150 мл воды
и число глотков, потребовавшееся для этого. Проводили расчёт среднего объёма
жидкости 1 глотка. В качестве нормативных данных показателей функции
глотания у людей без патологии, были использованы данные полученные Ю.В.
Ивановым и соавт. (2014). Исследование повторяли на 3 сутки и на 6 сутки.
10
Данные, характеризующие состояние функции глотания, выраженность
ограничения открывания рта, температуру тела, частоту пульса, дыхания,
содержания лейкоцитов в периферической крови переводили, используя принцип
понятийно-балльной оценки, в баллы в диапазоне от 1 до 9. Единое
масштабирование разнородных параметров позволяло сравнивать их между собой
и с выраженностью показателей ПСАФ аутодезадаптации.
Первичную экспресс-диагностику ПСАФ аутодезадаптации проводили в
соответствии с инструкцией, изложенной в методическом пособии для
преподавателей и врачей (под редакцией С.Ф. Багненко, А.И. Ярёменко, А.А.
Скоромца, 2015). Для получения от пациента информации, необходимой для
оценки выраженности и структуры ПСАФ аутодезадаптации использовали два
варианта «Листа добровольной доверительной информации врача пациентом» –
Лист ДДИВ (рисунок 2 А, Б).
А
11
Б
Рисунок 2 – Листа добровольной доверительной информации врача пациентом
(Лист ДДИВ): А – первый вариант; Б – второй вариант
После знакомства с заполненным «Листом ДДИВ» значения «галочек»
переводили в баллы и распределяли их по четырём кластерам: психическому,
сенсорному, анатомическому, функциональному.
Анализ
результатов
первичной
экспресс-диагностики
ПСАФ
аутодезадаптации (ПЭД ПСАФ АД) включал расчет следующих показателей:
12
– показателя выраженности в баллах каждого из кластеров;
– суммарного показателя выраженности ПСАФ аутодезадаптации;
– структуры отдельных кластеров и суммарного показателя ПСАФ
аутодезадапртации в %%.
Результат первичной экспресс диагностики ПСАФ аутодезадаптации
регистрировали в виде графиков, чисел (баллов), %, либо в виде формулы,
аналогичной той, которая и используется в онкологии: Синдром П8–С6-А4-Ф2
аутодезадаптации.
Исследование психологических особенностей личности больных с
острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой локализации
проводилось с участием доктора психологических наук, профессора Елены
Евгеньевны Малковой. Обследовано 20 больных с острыми одонтогенными
воспалительными процессами. Среди них было 9 женщин и 11 мужчин, в возрасте
от 20 до 74 лет. Методика «Большой пятёрки», включала исследование больного
по факторам: Экстраверсия-Интроверсия; Согласие-Независимость; Самоконтроль
– Импульсивность; Эмоциональная стабильность – Нейротизм; Открытость
новому опыту. Методика «Интегративный тест тревожности» включала
исследование больного по факторам: Эмоциональный дискомфорт; Астенический
компонент тревожности; Фобический компонент; Тревожность оценки
перспективы.
Математический анализ полученных данный был проведён с
использованием программы Microsoft Excel 2003. В качестве критерия
достоверности различия между группами сравнения использовали t-критерий
(Стьюдента), при изучении корреляции параметров двух сравниваемых групп
больных – критерий корреляции Пирсона.
В третьей главе представлены результаты собственных исследований,
проведенных в трех группах больных: сводная группа, включающая 119 больных с
острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой
локализации и шеи; группа с острым одонтогенным остеомиелитом челюстей – 35
больных; группа с одонтогенными флегмонами – 40 больных.
Результаты изучения выраженности, структуры и динамики трёх синдромов в
сводной группе пациентов приведены в таблице 1. К шестым суткам пребывания
больных в клинике наблюдалось достоверное снижение (р≤0,001) выраженности
всех трёх синдромов по сравнению с исходным уровнем (в первые сутки
пребывании в клинике).
13
Таблица 1 - Интегральный показатель выраженности синдрома ПСАФ
аутодезадаптации, синдрома СВО и синдрома МВ у 119 больных ОВЗ ЧЛЛ в
динамике заболевания (M ± m)
Синдром
Сроки выполнения исследований
1 сутки
3 сутки
6 сутки
1. C ПСАФ, баллы 5,83 ± 0,12
4,26 ± 0,11***
2,71 ± 0,09***
2. С СВО, баллы
5,81 ± 0,124
4,15 ± 0,12***
2 ± 0,04***
3. С МВ, баллы
5,03 ± 0,11
3,7 ± 0,08***
2,43 ± 0,06***
Р1-2 (t)
р > 0,05 (0,11) р > 0,05 (0,68)
р≤0,001 (7,2)
Р1-3 (t)
р≤0,001 (4,9) р≤0,01 (3,44)
р≤0,05 (2,59)
Р2-3 (t)
р≤0,001 (4,7) р≤0,01 (3,12)
р≤0,001 (5,96)
Примечание: Статистически значимые различия относительно исследования на 1
сутки *** - р≤0,001; р – статистическая значимость различий; t- критерий
Стьюдента
У больных ООИВЗ ЧЛЛ достоверная корреляционная связь между тремя
исследуемыми синдромами отсутствует, за исключением слабо выраженной
корреляции между Синдром СВО и Синдром МВ в первые сутки пребывания
больных в клинике (таблица 2).
Таблица 2 – Коэффициенты парной корреляции между тремя синдромами на 1, 3,
и 6 сутки пребывания больных в клинике
Синдромы
Коэффициент парной корреляции
1 сутки
3 сутки
6 сутки
Синдром ПСАФ АД – Синдром СВО
0,15
0,24
0,11
Синдром ПСАФ АД – Синдром МВ
0,14
0,07
0,16
Синдром СВО – Синдром МВ
0,43*
0,275
0,166
Примечание: * статистически значимая корреляционная связь слабой силы
Таким образом, нами не выявлено жёстко детерминированной линейной
связи между компонентами использованной стартовой модели ОВЗ ЧЛЛ –
синдромом ПСАФ аутодезадаптации, синдромом МВ и синдромом СВО. Это
понятно и предсказуемо, так как общая клиническая картина заболевания у
каждого пациента является результатом интеграции многочисленных и трудно
учитываемых факторов экзогенного и эндогенного характера: вирулентности
возбудителя заболевания; общей и специфической иммунологической
реактивности организма; индивидуальной психологической реактивности
пациента, его отношением к здоровью и болезни; эффекта проводимого лечения;
особенностей социально-экономического статуса пациента.
14
Сравнительный анализ выраженности, структуры и динамики трёх
синдромов у больных с остеомиелитом челюстей и флегмонами представлен в
таблицах 3 и 4.
Таблица 3. Динамика выраженности трёх синдромов у 35 больных острым
одонтогенным остеомиелитом челюстей и у 40 больных с флегмонами (M ± m)
Синдром Группы пациентов
1 сутки
3 сутки
6 сутки
CПСАФ, 1.Одонтогенный
5,77±0,218 5,85±0,225 4,6±0,19
баллы
остеомиелит
***
челюстей (n = 35)
2. Одонтогенные
6,17 ± 0,2 5,95 ± 0,22 4,55±0,08
флегмоны(n = 40)
***
Статистическая значимость
р > 0,05
р > 0,05
р > 0,05
различий (t)
(1,83)
(0,32)
(0,24)
ССВО,
1.Одонтогенный
4,05±0,4
4,33±0,22 3,63±0,15
баллы
остеомиелит
челюстей (n = 35)
2. Одонтогенные
4,39 ± 0,21 4,55 ± 0,21 3,58±0,15
флегмоны(n = 40)
**
Статистическая значимость
р > 0,05
р > 0,05
р > 0,05
различий (t)
(0,75)
(0,72)
(0,24)
СМВ,
1.Одонтогенный
2,63±0,167 3,11±0,19 2,39±0,12
баллы
остеомиелит
челюстей (n = 35)
2. Одонтогенные
2,97 ± 0,17 3,26 ± 0,19 2,45±0,12
флегмоны(n = 40)
*
Статистическая значимость
р > 0,05
р > 0,05
р > 0,05
различий (t)
(1,43)
(0,56)
(0,35)
Примечание: Статистически значимые различия относительно исследования на 1
сутки *** - р≤0,001; **- р≤0,01
При анализе полученных данных установлено следующее:
1) различие между средними показателями выраженности трёх синдромов у
больных острым одонтогенным остеомиелитом челюстей и у больных
флегмонами, абсцессами челюстно-лицевой локализации и шеи на 1, 3, 6 сутки
пребывания в клинике было не достоверным;
2) к 6 суткам пребывания в клинике наблюдалось достоверное снижение
показателя выраженности всех трёх синдромов по сравнению с исходным уровнем
15
как у больных острым одонтогенным остеомиелитом челюстей, так и у больных с
флегмонами, абсцессами;
3) достоверной корреляции между показателями выраженности трёх
синдромов у больных острым одонтогенным остеомиелитом челюстей и у
больных флегмонами, абсцессами не выявлено.
Помимо учёта выраженности и динамики трёх синдромов необходимо
учитывать структуру каждого из них, представленную набором кластеров,
взаимосвязанных между собой.
Структура синдромов СВО и МВ при инфекционно-воспалительных
заболеваниях изучена достаточно хорошо. Их кластерный состав увеличивается по
мере появления новых биофизических, биохимических, иммунологических,
гематологических, функциональных методов исследования. В меньшей мере
разработаны психодиагностические методики, связанные с патогенезом острой
одонтогенной инфекции. Поэтому мы сочли необходимым изучить структуру
Синдрома ПСАФ аутодезадаптации у больных одентогенным остеомиелитом
челюстей и флегмонами (таблица 4).
Таблица 4 – Результаты анализа структуры Синдрома ПСАФ аутодезадаптации у
больных острой одонтогенной инфекцией в динамике заболевания (n=75)
Кластеры синдрома ПСАФ аутодезадаптации (в баллах)
психологический
сенсорный
анатомический
функциональный
первые сутки пребывания в клинике
5,82 ± 0,3
5,09 ± 0,24
6,66 ± 0,26
6,29 ± 0,24
третьи сутки пребывания в клинике
4,97 ±0,27
3,0 ± 0,19
5,23 ± 0,24
4,4 ± 0,22
шестые сутки пребывания в клинике
3,29 ± 0,25
1,75 ± 0,14
3,14 ± 0,18
2,59 ± 0,18
Для большей наглядности показатели выраженности отдельных кластеров
Синдрома ПСАФ аутодезадаптации у больных одонтогенным остеомиелитом
челюстей и флегмонами, абсцессами приведены в виде графиков на рисунке 3.
16
1 сутки
6 сутки
* - отличия от группы с флегмонами статистически достоверны при р≤0,05
Рисунок 3 – Структура Синдрома ПСАФ аутодезадатации у больных
одонтогенным остеомиелитом челюстей и флегмонами, абсцессами в 1 и 6 сутки
пребывания в клинике
Единый подход к оценке выраженности в баллах отдельных кластеров
Синдрома ПСАФ аутодезадаптации и Синдромов СВО, МВ позволяет сравнить
объективные оценки врача и субъективные оценки больного таких
проявлений острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой локализации
как контрактура нижней челюсти, дисфагия. Результаты анализа «искажения»
больными оценок выраженности контрактуры нижней челюсти и дисфагии
приведены в таблице 5.
Таблица 5 – Характер искажения больными самооценки контрактуры нижней
челюсти и дисфагии при острых одонтогенных воспалительных заболеваниях на 1
и 6 сутки пребывания их в клинике
Характер
1 сутки
6 сутки
искажения
Контрактура
Дисфагия
Контрактура
Дисфагия
функции
нижней челюсти
нижней челюсти
Субъективное
65,1% (56)
54,7%
39,3% (33)
5,2% (38)
преувеличение
больных
(47)
больных
больных
нарушения
больных
Совпадение
15,1% (13)
22,0%
32,1% (27)
33,3%
субъективной и
больных
(19)
больных
(28)
объективной оц.
больных
больных
Субъективное
19,8% (17)
23,3%
28,6% (24)
21,5%
снижение
больных
(20)
больных
(18)
оценки наруш.
больных
больных
17
Результаты изучения корреляции отдельных кластеров Синдрома ПСАФ
аутодезадаптации с факторами тестов «Большой пятёрки» факторами
«Интегративного теста тревожности» у больных острой одонтогенной инфекцией
представлены в таблицах 6, 7.
Таблица 6 – Результаты корреляционного анализа выраженности отдельных
кластеров синдрома ПСАФ аутодезадаптации при поступлении в клинику и
факторами большой пятерки (n=20)
Факторы «Большой пятёрки»
Кластеры
ПСАФ АД
Э/И
С/Н
С/И
С/Н
ОНО
Психологический
0,89
0,85
0,91
0,86
0,16
Сенсорный
0,75
0,65
0,63
0,65
0,70
Анатомический
-0,06
-0,08
-0,32
-0,17
0,53
Функциональный
0,60
0,56
0,69
0,73
-0,20
Примечание: Э/И экстраверсия-интроверсия, С/Н - согласиенезависимость, С/И - самоконтроль-импульсивность, С/Н - эмоциональная
стабильность-нейротизм, ОНО - открытость новому опыту
Как видно из таблицы 6, взаимосвязь индивидуально-личностных
особенностей с выраженностью синдрома психо-сенсорной анатомофункциональной дезадаптации обусловлена, прежде всего, преобладанием в
структуре актуального состояния пациентов с острой одонтогенной инфекцией
жалоб, имеющих отношение преимущественно к психологическому кластеру.
Таблица 7 - Результаты корреляционного анализа выраженности отдельных
кластеров синдрома ПСАФ аутодезадаптации при поступлении в клинику и
факторами «Интегративного теста тревожности»
Кластеры
Факторы «Интегративного теста тревожности»
ПСАФ АД
ИТТ
ЭД
АСТ
ФОБ
ТОП
Психологический
0,93
-0,24
0,24
0,68
0,18
Сенсорный
0,79
-0,34
-0,19
0,70
-0,04
Анатомический
-0,08
-0,63
-0,16
-0,16
0,54
Функциональный
0,67
-0,13
0,21
0,34
-0,20
Суммарный АДА
0,92
-0,64
0,07
0,57
0,30
Примечания: ИТТ – интегральный показатель интегративного теста тревожности,
ЭД – Эмоциональный дискомфорт, АСТ – Астенический компонент тревожности,
ФОБ – Фобический компонент тревожности, ТОП – Оценка перспективы
Как показано в таблице 7, интегральный фактор ситуативной тревожности
можно рассматривать в качестве механизма индивидуально-личностного
реагирования пациентов в форме аутодезадаптации. При этом тревога, как
18
таковая, является, прежде всего, личностной реакцией на ситуацию болезни,
связанную со страхом перед болью, а не частным проявлением беспокойства,
обусловленного с анатомическими и функциональными нарушениями
В 4 главе сформулированы принципы разработки индивидуально
ориентированных программ лечения больных острыми воспалительными
заболеваниями челюстно-лицевой локализации с учетом системного подхода и
представлены типичные клинические случаи из нашей практики.
Уровень аутодезадаптация больного оценивается с использованием
понятийно-балльной шкалы следующим образом; 33-36 баллов – V чрезвычайно
высокий; 28-32 балла – IV высокий уровень; 22—27 баллов – III умеренный; 18 –
21 - II низкий; до 17 баллов – неопределённый.
Следующий шаг исследования - проведение кластерного анализа Листа
ДДИВ – распределение жалоб больного по четырём кластерам. Затем с учётом
выраженности отдельных кластеров, характера жалоб планируется проведение
целенаправленной психотерапии в рамках компетенции врача стоматолога,
челюстно-лицевого хирурга
При высоком показателе выраженности психологического кластера
больного следует убедить в том, что после операции, обеспечивающей удаление
гноя, ему вскоре станет легче, быстро наступит выздоровление,
послеоперационные рубцы со временем становятся малозаметными. Ели они
будут беспокоить больного, то их можно будет устранить.
При высоком показателе выраженности сенсорного кластера врач назначает
обезболивающие препараты.
При высоком показателе выраженности анатомического кластера в связи с
изменением архитектоники лица, больному следует разъяснить, что по мере
стихания воспалительных явлений достаточно быстро восстанавливается исходная
конфигурация, архитектоника лица.
Высокий показатель выраженности функционального кластера при
воспалительных процессах челюстно-лицевой локализации часто является
проявлением искажения самооценки больным нарушения функции глотания,
открывания рта.
На основании соотношения выраженности Синдрома МВ и Синдрома СВО,
с учётом данных анамнеза заболевания, можно сделать заключение о характере
течения инфекционно-воспалительного процесса (по нормергическому типу,
гиперергическому или гипоергическому типу) планировать проведение
патогенетической терапии. Оценка выраженности и структуры трёх синдромов в
динамике заболевания позволяет своевременно и обоснованно вносить
коррективы в первоначально принятый план лечения.
Анализ клинической картины заболевания, основанный на сопоставлении
выраженности соматического и аутопластического компонентов заболевания,
позволил нам распределить 119 больных по трём группам: соматопсихический тип
19
течения заболевания у 12 больных (10%); сбалансированный тип течения
заболевания у 94 больных (79%); психосоматический тип течения заболевания у
13 больных (11%) (таблица 8).
Таблица 8 – Распределение больных ОВЗ ЧЛЛ по соотношению выраженности
показателей ПСАФ аутодезадапртации и соматодезадаптации в первые сутки
пребывания в клинике (n=119)
Преобладание показателя
Совпа
Преобладание показателя
ПСАФ аутодезадаптации
-дают
соматодезадаптации
Более 15 11-15
5-10
До 5
До 5
5-10
11-15 Более 15
баллов
баллов баллов баллов
баллов баллов баллов баллов
2,5%
8,5% 28,6% 22,7%
2,5%
16%
9,2%
6,7%
3,3%
тип течения заболевания
психосоматисбалансированный
соматопсихический 11%
79%
ческий 10%
На рисунке 4 представлены клинические примеры соматопсихического (А),
сбалансированного (Б) и психосоматического типов (В) течения заболевания.
Соматопсихический тип
(больная Е., 54 года, абсцесс языка)
Сбалансированный тип
(больной К., 21 год, периостит нижней челюсти)
Психосоматический тип
(больная В., 27 лет, остеомиелит, перикорнит 4.8. зуба)
Рисунок 4 - Типы течения ОВЗ ЧЛЛ в зависимости от соотношения выраженности
аутодезадаптации и соматодезадаптации (представлены данные в % от нормы)
20
Выявление больных ОВЗ ЧЛЛ с психосоматическим типом течения является
основанием для обоснования необходимости консультации больного с
психологом, психотерапевтом.
ВЫВОДЫ
1. Разработана методика системного подхода к исследованию больных ОВЗ
ЧЛЛ с первичной экспресс диагностикой ПСАФ аутодезадаптации пациента и
единого масштабирования показателей выраженности синдрома ПСАФ
аутодезадаптации, синдрома местного воспаления и синдрома системного
воспалительного ответа.
2. Анализ данных системного подхода к исследованию больных ОВЗ ЧЛЛ
выявил общие закономерности и варианты структуры, выраженности и
соотношения трёх синдромов стартовой модели инфекционно-воспалительного
заболевания, что позволило обосновать выделение трёх типов течения
заболевания:
по
сбалансированному,
по
соматопсихическому
и
психосоматическому типу. Психосоматический тип течения заболевания
наблюдался у 13 (11%) обследованных больных ООВЗ ЧЛЛ. Больным с
психосоматическим типом течения заболевания и высоким показателем
выраженности
психологического
кластера
аутодезадаптации
показана
консультация клинического психолога.
3. При корреляционном анализе результатов исследования 119 больных ОВЗ
ЧЛЛ в первые сутки пребывания их в клинике была установлена статистически
значимая положительная корреляционная связь только между синдромом МВ и
синдромом СВО (r = 0,43 при р≤ 0,001). На 3 сутки пребывания больных в
клинике корреляция между показателями выраженности синдромов МВ и СВО
снизилась (r = 0,275 при р≤ 0,01), но выявилась статистически значимая слабая
корреляционная связь между синдромом ПСАФ аутодезадаптации и синдромом
СВО (r = 0,24 при р≤ 0,05). При исследовании на 6 сутки значимые
корреляционные связи между тремя синдромами не выявлялись.
При поступлении в клинику субъективная оценка больными выраженности
нарушения глотания (дисфагии) в 54,7% наблюдений превышала объективную
оценку, данную врачом. У 65,1% больных субъективная оценка выраженности
ограничения открывания рта превышала объективную оценку врача. Таким
образом, у более половины больных ОВЗ ЧЛЛ имело место «искажение» оценки
выраженности нарушения функции глотания, открывания рта в сторону
завышения их выраженности (аверсивности).
4. У больных ОВЗ ЧЛЛ выявлена прямая корреляционная взаимосвязь
между интегративными показателями ситуативной тревожности (тест
тревожности ИТТ), индивидуально-личностными особенностями (тест «Большая
пятёрка») и выраженностью ПСАФ аутодезадаптации. С учётом этого челюстно-
21
лицевой хирург может использовать данные первичной экспресс диагностики
ПСАФ аутодезадаптации для проведения целенаправленной психотерапии в
рамках его компетенции и принимать решение о необходимости участия в
обследовании и лечении больного клинического психолога.
5. Апробация разработанной методики системного подхода к исследованию
119 больных ОВЗ ЧЛЛ подтвердила возможность использования данных такого
исследования для мониторинга состояния больного и разработки индивидуально
ориентированных программ лечения и реабилитации.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Использование методики первичной экспресс-диагностики ПСАФ
аутодезадаптации позволяет врачу получить и сохранить ценную дополнительную
информацию о состоянии больного. Проведение её не занимает много рабочего
времени у врача и не требует затрат на приобретение оборудования, оснащения.
Поэтому её можно рекомендовать к использованию в практическом
здравоохранении.
2. Данные, полученные при использовании предлагаемого алгоритма
системного подхода к исследованию пациентов с применением методики
первичной экспресс-диагностики ПСАФ аутодезадаптации, могут использоваться
для разработки индивидуально ориентированных программ лечения, для
мониторинга состояния больного на этапах лечения, реабилитации.
3. Методику первичной экспресс-диагностики ПСАФ аутодезадаптации
можно использовать с научной целью для изучения эффективности применения
лекарственных средств и новых технологий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведённое исследование, в ходе которого были решены поставленные
задачи по единому масштабированию показателей выраженности трёх синдромов,
выявлению характера взаимосвязи между этими синдромами, взаимосвязи между
интегративными показателями ситуативной тревожности, индивидуальноличностными
особенностями
пациентов
и
выраженностью
ПСАФ
аутодезадаптации, а также характера взаимосвязи между субъективной оценкой
пациентом выраженности нарушения функции глотания, открывания рта и
объективной оценкой тех же нарушений функции врачом, позволили достигнуть
поставленной цели - разработать и апробировать в клинике алгоритм системного
подхода к исследованию больных ОВЗ ЧЛЛ с целью получения данных,
необходимых для более глубокой, всесторонней оценки состояния больного, для
разработки индивидуально ориентированных программ лечения
Так как проведение первичной экспресс диагностики ПСАФ
аутодезадаптации, важного компонента в реализации системного подхода к
исследованию больного, не занимает много рабочего времени у врача, не требует
затрат на приобретение оборудования, оснащения, эта методика экспресс
22
диагностики психологического статуса пациента может найти широкое
применение в практической медицине.
Методику первичной экспресс-диагностики ПСАФ аутодезадаптации можно
использовать с научной целью для изучения эффективности применения новых
лекарственных средств, новых технологий при лечении больных с разнообразной
патологией.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Кадыров, М. Б. Системный подход к анализу состояние больных острой
одонтогенной инфекцией с использованием «Синдром ПСАФ-аутодезадаптации /
М. Б. Кадыров // Сб. тез. VI-го Международ. молодеж. медицинского конгр.
«Санкт-Петербургские научные чтения – 2015». – СПб., 2015. – С. 375.
2. Кадыров, М. Б. Синдром психо-сенсорно-анатомо-функциональной
дезадаптации
у
больных
острыми
одонтогенными
воспалительными
заболеваниями челюстно-лицевой локализации и шеи / М. Б. Кадыров, Ю. В.
Иванов // Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии. – СПб., 2014.
– С.12.
3. Кадыров, М. Б. Соотношение аутодезадаптации и соматодезадаптации у
больных
острыми
воспалительными
заболеваниями
челюстно-лицевой
локализации / М. Б. Кадыров, Е. Е Малкова, Г. Н. Маградзе, К. П. Пименов / Сб.
тез. Международ. науч.-практ. конф. «Педагогика и психология в медицине:
проблемы, инновации, достижения». – СПб, 2016. – С. 37.
4. Кадыров, М. Б. Апробация методики первичной экспресс-диагностики
аутодезадаптации с использованием «Синдрома ПСАФ – аутодезадаптации» в
стоматологическом центре «СТОМУС» и ее дальнейшее развитие / М. Б.
Кадыров, Н. Н. Дунаевская, М. М. Соловьев // Сб. тез. Международ. науч.-практ.
конф. «Педагогика и психология в медицине: проблемы, инновации, достижения».
– СПб, 2016. – С. 39.
5. Кадыров, М. Б. Роль первичной экспресс-диагностики аутодезадаптации с
использованием «Синдрома ПСАФ аутодезадаптации» при системном подходе к
исследованию больного / М. М. Соловьев, М. Б. Кадыров, Е. Е. Малкова // Сб.
тез. Международ. науч.-практ. конф. «Педагогика и психология в медицине:
проблемы, инновации, достижения». – СПб, 2016. – С. 92.
6. Кадыров, М. Б. Синдром психо-сенсорно&морфо-функциональной как
критерий мониторинга состояние больного после удаления нижних третьих
моляров
и
оценка
эффективности
применения
нестроидного
противовоспалительного препарата Нифлурил / М. М. Соловьев, М. Б. Кадыров,
А. Клемент / Сб. тез. Всерос. юбил. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы
челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», посвящ. 85-летию основания ВМА
им. С.М. Кирова. – СПб, 2014. – С.71.
7. Кадыров, М. Б. Роль «Синдрома ПСАФ-аутодезадаптации» в оценки
клинико-психологического статуса больных при различных вариантах течения
23
воспалительных заболеваниях ЧЛО» / М. Б. Кадыров, Е. Е. Малкова / Сб. тез.
конф. «Актуальные проблемы человека в инновационных условиях современного
образования и науки». – РГПУ им. А.И. Герцена, 2016. – С. 72.
8. Кадыров, М. Б. Эргономические аспекты использования «Синдрома
ПСАФ дезадаптации» в экспресс диагностике внутренней картины болезни при
первичном обращении больных за медицинской помощью / М. М. Соловьев, Н. Н.
Дунаевская, А. М. Соловьева, М. Б. Кадыров // Международная научная школа
психологии и педагогики. – 2015. – № 1(9). – С. 62.
9. Кадыров, М. Б. Системный подход к исследованию больных
воспалительными заболеваниями челюстно- лицевой локализации с
использованием «Синдрома ПСАФ аутодезадаптации» / М. М. Соловьев, М.
Б. Кадыров, Е. Е. Малкова // Институт стоматологии. – СПб., 2016. – № 3. – С.
34.
10. Кадыров, М. Б. «Синдром ПСАФ- дезадаптации» – использование
для диагностики внутренней картины болезни и мониторинга за состоянием
пациента при воспалительных заболеваниях головы и шеи / М. М. Соловьев,
А. Клемент, Е. С. Карпищенко, М. Б. Кадыров // Журнал
оториноларингологии и респираторной патологии. – 2015. – № 1. – С. 26-31.
11. Кадыров, М. Б. Результаты системного подхода к исследованию
больных острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой
локализации с оценкой выраженности и структуры трех синдромов:
синдрома ПСАФ аутодезадаптации, синдрома местного воспаления, синдрома
системного воспалительного ответа / М. Б. Кадыров, Г. Н. Маградзе, К. П.
Пименов // Журнал Российская оториноларингология. – 2017. – № 6(91). –
С.72-80.
12. Кадыров, М. Б. Выраженность и структура ПСАФ аутодезадаптации у
больных острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями
челюстно-лицевой локализации / М. М. Соловьев, М. Б. Кадыров, Г. Н.
Маградзе, К. П. Пименов // Ученые записки ПСПбГМУ им. акад. И.П.
Павлова. – 2017. – Т. 24, № 4. – С.68-74
24
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВКБ- внутренняя картина болезни
ИТТ- интегративный тест тревожности
Лист ДДИВ- лист добровольной доверительной информации врача
ОВЗ ЧЛЛ - острые воспалительные заболевания челюстно-лицевой локализации
ООВЗ ЧЛЛ - острые одонтогенные воспалительные заболевания челюстнолицевой локализации
ПСАФ АДА - психо-сенсорно-анатомо-функциональная аутодезадаптация
ПЭД ПСАФ АДА - первичная экспресс диагностика синдрома психо-сенсорноанатомо-функциональной аутодезадаптации
С МВ - синдром местного воспалительного ответа
С ПСАФ АДА – синдром психо-сенсорно-анатомо-функциональной
аутодезадаптации
ССВО – синдром системного воспалительного ответа
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
26
Размер файла
1 416 Кб
Теги
системный, лицевой, оценки, воспалительные, челюстно, подход, больных, состояние, локализации, заболевания, острыми
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа