close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Современные возможности рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения при различных формах легочной гипертензии

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ДАНИЛОВ НИКОЛАЙ МИХАЙЛОВИЧ
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ЛЕГОЧНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИ
14.01.05 – Кардиология
14.01.13 – Лучевая диагностика и лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертация на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва 2018
2
Работа выполнена в отделе гипертонии и 2-го отделения рентгенэндоваскулярных методов
диагностики и лечения НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова
ФГБУ
«Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Научные консультанты:
Доктор медицинских наук, профессор,
академик РАН
Доктор медицинских наук
Чазова Ирина Евгеньевна
Матчин Юрий Георгиевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор,
Затейщиков Дмитрий Александрович
руководитель первичного сосудистого отделения
ГБУ города Москвы
“Городская клиническая больница №51” ДЗ г. Москвы
Доктор медицинских наук, заведующая
научно-исследовательским отделом
некоронарогенных заболеваний сердца
ФГБУ «Национальный медицинский
исследовательский центр имени В.А. Алмазова» МЗ РФ
Моисеева Ольга Михайловна
Член-корреспондент РАН,
Коков Леонид Сергеевич
доктор медицинских наук, профессор
заведующий научным отделением рентгенохирургических
методов диагностики и лечения ГБУЗ
«НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗ г. Москвы
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение
«Российский Научный Центр Хирургии им. акад. Б.В. Петровского».
Защита состоится «4» октября 2018г в ___ час. на заседании диссертационного совета
Д 208.073.05 на базе Федерального государственного бюджетного учреждения
«Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Министерства
здравоохранения Российской Федерации по адресу: 121552, г. Москва, ул. 3-я Черепковская
д. 15А.
C диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте ФГБЦ «НМИЦ
кардиологии» Минздрава России http://cardioweb.ru.
Автореферат разослан «__ » _________
2018 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук
Сергиенко Игорь Владимирович
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Легочная гипертензия (ЛГ) представляет собой группу заболеваний,
которая
характеризуется
прогрессирующим
повышением
легочного
сосудистого
сопротивления (ЛСС) и давления в легочной артерии (ДЛА). Изменения гемодинамики в
малом круге кровообращения приводят к развитию правожелудочковой сердечной
недостаточности
и
преждевременной
смерти
пациентов.
Среди
болезней,
сопровождающихся ЛГ, наиболее сложными, как с точки зрения диагностики, так и с точки
зрения лечения является группа заболеваний, приводящая к развитию устойчивой легочной
артериальной гипертензии (ЛАГ) и хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия
(ХТЭЛГ). Поздняя диагностика ЛАГ и ХТЭЛГ негативно влияет не только на прогноз
выживаемости, но и на раннюю инвалидизацию данной категории пациентов. В этой связи,
чрезвычайно важным является усовершенствование методов диагностики ЛГ и прежде всего
основы диагностического алгоритма - катетеризации правых отделов сердца (КПОС). До
последнего времени, у больных с ЛГ рентгенэндоваскулярные процедуры в основном были
представлены
лишь
диагностическими
вмешательствами,
за
исключением
атриосептостомии. Ситуация кардинально изменилась в 2012 году, когда мировому
медицинскому сообществу было представлено две рентгенэндоваскулярные методики
лечения ЛГ. В основе первой методики – радиочастотной денервации легочных артерий лежала
попытка
уменьшить
активность
симпатической
нервной
системы
путем
эндоваскулярной абляции ствола легочной артерии с целью снижения ЛСС и уменьшения
давления в малом круге кровообращения. Первые же результаты денервации легочных
артерий у больных с идиопатической легочной гипертензией, продемонстрированные в
исследовании PADN-1, вызвали шквал обоснованной критики ведущих экспертов по
вопросам
лечения
ЛГ.
Спорный
дизайн
исследования,
отсутствие
адекватной
экспериментальной базы, малоизученный вклад избыточной симпатической активности в
формирование ЛГ и, наконец, негативный опыт ряда ведущих специалистов, пока не
позволяет всерьез рассматривать методику легочной денервации как один из альтернативных
или хотя бы дополнительных подходов к лечению больных с ЛАГ. Диаметрально
противоположные отзывы получила вторая эндоваскулярная методика – транслюминальная
баллонная ангиопластика легочных артерий (ТЛА), предложенная специалистами из Японии
для лечения неоперабельных больных с ХТЭЛГ. В 2015 году, спустя всего три года после
опубликования первых положительных результатов применения ТЛА при дистальном типе
тромбоэмболического поражения легочной артерии, методика появилась в списке
4
рекомендованных подходов к лечению ХТЭЛГ, заняв свое место в алгоритме лечения
неоперабельных больных наряду с медикаментозной терапией. В настоящее время,
практически все крупнейшие центры по лечению ХТЭЛГ активно занимаются изучением и
внедрением
ТЛА
в
повседневную
практику.
Перспективность
ТЛА
в
лечении
неоперабельных форм ХТЭЛГ требует детального изучения и оптимизации каждого этапа
ангиопластики, начиная с подготовки к вмешательству и заканчивая анализом отдаленных
результатов лечения.
Таким образом, на сегодняшний момент, рентгенэндоваскулярные методы широко
представлены в структуре мероприятий по диагностике и лечению различных форм ЛГ.
Огромное значение, придаваемое соблюдению методологии инвазивной диагностики и
появление новых методов эндоваскулярного лечения, требует тщательного изучения и
последующего внедрения новых технологий в практику экспертных центров по борьбе с ЛГ.
Цель
работы:
Изучить
возможности
и
разработать
новые
подходы
к
рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению при различных формах легочной
гипертензии.
Задачи:
1. Усовершенствовать методику определения гемодинамических параметров и выполнения
острых фармакологических проб при катетеризации правых отделов сердца в
зависимости от тяжести легочной гипертензии;
2. Оценить безопасность и эффективность использования кубитального венозного доступа и
внедрить метод в алгоритмы проведения катетеризации правых отделов сердца и
транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий у больных с легочной
гипертензией;
3. Оценить
баллонной
непосредственную
ангиопластики
эффективность
легочных
и
артерий
безопасность
у
больных
транслюминальной
с
хронической
тромбоэмболической легочной гипертензией;
4. Оценить отдаленные результаты транслюминальной баллонной ангиопластики легочных
артерий у больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией;
5. Сопоставить результаты транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий
с исходным уровнем поражения легочных артерий у больных с хронической
тромбоэмболической легочной гипертензией;
6. Оценить степень ремоделирования легочных артерий и сопоставить полученные данные
с изменениями гемодинамических параметров и функционального статуса у больных с
5
хронической тромбоэмболической легочной гипертензией в отдаленные сроки после
транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий;
7. Оценить степень обратного ремоделирования правых отделов сердца при помощи МРТ у
больных
с
хронической
тромбоэмболической
легочной
гипертензией
после
транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий;
8. Усовершенствовать показания и внедрить алгоритм выполнения транслюминальной
баллонной
ангиопластики
легочных
артерий
у
больных
с
хронической
тромбоэмболической легочной гипертензией;
9. Изучить возможности применения методики радиочастотной симпатической денервации
у больных с идиопатической легочной артериальной гипертензией.
Научная новизна. В настоящей работе подробно изучены все этапы эндоваскулярной
диагностики при различных формах и тяжести ЛГ. Изучены преимущества использования
усовершенствованных подходов к измерению основных гемодинамических параметров и
проведению острых фармакологических проб. Впервые проведен анализ эффективности и
безопасности использования доступа через поверхностные вены верхних конечностей при
диагностических и лечебных эндоваскулярных вмешательствах у больных с ЛГ. Изучена
эффективность и безопасность таких методов лечения, как денервация легочных артерий у
больных с идиопатической ЛАГ и транслюминальная баллонная ангиопластика легочных
артерий у больных с ХТЭЛГ как в непосредственные, так и в отдаленные сроки после
вмешательства. Впервые изучено влияние феномена продолжающегося положительного
ремоделирования легочных артерий после успешной транслюминальной баллонной
ангиопластики на отдаленную эффективность метода. Подробно изучен феномен обратного
ремоделирования
правого
желудочка
в
отдаленные
сроки
после
успешной
транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий у больных с ХТЭЛГ.
Практическая
значимость.
усовершенствованный
На основании
подход
к
выбору
и
проведенного исследования предложен
выполнению
венозного
доступа
при
диагностических и лечебных эндоваскулярных вмешательствах у больных с ЛГ.
Оптимизирован подход к измерению давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА),
оценке уровня сердечного выброса (СВ) и выбору селективного вазодилататора для острых
фармакологических проб у больных с ЛГ различной степени тяжести. Разработан и внедрен
алгоритм выполнения транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий у
больных
с
неоперабельной
ХТЭЛГ.
Результаты
настоящего
исследования
продемонстрировали высокую эффективность и безопасность применения ангиопластики
6
легочных артерий в тех случаях, когда выполнение хирургической тромбэндартерэктомии
может сопровождаться высоким риском либо невозможно с технической точки зрения.
Положения, выносимые на защиту. На защиту выносятся следующие положения и
результаты.
1. Оптимизирован алгоритм и методика проведения отдельных этапов катетеризации
правых отделов сердца: определение ДЗЛА, проведение острых фармакологических
проб, определение сердечного выброса у разных категорий больных;
2. Использование доступа через поверхностные вены верхних конечностей увеличивает
безопасность, как катетеризации правых отделов сердца, так и транслюминальной
баллонной ангиопластики легочных артерий;
3. Транслюминальная
эффективным
хронической
и
баллонная
безопасным
ангиопластика
методом
тромбоэмболической
легочных
лечения
легочной
артерий
является
больных
с
неоперабельной
гипертензией
с
дистальным
и
проксимальным типами поражения;
4. В отдаленные сроки после проведения успешной транслюминальной баллонной
ангиопластики диаметр легочных артерий продолжает увеличиваться (положительное
ремоделирование) параллельно с улучшением функционального статуса больных;
5. В отдаленные сроки после проведения успешной транслюминальной баллонной
ангиопластики наблюдается обратное ремоделирование правых отделов сердца
6. Радиочастотная денервация легочных артерий не является эффективным методом
лечения
больных
демонстрирующих
с
идиопатической
низкую
легочной
вазореактивность
артериальной
при
гипертензией,
проведении
острых
фармакологических проб.
Внедрение результатов исследования в практику: полученные результаты внедрены в
научно-практическую работу отдела гипертонии и 2-го отделения рентгенэндоваскулярных
методов диагностики и лечения НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ «НМИЦК» МЗ
РФ.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 6 марта 2018 года на заседании
ученого совета НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК» МЗ РФ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 36 работ, в том числе 13 научных статей в
журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 170 стр., состоит из введения, 4
глав,
выводов,
практических
рекомендаций,
содержит
26
таблиц,
31
рисунок.
7
Библиографический указатель содержит 127 источников отечественных и зарубежных
авторов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Работа выполнена в отделе гипертонии (руководитель – академик РАН, д.м.н., проф.
Чазова И.Е.) и лаборатории рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения в
амбулаторных условиях (руководитель – д.м.н. Матчин Ю.Г.) института клинической
кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России. В работе
изучались диагностические и лечебные возможности рентгенэндоваскулярных методов у
больных с легочной гипертензией. В связи с этим, работа проводилась в двух группах
пациентов – общая группа больных, в которой проводилось изучение диагностических
возможностей рентгенэндоваскулярных методов и группа больных, у которых проводилось
изучение эндоваскулярных методов лечения ЛГ. Вторая группа состояла из больных ХТЭЛГ,
которым выполнялась транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий
(«группа ТЛА») и больных с идиопатической ЛАГ, которым проводилась радиочастотная
денервация легочных артерий («группа денервация легочных артерий»).
Клиническая характеристика больных
На проспективно-ретроспективной основе в период с 2007 по 2017 гг в исследование
включено 683 больных с легочной гипертензией (срДЛА > 25 мм рт. ст. при КПОС). В
исследование включались больные с ЛГ, которым на предварительном этапе обследования
было исключено развитие ЛГ вследствие заболеваний левых отделов сердца (2 класс ЛГ),
заболеваний легких (3 класс ЛГ), а также смешанные формы ЛГ (5 класс ЛГ). Таким
образом, исследуемую группу составили больные с ЛАГ и ХТЭЛГ (1 и 4 класс ЛГ).
Характеристика больных описана в Таблице 1. Данные представлены в виде среднего и
стандартного отклонения (m), медианы, 1-го и 3-го квартилей (M (Q1;Q3)), частоты
признака (n(%)).
Критерии исключения:
-
Пациенты
с
верифицированной
легочной
гипертензией,
ассоциированной
с
заболеванием левых отделов сердца, заболеванием легких и смешанными формами
легочной гипертензии (2, 3, 5 класс ЛГ);
-
Декомпенсация сердечной недостаточности;
-
Наличие искусственных механических трикуспидального и легочного клапанов;
-
Тромб или опухоль в полости правого желудочка;
-
Эндокардит;
8
-
Выраженное нарушение функции почек (уровень СКФ < 30 мл/мин);
-
Злокачественные
нарушения
ритма
сердца
(рецидивирующая
желудочковая
тахикардия);
-
Указание на непереносимость рентгеноконтрастных препаратов или аллергическую
реакцию на рентгеноконтрастные препараты в анамнезе;
-
Острая тромбоэмболия легочной артерии в течение последних 3-х месяцев;
-
Нарушение мозгового кровообращения давностью менее 1 месяца;
-
Острый воспалительный процесс любого происхождения
У 23-х пациентов с ХТЭЛГ из общей группы, по решению междисциплинарной
комиссии были определены показания к проведению ТЛА. Они составили «группу ТЛА».
Средний возраст больных «группы ТЛА» составил 52,4  14,2 лет. У всех пациентов были
выявлены гетерозиготные и/или гомозиготные мутации в генах, кодирующих факторы
свертывающей системы крови. Функциональный класс больных по классификации ВОЗ
составил - 2,40,8. Среднее СДЛА при первой катетеризации на базе ФГБУ «НМИЦ
кардиологии» Минздрава России ИКК им. А.Л. Мясникова составило 86,222,2 мм рт. ст.
Среднее значение срДЛА составило 48,511,9 мм рт. ст. Все пациенты при включении в
исследование находились на общей медикаментозной терапии, рекомендованной при
наличии ХТЭЛГ: антикоагулянты, диуретические препараты, ритм-урежающие препараты и
др. Пациентам с неоперабельной формой ХТЭЛГ также в ряде случаев была назначена
терапия специфическими для ЛГ препаратами (риоцигуат, силденафил, илопрост).
Критерии включения в группу ТЛА:
-
Возраст более 18 лет;
-
пациенты
с
верифицированной
хронической
тромбоэмболической
легочной
гипертензией (4 класс ЛГ);
-
среднее давление в легочной артерии > 25 мм рт. ст. по данным катетеризации правых
отделов сердца;
-
техническая невозможность проведения тромбэндартерэктомии из легочных артерий
по решению специалиста по сердечно-сосудистой хирургии (дистальный тип
поражения легочных артерий);
-
высокий риск тромбэндартерэктомии связанный с ЛСС > 1100 дин*с*см-5;
-
высокий риск тромбэндартерэктомии связанный с декомпенсацией сердечной
недостаточности;
9
-
высокий риск тромбэндартерэктомии связанный с сопутствующими заболеваниями
или состояниями;
-
резидуальная ЛГ после тромбэндартерэктомии;
-
невозможность приема ЛАГ-специфической терапии или ее недостаточный эффект;
-
техническая возможность выполнения ангиопластики легочных артерий (сохранное
русло дистальнее зоны поражения сосуда) по решению консилиума специалистов по
рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению и лучевой диагностике.
Критерии исключения из группы ТЛА:
-
Пациенты с ЛАГ, верифицированной легочной гипертензией, ассоциированной с
заболеванием левых отделов сердца, заболеванием легких и смешанными формами
легочной гипертензии (1, 2, 3, 5 класс ЛГ);
-
Техническая
невозможность
выполнения
ТЛА
при
отсутствии
признаков
антеградного кровотока и остаточной перфузии в зоне пораженной артерии;
-
Выраженное нарушение функции почек (уровень СКФ < 30 мл/мин);
-
Злокачественные
нарушения
ритма
сердца
(рецидивирующая
желудочковая
тахикардия);
-
Указание на непереносимость рентгеноконтрастных препаратов или аллергическую
реакцию на рентгеноконтрастные препараты в анамнезе;
-
Указание на непереносимость гепарина в анамнезе;
-
Острая тромбоэмболия легочной артерии в течение последних 3-х месяцев;
-
Нарушение мозгового кровообращения давностью менее 1 месяца;
-
Острый воспалительный процесс любого происхождения.
В апреле 2014 года в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России впервые в
России и в Европе была выполнена радиочастотная денервация легочной артерии у больного
с идиопатической легочной артериальной гипертензией. Всего за время проведения
исследования выполнено 3 денервации легочной артерии с периодом наблюдения 1 год. Все
вмешательства проходили под контролем специалиста из КНР доктора Шаолианг Чена –
основателя метода. Эти больные составили группу «Денервации легочных артерий». Все
больные имели диагноз идиопатической легочной гипертензии III-IV ФК. Денервация
проводилась пациентам, которые получали максимально переносимую ЛАГ-специфическую
терапию. Характеристика каждого больного представлена в главе «Результаты».
Критерии включения в группу «Денервация легочных артерий»:
- Возраст ≥ 18 лет;
10
-
Наличие
идиопатической
легочной
артериальной
гипертензии,
подтвержденное
катетеризацией правых отделов сердца;
- ФК (ВОЗ) III-IV и/или среднее давление в правом предсердии > 15 мм рт. ст. и сердечный
индекс ≤ 2 л/мин/м2;
- Отсутствие клинического эффекта от длительного приема специфической лекарственной
терапии в рекомендованных и/или переносимых дозах.
Критерии исключения из группы «Денервация легочных артерий»:
- Наличие 2-5 классов легочной гипертензии;
- Системная гипотония (систолическое АД < 85 мм рт. ст.);
- Выраженное нарушение функции почек (уровень СКФ < 30 мл/мин);
- Наличие анемии, воспалительного процесса, беременности;
- Невозможность назначения антикоагулянтов;
- Декомпенсация сердечной недостаточности.
Таблица 1. Исходные клинические и гемодинамические параметры больных с ЛГ, n=683.
Параметр
m
M (Q1;Q3)
Возраст, лет
42,8  13,1
43 (33;53)
Частота признака, n (%)
Женщины
483 (70,7%)
ЛАГ
526 (77%)
ХТЭЛГ
157 (23%)
ФК
2,40,8
2 (2;3)
Дистанция Т6МХ, м
397,2108,0
403 (331;457)
Данные КПОС:

СДЛА, мм рт. ст.
89,024,2
86 (74;100)

срДЛА, мм рт. ст.
55,816,0
54 (47;62)

ЛСС, дин*с/см5
1145,8615
1024 (780;1371)
Методы исследования
Все больные обследовались и получали лечение на базе отдела гипертонии ИКК им.
А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России согласно Российским
рекомендациям
по
диагностике
и
лечению
ЛГ
и
рекомендациям
Европейского
кардиологического общества. Для установки диагноза проводился сбор анамнеза,
физикальное обследование, лабораторные тесты, неинвазивная и инвазивная диагностика.
11
Сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные анализы. При поступлении
проводился тщательный сбор анамнеза, включающий жалобы, подробное описание начала
заболевания,
выяснение
известных
наследственных
заболеваний,
изучение
списка
принимаемых в настоящее время и ранее препаратов. Всем больным проводилось
исследование клинического и биохимического анализа крови (уровни глюкозы, холестерина
и его фракций, триглицеридов, общего белка, печеночных ферментов, билирубина, калия,
натрия, креатинина), анализ коагуляционных параметров крови, определение Д-димера,
BNP, клинического анализа мочи. При необходимости дополнительно проводились
исследования крови на маркеры аутоиммунных заболеваний, системных заболеваний
соединительной ткани, генетические исследования на наличие тромбофилии.
Неинвазивные методы. Согласно существующему алгоритму диагностики ЛГ всем
пациентам в обязательном порядке проводилась электрокардиография, спирометрия с
компьютерной обработкой, рентгенография грудной клетки, эхокардиография, МРТ сердца.
При подозрении на наличие ХТЭЛГ проводилась МСКТ-ангиопульмонография.
Инвазивные
методы.
Инвазивное
исследование
проводились
в
лаборатории
рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения в амбулаторных условиях ФГБУ
«НМИЦ кардиологии» Минздрава России. Всем пациентам в рамках диагностического
алгоритма проводилась катетеризация правых отделов сердца. Всем пациентам «группы
ТЛА» проводилась также ангиопульмонография в режиме дигитальной субтракции для
определения степени, типа поражения легочного сосудистого русла и выбора тактики
лечения.
Степень
ремоделирования
легочных
артерий
определялась
с
помощью
автоматического количественного анализа с использованием программного обеспечения
Xcelera (Philips, Нидерланды). Для обработки выбирался кадр с максимальным заполнением
артерии контрастным веществом, для калибровки использовался кончик направляющего
катетера, незаполненный контрастным препаратом.
Катетеризация правых отделов сердца. КПОС выполнялась на аппарате Allura Xper FD-10
(Philips, Нидерланды) с использованием модуля Schwarzer для регистрации манометрических
показателей и расчета гемодинамических параметров. Катетеризация выполнялась венозным
доступом (феморальным или кубитальным) под местной анестезией 10% р-ром лидокаина.
Через установленный интродъюссер длиной 11 см диаметром 6F сначала в правое
предсердие, затем в правый желудочек и легочную артерию до позиции заклинивания
проводился четырехканальный катетер Свана-Ганца длиной 110 см диаметром 6F. При
сложностях
во
время
проведения
катетера
стандартным
образом,
для
усиления
использовался диагностический проводник длиной 260 см диаметром 0,025 дюйма. Путем
12
прямой манометрии через дистальный порт катетера последовательно фиксировалось
давление в полостях ПП и ПЖ, стволе легочной артерии и ДЗЛА. Определение позиции
кончика катетера производилось исходя из анатомических параметров и изменения
характера кривой давления. В позиции заклинивания дополнительно через дистальный порт
катетера вводилось 5 мл контрастного вещества под контролем рентгеноскопии, для
контроля позиционирования кончика катетера. Измерение ДЗЛА производилось в
нижнедолевых сегментах легочной артерии на максимальном выдохе с задержкой дыхания.
Далее катетер извлекался из позиции заклинивания и через дистальный порт производился
забор крови из легочной артерии в 2 мл шприц с 0,3 мл р-ра гепарина для определения
сатурации смешенной венозной крови. Одновременно при помощи пульсоксиметра
определялась сатурация артериальной крови.
Измерение СВ проводилось одним из трех существующих методов – прямым методом
Фика, непрямым методом Фика и методом термодилюции. «Золотым стандартом»
определения СВ является прямой метод Фика, который требует специального оборудования
(спирометр). Наравне с методом Фика рекомендовано использовать метод термодилюции. В
настоящей работе была предпринята попытка оценить ограничения непрямого метода Фика
и метода термодилюции, а также выявить группы пациентов, у которых с минимальной
погрешностью возможно использование этих методов наравне с «золотым стандартом». На
основании полученных значений СВ проводился расчёт СИ и ЛСС. Для проведения
прямого/непрямого метода Фика проводился забор крови из легочной артерии для
определения сатурации смешанной венозной крови. Значение истинного потребления
кислорода в покое (VO2) для расчёта СВ прямым методом Фика был предварительно
получен при помощи спировелоэргометра. При определении СВ непрямым методом Фика
VO2 рассчитывалась программой исходя из роста и веса больного. Термодилюция для оценки
СВ выполнялась путем подключения катетера Свана-Ганца к модулю
монитора
гемодинамических параметров Philips IntelliVue MP20 и введения 20 мл физиологического
раствора через линию с термистором в проксимальный порт катетера при нахождении его
кончика в стволе легочной артерии. Уровень СВ регистрировался на экране монитора, как
значение обратно пропорциональное площади под кривой, отражающей время изменения
температуры крови, регистрируемой на кончике термодиллюционного катетера. 20-и
пациентам проводилось определение СВ всеми тремя методами, после чего проводилось
сравнение значений и статистическая обработка полученных результатов. При наличии
признаков ЛАГ (срДЛА < 25 мм рт. ст., ДЗЛА < 15 мм рт. ст. и ЛСС > 240 дин*с/см5)
первичным больным выполнялась острая фармакологическая проба. В качестве селективного
13
вазодилататора использовался газ NO, который подавался через маску в течение 5 минут со
скоростью 20 ppm в минуту или 20 мкг раствора для ингаляций Илопрост, который
подавался через небулайзер также в течение 5 минут. После введения вазодилататора
повторно измерялся уровень срДЛА и СВ. Во всех случаях ОФП проводилась в соответствии
с клиническими рекомендациями: с NO – ингаляция оксида азота в дозе 20 ppm в течение 5
минут, с илопростом – ингаляция илопроста в дозе 20 мкг в течение 15 минут. Части
пациентов проба проводилась дважды (с перерывом в 5-7 дней) для оценки каждого из
вазодилататоров: после теста с NO была выполнена повторная катетеризация правых отделов
сердца и повторная проба с использованием илопроста. При наличии признаков ХТЭЛГ по
данным вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких и МСКТ выполнялась обзорная
ангиопульмонография. Для визуализации легочного сосудистого русла по диагностическому
проводнику Amplatz Type Super Stiff J-Tip диаметром 0,035 дюйма длиной 260 см в легочную
артерию доставлялся диагностический катетер диаметром 6 F длиной 110 см Pig 145о. Правая
и левая легочные артерии снимались селективно последовательно в прямой и боковой
проекции в режиме дигитальной субтракции.
С 2007 по 2014г КПОС проводилась путем пункции бедренной, вены. С 2014г всем
пациентам вмешательство проводилось кубитальным доступом. Всего за период с 2014 по
2017г было выполнено 100 КПОС кубитальным доступом. Для оценки диаметра вены перед
пункцией
всем
пациентам
проводилось
дуплексное
сканирование.
При
диаметре
кубитальной вены не менее 2 мм и отсутствия аномального строения системы подкожных
вен зондирование производилось следующим образом: медицинской сестрой или врачом за
пределами
рентгеноперационной
в
кубитальную
подкожную
вену
устанавливался
стандартный периферический катетер 1.1 x 32 мм в медиальном направлении. Далее в
рентгеноперационной
под
контролем
рентгеноскопии
по
радиальному проводнику
извлекался периферический катетер и устанавливался интродъюссер 6F диаметром 90 см.
Путем введения 10 мл контрастного вещества убеждались, что дистальная часть
интродъюссера находится в просвете медиальной подкожной вены (v.basilica), после чего
выполнялись все этапы КПОС описанные выше.
Транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий. После проведения
диагностической части по решению междисциплинарной комиссии с определяющим
мнением сердечно-сосудистого хирурга были определены показания к проведению ТЛА 23м больным с ХТЭЛГ. ТЛА выполнялась с 2014 по 2017 гг. Отбор больных проводился среди
пациентов с уже установленным диагнозом ХТЭЛГ, у которых было технически
невозможным проведение тромбэндартерэктомии легочных артерий или риск пери- и
14
постоперационных осложнений был крайне велик. Согласно протоколу апробации, каждому
пациенту выполнялось от 2-х до 11-и сессий ангиопластики легочных артерий с перерывом
между вмешательствами 2-3 недели (всего 100 процедур). Через 2 месяца после
заключительной сессии ТЛА выполнялось контрольное обследование.
Возможность
проведения ТЛА определялась с учетом клинического статуса больного, данных МСКТангиопульмонографии и инвазивной ангиопульмонографии. Решение принималось в
экспертном центре по ведению больных с ЛГ на междисциплинарной комиссии в составе
кардиолога, хирурга и специалиста по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению. По
сути, группу ТЛА составили неоперабельные больные с ХТЭЛГ. Поиск и выявление
субстрата для проведения ТЛА является важнейшим этапом подготовки к вмешательству.
Характер поражения легочных артерий при ХТЭЛГ имеет свои морфологические
особенности, которые должны быть тщательно проанализированы заранее. Фиброзные
посттромботические мембраны приводят к формированию дефектов наполнения разного
типа. Помимо тотальных окклюзий или субокклюзий, которые хорошо видны при
инвазивной ангиопульмонографии, выявляются дефекты типа «web» (паутина) или «slit»
(щель), которые следует оценивать, сопоставляя данные ангиографии и КТ. Данные типы
дефектов являются основной целью для ангиопластики, как с точки зрения высокого
потенциального успеха, так и с точки зрения низкого риска перфорации легочной артерии.
Предоперационная подготовка больных ТЛА имеет определенные особенности.
Ввиду того, что эндоваскулярное вмешательство проводится на легочных артериях и имеется
большая вероятность развития реперфузионного отека легких, за 12 часов до процедуры с
противовоспалительной, десенсибилизирующей и антиэкссудативной целью назначался
преднизолон в дозе 1 мг/кг. Важным моментом в подготовке больных к ТЛА является
угнетение кашлевого рефлекса во время операции, для этого всем больным назначались
противокашлевые препараты центрального действия непосредственно перед процедурой
(бутамират). С целью премедикации за 30 минут до вмешательства внутримышечно
вводился диазепам 10 мг. Во время вмешательства постоянно проводился забор крови для
контроля уровня АСТ, целевые значения АСТ > 350 сек, при необходимости, для
поддержания целевых значений АСТ, проводились дополнительные инъекции гепарина.
Также во время вмешательства проводилась постоянная подача кислорода через маску либо
носовые канюли, со скоростью 5-6 л/мин. После вмешательства все больные в течение 3-х
часов в обязательном порядке наблюдались в условиях блока интенсивной терапии. Для
предупреждения реперфузионного поражения ткани легкого пациентам рекомендовалось
лежать на контралатеральном боку, достигался форсированный диурез, а также всем
15
пациентам проводилась неинвазивная ИВЛ в режиме вентиляции положительным давлением
(Continuous positive airway pressure «СPAP») - продолжительностью не менее 3-х часов на
аппарате Bellavista 1000. При этом режиме спонтанной вентиляции легких аппарат ИВЛ
поддерживал постоянное давление в дыхательных
путях, удерживая альвеолы в
расправленном состоянии, тем самым предотвращая формирование ателектазов.
Транслюминальная баллонная ангиопластика проводилась по методике T. Ogo
(Япония) в условиях рентген-операционной на аппарате Allura Xper FD-10 (Philips,
Нидерланды). Для вмешательства использовался феморальный доступ, а с 15.01.2016
впервые для такой операции стал рутинно использоваться кубитальный доступ. Через
выбранный
доступ
непосредственно перед
проведением манипуляции
на сосудах
выполнялась диагностическая катетеризация правых отделов сердца с определением
гемодинамических
и
расчетных
показателей,
выполнялась
селективная
ангиопульмонография заранее выбранных при анализе МСКТ сосудов для проведения
ангиопластики. После завершения диагностического этапа в области венозного доступа
короткий 6F интродъюссер заменялся на короткий интродъюссер диаметром 8F. Далее в
ствол легочной артерии проводился длинный интродъюссер 90см диаметром 6F, через
который к устью пораженного сосуда проводился направляющий катетер. Выбор
направляющего катетера зависит от анатомических особенностей отхождения выбранной
артерии. Наиболее часто использовались катетеры JR 4 и MPA 1. Данные катетеры подходят
для доступа к нижнедолевым и верхнедолевым сегментарным артериям. Для доступа к
артериям средней доли правого легкого и язычковой доли левого легкого, отходящим от
основной ветви легочной артерии под прямым углом, стали использовать катетеры JL 4 или
LIMA. Далее по направляющему катетеру через пораженный участок проводился
коронарный проводник с металлической оплеткой без полимерного покрытия 0,014 дюйма.
Для
того,
чтобы
преодолеть
пораженный
участок
сосуда,
выполненный
посттромботическими фиброзными мембранами (швартами), избежав при этом перфорации
легочной артерии, начинать следует с мягкого проводника типа Floppy и в случае неуспеха
последовательно использовать специальные проводники, в том числе для хронических
окклюзий: Fielder XT-R и Gaia First. Далее выполнялась серия поэтапных дилатаций зоны
поражения баллонами разного диаметра, начиная с 2,0 мм с последующим поэтапным
увеличением до 4-6 мм. Длина баллонного катетера составляла 142-150 см. Необходимый
размер баллона определялся во время процедуры при помощи количественной ангиографии
или при помощи внутрисосудистого ультразвукового исследования. Основные этапы
ангиопластики легочных артерий представлены на Рисунок 1.
16
Рисунок 1. Этапы ангиопластики субокклюзии 9-й сегментарной артерии левого легкого. А –
отсутствие кровотока, Б – проведен проводник, В – дилатация баллона, Д – кровоток
восстановлен.
Во избежание диссекции или разрыва артерии баллоном начинали с баллона
небольшого диаметра и завершали серию дилатаций на том диаметре баллона, дилатация
которого привела к появлению ангиографических признаков восстановления легочного
кровотока. К таким признакам относится появление оттока по парным легочным венам и
восстановление нормальной перфузии в оперируемом сегменте.
Серьезными
клиническими
проявлениями
и
угрозой
для
жизни
больного
сопровождается развитие отека 4-го и 5-го типов. Для достижения безопасности ТЛА в
настоящей работе использовался опыт и рекомендации специалистов из Сердечнососудистого и церебрального центра г. Осака (Япония) T. Ogo. Согласно рекомендациям, при
уровне срДЛА > 50 мм рт. ст. не допускалось восстановление кровотока более чем в 2-х
сегментах одного легкого за одну сессию. При исходном срДЛА между 40 и 50 мм рт. ст.
допускалась ангиопластика не более чем в 3-х сегментарных артериях одного легкого, а при
срДЛА < 40 мм рт. ст. количество открываемых артерий могло быть любым и
лимитировалось лишь ограничениями на введение контрастного вещества и временем
рентгеноскопии. Помимо этого, для оценки риска развития реперфузионного поражения и
расчёта безопасного количества сосудов для баллонирования T. Inami et al был разработан
индекс PEPSI (Pulmonary Edema Predictive Scoring Index), расчет которого позволяет оценить
риск реперфузионного отека в зависимости от количества открытых сосудов и степени
улучшения кровотока по ним. Индекс PEPSI является произведением исходного уровня ЛСС
в единицах Вуда (дин х сек/см5/80) и степени ожидаемого прироста кровотока после
ангиопластики каждой сегментарной артерии. Степень прироста кровотока (∆PFG)
аналогична оценке TIMI в коронарных артериях. Для обеспечения максимальной
безопасности при каждом вмешательстве значение индекса PEPSI не должно превышать 35.
Эффективность вмешательства оценивалась как по непосредственным ангиографическим
17
параметрам: степень улучшения кровотока в прооперированных артериях, визуализация
оттока по легочным венам, заполняемость дистального русла, так и по данным
катетеризации правых отделов сердца, МРТ сердца, уровню BNP и дистанции в тесте 6минутной ходьбы. Отдаленные результаты каждой из 6-и ангиопластик оценивались в
динамике
в
рамках
каждой
госпитализации
непосредственно
перед
очередным
вмешательством, а последняя контрольная точка анализа эффективности оценивалась через 2
месяца после заключительной сессии ТЛА.
Радиочастотная денервация легочных артерий. Система для денервации легочных
артерий состоит из одноразового катетера-электрода со специальным наконечником и
генератора радиочастотных волн с распределительной коробкой (производство КНР). В
качестве премедикации перед вмешательством внутримышечно использовался диазепам 10
мг и хлоропирамина гидрохлорид 20 мг. Феморальным доступом сначала выполнялась
катетеризация правых отделов сердца с определением гемодинамических и расчетных
показателей. После завершения диагностического этапа в стволе легочной артерии был
позиционирован мультиэлектродный катетер, по своей структуре напоминающий катетер
для абляции устья легочных вен. В дистальной части катетер имеет вид незамкнутого
кольца, на котором расположено 10 электродов. Кончик катетера представляет собой
платиноиридиевый электрод, он рентгенконтрастный и благодаря этому выполняет также
функцию метки. Воздействие производится на трех уровнях: < 2 мм дистальнее устья левой
легочной артерии; < 2 мм проксимальнее бифуркации; < 2 дистальнее устья правой легочной
артерии. Мощность воздействия составляет 10 Вт. Для подбора оптимального диаметра
дистального кольца перед вмешательством оценивался диаметр ствола легочной артерии при
помощи МРТ и КТ-ангиографии. Повторно диаметр легочного ствола уточнялся
непосредственно перед денервацией при помощи ангиопульмонографии. После установки
катетера в стволе легочной артерии при помощи генератора радиочастотных волн
поочередно на электроды подавалась радиочастотная энергия мощностью 10 Вт в течение 2
минут. Во время абляции постоянно контролировались параметры температуры и импеданса
для оценки эффективности и безопасности процедуры: температура достижения эффекта
составила в среднем 50-60°С, а импеданс снижался не менее, чем на 20 Ом от исходного
уровня.
Статистический анализ
Статистический анализ полученных данных проводился при помощи программы
STATISTICA 10,0 (StatSoft, США). Данные представлены в виде среднего значения и
18
стандартного отклонения, а также медианы, 25% и 75% процентилей.
Использовались
следующие статистические методы для оценки полученных результатов: U-тест МаннаУитни, анализ статистической значимости различий признака в независимых и зависимых
выборках с использованием t-критерия Стьюдента, тест по критерию хи-квадрат, точный
тест Фишера, критерий Фридмана, многофакторный анализ с помощью логистической
регрессии, корреляционный анализ при помощи критерия Спирмана. Для оценки эффекта
ремоделирования был разработан уникальный пошаговый алгоритм формализации данных,
который может быть выбран как универсальный при работе с задачами такого рода.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Усовершенствование методологии определения гемодинамических параметров при
катетеризации правых отделов сердца в зависимости от тяжести легочной гипертензии.
За период с 2007 по 2017 было проведено 683 КПОС. Среди показаний к вмешательству:
подозрение на ЛАГ (n=423, 62%), оценка динамики состояния больного с ЛАГ на фоне
терапии или в связи с ухудшением состояния (n= 103, 15%), подозрение на ХТЭЛГ (n=157,
23%). Большинству пациентов вмешательство проводилось через бедренный доступ (n=578,
84,6%). С 2014г КПОС стало выполняться через кубитальный венозный доступ (n=100,
14,6%). Части пациентов вмешательство проводилось через подключичный доступ (n=5,
0,8%).
Оптимизация определения давления заклинивания в легочной артерии.
Всем
пациентам при КПОС для исключения поражения легочного сосудистого русла на
посткапиллярном уровне проводится измерение давления заклинивания в легочной артерии
(ДЗЛА). Среднее ДЗЛА в группе составило 3,6±1,8 мм рт. ст. В рамках настоящей работы
был разработан и запатентован модифицированный метод «усиленного» проведения
катетера. Способ заключается в том, что после проведения катетера Свана-Ганца до уровня
правого предсердия через дистальный порт катетера вводится проводник типа J диаметром
0,64 мм (0,024 дюйма) длиной 260 см. Затем баллончик на конце катетера раздувают и
продвигают сначала проводник, а затем катетер короткими тракциями в диастолу через
трикуспидальный клапан в правый желудочек, а затем таким же образом через полулунный
клапан в ствол легочной артерии под контролем рентгеноскопии. При этом в легочную
артерию сначала проводится проводник, а затем катетер. После позиционирования катетера
в одной из нижнесегментарных ветвей легочной артерии проводник извлекают и проводят
катетер дистальнее до состояния заклинивания под контролем изменения характера кривой
давления. При изменении характера кривой через дистальный порт катетера вводится 5-10
19
мл контрастного вещества, чтобы убедиться, что катетер находится в коаксиальном
положении и контрастное вещество не смывается. После получения признаков истинного
заклинивания трижды регистрируется ДЗЛА на максимальном выдохе и определяется
среднее значение из трех. Среди 683 больных у 245 (35,8%) ввиду неуспешных попыток
проведения катетера стандартным методом использовался модифицированный метод. Было
проведено сравнение гемодинамических и эхокардиографических параметров двух групп:
пациентов, у которых был использован только стандартный метод, и пациентов, у которых
была необходимость в использовании модифицированного метода. Продемонстрировано,
что последние имели достоверно худшие значения гемодинамических параметров, а также
значимо большие размеры правого желудочка и предсердия по данным ЭХО-КГ (Таблица 2).
Таким образом, у пациентов с тяжелой степенью нарушения гемодинамики и значимым
расширение правых камер сердца, целесообразно использовать модифицированный метод
определения ДЗЛА.
Таблица 2. Сравнение гемодинамических и ЭХО-КГ параметров у пациентов, которым ДЗЛА
определялось стандартным и модифицированным методом.
Параметр
Группа
стандартного Группа
модифицированного
определения ДЗЛА
метода определения ДЗЛА
СДЛА, мм рт. ст.
83,4±17,3
94,9±19,0
р=0,038
срДЛА, мм рт. ст.
49,9±12,6
58,6±10,4
р=0,025
ПЗР, см
3,4±03
4,6±0,4
р<0,01
площадь ПП, см2
21,6±5,3
29,4±6,2
р<0,01
Для правильного позиционирования катетера в настоящей работе дополнительно
через дистальный порт катетера проводилось контрастирование 5-10 мл контрастного
вещества под контролем рентгеноскопии, что позволяло убедиться в истинном перекрытии
просвета сосуда и получения достоверных результатов. Таким образом, в ходе работы
оптимизирована методика измерения ДЗЛА у больных с легочной гипертензией и
сформулирован расширенный алгоритм исследования: 1) У больных с тяжелой формой
легочной гипертензии и значимым расширением правых полостей сердца рекомендуется
использовать модифицированный метод определения ДЗЛА с усилением диагностического
катетера; 2) Для правильного позиционирования катетера рекомендуется проводить
контрастирование после установки катетера в позицию «заклинивания».
Оценка точности методов определения сердечного выброса. В настоящей работе
проводилось сравнение 3-х методов определения сердечного выброса: прямого метода Фика,
20
непрямого метода Фика и термодилюции. «Золотым стандартом» определения СВ является
прямой метод Фика, с которым и проводилось сравнение двух других методик. Всего 20-ти
пациентам проводилось измерение СВ одновременно тремя методами (Таблица 3).
Таблица 3. Сравнение средних значений СВ, полученных при расчёте тремя методами, и
соответствующий им 95% доверительный интервал.
Непрямой
Прямой
метод Термодилюция
метод Фика
Фика
СВ, л/мин
3,9 ±1,0
4,2 ±1,8
4,7 ±1,6
>0,05
СИ л/мин/м2
2,2 ±0,6
2,9 ±1,5
2,5±0,8
>0,05
ЛСС, дин*с/см5
936,3 ±482,2
926,5 ±546,2
825,1 ±517,9
>0,05
P
По сравнению с «золотым стандартом» (прямой метод Фика) непрямой метод Фика
имеет тенденцию к занижению значений СВ, а термодилюция, напротив, к завышению.
Достоверных различий, однако, не выявлено. Были предложены факторы, которые могут
влиять на отклонение значений СВ, полученных непрямым методом Фика и термодилюцией
от «золотого стандарта»: ФК заболевания, дистанция в Т6МХ, степень ТР. Они явились
классифицирующими критериями для разделения больных на подгруппы в зависимости от
тяжести заболевания (Рисунок 2 А, Б, В).
Рисунок 2. Распределение средних значений и стандартного отклонения СВ, измеренного
прямым, непрямым методом Фика и термодилюцией в зависимости от тяжести заболевания.
Красная линия – более тяжелые пациенты, синяя – менее тяжелые. А. – классифицирующий
фактор – ФК. Б. – классифицирующий фактор – Т6МХ; В. – классифицирующий фактор –
ТР.
21
Продемонстрировано, что значения СВ, рассчитанные непрямым методом Фика,
более приближены к «золотому стандарту» у более тяжелых пациентов (красная линия на
рисунке А, Б, В). При менее тяжелом течении заболевания (синяя линия на рисунке А, Б, В)
непрямой метод Фика имеет тенденцию к занижению значений по сравнению с «золотым
стандартом». Метод термодилюции имеет тенденцию завышать значения, как при тяжелом,
так и при более легком течении заболевания. Различия, однако, не достоверны. При анализе
влияния ФК на величину ошибки обоих методов было показано, что несмотря на то, что
средние значения ошибки в группе более и менее тяжелых больных достоверно не
различаются (p>0,05), регистрируются достоверно значимые различия дисперсии (p<0,05)
(Рисунок 13): при измерении СВ непрямым методом Фика наблюдается больший разброс у
менее тяжёлых больных, и, значит, его предпочтительнее использовать только у более
тяжёлых пациентов; при измерении СВ методом термодилюции меньший разброс значений
характерен для менее тяжелых пациентов – этот метод лучше использовать у пациентов с
более высоким функциональным классом.
Рисунок 1. Влияние ФК на величину ошибки методов определения СВ.
Термодилюция
Величина ошибки
Непрямой метод Фика
ФК I-II
ФК III-IV
ФК I-II
ФК III-IV
Эта закономерность была также подтверждена для Т6МХ и ТР (Рисунок 3): при
измерении СВ непрямым методом Фика больший разброс значений характерен для менее
тяжелой группы больных (дТ6МХ >300м/ ТР 1-2 степени), а при измерении СВ методом
термодилюции – для более тяжелой группы (дТ6МХ <300м/ ТР 3-4 степени).
Таким образом, в настоящей работе было показано, что непрямой метод Фика можно
использовать как альтернативный «золотому стандарту» у более тяжелой группы пациентов
(ФК III-IV/ дТ6МХ <300м/ ТР 3-4 степени), в то время как метод термодилюции - у более
сохранных больных (ФК I-II/ дТ6МХ >300м/ ТР 1-2 степени). Это позволит избежать
значительных погрешностей в значениях СВ при отсутствии специального оборудования для
прямого метода Фика.
22
Выбор оптимального препарата для проведения острой фармакологической пробы.
Стандартом для проведения острых фармакологических проб признан ингаляционный оксид
азота (NO) (уровень рекомендаций I, класс доказательности C). Также возможно
использование в/в эпопростенола (I C), в/в аденозина (IIa C) или ингаляционного илопроста
(IIb C). Отмечено, что при проведении острых фармакологических проб с использованием
NO часто наблюдается снижение уровня сатурации артериальной крови. Для уточнения
изменения оксигенации крови во время теста из 198 человек, получавших NO в качестве
вазодилататора, была отобрана группа пациентов, продемонстрировавших положительный
результат пробы – 23 человека (11,6%), из них 13 (57%) мужчин. В группе через 5-7 дней
после теста с NO была выполнена повторная катетеризация правых отделов сердца и
повторная проба с использованием илопроста. По результатам теста с применением
илопроста, несмотря на аналогичное с NO снижение срДЛА (с 54±11 до 32±7 и 33±8
соответственно), количество «ответчиков» составило 19 человек из 23-х, у 4-х пациентов
отмечалось
снижение
сердечного
выброса,
что
не
соответствовало
критериям
положительной фармакологической пробы. Также при использовании NO наблюдалось
достоверное уменьшение SaO2 и увеличение сердечного выброса после теста по сравнению с
илопростом: изменение SaO2 с 90±9 мм рт. ст. до 86±10 мм рт. ст. и 92±12 мм рт. ст.
соответственно, р<0,05; увеличение сердечного выброса с 2,7±1,1 л/мин до 3,3±1,3 и 2,9±1,1
л/мин л/мин соответственно, р<0,05. Кроме того, в обеих группах отмечалось статистически
незначимое увеличение уровня SvO2.
Таким образом, по мнению автора, целесообразно использовать илопрост для
проведения ОФП.
Оценка безопасности катетеризации правых отделов сердца
За период с 2007 по 2017г было выполнено 683 катетеризации правых отделов сердца.
Осложнения были зарегистрированы в 11 случаях (1,6%): 7 (1%) средней и легкой степени
тяжести и 4 (0,6%) осложнения тяжелой степени, потребовавших хирургического
вмешательства,
одно
из
которых
закончилось
летальным
исходом
(Таблица
8):
кровоизлияние в ткань легкого (n=1), ложная аневризма (n=2), забрюшинная гематома (n=1).
Оценка безопасности и эффективности использования кубитального венозного доступа
при проведении катетеризации правых отделов сердца и ангиопластики легочных
артерий
С 2007 по 2014г КПОС проводилась бедренным доступом. С 2014г всем пациентам с
подходящей анатомией вен предплечья вмешательство проводилось кубитальным доступом.
23
Всего за период с 2014 по 2017г было выполнено 170 вмешательств с использованием
кубитального венозного доступа: 100 КПОС и 70 ТЛА. Успех кубитального доступа
составил 88% (n=149). У 20 пациентов (12%) была необходимость в использования
альтернативного доступа по следующим причинам: малый диаметр вены (n=8), спазм вены
(n=1), особенности анатомии вен предплечья (n=8), невозможность установки микрокатетера браунюля (n=3). В этих случаях вмешательство проводилось феморальным
доступом. В настоящей работе также была продемонстрирована возможность многократного
использования одного и того же кубитального доступа. В среднем, через одну вену
проводилось 3,6±1,6 вмешательств, максимальное количество – 7.
Для оценки безопасности кубитального доступа при КПОС в качестве группы
сравнения была сформирована группа, в которую случайным образом включено 100
пациентов, которым КПОС проводилась бедренным доступом. При проведении КПОС
кубитальным доступом не было зарегистрировано ни одного осложнения.
Из 100
вмешательств бедренным доступом осложнения были зарегистрированы у 3-х больных (3%)
Также
(p<0,001).
проводилось
изучение
влияния
альтернативного
доступа
на
продолжительность манипуляций: достоверных различий в длительности вмешательства,
скопии и дозе облучения при проведении КПОС кубитальным и феморальным доступом не
выявлено.
Для оценки безопасности кубитального доступа при ТЛА было проведено сравнение
количества осложнений при проведении вмешательства кубитальным (n=70) и феморальным
доступом
(n=30).
При
проведении
вмешательства
кубитальным
доступом
было
зарегистрировано 2 случая осложнения в месте пункции, при проведении вмешательства
феморальным доступом – 9 (3,2% и 30%, соответственно, p<0,001). Также при
использовании кубитального доступа достоверно ниже число осложнений, непосредственно
связанных с вмешательством (n=6 9,7% и n=8 26,7%, соответственно, p=0,033). Число общих
осложнений не зависело от выбранного доступа (Таблица 4).
Таблица 4. Сравнение частоты осложнений транслюминальной баллонной ангиопластики
легочных артерий при кубитальном и феморальном доступе.
Тип осложнения
Осложнения
пункции
в
осложнение
месте гематома
флебит
Куб.
Фем.
n=70
n=30
1 (1,6%)
7 (23,3%)
-
1 (3,3%)
24
Тип осложнения
осложнение
Куб.
Фем.
n=70
n=30
пульсирующая гематома
-
1 (3,3%)
кровотечение из места пункции
1 (1,6%)
-
Осложнения, связанные Геморрагическая
непосредственно с ТЛА
инфильтрация 1 (1,6%)
4 (13,3%)
ткани легкого*
пневмония
Реперфузионный
1 (1,6%)
отек
легкой 4 (6,5%)
4 (13,3%)
степени
Общие осложнения
повышение температуры тела
2 (3,2%)
-
гипотония
-
1 (3,3%)
Использование кубитального доступа значительно снизило число осложнений как при
проведении КПОС, так и при ТЛА. Кроме того, кубитальный доступ обладает и рядом
дополнительных преимуществ: позволяет быстрее проводить активизацию пациента после
вмешательства, что снижает риск тромбоэмболических осложнений; позволяет проводить
вмешательство на фоне пероральной антикоагулянтной терапии и избежать «бриджтерапии»; легче переносится больным.
Таким образом, целесообразно использовать кубитальный венозный доступ у всех
пациентов с подходящей анатомией вен предплечья. Для оценки возможности пункции
кубитальной вены в алгоритм подготовки к КПОС и ТЛА внедрено дуплексное
сканирование вен предплечья. Показано, что при диаметре v.basilica более 2,0мм, возможно
ее использование для доступа. При размерах меньше указанного, рекомендуется проводить
вмешательство альтернативным доступом.
Модифицированный доступ через подкожные вены плеча. В ходе разработки и
внедрения кубитального венозного доступа в рамках настоящей работы было обнаружено,
что в ряде случаев он затруднен или невозможен. Сложности чаще всего возникают при
нестандартной анатомии впадения кубитальной вены в медиальную подкожную вену,
значимом изгибе вен в зоне доступа, исходном диаметре или спазме кубитальной вены менее
2 мм или при установке периферического катетера в латеральном направлении. Из 100
вмешательств кубитальным доступом, модифицированный использовался у 10 пациентов
(10%), из них 6 женщин, 4 мужчины. Модифицированный доступ осуществляется
следующим образом: в области верхней трети плеча накладывается жгут, после этого через
25
периферический в/в катетер вводится 5-10 мл контрастного вещества. Жгут не позволяет
произойти
смыву
контрастного
вещества
и
при
контрольной
рентгеноскопии
контрастируется вся v. basilica. Далее под контролем рентгеноскопии выполняется пункция
v. basilica в области ее достаточного диаметра (обычно на уровне дистальной или средней
трети плеча). После появления капли крови в проксимальном порте пункционной иглы через
нее вводится проводник и устанавливается интродъюссер, а жгут удаляется (Рисунок 4).
Данный метод проявил себя абсолютно безопасным, удобным и позволял выполнить
вмешательство через подкожные вены верхней конечности во всех случаях, когда
встречались ограничения использования стандартного кубитального венозного доступа.
Рисунок 4. Пример модифицированного доступа через медиальную подкожную вену правого
плеча. А – стрелкой показан кончик интродъюссера, который не удалось провести
полностью из-за особенностей впадения кубитальной вены в медиальную подкожную вену, Б
– стрелкой показана игла во время пункции медиальной подкожной вены проксимальнее
зоны сложности.
А
жгут
Б
Транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий
В исследование было включено 23 пациента, которым выполнено от 2 до 11 (4,2±2,1)
этапов транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий (всего 100
вмешательств) с 2014 по 2017 год. Суммарно было выполнено успешное вмешательство на
198 сосудах.
Непосредственные
тромбоэмболической
результаты
легочной
проведения
ТЛА
гипертензией:
у
больных
особенности
с
хронической
эндоваскулярного
вмешательства и безопасность. В группу ТЛА в числе прочих было включено 2 больных с
резидуальной гипертензией после хирургического лечения и 2 больных, которым после
серии ТЛА была выполнена тромбэндартерэктомия, таким образом, комбинированное
лечение ХТЭЛГ выполнено у 4-х больных, что составило 17%. Преимущественно ТЛА
26
выполнялась в области нижнедолевых и среднедолевых сегментов справа и нижнедолевых
сегментов слева. Вмешательство признавалось успешным в том случае, если в рамках одной
сессии удавалось добиться восстановления кровотока как минимум в бассейне одной
сегментарной легочной артерии. В данном исследовании 93 % ТЛА были признаны
успешными. Из 100 вмешательств был зарегистрирован 31 случай (31%) осложнений, из них
осложнения средней степени – 14 случаев (14%). Тяжелых осложнений, требовавших
хирургического или иного инвазивного вмешательства, а также летальных исходов не
зарегистрировано (Таблица 5).
Таблица 5. Частота осложнений при проведении ТЛА, n=100.
Тип осложнения
осложнение
тяжесть
количество
Осложнения в месте гематома
легкая
8 (8%)
пункции
флебит
легкая
1 (1%)
пульсирующая гематома
легкая
1 (1%)
кровотечение из места пункции
легкая
1 (1%)
Осложнения,
Геморрагическая
связанные
ткани легкого
непосредственно
инфильтрация средняя
5 (5%)
средняя
1 (1%)
с пневмония
ТЛА
Реперфузионный отек 3-4 степени
средняя
8 (8%)
Общие осложнения
повышение температуры тела
легкая
2 (2%)
сыпь в области доступа
легкая
3 (3%)
гипотония
легкая
1 (1%)
больных
с
Отдаленные
результаты
тромбоэмболической
проведения
легочной
ТЛА
гипертензией:
у
динамика
хронической
клинических
и
гемодинамических параметров. Эффективность ТЛА оценивалась через 2 месяца после
последней проведенной ангиопластики легочной артерии. Было показано достоверное
улучшение гемодинамических и клинических параметров после проведенных ТЛА (Таблица
6).
Таблица 6. Эффективность транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий,
n=23.
Параметр
До ТЛА
После ТЛА
Delta %
р
27
Параметр
До ТЛА
После ТЛА
Delta %
р
СДЛА, мм рт. ст.
83(73;91)
57(45;68)
36(16;43)
0,001
срДЛА, мм рт. ст.
50 (38;57)
30 (26;38)
36(18;48)
0,001
ЛСС, дин*с/см5
827(666;1368)
454(408;654)
38(33;68)
0,004
SaO2, %
91(89;95)
97(91;97)
3(0;9)
0,018
SvO2, %
57(55;67)
68(62;68)
5(0;11)
0,057
13 (57%)
-
<0,001
10 (43%)
-
<0,001
III 12 (52%)
0
-
<0,001
IV 2 (9%)
0
-
<0,001
ФК (NYHA)
I 0
II 9 (39%)
Т6МХ, м
385(331;430)
577(494;630)
48(12;83)
<0,001
BNP, нг/мл
83(33;518)
30(26;52)
63(0;97)
0,039
Число
больных, 11 (48%)
11 (48%)
находящихся на ЛАГспецифической
терапии
Delta % – относительное изменение
Наиболее выраженное относительное изменение характерно для дистанции в тесте 6минутной ходьбы и BNP, показатели которых показали улучшение на более, чем 50% от
исходного уровня (достоверно больше, чем для других параметров, p<0,05). Давление в
легочной артерии и ЛСС снижались в среднем на 30-40% от исходного. Нормализация
гемодинамических параметров позволила значительно снизить нагрузку на правые отделы
сердца, что привело к их обратному ремоделированию и нормализации размеров. Изменения
всех гемодинамических параметров закономерно имели сильные корреляции между собой, а
также с параметрами ЭХО-КГ (площадь правого предсердия, качественная оценка
трикуспидальной регургитации, диаметр легочной артерии) – с улучшением одного из
параметров связано улучшение других. Однако, интересно, что изменение дистанции в тесте
6-минутной ходьбы не имело значимых корреляций с изменением гемодинамических
параметров и/или параметров ЭХО-КГ и зависело только от количества проведенных сессий
и количества открытых сегментарных сосудов (r>0,8, p<0,05). Последний параметр назван
нами коэффициентом открытия сегментарных сосудов Ko и рассчитывался нами как
количество открытых сосудов в зависимости от изменения степени кровотока после
28
проведенной ангиопластики (∆PFG=PFGпосле
баллонирования
- PFGдо
баллонирования):
при ∆PFG=3,
Ko= 1; при ∆PFG=2, Ko= 0,67; при ∆PFG=1, Ko= 0,3. В изучаемой группе среднее количество
прооперированных сегментарных сосудов на одного пациента составило 6,0±2,6, а
количество открытых сосудов, рассчитанное с учетом Ко составило в среднем 4,2±2,0 на
одного пациента. Последний параметр имел сильные и средние корреляции как с
изменением гемодинамических параметров и ЭХО-КГ параметров, так и с изменением
дистанции в Т6МХ (r>0,7, p<0,05).
При
включении
специфическую
в
терапию.
протокол
исследования
Проводилось
11
изучение
пациентов
динамики
получали
ЛАГ-
клинических
и
гемодинамических параметров в этих группах. Обе группы были сопоставимы по
гемодинамическим и клиническим параметрам. После проведения сессий ТЛА было
показано, что пациенты, которые получали специфическую терапию, демонстрировали
достоверно более высокие показатели SvO2, чем пациенты, не получавшие терапию: 68
(62;69) и 62 (56;68), соответственно, (p=0,037). Кроме того, пациенты на терапии
демонстрировали больший прирост дистанции в Т6МХ (dТ6МХ): 224 (150;233) и 118
(24;179), p=0,035.
Учитывая
проведение
нескольких
сессий
ТЛА
с
многократным
введением
контрастного вещества, в работе также проводилось изучение почечной функции больных
(уровень креатинина, скорость клубочковой фильтрации по формуле MDRD) до и после
проведения всех сессий (через 2 месяца). Достоверного ухудшения функции почек не
продемонстрировано (Таблица 7).
Таблица7. Динамика уровня креатинина и СКФ до и после ТЛА.
Параметр
До ТЛА
После ТЛА
p
Креатинин, ммоль/л
83 (72;99)
80 (69;98)
0,689
СКФ, мл/мин/1,73
71 (62;84)
78 (58;85)
0,380
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
ТЛА у больных с разным типом поражения легочных артерий.
В настоящее
исследование были включены больные с разными типами поражения легочных артерий
согласно классификации [84], (Таблица 8). Всего было прооперировано 198 сосудов у 23
пациентов (8,2±4,1 сосудов на пациента). В 20 случаях (10,1%) попытка реканализации
29
артерии была безуспешна. Наименее подходящими для реканализации явились поражения
типа IV, которые в нашем исследовании составили 65% всех неуспешных ТЛА.
Таблица 8. Характеристика группы по типу поражений, подвергшихся ТЛА. IA – поражение
типа “паутина” (n=85, 43%), IB – субокклюзия (n=59,30%), II – поражение типа
“паутина+щель” (n=9, 5%), III – поражение типа “щель” (n=16, 8%), IV – тотальная окклюзия
(n=29, 15%).
Успех
IA
IB
II
III
IV
Успешно
83 (98%)
54 (92%)
9 (100%)
16 (100%)
16 (55%)
Безуспешно
2 (2%)
5 (8%)
0
0
13 (45%)
Тип
Помимо разных типов поражения, пациенты также были разделены по локализации
поражения
согласно
существующей
классификации
–
сегментарный
(3
тип)
и
субсегментарный (4 тип) уровень (дистальный тип поражения n=14, 61%), а также уровень
проксимальнее сегментарных (2 тип) и уровень долевых (1 тип) артерий (проксимальный тип
поражения,
n=9,
39%).
Мультидисциплинарная
комиссия
признала
невозможность
выполнения тромбэндартерэктомии из легочной артерии у пациентов с проксимальным
поражением по следующим причинам: болезни крови – 3 случая (37,5%), ЛСС > 1100
дин*сек/см5 – 3 случая (25%), компрессия ствола левой коронарной артерии – 1 случай
(12,5%), невозможность отмены антиагрегантной терапии после стентирования коронарных
артерий – 2 случая (25%).Изучению группы с проксимальным поражением (1-2 типы) было
уделено
особое
внимание,
так
как
согласно
современным
рекомендациям,
[36]
ангиопластика легочных артерий показана пациентам с дистальным поражением легочных
артерий. В настоящем исследовании была проведена оценка эффективности и, в первую
очередь,
безопасности
проведения
вмешательства
у
пациентов
с
проксимальным
поражением (Таблица 9).
Таблица 9. Сравнение эффективности и безопасности проведения ТЛА у пациентов с
проксимальным и дистальным типом поражением.
Параметр, %
%dСДЛА
Дистальное
поражение
35,8
Проксимальное
поражение
32
p
>0,05
30
Параметр, %
%dсрДЛА
%dЛСС
%dТ6МХ
Частота реперфузионных отеков тяжелой степени
Частота геморрагических инфильтраций
%d – относительное изменение
Дистальное
поражение
37,2
37,4
58,2
9,8
7,3
Проксимальное
поражение
33,9
39,9
30
7,5
3,8
p
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
Показано, что значения абсолютных и относительных изменений гемодинамических
параметров у больных с дистальным и проксимальным типом поражений достоверно не
отличаются. Однако, у пациентов с проксимальным поражением удалось достичь достоверно
более низких значений срДЛА после серий ТЛА (30,7±6,5 и 40,2±6,1 мм рт. ст., p<0,05). В
количестве осложнений, в том числе, в количестве реперфузионных поражений легких
достоверных различий между группами не выявлено. Для оценки риска реперфузионного
отека использовался индекс PEPSI, который также не отличался между двумя группами
(25,8±17,4, 28(12;33) для дистального и 25,3±15,6, 22(12;34) для проксимального типа).
Положительное ремоделирование легочных артерий после ТЛА. В настоящей работе
впервые было отмечено, что после проведенной ТЛА легочная артерия продолжает
расширяться в течение времени без проведения повторных манипуляций на ней –
положительное ремоделирование легочных артерий. Была разработана модель, позволяющая
доказать
наличие
ремоделирования,
а
также
оценить
его
вклад
в
улучшение
функционального статуса больного. Для определения степени ремоделирования и его вклада
в улучшение клинического статуса больного у всех больных во время очередного этапа ТЛА
проводилось контрольное количественное измерение диаметров ранее прооперированных
сосудов с целью оценки их изменения. В анализ ремоделирования легочных сосудов вошло
23 человека, которым было проведено от 2-х до 6-ти ангиопластик легочных артерий
(Таблица 10).
Таблица 10. Изменение диаметра легочных артерий после ТЛА.
Диаметр сосуда, мм
до ТЛА
после ТЛА
последний этап ТЛА
3,2 (2,0;4,7)
4,0 (3,1;5,5)
4,9 (3,9;6,4)
31
Ремоделирование оценивалось как разница диаметров (в миллиметрах) сосудов
непосредственно после операции на этих сосудах и перед началом очередной операции на
другой группе сосудов (так как каждая из последующих операций проводится на новой
группе сосудов). Непосредственный эффект от операций также оценивался по изменению
диаметров сосудов (в миллиметрах), но в начале и в конце одной операции. На Рисунке 5А
представлено изменение во времени диаметра каждой изучаемой легочной артерии после
проведения ее баллонной ангиопластики, то есть положительное ремоделирование. С
помощью непараметрического дисперсионного анализа повторных измерений (критерий
Фридмана) статистически доказан эффект ремоделирования для совокупности изменений
диаметров по пациентам (ДА хи квадрат=13,5555, p< 0,00114) (Рисунок 5Б).
Рисунок 5. Эффект ремоделирования по каждой изучаемой артерии (А) и в «группе ТЛА» в
целом (Б).
А.
Б.
Для оценки вклада ремоделирования в клинический статус больного проводился
анализ связи изменения диаметров легочных артерий с изменениями дистанции в тесте 6минутной ходьбы. С использованием рангового критерия Спирмена (для сравнения динамик
усреднённых параметров) была доказана сильная достоверная связь между изменением
дистанции теста 6-минутной ходьбы и ремоделированием легочных артерий (r=0,90,
p=0,037). На рисунке 6 представлен пример положительного ремоделирования сегментарных
артерий через 2 месяца после успешной ТЛА.
Рисунок 6. Положительное ремоделирование С8 и С9 сегментарных артерий правой
легочной артерии в отдаленные сроки после успешной ТЛА. А – перед ТЛА (диаметр C8 = 0
мм; диаметр С9 = 1,8 мм); Б – непосредственный результат ТЛА (диаметр C8 = 3,4 мм;
32
диаметр С9 = 3,7 мм); В – количественная ангиография через 2 месяца после ТЛА (диаметр
C8 = 5,2 мм; диаметр С9 = 5,7 мм).
А
Б
В
С8
С9
Обратное ремоделирование правых отделов сердца после ТЛА по данным МРтомографии сердца. Проводилась серия МР-томографий сердца до и после всех сессий
ТЛА с целью оценки эффекта обратного ремоделирования правого желудочка на фоне
снижения давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления. После
завершения всех сессий ТЛА было показано уменьшение размеров ПЖ, объема, массы
миокарда, а также увеличение его фракции выброса. Несмотря на тенденцию к улучшению
всех исследуемых параметров, достоверные различия показаны только для конечного
систолического объема ПЖ (КСО ПЖ) и фракции выброса ПЖ (ФВ ПЖ) (Таблица 11).
Таблица11. Обратное ремоделирование правого желудочка после серий ТЛА.
Параметр
до ТЛА
После ТЛА
p
КДО ПЖ, мл
174(140;215)
156(140;185)
0,200
КСО ПЖ, мл
132(87;156)
72(61;117)
0,014
ФВ ПЖ, %
31(22;42)
42(35;54)
0,029
Масса миокарда ПЖ, мг
67(51;85)
61(45;76)
0,516
Клинический пример 1. Клинический случай многоэтапной ангиопластики легочных
артерий у больного 21 года с неоперабельной формой ХТЭЛГ. Больной 21 года поступил
в отделение гипертонии института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ
«НМИЦ кардиологии» Минздрава России 25.03.2015 года с жалобами на одышку при
минимальной физической нагрузке и в покое, выраженную слабость, отеки голеней. Из
анамнеза известно, что ухудшение состояния началось с 16-и летнего возраста и неуклонно
прогрессировало. При осмотре обращали на себя внимание выраженный акроцианоз,
анасарка, гипотония и тахикардия в покое с ЧСС 110 ударов в минуту, сатурация
артериальной крови в покое составила 89 %. Проводилась симптоматическая терапия
33
кислородом, диуретиками, спиронолактоном. После достижения субкомпенсации сердечной
недостаточности была выполнена КПОС и ангиопульмонография. По результатам
обследований выставлен диагноз: Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия,
ФК III (ВОЗ). Легочное сердце: относительная недостаточность трикуспидального клапана 23 степени. Недостаточность кровообращения IIБ. Решением мультидисциплинарной
комиссии пациент был признан неоперабельным, больному возможно проведение
ангиопластики легочных артерий. С 15.04.2015 г по
13.10.2016 г. выполнено 11
вмешательств. В общей сложности, процесс лечения занял 1,5 года и за это время удалось
поэтапно выполнить 11 успешных процедур ТЛА ни одна из которых не сопровождалась
развитием осложнений. За это время удалось полностью восстановить кровоток в 12-и из 16и пораженных артерий и практический нормализовать показатели гемодинамики,
функционального статуса, лабораторные и инструментальные параметры (Таблица 12). На
момент написания данной работы после заключительной сессии ТЛА прошел 1 год, пациент
жалоб не предъявляет.
Таблица 2. Динамика показателей больного Б. после серии ТЛА.
До ТЛА
После 5-ти ТЛА
После 11-ти ТЛА
56
38
29
1379
533
310
Ср давление в ПП, мм рт.ст.
11
2
1
СВ, л/мин
2,9
5,1
6,3
SO2 смешанной венозной крови, %
44
70
71
S ПП см2
38
19
18
BNP, пг/мл
353
0
0
Тест 6-минутной ходьбы, м
331
546
657
ФК
III
I
0
срДЛА, мм рт.ст.
ЛСС, дин * сек/см^5
Клинический пример 2. Клинический случай комбинированного подхода в лечении
неоперабельной формы ХТЭЛГ с синдромом компрессии ствола левой коронарной
артерии. Данный пример комбинированного (гибридного) подхода к лечению тяжелой
больной с ХТЭЛГ, когда серия ТЛА позволила перевести пациентку из категории
неоперабельных в категорию операбельных больных, и в дальнейшем выполнить успешную
операцию тромбэндартерэктомии из легочной артерии. Пациентка К. 62 лет впервые
поступила в отделение гипертонии института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова
34
ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России 1.07.2016 года с жалобами на одышку при
минимальной физической нагрузке, на боли в области сердца, давящего характера,
возникающие без четкой связи с физической нагрузкой и на отеки стоп и голеней. Из
анамнеза стало известно, что больная считает себя больной с 2003 года, когда впервые стала
беспокоить одышка, а диагноз ХТЭЛГ был выставлен лишь в 2008 году на основании
результатов ЭХО-КГ и сцинтиграфии легких. На момент установки диагноза СДЛА по
данным ЭХО-КГ составляло 128 мм рт. ст. Впервые КПОС была выполнена в июле 2016
года.
Согласно
алгоритму
обследования,
после
получения
данных
неинвазивных
исследований о наличии ХТЭЛГ выполняется КПОС для подтверждения диагноза и решения
вопроса о возможности оперативного лечения. Данные КПОС от 19.07.16: СДЛА - 91 мм рт.
ст.,; среднее ДЛА - 57 мм рт. ст.; ДЗЛА - 6 мм рт. ст.; SaO2 - 90%; SvO2 - 55%; СВ - 2,6
л/мин; СИ - 1,5 л/мин*м2; ЛСС - 1569 дин*сек/см5. Обращает на себя внимание высокий
уровень ЛСС, срДЛА и низкий СИ. При ангиопульмонографии выявлено двустороннее
проксимальное поражение легочной артерии (тип 1 по хирургической классификации
уровней поражений легочной артерии) с преимущественным вовлечением средне- и
нижнедолевых ветвей обоих легких.
Учитывая наличие жалоб на боли в области сердца при нагрузке одновременно с
КПОС была выполнена коронароангиография. При коронарографии было выявлено устьевое
субтотальное поражение ствола левой коронарной артерии. При ВСУЗИ был подтвержден не
атеросклеротический характер эллипсовидный вариант сужения ствола ЛКА, характерный
для компрессии общим стволом легочной артерии. Решением мультидисциплинарной
комиссии по результатам обследования больная была признана неоперабельной в связи с
высоким риском проведения тромбэндартерэктомии. На момент решения комиссии все
ресурсы симптоматической терапии были исчерпаны, а назначение ЛАГ-специфической
терапии представлялось опасным на фоне тяжелого поражения коронарного русла. Таким
образом, по решению специалистов, единственным способом улучшить состояние больной и
подготовить ее к операции явилось проведение нескольких этапов ангиопластики легочных
артерий. В течение 3-х месяцев с сентября по декабрь 2016 года было выполнено 4 сессии
ТЛА в результате которых удалось последовательно восстановить кровоток в бассейне
восьми сегментарных артерий обоих легких. Все процедуры прошли без осложнений и
привели к частичному восстановлению кровотока и улучшению гемодинамических и
функциональных параметров. Особенно следует отметить тот факт, что удалось не только
восстановить кровоток в целом ряду сегментарных ветвей, но и практически полностью
восстановить его в области проксимального поражения нижнедолевой артерии левого
35
легкого. После эндоваскулярного лечения МСКТ в динамике продемонстрировала
уменьшение диаметра ствола легочной артерии с 4,5 см до 4,2 см. При контрольной
коронароангиографии и ВСУЗИ признаки компрессии ствола ЛКА не визуализируются.
Таким образом, после серии успешных ангиопластик легочной артерии, удалось
существенно улучшить как объективные параметры, так и качество жизни больной.
Улучшение функционального статуса пациентки, уменьшение уровня ЛСС ниже отметки в
1000 дин*сек/см5 и исчезновение признаков сдавления ствола левой коронарной артерии,
позволило расценивать ситуацию как подходящую для дальнейшего хирургического
лечения. Операция тромбэндартерэктомии из легочной артерии была успешно выполнена
25.07.2017 года и привела к дополнительному улучшению гемодинамического и
функционального статуса пациентки (Таблица 13).
Таблица
13.
Динамика
показателей
больной
К.
после
серии
ТЛА
и
после
тромбэндартерэктомии.
Перед ТЛА
После серии
ТЛА
После ТЭЭ
4 мес после ТЭЭ
СДЛА, мм рт. ст.
97
80
43
42
срДЛА, мм рт. ст.
57
47
32
27
ЛСС, дин/с/см-5
1569
911
401
350
СВ, л/мин
2,6
3,6
4,8
5,2
СИ, л/мин*м2
1,5
2,0
2,6
2,7
SaO2, %
90%
96%
96%
98%
SvO2, %
55%
68%
65%
69%
Уникальность представленного клинического случая заключается в том, что впервые
удалось у пациентки с проксимальным типом поражения легочных артерий и исходно
высоким риском хирургического лечения применить гибридную тактику лечения ХТЭЛГ
(ТЛА + ТЭЭ) не в рамках одного вмешательства, а поэтапно в течение 1 года. Особенный
интерес представляет новый способ опосредованного лечения компрессионного поражения
ствола левой коронарной артерии без прямой эндоваскулярной коррекции сужения при
помощи стентирования. Указаний на использование ТЛА для лечения больных с
компрессией ствола ЛКА и публикаций на эту тему на момент описания результатов
настоящего исследования в мировой медицинской литературе не обнаружено.
36
Клинический пример 3. Клинический случай реперфузионного поражения легких
после транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий.
Среди
выполненных процедур ТЛА, одним из самых серьезных осложнений было развитие
геморрагической инфильтрации легочной ткани, которая сопровождалась ухудшением
состояния пациента. Ниже изложена последовательность наших действий при данном
осложнении. Пациент 79-и лет, с установленным диагнозом ХТЭЛГ, выполненными ранее 4
ТЛА, в апреле 2017 года поступил для проведения очередного этапа ангиопластики. После
проведения стандартного набора исследований, пациенту была проведена реканализация и
баллонная ангиопластика окклюзированной субсегментарной ветви С6 и окклюзированной
С10 сегментарной артерии левого легкого, процедура прошла без осложнений. Перед
вмешательством ЛСС составило 1400 дин х сек х см-5 (17,5 Ед Вуда), прирост степени
легочного кровотока составил 4,5. Таким образом индекс PEPSI составил 79, что
существенно превысило пределы безопасности (35). Сразу после процедуры и при
наблюдении в блоке интенсивной терапии, при аускультации отмечались влажные хрипы
слева, преимущественно в зоне соответствующей области вмешательства, сатурация
кислорода составила 88% (без изменений от исходного значения). На следующий день после
процедуры больной стал предъявлять жалобы на головокружение, выраженную слабость,
при измерении АД составило 75/55 мм рт. ст., пациенту была налажена инфузия
физиологического раствора хлорида натрия 0,9% - 200 мл внутривенно в течение 20-30 мин.,
после чего АД стабилизировалось в пределах 110-120/80 мм рт. ст., жалобы регрессировали.
Однако
в
последующем
было
отмечено
усугубление
признаков
дыхательной
недостаточности, в виде увеличения ЧДД до 25, снижения сатурации артериальной крови до
71%, также отмечался однократный подъем температуры до 37,6. Пациенту была налажена
ингаляция кислорода через носовые канюли со скоростью 4л/мин, на фоне которой
сатурация составила 94%, во взятом клиническом анализе крови данных за воспалительный
процесс и продолжающееся кровотечение не было. По данным МСКТ грудной клетки
определялись выраженные инфильтративные изменения паренхимы нижней доли левого
легкого – признаки реперфузионного отека с геморрагической инфильтрацией ткани легкого.
По результатам полученных данных было принято решение перейти на неинвазивную ИВЛ в
режиме «CPAP» в объеме 7-8 см водного столба в течение 10 часов. Учитывая эпизод
повышения температуры, превентивно была начата антибактериальная терапия цефоперазон
+ сульбактам 1г+1г, проводилась диуретическая терапия фуросемидом 40 мг перорально.
Была проведена коррекция антикоагулянтной терапии, инъекции эноксапарина натрия были
отменены на 3 дня, с последующим возобновлением сразу после стабилизации состояния
37
пациента. На 5-е после ТЛА сутки пациент был выписан домой в удовлетворительном
состоянии.
Показания к транслюминальной баллонной ангиопластике лёгочных артерий при
ХТЭЛГ
Согласно актуальным рекомендациям 2015 года по диагностике и лечению легочной
гипертензии ангиопластика легочных артерий при ХТЭЛГ имеет класс показаний IIb и
может рассматриваться лишь у технически неоперабельных больных либо при риске
хирургического лечения превышающим пользу. При этом, возможность выполнения
ангиопластики рассматривается только как следующий этап после назначения ЛАГспецифической
терапии.
По
мнению
коллектива
экспертов,
работавших
над
рекомендациями, необходимы дополнительные исследования, которые окончательно
определили бы место ТЛА в алгоритме мероприятий по лечению ХТЭЛГ. Результаты
настоящего исследования и накопленный в процессе работы опыт позволили нам расширить
и сформулировать показания к транслюминальной баллонной ангиопластике легочных
артерий у больных с ХТЭЛГ в дополненном виде:
1. Техническая невозможность выполнения тромбэндартерэктомии при дистальном
уровне поражения легочных артерий по решению мультидисциплинарной комиссии с
определяющим мнением сердечно-сосудистого хирурга;
2. Высокий риск тромбэндартерэктомии у больных с проксимальным типом поражения
легочных артерий обусловленный тяжестью сердечной недостаточности, высоким
ЛСС или сопутствующими заболеваниями по решению мультидисциплинарной
комиссии с определяющим мнением сердечно-сосудистого хирурга;
3. Резидуальная легочная гипертензия после тромбэндартерэктомии при наличии
субстрата для ангиопластики;
4. Подготовка к тромбэндартерэктомии при неоперабельной ХТЭЛГ, как первый этап в
структуре комбинированного лечения;
5. Неэффективность или невозможность приема ЛАГ-специфической терапии при
неоперабельной ХТЭЛГ.
В рамках данного исследования были также дополнены основные противопоказания к
проведению транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий у больных с
неоперабельной ХТЭЛГ:
1. Наличие тотальных окклюзий лёгочных артерий без признаков сохранного кровотока
дистальнее зоны окклюзии по данным МСКТ и ангиопульмонографии;
38
2. Наличие микрососудистого типа поражения легочного сосудистого дерева с
признаками полной диффузной облитерации лёгочных артерий на преплевральном
уровне по данным МСКТ и ангиопульмонографии;
3. Любые противопоказания к рентгеноэндоваскулярному вмешательству;
4. Рецидив ТЭЛА за последние 3-и месяца.
Методология выполнения транслюминальной баллонной ангиопластики легочных
артерий у больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией
Больной
с
установленным
диагнозом
ХТЭЛГ,
данными
КПОС
и
ангиопульмонографии выполненными не позднее 1 месяца перед госпитализацией поступает
в стационар за 2-3 дня до предполагаемого вмешательства. Перед первой сессией ТЛА
собирается мультидисциплинарная комиссия, которая признает больного неоперабельным.
Далее два специалиста по лучевой диагностике и рентгенэндоваскулярной диагностике и
лечению
совместно
изучают
данные
МСКТ
легочных
артерий
и
обзорной
ангиопульмонографии с целью выбрать субстрат для будущего вмешательства. Помимо
выбора подходящих по типу поражения для ангиопластики артерий определяется
максимально возможный с точки зрения безопасности объем вмешательства исходя из
уровня ЛСС и планируемого прироста легочного кровотока (рассчитывается индекс PEPSI).
Больной проходит короткое обследование, включающее общий и биохимический анализы
крови, анализ крови на Д-димер и BNP, анализ мочи, ЭКГ, рентген легких, ЭХО-КГ и тест 6минутной ходьбы. Проводится УЗДГ исследование подкожных вен верхних конечностей для
определения возможности кубитального венозного доступа. В случае приема непрямых
антикоагулянтов или низкомолекулярного гепарина за 2 дня до вмешательства выполняется
переход на короткий прямой гепарин по соответствующим схемам. На основании
предварительного
обследования
подтверждается
отсутствие
противопоказаний
к
рентгенангиографическому вмешательству, в случае нарушения функции почек или
указаний на возможное развитие аллергии на контрастное вещество проводится известная
соответствующая лекарственная подготовка. Утром за 2 часа до ТЛА больному делается п/к
инъекция гепарина и внутрь дается 15 мл р-ра бутамирата. В кубитальную вену
устанавливается в/в периферический катетер. Больной подается в рентгеноперационную, где
осуществляется установка интродъюссера в кубитальную вену. Выполняется КПОС и
приступают к непосредственной процедуре ТЛА. В течение всей процедуры больной
получает подачу кислорода через маску и выполняется контроль уровня АСТ для коррекции
дозы гепарина. Направляющий катетер устанавливается в устье заранее выбранной артерии,
39
дистальнее уровня поражения проводится проводник. После предилатации баллоном
минимального для ТЛА диаметра (2 мм) при помощи количественной ангиографии или при
необходимости при помощи ВСУЗИ оценивается референсный диаметр пораженной
артерии. Исходя из полученных данных выполняется серия дилатаций несколькими
баллонами различного диаметра от меньшего к большему до достижения ангиографических
критериев эффективности ангиопластики. Количество сегментарных артерий, открываемых
за одну сессию, лимитируется индексом PEPSI, безопасным временем рентгеноскопии и
допустимым количеством контрастного вещества исходя из параметрических данных
больного и уровня СКФ. В рамках одной сессии возможна ангиопластика легочных артерий
обоих легких. При появлении кашля и/или кровохарканья, следует убедиться в отсутствии
перфорации легочной артерии, в/в ввести р-р протамина сульфата исходя из количества
введенного гепарина и немедленно прекратить процедуру. После вмешательства, все
больные в течение 3-х часов в обязательном порядке наблюдаются в условиях блока
интенсивной терапии, где проводится неинвазивная ИВЛ в режиме «СРАР», при
необходимости форсированный диурез для профилактики реперфузионного поражения
ткани
легких.
На
следующий
день
после
процедуры
выполняется
контрольное
рентгенологическое исследование легких. При отсутствии осложнений больной может быть
выписан через 2 дня после вмешательства. Среднее время от момента поступления больного
до выписки составляет 5 дней. Интервал между сессиями не должен быть меньше 2-х недель,
в стандартном варианте – 2-3 недели. Оценка эффективности каждой сессии ТЛА проводится
непосредственно перед каждым последующим вмешательством. Серия ангиопластик
продолжается до тех пор пока не достигается уровень срДЛА < 30 мм рт. ст. или пока не
выполнена ангиопластика всех возможных сосудов. Через 2 месяца после заключительной
сессии ТЛА выполняется контрольное обследование больного, включающее тот же набор
лабораторных
и
инструментальных
методов
исследования,
что
и
перед
первым
вмешательством плюс КПОС и ангиопульмонография.
Радиочастотная денервация легочных артерий
В апреле 2014 г в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России впервые в России и
в Европе была выполнена радиочастотная денервация легочной артерии. В исследование
было включено 3 пациентов с установленным ранее диагнозом идиопатической легочной
гипертензии. Все больные находились на комплексной терапии, включающей: диуретики,
ритм-урежающие препараты, антикоагулянты, ЛАГ-специфические препараты. Показатели
гемодинамики и функционального статуса больных требовали усиления патогенетической
40
терапии, в связи с чем было принято решение провести денервацию легочных артерий. Во
время вмешательства пациенты чувствовали себя удовлетворительно, перенесли процедуру
хорошо. Интенсивность болевого синдрома в грудной клетке, сопровождавшего каждую
абляцию, была умеренной и не потребовала введения наркотических анальгетиков.
Осложнений в постоперационном периоде не наблюдалось. Вмешательство было расценено
как
безопасное.
Гемодинамические
показатели,
результаты
Т6МХ
до
процедуры,
непосредственно после процедуры, через 4 мес. и в отдаленном периоде (через 1 год)
представлены в таблице 15.
Пац. 3
Пац. 2
Пац. 1
Таблица 15. Эффективность радиочастотной денервации легочных артерий.
Основные параметры
срДЛА мм рт. ст.
ЛСС, дин*с*см-5
Т6МХ, м
срДЛА мм рт. ст.
ЛСС, дин*с*см-5
Т6МХ, м
срДЛА мм рт. ст.
ЛСС, дин*с*см-5
Т6МХ, м
до РДН
47
1409
328
50
1188
343
61
1264
372
после РДН
39
1650
322
52
1511
357
49
1096
398
Через 4 мес Через 12мес
54
1833
354
37
55
960
1658
357
210
54
65
1451
1884
350
150
Нужно отметить, что значимого положительного эффекта ни у одного из пациентов
достигнуто не было. У всех пациентов отмечался субъективный «светлый промежуток» в
течение 3-х месяцев после вмешательства, описываемый больными как уменьшение кашля,
выраженности одышки и общего улучшения самочувствия (без значимого улучшения
объективных показателей), после чего состояние возвращалось к исходному. Одна пациентка
умерла через 1 год после вмешательства, вне стационара, что при анализе полученных от
родственников данных не расценено как осложнение вмешательства. Двум другим
пациентам при контрольном визите через 1 год проводилось комплексное обследование и
лечение согласно действующим рекомендациям по диагностике и лечению легочной
гипертензии. Данные инструментальных и лабораторных методов диагностики подтвердили
прогрессирование основного заболевания, что потребовало усиления ЛАГ-специфической
терапии до 3-компонентной в максимально переносимой дозировке (бозентан 250 мг/сут,
силденафил 60 мг/сут., илопрост ингаляционный 40 мкг/сут.). В настоящее время пациенты
продолжают наблюдаться в НМИЦ кардиологии, включены в список на трансплантацию
41
комплекса сердце-легкие в НИМЦ трансплантологии и искусственных органов имени
академика В.И. Шумакова.
Таким образом, полученные в данном небольшом исследовании результаты
демонстрируют неэффективность радиочастотной денервации легочных артерий в лечении
больных с идиопатической легочной гипертензией.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Диагностика и лечение больных с легочной гипертензией – сложная задача,
требующая от специалистов различного профиля большого опыта работы с данной
категорией больных. В настоящей работе было показано, что на каждом этапе с момента
выбора места пункции и до выполнения сложных внутрисосудистых манипуляций важен
тщательный структурированный подход и четкое следование правилам выполнения
вмешательства. Настоящее исследование позволило модифицировать диагностический
алгоритм проведения КПОС у больных с легочной гипертензией, внедрить новый метод
баллонной ангиопластики легочных артерий и расширить показания к ее применению у
неоперабельных больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией.
Выводы
1. При катетеризации правых отделов сердца для определения сердечного выброса
метод термодилюции сопоставим с прямым методом Фика у больных с I/II
функциональным классом легочной гипертензии. У больных с III/IV функциональным
классом легочной гипертензии непрямой метод Фика сопоставим с прямым методом
Фика;
2. Использование раствора для ингаляций синтетического аналога простациклина
илопроста в дозе 20 мкг в качестве селективного вазодилататора для проведения
острых фармакологических проб у больных с легочной артериальной гипертензией
снижает вероятность ошибки при оценке результатов пробы;
3. Катетеризация правых отделов сердца является безопасным диагностическим
исследованием у больных с легочной гипертензией (0,4% осложнений);
4. Использование доступа через поверхностные вены верхних конечностей увеличивает
безопасность как диагностического вмешательства, так и транслюминальной
баллонной ангиопластики легочных артерий;
5. Транслюминальная
эффективным
и
баллонная
безопасным
ангиопластика
методом
лечения
легочных
больных
хронической тромбоэмболической легочной гипертензией;
артерий
с
является
неоперабельной
42
6. Транслюминальная
баллонная
ангиопластика
легочных
артерий
одинаково
эффективна и безопасна у больных хронической тромбоэмболической легочной
гипертензией, как с дистальным, так и с проксимальным типом поражения легочного
сосудистого русла;
7. В отдаленные сроки после проведения транслюминальной баллонной ангиопластики
диаметр
легочных
артерий
продолжает
увеличиваться
(положительное
ремоделирование) приводя к дополнительному улучшению функционального статуса
больных;
8. Успешная поэтапная транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий
у больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией приводит к
обратному ремоделированию правого желудочка – уменьшению его объема, толщины
стенок и увеличению фракции выброса;
9. Радиочастотная денервация легочных артерий не является эффективным методом
лечения
больных
демонстрирующих
с
идиопатической
низкую
легочной
вазореактивность
артериальной
при
гипертензией,
проведении
острых
фармакологических проб.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При диагностических и лечебных эндоваскулярных вмешательствах на легочной
артерии в качестве венозного доступа в первую очередь рекомендуется использовать доступ
через поверхностные вены верхних конечностей. При проведении катетеризации правых
отделов сердца у больных с легочной гипертензией для эффективного измерения давления
заклинивания легочной артерии следует использовать метод усиления диагностического
катетера проводником и контрольного контрастирования области заклинивания. При
катетеризации правых отделов сердца для измерения сердечного выброса у больных с
легочной гипертензией во всех случаях следует отдавать предпочтение прямому методу
Фика. В качестве альтернативы у больных с I-II ФК может быть использован метод
термодилюции, а у больных с III-IV ФК - непрямой метод Фика. При проведении острых
фармакологических проб у больных с легочной артериальной гипертензией следует
использовать ингаляционный илопрост. При решении мультидисциплинарной комиссии о
неоперабельности больного с ХТЭЛГ по причине технической невозможности и/или
высоком
риске
транслюминальной
хирургического
баллонной
лечения
рекомендовано
ангиопластики
легочных
выполнение
артерий
при
поэтапной
отсутствии
противопоказаний к ее проведению. Транслюминальная баллонная ангиопластика легочных
43
артерий может являться одним из компонентов комбинированного лечения ХТЭЛГ, как при
подготовке
больного
с
высоким
риском
хирургического
вмешательства
к
тромбэндартерэктомии, так и у больных с резидуальной легочной гипертензией. При выборе
субстрата для ангиопластики следует избегать вмешательства при тотальных окклюзиях
лёгочных артерий и наличии микрососудистого типа поражения легочного сосудистого
дерева с признаками полной диффузной облитерации лёгочных артерий во избежание
развития жизнеугрожающих осложнений. Для профилактики реперфузионного поражения
ткани легких перед каждой процедурой ангиопластики рекомендуется сопоставлять объем
области восстановленного кровотока с исходным уровнем легочного сосудистого
сопротивления (индекс PEPSI).
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Данилов Н.М., Чазова И.Е. Возможности инвазивной диагностики при легочной
гипертензии. Системные гипертензии. 2010; (2): 66-69.
2. Легочная гипертензия. Под ред. Чазовой И.Е. и Мартынюк Т.В. М.: Издательство
Практика; 2014: страницы 309-322 .
3. Горгадзе Т.Т., Данилов Н.М., Савченко А.П., Чазова И.Е. Эндоваскулярные методы
исследования и лечения в кардиологии: время юбилеев и сомнений. Системные
гипертензии 2008; (2):67-70.
4. Данилов Н.М., Елфимова Е.М., Cавченко А.П., Чазова И.Е. Инвазивная диагностика
легочной гипертензии. Вестник рентгенологии и радиологии 2010; 1-2, 14-19.
5. Данилов Н.М., Мартынюк Т.В., Белятко Е.А., Матчин Ю.Г, Чазова И.Е. Острые
фармакологические пробы при легочной гипертензии: оценка эффективности
ингаляционного илопроста. Consilium Medicum (кардиология) 2013; Том N 15, (10),
86-90.
6. Терещенко Е.А., Саидова М.А., Данилов Н.М., Мартынюк Т.В., Чазова И.Е. Оценка
выраженности ремоделирования, систолической и диастолической функции правого
желудочка у пациентов с идиопатической легочной гипертензией. Лёгочная
гипертензия. сборник тезисов II Всероссийского конгресса. 2014. с. 8.
7. Чазова И.Е., Чернявский А.М., Мартынюк Т.В., Мершин К.В., Матчин Ю.Г., Данилов
Н.М., Баталина М.В., Драненко Н.Ю., Захарова М.А., Иофин А.И. Актуальные
вопросы хронической тромбоэмболической легочной гипертензии: мнение экспертов.
Кардиологический вестник, 2015.-N 1.-С.78-79.
44
8. Н.М.Данилов,
Ю.Г.Матчин,
Т.В.Мартынюк,
И.С.Федотенков,
И.Е.Чазова.
Транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий у больных с
неоперабельной хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (первый
опыт в России). Consilium Medicum (кардиология) 2015; Том N 17, (10), 61-66.
9. Акчурин Р.С., Чазова И.Е., Мершин К.В., Мартынюк Т.В., Вдовенко Ю.В., Данилов
Н.М. Случай сочетанного лечения тяжелой формы хронической тромбоэмболической
легочной гипертензии. Медицинский Совет 8, 2015; 10-13.
10. Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Чазова И.Е. Баллонная ангиопластика легочных артерий
при неоперабельной хронической тромбоэмболической легочной гипертензии.
Consilium Medicum (кардиология) 2016; Том N 18, (5), 59-61.
11. Сагайдак О.В., Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Мартынюк Т.В., Чазова И.Е.
Структурные
изменения
легочных
артерий
на
фоне
проведения
острой
фармакологической пробы по данным внутрисосудистого ультразвука у больных с
идиопатической легочной гипертензией. Кардиологический вестник. 2016; 11 (3):5060.
12. Сагайдак О.В., Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Мартынюк Т.В., Чазова И.Е. «Серая
зона» вазореактивности при проведении острых фармакологических проб у пациентов
с легочной гипертензией. Системные гипертензии 2016; 13 (2): 73–76.
13. Мартынюк Т.В., Валиева З.С., Таран И.Н., Рябыкина Г.В., Лазуткина В.К., Данилов
Н.М., Саидова М.А. Легочная гипертензия – в борьбе за каждого пациента.
Практическая Медицина 2016.
14. Danilov N.M, Matchin Yu. G., Yarovoy S.Yu., Sagaydak O.V. ,Martynyuk T.V. ,Chazova
I.E. Short and Long-term Remodeling of Pulmonary Arteries After Balloon Angioplasty in
Patients With Inoperable Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. Journal of the
American College of Cardiology. Volume 68, Issue 18, Supplement, 1 November 2016,
Pages B37–B38.
15. Чазова И.Е., Мартынюк Т.В., Акчурин Р.С., Чернявский А.М., Мершин К.В., Данилов
Н.М.
Клинические
рекомендации
по
диагностике
и
лечению
хронической
тромбоэмболической легочной гипертензии. Евразийский кардиологический журнал.
2016. № 2. С. 7-27.
16. Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Яровой С.Ю. Демченкова А.Ю., Чазова И.Е. Баллонная
ангиопластика как альтернатива тромбэндартерэктомии при проксимальном типе
поражения легочной артерии у больной с хронической тромбоэмболической легочной
гипертензией (клинический случай). Системные Гипертензии. 2017; 14 (1): 41-44.
45
17. E.А.
Белятко,
Н.М.
Данилов,
Ю.Г.Матчин,
Т.В.Мартынюк,
И.Е.Чазова.
Использование препарата Илопрост для проведения острых фармакологических проб
у пациентов с легочной гипертензией. Системные гипертензии. 2012; 9(4): 54-59
Тезисы, постеры
1. Данилов Н.М. Новая методика катетеризации легочной артерии у больных с легочной
гипертензией. 2009. Тезис. 3-я Всероссийская конференция «Высокие медицинские
технологии».
2. Danilov N.M., Martyniuk T.V., Kobal E.A., Arhipova O.A., Chazova I.E. Improving
prognosis of idiopathic pulmonary arterial hypertension by endothelin-1 antagonist
treatment. 2010. Тезис. ERS Annual Congress, Barcelona
3. Kobal E.A., Danilov N.M., Martyniuk T.V., Arhipova O.A., Saidova M.A., Chazova I.E.
Transthoracic doppler echocardiography and right heart catheterization in the assessment of
systolic pulmonary artery pressure in patients with idiopathic pulmonary arterial
hypertension. 2011. Тезис. 21-th European Meeting on Hypertension, Milan
4. Danilov N., Belyatko E., Matchin U.G., Mitroshkin M.G.,Chazova I.E. Comparison of the
acute probe in pts with pulmonary arterial hypertension during right heart catheterization
and IVUS. 2012. Постер. ESH, London
5. Arhipova O.A., Martyniuk T.V., Danilov N.M., Samoilenko L., Chazova I.E. Accuracy of
tomographic radionuclide ventriculography in the measurements of the cardiac output at pts
with idiopathic pulmonary artery hypertension. 2012. Постер. ESH, London
6. Kobal E.A., Saidova M.A., Danilov N., Arhipova O.A., Martyniuk T.V., Chazova I.E.
Assessment of acute pharmacological testing by transthoracic Doppler echocardiography
and right heart catheterization in pts with idiopathic pulmonary artery hypertension. 2012.
Постер. ESH, London
7. Kobal E.A., Saidova M.A., Danilov N., Arhipova O.A., Martyniuk T.V., Chazova I.E.
Assessment of tissue velocity imaging of both ventricules in vasoreactive patients. 2012.
Постер. ERS, Vienna
8. Belyatko Е.А., Danilov N.М., Matchin U.G., Atanasyan R.V., Mitroshkin M.G., Martyniuk
T.V., Chazova I.E. Iloprost for acute tests in patients with pulmonary arterial hypertension.
2013. Постер. ESH 2013, Milano
9. Sagaydak O.V., Danilov N.M., Matchin Y.G., Martinuk T.V., Chazova I.E. The grey zone
in acute vasodilator test: data from national pulmonary hypertension register. 2015. Постер.
25th European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Protection, Milano
46
10. Danilov N.M., Matchin Yu.G., Yarovoy S.Yu., Martiniuk T.V., Chazova I.E. Antecubital
venous access for balloon pulmonary angioplasty in patients with chronic thromboembolic
pulmonary hypertension. 2016. Постер. ERS international congress in London
11. Sagaydak O.V., Danilov N.M., Matchin Yu., Martyniuk T., Chazova I. Pulmonary artery
structural changes visualized by Intravascular ultrasound during Acute vasoreactivity testing
in patients with idiopathic pulmonary hypertension. 2016. Постер. ESH summer
hypertension school 2016
12. Danilov N., Matchin Y., Mershin K., Martynyuk T.V, Sagaydak O.V, Veselova T.,
Demchenkova A.O., Fedotenkov I., Saidova M.A., Stukalova O.V., Chazova I.E. Balloon
pulmonary angioplasty as an alternative to endarterectomy for patient with chronic
thromboembolic pulmonary hypertension. 2016. Постер. TCT Washington
13. Chernichka K.S., Danilov N.M., Matchin Yu.G., Martynyuk T.V., Mitroshkin M.G.,
Fedotenkov I., Chazova I.E. Patient with CTEPH with left main coronary artery extrinsic
syndrome: balloon pulmonary angioplasty as preparation for pulmonary endarterectomy.
2016. Постер. Pulmonary Hypertension: Next Generation, London
14. Danilov N.M., Matchin Yu.G., Yarovoy S.Yu., Martynyuk T.V., Chazova I.E.
Angiographic aspects of efficiency and safety of balloon pulmonary angioplasty in patients
with inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. 2016. Постер. PH
Global Science Forum, Berlin
15. Сахнова
Т.А.,
Блинова
Е.В.,
Данилов
Н.М.,
Архипова
О.А.,
Мартынюк
Т.В.Сопоставление интегральных показателей векторкардиограммы с данными
катетеризации правых отделов сердца у больных с хронической тромбоэмболической
легочной гипертензией. 2017. Тезис. XI Всероссийский национальный конгресс
лучевых диагностов и терапевтов “Радиология - 2017”
16. Danilov N.M., Matchin Y.G., Mershin K.V., Chernichka K.S., Karabasheva M.B., Sagaydak
O.V., Demchenkova A.U., Mitroshkin M.G., Chazova I.E. Regression of left main
compression in patient with chronic thromboembolic pulmonary hypertension after balloon
pulmonary angioplasty. 2017. Постер. International CTEPH Conference, Belgium
17. Agaeva R.A., Danilov N.M., Sagaydak O.V., Matchin Y.G., Martunik T.V., Chazova I.E.
Thermodilution and Fick cardiac output measurement comparison in patients with
pulmonary hypertension. 2017. Постерю ERS, Милан
18. Демченкова А.Ю., Веселова Т.Н., Мартынюк Т.В., Данилов Н.М., Терновой С.К.,
Чазова И.Е. Субтракционная КТ-ангиопульмонография в диагностике хронической
47
тромбоэмболической легочной гипертензии. 2017. Постер. Российский национальный
конгресс кардиологов
19. Danilov N.M., Matchin Y.G., Mershin K.V., Sagaydak O.V., Yarovoy C.Y. Chazova I.E.
Extending of indications for balloon pulmonary angioplasty in CTEPH patients with
proximal type of lesion. 2017. Постер. TCT, Denver
48
Список сокращений
ЛГ - легочная гипертензия
ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое
исследование
КПОС - катетеризация правых отделов АСТ - активированное время свертывания
сердца
ДЗЛА - давление заклинивая легочной МРТ- магнитно-резонансная томография
артерии
СВ - сердечный выброс
КДО - конечно-диастолический объем
ЛСС - легочное сосудистое сопротивление
КСО - конечно-систолический объем
ОФП - острая фармакологическая проба
ФВ - фракция выброса
ЛАГ - легочная артериальная гипертензия
ЛЖ - левый желудочек
ХТЭЛГ - хроническая тромбоэмболическая ИВЛ - искусственная вентиляция легких
легочная гипертензия
ТЛА
-
транслюминальная
баллонная ВОЗ
-
всемирная
организация
ангиопластика легочных артерий
здравоохранения
ТЭЭ - тромбэндартерэктомия
РДН - радиочастотная денервация
SvO2 - насыщение смешанной венозной СДЛА - систолическое давление в легочной
крови кислородом
артерии
SaO2- - насыщение артериальной крови ФК - функциональный класс
кислородом
VO2 – потребление кислорода
Т6МХ - тест шестиминутной ходьбы
СрДЛА - среднее давление в легочной МСКТ - мультиспиральная компьютерная
артерии
томография
ЭХО-КГ – эхокардиография
ЧСС - частота сердечных сокращений
СИ - сердечный индекс
ЛКА - левая коронарная артерия
ПП - правое предсердие
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
S ПП - площадь правого предсердия
СРАР - Continuous positive airway pressure
ПЖ - правый желудочек
PEPSI - Pulmonary Edema Predictive Scoring
Index
ТР - трикуспидальная регургитация
BNP - натрийуретический мозговой пептид
NO - оксид азота
PFG - Pulmonary flow grade
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа