close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Современный подход к определению возможности хирургического лечения рака пищевода

код для вставкиСкачать
ýсанов Щмитрий Сергеевич
СОВРЕЧIЕННЫЙ ПОДХОД К ОПРЕДВЛЕНИЮ
возможtности хирургичЕского лЕчЕниfi рАкА
пищЕводА
14.01.17 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
-
2017
2
Работа выполнена в федераJIьном госудаРетВенном образовательнОм учРеЖДе.
нии высшего образования <Санкт-ПетербургскиЙ государственный педиатрический медицинский университет)) Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор
IIАВЕЛЕЩ Константfi н Вадпмов ич
Официальные оппоненты
:
ДАВЫЛОВ Михаил Иванович- академик РАН, доктор медицинских наук профессор, ФГБУ <Националъньiй медицинский исследовательский центр им. Н.Н.
Блохина> Минздрава России, директор, главный внеlлтатный онколог Минздрава
России
ЛЕВЧЕНКО Евгений Владимирович- доктор медицинских наук, ФГБУ
<<Наци-
она-пь,ный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова>>
Минздрава РоссИи, научный руководитеjrь отделения торак€lJIьной онкологии
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное учреждение <Российский наr{ноисследователъский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медl4ко-биологи ческого агентства))
Защита Диссертации состоится (....))....,...,.2018 года в 14:00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.215.002.14 на
базе ФГБВОУ ВО <Военно.медицинская академия им. С.М. Кирова>, 194а44, r.
Санкт-Петербург, ул. Акадомика ЛебедевЕ д.6, лит. В
С диссерТацией моЖНо ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на офици.Lльном сайте ФГБВОУ ВО <Военно.медицинская акадеN[ия им С.М. Кирова>>
мо рФ.
Автореферат разослан (
Ученый секретарь совета
доктор медицинских наук доце
,/
ЛJЗИ ДЗАВ А Илья Игоревич
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования.
На сегодняшний день общепринятым подходом к лечению больных раком
грудного отдела пищевода является хирургический. Однако у 80-90% больных
злокачественные опухоли данной локализации диагностируются в III-IV стадии, в
связи с этим только для 10-15% больных возможно хирургическое и комбинированное лечение [Материалы IV съезда онкологов СНГ, Минск, 2006].
Локорегионарная распространенность опухолевого процесса служит одной
из причин для отказа от радикального хирургического лечения. Но и среди пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству, результаты не могут удовлетворять специалистов, занимающихся данной патологией. При глубине инвазии
опухоли T4 частота лимфогенного метастазирования составляет 88,9%, при поражении 1-4 групп лимфоузлов 5-летняя выживаемость составляет 18,9%, при поражении более 7 групп-0% [Стилиди И.С., Бохян В.И. и соавт., 2009].
Поздняя диагностика рака пищевода объясняется в том числе и недостаточной реализацией средств медицинской визуализации. Даже несмотря на внедрение таких современных методов, как эндоскопическая ультрасонография (ЭУС),
которая свидетельствует о степени инвазии рака в стенку пищевода с точностью
70-92% , и является обязательным методом в оценке распространенности процесса
в средостении, не всегда дает объективную картину онкопроцесса [Моиссенко
В.М., Стилиди И.С., 2006].
В последние годы ряд авторов у больных с местно-распространенными
формами рака пищевода отдает предпочтение эндоскопическому стентированию
[Королев М.П.,2009]. В то же время выживаемость и качество жизни «стентированных» пациентов оставляет желать лучшего. Все выше сказанное свидетельствует о том, что в нашей стране наиболее эффективным способом воздействия на
4
карциному пищевода остается хирургический метод. [Давыдов М.И., Стилиди
И.С., 2007].
Степень разработанности темы исследования.
На сегодняшний день доля больных с запущенной стадией рака пищевода на
момент выявления заболевания составляет 60-70% [Чиссов В.И., Старинский В.В.,
2002]. Даже такие современные методики обследования, как спиральная компьютерная томография и эндоскопическая ультрасонография позволяют оценить
местную распространенность опухолевого процесса с чувствительностью 50-80%
и специфичностью 70-83%, что не всегда позволяет четко сказать о резектабельности опухолевого процесса в средостении [Болотина Л.В., Бяхов М.Ю., Волков
Н.М. и др., 2014]. Достаточно высокий удельный вес фатальных послеоперационных осложнений у больных с местно-распространенными формами заболевания,
от 4% до 25%, приводит к тому, что в большинстве случаев предпочтение отдается эндоскопическим методикам коррекции дисфагии с последующей химиолучевой терапией [Стариков В.И., Винник Ю.А. 2014]. Таким образом, от 50 до 70%
больных, получающих лечение, умирают в течении первых двух лет от местного
прогрессирования заболевания [Стариков В.И., 2011]. Отсутствие четкого алгоритма предоперационного стадирования карциномы пищевода, и, как следствие,
трудности в планировании объема предстоящего оперативного вмешательства
обуславливает достаточно высокий удельный вес послеоперационных осложнений, и достаточно низкие показатели отдаленной выживаемости ввиду прогрессирования процесса говорят что исследование данного вопроса является весьма
актуальным.
Цель исследования.
Улучшить результаты дооперационного стадирования рака пищевода и разработать алгоритм планирования хирургического вмешательства путем внедрения
в клиническую практику дооперационных 3D реконструкций средостения больных раком пищевода.
5
Задачи исследования.
1) Изучить возможности эндоскопической ультрасонографии и
компьютерной
томографии в дооперационной оценке резектабельности карциномы пищевода.
2) Оценить эффективность способа интегрирования графических данных компьютерной томографии и эндоскопической ультрасонографии, и дооперационного
стадирования карциномы пищевода при помощи построения 3D- реконструкций
средостения и верхнего этажа брюшной полости с использованием выше описанных методов.
3) Изучить результаты дооперационного планирования хирургического вмешательства, выбора объема лимфодиссекции и последовательности торакального и
абдоминального этапов операции.
4)
Повысить
резектабельность
среди
пациентов,
страдающих
местно-
распространенными формами рака пищевода при помощи дооперационного стадирования с использованием 3D реконструкций.
Научная новизна.
Впервые, на основе сочетания данных спиральной компьютерной томографии и эндоскопической ультрасонографии, осуществлена 3D реконструкция средостения и брюшной полости у больных, страдающих раком пищевода. На основании построения 3D- реконструкции появилась достоверная возможность определения степени инвазии карциномы пищевода и ее лимфогенного метастазирования, а, следовательно, дооперационного стадирования онкологического процесса.
Трехмерная анатомическая реконструкция опухоли пищевода впервые позволила
планировать хирургическое вмешательство, последовательность торакального и
абдоминального этапов операции, выбор объема лимфодиссекции. Оптимизированы критерии резектабельности рака пищевода, что способствовало уменьшению
количества интра- и послеоперационных осложнений и улучшению непосредственных результатов хирургического вмешательства.
6
В ходе проведенного исследования разработан оригинальный способ дооперационной оценки вовлеченности лимфатических коллекторов грудной и
брюшной полости при раке пищевода («Способ дооперационной оценки лимфогенного метастазирования рака пищевода и желудка.», приоритет на изобретение
№ 201625630 от 27.06.2016).
Теоретическая и практическая значимость работы.
Выполненная работа расширила показания к хирургическому лечению рака
пищевода. Также, несмотря на увеличение количества операций, удалось снизить
количество послеоперационных осложнений у больных с местно- распространенными формами.
Доказано что 3D- реконструкция средостения и верхнего этажа брюшной
полости показывает более объективную картину опухолевого процесса при раке
пищевода и является высокоинформативной методикой для оценки онкологического процесса при местно-распространенном раке пищевода.
Эндоскопическая ультрасонография пищевода и спиральная компьютерная
томография грудной и брюшной полости, применяемые для выявления степени
инвазии опухоли в стенку пищевода или соседние анатомические структуры и
констатации степени регионарной метастатической лимфаденопатии, являются
неразделимыми, и чрезвычайно важными методами исследования в дооперационном стадировании рака пищевода.
Методология и методы исследования.
В работе использован ретроспективный и проспективный анализ данных
историй болезней пациентов, с диагностированным раком пищевода при сплошной выборке за исследуемый период. Исследовались больные с дальнейшим выбором тактики лечения в зависимости от местной распространенности опухолевого процесса в средостении. В ходе исследования использованы клинические, инструментальные, лабораторные, аналитические и статистические методики.
7
Личное участие автора.
Участие автора выразилось в планировании и проведении исследования. Автор лично принимал участие в дооперационном обследовании, хирургическом лечении, послеоперационном ведении более 70 пациентов, страдающих раком пищевода. Лично автором произведен сбор, статистическая обработка и анализ полученных результатов.
Положения, выносимые на защиту.
1) Эндоскопическая ультрасонография пищевода и спиральная компьютерная томография груди и верхнего этажа брюшной полости должны рассматриваться как
неотъемлемые друг от друга методы верификации степени инвазии опухоли в
стенку пищевода и окружающие структуры средостения, а также выявления регионарного метастизирования в лимфатические коллекторы пищевода на дооперационном этапе. Построение на основе данных методик 3D-реконструкций средостения и верхнего этажа брюшной полости является высокоинформативным методом интегрированного дооперационного стадирования рака пищевода.
2) Применение 3D-реконструкций средостения и верхнего этажа брюшной полости на этапе первичного стадирования позволяет планировать объем и последовательность оперативного вмешательства, выбор объема лимфодиссекции, расширяя
возможность выполнения резекции пищевода с одномоментной эзофагогастропластикой.
3) При наличии признаков инвазии опухоли в окружающие анатомические структуры
средостения
и
отсутствии
клинических
данных
за
пищеводно-
респираторную фистулу следует выполнять комбинированные хирургические
вмешательства.
Степень достоверности и апробации результатов.
Достоверность выполненного исследования определяется достаточным количеством больных основной (123 пациента) и контрольных групп ( 67 пациентов)
и применением современных методов описательной статистики.
8
Основные материалы работы доложены на: III Международном конгрессе
«Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» (СанктПетербург, 2013 г)., II Международной конференции «Школа хирургии желудка»
(Санкт- Петербург, 2014 г.), 2440 заседании Хирургического общества Пирогова
(Санкт-Петербург, 2014 г), XIX Международной конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина-человек и его здоровье»
(Санкт-Петербург, 2015 г.), 13 международной конференции OESO «The Esophagiome» (Монако, 2015 г.), Всероссийском конгрессе с международным участием
«Хирургия-XXI век: соединяя традиции и инновации» (Москва, 2016 г.), 15 международном конгрессе ISDE 2016 (Сингапур, 2016 г.).
Внедрение результатов исследования.
Основные положения диссертации внедрены в практическую и педагогическую работу клинических баз кафедры факультетской хирургии им. проф. А.А. Русанова ГБОУ ВПО Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета: СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница, ФГБУ
«СПМЦ».
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе
три из них – в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объём диссертации.
Диссертация написана на 127 страницах машинописного текста и состоит из
введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Список использованной литературы представлен 123 источниками, из которых 38 отечественных и 86 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 39 рисунками.
9
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В период с 2010 по 2015 гг. в 6 хирургическом отделении Мариинской больницы, во 2 хирургическом отделении НМХЦ им. Н.И. Пирогова, отделении торакальной онкологии и амбулаторно-консультативном отделении ФГБУ НИИ онкологии им. Петрова находилось на лечении 190 больных, у которых при обследовании верифицирован рак пищевода.
Больные группировались по стадиям в соответствии с 7-ым пересмотром классификации TNM от 2010 года. Опухолевый процесс, распространенность которого соответствовала I стадии, выявлен лишь у 1(0,53%), II стадии у 8 (4,2%), у
остальных 181 (95,27%) пациентов степень диссеминации карциномы пищевода
классифицировалась как III стадия.
Из 190 больных, 123 (64,73%) пациентам выполнено хирургическое вмешательство - резекция пищевода с внутригрудной эзофагогастропластикой с различными вариантами лимфодиссекции и формирование внутригрудного эзофагогастроанастомоза по К.Н. Цацаниди. Оставшимся 67 (35,27%) больным произведены
паллиативные вмешательства: стентирование пищевода 31 (16,31%) пациенту, 26
(13,68%) - аргоноплазменная реканализация опухолевого стеноза, 10 (5,28%) аргоноплазменная реканализация с последующим стентированием опухоли ввиду
местной распространенности опухолевого процесса. Таким образом, в диссертационной работе были изучены результаты хирургического лечения (I группа,
n=123) и паллиативных эндоскопических методов лечения при раке пищевода (II
группа, n=67).
Из 123 (I группа) пациентов, подвергшихся хирургическому лечению, 39
(31,7%) выполнена компьютерная томография (подгруппа IA), 25 (20,3%)- эндоскопическая сонография (подгруппа IB). Остальным 52 (42,3%) выполнена ком-
10
пьютерная томография, 7(5,7%)- магнитно- резонансная томография грудной и
брюшной полости с 3D-моделированием (подгруппа IC). Из 59 пациентов,
37(62,7%) выполнялась интеграция графических данных ЭУС в 3D-модель. Всем
67 пациентам II группы выполнялась СКТ груди и живота с реформацией графических данных в 3D-модель с последующей их интерпретацией и оценкой ретроспективно. Далее полученные данные сравнивались с интраоперационными
находками и результатами патогистологического исследования. Таким образом,
3D-моделирование выполнено 126 (66,3%) из 190 пациентов.
В ходе проведенного исследования был разработан способ дооперационной
оценки вовлеченности лимфатических коллекторов грудной и брюшной полостей
при раке пищевода («Способ дооперационной оценки лимфогенного метастазирования рака пищевода и желудка.», приоритет на изобретение № 201625630 от
27.06.2016.
Результаты исследования и их обсуждение
При оценке глубины инвазии опухоли в стенку пищевода по данным СКТ у 9
(23,1%) пациентов выявлена глубина инвазии, соответствующая T3, а у 30 (76,9%)
пациентов, соответствующая критерию T4, из них у 16 (41,0%) опухоль соответствовала стадии T4a. При интраоперационной диагностике и по результатам патогистологического исследования у 1 (2,6%) пациента степень инвазии соответствовала T2, у 3 (7,7%) больных выявлена степень инвазии T3. У остальных 35 (89,7%)
пациентов степень инвазии, по данным послеоперационной диагностики стадирована как T4, из них у 25 (64,1%) глубина соответствовала T4a, а у 10 (25,6%) пациентов T4b. Таким образом, чувствительность метода в определении глубины инвазии составила 60%, специфичность- 85,7% (р<0,05).
Регионарные внутригрудные метастазы по результатам спиральной компьютерной томографии выявлены у 5 из 39 больных (12,8%) и у всех подтверждены
гистологически. У 28 из 39 пациентов (71,8%) увеличение внутригрудных лимфо-
11
узлов по данным СКТ были расценено как неспецифическая лимфоаденопатия
внутригрудных лимфоузлов, из них у 23 были выявлены регионарные метастазы
при патогистологическом исследовании. У 6 из 39 пациентов (15,4%) изменений по
данным лучевых методов исследования в лимфоузлах не обнаружено, но и у этих
пациентов при патоморфологическом исследовании выявлены метастазы в регионарные лимфатические узлы. Чувствительность СКТ в выявлении регионарных
внутригрудных метастазов составила 25,7%, специфичность- 58,9% (p<0,05). При
эндоскопической ультрасонографии опухоль пищевода подтверждена у всех 25
(100%) больных подгруппы IB, которые впоследствии перенесли хирургическое
вмешательство. При этом у 3 (19,0%) пациентов степень инвазии по данным ЭУС
была обозначена как Т4, а при патогистологическом исследовании соответствовала
Т3. У 6 пациентов (14,0%) больных по данным ЭУС степень инвазии опухоли была
меньше, чем при патогистологическом исследовании. Так, у двух больных соответствовала Т2 по данным ЭУС, а при морфологическом исследовании констатирована Т3. В четырех случаях выявлена Т3 при ЭУС и Т4 при патогистологическом исследовании Таким образом, у 16 больных было отмечено совпадение данных, полученных при ЭУС, с результатами патоморфологического исследования (таблица
4). Чувствительность ЭУС в определении степени глубины инвазии составила
56,3%, специфичность-80% (р< 0,05).
По данным эндоскопической ультрасонографии метастазы в лимфатических
узлах средостения выявлены у 18 (72%) больных из 25 исследуемых, и у всех подтверждены при патогистологическом исследовании. У 7-и (26%) пациентов степень регионарного метастазирования из-за невозможности проведения эндоскопа
за опухолевую стриктуру при исследовании была обозначена как Nx. При патогистологическом исследовании у 4-х (57,1%) из 7 больных метастазов не выявлено,
а у 3-х (42,9%) из 7 пациентов обнаружены метастазы в регионарные лимфоузлы
средостения. Таким образом, чувствительность ЭУС в выявлении регионарных
внутригрудных метастазов: 72,0%, а специфичность-100% (p<0,05).
12
У 59 оперированных больных подгруппы IC, согласно данным 3Dмоделирования средотостения и верхнего этажа брюшной полости на основе данных СКТ с интеграцией графических данных ЭУС, интраоперационной картины и
патогистологического исследования наиболее часто опухоль локализовалась в
нижней трети грудного отдела пищевода - в 23 (38,9%) наблюдениях. Поражение
средней трети грудного отдела пищевода выявлено у 19 (32,2%) по данным 3Dмодели и 21 (35,6%) по данным патогистологического заключения, абдоминального отдела у 3 (5,0%) и 2 (3,4%) пациентов, соответственно. Сочетанное вовлечение
в опухолевый процесс верхней и средней трети грудного отдела пищевода верифицировано в 6 (10,1%) и 4 (6,8%) случаях, а средней и нижней трети грудного
отдела пищевода у 8 (13,8%) и 9 (15,3%) больных.
Протяженность опухоли до 5 см выявлена у 14 (23,7%) больных по данным
3D-моделирования и у 12 (20,3%) при интраоперационной ревизии и патогистологическом исследовании, от 5 до 10 см- у 38 (64,4%) пациентов, что полностью
совпало с данными интраоперационной ревизии, более 10 см – в 7 (11,9%) и 9
(15,3%) случаях, соответственно.
По данным 3D-модели удалось оценить вовлечение соседних анатомических
структур средостения. Наиболее часто, у 40 пациентов (67,8%), по результатам
3D-моделирования, и у 38 больных (64,4%), интраоперацинно и патогистологически, в опухолевый процесс вовлекалась параэзофагеальная и парааортальная клетчатка. У 5 (8,5%) пациентов имело место поражение главных бронхов в виде интимного предлежания карциномы к мембранозной части, в 7 (11,9%) случаях в
опухолевый процесс вовлекалась медиастинальная плевра противоположной стороны, в 9 (15,3%) и 7 (11,9%)- грудной лимфатический проток. Вовлечение в опухолевый конгломерат нижней и средней доли правого легкого выявлено у 3 пациентов (5,1%), ножек диафрагмы у 4 (6,8%) и 5 (8,5%) больных, перикарда- у 1
(1,7%) и 2 (3,4%). Сочетанное поражение органов средостения установлено методом 3D- моделирования у 13 (22,0%) , интраоперационно у 11 (18,7%) больных.
13
У 15 из 59 (25,4%) пациентов был спланирован и выполнен комбинированный
характер операций: с резекцией мембранозной части левого и правого главных
бронхов- 2 (3,4%), резекцией мембранозной части правого главного бронха и медиастениальной плевры противоположной стороны- 1 (1,7%),
правосторонней
нижней лобэктомией- 1 (1,7%), правосторонней нижней лобэктомией с атипичной
резекцией части средней доли правого легкого- 1 (1,7%)), резекцией ножек диафрагмы- 4 (6,8%), иссечением перикарда- 2 (3,4%), резекцией медиастинальной
плевры противоположной стороны- 3 (5,0%), резекцией ножек диафрагмы и медиастинальной плевры противоположной стороны- 1(1,7%). Кроме того, в связи с
вовлечением в опухолевый процесс грудного лимфатического протока, 7 (11,9%)
пациентам выполнена его резекция.
Также для планирования объема лимфодиссекции, при помощи построения
3D-модели, определена степень лимфогенного метастазирования рака пищевода.
В 37 (62,7%) случаях производилось совмещение графических данных ЭУС и
3D-модели. Полученные 3D-модели позволяли планировать более радикальный
объем лимфодиссекции. Метастазы в регионарные лимфатические узлы средостения выявлены у 19 (32,2%) по данным 3D-модели и у 20 (33,9%), по данным патогистологического исследования, сочетание метастатической лимфаденопатии
грудной и брюшной полости верифицировано у 38 (64,4%) и 36 (61,1%) больных,
соответственно. Отсутствие диссеминации опухолевого процесса в регионарные
лимфатические узлы средостения и брюшной полости констатировано лишь у 2
(3,4%) по данным 3D- модели, однако патогистологически выявлено у 3 (5,0%)
больных. Таким образом, объем лимфодиссекции D2S выполнен у 5 (8,5%) больных, D2F у 51 (86,4%), D2F+ у 3(5,0%) пациентов.
Используя приведенные параметры, в дальнейшем выполнялось дооперационное стадирование опухолевого процесса, с последующим планированием объема предполагаемого хирургического вмешательств, окончательная группировка по
14
стадиям представлена в таблице 1. Чувствительность 3D-модели в определении
стадии опухолевого процесса составила 89,8%, специфичность-67,8% (p<0,05).
Таблица 1- Окончательное распределение больных группы IC по стадиям.
Стадия
3D-модель, (n=59).
Интраоперационная картина и данные гистологического исследования,
(n=59).
IB, T2N0
1(1,7%)
1(1,7%)
IIА,T3N0
1(1,7%)
2(3,4%)
IIIA, T3N1
5(8,5%)
4(6,7%)
IIIC,T4N1
52(88,1%)
52(88,1%)
Также следует отметить, что изначально в группу IC планировалось включить
62 пациента, которым также выполнено 3D- моделирование пищевода. Трое пациентов не вошли в данное исследования ввиду несоответствия критериям выборки
по следующим причинам: у одного пациента констатировано наличие трахеопищеводного свища, у 2 оставшихся имела место значимая сопутствующая патология: у 1 пациента- ХОБЛ. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст. Артериальная гипертензия II ст, риск ССО 4. Мерцательная аритмия. Постоянная форма фибрилляции
предсердий. По данным ЭХО-Кг выявлена значимая легочная гипертензия, СрДЛА 42 мм.рт.ст, снижение фракции выброса до 45%. После фармакотерапии в течении 14 дней не отмечена положительная динамика показателей работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем. У второго пациента выявлен диссеминированный кавернозный туберкулез обоих легких в стадии распада. Таким образом, в
группе IC оталось 59 больных, которым выполнено радикальное хирургическое
лечение, а данные патогистологического исследования этих пациентов позволили
15
выполнить сравнительный анализ с данными 3D-моделирования. Операбельность
в I группе составила 97,6%, а резектабельность 98,3%.
Таким образом, 3D- моделирование является достаточно информативным методом в дооперационном стадировании рака пищевода. Оно в значительной мере
устраняет недостатки других неинвазивных методик и сочетает их достоинства.
Данная методика позволяет достаточно объективно определить локализацию и
протяженность карциномы, выраженность лимфаденопатии, распространение
опухоли на соседние анатомические структуры средостения. Данные показатели,
на современном этапе, дают максимально приближенную к интраоперационной
картину местной диссеминации опухолевого процесса. Кроме того, полученные
данные, несомненно, позволяют планировать и объем, и ход оперативного вмешательства, что сказывается на его исходе.
У всех 67 пациентов (100%), как по
данным спиральной компьютерной томографии, так и по данным 3Dмоделирования степень инвазии опухоли соответствовала T4, т.е. выходила за
пределы стенки пищевода.
Данные о локализации опухоли у 67 пациентов II группы по результатам СКТ
и 3D-моделирования
совпадали и были представлены следующим образом:
наиболее часто встречалось вовлечение в процесс нижней трети грудного отдела
пищевода-42 (62,68%) пациента, средняя треть поражалась в 14 (20,89%) случаях,
верхняя треть у 5 (7,47%). Сочетанное поражение выявлено у 5 (7,47%) больных,
у 4 (5,97%) - средней и нижней трети, у 1 (1,49%) нижней трети грудного отдела и
абдоминальный отдела, шейного и верхнегрудного отдела у 1 (1,49%).
У больных перенесшие эндоскопические методики лечения, метастазы в регионарные лимфатические узлы средостения имели место у 67 (100%) по данным
СКТ и у 65 (97,01%), по данным 3D-моделирования. Сочетание метастатической
лимфаденопатии грудной и брюшной полости верифицировано у 63 (94,02%) и 61
(91,04%) больных, соответственно. Отсутствие диссеминации опухолевого процесса в регионарные лимфатические узлы средостения и брюшной полости кон-
16
статировано лишь у 2 (2,99%) по данным 3D-модели. Во II группе больных, подвергшихся паллиативным эндоскопическим вмешательствам, в 67 случаях (100%),
как по данным СКТ, так и по результатам 3D-моделирования в опухолевый процесс вовлекалась параэзофагеальная и парааортальная клетчатка. У 13 (19,4%) по
данным СКТ и 4 (5,9%), в результате 3D-моделирования, пациентов имело место
вовлечение главных бронхов, при этом с исходом в пищеводно-респираторную
фистулу у 2 (2,98%), что послужило причиной отказа от хирургического вмешательства. В 14 (20,9%) случаях в опухолевый процесс вовлекалась медиастинальная плевра противоположной стороны. Опухолевое поражение ножек диафрагмы
верифицировано у 7 (10,4%) по данным СКТ и 4 (5,9%), по данным 3Dмоделирования, больных, перикарда- у 2 (2,98%) по данным СКТ, ввиду чего было
принято решение в пользу паллиативных эндоскопических методов. Сочетанное
поражение органов средостения выявлено у 13 (19,4%) и 7(10,4%) больных.
С
учетом полученных данных выполнено окончательное стадирование опухолевого
процесса (таблица 2). Стадия T4N2 выявлена в большинстве случаев, как по данным СКТ, так и 3D-моделирования- у 34 (50,74%) и 33 (49,25%) больных, T4N3 у
29 (43,29%) и 28 (41,80%), T4N1 у 4 (5,97%) по результатам как СКТ, так и 3Dмодели. Опухолевый процесс, стадированный как T4N0 констатирован только у 2
(2,98%) пациентов по результатам 3D-моделирования. У всех больных II группы
опухолевый процесс соответствовал III стадии рака пищевода.
Таким образом, учитывая данные СКТ, у всех 67 (100%) пациентов было решено воздержаться от выполнения радикального хирургического вмешательства
ввиду местной распространенности опухолевого процесса. Однако учитывая данные 3D-модели в сравнении с результатами первичного стадирования в группе пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, 65 (97,01%) были резектабельны.
17
Таблица 2- Характеристика стадии опухолевого процесса у пациентов II группы.
Характеристика стадии
СКТ
3D-модель
(n=67)
(n=67)
T4аN0, IIIA
-
2 (2,9%)
T4аN1, IIIC
4 (5,9%)
4 (5,9%)
T4аN2, IIIC
19 (28,3%)
28 (41,7%)
T4bN2, IIIC
15 (22,4%)
5 (7,5%)
T4aN3, IIIC
22 (32,8%)
25 (37,3%)
T4bN3, IIIC
7 (10,6%)
3 (4,7%)
Кроме того, все больные II группы больных имели ряд сопутствующих заболеваний, которые, после оценки функциональных резервов дыхательной и сердечнососудистой системы, также могли подвергнуться оперативному вмешательству,
однако данные об этом отсутствовали. Сопутствующая патология была представлена следующим образом: ИБС Атеросклеротический кардиосклероз- 51 больной
(76,1%), ИБС Постинфарктный кардиосклероз-16 (23,8%), гипертоническая болезнь II ст.- 61 (91,0%), ЦВБ Последствия ОНМК-9 (13,4%), мерцательная аритмия, постоянная форма фибрилляции предсердий-16 (23,2%), ХОБЛ-30(44,8%),
сахарный диабет II типа-11 (16,4%), АИТ, гипотиреоз-7 (10,4%). Также следует
отметить, что у 45 (67,2%) больных имелось сочетание 2 и более заболеваний.
Из 123 оперированных больных осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 6 (4,87%) пациентов. При этом «нехирургические» осложнения
превалировали над «хирургическими».
Хирургическое» осложнение (несостоятельность срединного шва желудочного трансплантата) возникло лишь в одном случае в подгруппе больных IС, которым выполнялось дооперационное 3D- моделирование, с целью стадирования
опухолевого процесса, и было связано с несоблюдением пациентом режима пита-
18
ния в раннем послеоперационного периода. «Нехирургические» осложнения»
имели место у 3 (2,43%) (ТЭЛА, ОССН, нарушения ритма сердца) пациентов пожилого возраста и у 2 (1,62%) (ТЭЛА, двусторонняя пневмония, сепсис, полиорганная недостаточность) больных средней возрастной группы. Эффективно разрешить возникшие осложнения удалось у 3 (2,43%) больных, у 3 (2,43%) они послужили причиной летального исхода Летальность составила 2,43 %. Несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза не было ни у одного пациента.
Таблица 3- Осложнения и летальность в раннем послеоперационном периоде.
Осложнение в раннем п/о пери-
Количество
Количество летальных
оде
Больных
исходов
Тромбоэмболия мелких ветвей
2 (1,62%)
-
ОССН, нарушения ритма сердца
3 (2,43%)
1 (0,81%)
Несостоятельность срединного
1 (0,81%)
1 (0,81%)
1(0,81%)
1(0,81%)
легочной артерии
шва трансплантата
Двусторонняя пневмония, сепсис, полиорганная недостаточность
Из 67 больных II группы в 2 (2,99%) случаях отмечена миграция полупокрытого пищеводного стента- в одном случае выполнена коррекция положения стента, у другого пациента возникла необходимость в рестентировании пищевода. В 1
(1,49%) случае отмечено кровотечение из опухоли после сеанса аргоноплазменной коагуляции, гемостаз был достигнут применением лишь консервативных методов, что подтверждено при контрольной эзофагоскопии. Летальных исходов не было ни в одном случае.
Показатели 5-летней выживаемости были изучены у 112 (91,05%) из 123 оперированных больных. Годичная выживаемость в группе оперированных больных
19
составила 96,15%, 2-ух летняя- 61,53%, 3-х летняя-42,30%, 4-летняя- 26,9%, 5лет
прожили 19,6% (рисунок 1).
120,00%
96,15%
100,00%
80,00%
61,53%
60,00%
42,30%
26,90%
19,60%
3 года
4 года
5 лет
40,00%
20,00%
0,00%
1 год
2 года
Рисунок 1- Гистограмма. Показатели выживаемости после хирургического лечения рака пищевода.
Наиболее важными показателями, влияющими на выживаемость, явились протяженность и стадия опухоли. Резкое снижение показателей выживаемости на 3ем и 4-ом году наблюдения объясняется тем, что в большинстве случаев-112
(91,05%) карцинома пищевода была представлена местно-распространенной формой рака, выходящей за пределы стенки пищевода с большим количеством пораженных лимфоузлов, что может свидетельствовать о необходимости расширения
показаний к комбинированным вмешательствам и рассмотрения вопроса о комбинированном и комплексном лечении при раке пищевода.
При использовании эндоскопических методик лечения показатели годичной
выживаемости
составили:
при
стентировании
пищевода-
6,45%,
аргоно-
плазменной коагуляции -11,63%, аргоно-плазменной коагуляции с последующим
стентированием пищевода -20,10%. Суммарный показатель годичной выживаемо-
20
сти соответствовал 11,94%. Таким образом, только 8 из 67 пациентов пережили 1
год, из них 6 (8,95%) прожили 13 мес, 2 (2,98%)- 14 мес (рисунок 2).
Рисунок 2- Гистограмма. Показатели годичной выживаемости при эндоскопическом лечении рака пищевода.
Данные цифры свидетельствуют о том, что эндоскопические методики являются паллиативными, не оказывающими влияния на течение онкопроцесса, и использовать их стоит только как этап в лечении рака пищевода в качестве подготовки к хирургическому вмешательству или облегчения последних месяцев жизни
больного.
ВЫВОДЫ
1) Ультрасонография пищевода и спиральная компьютерная томография являются
основными методами первичного стадирования рака пищевода с чувствительностью и специфичностью 25,7%, и 58,9%; 72,0% и 100%, соответственно. Большая
результативность данных исследований может быть достигнута лишь при одновременном использовании методик, т.к. каждый из способов устраняет недостатки
другого.
21
2) 3D- реконструкция средостения и верхнего этажа брюшной полости, основанная на данных спиральной компьютерной томографии и эндоскопической ультрасонографии является высокоинформативной методикой оценки местной распространённости опухолевого процесса при раке пищевода с чувствительностью до
89,8% и специфичностью до 67,8%.
3) Дооперационное планирование хирургического вмешательства путем 3D- реконструкции средостения и верхнего этажа брюшной полости позволяет, определить как более радикальный объем лимфодиссекции, так и обосновать последовательность этапов операции, что расширяет показания к комбинированным операциям при раке пищевода и улучшает отдалённые результаты хирургического лечения.
4) 3D-реконструкция средостения и верхнего этажа брюшной полости, за счет
расширения показаний и планирования комбинированных хирургических вмешательств, позволяет увеличить их количество до 25,4%, что повышает резектабельность карциномы пищевода до 98,3%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1) Всем пациентам, страдающим карциномой пищевода с целью оценки распространенности опухолевого процесса целесообразно выполнять как эндоскопическую ультрасонографию пищевода, так и спиральную компьютерную томографию груди и живота.
2) Первичное дооперационное стадирование рака пищевода следует проводить с
использованием метода 3D-реконструкции анатомических структур средостения и
верхнего этажа брюшной полости.
3) При наличии данных за вовлечение в опухолевый процесс соседних анатомических структур средостения следует выполнять комбинированное оперативное
вмешательство, предварительно спланированное на основании графических данных 3D- реконструкции.
22
4) Основу хирургического вмешательства при раке пищевода составляет его резекция с пластикой желудочным трансплантатом с учетом интраорганного межсосудистого анастомозирования основных сосудистых магистралей желудка.
5) Лимфаденэктомию при раке пищевода следует планировать, используя существующие классификации лимфодиссекции с учетом количества и зональности
пораженных лимфоузлов, локализации опухоли, установленных в ходе 3Dреконструкции опухолевого процесса (лимфодиссекция D2S- до уровня бифуркации трахеи, выполняется при локализации опухоли в нижней трети грудного отдела пищевода и при отсутствии данных за поражение лимфатических узлов выше бифуркации трахеи, D2F- билатерально до уровня бифуркации трахеи и до купола плевральной полости по правой стенке трахеи, при локализации опухоли в
средней трети грудного отдела пищевода, при локализации опухоли в нижней
трети пищевода- при наличии данных за поражение лимфатических узлов выше
уровня бифуркации трахеи, лимфодиссекция D2F+- до уровня купола плевральной полости билатерально, при любой локализации опухоли при наличии данных
за билатеральное поражение лимфатических узлов выше уровня бифуркации трахеи.
6) Раннее энтеральное питание следует начинать с 5-х суток послеоперационного
периода после рентгенологического контроля состоятельности пищеводножелудочного анастомоза с бариевой взвесью и эвакуаторной функции желудочного трансплантата.
7) С целью улучшения отдаленных результатов хирургического лечения необходимо рассмотреть вопрос о использовании неоадъювантной и адъювантной терапии в зависимости от распространенности опухолевого процесса, возраста пациента и его общесоматического статуса.
23
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
В настоящее время, несмотря на совершенствование методов диагностики, рак
пищевода выявляется, в большинстве случаев в местно-распространенных формах. Таким образом, проблема первичного стадирования и определения показаний к хирургическому лечению рака пищевода остается актуальной. Перспективы
связаны с разработкой алгоритмов стадирования опухоли пищевода, совершенствования современных вариантов лимфодиссекции и определения более чётких
показаний к комбинированным вмешательствам рака пищевода.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1.
Павелец, К.В. Возможности 3D-моделирования в решении резектабельности
карциномы пищевода /К.В. Павелец, Н.Ю. Коханенко, М.А. Протченков, К.В.
Медведев, О.Г. Вавилова, А.А. Лойт, Д.С. Русанов. // III международный конгресс
«Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии».-2013.-с.
71-72.
2.
Павелец, К.В. Возможности 3D –моделирования в дооперационной оценке
местной распространенности опухолевого процесса и регионарного метастазирования при раке пищевода / К.В. Павелец, Н.Ю. Коханенко, М.А. Протченков, К.В.
Медведев, Д.С. Русанов. // Труды Мариинской больницы. -2013- Вып. Х.- С.143146.
3.
Павелец, К.В. Сравнительный анализ хирургического лечения рака
пищевода в возрастном аспекте/ К.В. Павелец, Н.Ю. Коханенко, М.Ю. Лобанов, М.А. Протченков, Д.А. Черных, Д.С. Русанов. // Клиническая и профилактическая медицина. -2013. - №1(46) с. 47-51.
4.
Pavelets, К. Возможности 3D- моделирования в дооперационной оценке
местной распространённости опухолевого процесса и регионарного поражения
лимфоузлов при раке пищевода (на английском языке) / K. Pavelets, M. Antipova,
24
O. Vavilova, D. Rusanov. // Diseases of Esophagus. -2014. -Issue S1.- Vol. 27.-p 151A.P2.08.42.
5.
Павелец, К.В. Роль 3D-моделирования в дооперационном стадировании
местно-распространенных форм рака пищевода / К. В. Павелец, Д.С. Русанов, А.
А. Лойт, К. В. Медведев, М. А. Протченков, У. А. Витальева, М. К. Павелец. // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения заболеваний у ветеранов ВОВ
в многопрофильном стационаре. - 2015. -с. 360-362.
6.
Павелец, К.В. Вариант хирургического лечения рака пищевода, осложнен-
ного параканкрозным абсцессом средостения у пациента зрелого возраста / К.В.
Павелец, О.Г. Вавилова, К.В. Медведев, М.В. Антипова, Д.С. Русанов, П.С. Федорова, М.К. Павелец, Г.Н. Флоровский. // Труды Мариинской больницы.- 2015.выпуск Х.-с. 69-74.
7.
Павелец, К.В. Новый взгляд на определение показаний к расширенным и
комбинированным операциям при раке пищевода / К.В. Павелец, А.М. Беляев,
М.А. Протченков, О.Г. Вавилова, М.В. Антипова, О.Б. Ткаченко, К.В. Медведев,
Д.С. Русанов, М.К. Павелец, У.А. Витальева. // V международный конгресс «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии», сборник тезисов.- 2015.- с 216-217.
8.
Pavelets, K.V. Prospects in pre-operarative staging of esophageal cancer. An up-
date / K.V. Pavelets, M.A. Protchenkov, K.V. Medvedev, A.A. Loyt, M.V. Antipova,
D.S. Rusanov, M.K. Pavelets. // York Academy of Sciences:13th OESO The Esophagiome, Septemer,2015.
9.
Павелец, К.В. Влияние фактора прогнозирования и планирования оператив-
ного вмешательства на отдаленные результаты рака пищевода / К.В. Павелец, Д.С.
Русанов, М.А. Антипова, К.В. Медведев, М.А. Протченков, А. А. Лойт. // Клиническая больница. - 2015. -№4 (14). - с. 30-34.
10.
Павелец, К.В. 3D- моделирование в оценке возможности выполнения
хирургического вмешательства при раке пищевода / К.В. Павелец, А.А. Лойт,
25
Д.С. Русанов, М.В. Антипова, М.А. Протченков, К.В. Медведев, М.К. Павелец, А.А. Соколова. // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2016. - Т.19. - №2 (57).- с.57-63.
11.
Павелец, К.В. Оценка эффективности использования эндоскопической уль-
трасонографии в первичном стадировании рака пищевода / К.В. Павелец, М.В.
Антипова, Д.С. Русанов. // Труды Мариинской больницы. -2016. - вып. XI.- с. 9-11.
12.
Павелец, К.В. Протокол Fast-track и рак пищевода: эффективность и без-
опасность / К.В. Павелец, К.В. Медведев, М.А, Протченков, Д.С. Русанов, С.М.
Шкабаров, А.Г. Гукасова, А.А. Соколова, У.А. Дрозд. // «Актуальные вопросы
хирургии. IV съезд хирургов Юга России».-2016.- с. 72-73.
13.
Pavelets, К Esophageal resection in locally advanced cancer: initial staging and
long-term results / K. Pavelets, M. Antipova, A. Belyaev, K. Medvedev, M. Pavelets, M.
Protchenkov, D.Rusanov, A. Sokolova, O. Tkachenko. // Diseases of Esophagus. - Issue
Suppl. S1.- 2016.
14.
Павелец, К.В. Перспективы ускоренной реабилитации больных, страдающих
раком пищевода после хирургического лечения с одномоментной эзофагогастроплатикой / К.В. Павелец, К.В. Медведев, М.А. Протченков, Д.С. Русанов, А.А. Соколова, М.К. Павелец, У.А. Дрозд. // Клиническая и профилактическая медицина. 2017.- №3.- с.53-59.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АИТ- аутоимунный тиреоидит
АПК- аргоноплазменная коагуляция
ВОЗ- Всемирная организация здравоохранения
ИБС- ишемическая болезнь сердца
ИО- инстинноотрицательный
ИП- истинноположительный
КТ- компьютерная томография
26
ЛО- ложнотрицательный
ЛП- ложноположительный
МРТ- магнитно-резонансная томография
ОИМ –острый инфаркт миокарда
ОНМК- острое нарушение мозгового кровообращения
ОССН- острая сердечно-сосудистая недостаточность
ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография
СКТ- спиральная компьютерная томография
ТЭЛА- тромбоэмболия легочной артерии
ЭУС- эндоскопическая ультрасонография
ЭГА- эзофагогастроанастомоз
ХОБЛ- хроническая обструктивная болезнь легких
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
11
Размер файла
1 323 Кб
Теги
хирургическое, современные, лечение, рака, возможности, подход, пищевода, определение
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа