close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Состояние зубочелюстной системы у больных с хронической обструктивной болезнью легких

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Гасанова Лейла Руслановна
Состояние зубочелюстной системы у больных с хронической
обструктивной болезнью легких
14.01.14. – Стоматология (медицинские науки)
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2018
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего образования «Московский государственный медикостоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Минздрава России)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, доцент
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор
Лукина Галина Ильхамовна
Стрюк Раиса Ивановна
Официальные оппоненты:
Разумова Светлана Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, Федеральное
государственное автономное образовательное учреждение высшего образования
«Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки
Российской Федерации, заведующая кафедрой пропедевтики стоматологических
заболеваний.
Герасимова Лариса Павловна - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное
государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Башкирский
государственный
медицинский
университет»
Министерства
здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой терапевтической
стоматологии с курсом института дополнительного профессионального образования.
Ведущая организация:
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего
образования Первый Московский государственный медицинский университет имени
И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский
университет)
Защита диссертации состоится «___»____________2018 г. в___часов на заседании
диссертационного совета Д208.041.03, созданного на базе Федерального
государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования
«Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.
Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 127006,
г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.
Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20, стр.1.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте ФГБОУ ВО
«МГМСУ имени А.И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127206, г. Москва, ул.
Вучетича, д. 10а; http://dissov.msmsu.ru.
Автореферат разослан «___» ____________ 2018 г.
Учёный секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Гиоева Юлия Александровна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Во всех промышленно развитых странах хроническая обструктивная болезнь
легких (ХОБЛ) представляет важнейшую медицинскую и социальную проблему, так как
это заболевание входит в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности,
причинам инвалидности и занимает четвертое место среди причин смерти (Беленков
Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002; Сидорова И., 2015). В большинстве проведенных
эпидемиологических исследований показано, что заболеваемость и смертность при
ХОБЛ продолжают возрастать. По данным ВОЗ к 2020 году ХОБЛ будет занимать 5-е
место по заболеваемости и 3-е в структуре смертности, и будет выступать причиной до
4,7 миллионов смертей в год. В Европе ежегодно от ХОБЛ умирает не менее 200-300
тысяч человек. За последние 30 лет смертность больных ХОБЛ возросла в 3,3 раза среди
мужчин и в 15 раз среди женщин (Белевский A.C., 2006, Дорофеева С.Г. и др., 2015;
Прокофьева Ю.В. и др., 2016).
Распространенность ХОБЛ по данным ВОЗ составляет 8,3 на 1000 населения, в
России - около 16 на 100 000 населения, что обусловлено ухудшающейся экологической
обстановкой, распространенностью курения, изменениями реактивности организма
человека. Заболевание чаще возникает после 40 лет, в большинстве случаев болеют
мужчины, однако в тех регионах, где растет число курящих женщин, эти различия
стираются (Бахтияров Р.З., 2006, Дзюбайло А.В., 2014).
Современная трактовка ХОБЛ исходит из того, что это гетерогенная группа
болезней, к которым относятся: хронический обструктивный бронхит, бронхиальная
астма, эмфизема, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, облитерирующий
бронхиолит, биссиноз (Бабанов С.А., 2011).
Многочисленными
исследованиями
установлено,
что
при
различных
заболеваниях органов и систем происходят функциональные и морфологические
изменения в полости рта, связанные с нарушениями метаболизма, гемодинамики,
иммунологическими и нейрорегуляторными нарушениями, сдвигами микробиоценоза
(Данилов Р.К., Клишов A.A., Боровая Т.Г., 2003; Павлов Н.Б., Сабгайда Т.П., 2011;
Сабуров С.К., Тураев Н.Г., 2013). Причем между пораженными органами и
4
патологическими изменениями, проявляющимися в полости рта, зачастую имеется
тесная функциональная связь, ведущая к взаимоотягощающему течению этих
заболеваний (Козлов В.И., Сидоров В.В., 1998; Чеснокова В.Ю., Волков Е.А., Малявин
А.Г., 2016; Ризаев Ж.А., Гафуров Г.А., 2017). При этом терапия по поводу основного
заболевания может оказывать влияние и на ткани полости рта (Беленков Ю.Н., Мареев
В.Ю., 2002).
Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГК) являются наиболее эффективными
препаратами патогенетической терапии ХОБЛ. Терапевтическое действие и всасывание
этих препаратов начинается в ротовой полости (80-90% остается в полости рта), что
наряду с положительным оказывает в той или иной степени отрицательное влияние на
полость рта. В литературе имеются указания на то, что длительное применение
ингаляционных глюкокортикостероидов вызывает побочные эффекты в виде орального
кандидоза, дисфагии, ксеростомии, системного воздействия на организм, приводит к
развитию таких осложнений, как остеопороз, дисрегуляция гормональной системы,
нарушение иммунного статуса и минерального обмена. Все это, в свою очередь,
приводит к изменениям в зубочелюстной системе (Козлов В.И., Сидоров В.В., 1998,
Чуваркова И.М., Казарина Л.Н., 2017). Предрасполагающими факторами заболеваний
полости рта и ХОБЛ могут быть вредные привычки (курение, алкоголь), экологические
(загрязнения окружающей среды) и профессиональные вредности. Среди ведущих
факторов, способствующих развитию воспалительного процесса в пародонте и
обострений ХОБЛ, специалисты склонны считать микробную флору (Маркин A.B.,
Шойхет Я.Н., 2010; Челенкова И.Н., Бунятян Н.Д., Трофименко И.Ю., 2015).
Воспалительные заболевания пародонта (ВЗП) и ХОБЛ имеют взаимоотягощающее
течение (Чеснокова В.Ю., Волков Е.А., Малявин А.Г., 2016). Была выявлена связь между
очагами хронической одонтогенной инфекции и повышенным риском развития
хронического обструктивного бронхита (Иванова О.В., 2008).
Очаги инфекции в тканях пародонта могут служить резервуаром для колонизации
респираторных микробов, вызывающих развитие пневмонии, а поражение пародонта
воспалительно-деструктивного характера может сенсибилизировать организм и тем
самым усугубить течение хронического процесса в бронхах. Наряду с этим хронический
5
процесс в легких, приводит к снижению общей иммунологической реактивности
организма, что может спровоцировать обострение воспалительных заболеваний
пародонта. ХОБЛ сопровождается развитием системной гипоксии, а на фоне
имеющихся метаболических нарушений дефицит кислорода в тканях пародонта
дополнительно угнетает регенераторные и репаративные процессы, при этом
происходит нарушение микроциркуляции, что приводит к инициации деструктивных
процессов в тканях пародонта (Шойхет Я.Н., Маркин А.В., 2010).
К сожалению, на сегодняшний день отсутствует систематизированный источник
информации о стоматологических проблемах у больных ХОБЛ. Таким образом,
необходимо комплексное обследование больных ХОБЛ для решения вопросов
диагностики, лечения и профилактики патологических изменений, проявляющихся в
полости рта у данной категории пациентов.
Цель исследования
Определить особенности клинико-иммунологического статуса и микробиоценоза
полости рта у больных ХОБЛ, злоупотребляющих табакокурением.
Задачи исследования
Для решения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
1. Оценить состояние полости рта по результатам проведения основных методов
стоматологического обследования у курящих и некурящих пациентов ХОБЛ при
различной тяжести основного заболевания.
2. Провести анализ индексной оценки состояния полости рта пациентов,
участвующих в исследовании.
3. Определить уровень саливации у больных ХОБЛ с учетом степени тяжести
основного заболевания, наличия вредной привычки - табакокурения.
4. Исследовать состояние микробной флоры полости рта при различной степени
тяжести основного заболевания у курящих и некурящих пациентов различного
возраста и пола.
5. Изучить состояние неспецифического (sIgA в слюне), гуморального иммунитета
(IgM, IgG в крови) на фоне ХОБЛ и табакокурения.
6. Определить подходы к стоматологической помощи больным ХОБЛ.
6
Научная новизна
Выявлены особенности состояния твердых и мягких тканей полости рта у больных
ХОБЛ, злоупотребляющих табакокурением, различного возраста и пола с разной
степенью тяжести основного заболевания. Впервые изучены особенности саливации у
курящих и некурящих больных ХОБЛ различной степени тяжести. Изучено влияние на
состав микробной флоры полости рта табакокурения у больных ХОБЛ различной
степени тяжести, возраста и пола. Впервые получены данные по состоянию
иммуноглобулинов (sIgA в слюне и IgM, IgG в крови) у курящих и некурящих пациентов
на фоне ХОБЛ.
Теоретическая и практическая значимость работы
На основе полученных результатов исследования выявлены особенности
стоматологического статуса больных ХОБЛ в зависимости от степени тяжести,
злоупотребления табакокурением, что определяет возможность дифференциального
подхода к ведению пациентов с ХОБЛ на стоматологическом приеме, включающего
профилактику и лечение патологии полости рта.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Интенсивность поражения твердых тканей зубов, пародонта и слизистой оболочки рта
у больных ХОБЛ зависит от наличия вредной привычки – табакокурения, степени
тяжести ХОБЛ, возраста, гендерной принадлежности.
2. Уровень саливации претерпевает изменения, согласуясь со степенью тяжести ХОБЛ
и злоупотреблением курением.
3. Состав микробной флоры полости рта меняется в сторону преобладания грибковой
инфекции при прогрессировании ХОБЛ, особенно у курящих пожилых мужчин.
4. Повышение уровня IgM, IgG в крови и снижение уровня секреторного Ig А в слюне
имеет различную интенсивность, зависящую от степени тяжести ХОБЛ и
злоупотребления курением.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры терапевтической
стоматологии и кафедры внутренних болезней стоматологического факультета ФГБОУ
ВО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, используются в
7
практической работе отделения терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «МГМСУ
имени А.И. Евдокимова» Минздрава России.
Личный вклад соискателя
В процессе выполнения работы автором лично было проведено изучение научных
литературных
источников
по
теме
исследования;
общее
клиническое
и
стоматологическое обследование 120 человек обоего пола, в возрасте от 40 до 75 лет, в
том числе индексная оценка, сиалометрия; забор материала для лабораторных
исследований, лабораторные исследования, а также интерпретация полученных данных.
Автором проведена статистическая обработка, подготовка текстовой и иллюстративной
части работы.
Апробация диссертации
Материалы исследований доложены на межкафедральном совещании кафедр:
терапевтической стоматологии, кариесологии и эндодонтии, хирургии полости рта
(октябрь, 2016 г.); международной конференции (21th EADPH MEETING «Oral Health
Inequalities in Europe», г. Будапешт, 2016 г.).
Публикации
По материалам диссертационного исследования опубликованы 6 научных статей,
из них 5 статей в журналах, входящих в перечень ВАК и тезисы в сборнике «21st
Congress of the european association of dental public health» (2016).
Обоснованность и достоверность научных положений
Достоверность полученных результатов обусловлена большим объемом выборки
пациентов (120 человек), использованием современных клинических и статистических
методов для объективизации изучаемых явлений.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и
методов исследования, результатов собственного исследования, из главы обсуждение
полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Работа изложена на 121 странице машинописного текста. Иллюстрирована 23
таблицами, 17 рисунками. Указатель литературы включает 197 источников, в том числе,
8
132 отечественных и 65 иностранных. Во «Введении» обоснована актуальность
исследования, его научная новизна и практическая значимость, определены цель и
задачи исследования, выдвинуты положения, выносимые на защиту. Первая глава (обзор
литературы) посвящена подробному рассмотрению хронической обструктивной
болезни легких, описанию ее факторов риска, патогенеза, клиники и терапии.
Кроме того, показана взаимосвязь патологических процессов в полости рта с
болезнями легких. Выделяется роль микрофлоры в развитии воспалительных процессов
в полости рта и обострении ХОБЛ. Вторая глава содержит описание материала и методов
исследования. В третьей главе рассматриваются результаты собственных исследований,
которые посвящены анализу терапевтического и стоматологического обследования
пациентов, и, в частности, индексной оценке ротовой полости, анализу интенсивности
кариеса зубов, характеристике состояния тканей пародонта, исследованию саливации, а
также изучению гуморального иммунитета слюны и оценке микробиологического
статуса полости рта изучаемых больных. Четвертая глава посвящена обсуждению
результатов проведенного исследования.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика материала исследования
Исследовательская работа была проведена на кафедрах пропедевтической
стоматологии и пропедевтики внутренних болезней и ревматологии ФГБОУ ВО
«МГМСУ имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, на клинических базах ГКБ 67,
54, 72, 81 и в клинической больнице Центросоюза РФ. Все пациенты подписывали
информированное согласие, отражающее суть исследования, его цели, задачи и методы.
Было обследовано 120 человек. Их этого числа 100 пациентов страдали ХОБЛ и 20 были
практически здоровы (без выраженной фоновой патологии), которые вошли в группу
контроля. В исследовании принимали участие 69 мужчин и 51 женщины, среднего,
пожилого и старческого возраста. Средний возраст обследуемых составил 64,7±0,8 лет.
Все участники исследования были распределены на группы: 1 группа – пациенты с
ХОБЛ - курящие (79 чел.), 2 группа – больные ХОБЛ некурящие (21 чел.), 3 группа –
люди без соматической патологии курящие (13 чел.) и 4 группа практически здоровые
люди, не курящие (7 чел.). Все пациенты с ХОБЛ были так же распределены по степени
9
тяжести заболевания (лёгкая, средняя, тяжёлая). Осмотр пациентов начинали с изучения
общего состояния организма и постановки предварительного диагноза ХОБЛ, затем
проводили тщательное обследование органов полости рта. При формулировании
диагноза ХОБЛ указывалась тяжесть течения заболевания: легкое, среднетяжелое или
тяжелое течение.
Диагноз ХОБЛ устанавливался врачом-пульмонологом в пульмонологическом
отделении, где больные находились на стационарном лечении, на основании данных
анамнеза, клинических проявлений и результатов функционального исследования
легких. При постановке диагноза «хроническая обструктивная болезнь лёгких»
специалист руководствовался рекомендациями GOLD (Global strategy: диагностика,
лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких. Англ.) и
фиксировал степень тяжести ХОБЛ. После купирования обострения ХОБЛ пациенты
проходили обследование с помощью спирометрии, и по результатам этого обследования
определялась степень тяжести болезни (согласно рекомендациям GOLD). Внимание
обращали на значение показателя ОФВ1 (объем форсирования выдоха за 1 с), а так же
снижение индекса Тиффно менее 70. Постановку диагноза ХОБЛ проводили с учетом
полученных данных: легкое течение - ОФВ1 > 70%, среднее - 50% - 70%, тяжелое - ОФВ1
< 50%. Итоги исследования ОФВ1 и ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость
легких) отражали в процентах от должных показателей. Детальное распределение
больных по степеням тяжести ХОБЛ представлено на рис. 1.
33
35
29
30
25
20
Лёгкая
17
15
9
10
Средняя
10
Тяжелая
2
5
0
Курящие (n=79)
Некурящие (n=21)
Рис. 1. Распределение курящих и некурящих больных ХОБЛ по степеням тяжести
10
Согласно диаграммы, представленной на рис. 1, достаточно большое количество
(17 чел.) больных ХОБЛ страдали тяжелой формой заболевания и имели вредные
привычки, в том числе курение. Со стороны некурящих пациентов всего у 2 больных
наблюдалось тяжелое течение заболевания. 29 курящих человек и 10 пациентов, не
курящих, страдали средней степенью тяжести ХОБЛ. Легкая степень ХОБЛ встречалась
у 33 курящих пациентов, а у некурящих ХОБЛ в легкой форме наблюдалась у 9 человек
(цитируется по Базикян Э.А., Лукина Г.И., Гасанова Л.Р., Стрюк Р.И., 2016)1.
Методы исследования
Основными методами исследования были: клинический, стоматологический
(опрос, осмотр, оценка гигиены полости рта, состояние твердых тканей зубов и
пародонта с применением следующих индексов: индекс гигиены Грин-Вермиллиона
(ИГГВ), число кариозных, пломбированных и удаленных зубов (КПУз), папиллярномаргинально-альвеолярный индекс (PMA), пародонтальный индекс (PI), индекс
кровоточивости
(ИК)),
инструментально-аппаратурные
(сиалометрия,
рентгенологическое исследование, исследование функции внешнего дыхания с
помощью спирометрии с оценкой параметров: ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, индекс Тиффно,
индекс
Генслара).
микробиологическое
Лабораторные
исследование
методы
исследования
полости
рта,
включали
определение
в
себя:
количества
иммуноглобулинов sIg-A слюны, Ig-M, Ig-G крови. Статистические методы заключались
в
вычислении
среднеарифметической
величины
(Е)
и
погрешности
среднеарифметической (е). Для оценки различий между двумя среднеарифметическими
определяли критерий Стьюдента (t) и в дальнейшем определяли вероятность ошибки (р).
При р<0,05 различия между двумя среднеарифметическими считали достоверными. При
обработке данных использовали пакет программного обеспечения Microsoft Excel 2007
и пакет программы «Biostat 2009», параметрические (критерий Стьюдента) и
непараметрические (критерий U-Вилкоксона-Манна-Уитни) методы.
Базикян, Э.А. Исследование гуморального иммунитета слюны больных хронической обструктивной
болезнью легких / Э.А. Базикян, Г.И. Лукина, Л.Р. Гасанова, Р.И. Стрюк // Кафедра. Стоматологическое
образование. - 2016. - № 55. - С. 28-31.
1
11
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Общие жалобы обследованных больных
Все пациенты, страдающие ХОБЛ, предъявляли жалобы различного
характера, соответствующие данному заболеванию. Больные с легкой степенью
тяжести ХОБЛ жаловались на непостоянный кашель, а также время от времени
предъявляли жалобы на одышку, возникающую при интенсивной физической
нагрузке. Пациенты с ХОБЛ средней степени тяжести жаловались на постоянный
кашель, причем наиболее выраженный в утренние часы, так же эти пациенты
отмечали наличие скудных отделений мокроты, а состояние одышки возникало
уже при умеренной физической нагрузке. У больных ХОБЛ с тяжелым течением
заболевания были жалобы на постоянный кашель, а одышка возникала даже в
состоянии покоя.
Жалобы пациентов с ХОБЛ в зависимости от наличия вредной привычки –
курения, распределились следующим образом. У 100% курящих пациентов
наблюдалась одышка при интенсивной физической нагрузке, у 90% была одышка
при умеренной физической нагрузке, у 82% пациентов - постоянный кашель,
наличие отделяемой мокроты выявлялось у 68% пациентов, непостоянный кашель
- у 52%, одышка в состоянии покоя встречалась у 8% обследованных.
У некурящих пациентов с ХОБЛ в 100% случаях наблюдалась одышка при
интенсивной физической нагрузке, остальные показатели были несколько ниже,
чем в группе курящих пациентов с ХОБЛ. Так, одышка при умеренной физической
нагрузке выявлялась у 86%, наличие отделяемой мокроты - у 81% пациентов,
постоянный кашель у 76% пациентов, непостоянный кашель встречался у 48%
пациентов. Одышка в состоянии покоя в данной группе не наблюдалась ни у одного
пациента.
Стоматологические жалобы пациентов с ХОБЛ были представлены сухостью
в ротовой полости (98%) и кровоточивостью десны (96%). Вместе с тем, курящие
пациенты намного чаще жаловались на наличие неприятного запаха изо рта (79%),
наличие клиновидных дефектов и повышенной чувствительности к различным
раздражителям (68%), подвижность зубов (67%), болезненные ощущения в деснах
12
(65%), трещины и чешуйки в области красной каймы губ (48%), а также эрозии и
язвы на слизистой оболочке рта (СОР) (29%). Жалобы некурящих пациентов
преимущественно были представлены кровоточивостью десны (88%), сухостью
полости рта (82%), неприятным запахом изо рта (71%), болезненностью и отёком
десны (53%), подвижностью зубов (59%), клиновидными дефектами и повышенной
чувствительностью зубов (47%), а также эрозиями и язвами на СОР (21%).
Результаты индексной оценки ротовой полости пациентов
Индекс
гигиены
Грин-Вермиллиона
(ИГГВ)
у
курильщиков
свидетельствовал об ухудшении гигиенического состояния полости рта в
зависимости от степени тяжести ХОБЛ. При легкой тяжести ИГГВ=1,5±0,2, что
свидетельствует об удовлетворительном гигиеническом состоянии; при средней ИГГВ=2,1±0,2 и тяжелой степени тяжести - ИГГВ=3,2±0,1. При средней и тяжелой
степени тяжести ХОБЛ данные показатели ИГГВ говорят о плохом и крайне
плохом состоянии гигиены полости рта. ИГГВ у некурящих больных ХОБЛ в тех
же подгруппах свидетельствует так же о плохой гигиене, которая все же выглядит
несколько лучше на фоне отсутствия вредных привычек, хотя и не является
удовлетворительной (у некурящих при легкой степени ХОБЛ ИГГВ=1,4±0,11, при
средней степени - 1,7±0,13 и тяжелой степени – 2,2±0,1).
Неудовлетворительная гигиена полости рта, которая была отмечена у всех
страдающих
ХОБЛ
тяжелого
течения,
становилась
причиной
усугубления
воспалительного процесса в пародонте на фоне общего заболевания (PMA при p<0,01)
(табл. 1).
Результаты подсчета папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА) (%)
в основных группах показали высокую степень достоверности в сравнении с
контрольной группой (P<0,001). Отчетлива картина значительного ухудшения
состояния десны у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ (PMA=43,6±3,2) по сравнению
с легкой (25,3±0,1) и средней (29,0±0,5) тяжестью.
Пародонтальный индекс (PI), индекс кровоточивости (ИК) у курящих и
некурящих статистически достоверных различий в зависимости от тяжести ХОБЛ
13
не имели, но были недостоверны по сравнению с результатами в контрольных
группах (p>0,05).
Таблица 1 - Результаты индексной оценки полости рта
(цитируется по Лукина Г.И., Гасанова Л.Р., Базикян Э.А., Базикян О.А., 2016)2
Показатель
(баллы)
ИГГВ
PMA (%)
PI
ИК
Показатель
(баллы)
ИГГВ
PMA (%)
PI
ИК
Больные ХОБЛ курящие
Легкая
степень
тяжести (n=33)
1,5±0,2
25,3±0,1
1,9±0,04*
6,5±0,4*
Средняя
степень
тяжести (n=29)
2,1±0,2
29,0±0,5
2,0±0,05*
6,6±0,4*
Тяжелая
степень
тяжести (n=17)
3,2±0,1
43,6±3,2
2,0±0,06*
6,8±0,6*
Больные ХОБЛ Некурящие
Легкая
степень
тяжести (n=9)
1,4 ±0,1
23,3±0,1
1,6±0,06*
6,0±0,5*
Средняя
степень
тяжести (n=10)
1,9±0,1
27,0±0,9
2,1±0,05*
6,3±0,5*
Тяжелая
степень
тяжести (n=2)
2,2±0,1*
41,8±2,6*
2,0±0,08*
6,4±0,4*
Контроль
курящие
n=13
0,6 ±0,1
19,2±0,2
1,5±0,04
4,7±0,6
Контроль
некурящие
n=7
0,6 ±0,1
18,4±0,1
1,5±0,03
4,0±0,5
Примечание: различия с контрольной группой статистически значимы (P<0,05-0,01);
* P>0,05 - результаты не достоверны по сравнению с контрольной группой.
Результаты анализа интенсивности кариеса зубов у обследованных пациентов
В ходе обследования твердых тканей зубов было отмечено, что у курящих
пациентов с ХОБЛ при любой степени тяжести состояние твердых тканей хуже, чем у
некурящих больных. Такая же ситуация наблюдалась и в группе контроля. Также стоит
отметить постепенное ухудшение состояния твердых тканей зубов от легкого
(КПУз=18,0±0,3) к тяжелому течению (КПУз=26,5±0,4) ХОБЛ у курящих больных. Та
же закономерность наблюдалась и у некурящих пациентов с ХОБЛ (легкая степень –
КПУз=16,3±0,5; тяжелая степень – КПУз=23,5±0,6) (табл. 2).
Лукина, Г.И. Табакокурение и состояние тканей пародонта у больных ХОБЛ / Г.И. Лукина, Л.Р. Гасанова,
Э.А. Базикян, О.А. Базикян // Cathedra. Стоматологическое образование. - 2016. - №56. - С. 34-38.
2
14
Таблица 2 - Интенсивность кариеса зубов
Показатель
(баллы)
Контроль
курящие
n=13
Больные ХОБЛ курящие
Легкая степень
тяжести
(n=33)
18,0±0,3
КПУз
Показатель
(баллы)
Средняя
степень
тяжести (n=29)
19,2±0,5
Тяжелая
степень
тяжести (n=17)
26,5±0,4
14,5±0,6
Контроль
некурящие
n=7
Больные ХОБЛ Некурящие
Легкая степень
тяжести
(n=9)
16,3±0,5*
КПУз
Средняя
степень
тяжести (n=10)
18,5±0,5
Тяжелая
степень
тяжести (n=2)
23,5±0,6*
12,8±0,8
Примечание: *- P>0,05, результаты не достоверны в сравнении с некурящими в контрольной группе,
в остальных случаях - достоверность различий показателей по сравнению с контрольной группой
(P<0,05).
Интенсивность кариеса обследованных пациентов изменялась с возрастом и имела
различия у мужчин и женщин (табл. 3).
Таблица 3 - Интенсивность кариеса зубов у больных ХОБЛ из разных
возрастных групп и разной гендерной принадлежности
Возраст
/ пол
КПУз
Возраст
/ пол
КПУз
40-50
Больные ХОБЛ курящие
50-60
60-70
♂
♀
♂
♀
70-75
♂
♀
0
0
18,2±0,2
♂
♀
Больные ХОБЛ некурящие
50-60
60-70
♂
♀
♂
♀
♂
♀
15,3±0,5*
13,2±0,5
17,5±0,5
0
0
40-50
0
18,3±0,4
19,3±0,
5
0
19,2±0,
4
0
♂
♀
26,5±0,
4
24,3±
0,5
70-75
Примечание: ♂ - мужчины; ♀ - женщины; * P>0,05 - результаты не достоверны в сравнении с курящими
и некурящими в контрольной группе, в остальных случаях достоверность различий показателей по
сравнению с контрольной группой (P<0,05).
Согласно таблицы 3, с возрастом индекс интенсивности кариеса возрастает, что
свидетельствует о неблагополучном состоянии твердых тканей зубов у пациентов в
пожилом возрасте с ХОБЛ. У женщин в более молодом возрасте индекс КПУз несколько
выше, чем у мужчин. У женщин также наблюдалось большое количество зубов с
пломбами, у мужчин было больше удаленных зубов. В пожилом и старческом возрасте
15
индексные показатели были на одном уровне у мужчин и женщин, либо были
незначительно выше у мужчин, чем у женщин.
Характеристика состояния тканей пародонта у больных ХОБЛ
У всех больных ХОБЛ и участников исследования контрольных групп выявлялись
пародонтальные карманы и зубные отложения. У курящих больных ХОБЛ с тяжелым
течением регистрировали наличие рецессии десны у 16 человек (94%), а у пациентов со
средней степенью тяжести в количестве 19 человек, что составило 64% от количества
людей в этой подгруппе (при p<0,05). Ещё реже рецессия встречалась при легкой степени
ХОБЛ – у 15 человек (45,7%).
Рецессия десны регистрировалась значительно чаще у пациентов с ХОБЛ тяжелой
степени (94%, против 45,7% легкой степени).
Некурящие пациенты с ХОБЛ, с наличием рецессии десны, распределились
следующим образом: при легкой степени их количество составило 3 (33,3%), при
средней - 5 (50%) и тяжелой степени - 2 человека (100%; при P>0,05).
При легкой степени тяжести основного заболевания пародонтальные
карманы чаще имели глубину до 3 мм (61,4%), а иногда до 5 мм (22%). Тогда как
при тяжелом течении ХОБЛ количество людей с глубиной пародонтальных
карманов до 7 мм резко возрастает (53,1%) против 0% и 17,2% в группах с легким
и средним течением ХОБЛ соответственно.
Среди курящих пациентов с легким течением ХОБЛ не было зафиксировано
случаев подвижности зубов 2 и 3 степени. Лишь у 12 человек (36,4%) диагностировалась
подвижность первой степени. У больных со средней тяжестью ХОБЛ, курящих, степень
подвижности зубов варьировала: первая - у 14 (48,2%), вторая и третья - у 11 (37,9%)
(P<0,05). При тяжелой степени ХОБЛ был получен наиболее статистически
достоверный результат (p<0,01): первая степень подвижности обнаружена у 5 больных
(29%), вторая-третья - у 12 больных (70%). У некурящих больных с ХОБЛ степень
подвижности зубов имела тенденцию к усугублению с возрастанием степени тяжести
основного заболевания, но в меньшей степени, чем у курящих пациентов.
Кроме того, наиболее частые проблемы с пародонтом встречались у пациентов
16
мужского пола в возрасте 70-75 лет. У 25% обследованных (пациенты мужчины 70-75
лет) наблюдалась рецессия десны, у 11% глубина пародонтальных карманов составляла
5-7 мм, и у 11 % пациентов наблюдалась подвижность зубов 3 степени.
Результаты исследования уровня саливации у больных ХОБЛ
Было выявлено, что скорость слюноотделения у курящих больных ХОБЛ
равномерно замедляется по мере прогрессирования и усугубления болезни. У
курильщиков при лёгкой степени ХОБЛ наблюдалось снижение скорости саливации на
42,1% от контрольной группы, среднее значение составило 0,204±0,049 мл/мин (при
p<0,01). При средней тяжести замедление слюноотделения достигало 46,6%, средний
показатель скорости саливации в этой группе регистрировался на уровне 0,188±0,057
мл/мин (при p<0,05). В группе больных, страдающих от тяжело протекающей ХОБЛ,
скорость саливации достигала наименьших показателей. Регистрировалось замедление
слюноотделения на 73,3% по сравнению с контрольной группой, а среднее значение
составляло 0,101±0,062мл/мин (при p<0,05).
Таким образом, в группе больных, страдающих от тяжелого течения ХОБЛ,
наблюдалась ярко выраженная гипосаливация.
При равных условиях ситуация с некурящими больными ХОБЛ имела ряд
достоверных отличий. В группе легкого течения ХОБЛ замедление скорости
слюноотделения наблюдалось у 34,3% больных (0,212±0,056 мл/мин; p<0,05) против
42,05% (0,204±0,049 мл/мин) у таковой в группе курильщиков. Средняя степень тяжести
так же демонстрировала небольшую разницу 41,2% (0,190±0,048 мл/мин; p<0,01) против
46,6% (0,188±0,057 мл/мин, p<0,05) у курильщиков. Ощутимая разница результатов
сравнения была получена при анализе данных группы больных с тяжелым течением
ХОБЛ. Итак, пациенты, которые не употребляли табачные изделия, имели снижение
скорости саливации до 58,5% (0,134±0,052 мл/мин p>0,005) в отличие от групп контроля,
а у курящих больных этот же параметр был равен 73,3% (0,101±0,062 мл/мин, p<0,05).
При одинаковых условиях течения заболевания, в каждой группе обследованных
регистрировали замедление слюноотделения у курильщиков по сравнению с
некурящими. Однако нужно подчеркнуть, что в группе контроля складывалась обратная
ситуация. Здоровые люди контрольной группы имели первенство по скорости
17
саливации. Так, данные у курящих составляли 0,352±0,066 мл/мин против
0,323±0,072мл/мин у некурящих здоровых людей. Такая тенденция связана с
раздражением рецепторов полости рта под действием табака, приводящая к
незначительной гиперсаливации (см. Табл. 4).
Таблица 4 - Показатели саливации у курящих и некурящих больных ХОБЛ по
степеням тяжести и у пациентов без соматической патологии (цитируется по Гасанова
Л.Р. и соавт., 2016)3
Показатели
саливации
Степень
тяжести ХОБЛ
Легкая (n=33)
Средняя (n=29)
Тяжелая (n=17)
Контроль (n=13)
Мл/мин
n=92
Курящие
0,204±0,049 p<0,01
0,188±0,057 p<0,05
0,101±0,062 p<0,05
0,352±0,066
Мл/мин
n=28
Некурящие
Показатели
саливации
Степень
тяжести ХОБЛ
Легкая (n=9)
Средняя (n=10)
Тяжелая (n=2)
Контроль (n=7)
0,212±0,056 p<0,05
0,190±0,048 p<0,01
0,134±0,052 p>0,005
0,323±0,072
Примечание: p - достоверность различий показателей по сравнению с контрольной группой.
Таким образом, скорость саливации у курящих больных ХОБЛ ниже, чем у
некурящих пациентов. Усугубление степени тяжести ХОБЛ сопровождалось заметным
снижением скорости саливации. Было отмечено, что курящие больные ХОБЛ страдали
от ксеростомии, вызванной общим влиянием курения в совокупности с соматической
патологией, что приводило к гипосаливации. Однако, здоровые люди, употреблявшие
долгое время табак, напротив испытывали дискомфорт, связанный с гиперсаливацией,
вызванной местным влиянием табака в полости рта.
Результаты исследования микробиологического
статуса полости рта у больных ХОБЛ
Результаты в двух первых группах (1 группа - курящие больные ХОБЛ, 2 группа некурящие больные ХОБЛ) свидетельствовали о преобладании дрожжеподобных
грибов рода Candida на слизистой оболочке рта у пациентов с ХОБЛ, а также о снижении
значений количества нейссерий.
Гасанова, Л.Р. Оценка уровня саливации у больных хронической обуструктивной болезнью легких
злоупотребляющих табакокурением / Л.Р. Гасанова, Г.И. Лукина, Э.А. Базикян, А.А. Чунихин, О.А.
Базикян // Российская стоматология. - 2016. - Т.9. - № 1. - С. 16-19.
3
18
На рис. 2 отмечается, что в группе курящих пациентов 77,2% человек были с
положительным результатом анализа данных, превышающего норму количества
дрожжеподобных грибов, а в группе некурящих пациентов - 47,6%. Обратная ситуация
наблюдалась с обнаружением грамотрицательных диплококков рода Neisseria: у
курильщиков они встречались реже (в 20,2% случаев), чем у некурящих больных (в
80,9% случаев) (цитируется по Гасанова, Л.Р. и соавт., 2016)4.
100%
100%
100%
100% 100%
100%
100% 100% 100%
100%
80,9%
77,2%
47,6%
20,2%
ХОБЛ курящие (n=79)
ХОБЛ некурящие
(n=21)
Str.
viridans
Enter.
spp.
Контроль курящие
(n=13)
N. Subflava
Контроль некурящие
(n=7)
Candida
Рис. 2. Микробная флора полости рта у больных ХОБЛ и у людей без общей
соматической патологии (количество случаев)
В контрольных группах, как среди курильщиков, так и некурящих пациентов в ста
процентах случаев обнаруживались микроорганизмы: энтерококки, стрептококки и
нейссерии. Стафилококки в полости рта у этих обследованных обнаружены не были,
хотя они нередко встречаются у здоровых людей, а стрептококки являются основными
обитателями полости рта (в 1 мл до 108 – 1011 стрептококков). Нейссерии также
встречаются в большом количестве в полости рта здоровых людей (105-107 в 1 мл).
Поэтому, полученные данные являются нормой для практически здорового человека.
Данные по наиболее меняющимся количественным показателям представителей
Гасанова, Л.Р. Микробиологический статус полости рта пациентов с хронической обструктивной
болезнью легких / Л.Р. Гасанова, Г.И. Лукина, Э.А. Базикян, А.А. Чунихин // Dental Forum. - 2016. №1(60). - С. 29-31.
4
19
микрофлоры Neisseria subflava и Candida в группах пациентов с ХОБЛ (курильщиков и
некурильщиков) представлены в таблице 5.
Таблица 5 - Обсемененность Neisseria subflava и Candida у больных ХОБЛ в
количественной норме и патологии (процентное отношение от общего числа
обследованных)
Флора
Neisseria subflava
Candida
Группы
Курильщики с ХОБЛ
Neiss. (n=16)
Cand. (n=61)
Некурящие с ХОБЛ
Neiss. (n=17)
Cand. (n=10)
105-107в
1 мл
(норма)
4 (5%)
13 (61,9%)
До 105 в
1 мл
12 (15,2%)
102-103 в
1 мл
(норма)
2 (2,5%)
Выше 103
в 1 мл
59 (74,7%)
4 (19%)
6 (28,6%)
4 (19%)
Согласно таблице 5, в группе у курящих пациентов с ХОБЛ из 77 человек 59
(74,7%) имеют очень высокие количественные показатели дрожжеподобных грибов
рода Candida, у двух человек (2,5%) этот показатель - в пределах нормы, а у 20 человек
(25,3%) данный вид патогенных грибов не обнаружен. В группе некурящих пациентов с
ХОБЛ количество человек с количественными показателями нормы дрожжеподобных
грибов выше (6 человек или 28,6% от количества обследованных в группе), чем с
показателями, превышающими норму (4 человека или 19% от количества
обследованных в группе).
Результаты анализа уровня секреторного иммуноглобулина sIgA слюны у
обследованных пациентов
При анализе показателей секреторного иммуноглобулина sIgA у курильщиков
была выявлена тенденция к сокращению его количества в слюне по мере ухудшения
общего состояния больных ХОБЛ. Сравнение данных в контрольной группе (0,59±0,12
мг/мл) и в группе с легкой степенью тяжести ХОБЛ (0,53±0,23 мг/мл) показало
недостоверные различия (P>0,05). А в группе пациентов со средним и тяжелым течением
болезни фиксировались весьма достоверные различия с контрольной группой –
0,59±0,12 мг/мл против 0,44±0,05 мг/мл и 0,32±0,08 мг/мл соответственно (P<0,05).
20
Проводя сравнительный анализ курящих и некурящих пациентов, в этих группах
удалось отметить, что курение, при равных условиях, выступает как дополнительный
угнетающий фактор на уровень sIgA. При легкой степени ХОБЛ у курящих и некурящих
показатель sIgA составил – 0,53±0,23 мг/мл и 0,58±0,12 мг/мл; при средней степени –
0,44±0,05 мг/мл и 0,51±0,06 мг/мл; при тяжелой степени – 0,32±0,08 мг/мл и 0,38±0,04
мг/мл. Однако эти данные также имели низкую достоверность при P>0,05 (таблицы 6, 7).
Таблица 6 - Показатели иммуноглобулина sIg-A у курящих больных ХОБЛ и
курящих пациентов контрольной группы
(цитируется по Базикян Э.А., Лукина Г.И., Гасанова Л.Р., Стрюк Р.И., 2016)5
Группы
Показатели
sIgA (мг/мл) слюна
Контроль
Легкая
степень
(n=13)
0,59±0,12
(n=33)
0,53±0,23**
Средняя
степень
тяжести
(n=29)
0,44±0,05
Тяжелая
степень
тяжести
(n=17)
0,32±0,08
Примечание: p - достоверность различий показателей по сравнению с контрольной группой (p<0,05). **достоверность в сравнении с контрольной группой (P>0,05).
Таблица 7 - Показатели иммуноглобулина sIg-A у некурящих больных ХОБЛ и
некурящих пациентов контрольной группы (цитируется по Базикян Э.А., Лукина Г.И.,
Гасанова Л.Р., Стрюк Р.И., 2016)5
Группы
Показатели
sIgA (мг/мл) слюна
Контроль
Легкая
степень
(n=7)
0,65±0,09
(n=9)
0,58±0,12**
Средняя
степень
тяжести
(n=10)
0,51±0,06
Тяжелая
степень
тяжести
(n=2)
0,38±0,04**
Примечание: p - достоверность различий показателей по сравнению с контрольной группой
(p<0,05). **- достоверность в сравнении с контрольной группой (P>0,05).
Результаты исследования и сравнительный анализ показателей
иммуноглобулинов IgM и IgG
Уровни иммуноглобулинов IgM и IgG имели общую тенденцию к росту по мере
увеличения тяжести ХОБЛ. Анализ полученных данных показал, что уровень
иммуноглобулина IgM у больных ХОБЛ легкой степени возрастал на 14,3% по
Базикян, Э.А. Исследование гуморального иммунитета слюны больных хронической обуструктивной
болезнью легких / Э.А. Базикян, Г.И. Лукина, Л.Р. Гасанова, Р.И. Стрюк // Кафедра. Стоматологическое
образование. - 2016. - № 55. - С. 28-31.
5
21
сравнению с контрольной группой. При средней и тяжелой степени тяжести этот
показатель увеличивался на 40,6% и 56,4% соответственно (при P<0,05). Уровень
иммуноглобулина IgG повышался еще больше и составлял 12,22±1,16 (г/л) при норме,
далее при легкой, средней и тяжелой степенях ХОБЛ соответственно – 16,41±1,19 (г/л),
19,22±1,15 (г/л) и 29,25±0,07 (г/л). Различия были статистически достоверными (P<0,05).
Рост показателя IgG составил 34,3%, 57,3% и 139,3% по сравнению с контрольной
группой (таблицы 8, 9).
Таблица 8 - Показатели иммуноглобулинов IgM, IgG у некурящих больных ХОБЛ
и некурящих пациентов контрольной группы
Легкая
Средняя
Тяжелая
Группы Контроль
степень
степень
степень
тяжести
тяжести
Показатели
(n=7)
(n=9)
(n=10)
(n=2)
1,43±0,08
1,49±0,05
1,82±0,10
1,98±0,09**
IgM (г/л) кровь
14,94±1,21
15,30±1,18
19,42±1,20 27,02±1,22**
IgG (г/л) кровь
Примечание: p - достоверность различий показателей по сравнению с контрольной группой (p<0,05).
**- достоверность в сравнении с контрольной группой (P>0,05)
Таблица 9 - Показатели иммуноглобулинов IgM, IgG у курящих больных ХОБЛ и
курящих пациентов контрольной группы
Легкая
Средняя
Тяжелая
Группы Контроль
степень
степень
степень
тяжести
Показатели
(n=13)
(n=33)
(n=29)
(n=17)
1,33±0,04
1,52±0,08
1,87±0,05
2,08±0,06
IgM (г/л) кровь
12,22±1,16
16,41±1,19
19,22±1,15
29,25±0,17
IgG (г/л) кровь
Примечание: p- достоверность различий показателей по сравнению с контрольной группой
(p<0,05). **- достоверность в сравнении с контрольной группой (P>0,05)
Подводя итоги иммунологического исследования больных с ХОБЛ, можно
утверждать, что при наличии данной соматической патологии в дыхательной системе
появляются заметные отклонения в показателях гуморального иммунитета, в том числе в
ротовой полости. Наиболее характерным оказалось угнетение sIgA на фоне резко
выросших значений IgG и IgM. Достоверных различий между курящими и некурящими
пациентами ХОБЛ выявлено не было, однако, в группе контроля, курение оказывало
небольшое угнетающее воздействие на концентрацию IgG (P>0,05).
22
ВЫВОДЫ
1. У больных с ХОБЛ, злоупотребляющих табакокурением по сравнению с
некурящими, преобладали жалобы: сухость полости рта (98%), кровоточивость
десен (96%), неприятный запах изо рта (79%), подвижность зубов (67%), наличие
клиновидных дефектов (68%), отечность и болезненность слизистой оболочки (65%),
шелушение красной каймы губ (48%), наличие эрозий и язв на слизистой оболочке
рта (29%).
2. Уровень
гигиены
у
курящих
больных
с
ХОБЛ
констатирован
неудовлетворительным (ИГГВ=3,2±0,09); выявлена высокая интенсивность кариеса
(КПУз=26,5±0,4) и воспалительный процесс в тканях пародонта (РМА=43,6±3,2,
PI=2,0±0,06, ИК=6,8±0,5). Интенсивность кариеса и патология пародонта возрастают
у больных с ХОБЛ в пожилом возрасте, особенно у курящих мужчин в возрасте 7075 лет (КПУз=26,5±0,4, у 25% пациентов выявляется рецессия десны, у 11% пародонтальные карманы до 5-мм и у 11 % - подвижность зубов 3 степени).
3. Скорость саливации у курящих больных с ХОБЛ ниже (0,101±0,062 мл/мин), чем у
некурящих больных с ХОБЛ (0,134±0,052 мл/мин). Заметное снижение скорости
саливации сопровождает усугубление тяжести ХОБЛ.
Уровень саливации у курящих пациентов в группах контроля выше (0,352±0,066
мл/мин), чем у некурящих (0,323±0,072 мл/мин), что объясняется раздражающим
влиянием табака на рецепторы полости рта у здоровых людей.
4. Микробиологические исследования показали преобладание грибковой флоры в
полости рта (в концентрации выше 103/мл) у курящих больных в 74,7% случаев, и
снижение количества диплококков рода Neisseria subflava (в концентрации ниже
105/мл) - в 15,2% случаев. У некурящих больных ХОБЛ в полости рта наблюдается
высокий уровень грибов Candida в 19% случаев при тяжелой степени ХОБЛ, и
снижение концентрации Neisseria subflava также в 19% случаев.
5. Уровень sIgA имеет тенденцию к сокращению в зависимости от ухудшения общего
состояния больных c ХОБЛ, находится на уровне 0,32±0,04 мг/мл у больных с
тяжелым течением ХОБЛ, злоупотребляющих табакокурением, у некурящих
23
больных с тяжелым течением ХОБЛ значения sIgA фиксируются на уровне 0,38±0,04
мг/мл.
Показатели иммуноглобулинов в крови имеют тенденцию к росту в зависимости от
тяжести основного заболевания. У больных ХОБЛ с тяжелым течением показатели
уровня IgG составляют 27,02±1,22г/л у некурящих и 29,25±0,17 г/л - у курящих,
показатели IgM находятся на уровнях 1,98±0,09г/л и 2,08±0,06г/л у некурящих и
курящих, соответственно. В группе контроля курение оказывало небольшое
угнетающее воздействие на концентрацию IgG (P>0,05).
6. Больные страдающие ХОБЛ, нуждаются в комплексной стоматологической
помощи, направленной на выявление стоматологических заболеваний, санацию
полости рта, а также предупреждение и лечение ксеростомии, повышение местного
иммунитета и восстановление микробиоценоза полости рта.
24
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Всем пациентам, страдающим ХОБЛ, независимо от степени тяжести, необходимо
проводить комплексную диагностику состояния полости рта, наблюдая его в
динамике основного заболевания.
2. В качестве дополнительных стоматологических методов обследования пациентам с
ХОБЛ показано использовать: сиалометрию, определение уровня sIgA в слюне и
состояния микробной флоры полости рта.
3. Санация полости рта больных ХОБЛ, помимо основных мероприятий, должна
включать действия, направленные на профилактику и лечение ксеростомии и
грибковой инфекции полости рта.
4. Особое внимание следует уделять курящим пациентам, страдающим ХОБЛ,
особенно пожилым и лицам мужского пола, используя мотивацию на отказ от
курения.
25
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Базикян, Э.А. Исследование гуморального иммунитета слюны больных хронической
обуструктивной болезнью легких / Э.А. Базикян, Г.И. Лукина, Л.Р. Гасанова, Р.И.
Стрюк // Кафедра. Стоматологическое образование. - 2016. - № 55. - С. 28-31.
2. Гасанова, Л.Р. Микробиологический статус полости рта пациентов с хронической
обструктивной болезнью легких / Л.Р. Гасанова, Г.И. Лукина, Э.А. Базикян, А.А.
Чунихин // Dental Forum. - 2016. - №1(60). - С. 28-31.
3. Гасанова, Л.Р. Оценка уровня саливации у больных хронической обструктивной
болезнью легких злоупотребляющих табакокурением / Л.Р. Гасанова, Г.И. Лукина,
Э.А. Базикян, А.А. Чунихин, О.А. Базикян // Российская стоматология. - 2016. - Т.9.
- № 1. - С. 16-19.
4. Гасанова, Л.Р. Характеристика состояния тканей пародонта у больных хронической
обструктивной болезнью легких / Л.Р. Гасанова, Г.И. Лукина, Э.А. Базикян, А.А.
Чунихин, О.А. Базикян // Российская стоматология. - 2016. - Т.9. - № 2. - С. 26-32.
5. Лукина, Г.И. Табакокурение и состояние тканей пародонта у больных ХОБЛ / Г.И.
Лукина, Л.Р. Гасанова, Э.А. Базикян, О.А. Базикян // Кафедра. Стоматологическое
образование. - 2016. - №56. - С. 34-38.
6. Lukina, G. Dental status of smokers based on the background pathology of internal organs
/ G. Lukina, A. Ivannikova, L. Gasanova, A. Lukin // Oral health inequalities in Europe,
21st EADPH conference. Programme and abstract book. - 2016. - P. 49-50.
Подписано в печать: 10.04.2018
Формат А5
Бумага офсетная. Печать цифровая.
Тираж 100 Экз.
Заказ №311_3
Типография ООО "Цифровичок"
117149, г. Москва, ул. Азовская, д. 13
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
6
Размер файла
1 167 Кб
Теги
болезнь, зубочелюстно, система, больных, хроническим, состояние, легких, обструктивноы
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа