close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Специфичность оказания хирургической стоматологической помощи больным с патологией системы крови

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Шинкевич Дмитрий Сергеевич
Специфичность оказания хирургической стоматологической помощи больным с
патологией системы крови
14.01.14 – стоматология (медицинские науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2018
2
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего образования «Московский государственный медикостоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства
Здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО «МГМСУ им.
А.И.Евдокимова» Минздрава России).
Научные консультанты:
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор
Афанасьев Василий Владимирович
Доктор медицинских наук, профессор Михайлова Елена Алексеевна
Официальные оппоненты:
Богатов Виктор Васильевич - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,
профессор,
Федеральное
государственное
бюджетное
образовательное
учреждение высшего образования «Тверской государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра
хирургической стоматологии и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с
курсом онкостоматологии, заведующий кафедрой.
Панкратов Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, доцент,
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего
образования Первый Московский государственный медицинский университет
имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации
(Сеченовский Университет), кафедра челюстно-лицевой хирургии, профессор
кафедры.
Менделеева Лариса Павловна – доктор медицинских наук, профессор.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный
медицинский
исследовательский
центр
гематологии»
Министерства
здравоохранения Российской Федерации, заместитель генерального директора по
научной работе и инновациям.
Ведущая
организация:
Федеральное
государственное
бюджетное
образовательное учреждение дополнительного профессионального образования
«Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического
агентства» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ДПО
«ИПК ФМБА» Минздрава России)
Защита состоится «___»________________2018 г. в 10 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.07 при ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И.
Евдокимова Минздрава России по адресу:127006, г. Москва, ул. Долгоруковская
д.4., лекционный зал им. Н.А.Семашко.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И.
Евдокимова Минздрава России (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте
http://dissov.msmsu.ru.
Автореферат разослан «_____»_________________2018 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
Дашкова Ольга Павловна
3
Актуальность темы.
Лечение различных заболеваний и травм челюстно-лицевой области у
гематологических
больных
остаётся
трудной
задачей.
Это
связано
с
разнообразием форм клинических проявлений и тяжестью течения заболеваний
кроветворной системы.
Одними из наиболее неблагоприятных в прогностическом аспекте болезней
крови являются острые лейкозы [Воробьёв А.И. и др., 2005; Рукавицын О.А. и др.,
2009],
которые
характеризуются
снижением
иммунитета,
ухудшением
регенерации тканей, повышенной кровоточивостью. Их клиническое течение
часто осложняется развитием острых одонтогенных воспалительных процессов
[Мосейчук О.А., 2006; Rinčić N, et al, 2016], лечение которых требует
использования хирургических методов. В то же время подробных клинических и
организационных рекомендаций по хирургическому лечению данных осложнений
в медицинской литературе недостаточно [Дмитриева В.С. и др., 1988, Мосейчук
О.А., 2006; Gallipoli P. et al, 2016].
Поражения свёртывающей системы крови проявляются различными
формами коагулопатии. Наиболее распространённой из них является гемофилия
А [Пермякова Н.Е., 2005], обусловленная дефицитом VIII плазменного фактора
свёртывания крови. Тяжесть клинического течения заболевания зависит от уровня
активности фактора VIII [Андреев Ю.Н., 2006]. При отсутствии ОЗГТ
хирургическое вмешательство у таких больных сопровождается развитием
некупируемых кровотечений и гематом [Козлова С.И. и др., 1987], обычно
приводящих к летальному исходу. Это связано с наличием распространенных
клетчаточных пространств вблизи жизненно важных органов и повышенной
васкуляризацией челюстно-лицевой области.
Заболевания ЧЛО у больных гемофилией встречаются часто, так 100 %
взрослых больных гемофилией страдают кариесом и его осложнениями в виде
запущенных форм, требующих хирургической санации полости рта [Плющ О.П. и
др., 1994].
Имеются сообщения, что при травме челюстей возможно
возникновение поднадкостничных гематом, приводящих к деструкции костей (так
4
называемых гемофилических псевдоопухолей) у 1 - 2 % больных [Беляков Ю.А.,
2000; Андреев Ю.Н., 2006].
Оказание
хирургической
стоматологической
помощи
пациентам
с
гемофилией представляет значительные трудности и, как правило, своевременно
не осуществляется, так как вызывает опасение у большинства врачейстоматологов за конечный исход. Благодаря применению криопреципитата,
очищенных препаратов факторов VIII и IX, «протромбинового комплекса», были
расширены показания к хирургическому лечению больных с заболеваниями
системы крови [Воробьев А.И. и др., 2001; Руднов В.А. и др., 2007].
Методика операции удаление зубов у гематологических больных в
настоящее время разработана достаточно хорошо. В то же время, нет единого
алгоритма диагностики, не выработаны чёткие методические показания для
проведения
оперативных
вмешательств
у
гематологических
больных
с
патологическими процессами в ЧЛО, нуждающихся в стационарном лечении и
требующих проведения обширных операций (гайморотомия, остеосинтез,
вскрытие флегмоны и др.). Не сформулированы вопросы комплексного лечения,
профилактики и реабилитации таких пациентов, нет общепринятого единого
мнения по поводу видов обезболивания. Всё вышесказанное явилось основанием
для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: Повышение эффективности и совершенствование
качества стоматологической хирургической помощи больным различными
заболеваниями системы крови за счёт разработки новых и усовершенствования
существующих методов хирургических операций.
Задачи исследования:
1.
Провести
эпидемиологическое
исследование
распространённости
различных заболеваний челюстно-лицевой области, требующих хирургического
стоматологического лечения, у больных заболеваниями системы крови по
материалам института гематологии.
5
2. Выявить и изучить особенности течения патологических процессов
зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области у больных с заболеваниями
системы крови.
3. Определить объём и разработать методику хирургического вмешательства у
больных с одонтогенными воспалительными процессами челюстно-лицевой
области, имеющими заболевания крови.
4. Усовершенствовать методы хирургического лечения послеоперационных
ран челюстно-лицевой области у гематологических больных с использованием
силиконовых мембран.
5.
Разработать
оптимизации
комплекс
заживления
предупреждения
лечебно-профилактических
ран
осложнений
челюстно-лицевой
у
больных
с
мероприятий
области,
а
заболеваниями
для
также
крови
с
использованием кисетного шва и силиконовой мембраны.
6.
Разработать
рекомендации
для
практических
врачей
по
лечению
заболеваний челюстно-лицевой области и их осложнений у больных с патологией
системы крови.
7. Составить схему организационных мероприятий по ведению пациентов с
заболеваниями челюстно-лицевой области и системы крови.
Научная новизна:
Впервые изучены и систематизированы особенности клинического течения
различных заболеваний
челюстно-лицевой области у больных с патологией
системы крови.
Впервые проведена оценка эффективности использования некоторых
методов хирургического пособия в условиях стационара пациентам с патологией
системы крови, имеющих различные заболевания ЧЛО.
Впервые проведена оценка эффективности применения отечественного
препарата
«Коагил»
для
заместительной
гемостатической
терапии
при
хирургических операциях в челюстно-лицевой области у больных ингибиторной
формой гемофилии.
6
Разработан новый метод пластики ороантрального сообщения и проведена
оценка его эффективности у больных гемофилией.
Впервые для осуществления местного гемостаза в послеоперационной ране
у гематологических больных использовалась силиконовая мембрана.
Дополнены
методики
оперативных
вмешательств,
позволяющие
оптимизировать хирургическое лечение больных с заболеваниями системы крови,
осложнёнными острыми одонтогенными воспалительными процессами челюстнолицевой области.
Разработаны и обоснованы принципы медицинской реабилитации больных
с патологией системы крови, осложнённой травмой костей и мягких тканей
челюстно-лицевой области.
Изучены возможности различных методик местного гемостаза и их влияние
на процесс, и сроки заживления ран мягких тканей челюстно-лицевой области у
больных с патологией системы крови.
Доказана необходимость применения местного гемостаза наряду с общим
гемостазом при выполнении хирургических операций в ЧЛО у гематологических
больных с выраженным геморрагическим синдромом.
Разработаны принципы предортопедической хирургической подготовки
полости рта у больных тяжёлой гемофилией, осложнённой частичной адентией.
Определены роль и место стоматологических отделений и кабинетов
поликлиник и стационаров в организации оказания помощи больным с
патологией системы крови.
Теоретическая и практическая значимость работы:
Результаты
работы
позволили
разработать
оптимальные
методы
хирургического лечения различных заболеваний челюстно-лицевой области у
больных с патологией системы крови и внедрить их в практическое
здравоохранение.
Предложенный алгоритм лечения позволил повысить эффективность и
качество хирургического лечения гематологических больных с заболеваниями и
повреждениями челюстно-лицевой области, снизить количество интра - и
7
постоперационных осложнений, а также уменьшить процент смертности больных
после проведения хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области.
Предложенная
схема
организации
экстренной
и
плановой
специализированной хирургической помощи больным с заболеваниями системы
крови
и
патологией
челюстно-лицевой
области
позволила
повысить
эффективность лечения больных.
Разработанные методы местного гемостаза не являются материалоёмкими,
что позволило снизить финансовые затраты на их применение.
Методология и методы исследования:
1. Изучение историй болезни – (502)
2. Анализ распространённости стоматологических заболеваний с помощью
анкетирования – (300 больных)
2. Сравнительное исследование гематологических показателей на основе анализов
крови у больных с оперативными вмешательствами в ЧЛО до и после операции –
(860 исследований)
3. Планиметрическое исследование послеоперационных ран/лунок (площадь
раны, глубина раны) – (203 исследования)
4.
Исследование
интенсивности
эпителизации
ран/лунок
по
методике
Л.Н.Поповой – (99 больных)
5. Прижизненная (витальная) микроскопия патологически изменённых тканей и
ран с помощью USB-микроскопа – (8 больных)
6. Цитологические – (5 больных)
7. Патоморфологические – (21 больной)
8. Лучевые – (118 исследований)
Основные положения, выносимые на защиту:
1.
У
пациентов
с
патологией
системы
крови
отмечается
высокая
стоматологическая заболеваемость, в структуре которой основное место
занимают кариес и его осложнения.
2. В настоящее время в РФ отсутствуют надлежащие организационные формы
стоматологической помощи пациентам с заболеваниями крови, как на уровне
8
врачей
районных
поликлиник,
так
и
в
условиях
специализированных
стационаров. При этом низкий уровень обращаемости гематологических больных
за стоматологической помощью приводит к ранней потере зубов и усугубляет
течение основного гематологического заболевания.
3.
Оригинальный
метод
местного
гемостаза
после
удаления
зубов
с
использованием силиконовой мембраны и кисетного шва обладает наибольшим
гемостатическим
эффектом
по
сравнению
с
йодсодержащей
турундой,
гемостатической губкой и не замедляет эпителизацию лунки.
4. Пластика ороантрального сообщения васкуляризованным субэпителиальным
небным лоскутом у больных с заболеваниями крови, осложненными хроническим
верхнечелюстным синуситом и рубцово-измененными тканями является наиболее
эффективной у больных гемофилией по сравнению с пластикой щечным
лоскутом.
5. Тяжесть клинического течения гемофилии не влияет на процесс и сроки
заживления ран мягких тканей лица при условии адекватного местного и общего
гемостаза.
6.
Учитывая высокий риск развития наружных и внутренних кровотечений,
обширных
гематом,
инфицированных
послеоперационных
ран,
трудно
поддающихся лечению даже при незначительных хирургических операциях,
стоматологическое пособие должно осуществляться только при участии
гематолога, владеющего методами заместительной гемостатической терапии.
7.
Больные
острыми
лейкозами,
хроническими
миелопролиферативными
заболеваниями, различными вариантами лимфом, апластической анемией,
редкими заболеваниями системы крови и тромбофилией не нуждаются в
использовании местного гемостаза после удаление зубов при условии отсутствия
геморрагического синдрома.
Степень достоверности и апробация результатов
Автор
литературных
самостоятельно
источников
по
провёл
теме
поиск,
систематизацию
диссертации;
разработал
и
анализ
протоколы
исследования, и опросные листы для анкетирования с использованием которых
9
провёл клиническое обследование 502 больных. Самостоятельно провёл
обследование
и
хирургическое
осложнёнными
планиметрического
лечение
202
заболеваниями
ЧЛО.
измерения
Л.Н.Поповой
интенсивности
эпителизации
использованием
которой
лунки
провёл
после
191
гематологических
Модифицировал
(1942)
операции
измерение
больных,
методику
для
определения
удаления
зуба,
у
больных.
87
с
Адаптировал к применению в челюстно - лицевой области USB-микроскоп и с его
использованием
лично
провёл
витальную
(прижизненную)
микроскопию
послеоперационных ран лица у 8 больных для оценки степени зрелости эпителия.
Разработал новые методы местного гемостаза у больных гемофилией с
целью профилактики развития кровотечения из лунок после удаления зуба с
использованием силиконовой мембраны (32 больных), метод тугой тампонады
ран йодсодержащей турундой после вскрытия гнойных очагов в челюстнолицевой области (11 больных). Разработал новый метод пластики ороантрального
сообщения (Патент №2586456). Лично применял разработанные методы при
лечении стоматологических больных.
Автор сформулировал и научно обосновал принципы, которые легли в
основу разработанного им алгоритма оказания хирургической стоматологической
помощи больным с патологией системы крови. Самостоятельно проводил
обработку и статистический анализ полученных результатов. Все рисунки и
фотографии, представленные в диссертации, сделаны лично автором.
Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на:
1. Научно-практической конференции «Социальные аспекты современной
Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения». Россия, Тверь. 2011.
2. VI Всероссийской научно-практической конференции по гемофилии; V Съезд
Всероссийского общества гемофилии; Всероссийский семинар для региональных
организаций Всероссийского общества гемофилии. Россия, Москва, 2012.
3. Конференции «Актуальные проблемы стоматологии». Россия, Москва, 2013г.
10
4. Юбилейной научно-практической конференции «Северная стоматологическая
школа: к 55-летию стоматологического факультета СГМУ», Россия, -Архангельск,
3-5 октября 2013.
5. Congress of the European Association for Haemophilia and Allied Disorders, 6-8
February 2013, Warsaw, Poland, -2013.
6. XXII Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery, 2326 September 2014, Prague, Ceech Republic, -2014.
7. XII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и
практика в стоматологии» по ключевой тематике «Неотложная помощь в
стоматологии». Россия, Москва, - 2015г.
8.
XIII
Всероссийском
стоматологическом
форуме
«Стоматологическое
образование наука, практика». МГМСУ им. А.И.Евдокимова, ДЕНТАЛ-РЕВЮ,
Россия, Москва, - 2016г.
9. III научно-практической конференции «Осень в Кусково» «Актуальные
проблемы патологии дыхательных путей, уха, челюстно-лицевой области». 22
октября
2016,
стоматологический
ГБОУ
ВПО
Московский
университет
им.
государственный
А.И.Евдокимова,
медико-
Департамент
здравоохранения г.Москвы. Россия, Москва, - 2016г.
10. XXXVII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные
проблемы стоматологии». В рамках 41-го Московского международного
стоматологического Форума «Дентал Салон 2017». Россия, Москва, - 17 апреля
2017г.
11. XXXVIII Всероссийской научно-практической конференция «Стоматология
XX1 века». В рамках 42-го Московского международного стоматологического
Форума «Дентал - Экспо 2017». Россия, г. Москва, - 25 сентября 2017г.
Материалы
диссертации
доложены,
обсуждены
и
одобрены
на
межкафедральном совещании кафедр травматологии челюстно-лицевой области,
кафедры хирургии полости рта, кафедры хирургической стоматологии МГМСУ
им. А.И. Евдокимова, отделения ЧЛХ и стоматологии Главного клинического
госпиталя МВД РФ, отделения челюстно-лицевой хирургии и стоматологии
11
ЛРКЦ Минобороны России, отделения челюстно-лицевой хирургии ГКБ им. Ф.И.
Иноземцева, отделения реконструктивно-восстановительной и пластической
хирургии МКЦ МГМСУ им. А.И. Евдокимова. (М., 29.11.2017, протокол
заседания №4).
На тему диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе 17 работ
в изданиях рекомендованных ВАК РФ. Получен патент РФ № 2586456. Способ
пластики перфорации верхнечелюстного синуса у больных гемофилией /
Шинкевич Д.С., Щипский А.В., Афанасьев В.В., Зоренко В.Ю.; Заявл. 24.03.2015.
Опубл. 10.06.2016. Бюл. № 16.
Содержание работы
Материалы и методы; В исследовании приняло участие 502 пациента с
заболеваниями системы крови, находившиеся на стационарном и диспансерном
наблюдении в НМИЦ гематологии МЗ РФ, из них у 300 гематологических
больных провели анализ стоматологической заболеваемости при изучении «карт
стоматологического обследования гематологических пациентов», а также при
анкетировании больных гемофилией. Кроме того, за период с 2010 по 2017 гг.
провели
стоматологическое обследование и
лечение 202-ух
больных
с
различными заболеваниями системы крови. Мужчин было 157 - 78%, женщин 45
- 22%. По классификации ВОЗ преобладали больные I и II периодов зрелого
возраста. В совокупности на данные
возрастные категории приходилось 156
пациента или 77% от общего количества больных.
Всех больных разделили в зависимости от наличия у больного того или
иного гематологического заболевания на 14 групп:
1 группа – больные острыми лейкозами (С93.0) - 15 больных;
2 группа – больных хроническими миелопролиферативными заболеваниями
(С90,0) - 5;
3 группа – больные различными вариантами лимфом (С85,9) -13;
4 группа – больные множественной миеломой (С90.0) - 6;
5 группа – больные миелодиспластическим синдромом (D46.0) - 2;
12
6 группа – больные апластической анемией (D61.9) - 8;
7 группа - больные орфанными заболеваниями (5):
- Болезнь Гоше (E75.5)– 1 больной;
- Болезнь Фабри (E75.2) – 1 больной;
- Болезнь Ниманна-Пика (E75.2) – 1 больной;
- Гистиоцитоз (D76.0) – 2 больных.
8 группа – больные лёгкой и среднетяжёлой формами гемофилии (D66.0,
D67.0) - 24;
9 группа – больные тяжёлой формой гемофилии (D68.0) - 87;
10 группа – больные тяжёлой формой гемофилии с наличием ингибитора к
факторам свёртывания крови (D68.0) -13;
11 группа – больные болезнью Виллебранда (D68.0) - 13;
12 группа – больные с дефицитом факторов свёртывания крови (3);
– дефицит VII фактора свёртывания крови (D68.2) – 1 больной;
– дефицит XII фактора свёртывания крови (D68.2) – 2 больных;
13 группа - больные тромбофилией (D68.5) - 2;
14 группа – больные идиопатической тромбоцитопенической пурпурой
(M31.1) - 6.
У 202 больных, которым впоследствии мы оказали хирургическую
стоматологическую помощь, выявили следующие заболевания ЧЛО: хронический
периодонтит (К04.5) – (111 больных); стоматит (K12.1) – (5); болезни
прорезывания зубов (K00.6) – (12); острые одонтогенные воспалительные
процессы (K10.2, K12.2, L03.2) – (20); периимплантит (K10.2) – (1); кровотечение
после удаления зуба (K08.1) – (12); верхнечелюстной синусит (J32.0) – (3); травма
мягких тканей и костей ЧЛО (S02.5, S02.67) – (13); заболевания височнонижнечелюстного сустава (K07.6) – (3); заболевания слюнных желёз (K11) – (5);
опухоли, опухолеподобные поражения и кисты ЧЛО (D10, K09) – (24); вторичная
адентия челюстей (K00.0, K00.1) – (3). У 8 (4%) пациентов диагностировали
несколько заболеваний ЧЛО одновременно. Среди них 190 (94%) больных
проходили лечение в стационаре, 12 (6%) – в поликлинике.
13
Методы лечения больных с заболеваниями системы крови, осложнёнными
стоматологическими заболеваниями в челюстно-лицевой области.
По поводу различных заболеваний челюстно-лицевой области мы провели
344 хирургических вмешательств. Наиболее востребованной хирургической
операцией у гематологических больных была операция удаление зуба. У 112
больных удалили по одному зубу (33%), у 123-ёх – 2 и более зубов (36%).
Особенности методики операции удаления зуба. Удаление зуба проводили с
соблюдением классической методики.
В зависимости от способа местного
гемостаза всех больных разделили на 4 группы:
1 группа (40 пациентов). У них хирургический гемостаз осуществляли
путём тугой тампонады лунки гемостатической губкой. Десну по краям лунок
сводили швами до ишемизации слизистой оболочки. Данную методику
использовали при множественном удалении зубов.
2 группа (32 пациента). У данных больных гемофилией мы впервые
использовали в качестве раневой повязки отечественные силиконовые мембраны
«МЕДСИЛ»: мембрану помещали на устье лунки и сшивали её края с краем
десны непрерывным швом из нерезорбируемого материала (рис. 1). Данный метод
гемостаза
использовали
для
изоляции
больших
площадей
и
объёмов
постэкстракционных ран.
Рисунок 1. Схема фиксации мембраны из силиконовой резины к краям лунки с
помощью шва Мультановского.
3 группа (10 пациентов). В качестве раневой повязки лунку после удаления
зуба туго тампонировали марлевой турундой, пропитанной йодоформом или
аквазаном. Края лунки сшивали нерезорбируемым шовным материалом. Эту
методику применяли при одиночных удалениях зубов.
14
4 группа (31 пациент). Лунку зуба не тампонировали, края десны вокруг
лунки сближали кисетным швом (рис. 2). Данную методику применяли у
больных, у которых корни зубов практически находились в мягких тканях.
Рисунок 2. Схема проведения
окружающую лунку десну.
и фиксации кисетного
шва через
5 группа (13 пациентов). Лунка заживала под кровяным сгустком. В данную
группу вошли больные, у которых геморрагический синдром не отмечался:
больные с опухолевыми заболеваниями крови.
Операцию
удаление
ретинированных
и
дистопированных
зубов
осуществили у 12 пациентов (3%). Особенности методики заключались в том,
что разрез слизистой оболочки производили над проекцией ретинированного зуба
в ретромолярной области. Затем отслаивали круговую связку впереди стоящего 2го моляра с вестибулярной стороны, при этом разрез к переходной складке не
делали. Для снижения риска развития послеоперационного кровотечения кость
лунки после удаления ретинированного зуба фрезеровали. На дефект кости
перемещали слизисто-надкостничный лоскут и фиксировали швами.
Остановку вторичного кровотечения в экстренном порядке осуществили у 8
больных
(2%).
Десневые
кровотечения
останавливали
путём
удаления
подвижного или разрушенного зуба с последующим ушиванием лунки. Для
усиления гемостатического эффекта лунки тампонировали. Кровотечение из
послеоперационных ран останавливали путём их тугого тампонирования
йодсодержащими
турундами.
Для
остановки
луночкового
применяли наложение узловых швов и гемостатическую губку.
кровотечения
15
Операцию цистэктомия провели у 3 больных (1%). С целью профилактики
вторичного послеоперационного кровотечения тщательно фрезеровали не только
острые края костного дефекта, но и скругляли углы «костного окна».
Цистотомию провели у 1 больного (0,3%) с ингибиторной формой
гемофилии А, осложнённой наличием радикулярной кисты верхней челюсти,
оттесняющей дно полости носа и верхнечелюстного синуса. Цистотомию
проводили по методу А.В. Щипского и др. (2016г.) в нашей модификации.
Особенностью операции явилось формирование орокистозного соустья со
стороны нёба с длительной его обтурацией плотным марлевым валиком. Чтобы
избежать длительного ношения жёсткого обтуратора из пластмассы, который мог
вызвать пролежни на слизистой оболочке с последующим развитием вторичного
кровотечения.
Операции по поводу острых одонтогенных воспалительных процессов
осуществили у 17 больных (5%). Вскрытие гнойника проводили по общепринятой
методике. Особенностью вскрытия поднадкостничного воспалительного очага
была тугая тампонада послеоперационной раны турундой с аквазаном сразу после
эвакуации гноя с целью профилактики развития кровотечения.
Через две недели после операции вскрытия флегмоны поднижнечелюстной
области одному больному (0,3%) с лёгкой формой гемофилии наложили
вторичные швы по методу Данате.
Удаление опухоли и опухолеподобных образований провели у 5 больных
(1,5%): атеромы – у 1 больного; фибромы – у 1 и псевдоопухоли – у 3. Операцию
проводили по общепринятой методике. Особенностью методики обеспечения
местного
гемостаза
являлась
тщательная
послойная
элктрокоагуляция
кровоточащих тканей.
Первичную хирургическую обработку ран (ПХО) провели у 9 больных (3%)
различными формами гемофилии по общепринятой методике. Особенностью
местного гемостаза являлось ушивание раны наглухо узловыми швами и её
дренированием с накладыванием давящей повязки на область операции до 2-х
16
суток. Лунки удалённых зубов изолировали силиконовой мембраной и
тампонировали гемостатической губкой.
Радикальную операцию на верхнечелюстном синусе осуществили 2
больным (1%) гемофилией А. Операцию провели по методике Калдвэлл-Люка.
У одного больного (1%) с тяжёлой формой гемофилии А провели две
пластики ороантрального сообщения по поводу хронического одонтогенного
верхнечелюстного синусита. В одном из этих случаев для закрытия соустья
использовали классический вестибулярный слизисто-надкостничный лоскут.
В другом случае, провели пластику по разработанному нами методу (Патент
№2586456) (рис. 3): перфорационное ороантральное сообщение закрыли
перемещённым
нёбным
лоскутом,
расщеплённым
на
субэпителиальный
васкуляризированный и эпителиальный лоскуты. Данный способ позволил нам в
случае
возникновения
гематомы
удалить
избыток
крови
между
субэпителиальным и эпителиальным лоскутом с помощью резинового дренажа,
установленного в пространство между ними. Этапы операции: под местным
обезболиванием производится разрез слизистой оболочки по десневому краю с
нёбной стороны челюсти. Разрез дополнительный к нёбному шву в области
а
б
Рисунок 3. Схема создания субэпителиального лоскута
клыка, отслаивали треугольный полнослойный лоскут, после чего его расщепляли
скальпелем на субэпителиальный васкуляризированный лоскут 1 (рис. 3, а и б) и
эпителиальный лоскут 2. Субэпителиальный васкуляризированный нёбный
лоскут 1 перемещали на перфорацию 3 (рис. 3, 1б) и подшивали в расщеплённый
край десны с вестибулярной стороны П-образным швом 4 (рис. 3а и б).
Эпителиальный лоскут 2 укладывали на прежнее место, закрыв дефект на нёбе, и
фиксировали его узловыми швами 5 (рис. 3 а и б).
17
Дентальную имплантацию провели у 2 больных (1%): с тяжёлой формой
гемофилии А (2 операции) и с дефицитом VII плазменного фактора свёртывания
крови. Операции осуществили с использованием винтовых имплантатов.
Особенностью методики являлась одномоментная установка с имплантатами
формирователей десны для сокращения этапов операции и снижения риска
развития послеоперационного кровотечения.
Операцию ревизии альвеолярной части нижней челюсти произвели у одного
больного (0,3%) тяжёлой формой гемофилии А по поводу перелома 3.2 зуба. При
этом удалили отломок коронки 3.2 зуба с ревизией альвеолярной части нижней
челюсти. Для обеспечения местного гемостаза на десну накладывали узловые
швы, на нижнюю губу и подбородок - давящую повязку.
Некросеквестрэктомию в области тела нижней челюсти провели одному
больному с множественной миеломой. Секвестр удаляли по общепринятой
методике, рану зашивали наглухо узловыми швами.
Альвеолэктомию произвели у больного с множественной миеломой в
области фронтального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти (0,3%).
При этом произвели коррекцию альвеолярной кости в качестве предпротезной
подготовки. Рану зашили наглухо.
Биопсию
осуществили
у
11-ти
пациентов
(3%)
со
следующими
опухолевыми заболеваниями системы крови: различные варианты лимфом - 6
пациентов; множественная миелома – 5. У 5 пациентов провели инцизионную
биопсию, у 6 - эксцизионную.
Хирургическое лечение с использованием бужирования и инстилляции в
проток околоушной слюнной железы лекарственных веществ провели у больной
лимфомой, осложнившейся развитием острого паротита.
У больной с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой наружным
подходом удалили слюнной камень из дистального отдела протока околоушной
слюнной железы с погашением её функции.
Шинирование челюстей бимакисиллярными шинами с зацепными петлями
осуществили у 2 больных среднетяжёлой формой гемофилии, осложнённой
18
переломами нижней челюсти различной локализации. У 1 больного с
тромбоцитопенией провели межчелюстное лигатурное скрепление по методу
Айви по поводу болевой дисфункции височно-нижнечелюстных суставов.
У
27
(9%)
гематологических
больных
провели
консервативно-
хирургические методы лечения по поводу следующих заболеваний ЧЛО:
антисептическую обработку, обезболивание лекарственными препаратами афт,
язв и эрозий слизистой оболочки полости рта – у 6 больных; медикаментозную
обработку патологических десневых карманов при пародонтитах, перикоронитах,
периимплантитах – у 7; перевязки по поводу ран мягких тканей ЧЛО – у 3;
остановку кровотечения путём тугой тампонады - 7; лечебно-диагностическую
пункцию воспалительных инфильтратов и опухолей ЧЛО – у 2 больных. В том
числе лечение 2 больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава.
При планировании хирургических операций в ЧЛО у больных с
выраженной
панцитопенией
(опухолевые
заболевания
крови,
орфанные
заболевания и апластическая анемия) перед хирургическим вмешательством
проводили специальную гематологическую подготовку, которая заключалась в
переливании эритромассы, тромбоконцентрата, свежезамороженной плазмы. Для
профилактики
воспалительных
осложнений
проводили
массированную
антибиотикотерапию.
Больным
различными
формами
гемофилии
(111
пациентов)
в
предоперационном периоде производили клиническое исследование крови (352
исследования). Квалиметрия (мониторинг) свёртывающей системы крови (260)
включала определение активированного частичного тромбопластинового времени
(АЧТВ), тромбинового времени, протромбинового индекса, уровня фибриногена,
активность фактора VIII или IX, наличие ингибитора VIII или IX фактора.
Основной целью гемостатической терапии у больных гемофилией являлось
повышение содержания дефицитного фактора до уровня, обеспечивающего
эффективный
гемостаз.
Гемостатическая
терапия
проводилась
врачом-
гематологом в соответствии с Национальными стандартами лечения больных
гемофилией [ГОСТ Р 52600.3-2008, 2009].
19
Для расчёта дозы и кратности введения препарата фактора VIII
при
гемофилии А применяли формулы:
- при тяжёлой форме гемофилии: Х = M x L x 0,5
- при среднетяжёлой и лёгкой формах гемофилии: X = M x (L- P) x 0,5
Для расчёта дозы и кратности введения препарата фактора IX при
гемофилии В использовались следующие схемы:
- при тяжёлой форме гемофилии: Х = М × L
- при среднетяжёлой и лёгкой форме: X = M x (L- P), где: Х - расчётная доза
фактора свёртывания для однократного введения (МЕ); М - вес пациента (кг), L желаемый уровень фактора свёртывания (%), Р – исходный уровень фактора
свёртывания крови до введения препарата.
Концентраты факторов VIII при гемофилии А вводили за 30 минут до
хирургической операции. Концентрат фактора IX при гемофилии В вводили за 1,5
– 2 часа до операции.
У больных тяжёлой формой гемофилии с наличием ингибитора к фактору
свёртывания крови (13 пациентов) мы использовали отечественный препарат
Коагил VII. Препарат содержит рекомбинантный фактор свертывания VIIa.
Расчетную дозу (120 мкг/кг) вводили за 30 минут перед стоматологическим
вмешательством.
У пациентов с болезнью Виллебранда (13 пациентов) мы применяли в
качестве ОЗГТ концентрат фактора VIII, который назначали в дозе 40 МЕ
FVIII/кг. В послеоперационном периоде кратность и доза введения была 20 МЕ
FVIII/кг через 12 часов до 10 дней.
Больным с дефицитом факторов VII и XII (3 пациента) за полчаса до
хирургического вмешательства вводили концентраты плазменных факторов,
содержащие эптаког альфа и антиингибиторный коагулянтный комплекс. Одному
больному переливали одногруппную кровь А(II).
У больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (6) в
качестве ОЗГТ использовали свежезамороженную плазму, тромбоконцентрат,
20
дицинон. При необходимости проводили пульс-терапию метипредом 250
мг/сутки.
Больным тромбофилией (2 пациента) за сутки до операции отменяли
антикоагулянты.
Методы обезболивания, использованные при проведении хирургических
вмешательств в ЧЛО у гематологических больных.
При проведении хирургического лечения пациентов с заболеваниями
системы крови мы использовали как местные, так и общие методы обезболивания.
Показаниями
распространённых
для
общего
флегмон;
обезболивания
иссечение
опухолей;
являлись:
вскрытие
радикальная
операция
синусотомии у больных тяжёлой формой гемофилии; удаление зубов у больных
гемофилией с наличием ингибитора к фактору свёртываемости крови; наличие
аллергии ко всем видам местных анестетиков.
Показанием для проведения местной анестезии были: операция удаления
зуба у больных, не имеющих гемофилии с наличием ингибитора к фактору
свёртывания крови; малоинвазивные операции в полости рта; инцизионная
биопсия.
Проводниковая
анестезия
включала:
туберальную,
резцовую,
мандибулярную и анестезию у большого нёбного отверстия. Проводниковое
обезболивание сочетали с инфильтрационной анестезией. В качестве анестетика
использовали растворы лидокаина, ультракаина и убистезина.
Методы контроля заживления послеоперационных ран и лунок у
гематологических больных.
Для объективной оценки заживления послеоперационных ран и лунок в
динамике наблюдения производили измерения основных параметров раны длина, ширина и площадь. Под эпителизацией подразумевали такое состояние
вновь образованной слизистой оболочки/кожи, при котором она визуально не
отличалась от интактной слизистой оболочки/кожи.
Определение сроков эпителизации раны провели у 12-ти больных. Для
характеристики процесса эпителизации послеоперационных ран кожи лица и
21
слизистой оболочки полости рта определяли универсальный параметр – «средняя
скорость заживления раны» по методике Л.Н. Поповой (1942). Рассчитывали
данный показатель по формуле:
(S – Sn) ·100
St
,
где: S – площадь раны при предыдущем исследовании; Sn – площадь раны при
данном измерении; t – число дней между измерениями.
Этот параметр показывал, на сколько процентов рана эпителизируется за
сутки. В норме, у больных, не имеющих заболевания системы крови, средняя
скорость заживления раны = 4% в сутки. Для определения сроков эпителизации
измеряли площадь раны в различные сроки после операции с помощью штангенциркуля. Результаты повторных измерений площади раны характеризовали
динамику регенерации эпителия.
Для определения интенсивности эпителизации лунки мы модифицировали
метод Л.Н. Поповой, так как лунка имела форму
суженного цилиндра и
определённый объём, заполненный грануляциями. Поэтому расчёт средней
скорости заживления лунки производили по формуле:
(V – Vn) ∙ 100
Vt
где: V – объём лунки при предыдущем измерении; Vn – объём раны лунки при
данном измерении; t – число дней между измерениями.
Площадь лунки определяли с помощью штангенциркуля, глубину –
используя градуированный пародонтологический зонд или нутриметр. После
этого рассчитывали объём (V) лунки по формуле: V = Sh,
где: S – площадь эллипса (лунки); h – высота цилиндра (глубина лунки).
Планиметрические измерения проводили в сроки, соответствующие фазам
раневого процесса в ране/лунке: 1 измерение – включало определение
площади/объёма раны/лунки сразу после операции; 2 измерение – появление
грануляций (от 2 суток после операции); 3 измерение – начало эпителизации (4-8
сутки после операции); 4 измерение - завершение эпителизации (от 11-12 суток).
22
При наличии силиконовой мембраны на устье лунки измерения проводили
до её наложения и после снятия или отслоения.
Определение сроков эпителизации лунки провели у 87-ми больных, при
этом использовали 191 измерение.
Степень
контролировали
зрелости
методом
вновь
образованного
витальной
эпителия
(прижизненной)
дополнительно
капилляроскопии
с
использованием цифрового USB-микроскопа (USB Digital Microscope 10x-200x).
Показателем зрелости являлось наличие во вновь образованном эпителии
петлевидных или точечных капилляров. Витальную микроскопию провели у 8
больных.
Статистический анализ полученных данных проводили с помощью методов
вариационной статистики. Определяли средние арифметические величины и
среднюю ошибку (М±m), среднее квадратическое отклонение (δ). Статистическую
значимость двух наблюдаемых частот определяли с применением t-критерия
Стьюдента. Результаты считали достоверными при p≤0,01.
Результаты собственных исследований.
Анализ полученных данных показал, что в структуре патологических
процессов основное место занимало кариозное поражение твёрдых тканей зубов,
которое диагностировали у 342-ух (из 502) пациентов, что составило 68%.
Наиболее высокий уровень поражения кариесом наблюдали у больных ГТ
(80%), а так же у больных ГИ (77%) и у больных БВ (77 %), что было
статистически значимо выше, чем у пациентов с АА и ХМЗ. Удельный вес
кариеса снижался в зависимости от тяжести гемофилии. Так, у больных лёгкой и
среднетяжёлой формами гемофилии кариес выявили в 63 % случаев (р≤0,01). У
больных опухолевыми заболеваниями, ОЗ, АА и ТФ уровень поражаемости
кариесом колебался в пределах 18% - 60%. У 3 больных с дефицитом VII и XII
факторов свёртывания крови и 2-х больных с МДС кариеса не выявили.
Периодонтит с разрушением коронок зубов, которые не подлежали
консервативному лечению, диагностировали у 49 % пациентов ГТ и у 73 %
больных ГИ, что было достоверно больше чем у больных ГЛиС (39 %).
23
Таким образом, распространённость кариеса и его осложнений напрямую
зависели от степени тяжести гемофилии.
Наличие у больных гемофилией большого количества разрушенных
кариесом зубов было вызвано опасением их удаления со стороны больных и
врачей стоматологов-хирургов в виду возможного риска развития тяжелых
геморрагических осложнений после хирургических вмешательств.
В других группах гематологических больных нуждаемость в удалении зубов
была следующей: при ОЛ – 8 больных (22 %), Л - 3 (10 %), АА – 2 (18 %), ММ –
1 больной (7 %) и у больных ОЗ (60%) и ХМЗ (33 %). Необходимости в
хирургической санации полости рта (удаление зубов) у больных МДС не
наблюдали.
У 229 (из 502) пациентов - 46 %, диагностировали поражение тканей
пародонта. Клиническая картина пародонтита различной степени тяжести у
больных сопровождалась наличием боли, постоянными и периодическими
десневыми кровотечениями и подвижностью зубов. Это являлось следствием
деструктивных изменений в альвеолярном отростке челюсти, протекавших на
фоне местного иммунодефицита тканей.
Следует отметить, что данные пациенты не находились на диспансерном
наблюдении и лечении у врачей районного звена, что являлось причиной развития
осложнений, приводящих к необходимости удаления зубов.
Мы установили, что в консервативном лечении зубов нуждались 342
гематологических пациента (68%), из них 232 (46%) нуждались в хирургическом
стоматологическом пособии. Кроме этого, у 228 больных с поражением
пародонта было необходимо проведение комплексного лечения, заключавшееся в
снятии над - и поддесневых зубных отложений, гингивотомии, гингивоэктомии и
лоскутных операциях. 177 пациентов (35%) имели дефекты зубных рядов и
нуждались в дентальном протезировании.
Для профилактики и лечения таких гематологических заболеваний, как
гемофилия А, гемофилия В используется длительное применение плазменных
24
факторов VIII и IX и других препаратов крови. В связи с этим многие наши
больные являлись вирусоносителями сывороточных гепатитов В и С.
Так, у 115 из (202) пациентов, вирусоносительство составило 57 %.
Наибольший удельный вес гепатитов наблюдали среди больных с различными
формами гемофилии и БВ (46% - 92%), что было статистически достоверно выше
(р≤0,01) по сравнению с группами больных с опухолевыми заболеваниями крови,
ОЗ, ТФ и ИТП (13% - 20%).
У 202 больных, которым впоследствии мы провели хирургическое лечение,
выявили не только кариозные поражения твёрдых тканей зубов, но и связанные с
ними осложнения, а также другие заболевания и повреждения ЧЛО.
Так,
одонтогенные
и
неодонтогенные
воспалительные
заболевания
челюстно-лицевой области диагностировали у 134 больных, находившихся на
лечении в НМИЦ гематологии МЗ РФ по поводу различных гематологических
заболеваний.
Из
них
у
109
диагностировали
обострение
хронического
периодонтита; у 2 – пародонтит; у 11 – острый периостит; у 1 – периимплантит; у
3 – остеомиелит челюстей; у 4 – абсцесс, у 3 больных - флегмоны ЧЛО различной
локализации, у 3 – верхнечелюстной синусит, у 2 –артрит ВНЧС.
Таким образом, удельный вес одонтогенных воспалительных заболеваний
среди остальных заболеваний ЧЛО составил - 66%.
Хирургическую санацию (удаление зубов) провели у 111 (из 138) больных,
из них у 109 - по поводу хронического периодонтита
и у 2-ух по поводу
пародонтита. Всего удалили 388 зубов.
В 1-й группе удалили 129 зубов (33% от общего количества удалённых
зубов). Во 2-й - 74 зуба (19%). В 3-ей группе - 10 зубов (3%). В 4-й провели 76
операций, во время которых удалили 148 зубов, что составило 38% от общего
количества зубов. В 5-й группе провели 18 операций и удалили 27 зубов, что
составило - 7%.
Характерными клиническими признаками хронического периодонтита у
гематологических больных являлись:
25
- Большое число разрушенных зубов (2 зуба и более) у больных ГТ и ИТП, где
среднее количество разрушенных зубов достигало соответственно 4±0,6 и 4±1,5.
- Пигментация дентина разрушенного зуба, вызванная пропитыванием дентинных
канальцев распавшимся гемоглобином, вследствие частых кровотечений (рис. 4).
А
Б
Рисунок 4. Больной М. 40 лет. и/б №1697 DS: Гемофилия А, тяжёлая форма. Множественный
периодонтит зубов верхней и нижней челюстей. Отмечается пигментация дентина корней всех
зубов в чёрный цвет. А) На нижней челюсти, Б) на верхней челюсти.
- Самопроизвольное кровотечение из полости разрушенного зуба и окружающей
десны встречалось у 80%, 60%, 26% и 33%, больных соответственно БВ, ГИ, ГТ и
ХМЗ и ИТП.
Наиболее распространённой формой хронического периодонтита являлся
хронический гранулирующий периодонтит, на долю которого приходилось 67%
пациентов (р≤0,01). Он преимущественно встречался у больных с БВ (94%) и ГИ
(83%), что достоверно преобладало над фиброзной и гранулематозной формами
хронического периодонтита (Р≤0,01). У больных опухолевыми заболеваниями
крови преобладали менее активные формы хронического периодонтита.
Таким образом, больные различными формами гемофилии, БВ и ИТП в
большинстве случаев нуждались в использовании местного гемостаза при
проведении операции удаления зуба. Больные ОЛ, ХМЗ, Л, АА, ОЗ и ТФ не
нуждались в использовании местного гемостаза при проведении операции
удаление зуба при условии отсутствия геморрагического синдрома.
Наибольший гемостатический эффект (82% больных) после операции
удаления зуба мы получили при использовании силиконовой мембраны.
Развитие вторичного луночкового кровотечения у данных больных было в 2
раза меньше, чем в 1 группе после использования гемостатической губки и
26
статистически достоверно меньше, чем в 3 группе (78%), где для местного
гемостаза использовали йодсодержащую турунду. Незначительное количество
кровотечений после использования силиконовой мембраны являлось следствием
её герметичного прилегания к краям десны, что предохраняло сгусток крови в
подмембранном пространстве от его разрушения пищей и фибринолитического
воздействия слюны. Гемостатический эффект при применении кисетного шва в 4ой группе, также был высоким (82% больных) (таб. 1).
Таблица №1. Частота кровотечений из лунок в зависимости от методов его
остановки.
Методы остановки
кровотечения
Кол-во удалённых зубов
Кровотечение из лунки
n
%
n
%
1группа: n=78 100%
129
33***
27
35**
2 группа: n=33 100%
74
19***
6
18 ** (р3≤ 0,01)
3 группа: n=9 100%
10
3***
7
78**
4 группа: n=76 100%
148
38***
14
18** (р3≤ 0,01)
5 группа: n=18 100%
27
7***
2
11** (р3≤ 0,01)
Всего: n=214 100%*
388
100
56
26****
* - Несоответствие количества больных в таблице заявленному числу больных обусловлено
использованием у 9 человек одновременно нескольких способов хирургического гемостаза; ** Процент рассчитывали от общего количества больных в группе, *** - Процент рассчитывали от
общего количества удалённых зубов, **** - Процент рассчитывали от общего количества
больных.
После удаления нескольких рядом стоящих зубов их лунки не имели чётких
границ и представляли единую постэкстракционную рану. Наибольший средний
объём такие раны имели во 2-й группе: 2267±327 мм³, наименьший - в 5-ой
группе: 563±96 мм³. Больные 1-ой, 3-ей и 4-ой групп заняли по этому параметру
промежуточные
позиции:
соответственно
1110±117мм³,
776±127мм³
и
1009±119мм³. Таким образом, во 2-ой группе постэкстракционные раны были
статистически достоверно больше по объёму, чем раны в 1-ой, 4-ой и 5-ой групп
(р≤0,01).
При
этом,
начало
образования
грануляций
и
окончательная
эпителизация лунок после удаления зубов статистически достоверно наступали
раньше (р≤0,01) в группе больных, которым с целью местного гемостаза
применяли мембрану из силиконовой резины.
27
Заживление лунок под мембраной из силиконовой резины наступало со
средней скоростью равной 14,2±1,0% в сутки; под сгустком крови - 17,5±3,0% в
сутки, что было статистически значимо выше, чем у больных где хирургический
гемостаз осуществлялся с применением гемостатической губки – 10,4±1,0%
(р≤0,01) (таб. 2). Относительно более позднее заживление лунок связано с тем,
что, стараясь избежать геморрагических осложнений, мы туго тампонировали
Таблица № 2. Сроки заживления лунок после удаления зубов у больных в 1-5
группах.
Методы
остановки
кровотечения
Сроки появления
грануляций в лунках
(в сутках)
1 группа: n= 78
5,0±0,3
2 группа: n= 33
3,0±0,2(р1,3,4,5≤0,01)
3 группа: n= 9
4,5±0,7
4 группа:n= 76
4,1±0,2
5 группа:n= 18
4,0±0,5
n* - Общее количество больных в группе.
Сроки
окончательной
эпителизации лунок
(в сутках)
28,2±2,5
15,1±1,0 (р1≤0,01)
22,5±1,0
19,4±1,0 (р1≤0,01)
18,4±5,0
Средняя скорость
заживления лунки за
сутки (в % её объёма)
10,4±1.0% (р2,5≤0,01)
14,2±1,0%
11,4±2,0%
13,0±1,0%
17,5±3,0%
губкой или йодоформной турундой весь объём лунки, поэтому полноценного
образования сгустка крови не наступало. В дальнейшем, организм тратил
дополнительное время на резорбцию материала, или же на его вытеснение из
лунки при помощи грануляций, рост которых при этом и последующая
эпителизация существенно замедлялись.
У 11 больных диагностировали острый гнойный периостит челюстей, что
составило 52% среди всех острых одонтогенных воспалительных процессов. Из
них у 5 выявили лёгкую и среднетяжёлую форму гемофилии, у 4 – тяжёлую
форму,
у
1
орфанное
-
заболевание
и
у
1
-
идиопатическую
тромбоцитопеническую пурпуру. У 8 больных острый периостит развился на
верхней челюсти и у 3 - на нижней.
Абсцессы
и
флегмоны
глубоких
и
поверхностных
клетчаточных
пространств ЧЛО диагностировали у 8 больных (38%). Наибольшее их
количество было в группе больных ОЛ. У них диагностировали флегмону дна
полости рта и абсцесс поднижнечелюстной области справа и слева. У больных АА
диагностировали флегмону поднижнечелюстной области слева и абсцесс
28
заднебоковой поверхности шеи слева. В группе больных ГЛиС выявили абсцесс
твёрдого
нёба
и
субмассетериального,
флегмону
околоушно-жевательной
крыловидно-нижнечелюстного,
области,
окологлоточного
клетчаточных пространств слева. И у одной больной БВ диагностировали абсцесс
челюстно-язычного желобка справа (5 А, Б).
А
Б
Рисунок 5. Больная К. 39 лет. и/б №688. DS: Болезнь Виллебранда. Абсцесс челюстно-язычного
желобка справа. А) Гематома бокового отдела лица вид справа; Б) Гематома в области
инфильтрата подъязычной области справа.
Остеомиелит нижней челюсти диагностировали у 3 больных ОЛ, ММ и
гистиоцитозом из группы орфаннных заболеваний. У больного лимфомой
диагностировали периимплантит.
У больных опухолевыми заболеваниями крови (острые лейкозы, лимфомы)
со снижением иммунитета и подавлением репаративной регенерации тканей,
развивающихся на фоне глубокой панцитопении и при отсутствии гноя в
воспалительном инфильтрате операцию вскрытия инфильтрата откладывали, до
улучшения
динамических
показателей
крови,
в
тоже
время,
проводя
массированную антибактериальную терапию.
Основным методом предоперационной подготовки у больных врождёнными
коагулопатиями, осложнёнными развитием острых воспалительных заболеваний
ЧЛО, являлась ОЗГТ (92% больных), которая статистически достоверно
преобладала над антибактериальной и гормональной терапиями (р≤0,01).
29
Основным методом предоперационной подготовки у больных ОЛ, ММ, АА,
ОЗ осложнёнными развитием воспалительных заболеваний ЧЛО, являлась
антибактериальная терапия, которую провели 75% больных.
Метод местного гемостаза путём тугой тампонады послеоперационных ран
йодсодержащими турундами после вскрытия воспалительных инфильтратов при
острых периоститах, абсцессах и флегмонах различных областей лица, позволил
минимизировать количество больных с вторичными кровотечениями до 10%.
Кроме этого, тугая тампонада не только препятствовала кровотечению из краёв
раны, но и оказывала антисептическое воздействие на рану. Дренаж в рану не
вводили, так как структура волокон марли обладала гидрофильными свойствами и
способствовала оттоку экссудата из раны. В последствие турунду удаляли или она
вытеснялась образовавшимися в ране грануляциями.
Окончательная эпителизация лунок после удаления зубов у больных с
ООВЗ ЧЛО наступала раньше, чем эпителизация послеоперационных ран.
Среднесуточная скорость заживления лунок составила 14,1±2,5%, что было
статистически достоверно выше чем среднесуточная скорость заживления
(5,4±1,6%) послеоперационных ран (р≤0,01), что обусловлено лучшей фиксацией
сгустка крови в неподвижной лунке, чем в подвижной и постоянно меняющей
конфигурацию ране мягких тканей.
Радикальную операцию на верхнечелюстном синусе осуществили 2
больным с гемофилией А. Особенностью методики местного гемостаза в
верхнечелюстном синусе была его тугая тампонада йодсодержащей турундой на
более длительный, чем обычно срок: до 5 суток. Внутреннюю поверхность
слизисто-надкостничного
лоскута
после
мобилизации,
тщательно
ороантрального
сообщения
электрокоагулировали.
Предложенная
нами
методика
пластики
васкуляризованным субэпителиальным небным лоскутом была эффективна в
условиях гемофилии и рубцово измененных тканей после неудачной попытки
пластики щечным лоскутом (рис.6 А, Б, В, Г).
30
А
Б
Г
Д
В
Е
Рисунок 6. Больной З., 41 год, и/б № 3334, DS: Гемофилия А тяжёлая форма, ороантральное
сообщение в области отсутствующего 2.6 зуба. А) Сообщение в области 2.6 зуба; Б)
Сформирован треугольный полнослойный нёбный лоскут; В) Лоскут расщеплен на
эпителиальный и субэпителиальный слой, субэпителиальным лоскутом закрыто сообщение; Г)
Эпителиальным лоскутом закрыта рана на нёбе; Д) 7-е сутки после операции, после
кровотечения сформировался сгусток; Е) 39 сутки после операции – продолжение
ремоделировки рубца.
Благодаря заместительной гемостатической терапии кровопотеря во время
операции составила 400 мл. Давящую повязку сняли на 2-е сутки, турунду из
синуса удалили частично на 5-е сутки, полностью - на 7-е сутки. Через несколько
часов после удаления турунды, из линии швов было отмечено неинтенсивное
кровотечение, которое прекратилось с образованием сгустка крови (рис. 6 Д).
Кровотечение повторилось с меньшей интенсивностью на 17-е сутки, что не
привело к нарушению заживления субэпителиального небного лоскута, которое
завершилось на 23 день эпителизацией в области наружной части небного
лоскута. Ороантральное сообщение закрылось, что подтвердилось в отдаленные
сроки наблюдениями (рис. 6 Е).
Хирургическое лечение хронического синусита у больных гемофилией
проводили в гематологическом стационаре под общим обезболиванием с
предварительным проведением общих гемостатических мероприятий (введение
препаратов плазмы богатой фактором VIII) и местных (тщательный гемостаз в
ране, атравматичные перевязки).
У одного больного ИТП и болевой дисфункцией ВНЧС использовали
проволочные конструкции в полости рта для ограничения подвижности нижней
31
челюсти без риска развития кровотечения при уровне тромбоцитов в крови не
ниже 60,00-85,00 х 109.
Травму
мягких
тканей
ЧЛО,
зубов
и
костей
лицевого
скелета
диагностировали у 13 больных с врождёнными коагулопатиями, что составило 6%
от всех заболеваний. В структуре травм мягких тканей и костей лица у больных
врождёнными коагулопатиями преобладала бытовая травма (р≤0,01).
Клиническое течение травм ЧЛО сопровождалось развитием кровотечения с
образованием выраженных гематом (85% больных) и отёков мягких тканей (рис.
7),
Рисунок 7. Больная С.,73 г., и/б № 3183. DS: Гемофилия С. Гематома верхней и нижней губ,
щёчной, околоушно-жевательной области и нижнего века справа.
встречающихся чаще других клинических проявлений, таких как: наружное
кровотечение из раны/лунки (69%), боль (69%), ухудшение общего состояния
(46%), повышение температуры тела (15%), симптоматической анемии (31%). Мы
отметили случай возникновения гематомы в подъязычной области у больного
тяжёлой формой гемофилии при незначительном механическом воздействии во
время пережёвывания пищи.
Гематомы, образующиеся после травмы у больных различными формами
гемофилии, успешно резорбировались под воздействием ОЗГТ в среднем на
10,5±1,6 сутки.
При
проведении
ПХО
ран
тщательно
электрокоагулировали
все
кровоточащие сосуды, вплоть до самых мелких. Изоляция лунки удалённого зуба
мембраной из силиконовой резины являлась надёжным средством местного
гемостаза, защищающим кровяной сгусток от механических и химических
раздражителей, способствуя эпителизации лунки.
32
ПХО ран, шинирование, удаление зубов у больных гемофилией проводили в
гематологическом стационаре совместно с врачом гематологом, владеющим
методами заместительной гемостатической терапии.
В группе больных ГЛиС заживление ран наступало в среднем на 23,3±7,8
сутки; полная эпителизация лунок после удаления зубов наступала на 19,5±9,2
сутки после удаления.
В группе больных ГТ процесс заживления посттравматических ран и лунок
был вдвое короче: соответственно на 8,5±2,1 и на 8-е сутки. Разница в сроках
заживления ран и лунок была более связана с тяжестью травмы ЧЛО и
характером оперативного вмешательства, чем с тяжестью самой гемофилии. Так,
у больного среднетяжёлой формой гемофилии, отягощённой ушибленной раной
лба и переломом нижней челюсти без смещения, эпителизация раны кожи лба
завершилась к 35 суткам из-за несостоятельности швов, которые в некоторых
местах самоудалились в связи с частичным прорезыванием. Поэтому рана
заживала частично вторичным натяжением.
Опухоли и кисты ЧЛО диагностировали у 24 пациентов (12%). Опухоли,
диагностированные у больных Л, ММ, болезнью Ниманна-Пика, являлись не
самостоятельными
заболеваниями,
а
следствием
лимфопролиферативного
процесса, развивающегося у больных с опухолевыми заболеваниями системы
крови. Они являлись «вторичной» опухолью в отличии от образований из
некроветворных клеток (фиброма, атерома, гемофилическая псевдоопухоль,
одонтогенные
кисты),
которые
представляли
собой
«первичное»
новообразование.
Новообразования из кроветворных клеток встречались статистически
достоверно чаще, чем фибромы и атеромы (Р≤0,01) и в 2,5 раза чаще, чем
радикулярная киста и гемофилическая псевдоопухоль.
У больных Л ограниченные опухоли челюстно-лицевой области (86%)
встречались чаще, чем распространённые (14%).
ОЗГТ в пред - и постоперационном периодах проводили всем больным с
врождёнными коагулопатиями. Больным с опухолевыми заболеваниями системы
крови (Л, ММ) ОЗГТ проводили только в случае наличия геморрагического
синдрома пациента.
33
Больным гемофилией независимо от формы хирургическое лечение
проводили в стационаре под наблюдением хирурга-стоматолога и врачагематолога,
который
назначал
и
контролировал
проведение
пред
-
и
послеоперационной ОЗГТ специально обученным медперсоналом.
Наиболее оптимальным методом местного гемостаза у гематологических
больных при удалении новообразований и биопсии в ЧЛО было ушивание
послеоперационной
раны
наглухо
(95%).
Этот
приём
обладал
более
эффективными гемостатическими свойствами, чем йодсодержащая турунда (5%)
и гемостатическая губка (15%) и способствовал послеоперационному заживлению
раны.
Относительно невысокий процент (25%) вторичных кровотечений у
гематологических больных обеспечивали адекватной ОЗГТ и правильным
выбором метода местного гемостаза. Более того, высокая себестоимость
подготовки гематологических пациентов к хирургическому вмешательству,
требует использования предсказуемых эффективных методик.
Так, нёбная цистотомия показана у больных гемофилией с обширными
радикулярными кистами в качестве наименее инвазивной методики, позволяющей
минимизировать риски послеоперационных кровотечений.
Иссекать гемофилическую псевдоопухоль мягких тканей лица и шеи у
больных с гемофилией следует с участком покровных тканей (кожа, слизистая
оболочка), так как оболочка новообразования плотно сращена с кожей/слизистой
оболочкой.
Основной причиной развития геморрагических осложнений после удаления
новообразования у больных гемофилией являлись вид и характер заболевания
крови, а также объём и характер хирургического вмешательства.
Окончательная эпителизация послеоперационной раны у гематологических
больных в среднем наступала на 17,4±3,1 сутки, что по срокам сопоставимо с
эпителизацией послеоперационной раны у больных, не имеющих заболевания
системы крови.
Нарушение сроков и положения прорезывания различных групп зубов,
констатировали у 12 пациентов, что составило 6% от общего количества больных.
Наиболее частым показанием к удалению ретинированных зубов являлся
34
перикоронит (85%). ОЗГТ в пред - и постоперационном периодах проводили по
мере выраженности геморрагического синдрома у 73% больных. Проведение
ОЗГТ у больных АА и ИТП было необязательно при условии наличия в крови
уровня тромбоцитов не ниже 87,00 х109.
У 11 (из 12-ти) больных провели 12 операций по сложному удалению
ретинированного и дистопированного зуба на нижней челюсти с использованием
нашей методики линейного разреза десны (рис. 8 Б, В).
А
Б
Рис. 8. На схеме А стрелками указано направление разреза слизистой оболочки, на схеме Б –
отведение слизисто-надкостничного лоскута крючком Фарабефа.
Для профилактики кровотечения из губчатой кости после удаления зуба
стенки полости сдавливали и зашлифовывали борами с целью деформации
Гаверсовых
каналов.
Следует
отметить,
что
развитие
геморрагических
осложнений после операции сложного удаления зуба у больных тяжёлой формой
гемофилии и у пациентов с БВ (36%) вызывалось
нарушениями проведения
общей заместительной терапии.
Таким
образом,
сложное
удаление
ретинированных
зубов
у
гематологических больных является безопасной и вполне прогнозируемой
операцией при условии соблюдения методических рекомендаций подготовки и
проведения хирургического лечения у этого контингента больных.
Предпротезную хирургическую подготовку провели 3 гематологическим
больным в условиях стационара. Из них двум - возместили дефект зубных рядов
на нижней челюсти дентальными имплантатами. В результате установили, что
дентальную
имплантацию
можно
безопасно
использовать
как
метод
хирургической предпротезной подготовки у больных с тяжёлой формой
гемофилии и у больных гипопроконвертинемией. Установку дентального
35
имплантата производили одновременно с установкой формирователя десны, что
позволяло сократить количество операций (рис. 9). Это было особенно важно у
больных гемофилилией и гипопроконвертинемией, так как снижало вероятность
развития интенсивного кровотечения из раны и образования гематомы.
А
Б
В
Г
Рисунок 9. Больной Г., 57 лет, и/б № 713, DS: Гемофилия В тяжёлая форма. Частичная
вторичная адентия верхней и нижней челюстей, хронический пародонтит 3.3, 3.4, 3.5, 4.3, 4.4,
4.5, 2.4 зубов. А) Вид полости рта до первой операции. Б) 4.3, 4.4, 4.5 зубы удалены. В) В лунки
удалённых зубов установлены имплантаты с формирователями десны, помещён материал
«Биоос» Г) Рана ушита.
Использование
силиконовой
мембраны,
как
метода
предпротезной
подготовки для изоляции лунок удаленных зубов у больного с множественной
миеломой обеспечивало равномерную эпителизацию протезного ложа, что
благоприятно влияло на стабильность и фиксацию съёмного зубного протеза.
Заболевания слюнных желёз (сиаладенит, сиаладеноз, ложный паротит,
слюннокаменная болезнь) наблюдали у женщин (2%). При лечении пациентов с
острым паротитом и ложным паротитом Герценберга у больных с опухолевыми
заболеваниями крови и тромбофилией на фоне развившейся панцитопении
эффективно использовали инстилляции в протоки желёз антисептических
средств,
противовоспалительную
антибиотикотерапию,
что
приводило
к
стиханию воспаления.
При лечении сиаладеноза с выраженной ксеростомией эффективно было
применение спрея «гипосалекс».
Удаление конкремента из ОУСЖ наружным доступом у больной
непрерывно-рецидивирующей формой ИТП, резистентной к глюкокортикоидным
гормонам, являлось сложной задачей. Операцию целесообразно проводить под
общим обезболиванием внеротовым доступом, что позволяло обеспечить
хороший обзор операционной раны. После удаления камня из протока слюнной
железы мы рекомендовали погашать её функцию с целью снижения риска
рецидива слюннокаменной болезни (рис. 10).
36
А
Б
В
Д
Г
Ж
Е
Рисунок 10. Больная Б., 64 года, и/б № 3173, DS: Идиопатическая тромбоцитопеническая
пурпура. Слюнно-каменная болезнь околоушной слюнной железы справа А) Кадр сиалоскопии.
В дистальном отделе протока определяется камень; Б) Отслоен кожно-жировой лоскут; В) Этап
перевязки дистального отдела околоушного протока околоушной слюнной железы, в
дистальный отдел протока введён слюнной зонд; Г) Камень удалён; Д) Околоушно-жевательная
фасция ушита узловыми швами; Е) На 2-е сутки после операции в поднижнечелюстной и
подподбородочной областях возникли экхимозы; Ж) Через 9 месяцев после операции рубец
мало заметен.
Наиболее распространённым осложнением заболеваний крови в челюстнолицевой области являлся геморрагический синдром, который диагностировали у
67%
больных.
Реже
нижнечелюстного
встречался
сустава
в
стоматит
виде
(28%).
асептического
Поражение
некроза
его
височноголовки
диагностировали у больного с ОЛ (8%).
Геморрагический
синдром
в
группе
больных
врождёнными
коагулопатиями встречался в 100% случаев. У больных с опухолевыми
заболеваниями крови и АА геморрагический синдром выявлялся редко (25%).
Наружное кровотечение, развивающееся после хирургических операций в
ЧЛО, возникало достоверно чаще самопроизвольного (р≤0,01). Самостоятельная
остановка кровотечения больными не в условиях гематологического отделения
была неэффективна даже с использованием стандартных препаратов общей ОЗГТ.
Анализ
полученных
результатов,
показал,
что
геморрагические
и
инфекционные осложнения у гематологических больных были связаны с
нарушениями
алгоритма
проведения
заместительной гемостатической терапии.
лечения,
погрешностями
общей
37
Алгоритм оказания хирургической стоматологической помощи больным с
заболеваниями системы крови
При обращении гематологического больного за стоматологической
помощью, он вначале должен быть осмотрен хирургом-стоматологом. Специалист
определяет объём и характер стоматологического вмешательства. Далее больного
направляют на консультацию к врачу – гематологу. Специалист определяет
дозировку и осуществляет введение препаратов крови для общей заместительной
гемостатической терапии (таб. 3).
Таблица №3. Показания к применению общей заместительной гемостатической
терапии.
Обязательное применение ОЗГТ для всех видов
хирургических вмешательств у больных с:
1. Гемофилией (лёгкая, среднетяжёлая, тяжёлая и
ингибиторная формы);
2. Болезнью Виллебранда;
3. Дефицитом VII и XII факторов свёртывания крови;
4.Идиопатической тромбоцитопенической пурпурой
при уровне тромбоцитов в крови у больного ниже
70х109
5. Больным с ОЛ, Л, ММ, АА, ОЗ при наличии у них
геморрагического синдрома.
Необязательное применение ОЗГТ у
больных с:
1.Идиопатической
тромбоцитопенической пурпурой
при уровне тромбоцитов в крови у
больного выше 70х109
2. ОЛ, Л, ММ, АА, ОЗ при
отсутствии у них геморрагического
синдрома.
3. Больным с тромбофилией за
сутки до плановой операции
отменяют антикоагулянты
Выбор амбулаторного или стационарного режима лечения хирургстоматолог определяет совместно с врачом – гематологом (таб. 4), при этом
учитывают вид и объём хирургического вмешательства, наличие и
выраженность
геморрагического
синдрома,
тяжесть
течения
гематологического заболевания, вид обезболивания.
Таблица №4 . Показания для госпитализации.
Госпитализация обязательна больных с:
1. Гемофилией (ГЛиС, ГТ, ГИ);
2. Болезнью Виллебранда;
3. Дефицитом VII и XII факторов свёртывания
крови;
4. ИТП при уровне тромбоцитов в крови у
больного ниже 70х109
5. ОЛ, Л, ММ, АА, ОЗ при наличии у них
геморрагического синдрома, а также
полицитопении
Госпитализация необязательна больных
с:
1.ИТП при уровне тромбоцитов в крови у
больного выше 70х109
2. ОЛ, Л, ММ, АА, ОЗ при отсутствии у
них геморрагического синдрома в стадии
ремиссии.
3. Тромбофилией за сутки до плановой
операции отменяют антикоагулянты
Больным ОЛ, Л, ММ, АА, ОЗ, при наличии у них глубокой трёхростковой
цитопении
проводить хирургическое лечение нельзя. Оперативное
вмешательство откладывают до нормализации гемограммы. При экстренной
необходимости (острые одонтогенные воспалительные заболевания ЧЛО,
38
стоматиты, обострение хронического верхнечелюстного синусита) у данных
больных
для
лечения
целесообразно
применять
массированную
антибиотикотерапию, обработку поражённых тканей антисептическими
растворами.
Хирург-стоматолог совместно с врачом - анестезиологом и врачом гематологом выбирают вид обезболивания. Решающим является характер и объём
оперативного вмешательства, вид гематологического заболевания, а также общее
состояние больного. Всем гематологическим больным возможно проведение
хирургической операции, как под местной анестезией, так
и под ЭТН.
Исключением является проведение оперативного вмешательства у больных
тяжёлой гемофилией с наличием ингибитора к фактору свёртывания крови.
Данным больным все операции выполняются только под ЭТН.
Хирургическое вмешательство в ЧЛО у гематологических больных
проводится по принципу радикальности и одномоментности.
Для хирургической санации полости рта существуют определённые
ограничения (таб. 5).
Таблица 5. Показания к проведению местного гемостаза.
Объём хирургической санации
полости рта
Одномоментное удаление не более 5
однокорневых зубов
или не более 2 многокорневых зубов.
Местный гемостаз
обязателен
ГЛиС, ГТ, ГИ,
БВ, ДФС, ИТП*
Местный гемостаз
необязателен
ИТП при наличии
тромбоцитов выше 87,00 х
109
Количество одномоментно удалённых
зубов неограниченно.
ОЛ, ХМЗ, Л, ММ, АА,
МДС, ОЗ при наличии
геморрагического
синдрома
1.ОЛ, ХМЗ, Л, ММ, АА,
МДС, ОЗ, при отсутствии
геморрагического
синдрома
2. ТФ
Сроки лечения в стационаре больных гемофилией, болезнью Виллебранда,
больных дефицитом VII и XII факторов свёртывания, ИТП зависят от сроков
эпителизации раны/лунки. Больных с этими заболеваниями рекомендуется
наблюдать в стационаре до появления зрелых грануляций, полной эпителизации
раны, когда отсутствует риск развития вторичного кровотечения.
Сроки лечения в стационаре больных острыми лейкозами, различными
видами лимфом, множественной миеломой, миелодиспластическим синдромом,
хроническими миелопролиферативными заболеваниями, апластической анемией,
тромбофилией в первую очередь определяются тяжестью течения основного
заболевания крови и сроками эпителизация раны/лунки.
39
Схема алгоритма оказания хирургической стоматологической помощи больным с
заболеваниями системы крови
Обращение больного, направление, госпитализация больного
Консультация хирурга
стоматолога
Консультация врача гематолога
Постановка диагноза
Выбор вида обезболивания
У гематологических больных возможно проведение хирургических операций, как под
местной анестезией, так и под ЭТН. Проведение оперативного вмешательства у
больных тяжёлой формы гемофилии с наличием ингибитора к фактору свёртывания
крови возможно только при использовании ЭТН.
Удаление зуба
1 зуба
Удаление 2 и
более зубов
Операции в полости
рта:
1) Периостеотомия,
2) Вскрытие
абсцессов;
3) Удаление
одонтогенных кист и
опухолей;
4) ПХО ран
Оказание хирургической
стоматологической помощи в
стационаре:
1. ГЛиС, ГТ, ГИ, БВ, ДФС, ИТП,
2. ОЛ, ХМЗ, Л, ММ, АА, МДС, ОЗ* (при
наличии геморрагического синдрома)
Операции на лице и
шее:
1) Вскрытие
абсцессов и флегмон;
3) Удаление кист и
опухолей;
4) ПХО ран
Оказание хирургической
стоматологической помощи в
поликлинике:
1. ОЛ, ХМЗ, Л, ММ, АА, МДС, ОЗ, при
отсутствии геморрагического синдрома
2. ТФ*
Соблюдение, разработанного алгоритма диагностики и комплексного лечения
повышает качество оказания хирургической стоматологической
гематологическим больным.
помощи
40
Выводы:
1. В структуре стоматологической заболеваемости у гематологических
больных основное место занимает кариес (68%). Наибольшее поражение
кариесом отмечается у больных гемофилией (80%) и болезнью Виллебранда
(77%). У 43% больных выявляется хронический периодонтит не подлежащий
консервативному лечению. У 46% больных имеется поражение пародонта,
сопровождающееся постоянными десневыми кровотечениями.
В организации консервативного стоматологического пособия нуждаются
68% гематологических больных и у 46% пациентов показано проведение различных методов оперативных вмешательств. В комплексном стоматологическом и
челюстно-лицевом пособии нуждаются 45% гематологических больных.
2. Гранулирующий периодонтит встречается наиболее часто у больных
болезнью Виллебранда (94%) и гемофилией с наличием ингибитора (83%), что
достоверно преобладало над его фиброзной и гранулематозной формами (Р≤0,01).
У больных опухолевыми заболеваниями крови преобладали неактивные формы
хронического
периодонтита.
Характерными
хронического
периодонтита
у
клиническими
гематологических
больных
признаками
являются:
самопроизвольные кровотечения из полости зуба и десны, а также пигментация
дентина,
вызванная
пропитыванием
дентинных
канальцев
распавшимся
гемоглобином вследствие частых кровотечений.
3. Эпителизация лунок после удаления зубов у больных гемофилией наступает раньше и без осложнений (р≤0,01) в группе пациентов, у которых для местного гемостаза используют силиконовую мембрану и кисетный шов, обладающие
наибольшим гемостатическим эффектом. При этом, заживление лунок под силиконовой мембраной наступает со средней скоростью 14,2±1,0% в сутки; под
сгустком крови - 17,5±3,0 % в сутки, что было выше, чем у больных, у которых
гемостаз осуществлялся с применением гемостатической губки (10,4±1,0 % в
сутки).
4. Тяжесть клинического течения гемофилии при условии адекватного
местного и общего гемостаза не влияет на процесс и сроки заживления ран
мягких тканей челюстно-лицевой области. Больные тяжёлой формой гемофилии в
92% случаев являются вирусоносителями сывороточного гепатита В и/или С.
41
5. Вторичные опухоли челюстно-лицевой области такие как: лимфомы,
множественная
миелома
и
болезнь
Ниманна-Пика
являются
следствием
лимфопролиферативного процесса, развивающегося у больных с опухолевыми
заболеваниями крови, и требуют специализированного гематологического
лечения с использованием химиотерапии без хирургического вмешательства.
6. Гематомы челюстно-лицевой области у больных тяжёлыми формами
гемофилии могут возникать спонтанно или при незначительном механическом
воздействии. Учитывая высокий риск развития наружных и внутренних
кровотечений, обширных гематом, инфицированных послеоперационных ран
(60%), трудно поддающихся лечению даже при малоинвазивных хирургических
операциях, стоматологическое пособие должно осуществляться только при
участии гематолога,
владеющего методами заместительной гемостатической
терапии.
7. Длительное луночковое кровотечение, быстрое нарастание гематомы
лица и шеи у больных ингибиторной формой гемофилии может привести к таким
осложнениям, несовместимым с жизнью больного как: стенотическая асфиксия,
сепсис, полиорганная недостаточность. Модификации хирургических операций,
предложенные нами при радикальной сиснусотомии, цистотомии, пластики
ороантрального сообщения, удалении гемофилической псевдоопухоли, сложном
удалении ретинированных зубов являются безопасными и предотвращают
развитие летальных осложнений.
8. Развитие геморрагических осложнений у больных тяжёлой формой
гемофилии и болезнью Виллебранда является следствием нарушения проведения
общей заместительной терапии. Наиболее распространёнными осложнениями
заболеваний крови в челюстно-лицевой области являются геморрагический синдром, диагностируемый у 67% больных, стоматит (28%) и остеонекроз головки
височнонижнечелюстного сустава (8%).
9. Больные острым лейкозом, хроническими миелопролиферативными
заболеваниями, лимфомами, анемией, орфанными заболеваниями крови и
тромбофилией не нуждаются в использовании местного гемостаза после удаление
зубов при условии отсутствия у них геморрагического синдрома.
42
Практические рекомендации:
1. Хирургические манипуляции и первичная хирургическая обработка ран в
челюстно-лицевой области, шинирование, удаление зубов и др. у больных
гемофилией необходимо проводить в гематологическом стационаре совместно с
гематологом, владеющим методами заместительной гемостатической терапии и с
использованием электрокоагуляции всех кровоточащих сосудов.
2. Больным различными формами гемофилии, болезнью Виллебранда и
идиопатической тромбоцитопенической пурпурой при проведении операции
удаления зуба следует осуществлять местный гемостаз в лунке
с помощью
наложения швов, тугой тампонады лунки, или изоляции лунки мембраной из
силиконовой резины.
3. У больных острыми лейкозами, лимфомами со снижением иммунитета на фоне
глубокой панцитопении и при отсутствии гноя в инфильтрате его вскрытие
следует отложить до улучшения динамических показателей крови, проводя
массированную антибактериальную терапию.
4.
Для
резорбирования
гематомы
рекомендуется
проводить
общую
заместительную гемостатическую терапию. Не следует воздействовать на
гематому, образующуюся после травмы у больных с различными формами
гемофилии,
методами
физиотерапии,
тепловыми
процедурами,
а
также
пунктировать во избежание их распространения.
5. Оболочку опухолеподобных образований лица и шеи у больных гемофилией
необходимо иссекать с участком покровных тканей.
6. Общую заместительную гемостатическую терапию в пред - и постоперационном периодах необходимо проводить всем больным врождёнными коагулопатиями. Больным с опухолевыми заболеваниями крови (лимфомы, множественная
миелома) общую заместительную гемостатическую терапию рекомендуется
осуществлять в случае наличия геморрагического синдрома и количества
тромбоцитов ниже 87,00 х109.
43
7. Местный гемостаз рекомендуется проводить путём тугой тампонады
послеоперационных ран йодсодержащими турундами, что позволяет снизить до
14 % наличие вторичных кровотечений.
8. У больных тяжёлой формой идиопатической тромбоцитопенической пурпуры,
резистентной к гормонотерапии, после удаления слюнного камня рекомендуется
погашать функцию слюнной железы с целью снижения риска рецидива
слюннокаменной болезни.
9. Турунду из верхнечелюстного синуса следует удалять постепенно, начиная не
ранее 5-ти суток после операции.
10. Установку дентальных имплантатов следует проводить одновременно с установкой формирователя десны, что позволяет сократить количество операций. Это
важно у больных гемофилилией и гипопроконвертинемией, так как снижает
вероятность развития интенсивного кровотечения и образования гематомы.
11. Цистотомия с нёбной стороны показана у больных гемофилией с обширными
радикулярными кистами в качестве наименее инвазивной методики, позволяющей
минимизировать риски послеоперационных кровотечений.
12. При лечении гематологических больных с заболеваниями ЧЛО целесообразно
использовать «Алгоритм оказании хирургической стоматологической помощи
больным с заболеваниями системы крови».
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Шинкевич Д.С. Особенности радикальной синусотомии у больного тяжёлой
гемофилией А (случай из практики) / В.В.Афанасьев, Д.С.Шинкевич,
В.Е.Мамонов, М.М. Писецкий, М.В. Ченчиков // Социальные аспекты
современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения:
Матер. науч. конф. ТГМА, 12-13 мая, 2011. – Тверь, 2011. - С.171 /Тверь.
2. Шинкевич Д.С. Радикальная операция гайморотомии (синусотомии) у
больного тяжёлой гемофилией А / Афанасьев В.В., Шинкевич Д.С., Мамонов
В.Е., Писецкий М.М., Ченчиков М.М. // Стоматология. - 2011. -№5, -С.50-53.
3. Шинкевич Д.С. Опыт использования препарата Коагил VII при удалении зуба
у больного гемофилией А, осложнённой ингибитором VIII фактора в высоком
44
титре
/
Д.С.Шинкевич,
В.В.Афанасьев,
В.Е.Мамонов,
Н.В.Садыкова,
М.М.Ченчиков // Российский стоматологический журнал. -2011. -№4, -С.28-30.
4. Шинкевич Д.С. Распространённость и структура заболеваний челюстнолицевой области у гематологических больных, находящихся на стационарном
лечении в ГНЦ Минздравсоцразвития России / Д.С.Шинкевич, В.В.Афанасьев,
Е.А.Михайлова. Е.И.Паровишникова, В.Е. Мамонов, М.М. Ченчиков //
Стоматология. — 2012. - №3, -С.48-53.
5. Шинкевич Д.С.. Распространённость заболеваний челюстно-лицевой области у
гематологических больных // Материалы XVI межрегиональной научнопрактической конференции с международным участием, посвящённой 85летию почётного академика ИГМА доцента А.И. Пантюхина: Матер. научнопрактич. конф. - Ижевск, 2013, -С.47-49.
6. Шинкевич
Д.С..
Новый
метод
профилактики
постэкстракционных
кровотечений у больных гемофилией// Материалы XVI межрегиональной
научно-практической конференции с международным участием, посвящённой
85-летию почётного академика ИГМА доцента А.И.Пантюхина: Матер.
научно-практич. конф. - Ижевск, 2013, -С.49-51.
7. Шинкевич Д.С.. Опыт хирургического лечения воспалительных заболеваний
челюстно-лицевой области у больных гемофилией // Материалы XVI
межрегиональной
научно-практической
конференции
с международным
участием, посвящённой 85-летию почётного академика ИГМА доцента
А.И.Пантюхина: Матер. научно-практич. конф. - Ижевск, 2013, -С.51-52.
8. The silicone membranes use for alveolus bleeding prevention after teeth extraction in
the patients with haemophilia / D.Shinkevich, V.Afanasiev, V.Zorenko, M.
Chenchikov// The Official Jornal of the World Federation of Hemophilia. -2013. V19.- P. 1.
9. Шинкевич Д.С.. Особенности хирургического лечения периоститов у больных
гемофилией // Основные стоматологические заболевания, их лечение и
профилактика
на
европейском
севере:
Сб.
науч.
трудов
Северный
Государственный медицинский университет. - Архангельск, 2013, -С.184-188.
45
10. Шинкевич Д.С. Удаление атеромы подглазничной области у больного с тяжёлой формой гемофилии В. Описание клинического случая / Д.С. Шинкевич,
В.В. Афанасьев, Т.Ю. Полянская // Российская стоматология – 2013г. - №4, С.26-31.
11. Шинкевич Д.С. Использование силиконовой мембраны для оптимизации
заживления лунок после удаления различных групп зубов у больных с
врождёнными коагулопатиями / Д.С.Шинкевич, В.В.Афанасьев, В.Е.Мамонов,
Г.В.Мишин // Российская стоматологоия. – 2014. - №3. – С.30-36.
12. Schinkevich D.S. Surgical methods of maxillofacial diseases treatment in patients
with
haemophilia.
/
D.S.Schinkevich,
V.
V.Afanasiev,
V.
U.
Zorenko,
G.V.Mishin//XXII Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial
Surgery | Book of Abstracts. -2014. -P.847.
13. Щiпський О.В.. Аналіз особливостей хірургічного лікування захворювань
щелепно-лицевої
ділянки
у
пацієнтів
з
гемофілією
/
О.В.Щiпський,
Д.С.Шинкевич // Імплантологія Пародонтологія Остеологія – 2015. -№ 4 (40), С. 24 – 33.
14. Шинкевич Д.С. Особенность проведения различных методов анестезии при
стоматологических операциях у больных гемофилией / Шинкевич Д.С. //
Российский стоматологический журнал – 2015. - № 6. - С. 34 – 39.
15. Шинкевич Д.С. Анализ особенностей хирургического лечении перфоративного верхнечелюстного синусита и пластики ороантрального сообщения
у пациента с тяжёлой формой гемофилии А / Д.С.Шинкевич, А.В.Щипский,
Н.В.Садыкова // Пародонтология – 2015г. - № 2. - С. 48 – 54.
16. Шинкевич Д.С. Особенности оказания помощи больным с нарушением
свёртывания крови при травме челюстно-лицевой области / Д.С.Шинкевич,
В.В.Афанасьев // Российская стоматология. – 2015г. № 1. - С. 101 - 102.
17. Шинкевич Д.С. Медицинская реабилитация больных гемофилией, осложнённой повреждениями мягких и твёрдых тканей челюстно-лицевой области /
Д.С.Шинкевич, В.В.Афанасьев // Cathedra. – 2015. - № 52. - С. 34 – 35.
46
18. Шинкевич Д.С. Клинико-морфологические проявления в челюстно-лицевой
области.
Тактика
гемобластозами
/
хирургической
Д.С.Шинкевич,
стоматологической
Е.А.Михайлова,
помощи
больным
Е.Н.Паровичникова,
В.В.Троицкая // Российская стоматология – 2015. - № 2. - С. 19 – 28.
19. Шинкевич Д.С.. Пластика ороантрального сообщения, в том числе у
пациентов с гемофилией, васкуляризированным субэпителиальным нёбным
лоскутом
/
А.В.Щипский,
Д.С.Шинкевич,
П.Н.Мухин.
//
Дентальная
имплантология и хирургия – 2015 г. № 1, - С. 56 – 67.
20. Патент РФ № 2586456. Способ пластики перфорации верхнечелюстного
синуса у больных гемофилией / Шинкевич Д.С., Щипский А.В., Афанасьев
В.В., Зоренко В.Ю.; Заявл. 24.03.2015. Опубл. 10.06.2016. Бюл. № 16.
21. Шинкевич
Д.С.
геморрагическим
Особенности
диатезом,
хирургического
осложненным
лечения
больного
слюннокаменной
болезнью
околоушной железы / Д.С.Шинкевич, В.В. Афанасьев // «Итоги и перспективы
отечественной сиалологии». Материалы юбилейной научно-практической
конференции с международным участием, посвящённой 70-летию со дня
рождения президента Ассоциации сиалологов России, доктора медицинских
наук профессора В.В.Афанасьева; М. -2016.– С. 248 – 251.
22. Шинкевич Д.С. Особенности первичной хирургической обработки ран
челюстно-лицевой области у больных с нарушением свёртываемости крови /
Д.С.Шинкевич, В.В.Афанасьев // Российская стоматология. – 2016. - № 2. С.71–72.
23. Шинкевич Д.С. Преимущества нёбной цистотомии востребованные при
лечении кистозного образования у пациента с ингибиторной формой
гемофилии А / А.В.Щипский, Д.С.Шинкевич, И.В.Годунова // Эндодонтия –
2016. - № 1. - С. 63 – 68.
24. Шинкевич Д.С. Предпротезная хирургическая подготовка полости та у
больных с патологией системы крови / Д.С.Шинкевич, В.В.Афанасьев,
Ю.С.Угурчиев, М.К.Магомедов // Российская стоматология. – 2017. - № 1. –С.
33-35.
47
25. Шинкевич Д.С. Особенности оказания помощи больным с нарушением
свёртывания крови при травме челюстно-лицевой области / Д.С. Шинкевич,
В.В.Афанасьев // Вестник кыргызской государственной медицинской академии
им. И.К.Ахунбаева. – 2017. - № 6. – С. 70 – 71.
26. Шинкевич, Д.С. Проявления опухолевых заболеваний системы крови в
челюстно-лицевой области / Д.С. Шинкевич, А.В. Щипский // Стоматология:
учебник для студ. Мед. вузов; под ред. В.В.Афанасьева. – М.: – ГЭОТАРМедиа, 2018. – Гл. 4 . –С. 243 – 253.
Список условных сокращений
АА – апластическая анемия
ВНЧС–височно-нижнечелюстной сустав
ГИ – гемофилия с наличием ингибитора
ГТ - гемофилия тяжёлая форма
ДФVII – дефицит VII фактора свёртывания
ИТП – идиопатич. тромбоцитопен. пурпура
Л – лимфомы
МДС – миелодиспластический синдром
ОЗГТ – общая заместит. гемостат. терапия
ООВЗ – острые одонт. воспалит. заболевания
ПХО – первичная хирургическая обработка
ТФ - тромбофилия
ЧЛО – челюстно-лицевая область
ОЗ - орфанные заболевания
БВ – болезнь Виллебранда
Г – гемофилия
ГЛиС – гемофилия лёгкая и среднетяжёлая
ДФС – дефицит фактора свёртывания крови
ДФXII – дефицит XII фактора свёртывания
й/т – йодсодержащая турунда
м/а – местная анестезия
ММ – множественная миелома
ОЛ – острые лейкозы
ОУСЖ – околоушная слюнная железа
ПХТ - полихимиотерапия
ХМЗ- хр. миелопролиферативные заболевания
ЭТН – эндотрахеальный наркоз
Подписано в печать: 20.06.2018
Формат А5
Бумага офсетная. Печать цифровая.
Тираж 100 Экз.
Заказ №441_2
Типография ООО "Цифровичок"
117149, г. Москва, ул. Азовская, д. 13
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
7
Размер файла
1 190 Кб
Теги
хирургическое, кровь, оказания, помощь, система, больных, специфичность, стоматологических, патологией
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа