close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Стратегия планирования реконструктивных стоматологических вмешательств при различных функциональных состояниях системы микроциркуляции полости рта

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ЗЮЛЬКИНА Лариса Алексеевна
СТРАТЕГИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ
СИСТЕМЫ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПОЛОСТИ РТА
14.01.14 Стоматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Саратов-2018
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования «Саратовский государственный медицинский
университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской
Федерации.
Научный консультант:
Булкина Наталия Вячеславовна, доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
Яременко Андрей Ильич, доктор медицинских наук, профессор;
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; кафедра стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии, заведующий кафедрой;
Трунин Дмитрий Александрович, доктор медицинских наук, профессор;
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации; кафедра стоматологии института профессионального образования, заведующий кафедрой;
Атрушкевич Виктория Геннадьевна, доктор медицинских наук, доцент;
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет
им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; кафедра пародонтологии, профессор кафедры
Ведущая организация: Федеральное государственное автономное образовательное
учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской
Федерации (Сеченовский Университет)
Защита диссертации состоится «__» ___________ 2018 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д208.094.04 при Федеральном государственном
бюджетном образовательном учреждении высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства
здравоохранения Российской Федерации по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России и на сайте организации:
www.sgmu.ru/
Автореферат разослан « ___ » _____________ 2018 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
2
Л.В. Музурова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Проблема грамотного планирования реконструктивных вмешательств в полости рта приобретает все большую актуальность.
Эволюция процесса планирования реконструктивного стоматологического лечения
вызывает особый интерес профессионального стоматологического сообщества (Грудянов А.И., Александровская И.Ю., 2010; Мортон Д., Мартин У., Бузер Д., 2011; Иванов П.В., Булкина Н.В., Ведяева А.П., 2013; Кури Ф., Ханзер Т., Кури Ч. и соавт.,
2013; Акияши Ф., Томохиро И., 2015; Орехова Л.Ю., Атрушкевич В.Г., Михальченко Д.В. и соавт., 2017).
Современные подходы к планированию оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области базируются на данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований, результаты которых позволяют сформулировать четкий
диагноз и сформировать основу протокола хирургического лечения. Однако в большинстве случаев лечение проходит по заранее определенному алгоритму хирургического вмешательства, при котором основные этапы до- и послеоперационного периода стандартизированы. Подобный подход в большинстве случаев оправдывает себя
и позволяет добиться стабильных результатов лечения (Grunder U., Gracis S.,
Capelli M., 2005; Proussaefs P., Lozada J., 2006; Roccuzzo M., Ramieri G., Bunino M.,
Berrone S., 2007).
Вместе с тем универсальные протоколы недостаточно эффективны при реализации комплекса лечебных мероприятий в сложных клинических ситуациях, связанных с нарушением микроциркуляции органов и тканей полости рта, в то время как
продолжительность и степень гипоксии существенным образом влияют на исход
оперативного вмешательства.
Система микроциркуляции является ведущим звеном, обеспечивающим метаболический гомеостаз в органах и тканях. Центральное место в системе микроциркуляции занимают капилляры с их эндотелием, представляющим собой гормонально
активную биоткань, дисфункция которой является обязательным компонентом
различных сосудистых заболеваний, в том числе и челюстно-лицевой области (Кречина Е.К., Козлов В.И., Маслова В.В., 2007; Киричук В.Ф., Глыбочко П.В., Пономарева А.И., 2008; Козлов В.И., Азизов Г.А., Гурова О.А., Литвин Ф.Б., 2012).
Известно, что фундаментальной основой функционирования сложных биосистем являются молекулы-метаболиты, которые представляют собой стабильные,
строго воспроизводимые молекулярные структуры биологической среды. Одним из
видов таких структур является оксид азота (NO). Нарушение биодоступности NO
признано ключевым фактором в развитии дисфункции эндотелия (Киричук В.Ф.,
Цымбал А.А., 2015). При этом до настоящего времени не изучалась возможность использования электромагнитных волн терагерцевого диапазона частот (ТГЧ) на частоте атмосферного кислорода 129,0 ГГц для эндогенной коррекции биосинтеза NO с
целью нормализации микрогемодинамики при реконструктивных операциях в полости рта.
По-прежнему сохраняет актуальность вопрос экономической доступности реконструктивных стоматологических операций, при этом важная роль отводится разработке и внедрению в стоматологическую практику бюджетных отечественных материалов для полноценной регенерации костной ткани челюстей (Яременко А.И.,
Галецкий Д.В., Королев В.О., 2011; Трунин Д.А., Кириллова В.П., Волова Л.Т., Ба-
3
жутова И.В., 2015; Тарасенко С.В., Ершова А.М., 2017). Кроме того, важной задачей
представляется разработка конкурентных материалов для мукогингивальной хирургии, так как возросшие эстетические требования пациентов диктуют необходимость
обеспечения прогнозируемой остеорегенерации в сочетании с эстетичной гармоничной интеграцией мягких тканей (Саадун А., 2013).
В связи с изложенным нами предпринята попытка создать модель дифференцированного подхода к выбору тактики ведения реконструктивных стоматологических вмешательств при различных исходных состояниях системы микроциркуляции
полости рта. В основу данной тактики положена возможность стимулирующего воздействия активных форм кислорода на нормализацию биодоступности эндогенного
оксида азота в ходе репаративно-регенеративных процессов в зоне оперативного
вмешательства.
Степень разработанности темы. Микроциркуляторное русло играет ключевую роль в трофическом обеспечении тканей и в компенсаторных процессах при
развитии как воспалительных, так и ишемических поражений тканей (Цепов Л.М.,
Николаев А.И., Михеева Е.А., 2004; Рунова Г.С., Вайцнер Е.Ю., Выборная Е.И.,
2011; Кречина Е.К., Белоруков В.В., Домашева Н.Н., Мустафина А.Ч., 2012). Своевременная коррекция микрогемодинамических нарушений в тканях полости рта,
грамотно интегрированная в план реконструктивного стоматологического вмешательства, способна существенно повысить эффективность хирургического лечения.
Из литературных источников известны способы коррекции расстройств
микроциркуляции в слизистой оболочке рта с использованием экзогенного оксида
азота, позволяющего повысить эффективность традиционной терапии заболеваний
органов и тканей полости рта (Сабанцева Е.Г., 2005), а также стимулирования образования эндогенного оксида азота (Зеленова А.В., Булкина Н.В., Оленко Е.С., Токмакова Е.В., 2015) путем использования электромагнитного излучения терагерцевого
диапазона на частотах молекулярного спектра излучения и поглощения оксида азота
(150,176–150,664 ГГц). Предлагаются способы консервативной коррекции нарушенной микрогемодинамики путем использования антигипоксантов (Schwarz F.,
Aoki A., Becker J., Sculean A., 2008), продемонстрирована результативность озонотерапии, обеспечивающей значительное улучшение кровоснабжения пародонта и
функциональную активность эндотелия сосудов (Дзгоева М.Г. и соавт., 2011).
При этом отсутствуют четкие критерии дифференцированного подхода к планированию реконструктивных вмешательств с учетом гипоксии в зоне операции, нет
единого мнения о взаимосвязи сроков и методов коррекции микроциркуляторных
нарушений в тканях полости рта с архитектоникой используемого биоимплантата, а
также о влиянии проводимой коррекции микрогемодинамических расстройств на
темпы и качество его васкуляризации.
Проведенный анализ свидетельствует об отсутствии общепринятого подхода к
выбору тактики ведения реконструктивных стоматологических вмешательств при
различных исходных функциональных состояниях системы микроциркуляции полости рта. Ввиду очевидной недостаточной разработанности изложенной проблемы
крайне важным является продолжение исследований по данной тематике.
Цель исследования: разработать и внедрить в амбулаторную стоматологическую практику новую стратегию планирования и проведения реконструктивных
стоматологических вмешательств при различных функциональных состояниях системы микроциркуляции полости рта.
4
Задачи исследования:
1. Изучить цитотоксичность и пролиферативную активность клеток, динамику
численности клеточных популяций, культивируемых на биоматериалах ксеногенного происхождения: губчатых костных блоках, коллагеновом матриксе на основе губчатого вещества, резорбируемой кортикальной мембране in vitro.
2. Разработать методику экспериментального моделирования дистрофических
нарушений в тканях полости рта у экспериментальных животных.
3. Изучить на животной модели in vivo эффективность применения новых
биоматериалов ксеногенного происхождения (губчатых костных блоков, коллагенового матрикса на основе губчатого вещества, резорбируемой кортикальной мембраны) при реконструктивных хирургических вмешательствах с использованием гистоморфометрических методов, конусно-лучевой компьютерной томографии при различных состояниях системы микроциркуляции и функционального состояния эндотелия сосудистой стенки в зоне оперативного вмешательства.
4. На основании данных экспериментального исследования разработать оригинальную методику опосредованного восстановления объема кератинизированных
мягких тканей полости рта при рецессии десны с использованием коллагенового
матрикса на основе губчатого вещества «Bio-Ost MUCO Plast» и оценить клиническую эффективность ее применения.
5. Определить характер нарушений микроциркуляции и функциональное состояние эндотелия сосудистой стенки при дистрофических и воспалительных изменениях в полости рта и их влияние на регенеративно-репаративные процессы после
хирургического вмешательства.
6. Изучить патогенетические механизмы нормализующего действия электромагнитных волн терагерцевого диапазона на частоте атмосферного кислорода 129,0 ГГц
на микрогемодинамику тканей полости рта при реконструктивных стоматологических операциях по динамике данных лазерной доплеровской флоуметрии и факторов, экспрессируемых эндотелием (эндотелин (1-38, big), асимметричный диметиларгинин (ADMA), эндотелиальная синтаза оксида азота (eNOS), уровень нитритов).
7. Провести оценку клинической эффективности применения новых отечественных биоматериалов ксеногенного происхождения (губчатых костных блоков,
коллагенового матрикса на основе губчатого вещества, резорбируемой кортикальной
мембраны) в сочетании с ТГЧ-облучением на частоте атмосферного кислорода 129,0
ГГц и без такового в ходе реконструктивных стоматологических вмешательств при
различных состояниях системы микроциркуляции и функционального состояния эндотелия сосудистой стенки в зоне оперативного вмешательства по данным клинического обследования, лазерной доплеровской флоуметрии, иммуноферментного анализа и конусно-лучевой компьютерной томографии.
8. Разработать критерии дифференцированного подхода к планированию комплекса лечебных мероприятий с учетом микрогемодинамики в области вмешательства с использованием отечественных биоматериалов ксеногенного происхождения.
9. Внедрить в стоматологическую практику концепцию планирования реконструктивных стоматологических вмешательств и разработанные на ее основе хирургические алгоритмы лечения при различных функциональных состояниях системы
микроциркуляции полости рта.
Личный вклад автора. Автором определены цели, задачи и методы диссертационного исследования, проведен анализ отечественной и зарубежной литературы
по тематике работы.
5
Автор принимал непосредственное участие в экспериментальном исследовании на животных, осуществлял клиническое и лабораторное обследование тематических пациентов. Автором проведены статистическая обработка, обобщение данных и
сопоставление полученных результатов с данными литературы, оформление для
публикации результатов исследования, формулирование выводов и рекомендаций.
Автором лично подготовлены и оформлены тексты диссертации и автореферата.
Научная новизна:
1. Впервые проведено исследование новых отечественных биоматериалов ксеногенного происхождения для реконструктивных стоматологических вмешательств
(губчатых костных блоков, коллагенового матрикса на основе губчатого вещества,
резорбируемой кортикальной мембраны) как биологических матриц для клеток
in vitro.
2. Впервые разработана методика экспериментального моделирования дистрофических нарушений в тканях полости рта у экспериментальных животных.
3. Впервые экспериментально подтверждена эффективность применения новых отечественных биоматериалов ксеногенного происхождения (губчатых костных
блоков, коллагенового матрикса на основе губчатого вещества, резорбируемой кортикальной мембраны) in vivo, доказано ускорение темпов репаративных и регенеративных процессов путем активизации процессов прорастания микрососудов в зону
регенерата при закрытии костных дефектов, проведении мукогингивальных операций и направленной тканевой регенерации (НТР) при использовании ТГЧ-облучения
области вмешательства на частоте атмосферного кислорода 129,0 ГГц (патент РФ на
изобретение № 2620884 от 10.08.2016 «Способ направленной регенерации костной
ткани»).
4. Впервые на основании данных экспериментального исследования разработана оригинальная методика опосредованного восстановления объема кератинизированных мягких тканей полости рта при рецессии десны с использованием коллагенового матрикса на основе губчатого вещества «Bio-Ost MUCO Plast» («экспандерная
методика») и проведена оценка клинической эффективности ее применения.
5. Впервые изучены патогенетические механизмы нормализующего действия
электромагнитных волн терагерцевого диапазона на частоте атмосферного кислорода 129,0 ГГц на микрогемодинамику тканей полости рта (патент РФ на изобретение
№ 269247 от 10.11.2015 «Способ лечения пародонтита»).
6. Впервые проведена оценка клинической эффективности применения новых
отечественных биоматериалов ксеногенного происхождения (губчатых костных блоков, коллагенового матрикса на основе губчатого вещества, резорбируемой кортикальной мембраны) в сочетании с ТГЧ-облучением на частоте атмосферного кислорода 129,0 ГГц и без такового в ходе реконструктивных стоматологических вмешательств при различных функциональных состояниях системы микроциркуляции полости рта по данным клинического обследования, лазерной доплеровской флоуметрии, иммуноферментного анализа и конусно-лучевой компьютерной томографии.
7. Впервые предложена новая концепция планирования реконструктивных
стоматологических вмешательств при различных функциональных состояниях системы микроциркуляции полости рта.
8. Впервые разработаны и апробированы в клинической практике хирургические алгоритмы реконструктивных стоматологических вмешательств с учетом микрогемодинамики в зоне оперативного вмешательства.
6
Теоретическая и практическая значимость работы:
1. Для экспериментальной медицины предложена новая техника моделирования дистрофических нарушений в тканях полости рта у экспериментальных животных, расширяющая возможности доклинической апробации разрабатываемых
биоматериалов для широкой стоматологической практики.
2. Усовершенствовано понимание патогенетических механизмов нормализующего действия электромагнитных волн терагерцевого диапазона на частоте атмосферного кислорода 129,0 ГГц на микрогемодинамику тканей полости рта, доказано
их нормализующее влияние на баланс продукции вазодилататоров и вазоконстрикторов в эндотелии сосудистой стенки.
3. Предложена новая оригинальная методика опосредованного восстановления объема кератинизированных мягких тканей полости рта при рецессии десны с
использованием коллагенового матрикса на основе губчатого вещества «Bio-Ost
MUCO Plast» («экспандерная методика»), способствующая формированию большего
объема ткани в зоне оперативного вмешательства за счет использования экспандерных свойств применяемого материала и своевременной патогенетической коррекции
микрогемодинамики в зоне оперативного вмешательства ТГЧ-облучением на частоте
атмосферного кислорода 129,0 ГГц.
4. Для практического здравоохранения разработаны и внедрены в практику
новые отечественные биоматериалы ксеногенного происхождения (губчатые костные блоки, коллагеновый матрикс на основе губчатого вещества, резорбируемая
кортикальная мембрана), используемые в реконструктивной хирургии полости рта и
позволяющие получать стабильные ближайшие и отдаленные результаты лечения
при различных функциональных состояниях системы микроциркуляции в зоне оперативного вмешательства.
5. Предложена новая концепция планирования реконструктивных стоматологических вмешательств при различных функциональных состояниях системы
микроциркуляции полости рта.
6. Для амбулаторной стоматологической практики разработаны критерии
дифференцированного подхода к планированию комплекса лечебных мероприятий и
хирургические алгоритмы реконструктивных стоматологических вмешательств с
учетом микрогемодинамики в области вмешательства с использованием отечественных биоматериалов ксеногенного происхождения.
Методология и методы исследования. Диссертация выполнена
в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. Лабораторные
исследования с использованием флуоресцентной микроскопии позволили определить биологическую безопасность исследуемых биоматериалов in vitro. В ходе экспериментального исследования на животной модели in vivo исследование эффективности применения новых биоматериалов ксеногенного происхождения при реконструктивных вмешательствах проводили с применением гистоморфометрических
методов, рентгенологических (конусно-лучевой компьютерной томографии –
КЛКТ), лазерной доплеровской флоуметрии – ЛДФ).
Исследование пациентов проводилось с помощью клинических (осмотра, сбора анамнеза, определения клинических индексов), рентгенологических (КЛКТ), лабораторных (иммуноферментного анализа – ИФА), аппаратных методов (использования программно-аппаратного комплекса «Florida Probe», лазерного анализатора
капиллярного кровотока ЛАКК-02).
7
Статистическую
обработку
полученных
результатов
осуществляли
с помощью параметрического и непараметрического анализов с использованием пакетов прикладных программ Statistica 8.0 for Windows (StatSoft-Russia) и Microsoft
Office Exelle 2007. Оценку различий между выборками проводили с использованием
t-критерия Стьюдента (в случае нормального распределения переменных) и
U-критерия Манна – Уитни (при отсутствии согласия данных с нормальным распределением). Для проверки совпадения распределения исследуемых количественных
показателей с нормальным в группах применяли критерий согласия Колмогорова –
Смирнова. Исследование взаимосвязи между количественными признаками осуществляли при помощи коэффициента корреляции Пирсона или коэффициента корреляции рангов Спирмена, критический уровень значимости был принят p < 0,05.
На основании полученных результатов разработана новая методология планирования реконструктивных стоматологических вмешательств.
Положения, выносимые на защиту:
1. Планирование реконструктивных стоматологических вмешательств должно проводиться с учетом функционального состояния системы микроциркуляции полости рта. Дистрофические и воспалительные изменения в полости рта сопровождаются нарушением микроциркуляции и функционального состояния эндотелия сосудистой стенки, что влияет на ход регенеративно-репаративных процессов в зоне вмешательства.
2. Нормализация процессов микрогемодинамики под действием ТГЧ-облучения на частоте атмосферного кислорода 129,0 ГГц в зоне оперативного
вмешательства обусловлена восстановлением баланса экспрессируемых
эндотелием факторов (вазоконстрикторных (эндотелин (1-38, big), асимметричный диметиларгинин (ADMA) и вазодилататорных (эндотелиальная
синтаза оксида азота (eNOS), уровень нитритов). Кроме того,
ТГЧ-облучение на частоте атмосферного кислорода 129,0 ГГц способно
увеличивать скорость образования микрососудов в области регенерата,
ускорять темпы репаративных и регенеративных процессов, уменьшать
выраженность послеоперационного периода, сокращать сроки заживления
раны, пролонгировать периоды ремиссии заболеваний.
3. Стабильность ближайших и отдаленных результатов применения оригинальной методики опосредованного восстановления объема кератинизированных мягких тканей при рецессии десны с использованием коллагенового матрикса на основе губчатого вещества «Bio-Ost MUCO Plast» («экспандерной методики») обусловлена большим объемом формируемой ткани в
зоне оперативного вмешательства благодаря оригинальной архитектонике
и экспандерным свойствам применяемого материала, а также своевременной патогенетической коррекции функционального состояния эндотелия
ТГЧ-облучением на частоте атмосферного кислорода 129,0 ГГц зоны вмешательства.
4. При отсутствии микроциркуляторных нарушений в зоне вмешательства губчатые костные блоки под действием ТГЧ-облучения подвержены быстрой
васкуляризации, что в свою очередь влияет на скорость остеогенеза и плотность новообразованной ткани. В условиях микроциркуляторных нарушений дистрофического характера коллагеновый матрикс на основе губчатого
вещества выступает в качестве тканевого экспандера и в сочетании
8
с ТГЧ-облучением позволяет получать стабильный мягкотканный регенерат. В условиях микроциркуляторных нарушений воспалительного характера при НТР стабильность ближайших и отдаленных результатов обеспечивают губчатые костные блоки, подверженные быстрой васкуляризации под
действием ТГЧ-облучения, и кортикальная мембрана с длительными сроками резорбции, позволяющая до 6 месяцев сохранять оптимальные условия для репаративно-регенеративных процессов в зоне НТР.
5. Применение разработанных алгоритмов реконструктивных стоматологических вмешательств обеспечивает стабильные ближайшие и отдаленные результаты лечения у пациентов с различным исходным функциональным
состоянием системы микроциркуляции полости рта.
Степень достоверности. Достоверность полученных результатов определяется достаточными объемом и сроками исследования, применением современных методов обработки и анализа полученных данных. Информационная база содержит истории болезни принимавших участие в исследовании респондентов (180 историй),
составляющие девять групп историй больных: три группы – пациенты, лечение которых проводилось в условиях отсутствия нарушений микроциркуляции в зоне вмешательства; три группы – пациенты, у которых лечение проводилось в условиях
микроциркуляторных нарушений дистрофического характера; три группы – пациенты, у которых лечение проводилось в условиях микроциркуляторных нарушений
воспалительного характера. В историях болезни содержится информация об использованных в ходе стоматологического лечения материалах, дается оценка стоматологического статуса обследованных пациентов, результатов ИФА, КЛКТ до лечения, в
ближайшие и отдаленные сроки наблюдения. Представлены результаты обследования 20 практически здоровых лиц. Представлена информация о биологической безопасности используемых биоматериалов, результатах КЛКТ, ЛДФ и гистоморфометрического исследования трех групп экспериментальных животных, выведенных
из опыта через 2 недели, 1 месяц и 3 месяца после начала эксперимента.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на II Международной научно-практической конференции «Современные проблемы отечественной медико-биологической и фармацевтической промышленности. Развитие инновационного и кадрового потенциала Пензенской области» (Пенза, 2012); XVII Международной научно-методической конференции, посвященной 70-летию образования
университета «Университетское образование (МКУО-2013)» (Пенза, 2013); Международной научно-практической конференции «Наука и образование в XXI веке»
(Тамбов, 2014); VII Международной научно-практической конференции «Теоретические и прикладные аспекты современной науки» (Белгород, 2015); V Международной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2015); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Пенза ОАО «РЖД» (Пенза, 2015); Межрегиональной научнопрактической конференции «Современное состояние и пути улучшения доступности
и качества стоматологической помощи населению» (Рязань, 2016); научнопрактической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Саратов, 2017).
По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ, в том числе 16 в журналах из перечня изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов
диссертационных исследований, 2 монографии. Получено 4 патента.
9
Внедрение в практику. Результаты экспериментально-клинического исследования использованы ЗАО НПП «МедИнж» при разработке биоимплантов ксеногенного происхождения: губчатых костных блоков «Bio-Ost CUBE Collagen», коллагенового матрикса на основе губчатого вещества «Bio-Ost MUCO Plast», кортикальной мембраны «Cortical membrane» (ООО «Кардиоплант», г. Пенза).
Результаты внедрены в учебный процесс кафедры стоматологии терапевтической ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет
им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации при
изучении дисциплины «пародонтология», в учебный процесс кафедры стоматологии
ФГБОУ ВО «Пензенский государственный университет» при изучении дисциплины
«хирургическая стоматология», в учебный процесс кафедры стоматологии общей
практики, стоматологии терапевтической и стоматологии детской Пензенского института усовершенствования врачей – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава
России в цикле занятий «Терапевтическая стоматология».
Внедрены в практику научной работы кафедры стоматологии терапевтической
ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедры стоматологии ФГБОУ ВО «Пензенский государственный университет», кафедры стоматологии общей практики, стоматологии терапевтической и стоматологии детской Пензенского института усовершенствования врачей – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО
Минздрава России.
Внедрены в практику лечебной работы стоматологических клиник г. Пензы:
ООО «Центр эстетической стоматологии», ООО «Евро-Дент», ООО «Ю-Дент».
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 282 страницах и
состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов, четырех глав результатов собственных исследований, главы обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, состоящего из 360 источников, в том числе – 197 отечественных и 163 иностранных. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 71 рисунком.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
В основу работы положены экспериментальные и клинические исследования,
проведенные в период с 2011 по 2016 г., которые были осуществлены в три этапа: на
первом этапе – исследование биологической безопасности используемых материалов
in vitro, на втором этапе – эксперимент на лабораторных животных; на третьем этапе –
обследование и лечение пациентов с различным состоянием микроциркуляции тканей полости рта.
Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Саратовский
ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.
Различный характер нарушений микрогемодинамики в зоне операции определил необходимость дифференцированного подхода к выбору материала для оперативного вмешательства. В связи с этим в ходе исследования был разработан и реализован проект по изготовлению, доклинической и клинической апробации, а также
внедрению в практику новой линейки отечественных биоматериалов ксеногенного
происхождения для реконструктивной хирургии полости рта с предсказуемым
остеоиндуктивным и остеокондуктивным потенциалом, позволяющей выполнять реконструктивные операции любой сложности в полости рта.
10
Характеристика исследуемых материалов.
Губчатые костные блоки «Bio-Ost CUBE Collagen» (ООО «Кардиоплант»,
г. Пенза, регистрационное удостоверение на медицинское изделие № РЗН 2015/3086
от 16 сентября 2015 г.) – биоматериал для замещения костных дефектов, заполнения
лунок удаленных зубов, пластики пародонтальных дефектов. Высокоочищенный губчатый слой костной ткани фрагментируется в виде блоков различного размера и частично деминерализуется. В процессе обработки остаются сохранными коллагеновые
и минеральные компоненты, а также природная бимодальная пористая структура.
Коллагеновый матрикс на основе губчатого вещества «Bio-Ost MUCO Plast».
Коллагеновая губка «Bio-Ost MUCO Plast» (ООО «Кардиоплант», г. Пенза, регистрационное удостоверение на медицинское изделие № РЗН 2015/3086 от 16 сентября 2015 г.) представляет собой объемный коллагеновый матрикс на основе губчатого
вещества для регенерации мягких тканей. Изготавливается из спонгиозного слоя
костной ткани ксеногенного происхождения. После вымачивания в гидратирующих
растворах становится пластичным – легко изменяет форму и моделируется. Наличие
в материале 15% минерального компонента предупреждает быструю резорбцию материала после проведенной операции и обеспечивает достаточную прочность имплантата для формирования требуемого размера и формы.
Кортикальная мембрана «Bio-Ost Cortical membrane» (ООО «Кардиоплант»,
г. Пенза, регистрационное удостоверение на медицинское изделие № РЗН 2015/3086
от 16 сентября 2015 г.) – плотная мембрана, обладающая повышенной прочностью и
достаточно длительными (до 6 месяцев) сроками резорбции. Используется для
направленной регенерации костной ткани, пластики значительных дефектов передней стенки пазухи при синуслифтинге и для вертикальной аугментации кости в
сложных клинических ситуациях, изготовлена из кортикальной костной ткани.
Результаты исследования цитотоксичности отечественных биоматериалов ксеногенного происхождения. Основой выбора любого материала для оперативного вмешательства является его биологическая безопасность, в связи с чем проведено изучение цитотоксичности применяемых биоматериалов in vitro.
Исследование цитотоксичности, пролиферативной активности клеток и динамики численности клеточных популяций, культивируемых на отечественных материалах ксеногенного происхождения in vitro, показало, что исследуемые образцы не
обладали цитотоксическим действием. Количество погибших клеток через 24 ч после начала культивирования на экспериментальных материалах варьировало от
4 ± 3% до 7 ± 2%, а через 72 ч инкубации не превышало 6 ± 2%. Митотический индекс, характеризующий митотическую активность мезенхимальных стромальных
клеток костного мозга человека, для кортикальной мембраны «Bio-Ost Cortical membrane» составил 4,4 ± 0,7% через 48 ч инкубации и 2,6 ± 0,5% через 72 ч инкубации,
что свидетельствует об отсутствии цитостатического действия изучаемого биоматериала на мезенхимальные стромальные клетки костного мозга человека.
Наблюдение за динамикой численности клеточных популяций, культивируемых на поверхности кортикальной мембраны «Bio-Ost Cortical membrane», показало,
что в течение 5 сут численность популяции мезенхимальных стромальных клеток
костного мозга человека, культивированных на кортикальной мембране, увеличивается до 5 × 104 ± 0,25 клеток/см2 относительно количества клеток, высаженных в
начале культивирования. Полученные данные показывают, что поверхность кортикальной мембраны «Bio-Ost Cortical membrane» не препятствует адгезии и пролифе-
11
рации мезенхимальных стромальных клеток костного мозга человека. Таким образом, проведенное исследование in vitro свидетельствует о высокой биологической
совместимости исследуемых материалов, что позволяет рекомендовать их к широкому клиническому применению.
В ходе работы удалось существенно расширить понимание механизмов нарушения микроциркуляции, лежащих в основе развития дистрофических и воспалительных заболеваний тканей полости рта, и научно обосновать возможность стимулирующего воздействия активных форм кислорода на нормализацию биодоступности эндогенного оксида азота и восстановление микрогемодинамики в ходе репаративно-регенеративных процессов в зоне оперативного вмешательства с использованием терагерцевой терапии на частоте атмосферного кислорода 129,0 ГГц.
С этой целью проведено экспериментальное исследование эффективности
применения биоматериалов ксеногенного происхождения при реконструктивных
стоматологических вмешательствах при различных функциональных состояниях системы микроциркуляции полости рта in vivo.
При работе с экспериментальными животными руководствовались приказом
Минздрава СССР № 755 от 12 августа 1977 г., Федеральным законом № 52 «О животном мире» от 24 апреля 1995 г., Международными рекомендациями по проведению медико-биологических исследований с использованием животных (ETS № 123
от 18 марта 1986 г.) и требованиями Европейской конвенции по защите лабораторных животных. В эксперименте объектом исследования послужили 54 половозрелых
кролика породы шиншилла массой 2600–3000 г, мужского пола.
Дизайн экспериментального исследования. Все животные были разделены
на три экспериментальных группы:
– I группа (18 животных) – отсутствие исходных нарушений микроциркуляции тканей полости рта;
– II группа (18 животных) – смоделированные микроциркуляторные нарушения тканей полости рта дистрофического характера;
– III группа (18 животных) – смоделированные микроциркуляторные нарушения тканей полости рта воспалительного характера.
Схема проведения эксперимента у кроликов включала определение показателей микроциркуляции методом ЛДФ в зоне вмешательства, рентгенологическое и
гистоморфометрическое исследования фрагмента нижней челюсти в области костного дефекта. Животных выводили из эксперимента группами (по 6 животных на каждом этапе исследования) через 2 недели, 1 месяц и 3 месяца.
Методика оперативного вмешательства у экспериментальных животных.
Под общей анестезией (Золетил 100 – 0,1 мл/кг массы животного внутримышечно;
ксилазин 2% – 0,4 мл/кг массы животного внутримышечно; пропофол для поддержания сна в дозе 0,5 мл/кг массы животного в час) и местной анестезией (4% р-р
Ультракаин Форте) в зоне резцов проводили разрезы, отслаивали слизистонадкостничный лоскут, формировали костные дефекты при помощи остеотомной
фрезы диаметром 2,2 мм, глубина которых составила 8–10 мм. Костные дефекты у
животных заполнялись материалами в соответствии с исследуемой группой. После
проведения операции животным накладывали швы, которые снимали на седьмые
сутки после операции.
12
Результаты гистоморфометрического исследования экспериментальных
животных в условиях отсутствия микроциркуляторных нарушений.
Схема исследования экспериментальных животных I группы.
Первую экспериментальную группу делили на три подгруппы:
– I подгруппа – животным в зоне сформированного костного дефекта имплантировали остеопластический материал «Bio-Oss Collagen» (Geistlich, Швейцария);
– II подгруппа – животным в зоне сформированного костного дефекта имплантировали губчатые костные блоки «Bio-Ost CUBE Collagen»;
– III подгруппа – животным в зоне сформированного костного дефекта имплантировали губчатые костные блоки «Bio-Ost CUBE Collagen», в качестве компонента патогенетической терапии в послеоперационном периоде использовали
ТГЧ-облучение на частотах атмосферного кислорода 129 ГГц (5 сеансов по 15 мин).
Результаты гистоморфометрического исследования. Сравнение гистоморфометрических данных области вмешательства свидетельствовало о том, что процессы заживления костной раны более активными темпами протекали у экспериментальных животных I и III подгрупп (табл. 1). Это подтверждалось тем, что через две
недели от начала эксперимента в препаратах I и III подгруппы отмечали незначительные воспалительные изменения – из клеток экссудативной фазы присутствовали
только нейтрофильные лейкоциты в единичном количестве, в то время как во II подгруппе воспаление было более выражено – количество нейтрофильных лейкоцитов
на данном этапе исследования достигало 10,3 ± 0,7 клеток в поле зрения.
Таблица 1
Гистоморфометрическое исследование животных I группы
I подII подгрупгруппа
па
2 недели после операции
Лейкоциты
Единичные 10,3 ± 0,7
Клетки соединительной ткани
33,2 ± 1,2
27,2 ± 1,4‫٭‬
Клетки костной ткани
18,7 ± 1,6
11,7 ± 1,6‫٭‬
Относительная площадь костных балок (%)
52,8 ± 0,7
47,2 ± 1,8‫٭‬
Относительная площадь волокон соед. ткани (%)
38,8 ± 2,1
42,5 ± 1,5‫٭‬
Относительная площадь кровеносных сосудов (%)
2,7 ± 0,3
2,9 ± 1,1
Относительная площадь ретикулярной ткани (%)
4,9 ± 0,2
3,9 ± 1,2‫٭‬
1 месяц после операции
Клетки соединительной ткани
25,7 ± 2,2
26,6 ± 1,3
Клетки костной ткани
31,2 ± 1,7
30,5 ± 1,2
Относительная площадь костных балок (%)
64,2 ± 2,7
61,2 ± 2,6‫٭‬
Относительная площадь волокон соед. ткани (%)
20,1 ± 1,1
21,8 ± 1,7
Относительная площадь кровеносных сосудов (%)
3,3 ± 0,2
3,2 ± 0,3
Относительная площадь ретикулярной ткани (%)
6,7 ± 0,4
6,1 ± 0,1‫٭‬
3 месяца после операции
Клетки костной ткани
58,3 ± 1,5
52,8 ± 1,9‫٭‬
Относительная площадь костных балок (%)
82,5 ± 2,2
75,4 ± 2,8‫٭‬
Относительная площадь кровеносных сосудов (%)
5,2 ± 0,3
4,3 ± 0,2‫٭‬
Относительная площадь ретикулярной ткани (%)
11,5 ± 0,45
9,7 ± 0,7‫٭‬
Показатель
III подгруппа
Единичные
30,5 ± 2,2
15,3 ± 0,2
50,3 ± 1,2
40,2 ± 0,2
3,1 ± 0,8‫٭‬
4,5 ± 0,3
27,2 ± 3,1‫٭‬
33,3 ± 2,9‫٭‬
63,3 ± 1,2
20,6 ± 1,3
3,4 ± 1,1
6,8 ± 0,6
55,7 ± 1,7
80,1 ± 2,3
5,3 ± 0,6
11,2 ± 0,3
Примечание: * – статистически значимые различия с соответствующим показателем
в I подгруппе (U-критерий Манна – Уитни, p < 0,05).
13
Следует отметить, что при использовании губчатых костных блоков «Bio-Ost
CUBE Collagen» в сочетании с ТГЧ-терапией в III подгруппе через две недели после
операции количество молодых сосудов превосходило обе предыдущие подгруппы,
относительная площадь их достигала 3,1 ± 0,8%, что свидетельствует о более активном процессе ангиогенеза под воздействием ТГЧ-облучения. Через месяц от начала
эксперимента во всех подгруппах признаки воспаления отсутствовали, однако более
высокая интенсивность образования кроветворных элементов отмечена в I и III подгруппах – относительная площадь ретикулярной ткани в препаратах животных
I и III подгрупп превышала соответствующий показатель II подгруппы на 9,8 и
11,5% соответственно.
Сравнительный анализ гистоморфометрических данных показал, что к окончанию срока наблюдения во всех подгруппах наблюдался практически заживший
костный дефект. Однако, во II подгруппе показатели остео- и ангиогенеза несколько
уступали I и III – в микропрепаратах присутствовали остаточные количества соединительнотканных элементов, показатели площади костной ткани, кровеносных сосудов и кроветворной ткани меньше, чем в двух других подгруппах (рис. 1). В целом
можно сделать вывод, что показатели остеогенеза и васкуляризации биоимплантата
зависят не только от вида остеопластического материала, но и наличия либо отсутствия ТГЧ-облучения.
Рис. 1. Замещение костного дефекта при применении «Bio-Ost CUBE Collagen»
с ТГЧ-терапией (2 недели, 1 месяц, 3 месяца после операции соответственно)
Полученные результаты согласовывались с данными КЛКТ, сравнительный
анализ которых показал, что более выраженная положительная динамика отмечалась
у животных I подгруппы, которым имплантировали губчатые костные блоки «BioОss Collagen» и три подгруппы, у которых в процессе терапии были использованы
губчатые костные блоки «Bio-Оst CUBE Collagen» в сочетании с ТГЧ-облучением
(рис. 2, 3).
Рис. 2. Конусно-лучевая компьютерная томография животных I группы
через 3 месяца после вмешательства (I, II, III подгрупп соответственно)
14
1600
1400
1200
1000
1 подгруппа
800
2 подгруппа
600
3 подгруппа
400
200
0
2 недели
1 месяц
3 месяца
Рис. 3. Качество костной ткани по шкале электронной плотности Хаунсфилда (ЕД)
Результаты гистоморфометрического исследования экспериментальных
животных в условиях микроциркуляторных нарушений дистрофического характера.
Схема исследования экспериментальных животных II группы. У второй группы экспериментальных животных оперативное вмешательство осуществлялось в два
этапа. На первом этапе формировали рецессию десны с использованием оригинальной авторской методики моделирования дистрофических нарушений. На втором
этапе данную экспериментальную группу делили на три подгруппы:
– I подгруппа – животным в зоне смоделированных дистрофических нарушений имплантировали коллагеновый матрикс «Mucograft» (Geistlich, Швейцария);
– II подгруппа – животным в зоне смоделированных дистрофических нарушений имплантировали коллагеновый матрикс на основе губчатого вещества «BioOst MUCO Plast»;
– III подгруппа – животным в зоне смоделированный дистрофических нарушений имплантировали коллагеновый матрикс на основе губчатого вещества «BioOst MUCO Plast», в качестве компонента патогенетической терапии в до- и послеоперационном периодах использовали ТГЧ-облучение на частотах атмосферного
кислорода 129 ГГц (на этапе предоперационной подготовки 3 сеанса по 15 мин, в послеоперационном периоде – 5 сеансов по 15 мин).
Оригинальная методика моделирования дистрофических нарушений в тканях
полости рта у экспериментальных животных. В ходе эксперимента были созданы
условия для формирования рецессии десны, а именно: уменьшение преддверия полости рта, а также экспериментальное создание нервно-трофических нарушений путем лигирования сосудисто-нервного пучка в зоне подбородочного отверстия с последующим его пересечением и уменьшения глубины преддверья полости рта
(рис. 4).
Операция проводилась следующим образом: под общим и местным обезболиванием создавали наружный доступ к подбородочному отверстию нижней челюсти
животных через универсальный разрез в поднижнечелюстной области. В области
подбородочного отверстия, тупо препарируя ткани, выделяли сосудисто-нервный
пучок на протяжении 5–7 мм, брали на две лигатуры с последующим его рассечением. Затем подворачивали дистальную часть, укрывали окружающими тканями и
ушивали с целью предупреждения контакта разделенных частей пучка и возможной
15
его регенерации. Операционную рану ушивали с использованием шовного материала «Капроаг 4-0». Дополнительно в зоне мукогингивального соединения двумя сходящимися полулунными разрезами иссечен участок кератинизированной слизистой
шириной 2–3 мм. Мобилизовали подвижную слизистую и ушивали рану
П-образными швами. В дальнейшем это приводило к образованию грубой рубцовой
ткани, что способствовало развитию мелкого преддверия полости рта и рецессии
десны.
а)
б)
в)
г)
д)
е)
Рис. 4. Операция лигирования сосудисто-нервного пучка в зоне подбородочного отверстия: а – проведение местной анестезии; б – формирование доступа к подбородочному
отверстию; в – выделение сосудисто-нервного пучка; г – лигирование сосудистонервного пучка; д – пересечение сосудисто-нервного пучка; е – наложение швов
Таким образом, проведение данного эксперимента позволяет доказать значительную роль в развитии рецессии десны нервно-трофических нарушений.
Оригинальная методика опосредованного восстановления объема кератинизированных мягких тканей полости рта при рецессии десны у эксперимен-
16
тальных животных («экспандерная методика»). В ходе исследования нами разработана и экспериментально апробирована оригинальная авторская методика опосредованного восстановления объема кератинизированных мягких тканей полости
рта при рецессии десны («экспандерная методика»), доклиническая апробация которой проведена нами на экспериментальных животных. Операцию осуществляли следующим образом: под местной анестезией проводили вертикальный разрез в пределах слизистой оболочки, отступив не менее 2 мм от десневого края в области резцов,
на расстоянии 5 мм от области рецессии десны и дефицита кератинизированных
мягких тканей. Формировали подслизистый туннель. Через внутритуннельный доступ с помощью распатора смещали комплекс подслизистых тканей вдоль надкостницы, полностью рассекая прикрепленные к надкостнице волокна. После перемещения комплекса подслизистых тканей и удаления резидуальных соединительнотканных и мышечных волокон плотно имплантировали коллагеновый матрикс на основе
губчатого вещества «Bio-Ost MUCO Plast» в сжатом виде, который фиксировали к
надкостнице простыми узловыми швами. Вертикальный разрез ушивали простыми
узловыми швами, фиксируя слизистую оболочку к надкостнице.
Исследование исходного уровня капиллярного кровотока на фоне смоделированной рецессии по данным ЛДФ показало снижение показателей микрогемодинамики в зоне оперативного вмешательства.
Результаты гистоморфометрического исследования показали, что ТГЧ-облучение оказывает активное влияние на процессы васкуляризации биоимплантата и
снижает степень воспалительной реакции в послеоперационном периоде. Так, через
2 недели от начала эксперимента в мягких тканях ротовой полости животных
III подгруппы наблюдали менее выраженные воспалительные изменения – количество нейтрофильных лейкоцитов меньше по сравнению с остальными подгруппами
(табл. 2). Так как облучение было начато до операции, влияние его на рост сосудов
более выражено, относительная площадь их сечения превосходила показатели
I и II подгрупп (на 12,8 и 4,7% соответственно).
Таблица 2
Гистоморфометрическое исследование животных II группы
I подгруппа
2
Показатель
1
II подгруппа
3
III подгруппа
4
19,8 ± 3,7
56,3 ± 1,7
61,8 ± 3,2
4,2 ± 0,3
20,2 ± 1,4
18,3 ± 1,7*
58,7 ± 4,3
62,1 ± 2,8
4,4 ± 0,7*
20,7 ± 1,4
10,1 ± 0,7
63,1 ± 2,2
71,3 ± 2,4*
4,7 ± 0,7
19,3 ± 0,3
9,2 ± 0,3*
62,2 ± 3,8*
72,2 ± 3,9*
4,9 ± 1,2*
18,2 ± 0,8
2 недели после операции
20,2 ± 3,1
Лейкоциты
55,4 ± 2,9
Клетки соединительной ткани
60,4 ± 1,5
Относительная площадь волокон соед. ткани (%)
3,9 ± 0,5
Относительная площадь кровеносных сосудов (%)
19,6 ± 1,6
Относительная площадь мышечной ткани (%)
1 месяц после операции
11,8 ± 3,4
Лейкоциты
59,4 ± 1,4
Клетки соединительной ткани
64,5 ± 1,7
Относительная площадь волокон соед. ткани (%)
4,2 ± 0,4
Относительная площадь кровеносных сосудов (%)
21,5 ± 0,1
Относительная площадь мышечной ткани (%)
17
Окончание табл. 2
2
1
3 месяца после операции
71,4 ± 2,3
Клетки соединительной ткани
84,3 ± 2,6
Относительная площадь волокон соед. ткани (%)
5,2 ± 0,8
Относительная площадь кровеносных сосудов (%)
18,6 ± 0,9
Относительная площадь мышечной ткани (%)
3
4
85,4 ± 3,7*
90,1 ± 2,8*
6,4 ± 0,5*
20,7 ± 0,6
87,5 ± 2,2*
92,2 ± 3,2*
7,6 ± 0,4*
21,9 ± 1,3*
Примечание: * – статистически значимые различия с соответствующим показателем
в I подгруппе (U-критерий Манна – Уитни, p < 0,05).
К окончанию срока наблюдения уникальные «экспандерные» свойства материала в сочетании с ТГЧ-облучением позволили получить наилучшие результаты
в III подгруппе – констатирован больший объем новообразованной ткани по сравнению с другими группами, степень васкуляризации биоимплантата на 46,15% превосходила аналогичный показатель в I подгруппе и на 18,75% – во II подгруппе (рис. 5).
Рис. 5. Формирование соединительной ткани в зоне операции
при использовании коллагенового матрикса «Bio-Ost MUCO Plast» с ТГЧ-терапией
(2 недели, 1 месяц, 3 месяца после операции соответственно)
Таким образом, ТГЧ-облучение подопытных животных до и после операции
способствует активному росту сосудов микроциркуляторного русла, что позволяет
быстрее ликвидировать воспалительные изменения и завершить процессы репарации
раньше, чем в аналогичном случае без облучения. Вместе с тем «экспандерные»
свойства материала «Bio-Ost MUCO Plast» способствуют формированию большего
количества новообразованной мягкой ткани в зоне операции.
Результаты гистоморфометрического исследования экспериментальных
животных в условиях микроциркуляторных нарушений воспалительного характера.
Схема исследования экспериментальных животных III группы. У III группы
экспериментальных животных оперативное вмешательство осуществлялось также
в два этапа. На первом этапе моделировали пародонтит по методу, предложенному
авторами А.И. Воложиным, С.И. Виноградовой (1991).
На втором этапе животным из данной группы проводилось оперативное вмешательство – направленная тканевая регенерация в зоне экспериментально воспроизведенных костных карманов. В зависимости от используемых материалов для НТР
18
и послеоперационного ведения экспериментальная группа была разделена на три
подгруппы:
– I подгруппа – животным в зоне смоделированного пародонтита имплантировали остеопластический материал «Bio-Оss Collagen» и резорбируемую мембрану
«Bio-Gide»;
– II подгруппа – животным в зоне смоделированного пародонтита имплантировали губчатые костные блоки «Bio-Ost CUBE Collagen» и резорбируемую мембрану ««Bio-Ost Cortical membrane»;
– III подгруппа – животным в зоне смоделированного пародонтита имплантировали губчатые костные блоки «Bio-Ost CUBE Collagen» и резорбируемую кортикальную мембрану «Bio-Ost Cortical membrane», в качестве компонента патогенетической терапии в до- и послеоперационном периодах использовали ТГЧоблучение на частотах атмосферного кислорода 129 ГГц (на этапе предоперационной подготовки 5 сеансов по 15 мин, в послеоперационном периоде также 5 сеансов
по 15 мин).
Исследование исходного уровня капиллярного кровотока на фоне смоделированного пародонтита по данным ЛДФ показало существенное снижение показателей
микрогемодинамики в зоне оперативного вмешательства.
Результаты гистоморфометрического исследования. Сравнительный анализ
результатов гистоморфометрического исследования показал, что процессы репарации костной ткани и степень ее васкуляризации более интенсивно происходили у
животных I и III подгрупп (рис. 6). Так, на фоне смоделированного пародонтита через две недели от начала эксперимента воспалительные изменения имели наибольшую степень выраженности во II подгруппе, где количество нейтрофильных лейкоцитов в 2,6 раза превышало аналогичный показатель в I подгруппе и в 2 раза –
в III подгруппе. На фоне такого выраженного воспаления темпы образования костной ткани снижались. Наибольшая площадь костной ткани была в I подгруппе –
данный показатель на 45,5% выше аналогичного во II подгруппе. Применение
ТГЧ-облучения позволило существенно улучшить остеогенез при использовании
отечественных имплантатов, о чем свидетельствуют данные об относительной площади костных балок на данном этапе исследования (42,2 ± 2,1%) в препаратах III
подгруппы (табл. 3).
К окончанию срока наблюдения II экспериментальная подгруппа была единственной, в которой через 3 месяца встречались единичные нейтрофильные лейкоциты. Объем новообразованной костной ткани и сосудов микроциркуляторного русла в препаратах I и III подгрупп существенно превышал соответствующие значения
I подгруппы.
Полученные результаты позволили сделать вывод, что использование отечественных материалов (губчатых костных блоков «Bio-Ost CUBE Collagen» и резорбируемой кортикальной мембраны «Bio-Ost Cortical membrane») в сочетании с
пред- и послеоперационным ТГЧ-облучением позволяет добиться микроскопических показателей, сопоставимых с теми, что имеются при использовании материалов «Bio-Oss Collagen» и «Bio-Gide». Исследование позволяет констатировать, что
применение ТГЧ-облучения на частоте атмосферного кислорода 129 ГГц приводит
к активному росту сосудов и, следовательно, более интенсивному процессу репарации тканей.
19
Таблица 3
Гистоморфометрическое исследование животных III группы
I подгруппа
Показатель
2 недели после операции
22,3 ± 2,7
Лейкоциты
30,8 ± 2,2
Клетки соединительной ткани
18,5 ± 3,2
Клетки костной ткани
48,3 ± 1,6
Относительная площадь костных балок (%)
40,5 ± 1,9
Относительная площадь волокон соед. ткани (%)
2,8 ± 0,2
Относительная площадь кровеносных сосудов (%)
4,3 ± 0,1
Относительная площадь ретикулярной ткани (%)
1 месяц после операции
7,2 ± 1,3
Лейкоциты
22,3 ± 1,7
Клетки соединительной ткани
33,3 ± 2,4
Клетки костной ткани
63,8 ± 2,2
Относительная площадь костных балок (%)
20,3 ± 1,3
Относительная площадь волокон соед. ткани (%)
3,2 ± 0,4
Относительная площадь кровеносных сосудов (%)
6,9 ± 0,2
Относительная площадь ретикулярной ткани (%)
3 месяца после операции
единичные
Клетки соединительной ткани
52,3 ± 1,4
Клетки костной ткани
78,8 ± 2,3
Относительная площадь костных балок (%)
4,9 ± 0,7
Относительная площадь кровеносных сосудов (%)
9,5 ± 0,6
Относительная площадь ретикулярной ткани (%)
II подгруппа
III подгруппа
57,2 ± 3,1*
27,4 ± 1,5*
10,2 ± 1,2*
33,2 ± 3,1*
48,3 ± 1,1*
1,4 ± 0,1*
3,1 ± 0,3
28,4 ± 2,3
28,7 ± 1,4
15,4 ± 1,2
42,2 ± 2,1*
42,7 ± 2,4
2,5 ± 0,7
4,1 ± 0,6
15,8 ± 2,1*
26,5 ± 2,3*
25,4 ± 1,2*
55,3 ± 3,1*
25,5 ± 1,4*
2,2 ± 0,5*
5,1 ± 0,3*
6,9 ± 1,4
23,4 ± 1,6
30,2 ± 1,8
60,2 ± 1,7
20,8 ± 1,2
3,8 ± 0,7*
7,1 ± 0,4
15,71,2*
48,5 ± 0,7*
67,5 ± 1,4*
3,9 ± 0,2*
7,1 ± 0,4*
единичные
50,4 ± 2,9
72,3 ± 1,7*
5,1 ± 0,1
9,3 ± 0,2
Примечание: * – статистически значимые различия с соответствующим показателем
в I подгруппе (U-критерий Манна – Уитни, p < 0,05).
Рис. 6. Процесс репаративной регенерации при применении материалов
«Bio-Ost CUBE Collagen» и «Bio-Ost Cortical membrane» в сочетании ТГЧ-терапией
(2 недели, 1 месяц, 3 месяца после операции соответственно)
Результаты конусно-лучевой компьютерной томографии у животных III группы
закономерно совпадали с результатами гистологического исследования – через 3 месяца после операции выявлена положительная динамика, сопровождающаяся вос-
20
становлением структуры кости экспериментальных животных, в большей степени
выраженность которой отмечалась у животных I и III подгрупп (рис.7, 8).
Рис. 7. Конусно-лучевая компьютерная томография животных III группы
через 3 месяца после вмешательства (I, II, III подгрупп соответственно)
1600
1400
1200
1000
800
1 подгруппа
600
2 подгруппа
400
3 подгруппа
200
0
2 недели
1 месяц
3 месяца
Рис. 8. Качество костной ткани по шкале электронной
плотности Хаунсфилда (ЕД)
Таким образом, на экспериментальной модели с использованием лабораторных животных удалось сформировать представление о возможных путях коррекции
микрогемодинамических расстройств в зависимости от их вида и этапа оперативного
лечения, а также обосновать выбор биоматериала при различных функциональных
состояниях системы микроциркуляции полости рта.
Результаты экспериментального исследования позволили перейти к клиническому этапу наблюдений.
Результаты клинического исследования. Патогенетическая коррекция
микроциркуляторных нарушений и оценка эффективности применения отечественных материалов при реконструктивных стоматологических операциях в
различных клинических ситуациях. Проведено проспективное исследование
180 пациентов (имеющих различное исходное состояние микроциркуляции тканей
полости рта и функциональное состояние сосудистого эндотелия в зоне вмешательства), которые были разделены на три группы:
– I группа – оперативное вмешательство осуществлялось на фоне отсутствия
нарушений микроциркуляции в тканях полости рта;
21
– II группа – с нарушениями микроциркуляции тканей полости рта дистрофического характера;
– III группа – с нарушениями микроциркуляции тканей полости рта воспалительного характера.
Также было обследовано 20 практически здоровых лиц. В качестве модели патологии для исследования эффективности применения различных биоматериалов
при реконструктивных стоматологических операциях в условиях отсутствия нарушений микроциркуляции нами принята плановая операция удаления зуба.
Распределение пациентов по группам в зависимости от исходного состояния
микроциркуляции в зоне оперативного вмешательства представлено в табл. 4.
Таблица 4
Распределение пациентов по группам в зависимости от исходного состояния
микроциркуляции в зоне оперативного вмешательства
Практически
здоровые
(n = 20)
Норма
I группа
(n = 60)
II группа
(n = 60)
III группа
(n = 60)
Отсутствие
исходных
нарушений микроциркуляции
Нарушения
микроциркуляции
дистрофического
характера
Нарушения
микроциркуляции
воспалительного
характера
Оценка клинической эффективности применения отечественных остеозамещающих материалов при реконструктивных стоматологических операциях в условиях отсутствия исходных нарушений микроциркуляции тканей полости рта. Для исследования эффективности применения различных видов остеопластических материалов и их комбинации с электромагнитными волнами терагерцевого диапазона на частоте атмосферного кислорода 129,0 ГГц в условиях ненарушенной микроциркуляции пациенты, участвовавшие в исследовании, были рандомизированы на три группы в зависимости от применяемого материала для закрытия интраоперационного дефекта и тактики лечения:
– I группа (20 пациентов) – применяли импортный остеопластический материал «Bio-Оss Collagen» (Geistlich, Швейцария);
– II группа (20 пациентов) – применяли отечественный остеопластический материал – губчатые костные блоки «Bio-Ost CUBE Collagen»;
– III группа (20 пациентов) – сочетанное применение губчатых костных блоков «Bio-Ost CUBE Collagen» и электромагнитных волн терагерцевого диапазона
на частоте атмосферного кислорода 129,0 ГГц. Облучение проводили в послеоперационный период, начиная со 2-х суток после операции (5 сеансов по 15 мин) ежедневно.
Клиническая оценка послеоперационного периода позволила установить, что
электромагнитные волны терагерцевого диапазона 129,0 ГГц при использовании
губчатых костных блоков «Bio-Оst CUBE Collagen» позволяют уменьшить степень
выраженности воспалительной реакции на оперативное вмешательство.
Оценка качества костной ткани по электронной шкале плотности Хаунсфилда
продемонстрировала, что применение отечественного материала у пациентов
II группы сопровождалось более низкими темпами заполнения костной полости,
22
сниженным значением плотности новообразованной кости, однако воздействие в послеоперационном периоде на зону операции облучением электромагнитными волнами терагерцевого диапазона 129,0 ГГц (на примере пациентов III группы) позволило
положительно повлиять на темпы и качество остеорегенерации в зоне костного дефекта и добиться результатов, сопоставимых с результатами пациентов I группы.
Исследуемые показатели микроциркуляции и функционального состояния сосудистого эндотелия в группе пациентов с комбинированным применением губчатых костных блоков «Bio-Ost CUBE Collagen» и электромагнитных волн терагерцевого диапазона и группой, где использовался только импортный остеопластический
материал «Bio-Оss Collagen», были сопоставимы и статистически достоверно не отличались между собой как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периодах.
Оценка клинической эффективности применения отечественных остеозамещающих материалов при реконструктивных стоматологических операциях в условиях нарушений микроциркуляции тканей полости рта дистрофического характера. В качестве патологии, характеризующейся нарушениями микроциркуляции в тканях полости рта дистрофического характера, была избрана рецессия
десны. Для исследования пациенты (60 человек) были рандомизированы на три
группы в зависимости от применяемого материала и тактики лечения: I группа (20
пациентов) – применялся матрикс импортного производства «Mucograft» (Geistlich,
Швейцария); II группа (20 пациентов) – отечественный коллагеновый матрикс на основе губчатого вещества «Bio-Ost MUCO Plast»; III группа (20 пациентов) – применялся отечественный коллагеновый матрикс на основе губчатого вещества «Bio-Ost
MUCO Plast» (ООО «Кардиоплант») в сочетании с терагерцевой терапией на частоте
атмосферного кислорода 129,0 ГГц. Облучение проводили на этапе предоперационной подготовки (3 сеанса по 15 мин) ежедневно и в послеоперационный период,
начиная со 2-х суток после операции (5 сеансов по 15 мин) ежедневно. В качестве
поддерживающего лечения проводили сеансы ТГЧ-облучения 1 раз в 6 месяцев (5
сеансов по 15 мин).
У пациентов с рецессией десны наблюдаются признаки расстройства микроциркуляции спастической формы, для которой характерно уменьшение притока крови в микроциркуляторное русло, в основе чего лежит спазм артериол и снижение
числа функционирующих капилляров.
Предположительно спазм микрососудов может быть связан с повышенной активностью вазоконстрикторных биовеществ эндотелиального происхождения (эндотелин (1-38, big) и ADMA), обнаруженных в плазме крови у пациентов с указанной
патологией.
Предоперационная подготовка при хирургическом устранении рецессии десны
с использованием ТГЧ-облучения позволяет мобилизовать внутренние механизмы
организма на нормализацию кровотока в области оперативного лечения, улучшить
исходную ситуацию. В частности, курсовое применение электромагнитных волн терагерцевого диапазона на частоте активных клеточных метаболитов способно частично нормализовывать нарушения перфузии сосудов микроциркуляторного русла
тканей десны и незначительно снижать концентрацию мощного вазоконстриктора –
ADMA в плазме крови пациентов, что, несомненно, обеспечивает более благоприятный исход хирургического лечения (табл. 5).
23
Таблица 5
Функциональное состояние эндотелия сосудистой стенки
у пациентов при рецессии десны
Срок наблюдения
Практически здоровые (n = 20)
До лечения (n = 20)
Содержание
в крови eNOS,
пг/мл
Концентрация
нитритов,
мкг/мл
442,11 ± 2,18
0,73 ± 0,21
Содержание
эндотелина
(1-38, big),
пмоль/л
0,88 ± 0,25
Уровень ADMA,
мкмоль/л
0,38 ± 0,11
439,12 ± 1,98
0,70 ± 0,11
0,93 ± 0,44
*0,46 ± 0,33
I группа «Mucograft» (n = 20)
3-и сутки
*490,01 ± 2,22**#
*0,89 ±
0,91 ± 0,31
*0,48 ± 0,22
0,16**#
2 недели
*480,01 ± 3,33**# *0,86 ± 0,12**
*0,94 ± 0,41
*0,44 ± 0,39
1 месяц
*470,51 ± 2,22**# *0,82 ± 0,13**
0,93 ± 0,46
*0,45 ± 0,59
3 месяца
*457,64 ± 3,33#
0,79 ± 0,12**
0,90 ± 0,76
0,44 ± 0,11
6 месяцев
440,51 ± 2,26
0,77 ± 0,22
0,90 ± 0,28
0,41 ± 0,16
II группа «Bio-Ost MUCO Plast» (n = 20)
3-и сутки
*482,03 ± 3,04** *0,80 ± 0,16** 0,89 ± 0,33**
*0,45 ± 0,18
2 недели
*471,23 ± 3,05** *0,84 ± 0,11**
0,93 ± 0,44
*0,44 ± 0,37
1 месяц
*465,77 ± 2,88** *0,81 ± 0,01**
0,92 ± 0,17
*0,43 ± 0,29
3 месяца
449,33 ± 3,33**
0,77 ± 0,19
0,89 ± 0,16
*0,43 ± 0,18
6 месяцев
442,63 ± 4,37
0,73 ± 0,19
0,89 ± 0,23
0,39 ± 0,26
III группа «Bio-Ost MUCO Plast» в сочетании с ТГЧ-облучением (n = 20)
Предоперационная
444,08 ± 2,03
0,71 ± 0,12
0,90 ± 0,21
0,39 ± 0,12**
подготовка
3-и сутки
*480,01 ± 3,03** *0,82 ± 0,11**
0,90 ± 0,34
*0,46 ± 0,21
2 недели
*469,22 ± 2,88** *0,84 ± 0,12**
0,92 ± 0,44
*0,45 ± 0,33
1 месяц
*460,01 ± 2,33** 0,80 ± 0,11**
0,93 ± 0,47
*0,41 ± 0,39
3 месяца
442,22 ± 4,33
0,78 ± 0,14
0,91 ± 0,46
0,38 ± 0,31
6 месяцев
442,22 ± 3,37
0,74 ± 0,18
0,88 ± 0,51
0,38 ± 0,24
Примечание: * – статистически значимые различия с соответствующим показателем
в группе здоровых лиц (U-критерий Манна – Уитни, p < 0,05); ** – статистически значимые различия с соответствующим показателем до лечения (U-критерий Манна –
Уитни, p < 0,05); # – статистически значимые различия с соответствующим показателем в III группе (U-критерий Манна – Уитни, p < 0,05).
В послеоперационном периоде ТГЧ-облучение воздействует на систему микроциркуляции в зоне оперативного вмешательства, регулирует баланс факторов,
синтезируемый эндотелием и, как следствие, обеспечивает более быстрый рост микрососудов в коллагеновый губчатый матрикс «Bio-Ost MUCO Plast», формирует более качественную гемодинамику в образующейся новой ткани, снижает воспалительную реакцию на операционную травму.
В ходе исследования клинически апробирована оригинальная методика опосредованного восстановления объема кератинизированных мягких тканей полости
рта при рецессии десны с использованием коллагенового матрикса на основе губчатого вещества «Bio-Ost MUCO Plast» («экспандерная методика»), представленная на
рис. 9.
24
Рис. 9. Оригинальная «экспандерная» методика
Таким образом, применение терагерцевой терапии на частоте атмосферного
кислорода 129,0 ГГц в до- и послеоперационный период позволило снизить степень
выраженности воспалительной реакции тканей на оперативное вмешательство, а
также уменьшить интенсивность и длительность болевого синдрома. Отдаленные результаты лечения пациентов с рецессией десны показали, что объем новообразованной ткани зависит не только от применяемого материала и его способности выступать в качестве полноценного коллагенового объемного губчатого матрикса, обладающего за счет своей структуры экспандерными свойствами, но и от присутствия в
схеме лечения на этапе до- и послеоперационного периодов ТГЧ-облучения на частоте атмосферного кислорода 129,0 ГГц.
Оценка клинической эффективности применения отечественных остеозамещающих материалов при реконструктивных стоматологических операциях в условиях нарушений микроциркуляции тканей полости рта воспалительного характера. У 60 пациентов с установленным диагнозом «хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести» проводили лоскутные операции
(А. Цешинский, Р. Видман, Р. Нейман (1974) в модификации – с применением техники направленной регенерации костной ткани).
В зависимости от тактики лечения и применяемых материалов для техники
направленной регенерации костной ткани пациенты были рандомизированы на три
группы:
– I группа (20 пациентов) – применяли остеопластический материал Bio-Oss
Collagen и биорезорбируемую мембрану «Bio-Gide» (Geistlich, Швейцария);
– II группа (20 пациентов) – применяли губчатые костные блоки «Bio-Ost
CUBE Collagen» и резорбируемую кортикальную мембрану «Bio-Ost Cortical membrane»;
– III группа (20 пациентов) – применяли губчатые костные блоки «Bio-Ost
CUBE Collagen» и резорбируемую кортикальную мембрану «Bio-Ost Cortical membrane» в сочетании с терагерцевой терапией на частотах атмосферного кислорода
129,0 ГГц в пред- и после операционный периоды.
Облучение проводили на этапе предоперационной подготовки (5 сеансов по
15 мин) ежедневно и в послеоперационный период, начиная со 2-х суток после операции (5 сеансов по 15 мин) ежедневно. В комплекс поддерживающей терапии
включали 5 сеансов по 15 мин терагерцевой терапии на частотах атмосферного кислорода 129,0 ГГц (при наличии рецидива заболевания – 1 курс в 3 месяца, при отсутствии рецидива – 1 курс в 6 месяцев).
Мониторинг клинико-рентгенологических показателей свидетельствовал о
более высоких темпах регенерации костной ткани у пациентов I и III групп, что подтверждалось значениями клинических индексов, качеством костной ткани по шкале
25
электронной плотности Хаунсфилда, одонтопародонтограммами программноаппаратного комплекса «Florida Probe».
В ходе исследования установлено, что нарушение баланса между образованием вазодилататоров и вазоконстрикторов в сторону увеличения последних является,
несомненно, проявлением дисфункции эндотелия сосудов и может вести к прогрессированию воспалительного процесса в нем.
У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) до лечения уменьшение уровня и активности eNOS закономерно ведет к снижению образования NO и его стабильных метаболитов в плазме крови – нитритов. При этом в сосудистой стенке угнетается процесс вазорелаксации и доминирует вазоконстрикция,
обусловленная усиленной секрецией эндотелиально-зависимых констрикторных
факторов (эндотелин (1-38, big) и ADMA) (табл. 6). В свою очередь ADMA может
способствовать разрыву ферментной активности еNOS и преобразовывать ее в генератор супероксида. Такая разрывающая активность ADMA в дальнейшем способствует дисфункции сосудов пародонта и может играть ключевую роль в патогенезе
ХГП, выступая в качестве источника окислительного стресса сосудов и индукции
воспалительного процесса. Применение ТГЧ-облучения нормализует баланс факторов, продуцируемых эндотелием сосудистой стенки, что способствует нормализации
гемодинамики и обеспечивает стабильные ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных стоматологических вмешательств.
Таблица 6
Функциональное состояние эндотелия сосудистой стенки
у пациентов с ХГП
Содержание
Содержание в
Концентрация
эндотелина
Уровень ADMA,
Срок наблюдения
крови eNOS,
нитритов,
(1-38, big),
мкмоль/л
пг/мл
мкг/мл
пмоль/л
1
2
3
4
5
Практически
442,11 ± 2,18
0,73 ± 0,21
0,88 ± 0,25
0,38 ± 0,11
здоровые (n = 20)
До лечения (n = 20) *380,22 ± 3,33
*0,55 ± 0,18
*0,99 ± 0,11
*0,54 ± 0,21
I группа «Bio-Oss Collagen» и «Bio-Gide» (n = 20)
Предоперационная *380,49 ± 3,33
*0,59 ± 0,07
*0,99 ± 0,16
*0,53 ± 0,12
подготовка
3-и сутки
*452,23 ± 3,33** *0,86 ± 0,17** *0,94 ± 0,12** *0,48 ± 0,23**
2 недели
*448,27 ± 2,87** *0,84 ± 0,14** 0,93 ± 0,11**
*0,46 ± 0,11**
1 месяц
445,33 ± 3,44** *0,85 ± 0,11** 0,92 ± 0,63**
*0,47 ± 0,13**
3 месяца
442,22 ± 2,22** *0,84 ± 0,12** 0,89 ± 0,12**
0,41 ± 0,11**
6 месяцев
440,28 ± 3,34** 0,74 ± 0,21**
0,88 ± 0,14**
0,39 ± 0,09**
12 месяцев
441,01 ± 2,80** 0,72 ± 0,17**
0,90 ± 0,08**
0,39 ± 0,09**
II группа «Bio-Ost CUBE Collagen» и «Bio-Ost Cortical membrane» (n = 20)
Предоперационная *381,49 ± 3,24
*0,55 ± 0,09
*0,98 ± 0,05
*0,57 ± 0,06
подготовка
3-и сутки
*470,23 ± 3,71**# *0,91 ± 0,12**# *0,96 ± 0,13**# *0,50 ± 0,13**#
2 недели
*460,11 ± 2,80**# *0,88 ± 0,11**# *0,95 ± 0,11**# *0,49 ± 0,11**#
1 месяц
*456,22 ± 3,33**# *0,87 ± 0,12**# *0,94 ± 0,61**# *0,48 ± 0,07**
3 месяца
*448,22 ± 3,34**# *0,87 ± 0,16**# 0,92 ± 0,11**# 0,42 ± 0,08**
6 месяцев
439,26 ± 3,34**
0,75 ± 0,12**
0,90 ± 0,14**
0,41 ± 0,06**
12 месяцев
*410,20 ± 2,22**# *0,65 ± 0,13**# 0,92 ± 0,12**# *0,48 ± 0,09**#
26
Окончание табл. 6
1
2
3
4
5
III группа «Bio-Ost CUBE Collagen» и «Bio-Ost Cortical membrane»
с ТГЧ-облучением (n = 20)
Предоперационная *386,77 ± 3,24
*0,60 ± 0,11
0,90 ± 0,12**# *0,45 ± 0,12**#
подготовка
3-и сутки
*455,33 ± 2,84** *0,88 ± 0,12** *0,95 ± 0,12** *0,49 ± 0,14**
2 недели
*450,34 ± 3,60** *0,87 ± 0,11** *0,94 ± 0,11** *0,46 ± 0,02**
1 месяц
446,33 ± 4,43** *0,85 ± 0,22** 0,93 ± 0,16**
*0,45 ± 0,01**
3 месяца
445,34 ± 2,86** *0,85 ± 0,16** 0,90 ± 0,13**
0,41 ± 0,03**
6 месяцев
442,35 ± 4,47** 0,75 ± 0,15**
0,89 ± 0,11**
0,40 ± 0,09**
12 месяцев
440,01 ± 3,28** 0,73 ± 0,22**
0,89 ± 0,14**
0,40 ± 0,07**
Примечание: * – статистически значимые различия с соответствующим показателем
в группе здоровых лиц (U-критерий Манна – Уитни, p < 0,05); ** – статистически значимые различия с соответствующим показателем до лечения (U-критерий Манна –
Уитни, p < 0,05); # – статистически значимые различия с соответствующим показателем в I группе (U-критерий Манна – Уитни, p < 0,05).
Таким образом, в ходе направленной тканевой регенерации (НТР) сочетанное
применение кортикальной мембраны «Bio-Ost Cortical membrane», губчатых костных блоков «Bio-Ost CUBE Collagen» и ТГЧ-облучения на частоте атмосферного
кислорода 129,0 ГГц создает оптимальные временные условия для регенерации ткани в зоне костного дефекта за счет увеличения времени биорезорбции используемой
мембраны и патогенетической коррекции микроциркуляторных нарушений, позволяющей ускорить темпы прорастания микрососудов в губчатую структуру костных
блоков, что гарантирует формирование стабильного регенерата, обеспечивает высокую клиническую эффективность в ближайшие и отдаленные сроки и позволяет рекомендовать данную методику в качестве альтернативы признанному «золотому
стандарту».
Результаты проведенного исследования позволили изложить концепцию планирования лечебных мероприятий и на ее основе разработать и внедрить в стоматологическую практику стратегию планирования реконструктивных стоматологических вмешательств при различных функциональных состояниях системы микроциркуляции тканей полости рта (рис. 10–12).
Концепция планирования реконструктивных стоматологических вмешательств при различных функциональных состояниях системы микроциркуляции тканей полости рта. Проведенное исследование позволило разработать концептуальтный подход к планированию реконструктивных стоматологических вмешательств.
При отсутствии исходных нарушений микроциркуляции в зоне хирургического вмешательства целесообразно проводить коррекцию микрогемодинамических
расстройств в послеоперационном периоде с использованием ТГЧ-терапии на частоте атмосферного кислорода 129,0 ГГц в количестве 5 сеансов по 15 мин с целью скорейшего купирования воспалительной реакции, вызванной операционной травмой.
Кроме того, проводимое патогенетическое воздействие стимулирует васкуляризацию биоимплантата в зоне аугментации костного дефекта, тем самым обеспечивая
условия для дальнейшей успешной имплантации.
27
28
29
30
Стабильность полученного результата обеспечивает поддерживающая терапия
зоны операции путем ТГЧ-облучения: 1 курс – 5 сеансов в 6 месяцев. В условиях, не
связанных с расстройствами микрогемодинамики в полости рта, высоко эффективен
ксеногенный остепластический материал в виде губчатых костных блоков «Bio-Ost
CUBE Collagen». Губчатая структура материала обеспечивает активное прорастание
сосудов в биоимплантат, эффективность его применения в сочетании с ТГЧ-облучением сопоставима с результатами признанного стандарта.
Микроциркуляторные дистрофические нарушения в полости рта сопровождаются изменениями спастической формы, для которой характерно уменьшение притока крови в микроциркуляторное русло, в основе чего лежит спазм артериол и снижение числа функционирующих капилляров. В исследовании была изучена и обоснована возможность использования собственных резервов организма, направленных
на инициирование механизмов саморегуляции дисфункции эндотелия на этапе предоперационной подготовки путем ТГЧ-облучения на частоте атмосферного кислорода
129,0 ГГц в количестве 3 сеансов по 15 мин. Однако возможности подобной коррекции оказались ограничены, ее значение на данном этапе заключается в создании более благоприятных условий для проведения оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде патогенетическое воздействие ТГЧ-облучением на частоте
атмосферного кислорода 129,0 ГГц в количестве 5 сеансов позволяет снизить показатели воспалительной реакции тканей в ответ на травматичное оперативное вмешательство, сократить сроки заживления раны, улучшить кровоснабжение формирующейся ткани и, как следствие, получить больший объем новообразованной ткани.
Учитывая, что функциональные изменения системы микроциркуляции полости рта
дистрофического характера сопровождаются снижением притока крови в микроциркуляторное русло, при программировании свойств на этапе создания материала для
данного состояния была учтена проблема наличия гипоксии в зоне оперативного
вмешательства и возможный дефицит объема формируемой ткани. С учетом указанных факторов материалу были приданы свойства, позволяющие обеспечить прогнозируемую геометрию ремоделированной ткани в зоне дефекта, что обеспечило высокую эффективность проводимого лечения.
Микроциркуляторные нарушения воспалительного характера сопровождаются
патологической дилатацией сосудов, увеличением их проницаемости с развитием
периваскулярного отека, нарушением транскапиллярного обмена и развитием гипоксии. Указанная картина микроциркуляторных расстройств дополняется уменьшением скорости капиллярного кровотока и, как следствие, числа функционирующих
капилляров, сосудистым обеднением микроциркуляторного русла. В создавшихся
условиях разработанная концепция предполагает пошаговый механизм нормализации микроциркуляторных нарушений. Курсовое воздействие ТГЧ-терапии на частоте атмосферного кислорода 129,0 ГГц на этапе предоперационной подготовки в количестве 5 сеансов по 15 мин направлено на частичную нормализацию измененной
перфузии микроциркуляторного русла и состояния эндотелия за счет увеличения
синтеза эндогенного оксида азота. В послеоперационном периоде патогенетическое
воздействие ТГЧ-облучением на частоте атмосферного кислорода 129,0 ГГц в количестве 5 сеансов по 15 мин целесообразно для скорейшего купирования воспалительной реакции, вызванной операционной травмой, и более активной васкуляризации биоимплантата. Для увеличения периода ремиссии заболевания патогенетическое воздействие ТГЧ-облучением эффективно в качестве поддерживающего немедикаментозного метода. Функциональные нарушения микроциркуляторного русла
31
воспалительного характера потребовали особого подхода к выбору биоимплантатов,
так как материал должен эффективно работать в условиях выраженной гипоксии
тканей. Одним из недостатков существующих резорбируемых мембран является их
неконтролируемое достаточно быстрое рассасывание. Отсутствие полноценной васкуляризации формирующегося костного регенерата и снижение темпов замещения
костного дефекта заставило в ходе разработки материалов для направленной тканевой регенерации в условиях функциональных нарушений микроциркуляторного
русла воспалительного характера обратить особое внимание на необходимость увеличения времени биорезорбции используемых мембран. Подобный подход позволил
создать кортикальную мембрану «Bio-Ost Cortical membrane». Материал изготовлен
из кортикальной костной ткани и представляет собой плотную мембрану, обладающую повышенной прочностью и достаточно длительными (до 6 месяцев) сроками
резорбции. В результате сочетанного применения кортикальной мембраны «Bio-Ost
Cortical membrane» и губчатых костных блоков «Bio-Ost CUBE Collagen» создаются
оптимальные временные условия для регенерации ткани в зоне костного дефекта.
Применение ТГЧ-облучения на частоте атмосферного кислорода 129,0 ГГц способно
увеличивать скорость образования микрососудов в области регенерата, ускорять
темпы репаративных и регенеративных процессов, уменьшать выраженность послеоперационного периода, сокращать сроки заживления раны, пролонгировать периоды ремиссии заболеваний.
На основании проведенного исследования считаем, что критериями дифференцированного подхода к планированию комплекса лечебных мероприятий в полости рта служат показатели микроциркуляции и функционального состояния эндотелия сосудистой стенки в зоне вмешательства, в частности, дисбаланс факторов, экспрессируемых эндотелием (эндотелин (1-38, big), ADMA, eNOS, уровень нитритов).
Таким образом, концепция неинвазивной коррекции микроциркуляторных
расстройств на различных этапах терапии и обоснованного выбора биоматериалов с
предложенной архитектоникой легла в основу предлагаемой нами стратегии планирования реконструктивных хирургических вмешательств в полости рта. На ее основе
разработаны и внедрены в стоматологическую практику алгоритмы реконструктивных стоматологических вмешательств при различных функциональных состояниях
системы микроциркуляции полости рта.
ВЫВОДЫ
1. Изучение цитотоксичности и пролиферативной активности клеток и динамики численности клеточных популяций на биоматериалах ксеногенного происхождения (губчатых костных блоках, коллагеновом матриксе на основе губчатого
вещества, резорбируемой кортикальной мембране) in vitro продемонстрировало отсутствие цитотоксического действия на мезенхимальные стромальные клетки костного мозга человека. Безопасность материалов подтверждена их способностью выступать в качестве матрикса для репопуляции клетками мезенхимального происхождения, что подтверждает высокую биологическую совместимость исследуемых образцов.
2. Разработана методика экспериментального моделирования дистрофических нарушений в тканях полости рта у экспериментальных животных, которая заключается в формировании трофических нарушений в ротовой полости путем лиги-
32
рования сосудисто-нервного пучка в зоне подбородочного отверстия и уменьшения
глубины преддверья полости рта.
3. В эксперименте in vivo установлена высокая эффективность применения
новых отечественных биоматериалов ксеногенного происхождения (губчатых костных блоков, коллагенового матрикса на основе губчатого вещества, резорбируемой
кортикальной мембраны) при реконструктивных хирургических вмешательствах.
Гистоморфометрическими методами выявлено: губчатый каркас костных блоков и
коллагенового матрикса на основе губчатого вещества способствует ускорению темпов васкуляризации регенерата, что влияет на скорость и качество образования новой ткани. Рентгенологически подтверждено, что длительные сроки резорбции кортикальной мембраны обеспечивают достаточную плотность новой кости благодаря
продолжительному изолирующему эффекту, который обеспечивает благоприятные
условия для формировании костной ткани в условиях микроциркуляторных нарушений воспалительного характера при проведении направленной тканевой регенерации.
4. Разработана и экспериментально апробирована оригинальная методика
опосредованного восстановления объема кератинизированных мягких тканей полости рта при рецессии десны с использованием коллагенового матрикса на основе
губчатого вещества «Bio-Ost MUCO Plast» («экспандерная методика»). Результаты
гистоморфометрических исследований доказывают: облучение подопытных животных до и после операции по устранению рецессии десны способствует активному
прорастанию сосудов микроциркуляторного русла в губчатый каркас указанного материала. Это позволяет быстрее ликвидировать воспалительные изменения и ускорить процессы ремоделирования мягких тканей.
5. Клиническое внедрение «экспандерной методики» продемонстрировало
стабильные ближайшие и отдаленные результаты лечения рецессии десны (I класс
по Миллеру). Использование коллагенового матрикса на основе губчатого вещества
«Bio-Ost MUCO Plast» в качестве тканевого экспандера позволило обеспечить стабильность объема новообразованного мягкотканого регенерата на протяжении всего
периода наблюдений.
6. Патогенетические механизмы нормализующего действия ТГЧ-терапии на
частоте атмосферного кислорода 129,0 ГГц заключаются в регуляции уровня капиллярного кровотока в тканях путем восстановления баланса факторов, экспрессируемых сосудистым эндотелием (эндотелин (1-38, big), асимметричный диметиларгинин, эндотелиальная синтаза оксида азота, уровень нитритов).
7. Клинико-рентгенологическая и лабораторная оценка применения новых
отечественных биоматериалов ксеногенного происхождения (губчатых костных блоков, коллагенового матрикса на основе губчатого вещества, резорбируемой кортикальной мембраны) продемонстрировала их высокую эффективность в сочетании с
ТГЧ-облучением на частоте атмосферного кислорода 129,0 ГГц:
– в условиях отсутствия микроциркуляторных нарушений при закрытии костных дефектов преимуществом губчатых костных блоков «Bio-Ost CUBE Collagen»
является их архитектоника; кроме того, проводимое патогенетическое
ТГЧ-облучение стимулирует васкуляризацию биоимплантата в зоне аугментации
костного дефекта, тем самым обеспечивая условия для дальнейшей успешной имплантации и ускоряя сроки заживления раны;
– в условиях функциональных нарушений микроциркуляции полости рта дистрофического характера при мукогингивальной пластике высокая эффективность
33
коллагенового матрикса на основе губчатого вещества «Bio-Ost MUCO Plast» в сочетании с ТГЧ-облучением связана с уникальной способностью материала выступать в
качестве тканевого экспандера, которая обеспечивает стабильный прогнозируемый
объем мягких тканей, и с нормализующим влиянием ТГЧ-облучения на баланс продукции вазодилататоров и вазоконстрикторов в эндотелии сосудистой стенки зоны
вмешательства;
– в условиях функциональных нарушений микроциркуляции полости рта воспалительного характера в ходе НТР в результате сочетанного применения кортикальной мембраны «Bio-Ost Cortical membrane», губчатых костных блоков «Bio-Ost
CUBE Collagen» и ТГЧ-облучения создаются оптимальные временные условия для
регенерации ткани в зоне костного дефекта за счет увеличения времени биорезорбции используемой мембраны и патогенетической коррекции микроциркуляторных
нарушений, позволяющей ускорить темпы прорастания микрососудов в губчатую
структуру костных блоков.
8. Критериями дифференцированного подхода к планированию комплекса
лечебных мероприятий в полости рта служат показатели микроциркуляции и функционального состояния эндотелия сосудистой стенки в зоне вмешательства, в частности дисбаланс факторов, экспрессируемых эндотелием (эндотелин (1-38, big),
асимметричный диметиларгинин, эндотелиальная синтаза оксида азота, уровень
нитритов).
9. Предложена концепция планирования реконструктивных стоматологических вмешательств при различных функциональных состояниях системы микроциркуляции полости рта.
10. Разработаны и внедрены в стоматологическую практику хирургические
алгоритмы реконструктивных стоматологических вмешательств с учетом микрогемодинамики в зоне оперативного вмешательства.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Планирование лечебных мероприятий должно проводиться с учетом исходного состояния микрогемодинамики в зоне оперативного вмешательства.
2. При отсутствии исходных нарушений микроциркуляциии в зоне хирургического вмешательства рекомендуется использовать губчатые костные блоки
«Bio-Ost CUBE Collagen» и проводить коррекцию микрогемодинамических расстройств в послеоперационном периоде с использованием ТГЧ-терапии на частоте
атмосферного кислорода 129,0 ГГц в количестве 5 сеансов по 15 мин начиная со
2-х суток после операции.
3. При нарушении функционального состояния системы микроциркуляции
полости рта дистрофического характера на этапе предоперационной подготовки рекомендуется проводить ТГЧ-облучение зоны вмешательства на частоте атмосферного кислорода 129,0 ГГц в количестве 3 сеансов по 15 мин. В ходе операции целесообразно применение коллагенового матрикса на основе губчатого вещества «Bio-Ost
MUCO Plast». В послеоперационном периоде рекомендуется ТГЧ-облучение на частоте атмосферного кислорода 129,0 ГГц в количестве 5 сеансов. Стабильность полученного результата обеспечивает поддерживающая терапия зоны операции путем
ТГЧ-облучения – 1 курс (5 сеансов по 15 мин) в 6 месяцев.
34
4. При нарушении функционального состояния системы микроциркуляции
полости рта воспалительного характера на этапе предоперационной подготовки целесообразно курсовая ТГЧ-терапия на частоте атмосферного кислорода 129,0 ГГц в
количестве 5 сеансов по 15 мин. В ходе НТР рекомендуется сочетанное применение
кортикальной мембраны «Bio-Ost Cortical membrane», губчатых костных блоков
«Bio-Ost CUBE Collagen» и ТГЧ-облучения на частоте атмосферного кислорода
129,0 ГГц. В послеоперационном периоде с целью скорейшего купирования воспалительной реакции рекомендуется ТГЧ-облучение на частоте атмосферного кислорода 129,0 ГГц в количестве 5 сеансов по 15 мин. В качестве поддерживающего немедикаментозного метода рекомендована схема: при ремиссии заболевания необходимо проводить 1 курс (5 сеансов по 15 мин) ТГЧ-облучения в 6 месяцев, в случае
рецидива – 1 курс (5 сеансов по 15 мин) в 3 месяца.
5. В качестве основы планирования реконструктивного стоматологического
вмешательства рекомендуется использование предложенной концепции, учитывающей исходное функциональное состояние системы микроциркуляции полости рта,
а также разработанные алгоритмы планирования лечения стоматологического больного. Разработанная концепция позволяет сделать обоснованный выбор материала
для оперативного вмешательства и оптимизировать сроки лечения пациента.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Анализ стоматологической заболеваемости в выборе методов и подходов
индивидуальной профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта / Г.В. Емелина, В.М. Гринин, П.В. Иванов, Н.К. Кузнецова, Л.А. Зюлькина // Современные проблемы науки и образования. – 2011. – № 2. – С. 9.
2.
Распространенность заболеваний пародонта у жителей г. Пензы /
П.В. Иванов, Г.В. Емелина, Л.А. Зюлькина, В.М. Игидбашян, Г.А. Капралова // Вестник новых медицинских технологий. – 2011. – Т. 18. – С. 183–184.
3.
Эффективность использования пластины ксеноперикардиальной «кардиоплант» в качестве резорбируемой мембраны при использовании метода направленной регенерации костной ткани / П.В. Иванов, Г.А. Капралова, Д.В. Никишин,
Л.А. Зюлькина, Н.К. Кузнецова, В.М. Игидбашян // Современные проблемы науки и
образования. – 2012. – № 1. Http://cyberleninka.ru/article/n/effektivnost-ispolzovaniya-plastinyksenoperikardialnoy-kardioplant-v-kachestve-rezorbiruemoy-membrany-pri-ispolzovanii-metoda.
4.
Особенности распространения воспалительных заболеваний тканей пародонта
среди населения в Пензенской области / Л.А. Зюлькина, Г.В. Емелина, П.В. Иванов,
И.С. Емелин, Г.Г. Зюлькина // Современные проблемы отечественной медикобиологической и фармацевтической промышленности. Развитие инновационного и кадрового потенциала Пензенской области : сб. материалов II Междунар. науч.-практ. конф. –
Пенза : ФГУП НТЦ «Информрегистр»; Депозитарий электронных изданий, 2012. – С. 41–
46.
5.
Клиническое обоснование применения ксеноперикардиальной пластины
кардиоплант в качестве резорбируемой мембраны в амбулаторной стоматологической
практике / П.В. Иванов, Н.В. Булкина, Г.А. Капралова, Л.А. Зюлькина, А.П. Ведяева //
Вестник новых медицинских технологий. – 2013. – Т. 20, № 2. – С. 77–80.
6.
Актуальность использования электромагнитного излучения терагерцевого
диапазона на частотах молекулярного спектра излучения и поглощения клеточных метаболитов в комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта / Л.А. Зюлькина //
Открытые инновации – вклад молодежи в развитие региона : сб. материалов регион. молодежного форума. – Пенза : Изд-во ПГУ, 2013. – Т. 2. – С. 103–105.
35
7.
Экспериментальное обоснование применения ксеноперикардиальной
пластины «Кардиоплант» в качестве резорбируемой мембраны при направленной регенерации косной ткани / Н.В. Булкина, Г.А. Капралова, П.В. Иванов, Л.А. Зюлькина,
А.П. Ведяева // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 3–1. – С. 67–69.
8.
Пути оптимизации процессов репаративной регенерации костной ткани при
операции резекции верхушки корня и цистэктомии / Г.А. Капралова, Л.А. Зюлькина // Современные проблемы отечественной медико-биологической и фармацевтической промышленности. Развитие инновационного и кадрового потенциала Пензенской области : сб. материалов III Междунар. науч.-практ. конф. – Пенза : ФГУП НТЦ «Информрегистр» ; Депозитарий электронных изданий, 2013. – С. 308–313.
9.
Анализ результатов клинического применения ксеноперикардиальной пластины «Кардиоплант» в качестве резорбируемой мембраны приоперации резекции верхушки корня и цистэктомии / Г.А. Капралова, Л.А. Зюлькина, М.Н. Суворова, Н.К. Кузнецова //
Наука и образование в XXI веке : сб. науч. тр. по материалам Междунар. науч.-практ. конф. –
Тамбов, 2014. – С. 66–69.
10.
Распространенность и интенсивность кариеса и болезней пародонта у инвалидов по слуху в Пензенском регионе / М.Н. Суворова, П.В. Иванов, Л.А. Зюлькина,
Г.В. Емелина, Н.К. Кузнецова // Известия высших учебных заведений. Поволжский
регион. Медицинские науки. – 2015. – № 4 (36). – С. 115–123.
11.
Применение метода ТГЧ-терапии на частотах молекулярного спектра излучения и поглощения оксида азота в комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта / Г.Г. Зюлькина, И.С. Емелин, Л.А. Зюлькина // Теоретические и прикладные аспекты
современной науки : сб. науч. тр. по материалам VII Междунар. науч.-практ. конф. – Белгород, 2015. – № 7–6. – С. 29–31.
12.
Клинико-иммунологическая оценка эффективности местного применения 8%-го аскорбата хитозана в комплексном лечении больных генерализованным
пародонтитом / П.В. Иванов, Н.В. Булкина, И.В. Зудина, А.П. Ведяева, Л.А. Зюлькина //
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2015. –
№ 3 (35). – С. 68–74.
13.
Современное состояние вопроса использования физиотерапевтических
методов в комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта / Л.А. Зюлькина, М.Н. Суворова, Г.В. Емелина, Н.К. Кузнецова, Е.Е. Воробьева, Г.Г. Кавтаева //
Современные проблемы науки и образования : электрон. науч. журнал. – 2015. –
№ 5-0. – С. 300. Https://Science-Education.Ru/Ru/Article/View?Id=22536.
14.
Современные подходы к вопросам комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта / В.М. Игидбашян, Л.А. Зюлькина, М.Н. Суворова,
Г.В. Емелина, Н.К. Кузнецова, Г.Г. Кавтаева // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 5. Http://Www.Science-Education.Ru/Ru/Article/View?Id=22535.
15.
Междисциплинарный подход к лечению заболеваний пародонта / Н.И. Макарова, П.В. Иванов, Л.А. Зюлькина, Е.А. Корецкая // Актуальные проблемы медицинской
науки и образования : сб. ст. V Междунар. науч. конф. – Пенза : Изд-во ПГУ, 2015. –
С. 348–350.
16.
Опыт сочетанного применения препарата «Бол-хитал» и мембраны
«Кардиоплант» в амбулаторной стоматологической практике / Н.В. Булкина,
П.В. Иванов, Л.А. Зюлькина, А.П. Ведяева // Современные проблемы науки и образования : электрон. науч. журнал. – 2015. – № 1–1. – С. 1349. Https://scienceeducation.ru/ru/article/view?id=17929.
17.
Эффективность применения новых отечественных материалов в амбулаторной стоматологической практике / Л.А. Зюлькина, П.В. Иванов, Н.В. Булкина, А.П. Ведяева, Т.А. Дмитриева // Актуальные вопросы хирургии : материалы Всерос. науч.-практ. конф.
36
с междунар. участием, посвящ. 85-летию НУЗ «Отделенческая клиническая больница на
станции Пенза» ОАО «РЖД». – Пенза, 2015. – С. 151–153.
18.
Методы хирургического лечения заболеваний тканей пародонта /
Л.А. Зюлькина, О.О. Илюнина, Е.Н. Шастин, П.В. Иванов, Н.В. Шабанова // Современные проблемы науки и образования : электрон. науч. журнал. – 2016. – № 6. –
С. 241. Https://Science-Education.Ru/Ru/Article/View?Id=25952.
19.
Эффективность применения депротеинизированного ксеногенного остеопластического материала «BIO-OST» при синуслифтинге / Д.В. Стоматов, А.В. Стоматов, П.В. Иванов, Ю.В. Ефимов, Л.А. Зюлькина // Стоматология для всех. – 2016. –
№ 3. – С. 19–21.
20.
A study of relationship of joule-metric setting with the inflammatory changes in
periodontal tissues / P.V. Ivanov, L.A. Ziulkina, S.I. Gerashchenko, S. M. Gerashchenko,
N.N. Yankina // Biology and Medicine. – 2016. – T. 8, № 2. – С. 1–4.
21.
Современный подход к планированию лечения пациентов с заболеваниями
пародонта / Л.Н. Галегашвили, Ж.А. Семелева, Е.Д. Костригина, Л.А. Зюлькина // Тенденции развития современного естествознания и технических наук : сб. науч. тр. по материалам
Междунар. науч.-практ. конф. : в 2 ч. / под общ. ред. Е.П. Ткачевой. – Белгород, 2017. –
С. 121–123.
22.
Материалы для реконструктивной стоматологической практики (обзор литературы) / Л.А. Зюлькина, Е.В. Удальцова, А.С. Гуринова, Н.К. Кузнецова // Интеграционные процессы мирового научно-технологического развития : сб. науч. тр. по материалам
Междун. науч.-практ. конференции / под ред. Ткачевой Е.П. – Белгород, 2017. – С. 75–80.
23.
Современный взгляд на этиопатогенез пародонтита (обзор литературы) /
Е.Д.Костригина, Л.А.Зюлькина, П.В. Иванов // Известия высших учебных заведений.
Поволжский регион. Медицинские науки. – 2017. – № 3 (43). – С. 118–128.
24.
Пластика уздечки верхней губы как метод устранения локальных факторов
поражения пародонта // Л.Н. Галегашвили, Ж.А. Семелева, Е.Д. Костригина, Л.А. Зюлькина //
Тенденции развития современного естествознания и технических наук : сб. науч. тр. по материалам Междунар. науч.-практ. конф. : в 2 ч. / под общ. ред. Е.П. Ткачевой. – Белгород,
2017. – С. 146–148.
25.
Взаимосвязь соматических патологий с заболеваниями пародонта / Ж.А. Семелева, Е.Д. Костригина, Л.А. Зюлькина // Синтез науки и общества в решении глобальных
проблем современности : сб. ст. по итогам Междунар. науч.-практ. конф. : в 4 ч. – Стерлитамак, 2017. – С. 79–82.
26.
Пути совершенствования хирургических методов лечения рецессии десны /
Л.А. Зюлькина, Ю.С. Сапожникова // Современные исследования – 2017 : сб. статей по материалам Междунар. науч.-практ. конф. «Современная наука: теоретический и практический взгляд. Медицинские науки». – Нефтекамск, 2017. – С. 404–408.
27.
Современный взгляд на этиологию и патогенез рецессии десны / Л.А. Зюлькина, Д.А. Брундасов // Современные исследования – 2017 : сб. ст. по материалам Междунар. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы экономических и медицинских наук. Медицинские науки». – Нефтекамск, 2017. – С. 453–459.
28.
Взаимосвязь соматических патологий с заболеваниями пародонта / Ж.А. Семелева, Е.Д. Костригина, Л.А. Зюлькина // Синтез науки и общества в решении глобальных
проблем современности : сб. ст. по итогам Междунар. науч.-практ. конф. – Стерлитамак,
2017. – С. 79–82.
29.
Диагностика рецессии десны / Л.А. Зюлькина, Д.А. Брундасов // Современные
исследования – 2017 : сб. ст. по материалам Междунар. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы современных научных исследований. Медицинские науки». – Нефтекамск, 2017. –
С. 683–689.
37
30.
Хирургические методы коррекции рецессии десны / Л.А. Зюлькина, Д.А. Брундасов // Современные исследования – 2017 : сб. ст. по материалам Междунар. науч.-практ.
конф. «Актуальные вопросы современных научных исследований. Медицинские науки». –
Нефтекамск, 2017. – С. 689–695.
31.
Гингивальная улыбка и ботулинический токсин: новый подход к коррекции
десны / Е.А. Корецкая, М.Н. Суворова, Л.А. Зюлькина, Г.В. Емелина // Актуальные проблемы медицинской науки и образования : сб. ст. VI Междунар. науч. конф. (АПМНО – 2017) /
под ред. А.Н. Митрошина, С.М. Геращенко. – Пенза, 2017. – С. 174–176.
32.
Исследование экспериментальных биоматериалов как биологических
матриц для клеток in vitro / Н.В. Булкина, Л.А. Зюлькина, П.В. Иванов, А.П. Ведяева,
Е.Н. Шастин, Г.Г. Кавтаева // Современные проблемы науки и образования. – 2017. –
№ 5. Https://Www.Scienceeducation.Ru/Ru/Article/View?Id=27019 (дата обращения:
13.11.2017).
33.
Изучение динамики численности клеточных популяций, культивируемых на
поверхности кортикальной мембраны «Bio-Ost cortical membrane» in vitro / Н.В. Булкина,
Л.А. Зюлькина, П.В. Иванов, Е.Н. Шастин // Достижения естественных и технических наук :
сб. науч. тр. по материалам Междунар. науч.-практ. конф. – Белгород, 2017. – С. 72–75.
34.
Механизм возникновения и методы устранения рецессии десны /
Л.А. Зюлькина, К.Ю. Кобринчук, П.В. Иванов, Г.А. Капралова // Современные проблемы науки и образования : электрон. науч. журнал. – 2017. – № 1. – С. 54.
Https://Science-Education.Ru/Ru/Article/View?Id=26123.
35.
Экспериментальное обоснование применения нового отечественного ксеногенного материала «Bio-ost Muco plast» в пластической пародонтальной хирургии /
Н.В. Булкина, Л.А. Зюлькина, П.В. Иванов, Е.Н. Шастин // Достижения естественных и технических наук : сб. науч. тр. по материалам Междунар. науч.-практ. конф. – Белгород, 2017. –
С. 75–77.
36.
Использование электромагнитного излучения терагерцевого диапазона на частотах молекулярного спектра излучения и поглощения атмосферного кислорода при лечении воспалительных заболеваний пародонта / Л.А. Зюлькина, Н.В. Булкина, Т.В. Герасимова, Г.Г. Кавтаева // Достижения естественных и технических наук : сб. науч. тр. по материалам Междунар. науч.-практ. конф. – Белгород, 2017. – С. 84–86.
37.
Экспериментальное обоснование применения новых ксеногенных биоматериалов при реконструктивных стоматологических вмешательствах в условиях хронического воспаления / Н.В. Булкина, Л.А. Зюлькина, П.В. Иванов, А.П. Ведяева //
Пародонтология. – 2017. – № 3 (84). – С. 69–72.
38.
Исследование молекулярных механизмов репаративнорегенеративных
процессов в ране при стимуляции хитозаном / А.П. Ведяева, Н.В. Булкина, П.В. Иванов, Л.А. Зюлькина, И.В. Зудина // Пародонтология. – 2017. – № 4 (85). – С. 35–39.
39.
Новые отечественные материалы в амбулаторной стоматологической практике / Г.А. Капралова, Л.А. Зюлькина, А.П. Ведяева, Н.В. Булкина, П.В. Иванов. – Пенза : Изд-во
ПГУ, 2016. – 66 с.
40.
Планирование реконструктивных стоматологических вмешательств при различных функциональных состояниях системы микроциркуляции полости рта : монография /
Н.В. Булкина, Л.А. Зюлькина, П.В. Иванов, А.П. Ведяева. – Пенза : Изд-во ПГУ, 2017. –
56 с.
Патенты
1.
Пат. 136328 Российская Федерация, МПК А61С 7/00. Индивидуальная капа
для лечения заболеваний пародонта / Иванов П.В., Зюлькина Л.А., Игидбашян В.М. Заявка
№ 2013114286. заявл. 29.03.2013 ; опубл. 10.01.2014, Бюл. № 1.
38
2.
Пат. 2527674 Российская Федерация. Способ лечения заболеваний пародонта
с использованием пластины ксеноперикардиальной «Кардиоплант» / Л.А. Зюлькина, Г.А.
Капралова, П.В. Иванов, Н.В. Булкина. – № 2013128193 ; заявл. 18.06.2013 ; опубл.
10.07.2014, Бюл. № 25.
3.
Пат. 269247 Российская Федерация. Способ лечения пародонтита / Л.А. Зюлькина, П.В. Иванов, Н.В. Булкина. – № 2015148376 ; заявл. 10.11.2015 опубл. 12.05.2017,
Бюл. № 14.
4.
Пат. 2620884 Российская Федерация. Способ направленной регенерации костной ткани / А.П. Ведяева, Н.В. Булкина, Л.А. Зюлькина, П.В. Иванов, А.Р. Куряева,
Е.Н. Шастин. – № 2016132880 ; заявл. 10.08.2016 ; опубл. 30.05.2017, Бюл. № 16.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
НТР
ЛДФ
ТГЧ
ADMA
ХГП
NO
eNOS
КЛКТ
ИФА
–
–
–
–
–
–
–
–
–
направленная тканевая регенерация
лазерная доплеровская флоуметрия
терагерцевая частота
асимметричный диметиларгинин
хронический генерализованный пародонтит
оксид азота
эндотелиальная синтаза оксида азота
конусно-лучевая компьютерная томография
иммуноферментный анализ
39
Научное издание
Зюлькина Лариса Алексеевна
СТРАТЕГИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ
СИСТЕМЫ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПОЛОСТИ РТА
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Подписано в печать 26.06.2018. Формат 60×841/16.
Усл. печ. л. 2,32. Заказ № 009595. Тираж 100.
40
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа