close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Трансплантация печени (оперативная техника диагностика лечение и профилактика послеоперационных осложнений)

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
НОВРУЗБЕКОВ
МУРАД САФТАРОВИЧ
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ
(ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И
ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ)
14.01.24 – Трансплантология и искусственные органы
Автореферат
диссертация на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2018
2
Работа выполнена в государственном бюджетном учреждении здравоохранения г. Москвы
«Научно-исследовательском институте скорой помощи им Н.В. Склифосовского Департамента
здравоохранения г. Москвы».
Научный консультант: Академик
Хубутия Могели Шалвович
РАН,
доктор
медицинских
наук,
профессор
Официальные оппоненты:
Ректор ФГБО ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И.П. Павлова» академик РАН, д.м.н. профессор
Багненко Сергей Федорович
Заместитель директора ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад.
Петровского» д.м.н., профессор
Ким Эдуард Феликсович
Б.В.
Руководитель центра хирургии и трансплантологии ФГБУ Государственный научный центр
«Федеральный медицинский биофизический центр им А.И. Бурназяна» ФМБА д.м.н.
Восканян Сергей Эдуардович
Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт
им. М.Ф. Владимирского»
Защита диссертации состоится « »
2018г. в
часов , на заседании
диссертационного совета
Д 850.010.02 при Государственном бюджетном учреждении
здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательском институте скорой помощи им.
Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы», по адресу: 129010.
Москва Б. Сухаревская пл., д.3
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В.
Склифосовского и на сайте WWW. sklifos.ru
Автореферат разослан «
»
2018г.
Ученый секретарь
диссертационного совета д.м.н.
А.А. Гуляев
3
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Терапия больных в терминальной стадии сердечной, печеночной и почечной
недостаточности остается до настоящего времени одной из самых острых и сложных
проблем клинической медицины, и только благодаря использованию трансплантации
донорских органов таким пациентам может быть продлена жизнь и достигнута социальная
реабилитация (Ерамишанцев А.К. и соавт. (1995), Merion R.M. и соавт. (2005), Хубутия М.Ш.
(2008)). По всему миру в 2013 году выполнено свыше 106 000 трансплантаций органов и это
является показателем уровня развития медицины развитых государств (Grinyo J.M. (2013)).
За последние 4 десятилетия однолетняя выживаемость пересаженных органов достигла 90%.
(Markmann J.F. и соавт. (1999), Merion R.M. и соавт. (2005), Silberhumer G.R. и соавт. (2007),
Northup P.G. и соавт. (2007), Englesbe M.J. и соавт. (2010), Biggins S.W. и соавт. (2014),
Zarrinpar A. и соавт. (2015)).
Число трансплантаций печени неуклонно растёт, и в настоящее время только в США
их ежегодно выполняется более 7000. Улучшение результатов пересадки печени можно
связать с более тщательным отбором реципиентов, усовершенствованием хирургической
техники и методов реабилитации в послеоперационном периоде (Belghiti J. и соавт. (2001),
Olthoff K.M. и соавт. (2010)). Несмотря на достигнутые значительные усовершенствования
(технические,
фармакологические
и
т.д.)
-
тяжелая
дисфункция
трансплантата
и
хирургические осложнения (билиарные проблемы, артериальные и венозные тромбозы)
остаются
основной
причиной
ранней
летальности
(10%-15%)
среди
реципиентов,
перенесших трансплантацию печени (Kivelä J.M. и соавт. (2014)).
Качество донорского органа, продолжительность оперативного вмешательства,
длительность тепловой и холодовой ишемии, продолжительность сосудистого этапа,
интраоперационное кровотечение, гемодинамическая нестабильность играют существенную
роль в исходе трансплантации печени.
Поскольку доказано, что эти факторы часто являются определяющими при
прогнозировании ранних и поздних осложнений и выживания реципиента и пересаженного
органа - поиски наиболее оптимальных методов ТП остаются актуальными.
Развитие программы трансплантации печени за последние 17 лет в НИИ СП им. Н.В.
Склифосовского позволило получить определённый опыт в части хирургической техники как при проведении гепатэктомии, так и реконструктивной хирургии на сосудах печени и
желчных путей, а также в вопросах диагностики ранних и поздних осложнений (Хубутия
4
М.Ш. и соавт. (2008; 2010; 2015)). Поскольку только что пересаженный орган является
главным объектом для агрессивного воздействия большого количества повреждающих
факторов, то для рационального понимания причин необходимы новые методологические
принципы, повышающие потенциальные возможности восстановления органов, снижения
послеоперационных осложнений и улучшающие выживание реципиентов.
Цель исследования:
Улучшить результаты трансплантации печени путём совершенствования отбора
донорских органов, оперативной техники, ранней диагностики осложнений и лечения в
послеоперационном периоде.
Задачи исследования:
1.
Минимизировать
частоту
первично
нефункционирующих
печеночных
трансплантатов и тяжелой печеночной дисфункции в раннем послеоперационном периоде
путем усовершенствования методов оценки качества донорской печени.
2.
Улучшить непосредственные результаты трансплантации и ретрансплантации
печени путем совершенствования методики гепатэктомии и имплантации, снижения
интраоперационной кровопотери, сокращения продолжительности тепловой ишемии и
оперативного вмешательства.
3.
Изучить частоту тромбоза воротной вены у пациентов в листе ожидания,
разработать алгоритм хирургических действий при нарушении портального кровотока во время
трансплантации печени.
4.
Выявить
факторы
риска
раннего
тромбоза
печеночной
артерии
после
трансплантации печени и разработать методы его профилактики путем совершенствования
хирургической техники и тактики.
5.
Изучить причины тромбоза печеночных вен в раннем посттрансплантационном
периоде и разработать методы их лечения.
6.
Улучшить
результаты
билиарной
реконструкции
путем
совершенствования
хирургической техники формирования билиобилиарных анастомозов.
7.
Выявить
наиболее
значимые
факторы,
влияющие
на
исход
операции
и
выживаемость реципиентов после ретрансплантации печени.
8.
Изучить влияние предложенного комплекса мероприятий на непосредственные и
отдаленные результаты трансплантации печени
Научная новизна:
Представлен
результатов
в
авторский
раннем
и
комплекс
позднем
мероприятий,
периоде
направленный
наблюдения,
снижение
на
улучшение
факторов
риска
послеоперационных осложнений. Модифицирована морфофункциональная оценка с учётом
5
морфологии
трансплантата
и
его
функции
в
раннем
послеоперационном
периоде.
Оптимизирована методика реконструктивных вмешательств на сосудистом и билиарном русле.
Представлена новая методика устранения обструкции венозного оттока после трансплантации
печени.
Усовершенствованы
методологические
принципы
выполнения
гепатэктомии,
направленные на минимизацию интраоперационной кровопотери, снижение времени ишемии
трансплантата. Изложены новые методологические приёмы при выполнении реконструктивных
операций на сосудистом русле при стандартной и атипичной анатомии сосудов трансплантата
печени. Оптимизированы хирургические подходы при выполнении реконструктивных
операций на билиарном русле. Предложена оригинальная оценка качества трансплантата,
позволяющая
прогнозировать
послеоперационные
функциональные
возможности
трансплантата. Выделены основные факторы риска, влияющие на функцию трансплантата в
раннем послеоперационном периоде, осложнения и летальность. Определены критерии,
прогнозирующие
риски
повторных
трансплантаций
печени
в
раннем
и
позднем
послеоперационном периоде. Представлены сравнительные по периодам результаты операций,
осложнений, клинико-лабораторных и морфологических методов исследования реципиентов
после трансплантации печени.
Получен патент на изобретение №2652065, патенты на полезную модель №№
176812,176813.
Теоретическая и практическая значимость:
Предложена модифицированная методика оценки трансплантата печени в раннем
послеоперационном периоде, разработана новая методика изъятия поражённой печени у
реципиента, улучшающая угол оперативного вмешательства при выделении печени,
сохраняющая ретропечёночный отдел НПВ, снижающая кровопотерю. Методика обеспечивает
сокращение длительности операции, снижение времени тепловой и холодовой ишемии, тем
самым снижая уровень ишемических/ реперфузионных повреждений.
Представлены новые модификации выполнения имплантации донорского органа.
Использование нитей – держалок как на первом сегменте трансплантата, так и на наружной
стенки рассеченной НПВ реципиента также обеспечивает увеличение угла оперативной
деятельности при выполнении кава-кавального анастомоза, обеспечивая равномерность
выполнения как внутренних, так и наружных швов без их чрезмерного натяжения и надрыва
места прошивания. Использование новых методов трансплантации снижает время тепловой и
холодовой ишемии, уменьшает объём кровопотери. Даны новые практические рекомендации по
выполнению гепатэктомии у реципиентов. Внедрены в клиническую практику технические
приемы, усовершенствующие выполнение артериальных, венозных и билиарных анастомозов.
Усовершенствованы
хирургические
подходы
при
решении
вопросов
выполнения
6
реконструктивных вмешательств на венозном артериальном и билиарном русле, снижающие
послеопрационные
осложнения.
Предложена
методика
выполнения
реконструктивных
вмешательств при тромбозе печёночных вен. Представлены новые критерии оценки
возможности выполнения повторных трансплантаций печени, позволяющие добиться более
50% выживаемости в раннем послеоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту:
Комплексная методика морфологической и функциональной оценки трансплантата
печени позволяет увеличить и улучшить результаты операций и снизить послеоперационные
осложнения.
Срочное
гистологическое
исследование
трансплантата
печени
при
первичной
диагностической биопсии способствует уменьшению числа нефункционирующих или плохо
функционирующих трансплантатов в раннем послеоперационном периоде.
Представленный алгоритм при удалении поражённой печени снижает кровопотерю во
время операции, уменьшает время тепловой и холодовой ишемии и послеоперационные
осложнения, раннюю послеоперационную летальность.
Предложенные методические разработки при имплантации обеспечивают максимальные
условия при выполнении кава-кавального анастомоза, портальных, артериальных и билиарных
реконструкций,
снижают
послеоперационные
осложнения
и
летальность
в
раннем
послеоперационном периоде.
Реконструктивное вмешательство с использованием донорской венозной вставки,
состоящей из общих подвздошных вен и начального отдела нижней полой вены, позволяет
удалять тромбы из печёночных вен без длительного отключения от кровотока трансплантата
печени с восстановлением функции трансплантата.
Предложены новые критерии оценки показаний для повторной трансплантации печени,
улучшающие послеоперационный прогноз по выживанию реципиентов и пересаженных
органов.
Степень достоверности и апробация результатов исследования:
Работа основана на анализе результатов трансплантации печени 341 пациентам за 16
летний период. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих
сессиях и конференциях:
- на Девятой Рос. гастроэнтерол. неделе в 2003 г. (Москва); на II конгр. Моск. хирургов в
2007 г.; на науч. конф. «Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства» в
2007г. (Санкт-Петербург); на VII Моск. ассамблее «Здоровье столицы-2008»; на гор. науч.практ. конф. «Актуальные вопросы трансплантации органов» в 2008г. (Москва); на 1-й конф.
Межрегион. общ. орг. «Общество трансплантологов» в 2009 г. (Москва); на 10 th congr. E-
7
AHPBA, Belgrade (Serbia) в 2013г.; на международном конгрессе «ILTS» в июле 2015 на 7-й
науч.- практ. конф. «Московская трансплантология: Жизнь после трансплантации» в 2017 г., на
ХХIII ежегодном международном конгрессе «Гепатология cегодня». Диссертация апробирована
на заседании проблемно-плановой комиссии № 8 от 30.01.2018 года НИИ СП им Н.В.
Склифосовского. По теме диссертации опубликовано 82 работы, из них 19 - в журналах,
рекомендованных ВАК РФ.
Поданы заявки на изобретения:
1. Способ тромбэктомии при окклюзии оттока по собственным печеночным венам после
ортотопической трансплантации печени – Заявка № 2017 133 457 от 26.09.2017
2. Способ гепатэктомии при ортотопической трансплантации печени - Заявка № 2017 129 370
от 17.08.2017
Внедрение результатов работы
Основные положения проведённых исследований внедрены в клиническую практику
центра трансплантации печени НИИ СП им Н.В. Склифосовского, в центре трансплантации г.
Душанбе - Республика Таджикистан, в 1 ГКБ и в центре трансплантации г. Астана - Республика
Казахстан, в РКБ г. Казань - Республика Татарстан, в Медицинском Государственном
Университете им И.П. Павлова г. Санкт-Петербурга. Они также используются в практической
работе медицинских учреждений г. Москвы. Результаты исследования включены в программу
последипломного обучения ординаторов, аспирантов и стажёров НИИ СП им Н.В.
Склифосовского.
Личный вклад соискателя
Автором предложена новая методика гепатэктомии, проводимая у реципиентов перед
имплантацией органа и методика, улучшающая угол оперативного действия, снижающая время
тепловой ишемии при подготовке реципиента для имплантации. Представлен алгоритм
выполнения имплантации печени с применением некоторых усовершенствований снижающий
время операции, улучшающий послеоперационные результаты. Предложен новый способ
выполнения сосудистого шва при выполнении артериальных анастомозов, снижающий
выполнение ошибок при его выполнении, обеспечивая тромборезистентность анастомоза.
Впервые в стране внедрены критерии оценки повторных трансплантаций печени, позволяющие
значительно снизить риски послеоперационных осложнений и увеличить выживание и
реципиента, и пересаженного органа свыше 50%. При участии автора осуществлялась
подготовка кадров и развитие программы трансплантации на территории Москвы, СанктПетербурга, Самары, Душанбе, Казани, Астаны. Автором выполнено большинство операций,
при которых использовали разработанные им методы и алгоритмы.
8
Структура и объём диссертации
Работа изложена на 216 страницах, и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав
собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка
сокращений и списка литературы, в который включено 294 источника (31 - на русском, 263 -на
иностранных языках) и приложения. Диссертация проиллюстрирована 29 таблицами и 74
рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика реципиентов
С сентября 2000 по декабрь 2016 года был обследован 341 реципиент, которым
пересадили 357 трансплантатов печени (у 16-и из них была выполнена повторная пересадка
печени). Количество мужчин - реципиентов составило 140, а женщин 201. Средний возраст
составил 40,7±21лет. Из них 199 (33,1%) (от 16до 39), 187 (52,1%) (от 40 до 55) и 53 (14,8%) (от
56 до 68 лет).
Тяжесть цирроза печени оценивали согласно модели оценки терминальной стадии
заболевания печени (MELD), по формуле:
MELD счёт = 0.957 X LN (креатинин, mg/dL) + 0.378 X LN (билирубин, mg/dL) + 1.20 X
LN (INR) + 0.643. Средний показатель MELD составил 16,9, варьируя от 6 до 44. Приоритет на
операцию получали реципиенты, у которых этот показатель наибольший.
В абсолютном большинстве наблюдений показанием к ОТП были циррозы печени
вирусной этиологии (таблица 1).
Таблица 1 - Показания к трансплантации печени
Нозологическая форма
Цирроз печни в исходе гепатита "С"
Цирроз печени в исходе хронического гепатита "В"
Алкогольный цирроз печени
Цирроз печени в исходе ПСХ
Первичный билиарный цирроз печени
Аутоиммунный цирроз печени
Цирроз печени в исходе болезни Коновалова Вильсона
Фульминантная печеночная недостаточность
Криптогенный цирроз печени
Нерезектабельные
первичные
злокачественные
паразитарные опухоли печени
Синдром Бадда-Киарри
Всего
и
Число наблюдений (n,%)
143 (41,9%)
55 (16,1%)
39 (11,4%)
25 (7,3%)
23 (6,8%)
15 (4,4%)
11 (3,3%)
11 (3,3%)
8 (2,3%)
9 (2,6%)
2 (0,6%)
341(100)
9
Характеристика доноров
Наступление смерти доноров чаще всего было обусловлено травматическими и
нетравматическими поражениями головного мозга. Среднее время от начала заболевания до
констатации смерти доноров составило (3±2,5дней).
262 (73%) доноров были мужчины и 95 женщины, возраст их колебался от 18 до 69 лет.
Средний возраст составил 39,7 ± 11,5 лет. В 77 (21,6%) из 357 наблюдений доноры были старше
50 лет (рисунок 1).
Рисунок 1 (диаграмма) - Распределение доноров печени по возрасту
Изъятие органов выполняли по методике Starzl T.E. и соавт. (1989, 1990), которая,
исходя из анатомических особенностей, значительно была нами модицирована (Ермолов А.С. и
соавт. (2005), Гуляев В.А. (2016), Хубутия М.Ш. и соавт. (2009; 2011; 2012; 2015)). Для
консервации органов использовали раствор «Кустодиол» охлажденный до 4оС. Время
холодовой ишемии трансплантата варьировало от 180 до 810 минут, средние показатели
продолжительности холодовой ишемии составили 444 ± 108 минут.
Морфологические исследования изначально были основаны на ретроспективном анализе
результатов биопсий после включения трансплантата трупной печени в кровоток. С конца 2010
года проводили экспресс-биопсию.
Биопсию выполняли до начала холодовой перфузии, биоптат получали путем иссечения
фрагмента ткани из 3-го сегмента печени. После реперфузии ткань печени получали с помощью
пункционной иглы калибра 14G. Окраску препаратов проводили гематоксилин-эозиновым
методом
с
использованием
гематоксилина
Гарриса
для
срочного
гистологического
исследования (Bio-Optika, Италия). Для выявления липидов использовался краситель жировой
красный (Bio-Optika, Италия).
10
Липиды
печени
определяли
в
процентах
и
классифицировали
по
степени
макровезикулярного гепатоза.
В послеоперационном периоде качество трансплантата оценивали по функциональной
состоятельности печени, степени ишемического/ реперфузионного повреждения (ИРП).
Тяжесть ИРП классифицировали в соответствии с уровнем ферментемии, пики которой
регистрировались в течение первой послеоперационной недели. Группа реципиентов была
разделена на 3 категории: первую категорию составили реципиенты со слабой степенью
реперфузионных повреждений - (АЛТ, AСT макс <1000 ед /л.); вторую со средней степенью (АЛТ, AСT макс> 1000-2500 ед /л.); третью с тяжёлой степенью повреждений (АЛТ, AСT> 2500
ед/л.).
Первично нефункционирующий трансплантат (ПНФТ) определяли по критериям UNOS,
как не восстановленную функцию трансплантата, наблюдаемую в течение 10 дней после
трансплантации при отсутствии технических или иммунологических проблем и необходимости
в неотложной ретрансплантации. Раннюю дисфункцию трансплантата (РДТ) определяли
следующим образом:
1. Билирубин ≥ 170 мкмоль/л на 7 день после операции (ПOД).
2. Международное нормализованное отношение (МНО) ≥ 1.6 на 7 ПOД
3. Уровень АЛТ (аланин аминотрансфераза [АЛТ] или аспартатаминотрансферазы
[АСТ]) >2000 МЕ/мл от 1 дня до 7 дня после ОТП [284].
Базовая иммуносупрессия была представлена ингибиторами кальциневрина. При
использовании циклоспорина А определяли базовую и пиковую концентрацию (Со и С 2), а при
использовании такролимуса только базовую. Все реципиенты в агепатическом периоде
получали метилпреднизолон в дозе 500 мг перед реперфузией. Далее гормоны отменяли вовсе
или в зависимости от этиологии заболевания (ПБЦ, ПСХ, АИЦ) продолжали принимать с
постепенным снижением дозировки к третьему месяцу до 1 таблетки (5мг). Начиная с третьих
суток после операции, реципиенты получали препараты, производные микофенолатовой
кислоты (майфортик, селлсепт) в стандартных дозах, которые снижали в двое к 14 суткам после
операции.
Моноклональные антитела к рецепторам интерлейкина-2 даклизумаб (зенапакс) и
базиликсимаб (симулект) назначали в раннем послеоперационном периоде. Даклузимаб по
1мг/кг массы тела вводили двукратно перед операцией и на 14 сутки после операции. Симулект
по 20 мг внутривенно в течение 6 часов после реперфузии и на 4-е сутки после операции. С
целью
профилактики
инфекционных
осложнений
применяли
внутривенное
введение
антибиотиков цефалоспориновой группы III или IV поколения. Все пациенты с первых суток
после ОТП получали противогрибковые препараты, назначали флуконазол в дозе 200-400
11
мг/сутки в/с, с целью противовирусной профилактики получали ганцикловир (цимивен) в дозе
5 мг/кг/массы тела.
С целью профилактики тромбозов со вторых суток реципиентам назначали препараты
низкомолекулярного гепарина (фрагмин, фраксипарин) с последующей их заменой на 9-10
сутки на антиагрегенты (тромбо АСС, аспирин кардио и т.д.).
С целью оценки функциональных резервов планируемой к изъятию донорской печени в
51 наблюдении осуществляли клиренс-тест с индоцианином зеленым (ИЦЗ) с помощью
аппарата LiMON (PULSION Medical Systems SE, Германия). Оценивали показатели скорость
плазменной элиминации (СПЭ) ИЦЗ (%/мин) и остаточную концентрацию (ОК) ИЦЗ на 15 мин
исследования (рисунок 2).
Рисунок 2 (фотография) - Аппарат LiMON (PULSION Medical Systems SE, Германия)
Статистический анализ осуществлялся с использованием пакета Statistica 10.0 с
применением методов описательной статистики, критериев - x2 и t- критерия Стьюдента.
Достоверными считали различия при р ≤ 0,05. Относительная статистика количественных
признаков представлена средними и среднеквадратическими отклонениями (в формате М±s;
в случае нормальных распределений). Описательная статистика качественных признаков
представлена абсолютными и относительными частотами. Достоверными считали различия
при р ≤ 0,05.
ОПТИМИЗАЦИЯ ВЫБОРА ДОНОРСКОГО ОРГАНА ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
ПЕЧЕНИ (МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА)
Были сформированы две группы: первая (контрольная) группа из 179 (52%) реципиентов
срочное гистологическое исследование не проводилось (2000-2011 годы) и вторая группа
(n=162 или 48%), оперированные в период с октября 2011 по декабрь 2016 г., у которых в
оценке донорской печени использовали срочное морфологическое исследование трансплантата.
12
Критерием отказа от трансплантата был макростеатоз более 50%, грубые структурные
изменения печени, наличие массивных некрозов.
Средние
показатели
распространенности
крупнокапельной
жировой
дистрофии
составили 16 ±14%, варьируя от 0 до 50% .
Необратимая
печеночная
недостаточность
(ПНФТ),
развившаяся
в
раннем
посттрансплантационном периоде, выявлена у 15 (4,4%) реципиентов. Критическое нарушение
функции печеночного трансплантата коррелировало с тяжестью ИРП. Так в 11 (73,3%) из 15
(100%) наблюдений первично нефункционирующего трансплантата имело место тяжелое ИРП.
При ретроспективном анализе установлено, что в группе пациентов с предоперационной
гистологической оценкой трансплантата критическое нарушение функции печени (ПНФТ)
встречалось достоверно реже, чем в первой группе и составило 0,6% и 7,8% соответственно
(таблица 2).
Таблица 2 - Роль дооперационного гистологического исследования в прогностической оценке
функции трансплантата, р=0,001
Функция трансплантата печени
ОТП без экспресс- ОТП
с
экспрессбиопсии (n=179)
биопсией
(n=162)
Удовлетворительная
165 (92,2%)
161(99,4%)
Первично нефункционирующий
14 (7,8%)
1 (0,6%)
трансплантат
Всего
179 (100%)
162 (100%)
Следует отметить, что в группе пациентов с предварительным гистологическим
исследованием донорской печени не было ни одного случая критической печеночной
недостаточности органа, полученного от доноров старшей возрастной группы (старше 50 лет).
Показатели выживаемости при сравнительном анализе результатов в группах пациентов с
экспресс биопсией трансплантата печени и без него, как в ранние, так и в более поздний
период, различались. И это различие было достоверным (рисунок 3).
13
Рисунок 3 (диаграмма) – сравнение результатов выживаемости в группах в с экспрессбиопсией и без него после ОТП, р=0,008
При определении функциональных резервов печени в исследование были включены 40
потенциальных доноров. Исследуемые доноры были распределены на две группы в
зависимости от степени крупнокапельной жировой дистрофии печени. I группу составили
доноры с распространенностью макростеатоза до 50%, II- свыше 50%.
В 27 (67,5%) из 40 наблюдений на основании заключения срочного гистологического
исследования было принято положительное решение об изъятии донорской печени и ее
трансплантации. Показатели СПЭ в группах I и II статистически достоверно различались и
составили 26,6±6,9%/ мин и 16,2±4,4%/ мин соответственно, (р= 0,00026) (рисунок 4).
30
28
26
24
PDR
22
20
18
16
14
12
1
0
Рисунок 4 (график) – Скорость плазменной элиминации ИЦЗ у доноров печени в
зависимости от степени жировой крупнокапельной дистрофии
Показатели ОК в группах I и II также статистически достоверно различались и составили
3±2,3% и 10,6±6,7%% соответственно, (р=0,000011) (рисунок 5).
14
Box & Whisker Plot: R15
16
14
12
R15
10
8
6
4
2
0
1
0
Рисунок 5 (график) – Остаточная концентрация ИЦЗ у доноров печени в зависимости от
степени жировой крупнокапельной дистрофии
Летальных исходов в I группе в раннем послеоперационном периоде не было.
Таким образом, ранняя дисфункция трансплантата печени в первые 7-10 дней после
трансплантации - достаточно распространенное явление и имеет многочисленные причины.
Одна из наиболее существенных - это крупнокапельный стеатоз.
Срочный морфологический анализ в качестве рутинного исследования в комплексной
оценке печеночного трансплантата позволяет снизить частоту возникновения тяжелой
дисфункции трансплантата, в том числе первично нефункционирующего трансплантата, тем
самым, положительно влияя на исход операции в целом. Но, тем не менее, крупнокапельный
стеатоз в биопсиях перед получением органа, предрасполагает к ИРП, но не всегда включается
в спектр изменений, свойственных этому повреждению. Функциональная оценка с помощью
индоцианинового теста дополнительно позволяла прогнозировать восстановление функции
трансплантат даже у реципиентов, получивших орган с макровезикулярным стеатозом свыше
50%.
Показатель ранней летальности в общей популяции трансплантированных пациентов
составил 10,8% (37 из 341). При этом в группе пациентов с I степенью ИРП показатель
летальности составил 6,2% (15 из 241). В группе пациентов, у которых имелась II степень ИРП,
частота летальных исходов составила 11,7% (8 из 68). Наконец в группе с критическими
показателями АЛТ/АСТ (III степень ИРП) частота летальных исходов достигла 45% (14 из 32).
Различия в группах были статистически достоверны, р= 0,00005. Всем 14 пациентам из группы
с III степенью ИРП требовалась срочная ретрансплантация печени, которую удалось
осуществить лишь в 2 наблюдениях, закончившихся летальным исходом в виду тяжести
состояния реципиентов к моменту ре-ОТП. Кроме того, следует отметить, что в этих двух
наблюдениях оценка донорской печени осуществлялась стандартным методом - визуальным
осмотром донорской печени. Таким образом, рациональная селекция донорского органа,
15
основанная на объективных методах оценки, играет ключевую роль в функции печеночного
трансплантата и профилактике летальных исходов.
ОСОБЕННОСТИ МЕТОДИКИ ГЕПАТЭКТОМИИ. КАВАЛЬНАЯ И ПОРТАЛЬНАЯ
РЕКОНСТРУКЦИИ
Операцию на реципиенте начинали с пересечения круглой и далее серповидной связок
печени, которую продолжали до визуализации передней стенки печеночных вен. Пересекали
левую треугольную связку до устья левой диафрагмальной вены и малый сальник от
печёночно-двенадцатиперстной связки до диафрагмы, до полной визуализации первого
сегмента печени. Далее диссекция ГДС под ее тотальным контролем, который осуществляли
путем введения указательного пальца в Винслово отверстие. Ориентируясь на передаточную
пульсацию, мануально идентифицировали левую печеночную артерию, проходящую, как
правило, в левом крае ГДС. Артерию лигировали и пересекали как можно ближе к воротам
печени. После этого передний листок брюшины ГДС пересекали с использованием биполярной
коагуляции. В результате обнажались общий желчный проток и правая печеночная артерия (в
случае типичного ее отхождения). Указанные структуры перевязывали и пересекали настолько
близко к воротам печени, насколько это было возможно. Сосуды гепатикохоледоха,
кровоснабжающие его (расположенные на 3 и 9 часах), сохраняли. Единственную оставшуюся
структуру - воротную вену деликатно выделяли из окружающих тканей с помощью биполярной
коагуляции. При этом не стремились к раздельной перевязке правой и левой долевых ветвей,
ограничиваясь выделением основного ствола.
Приступали к мобилизации правой доли. Правую долю поднимали вверх, выделяли
подпечёночный отдел НПВ вены. Короткие вены печени в обязательном порядке прошивали
или лигировали с помощью автоматических клипаторов, затем пересекали. По мере
приближения к правой печеночной вене выделяли гепатокавальную связку (соединительный
тяж между VII и I сегментами печени - связка Маккаучи), которую пересекали между зажимами
и прошивали. Идентифицировав переднюю стенку правой печеночной вены и соблюдая особую
деликатность, поэтапно снизу (со стороны нижней поверхности правой доли печени) и сверху
(между устьев правой и срединной вены) выполняли ее туннелизацию, после чего полностью
выделив правую печеночную вену, пережимали ее зажимом Сатинского.
Обнажившийся объединенный ствол средней и левой печеночных вен пережимали
зажимом Сатинского, пересекали и прошивали по аналогии с правой печеночной веной.
Выполняли гепатэктомию.
16
Первый сегмент печени выделяли путем рассечения брюшины по левому краю НПВ,
пересекали венозный проток и отделяли от левой стенки полой вены. В ряде случаев, при
наличии резко увеличенного и деформированного I сегмента, последний отделяли от НПВ
после удаления основной части паренхимы печени. Данная методика позволяет избежать
излишней кровопотери и существенно ускоряет гепатэктомию в случаях резко увеличенного I
сегмента печени, который можно наблюдать, например, при холестатических циррозах.
После гепатэктомии осуществляли тщательный гемостаз ложа печени и выполняли
окончательную подготовку печеночных артерий и воротной вены к последующей имплантации
- печеночную артерию выделяли до уровня гастродуоденальной артерии, воротную вену
обнажали до верхнего края головки поджелудочной железы (рисунок 6).
П
А
ВВ
Рисунок 6 (интраоперационная фотография) - Окончательный вид элементов ГДС перед
имплантацией: печеночная артерия (ПА) и воротная вена (ВВ)
Имплантация донорской печени (кавальная и портальная реконструкции)
И каудальную, и краниальную часть НПВ донора ушивали наглухо на «back-table» до
имплантации. Печень вынимали изо льда и приступали к имплантации. Реконструкцию
венозного оттока выполняли с помощью кава-кавального анастомоза «бок в бок». После
частичного пережатия НПВ реципиента вену рассекали (на протяжении примерно 6,0 см) и
вшивали в НПВ донора, что позволяло избежать обструкции печеночного венозного оттока по
нижней полой вене. Для удобства исполнения анастомоза использовали лигатуру, которой, во
время подготовки донорского органа к имплантации, перевязывали связку, прекрывающую
полую вену сзади между I и VII сегментами у верхушки I сегмента.
Подтягивание I сегмента за лигатуру наверх и вправо обеспечивало дополнительный
угол оперативного действия и максимальные удобства для хирурга при выполнении этого
17
анастомоза. Дополнительно, после выполнения верхнего и нижнего фиксирующего узлового
шва, посередине прошивали нитью-держалкой противоположную от хирурга рассеченную
стенку НПВ реципиента. Осуществляя умеренную тракцию за эту нить, добивались
значительного расширения просвета кавальной части анастомоза, что в значительной мере
способствовало его формированию (рисунок 7).
а
в
б
г
а) Рассечена НПВ (ретропечёночный отдел) реципиента.
б) На “«back-table» связку полой вены первого сегмента перевязывали и сохраняли для
улучшения угла операционной деятельности при выполнении швов кава-кавального анастомоза
в) использовали её в качестве держалки при выполнении кава-кавального анастомоза
г) С этой же целью второй лигатурой прошивали медиальную стенку рассеченной НПВ и
растягивали. Незначительная тракция двух лигатур обеспечивала удобный угол оперативного
действия.
Рисунок 7
Анастомоз воротной вены выполняли с использованием обвивного наружного шва по
методике, предложенной Каррелем – Морозовой (последовательная ротация передней и задней
стенок формируемого портального анастомоза). В подпеченочное и поддиафрагмальное
пространства после венозной реперфузии наливали подогретый до 50-60о С физиологический
18
раствор, который обеспечивал, в сочетании с запущенным кровотоком, нормализацию
физиологического температурного режима.
Таким образом, модифицированная методика гепатэктомии и венозной имплантации,
применяемая нами с 2013 г., содержит ряд следующих преобразований:

рассечение связочного аппарата печени по принципу слева-направо (серповидная свяка левая треугольная связка - малый сальник- правая треугольная связка)

диссекция элементов ГДС по принципу слева-направо (левая печеночная артерия –
общий желчный проток-правая печеночная артерия- воротная вена)

диссекция элементов ГДС под постоянным мануальным контролем, позволяющая
моментально осуществить Pringle- маневр

мобилизация правой доли печени и отделение ее от НПВ с активным использованием
автоматических клипаторов и биполярной коагуляции

туннелизация пространства между правой и средней печеночными венами

гепатэктомия
без
I
сегмента,
с
последующим
его
удалением
при
наличии
деформированного и резко увеличенного I сегмента, затрудняющего манипуляции на
НПВ (в ряде случаев)

применение нити-держалки на I cегменте донорской печени для увеличения угла обзора
при формировании кава-кавального анастомоза бок-в-бок

применение нити-держалки на середине противоположной от хирурга стенки,
рассеченной НПВ реципиента.
Как показал ретроспективный анализ, внедрение комплекса мер, модифицирующих
технику гепатэктомии, привело к достоверному снижению интраоперационной кровопотери.
Так, в группе пациентов, оперированных до 2013г. объем кровопотери составил 2750,4±2210,0
мл, максимальный цифры интраоперационной кровопотери достигали 16000,0 мл. В группе
больных, оперированных с период с 2013-2016 гг. объем кровопотери составил 1915,4±1666,0
мл. (р= 0,00038) .
Кроме того, предлагаемая нами модифицированная методика гепатэктомии занимает меньше
операционного времени. Так, в группе пациентов, оперированных до 2013 гг., средняя
продолжительность гепатэктомии составила 299,4 ± 79 мин, в то время как в группе больных,
оперированных с использованием модифицированной методики ГЭ, время, затраченное на
процедуру, составило 218± 60 мин. (р= 0,0000005) (рисунок 8).
19
320
Группа I
(2000-2013 гг)
Длительность гепатэктомии
(мин)
300
280
260
240
Группа II
(2013-2016 гг)
220
200
1
2
Рисунок 8 (график) - Сравнение продолжительности гепатэктомии в зависимости от
методики проведения процедуры
В группе I средняя продолжительность венозной имплантации составила 60,8 ± 23
минуты, в то время как в группе № II этот показатель составил 37 ± 12 минут, различия в
группах были статистически достоверными (p=0,000005), (рисунок 9).
70
Время на венозную реперфузию
(мин)
65
Группа I
(2000-2012 г)
60
55
50
45
Группа II
(2013-2016 гг)
40
35
30
1
2
Рисунок 9 (график) - Время тепловой ишемии трансплантата по периодам
Минимизация артериальной ишемии
До 2013 г. методика реваскуляризации печеночного трансплантата состояла в
последовательном формировании кавального, воротного и артериального анастомозов. При
необходимости тромбэктомию из воротной вены осуществляли по завершению кава-кавального
анастомоза, а диссекцию печеночной артерии и ее ветвей (с целью получения Каррелевской
площадки) выполняли после венозной реперфузии. С 2013 г. организационно тактические
мероприятия по подготовке трансплантата к имплантации были изменены: воротная вена и
печеночная артерия подготавливались к имплантации в беспеченочном периоде. При
предсуществующем тромбозе воротной вены до извлечения печени изо льда, в беспеченочном
периоде осуществляли тромбэктомию и, при необходимости, портальное шунтирование или
протезирование. Артериальную площадку подготавливали тотчас после гепатэктомии и до
20
извлечения печени изо льда. Таким образом, к моменту артериального этапа оставалось только
выбрать уровень формирования артериальной площадки, а все необходимые элементы для
этого уже были предварительно выделены.
Все больные были распределены на две группы: I группу (n=230) составили пациенты,
оперированные до 2013 г., группу № II (n=111) - больные оперированные после 2013 г., у
которых подготовка сосудов к реперфузии осуществлялась в агепатическом периоде.
При сравнении в группе I среднее время, затраченное на артериальную реперфузию
составило 64 ± 28 минут, тогда как в группе II - 43,8 ± 22 минуты (p=0,000005).
Таким образом, предварительная подготовка сосудистых элементов в агепатическом
периоде достоверно снижает продолжительность тепловой и артериальной ишемии, а также
существенно упрощает и ускоряет сосудистый этап оперативного вмешательства.
Хирургическая тактика при тромбозе воротной вены
Наличие тромбоза воротной вены до недавнего времени считалось противопоказанием к
пересадке печени. К настоящему времени произошла смена взглядов, касающихся ОТП при
тромбозе воротной вены: пересадка печени не представляет большой опасности и вполне
осуществима при умеренной степени тромбоза ВВ (типы I и II по Yerdel). Вместе с тем, более
распространенный тромбоз воротной вены (типы III и IV по Yerdel) представляет реальную
проблему с точки зрения восстановления адекватного портального кровотока в трансплантате.
В зависимости от наличия предсуществующего тромбоза все пациенты были
распределены на 2 группы: группу I составили пациенты без тромбоза ВВ, группу II - пациенты
с предсуществующим тромбозом. В общей когорте трансплантированных больных тромбоз ВВ
имел место у 52 пациентов (15,2%).
По степени тромбоза больные были распределены в соответствии с классификацией M.
Yerdel1. Вмешательства при тромбозе ВВ были выполнены у 86,5 % пациентов (45 из 52), у
13,5% (7 больных) ОТП была выполнена без тромбэктомии2. Во всех 7 случаях отказ от
тромбэктомии имел место до 2013 г., то есть до периода внедрения агрессивной концепции
восстановления воротного кровотока при тромбозе ВВ.
При тромбозах I и II типа в качестве основного метода хирургической коррекции
воротного кровотока использовали тромбэктомию. При распространённых типах тромбоза ВВ
для осуществления полноценного доступа к магистральным отделам спланхнической венозной
системы выделяли основной ствол воротной вены, выполняли мобилизацию головки
поджелудочной железы по Кохеру, обнажали проксимальный сегмент верхней брыжеечной
1
Yerdel M.A., Gunson B., Mirza D. et al. Portal vein thrombosis in adults undergoing liver transplantation:
risk factors, screening, management, and outcome. Transplantation. 2000; 69: 1873-1881.
21
вены и ее конфлюенса с селезеночной веной ниже брыжейки поперечной ободочной кишки.
Воротную и верхнюю брыжеечные вены брали на "держалки" и выполняли полную сосудистую
изоляцию. После указанных мероприятий приступали к тромбэктомии. В ряде наблюдений,
когда ретроградного доступа оказывалось недостаточно, рассекали ствол ВБВ и выполняли
дополнительную тромбэктомию из данного доступа (рисунки 10, 11.) Если в связи с
протяженностью тромбоза последняя была неосуществима, выполняли резекцию ВВ вместе с
тромбом и ее замещение (как правило - донорской подвздошной веной).
Рисунок 10 ВВ, ВБ и селезеночная вены взяты на держалки, осуществлена полная сосудистая
Б
изоляция, удаленный тромб из ВВ, тип тромбозаАYerdel III-IV
Рисунок 11 Подготовка венозных трансплантатов, полученных от донора печени для
последующей пластики ВВ, ВВ резецирована вместе с тромбом, сформирован проксимальный
венозный (портальный) анастомоз
Как показал ретроспективный анализ, в 45 наблюдениях тромбоза ВВ тромбэктомия
была выполнена во всех случаях I и II типов тромбоза (n=31). При распространённых типах
тромбэктомия была осуществлена у 10 из 14 пациентов, у 4 потребовались шунтирующие
22
вмешательства. Таким образом, необходимость в шунтируюших вмешательствах при
распространённых типах тромбоза ВВ составила 28,6% (4 из 14).
Как показал ретроспективный анализ, наличие предсуществующего тромбоза ВВ не
оказывало достоверного влияния на объем интраоперационной кровопотери. Средний объем
кровопотери у пациентов без тромбоза ВВ составил 2417 ± 2142 мл, а в группе больных с
тромбозом ВВ 2689 ± 1656 мл, p=0,3. У пациентов, перенесших тромбэктомию, средний
показатель интраоперационной кровопотери составил 2898 ± 1700,0 мл, а у пациентов,
перенесших шунтирующие вмешательства 2637± 1882,0 мл, p=0,77. При сравнении
длительности тепловой ишемии у пациентов без тромбоза ВВ средний показатель составил
53±22 мин, а в группе больных, перенесших тромбэктомию было равным 48,7±28 мин, p= 0,25).
При сравнении длительности тепловой ишемии, у пациентов с тромбозом ВВ, которым
было осуществлено хирургическое пособие по восстановлению портального кровотока
(тромбэктомия
и
шунтирующие
вмешательства)
отмечено
достоверное
снижение
продолжительности тепловой ишемии в группе II. В группе больных, которые перенесли
тромбэктомию в период с 2000 по 2013 гг., длительность тепловой ишемии составила 61±32
мин. В группе пациентов, оперированных с 2013 по 2016 гг. время тепловой ишемии, составило
38±18 мин, p=0,01.
Тромбоз ВВ в раннем послеоперационном периоде отмечен у 2,3% (8 из 341) больных,
при этом достоверных различий в I и II группах касательно риска нарушения портального
кровотока выявлено не было. В I группе частота послеоперационного тромбоза ВВ составила
2,1% (6 из 289), в группе II - 3,8% (2 из 52), p=0,4 (таблица 3).
Таблица 3 - Состояние портального кровотока до и после ОТП
Состояние
Состояние портального
портального кровотока до
кровотока после ОТП
ОТП
Нет
Тромбоз
тромбоза
Нет тромбоза
283
6
Тромбоз
50
2
Всего
333
8
При
ретроспективном
анализе
установлено,
что
в
Всего
289
52
341
группе
пациентов
с
предсуществующим тромбозом ВВ ретромбоз отмечен при II и III типах нарушения
портального кровотока, случаев ретромбоза ВВ при I типе по Yerdel выявлено не было. Таким
образом, частота тромбоза ВВ после трансплантации составила 2,1% для пациентов с исходно
состоятельным кровотоком, 4,1% - для реципиентов с II типом окклюзии ВВ и 7,1% - III
окклюзии.
23
В когорте пациентов, перенесших тромбэктомию, частота повторных тромбозов
составила 4,4% (2 из 45). При этом, достоверных различий в частоте возникновения тромбоза
при сравнении с I группой выявлено не было p=0,3(таблица 4).
Таблица 4 - Тромбэктомия и состояние портального кровотока после ОТП
Состояние
Состояние портального
Всего
портального кровотока
кровотока после ОТП
до ОТП
Нет
Тромбоз
тромбоза
Тромбэктомия
290
6
296
не проводилась
Тромбэктомия
43
2
45
Всего
333
8
341
Процедура тромбэктомии не оказывала влияния на выживаемость пациентов в раннем и
отдаленном послеоперационном периоде. Так в показатели общей выживаемости для I и II
групп в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев после ОТП составили 89 и 86%, 87 и 85%, 82 и 80%, и 81 и
74% соответственно. Различия в группах не были достоверными (p=0,7), (рисунок 12).
Летальность, обусловленная тромбозом ВВ после операции, составила 1,7% (6 из 341).
Вместе с тем, среди 8 пациентов, у которых развился острый тромбоз ВВ показатель
летальности составил 75% (6 из 8 больных).
завершенный случай
продолженное наблюдение
1,0
0,9
Cumulative Proportion Surviving
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
без тромбэктомии
0,1
после тромбэктомии
0,0
1
91
181
271
361
451
541
631
721
811
901
991
Срок наблюдения ( в днях)
Рисунок 12 (график) - Анализ выживаемости пациентов после тромбэктомии на протяжении
1-го послеоперационного года
В 3 (37,5%) из 8 случаев острого послеоперационного тромбоза ВВ была предпринята
экстренная тромбэктомия, закончившаяся успешно лишь в одном наблюдении (1 из 3 или 33%).
В двух случаях, оперативное лечение не увенчалось успехом, больные умерли при явлениях
прогрессирующей печеночной недостаточности.
24
Из 5 наблюдений консервативного лечения эффективность его составила 20% (1 из 5), 4
реципиента умерли.
Тромбоз печёночных вен и его коррекция в раннем послеоперационном периоде
При трансплантации целой печени частота нарушений венозного оттока варьирует в
пределах от 0,5% -3%. Клиническая картина нарушения венозного оттока из трансплантата, как
правило, соответствует синдрому Бадда-Киари.
В качестве альтернативы при окклюзии оттока по печёночным венам после
трансплантации печени в 1996 г. L. Herrera и соавт. предложена каудальная кавопластика
(рисунок 13). Но выполнить тромбэктомию и избежать воздушной эмболиии при такой
кавопластике навозможно. По этой причине методика не получила широкого распространения.
б
а
Рисунок 13 (Схема) - Каудальная кавапластика предложенная Herrera и соавт в 1996 г.
а) первично выполненный кава-кавальный анастомоз
б) каудальная пластика кава-кавального анастомоза по Herrera
Нами предложена другая методика восстановления венозного оттока после его окклюзии
(рисунок 14 а, б, в, г). После лапаротомии, максимально выделяли ушитую культю
надпечёночного отдела НПВ трансплантата печении, пережимали зажимом, и снимали все швы.
Открытую культю надпечёночного отдела полой вены печени донора анстомозировали с
фрагментом бифуркации нижней полой вены конец в конец. Правую браншу кондуита вшивали
в устье правой печёночной вены реципиента, а левую браншу в общее устье левой и средней
печёночных вен. Зажимом Сатинского пережимали кавальный анастомоз и зажимами Дебейки
пережимали правую или левую браншу сосудистого кондуита в зависимости от расположения
тромба и выполняли венотомию. Через полученные отверстия с помощью катетера Фогарти
удаляли тромбы из печеночных вен трансплантата.
25
б
а
г
в
Рисунок 14 (Схема)
а) кавальный анастомоз по Бельгити
б) пережатие выделенного участка верхней полой вены печени донора и подшивание кондуита
НПВ на уровне выделенной бифуркации правой и левой подвздошной вены (1 и 2 устье правой
левой и средней собственныхвен печени реципиента)
в) пережатие кава-кавального анастомоза,
г) тромбэктомия из печёночных вен трансплантата печени
В зависимости от расположения тромба выполняли венотомию одной из бранш и с
помощью катетора Фогарти удаляли тромбы из вен печени. После получения хорошего
кровотока, отверстия на кондуите ушивали и снимали зажимы с устьев правой, левой и средней
печёночных вены и каво-кавального анастомоза. Восстановленный отток крови как через кавокавальный анастомоз, так и по вновь полученной реконструкции надпечёночного отдела
нижней полой вены обеспечивал хороший кровоток и меньше был подвержен разным
изменениям положения трансплантата в брюшной полости после операции, так и деформациям
устьев печеночных вен трансплантата.
При тромбозе одной из вен трансплантата печени, мы использовали только одну
короткую вставку, полученную из подвздошной вены донора.
26
Основное преимущество представленного метода состоит в том, что он позволяет
выполнять прямую тромбэктомию из собственных вен трансплантата печени, что невозможно
сделать ни при какой методике, ни по предложенной в 1996 г. L. Herrera и соавт., ни другими
исследователями. Метод позволяет снизить кровопотерю, сохранить существующий кровоток,
избежать как миграции тромбов, также и воздушной эмболии в лёгочную артерию, и
значительно снизит смертность реципиентов и потерю трансплантатов после подобных
осложнений. У 5 (1,5%) пациентов из 341 тромбоз печеночных вен трансплантата отмечали в 6
случаях. Двум пациентам выполнено реконструктивное вмешательство с использование
оригинальной методики, представленной выше.
В течение 1 года отмечена хорошая функция трансплантат, без признаков снижения оттока из
пересаженного органа.
Рисунок 15 (КТ – снимки) – компьютерная томография трансплантата до и после
восстановления кровотока по печеночным венам
АРТЕРИАЛЬНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ТРАНСПЛАНТАТА
Артериальная анатомия донорской печени имела нестандартное строение в 98 (28,8%)
наблюдениях. Термином "стандартная артериальная анатомия" обозначали такой вариант
анатомического строения, при котором соблюдались следующие условия:

кровоснабжение печени осуществляется из собственной печеночной артерии, которая
формируется из общей печеночной артерии, общая печеночная артерия берет начало
из чревного ствола

дополнительные источники кровоснабжения печени отсутствуют
27
В
275
(80,6%)
наблюдениях
трансплантат
имел
1
источник
артериального
кровоснабжения, в 66 (19,4%) - 2 и более источников (таблица 5).
Таблица 5 - Распределение трансплантатов по количеству источников артериального
кровоснабжения
Количество источников артериального кровоснабжения донорской
печени
1 N (%)
2 N (%)
3 N (%)
Всего
274
61
6
341
(80,3%)
(17,9%)
(1,8%)
(100%)
Три источника артериального кровоснабжения печени определили у 5 трансплантатов.
Во всех случаях печень получала артериальное кровоснабжение от чревного ствола и верхней
брыжеечной артерии и дополнительно от диафрагмальной или левой желудочной артерии,
устья которых располагались на аорте .
Экстракорпоральная реконструкция артериального русла донорской печени выполнялась
на этапе "back-table" и потребовалась в 66 наблюдениях. Факторами, определяющими
необходимость выполнения экстракорпоральной реконструкции были нестандартная анатомия,
наличие двух и более источников кровоснабжения (таблица 6, 7).
Таблица 6 - Артериальная анатомия донорской печени и экстракорпоральная артериальная
реконструкция, р= 0,00005
Без реконструкции
Артериальная
анатомия печени
донора
Стандартная
241
Реконструкция
Всего
0
241
Нестандартная
33
66
98
Всего
274
66
341
Таблица 7 - Количество источников артериального кровоснабжения донорской печени и
экстракорпоральная артериальная реконструкция, р= 0,00005
Количество
источников
артериального
кровоснабжения
трансплантата
1
Без реконструкции
Реконструкция
Всего
274
1
275
2
1
59
60
3
0
6
6
Всего
275
66
341
28
Необходимость в экстракорпоральной реконструкции артериального русла имеется в
67% наблюдений при нестандартной артериальной анатомии (66 из 98) и практически всегда,
когда пристутствует более одного источника артериального кровоснабжения трансплантата.
Лишь в одном наблюдении, при наличии одного источника кровоснабжения имелась
необходимость в выполнении экстракорпоральной реконструкции, обусловленная ранним
делением долевых артерий печени и угрозой «киникнг-синдрома». В случаях нестандартной
анатомии необходимость в экстракорпоральной артериальной реконструкции отсутствовала
лишь при наличии абберантной левой печеночной артерии, берущей начало из левой
желудочной артерии, а также в тех наблюдениях, когда общая печеночная артерия отходила из
нестандартной позиции (например от ВБА), однако являлась при этом единственным
источником кровоснабжения печени.
Основной задачей при проведении артериальной реконструкции на этапе "back-table"
было стремление к формированию единого источника кровоснабжения.
При наличии благоприятных условий артериальный анастомоз стремились формировать с
использованием Каррелевской площадки, которую получали несколькими путями:

формированием объединенной площадки из собственой печеночной артерии путем
рассечения правой и левой долевых артерий реципиента

формированием объединеннной площадки из общей печеночной артерии путем
рассечения артерии на уровне отхождения гастродуоденальной артерии и перевязкой ее
дистального участка (рисунок 16).
А
А
Б
Б
Рисунок 16 - Этапы формирования Каррелевской площадки
A (интраоперационная фотография) - Каррелевская площадка получена из собствеенной
печеночной артерии реципиента на уровне бифуркации на долевые артерии
Б (схема)- Каррелевская площадка получена из общей печеночной артерии на уровне
бифуркации на гастродуоденальную и собственную печеночную артерии. Пунктирной линией
показана траектория рассечения артериальной стенки. ОПА -общая печеночная артерия. ГДА
- гастродуоденальная артерия. СА -селезеночная артерия. ЛЖА -левая желудочная артерия.
29
Аналогичным образом, тогда когда это было безопасно и технически осуществимо,
формировали артериальную площадку со стороны печеночной артерии донорской печени.
Артериальный анастомоз формировали с использованием увеличительной оптики, с
использованием микрохирурического инструментария и
нерассасывающейся мононити
(Prolene7/0 или 8/0). При отсутствии соотвествующей возможности (выраженный спазм,
неуодовлетворительное
состояние
собственного
анатомические особенности донорской
артериального
печени) артериальный
русла
анастомоз
реципиента,
вынужденно
формировали по типу конец-в-конец (рисунок 17) или выполняли непосредственные
анастомозы c аортой.
1
2
3
А
Б
A Раздельные артериальные анастомозы конец-в-конец (интраоперационная фотография)
Б- Ангиограмма больного через 2 недели после ОТП, артериальный анастомоз проходим
Рисунок 17
При формировании анастомозов с аортой использовали подвздошные артериальные
трансплантаты, полученные в процессе изъятия печени у донора.
Таким образом, в нашем материале мы использовали четыре техники формирования
артериального анастомоза: конец-в конец (в том числе -раздельные анастомозы, анастомоз с
использованием Каррелевской площадки из ОПА, анастомоз с использованием Каррелевской
площадки из ГДА, а также анастомозы с инфраренальным отделом аорты с использованием
подвздошных артериальных кондуитов (рисунок 18)).
30
155
(45,5%)
125
(36,6%)
58
(17%)
3
(0,9%)
Конец-в конец
Каррелевская площадка
Каррелевская площадка с перевязкой ГДА
Анастомоз с аортой
Рисунок 18 (диаграмма) - Распределение больных по типу артериального соустья
Ранний тромбоз печеночной артерии (в сроки до 3 месяцев) развился у 9 (2,6%)
пациентов. При ретроспективном анализе установлено, что частота тромбозов для анастомозов,
сформированных по типу конец-в-конец составила 3,4% (2 из 58), для анастомозов с
ипользованием Каррелевской площадки - 3,8% (6 из 155). Частота ранних артериальных
тромбозов у пациентов, которым в качестве площадки использовалия собственную
гастродуоденльную артерию равнялась 0,8% (1 из 125). В группе пациентов, перненсших
прямые анастомозы с инфраренльным отделом аорты тромбозов артериального соустья
выявлено не было. Достоверных различий в группах по частоте возникновения артериальных
тромбозов выявлено не было, р= 0,4.
Особенности артериальной анатомии донорской печени достоверно не влияли на частоту
возникновения ранних артериальных тромбозов. Вместе с тем, среди пациентов, получивших
печень от донора со стандартной артериальной анатомией, частота артериальных тромбозов
составила 1,6%, в то время как у пациентов, которым был пересажен орган от донора с
нестандартной артериальной анатомией, частота тромбозов составила 5,1%.
Количество источников кровоснабжения донорской печени оказывало достоверное
влияние на частоту возникновения артериальных тромбозов. Так, в группе пациентов, имевших
1 источник кровоснабжения донорской печени, частота артериальных тромбозов составила
1,8%. У пациентов, имевших 2 источника, тромбоз артерии развился в 5% наблюдений, при
наличии трех источников частота тромбозов составила 16,6% (таблица 8).
31
Таблица 8 - Тромбоз печеночной артерии и число источников артериального кровоснабжения
донорской печени, р=0,047
Количество
Без тромбоза
Тромбоз
Всего
1
270
5
275
2
57
3
60
3
5
1
6
Всего
275
9
341
источников
артериального
кровоснабжения
трансплантата
Наиболее часто тромбоз печеночной артерии развивался при наличии правой
абберантной печеночной артерии, которая могла присутствовать как при двух, так и в случае
трех источников кровоснабжения донорской печени.
Среди
артериальных
пациентов,
тромбозов
перенесших
составила
экстракорпоральную
6%
(4
из
66).
Из
реконструкцию,
275
частота
пациентов,
которым
экстракорпоральная реконструкция не требовалась, артериальные тромбозы развились у 5
(1,8%) пациентов. Различия в группах не были достоверными (р=0,053). Вместе с тем отмечено,
что частота тромбозов в группе пациентов, которым в рамках экстракорпоральной
реконструкции на этапе "back-table" был выполнен один артериальный анастомоз, была ниже,
чем среди пациентов, у которых число артериальных анастомозов было больше одного
(таблица 9).
Таблица 9 - Число артериальных реконструкций на этапе "back-table" и послеоперационный
тромбоз печеночной артерии, р= 0,042
Артериальный
кровоток
ОТП
после
Число анастомозов на этапе
Всего
"back-table"
1
>1
Тромбоз ПА
3 (4,7%)
1 (33,3%)
4
Без тромбоза
60
2
62
Всего
63
3
66
При анализе влияния метода артериальной реваскуляризации трансплантата на частоту
возникновения ранних послеоперационных тромбозов ПА достоверных различий выявлено не
32
было. В абсолютных цифрах наименьшая частота артериальных тромбозов выявлена в группе
больных, у которых анастомоз был сформирован с использованием площадки из ГДА.
Ранний тромбоз печеночной артерии (в сроки до 3 послеоперационных месяцев)
развился у 9 (2,6%) пациентов. Характер выполненых оперативных вмешательств при тромбозе
печеночной артерии отражен в в таблице 10.
Таблица 10 - Методы оперативного лечения тромбоза печеночной артерии в раннем
посттрансплантационном периоде
Характер оперативного
вмешательства
Число больных
Летальность
5
3 (60%)
1
1 (100%)
2
1 (50%)
Тромбэктомия, реконструкция
артериального анастомоза
Тромбэктомия, артериализация
портального кровотока
Ретрансплантация
Показатель летальности в группе пациентов с тромбозом артерии печеночного
трансплантата составил 77,7% (7 из 9). Выживаемость пациентов в течение 30-ти, 60-ти и 365
дней в данной группе составила 34%, 22% и 22% соответственно, в то время как у пациентов с
нормальным артериальным кровотоком она равнялась 93%, 91% и 87% (р=0,00001).
Одному из пациентов, перенесших успешную тромбэктомию и реконструкцию
артериального анастомоза, в последующем потребовалась ретрансплантация печени в связи с
диффузным ишемическим поражением желчных протоков.
Приведенные выше данные весьма убедительно свидетельствуют о том, что тромбоз
печеночной артерии является, по сути, фатальным осложнением. Фактически, в 7 (77,7%) из 9
наблюдений требовалась срочная ретрансплантация, успех которой, также был далеко
неочевиден ввиду тяжести состояния реципиентов. Это лишний раз подчеркивает ценность и
важность профилактических мероприятий в предупреждении артериального тромбоза на этапе
артериальной реваскуляризации трансплантата, а также выявляет проблемы органного
донорства на настоящем его этапе развития в России.
33
БИЛИАРНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ И МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ БИЛИАРНЫХ
ОСЛОЖНЕНИЙ
В основу анализа положены результаты 320 ОТП, выполненных с 2000 по январь 2016
3
г . В качестве метода билиарной реконструкции использовали или билиобилиарный (ББА)
анастомоз конец – в - конец – 275 (85,9%), или гепатикоеюноанастомоз (ГЕА) на петле тонкой
кишки, изолированной по Ру – 45 (14,1%). При формировании билиобилиарных анастомозов
(ББА) использовались 5 различных техник: стандартный узловой шов гепатикохоледоха,
стандартный непрерывный шов, наружный обвивной шов, наружный узловой шов и
комбинированная (стандартная) техника шва.
Отличие стандартной техники от техники с наружными швами было то что швы
(непрерывный или узловой) задней стенки при выполнении анастомоза подворачиваются в
просвет последнего.
Начиная с 2012 г., мы отдаем предпочтение исключительно наружному шву холедоха
(как обвивному, так и узловому). При относительно широком диаметре холедоха (5 и более мм)
предпочтение отдаем обвивному шву, при меньшем диаметре анастомоз формируется узловым
методом. На наш взгляд, преимуществом наружного шва является более точная адаптация
анастомозируемых слизистых оболочек, в то время как при стандартной методике задняя
стенка анастомоза подворачивается внутрь и столь точной адаптации не происходит (рисунок
19).
А
Б
А
Г
А - билиобилиарный анастомоз обвивным швом по стандартной методике (саггитальная
плоскость), Б - билиобилиарный анастомоз обвивным наружным швом (саггитальная
плоскость)
Рисунок 19
3
Реципиенты, умершие в ближайшем или раннем послеоперационном периоде (n = 21) от причин не
связанных с билиарными осложнениями были исключены из анализа.
34
ГЕА чаще формировали узловым швом (42 из 45), и значительно реже – непрерывным (3
из 45). В процентном соотношении данные показатели для ГЕА составили 93,3% и 6,7%
соответственно. Показанием к формированию ГЕА служили значительное несоответствие
диаметров анастомозирумых донорского и реципиентского участков холедоха, наличие в
анамнезе
первичного
склерозирующего
холангита,
а
также
желчеотведение
при
ретрансплантации печени.
Распределение больных согласно примененным техникам желчеотведения было
следующим: стандартный обвивной шов - 24 (8,7%), наружный обвивной шов - 116 (42,2%),
стандартный узловой шов - 81 (29,5%), наружный узловой шов - 49 (17,8%), комбинированный
шов - 5 (1,8%).
Билиарные осложнения развились у 49 (15,3%) пациентов от общего числа больных (320
или 100%).
Время холодовой ишемии трансплантата, возраст донора и отсутствие совпадения по
гендерному признаку в паре донор-реципиент не влияло на частоту билиарных осложнений
после ОТП
Несостоятельность желчеотводящих анастомозов
Несостоятельность развилась у 12 пациентов, что составило 3,75% от общего числа
больных. В популяции пациентов с билиарными осложнениями частота несостоятельности
желчеотводящих анастомозов составила 24,5% (12 из 49). При ретроспективном анализе
статистически
достоверных
различий
в
возникновении
несостоятельности
билиарных
анастомозов в зависимости от типа желчеотводящего соустья выявлено не было
Ретроспективный анализ роли техники формирования билиобилиарных анастомозов в их
несостоятельности показал, что при стандартном непрерывном способе шва ББА частота
желчеистечений составила 4,1% (1 из 24), при стандартном узловом - 7,4% (6 из 81), при
комбинированной технике 20% (1 из 5). Анастомозы, сформированные полностью наружным
узловым швом, были несостоятельны в 2% (1 из 49). И, наконец, ни одного случая
несостоятельности не было выявлено в группе ББА, сформированных полностью наружным
обвивным швом.
Стриктуры желчных протоков (общая характеристика)
Стриктуры желчных протоков развились у 44 пациентов, что составило 13,7% от общего
числа оперированных больных (320 или 100%). В популяции билиарных осложнений частота
стриктур составила 89,8% (44 из 49). При ретроспективном анализе установлено, что в группе
пациентов с БДА стриктуры желчных протоков встречались значительно чаще, чем в группе с
ББА, однако различия в группах не были статистически достоверными (таблица 11).
35
Таблица 11 - Стриктуры желчных протоков и тип желчеотводящего соустья, р= 0,07
Тип анастомоза
Стриктура
Без стриктуры
Всего
Билиобилиарный
34 (12,3%)
241
275
Билиодигестивный
10 (22,2%)
35
45
ВСЕГО
44
276
320
Стриктуры классифицировали по двум основным признакам: по виду облитерированного
соустья (ББА или ГЕА) и по характеру стриктуры (анастомотические или диффузные). Анализ
полученных результатов показал, что в большинстве наблюдений рубцовые изменения желчных
путей носили ограниченный характер, локализуясь в зоне анастомоза (34 из 44 или 77,3%). В 10
(22,7%) наблюдениях стриктуры носили диффузный характер, поражая участки вне и
внутрипеченочного желчного дерева. Примечательно, что в группе пациентов с ГЕА 50 %
стриктур были представлены диффузным типом, в то время как в группе с ББА данное
осложнение составило 14,7% всех стриктур, различия в группах были статистически
достоверными таблица 12.
Таблица 12 - Природа стриктуры желчных протоков и тип желчеотводящего соустья, р = 0,01
Вариант желчеотводящего
Природа стриктуры
Всего
анастомоза
Диффузный тип
Анастомотический
тип
Билиобилиарный
5 (14,7%)
29
34
Гепатикоеюно
5 (50%)
5
10
ВСЕГО
10
34
44
Стриктуры желчеотводящих анастомозов развились у 35 пациентов: у 30 из группы ББА и у
5 из группы ГЕА.
При распределении техники шва холедоха на два принципиальных типа - методику
наружного шва и стандартную методику, достоверных различий в частоте возникновения
стриктур ББА также не выявлено. Вместе с тем, наименьший процент стриктур билиобилиарных анастмозов отмечен в группе больных, у которых желчеотводящий анастомоз был
сформирован узловым наружным швом – 6,1%.
Продолжительность холодовой ишемии трансплантата не отразилось ни на частоте
развития стриктур, ни на их природе .
Среди 12 пациентов, перенесших несостоятельность желчеотводящего анастомоза, 9
больных относились к группе ББА, 3 – к группе ГЕА. Из 9 пациентов, перенесших
несостоятельность ББА у 7 в последующем отмечено развитие анастомотической стриктуры
(77,7%, р=0,03). В группе пациентов с несостоятельностью ГЕА развитие стриктуры в
последующем не отмечено. Таким образом, несостоятельность ББА является фактором риска
возникновения стриктуры анастомоза в последующем.
Нарушение
артериального
кровотока
негативно
отразилось
на
возникновении
билиарных осложнений, и в частности - стриктур желчных протоков. Так из 5 наблюдений
36
тромбоза или стеноза печеночной артерии во всех 5 (100%) случаях отмечено развитие
билиарных осложнений: в 1 случае несостоятельность ББА с дальнейшим формированием
стриктуры, в 4 наблюдениях развились диффузные стриктуры желчных протоков, р=0,00005 4.
Таким образом, тромбоз печеночной артерии является независимым фактором риска развития
билиарных осложнений.
Неанастомотические стриктуры
Из 10 наблюдений диффузных стриктур 5 относились к группе ББА, 5 – к группе ГЕА.
Очевидно, что техника формирования анастомоза не имела отношения к природе возникшей
стриктуры. Вместе с тем, больший процент диффузных стриктур отмечен в группе пациентов с
ГЕА. Чем объяснить данный факт? В группе БДА, из 5 пациентов с диффузным типом
поражения желчных путей у 2 больных имелся тромбоз печеночной артерии, у 2 – рецидив
основного заболевания (первичного склерозирующего холангита), у 1 – хроническое
отторжение. Таким образом, наличие ГЕА не является фактором риска развития диффузных
стриктур.
У 5 пациентов из группы ББА с диффузным типом поражения желчных путей в 2
наблюдениях имел место тромбоз печеночной артерии, в 3-х наблюдениях причину
возникновения диффузных стриктур установить не удалось. Таким образом, из 10 наблюдений
данного осложнения, в 4 (40%) имело место нарушение артериального кровоснабжения
трансплантата,
что
позволяет
считать
тромбоз
артерии
фактором
риска
развития
неанастомотических диффузных стриктур (р= 0,00001).
Ретроспективный анализ показал, что с течением времени частота билиарных
осложнений существенно снизилась.
Рисунок 20 - график частоты билиарных осложнений в период с 2000 - 2016 гг.
4
Из 9 пациентов с ранним тромбозом артерии 4 пациентов умерли в раннем послеоперационном периоде.
37
Так, если в период с 2000 по 2010 г. средний показатель билиарных осложнений
составлял 22,6 ± 16 %, то в период с 2010 по 2016 г. данный показатель составил 9,1±3,7%,
разница в группах была статистически достоверной (р=0,001, рисунок 20). Показатель частоты
билиарных осложнений, развившихся в период 2015-2016 гг. составил 4,7%. Всем 30 пациентам
с анастомотической стриктурой билиобилиарного анастомоза была предпринята попытка
эндоскопического лечения. В 2 случаях, при невозможности ретроградной канюляции
супрастенотического отдела гепатикохоледоха, выполнялось методика «рандеву».
В 4 наблюдениях канюляция большого дуоденального сосочка (БДС) оказалась
технически неосуществимой. Еще в 7 наблюдениях билиодуоденальное стентирование было
осуществлено, однако не было эффективным в связи с рецидивом стриктуры, миграцией и
обтурацией
стента.
оперативному
Неэффективность
лечению
ретрансплантации
печени
–
эндоскопических
гепатикоеюностомии
(1
наблюдение
или
методов
(10
была
наблюдений
3,3%).
В
19
показанием
или
(63,6%)
33,3%)
к
или
наблюдениях
эндоскопическое лечение оказалось эффективным, единственным и окончательным методом
коррекции анастомотических стриктур билиобилиарных анастомозов.
ПОВТОРНАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ
Из 341 случая ОТП в 16 наблюдениях (4,7%) выполнена повторная ОТП. Реципиенты с
повторными ОТП (n = 16) имели средний MELD- 29 балов и средний возраст 49 лет.
Показанием
к
ретрансплантации
печени
считали
наличие
необратимой
дисфункции
печеночного трансплантата (таблица 13).
Таблица 13 - Показания к ретрансплантации печени
Показание
Рецидив основного заболевания, цирроз
трансплантата
Ишемические (диффузные) стриктуры
желчных протоков
Тромбоз печеночной артерии
Тромбоз печеночных вен
Первично
нефункционирующий
трансплантат
Хроническое отторжение
Всего
Число больных (n, %)
6 (37,5%)
4 (25%)
2 (12,5%)
2 (12,5%)
1 (6,25%)
1 (6,25%)
16 (100%)
Больные, перенесшие ретрансплантацию, были распределены на две группы: первую
группу составили пациенты, оперированные в период с 2000 по 2012 гг. (n=8) или 50% от
38
общего числа. Вторая группа была представлена пациентами, которым ретрансплантация
выполнена в период с 2013 по 2016 гг.
При ретроспективном анализе установлено, что в исследуемых группах имелись
статистически
достоверные
продолжительности
различия
оперативного
по
объему
вмешательства,
интраоперационной
и,
самое
важное,
кровопотери,
показателях
послеоперационной летальности.
В первой группе средний показатель кровопотери составил 4375 ±3993 мл, в то время
как во второй группе - 1480 ± 1141мл, р= 0,04 (Рисунок 21).
14000
12000
10000
Кровопотеря
8000
6000
4000
2000
0
2013-2016 гг.
2000-2012 гг.
-2000
Рисунок 21 - Объем интраоперационной кровопотери при повторной трансплантации печени
Длительность процедуры ретрансплантации печени во второй группе была также
достоверно меньше в сравнении с аналогичными показателями в первой группе. Так, если в
период с 2000 по 2012 гг. средняя продолжительность ретрансплантации составляла 656 ± 196
мин, то в период с 2013 по 2016 гг. этот показатель был равен 403±102 мин., р= 0,0027
Длительность холодовой ишемии донорского органа при ретрансплантации печени во
второй группе оказалась меньше и составила 324±129 мин, в то время как в первой группе этот
показатель был равен 426±72 мин. Вместе с тем, различия в группах не были достоверными (р =
0,064).
Начиная с 2013 г. все повторные пересадки осуществлялись с учетом комплексного
анализа донорского органа, включая и факторы риска донора с обязательным срочным
морфологическим исследованием.
Показатель 30-дневной послеоперационной летальности в первой группе составили 75%
(6 из 8), в то время как во второй группе больных это значение было равным 25% (2 из 8).
Различия в группах были статистически достоверными (р = 0,045).
Показатели общей 1-, 3- и 5 летней выживаемости в группе пациентов перенесших
ретрансплантацию печени составили 44,9%, 28% и 28% соответственно.
39
Вместе с тем, при распределении больных на группы установлено, что во второй группе
показатели выживаемости были достоверно выше (р=0,04). Так показатель 1- летней
выживаемости для первой и второй групп составил 24% и 68% соответственно, 3-х летней
выживаемости - 12,5% и 68% соответственно. Различия в группах были статистически
достоверными (р= 0,04) (рисунок 22).
Рисунок 22 - Отдаленные результаты после ретрансплантации печени
В течение первой послеоперационной недели летальный исход отмечен у 7 (43,7%)
пациентов. Из 9 пациентов, переживших первые 7 послеоперационных дней, билиарные
осложнения развились в 4 наблюдениях (таблица 14).
Таблица 14 - Билиарные осложнения после ретрансплантации печени
Год реОТП
2000-2012
2013-2016
Всего
Билиарное
осложнение "-"
1
4
5
Билиарное
осложнение "+"
2
2
4
Всего
3
6
9
Несмотря на то, что различия в группах не были статистически значимыми, отмечено,
что в первой группе больных частота билиарных осложнений была в 2 раза выше чем во второй
группе: 2 из 3 (66%) и 2 из 6 (33,3%), р=0,34.
Среди
пациентов,
перенесших
ретрансплантацию,
осложнившуюся
развитием
билиарных осложнений, показатель летальности в течение 90 дней составил 50% (рисунок 23).
40
Complete
1,0
Censored
Без билиарных осложнений
0,9
0,8
0,7
0,6
Билиарные осложнения
0,5
0,4
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
Выживаемость в днях
Рисунок 23 - Билиарные осложнения после ретрансплантации печени, анализ выживаемости,
р=0,058.
Трансплантация печени является одной из самых сложных операций в брюшной
полости. При повторной трансплантации, как от хирургов, так и анестезиологической бригады
требуется еще более внимательный и осторожный подход, поскольку риск кровотечения,
нестабильной гемодинамики, инфицирования повышается в разы.
Технические этапы выполнения ретрансплантации ничем не отличаются от первичной
операции. Однако имеют место некоторые особенности. И эти особенности зависят от тяжести
пациента, сроках повторной операции от первичной, выраженности спаечного процесса
брюшной полости, от методик выполнения сосудистых и билиарных анастомозов во время
первичной операции.
На наш взгляд, в ранние сроки важным является фактор генерализованной инфекции и
полиорганной недостаточности, развивающихся к моменту предоставления донорского органа
(в ургентных случаях ре-ОТП), поскольку результаты ретрансплантации будут в этом случае
крайне неудовлетворительными.
Если показания к повторной трансплантации возникают в более поздние сроки в виду
возврата заболевания, развития неанастомотических стриктур вследствие артериальных
проблем то состояние пациента конечно более стабильное.
Очень важную роль при ретрансплантации печени играет выбор донорского органа. По
нашему мнению, в этом случае доноры не должны иметь множество факторов маргинальности
и быть ближе к «стандартному».
ВЫВОДЫ
1. Максимально допустимый степень макровезикулярного стеатоза трансплантата
печени менее 50% и такие показатели функциональных резервов печени донора, оцененные с
41
помощью ИЦЗ, как СПЭ - 26,6±6,9%, и ОК - 3±2,3% позволяют уменьшить риск возникновения
тяжелой и необратимой дисфункции печеночного трансплантата и улучшить непосредственные
результаты ОТП путем снижения частоты ПНФТ с 7,8% до 0,6%.
2.
Усовершенствованная
методика
выполнения
гепатэктомии
у реципиента
и
предварительная подготовка сосудов к имплантации позволяет достоверно уменьшить
продолжительность гепатэктомии на 30%, объем интраоперационной кровопотери на 30%,
продолжительность тепловой ишемии трансплантата на 40%.
3. Тромбоз ВВ встречается у каждого седьмого реципиента и не является
противопоказанием к ОТП. Показатели выживаемости пациентов, перенесших тромбэктомию
из воротной вены, не отличаются от таковых у пациентов без предсуществующего тромбоза.
Выбор метода восстановления воротного кровотока определяется распространенностью
тромбоза. При I и II типах тромбоза показана тромбэктомия. При распространенных тромбозах
показаны шунтирующие и замещающие воротную вену оперативные вмешательства.
4. Вариантная артериальная анатомия донорской печени с наличием двух и более
источников
кровоснабжения,
необходимость
выполнять
более
одного
артериального
анастомоза в процессе экстрокорпоральной подготовки и имплантации трансплантата являются
фактором риска развития тромбоза печеночной артерии. Тромбоз печеночной артерии является
независимым фактором возникновения билиарных осложнений.
5.
Формирование
артериального
анастомоза
с
использованием
площадки
из
гастродуоденальной артерии снижает риск артериальной недостаточности трансплантата.
Неудовлетворительное состояние собственных артерий реципиента является показанием к
прямым аорто-артериальным анастомозам с использованием подвздошных артерий донора.
6. Пластика краниальной культи НПВ трансплантата печени с последующей
тромбэктомией позволяет достаточно эффективно разрешить окклюзию оттока по печеночным
венам и восстановить функцию трансплантата.
7. Применение наружного шва желчных протоков при формировании билиобилиарных
анастомозов достоверно снижает частоту билиарных осложнений с 22,6% до 9,1%
8.
Комплекс
организационно-тактических
мероприятий,
направленный
на
совершенствование оценки донорской печени, оптимизацию хирургической техники, позволил
достоверно улучшить показатели выживаемости, при первичной трансплантации: 1- летней с
81% до 91%, 5-летней с 69% до 82%; при ретрансплантации: 1- летней с 24 до 68 %, 3- летней с
12,5% до 68%.
42
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Для увеличения донорского пула и получения качественных трансплантатов
печени рекомендуется перед изъятием органа провести индациониновый тест и выполнить
срочное морфологическое исследование. При положительном индоцианиновом тесте можно
использовать донорский орган со стеатозом более 50% без повышения риска возникновения
первично нефункционирующего трансплантат.
2.
При выполнении гепатэктомии с сохранением ретропечёночного отдела нижней
полой вены у реципиента необходимо после выделения подпечёночного отдела нижней полой
вены отделить первый сегмент от левой поверхности ретропечёночного отдела НПВ, затем
правую часть НПВ с пересечением печёночно-диафрагмальной связки, приподнять правую и
левую долю поражённой печени и пережать устье собственных вен печени и добавочные
мелкие ветви вен печени зажимом Сатинского, сохраняя кровоток по частично пережатой НПВ.
После отсечения печени устья собственных вен и мелких ветвей печени прошивают и лигируют
достаточно быстро.
3.
При выполнении кава-кавального анастомоза необходимо оставить одну лигатуру
на пересеченной связке I- сегмента, а вторую по середине правой стенки рассечённой НПВ
реципиента. Разведение этих лигатур в противоположные стороны обеспечивает превосходный
угол оперативной деятельности для выполнения анастомоза.
4.
При выполнении сосудистого шва при восстановлении артериального кровотока
лучше всего использовать площадки Карреля, которые обеспечивают достаточного размера
анастомоз. Донорский или реципиентский сегмент артерии следует рассечь продольно до 1,5
диаметра используемой артерии.
5.
Целесообразно в определенных случаях использовать методику выполнения
экстраанатомических аорто-печёночных шунтов, так как это эффективно и достаточно быстро
обеспечивает возможность восстановления артериального кровотока при ОТП. Необходимо
использовать самую короткую траекторию, которая бы исключала повреждение близлежащих
органов.
6.
При тромбозе воротной вены 111 типа в необходимо выделять участки ВБВ и СВ
ниже тела поджелудочной железы и, используя резиновые держалки, выполнять тромбэктомию,
или выполнять обходное шунтирование. Эти способы позволяют создать адекватный кровоток
по воротной вене трансплантата печени.
7.
При окклюзии венозного оттока из трансплантата печени можно выделить
краниальную часть НПВ пересаженного органа, снять швы и подшить короткий ствол кондуита
из НПВ донора или отдельно подвздошную вену к левому или правому краю НПВ донора. Это
43
обеспечивает нормальный кровоток, даже если в последующем будет нарушено положение
трансплантата и будут изменены устья собственных вен печени донора.
8.
При выполнении билиобилиарных анастомозов необходимо отсекать излишек
желчного протока как донорского, так и реципиентского. Кровоточащие сосуды на «3 и 9
часах» используют как ориентиры, прошивают и никогда не коагулируют. При диаметре
протока 4 мм и более необходимо использовать только обвивные швы, при этом первым швом
соединяют нижнюю часть анастомоза. Если диаметры желчных протоков одинаковы, то
выполняют верхний шов, если диаметры разные, то передняя стенка желчного протока
меньшего диаметра рассекается продольно. При меньшем диаметре протоков необходимо
использовать узловые швы, которые всегда необходимо завязывать снаружи. Такая методика
обеспечивает сопоставление однородных тканей и уменьшает воспалительные изменения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1.
Новрузбеков, М. С.
Оценка функции цитохрома Р450 у реципиентов с
различной степенью ишемически реперфузионного повреждения трансплантата / М. С.
Новрузбеков, А. В. Чжао // Трансплантология. - 2009. - Прил.: [Материалы 1-й конф.
Межрегион. общ. орг. «Общество трансплантологов», (г. Москва, 18 апр. 2009 г.)]. - С. 14.
2.
Комплексная оценка состояния печени после выполнения лапаротомии у
мультиорганных доноров / М. Ш. Хубутия, В. А. Гуляев, Л. Н. Зимина, М. С. Новрузбеков,
М. Г. Минина // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2012. - №1. - С. 41-49.
3.
Лечение
«интраабдоминальной
инфекции»
после
ортотопической
трансплантации печени (клиническое наблюдение) / М. Ш. Хубутия, С. В. Журавель, Н. К.
Кузнецова, М. С. Новрузбеков, А. О. Чугунов, И. В. Александрова // Трансплантология. 2012. - №4. - С. 60-62.
4.
Трансплантация печени при её циррозе в исходе хронического гепатита Δ / К.
Есмембетов, М. Новрузбеков, В. Сюткин, Д. Абдурахманов, М. Хубутия // Врач. - 2012. №10. - С. 65-68.
5.
Печеночная недостаточность после операций на печени / М. Ш. Хубутия, А. О.
Чугунов, О. И. Андрейцева, С. В. Журавель, М. С. Новрузбеков, К. М. Магомедов, А. В.
Чжао // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: сб. материалов XIX междунар.
конгр. хирургов-гепатологов России и стран СНГ, (г. Иркутск, 19-21 сентября 2012г.). Иркутск, 2012. - С. 79-80.
6.
Срочное морфологическое исследование в оценке печеночного трансплантата /
М. Ш. Хубутия, Е. И. Рябоштанова, А. С. Тертычный, О. Ф. Вострикова, А. С. Роженков, А.
44
О. Чугунов, К. М. Магомедов, К. Р. Джаграев, М. С. Новрузбеков // Вестник
трансплантологии и искусственных органов.-2012.- Прил.: [Тезисы докл. VI Всерос. съезда
трансплантологов, (г. Москва, 24-27 сентября 2012г.) / под ред. С. В. Готье]. - С. 133.
7.
Факторы, обуславливающие инфекционные осложнения у больных после
трансплантации печени / М. Ш. Хубутия, В. А. Гуляев, В. Л. Виноградов, М. С. Новрузбеков,
В. В. Киселев, М. Г. Минина // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2012. –
Прил.: [Тезисы докл. VI Всерос. съезда трансплантологов, (г. Москва, 24-27 сентября 2012г.)
/ под ред. С. В. Готье]. - С. 135.
8.
Билиарные осложнения после ортотопической трансплантации печени / В. А.
Гуляев, М. Ш. Хубутия, О. Д. Олисов, М. С. Новрузбеков // Анналы хирургии. - 2013. - №4. С. 17-25.
9.
Длительное применение эверолимуса в качестве одного из компонентов
иммуносупрессивной терапии у реципиентов печени / М. Ш. Хубутия, В. Е. Сюткин, Н. К.
Кузнецова, С. В. Журавель, М. С. Новрузбеков // Трансплантология. - 2013. - №2. - С. 23-27.
10.
Лечение
гепатита
С
у
реципиентов
печени
в
Московском
центре
трансплантации печени в течение 10 лет / М. Ш. Хубутия, В. Е. Сюткин, А. А. Салиенко, И.
В. Карандашова, В. А. Долгин, В. П. Чуланов, М. С. Новрузбеков // Трансплантология. 2013. - №2. - С. 5-12.
11.
Факторы риска инфекционных осложнений после трансплантации печени / В.
А. Гуляев, М. С. Новрузбеков, О. А. Чугунов, Н. К. Кузнецова, С. В. Журавель, О. Д. Олисов,
В. В. Киселев // Трансплантология. - 2013. - №4. - С. 6-9.
12.
Эндоскопическое
лечение
больных
со
стриктурами
билиобилиарного
анастомоза после ортотопической трансплантации печени / М. Ш. Хубутия, Г. В. Караханова,
Ю. С. Тетерин, М. С. Новрузбеков, Е. Ю. Павликова, С. С. Согрешилин, Т. П. Пинчук //
Актуальные вопросы эндоскопии. Эндоскопия в диагностике и лечении заболеваний
панкреато-билиарной зоны и кишечника: сб. материалов конф., (г. Санкт-Петербург, 28-29
марта 2013 г.). - СПб., 2013. - С. 117-118.
13.
Treatment resources of early and late sequelae of liver transplant patient in
multipurpose medical institute / M. S. Khubutiya, M. S. Novrusbecov, S. A. Bugaev, K. N. Lutsyk,
A. N. Lotov, V. A. Gulaev, O. D. Olisov, T. P. Pinchuck, N. R. Chernaya, I. V. Alexandrova, A. V.
Chzhao // 10th congress E-AHPBA (European-Asian Hepato Pancreato Biliary Association), (29-31
may 2013, Belgrade (Serbia)): abstr. book. - P. 623. - Ab. P378.
14.
Venous outflow reconstruction in living related liver transplantation with four hepatic
veins of right lobe liver graft / M. S. Khubutiya, K. N. Lutsyk, V. A. Guliaev, M. S. Novrusbekov,
S. A. Bugaev, A. N. Lotov, R. S. Muslimov, L. V. Donova, E. I. Pervacova, A. N. Pinchuk // 10th
45
congress E-AHPBA (European-Asian Hepato Pancreato Biliary Association), (29-31 may 2013,
Belgrade (Serbia)): abstr. book. - P. 624. - Ab. P379.
15.
Артериальная реконструкция при аневризме собственной печеночной артерии /
М. С. Новрузбеков, В. А. Гуляев, О. Д. Олисов, К. Н. Луцык, Р. Ш. Муслимов, К. М.
Магомедов, В. Т. Дриаев, Н. Р. Чёрная // Анналы хирургической гепатологии. - 2014. - №3. С. 113-117.
16.
Опыт применения анидулафунгина для лечения инвазивного кандидоза у
больного после трансплантации печени / М. Ш. Хубутия, Н. К. Кузнецова, С. В. Журавель, Т.
В. Черненькая, М. С. Новрузбеков, А. И. Баженов, И. И. Гончарова // Трансплантология. 2014. - №3. - С. 17-21.
17.
Трансплантация печени при андрогениндуцированном гепатоцеллюлярном
раке: описание двух наблюдений / М. Ш. Хубутия, М. С. Новрузбеков, О. Д. Олисов, В. А.
Гуляев, В. Т. Дриаев, К. М. Магомедов, А. О. Чугунов // Анналы хирургической гепатологии.
- 2014. - №1. - С. 125-129.
18.
Экстракорпоральная
реконструкция
артерий
трансплантата
печени
в
зависимости от артериальной анатомии гепатодуоденальной области / М. Ш. Хубутия, В. А.
Гуляев, М. С. Новрузбеков, В. Л. Леменёв, В. Т. Дриаев // Ангиология и сосудистая
хирургия. - 2014. - №4. - С. 137-145.
19.
Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике осложнений после
трансплантации печени, поджелудочной железы и почки / Р. Ш. Муслимов, И. Е. Попова, А.
В. Пинчук, М. С. Новрузбеков // Здоровье столицы-2014: тез. докл. XIII Моск. ассамблеи, (г.
Москва, 20-21 нояб. 2014). - М., 2014. - С. 76-77.
20.
Эндоскопическое
лечение
больных
с
анастомотическими
билиарными
стриктурами после ортотопической трансплантации печени / А. В. Куренков, Ю. С. Тетерин,
А. В. Миронов, М. С. Новрузбеков, О. Д. Олисов, С. В. Шварц // Здоровье столицы-2014: тез.
докл. XIII Моск. ассамблеи, (г. Москва, 20-21 нояб. 2014). - М., 2014. - С. 78.
21.
Biliary complications after liver transplantation / M. S. Hubutia, M. S. Novruzbekov,
O. D. Olisov, V. A. Guliaev, K. N. Lutsik, V. T. Driaev, K. M. Magomedov //
HepatoGastroenterology. - 2014. - Vol.61, Suppl. 1: [Avantguardia in the HPB-surgery and Liver
transplantation: When East meets West: materials International Conf. International Congr., third
IASGO CME Postgraduate Course (Moscow, Russian Federation, 6-8 June 2014)]. - S14-S15.
22.
Venous outflow reconstruction in living related liver transplantation / M. S. Hubutia,
M. S. Novruzbekov, K. N. Lutsik, V. A. Guliaev, O. D. Olisov, K. M. Magomedov, V. T. Driaev,
R. S. Muslimov, L. V. Donova, V. A. Lobov // HepatoGastroenterology. - 2014. - Vol.61, Suppl.1:
[Avantguardia in the HPB-surgery and Liver transplantation: When East meets West: materials
46
International Conf. International Congr., third IASGO CME Postgraduate Course (Moscow,
Russian Federation, 6-8 June 2014)]. - S17-S18.
23.
Using of Blood from Cadaveric Donor in Orthotopic liver Transplantation / М.
Khubutia, S. Zhuravel, V. Gulyaev, V. Nikulina, М. Novrusbekov, С. Kabanova, V. Khvatov //
Bulletin of the Georgian National Academy of Sciences. - 2014. – Vol. 8, N. 3. - Р. 108-115.
24.
Возможности
компьютерной
и
магнитно-резонансной
томографии
в
диагностике осложнений после трансплантации печени, почки и поджелудочной железы / М.
Ш. Хубутия, Р. Ш. Муслимов, И. Е. Попова, М. С. Новрузбеков, А. В. Пинчук //
Трансплантология. - 2015. - №3. - С. 37-46.
25.
Сюткин, В. Е.
Лечение гепатита С с использованием препаратов прямого
противовирусного действия у больных, перенесших трансплантацию печени / В. Е. Сюткин,
А. А. Салиенко, М. С. Новрузбеков // Трансплантология. - 2015. - №3. - С. 65-70.
26.
Ортотопическая трансплантация печени при гепатоцеллюлярном раке / М. Ш.
Хубутия, М. С. Новрузбеков, О. Д. Олисов, И. Е. Галанкина, Л. Н. Зимина // Современная
онкология. - 2015. - №2. - С. 2-8.
27.
Применение телапревира для лечения гепатита С у больных, перенесших
трансплантацию печени (обзор литературы и собственный опыт) / М. Ш. Хубутия, В. Е.
Сюткин, Н. И. Гейвандова, А. А. Салиенко, Т. В. Гудзовская, М. С. Новрузбеков //
Трансплантология. - 2015. - №1. - С. 13-22.
28.
Радионуклидный метод в оценке функции органов до и после трансплантации /
М. Ш. Хубутия, Е. В. Мигунова, А. В. Пинчук, Е. А. Тарабрин, М. С. Новрузбеков, Н. А.
Баркалая, Н. Е. Кудряшова // Трансплантология. - 2015. - №3. - С. 29-36.
29.
Трансплантация печени при гепатоцеллюлярной карциноме / М. Ш. Хубутия,
М. С. Новрузбеков, О. Д. Олисов, И. Е. Галанкина, Л. Н. Зимина // Современная онкология. 2015. - №2. - С. 8-13.
30.
Голованова, Е. В. Успешная ортотопическая трансплантация печени у больного
с гепатоцеребральной дистрофией и фульминантной печеночной недостаточностью / Е. В.
Голованова, М. С. Новрузбеков, Т. В. Билиндерли // Экспериментальная и клиническая
гастроэнтерология. - 2015. - №7. - С. 63-68.
31.
Морфофункциональные критерии трансплантируемой печени / И. Е. Галанкина,
Л. Н. Зимина, В. А. Гуляев, М. С. Новрузбеков // Московская трансплантология:
трансплантация органов. Инфекционные осложнения: материалы 6-й науч.-практ. конф. с
междунар. участием, (г. Москва, 5 июня 2015 г.). - М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского,
2015. - С. 15-17. - (Труды ин-та, Т. 233).
47
32.
Ортотопическая трансплантация печени в лечении гепатоцеллюлярного рака /
М. Ш. Хубутия, М. С. Новрузбеков, О. Д. Олисов, Л. Н. Зимина, Л. В. Донова, И. Е.
Галанкина // Московская трансплантология: трансплантация органов. Инфекционные
осложнения: материалы 6-й науч.-практ. конф. с междунар. участием, (г. Москва, 5 июня
2015 г.). - М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2015. - С. 81. - (Труды ин-та, Т. 233).
33.
Оценка качества донорской печени на дотрансплантационном этапе / М. С.
Новрузбеков, К. М. Магомедов, С. Х. Джиоев, В. Т. Дриаев // Актуальные проблемы
гепатопанкреатобилиарной хирургии: материалы XXII Междунар. конгр. ассоциации
хирургов-гепатологов России и стран СНГ (г. Ташкент, 7 - 9 сентября 2015 г.). - Ташкент,
2015. - С. 20.
34.
Периоперационный
ультразвуковой
мониторинг
при
ортотопической
трансплантации печени у больных с терминальной стадией первичного склерозирующего
холангита / Л. В. Донова, А. А. Салиенко, К. М. Магомедов, М. С. Новрузбеков //
Московская трансплантология: трансплантация органов. Инфекционные осложнения:
материалы 6-й науч.-практ. конф. с междунар. участием, (г. Москва, 5 июня 2015 г.). - М.:
НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2015. - С. 21-22. - (Труды ин-та, Т. 233).
35.
Arterial anatomy of deceased donor liver in aspect of Blood supply in liver
transplantation / M. S. Khubutiya, M. S. Novruzbekov, V. A. Guliaev, K. N. Lutsyk, V. T. Driaev,
O. D. Olisov, K. M. Magomedov // Abst. ILTS 21st Annual International Congress, (Chicago, USA,
8-11 july 2015). - Chicago, 2015. - P-404.
36.
Biliary Complication after cadavercic liver transplantation / K. M. Magomedov, M.
S. Novruzbekov, O. D. Olisov, K. N. Lutsyk, L. V. Donova, M. S. Khubutiya // Abst. ILTS 21st
Annual International Congress, (Chicago, USA, 8-11 july 2015). - Chicago, 2015. - P-195.
37.
Liver transplantation for hepatocellular carcinoma / M. S. Novruzbekov, O. D.
Olisov, K. N. Lutsyk, V. A. Guliaev, V. T. Driaev, K. M. Magomedov, M. S. Khubutiya // Abst.
ILTS 21st Annual International Congress, (Chicago, USA, 8-11 july 2015). - Chicago, 2015. - P521.
38.
MEGX-Test in liver graft quality evaluation / M. S. Novruzbekov, S. H. Dgioev, K.
M. Magomedov, V. T. Driaev, O. D. Olisov, V. A. Guliaev, K. N. Lutsyk, M. S. Khubutiya // Abst.
ILTS 21st Annual International Congress, (Chicago, USA, 8-11 july 2015). - Chicago, 2015. - P453.
39.
The role of abdominal CT and MRI in detection of complications after
transplantations of liver, kidney and pancreas / R. Muslimov, M. Khubutiya, I. Popova, M.
Novruzbecov, A. Pinchuk, V. Sinitsyn, E.A. Mershina [Congress European Society Radiology
48
(ECR)- 2015, (Austria Vienna, 4-8 March 2015)] // Electronic Presentation Online system. - Р.1-13.
- Post. C-1319.
40.
Морфологическая оценка трансплантации печени: роль экспресс-биопсии / М.
С. Новрузбеков, О. Д. Олисов, В. А. Гуляев, К. Н. Луцык, Е. И. Рябоштанова, А. С.
Тертычный, О. Ф. Вострикова, А. С. Роженков // Трансплантология. - 2016. - №4. - С. 19-25.
41.
Применение Софосбувира для лечения возвратного гепатита С после
трансплантации печени / М. Ш. Хубутия, В. Е. Сюткин, С. В. Журавель, М. С. Новрузбеков,
А. Б. Федин, А. А. Салиенко // Трансплантология. - 2017. - №1. - С. 13-22.
42.
Новрузбеков, М. С.
Сосудистые осложнения после ортотопической
трансплантации печени / М. С. Новрузбеков, О. Д. Олисов // Трансплантология. - 2017. - №1.
- С. 35-50.
43.
Салиенко, А. А.
Влияние эверолимуса на фоне снижения дозы ингибиторов
кальциневрина на функцию почек у больных, перенесших трансплантацию печени / А. А.
Салиенко,
В.
Е.
Сюткин,
М.
С.
Новрузбеков
//
Московская
трансплантология:
трансплантация органов. Жизнь после трансплантации: материалы 7-й науч.-практ. конф.
совместно с образоват. сессией, (г. Москва, 17 мая 2017 г.). - М.: НИИ СП им. Н.В.
Склифосовского, 2017. - (Труды ин-та, Т. 238). - С. 59-61.
44.
Первичная плазмоцитома лимфатических узлов, развившаяся у пациентки,
перенесшей трансплантацию печени / В. Р. Городецкий, В. Е. Сюткин, Н. А. Пробатова, Н. А.
Купрышина, М. С. Новрузбеков // Московская трансплантология: трансплантация органов.
Жизнь после трансплантации: материалы 7-й науч.-практ. конф. совместно с образоват.
сессией, (г. Москва, 17 мая 2017 г.). - М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2017. - (Труды
ин-та, Т. 238). - С. 8-11.
45.
Эндоскопическая диагностика и лечение билиарных осложнений после
ортотопической трансплантации печени / А. В. Куренков, М. С. Новрузбеков, К. М.
Магомедов, С. В. Шварц, Ю. С. Тетерин, А. В. Миронов, О. Д. Олисов // Трансплантология. 2018. - Т.10, №1. - С. 7-14.
46.
Транспапиллярные
вмешательства
при
анастомотических
билиарных
стриктурах после ортотопической трансплантации печени / А. В. Куренков, Ю. С. Тетерин,
К. М. Магомедов, А. В. Миронов, О. Д. Олисов, М. С. Новрузбеков, А. М. Шадиев
//
Актуальные вопросы эндоскопии. Экстренная и оперативная эндоскопия: тез. докл. IХ
Всерос. науч.-практ. конф., (г. Санкт-Петербург, 29-31 марта 2018 г.). - СПб.: РЭО, 2018. - С.
228-229.
49
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АЛТ– аланиновая аминотрансфераза
АСТ – аспарагиновая аминотрансфераза
БДА – билиодигестивный анастомоз
ВБВ – верхняя брыжеечная вена
ВВБ - вено-венозный байпас
ГДА – гастодуаденальная артерия
ГЕА – гепатико-еюноанастомоз
ГО – глобулярный объём
ДБС – доноры с бьющимся сердцем
ДНС – доноры с небьющимся сердцем
ИРД – индекс риска донора
ИРП – ишемическое/ реперфузионное повреждение
ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия
ИЦЗ – индоцианин зеленый
ККС – крупнокапельный стеатоз
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
МКС – мелкокапельный стеатоз
МНО – международное нормализированное соотношение
мПБ - модифицированная “piggyback” техника
НПВ - нижняя полая вена
НТК – консервирующий раствор «Кустодиол»
ОВО – окклюзия венозного оттока
ОК – остаточная концентрация индоцианин зеленого
ОПА – общая печёночная артерия
ОТП – ортотопическая трансплантация печени
ПOД - послеоперационный день.
ПБ - “piggyback” техника
ПДС – печёночно-двенадцатиперстная связка
ПЖА - правая желудочная артерия
ПК - портокавальный шунт
ПНФТ – первично нефункционирующий трансплантат
РПТ – реперфузионное повреждение трансплантата
СЗП - свежезамороженная плазма
50
СПЭ - скорость плазменной элиминации индоцианина зеленого
ТАТП - тромбоз артерий трансплантат печени
ТВВ – тромбоз воротной вены
ТП - трансплантация печени
ФР – факторы риска
HBV – вирус гепатита В
HCV – вирус гепатита С
MELD – модель оценки терминальной стадии заболевания печени
UNOS - (United network for organ Sharing) Национальная Американская организация,
занимающаяся распределением органов
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа