close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Функциональная оценка ранней ортопедической реабилитации детей с врожденной расщелиной губы альвеолярного отростка и нёба

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Чернобровкина Мария Игоревна
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАННЕЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ
РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЁННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ГУБЫ,
АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НЁБА
14.01.14 — стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2017
Работа
выполнена
в
федеральном
государственном
бюджетном
образовательном
учреждении
высшего
образования
«Северо-Западный
государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Силин Алексей Викторович.
Официальные оппоненты:
Топольницкий Орест Зиновьевич — доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой детской челюстно-лицевой хирургии федерального
государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования
«Московский государственный медико-стоматологический университет имени
А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Косырева Тамара Федоровна — доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии федерального
государственного автономного образовательного учреждения высшего образования
«Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки
Российской Федерации.
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита диссертации состоится «16» марта 2018 года в 15:00 на заседании
диссертационного совета Д 208.086.07 при федеральном государственном
бюджетном образовательном учреждении высшего образования «Северо-Западный
государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул.,
д.41, конференц-зал).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВО «СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург,
Пискаревский пр., д. 47) и на сайте www.szgmu.ru.
Автореферат разослан «
»___________ 2018 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, доцент
Г.Н. Горбунов
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Врождённая расщелина лица занимает первое место по всему миру среди
врождённых пороков развития челюстно-лицевой области и второе место среди всех
пороков развития человека (Белякова С. В., Фролова Л. Е., 1996; Mossey P., 2003;
Ruoh L. L., Genisca A. E., 2009; Beaty T. H., Marazita M. L., 2016). Согласно последним
данным, средний показатель встречаемости врождённых расщелин лица в мире
составляет один новорожденный на тысячу или 9,95 на 10 000 живорожденных детей
(Watkins S. E., Meyer R. E. et al., 2014; Beaty T. H., Leslie E. J. et al., 2016;). Данный
показатель выше для североевропейских стран, составляющий, в особенности, для
Норвегии 1,9 ребёнка с расщелиной лица на 1 000 новорожденных и для России —
двое родившихся детей на 1 000 здоровых в популяции (IPDTOC Working Group,
International Perinatal Database of Typical Oral Clefts, 2011).
Ведущим методом лечения врождённых расщелин лица является
хирургическая коррекция. Отечественной школой был заложен фундамент
комплексной реабилитации детей с расщелинами лица (Лимберг А. А., 1972; Котов Г.
А., 1996; Знаменский В. И., 1971, 1980; Козлов В. А., 1989, 2000; Семенов М. Г.,
2004), были достигнуты выдающиеся успехи в тактиках и результатах оперативного
закрытия дефектов. Однако, вследствие тяжёлых анатомических и функциональных
нарушений, специализированная помощь новорожденному должна быть оказана с
первых часов его жизни. Целью проведения ранней медицинской реабилитации детей
с врождённой расщелиной губы, альвеолярного отростка и нёба (ВРГАН) является
восстановление функций питания, а значит роста и развития ребёнка, восстановление
функций его сосания и глотания, разобщение полости рта от полости носа, а также
нормализация аномалийной формы верхней челюсти с помощью обтурирующего
врождённый дефект внутриротового аппарата, выполняющего функцию протеза нёба,
перед первичной хейлоринопластикой.
Врождённые полные расщелины лица неизбежно сопровождают деформации
носа. Сужение просвета носовых ходов, девиация перегородки носа, рубцовые
деформации слизистой оболочки носа, наблюдаемые практически у всех пациентов,
повышают необходимость проведения повторных оперативных вмешательств у
растущих пациентов, которые, в свою очередь, неминуемо оказывают негативное
влияние на развитие структур полости носа. На настоящий момент проблема
профилактики послеоперационных осложнений в период роста пациентов с
расщелинами лица до конца не решена. С практической точки зрения, принципиально
важным является совершенствование дизайна применяемых послеоперационных
носовых стентов для создания возможности использования их у детей грудного
4
возраста по мере их роста. В отечественной и зарубежной литературе не разработан
способ консервативного лечения и профилактики развития послеоперационных
осложнений в период роста и развития структур носа, который способствовал бы как
поддержанию формы хрящей носа совместно с положением носовой перегородки,
достигнутыми во время операции, так и направленному влиянию на дальнейший рост
кожно-хрящевого остова носа.
Успешность проведения ранней медицинской реабилитации аномалийной
формы верхней челюсти напрямую зависит от конструктивной точности
внутриротового ортопедического аппарата для проведения раннего ортодонтического
лечения. Последние разработанные методики использования цифровых трёхмерных
технологий и методики высокоточного изготовления внутриротовых аппаратов по их
компьютерному чертежу в алгоритме проведения ранней медицинской реабилитации
детей с врождёнными расщелинами лица не обеспечивают достижения высоких
конструктивных свойств внутриротового аппарата и имеют значительные
технические и технологические недостатки, которые не создают возможности для их
практического применения и внедрения по причине недостаточной конструктивной
точности аппаратов и высокой стоимости применения методики (Shen C., Yao C. A.,
2015; Yu Q., Cong X. et al., 2015; Ritschl L. M., Rau A., 2016).
Таким образом, высокоактуальным становится разработка, обоснование и
внедрение безопасной, конструктивно более совершенной и экономически
эффективной методики изготовления внутриротовых ортопедических аппаратов и
полностью индивидуальных послеоперационных носовых стентов с использованием
современных цифровых технологий, что может существенно повысить
эффективность реабилитации пациентов с врождёнными расщелинами лица.
Степень разработанности темы исследования
На
настоящий
момент
известны
способы
проведения
раннего
ортодонтического лечения (РОЛ) пациентов с врождёнными расщелинами лица с
использованием многочисленных лабораторно-клинических этапов изготовления
ортопедических аппаратов (Hotz M. M., Gnoinski W. M., 1964, 1976; McComb H.,
1975; Grayson B. H., Cutting C. B. et al., 1993, 1999, 2012; Figeroa A. A. et. al., 2006). К
сожалению, в результате многоэтапного технологического процесса изготовления
ортопедического аппарата снижается точность готового изделия, что, в свою очередь,
требует применения многочисленных фиксирующих элементов, требующих
постоянной замены в течение дня после каждого кормления ребёнка, для удержания
аппарата в полости рта новорожденного, а, следовательно, значительно повышается
риск отказа от применения аппарата, и проведение лечения в целом становится
невозможным (Levy-Bercowski D., Abreu A. et al., 2012; Sischo L., Chan J. W., 2012;
5
Chang C. S., Wallace W. M., 2014; Liao Y. F, Wang Y. C. et al., 2015). Последние,
наиболее разработанные методики изготовления и применения полностью
индивидуальных внутриротовых аппаратов для предоперационной ортодонтической
коррекции аномалийной формы верхней челюсти с использованием компьютерного
моделирования этапов лечения, получения цифрового чертежа аппарата и его
автоматизированного изготовления остаются противоречивыми с точки зрения их
практического применения, имеют значительные технические недостатки и являются
экономически неэффективными (Shen C., Yao C. et al., 2015; Rau A., Ritschl L. M. et
al., 2016; Bauer F. X., Schonberger M. B. et al., 2017).
В настоящее время, в литературе отсутствуют данные о лечебных алгоритмах
и эффектах, которые могли бы оказать полностью индивидуальные
послеоперационные носовые стенты, изготовленные с учётом анатомического
строения носовых ходов и положения носовой перегородки, на форму хрящей носа,
функцию носового дыхания и антропометрические параметры лица,
применяющиеся в период роста кожно-хрящевого остова носа у пациентов с
врождёнными расщелинами лица.
Цель исследования
Повышение эффективности медицинской реабилитации детей с врождённой
расщелиной губы, альвеолярного отростка и нёба при помощи технологий
компьютерного проектирования и автоматизированного изготовления разработанных
медицинских изделий.
Задачи исследования
1.
Обосновать эффективность проведения раннего ортодонтического
лечения
аномалийной
формы
верхней
челюсти
перед
первичной
хейлоринопластикой с применением трёхмерных моделей врождённого дефекта у
пациентов с одно- и двусторонней врождённой расщелиной губы, альвеолярного
отростка и нёба.
2.
Определить клиническую эффективность применения индивидуального
ортопедического аппарата, полученного по цифровой модели врождённого дефекта,
для ортодонтической коррекции аномалийной формы верхней челюсти.
3.
Оценить эффект от применения индивидуальных формообразующих
назальных стентов на антропометрические показатели назолабиальной области.
4.
Разработать и внедрить алгоритмы этапа пред- и послеоперационной
медицинской реабилитации полностью индивидуальными ортопедическими
аппаратами и формообразующими назальными стентами, полученными средствами
6
компьютерного трёхмерного моделирования и последующего автоматизированного
изготовления.
5.
Оценить экономическую эффективность разработанных технологий
изготовления медицинских изделий и методик лечения у пациентов с врождёнными
расщелинами лица.
Научная новизна исследования и полученных результатов
1. Разработан и обоснован алгоритм этапа ранней медицинской
реабилитации пациентов с врождёнными расщелинами лица в пред- и
послеоперационном периоде с применением цифровых трёхмерных технологий и
автоматизированного изготовления индивидуальных ортопедических аппаратов и
формообразующих назальных стентов.
2. Разработана
оригинальная
методика
получения
полностью
индивидуального ортопедического аппарата по цифровой трёхмерной модели
врождённого дефекта (Патент на изобретение № 2599373 от 14.09.2016 г.).
3. Разработан
способ
изготовления
полностью
индивидуальных
формообразующих назальных стентов у пациентов с врождёнными аномалиями
развития и приобретёнными деформациями челюстно-лицевой области (Патент на
изобретение № 2593235 от 08.07.2016 г.). Впервые доказана высокая эффективность
применения полностью индивидуальных послеоперационных назальных стентов на
улучшение показателей носового дыхания и антропометрических показателей
назолабиальной области у пациентов с одно- и двусторонними врождёнными
расщелинами лица.
4. Разработан способ изготовления индивидуальных формообразующих
назальных стентов, получаемых по высокоточной цифровой модели носа и носовых
ходов с учётом положения носовой перегородки, а также с возможностью
направленного влияния на форму хрящей носа в процессе роста пациентов (Патент на
изобретение № 2618187 от 02.05.2017 г.).
5. По
результатам
диссертационного
исследования
разработана
компьютерная программа виртуальной симуляции желаемой гармоничной формы
хрящей наружного носа «Nose Constructor Pro», позволяющая на основе анализа
индивидуальных антропометрических параметров лица пациента, прогнозировать
гармоничную форму хрящей наружного носа, а также обеспечивает
персонифицированный подход к выбору индивидуального дизайна назального
стента, удостоверенная свидетельством о государственной регистрации программы
для ЭВМ № 2016663533.
6. Разработан и апробирован способ лечения пациентов после
хирургического вмешательства, выполненного по поводу остаточных и
7
приобретенных деформаций носа (Патент на изобретение № 2630130 от 05.09.2017
г.).
Теоретическая и практическая значимость работы
Определена эффективность проведения раннего ортодонтического лечения
аномалийной формы верхней челюсти перед первичной хейлоринопластикой при
помощи анализа морфометрических показателей, проведённого на цифровых
трёхмерных моделях врождённого дефекта.
Обоснована
целесообразность
применения,
усовершенствованы
конструктивные особенности, в зависимости от формы дефекта, индивидуального
ортопедического аппарата для раннего ортодонтического лечения, полученного по
цифровой трёхмерной модели врождённого дефекта, который позволил достичь
более благоприятных топографо-анатомических условий для последующего
проведения первичной хейлоринопластики. Разработаны и внедрены в клиническую
практику импортозамещаемые отечественные технологии автоматизированного
изготовления
высокоточных
ортопедических
аппаратов
для
раннего
ортодонтического лечения и индивидуальных формообразующих назальных стентов
для коррекции деформации носа и профилактики развития послеоперационных
осложнений у пациентов с врождёнными расщелинами верхней губы, альвеолярного
отростка и нёба. На их основе разработаны экономически более эффективные
лечебные алгоритмы для этапа пред- и послеоперационной медицинской
реабилитации пациентов с полными одно- и двусторонними врождёнными
расщелинами лица.
Методология и методы исследования
В работе объектом исследования являлись новорожденные пациенты с полной
одно- и двусторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба в
возрасте от 14±8 дней, поступившие в городской диспансерный центр для детей с
врождёнными аномалиями развития тканей челюстно-лицевой области. Предмет
исследования — разработка и совершенствование оказания стоматологической
помощи при одно- и двусторонней врождённой расщелине верхней губы,
альвеолярного отростка и нёба. Работа выполнена согласно правилам и принципам
доказательной медицины. Исследование было проведено по типу проспективного
нерандомизированное интервенционного когортного, в котором все пациенты с
ВРГАН (14±8 дней) были разделены и сформированы две равные и сопоставимые
между собой группы с наличием полной одно- и двусторонней ВРГАН.
В работе был использован комплекс методов исследования: морфометрический
метод оценки аномалийной формы верхней челюсти с врождённым дефектом,
8
который был выполнен по цифровым трёхмерным моделям верхней челюсти до и
после проведенного лечения; прямой и фотографический методы измерения
антропометрических параметров лица; риноскопия и метод функциональной оценки
носового дыхания — передняя активная риноманометрия, а также статистические
методы.
Положения, выносимые на защиту
1. Ортопедические аппараты, полученные по цифровой трёхмерной модели
врождённого дефекта с учётом ранее проведённого виртуального моделирования
этапов лечения и последующего их автоматизированного изготовления, позволяют
достичь высокой конструктивной точности, что в свою очередь способствует
созданию более благоприятных топографо-анатомических условий для проведения
последующей хейлоринопластики и сокращению материально-временных затрат на
лечение пациентов с врождённой расщелиной губы, альвеолярного отростка и нёба.
2. Применение разработанных формообразующих индивидуальных
назальных стентов минимизирует риски развития послеоперационных осложнений,
обеспечивает поддержание достигнутой после первичной хейлоринопластики
конфигурации хрящей наружного носа и способствует направленному гармоничному
формированию хрящей наружного носа в процессе роста пациентов с одно- и
двусторонней врождённой расщелиной губы, альвеолярного отростка и нёба.
3. Разработанные клинические алгоритмы совместно с техническими и
технологическими решениями позволяют повысить медицинскую и экономическую
эффективность этапа пред- и послеоперационной медицинской реабилитации
пациентов с полной врождённой расщелиной лица.
Степень достоверности результатов исследования
Достоверность результатов клинического исследования подтверждается
созданием репрезентативной выборки пациентов (128 чел.), размер которой был
определён, исходя из метода статистической обработки данных по количественному
показателю. Было получено от родителя или законного усыновителя каждого
пациента добровольное информированное согласие, одобренное локальным
этическим комитетом. В работе были использованы объективные методики оценки
количественных изменений формы верхней челюсти, показателей респираторной
функции носа и антропометрических показателей лица пациента до и после
проведённого лечения.
9
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 91-м конгрессе
европейского общества ортодонтов «Congress of the European Orthodontic Society»
(Венеция, 2015); на 3-й и 4-й научно-практических конференциях молодых ученых и
специалистов «Трансляционная медицина: от теории к практике» (Санкт-Петербург,
2015, 2016); на 10-м Европейском краниофациальном конгрессе «10 European
Craniofacial Congress» (Гётеборг, 2015); на Всероссийском молодёжном научноинновационном конкурсе «У.М.Н.И.К.» по направлению «Медицина будущего»
(Санкт-Петербург, 2015, 2016); на конференции челюстно-лицевых хирургов и
стоматологов «Современная стоматология» (Санкт-Петербург, 2015); на 8-м
Петербургском Международном Инновационном Форуме и на выставке
«Биотехнологии и медицина будущего» (Санкт-Петербург, 2015); на конкурсе
научно-исследовательских и инновационных проектов молодых учёных в рамках
всероссийской научно-практической конференции с международным участием
«Профилактическая медицина – 2015» (Санкт-Петербург, 2015); на 1-м
всероссийском открытом конкурсе молодых учёных на лучший научный доклад в
области стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова в
рамках
Всероссийского
стоматологического
форума
«Стоматологическое
образование. Наука. Практика» (Москва, 2016); на 3-й Российско-израильской
конференции по пластической хирургии «Сложная хирургия лица» СЗГМУ им. И.И.
Мечникова (Санкт-Петербург, 2016); на конкурсе именного гранта профессора Э.Э.
Эйхвальда ФГБОУ ВО СЗГМУ им.И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2016); на 23-м
конгрессе европейской ассоциации челюстно-лицевых хирургов «European
Association for Cranio Maxillo-Facial Surgery» (Лондон, 2016); в финале конкурса
победителей премии Правительства Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2017).
Результаты исследования внедрены в клиническую практику СанктПетербургского диспансерного центра для детей с врождёнными аномалиями
развития тканей челюстно-лицевой области и ринолалии Санкт-Петербургского
государственного
бюджетного
учреждения
здравоохранения
«Городская
поликлиника №38». Результаты исследования используются в комплексной
реабилитации пациентов с врождёнными расщелинами лица федерального
государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский детский
ортопедический институт имени Г.И. Турнера» Министерства здравоохранения
Российской Федерации. Материалы исследования внедрены в педагогический
процесс кафедры стоматологии общей практики федерального государственного
бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный
государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации.
10
По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 4
патента на изобретения, 1 свидетельство на программу для электронных
вычислительных машин, 1 учебное пособие и 2 статьи в рецензируемых научных
журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией РФ.
Личный вклад автора в проведение исследования
Лично автором проведены этапы пред- и послеоперационной медицинской
реабилитации всей выборки, включённых в исследование пациентов, а также
последующий анализ и интерпретация полученных результатов на основе
статистической обработки данных. Автором самостоятельно сформулированы
выводы и разработаны практические рекомендации. Автор лично принимала участие
в выборе материалов и оборудования, в разработке комплекса из технологических и
организационно-технических этапов автоматизации процесса по созданию полностью
индивидуальных ортопедических аппаратов и формообразующих назальных стентов.
На полученной программно-технической основе изготовления медицинских изделий,
автором лично разработаны алгоритмы этапа пред- и послеоперационной
медицинской реабилитации пациентов с врождёнными расщелинами лица. Все
материалы, представленные в диссертации и опубликованные в печати, собраны,
обработаны и проанализированы лично автором.
Структура и объём диссертации
Диссертационная работа представлена рукописью на русском языке и состоит
из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических
рекомендаций и списка литературы, содержащего 27 отечественных и 170
зарубежных источников. Работа изложена на 211 страницах машинописного
текста, иллюстрирована 33 таблицами и 73 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследование было проведено по типу проспективного нерандомизированное
интервенционного когортного, в котором все пациенты с ВРГАН (14±8 дней) были
разделены и сформированы на контрольную и основную группы с наличием полной
одно- и двусторонней ВРГАН. Контрольная группа включала в себя 64 пациента из
них: 31 с левосторонними ВРГАН (ВРГАНл) и 11 с правосторонними ВРГАН
(ВРГАНп), а также 22 пациента с полными двусторонними дефектами, которым
ортодонтическая коррекция аномалийной формы верхней челюсти перед первичной
хейлоринопластикой проводилась по методике И. С. Рубежовой. В основной группе
раннее ортодонтическое лечение проводилось по разработанной и апробированной в
11
работе методике, включающей этапы получения оттиска верхней челюсти, цифрового
трехмерного лазерного сканирования оттиска, получения цифровой модели
врождённого дефекта из цифровой модели оттиска, проведения виртуального
моделирования этапов лечения, этап виртуального конструирования участков в
ортопедическом аппарате по результатам проведенного моделирования и этап
последующего высокоточного автоматизированного изготовления аппарата по его
цифровой модели при помощи технологии быстрого прототипирования на 3-х
координатном фрезерно-гравировальном станке с числовым программным
управлением. При изготовлении ортопедических аппаратов в основной группе
проводилось цифровое копирование и виртуальный перенос всей индивидуальной
поверхности дефекта на поверхность ортопедического аппарата. Ориентиром при
проведении виртуального моделирования этапов лечения являлась альвеолярная дуга
нижней челюсти. На рисунке 1 представлен алгоритм изготовления разработанного
ортопедического аппарата в основной группе для пациентов с односторонним
дефектом. На рисунке 2 изображен ортопедический аппарат у пациента с
двусторонней расщелиной лица в основной группе. Изготовление аппарата в
контрольной группе проводилось без использования цифровых трехмерных
технологий (технологии CAD/CAM). Ортопедический аппарат в контрольной группе
был изготовлен при помощи нескольких последовательных лабораторных этапов и
включал в себя этапы получения оттиска верхней челюсти и его гипсовой модели, по
которой сначала был смоделирован шаблон будущего аппарата из воска, после чего
аппарат окончательно изготавливали из пластмассы согласно апробированной
методики, предложенной И. С. Рубежовой.
Рис. 1. Последовательность изготовления ортопедического аппарата в основной
группе. Слева направо: гипсовая модель верхней челюсти; цифровая модель
врождённого дефекта; моделирование аппарата по цифровой модели врождённого
дефекта; аппарат после изготовления
12
В работе была апробирована методика получения оттиска верхней челюсти
высокой детализации без необходимости применения общей анестезии для
обеспечения неподвижного положения ребенка. Разогретая термопластическая
оттискная масса была сначала сформирована на специально сконструированной
алюминиевой полоске изогнутой под углом 135°, после чего сформированная в виде
усеченного конуса термопластическая масса на полоске вводилась в полость рта
пациента в течение 5−7 секунд, за которые активно была прижата ко всем
поверхностям верхнечелюстных фрагментов. Процедура получения оттисков в двух
группах была проведена без предварительной премедикации новорожденного и в
состоянии полного бодрствования, что не исключало плач или крик ребенка во время
снятия слепка, позволяя мышцам мягкого нёба свободно сформировать
индивидуальный рельеф поверхности.
Рис. 2. Цифровая модель ортопедического аппарата у пациента с двусторонней
расщелиной лица в основной группе
После проведения раннего ортодонтического лечения аномалийной формы
верхней челюсти при помощи ортодонтического аппарата и внеротовой тяги,
создающей внешнее давление на протрузионный больший верхнечелюстной
фрагмент при одностороннем дефекте и межчелюстной фрагмент при двустороннем
дефекте, в возрасте 3,5 месяцев пациентам была проведена первичная
хейлоринопластика. На 7−10 день после проведенной первичной хейлоринопластики
для профилактики образования послеоперационного рубца слизистой оболочки носа,
для препятствия сужения просвета носовых ходов и девиации перегородки носа, а
также с целью послеоперационной фиксации достигнутой во время операции формы
хрящей носа, были изготовлены полностью индивидуальные носовые стенты в обеих
группах. В контрольной группе носовые стенты были изготовлены при помощи
нескольких последовательных этапов: получение оттиска носовых ходов вместе со
оттиском наружного носа, получение гипсовой модели носа и носовых ходов,
проведение измерений на гипсовой модели носа и носовых ходов, коррекция
гипсовой модели, изгибание металлического элемента по гипсовой модели для
удержания частей стента, изготовление пластмассовой заготовки стента по гипсовой
модели носа и получение воздухоносных отверстий в готовом стенте. В основной
13
группе изготовление индивидуального носового стента включало следующие этапы:
проведение цифрового лазерного сканирования полученного слепка носовых ходов и
наружного носа, проведение антропометрических измерений и моделирование
желаемой гармоничной формы носа по цифровой модели носа и носовых ходов,
конструирование стенок стента с учетом полученной желаемой формы носа для
каждого из этапов лечения, автоматизированное изготовление носового стента по его
цифровой модели на 3-х координатном фрезерно-гравировальном станке с числовым
программным управлением. Рисунок 3 иллюстрирует компьютерный чертёж
индивидуального носового стента, стенки которого были созданы после
виртуального моделирования желаемой гармоничной формы хрящей носа у пациента
основной группы, а также введенный в просвет носовых ходов носовой стент у
пациента основной группы и носовой стент после изготовления у пациента в
контрольной группе. Слепок носовых ходов в обеих группах был получен путём
введения в носовые ходы термопластической массы, предварительно
сформированной в виде двух конусов на металлических проволоках для двух
носовых ходов, после чего был получен слепок наружного носа путём наложения
термопластической массы на все поверхности носа, и на завершающем этапе был
соединен со слепком носовых ходов.
Ортопедический аппарат и носовой стент в контрольной группе были
изготовлены при помощи технологии быстрого прототипирования. Материалом для
изготовления указанных изделий служила пластмассовая заготовка, которая
подготавливалась в виде куба из отечественной пластмассы, предназначенной для
изготовления ортопедических аппаратов и рекомендованная Комитетом по новой
медицинской технике Минздрава России.
а
б
в
Рис. 3. Индивидуальные носовые стенты, применяющиеся у пациентов в
контрольной и основной группах: а —– компьютерный чертёж индивидуального
носового стента в основной группе; б — носовой стент у пациента основной группы в
просвете носовых ходов; в — носовой стент после изготовления в контрольной
группе
14
Методы исследования
Морфометрический анализ цифровых трёхмерных моделей врождённого
дефекта был проведен у всех пациентов по цифровым моделям врождённого
дефекта до и после лечения для оценки формы и размеров верхней челюсти и
обоснования эффективности проведения раннего ортодонтического лечения.
При односторонней ВРГАН были оценены следующие параметры: ширина
врождённого дефекта (расстояние между точками A−A'), пространственное
отношение большего фрагмента к меньшему в трансверзальной плоскости
(расстояние A'−X), задняя ширина верхнечелюстной дуги (расстояние С–С'),
пространственное отношение большего фрагмента к меньшему в сагиттальной
плоскости (расстояние A–X), длина фрагмента верхней челюсти на здоровой стороне
(расстояние A−С), длина фрагмента верхней челюсти на стороне расщелины
(расстояние A'−С'). Были измерены также параметры вертикальной плоскости для
односторонней ВРГАН: высота верхнечелюстной дуги в резцовой области (высота E),
высота верхнечелюстной дуги в области клыка здоровой половины (высота F) и
высота верхнечелюстной дуги в области клыка на стороне расщелины (высота F').
При двусторонней ВРГАН были оценены следующие параметры: величина
девиации межчелюстного фрагмента от срединной линии (расстояние I–M), ширина
врождённого дефекта в переднем отделе (расстояние L–L'), ширина межчелюстного
фрагмента (расстояние P–P'), ширина альвеолярной дуги верхней челюсти в переднем
отделе (расстояние C–С'), ширина врождённого дефекта в заднем отделе (расстояние
t–t'), длина альвеолярной дуги верхней челюсти в переднем отделе (расстояние I−CС')
и общая длина альвеолярной дуги верхней челюсти (расстояние I−TT'). Для оценки
параметров межчелюстного фрагмента в области его наиболее крайних точек P с
правой и левой сторон были измерены высота H−P−L и высота H−P−R. Была
измерена высота альвеолярной дуги в области резца на межчелюстном фрагменте
(высота AN−I). Для оценки положения боковых фрагментов верхней челюсти до и
после проведенного лечения были измерены высота H−С−R и высота H−C−L правого
и левого фрагментов в области точек их клыков. Вертикальные параметры для однои двусторонней ВРГАН были измерены относительно виртуально построенной
горизонтальной плоскости, проходящей через переходную складку в области уздечки
верхней губы спереди, а затем через переходные складки у основания альвеолярных
отростков верхней челюсти правой и левой сторон.
Исследование антропометрических показателей назолабиальной области
было выполнено с целью проведения антропометрической оценки формы хрящей
наружного носа и количественной оценки эффекта от применения носовых стентов.
Были измерены следующие наиболее чувствительные и высоко значимые показатели,
15
отражающие выраженность асимметрии формы носа: высота носовых отверстий
правой (ННОп) и левой сторон носа (ННОл), ширина ННОп и ННОл, периметры
ННОп и ННОл, отношение периметров правого и левого ННО, длина колумеллы
носа, угол наклона оси колумеллы носа от срединной линии лица (УНОКН),
положение носа относительно симметрии правой и левой половин лица. Отношение
периметров ННО вычислялось для одностронней ВРГАН как отношение периметра
ННО здоровой стороны к периметру ННО стороны дефекта. Положение носа
относительно симметрии лица определялось как разница расстояния между
измеренными наиболее латеральным точками, расположенными на крыльях носа и
измеренного расстояния между точками у внутренних смычек правой и левой
глазных щелей.
Исследование экономической эффективности лечения было выполнено с
целью проведения сравнительного анализа отношений показателей клинической и
экономической эффективности лечения при сравнении двух алгоритмов этапа пред- и
послеоперационной медицинской реабилитации пациентов с одно- и двусторонними
ВРГАН.
Отоларингологическое обследование было проведено с целью исключения
негативного влияния послеоперационных носовых стентов на кожные и слизистые
покровы носа. Передняя риноскопия была проведена у всех пациентов с целью
установления положения перегородки носа и проведения более подробной ЛОРдиагностики полости носа.
Функциональная оценка носового дыхания была произведена для
количественной объективной оценки функции носового дыхания до и после
применения послеоперационных индивидуальных носовых стентов у пациентов с
ВРГАН по сравнению с сопоставимой контрольной группой здоровых детей.
Статистическая обработка результатов. Анализ качественных показателей
проводился при помощи расчетов критерий Фишера и логистической регрессии.
Статистическая обработка количественных показателей в динамике проведения этапа
пред- и послеоперационной медицинской реабилитации пациентов с ВРГАН была
проведена и описана с использованием парного t-критерия Стьюдента для сравнения
двух связанных совокупностей.
Результаты исследования и их обсуждение
Сравнительная оценка результатов проведения РОЛ, выполненная на цифровых
трёхмерных моделях врождённого дефекта до лечения и перед первичной
хейлоринопластикой, продемонстрировала высоко значимые статистические
различия формы верхней челюсти у пациентов с одно- и двусторонними ВРГАН в
обеих группах (p<0,0001). В таблицах 1 и 2 приведены средние значения и ошибка
16
среднего для показателей, характеризующих изменение формы и размеров верхней
челюсти в трёх плоскостях до и после проведения ортодонтического лечения с
помощью ортопедического аппарата, при односторонней ВРГАН для контрольной и
основной групп.
Таблица 1. Форма верхней челюсти у пациентов с односторонней ВРГАН в
контрольной группе до и после проведения лечения в мм (n=42)
Показатель
До лечения
После лечения
p
Расстояние A−A', мм
12,74±0,28
5,54±0,44
<0,0001
Расстояние A'–X, мм
12,25±0,16
6,30±0,31
<0,0001
Расстояние A–X, мм
10,60±0,38
4,57±0,50
<0,0001
Расстояние A–С, мм
23,47±0,27
25,91±0,23
<0,0001
Расстояние A'–С', мм
18,44±0,29
23,30±0,38
<0,0001
Высота E, мм
5,94±0,52
3,21±0,27
<0,0001
Высота F, мм
7,49±0,13
3,38±0,19
<0,0001
Высота F', мм
-6,78±0,096
−3,43±0,12
<0,0001
Таблица 2. Форма верхней челюсти у пациентов с односторонней ВРГАН в
основной группе до и после проведения лечения в мм (n=42)
Показатель
До лечения
После лечения
p
Расстояние A−A', мм
12,89±0,26
4,13±0,14
<0,0001
Расстояние A'–X, мм
11,90±0,11
2,93±0,19
<0,0001
Расстояние A–X, мм
11,72±0,19
2,46±0,27
<0,0001
Расстояние A–С, мм
23,24±0,27
26,07±0,22
<0,0001
Расстояние A'–С', мм
18,06±0,23
25,84±0,22
<0,0001
Высота E, мм
6,18±0,12
0,58±0,16
<0,0001
Высота F, мм
8,06±0,1
0,38±0,15
<0,0001
Высота F', мм
-6,87±0,1
0,58±0,13
<0,0001
17
Наблюдалось значимое уменьшение показателя, характеризующего дистальное
положение меньшего альвеолярного отростка на стороне расщелины по отношению к
большему альвеолярному отростку на здоровой стороне в трансверзальной плоскости
(параметр A'–X) для контрольной группы до 6,30±0,31 мм и до 2,93±0,19 мм для
основной группы. После проведенного РОЛ в обеих группах происходила
нормализация сагиттального пространственного взаимного положения большего и
малого фрагментов верхней челюсти (параметр A–X). Диспропорция взаимного
пространственного положения верхнечелюстных фрагментов после лечения
снизилась в 2,3 раза для контрольной группы и в 4,7 раза для основной группы. На
рисунке 4 представлен результат наложения контуров фрагментов верхней челюсти
до (обведены пунктирной линией) и после лечения (обведены непрерывной линией с
центральной линией в виде дуги, проходящей по вершинам гребней правого и левого
альвеолярных отростков) в контрольной и основной группах.
б
а
Рис. 4. Наложение контуров фрагментов верхней челюсти у пациента с
односторонней ВРГАН до и после лечения: а — в контрольной группе; б — в
основной группе
Только в основной группе в конструкции ортопедического аппарата появилась
возможность виртуально спроектировать, а затем высокоточно изготовить
специальные участки, предназначенные для избирательного последовательного
сошлифовывания, согласно составленной после виртуального моделирования этапов
лечения технологической инструкции для каждого этапа РОЛ. На внутренних
поверхностях аппарата были созданы участки, обеспечивающие одинаковое
положение малого и большего фрагментов верхней челюсти в вертикальной
плоскости после лечения. Отрицательные значения высоты F' до лечения в обеих
группах со стороны врождённого дефекта отражали смещение меньшего
альвеолярного отростка книзу от горизонтально построенной плоскости, которые
после проведённого РОЛ в контрольной группе составили -3,43±0,12 мм по
18
сравнению с 0,58±0,13 мм, что позволяет сделать вывод о том, что в основной группе
после окончания лечения меньший альвеолярный отросток располагался на одном
уровне с горизонтально построенной плоскостью, на которой также находились
точки альвеолярной дуги в области резца и клыка со здоровой стороны. Значения
высоты альвеолярной дуги в области клыков со здоровой и стороны расщелины
(параметры F и F') и высоты дуги в области резца (высота E) до построенной
горизонтальной плоскости только в основной группе (группа с применением
технологии CAD/CAM) составляли практически нулевые значения (0,38±0,15 мм,
0,58±0,13 мм и 0,58±0,16 мм), что означает, что в вертикальной плоскости больший и
малый фрагменты верхней челюсти располагались на одном уровне после лечения.
В таблицах 3 и 4 приведены средние значения и ошибка среднего для
показателей, характеризующих изменение формы и размеров верхней челюсти в трёх
плоскостях, при двусторонней ВРГАН для контрольной и основной групп.
Таблица 3. Форма верхней челюсти у пациентов с двусторонней ВРГАН в
контрольной группе до и после проведения лечения в мм (n=22)
Показатель
До лечения
После лечения
p
Расстояние I–M, мм
4,42±0,45
2,04±0,36
<0,0001
Расстояние L–L', мм
18,07±0,49
17,20±0,58
>0,1
Расстояние P–P', мм
20,30±0,27
20,30±0,27
>0,1
Расстояние C–С', мм
31,21±0,42
32,45±0,38
<0,0001
Расстояние T–T', мм
27,05±0,30
34,84±0,55
<0,0001
Расстояние t–t', мм
14,50±0,62
10,12±0,80
<0,0001
Расстояние I–CС, мм
18,42±0,39
13,65±0,38
<0,0001
Расстояние I–TT', мм
31,80±0,25
25,48±0,44
<0,0001
Высота H–P–R, мм
4,79±0,60
3,13±0,34
<0,0001
Высота H–P–L, мм
3,10±0,60
4,54±0,27
<0,0001
Высота H–C–R, мм
11,19±0,21
10,16±0,22
<0,0001
Высота H–C–L, мм
10,99±0,79
9,04±0,51
<0,0001
Высота AN–I, мм
12,12±0,23
11,50±0,19
<0,0001
19
Таблица 4. Форма верхней челюсти у пациентов с двусторонней ВРГАН в
основной группе до и после проведения лечения в мм (n=22)
Показатель
До лечения
После лечения
p
Расстояние I–M, мм
4,49±0,67
0,89±0,29
<0,0001
Расстояние L–L', мм
18,64±0,54
20,95±0,17
<0,0001
Расстояние P– P', мм
20,44±0,35
20,44±0,35
>0,1
Расстояние C–С', мм
31,15±0,29
35,25±0,22
<0,0001
Расстояние T– T', мм
26,95±0,14
38,90±0,17
<0,0001
Расстояние t–t', мм
14,90±0,62
8,40±0,51
<0,0001
Расстояние I–CС, мм
18,40±0,24
11,46±0,43
<0,0001
Расстояние I–TT', мм
31,92±0,23
23,88±0,28
<0,0001
Высота H–P–R, мм
4,90±0,42
3,50±0,19
<0,0001
Высота H–P–L, мм
2,98±0,34
3,61±0,36
<0,0001
Высота H–C–R, мм
11,11±0,18
7,41±0,10
<0,0001
Высота H–C–L, мм
11,31±0,42
7,35±0,14
<0,0001
Высота AN–I, мм
12,09±0,21
9,86±0,11
<0,0001
В контрольной и основной группах происходило достоверное сокращение
длины альвеолярной дуги в переднем отделе (параметр I–CС), которое для
контрольной группы составило до 13,65±0,38 мм, и большее сокращение длины
наблюдалось в основной группе до 11,46±0,43 мм. Наблюдалось сокращение и общей
длины альвеолярной дуги верхней челюсти (параметр I–TT') с 31,80±0,25 мм до
25,48±0,44 мм в контрольной группе и с 31,92±0,23 мм до 23,88±0,28 мм в основной
группе. После проведённого РОЛ девиация межчелюстного фрагмента от
построенной срединной линии верхней челюсти (параметр I–M) в контрольной
группе уменьшилась до 2,04±0,36 мм, а в основной группе — до 0,89±0,29 мм.
Ширина врождённого дефекта в заднем отделе (расстояние между точками t до t')
сократилась на 4,38 мм в контрольной группе и на 6,5 мм в основной группе.
В основной группе при проведении виртуального моделирования этапов
раннего ортодонтического лечения была проведена коррекция положения боковых
20
верхнечелюстных фрагментов в трансверзальной плоскости, в результате которой
были созданы участки в ортопедическом аппарате, позволяющие достичь единой
альвеолярной дуги между боковыми фрагментами и межчелюстным фрагментом в
конце лечения. Только у основной группы параметр L–L' (передняя ширина
врождённого дефекта) после лечения был сопоставим поперечному размеру
межчелюстного фрагмента в точках P и P', что говорит о том, что в основной группе
линия, соединяющая наиболее крайние точки межчелюстного фрагмента, непрерывно
продолжает линию боковых сегментов верхней челюсти, проходящую по вершине их
альвеолярных гребней. На рисунке 5 представлен результат цифрового наложения
контуров фрагментов верхней челюсти до (обведены пунктирной линией) и после
лечения (обведены непрерывной линией с центральной линией в виде дуги,
проходящей по вершинам гребней альвеолярных отростков верхней челюсти) у
пациента с двусторонней ВРГАН в двух группах лечения.
В основной группе при создании конструкции ортопедического аппарата в
аппарате был сконструирован горизонтальный уровень, соответствующий
положению боковых фрагментов верхней челюсти, представляющий собой участки
ортопедического аппарата, подлежащие избирательному сошлифовыванию в
процессе лечения и обеспечивающие одинаковое положение боковых фрагментов
верхней челюсти в вертикальной плоскости после лечения.
а
б
Рис. 5. Наложение контуров фрагментов верхней челюсти до и после лечения
у пациента с двусторонней ВРГАН: а — в контрольной группе; б — в основной
группе
Положение боковых фрагментов верхней челюсти (параметры H−C−R и
H−C−L) в вертикальной плоскости свидетельствует о том, что только в основной
группе верхнечелюстные фрагменты находились на одном уровне после
проведённого РОЛ. Высота альвеолярной дуги в области клыка правой и левой
сторон для контрольной группы составила после лечения 10,16±0,22 мм с правой
21
стороны и 9,04±0,51 мм с левой стороны, а для основной — 7,41±0,10 мм с правой
стороны и 7,35±0,14 мм с левой стороны. Только в основной группе значение высоты
межчелюстного фрагмента (параметр AN−I) после лечения приблизилось к высотам
альвеолярной дуги в области клыка правой и левой сторон.
Оценка эффектов от применения формообразующих назальных стентов на
антропометрические показатели назолабиальной области
Измерение антропометрических показателей назолабиальной области
проводилось по стандартизированным и откалиброванным фотографиям пациента,
выполненных в пропорциях 1:1, а также методом измерений накожных
антропометрических параметров. Применение индивидуальных послеоперационный
носовых стентов продемонстрировало достоверные статистические различия формы
носа спустя 24 месяца.
При
односторонней
ВРГАН
до
применения
индивидуальных
послеоперационных носовых стентов отмечалось снижение высоты ННО со стороны
дефекта по сравнению со здоровой стороной и увеличение показателей его ширины.
После применения формообразующих назальных стентов в контрольной группе
высота ННО на стороне врождённого дефекта увеличилась на 2,28 мм с 4,36±0,14 мм
до 6,64±0,12 мм, тогда как со здоровой стороны показатель высоты ННО возрос на
1,23 мм с 8,64±0,12 мм до 9,87±0,14 мм. В основной группе после использования
формообразующих назальных стентов, полученных по цифровой модели наружного
носа и носовых ходов, ННО стороны дефекта увеличилось на 4,27 мм с 4,35±0,14 мм
до 8,62±0,13 мм, при этом высота ННО со здоровой стороны также увеличилось на
2,22 мм с 8,66±0,13 мм до 10,88±0,13 мм. Сокращение ширины ННО со стороны
дефекта в контрольной группе произошло на 2,52 мм с 9,30±0,13 мм до 6,78±0,12 мм,
а в основной ширина ННО со стороны дефекта сократилась на 3,71 мм с 9,44±0,13 мм
до 5,73±0,14 мм. Для контрольной группы увеличение длины колумеллы носа
произошло на 1,91 мм от 3,64±0,13 мм до 5,55±0,12 мм, а для основной — на 3,04 мм
с 3,64±0,13 мм до 6,68±0,14 мм. Показатель угла наклона оси колумеллы носа
(УНОКН) от срединной линии лица уменьшился после применения носовых стентов
с 8,71±0,21° до 6,08±0,49° в контрольной группе и с 8,73±0,88° до 1,38±0,73° в
основной группе. Более симметричное положение носа относительно симметрии
правой и левой половин лица было достигнуто в основной группе, в которой данный
показатель после лечения для правой и левой сторон составлял одинаковые значения
равные 3,28±0,15 мм для стороны расщелины и 3,54±0,12 мм для здоровой стороны.
Несмотря на более выраженную степень анатомо-топографических нарушений
при полном двустороннем врождённом дефекте, чем при одностороннем, совокупный
анализ антропометрических показателей позволяет говорить о значительно меньшей
22
асимметрии формы хрящей наружного носа. Параметры высоты наружных носовых
отверстий и параметры их ширины в обеих группах применения носовых стентов
претерпели симметричную степень изменений с правой и левой сторон носа.
Увеличилась высота ННОп и ННОл до и после применения формообразующих
назальных стентов как в контрольной, так и в основной группах. В контрольной
группе высота ННОп (4,38±0,12 мм) и ННОл (4,46±0,13 мм) увеличилась до 5,94±0,13
мм и 5,97±0,12 мм.
В основной группе наблюдалось более выраженное увеличение высоты
наружного носового отверстия с правой и левой сторон: высота ННОп (4,35±0,10 мм)
и ННОл (4,51±0,13 мм) увеличилась до 7,05±0,13 мм и 6,96±0,14 мм. Ширина ННОп
и ННОл в контрольной группе уменьшилась с 7,96±0,17 мм до 7,12±0,15 мм и
8,15±0,10 мм до 7,16 ±0,18 мм. В основной группе ширина ННОп сократилась с
7,83±0,16 мм до 6,5±0,14 мм, а левого ННОл — с 8,03±0,17 мм до 6,49±0,16 мм. У
пациентов с двусторонними ВРГАН после применения носовых стентов увеличение
длины колумеллы носа для контрольной группы (методика применения носовых
стентов с использованием клинико-лабораторных этапов) составило с 3,80±0,17 мм
до 5,25±0,011 мм на 1,45 мм, а в основной группе — с 3,74±0,15 мм до 6,92±0,13 мм
на 3,18 мм. Угол наклона оси колумеллы носа до применения назальных стентов не
являлся клинически значимым, в отличие от односторонней ВРГАН. УНОКН до
применения индивидуальных носовых стентов составлял 1,72±0,11° в контрольной
группе и 1,72±0,16° в основной группе, а после лечения статистически значимо
снизился до 0,77±0,19° в контрольной группе и до 0,36±0,11° в основной.
Отоларингологическое обследование подтвердило отсутствие негативного
влияния назальных стентов на кожно-слизистые покровы носа и носовых ходов. Было
отмечено полное восстановление свободного носового дыхания уже спустя 3 месяца
после применения назальных стентов. Подтверждено отсутствие сужения просвета
носовых ходов, отсутствие рубцовых изменений слизистой оболочки носа, не
обнаружено также изменений слизистой оболочки носа в виде пролежней от стентов.
У всех пациентов в обеих группах зафиксировано полученное в ходе первичной
хейлоринопластики срединное положение перегородки носа. По результатам
проведения передней активной риноманометрии носовое дыхание у пациентов с
одно- и двусторонней ВРГАН, измеренное без индивидуальных носовых стентов,
статистически не отличалось от показателей контрольной группы детей того же
возраста и роста (p<0,01).
23
Оценка экономической эффективности применения разработанных технологий
изготовления и методик лечения у пациентов с ВРГАН
Отношение экономических показателей диспансерного центра контрольной и
основной групп продемонстрировало снижение общих затрат диспансерного центра
при использовании цифровых CAD/CAM технологий в 3,6 раза на проведение всего
предоперационного этапа медицинской реабилитации пациентов с одно- и
двусторонними ВРГАН. Разработанная CAD/CAM методика применения полностью
индивидуальных носовых стентов обеспечила сокращение общих затрат
диспансерного центра на весь период лечения в 4,5 раза при применении у пациентов
с одно- и двусторонними врождёнными расщелинами лица.
ВЫВОДЫ
1.
Проведение раннего ортодонтического лечения при помощи
индивидуального ортопедического аппарата, выполняющего функцию протеза нёба,
позволяет значительно снизить тяжесть анатомо-функциональных нарушений и
способствует нормализации аномалийной формы верхней челюсти перед
проведением первичной хейлоринопластики.
2.
Применение индивидуального ортопедического аппарата, полученного
по цифровой модели врождённого дефекта при помощи виртуального моделирования
этапов предоперационной ортодонтической коррекции аномалийной формы верхней
челюсти и его последующего автоматизированного изготовления, обеспечивает
достижение лучших топографо-анатомических условий у пациентов с врождённой
расщелиной губы, альвеолярного отростка и нёба перед первичной
хейлоринопластикой.
3.
Применение
индивидуально
изготовленных
послеоперационных
назальных стентов у пациентов с одно- и двусторонними расщелинами лица
позволяет поддержать достигнутую после первичной хейлоринопластики
конфигурацию хрящей наружного носа, а также минимизировать риски развития
послеоперационных осложнений. Использование разработанных при помощи
технологии CAD/CAM индивидуальных носовых стентов обеспечивает достижение
значительно более симметричного формирования хрящей носа по мере роста
пациентов с врождённой одно- и двусторонней расщелиной губы, альвеолярного
отростка и нёба.
4.
Разработанный алгоритм этапа пред- и послеоперационной медицинской
реабилитации пациентов с использованием средств компьютерного трёхмерного
моделирования
и
автоматизированного
изготовления
индивидуальных
ортопедических аппаратов и назальных стентов, позволяет значительно повысить
конструктивную точность внутриротовых аппаратов и формообразующих назальных
24
стентов, что в свою очередь повышает клиническую эффективность проводимого
раннего ортодонтического лечения аномалийной формы верхней челюсти и
обеспечивает достижение гармоничной формы наружного носа у пациентов с одно- и
двусторонними расщелинами лица.
5.
Разработанные технологии изготовления и методики лечения позволяют
снизить в 3,6 раза общие затраты диспансерного центра на проведение всего этапа
предоперационной ранней медицинской реабилитации и в 4,5 раза на проведение
этапа послеоперационной реабилитации детей с одно- и двусторонними полными
врождёнными расщелинами лица.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
При проведении раннего ортодонтического лечения аномалийной формы
верхней челюсти при одно- и двусторонней врождённой расщелине губы,
альвеолярного отростка и нёба необходимо провести расчёты по цифровой
трёхмерной модели врождённого дефекта верхней челюсти; с учётом полученных
значений выполнить виртуальное моделирование этапов лечения до сопоставления
альвеолярных дуг верхней и нижней челюстей; после чего сконструировать участки в
цифровой модели ортопедического аппарата с учётом ранее проведённого
виртуального моделирования этапов лечения. Затем необходимо, согласно
технологической карте, составленной по результатам проведённых расчётов и
виртуального моделирования этапов лечения, избирательно удалить участки
ортопедического аппарата, сконструированные для каждого этапа лечения.
2.
При достижении гармоничной формы верхней челюсти на этапе
предоперационной медицинской реабилитации пациентов с одно- и двусторонней
врождённой расщелиной губы, альвеолярного отростка и нёба перед первичной
хейлоринопластикой следует изготовить обтуратор, необходимый после операции и
до момента проведения палатопластики, который также может быть изготовлен по
цифровой модели верхней челюсти, полученной в результате цифрового трёхмерного
лазерного сканирования оттиска верхней челюсти, при помощи технологии
компьютерного моделирования и последующего его автоматизированного
изготовления по цифровой модели обтуратора.
3.
Для поддержания достигнутой во время первичной хейлоринопластики
формы хрящей носа и минимизации риска развития послеоперационных осложнений
необходимо по полученному оттиску носовых ходов и наружного носа изготовить
полностью индивидуальные носовые стенты с предварительным этапом проведения
по гипсовой или цифровой модели носа антропометрических расчётов, чтобы стенки
стента при введении в просвет носовых ходов пациента способствовали
направленному формообразованию хрящей носа по мере роста пациента.
25
4.
Целесообразно проведение возрастной индивидуальной коррекции
носового стента по мере роста ребёнка раз в 3–4 месяца. В этом случае необходимо,
согласно проведённым заново антропометрическим расчётам, изготовить новый
носовой стент с учётом возможности его дальнейшего направленного влияния на
достижение желаемой гармоничной формы хрящей носа. Количество необходимых
коррекций стента с учётом возраста ребёнка определяется индивидуально.
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
Необходимо проведение дальнейших исследований по оценке эффектов,
которые оказывает ортопедический аппарат, изготовленный по цифровой модели
врождённого дефекта и с учётом предварительно проведённого виртуального
моделирования этапов лечения и последующего его автоматизированного
изготовления, на возможное снижение частоты встречаемости аномалий развития
прикуса в вертикальной и трансверзальной плоскостях. Целесообразно оценить
долгосрочные эффекты, которые оказывают полностью индивидуальные
формообразующие носовые стенты на функцию носового дыхания, форму хрящей
носа и частоту проведения повторных риносептопластик у пациентов с одно- и
двусторонними врождёнными расщелинами лица.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Петрова, Н. П. Применение функциональных корректоров в практике
врача-ортодонта: учебное пособие / Н. П. Петрова, Е. Е. Статовская, М. И.
Чернобровкина. – Санкт-Петербург: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2014. – 40
с.
2. Силин, А. В. Современные технологии в комплексной реабилитации
пациентов с врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба / А. В.
Силин, М. И. Чернобровкина // Сборник материалов конференции для 3-й научнопрактической конференция молодых ученых и специалистов «Трансляционная
медицина: от теории к практике» ч.II. – Санкт-Петербург, 2015. – С. 308.
3. Chernobrovkina, M. I. Scientifically based new clinical approach to
nasoalveolar moulding as a key element of integrated orthodontic care in cleft lip and
palate / M. I. Chernobrovkina, A.V. Silin // Abstract for 91nd Congress of the European
Orthodontic Society European Journal of Orthodontics. – 2015. – Vol. 37, № 5. – P. 65.
4. Чернобровкина, М. И. Реализация научно-технических разработок в
реабилитации детей с врождёнными расщелинами / М. И. Чернобровкина //
Сборник материалов конференции для 4-й научно-практической конференция
молодых ученых и специалистов «Трансляционная медицина: от теории к
практике». – Санкт-Петербург, 2016. – С. 81−83.
26
5. Возможности применения трёхмерного моделирования и цифрового
проектирования в лечении пациентов с врождённой расщелиной верхней губы
и нёба / А. В. Силин, М. И. Чернобровкина, М. Б. Трушко и др. // Вестник
СЗГМУ. – 2016. – Том 8, № 1. – C. 13−21.
6. Чернобровкина, М. И. Антропометрическая оценка пациентов с
односторонней врожденной расщелиной верхней губы и нёба / М. И.
Чернобровкина, А. В. Силин, С. Л. Плавинский // Вестник СЗГМУ. – 2016. –
Том. 8, № 4. – С. 27−37.
7. Силин, А. В. Пат. 2599373 РФ, МПК A61С 7/00; А 61F 2/18. Способ
изготовления ортопедического аппарата для предоперационного раннего
ортодонтического лечения детей с врождённой одно- и двусторонней полной
расщелиной верхней губы и нёба / А. В. Силин, М. И. Чернобровкина, М. Б.
Трушко, Е. Д. Чарторижская. – № 2015147096; Заявл. 02.11.2015; Опубл. 10.10.
2016. Бюл. № 28. – 19 с.
8. Силин, А. В. Пат. 2593235 РФ, МПК A61F2/18. Способ изготовления
формообразующих назальных стентов у пациентов с врожденными
аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстно-лицевой
области / А. В. Силин, М. Б. Трушко, М. И. Чернобровкина, Э. С. Керод, А. Д.
Настаева, Е. Д. Чарторижская. – № 2015120320/14; Заявл. 28.05.2015; Опубл.
10.08.2016. Бюл. № 22. – 17 с.
9. Силин, А. В. Пат. 2618187 РФ, МПК А 61 M 29/00; А 61 F2/18; А 61
F2/82. Способ изготовления назального стента для лечения пациентов с
врождёнными аномалиями развития и приобретёнными деформациями
челюстно-лицевой области / А. В. Силин, М. И. Чернобровкина. – №
2015151769; Заявл. 02.12.2015; Опубл. 02.05.2017. Бюл. № 13. – 24 с.
10. Чернобровкина, M. И. Свид. 2016663533 РФ. Свидетельство о
государственной регистрации программы для ЭВМ. Nose Constructor Pro / М.
И. Чернобровкина, А. В. Силин. – № 2016660997; Заявл. 20.10.16; Опубл.
12.12.2016 реестр программ для ЭВМ.
11. Чернобровкина, M. И. Пат. 2630130 РФ, МПК A61B 17/24; A61F 2/18.
Способ
лечения
пациентов
после
хирургического
вмешательства,
выполненного по поводу остаточных и приобретённых деформаций носа / М.
И. Чернобровкина, А. В. Силин. – № 2016145382; Заявл. 18.11.2016; Опубл.
05.09.2017. Бюл. № 25. – 30 с.
27
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВРГАН — врождённая расщелина губы, альвеолярного отростка и нёба
ННОл — левое наружное носовое отверстие
ННОп — правое наружное носовое отверстие
ПАРМ — передняя активная риноманометрия
РОЛ — раннее ортодонтическое лечение
ПАРМ — передняя активная риноманометрия
САПР — система автоматизированного проектирования
УНОКН — угол наклона оси колумеллы носа
CAD/CAM — проектирование с использованием компьютерной технологии
и изготовление с использованием компьютерной технологии
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа