close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Хирургическое лечение сарком мягких тканей конечностей с применением эндоваскулярных вмешательств и криовоздействия

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ХАЗОВ
Антон Викторович
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ САРКОМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
КОНЕЧНОСТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ И КРИОВОЗДЕЙСТВИЯ
14.01.17 – хирургия
14.01.12 - онкология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2018
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном
образовательном учреждении высшего образования «Военно-медицинская
академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации
Научные руководители:
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор
ХАНЕВИЧ Михаил Дмитриевич
доктор медицинских наук профессор МАНИХАС Георгий Моисеевич
Официальные оппоненты:
ГРАНОВ Дмитрий Анатольевич – член-корреспондент РАН, доктор
медицинских наук профессор, ФГБУ «Российский научный центр радиологии и
хирургических технологий имени академика А.М. Гранова» Минздрава России,
научный руководитель центра.
ГАФТОН Георгий Иванович – доктор медицинских наук профессор,
ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр онкологии
имени Н.Н. Петрова" Минздрава России, заведующий научным отделением
онкоурологии и общей онкологии.
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический
медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
Защита состоится «____»___________2018 года в ____ часов на заседании
совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д215.002.14 на базе
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»
Министерства обороны Российской Федерации, по адресу: 194044, СанктПетербург, ул. Академика Лебедева, 6.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и
на официальном сайте ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени
С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.
Автореферат разослан: «____»___________2018г
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, доцент
ДЗИДЗАВА Илья Игоревич
1
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Саркомы мягких тканей (СМТ) являются одной из нерешённых проблем
онкологии. Их частота относительно не велика и составляет около 1,0% в
общей структуре онкологической заболеваемости. Однако, более 50%
пациентов с СМТ составляют лица трудоспособного возраста (Каприн А.Д.,
Старинский В.В, 2014). Оба пола поражаются с одинаковой частотой. Около
60% всех опухолей локализуется на конечностях (Черенков В.Г., 2010; Ghadimi
M.P. et al., 2014).
СМТ являются собирательным понятием и представляют разнородную по
своему гистогенезу группу опухолей. Выделяют более 50 разновидностей СМТ.
Морфологическая диагностика СМТ представляет сложную задачу, как для
врачей клинических специальностей, так и для патологоанатомов, а лечебные
подходы и прогнозы могут значительно отличаться для различных форм
опухолей (Франк Г.А., 2004; Casali P.G., 2012). Уровень клинической
диагностики СМТ недостаточно высок. Это связано с низкой медицинской
грамотностью населения и онкологической настороженностью медицинских
работников (Ефремов А.А. и соавт., 2010).
Результаты лечения СМТ нельзя назвать удовлетворительными (Алиев
М.Д., 2004). Одногодичная летальность после постановки диагноза в России
достигает 26% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2012). Пятилетняя выживаемость,
в зависимости от агрессивности и локализации опухоли составляет 30% и более
(Lehnhardt M. et al., 2012). Гематогенный путь метастазирования является
доминирующим (Sinha S., Peach A.H., 2010). Частота лимфогенного
метастазирования не превышает 15% (Sherman K.L. et al., 2014). Лечение СМТ
конечностей нередко сопровождается инвалидизацией пациентов (Cassidy R.J.
et al., 2014; Davidge K.M. et al., 2010). Этот факт представляет не только
медицинскую, но и социально-экономическую проблему. Одной из основных
нерешённых проблем, приводящих к инвалидизации пациентов с СМТ
конечностей, является высокая частота местного рецидивирования
(Hohenberger P., Schwarzbach M.H., 2009). По данным разных авторов, частота
локальных рецидивов после удаления первичной опухоли составляет от 15 до
60%. При этом, частота повторных рецидивов достигает 50% и более
(Мартынков Д.В. и соавт., 2011; Maretty-Nielsen K.et al., 2014; Stojadinovic A. et
al., 2002).
Тактика лечения сарком мягких тканей зависит от ряда прогностических
факторов. J.J. Gaynor et al. в 1992 году проанализировали результаты лечения
423 взрослых пациентов с СМТ конечностей. Авторы пришли к выводу о
достоверной
прогностической
важности
трёх
факторов:
степень
злокачественности опухоли, глубина расположения опухоли и размер опухоли.
Хирургическое лечение на сегодняшний день остаётся единственным
радикальным методом борьбы с СМТ конечностей и их рецидивами (Чиссов
В.И., Трахтенберг А.Х., 2001; Tseng W.W. et al., 2014). Однако, изолированное
2
оперативное вмешательство, выполненное с соблюдением онкохирургических
принципов, уже не способно значительно влиять на непосредственные и
отдалённые результаты лечения (Canter R.J. et al., 2013; Jakob J. et al., 2014).
При этом каждый последующий рецидив требует проведения более сложных и
калечащих операций. В связи с этим продолжают активно изучаться
возможности использования дополнительных методов пред-, интра- и
послеоперационного воздействия с целью улучшения непосредственных и
отдалённых результатов лечения СМТ и их рецидивов. Традиционными
методами, дополняющими хирургическое лечение, являются лучевая и
лекарственная терапии (Чиссов В.И., 2013). Эти методы используются на
протяжении многих лет и позволили улучшить отдалённые результаты лечения
(Бохян Б.Ю., 2004). Однако их применение имеет ряд ограничений, связанных с
медицинскими противопоказаниями, а также их недостаточной доступностью
(Рахманин Ю.А., Костылев В.А., 2006). Кроме того, применение лучевой
терапии ограниченно суммарной дозой облучения и сроками после её
проведения (Линденбратен Л.Д., 2000; Моисеенко В.М. и соавт., 2004). Схемы
химиотерапевтического лечения, применяемые при СМТ, достаточно
агрессивны. Химиотерапевтическое лечение, как правило, используется в
неоадъювантном режиме или для контроля диссеминированного опухолевого
процесса (Переводчикова Н.И., 2011; Jakob J. et al., 2014).
В настоящем исследовании изучена эффективность комбинации
хирургического лечения с методами интервенционной радиологии и
криохирургии.
Степень разработанности темы исследования
Обзор работ отечественных и зарубежных авторов показывает, что
вопросы использования методов интервенционной радиологии и криохирургии
в хирургическом лечении сарком мягких тканей конечностей изучены
недостаточно, а публикации, посвящённые этой проблеме, носят разрозненный
характер. В настоящее время активно ведётся поиск и разработка новых
методик контроля СМТ (Misra A. et al., 2009; Nystrom L.M. et al., 2013). Широко
изучаются возможности инновационных пред- и интраоперационных
воздействий (Харатишвили Т.К. и соавт., 2012; Papanastassiou I. et al., 2009).
Применительно к СМТ конечностей, кроме общих задач сохранения и
продления жизни пациента, решается проблема повышения количества
органосохраняющих вмешательств. Некоторые авторы стремятся уменьшить
опухоль на предоперационном этапе и, как следствие, минимизировать объём
оперативного вмешательства (Colombo C. et al., 2012). Другие повышают
абластичность операции, максимально девитализируя опухолевые клетки и
предотвращая их попадание в послеоперационную рану и системный кровоток
(Lindner L.H. et al., 2014; Reynoso D. et al., 2010). Ряд авторов отмечает, что
эффективная антибластика способствует повышению уровня локального
контроля за опухолью (Di Filippo F. et al., 2005).
Таким образом, проведение исследования, посвященного изучению
эффективности хирургического лечения СМТ конечностей в комбинации с
3
рентгеноэндоваскулярной эмболизацией и криовоздействием, имеет большое
значение для практической медицины.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с саркомами
мягких тканей конечностей путём дополнительного комбинированного
применения рентгеноэндоваскулярных и криохирургических методов.
Задачи исследования
1.
Изучить эффективность существующих методов лечения пациентов
с саркомами мягких тканей конечностей.
2.
С помощью рентгеноэндоваскулярных исследований изучить
особенности кровоснабжения сарком мягких тканей конечностей.
3.
Оценить
результаты
предоперационной
селективной
рентгеноэндоваскулярной эмболизации сосудов, кровоснабжающих зону
опухоли, у пациентов с саркомами мягких тканей конечностей.
4.
Изучить эффективность интраоперационного криовоздействия у
пациентов с саркомами мягких тканей конечностей.
5.
Дать оценку непосредственным и отдалённым результатам
хирургического лечения сарком мягких тканей конечностей с применением
эндоваскулярных вмешательств и криовоздействия.
Научная новизна результатов исследования
Впервые на большом клиническом материале изучена роль, место и
эффективность предоперационных эндоваскулярных вмешательств в сочетании
с интраоперационным криовоздействием при хирургическом лечении СМТ
конечностей. Выявлены особенности кровоснабжения и внутренней
ангиоархитектоники данного вида опухолей, влияющие на хирургическую
тактику. Расширены показания к выполнению органосохраняющих операций
больным с саркомами мягких тканей конечностей.
Теоретическая и практическая значимость работы
В работе, путём применения дополнительных методов пред- и
интраоперационного
воздействия,
доказано
улучшение
результатов
хирургического лечения пациентов с СМТ конечностей. Изучена роль и место
использования сверхнизких температур в хирургическом лечении СМТ
конечностей. Показано, что использование методов интервенционной
радиологии и криовоздействия в процессе удаления опухоли не ухудшает
непосредственных, но улучшает отдалённые результаты лечения. Применение
этих методик позволяет выполнять органосохраняющие операции больным,
которые без их применения могли подвергнуться ампутации. Определены пути
дальнейшего улучшения результатов хирургического лечения пациентов с СМТ
конечностей.
Методология и методы исследования
Запланировано и проведено прикладное когортное динамическое
нерандомизированное плацебо-неконтролируемое исследование. Решение
поставленных задач проводилось в несколько запланированных этапов.
4
На первом этапе изучена отечественная и зарубежная литература по
проблеме хирургического лечения СМТ конечностей.
На втором этапе изучены возможности ангиографии и селективной
эмболизации сосудов, питающих зону опухоли. Ангиографическому
исследованию за период с 2006 по 2013гг подверглись 94 пациента с СМТ
конечностей. Результатом данного этапа стало выделение особенностей
кровоснабжения и внутренней ангиоархитектоники СМТ конечностей, а также
уточнение показаний к селективной эмболизации сосудов.
Третьим этапом изучены возможности применения сверхнизких
температур в хирургическом лечении сарком мягких тканей конечностей.
Определены оптимальные параметры интраоперационного криовоздействия.
Выделены три группы пациентов. Первую группу составили 53 пациента,
которым удалось выполнить редукцию кровотока в опухоли на предыдущем
этапе исследования и дополнить это интраоперационным криовоздействием.
Вторую группу составил 41 пациент с изолированным применением
сверхнизких температур в хирургическом лечении сарком мягких тканей
конечностей. Третью группу (группа сравнения) составили 146 пациентов, у
которых
хирургическое
лечение
не
дополнялось
никакими
интраоперационными методами воздействия.
На завершающем этапе произведена обработка данных с использованием
адекватных поставленным задачам методов статистической обработки.
Выполнен сравнительный анализ выделенных групп пациентов. Сделаны
соответствующие выводы. Сформулированы практические рекомендации.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1.
Использование
методов
предоперационной
рентгеноэндоваскулярной
эмболизации
сосудов
в
сочетании
с
интраоперационным криовоздействием позволяет улучшить результаты
хирургического лечения пациентов с первичными и рецидивными саркомами
мягких тканей конечностей диаметром более 5см, расположенными глубже
собственной фасции конечности.
2.
Хирургическое лечение сарком мягких тканей конечностей,
дополненное селективной рентгеноэндоваскулярной эмболизацией сосудов и
криовоздействием,
позволяет
выполнять
органосохраняющие
или
функционально выгодные операции, в том числе при R1 резекциях.
Степень достоверности работы
Степень
достоверности
результатов
работы
определяется
репрезентативным объемом выборки пациентов, включенных в исследование, а
также использованием современных статистических методов для обработки
полученных данных.
На основании результатов исследования разработаны и внедрены в
работу СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»
рекомендации по лечению пациентов с саркомами мягких тканей конечностей.
Результаты работы изложены в 17 печатных работах, в том числе 7 работ
опубликованы в изданиях, входящих в перечень российских рецензируемых
5
научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные
результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата
наук.
Апробация результатов работы
Апробация основных результатов диссертационной работы проведена в
ходе докладов и обсуждений на XVI Российском онкологическом конгрессе
(Москва, 2012), VII съезде онкологов и радиологов СНГ (Астана, 2012),
Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование
методов
специализированной
онкологической помощи
больным
с
конкурирующими сопутствующими заболеваниями» (Новосибирск, 2012), II
Международной
научно-практической
конференции
«Криохирургия.
Современные методы и инновационные технологии» (Санкт-Петербург, 2012),
17th World Congress of the International Society of Cryosurgery (Bali, 2013), III
Международной конференции "Саркомы костей, мягких тканей и опухоли
кожи" (Московская область, 2014), V ежегодной Межрегиональной научнопрактической конференции с международным участием «Теоретические и
практические аспекты лечения ран различной этиологии» (Екатеринбург, 2014),
2433-м заседании Пироговского хирургического общества (Санкт-Петербург,
2014), 1-м Российском онкологическом научно-образовательном форуме с
международным участием «Белые Ночи – 2015» (Санкт-Петербург, 2015), IX
Съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Минск, 2016), 2-й Всероссийской
конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии»
(Москва, 2016), 27th conference of the European Wound Management Association
(Amsterdam, 2017).
Настоящее исследование легло в основу работы «Инновационные
технологии в лечении рецидивов сарком мягких тканей», награждённой первой
премией Ассоциации онкологов России «In Vita Veritas» за 2013 год в
номинации «Достижение года», подноминации «За достижение в области
онкохирургии».
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста,
содержит 22 таблицы и 64 рисунка, состоит из введения, 5 глав, заключения,
выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка
литературы. Список использованной литературы включает 230 источников, из
которых 50 - отечественные и 180 – зарубежные.
6
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика материалов исследования
В исследовании проанализированы результаты лечения 240 пациентов с
СМТ конечностей и их рецидивами. Критериями включения в исследование
являлись: наличие морфологически верифицированной СМТ конечности или её
рецидива; размер опухоли более 5см и расположение опухоли глубже
собственной фасции конечности (критерий T2b TNM-классификации для
первичных опухолей мягких тканей); отсутствие выраженной сопутствующей
патологии, не позволяющей проводить плановое хирургическое лечение;
отсутствие регионарных и отдалённых метастазов на момент хирургического
лечения опухоли. В исследование не включались пациенты с синовиальными и
рабдомиосаркомами,
а
также
с
саркомами
нейроэктодермального
происхождения (саркомы Юинга и подобные), т.к. эти опухоли принципиально
отличаются по лечебным подходам и прогнозу от других сарком мягких тканей.
Всё лечение проводилось в плановом порядке. Пациенты были
обследованы в соответствии с общепринятыми стандартами. Зона опухоли
подвергалась УЗИ и МРТ исследованиям. Обязательными были исследования,
направленные на исключение отдалённых и региональных метастазов (УЗИ
органов брюшной полости и регионарных лимфатических коллекторов; КТ
грудной клетки, сцинтиграфия). Общее лечение пациентов состояло из режима,
диеты и дополнительной терапии по показаниям. Коррекция сопутствующей
патологии проводилась при участии врачей соответствующего профиля.
В зависимости от характера проведённого лечения все пациенты были
разделены на три группы. Первую группу составили 53 пациента, которым
произведено хирургическое лечение СМТ конечностей с дополнительной
предоперационной селективной эмболизацией сосудов, питающих опухоль и
интраоперационным криовоздействием на ложе удалённой опухоли. Вторая
группа включала 41 пациента, которым не удалось выполнить эмболизацию
сосудов в процессе проведения ангиографии в связи с техническими
трудностями и анатомическими особенностями, однако хирургическое
удаление опухоли и криовоздействие выполнены в полном объёме. Третья
группа (группа сравнения) состояла из 146 пациентов, получивших только
хирургическое лечение СМТ конечностей.
Возрастная медиана пациентов первой группы составила 53 года (от 26 до
79 лет), второй – 61год (от 32 до 86 лет), третьей – 57 лет (от 23 до 82 лет). При
сравнении отмечено достоверное (p<0,05) преобладание пациентов пожилого и
старческого возраста во второй группе по сравнению с первой.
Из 53 пациентов первой группы 28 (52,8%) составили мужчины и 25
(47,2%) - женщины. Во второй группе мужчин было 23 (56,1%), женщин – 18
(43,9%). Группа сравнения представлена 82 (56,2%) мужчинами и 64 (43,8%)
женщинами. Достоверных различий исследуемых групп по гендерному
соотношению не получено.
7
В таблице 1 представлено распределение пациентов по локализации
опухолевого процесса. В группе 2 соотношение пациентов с СМТ нижних и
верхних конечностей составило 21 (51,2%) и 20 (48,8%) больных
соответственно. Тогда как в первой и третьей группах преобладали пациенты с
опухолями, локализованными на нижних конечностях.
Распределение пациентов по гистологическим типам опухоли отображено
в таблице 2. В работе использована WHO Classification of Tumours of Soft Tissue
and Bone 2013 года. Все гистологические диагнозы ставились на основании
проведения иммуногистохимических исследований, что соответствует
последним достижениям патологической анатомии. Основная масса пациентов
всех трёх групп имела недифференцированные плеоморфные саркомы (ранее
называемые злокачественными фиброзными гистиоцитомами (ЗФГ)) и
липосаркомы.
Таблица 1 - Распределение пациентов по локализации опухоли
Группа 1
Группа 2
Группа 3
Локализация опухоли
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Верхняя конечность
17
32,1
20
48,8
47
32,2
Нижняя конечность
36
67,9
21
51,2
99
67,8
Всего
53
100
41
100
146
100
Таблица 2 - Распределение пациентов по гистологическому типу опухоли
Группа 1
Группа 2
Группа 3
Гистологический тип
опухоли
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Недифференцированная
21
39,6
10
24,4
60
41,1
плеоморфная саркома
Липосаркома
16
30,2
18
43,9
47
32,2
Фибросаркома
6
11,3
5
12,2
16
11,0
Лейомиосаркома
4
7,5
8
19,5
14
9,6
Злокачественная шваннома
3
5,7
5
3,4
Ангиосаркома
3
5,7
4
2,7
Всего
53
100,0
41
100,0
146
100,0
Все
эндоваскулярные
вмешательства
проводились
в
рентгенохирургической операционной с использованием однопроекционной
ангиографической системы GE Innova 4100 с возможностью 3Dмоделирования. Использовались стандартные ангиографические наборы,
включающие интродьюсеры, катетеры диаметром 5 Fr и длиной от 45 до 150см.
В технически-сложных случаях использовались микрокатетеры с диаметром
проксимальной части 2,7 Fr, а дистальной – до 1,2 Fr. В качестве эмболов
использовались спирали Gianturco и взвесь гемостатической губки.
Для проведения криовоздействия был использован отечественный
аппарат КРИО-МТ производства «Пожоборонпром» со стандартным набором
8
криоаппликаторов. Данный аппарат использует в качестве криоагента жидкий
азот, подаваемый под давлением 2,5 атм. и позволяет осуществлять
криовоздействие на биологические ткани температурой до -1860С.
Общая схема лечения
Особенностью криовоздействия на живые ткани является наличие зоны
термодинамического равновесия. Она появляется через 3 минуты от начала
заморозки и достигает глубины 2,5см. Дальнейшее увеличение длительности и
частоты заморозки не приводит к существенным колебаниям температуры в
этой зоне. С помощью математического моделирования криовоздействия на
биологические ткани было установлено, что редукция кровотока позволяет
увеличить эффективность холодовоздействия более чем на 20% (Шафранов
В.В. и соавт., 2012). Ниже представлена условная схема лечения, проводимого в
рамках данного исследования (рис. 1, 2, 3, 4).
Цифрами обозначены основные элементы и зоны воздействия: 1 - зона
опухоли, определяемая физикальными и инструментальными методами
обследования; 2 - зона распространения опухоли, не определяемая физикально
и инструментально; 3 - артериальные ветви, кровоснабжающие зону опухоли; 4
- условно-нерезектабельная зона - мышцы, нервные стволы, костные структуры
и др.; 5 - магистральный артериальный сосуд конечности; 6 - зона нарушения
кровоснабжения после выполнения селективной эмболизации питающих
опухоль сосудов; 7 - граница хирургической резекции; 8 - зона криодеструкции
тканей.
Рисунок 1 - Условный вид
опухоли и кровоснабжающих её
артерий до начала лечения
Рисунок 2 - Условный вид
опухоли и кровоснабжающих её
артерий после выполнения селективной
эмболизации
9
Рисунок 3 - Условный вид раны
Рисунок 4 - Условный вид раны
после иссечения опухоли
после удаления опухоли и выполнения
интраоперационного криовоздействия
На представленных рисунках следует обратить внимание на пересечение
условных зон нарушения кровоснабжения и криодеструкции. Именно это
пересечение обуславливает выбор методов воздействия, дополняющих
хирургическое лечение СМТ. Снижение васкуляризации тканей уменьшает
приток тепла с кровью и, как следствие, вызывает смещение зоны
термодинамического равновесия в более глубокие слои тканей. Поэтому
комбинация селективной эмболизации сосудов и криовоздействия обладает
взаимодополняющим влиянием.
Статистическая обработка данных
Полученные клинические результаты анализировались c использованием
персонального компьютера в стандартной конфигурации и программной
системы STATISTICA for Windows 10.0. Электронная база данных составлена в
табличном редакторе Microsoft Excel в составе пакета программ Microsoft
Office 2010.
Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы
считали общепринятую в медицине величину p<0,05. Устойчивый вывод о
наличии или отсутствии достоверных различий мы формулировали тогда, когда
мы имели одинаковые по сути результаты по всему комплексу применявшихся
критериев.
Результаты исследования
Предоперационная ангиография и селективная эмболизация сосудов
В результате анализа ангиограмм установлено соотношение трёх типов
кровоснабжения СМТ конечностей: магистрального, рассыпного и смешанного
(рис. 5). Размер опухоли имел прямую корреляцию с количеством источников
кровоснабжения (рис. 6). У 63 (67,0%) пациентов диаметр опухоли составлял 510см, а у 31 (33,0%) пациента имелись СМТ более 10см в диаметре (p<0,05).
Проведена оценка внутренней ангиоархитектоники СМТ по отношению к
окружающим тканям. Гиперваскулярный тип кровоснабжения установлен у 65
(69,1%), а гиповаскулярный – у 29 (30,9%) пациентов. Аваскулярных СМТ у
пациентов, вошедших в настоящее исследование, не диагностировано. Была
установлена связь степени васкуляризации СМТ с гистологическим подтипом
10
опухоли. В частности ангиосаркомы, злокачественные шванномы и
лейомиосаркомы в 100% случаев были гиперваскулярны. Липосаркомы в 25
(73,5%) случаях из 34 являлись гиповаскулярными.
Наибольшие лечебно-диагностические трудности для онкологов
представляет подгруппа больных с рецидивами СМТ конечностей. В этой
группе больных магистральный тип кровоснабжения был выявлен только в 5
(17,2%) случаях. Преобладающим у них являлся смешанный тип
кровоснабжения опухоли. Он диагностирован в 18 (62,2%) случаях. У 6 (20,6%)
пациентов опухоль имела рассыпной тип кровоснабжения. Различий в
соотношении типов кровоснабжения рецидивов СМТ верхних и нижних
конечностей не получено (p<0,05).
Рисунок 5 - Соотношение типов
кровоснабжения СМТ конечностей
Рисунок 6 - Соотношение типов
кровоснабжения СМТ конечностей в
зависимости от диаметра опухоли
Полной
редукции
кровотока
путём
рентгеноэндоваскулярной
эмболизации сосудов удалось добиться у 22 (41,5%) пациентов. В 31 (58,5%)
случае выполнена частичная редукция кровотока. Часть сосудов при
смешанном и большинство сосудов при рассыпном типе кровоснабжения
оказались недоступными для эмболизации. Чаще всего это было связано с их
малым калибром (23 пациента), реже - с особенностями анатомического
строения сосудистого русла и атеросклерозом (8 пациентов).
Установлено, что основными причинами, не позволившими выполнить
эмболизацию сосудов, являлись: выраженный атеросклероз сосудов (12 (29,3%)
пациентов), особенности васкуляризации опухолей в случаях рассыпного типа
кровоснабжения опухоли и наличия гиповаскулярных образований (21 (51,2%)
пациент), анатомические варианты строения артериального русла, не
позволяющие катетеризировать или эмболизировать нужные сосуды (8 (19,5%)
пациентов).
Криовоздействие
Криовоздействие было обязательным компонентом лечения у пациентов
первой и второй групп. Характер криовоздействия зависел от степени
11
радикальности операции и наличия важных анатомических структур в области
раны. В ходе работы сформулированы и использованы несколько основных
принципов криовоздействия для лечения СМТ: продолжительность
криовоздействия на одно поле не менее 3 минут; покрытие аппликаторами всей
видимой опухолевой ткани методом «олимпийских колец»
при
предоперационном воздействии (с захватом в зону заморозки 1,5-2,0см
визуально неизменённых тканей); максимальное покрытие криоаппликаторами
ложа удалённого макропрепарата; быстрая заморозка, самостоятельное
медленное оттаивание; при R1 и R2 резекциях 3-х кратная обработка
операционной зоны.
У 7 (13,2%) пациентов первой и у 9 (22,0%) второй группы
криовоздействие дополнительно выполнялось перед удалением препарата.
Целью предоперационного воздействия было повышение абластичности
вмешательства и уменьшение кровотечения при наличии распадающейся
опухоли.
Во всех случаях предоперационного криовоздействия после удаления
саркомы оценивалась выраженность некротических изменений опухоли.
Некроз более 95% опухолевой ткани достигнут у 8 пациентов. Из них у пяти
пациентов на момент криовоздействия была достигнута частичная редукция
кровотока путём рентгеноэндоваскулярной эмболизации. Некроз более
половины опухоли выявлен ещё в 7 случаях. Только в одном случае был
диагностирован некроз менее 50% опухолевой ткани.
Оценка непосредственных результатов лечения
Одним из изученных параметров была выраженность болевого синдрома.
Она оценивалась при помощи Визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) оценки
боли. Схемы обезболивания отличались только наличием премедикации перед
ангиографией у пациентов первой и второй групп. Различий выраженности
болевого синдрома между пациентами исследуемых групп не получено
(p<0,05).
Другим
важным
оценочным
и
прогностическим
фактором
хирургического лечения остаётся величина интраоперационной кровопотери
(рис. 7). В рамках данного исследования средний расчётный объём кровопотери
вычислялся с помощью формулы, используемой в интенсивной терапии
(Корячкин В.А. и соавт., 2004): Объём кровопотери (л) = ОЦК должн. х (Ht
должн. – Ht факт.) / Ht должн.
В результате проведённых расчётов отмечено уменьшение объёма
кровопотери
при
выполнении
предоперационной
селективной
рентгеноэндоваскулярной эмболизации сосудов, питающих опухоль в 1,4 раза
по сравнению со стандартным хирургическим лечением (p<0,05).
Ни у одного из больных, подвергнутых ангиохирургическим
вмешательствам, не наблюдалось таких осложнений, как отслойка интимы и
тромбоз магистральных сосудов. У 3 (3,2%) пациентов диагностированы
подкожные гематомы в месте пункции артерии, разрешившиеся
самостоятельно на фоне консервативной терапии.
12
В работах L.R. Menendez et al. (1999), K. Tuncali et al. (2007), M.D. Beland
et al. (2010) и J. Xu et al. (2014) было показано, что парезы периферических
нервов и даже плечевого сплетения после криовоздействия носят временный
характер. Опираясь на данные литературы, 8 (8,5%) пациентам было проведено
криовоздействие на зоны магистральных сосудисто-нервных стволов (рис. 8).
Осложнений, связанных с воздействием на сосудистые структуры, не отмечено.
В то же время у всех 8 пациентов имелись явления неврологического дефицита
в зоне иннервации подвергнутых заморозке нервов. Все неврологические
расстройства самостоятельно купировались на фоне нейротропной терапии в
срок до 4 месяцев.
800
750
700
Кровопотеря
650
600
550
500
450
400
350
300
±Std. Dev.
±Std. Err.
Группа 1
Группа 2
Группа 3
Mean
Рисунок 7 - Сравнение величины кровопотери у пациентов в исследуемых
группах
У 33 (35,1%) пациентов подвергнутых криовоздействию, в ходе
проведения исследования отмечено интимное прилежание или вовлечение в
опухолевый конгломерат костных структур конечностей. У всех этих больных в
зону интраоперационного криовоздействия вовлекалась костная ткань (рис. 9).
При этом, 15 (16,0%) пациентам была выполнена резекция надкостницы en bloc
с удаляемым препаратом.
Ряд авторов указывают на повышенный риск развития патологических
переломов костей и остеомиелита в зоне криовоздействия на костную ткань
(Dwyer D.M. et al., 1990; Callstrom M.R. et al., 2013). Однако в рамках данного
исследования подобных осложнений не наблюдалось.
Количество других неспецифических осложнений достоверно не
отличалось в исследованных группах больных (p<0,05).
13
Рисунок 9 - Пациент Т., 56 лет.
Рисунок 8 - Пациентка Г., 54 года.
Ангиосаркома правой ягодичной
Липосаркома внутренней поверхности
области. Интраоперационное
верхней трети правого бедра.
Интраоперационное криовоздействие криовоздействие на ложе удалённого
препарата с вовлечением в зону
на ложе удалённого препарата с
заморозки правой бедренной кости
вовлечением в зону заморозки
основного сосудисто-нервного пучка
бедра
Оценка отдалённых результатов лечения
Безрецидивная выживаемость рассчитывалась по наименьшему сроку
наблюдения за пациентами основных групп, который составил 3 года (рис. 10).
Количество местных рецидивов в группе больных с выполненной селективной
эмболизацией питающих опухоль сосудов и криовоздействием (первая группа)
снизилось по сравнению с группой сравнения в 1,8 раза (p<0,05). В группе
пациентов без эмболизации сосудов, но с проведённым криовоздействием на
ложе удалённой опухоли (вторая группа) также отмечено снижение количества
местных рецидивов в сравнении с контрольной группой в 1,6 раза. Снижение
количества отдалённых метастазов было незначительным и отмечено только в
первой группе больных – с 21,0% до 15,1%.
Установлено, что наибольший эффект от использования эмболизации и
криодеструкции отмечен
у пациентов
с
недифференцированными
плеоморфными саркомами и липосаркомами. При недифференцированных
плеоморфных саркомах количество местных рецидивов в первой группе было в
2 раза меньше по сравнению с контрольной группой больных - 11,1% против
25,9%. Для пациентов с липосаркомами аналогичные показатели составили
12,5% и 26,3% соответственно. Показатели отдалённого метастазирования
достоверно не отличались в исследованных группах больных. Однако,
отмечается тенденция к снижению частоты отдалённого метастазирования в
группе пациентов с выполненной селективной эмболизацией сосудов,
питающих опухоль.
Кроме того, выраженный положительный эффект от дополнительных
воздействий достигался в подгруппах с рецидивными опухолями и СМТ
14
высокой степени злокачественности, по сравнению с контрольной группой
больных. Так, у пациентов 1-й группы удалось снизить количество местных
рецидивов в подгруппе с высокозлокачественными опухолями с 42,1% до
23,5%, а в подгруппе с рецидивными опухолями с 43,6% до 26,7%. В
аналогичных подгруппах пациентов 2-й группы (с криовоздействием без
эмболизации сосудов) данные показатели снизились до 26,7% и 25,0%
соответственно. Добавление к криовоздействию селективной эмболизации
сосудов в 1,5 раза снижает количество местных рецидивов в подгруппе
пациентов с СМТ низкой степени злокачественности – с 14,3% до 9,5%.
Полученные результаты коррелируют с данными P. Gustafson et al. (1991) и P.L
Fabrizio et al. (2000), достоверно показавшими важность степени
злокачественности в качестве прогностического фактора.
Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)
Complete
Censored
1,05
0,95
Безрецидивная выживаемость
Cumulative Proportion Surviving
1,00
0,90
0,85
0,80
0,75
0,70
0,65
0,60
Группа 1
0,55
Группа 2
0,50
0
6
12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96 102
Группа 3
Время до появления рецидива (мес.)
Рисунок 10 - Безрецидивная выживаемость пациентов
Трёхлетняя безрецидивная выживаемость в группе пациентов c
выполненной селективной эмболизацией сосудов и криовоздействием
составила 75,5%. В группе больных с криовоздействием без эмболизации
сосудов этот показатель составил 65,9%. Из пациентов контрольной группы без
рецидива заболевания 3 года прожили 62,9%.
Отдельно
проанализированы
возможности
выполнения
органосохраняющего лечения в исследуемых группах пациентов. При
классическом лечебном подходе пациенты с R1 и R2 резекциями СМТ
конечностей являются кандидатами на выполнение ампутационных и
функционально невыгодных вмешательств
Особенно это актуально при R2-резекциях опухоли. Использование
описываемой методики позволило сохранить функционально-состоятельную
конечность во всех случаях. Из 9 пациентов с R2-резекцией опухоли (6 – в
первой и 3 – во второй группе) безрецивно в течении 3-х лет прожили шесть
человек.
15
Заключение
Анализ данных 230 источников зарубежной и отечественной литературы
показал, что хирургия остаётся единственным радикальным методом лечения
сарком мягких тканей конечностей. Однако показатели общей и безрецидивной
выживаемости
после
данного
вида
лечения
нельзя
считать
удовлетворительными. Частота ампутаций конечности при критическом
вовлечении нейроваскулярных и костных структур достигает 10-30%.
Предложенный в работе мультимодальный подход к лечению СМТ
конечностей заключается в комбинации хирургического лечения с
предоперационным эндоваскулярным вмешательством и интраоперационным
воздействием сверхнизкими температурами. Данное сочетание методов
выбрано исходя из особенностей криовоздействия на биологические ткани.
Редукция кровотока позволяет увеличить эффективность криовоздействия.
На основании анализа данных ангиографических исследований 94
пациентов с первичными и рецидивными СМТ конечностей выявлены
особенности кровоснабжения и внутренней ангиоархитектоники опухолей в
зависимости от размера, гистологического типа и локализации. Показано, что
преобладающим является смешанный тип кровоснабжения СМТ. Он
диагностирован у 49 (52,1%) пациентов. Реже встречается магистральный тип 32 (34,0%) пациента. Рассыпной тип кровоснабжения СМТ конечностей
диагностирован у 13 (13,9%) пациентов. При выделении подгрупп пациентов с
опухолями от 5 до 10 см в диаметре и более 10 см в диаметре отмечено
смещение указанного соотношения в сторону смешанного и рассыпного типов
кровоснабжения. Изучение внутренней ангиоархитектоники показало
преобладание гиперваскулярных опухолей (69,1%) по сравнению с
гиповаскулярными (30,9%). Выявлена зависимость васкуляризации от
гистологического типа опухоли. Аваскулярных СМТ конечностей в ходе
исследования не диагностировано.
Установлено, что селективная эмболизация может быть выполнена 56,4%
пациентов с СМТ конечностей. Полной редукции кровотока удается добиться в
23,4% случаев всех выполненных предоперационных ангиографий. Частичная
редукция
может быть достигнута ещё у 33,0% больных. Результаты
исследований показали, что полная или частичная редукция кровотока в зоне
опухоли позволяет снизить объём интраоперационной кровопотери в 1,4 раза
по сравнению со стандартным хирургическим лечением (p<0,05).
Предоперационная ишемизация и девитализация опухолевой ткани позволяют
повысить абластичность вмешательства и создать благоприятные условия для
интраоперационного криовоздействия. В 3% случаев выполнение ангиографии
позволяет диагностировать дополнительные опухолевые очаги, расположенные
вблизи первичной опухоли.
Анализ результатов интраоперационного криовоздействия на раневую
поверхность после удаления опухоли показал, что оно способствует
повышению качества хирургического вмешательства, снижению количества
рецидивов СМТ конечностей, а также позволяет произвести функционально
16
выгодные и органосохраняющие операции. Это касается и тех случаев, когда
первоначально планировался ампутационный характер вмешательства. Данная
процедура отличается дешевизной, простотой в использовании и
безопасностью.
Анализ непосредственных результатов хирургического лечения с
использованием эндоваскулярных вмешательств и криовоздействия не выявил
достоверных различий в выраженности болевого синдрома, среднем количестве
койко-дней и послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном
периоде.
С целью оценки отдалённых результатов изучены показатели трёхлетней
безрецидивной выживаемости. Количество местных рецидивов в группе
больных с выполненной селективной эмболизацией питающих опухоль сосудов
и криовоздействием снизилось в 1,8 раза. В группе пациентов без эмболизации
сосудов, но с проведённым криовоздействием на ложе удалённой опухоли
отмечено снижение количества местных рецидивов в 1,6 раза. Использование
дополнительных методов даёт возможность провести органосохраняющее
лечение в подгруппе пациентов с R1 резекциями опухолей.
Таким образом, предложенная методика позволяет рассчитывать на
значительное улучшение результатов хирургического лечения СМТ
конечностей. Показано, что включение в план хирургического лечения
эндоваскулярных вмешательств и воздействия сверхнизкими температурами
улучшает отдалённые результаты и повышает количество органосохраняющих
вмешательств в данной группе больных.
Ряд вопросов клинического, методологического и организационного
характера остался нерешённым. В частности, не определена роль и место
сочетания лучевой терапии с эндоваскулярными вмешательствами и
кровоздействием в профилактике локальных рецидивов сарком мягких тканей
конечностей. Не изучена эффективность комбинации исследованных методов с
системной лекарственной терапией, включая современную таргетную терапию.
Также в исследование не вошли пациенты, имеющие регионарные и
отдалённые метастазы опухолей. Кроме того, не проведено сравнение
клинической и экономической эффективности криогенных и ангиографических
установок различающихся по своим функциям и устройству. Все эти вопросы
остаются открытыми и требуют дальнейшего изучения.
ВЫВОДЫ
1.
Хирургическое удаление опухоли остаётся единственным
радикальным методом лечения сарком мягких тканей конечностей. Однако до
настоящего времени сохраняется высокий удельный вес рецидивов
заболевания, достигающих при лечении в условиях специализированных
стационаров 20% после первичных и 50% - после рецидивных опухолей. Кроме
того, невозможность выполнения R0-резекции опухоли до сих пор является
17
показанием к выполнению ампутационных вмешательств, приводящих к
стойкой инвалидизации пациентов.
2.
Согласно
полученных
данных,
преобладающим
типом
кровоснабжения сарком мягких тканей конечностей является смешанный тип.
Реже встречаются магистральный и рассыпной типы. Гиперваскулярными
являются 60% сарком мягких тканей конечностей.
3.
Предоперационная
селективная
рентгеноэндоваскулярная
эмболизация сосудов, питающих опухоль, может быть выполнена более чем у
50% пациентов с саркомами мягких тканей конечностей. При невозможности
выполнения селективной эмболизации сосудов, кровоснабжающих опухоль,
сохраняется диагностическая ценность ангиографического исследования,
позволяющая скорректировать план операции, повысить эффективность
хирургического вмешательства.
4.
Криовоздействие является безопасным и эффективным способом
повышения абластичности хирургического вмешательства. Оно может быть
выполнено пациентам с опухолями, локализующимися в любом отделе
конечности. Алгоритм интраоперационного криовоздействия зависит от
результатов экспресс-методов морфологической оценки зоны резекции
опухоли.
5.
Использование
предоперационной
рентгеноэндоваскулярной
эмболизации
сосудов,
питающих
опухоль,
с
интраоперационным
криовоздействием позволяет увеличить число органосохраняющих операций, в
том числе у пациентов с R1 и R2 резекциями опухоли.
6.
Применение селективной эмболизации сосудов и криовоздействия
на зону удалённой опухоли в 1,8 раза уменьшает количество местных
рецидивов сарком мягких тканей конечностей после хирургического лечения.
Сочетание криовоздействия и хирургического лечения без эмболизации
питающих опухоль сосудов позволяет снизить этот показатель в 1,6 раза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Больным с саркомами мягких тканей конечности диаметром более
5см и расположенной глубже собственной фасции, в случае выявления
магистрального и смешанного типов кровоснабжения опухоли, следует
выполнять селективную эмболизацию сосудов, питающих зону опухоли.
Ангиографическое исследование с возможной эмболизацией проводится за 11,5 часа до основного этапа хирургического лечения.
2.
При наличии у пациента распадающейся и кровоточащей опухоли,
с целью повышения абластичности вмешательства необходимо проводить
предоперационное криовоздействие с захватом в зону заморозки всей видимой
части опухолевой ткани и формированием «ледяной глыбы».
3.
Обязательным условием хирургического лечения сарком мягких
тканей следует считать выполнение цитологического исследования ложа
удалённой опухоли. Выполнение R1 резекций не является противопоказанием
18
для осуществления органосохраняющей операции, но обязательным условием
такого рода операций следует считать криовоздействие на ложе удалённой
опухоли.
4.
Интраоперационное криовоздействие на ложе удалённой опухоли с
успехом может производится при помощи криоаппаратов, работающих на
жидком азоте. Диаметр криоаппликаторов следует подбирать с учётом размера
раневой поверхности, что способствует минимизации времени, затрачиваемого
на криовоздействие.
5.
При R0-резекции заморозку всего ложа удалённой опухоли
необходимо выполнять однократно с экспозицией 3 минуты на одно поле
воздействия и соблюдением принципа «быстрая заморозка – самостоятельное
медленное оттаивание». При R1 резекциях заморозка зоны удалённой опухоли
осуществляется трижды с экспозицией по 3 минуты на одно поле. Вовлечение в
зону заморозки нейроваскулярных и костных структур не является
противопоказанием для криовоздействия.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
1.
Ханевич, М.Д. Криовоздействие при хирургическом лечении
рецидивов сарком мягких тканей / Ханевич М.Д. Манихас Г.М., Вашкуров
С.М., Анисимова А.В., Хазов А.В. // Материалы II Международной научнопрактической конференции «Криохирургия. Современные и инновационные
технологии». – СПб. – 2012. – С.49
2.
Ханевич, М.Д. Современные технологии в лечении сарком
мягких тканей и их рецидивов / Ханевич М.Д., Манихас Г.М, Вашкуров
С.М., Куканов М.А., Хазов А.В. // Вопросы онкологии. – 2013. - №3. –
С.1061
3.
Ханевич М.Д. Сверхнизкие температуры в хирургическом
лечении сарком мягких тканей / Ханевич М.Д., Манихас Г.М., Вашкуров
С.М., Хазов А.В. // Вестник международной академии холода. – 2014. - №3.
– С.45-47
4.
Манихас,
Г.М.
Рентгенэндоваскулярные
особенности
кровоснабжения злокачественных мягкотканных опухолей / Манихас
Г.М., Ханевич М.Д., Вашкуров С.М., Куканов М.А., Чалаев А.Г., Гончарук
М.К., Хазов А.В. // Российский онкологический журнал. – 2014. - №4. –
С.32-33
5.
Ханевич,
М.Д.
Рентгенэндоваскулярная
профилактика
интраоперационной кровопотери в лечении сарком мягких тканей /
Ханевич М.Д., Куканов М.А., Хазов А.В. // Трансфузиология. – 2014. – №2.
– С.106-107
6.
Ханевич, М.Д. Протоколы заседания хирургического общества
Пирогова. «Хирургическое лечение гигантской липосаркомы правого
бедра с использованием современных технологий» / Ханевич М.Д.,
19
Манихас Г.М., Вашкуров С.М., Куканов М.А., Хазов А.В. // Вестник
хирургии им. И.И. Грекова. – 2014. – т.173. - №5. - С.130-131
7.
Ханевич, М.Д. Риск осложнений раневого процесса после
криохирургического лечения сарком мягких тканей / Ханевич М.Д. Хазов А.В.
// V Ежегодная межрегиональная научно-практическая конференция с
международным участием «Теоретические и практические аспекты лечения ран
различной этиологии». Материалы конференции. – 2014. – С.86
8.
Манихас,
Г.М.
Сочетание
эмболизации
сосудов
и
криовоздействия в хирургическом лечении сарком мягких тканей /
Манихас Г.М., Ханевич М.Д., Вашкуров С.М., Куканов М.А., Хазов А.В. //
Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2015. - №4. - С.39-44
9.
Ханевич, М.Д. Мультимодальное лечение сарком мягких тканей
конечностей / Ханевич М.Д., Манихас Г.М., Вашкуров С.М., Куканов М.А.,
Хазов А.В. // 1-й Российский онкологический научно-образовательный форум с
международным участием «Белые Ночи – 2015». Сборник тезисов. - М. – 2015.
– С.506
10. Ханевич, М.Д. Криовоздействие в хирургическом лечении сарком
мягких тканей (обзор литературы) / Ханевич М.Д., Хазов А.В. //
Выскокотехнологическая медицина. – 2015. – №3. – С.4-10
11. Ханевич, М.Д. Интервенционная радиология и криохирургия в
лечении сарком мягких тканей конечностей / Ханевич М.Д., Манихас Г.М.,
Вашкуров С.М., Куканов М.А., Хазов А.В. // 2-я Всероссийская конференция с
международным участием «Новые технологии в хирургии». Сборник тезисов. –
М. – 2016. – С.2-3
12. Ханевич, М.Д. Интервенционная радиология и криовоздействие в
лечении сарком мягких тканей конечностей / Ханевич М.Д., Вашкуров С.М.,
Куканов М.А., Хазов А.В. // II Петербургский онкологический форум «Белые
Ночи – 2016». Сборник тезисов. – М. – 2016. – С.146-147
13. Ханевич,
М.Д.
Особенности
васкуляризации
и
выбор
хирургической тактики при лечении сарком мягких тканей конечностей /
Ханевич М.Д., Куканов М.А., Хазов А.В. // Евразийский онкологический
журнал. – 2016. – т.4. - №2. – С.204
14. Хазов, А.В. Особенности кровоснабжения сарком мягких тканей
конечностей и их влияние на хирургическую тактику / Хазов А.В. //
Злокачественные опухоли. – 2016. - №4-S1. – C.182-183
15. Ханевич, М.Д. Эндоваскулярные вмешательства и криовоздействие
в хирургическом лечении сарком мягких тканей конечностей / Ханевич М.Д.,
Манихас Г.М., Куканов М.А., Хазов А.В. // Материалы IX Съезда онкологов
России. – Уфа. – 2017. – С.201-202
16. Ханевич, М.Д. Особенности кровоснабжения сарком мягких
тканей конечностей / Ханевич М.Д., Манихас Г.М., Куканов М.А., Хазов
А.В. // Вопросы онкологии. – 2017. – №5. – С.769-774
17. Khanevich, M.D. Cryosurgery for recurrence of soft tissue sarcomas /
Khanevich M.D., Manikhas G.M., Vashkurov S.M., Khazov A.V. // 17th World
20
Congress of International Society of Cryosurgery. Program and abstract book. – Bali,
Indonesia. – 2013. – P.100
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВАШ – визуальная аналоговая шкала
ЗФГ – злокачественная фиброзная гистиоцитома
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ОЦК – объём циркулирующей крови
СМТ – саркомы мягких тканей
УЗИ – ультразвуковое исследование
GE – General Electrics
WHO – World Health Organization
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа