close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000100053

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Редькин Олег Сергеевич
КЛИНИЧЕСКИЕ, НЕИРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ
И ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
У БОЛЬНЬЕХ ПЕРВИЧНЫМИ И ВТОРИЧНЫМИ
ЦЕФАЛГИЯМИ
14.00.13 - нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Пермь 2005
Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской ге­
нетики Г О У В П О «Кировская государственная медицинская академия» Ф е ­
дерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Россий­
ской Федерации
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Бейн Борис Николаевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Мудрова Ольга Александровна
кандидат медицинских наук,
Ссливохина Олы'а Ивановна
Ведущая организация: Г О У ППО «Нижегородская государственная
медицинская академия»
Защита состоится 8 декабря 2005 г. в
часов на заседании дис­
сертационного совета Д 208.067.01 при Г О У В П О «Пермская государствен­
ная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и
социальному
развитию
Российской
Федерации
(614990, г. Пермь,
ул. Куйбьпцева, 39)
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Пермской
государственной медицинской академии (г. Пермь, ул. Коммунистическая,
26).
Автореферат разослан «
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор
»
2005 г.
Л.Е. Леонова
toub-ч
Л^Л
*3
mnnv
О Б Щ А Я ХАРАКТЕРИСТИКА Р А Б О Т Ы
Актуальность проблемы. Головная боль является основной неврологи­
ческой жалобой при более чем 45 различных заболеваниях [A.M. Вейн,
1997]. Удельный вес ее среди всех алгических синдромов составляет 25-51 %
[М. von Korf et al., 1988; М. Prencipe, 2001]. Большая распространенность ГБ
у лиц молодого и трудоспособного возраста приводит к значительным эко­
номическим потерям, связанным со снижением качества жизни, диагности­
кой и терапией, что сопоставимо с расходами, обусловленными патологией
сердечно-сосудистой системы [}. Olesen, 1995; A.M. Вейн, 1997, 2000;
В.В. Осипова, 2003 и др.].
ГВ в некоторых случаях может бьпъ первым и длительное время веду­
щим симптомом серьезных заболеваний головного мозга, что подчеркивает
важность ее дифференциальной диагностики.
Несмотря на несомненные успехи в исследовании различных аспектов
патогенеза головной боли, окончательно не решены вопросы функциониро­
вания системы регионарного мозгового кровотока при цефалгическом син­
дроме, его значения в патогенезе того или иного типа цефалгий. В большин­
стве научных работ, касающихся состояния мозгового кровотока при цефалгиях, имеет месго неполный методический подход к данной проблеме, выра­
жающийся, как правило, в изучении либо отдельных параметров кровотока,
либо определенных периодов цефалгий. Так, достаточно большое количество
работ посвящено функционированию артериального звена мозговой гемоди­
намики [А.В.Андреев, 1994; R.Totaro et al., 1997; Т-М Wallach, 1992;
Н.В. Сайгутина, 1999; С.А. Гуляев, 2001; и мн. др.] и значительно меньшее
внимание
уделяется
состоянию
венозной
системы
при
цефалгиях
[М.Я.Бердичевский, 1989; J . Hannerz et al, 1998]. Это не позволяет видеть це­
лостную картину происходящих гемодинамических сдвигов. Именно дина­
мическое наблюдение в различные периоды цефалгий и в различных сосудиСОС. НАЦИОНАЛЬк
БИБЛИОТЕКА
09 W4P'e*fJ^;/i
4
стых бассейнах дает возможность наиболее полно оценить роль сосудистого
фактора в патогенезе Г Б .
Физиологические и различные патологические процессы, протекающие
в головном мозге, реактивно отражаются в его сосудистой системе, поэтому
анализ изменений, происходящих в ней, может оказать существенную по­
мощь в диагностике имеющейся патологии, часто протекающей с клиникой
цефалгического синдрома. Сравнительный интерес представляют вторичные
головные боли и вопросы, связанные с функционированием сосудистой сис­
темы, а именно ее реактивность, цереброваскулярный резерв при опухолях
го1Ювного мозга и других состояниях, сопровождающихся повышением
внутричерепного давления, что также мало освещено в современной ли1ературе.
Цель исследования: определение клинико-допплерографических осо­
бенностей у больных с первичными цефалгиями - мигренью, головными бо­
лями напряжения и гипертензионпыми цефалгиями вторичного происхожде­
ния.
Задачи исследования:
1. Исследовать эмоционально-личностные и вегетативные особенности у
пациентов с первичными и вторичными цефалгиями.
2. Апробировать стандартный Мак-Гилловский болевой вопросник для
целей дифференциации цефалгических паттернов при различных типах го­
ловной боли.
3. Иследовать особенности мозгового кровотока и цереброваскулярной
реактивности у пациентов с цефалгиями в динамике: у больных с первичны­
ми головными болями - в цефалгическом и безболевом периодах, при вто­
ричных цефалгиях
до и после оперативного лечения по поводу объемного
процесса головного мозга.
>t
•«
5
4. Определить корреляционные взаимоотношения цефалгических кли­
нических паттернов и параметров церебральной гемодинамики у больных с
головной болью.
Научная
новизна. Методом ульфазвуковой допплерографии впервые
прослежены динамические изменения церебрального кровотока у больных
цефалгиями. Впервые очерчен допплерографический паттерн характеристик
гемоциркуляции в артериальном и венозном бассейнах, свойственных каж­
дому виду первичных головных болей, что позволило судить о степени уча­
стия того или иного звена кровотока в патогенезе первичных цефалгий, а
также о глубине вовлечения и характере изменений сосудистой системы го­
ловного мозга при органических поражениях с клинической картиной голов­
ной боли. Посредством Мак-Гилловского болевого вопросника уточнены ха­
рактеристики разных типов цефалгий.
Практическая
значимость работы. Разработано практическое исполь­
зование Мак-Гилловского болевого вопросника для дифференциальной диаг­
ностики головной боли. Обосновано динамическое применение функцио­
нальной транскраниальной ультразвуковой допплерографии для выявления
характерных паттернов изменений церебральной гемодинамики, что оптими­
зирует этиопатогенетичсскую оценку цефалгического синдрома.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У пациентов с первичными головными болями отмечаются сдвиги в
эмоционально-личностной и вегетативной сферах, выражающиеся в повы­
шении уровня тревожности и вегетативной дисфункции.
2. Мак-Гилловский болевой вопросник позволяет проводить достовер­
ную дифференциальную диагностику мигрени и головной боли напряжения.
3. У больных с первичными головными болями отмечается вовлечение
артериального и венозного звеньев мозговой гемодинамики и особенности
6
вазомоторной реактивности мозговых сосудов в цефалгическом периоде в
зависимости от типа цефалгии. При мигрени - это преимущественная заин­
тересованность артериального русла с вовлечением как интракраниальных,
так и экстракраниальных артерий, развитием сосудистой гипотонии, сниже­
нием резервов мозгового кровотока, сдвигом реактивности в сторону вазоспастических реакций усилением венозной дисгемии с акцептом на стороне
гемикрании. При головной боли напряжения - это явления сосудистой арте­
риальной дистонии в виде легкой гипотонии интракраниальных артерий при
умеренном повышении тонуса экстракраниальных сосудов, что акнентирует
изменения в данном звене кровотока.
4. У пациентов с органическим поражением головного мозга прослежи­
вается связь дисгемических нарушений с типом очагового поражения (объ­
емный процесс или окклюзионная симметричная гидроцефпия) и характери­
стиками головной боли (гипертензионный или негипертензионный тип). При
этом наибольшие изменения гемодинамики присущи больным с опухолям
головного мозга, с клинической картиной гипсртензионной головной боли.
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на заседа­
ниях Кировско10 отделения Всероссийского научного общества неврологов в
2004 году. Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии
№ 5, совместно с кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской гене­
тики Кировской государственной медицинской академии.
Реализация результатов
исследования и публикации. Результаты ис­
следования и практические рекомендации внедрены в практику работы каби­
нета функциональной диагностики Кировской городской клинической больНИГ1Ы № 1, неврологической клиники Кировской областной клинической
больницы; используются при обучении интернов и клинических ординаторов
на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генегики К Г М А . По
итогам работы имеется 5 публикаций. Изданы информационно-методические
материалы для врачей Кировской области.
7
Объем и структура
диссертации
Диссертация изложена на 179 cipa-
ницах; содержит введение, обзор литературы, три главы собственных иссле­
дований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литера­
туры, включаюший 232 источника (88 отечественных и 144 иностранных) и
приложение. Работа иллюстрирована 39 таблицами по тексту, 20 таблицами в
приложении и 36 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы
исследования
Проведено динамическое обследование 98 пациентов с ведущей жалобой
на Г Б : 60 пациентов с первичными и 38 - с вторичными головными болями.
Облигатным условием явля]юсь проведение нейровизуализационного иссле­
дования (КТ, М Р Т ) на этапе первичного распределения пациентов.
Деление пациен гов на группы по типу цефалгии проводилось в соответ­
ствии с М К Г Ь от 2003 года, при этом пациенты составили 3 сопоставимые
группы. В первую группу были включены 32 человека с мифенью ( M l ) в
возрасте 36 (23-44) лет, во вторую - 28 человек в возрасте 31 (23^37) год с
головными болями напряжения (ГБН). Третья группа была представлена 38
больными в возрасте 43 (25-46) лет с Г Б , обусловленной наличием опухоли
головного мозга и нетуморозной окклюзионной гидроцефалии. Кроме юго,
проведено сопоставление полученных результатов в 3-й подгруппе пациен­
тов с опухолями с наблюдениями аналогичной этиологии из клинического
архива (125 историй болезни).
Таким образом, группы 1, 2 составляли пациенты с первичными Г Б , а
3-ю группу - с вторичной Г Б . В контрольную группу вошли 20 условно здо­
ровых человек без жалоб на Г Б , сопоставимых по полу и возрасту с основ­
ными группами.
Методы
исследования
Всем больным проводилось клинико-неврологическое обследование с
применением разработанной нами анкеты пациента с головной болью, до­
полненной количественной оценкой цефалгии по Мак-Гилловскому болево­
му вопроснику (McGill pain questionnaire) и визуальной аналоговой шкале
боли ( В А Ш Б ) .
Исследование психовегстативных функций проводилось с использова­
нием нейропсихологических тестов: Спилбергера-Ханина для выявления
уровня реактивной и личностной тревожности, теста Бека для выявления де­
прессивных состояний, теста Кеттела для определения свойств личности, во­
просника Вейна для исследования уровня вегетативной дисфункции.
Для исследования иеребральной гемодинамики у пациентов с голов­
ными болями применялся метод ультразвуковой допплсрографии сосудов
шеи и головного мозга Обследование проводилось на аппарате «Doplcx
2500» фирмы «Astel Electrontecii» (Россия) по обп;епринятой методике
[R. Aaslid et al., 1987; lO.M. Никитин, 1987; Б.В. Гайдар, 1995 и др.]. Процеду­
ра допплерографического исследования включала в себя локацию надблоковых
артерий, общих, внутренних и наружных сонных артерий, средних, передних и
задних мозговых артерий, с оценкой функционирования соединительных арте­
рий виллизиевого круга, позвоночных артерий в сегментах V3 и У4, базатяр(юй
артерии. Кроме оценки артериального кровотока, особое значение имела оценка
венозного звена мозгового кровообращения с локацией глазничных вен, позво­
ночных вен. прямого синуса, глубоких мозговых вен (глубокая средняя мозговая
вена, вена Розенталя). Локация сосудов осуп[ествлялась через темпоральное и субокципиталъное «окна». Оценива/шсь допплерофафические параметры кровото­
ка: систолическая, диастолическая и средняя линейные скорости кровотока, коэф­
фициент асимметрии кровотока в одноименных сосудах.. Уровень сопротивления
кровотоку определялся по значению пульсационного индекса (PI). индекса сопро­
тивления (RI) и систоло-диастолическому коэффициенту. Оценивались допплеро­
фафические признаки и степень нарушения венозного оттока из полости черепа
9
[М.И.Холоденко, 1963; А В. Андреев, 1998]. Исследование цереброваскулярной
реакгивности проводилось при помощи функциональных нафузочных lecroB в
бассейне средней мозговой артерии с обеих сторон:гаповентиляция,гипервенти­
ляция, ортосгаз, антиортостаз, каротидный компрессионный тест- «овершут». По
результатам тестов рассчитывались коэффициенты реактивности (КР) на нафузку
рачл№Шой модальности, индекс вазомоторной реактивности (ИВМР) на гипо- и
гипервентиляционную пробу, индекс сдвига порога ауторегуляции (ИСПА) [по
А.В. Андрееву, 1998].
Кровоток изучался в динамике: в фуппах с первичной Г Б - в периоде
усиления и компенсации цефалгии, а группе с вторичной Г Б - до и после
оперативного лечения по поводу опухоли или окклюзионной гидроцефалии.
Изменения допплерофафических показателей сопоставлялись с клинической
картиной, с данными болевого вопросника и психовегетативных тестов, а
также с данными К Т ( М Р Т ) головного мозга в группе с вторичными ГБ.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с ис­
пользованием прикладных профамм Statistica 6.0 (Statsoft, С Ш А ) . Примене­
ны непараметрические методы для анализа полученных данных. Из количе­
ственных показателей описательной статистики рассчитывались Me, LQ, V Q
(медиана, 25 и 75 процентили, соответственно), а полученные данные пред­
ставлены в виде Me (LQDVQ). Достоверность различий измерений двух не­
зависимых выборок проводилась с использованием U-критерия МаннаУитни, а зависимых выборок - с помощью критерия Уилкоксона, при этом
различие считалось достоверным при вероятности возможной ошибки мень­
ше 5% (р<0,05). Корреляционный анализ проводился по методу Спирмена.
Результаты
обачедования больных с первичными ГБ
В результате проведенных исследований установлено, что начало воз­
никновения мигрснозной боли в 59 % случаев приходится на возраст до 20
лет, а цсфалгичсский стаж к моменту обследования составляет в среднем 13
лет. Соотношение полов 3,5 : 1, с преобладанием женщин, что соответствует
10
литературным данным о преобладании МГ у лиц женского пола. Для пациен­
тов с МГ характерны частые эпизоды головной боли (2 и более раз в месяц).
Хронические боли при данном варианте цсфалгий нами не отмечены. Из
факторов, провоцирующих цефалгию, ведущее место занимает психогенный
(у 47 % пациентов) и менструальный (у 44 % больных). Для мигренозного
пароксизма типична высокая интенсивность головной боли, которая состав­
ляет 8 баллов по ВАШБ (соответствует очень сильной голов1ЮЙ боли). Пси­
хоэмоциональный фон пациентов характеризуется высокими показателями
личностной тревожности (в среднем 45 баллов) и легкой до умеренной сте­
пени депрессивным фоном (в среднем 10 баллов), рис. 1. Показатели вегета­
тивной дисфункции (рис. 2) в группе высокие (в среднем 43 балла) и поло­
жительно коррелируют с возрастом манифестации головной боли. Для МГ
по данным Мак-Гилловского болевого вопросника ранговый индекс боли
(РИБ) составляет от 29 до 35 баллов, а число рангов (ЧР) - от 12 до 16
баллов (рис. 3).
12
V"
10
5040
302010
щ—■
н
щ
Щ-
и
1
;
0- ,
-^сш _
1
i
''( :.ШАА
РТ
.
^^ж
гЩ
лт
□ Контр.
□ МГ
шгкн
8
6
вТ'
4
2
0
Депрессия
Рис I Уровни тревожности и депрессии в группах с первичной ГБ
Для ГБН первый цефалгический эпизод в 67,8 % случаев приходится
на возраст старше 20 лет, а цефалгический стаж к моменту обследования
составляет в среднем 7 лет. Соотношение полов 1,2 : 1, с незначительным
преобладанием женщин, что подтверждает данные литературы о слабом
влиянии полового фактора на частоту ГБН в популяции. Для пациентов с
II
ГБН также характерны частые эпизоды головной боли (до 15 эпизодов в
месяц). Хронические
боли при данном варианте цефалгий (более
15 эпизодов в месяц) отмечены в 17,8 % случаев. Основные факторы, про­
воцирующие цефалгию: психогенный (у 43 % пациентов) и фактор физи­
ческой перегрузки (у 29 % больных). Для ГБН типична умеренная голов­
ная боль - 5,5 баллов по ВАШБ. Психоэмоциональный фон пациентов
(рис. 1) характеризуется высокими показателями личностной тревожности
(в среднем 50 баллов) и легким до умеренного депрессивным фоном (в
среднем 8 баллов). Показатели вегетативной дисфункции (рис. 2) в группе
ниже, чем при мигрени, они достигают умеренной степени (в среднем 30
баллов), положительно коррелируют с частотой головной боли. Для ГБН
по данным Мак-Гилловского болевого вопросника ранговый индекс боли
(РИБ) составил до 24 баллов, а число рангов (ЧР) - до 11 баллов (тис. 3).
34
f/tf
ш
20
^■'
t
"
^
t -
Контроль
к
РИБ
ЦЗМГ
Рис 2 Показатели ВД в группах
q.
14
т
—
1 -В—
ЧР
ИИТ
ШГБН
Рис 3 Данные Мак-Гилловского
вопросника в группах
болевого
и интенсивность боли по ВЛШБ
Характеристики указанных цефалгий дополнялись изучением роли со­
судистого фактора в их патогенезе.
В безболевом периоде ультразвуковая допплерофафия в группе МГ по­
казала, что изменения кровоюка происходят как в экстра-, так и в интракра-
12
ниалыюм звене артериального русла в виде увеличения скоростей кровотока
и сосудистой асимметрии, на фоне снижения показателей периферического
сопротивления в артериях, что свидетельствует об исходной сосудистой ги­
потонии и повышенной нестабильности кровотока. При этом функциональ­
ные пробы свидетельствуют о том, что в артериях имеются еще значитель­
ные резервы для вазодилятации, что играет определенную роль при развитии
приступа головной боли. В зависимости от формы М Г особе1шости заклю­
чаются в том, что при М Г с аурой имеегся акцент данных изменений в арте­
риях В Б Б , что, по нашему мнению, свидетельствует о существенной заинте­
ресованности данного бассейна у этих пациентов, с учетом офтальмического
характера ауры у большинства больных (у 5 из 11 пациентов с М Г с аурой 45,5 % ) .
При Г Б Н основные изменения наблюдаются в экстракраниальных арте­
риях, где также выявлено усиление кровотока по сосудам и признаки гипото­
нии. В интракраниальных сосудах отмечено снижение реактивности на про­
бы метаболической направленности, что является свидетельством снижения
резервов мозгового кровотока у данных пациентов.
Изменения венозной гемодинамики в безболевом периоде были выявле­
ны во всех фуппах исследования. Данные сдвиги заключались, во-первых, в
увеличении удельного веса венозной дисгемии у пациентов, который возрас­
тал в наибольшей степени при Г Б Н и был менее характерен для пациентов с
М Г . Во-вторых, отмечалось возрастание степени венозной дисгемии, кото­
рая, в некоторых случаях, достигала умеренной. Антиортостатическая проба
не усугубляла признаки венозной дисгемии в группах, чго говорило об от­
сутствии латентной венозной недостаточности у данных пациентов.
У больных М Г в цефалгическом периоде отмечено нарастание сосуди­
стой гипотонии, что приводит к снижению реактив1юсти артерий на гиперкапнию, снижает в целом вазомоторную реактивность и сдвигает порог ауторегуляции в сторону вазоконстрикторных реакций. При цефалгическом при­
ступе возрастают проявления венозной дисгемии (ретроградный кровоток по
13
глазничным венам и позвоночным венам в горизонтальном положении), ко­
торые мы расцениваем как компенсаторную реакцию в ответ на значитель­
ный артериальный приток Изменения в артериальном и венозном звеньях
имеют достоверный акцент на стороне гемикрании, что подчеркивает сосу­
дистый характер данной головной боли. При М Г с аурой в цефалгическом
периоде особенностью кровотока является повышение тонуса в сосудах вертебрально-базилярного бассейна. Интегрируя сосудистые расстройства у
больных М Г с аурой, можно думать, что гипотония данных артерий в межприступиом периоде, по всей видимости, носит компенсаторный характер,
связанный с усилением артериального притока и кровоснабжения стволовых
структур мозга.
В цефалгическом периоде Г Б Н , как и в безболевом, основные изменения
гемодинамики отмечены в экстракраниальных сосудах, где наблюдается воз­
растание систолической скорости и повышение показателей периферическо­
го сосудистого сопротивления ( R I , PI). В интракраниальнььх арэериях во вре­
мя цефалгического эпизода отмечается некоторое усиление гипотонии сосу­
дов, что в совокупности с повышением тонуса экстракраниальных артерий
можно считать
проявлением сосудистой дистонии в данном периоде.
В состоянии венозной гемодинамики не выявлено достоверных изменений,
что не подтверждает участие венозного звена кровотока в патогенезе данного
типа цефалгии. Тем не менее, у пациентов с Г Б Н как в безболевом, так и в
цефалгическом периодах отмечены легкие признаки венозной дисгемии, что
позволяет отнести их к отмеченным ранее проявлениям «сосудистой дисто­
нии» у данных пациентов.
Таким образом, результаты исследований свидетельствуют, что для
группы М Г вовлечение артериального звена кровотока в патогенез является
облигатным, а наблюдаемые нарушения венозного оттока, по-видимому, яв­
ляются компенсаторными, связанными с усилением притока крови и разви­
тием сосудистой гипотонии. При Г Б Н наблюдаемые признаки васкулярной
дистонии экстра- и интракраниальных сосудов свидетельствуют о нарушении
14
центрального регулирования сосудистого тонуса, но их роль в патогенезе го­
ловной боли здесь нельзя считать ведущей из-за слабой выраженности изме­
нений.
По данным корреляционного анализа в группе мигрснозной головной
боли и Г Б Н влияние на гемодинамику оказывали в основном такие характе­
ристики цефалгии, как частота и индекс головной боли. Показатели МакГилловского болевого вопросника имели в группе М Г достоверные множест­
венные взаимосвязи с показателями сосудистого сопротивления в экстракра­
ниальных артериях, что, на наш взгляд, подчеркивает участие именно данно­
го звена кровотока в характеристиках мигренозной цефалгии. При Г Б Н на­
блюдались отдельные взаимосвязи, и только в некоторых артериях, что гово­
рит о возможной, 1Ю не решающей роли сосудистых реакций в характеристи­
ке цефалгии в этой группе. С другой стороны, при Г Б Н существенное влия­
ние на кровоток оказывало состояние эмоционального фона (показатели тре­
вожности, депрессии), в сравнении с М Г , где связи между показателями были
слабыми и не имели закономерного характера.
Результаты
обследования больных с вторичными ГБ
В группе с органическим поражением головного мозга - при опухолях
и гидроцефалии - при анализе архивных данных головные боли встречаются
у 80,8% пациентов, при этом гипергеизионный их характер наблюдается в
32,8 % слз'чаев. Цефалгический синдром у данных больных в 71,2 % случаев
имел прогредиентное течение с нарастанием интенсивности и частоты цефалгических эпизодов за относительно короткий срок (6 (4-11) месяцев), что
является отличительной особенностью головных болей при данной патоло­
гии. У пациентов с вторичными цефалгиями отмечена зависимость характе­
ристик цефалгии от нейровизуализационной и гистологической картины.
Так, у пациентов с объемными образованиями головного мозга с признаками
гипертензионной головной боли значительно чаще, чем у пациентов с негипертензионным характером цефалгии, на К Т (МРТ) регистрировались при-
15
знаки масс-эффекта, деформации желудочковой системы и гидроцефалии
Срис 4 Л), а в гистологической картине отмечено значительное преобладание
злокачественных процессов (рис. 4 Б).
--«;*Sl,2
нщ
^■_!!i.
^^^Ш^р^^
Опуколи с
Опухоли с
гнпертензиомной Г Б
негилертеншонной Г Б
..
Опухоль с
гипертенэнонной Г Б
ЧУ '
'iw.,
■
Опухоль с
негипертензнонной Г Б
■ Н а л и ч и е дислокации
■ Злокачественные
Ш Н а л и ч и е деформации ж е л у д о ч к о в о й с и с т е м ы
G Добро качественные
О Гидроцефалия
А
Б
Рис 4 Завнсимосгь КТ (МРТ) каргины (А) и гистологии опухоли (Б)
от особенностей головной боли у пациентов
По данным Мак-Гилловского болевого вопросника, у пациентов с орга­
ническим поражением головного мозга выявлялись особенности цефалгического синдрома. Установлено, что пациенты с гипертензионным характером
цефалгии различного генеза имеют сходство по показателю интенсивности
(который составляет в среднем 7-8 баллов) и аффективному компоненту бо­
ли, что отличает ее от цефалгии негипертензионого характера. С другой сто­
роны, сенсорный компонент головной боли достоверно больше у пациентов с
объемными процессами головного мозга, что мы объясняем различным пато­
генезом цефалгии в данной группе (так как не исключается и локальное воз­
действие опухоли на чувствительные структуры мозга), в отличие о г боль­
ных с гипертензионно-гидроцефальным синдромом на фоне окклюзии водо­
провода мозга, где основным механизом ее развития является гипертензиониый.
16
Изменения в психоэмоциональной сфере выражаются в повышении
уровня как тревожности, так и депрессии. При этом в большей степени ха­
рактерен poci реактивной тревожности, что подчеркивает ее актуальный си­
туационный, невротический генез, связанный с психотравмирующей ситуа­
цией. Депрессивные проявления характерны для больных с окклюзионной
гидроцефалией, где у 40 % больных отмечена выраженная или тяжелая ее
степень. Эта особенность, по нашему мнению, связана с тем, что большую
часть пациентов данной подгруппы составили молодые люди, чем определя­
ется относительно низкая устойчивость ЦНС к значительным стрессорным
воздействиям. Сравнение параметров личности (тест Кеттела) в ipynnax не
выявшю достоверных отличий от контроля, что говорит о большей роли временнбго фактора в ремоделировании структуры личности, чем самой органи­
ческой патологии. Но изменения личности у данных пациентов, несомненно,
имеют место, учитывая, что из исследования были исключены больньге с вы­
раженным психоорганическим синдромом.
При доиплерографическом исследовании до оперативного лечения у
всех нацией гов с ор1аническим поражением мозга в нашем исследовании вы­
явлены функциональные нарушения в сосудах, которые проявляюгся сниже­
нием сосудистой реактивности при функциональных пробах, что приводит к
уменьшению резервов мозгового кровотока в целом. Выявлено, что гипертензионный синдром при окклюзионных процессах в области водопровода
сопровождается лучшей компенсаторной реакцией артериального звена при
более выражснтюм ухудшении кровотока по поверхностны.м мозговым ве­
нам, о чем свидетельсгвует значительное усиление скоростных показателей
венозного тока по прямому синусу. При объемных мозговых процессах по
мере роста новообразования отмечается снижение артериального кровотока,
в большей степени в бассейне С М А (при относительной интактности бассей­
на П М А ) на стороне гомолатеральной очагу (отрицательная корреляционная
зависимость средней силы г--0,63), с возрастанием сосудистого сопротивле­
ния и акцентом венозных дисгемических проявлений. При этом одновремен-
17
но выявлялись сосудистые изменения, которые заключались в признаках
растпирения просвета артерий, в виде снижения сосудистого тонуса на
контрлатеральиой стороне. Данная реакция нами расценивается как компен­
саторная, поддерживающая адекватный кровоток в мозге.
У больных отмечены различные проявления нарушения венозного кровообратцения, в виде выявленного феномена «усиления кровотока» по глубо­
ким мозговым венам на стороне полушарного объемного образования и
«асимметричного кровотока» по глазничным и позвоночным венам с акцен­
том на стороне очага у пациентов с гипертензионной головной болью.
В послеоперационном периоде у всех пациентов отмечено повышение
тонуса артериальных сосудов и возрастание скоростных показателей крово­
тока. Такая однонаправленность изменений, по всей видимости, связана с
ирритацией сосудодвигательных центров, вызванных операционной травмой
и вторичными реакциями при быстром изменении внутричерепного давле­
ния. Наблюдаемая нами асимметрия линейных скоростей кровотока в С М А
со снижением скоростных показателей на стороне объемного процесса до
операции - в послеоперационном периоде достоверно снижалась, приближа­
ясь к значениям контрольной группы. Таким образом, скоростные показатели
кровотока в артериях на оперированной стороне и контрлатеральной (здоро­
вой) имели тенденцию к сближению, что является свидетельством восста­
новления гемодинамического равновесия, нарушенного объемным процес­
сом. Кроме того, происходило улучшение функциональных параметров кро­
вотока в виде роста резервов мозгового кровотока и роста реактивности на
пробы метаболического действия, что можно расценивать как 1юложи1сльную динамику послеоперационного периода. Корреляционный анализ в дан­
ной группе не выявил достоверных связей показателей i емодинамики с пси­
хоэмоциональными и личностными особенностями, что подтверждает веду­
щую роль очагового поражения мозга в генезе тех сосудистых изменений,
которые были выявлены у данных пациентов.
Ig
выводы
1 Для мигрени и головной боли напряжения в качестве дополнительных
к классической картине пароксизмов признаков установлено превалирование
личностной тревожности, имевшей средние и высокие показатели у большинС1ва пациентов. Проявления депрессии наблюдались менее чем у половины
обследованных больных и имели характер легкой и умеренной степени.
2. Параметры Мак-Гилловского болевого вопросника с достоверностью
(р<0,05): для мигрени - РИБ 29 до 35 баллов, ЧР от 12 до 16 баллов, для го­
ловной боли напряжения - РИБ составлял до 24 баллов, а Ч Р до 11 баллов.
3. Уточнение патогенетической роли сосудистого фактора посредством
динамической функциональной ультразвуковой допплерографии пациентов в
цефалгическом и внеболевом периодах выявило особенности гемодинамики в
зависимости агтипа первичной головной боли, которые в наибольшей степени
проявляются в цефалгическом периоде. Для мигрени это усиление исходной
(межприступной) гипотонии как в экстра-, так и интракраниальных артериях;
изменение сосудистой реактивности в виде сдвига порога ауторегуляиии в
сторону спастических реакций; уменьшение резервов мозгового кровотока,
появление венозной дисгемии с акцентом на стороне цефалгичесского паро­
ксизма. Для Г Б Н - это признаки сосудистой (артериальной) дистонии в виде
повышения тонуса в экстракраниальных артериях и снижении его в интракра­
ниальных сосудах; уменьшение резервов мозгового кровотока, при стабильно­
сти параметров венозной дисгемии (типичных для безболевого периода).
4. В группе пациентов с вторичными цефалгиями вследствие опухоли го­
ловного мозга и нетуморозной окклюзионной гидроцефалии типично повы­
шение тонуса мозговых артерий; снижение резервов мозгового кровотока, ха­
рактерна распространенная венозная дисгемия с вовлечением не только по­
верхностных, но и глубоких мозговых вен. При наличии у больных головной
боли негипертензионного характера допплерографические отклонения носили
симметричный характер. При полушарных опухолях с гипертензионным ха-
19
рактером головной боли прослеживается латерапизация и зависимость от раз­
меров образования с акцентом на гомолатеральной стороне.
П Р А К Т И Ч Е С К И Е РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При цсфал! ическом синдроме комплекс диагностических методов це­
лесообразно дополнить оценкой болевого синдрома при помощи VlaKГилловского болевого вопросника, а также определять уровень тревожное ги,
депрессии и вегетативной дисфункции, что способствует дифференциальной
диагностике вариантов первичной головной боли - мигрени и головной боли
напряжения.
2. Ультразвуковая дoпп^lepoгpaфия более информативна, если проводит­
ся в межприступном периоде и во время цефалгии, оценивает все звенья це­
ребральной гемодинамики и дополнена функциональными пробами, направ­
ленными на определение реактивности и адаптационных свойств мозговых
артерий.
20
СПИСОК РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО Т Е М Е ДИССЕРТАЦИИ
1. Редькин О. С. Сравнительная оценка состояния мозгового кровотока у
больных с мигренозными головными болями по данным транскраниальной
допплерографии / О. С. Редькин // Вятские встречи по актуальным проблемам
невроиатоло! ии и нейрохирургии: Труды межобл. науч.-практ. конф. - Киров,
2001.
С. 84-85.
2 Редькин О. С. Состояние мозговой гемодинамики и цереброваскулярной реактивности у больных с мигренью в межприступном периоде /
О. С. Редькин // Сборник научных работ к научно-практической конференции
неврологов и нейрохирургов Вятского региона.
Киров, 2003. -С. 75-76.
3. Редькин О. С. Методика применения ультразвуковой допплерографии
в исследовании мозгового кровообращения у пациентов с головными болями
/ О. С. Редькин // Сборник научных работ к научно-практической конферен­
ции неврологов и нейрохирургов Вятского региона. - Киров, 2003. - С. 77-80.
4. Редькин О. С. Нормальные показатели церебрального кровотока по
данным ультразвуковой допплерографии / О. С. Редькин, Н. Е. Драверт //
Сборник научных трудов Кировской межрегиональной научно-практической
конференции неврологов и нейрохирургов «Вятские встречи - 2004». - К и ­
ров, 2004. - С. 96-98.
5. Редькин О. С. Психовегетативные и личностные особенности у паци­
ентов с головными болями напряжения и мигренью / О. С Редькин // X Все­
российская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медици­
не»: Тезисы докладов. - Казань: ИД «Медцою), 2005. - С. 95.
6. Редькин О. С. Использование Мак-Гилловского болевого вопросника
в дифференциальной диагностике цсфалгического синдрома / О. С. Редькин
// Вятский медицинский вестник. 2005. № 2. - С , 17-19.
21
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВД - вегетативная дисфункция
Г Б - головная боль
Г Б Н - головная боль напряжения
И В М Р - индекс вазомоторной реактивности
ИКА - интракраниальные артерии
ИНТ - интенсивность (боли)
ИСПА - индекс сдвига порога ауторегуляции
КА - коэффициент асимметрии
К Р - коэффициент реактивности
КТ - компьютерная томография
лек
линейная скорость кровотока
ЛТ, РТ - личностная тревожность, реактивная тревожность
М Г - мигрень
М К Г Б - международная классификация головной боли
МРТ - магниторезонансная томофафия
ПИ (Р1) - пульсационный индекс Гослинга
РИБ - ранговый индекс боли
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
ЦБР - цереброваскулярная реактивность
Ч Р - число рангов
Редькии Олег Сергеевич
КЛИНИЧЕСКИЕ, ПЕИРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ
И ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
У Б О Л Ь Н Ы Х ПЕРВИЧНЫМИ И ВТОРИЧНЫМИ
ЦЕФАЛГИЯМИ
Подписано в печа1ь 27.10.2005
Тираж 100 экз.
Усл. печ. л. 1,5.
Заказ №364
Отпечатано в типографии ООО «ЛОБАНЬ», Х-2005 г.
)(J217 17
РНБ Русский фонд
2006-4
19409
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
795 Кб
Теги
bd000100053
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа