close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000100072

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
KOCbffHH ВИТАЛИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ
Г И Д Р О Щ Ф А Л И Я У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ТРЕХ ЛЕТ ЖИЗНИ
ПРИ ВНУТРИУТРОБНЫХ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ И
ТОКСОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИЯХ
14.00.09 - педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ставрополь - 2005 г.
Работа выполнена в Ставропольской государственной медицин­
ской академии
Научный руководитель:
член-корреспондент Р А М Н ,
доктор медицинских наук, профессор
Орехов Константин Владимирович
Научный консультант:
кандидат медицинских наук
Лапутьев Станислав Альбертович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Настенко Виктор Петрович
доктор медицинских наук, профессор
Федько Наталья Александровна
Ведущая организация:
Российский государственный
медицинский университет
Защита состоится " Jl9 " /r'<Oj25p^
^2005 г. в fO
часов на заседании диссертационного совета К-208.098.01 при Став­
ропольской государственной медицинской академии (355017, г. Став­
рополь, ул. Мира, 310).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставрополь­
ской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан « ^Sb
ОА!:^^6/)Я
Ученый секретарь
диссертационного совета К-208.098.01
кандидат медицинских наук, доцент
Л л Р -^
2005г.
^-Д* Перхурова
moe-Y
'iWM
ипъъ1
с п и с о к СОКРАЩЕНИЙ:
ВМ- вентрикуломегалия
ВПШ- вентрикулоперитонеальное шунтирование
В У И - внутриутробная инфекция
Г Ц - гидроцефалия
ДЦП - детский церебральный паралич
Ж К Т - желудочно-кишечный тракт
ЗПМР - задержка психомоторного развития
ИВО- инфекционно- воспалительные осложнения
КТ- компьютерная томография
К В И Э - краниовентрикулярный индекс Эванса
ЛШО- ликворощунтирующая операция
МРТ - магнитно- резонансная томография
НСГ- нейросонография
ТИ- токсоплазменная инфекция
Ц М В - цитомегаловирус
Ц М В И - цитомегаловирусная инфекция
ЦНС - центральная нервная система
IgG - иммуноглобулин G
IgM - иммуноглобулин М
(»ОС. НАЦИОНАЛЬНА/ ,
БИБЛИОТЕКА , >
^"•Sygfy;
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Диагностика и лечение гидроцефа­
лии у детей является одной из актуальных и сложных проблем педиатрии.
Она является одним из самых распространенных заболеваний у детей
[Симерницкий Б.П., 1989; Raimondi А. J . , 1988]. Согласно статистическим
исследованиям, врожденная гидроцефалия составляет 1-4 случая на 1000
родившихся детей [Симерницкий Б.П., 1989; Stein S.C., Feldman J.G., et
al.,1981; Bondurant СР., Jimenez D.F.,1995]. Прогрессирующее течение
приводит к тяжелым неврологическим и психическим дефектам, а в даль­
нейшем - к инвалидизации с утратой трудоспособности. По данным меж­
дународного общества детских нейрохирургов, в течение первого года
жизни без хирургического лечения умирает 75% больных с гидроцефали­
ей, а из оставшихся в живых детей 85% страдают грубыми психическими
и физическими нарушениями [Орлов Ю.А., 2003].
Несмотря на высокие диагностические возможности нейровизуализации, яркость локальных проявлений гидроцефалии, отсутствие затруд­
нений в диагностике гидроцефалии у детей, по- прежнему, остается дос­
таточно высоким процент послеоперационных осложнений - от 3 до 60%
[Зиненко Д.Ю., 1997; Козлов Ю.А., 1999; Lundar Т., Langmoen I.A.,
Hovind К.Н., 1991; Rekate H.L., 1992], а смертность составляет от 1,1% до
29,4% [Али Хайдер, 1996; Орлов Ю.А., Вербова Л.Н. с соавт, 1996;
Machado H.R., Martelli N. et al, 1990; Vara-Thorbeck P., 1990].
Согласно современным представлениям, гидроцефалия - это не бо­
лезнь в нозологическом плане, а синдром или симптом нарушения ликвородинамики, вызванный самыми различными заболеваниями [Разумов­
ский А.Е., Шахнович А.Р.,1987; Hubschmann O.R., Countee W.W., 1980;
Raimondi А. J . , 1994]. По данным литературы последних лет показано, что
ведущую роль в развитии заболевания играет внутриутробное инфекци­
онное, чаще вирусное, поражение эмбриона и плода [Артарян А. А., 1999;
Орехов К.В., Голубева М.В., 2002; Schrander-Stumpel С , Fryns J.P., 1998].
Поражение головного мозга, сопутствующее гидроцефалии при
внутриутробных ЦМВИ и ТИ обуславливают различную клиникодиагностическую картину и исход оперативного лечения в отличие от во­
дянки посттравматической, опухолевой, генетически наследуемой и др.
В настоящее время отсутствуют четкие представления о динамике
развития и особенностях диагностики гидроцефалии при В У И ЦМВ и
токсоплазменной этиологии, остается неизученной сфера воздействия
этиотропной противоинфекционной терапии на течение водянки, наличие
осложнений в послеоперационном периоде, не определены наиболее бла­
гоприятные сроки проведения ликворошунтирующей операции. Мало
изученной остае^С^ и соматическая патология, сопутствующая или яв-
ляющаяся одним из проявлений гидроцефалии при внутриутробных ин­
фекциях.
Имеющиеся публикации в отечественной и зарубежной лите-ратзфе
основаны в основном на небольшом числе наблюдений, мало раскрыта
роль инфекционного агента в возникновении водянки головного мозга у
детей, нет анализа эффективности оперативного лечения у таких больных
и причин неудовлетворительных исходов. Решение этих вопросов и по­
служило основанием для данной работы.
Цель исследования: улучшение результатов лечения гидроцефа­
лии при цитомегаловирусной и токсоплазменной инфекциях у детей пер­
вых трех лет жизни.
Задачи исследования:
1. Дать сравнительную характеристику течения, клинических сим­
птомов, интероскопической картины гидроцефалии, интеркуррентных
заболеваний в динамике при внутриутробных цитомегаловирусной и ток­
соплазменной инфекциях у детей первых трех лет жизни.
2. Выявить специфические морфологические изменения в голов­
ном мозге у детей с гидроцефалией при внутриутробных цитомегалови­
русной и токсоплазменной инфекциях.
3.Выявить влияние этиотропной противоинфекционной терапии на
течение гидроцефалии, исход оперативного лечения у детей первых трех
лет жизни с гидроцефалией цитомегаловирусной и токсоплазменной
этиологии.
4. Провести анализ исходов ликворошунтирующих операций, опре­
делить оптимальные сроки проведения оперативного вмешательства при
гидроцефалии цитомегаловирусной и токсоплазменной этиологии у детей
первых трех лет жизни.
Новизна исследования. Впервые на основе непрерывного наблю­
дения изучена динамика формирования клинических проявлений, интеро­
скопической картины, структурных нарушений мозга, интеркуррентной
патологии у детей с гидроцефалией при ЦМВИ и ТИ. Впервые проведено
комплексное клинико- морфологическое изучение особенностей гидро­
цефалии на фоне врожденных ЦМВИ и ТИ. Впервые проведен анализ ис­
ходов ЛШО, частоты и структуры послеоперационных осложнений у де­
тей с гидроцефалией при внутриутробной Щ Ж И и ТИ. Впервые изучено
влияние этиотропной противоинфекционной терапии на формирование и
развитие гидроцефалии, исходы ЛШО при врожденной ЦМВ и ТИ. Обос­
нована важность ранней диагностики ЦМВИ и ТИ, необходимость прове­
дения этиотропного противоинфекционной) лечения с целью предотвра­
щения формирования и прогрессирования гидроцефалии, профилактики
послеоперационных инфекционно- воспалительных осложнений, повы-
шающих качество оказания хирургической помощи этой категории боль­
ных.
Практическая значимость. Выявленные особенности течения
гидроцефалии, неврологические синдромы и интеркуррентная патология
с указанием сроков манифестации основных клинических проявлений при
врожденных ЦМВ и ТИ значительно расширяют существующие пред­
ставления о механизмах формирования водянки и могут служить надеж­
ными критериями диагностики, определения лечебной тактики ведения и
диспансерного наблюдения инфицированных детей.
На основании полученных результатов уточнена значимость и ин­
формативность клинико-лабораторных, нейровизуализиционных методов
в диагностике гидроцефалии при внутриутробных ЦМВ и ТИ.
Установленная в ходе наблюдения динамика специфической интероскопической картины расширяет возможности этиопатогенетического
подхода в лечении гидроцефалии при внутриутробных ЦМВИ и ТИ.
Проведенный анализ исходов ЛШО, частоты и структуры после­
операционных осложнений у детей с гидроцефалией при врожденных
ЦМВИ и ТИ позволяют разработать методы профилактики осложнений и
улучшить исходы оперативного лечения.
Доказанная в исследовании необходимость ранней диагностики
ВУИ и проведения этиотропной терапии позволят снизить риск формиро­
вания и прогрессирования гидроцефалии при врожденных ЦМВ и ТИ, а
при оперативном лечении - уменьшить число инфекционно- воспали­
тельных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Особенностью гидроцефалии, сформированной при врожден­
ной ЦМВИ, является преобладание субкомпенсированных и компенсиро­
ванных стадий течения, сопровождающихся, как правило, задержкой пси­
хомоторного развития, частичной атрофией зрительных нервов, эписиндромом. При врожденном токсоплазмозе характерным является преобла­
дание субкомпенсированных и декомпенсированных форм гидроцефалии
с высоким риском развития тяжелых неврологических проявлений в виде
ДЦП, полной или частичной слепоты, эпилепсии, экстрапирамидных и
псевдобульбарных нарушений.
2. Интероскопическая картина гидроцефалии ЦМВ происхожде­
ния характеризуется развитием не окклюзионной внутренней гидроцефа­
лии с формированием структурных изменений мозга в виде петрификатов, атрофических изменений, нарушений архитектоники. При врожден­
ной ТИ типично преобладание окклюзионных форм гидроцефалии со
структурными нарушениями мозга в виде множественных кальцинатов
различных размеров, кистозной эцефалопатии.
3. Характерными для гидроцефалии ЦМВ этиологии патоморфологическими изменениями головного мозга является гигантоклеточный
метаморфоз клеток эпендимы желудочков, клеток субэпендимальной зо­
ны и глии с образованием цитомегалов. При врожденной токсоплазмен­
ной инфекции - обнаружение токсоплазм в нервных клетках и внеклеточно, псевдоцист.
4. В структуре осложнений, определяющих неблагоприятный ис­
ход ЛШО ведущее место в раннем послеоперационном периоде занимают
инфекционно-воспалительные, а в позднем- в сочетании с окклюзией
дренажной системы. Проведение специфической этиотропной терапии
детям с В У И ЦМВ и токсоплазменной этиологии существенно снижает
риск развития декомпенсированных форм и инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.
Внедрение результатов исследования в практику. Научные по­
ложения и практические рекомендации диссертационного исследования
внедрены и используются в практике работы отделения нейрохирургии
ГУЗ СККЦОСВМП, психоневрологического и детского инфекционного
отделений ГУЗ СКДКЦОСВМП, 2 и 3 детских отделений ГУЗ ЮСИБ г.
Ставрополя, в учебном процессе кафедры детских инфекционных болез­
ней с эпидемиологией, курса неврологии кафедры психиатрии, психоте­
рапии и медицинской психологии ФПО, кафедре детской хирургии Ставрополы:кой государственной медицинской академии.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубли­
ковано 15 работ в центральной и региональной печати. Материалы дис­
сертационного исследования обсуяодены на научно - практической кон­
ференции «Человек как объект комплексного исследования» (Ставрополь,
2003), III конгрессе педиатров - инфекционистов России (Москва, 2004),
научно - практической конференции нейрохирургов Нижегородского
межобластного центра «Травма и заболевания нервной системы» (Сьпстывкар, 2004), Haj"iHo - практической конференции «Актуальные пробле­
мы клинической медицины» (Ставрополь, 2005), научно - практической
конференции «Здоровье: социальные и медико-биологические аспекты
исследования» (Ставрополь, 2005), II научно - практической конференции
неврологов и нейрохирургов Юга России, (Ростов - на - Дону, 2005), Все­
российской научно - практической конференции «Терапия инфекционных
заболеваний у детей» (Санкт - Петербург, 2005), на межкафедральном
заседании кафедр детских инфекционных болезней с эпидемиологией,
неврологии с нейрохирургией, детской хирургии Ставропольской госу­
дарственной медицинской академии (Ставрополь, 2005).
Структура и объем диссертации. Диссертация включает введение,
обзор литературы, главу, посвященную материалам и методам исследова­
ния, главу собственных наблюдений, обсуждение результатов исследова­
ний, вьгеоды, практические рекомендации, список литературы. Работа
изложена на 169 страницах. Библиографический указатель содержит 309
источников, из которых 187 отечественных и 122 иностранных. Текст ил­
люстрирован 4 клиническими примерами, 5 таблицами и 23 рисунками.
Работа вьтолнена на кафедре детских инфекционных болезней с
эпидемиологией Ставропольской государственной медицинской академии
в соответствии с планом НИР академии, в рамках федеральной отрасле­
вой научно- исследовательской программы № 15 «Педиатрия и детская
хирургия». Номер государственной регистрации- 01040000766.
СОДЕРЖАНИЕ Р А Б О Т Ы
Материал и методы исследования. В основу работы положены
результаты обследования 83 детей с гидроцефалией с внутриутробными
ЦМВИ (31) и ТИ (31). ЛШО при ГЦ подвергся 21 ребенок с ЦМВИ (9) и с
ТИ (12). В 6 случаях при выполнении ЛШО наступил летальный исход. 21
ребенок с гидроцефалией неинфекционной, неопухолевой этиологии со­
ставил контрольную группу.
Все дети находились на лечении в нейрохирургическом отделении
ГУЗ СККЦОСВМП, неврологическом отделении, отделении патологии
новорожденных, инфекционном отделении новорояаденных, детском ин­
фекционном отделении №2 ГУЗ СКДКЦОСВМП г. Ставрополя с 1995 по
2004гг.
Проведен анализ морфологических исследований биоптатов голов­
ного мозга по протоколам вскрытий 36 умерших детей с ГЦ при ЦМВИ
(21) и ТИ (15).
Анализ неврологической картины проводили с использованием
синдромологического подхода. При нейроофтальмологическом обследо­
вании оценивали состояние глазного дна. Ликворологическое исследова­
ние выполнялось посредством вентрикулопункции через передний род­
ничок или люмбальной пункции. Измеряли давление ЦСЖ, исследовали
белковый и клеточный состав вентрикулярного ликвора.
НСГ проводилась на портативном и стационарном диагностических
ультразвуковых аппаратах «Autosonix-Microimeger 2000» и «Shimatsu
SDU-500» Исследование выполнялось через родничок в двух плоскостях:
коронарной и сагитальной (парасагитальной). КТ головного мозга прово­
дилась на аппарате «Somaton AR Star» фирмы Siemens и выполнялось в
аксиальной проекции с томографическими срезами по орбитомеатальной
линии, при необходимости - с реконструкцией в сагиттальную и фрон­
тальную плоскости. МРТ проводилась томографе «Philips Gyroscan Т58
NT» (Германия) с напряженностью магнитного поля 0,5 Т и использова­
нием катушки для головы (head coil). Протокол исследования включал
режимы Ti и Тг взвешенных изображений в аксиальной, коронарной, са­
гиттальной проекциях.
При исследовании пациентов методами КТ, МРТ, оценивалась
структура и толщина паренхимы мозга, степень дилатации желудочковой
системы и уровень окклюзии ликворных путей, состояние подоболочечных пространств мозга.
О выраженности водянки головного мозга судили по степени В М ,
согласно планиметрическому К В И Э - отношению расстояния между наи­
более удаленными точками передних рогов боковых желудочков к наи­
большему внутреннему диаметру черепа. О I степени В М говорили в тех
случаях, когда КВИЭ был в пределах 0,25-0,5 единиц, о II - при 0,5-0,75 и
о III- при значении 0,75 и более.
Лабораторное обследование включало определение специфических
анти-ЦМВ и анти-ТИ антител классов М и G методом иммуноферментного анализа, генетические исследования по выявлению специфических
фрагментов ДНК и РНК методом ПЦР к ЦМВ, токсоплазмам.
Для выполнения В П Ш применялись дренажные системы типа Риdenz фирм «Baxter», «Radionics», «Medtronic», отечественная система
«МедСил».
Для обработки полученных данных использовали непара­
метрические статистические методы оценки: критерий Фишера и квадрат
Пирсона X . Значения сопоставлялись с контрольными данными, степень
их различий формулировали лишь в том случае, когда вероятность слу­
чайности (р) была не менее 0,05 (5%): р<0,05, р<0,01, р<0,001. Вычисле­
ния выполнялись на компьютере Pentium (3) 512 Мбайт ОЗУ с примене­
нием компьютерной программы Biostat 5,0 программ Microsoft Excel
2003.
Р Е З У Л Ь Т А Т Ы ИССЛЕДОВАНИЯ И И Х ОБСУЖДЕНИЕ.
ГЦ у детей при врожденной ЦМВИ формируется в результате вро­
жденного менингоэнцефалита. У 38,7% детей первого года жизни ЦМВ
энцефалит приобрел затяжное течение с периодами улучшения и ухудше­
ния. Рецидивы процесса отмечались в 4-6 (20,7%) и 7-12 месяцев (13,8%),
характеризуясь появлением общеинфекционной симптоматики (38,7%),
судорог, очаговых нарушений, постепенным нарастанием явлений инток­
сикации, длительного субфебрилитета, умеренных катаральных явлений.
Обострение процесса в 16,1% подтверждалось нарастанием специфиче­
ских антител класса IgG, появлением анти-ЦМВ IgM. При исследовании
ликвора у 35,5% детей при обострении процесса он вытекал под давлени­
ем, определялся умеренный двузначный цитоз, преимущественно лимфо9
цитарный, повышение уровня белка от 0,42 до 3,76 г/л с увеличением
гамма-глобулиновой фракции до ++ - +++, снижение уровня глюкозы,
хлоридов. Динамика развития неврологических синдромов представлена в
таблице 1.
Таблица 1
Характеристика неврологических синдромов детей
с гидроцефалией на фоне врояеденной
Возраст
0-1
2-3
Неврологический синдром
мес.
мес.
С-м угнетения ЦНС
61,3
51,6
С-м гипер- возбудимости
16,1
25,8
Гипертензионный с-м
64,5
93,6
Гидроцефальный с-м
16,1
51,6
Менингеальный с-м
32,.3
22,6
Судорожный с-м
25,8
29
С-м двигательных нарушений
25,8
42
Синдром вегето54,8
64,5
висцеральных нарушений
Недостаточность черепных нервов 22,6
35,5
Псевдобульбарный синдром
6,5
Дисфункция подкорковых ядер
9,7
9,7
Нарушения функции тазовых
органов
Церебрастенический синдром
ЗПМР
38,7
Задержка речевого и предречево35,5
го развития
6,5
дцп
Патология органа зрения
25,8
35,5
[абс. % )
цмви
4-6
7-12
мес.
мес.
20,7
20,7
72,4
96,6
-
100
96,6
24,1
27,6
55,1
75,9
31
10,3
13,8
3,5
-
-
3,5
24,1
69
79,3
1-3
года
-
17,9
25
100
14,3
28,6
60,7
53,6
27,6
13,8
10,3
28,6
10,7
6,9
17,9
7,1
69
86,2
72,4
-
57,1
85,7
71,4
10,3
58,6
10,3
21,4
60,7
55,2
62
Согласно данным, приведенным в таблице, отмечается прогресси­
рующее нарастание очаговой неврологической симптоматики в течение
первого года жизни. В высоком числе случаев, составляющем 50-76,6% во
все возрастные периоды, обнаруживались вегето-висцеральные наруше­
ния. Ведущими в клинической картине оставались в 4-6 мес. (51,2%), в 712 мес. (69%), в 1-3 года (60,7%) двигательные нарушения. Отягощал те­
чение заболевания судорожный синдром в 4-6 мес. (27,6%), 7-12 мес.
(24,1%), в 1-3 года (28,6%). С близкой частотой встречались явления повьш1енной нервно-рефлекторной возбудимости в 4-6 мес. (20,7%), 7-12
мес. (20,7%), 1-3 года (17,9%). Очаговая симптоматика прослеживалась во
все возрастные периоды и была представлена нистагмом, косоглазием,
птозом, девиацией языка (35,5%-71,4%).
10
в исходе перенесенной В У И ЦМВ этиологии наряду с ГЦ разви­
лись ЗПМР (85,7%) и речевого развития (71,4%), церебрастенический
синдром (57,1%), определялись атрофия зрительных нервов (42,9%), эпи­
лепсия (28,6%), детский церебральный паралич (21,4%). Возрастная ди­
намика развития гипертензиойного и гидроцефального синдромов при
В У И ЦМВ этиологии отражена на рис. 1.
120
М.в
100
80
1М
У^
•♦,» > ^
' ' • в ^ ^S.
/
20
у
tc
100
7гЛ\
% 60
40
W^
у 'ei.e
■'
1в,1
0-1 мес
2-3 мес
4-6 иес
7-12 нес
1-3 года
— О — Гипертензионный сицдром —•— Гцдроцефальный синдром
Рис 1. Динамика развития гипертензиойного и пщроцефального синдромов при В У И Ц М В этиологии.
Согласно представленному графику, в течение первого полугодия
жизни у детей с внутриутробной ЦМВИ отмечается прогрессивное нарас­
тание гипертензионно - гидроцефального синдрома до максимальных
цифр к 6-месячному возрасту. Начиная с 7-12 месячного возраста отмеча­
ется уменьшение (в 3 раза) частоты гипертензиойного синдрома с перехо­
дом ГЦ в компенсированную стадию течения.
Интероскопические изменения при врожденной ЦМВИ характери­
зуются последовательным формированием структурных изменений в виде
петрификатов, кист в веществе мозга, атрофических изменений, наруше­
ний архитектоники мозга и развития не окклюзионной внутренней гид­
роцефалии (р<0,001).
У большинства детей в течение всех периодов наблюдения возни­
кали сопутствующие заболевания, осложняющие течение ГЦ. Наиболее
распространенными явились инфекции дыхательных путей, которые
(бронхиты, пневмонии), гнойный менингит,'инфекции ЖКТ.
При анализе исследований 21 умершего ребенка с гидроцефалией
при ВУИ ЦМВ этиологии, водянка мозга дифференцировалась на окклюзионные (7) и сообщающиеся (14) формы (р<0,05). Морфологические из­
менения головного мозга состояли из специфического гигантоклеточного
метаморфоза зараженных вирусом клеток эпендимы желудочков, глиаль11
ных клеток и нервных клеток в субэпендимарной зоне с образованием
цитомегалов (5), наличием воспалительных (18) и деструктивных измене­
ний (5) с нарушением развития мозга (5). Исходом альтеративно- пролиферативных изменений у умерших являлась ГЦ в сочетании с пороками
развития других органов и систем (14; ГЦ как изолированный порок - 7,
р<0,05) и фиброзом органов и тканей (9).
При рождении дети с ГЦ, сформировавшейся на фоне врояоденного
токсоплазмоза, имели менингоэнцефалическую форму заболевания
(32,3%), энцефалическую форму (67,7%). У детей с энцефалитической
формой ГЦ определялась уже с первых дней жизни и имела окклюзионный характер (25,8%).
При динамическом наблюдении детей с ГЦ на фоне врожденного
токсоплазмоза явления повьпиенной нервно-рефлекторной возбудимости
выявлялись у преобладающего большинства детей, в том числе в возрасте
2-3 месяцев (74,2%), в 4-6 месяцев (86,6%), в 7-12 месяцев (93,3%), в 1-3
года (71,4%).
Характеристика развития неврологических синдромов представле­
на в таблице 2.
Таблица 2
Характеристика неврологических синдромов детей
с гидроцефалией на фоне врояаденной ТИ (абс. % )
Возраст
Неврологический синдром
С-м угнетения Ц Н С
С-м гипер- возбудимости
Г и п е р т е т и о н н ы й с-м
Гидроцефальный с-м
Менингеальный с-м
Судорожный с-м
С-м двигательных нарушений
Синдром вегето- висцеральных
нарушений
Недостаточность черепных нервов
Псевдобульбарный синдром
Дисфункция подкорковых ядер
Нарушения
функции
тазовых
органов
Церебрастенический синдром
ЗПМР
Задержка речевого и предречевого развития
0-1
мес.
67,7
25,8
74,2
67,7
32,3
35,5
48,4
64,5
2-3
мес.
25,8
74,2
90,3
25,8
Патология органа зрения
38,7
дцп
4-6
мес.
7-12
мес.
1-3
года
86,6
93,3
93,3
71,4
16,1
38,7
61,3
77,4
96,6
100
100
46,6
76,6
80
36,6
83,3
86,6
32,1
82,1
92,9
60
23,3
66,6
12,9
32,3
12,9
16,1
20
23,3
64,3
21,4
21,4
10,7
-
51,6
38,7
80
60
93,3
66,6
-
32,1
96,4
60,7
9,7
26,6
40
70
42,9
78,6
-
-
12
71
-
-
38,7
10
80
6,6
-
-
50
-
100
6,6
20
10
-
-
Очаговая черепно-мозговая симптоматика имела место в трети слу­
чаев у детей первых трех месяцев жизни, увеличиваясь к году вдвое. Су­
дороги регистрировались в 2-3 мес. (38,7%) 4-6 мес. (46,6%), 7-12 мес.
(36,6%), в 1-3 года (32,1%). Двигательные нарушения определялись с вы­
сокой частотой во все возрастные периоды (48,4-83,3%). З Г Ш Р и речевого
развития отмечалась у всех детей. При поражении глаз у детей с Г Ц при
Т И (71%) у 38,7% детей регистрировалась полная или частичная слепота
на фоне атрофии ДЗН.
Характеристика динамики развития гипертензионного и гидроце­
фального синдромов при врожденной Т И отражено на рис.2.
120
90,3
100
80
% 60
74,2
934
^.'^'^
•
\ ^
71.1
Т
-^ "
100
■"-щв в
96,7
»"
67,7
40
20
1
0-1 мес
1
2-3 мес
■
"■
4-6 мес
1
Г
7-12 мес
1-3 года
— О ^ Гипертензионный синдром —•— Гцдроцефальный синдром
Рис. 2. Динамика развития гипертензионного и гидроцефально­
го синдромов при врояеденном токсоплазмозе.
Согласно представленному графику, у детей с внутриутробной Т И
отмечается раннее, начиная с 1 мес. жизни, формирование гипертензионно- гидроцефального синдрома (более 2/3 детей) с дальнейшим медленно
прогрессирующим субкомпенсированным и декомпенсированным тече­
нием заболевания.
Интероскопическая картина при Т И свидетельствует о раннем
формировании гидроцефалии, чаще в виде окклюзионных форм (54,8%)
(р<0,05) с наличием множественных кальцинатов, кистозной энцефалопа­
тией, умеренно выраженными атрофическими изменениями.
У 15 умерших детей с Г Ц при врожденной Т И встречались окклюзионные (11), сообщающиеся (4) формы. Морфологическими чертами
поражения головного мозга являлось обнаружение токсоплазм и псевдо­
цист (12) в нервных клетках и внеклеточно, дистрофических (9) и некро­
тических (12) изменений ткани мозга, кист (7), обызвествлений (9).
13
в работе анализируется зависимость течения ГЦ при врожденной
ЦМВ и ТИ от наличия или отсутствия проведенного этиотропного лече­
ния. На графике отражены стадии течения ГЦ у 40 детей, прошедших
этиотропную терапию (рис.3).
■ Компенсированная ■ Субкомпенсированная □ Двномтнсированная
Рис. 3. Стадии течения гидроцефалии в исходе при наличии в
анамнезеэтиотропнойтерапии ЦМВ и ТИ.
Согласно представленным данным, ГЦ при врожденных ЦМВИ и
ТИ у детей, получивших этиотропное лечение, по стадийности течения
подразделялась на компенсированную (65%), субкомпенсированную
(22,5%), декомпенсированную (12,5%). Компенсированная стадия течения
ГЦ встречалась только у детей, получавших этиотропное лечение
(р<0,001). Стадии течения ГЦ 22 детей без этиотропного лечения ЦМВ и
ТИ отражены на рис. 4.
■ Субкомпенсированная □ Деконпенсированная
Рис. 4. Стадии течения гидроцефалии в исходе при отсутствии в
анамнезе этиотропной терапии ЦМВ и ТИ.
14
По данным графического изображения, ГЦ у детей, не получивших
противоинфекционного лечения, по стадийности течения в исходе под­
разделялась на субкомпенсированную (15%), декомпенсированную (40%).
Декомпенсированная стадия течения ГЦ встречается чаще у детей, не по­
лучавших этиотропную терапию в связи с бессимптомным течением ВУИ
и/или при запоздалой диагностике ЦМВИ и ТИ (р<0,05).
Из наблюдавшихся 62 детей с врожденными ЦМВ и ТИ 21 (33,9%)
ребенок подвергся ЛШО. В раннем послеоперационном периоде после
проведения ЛШО у детей с ЦМВ и ТИ в структуре осложнений (8) доми­
нировали ИВО (5; р<0,001). Послеоперационные ИВО потребовали опе­
ративного лечения у 4 детей (р<0,05), повторных оперативных вмеша­
тельств (14; р<0,001). Объем оперативного лечения состоял чаше в нало­
жении вторичных швов (6; р<0,01). Результат операции при первичной
госпитализации расценен как положительный (15; р<0,01), неудовлетво­
рительный (5), из них 3 - со смертельным исходом (р<0,05).
Из прооперированных больных (21) при первичной госпитализа­
ции, у 5, получивших этиотропное противоинфекционное лечение, ИВО
не встречались, у остальных 16 с поздней диагностикой ВУИ, они встре­
чались в 10 случаях (р<0,05).
Анализируя катамнестическое наблюдение 18 детей с ГЦ после
оперативного лечения со сроком наблюдения до 3 лет выявлено, что ос­
ложнения оперативного лечения отмечалось в 10 случаях. Структура ос­
ложнений бьша представлена чаще ИВО (6; р<0,01). Оперативному лече­
нию осложнений подверглось 10 детей с оперативными вмешательствами
по поводу ИВО (17; р<0,001). Объем оперативного лечения состоял чаще
в наложении фрезевых отверстий для дренирования гематомы или гидромы (5), удалении В П Ш (4; р<0,05). После оперативного лечения осложне­
ний отмечалось усугубление неврологической симптоматики (4; р<0,05).
Результаты оперативного лечения расценены как положительные (14;
р<0,01), неудовлетворительные (4).
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том,
что ГЦ на фоне врожденной ЦМВИ формируется в исходе церебральной
формы, протекающей в виде ЦМВ энцефалита. При рождении у детей
преобладает неспецифическая клиническая симптоматика, которая в те­
чение первого года жизни отягощается явлениями рецидивирующего эн­
цефалита, прогрессирующим нарастанием очаговой неврологической
симптоматики с учащением судорог, нарастанием пирамидных рас­
стройств, появлением очаговой черепно-мозговой симптоматики. Наряду
с ГЦ в исходе перенесенного процесса развиваются ЗПМР и речевого раз­
вития, частичная атрофия зрительных нервов, эпилепсия. ПД при врож­
денной ЦМВИ характеризуется наличием преимущественно открытыми
15
формами ГЦ, суб- и компенсированными стадиями течения заболевания.
Характерные для В У И ЦМВ этиологии морфологические изменения го­
ловного мозга состоят из специфического гигантоклеточного метаморфоза
зараженных вирусом клеток эпендимы желудочков, глиальных клеток и
нервных клеток в субэпендимарной зоне с образованием цитомегалов, со­
четанием воспалительных и деструктивных изменений с нарушением раз­
вития мозга.
При врожденном токсоплазмозе сформированной у детей в исходе
менингоэнцефалита, энцефалита ГЦ в большинстве случаев формируется
уже в периоде новорожденности и носит чаще окклюзионный характер. В
подавляющем большинстве случаев при рождении диагностируется менингоэнцефалическая форма врожденного токсоплазмоза с подострым и
несколько реже - острым течением. Особенностью ГЦ при врожденным
токсоплазмозе является прогредиентное течение, высокий процент декомпенсированных форм и тяжелых резидуальных последствий в виде
ДЦП, эписиндрома, полной или частичной слепоты, экстрапирамидных и
псевдобульбарных нарушений. Патоморфологическими особенностями
поражения головного мозга при ГЦ токсоплазменной этиологии явилось
обнаружение токсоплазм в нервных клетках и внеклеточно, псевдоцист,
частым переходом дистрофических в некротические изменения ткани
мозга с последующим лизисом и образованием кист, обызвествлением с
пылевидным или зернистым, а иногда и массивным отложением кальцинатов.
В структуре сопутствующей патологии у детей с ГЦ, обусловлен­
ной врожденными ЦМВ и ТИ, преобладают инфекционно-воспалительные заболевания, которые, особенно в первые месяцы жизни, способству­
ет декомпенсации ГЦ и утяжеляет состояние детей.
При изучении влияния этиотропной противоинфекционной терапии
на прогрессирование водянки выявлено, что у детей с ГЦ при ЦМВИ и
ТИ компенсированные и субкомпенсированные стадии достоверно чаще
встречались у детей, получавших лечение соответствующими препарата­
ми для лечения ЦМВИ и ТИ, декомпенсированная стадия - у детей, не
получавших этиотропную терапию в связи с бессимптомным течением
ВУИ и/или при запоздалой диагностике. У детей с декомпенсированной
ГЦ, прошедших этиотропную терапию, ИВО не встречались.
ИВО с обструкцией шунтирующей системы в раннем послеопера­
ционном периоде и в катамнезе способствуют декомпенсации ГЦ, предо­
пределяет необходимость значительного числа повторных операций.
Данный вид осложнений определяет неудовлетворительные результаты
проведенного оперативного лечения и в значительном числе случаев - со
смертельным исходом.
16
ВЫВОДЫ:
1. Гидроцефалия у детей с врожденной цитомегаловирусной ин­
фекцией характеризуется прогрессирующим нарастанием очаговой нев­
рологической симптоматики в течение первого года жизни, частым разви­
тием субкомпенсированных и компенсированных форм, высоким риском
формирования неблагоприятных исходов в виде задержки психомоторно­
го развития, частичной атрофии зрительных нервов, эпилепсии.
2. Особенностью гидроцефалии при врожденным токсоплазмозе
является ее раннее формирование, прогредиентное течение, высокая час­
тота декомпенсированных форм и тяжелых резидуальных последствий в
виде детского церебрального паралича, эписиндрома, полной или частич­
ной слепоты, экстрапирамидных и псевдобульбарных нарушений.
3. Высокая частота возникновения интеркуррентных заболеваний
у детей первых трех лет жизни с гидроцефалией при цитомегаловирусной
инфекции и токсоплазмозе не зависит от этиологии внутриутробной ин­
фекции,
4. Интероскопические изменения при врожденной цитомегалови­
русной инфекции характеризуются последовательным формированием
структурных изменений в виде петрификатов, кист в веществе мозга, атрофических изменений, нарушений архитектоники мозга и развития неокклюзионной внутренней гидроцефалии.
5. При врожденном токсоплазмозе интероскопическая картина
свидетельствует о более раннем, чем при цитомегаловирусной инфекции,
формировании гидроцефалии, преимущественно в виде окклюзионных
форм и характеризуется наличием множественных кальцинатов, кистозной энцефалопатией, умеренно выраженными атрофическими измене­
ниями.
6. К характерным для внутриутробной инфекции цитомегалови­
русной этиологии морфологическим изменениям следует отнести наличие
специфического гигантоклеточного метаморфоза зараженных вирусом
клеток эпендимы желудочков, глиальных клеток и нервных клеток в субэпендимарной зоне с образованием цитомегалов, сочетанием воспали­
тельных и деструктивных изменений с нарушением развития мозга.
7. Специфическими морфологическими особенностям поражения
головного мозга при врожденной токсоплазменной инфекции является
обнаружение токсоплазм в нервных клетках и внеклеточно, псевдоцист,
частым переходом дистрофических изменений ткани мозга в некротиче­
ские с последующим лизисом и образованием кист, обызвествлением, а
иногда и массивным отложением кальцинатов.
8. Этиотропное противоинфекционное лечение врожденной цито­
мегаловирусной и токсоплазменной инфекций на ранних этапах выявле17
ния способствует снижению риска прогрессирования гидроцефалии и
развития декомпенсированных форм, а в послеоперационном периоде снижению риска развития инфекционно- воспалительных осложнений.
9. Оптимальным сроком проведения ликворошунтирующих опе­
раций у детей первых трех лет жизни при врожденных цитомегаловирус­
ной и токсоплазменной инфекциях является период стихания воспали­
тельного процесса головного мозга и ремиссия по интеркуррентной пато­
логии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Разработанные клинические, интероскопические критерии гид­
роцефалии при В У И цитомегаловирусной и токсоплазменной этиологии
целесообразно использовать в практической работе для своевременной
диагностики, прогноза исходов и определения тактики лечения.
2. В диагностический алгоритм обследования детей с гидроцефа­
лией необходимо включать серологические методы диагностики В У И и
генетические исследования по выявлению специфических фрагментов
ДНК и Р Н К методом ПЦР.
3. Оптимальным сроком проведения ликворошунтирующих опе­
раций у детей первых трех лет жизни при врожденных цитомегаловирус­
ной и токсоплазменной инфекциях является период стихания воспали­
тельного процесса головного мозга и ремиссия по интеркуррентной пато­
логии.
4. С целью профилактики инфекционно- воспалительных ослож­
нений, повышающих качество хирургической помощи больным с гидро­
цефалией, необходимо раннее выявление этиологии В У И с проведением
этиотропной терапии.
5. Для полноценного лечения и реабилитации детей с гидроцефа­
лией при Ц М В И и Т И важно непрерывное наблюдение нейрохирурга,
инфекциониста и невролога.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ Н А У Ч Н Ы Х РАБОТ:
1. Клинико-рентгенологические проявления гидроцефалии у детей
при внутриутробных инфекциях // Человек как объект комплексного ис­
следования. Сборник научных работ: институт человека Р А Н , СГМА.Ставрополь, 2003. - С.411-413. (соавт. Орехов К.В., Можейко Р.А.)
2. Осложнения ликворошунтирующих операций у детей с гидро­
цефалией в резидуальном периоде внутриутробной инфекции // Человек
как объект комплексного исследования. Сборник научных работ: инсти­
тут человека Р А Н , СГМА.- Ставрополь, 2003.- С. 405-407. (соавт. Лапутьев С.А., Можейко Р.А.)
18
3. К Т , M P T , нейросонографические сопоставления при врожден­
ной водянке мозга // Человек как объект комплексного исследования.
Сборник научных работ: институт человека Р А Н , СГМА.- Ставрополь,
2003.- С. 414-415. (соавт. Орехов К.В., Кальная Т.В., Можейко Р.А.)
4. Нейросонография в диагностике нейроинфекции у детей ран­
него возраста // Человек как объект комплексного исследования. Сборник
научных работ; институт человека Р А Н , СГМА.- Ставрополь, 2003.- С.
415-418. (соавт. Кальная Т.В., Калькой Т.А., Кальная Н.А)
5. Структура и лечение гидроцефалии у детей раннего возраста //
Тезисы докл. науч.- практ. конференции нейрохирургов Нижегородско­
го межобластного центра «Травма и заболевания нервной системы».
Сыктывкар, 2004г.- С. 65- 66. (соавт. Лапутьев С.А., Можейко Р.А.)
6. Анализ здоровья матерей у детей с гидроцефалией в резидуальном периоде внутриутробных инфекций // Тезисы докл. науч.- практ.
конференции нейрохирургов Нижегородского межобластного центра
«Травма и заболевания нервной системы». Сыктывкар, 2004г. - С. 161163.
7. Клинико-патоморфологические изменения при гидроцефалии у
детей с внутриутробной инфекцией бактериальной этиологии // Материа­
лы I I I конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопро­
сы инфекционной патологии у детей». Москва, 2004г. - С. 123. (соавт.
Можейко Р.А.)
8. Патоморфологическая картина у детей с гидроцефалией при
внутриутробной инфекции герпетической этиологии // Здоровье: соци­
альные и медико - биологические аспекты исследования. Сборник науч­
ных работ: институт человека Р А Н , СГМА.- Ставрополь, 2005. - С.400404. (соавт. Можейко Р.А., Долженко Т.А., Кальная Т.В., Сахарова Е.В.)
9. Гидроцефалия нормального давления в возрастном аспекте //
Актуальные проблемы клинической медицины. Сборник научных работ:
институт человека Р А Н , СГМА.- Ставрополь, 2005. - С.426-431. (соавт.
Яценко С В . , Можейко Р.А., Сахарова Е.В.)
10. Вопросы хирургического лечения гидроцефалии нормального
давления // Актуальные проблемы клинической медицины. Сборник на­
учных работ: институт человека Р А Н , СГМА.- Ставрополь, 2005. - С.426426. (соавт. Можейко Р.А., Яценко С В . )
11. Возможности нейросонофафии в выявлении признаков герпе­
тического поражения мозга у новорожденных и детей раннего возраста //
Здоровье: социальные и медико - биологические аспекты исследования.
Сборник научных работ: институт человека Р А Н , СГМА.- Ставрополь,
2005. - С397-399. (соавт. Кальная Т.В., Кальная Е.А., Кальной Т.А., Анисимов Н.В.)
19
12. Оценка функционального состояния мозга по данным Э Э Г при
гидроцефалии постинфекционной этиологии у детей // Материалы науч­
но- практической конференции неврологов и нейрохирургов Юга России,
посвященной 80-летию проф. В.В. Мартиросяна. Ростов- на -Дону, 2005. С.174-175. (соавт. Чернявская О.В., Шеховцов В.И., Можейко Р.А., Беседин СТ.)
13. Клинико-патоморфологические изменения при гидроцефалии у
детей с вн)триутробной цитомегаловирусной инфекцией // Материалы
научно- практической конференции неврологов и нейрохирургов Юга
России, посвященной 80-летию проф. В.В. Мартиросяна. Ростов- на Дону, 2005. - С. 176-178. (соавт. Долженко Т.А., Шатохин А.А., Можейко
Р.А., Можейко А.А.)
14. Нейропатоморфологические изменения при гидроцефалии у де­
тей с внутриутробной инфекцией токсоплазменной этиологии // Тезисы
докладов Всероссийской научно-практической конференции «Терапия
инфекционных заболеваний у детей». Санкт- Петербург, 2005.- С.69-70.
(соавт. Голубева М.В., Барычева Л.Ю., Шатохин А.А.)
15. Стадийность течения гидроцефалии при внутриутробных цито­
мегаловирусной и токсоплазменной инфекциях // Тезисы докладов Все­
российской научно-практической конференции «Терапия инфекционных
заболеваний у детей». Санкт- Петербург, 2005.- С.99. (соавт. Орехов К.В.,
Голубева М.В., Можейко Р.А.)
20
L
КОСЫГИН ВИТАЛИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата меди1щнских наук
Л Р № 020326 от 20 января 1997 г.
Сдано в набор 24.10.05. Подписано в печать 24.10.05. Формат 60x84 Vig
Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,3.
Уч.-изд. л. 1,5. Заказ 1798. Тираж 100 экз.
Ставропольская государственная медицинская академия,
355024, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.
^'2 о в 35
РНБ Русский фонд
2006-4
19428
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 002 Кб
Теги
bd000100072
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа