close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000100073

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
СТАРИКОВ
Нпсолай Валерьевич
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
ФОРМИРОВАНИЯ ГРУПП БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ
Д Л Я САМОПРОИЗВОЛЬНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ К Е С А Р Е В А С Е Ч Е Н И Я
14.00.15 - патологическая анатомии человека
14.00.01 - акушерство и гинекология
Автс>реф^»т
дисс^угации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Новосибирск - 2005
Работа выполнена в ГОУ НПО Новосибирской государственной
медицинской академии Росздрава.
Научные руководители:
Дот-ор медицинских наук, профессор
Майбородин Игорь Валентинович
Доктор медицинских наук, профессор
Пекарев Олег Григорьевич
Официальные оппоненты
Доктор медицинских наук, профессор
Зайдман Алла Михайловна
Доктор медицинских наук
Шаклеин Александр Витальевич
Ведущая организация: Г У НИИ региональной патологии и патоморфологии
СО РАМН, г. Новосибирск.
Защита состоится « ^
у> u^li/lMzf
2005г. ^0_ часов на заседании
Диссертационного совета Д 208.062.05 при ГОУ ВПЮ Н(жосиб|фСкой
государственной медицинской академии Росздфава. (630091^-. Новосибирск,
Красный проспект 52).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской
государственной медицинской академии. (630091,г. Новосибирск, Красный
щххшект 52).
Автореферат pasocj^ w T
у^ (/^{^"^^-У/Ы^
2005г.
Ученый сехретфь
диссертационного совета Д 208.062.05,
доктор медицинских наук, профессор
А.В.Волков
JUWC^ */■
7ТШ
^\ ^'-{Ъ^Ъ
О Б Щ А Я ХАРАКТЕРИСТИКА Р А Б О Т Ы
Актуальность темы. Рубец на матке - во:фастание количества проблем
в беременности и родах (Medynsld М., Stanldcwicz S., 1979). Страх разрыва
матки щ)ивел к широко распространенной практике "Один раз разрез всегда разрез" (Meehan F.P. et al., 1990).Разрывы матки после 1федыдущвх
кес^евых сечений происходят довольно часто, в структуре всех разрывов
этой причине отводится очень существе1шая роль (Zelop С М . et а!., 1999,
2000).
И для родов и для повторного кес^)ева сечения при наличии кесарева
сечения в анамнезе есть индивидуальные показания для каждой женщины
(Tomialowicz М. et al., 2000), причем, показания к кесареву сечению из-за
рубца на матке постоянно сокращаются (Maria В., 1996).
О родах естественным путем, в том числе и стимулированных, после
предыдущего кесарева сечения имеется много сообщений (Vause S.,
Macintosh М., 1999; Rozenbeig P. et al., 1996, 1997, 1999; Appleton B. et al.,
2000; Shimcmovitz S. et a!., 2000), вагинальное родоразрешение у таких
рожениц удается до 90% или даже более, частота разрывов матки при
естественных родах у этой категории пациентов незначительно выше или не
отличается от групп женщин без рубцов на матке (Martm J.N. et al., 1997), но
есть данные, что частота разрывов в родах матки с рубцом в 5-40 раз больше
(Mor-Yosef S. et al., 1990).После кесарева сечения с поперечным ра^жзом
матки при последующих самопроизвольных родах через естественные
родовые пути вероятность разрыва матки меньше, чем после абдоминального
родоразрешения с продольным разрезом (Neeser Е. et al., 1988), но полностью
"ИСКЛЮЧИТЬэтх>осложнение нельзя, необходима постоянная настороженность
(Ranzinger М. et al., 1994; Daus К.М., 1995). R.W.Naef с соавт. (1995) и
T.D.Shipp с соавт. (1999) сообщают об одинаковой частоте родовых
осложнений после кесарева сечения с вертикальным или поперечным швом
матки.
Таким образом, в доступной литературе имеются лишь единичные
работы, причем противоречивые, посвященные морфологии рубца матки
после использования различных способов ее ушивания.
Цель исследования: Изучить структуру миометрия, рубца на матке и
пограничных тканей, оценить клинические данные и результаты
инстрз'ментальных обследований пациенток с рубцом на матке после
предьщущего абдоминального родоразрешения.
Задачи исследования:
1. Исследовать состояние микроциркуляции и цнтограмму тканевых
лейкоцитов в миометрии, рубце матки и на их границе у рожениц после
предшествующей операции кесарева сечения и ушивания органа дву>фядным
узловым кетгутовым или однорядным непрерывным викриловым швом.
2. Сравнить структуру рубца матки и 01фужающих тканей после
кесарева сечения при очередном абдоминальном родоразрешении в плановом
порядке или по экстренным показаниям.
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯi
БИБЛИОТЕКА
«БЛИОТСКА , |j
С.1
•а
3. Провести ультразвуковое исследование нижнего сегмента матки в I
периоде родов у пациенток с рубцом на матке после операции кесарева
сечения и у рожениц с интактной маткой и разработать клинические
критерии полноценности рубца на матке после абдоминального
родоразрешения.
4. Оценить возможность и целесообразность ведения родов через
естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке после операции
кесарева сечения при ушивании нижнего сегмента различными материалами.
Научная новизна несяедования:
Впервые исследованы миIq)Oциpкyляция и состав тканевых лейкоцитов в
рубце матки и на его границе при беременности после кесарева сечения и
ушивания органа двухрядным кетгутовым швом или однорядным
викриловым швом. Обнаружено, что исследованные показатели не зависят от
используемого шовного материала, но связаны с условиями проведения
повторного
кесарева
сечения. При
экстренном
абдоминальном
родоразрешении с преждевременньпа излитием околоплодных вод, по
сравнению с плановым хирургическим вмешательством, значительно
возрастает количество тканевых лейкоцитов, в первую очередь, нейгрофилов,
и клеток с тфизнаками деструкции, увеличивается число и размф
лейкоцитарных инфильтратов и кровоизлияний как в рубце, так и в самом
миометрии. Кроме того, бьшо найдено, что при операции кесарева сечения по
экстренным показаниям происходит резкое расширение лимфатических
сосудов и интерстициальных пространств во всех исследованных тканях.
Впервые установлено, что при беременности после кесарева сечения
рубец матки подвергается травматизации, на что указывает меньшая
численная плотность нейгрофилов, меньшее относительное и абсолютное
количество тучных клеток, меньшее абсолютное число клеток с
деструктивными изменениями в миометрии по сравнению с рубцом. Ткани
на границе рубца и влиометрия травмируются при беременности после
кесарева сечения сильнее, относительно рубца матки, так как в граничных
структурах обнаружили большое число разных по размеру и сроку
образования вровоизлияний.
Впервые проведено сравнительное ультразвуковое изучение интаггаой
матки в активной фазе родов и у пациенток с рубцом на матке в первом
п^шоде родов. Показавшее отсутствие достоверных различий в группах
сравнения.
Впервые установлены показания и противопоказания к проведению
самопроизвольных родов после кесарева сечения.
Научное и практическое значение работы:
У пациенток с полноценным рубцом на матке после операции кесарева
сечения возможно проведение родов через естественные родовые пути, что
внедрено в практику работы МУЗ НГПЦ и родильного отделения МУЗ МКБ
№ 25 и позволило снизить частоту гнойно-септических осложнений и
сократить пребывание родильниц в акушерском стационаре. В случае
преждевременного излития околоплодшпс вод при наличии кесарева сечения
в анамнезе проводится
экстренным показаниям.
повторное
оперативное
родоразрешение
по
На защиту выносятся следующие основные положения:
1. Выраженные нарушения микроциркуляции и изменения цитограммы
тканевых лейкоцитов происходит при экстренном абдоминальном
родоразрешении на фоне преждевременного излития околоплодных вод
ввиду инфицирования тканей матки.
2. В случае преждевременного излития околоплодных вод при наличии
кесарева сечения в анамнезе необходимо проведение повторного
абдоминального родоразрешения по экстренным показаниям, независимо от
техники ушивания нижнего сегмента матки и течения послеоперационного
периода. При целом плодном пузыре и отсутствии аномалий родовой
деятельности допустимо проведение самопроизвольного родоразрешения
даже при наличии рубца на матке.
3. Отсутствие субъективных клинических жалоб роженицы при
пальпации нижнего сегмента является основным моментом в оценке
состоятельности рубца на матке после предшествующей операции кесарева
сечения.
Апробация материалов диссертации: Материалы исследования были
представлены и обсуждены на Х Ш и XTV научно-практических
конференциях врачей (Новосибирск, 2003,2004); конференции, посвященной
65-летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета НГМА
(Новосиб1фск, 2003); V I Международном научном симпозиуме и УП
Чуйской научно-практической конференции "Проблемы саногеиного и
патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду
организма" (Чолпон-Ата, 2003); V и V I Российских Форумах «Мать и дитя»
(Москва, 2003,2004).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Структура и объем диссертации; Диссертация состоит из введения,
обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных
результатов, обсуждения полученных данных, выводов, практических
рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 150 страницах
машинописного текста, содержит 21 таблицу, иллюстрирована 41 рисунком.
Список литературы содержит 155 наименований отечественных и 392
зарубежных авторов.
МАТЕРИАЛ И М Е Т О Д Ы ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа основана на результатах морфологического исследования тканей,
иссеченных во время операции рубцов матки, сформированных во время
одной из прошлых беременностей, заверпшвшихся кесаревым сечением.
Изучали степень васкуляризации самого рубца и границы рубцовой и
мьппечной тютей, а также выраженность воспалительной реакции (уровень
лейкоцитарной инфильтрации) в данных тканях.
Для исследований методом световой микроскопии объекты
фиксировали в 4% растворе формалина на фосфатном буфере (рН 7,4) не
менее 24 часов, обезвоживали в серии спиртов возрастающей концентрации,
просветляли в ксилоле и заключали в парафин. Срезы толщиной 5 мкм
окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону и по Романовскому.
Гистологические срезы изучали на световом микроскопе при увеличении до
1200 раз.
Группы обследованных больных н лечебная методика. Под нашим
наблюдением, обследованием и родоразрешением находились 1515
беременных и рожениц без рубца и с рубцом на матке после операции
кесарева сечения, которые находились на родоразрешении в Новосибирском
городском перинатальном центре в 1996-2004 гг.
В зависимости от способа ушивания матки и использования шовного
материала все б^лменные были разделены на три группы:
1 группа- 684 пациентки, которьш предстояла первая операция кесарева
сечения, 2 группа - 521 пациентка с рубцом на матке после операции
кесарева сечения, в ходе которого матка была ушита двухрадньпкш
отдельньпйи узловыми кетгутовыми швами и 3 группа - 308 пациенток с
рубцом на матке после операции кесарева сечения, в ходе которого разрез
матки был ушиг однорядньп( непрерывным викриловым швом.
Клиническая характеристика пациенток. Возрастные показатели
беременных и рожениц как основной, так и контрольных групп представлены
преимущественно молодыми женщинами репродуктивного возраста и по
возрастным характеристикам клинические группы существенно друг от друга
не отличались.
Заболеваемость в основной группе, и группах контроля в большинстве
случаев существенно не отличались друг от друга. Обращает внимание
высокий процент заболеваемости хроническим тонзиллитом, ветряной оспой,
хроническим пиелонефритом. В то же время инфекционный индекс
(отношение общего числа инфекционных заболеваний к числу обследован­
ных) в основной группе составил 0,4; в контрольных группах - 0,6, 1,06 и
1,13 соответственно.
В анализируемых группах преобладали служащие и домохозяйки.
Состояли в браке на момент родоразрешения 7 (46,6%) - 3, 6 (40%) - 2, и 9
(60%) женщин 1 группы. Обращает на себя внимание и настораживает тот
факт, что практически каждая третья женщина 2 группы и каждая втекая 3
группы прерывали первую беременность, тогда как имеются данные, что у
пациенток, прервавших первую беременность путем артифициального аборта
при последзтощей беременности в 11,7% наступает самопроизвольный аборт,
частота преждевременных и запоздалых родов у таких женщин в 2 раза
больше, и в 3 раза чаще наступает патология последового или раннего
послеродового периода по сравнению с первобеременными-первородящими
женщинами (Пухов В.П. и др., 1986; Пекарев О.Г., 1994,1997).
Большое количество гфтифициальных абортов в анамнезе у обследованньпс больных связано, на наш взгляд, с низким уровнем их знаний в области
контрацепции. Только 3 (20%) женщины 4 группы, по 4 (26,7%) человека из
2-3 групп и 5 (33,3%) женщин 1 группы использовали какой-либо из методов
предупреждения беременности.
Средний возраст менархе у женщин 4 группы составил 12,33; в
контрольных фуппах 13,06, 13 и 13,1, соответственно, что является
нормальным для женщин сибирского региона. Таким образом, данный по­
казатель существенно не отличался между собой в группах сравнения
(р>0,05). Раннее наступление менархе отмечалось у 5 (11,1%) женщин:
менструации начались с 10 лет у 3, с 11 лет - у 1, с 12 лет - у 1 больной
основной групп. Что касается больных 1-й группы, то появление менструа­
ций у этих женщин отмечено в 11-19 лет, причем до 15 лет включительно у
14 (93,3%). У 1 больной менструации появились в 17 лет. Нарушения
менструального цикла в анализируемых группах больных было отмечено у 4
(6,7%) женщин.
Наиболее частой патологией среди больных были в анамнезе эрозия
шейки матки (30-50%) и хронические воспалительные заболевания
придатков матки (20-23,3%).
В структуре абдоминального родоразрешения в группах сравнения
преобладали экстренные операции.
Таким образом, проведенный анализ клинического материала показал,
что группы сравнения существенно не отличались друг от друга
Улыразвуковое исследование. Проведено 500 ультразвуковых
исследований нижнего сегмента матки рожениц всех трех групп (равнения
не только до наступления данной беременности (в плане предгравидарной
подготовки), так и в течении первого периода родов (опфьггие маточного
зева 2, 4, 6 и 8 см соответственно). Использовали надлонное расположение
датчиков 3,5 МГц аппарата «ALOKA-500 SSD» (Япония), В качестве
сравниваемых параметров анализировали признаки неполноценности рубца
на матке после операции кесарева сечения у пациенток 2 и 3 групп
(Краснопольский В.И., 2001)
Гистероскопия. В ходе гастероскопического исследования 260
пациенток 2 и 3 групп в предгравидарном периоде были выявлены как
благоприэтные, так и неблагоприятные признаки, указывающие на
неполноценность заживления рубца на матке после предыдущей операции
кесгфева сечения. Верификация указанных признаков базировалась на
основании классификации проф. ВЛ.Краснопольского (2001).
Гистеросальпингография. Рентгенологическое исследование было
проведено 220 женщинам 2 и 3 групп в предгравидарном периоде для
исключения признаков, указывающих на неполноценность рубца после
перенесенной оп^}ации кесарева сечения (В.И.Краснопольский 2001).
Все беременные были госпитализированы в отделение патологии
беременных НГПЦ в плановом порядке и им был проведено комплексное
обследование, включая дополнительные методы исследования.
Таким образом, как на основании проведенного предгравидарного
инструментального исследования беременных с рубцом на матке после
7
операции кесарева сечения, так и в ходе обследования в отделении патологии
беременных из 500 пациенток 2 и 3 групп были исключены 365 человек,
поскольку у них имелись признаки, указывающие на неполноценность рубца
после абдоминального родоразрешения. Оставпгаеся 135 беременных и
рожениц проходили подготовку для ведения родов через естественные
родовые пути.
ОБСУЖДЕНИЕ СОБСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Преимущества самопроизвольных родов перед повторной операцией
кесарева сечения неоспоримы. Либерализация показаний к операции
кесарева сечения, кажущаяся простота операции привели к возрастанию
частоты кесаревых сечений, что в свою очередь вызвало рост
интраоперационных и послеоперационньге осложнений (Стрижаков А.Н.,
1998; Лебедев В.А. и др., 1991; Краснопольский В.И. и др., 1994,2000)
В структуре послеоперационньпс осложнений доминируют гнойносептические процессы, которые в течение многих лет, несмотря на введение
новых
методов диагностики и лечения, использование
мощных
антибактериальных
препаратов остаются
лидирующими
причинами
материнской з^олеваемости и смертности.
Под наблюдением находилось 829 беременных и рожениц с рубцом на
матке после операции кесарева сечения. Из них 500 пациенток (60,3%) было
подвергнуто комплексному клинико-инструментальному обследованию с
целью
оценки
состоятельности
рубца
на
матке.
В
комплексе
предгравидарной
подготовки 260
(52%)
пациенткам
проводилась
диагностическая гистероскопия. В 220 (44%) случаях с целью выявления
признаков
неполноценности
рубца
на
матке
была
вьшолнена
гистеросальпингография.
С той же целью в отделении патологии беременности поводили
следующее: тщательное изучение анамнеза, объективное исследование:
состояние послеоперационного рубца, пальпация нижнего сегмента с целью
определения участков истончения и локальной болезненности, оценка
состояния фетошгацентарного комплекса (включая предполагаемую массу
плода и локализацию плаценты). Всем пациенткам проведено ультразвуковое
исследование, которое преследовало определение толщины перешейка и
рубца на матке, его структуры.
После обследования план ведения родов через естественные родовые пути
был составли! для 135 пациенток, у остальных гфепягствием для
самопроизвольных родов явилось наличие стабильных показаний для операции
кес^>ева сечения, либо когда при обследовании были выявлены любые
признаки неполноценности рубца. Количество пациенток с рубцом на матке,
которым было запланировано консфвативное родоразрешение (26%)
сопоставимо с имеющимися в литературе данными (Дашкевич О.Ю. и др., 2004).
Следует отметить, что в данной группе пациенток способ з'шивания
нижнего сегмента во время предыдущей операции был различен (у 80
8
беременных нижний сегмент ранее был ушит однорядным непрерьгеным
викриловым швом, у 55 матка была ушита двухрядными отдельными
узловыми кетгутовыми швами: 1 ряд - мьппечно-мьппечный без прокола
слизистой оболочки маткщ 2 ряд швов накладывали поверх первого мьпцечно-мьппечный между узлами первого ряда).
С целью подготовки организма к родам в отделении патологии
беременности гфоводили создание гормонально-энергетического фона,
использованы простагландины.
Для индукции родовой деятельности при наличии зрелой шейки матки
применяли амннотомию (в группе после ушивания матки викрилом в 60%
случаев, после ушивания кетгутом - в 54,5%), при дозревающей шейке матки
эндовапшально либо эндоцервикально вводили простагландины (15% и
16,5% наблюдений, соответственно). У части пациенток регулярная родовая
деятельность развилась на фоне преждевременного излития околоплодных
вод (12,55 и 10,9% соответственно), либо спонтанно (12,5% и 18,1%, также
соответственно).
Основньпй препятствием для родоразрешения через естественные
родовые пути является риск разрьгеа матки по рубцу, с целью исключения
которого проводили пальпацию нижнего сегмента и динамическое
ультразвуковое исследование.
По нашему ишению, Основным для распознавания угрожающего разрыва
матки по рубцу является не ультразвуковое исследование, а выявление
признаков несостоятельности рубца (локальная болезненность при
пальпации области нижнего сегмента, появление кровянистых выделений из
половых путей, ухудшение состояния плода, так как достоверных отличий
толщины нижнего сегмента у пациенток без рубца на матке и у пациенток,
которым матка ранее была ушита однорядным непрерьшным викриловым
швом обшфужено не было.
Из 135 пациенток с рубцом на матке роды через естественные родовые
пути произошли у 60, что составило 44,5%, повторная операция кесарева
сечения проведена 75 пациенткам (55,5%). В структуре показаний к
экстренному абдоминальному родоразрешению в обеих группах
превалировали аномалии родовой деятельности (45,16% опфаций в ipynne,
где матка бьша ушита кетгутом; 38,6% - при использовании однорядного
непрерывного викрилового шва), на втором месте по частоте встречались
операции, проводимые по сумме относительных показаний (сочетание рубца
на матке с отягощенньпи акушерско-гинекологическим анамнезом, тазовым
предлежанием плода, его неудовлетворительным состоянием, либо с другой
аздшхдюкой патологией).
Следует отметить, что в группе в группе пациенток с рубцом на матке
после ушивания нижнего сегмента двухрядным кетгуговым швом
угрожающий разрыв
матки явился
показанием к
повторному
абдоминальному родоразрешению в 31,8% случаев (14 рожениц), тогда как
при использовании в анамнезе однорядного викрилового шва данный
показатель составил 9,7% (3 пациентки).
Несмотря на наличие рубца на матке, с целью коррекции слабости
родовой деятельности 7 роженицам (10,2%) с адекватным эффектом
проводили родостимуляцию, при этом с целью оценки состояния нижнего
сегмента использовали клинические данные (пальпаторное исследование
области рубца, качество выделений из половых путей, оценка состояния
плода), а данные ультразвукового исследования оценивались как
вспомогательные, так как достоверных различий толщины нижнего сегмента
у рожениц с рубцом на матке и без рубца не бьшо обнаружено.
Продолжительность родов в целом у пациенток с рубцом на матке
достоверно не отличалась от таковой у рожениц без рубца, что согласуется с
данными Т.А.Густоваровой с соавт. (2004).
Отличительной особенностью ведения родильниц с рубцом на матке
после самопроизвольных родов было поведение операции контрольного
ручного обследования стенок полости матки с целью исключения ее
гистопатического разрыва. Следует отметить отсутствие гнойно-септических
осложнений после самопрюизвольного родоразрешения пациенток с рз^бцом
на матке (случаев эндометрита в данной группе зарегистрировано не было,
лишь у одной родильницы послеродовый период осложнился анемией легкой
степени, в другом случае диагностирован гестационный пиелонефрит.
В связи с этим продолжительность пребьшания родильниц в стационаре
после самопроизвольного родоразрешения сократилась практически вдвое
(9,8 дня в фзшпе рожениц с рубцом на матке после запивания нижнего
сегмента двухрядным кетгутовым швом гфотив 5,7 дней в группе пациенток
после самопроизвольных родов), что представляется экономически
вьпх)дным, а также при этом снижается риск развития гнойно-септических
осложнений и материнской летальности (В.Н.Кулаков, 2004, Хамадьянов
У.Р., 2004; Чернуха Е.А., 2002).
Возможность самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке
была подтверждена и морфологическими данными.
При анализе морфологических показателей в первую очередь следует
обратить внимание на малое количество данных, достоверно отличающихся
от соответствующих во всех группах родильниц. Это связано с высоким
значением ошибки средних величин, которая, в свою очередь, зависит от
значительного разброса данных у разных женщин даже в одной и той же
группе.
По нашему мнению, это зависит, во-первых, от различного исходного
состояния тканей матки и ее рубца у родильниц, так как после предыдущей
операции кесарева сечения прошло разное время. Кроме того, исследовали
биоптаты от женщин разного возраста (микроциркуляция и состояние
иммунитета тесно связаны с возрастом, а в нашем исследовании в каждой
группе женщин представлены родильницы всех возрастных групп).
По нашему мнению, все вышеизложенное свидетельствует о большей
достоверности полученных результатов и позволяет выделить действительно
значимые данные, которые показьгеают состояние микрогемоциркуляции и
микролимфотока в исследованных тканях, состояние общих и местных
запщгных сил организма.
10
Рассмотрим наиболее важные из полученных результатов. В миометрии
матки при плановой операции кесарева сечения наблюдали умеренное
расширение компонентов лимфатического и кровеносного русла, небольшое
число тканевых лейкоцитов, изредка бьши найдены лейкоцитарные
инфильтраты и кровоизлияния.
Все найденные изменения связаны с беременностью. За счет увеличения
мьппечного тонуса матки в последние сроки беременности, по-видимому,
происходят нарушения гемоциркуляции и лимфотока: при этом происходит
увеличения диаметра мьппечных клеток и, таким образом, нарушается
образование лимфы в межклеточньлс щелях и ток крови и лимфы в
соответствующих капиллярах. Нарушения крово- и лимфотока в матке при
поздних сроках беременности усугубляются давлением плодного пузьфя на
ткани матки (прямое и опосредованное сдавлеиие сосудов).
Рубец матки после кесарева сечения в исходе одной из предыдущих
беременностей состоит из хорошо сформированной грубоволокнистой
соединительной ткани. При исследовании рубца матки после плановой
операции кесарева сечения не было найдено отличий в исследованных
показателях данных рубцов после применения различных шовных
материалов. По нашему мнению, это зависит от того, что после ушивания
Вкшометрия прошло уже довольно много времени, рубец полностью
сформировался, поврежденные во время оп^>ации ткани к этому сроку
полностью или регенерировали или лизированы. В связи с большим сроком
после предыдущего хирургического вмешательства, отличия в структуре
рубца миометрия в зависимости от используемого шовного материала (даже
если эти отличия и были в раннем послеоперационном периоде) полностью
нивелируются.
В миометрии, по сравнению с соединительной тканью рубца матки
независимо от использованного шовного мгекрияяа, меньше численная
плотность нейфофилов, меньше процентная и абсолютная численность
тучных клеток, меньше абсолютное число клеток с признаками деструкции.
Необходимо обратить внимание на следующее. Секретируемые тучньпли
клетками вещества, в частности гистамин, увеличивают сосудистую
проницаемость, и, следовательно, увеличение в тканях количества фибрина.
Однако, фибрин, находящейся в тканях, стимулирует пролиферацию
фибробластов, синтез соединительной ткани и образование сосудов в ней
p v o r a k H . F . etal., 1986).
В соединительной ткани количество этих клеток намного больше, чем в
скелетной мускулатуре (Майбородин И.В. и др., 2003). Видимо, и в
нормальной гладкомышечной ткани миометрия данных клеток также
меньше, чем в грубоволокнистой ткани рубца.
То, что в наших исследованиях было найдено относительное небольшое
число тучных клеток (по сравнению с числом других лейкоцитов) в тканях
миометрия и грубоволокнистой соединительной ткани рубца свидетельствует
о полностью сформировавшемся рубце и о прекращении формировании
кровеносных и лимфатических сосудов в тканях матки и ее рубца при
беременности.
11
Большое число нейтрофилов и клеток с деструктивными изменениями в
рубце, по сравнению с миометрием, связано с травматизацией рубца при
растяжении его мышечными волокнами при беременности. Так как
способность к растяжению у мышц и грубоволокнистой соединительной
ткани разная, происходят микроразрывы (не исключено, что
и
макроразрывы) рубца. В ответ на повреждение тканей развивается
воспалительная реакция (скорее всего асептическая). К месту микротравм
мигрируют лейкоциты как тканевые, так и из сосудистого русла, в первую
очередь - нейтрофилы и лимфоциты. Так как, согласно литературным
данным, нейтрофипы, моноциты, зозинофилы, тучные клетки и лимфоциты
очень быстро появляются в месте образования или поступления антигена
(Струков А.И. идр., 1990).
В рубце, в местах массивного поступления антигенов (обширных
разрывов) происходит формирование лейкоцитарных инфильтратов, а так как
воспаление асептическое, в инфильтратах относительно много лимфоцитов,
моноцитов и макрофагов. Возможно, что офазование лейкоцитарных
инфильтратов происходит из-за массивной миграции лейкоцитов (которые не
только могут передвигаться за счет амебовидного движения в тканях, но
даже способны передвигаться в кровеносных сосудах против тока крови) из
сосудов в ткани.
Параллельно диффузной и очаговой лейкоцитарной инфильтрации в
тканях нарастает количество клеток с деструктивными изменениями. В
качестве деструктивных форм мы рассматривали клетки с необратимыми
некробиотическими изменениями ядфа и/или цитоплазмы (кариопикноз,
кариорексис, кариолизис, выраженная вакуолизация ядра или цитоплазмы),
когда происхождение (тип) этих клеток определить было невозможно. В
данном случае мы связываем появление клеток с деструктивными
изменениями в тканях с воздействием щюдуктов протеолиза собственных
тканей, действием микроорганизмов или их ферментов и активацией
собственных лизосом из-за нарушения метаболизма в связи со снижением
поступления питательных веществ и кислорода из кровеносных сосудов и
блокадой лимфотока.
Видимо, нарастание числа деструктивных форм клеток может быть
связано и с нарушениями мшфоциркуляции в тканях (гипоксии) при
беременности. Об увеличении численности клеток с необратимыми
деструктивными изменениями ядра и цитоплазмы при нарушениях
лимфотока и гемоциркуляции (гипоксия тканей) имеется достаточно много
данных (Домников А.В., 2000; Майбородин И.В. и др., 2001а, 20016, 2001в,
2002г,2003).
При исследовании пограничных тканей между рубцом матки и
миометрием после плановой операции кесарева сечения также не было
найдено отличий после применения различных шовных материалов. В
качестве отличий этих тканей от самого миометрия можно отметить меньшее
относительное и абсолютное количество тучных клеток в мьппечной ткани.
При сравнении пограничных тканей с рубцом была найдена большая
12
численная плотность клеток с деструктивными изменениями в последнем
при использовании всех шовных материалов.
Следует отметить, что изменения пограничных тканей (между рубцом и
миометрием)
при
беременности
являются
промежуточными
по
выраженности относительно мьппечной ткани матки и рубцом. Это,
несомненно, связано с тем, что в данной области присутствуют как
гладкомышечные клетки, так и прослойки грубоволокнистой соединительной
ткани. Из-за прослоек соединительной ткани в пограничных структурах, в
них больше, чем в миомегрии, тучных клеток, из-за повреждений этих
прослоек Рубцовой ткани при растяжении, на границе миометрия и рубца
больше численность клеток с признаками деструкции.
При применении двухрядного кетгутового шва при кесаревом сечении в
анамнезе в погра1шчш,1х тканях, относительно рубца, было меньше
абсолютное число нейтрофилов и тучных клеток, но был больше процент и
численная плотность эритроцитов в лейкоцитарных инфильтратах, что
связано с большими размерами рубца после ушивания матки кетгутом
(дву}фядный шов), то есть граничные структуры сильнее повреждаются при
растяжении, чем сам рубец, но в то же время, там, кроме грубоволокнистой
соединительной ткани, присутствует какое-то число гладкомьппечных
волокон, хотя и в меньшем числе, чем при применении других способов
ушивания матки.
Вследствие развивающейся острой воспалительной реакции в тканях
матки, в том числе и в рубцовой ткани этого органа при операции кесарева
сечения по экстренным показаниям, по сравнению с плановым
хирургическим вмешательством, было обнаружено значительно большее
количество тканевых лейкоцитов, в первую очередь, нейтрофилов и клеток с
деструктивными изменениями. Кроме того, бьшо больше количество и
размер лейкоцитарных инфильтратов и (фовоизлияний как в рубцах, так и в
самом миомегрии. Следует отметить и резко расширенные лимфатические
сосуды и интерстициальные пространства во всех исследованных тканях.
При исследовании пограничных тканей между рубцом матки и
миометрием после экстренного проведения кесарева сечения, по сравнению с
плановым хирургическим вмешательством, были обнаружены практически
такие же изменения, как в самом миомегрии и в самом рубце. Видимо, это
произошло по тем же причинам (инфицирование при преждевременном
излитии околоплодных вод и разрывы при длигельной сократительной
деятельности), что и в грубоволокнистой ткани рубца после предыдущего
кесарева сечения.
Разницы в состоянии швов матки после использования различных
методов ушивания данного органа в анамнезе, найдено не бьшо. Повидимому, выраженные значительные изменения исследовашгых яоказателей
при экстренной операции кесарева сечения маскируют отличия в рубцах
матки, конечно, если они есть, после применения различных способов
ушивания данного органа.
13
По нашему мнению, все обнаруженные изменения связаны с длительной
сократительной деятельностью матки и с преждевременным излитием
околоплодных вод. Безводный период приводит к инфицированию тканей
матки и увеличению, вследствие этого, количества тканевых лейкоцитов
(нейтрофилов), размеров и количества лейкоцит^ных инфильтратов,
нарушению лимфотока. Безрезультатная сократительная деятельность
приводит как к застою лимфы (нарушения лимфагока), так и к
травматизации (отрыву) мышечных волокон дфуг от друга и от
соединительной ткани рубца, нельзя исключить и повреждение самого рубца.
С разрьшами тканей и с нарушениями микроциркуляции при воспалительной
реакции связано наличие в миометрии и рубце кровоизлияний, возрастание
численности эритроцитов. Так как после травматизации 1|П1ометрия и рубца
прошло какое-то время, возможно развитие мшфоциркуляторной и
клеточной реакции на повреждение: нарушения лимфотока, возрастание
числа тканевых лейкоцитов и образование лейкоцитарных инфильтратов.
Появление эритроцитов в тканях мы также (кроме непосредственных
разрывов тканей) связываем с реакцией сосудистого русла на повреждение
тканей при совратительной деятельности и инфицирование при
преждевременном излитии околоплодных вод. При повреждении тканей
организма и при лизисе их фагоцитами выделяется большое количество
антигенов и биологически активных веществ (интерлейкины, гистамин,
серотонин и т.п.), которые резко повышают проницаемость сосудистой
стенки и способствуют появлению в тканях как единичных эритроцитов, так
и 1фовоизлияний.
Расширение лимфатических сосудов и капилляров в миометрии ирубце
при экстренной операции кесарева сечения, по-видимому, может быть
связано, кроме повьппения образования и, соответственно, тока лимфы при
усиленной сократительной деятельности миометрия, с защитной реакцией
лимфатической системы на попадание больших количеств антигена в ткани.
При воспалении сгустки фибрина, остатки тканей и клеток, токсины и
антигены из патологического очага поступают в лимфатическую систему
(Зербино Д.Д., 1971, 1974; Guyton А.С. et al., 1975; Спиженко Ю.П., 1990).
Лимфатические капилляры, сосуды и узлы при воспалительной реакции
оказьшаются наполненными некротическими массами, клетками 1фасной и
белой крови, сгустками фибрина, часто с высоким содержанием микрофлоры
(Панченков Р.Т. и др., 1986; Буянов В.М., Алексеев А.А., 1990).
Диссеминированно блокируется микролимфатический дренаж тканей и
пассаж лимфы через лимфатические узлы. Все это парализует барьерную и
иммунную функции лимфатической системы.
ВЫВОДЫ
1. в отдаленные сроки после кесарева сечения и отсутствия осложнешш
в послеопч)ационном периоде структура рубца матки не зависит от
используемого шовного материала, о чем свидетельствует отсутствие
достоверных различий в размере кровеносных и лимфатических сосудов и в
14
цитотрамме тканевых лейкоцитов в рубце и в пограничных с рубцом тканях
матки после применения двухрядного кепугового шва шш однорядного
викрилового шва.
2. В о время беременности у пациенток с рубцом на матке после
опд)ации кесарева сечения рубец подвергается травматизации за счет
растяжения мышечными волокнами, на что указывает меньшая численная
плотность нейтрофилов, меньшее относительное и абсолютное количество
тучных клеток, меньшее абсолютное число деструктивных форм клеток в
миометрии, чем в рубце и пофаничной ткани.
3. При операции кесарева сечения по экстренным показаниям в связи с
преждевременньш излитием околоплодных вод, по сравнению
с
абдоминальным родоразрешением при целом плодном пузыре, происходит
вьфаженное нарушение микролимфотока, что выражается в резком
расширении лимфатических сосудов и интерстициальных пространств во
всех исследованных тканях. Кроме того, было отмечено значительное
возрастание количества тканевых лейкоцитов, в первую очередь,
нейтрофилов, и клеток с деструктивными изменениями, увеличение числа и
размера лейкоцитарных инфильтратов и кровоизлияний как в рубцах, так и в
самом миометрии.
4. В случае преждевременного излитая околоплодных вод у женщин с
рубцом матки после кесарева сечения необходимо проведение повторного
абдоминального родора^>ешения по экстренным показаниям, независимо от
способов ушивания матки и течения послеоперационного периода. При
целом плодном пузыре и адекватной сократительной деятельности матки
допустимо проведение самопроизвольного родора^^юшения даже при
наличии рубца на матке.
5. Ведение родов через естественные родовые пути возможно при
наличии рубца на матке после операции кесарева сечения, при этом
решающим моментом в оценке состоятельности рубца являются клинические
данные (локальная болезненность при пальпации нижнего сегмента матки,
появление кровянистых вьщелений из половых путей и нарушение состояния
плода), так как по данным динамического ультразвукового исследования в I
периоде родов отсутствуют достоверные различия толщины нижнего
сегмента матки у пациенток с рубцом на матке после onqjannn кесарева
сечения и у рожениц с интактной маткой.
П Р А К Т И Ч Е С К И Е РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для ушивания нижнего сегмента во время операции кесарева сечения
необходимо использование однорядного непрерывного шва с применением
синтетических
рассасывающихся
материалов.
При
этом
риск
несостоятельности рубца на матке в последующих родах значительно
снижается, также отмечено уменьшение чахгготы гнойно-септических
осложнений в сравнении с группой пациенток, у которых в анамнезе матка
ушивалась двухрядным кетгутовым швом.
15
2. С целью оценки состоятельности рубца на матке после операции
кесарева сечения необходим постоянный пальпаторный контроль за
состоянием нижнего сегмента, х^актером выделений из половых путей и
состоянием внутриутробного плода. Для определения состоятельности рубца
на матке ультразвуковое исследование не является решающим, так как
достовфных различий толщины нижнего сегмента у пациенток, имеющих в
анамнезе операцию кесарева сечения и у рожениц с ингакгной маткой
обнаружено не было.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ Н А У Ч Н Ы Х РАБОТ
СТАРИКОВА Н.В. ПО Т Е М Е ДИССЕРТАЦИИ
1. Пекарев О.Г. Самопроизвольное родоразрешение пациенток с рубцом
на матке после операции кесарева сечения./ Пекарев О.Г. Поздняков И.М.,
Стариков Н.В., Кохан И.А. //Актуальные вопросы современной медицины:
Материалы 13-й научно-практической конференции врачей. - Новосибирск,
2003.-С. 58-59.
2. Майбородин И.В. Изучение биоптатов миометрия при кесаревом
сечении, произведенном в плановом порядке и при
экстренном
абдоминальном родоразрешенииУ Майбородин ИЛ.Пекарев О.Г., Стариков
Н.В., Кохан И Л . //Актуальные проблемы перинатологии, акушерства и
гинекологии : Сборник научных трудов, посвященных 65-летию кафедры
акушерства и гинекологии лечебного факультета НГМА. - Новосибирск ,
2003.-С. 68.
3. Майбородин И.В. Гистологическая картина рубца на матке после
абдоминального родоразрешения при использовании различных шовных
материалов. /Майбородин И.В. Стариков Н.В., Пекарев О.Г., Поздняков И.М.
//Актуальные проблемы перинатологии, акушерства и гинекологии: Сборник
научных трудов, посвященных 65-летию кафедры акушерства и гинекологии
лечебного факультета НГМА, Новосибирск - 2003. - С. 69.
4. Пекарев 0.Г Влияние техники ушивания нижнего сегмента на
формирование рубца после абдоминального родоразрешения./Пекарев О.Г.,
СгЕфиков Н.В., Майбородин И.В. //Актуальные проблемы перинатологии,
акушерства и гинекологии: Сборник наз'чных трудов, посвященных 65-летию
кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета НГМА. Новосибирск, 2003. - С. 101-104.
5. Пекарев О.Г. Наш опыт ведения беременных и самопроизвольного
родоразрешения рожениц с рубцом на матке после операции кесарева
сечения. /Пекарев О.Г., Поздняков И.М., Стариков Н.В //Актуальные
проблемы перинатологии, акушерства и гинекологии: Сборник научных
трудов, посвященных 65-летию кафедры акушерства и гинекологии
лечебного факультета НГМА. - Новосибирск ,2003. - С. 105.
6. Майбородаш И.В. Морфометрия нижнего сегмента матки после
операции кесарева сечения в условиях планового и экстренного
родоразрешенияУМайбородин И.В., Стариков Н.В., Пекарев О.Г., Кохан И.А,
//Материалы V I Международного научного симпозиума, VD Чуйской научно16
практической конференции "Проблемы саногешюго и патогенного эффектов
экологического воздействия на внутреннюю среду организма" - Чолпон-Ата,
2003-Том I.-C153.
7. Майбородин И.В., Некоторые аспекты формирования рубца на матке
после операции кесарева сечения в зависимости от применения различных
шовных материаловУМайбородин И.В. Стариков Н.В., Пекарев О.Г., Кохан
И.А. //Материалы V I Международного научного симпозиума, VII Чуйской
научно-практической конференции "Проблемы саногенного и патогенного
эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма". Чолпон-Ата, 2003 - Том I. - С. 154-155.
8. Пекарев О.Г., Результаты наблюдения и ведения беременных и
рожениц с рубцом на матке после операции кесарева сечения для
последующего самопроизвольного родоразрешення./Пекарев О.Г. Стариков
Н.В., Майбородин И.В., Поздняков И.М. //Материалы V I Международного
научного симпозиума, VH Чуйской научно-практической конференции
"Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия
на внутреннюю среду организма". - Чолпон-Ата, 2003 - Том I. - С 162-164.
9. Пекарев О.Г Альтернативный подход к ведению беременных и
рожениц с рубцом на матке после операции кесарева сечения с последующим
самопроизвольным родоразрешением. /Пекгсреъ ОТ., Поздняков И.М.,
Стариков Н.В. //Материалы V Российского форума «Мать и дитя». - Москва,
2003.-С. 167.
Ю.Пекарев О.Г., Поздняков И.М., Стариков Н.В. Влияние шовного
материала на формирование рз^бца на матке после абдоминального
родоразретпения //Материалы V Российского форума «Мать и дитя». Москва, 2003.-С. 168.
11. Пекарев О.Г., Ведение родов у пациенток с рубцом на матке после
операции кесарева сечения. /Пекарев О.Г. Н.В.Стариков, И.М.Поздняков
//Сборник материалов XTV научно-практической конференции врачей 27-28
апреля 2004 г. «Актуальные вопросы современной медицины" - Но­
восибирск, 2004.-СП-20-21.
17
Подписано в печать 19.10.05 г. Фермат 60x84/16
Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Изд. № 139п/05. Заказ № 122п
Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» Н Г М А
г. Новосибирск, ул. Залесского, 4
Теп.: (383) 225-24-29. E-maU: sibmedisd^@raiobIer.ra
Отпечатано в типографии Н Г М А
г. Новосибирск, ул. Залесского, 4. Тел.: (383) 225-24-29
Р2 0 8 34
РНБ Русский фонд
2006-4
19429
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
950 Кб
Теги
bd000100073
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа