close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000100101

код для вставкиСкачать
На1^х1вахрукогшси
ЛУКЬЯНОВ ОЛЕГ БОРИСОВИЧ
ВАРИАНТЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ОПЕРАЦИЙ НА АБДОМИНАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ АОРТЫ У
БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
СЕРДЦА
14.00.37 - анестезиология и реаниматология;
14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия
Актореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Новосибирск - 2005
Работа
выполнена
в
Отделении
анестезиологии
и
Государственного
учреждения
«Научно-производственная
лаборатория реконструктивной хирургии сердца и сосудов
Сибирского отделения РАМН»
Научные {щоводители:
доктор медицинских наук, профессор
реанимации
проблемная
с клиникой
Чурляев Юрий Алексеевич
доктор медицинских наук, профессор,
академик Р А М Н
Барбараш Леонид Семенович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских нг^к, профессор
доктор медицинских наук
Шевченко Владимир Петрович
Назаров Владимир Михайлович
Ведущая оргавтаация:
Государственное
учреяздеяие
«Научно-исследовательский
институт
кфдиологии Томского Ш^гчного Центра Сибирского отделения РАМН»
Защита состоится 30 ноября 2005 года в 12 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.063.01 при Федеральном государственном
учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии
кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию» г. Новосибирск-55, ул. Речкуновская,
15, e-mail: diss2002@mail.ru
С диссфтациЫ} можно ознакомиться в библиотеке Ф Г У "ННИИПК Росздрава"
Автореферат разослан 29 октября 2005 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук
>
^йр*"-^'
Ленько Е.В.
JWGzJ
/^ra^
W^'\Ob
СОКРАЩЕНИЙ
АДсист. - систолическое артериальное дявлеиие
ЛДцияст. - диастолическое артериальное давление
АДсредн. - среднее артериальное давление
Д З Л К -давление заклинивания легочных капилляров
ДЛАсредн. - среднее давление в легочной артерии
И В Л - искусственная вентиляция легких
И М - инфаркт миокарда
ИкОЛСС - индекс общего легочного сосудистого сопротивлении
И О П С С - индекс общего периферического сосудистого сопротивления
И У О - индекс ударного объема
И У Р П Ж - индекс ударной работы правого желудочка
И У Р Л Ж - индекс ударной работы левого желудочка
К Щ С - кислотяо-щелочное состояние
Л Ж - левый желудочек
М А — мерцательная аритмия
О Л С С - общее легочное сосудистое сопротивление
О П С С - общее периферическое сосудистое сопротивление
С А - спинальиаи анестезия
СА+ЭТП — спнвальяая аяестезня в сочетании с эндотрахеяльным наркозом
С В - сердечный выброс
С И - сердечный индекс
У О - ударный объем
У Р Л Ж -ударная работа левого желудочка
У Р П Ж - ударная работа правого желудочка
Ф В Л Ж - фракции выброса левого желудочка
Ф К - функциональный класс
ЦВД - центральное венозное давление
Ц Г Д — центральная геиодянаивка
Ч С С - частота сердечных сокращений
Э Т Н - эпдотрахеяльный наркоз
DO2—доставка кислорода
O2ER - коэффициент экстракции кислорода
V02 - потребление кислорода
V O i I - индекс потребления кислорода
РйС НАЦИОНАЛМкЯ]
1ИБЛИОТЕН*
t
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Современные возможности анестезиологии и
интенсивной терапии, совершенствование хирургической техники позволили
значительно
расширить
показания
к
хирургическому
лечению
больных,
страдающих стенозирующим атеросклерозом брюшной аорты и ее магистральных
ветвей,
имеющих,
в
большинстве
случаев,
(Н.Л.Боровских, 1991; О.Л. Долина, 1995; М Т
сопутствующие
заболевания
Bailin, 1990). Особенностью
реконструктивных операций на брюшной аорте является резкое изменение условий
кровообращения вследствие хирургических манипуляций на ней, что создает
предпосьшки для возникновения выраженных гемодинамических сдвигов (А.В.
Покровский, 1988Б.М. Стрелец, 1997; М.И Иеймарк, 1997). Частота поражения
коронарных артерий с развитием ншемической болезни сердца (ИБС) у больных с
аорто-подвздошными окклюзиями или аневризмами брюшной аорты, по данным
разных авторов, составляет от 18 до 84% (О.В. Репин, 1990; М.Р. Yager, 1990).
Выбор
метода
анестезии
в
реконструктивной
сердечно-сосудистой
хирургии сложен. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями
организма больных пожилого и старческого возраста, так как большинство
пациентов, нуждающихся в хир5фгической коррекции стенозируюпщх поражений
аорты, относятся именно к этой возрастной группе.
В настоящее время ни один из методов анестезии не является идеальным для
больных
пожилого
и
старческого
возраста
и каждому
из
них
присущи
определенные положительные качества и недостатки (О.А. Долина, 1995; Е Н
Мусатов, 1997; С. Beattie, 1990)
Несмотря на многообразие факторов, влияющих на гемодинамику
и
гомеостаз при реконструктивньк операциях на брюшной аорте и ее ветвях, роль
метода анестезии в предупреждении и коррекции гемодинамических расстройств
подчеркивается многими авторами.
Поиск рациональных методов анестезии во время операций на брюшной
аорте, ее ветвях и сосудах нижних конечностей позволил ряду клиницистов
отказаться от эндотрахеального наркоза в пользу эпидуральной анестезии (С.
Beattie, 1990). Авторы отдают предпочтение эпидуральной анестезии, так как
блокада ноцицептивной импульсации во время общего обезболивания не достигает
той степени, какая может быть при регионарной анестезии. Но следует отметить,
что
продолжительность
операции,
интраоперационная
кровопотеря,
непреднамеренная гипотермия создают условия для развития различных видов
гипоксии, что требует применения И В Л (Н.А. Осипова, 1988; А.А. Семенихин,
1991; C D . Collard, 2001).
К
сожалению, особенности применения вариантов
комбинированной
анестезии в отечественной литературе освещены недостаточно (Пирс-Робертс,
1993; Б.М. Стрелец, 1997; Дж. Барон, 1995).
Необходимость
сравнения
клинического
течения,
гемодинамических
сдвигов, изменений транспорта кислорода и метаболизма при эндотрахеальном
наркозе,
изолированной
спинальнои
анестезии
и
комбинированной
спинномозговой анестезии с эндотрахеальным наркозом явилось поводом для
проведения настоящего исследования.
Цель исследования:
Обосновать выбор метода анестезиологического пособия во время операций
на абдоминальном отделе аорты по поводу синдрома Лериша у больных с
сопутствзтощей ишемической болезнью сердца.
1.
Задачи исследования:
Изучить показатели системной гемодинамики во время реконструктивных
операций на брюшной аорте в условиях эндотрахеального наркоза, спинальнои
анестезии и сочетания спинальнои анестезии с эндотрахеальным наркозом у
больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС).
2.
Оценить параметры кислородотранспортной функции крови во время
реконструктивных операций на брюшной аорте в условиях эндотрахеального
наркоза,
спинальнои
анестезии
и
сочетания
спинальнои
анестезии
с
эндотрахеальным наркозом у больных с сопутствующей ишемической болезнью
сердца.
3.
Изучить изменения электрокардиограммы у больных с сопутствующей
ишемической болезнью сердца, оперированных
по поводу
стенозирующего
поражения абдоминальной аорты при эндотрахеальном наркозе (ЭТН), спинальнои
анестезии (СА) и спииалыюй анестезии комбинированной с эндотрахеальным
наркозом (СА+ЭТН).
4.
Оценить состояние вегетативного статуса пациентов с сопутствующей
ишемической болезнью сердца на этапах хирургического вмешательства по поводу
синдрома Лериша при изучаемых видах анестезиологического пособия.
5.
Обосновать
выбор
эндотрахеальный наркоз)
комбинированного
анестезиологического
(спинальная
(юсобия у
анестезия
пациентов
и
с
сопутствующей ИБС при хирургических операциях на брюшной аорте и ее
магистральных ветвях.
Научная новизна
Впервые
гемодинамики
и
установлено,
что
оптимальные
кислородотранспортной
функции
показатели
крови
у
системной
больных
с
сопутствующей ИБС, оперированных на брюшной аорте и ее магистральных
ветвях
получены при проведении комбинированной анестезии — спинальная
анестезия и эндотрахеальный наркоз.
Впервые
выявлено,
что
комбинированная
анестезия
характеризуется
энергосберегающим (трофотропным) состоянием вегетативной нервной системы.
Впервые разработаны объективные критерии выбора анестезиологического
обеспечения реконструктивных
операций на абдоминальном отделе аорты и ее
магистральных ветвях у больных с сопутствующей ИБС.
Практическая значимость работы
Проведение комбинированной анестезии позволяет обеспечить стабильные
показатели системной гемодинамики на всех этапах реконстрзтстивных операций
по поводу синдрома Лериша у больных с сопутствующей ишемической болезнью
сердца.
Комбинированная анестезия (спинальная и эндотрахеальный наркоз) дает
возможность избежать неблагоприятных изменений показателей транспорта и
потребления кислорода на полостном этапе хирургического вмешательства на
абдоминальном отделе аорты у больных с сопутствующей ИБС.
Использование комбинированной (спинальная и эндотрахеальный наркоз)
анестезии уменьшает вероятность возникновения очаговых изменений миокарда в
раннем послеоперационном периоде после хирургических операций на брющном
отделе аорты у больных с сопутствующим заболеванием - ишемическая болезнь
сердца.
Энергосберегающее состояние вегетативной нервной системы во время
хирургических операций по поводу стенозир5тощего поражения абдоминального
отдела аорты у больных с сопутствующей Р1БС достигается при использовании
комбинированной анестезии.
Использование
комбинированной
анестезии
адекватно
обеспечивает
оперативное вмешательство без увеличение объема инфузионной терапии, дозы
вводимых спазмолитических, вазотонических и антиритмических препаратов, что
позволило
повысить
эффективность
интенсивной
сопутствующей ишемической болезнью сердца.
терапии
пациентов
с
Положения, выносимые на защиту
1. Проведение комби1трованной анестезии, включающей в себя спинальную
анестезию и эндотрахеальный наркоз, у больньтх с сопутствующей ишемической
болезнью сердца во время реконструктивных операций на абдоминальном отделе
аорты и ее магистральных ветвях позволяет достичь оптимальных показателей
гемодинамики, доставки и потребления кислорода.
2. Оптимальные тенденции изменения вегетативных реакций организма и
состояния
тонуса
симпатической
и
парасимпатической
нервной
системы
обеспечиваются при применении комбинированной анестезии у больных с
сопутствующей ишемической болезнью сердца во время реконструктивных
операций на абдоминальном отделе аорты и се магистральных ветвях.
3.
Комбинированная
анестезия
является
методом
выбора
анестезиологического обеспечения реконструктивных операций на брюшном
отделе аорты и ее магистральных ветвях у больных с сопутствующей ишемической
болезнью сердца
Апробация материалов диссертации.
Основные положения работы доложены и обсуждены на Восьмом съезде
сердечно-сосудистых хирургов, Москва 18-22 ноября 2002 года.
года.
Девятом съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва 18-21 ноября 2003
На Девятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой
хирургии им. А.И. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых
ученых, Москва 15-17 мая 2005 года.
На Нервом съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока, Улан-Удэ 22-24
июня 2005 года.
На совместном заседании кафедр кардиологии и сердечно-сосудистой
хирургии, анестезиологии и реаниматологии, общей хирургии Кемеровской
государственной медицинской академии 11.05.2005.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 130 праницах
машинописного
текста,
иллюстрирована
22
таблицами
и
10 рисунками.
Библиография включает 244 источника, из них отечественньк 43 и иностранных
201. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и
методах исследования, результатов собственных
исследований, обсуждения,
заключения и выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Личный вклад. При вьшолнеиии работы автор провел анестезии 125
пациетггам. Сбор информации по публикациям, касающимся темы исследований,
составление программы исследования, выбор методов исследований и организация
их проведения, все исследования центральной гемодинамики, систематизация и
статистическая обработка
полученного материала, анализ и
результатов выполнены лично автором.
интерпретация
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Проспективное исследование 95 больных, оперированных в плановом
порядке по поводу окклюзирующего поражения абдоминального отдела аорты и
подвздошно-бедренного сегмента аорты (синдром Лериша) с сопутствующей
патологией - ИБС в период с 2000 г. по 2003 г. в К К Ц и Г У НППЛ РХСС СО
РАМН. Методом свободного выбора все больные разделены на 3 группы. В I
фуппе из 32 человек проводили эндотрахеальный наркоз (ЭТН). Во II гругше из 29
t
человек
-
спинальную
анестезию
(СЛ),
в
III
фуппе -
34 человека
-
комбинированную анестезию, включающую в себя спинальную анестезию и
эндотрахеальный наркоз (СЛ+ЭТН) (табл.1). Для оценки анестезиологического
риска использовали классификацию Американской ассоциации анестезиологов Во
всех группах большую часть составили больные со 2-й (44,1±1,9%) и 3-й
(46,3±0,75%) степенями риска.
Таблица!.
КлнинческАЯ характеристика больных
I группа
Ш группа
П группа
ЭТН
п-32
СА
СА+ЭТН
п=29
п=34
28 (96,6%)
31 (91,2%)
Мужчины
30 (93,8%)
Женщины
Рост (си)
2 (6,2'/.)
1 (3.4%)
3 (8.8%)
170Д5±7,31
165,7±6,63
168±8,47
(min-max)
(160-180)
(152-172)
(152-180)
В е с (кг)
70,75±13,61
63,6*11,34
73,1 S i 14 82
(пип-шах)
(54-100)
(45-80)
(46^5)
Возраст (лет)
54,33±9,63
57,08»8,50
59,08±9,83
(шныпах)
(40-70)
(43-73)
(43-71)
Артериальная птертензия
26(81,25'/.)
25(86,21%)
28 (82,35%)
П/инфарп11ый кардиосклероз
10(31,25%)
11(37,93%)
9(26,47%)
Ф В Л Ж (%)
56t3,78
56±3,65
57±3,86
(т|п-|ллх)
(45-61)
(48-62)
(47-65)
Стенокардия I ф к л
11 (34,38%)
10 (34,48%)
13(38,24%)
Цфкя
Шфкл
15(46,88%)
13 (44,83%)
16(47,06%)
6(18,75%)
6 (20,69%)
5(14,71%)
6(18,75%)
4(13,79%)
6 (17,65%)
Пароксизмы М А в анамнезе
(Сшемия н/конечностей
Пег
14 (43,75%)
12(41,38%)
14(41,18%)
Шсг
13 (40,63%)
12(41,38%)
10(29,41%)
ГУст
5(15,63%)
5(17,24%)
10(29,41%)
Сахарный диабет 2 тип
2(6,25%)
4(13.79%)
3 (8,82%)3
Характеристика оперативных вмешательств
Бифуркационное аорто-бедренное
шунтирование (проггезирование)
Подвздошно-бедренное
Таблица 2.
I группа
11 группа
Ш группа
ЭТН
СА
СА+ЭТН
п=32
п-29
п=34
23
18
25
(71,88%)
(62,07%)
(73,53%)
9
И
9
шунтирование (протезирование)
(28,13%)
(37,93%)
(26,47%)
Длительность операции (минут)
250 ±48
220 ± 56
270 ±62
Характер
оперативных
вмешательств, вьшолненных у
исследованных
больных представлен в таблице 2. По характеру оперативных вмешательств около
70% составили бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (протезирование).
Методика подтч)товительного этапа в операционной: мониторинг ЭКГ,
обеспечение венозного доступа и катетеризация лучевой артерии для контроля
артериального давления (АД) прямым методом. Далее - установка баллонного
катетера Swan-Ganz диаметром 7,5Fr. (Edwards Lab, USA) в легочную артерию.
Использовали многофункциональный стационарный монитор Siemens Sirecust 1260
(WG)
для
регистрации
в
непрерывном
режиме
АД
(систолического,
диастолического, среднего), центрального венозного давления (ЦВД), сердечного
выброса (СВ) термодилюционным способом и показателей давления в легочной
артерии, Э К Г с анализом сегмента ST, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и
температуры тела (носоглотка). Регистрировали в шести контрольных точках: 1).
исходные показатели (перед вводным наркозом для 1-й, а для 2 и 3-й групп перед
первым введением местного анестетика в субарахноидалъное пространство); 2).
кожный разрез; 3). 5 минут после пережатия аорты; 4). 20 минут после пережатия
аорты; 5). 10 минут после пуска кровотока по аорте; 6). окончание операции.
Показатели КЩС, электролигного состава крови и гемоглобина крови
оценивали с помощью биохимического анализатора Easy Lyte "Medica Софога1{оп"
(USA), а К Щ С - прибором Easy Blood Gas той же фирмы по однократному забору
анализа в каждой контрольной точке. Э К Г регистрировали в трех стандартных
отведениях и в грудном V , с опцией автоматической регистрации изменений
сегмента ST. Так же в контрольных точках производили троекратную мгновенную
регистрацию ЧСС и диастолического артериального давления с выведением
средних величин и расчетом
индекса Кердо по формуле:
АД
к = (1 - — ^ 5 5 L ) X100
чес
для
оценки вегетативных реакций и тонуса нервной системы (положительные значения
расценивали как симпатикотонию, отрицательные - парасимпатикотонию). На всех
6
этапах в операционной контролировали уровень гемоглобина (гр/дл) в
артериальной и венозной крови. При получении указанных данных и показателей
СВ, мы рассчитьгеали и оценивали показатели газо-транспортной функции крови
по общепринятым формулам.
Методика
анестезиологического
пособия.
сублурального пространства и проведения спинальной
Для
катетеризации
анестезии (СА) во всех
случаях использовали набор фирмы «Portex». В качестве местного анестетика
применяли бупивакаин 0,5%. Во П и III группах пункцию субарахноидального
пространства проводили под местной анестезией кожи и подкожной клетчатки
0,25% новокаином на уровне Thio-Thii, катетер продвигали до уровня The-Thg.
Начальная доза местного анестетика - 15 мг, введенная дробно по 5 мг с
интервалом 2-3 минуты. При появлении признаков спинальной блокады и
снижения
артериального
давления
на
фоне
продолжающейся
инфузии
кристаллоидных и коллоидных растворов применяли мезатон в дозировке по 125 250 мкг, ориентируясь по эффекту клиническому. Последующие дозы бупивакаина
составляли половину от первоначальной и вводились через 2 ч. Максимальная
суммарная доза бупивакаина не превьппала 22,5 мг. На протяжении всей операции
во
второй
rpjfnne
-
СА
-
проводили
инсуфляцию
увлажненной
сорокапятипроцентной воздушно-кислородной смеси. Для регулирования уровня
сознания на этапе лапаротомии использовали кетамин 1-1,5 мг/кг болюсными
введениями с интервалом 40-60 мин.
Отличие анестезиологического обеспечения в третьей группе (СА+ЭТН) от
второй заключалась в том, что операцию начинали в условиях спинальной
анестезии, а на этапе лапаротомии, убедившись в адекватности сегме1ггарной
анестезии по субъективным ощущениям больного, переходили на сочетание с ОТН.
Индукцию в анестезию проводили фентанилом (2,0 мкг/кг) в сочетании с
кетамином
(1,0-2,0
мг/кг)
и
лидокаином
(1 мг/кг). Для
прекураризации
использовали тракриум 0,2 мг/кг. Интубацию трахеи выполняли после болюсного
введения дитилина в дозе 2 мг/кг. Поддерживали анестезию в Ш группе дробным
введением маркаина 0,5% по 7,5 мг с интервалом 2 ч в установленный
интратекально катетер
контуру
в
Ингаляцию фторотана проводили по полуоткрьггому
субнаркотической
нейромышечного
дозировке
(0,3-0,5 об.%).
Для
поддержания
блока использовали тракриум в дозировке 0,3-0,5 мк/кг
болюсными введениями через 45-60 минут. В III группе ингаляцию фторотана
прекращали в период зашивания подкожно-жировой клетчатки брюшно-полостной
раны. При появлении самостоятельных дыхательных движений и восстановления
сознания переходили на И В Л во вспомогательном режиме. Экстубацию трахеи
проводили по общепринятым критериям через 40-70 минут после окончания
операции
на
фоне
стабильных
показателей
гемодинамики
и
гомеостаза.
Интраоперационная активизация больных в третьей группе вьпголнена у 65%.
Индукцию в наркоз в первой группе проводили фентанилом (2,0-4.0 мкг/кг)
в сочетании с кетамином (1,0-2,0 мг/кг) и лидокаином (1 мг/кг). С целью
прекураризации использовали ардуан 0,2-0,4 мкг/кг. Интубацию трахеи вьтолняли
после болюсного введения дитилина в дозе 2 мг/кг. Для И В Л в 1 (ЭТН) и III
(СА+ЭТН) группах использовали аппараты Siemens SV 900D (WG), содержание
кислорода в дыхательной смеси 45%. Поддержание анестезии в первой группе центральной анальгезией: фентанил 10-15 мкг/кг/час + кетамин 3-5 мкг/кг/час.
Ингаляция фторотана по полуоткрьггому контуру, 0,3-0,6 об.%. Для достижения
нейромышечного блока использовали ардуан 0,04 мк/кг и 0,015 мкг/кг дробно - для
поддержания.
На этапе пережатия брюшной аорты, под контролем показателей АД и
центральной гемодинамики (ОПСС, Д З Ж )
использовали нитроглицерин в/в
болюсно по 0,2-0,5 мг, затем переходили на дозированную подачу 3-10 мг/час, по
необходимости. Все пациенты после окончания операции в условиях ЭТН были
переведены в реанимационное отделение на продленную И В Л в состоянии
10
медикаментозного
сна.
Больные
пробуждались
в
течение
3-5
часов
и
экстубированы через 7-12 часов после перевода в реанимационное отделение из
операционной Использовали инфузионн}ао нагрузку в объеме 21—33 мл/кг. К
окончанию операции суммарный гидробаланс с учетом кровопотери и дизфеза,
составлял
от
-
0,78
коллоидьгкристаллоиды
едшпгшых
случаях,
до
37
мл/кг
массы
тела
больного.
Соотношение
1:3. Трансфузия гомологичной донорской плазмы в
при
докз'ментированных
нар)тпениях
гемостаза.
Поддерживали уровень плазменного калия пациентов на уровне не менее 4,5
ммоль/л. Если у больных до операции диагностировалась почечная дисфункция, с
целью предупреждения почечной недостаточности использовали манит 15% в дозе
от 0,5 гр/кг.
Данные
(средняя
арифметическая
±
стандартное
отклонение
(М±ст)
исследования заносили в протоколы и в сводную базу данных на основе
прикладных программ Microsoft Office "Excel - 2000" в персональном компьютере
Pentium IV. Непосредственный статистический анализ в Windows "Statistica" Ver.
5.5 '99-Edition, StatSoft, Inc. Статистический анализ количественных величин
осуществляли с использованием непараметричесих методов статистики и критерия
Вилкоксона для парных сравнений. Учитьгеая множествешюсть сравнений, для
значения уровня р вводили поправочный коэффициент
Бонферони - при
межгрупповых сравнениях количественных величин статистически значимыми
различиями считали при р < 0,02, а при внутригрупповых сравнениях - при р<0,01.
Сравнительный анализ номинальных и дихотомических (бинарных) качественных
величин - с использованием критерия -^ Пирсона и максимального правдоподобия
(статистически значимыми при уровне р<0,05).
Результаты исследования и их обсуждение
При поступлении у больных регистрировали повьипенное систолическое АД,
в отдельных случаях до 180-190 мм.рт.ст. Несмотря на базовую кардиотропную
предоперацио1П1ую терапию и премедикацию, в отдельных случаях мы наблюдали
тахикардию до 125 уд/мин. Больные, у которых при поступлении в операционную
регистрировали крайние размахи значений периферической гемодинамики в
исходном состоянии (1-й этап), были исключены из оценки центральной
гемодинамики (ЦГД). Показатели ЦГД
в исследованных группах исходно
статистически значимо не различались (р>0,05). В исходном состоянии у всех
пациетгтов регистрировали нормальные показатели СВ и СИ На этом фоне у
большинства больных отмечался умеренно повышенный уровень ОПСС. Так, эти
показатели составили 1530,92±257,69, 1516,89±492,32 и 1458,76±285,08 дин/с/см"',
соответственно для I, IT и Ш групп Характерно для всех групп поддержание СВ и
СИ за счет умеренной тахикардии.
Следующей точкой регистрации был кожный разрез (2-й этап). На момент
начала операции статистически значимые межгрзттповые различия по показателям
ЧСС, АДциаст и АДсреяи. Так, ЧСС в группе I I (СА) была значимо ниже, чем в I
(ЭТН) (р=0,00506). Значимых различий по ЧСС при сравнении 1(ЭТН) с 1П
(СА+ЭТН) и I I (СА) с I I I группами не наблюдалось. В I группе этот показатель при
кожном разрезе составил 112,67±11,29 мм.рт.ст., а во второй и третьей - 90,43±9,56
и 97,53±8,92 мм.рт.ст.. При этом показатель АДсред. в I группе был значимо вьппе,
чем во П и Ш (р=0,005065). Своих пиковых значений показатель АДсредн. во всех
группах достигал на 3 и 4 этапах операции (5 мин. и 20 мин. после пережатия
аорты). Наибольшие показатели АДсредн. регистрировали в эти периоды в I группе
(ЭТН) - 117,39±11,25 и 120,33±8,48 мм.рт.ст. При сравнительной межгрупповой
оценке АДсредн., на всех этапах операции (со 2-го по 6-й этапы), в I группе этот
показатель был статистически значимо вьппе, чем во I I и I I I (р<0,02 с учетом
поправки Бонферони). Значимых различий между последними двумя группами не
отмечено (рис. 1).
^
3
4
Этапы операции
Рисунок 1. Динамика показателя АДсредн. на различных этапах операции
* р < 0,02 при q>aBHeHHH 1-й группы со второй и третьей Различия между второй и третьей группами
стэтистнчески незначимы
В исходном состоянии показатель ОПСС во всех группах значимо не
различался и соотвенно основной патологии бьш вьпие относительно нормальных
величин. После поступления в операционную, ОПСС в составил в I группе
1530,92±257,69, I I группе - 1516,89±492,32 и Ш группе 1458,76± 285,08 дин/с/см'.
Внутригрупповых различий на момент кожного разреза
не отмечено. При
межгрупповом сравнении статистически значимые различия обнарз'жены только
между I и II группами (р=0,0069). На момент начала операции снижение ОПСС в
12
сочета1ши со снижением АДсредн в группах П и Ш требовало введения мезатоиа по
250 - 500 мкг в сочетании с увеличением темпа инфузии. Интраоператшонная
динамика ИОПСС отражена на рисунке 2.
3
4
Этапы операции
Рисунок 2. Ивтраапершдюшюе нзмепенпе И О П С С в зависимости от вариантов анестезии
* р < 0,02 при сравнении первой группы со второй на 3- и 4-м этапах При сравнений группы 1 vs группы 3
статистически значимые различия на 4-м этапе операции
Наибольшие показатели ОПСС на 3 и 4-м этапах наблюдались в I группе и
составили 3621,27±843,19 и 3990,24±868,50 AHH/C/CMVM^ и были статистически
значимо вьпие, чем во второй (р=0,006914 и 0,005065, соответственно). При
сравнении ИОПСС I и Ш групп статистически значимые различия лишь на 20-й
минуте пережатия аорты (4-й этап) В этот период ИОПСС у больных первой
группы бьш почти на 23% выше, чем в третьей группе. Необходимо подчеркнуть,
что в первой группе на пуск кровотока и в конце операции ИОПСС был значимо
вьппе, чем в исходном состоянии (р=0,00222 для обоих этапов). Сравнивая данные
ИОПСС групп П и Ш, не обнаружено значимых отличий в сравнении с исходным
уровнем. При этом имелась разница и в клинической к^ггине - в I группе в конце
операции пиж1гае конечности были прохладные на ощупь и кожные покровы по
цвету имели бледный оттенок и нсзаполнешгые периферические вены, а в группах
II и I I I - клиника удовлетворительного периферического кровообращения (теплые
конечности и заполненные периферические вены).
В I группе (ЭТИ) наблюдается отчетливое снижение СВ на протяжении всей
операции при статистически значимых различиях только на 3 и 4-х этапах
(f)=0,005065 и 0,00222)
В абсолютном значении снижение СВ достигало 12% от
13
исходного, в группах I I (СА) и I I I (СА+ЭТН) показатели СВ на протяжении всего
штграоперационного периода значимо не отличались. В то же время ни в одном
случае не был зарегистрирован критический уровень СИ ниже 2,0 л/мин/м^
Наглядно интраоперационная динамика СИ представлена на рисунке 3.
На 4- и 5-м этапах операции отмечаются пиковые значения ДЗЛК для I и I I
группах, но на 5-м этапе (пуск кровотока) этот показатель начинает снижагься и к 6
этапу достигает практически исходного уровня.
4JS
3,S
3
4
Этапы операции
Рисунок 3. Динамическое изменение С И на различных этапах операции
На всех этапах операции отсутствуют статистштсски значимые межгрупповые различия
В I группе СВ поддерживался за счет умеренной тахикардии и в целом
гемодинамика имела гипердинамический характер - ЧСС на 3-м, 4-м и 6-м этапах
значимо выше, чем исходные значения (р=0,005065, 0,017296 и 0,00769,
соответственно этапам)
Изменения ЧСС в грзтпах 2 и 3 на всех этапах значимо не различались как
при внутригрупповом (р>0,01 с поправкой Бонферони), так и межгрупповом
сравнении (р>0,02 с поправкой Бонферони). В 1 группе на протяжении всех этапов,
наряду с углублением анестезии, требовались вмешательства малыми дозами р-
блокаторов («Обзидан»), чего не наблюдалось во I I и I I I фуппах (рис. 4).
В абсолютных значениях индексов работы левого и правого сердца во всех
группах больных на протяжении всего шгграоперационного периода отмечалась
тенденция снижения этих показателей со 2-го по 5-й этапы. На заключительном 6-
м этапе измерения показатели индексов ударной работы стремились к исходному
уровню. Однако при проведении статистического анализа этих данных лишь в
отдельных случаях были получены статистически значимые различия.
14
Рисунок 4. HiMcmmie показателя Ч С С при раипршъп sapnairrax ансстпип
* р < 0,01 в первой группе больных щ)и сравнении с исходным уровнем Межгрутювые различия
статистически незиачиивд.
Статистически значимые различия для ИУРЛЖ в 1 группе отмечались лишь при
сравнении этого показателя на 1-м с 4-м этапом; 46,01±16,23 и 32,19±5,37 грм/м^уд (р=0,004745). При оценке межгрупповых различий ИУРЛЖ в I группе был
значимо ниже, чем во I I на 5-м этапе, а в сравнении с Ш - на 3-м и 5-м этапах
(р<0,02).
Оценивая показатели ИОЛСС, ни в одной точке измерения мы не
обнаружили статистически значимых различий. Данные индексов ударной работы
левого и правого сердца получены при использовании спазмолитических
препаратов, в частности, инъекционной формы нитроглицерина. Так, в I группе на
3-м и 4-м этапах исследования в 30% случаев использовали нитроглицерин в
суммарной дозировке до 2,5 мг. Во I I (СА) и III (СА+ЭТН) группах этот препарат
на тех же этапах не использовали.
В целом можно говорить, что при комбинированной анестезии (СМА+ЭТН группа III) имелись более стабильные показатели гемодинамики, чем в I группе
пациентов. Различия между I I и III группами были несущественными.
Важная роль в неходе хирургических вмешательств на абдоминальном
отделе аорты и ее магистральных ветвях принадлежит изменениям
кислородотранспортной функции крови. Статистически значимые различия по
данным DOa на этапах операции получены только в I группе (ЭТН). Если во II и III
группах доставка кислорода на различных этапах операции значимо не изменялся,
то в первой группе этот показатель, начиная с 3-го этапа значимо ниже исходного
уровня (р=0,0022). Межгрупповые статистически значимые различия отмечались
лишь на отдельных этапах операции (рис. 5). Значимые различия в доставке
15
кислорода отмечались при сравнении I со П группами на 5 и 6-м этапах
(р=0,00935).
В
первой группе показатель VO2 в зависимости от этапа операции
снижается. Потребление кислорода в этой группе (203,51±55,63 мл/мин) на 3-м
этапе было значимо
ниже, чем во I I
(270,21±80,97
мл/мин)
(р=0,0125)
Аналогичные различия при сравнении I и П групп на 6-м этапе. В конце операции
потребление кислорода в I группе было значимо ниже, чем во I I (р=0,00691).
* р < 0,01
3
4
Этапы операции
Рисунок 5. Изменения показателя досгавкн кяслорода
* р < 0,01 для первой группы больных в сравнении с исходным уровнем
Межгрупповые различия на этом этале были статистически псзначимы, хотя и
достаточно близкими к значимому уровню. Во всех исследованных группах в
отдельных случаях регистрировался повьнненный уровень O2ER (свьппе 35%) М ы
расценивали это факт как компенсацию при снижении доставки кислорода.
Особенно
четко
это
наблюдалось
в
ситуациях
с
некомпенсированной
кровопотерей. В дальнейшем, по мере компенсации кровопотери, показатели ОгКк
возвраидались к нормальному диапазону.
При электрокардиографических исследованиях патологический зубец Q, как
признак ишемического повреждения, не был зарегистрирован ни у одного
больного. Во
II группе в одном случае (3,4%) на этане тракции брюшины и
мобилизации аорты возникли клинические признаки стенокардии в сочетании с
повышением АД. При этом на мониторе отмечалась элевация сегмента ST выше
уровня изолинии на 0,1 мм. Стенокардитические боли и артериальная гипертензия
были купированы внутривенным введением нитроглицерина в суммарной дозе 0,5
мг В раннем послеоперационном периоде этот больной вошел в группу пациентов
с очаговыми нарушениями по ЭКГ. В I группе у одного пациента (3,1%) при
поступлении
в
операционную
отмечен
пароксизм
мерцательной
аритмии
Очаговые изменения Э К Г в раннем послеоперационном периоде были выявлены в
10 случаях (31,3%) в I группе, а во II и III - в девяти (31%) и восьми (23,5%)
случаях соответствигао (статистически значимые различия при сравнении I группы
с
m
- х^ Пирсона=6,732468
при р=0,00947 и
х^-Максимального
правдоподобия=6,353632 при р=0,01172).
Оценка изменений вегетативного индекса Кердо проведена на 51 больном. В
зависимости от варианта анестезии больные методом свободного выбора были
разделены на три группы по 17 человек. Факт регистрации на 1-м этапе
операционного периода отрицательных значений индекса Кердо указывал на то,
что имеет место преобладание тонуса парасимпатической нервной системы. На 2-м
этапе в I и II группах преобладал парасимпатический тонус, но в III группе СА+ЭТН - регистрировали преобладание симпатикотонии. При этом статистически
значимые различия отмечались только при сравнении I I и III групп - -2,74± 17,53, а
в третьей 3,26±17,53 (р=0,00029). Значения, отражающие влияние симпатической
нервной системы, не превьппали допустимых верхних пределов (5-7 усл.ед.).
Наиболее интересным явился факт того, что к окончанию операции в I (ЭТН) и I I
(СА) группе преобладал тонус симпатической нервной системы, а в I I I (СА+ЭТН) тонус симпатической нервной системы был значимо ниже, чем в двух первых
группах. Таким образом в конце операции при сочетании СА+ЭТН отмечалась
тенденция достижения трофотропного (энергосберегающего) состояния, а в
остальных дв)ос группах - эрготропного (рис. 6).
*р<0,02
et.flipyii»
B^iiipyma
Э п л ы оларации
Рясуиок 6. Дшшиика предела paiMaioB всгстативвого индекса Кердо
на этапах операции
* р < 0,021фи сраанешш 2-й с 3-й группой на 2-м и 6-м э1Ш1ах
Основу волемической нагрузки составляли кристаллоидные растворы. Из
коллоидных растворов во всех случаях использовали препарат «Полиглюкин».
17
Соотношение между коллоидными и кристаллоидными растворами во всех
обследованных группах больных составляло приблизительно 1:3. Абсолютное
количество перелитых растворов за время операции в I группе - 3250,94±708,64 мл,
во I I и Ш группах - 2758,62±781,80 и 2823,53±803,40 мл. При этом статистически
значимые
различия
отмечались
при сравнении
групп
первой
со
второй
(р=Ю,012387), а при сравнении первой с третьей получено пограничное значение
уровня р=0,025548 для значимости различий. При анализе относительных величин
инфузионно-трансфузионной терапии в пересчете на массу пациентов, мы
получили подобную картину различий. Статистически значимых межгрупповых
различий по относительному общему гемогидробалансу не обнаружено. Но в I
группе (ЭТН) частота использования мезатона для поддержания АДсредн составила
15%, а во I I (СА) и 111 (СА+ЭТН) - 20 и 25%. При перерасчете дозировок мезатона
на массу пациентов мы не получили значимых межгрупповых различий.
Отмечались значимые различия в относительных величинах инфузии 5%
гидрокарбоната натрия. Так, в I группе для предупреждения реперфузионного и
коррекции метаболического ащдоза вводили 5,09 ± 1,03 мл/кг 5% гидрокарбоната
натрия, а во I I и I I I группах - 3,75±0,90 и 4,02±0,49 мл/кг, соответственно. При этом
в I группе вводили значимо больше соды чем, во второй и третьей грз^тах
(р=0,0001). Различия между второй и третьей грзтгаой по относительному
количеству инфузий соды были незначимы. При инф5^ии гидрокарбоната натрия
во I I группе у 30% (9 человек) отмечался озноб, чего, естественно, не наблюдалось
в I и Ш rpyimax.
Анализируя динамику показателей уровня плазменного калия и натрия мы
не обнаружили межгрупповых статистически значимых различий ни на одном из
этапов операции. На протяжении всех операций обследованные
пациенты
получали в виде инфузии 50 ммоль калия (50,0 мл 7,5% хлорида калия на 400 мл
5% глюкозы).
Кровопотеря в интраоперационном периоде в трех группах больных
составила 498,44±221,61, 403,45±216,27 и 414,41±212,49 мл, соответственно.
Межгрупповые различия по кровопотере бьши статистически не значимы.
Гемотрансфузии в интраоперационном периоде потребовались в 5% случаев
вследствие выраженной кровопотери на фоне исходной анемии (до 1000 мл.).
Исследованные варианты анестезии не влияли на частоту гемотрансфузии.
Уже при поступлении больных в операционную регистрировали несколько
сниженную температуру тела: 36,3±0,1, 36,5±0,09 и 36,4±0,1°С, соответственно в I,
I I и III группах. В исходном состоянии не отмечено статистически значимых
различий между группами по этому показателю. К моменту пережатия аорты
происходило существенное снижение температуры тела у пациентов. На 4-м этапе
в I группе температура тела 35,0±0,12 "С, а во П и Ш группах, соответственно,
регистрировалась 35,3±0,09 и 35,5±0,08 "С. Статистически значимые различия при
18
сравнении I со П и I I группы с I I I (р=0,000004 и 0,000003, соответственно) Именно
во второй группе больпых, которые на протяжении всей операции дышали
самостоятельно, во время пережатия аорты бьша наиболее низкая температура.
После пуска кровотока в ангиопротез и начала зашивания лапаротомной раны у
всех больных
отмечалась тенденция к
повышению
температуры тела и ее
возвращению к исходному уровню (р<0,02) (рис. 7).
ЗвЯ
мл
8
жг
I 360
е 358
I 35в
3S.4
3Si
35 0 41
2
3
4
5
9ГШПЫ апаряцми
0
Рисунок 7. Температурные кривые на различных этапах операцпи в зависимости
от в а р и а т а анестезин
В
таблице
3
представлен
перечень
осложнений,
вследствие анестезий при проведении исследования. В с е
которые
возникли
зарегистрированные
осложнения имели благоприятный исход. При статистическом анализе частоты
возникновения,
названных
осложнений
мы
не
обнаружили
статистически
значимых межгр5гпповых осложнений.
Таблица 3
Иятраоперацнонные осложнения
I группа
11 группа
Ш группа
ЭТН
СА
СА+ЭТН
п=32
п=29
Осложнение
Абс
%
Абс
0
0
Сосудистый коллапс
0
Постпутсционюя головная боль
0
0
2
Токсический ниелиг
0
0
0
BucoKHJf спинальный блок
0
0
Неэффективная анестезия
0
Подсвязочный отек гортани
Тошнота
п=34
%
0
Абс
%
2,9
6,9
I
3
0
1
2,9
1
3,4
0
0
0
1
3,4
0
0
1
3,1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
2,9
8,8
Рвота
2
6,3
0
0
0
0
Всего
4
12,5
4
13,8
5
14,7
За время проведения исследования зарегистрировано два летальных случая,
что на всю когорту оперированных в исследовании пациентов составило 2 , 1 % . Оба
19
летальных случая относились к группе больных с Э Т Н
В одном случае на фоне
Рубцовых изменений миокарда возник повторный И М в связи с проведением
оперативных вмешательств вследствие неудовлетворительного периферического
русла в нижних конечностях с развитием тромбозов Во втором случае возник
тромбоз нижней брыжеечной артерии вследствие синдрома «обкрадывания» и
развитием перитонита с полиорганной недостаточностью. Из
приведенных
примеров видно, что представленные фатальные осложнения не связаны с видом
анестезии.
Выводы
1. Сердечный индекс не достигает критических значений в группах больных,
оперированных по поводу синдрома Лериша с сопутствующей ищемической
болезнью
сердца,
и
не
зависит
от
вида
анестезии.
Минутный
объем
кровообращения значимо снижается от исходных показателей только при
эндотрахеальном
наркозе
во
время
пережатия
увеличением частоты сердечных сокращений.
аорты
и
поддерживается
2. Параметры газотранспортной функции крови не отличаются при
эндотрахеальном наркозе и комбинированной (спинальная и эндотрахеальный
наркоз) анестезии, но неблагоприятные по клиническим проявлениям при
изолированной спинальной анестезии на этапах хирургического вмешательства по
поводу
стенозирующего
сопутствующей ИБС.
поражения
абдоминальной
аорты
у
больных
с
3. В раннем послеоперационном периоде очаговые изменения миокарда по
данным Э К Г чаще встречаются у больных с сопутствующей ИБС, оперированных
на абдоминальном отделе аорты в условиях эндотрахеального наркоза.
4. Комбинированная анестезия(спинальная и эндотрахеальный наркоз)
обеспечивает трофотропное (энергосберегающие) состояние вегетативной нервной
системы у больных с сопутствующей ИБС на всех этапах операции по поводу
синдрома Лериша.
5. У больных с сопутствзтощей ИБС при хирургических операциях на
брюшной аорте и ее магистральных ветвях методом выбора анестезиологического
пособия является комбинированная анестезия - спинальная и эндотрахеальный
наркоз.
Практические рекомендации
1.
Комбинированная спинальная анестезия с эндотрахеальным наркозом
является методом выбора для анестезиологического обеспечения операций по
поводу синдрома Лериша у больных с сопзтствующей ишемической болезнью
сердца
20
2.
Премедикация должена включать накануне операции реланиум 0,15
мг/кг и промедол
0,3 мг/кг. За 60 минут до транспортировки больного в
операционную релани}^ 0,15 мг/кг и промедол 0,6 мг/кг. При «ишемии покоя»
нижних конечностей дозировки названных препаратов удваиваются
3.
Во время наркоза и спинальной анестезии у больных с сопутствующей
ишемической болезнью сердца необходим расширенный мониторинг параметров
гемодинамики и газового состава крови, включающий инвазивные методики
4.
Индукция
в
анестезию
проводится
методом
титрования
по
клиническому эффекту препаратов для вводного наркоза и местных анестетаков
для субарахноидального введения.
5.
Перед
субарахноидальным
введением
первой
дозы
местного
анестетика используется инфузионная нагрузка из расчета до 10 мл/кг в
соотношении кристаллоидьу: коллоиды 1:2.
6.
Адекватная расчетная инфузионная нагрузка на этапах операции по
поводу синдрома Лериша ориентируется на показатели центрального венозного
давления, давления заклинива^тя легочных капилляров и динамику газового
состава крови.
7.
При гипотонии, вьпванной спинальной блокадой предпочтительней
8
При
введение мезатона в дозе 125 - 250 мкг, ориентируясь по клиническому эффекту.
комбинированном
методе
анестезии
(спинальная
и
эндотрахеальный наркоз) во время реконструктивньпс операций на брюшной аорте
не требуется дополнительного введения вазодилатирующих препаратов в период
пережатия аорты.
9.
продолжать
Больные с сопутствующей ишемической болезнью сердца должны
принимать
препараты
базовой
терапии
(Р-адреяоблокаторы,
антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензин превращающего фактора) до самой
операции.
С п и с о к ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО Т Е М Е ДИССЕРТАЦИИ:
Лукьянов, О.Б. Спинальная анестезия при операциях на брюшном отделе
аорты у больных с сопутствующей ИБС. / О.Б. Лукьянов, В.Ю. Херасков, Б.Л.
Хаес, A.M. Батюк, Л.С. Барбараш // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
Восьмой всероссийский съезда сердечно-сосудистьк хирургов. Москва, 2002. С
231.
Лукьянов,
О.Б.
Сравнительная
оценка
вариантов
анестезии
при
ангиохирургических вмешательствах у больных с ИБС. / О.Б. Лукьянов, А.В.
Чижов, Л.С. Барбараш // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Девятый
съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2003 года. С. 256.
21
Лукьянов, О.Б. Влияние различных видов анестезии на вегетативный статус
больных с ишемической болезнью сердца, оперированных на абдоминальном
отделе аорты. /
О.Б. Лукьянов, А.В Чижов, Г.П. Плотников, Л.С. Барбараш //
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Девятая ежегодная сессия Научного
центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Р А М Н с Всероссийской
конференцией молодых ученых. Москва, 2005. С. 115.
Лукьянов, О.Б. Влияние видов анестезии на гемодинамику больных с
ишемической болезнью сердца, оперированных на абдоминальном отделе аорты. /
О.Б. Лукьянов, А.В. Чижов, Г.П. Плотников //
Материалы Первого съезда
хирургов Сибири и Дальнего Востока. Улан-Удэ, 2005. С. 58-60.
СОИСКАТЕЛЬ
/ /у
ЬШ.,^/^"/-
22
ЛУКЬЯНОВ О.Б.
23
28S
РНБ Русский фонд
2006-4
19458
Подписано в печать 20.10.05 г. Формат 60 х 84 /16.
Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 567/1.
Отпечатано в типографии ООО «ВВС-А».
650099, г. Кемерово, ул. R Островского, 16.
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
977 Кб
Теги
bd000100101
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа