close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000100385

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ПАВЛОВА ВЕРА ЮРЬЕВНА
НАРУШЕНИЯ МЕТАБОЛИЗМА ОКСИДА АЗОТА У ПАЦИЕНТОВ С
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ХРОНИЧЕСКИМ
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ С СОХРАНЕННОЙ И НАРУШЕННОЙ
АЗОТВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
14.00.05. – Внутренние болезни
Барнаул - 2006
Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего
Профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия
Росздрава» и Государственном учреждении здравоохранения «Кемеровская областная
клиническая больница»
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
доктор медицинских наук, профессор Ольга Леонидовна Барбараш
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук Костюченко Геннадий Иванович.
доктор медицинских наук, профессор Гольберг Яков Семенович.
Ведущая организация:
Новосибирский государственный медицинский университет (г.Новосибирск, Красный
проспект, 52).
Защита состоится «06» декабря 2006 г. в 10 час. на заседании диссертационного совета
при Алтайском государственном медицинском университете по адресу: г. Барнаул,
проспект Ленина, 40
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного
медицинского университета
Автореферат разослан «__»___________ 2006 года.
Учёный секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор
Е.И. БУЕВИЧ
2
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Хронический гломерулонефрит (ХГН) и как следствие
его хроническая почечная недостаточность (ХПН) представляют собой основу
современной нефрологии и терапии, вследствие высокой медицинской и социальной
значимости данной патологии (Тареева И.Е.; Тареева И.Е. 1996,2001).
При развитии ХПН возникают изменения во всех органах и системах организма.
Основное место в клинической картине больных с ХПН занимают различные сердечнососудистые заболевания (ССЗ), которые оказывают существенное влияние на прогноз.
Гипертонический синдром у больных с заболеваниями почек нередко является первым и
одним из ведущих синдромов: вместе с тем механизмы развития и прогрессирования
артериальной гипертензии (АГ) при ХГН и ХПН сложны, многогранны и до сих пор по
многим аспектам вызывают активную дискуссию (Ритц Э. 1997; Кутырина И.М. 2000;
Есаян А.М. 1995,2001).
К настоящему времени накоплен обширный экспериментальный материал,
касающийся защитного и повреждающего действия оксида азота (NO) на различные
клетки. При этом имеется небольшое количество работ, посвященных особенностям
метаболизма NO у пациентов с поражением почек (Ребров А.П. 2001; Топчин И.И. 2002;
PaulettoP. 2006).
Известно, что NO-синтазы (NOS) все три изоформы локализуются в различных
тканях почек и участвуют в регуляции их функций (Baylis C. 1996; Vallance R.2001).
Существуют данные о постоянном синтезе NO в эндотелии и гладкомышечных клетках
почечных сосудов, мезангиальных клетках клубочка и эпителиальных канальцевых
клетках, но наибольшее количество NO синтезируется в проксимальных отделах
канальцев (Cowley A. 1995; BraamB. 1999). Благодаря этому NO существенно влияет на
регуляцию почечного кровотока, скорость клубочковой фильтрации (СКФ), уровень
натрийуреза, экскреторную функцию почек, тубуло-гломерулярный баланс и
продукцию различных вазоактивных веществ, взаимодействуя с ренин-ангиотензиальдостероновой системой (РААС) и другими биорегуляторами почечных функций
(Бобкова И.Н. 2005; Гоженко А.И. 2005; Dyadyk A.I. 2000).
Вместе с тем приведенные данные получены только в экспериментальных
исследованиях. До сих пор остается открытым вопрос о взаимосвязи систем NO с
основными клиническими и метаболическими нарушениями у пациентов с патологией
почек, в частности, с ХПН.
Клинико-патогенетическое обоснование использования показателей метаболизма
NO для оценки тяжести и течения ХПН у пациентов с ХГН может стать основой для
разработки новых методов лечения данной патологии.
Цель исследования: выявить характер изменений показателей, характеризующих
метаболизм NO, и сопоставить их с параметрами клинико-функционального статуса, а
также с факторами сердечно-сосудистого риска у больных ХГН с сохраненной и
нарушенной азотвыделительной функцией.
Задачи исследования
1. Оценить содержание стабильных продуктов метаболизма NO в биологических
средах у больных ХГН с сохраненной азотвыделительной функцией в
зависимости от клинической формы заболевания.
3
2. Определить содержание стабильных продуктов метаболизма NO в биологических
средах у пациентов с ХПН в зависимости от стадии процесса.
3. Изучить особенности суточного профиля артериального давления (АД) у больных
ХГН с сохраненной и нарушенной азотвыделительной функцией, а также у
пациентов с гипертонической болезнью (ГБ).
4. Оценить зависимость суточного профиля АД от нарушений показателей
метаболизма NO у больных ХГН с сохраненной и нарушенной
азотвыделительной функцией, а также у пациентов с ГБ.
5. Оценить влияние различных клинико-функциональных факторов на показатели
метаболизма NO у больных ХГН с сохраненной и нарушенной
азотвыделительной функцией.
Научная новизна исследования
Впервые проведена комплексная оценка клинической значимости изменений
метаболизма NO у больных ХГН с сохраненной и нарушенной азотвыделительной
функцией почек в зависимости от клинической формы заболевания, выраженности ХПН
и наличия артериальной гипертензии.
Показано, что метаболические нарушения в системе NO у пациентов с ХГН
усугубляются по мере увеличения тяжести клинического поражения почек и
прогрессирования синдрома ХПН.
Представленные различия в содержании стабильных продуктов метаболизма NO
в плазме крови и моче у больных ХГН с максимальным уровнем данного показателя при
гематурической и минимальным – при латентной формах позволяют расценивать
анализируемый показатель как фактор, отражающий тяжесть поражения почек.
Показана различная диагностическая ценность определения содержания конечных
продуктов метаболизма NO в биологических средах у пациентов с ХПН. Так, с
увеличением тяжести ХПН, отражением которой является снижение СКФ, повышается
содержание стабильных продуктов метаболизма NO в плазме крови и снижается – в
моче, что, вероятнее всего, опосредуется нарушением процесса выведения метаболитов.
Показано, что пациентам с ХГН, по сравнению с больными эссенциальной АГ
свойственны большие нарушения суточного ритма АД. Наименее благоприятные
суточные индексы динамики АД выявлены у пациентов с ХПН.
Установлено, что пациенты с синдромом АГ на фоне поражения почек,
независимо от сохранности азотвыделительной функции отличаются наименьшими
значениями содержания стабильных продуктов метаболизма NO в биологических
средах, по сравнению с пациентами с нормальным уровнем АД, что указывает на
важную роль эндотелиального звена регуляции АД у больных с патологией почек.
Вместе с тем в отличие от пациентов с ГБ, у пациентов с ХГН в формировании
патологических
суточных
ритмов
АД
«non-dipper»
принимают
участие
провоспалительные механизмы, отражением чего являются более высокие значения
содержания стабильных продуктов метаболизма NO, С-реактивного белка (СРБ) и
циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у данной категории пациентов, по
сравнению с пациентами с типом суточной кривой «dipper».
На важную провоспалительную роль NO у пациентов с патологией почек
указывает и выявленный в настоящем исследовании факт, что содержание стабильных
продуктов метаболизма NO у пациентов как с сохраненной, так и с нарушенной
азотвыделительной функцией на фоне ХГН имеет связь с основными клинико-
4
функциональными показателями
воспалительного процесса.
только
при
наличии
признаков
активности
Практическая значимость. Оценена клинико-диагностическая значимось
содержания стабильных продуктов метаболизма NO в различных биологических средах
– в плазме крови и суточной моче. Определение данных показателей в клинической
практике позволит получить дополнительную информацию о тяжести течения ХГН с
сохраненной и нарушенной азотвыделительной функцией почек.
Высокая воспроизводимость показателя содержания стабильных продуктов
метаболизма NO позволяет использовать его для возможной оценки эффективности
медикаментозной и немедикаментозной коррекции эндотелиальной дисфункции.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Диагностическая ценность определения содержания стабильных продуктов
метаболизма NO у различных больных с поражением почек неодинакова. С одной
стороны, у пациентов с синдромом АГ снижение NO, отражая дефицит
эндотелиального
фактора
релаксации,
указывает
на
прогрессирование
эндотелиальной дисфункции, с другой - у пациентов с наличием признаков
воспалительного процесса уровень метаболитов NO может выступать как критерий
активности воспаления.
2. У пациентов с ХПН стабильные метаболиты NO могут служить индикатором
поражения почек, в частности, снижения экскреторной функции, так как по мере
нарастания степени ХПН и снижения СКФ значительно уменьшается уровень этих
метаболитов в моче и повышается - в плазме крови.
3. В формировании патологических суточных ритмов АД у пациентов с первичным
поражением почек, помимо эндотелиальной дисфункции, важную роль играет
активность воспалительного процесса, а у пациентов с ХПН, помимо этого –
снижение СКФ и прогрессирование анемии. У пациентов с первичной АГ выявление
патологических ритмов АД (non-dipper) ассоциируется со снижением содержания
метаболитов NO.
Апробация работы состоялась 10 мая 2006 года на совместном заседании
проблемной комиссии по внутренним болезням КемГМА, сотрудников кафедр
факультетской терапии, профессиональных болезней, иммунологии и эндокринологии;
госпитальной терапии и клинической фармакологии; поликлинической терапии;
пропедевтики внутренних болезней КемГМА и сотрудников Кемеровской областной
клинической больницы.
Основные положения диссертационной работы доложены на: Конференции
студентов и молодых ученых «Проблемы медицины и биологии (Кемерово, 2003,
2004г.г.); Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы
артериальной гипертонии» (Москва, 22-24 апреля 2003г.); Всероссийской научнопрактической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины»
(Ленинск-Кузнецк, 3-4 октября 2002г.); Всероссийской научно-практической
конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецк,
4-5 сентября 2003г.).
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 5 работ в виде статей, 3
из них - в центральной печати.
5
Диссертация изложена на 135 страницах, содержит 3 главы (обзор литературы,
материалы и методы, результаты собственных исследований), иллюстрирована 16
таблицами, 20 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническая характеристика обследуемых пациентов
В работе изложены результаты комплексного клинического обследования 124
пациентов, наблюдавшихся в Кемеровской областной клинической больнице. Среди
обследованных были: 56 больных с различными клиническими формами ХГН без
признаков ХПН, 41 больной с ХПН на фоне ХГН и 27 больных с ГБ. При распределении
пациентов по степени снижения функции почек была использована классификация С.И.
Рябова (2000), с использованием двух основных критериев: уровня креатинина в плазме
крови и величины снижения уровня клубочковой фильтрации (Рябов С.И. 2000), и
классификация И.Е. Тареевой (1995) по клиническим формам ХГН (Тареева И.Е. 2000).
До включения в исследование пациенты подписывали информированное согласие
установленной формы, одобренной локальным Этическим комитетом Кемеровской
государственной медицинской академии.
Критериями включения являлись: возраст пациентов старше 18 лет; для
пациентов с консервативной стадией ХПН – развитие ХПН только на фоне ХГН;
Критериями исключения являлись: развитие ХПН на фоне других заболеваний
(сахарного диабета, амилоидоза, пиелонефрита и др.); у пациентов с ХПН–
заместительная терапия; наличие клинически значимых сопутствующих заболеваний
(бронхиальная астма, сахарный диабет, злокачественные новообразования, туберкулез,
другие хронические заболевания в стадии обострения).
Группу ХГН без ХПН составили пациенты с основными клиническими формами
ХГН. Средний возраст больных с ХГН составил 42,1±8,5 лет. Мужчин было 27 (51,2%),
женщин - 29 (48,8%). Длительность ХГН в среднем составила 11,3±6,5 лет. АГ
выявлялась у 43 из 56 (76,8%) пациентов. Длительность АГ в среднем составила
10,2±5,5 лет. У 35 (62,5%) больных диагноз подтвержден биопсией. При оценке
биопсийного материла выявлены следующие морфологические формы ХГН: у 22
(62,9%) пациентов мезангопролиферативная, у 4 (11,4%) - мезангиокапиллярная, у 7
(20%) - мембранозная, и у 2 (5,7%) больных установлен фокально – сегментарный
вариант ХГН.
Группу пациентов с ХПН, леченных консервативно, составил 41 человек, из них:
12 (29,3%) - пациенты IБ стадии, 28 (68,3%) –II стадии и 1 (2,4%) пациент III стадии
ХПН. Средний возраст больных с ХПН составил 42,0±5,5 лет. Мужчин было 17 (41,5%),
женщин - 24 (58,5%). У всех пациентов причинами ХПН был ХГН. Длительность ХГН в
среднем составила 9,7±5,0 лет. Длительность ХПН в среднем составила 1,1±0,4 лет.
Синдром АГ выявлялся у 37 (90,2%) пациентов.
У всех пациентов с ХГН и ХПН отсутствовали признаки клинической активности
воспалительного процесса в почечной ткани (массивная протеинурия, нарастание
уровня протеинурии и гематурии, неконтролируемая АГ, гипоальбуминемия),
требующей проведение иммуносупрессивной терапии.
Терапия пациентов с ХГН включала прием антиагрегантов, коррекцию АГ
(мочегонные препараты, ингибиторы АПФ). На момент обследования ингибиторы АПФ,
антагонисты кальция, препараты центрального действия получали 45 из 56 (80,4%)
пациентов.
6
Заместительная консервативная терапия включала приём энтеросорбентов и
симптоматическую терапию: диуретики, препараты железа, дезагреганты. На момент
обследования среди пациентов с ХПН гипотензивную терапию, включающую
ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, β-блокаторы, препараты центрального
действия, получали 34 (83,1%) пациента.
Группу пациентов с ГБ составили 27 больных. Диагноз ГБ был поставлен на
основании положений ДАГ - 1. Средний возраст пациентов составил 43,9±4,1 лет, из них
мужчин было 19 (70,4%), женщин - 8 (29,6%). В данную группу вошли пациенты cо II
стадией ГБ. В анамнезе отмечены следующие хронические заболевания в стадии
ремиссии: бронхит, гастрит, холецистит, панкреатит. На момент проведения
обследования среди пациентов с ГБ гипотензивную терапию, включавшую ингибиторы
АПФ, антагонисты кальция, β-блокаторы, селективные препараты центрального
действия и мочегонные, получали 24 (88,9%) пациента. Из них монотерапия была у 5
(20,9%), два гипотензивных препарата получали 15 (62,5%) пациентов, три и более
препарата - 4 (16,5%).
За 3 дня до проведения исследования (СМАД, клинико-лабораторных
обследований и забора биологических жидкостей на содержание NO) для повышения
точности результатов пациенту назначали диету с исключением продуктов, содержащих
большое количество экзогенных нитратов (копченостей, колбасных изделий, овощей,
продуктов, содержащих консерванты), а также отменяли гипотензивную и
заместительную консервативную терапию.
Кроме того, обследованы 10 здоровых добровольцев того же возраста,
составивших группу контроля, для определения уровня стабильных продуктов
метаболизма NO в крови и моче.
Методы исследования
При включении в исследование у всех пациентов проводился подробный сбор
анамнеза, оценивались антропометрические параметры, проводилась стандартная
регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях, определение уровня гликемии. Проводили
комплексную оценку функционального состояния почек различными методами:
биохимическое определение содержания мочевины, креатинина в плазме крови
колориметрическим методом (реакция Яффе) (нормальный уровень не превышал 110
мкмоль/л), электролитов плазмы крови и мочи, белков и белковых фракций плазмы
крови, скорость клубочковой фильтрации с использованием формулы Cockroft – Gault;
суточную протеинурию измеряли общепринятыми методами с использованием
сульфосалициловой кислоты (нормальный показатель не превышал 150 мг/сут),
проводили клинический анализ крови, общий анализ мочи, пробу по Зимницкому.
Оценивали характер изменения глазного дна, данные специальных и инструментальных
исследований (рентгенографии, изотопной ренографии, ультразвукового исследования
почек).
В настоящем исследовании для определения наличия воспалительного процесса
были использованы уровень СРБ и ЦИК. Определение СРБ проводилось в сыворотке
крови методом латекс–агглютинации, в норме показатель не превышала 5 мг/л .
Определение ЦИК проводилось спектрофотометрическим методом преципитации
3,5% раствором полиэтиленгликоля. Уровни ЦИК в норме не превышалии 0,025 у.ед
оптической плотности. Определение ЦИК в биологических средах и их количество
7
может служить одним из интегральных показателей, свидетельствующих об
аутоиммунном характере воспаления.
Измерение АД производили согласно общепринятым требованиям (Кобалава,
Ж.Д. 2004).
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось
автоматической амбулаторной системой мониторирования МнСДП-1, Россия, ООО
«Петр Телегин» (г.Нижний Новгород). Интервалы между измерениями составляли 15
минут днем и 30 минут ночью. Для оценки результатов СМАД использовали
нормальные ориентировочные значения среднего АД по данным ведущих европейских
исследователей E. O’Brien и J. Staessen (Кобалава, Ж.Д. 2004).
Внутрисердечную гемодинамику и состояние ЛЖ оценивали по данным ЭхоКГ,
выполненной на аппарате «Aloka SSD-2000» в М-режиме импульсным датчиком 3,5
МГц (Япония) по стандартной методике с использованием рекомендаций Комитета по
номенклатуре и стандартизации двухмерной эхокардиографии Американского
эхокардиографического общества (ДАГ-1. 2000). Определение размеров полостей
сердца проводили с учетом рекомендаций Американского общества эхокардиографии
(D.L. Sahn, 2000) в четырехмерной позиции из апикального доступа. Массу миокарда
левого желудочка (ММЛЖ) и рассчитывали по формуле Devereux и Reichek (Волгина
Г.В. 2000) с последующим расчетом индекса ММЛЖ (ИММЛЖ). Согласно
рекомендациям ДАГ-1, ГЛЖ диагностировалась при ИММЛЖ более 134 г/м2 у мужчин
и более 110 г/м2 у женщин (ДАГ-1. 2000). Для оценки геометрии левого желудочка
рассчитывали относительную толщину стенки (ОТС) на основании рекомендаций
P.Verdecchia и соавт. (Волгина Г.В. 2001; Шутов А.М. 2005) по формуле:
ОТС=(ЗСЛЖ+МЖП)/КДР. В зависимости от величины ИММЛЖ и ОТС выделяли
следующие типы геометрии левого желудочка (Шутов А.М. 2005): нормальная
геометрия (ОТС<0,45; нормальный ИММЛЖ); концентрическое ремоделирование (ОТС
≥0,45; нормальный ИММЛЖ); концентрическая гипертрофия (ОТС ≥0,45; ИММЛЖ
больше нормы); эксцентрическая гипертрофия (ОТС<0,45; ИММЛЖ больше нормы)
Определение концентрации стабильных метаболитов NO в плазме крови и моче
производили по оценке содержания нитритов и нитратов методикой, предложенной
Moshage H. в 1995г (Moshage H. 1996). У здоровых добровольцев уровень стабильных
продуктов метаболизма NO в плазме крови составил 7,1±2,8 мкмоль/л, в моче -119,6±8,7
мкмоль/л.
Исследование продуктов метаболизма NO проводили на базе биохимической
лаборатории ГУ НИИ Кардиологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск (зав.лабораторией к.м.н.
Суслова Т.Е.)
Для оценки и анализа полученных данных применялись стандартные методы
описательной статистики: в связи с тем, что все данные имели распределение, отличное
от нормального (Гланц С. 1999; Платонов А.Е. 2000; Ефимова М.Р. 2005; Ребров О.Ю.
20005). Средние значения представлены в виде медианы и квартильного отклонения
(Ме±Q). Для проверки гипотезы о нормальности распределения применялся критерий
Колмогорова – Смирнова. При анализе различий количественных признаков были
использованы критерии Крускала – Уоллиса и U-тест Манна-Уитни. Для анализа связи
между двумя признаками, выявление различий в частоте выявления неблагоприятных
клинических признаков применялся метод ранговой корреляции Спирмена. Для оценки
сопряженности процессов использовали корреляционный анализ с определением
коэффициентов достоверности корреляции и пошаговый регрессионный анализ.
Различия считали достоверными при р<0,05. Для обработки данных был использован
8
пакет прикладных статистических программ Biostat, 4,03 (Россия) и Statistica 6.0, фирмы
InstallShield Software Corporation (США).
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническое значение показателей метаболизма оксида азота у пациентов с
хроническим гломерулонефритом
Клинико-анамнестическая характеристика обследованных групп больных
представлена в таблицах 1 и 2.
Анализ анамнестических и клинических характеристик обследованных пациентов
с ХГН показал, что средний возраст, половое распределение, длительность ХГН и АГ
достоверно не различались у пациентов с наличием и отсутствием ХПН. Кроме того, не
было различий и в средних значениях «офисного» АД (таблица 1).
Таблица 1
Основные анамнестические и клинико-лабораторные данные пациентов с ХГН
Возраст (годы)
ХГН без ХПН
n=56
42,1±8,5
ХГН с ХПН
n=41
42,0±5,5
Пол (м/ж) n (%)
27 (51,2)/ 29(48,8)
17 (41,5)/ 24(58,5)
Длительность ХГН (годы)
11,3±6,5
9,7±5,0
р=0,463
Длительность АГ (годы)
10,2±5,5
9,8±2,9
р=0,447
-
1,1±0,4
Hb (г/л)
127,2±12,5
110,1±15,5
р=0,003
Креатинин плазмы (мкмоль/л)
85,9±11,3
291,3±120,75
р=0,000
Общий белок плазмы (г/л)
70,0±5,5
69,2±4,45
р=0,568
Холестерин (ммоль/л)
4,7±0,4
4,9±0,45
р=0,910
СРБ (мг/л)
4,8±1,1
5,7±1,2
р=0,000
ЦИК (у.ед)
0,03±0,01
0,04±0,01
р=0,247
Суточная протеинурия (г)
0,33±0,2
1,10±0,3
р=0,027
СКФ (мл/мин)
73,2±21,1
33,7±10,2
р=0,000
Показатели
Длительность ХПН (годы)
p
р=0,76
Наибольшие уровни стабильных продуктов метаболизма NO в плазме крови
выявлены у пациентов с гематурической формой ХГН. Известно, что основой данной
клинической формы ХГН является мезангиопролиферативный морфологический
вариант с максимальной пролиферацией мезангиального матрикса. По данным
исследования данная морфологическая форма ХГН выявлена у 3 (60%) пациентов и
мезангиокапиллярная форма - у 2 (40%). Именно повреждение данной структуры при
активации ХГН способствует выработке большого количества медиаторов воспаления, к
которым также относится NO (Кутырина И.М. 1995; Ивлев С.В. 2003; Mackenzie I. 1997;
Klahr S. 2001). На втором месте по уровню стабильных продуктов метаболизма NO в
крови оказались пациенты с нефротической формой ХГН. Этот показатель у пациентов
9
с нефротической формой ХГН достоверно отличался от соответствующего при
гематурической форме (р=0,01). Промежуточный уровень выявлен у пациентов со
смешанной формой. Наименьшие значения изучаемых показателей регистрировалось у
пациентов с латентной и гипертоничекой формами ХГН. Достоверных различий в
средних значениях содержания стабильных продуктов метаболизма NO в моче у
пациентов с гематурической, нефротической и смешанной формами ХГН не было
выявлено. Вместе с тем пациенты с гипертонической и латентной формами отличались
достоверно более низкими значениями данного показателя по сравнению с
вышеуказанными формами заболевания (соответственно 108,2±19,6; 87,3±10,2
мкмоль/л). Более низкие значения содержания стабильных продуктов метаболизма NO у
пациентов с синдромом АГ на фоне патологии почек согласуются с данными ряда
авторов (Дядык А.И. 1997; Капелько В.И. 1999; Есаян А.М. 2000; Ивлев С.В. 2003).
Наименьшие значения анализируемого показателя у пациентов с латентной формой
ХГН, по-видимому, объясняются относительной доброкачественностью морфофункциональных нарушений при данной форме ХГН (Ратнер М.Я., Серов В.В., Степина
И.Н. и др. 1996). При сравнительном анализе уровень метаболитов NO в плазме крови
оказался достоверно выше у пациентов ХГН в сравнении со здоровыми добровольцами.
Таблица 2
Клинико-лабораторные показатели пациентов с различными клиническими
формами ХГН без ХПН
Смешанная Латентная
НефротиГематуриГипертонии1
2
3
(n=9)
(n=10)
ческая
ческая
ческая
4
(n=22)
(n=8)
(n=7)5
Возраст (годы)
42,5±3,2
41,8±8,1
40,0±10,1
41,3±4,7
40,8±8,9
Пол (м/ж) n (%)
10 (45,5)/
5(55,6)/
6 (60)/ 4(40)
3(37,5)/
4(57,1)/
12(54,5)
4(44,4)
5(62,5)
3(42,9)
Длительность
ХГН (годы)
Длительность АГ
(годы)
Hb (г/л)
Калий плазмы
(ммоль/л)
Креатинин
плазмы
(мкмоль/л)
СРБ (мг/л)
ЦИК (у.ед)
Суточная
протеинурия (г)
11,0±8,5
11,7±3,2
10,5±3,5
10,9±3,1
9,9±3,2
9,2±3,25
10,0±3,1
0
9,1±2,13
9,8±2,4
125,5±16,0
121,0±9,5
р 2-3=0,019
р 2-5=0,031
4,5±0,55
133,0±10,5
128,0±8,5
131,0±6,3
4,3±0,42
4,1±0,33
р 1-5=0,003
88,1±5,1
4,7±0,45
р 1-4=0,037
90,5±7,3
р 1-3=0,000
р 1-4=0,007
5,1±1,2
р 1-2=0,657
р 1-3=0,003
0,03±0,01
93,0±12,3
р 2-3=0,000
р 2-4=0,036
4,9±0,9
р 2-3=0,006
р 2-4=0,546
0,03±0,02
4,8±0,3
р 3-5=0,002
73,5±5,5
р 3-4=0,002
р 3-5=0,000
3,8±0,7
р 3-4=0,005
р 3-5=0,002
0,03±0,009
0,48±0,3
р 1-4=0,000
0,49±0,25
р 2-4=0,000
0,35±0,3
р 3-4=0,000
82,4±4,3
р 4-5=0,035
5,2±1,1
р 4-5=0,852
р 1-4=0,836
0,03±0,01
5,3±0,9
р 1-5=0,896
р 2-5=0,393
0,04±0,01
1,9±0,42
р 4-5=0,000
0,31±0,3
10
При сравнении анализируемых показателей пациентов с ХГН при сохраненной и
нарушенной азотвыделительной функции выяснилось, что пациенты с ХПН в целом
отличались от пациентов без ХПН более высоким содержанием стабильных продуктов
метаболизма NO в плазме (с ХПН – 14,8±1,9; без ХПН – 12,5 ±1,5 31 мкмоль/л; р =0,04).
Вместе с тем противоположные данные выявлены при анализе показателей метаболитов
NO в моче. Так, у пациентов с ХПН выявлены в два раза более низкие значения
содержания стабильных продуктов метаболизма NO в моче (соответственно - с ХПН –
52,7±9,4; без ХПН – 112,5 ±14,36 31 мкмоль/л; р =0,000). По мере увеличения степени
ХПН содержание стабильных продуктов метаболизма NO и в плазме, и в моче больных
повышалось (таблица 3). При анализе данного показателя у пациентов в моче обращает
на себя внимание отсутствие его линейной зависимости от степени ХПН.
В плазме
В моче
Таблица 3
Уровень стабильных метаболитов NO (мкмоль/л) в плазме крови и моче
пациентов с различными стадиями ХПН
ХПН I стадия (n=10)1 ХПН II стадия (n=14)2 ХПН III стадия (n=17)3
11,91±2,01
13,22±4,9
19,31±5,6
1-3
2-3
р -0,000
р - 0,009
70,73±8,6
32,54±9,35
55,09±10,3
р1-2-0,000
р2-3- 0,000
р1-3-0,000
Обращает на себя внимание факт, что у пациентов с ХГН без ХПН между
содержанием стабильных продуктов метаболизма NO в плазме и моче существует
прямая корреляционная связь высокой силы (r=0,65; p =0,02), что, по-видимому,
объясняется сохраненной выделительной функцией почек у данной категории
пациентов. У пациентов с ХПН такой связи выявлено не было.
Данные литературы о характере изменений содержания стабильных продуктов
метаболизма NO при ХПН весьма разноречивы. Так, наибольшее число исследователей
утверждает, что при ХПН концентрация этих веществ в плазме снижается (Tome L., Yu
L., Castro I., 1999; Cottone S., Muli G., Amato F. 2002; Xiao S., Wagner L., Mahaney J., et al
2002). По данным других авторов (Кучеренко А.Г. 2002; Мовчан Е.А. 2005; Fayed H.M.
2002; Ogawa D. 2002), отмечается повышение продукции локального синтеза NO в
почках, данное явление связывают с дисфункцией тромбоцитов. Представленные выше
противоречия данных о различиях в содержании стабильных метаболитов NO в плазме
крови, возможно, связаны с тем, что авторы цитируемых работ не разграничивают
стадии ХПН. Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что при I
стадии ХПН содержание стабильных продуктов метаболизма NO в плазме практически
не отличается от соответствующих значений пациентов без ХПН. Однако по мере
прогрессирования ХПН происходит увеличение содержания стабильных продуктов
метаболизма NO.
Подтверждением является и полученный в настоящем исследовании факт,
свидетельствующий о том, что содержание стабильных продуктов метаболизма NO
растет по мере увеличения концентрации креатинина в плазме крови (r=0,67; p=0,000). В
то же время выявлена обратная зависимость между содержанием стабильных продуктов
метаболизма NO в плазме крови и СКФ (r= -0,52 ; p=0,011). Можно думать, что одной из
причин повышения уровня стабильных метаболитов NO в плазме крови являются
нарушения процесса выведения, свойственное пациентам с ХПН.
11
Одним из маркеров активности воспалительного процесса, в частности,
иммунного характера, является уровень С-реакитвного белка (СРБ) и циркулирующих
иммунных комплексов (ЦИК). У пациентов с ХГН без ХПН существуют достоверные
различия в содержании стабильных метаболитов NO в плазме крови в зависимости от
наличия активности ХГН (без активности - 9,5±1,8 мкмоль/л; с активностью -15,81±1,9
мкмоль/л; р=0,000). Однако наибольшие различия по содержанию метаболитов NO у
данных групп пациентов выявлены при оценке их уровня в моче. Так, у пациентов с
активным воспалительным процессом содержание этих метаболитов в моче более чем в
два раза превышает соответствующий показатель пациентов без признаков активности
(без активности - 69,04±10,5 мкмоль/л; с активностью -149,8±9,8 мкмоль/л; р=0,000).
Вместе с тем в настоящей работе у пациентов с ХПН достоверных различий в
содержании стабильных метаболитов NO как в плазме, так и в моче при наличии и
отсутствии активности воспалительного процесса не выявлено.
До настоящего времени остается нерешенным вопрос об участи NO в механизмах
развития протеинурии при ХГН. Данные настоящего исследования свидетельствуют о
том, что у пациентов с уровнем протеинурии выше 1 г/сут содержание стабильных
метаболитов NO в плазме было достоверно выше по сравнению с пациентами, чей
уровень суточной протеинурии был менее 1 г/сут [более 1 г – 13,27±2,5; 9,37±2,1
(мкмоль/л); менее 1 г – 10,34±2,9 7,16±0,2 (мкмоль/л); р = 0,02]. Данный факт
подтверждает мнение об участии NO в механизмах развития протеинурии. Вместе с тем
в настоящей работе не обнаружено достоверных различий в содержании стабильных
продуктов метаболизма NO в моче у пациентов с различным уровнем суточной
протеинурии.
Выявленные более низкие значения содержания метаболитов NO у пациентов с
синдромом АГ могут указывать на заинтересованность эндотелиального механизма в
развитии АГ у данной категории пациентов, и связаны они, возможно, с угнетением
синтеза или активности именно эндотелиальной NO-синтазы.
Таким
образом,
настоящее
исследование
продемонстрировало
разнонаправленность изменений в метаболизме NO при различных клинических
синдромах у пациентов с ХГН. Вместе с тем можно думать, что у пациентов с ХГН
данный показатель может выступать в качестве информативного клинического маркера.
Характеристика синдрома АГ у пациентов с поражением почек
Артериальная гипертония является одним из самых распространенных видов
патологии сердечно-сосудистой системы. Данные СМАД у пациентов с ХГН и
сохраненной азотвыделительной функцией и у пациентов с ХПН продемонстрировали,
что в целом среднесуточные показатели САД и ДАД у пациентов с ХПН оказались
достоверно выше, чем у пациентов с сохраненной азотовыделительной функцией [ХГНСр.САД-127,3±9,2 мм.рт.ст., Ср.ДАД - 89,2±8,3 мм.рт.ст. (р=0,000); ХПН- Ср.САД141,4±10,6 мм.рт.ст., Ср.ДАД - 100,2±11,5 мм.рт.ст. (р=0,000].
При анализе показателей СМАД в представленных группах выявлены достоверно
более высокие уровни АД - как САД, так и ДАД, по мере снижения функций почек, с
максимальными значениями анализируемых показателей у пациентов с ХПН (таблица
4).
Так, максимальные значения средних суточных показателей САД
регистрировались у пациентов с ХПН. Величины основных показателей СМАД
пациентов с ХГН без ХПН занимали промежуточное положение между
соответствующими значениями СМАД пациентов с ГБ и ХПН.
12
В дальнейшем для анализа различий в суточных индексах АД у пациентов с
различным генезом АГ были выбраны пары пациентов, тождественных по
среднесуточным значениям показателей САД и ДАД. При уравнивании показателей
СМАД по САД в данных группах также отмечены более высокие значения (151,2±6,01
мм.рт.ст) среднесуточного САД у пациентов с ХПН (n = 9). Вместе с тем достоверных
различий в среднесуточном САД у больных данных групп не было: значения САД у
пациентов с ХГН (n = 12) и ГБ (n = 10) составили 149,5±8,5 мм.рт.ст и 148,9±2,1мм.рт.ст
соответственно.
Таблица 4
Показатели СМАД (мм рт.ст.) у пациентов с ХГН и ХПН с АГ и пациентов с ГБ
Пациенты с ХГН
Пациенты с
Пациенты с ГБ
Показатели
р
1
2
(n=43)
ХПН (n=37)
(n=27)3
Среднее САДс
144,4±11,3
153,3±9,8
142,6±9,6
Среднее ДАДс
92,0±3,5
96,8±4,5
92,3±5,2
Среднее САДд
Среднее ДАДд
148,2±13,2
96,1±3,5
154,2±12,8
95,6±4,5
147±10,7
95,1±4,5
Среднее САДн
128,3±15,6
161,4±14,5
129,9±9,8
Среднее ДАДн
87,1±9,5
92,3±9,3
84,6±3,9
р1-2=0,002
р2-3= 0,000
р1-2=0,000
р2-3= 0,002
р2-3= 0,035
р1-2= 0,000
р2-3= 0,000
р1-2= 0,039
р2-3= 0,000
Отмечено, что суточный ритм АД значительно изменяется в сторону
недостаточного снижения в ночное время при синдроме злокачественного течения АГ
как при ГБ, так и при вторичных АГ (Зелвеян П.А. 2002). У пациентов с ХПН
выявлялись патологические профили СИ АД. Так, у 50% пациентов этой группы имел
место тип суточной кривой САД non-dipper, а у 50% - тип night-peaker. При этом
пациенты с ГБ и ХГН с сохраненной азотовыделительной функцией имели сходные
данные по показателям профиля СИ САД. В данных группах наибольшее количество
составили пациенты с СИ non-dipper (58,3% и 60% соответственно). Нормальный
профиль АД (dipper) был отмечен только в данных группах пациентов, профиль также
не различался и составил 41,7 % у пациентов с ГБ и 40% у пациентов с ХПН.
Далее среди пациентов анализируемых групп были выбраны пары,
тождественные по показателю среднесуточного ДАД. Среди пациентов с ХГН уровень
ДАД составил 92,3±2,62 мм.рт.ст., у пациентов с ХПН и ГБ - 92,2±3,1 мм.рт.ст. и
92,8±1,9 мм.рт.ст, соответственно.
При анализе СИ ДАД также отмечены наименее благоприятные показатели
суточного профиля АД у пациентов с поражением почек. Так, среди пациентов с ГБ
чаще (в 61,6% случаев) выявляется нормальный СИ ДАД и у 38,4% пациентов
недостаточно снижалось ДАД в ночное время. При сохраненной азотовыделительной
функции наибольшее количество составили пациенты с СИ non-dipper (66,6%), и 33,4% пациенты с СИ оver-dipper. Данный патологический профиль выявлен при анализе ДАД,
чего не было отмечено при анализе СИ САД. У 25 % пациентов с ХПН выявлен
нормальный СИ ДАД, 50 % составили пациенты с СИ non-dipper и у 25 % выявлен СИ
night-peaker. Учитывая данные о высокой прогностической роли суточных индексов
АД, можно думать, что пациенты с ХПН имеют самый высокий риск неблагоприятных
13
сердечно-сосудистых исходов заболевания (Тареева И.Е. 2000; Ребров А.П., Зелепукина
Н.Ю. 2001).
Анализ содержания стабильных продуктов метаболизма NO у пациентов с ХГН и
АГ в зависимости от показателей СМАД
При анализе корреляций выяснено, что у пациентов с ХГН имеет место обратная
корреляционная связь между средним уровнем САДд (-0,77, р=0,04), СИ САД и ДАД (0,60, р=0,007 и -0,41, р=0,03 соответственно) и параметрами утреннего подъема АД
(ВУП САД-0,40, р=0,04 и ВУП ДАД- -0,60, р=0,014), с одной стороны, и содержанием
стабильных продуктов метаболизма NO в плазме крови, с другой. Вместе с тем при
анализе показателей корреляции между характеристиками СМАД и параметрами
стабильных продуктов метаболизма NO в моче у пациентов с ХГН выявлены
разноплановые закономерности. Так, с одной стороны, повышение СИ [СИ САД: -0,70,
р=0,003; СИ ДАД: -0,82, р=0,000) и ВУП САД ( -0,60, р=0,04)] ассоциировалось со
снижением уровня стабильных продуктов метаболизма NO в моче, с другой среднесуточные показатели СМАД (Ср.САДд: 0,62, р=0,04; Ср.САДн: 0,60, р=0,03;
Ср.САДс: 0,60, р=0,04) прямо коррелировали с уровнем стабильных продуктов
метаболизма NO.
Одним из механизмов данного явления может быть развитие классической
эндотелиальной дисфункции, о чем свидетельствует наличие обратной корреляционной
связи между среднесуточными показателями СМАД, СИ, характеристиками утреннего
периода суток и уровнем стабильных продуктов метаболизма NO в плазме крови и
такого рода связи между СИ, ВУП, СУП и параметрами метаболитов NO в моче. Другой
механизм, связанный с активным воспалительным процессом в почках и
ассоциированный с высокой активностью iNOS, может быть также ответственным за
развитие синдрома АГ у такого рода пациентов. Свидетельством этого может быть
полученная в настоящем исследовании прямая корреляционная связь между уровнем
стабильных продуктов метаболизма NO в моче и характеристиками СМАД.
В настоящем исследовании у пациентов с ХПН как в плазме, так и в моче
выявлена отрицательная зависимость между показателями СМАД и уровнем
стабильных продуктов метаболизма NO (Ср.САДд:-0,80, р=0,021, Ср.САДс:-0,80,
р=0,017; СИ САД:-0,81, р=0,005; СИ ДАД:-0,79, р=0,05). Данный факт свидетельствует о
вкладе механизма эндотелиальной дисфункции в развитие и прогрессирование синдрома
АГ у пациентов с ХПН.
В дальнейшем был проведен анализ содержания стабильных продуктов
метаболизма NO в плазме крови и моче у пациентов в зависимости от суточного ритма
АД (табл.5). Выяснено, что у пациентов с ХГН и суточной динамикой САД non-dipper
выявлены достоверно более высокие значения данного показателя в крови, по
сравнению с пациентами с суточной динамикой САД dipper. У пациентов с ХПН и САД
non-dipper содержание стабильных продуктов метаболизма NO в крови было более
высокими, по сравнению с пациентами с суточным ритмом САД dipper, однако эти
различия не достигали достоверности. При анализе содержания стабильных продуктов
метаболизма NO в моче были выявлены достоверно более низкие значения
анализируемого показателя у пациентов с САД non-dipper, по сравнению с пациентами,
у которых выявлялось САД dipper.
Однако как в плазме, так и в моче содержание стабильных продуктов
метаболизма NO было минимальным у пациентов с ХПН и суточной динамикой САД
night-peaker.
14
У пациентов с ГБ выявлена описанная ранее закономерность, заключающаяся в
том, что отсутствие ночного снижения АД, а также повышение АД в ночное время
ассоциируются с дефицитом стабильных продуктов метаболизма NO. Так, у больных c
ГБ и суточной кривой non-dipper содержание стабильных продуктов метаболизма NO
было на 43,1% ниже в плазме и на 4,7% - в моче, по сравнению с соответствующими
показателями пациентов с САД dipper. У пациентов с суточной кривой САД night-peaker
данный показатель оказался еще более низким.
Представленные различия свидетельствуют о многогранности роли NO у
пациентов с поражением почек. Так, вполне объясним тот факт, что у пациентов с ГБ
более низкие значения стабильных продуктов метаболизма NO в плазме ассоциируются
с отсутствием ночного снижения САД.
Более высокие значения изучаемого показателя у пациентов с ХГН без ХПН
подгруппы non-dipper могут быть объяснены тем, что высокий уровень стабильных
продуктов метаболизма NO может отражать у пациентов с нарушением циркадных
ритмов АД участие дополнительных повреждающих факторов в частности, процесса
воспаления.
Таблица 5
Концентрация стабильных продуктов метаболизма NO в плазме крови и моче
(мкмоль/л) у пациентов с ХГН и ХПН при различных СИ СМАД по уровню САД
Суточный
ХГН
ХПН
ГБ
профиль
(n=56)
(n=41)
(n=27)
САД
Кровь
Моча
Кровь
Моча
Кровь
Моча
Dipper1
9,8±1,2
96,53±6,1
16,2±4,2
67,14±5,7 7,33±1,3 95,1±4,3
Non-dipper2
14,7±1,1 130,5±12,5
19,2±3,9
55,09±9,7 5,12±1,9 90,8±2,9
3
Night-peaker
10,4±2,6
31,4±2,6
4,02±1,1 89,1±3,4
p1-2
0,000
0,000
р 1-2=0,002 р1-2=0,003 р1-2=0,025
-
-
р 1-3=0,002
р1-3=0,000
-
-
Р 2-3=0,000
р2-3=0,000
р1-3=0,000 р1-3=0,035
р2-3=0,440
-
В дальнейшем был проведен аналогичный анализ по уровню ДАД (табл. 6). У
пациентов с ХГН сохранялась ранее приведенная закономерность: при суточном ритме
ДАД non-dipper выявлены достоверно более высокие концентрации стабильных
продуктов метаболизма NO по сравнению с пациентами с суточным ритмом ДАД dipper
как в плазме крови, так и в моче.
У пациентов с ХПН не выявлено достоверных различий в анализируемом
показателе, определяемом в плазме, между больными с суточными ритмами ДАД nondipper, dipper и night-peaker. Вместе с тем пациенты с ХПН, имеющие суточный ритм
ДАД over-dipper отличались достоверно наибольшим содержанием стабильных
продуктов метаболизма NO в плазме крови (20,04±11,8 мкмоль/л). При сравнении
содержания стабильных продуктов метаболизма NO у пациентов с ХПН в моче
наибольшие показатели определялись у больных с суточным ритмом ДАД non-dipper,
наименьшие - у пациентов с динамикой night-peaker.
У пациентов с ГБ уровень стабильных продуктов метаболизма NO как в плазме
крови, так и в моче уменьшался от больных с суточной динамикой ДАД dipper к группе
пациентов с суточной динамикой ДАД non-dipper. Наименьшие показатели выявлены у
пациентов с суточной динамикой ДАД night-peaker.
15
Одним из механизмов, ответственных за повышение синтеза стабильных
продуктов метаболизма NO, является активность воспалительного процесса (Frohlich E.
1997; Lowenstein C., Dinerman J., Snyder S. 1998; Chae C., Lee R., Rifai N. et al. 2001;
Persson P. 2002). В группе пациентов с ХГН без ХПН 26 (46,4%) из 56 больных имели
признаки активности воспалительного процесса в почечной ткани, при ХПН - 24 (58,5%)
из 41 пациента. Полученные данные подтверждаются результатами тем, что у 30-50%
больных с ХПН имеются признаки активности воспалительного процесса при ХГН.
Показатели его активности имеют место не только у пациентов с ХГН без
признаков ХПН, но и у пациентов с развитием ХПН на фоне ХГН. Более того, в группе
пациентов с ХПН уровень как ЦИК, так и СРБ был достоверно выше, чем у пациентов с
ХГН без ХПН (0,041±0,01 и 0,029±0,01у.ед., р=0,000 и 4,8±1,1 и 5,7±1,2 мг/л, р=0,000
соответственно).
Таблица 6
Концентрация стабильных продуктов метаболизма NO в плазме крови и моче
(мкмоль/л) у пациентов с ХГН и ХПН при различных СИ СМАД по уровню ДАД
ХГН
ХПН
ГБ
Суточный
(n=56)
(n=41)
(n=27)
профиль
ДАД
Кровь
Моча
Кровь
Моча
Кровь
Моча
Dipper1
10,67±1,2
97,53±8,9
13,92±3,2
55,09±9,8
6,82±1,29 93,7±3,6
Non-dipper2 13,9±1,1
123,3±11,9
16,3±4,3
61,97±10,1 5,06±1,03 91,3±2,9
Night14,13±7,6
34,54±3,9
3,28±0,87 86,7±3,1
peaker3
Over20,04±11,8
56,64±9,8
dipper4
р 1-2
0,000
0,000
р2-3=0,000
-
-
р1-3=0,000
р3-4=0,000
р1-2=0,004
р1-2=0,133
р1-3=0,000
р1-3=0,006
р2-3=0,054
В дальнейшем были оценены различия в уровне СРБ и ЦИК у пациентов с
поражением почек и различной суточной динамикой АД.
При анализе уровня маркеров воспаления в группах больных с различными СИ и
наличием ХГН и ХПН была выявлена общая тенденция по уровням САД и ДАД,
свидетельствующая о повышении у пациентов с ХГН уровня маркеров воспаления в
группе c недостаточным ночным снижением АД. Так, у пациентов с ХГН без ХПН с
суточной динамикой САД dipper и non-dipper был выявлен достоверно более высокий
уровень СРБ (4,2±0,9 и 5,4±1,1 соответственно, р=0,000) и ЦИК в группе non-dipper
(0,0145±0,001 и 0,0212±0,001у.ед. соответственно, р=0,000). Различий уровня СРБ и
ЦИК не было выявлено у больных ХГН с разной суточной динамикой ДАД.
Среди пациентов с ХПН максимальный уровень СРБ и ЦИК выявлен при СИ
САД night-peaker (6,1 мг/л и 0,052 у.ед,), в то время как в группах dipper и non-dipper по
САД различий выявлено не было.
При анализе данного показателя по уровню ДАД максимальные значения ЦИК и
СРБ были получены также в группе пациентов с СИ night-peaker (6,8 мг/л и 0,056 у.ед),
минимальные - в группе с СИ dipper, при этом показатели были идентичные таковым
больных с СИ dipper и ХГН (4,4 мг/л и 0,018 у.ед). Полученные данные еще раз могут
свидетельствовать о многогранности механизмов, влияющих на уровень АД у пациентов
16
с повреждением почечной ткани, особенно на фоне ХПН. С одной стороны, активность
воспалительного процесса в почечной ткани является основной причиной
прогрессирования нефросклероза, что, в свою очередь способствует дестабилизации АД,
с другой стороны, воспаление является одним из механизмов повышения синтеза NO.
Для уточнения характера влияния воспалительного процесса на уровень АД был
проведен анализ корреляции между уровнем СРБ, ЦИК и АД у пациентов с ХГН и ХПН.
При этом в целом не получено достоверной корреляционной зависимости между
уровнем АД, концентрацией продуктов метаболизма NO в различных биологических
средах, с одной стороны, и показателями ЦИК и СРБ, с другой. Вместе с тем у
пациентов с ХГН подгруппы non-dipper по САД получена прямая корреляционная
зависимость между САД в ночное время, уровнем стабильных продуктов метаболизма
NO в плазме крови и моче (r=0,46; p=0,004), с одной стороны, и уровнем ЦИК (r=0,39;
p=0,002) и СРБ (r=0,43; p=0,003), с другой. Кроме того, у пациентов с ХПН non-dipper по
ДАД также выявлена прямая корреляционная зависимость между содержанием
стабильных продуктов NO в моче, с одной стороны, и уровнем ЦИК (r=0,552; p=0,004) и
СРБ (r=0,613; p=0,006), с другой. Представленные корреляционные связи подтверждают
ранее высказанную гипотезу о том, что у больных ХГН с наличием и отсутствием ХПН
повышение АД, а также изменения его суточной динамики АД обусловлены
различными механизмами. С одной стороны, уровень стабильных продуктов
метаболизма NO плазмы крови может выступать маркером активность воспалительного
процесса (Chae C., Lee R., Rifai N. et al. 2001; Granger J. 2006). При этом повышение
содержания стабильных продуктов метаболизма NO может отражать наличие такого
процесса. С другой стороны, наличие у пациентов с синдромом АГ более низких
значений NO, чем у других пациентов с патологией почек, а также более низкие
значения данного показателя у пациентов с повышением АД в ночное время
свидетельствуют о важной роли эндотелиальной дисфункции в реализации АГ.
Не менее важным фактором, способствующим повышению синтез оксида азота,
является анемический синдром (Голиков П.П.1995; Малышев И.Ю., Монастырская Е.А.
2000; Рябов Г.А., Азизов Ю.М. 2001; Deicher R., Horl W. 2003). Как известно, он
сопутствует прогрессированию поражения почек и развитию ХПН (И.Е. Тареева 2000;
Шутов А.М. 2001; Козловская Л.В., Милованов Ю.С.2005; Eckardt K. 2001; Deicher R.,
Horl W. 2003). В связи с этим в дальнейшем в настоящей работе проведен
сравнительный анализ средних значений уровня Hb, а также СРБ, ЦИК, СКФ и уровня
суточной протеинурии у пациентов с ХГН и ХПН в зависимости от суточного индекса
АД (табл.7).
При анализе общеклинических показателей в группе пациентов с ХГН и ХПН и
различными уровнями СИ по САД отмечены закономерно более выраженные
нарушения представленных характеристик у пациентов с ХПН. Среди этих пациентов
наиболее патологические показатели отмечены у больных с СИ САД night-peaker. Так, у
данной категории пациентов отмечены минимальный уровень Hb и максимальный
уровень ЦИК и СРБ в плазме крови. У пациентов с ХГН также отмечены менее
благоприятные клинические показатели при наличии СИ non-dipper. Однако указанные
различия у больных ХГН между группами с СИ dipper и non-dipper были менее
выражены.
Далее был проведен аналогичный анализ параметров среди пациентов с
различным СИ по уровню ДАД (табл. 8). Отмечены также более выраженные изменения
анализируемых показателей у пациентов с ХПН. У больных с ХГН при этом были
отмечены достоверно более низкие показатели Hb и СКФ. Наиболее выраженное
17
снижение данных показателей было зарегистрировано у пациентов с патологическим
СИ non-dipper. Среди больных ХПН наиболее выраженные нарушения были отмечены у
пациентов с СИ ДАД night-peaker и over-dipper с более выраженными патологическими
отклонениями у первых. В частности, в данной группе отмечено более значительное
снижение параметров Hb - на 32,6% и СКФ -на 55,2%, а также повышение уровня СРБ
ЦИК более чем в 2,5 раза по сравнению с больными, имеющими нормальный СИ.
Таблица 7
Средний значения основных клинических показателей у пациентов с ХГН и ХПН при
различными СИ САД
ХГН
ХПН
(n=56)
(n=41)
Dipper
Non-dipper
Dipper
Non-dipper Night-peaker
(n=26)1
(n=30)2
(n=13)3
(n=17)4
(n=11)5
125,2±12,2 114,9±12,8 116,1±9,2 119,4±10,1
93,6±8,3
1-5
1-2
1-3
1-4
р =0,000
р =0,002
р =0,020
р3-5=0,000
Hb (г/л)
р =0,111
0,014±0,01
ЦИК (у.ед)
1-5
р2-5=0,000
р3-4=0,365
р2-4=0,220
р4-5=0,000
0,02±0,01
0,05±0,01
0,02±0,01
0,058±0,01
1-2
1-3
р =1,000
р3-4=0,000
р3-5=0,064
р4-5=0,000
5,4±1,6
5,7±1,1
6,1±1,4
1-3
1-4
р =0,000
р1-4=0,061
р =0,029
р2-5=0,000
р =0,000
р2-3=0,000
4,2±0,9
5,4±1,1
1-2
2-4
2-4
р3-5=0,006
р4-5=0,406
СРБ (мг/л)
р =0,000
р1-5=0,000
70,5±6,9
69,6±7,3
33,7±4,1
32,5±8,5
32,9±6,8
СКФ (мл\мин)
р1-2=0,639
р1-4=0,000
р2-3=0,000
р2-5=0,000
р1-3=0,000
р3-5=0,726
р2-4=0,000
р3-4=0,644
р1-5=0,000
р4-5=0,697
Суточная
протеинурия
(г/сут)
0,36±0,1
0,27±0,1
1,2±0,3
1,1±0,2
1,3±0,2
р1-5=0,000
р1-4=0,000
р1-2=0,001
р2-3=0,000
р1-3=0,000
р3-5=0,127
р2-4=0,000
р3-4=0,263
р2-5=0,000
р4-5=0,016
р =0,374
р2-5=0,000
р =0,000
р2-3=0,988
р =0,000
р3-4=0,319
Таким образом, рассматриваемые факторы могут быть ответственны за
повышение уровня стабильных продуктов метаболизма NO, что может быть
обусловлено как повышением продукции NO, так и нарушением его выведения.
Особое место в структуре ССЗ занимает ГЛЖ. Показано, что ГЛЖ может
возникать уже в ранней стадии ХПН, и ее частота коррелирует со степенью утраты
функции почек. В настоящем исследовании ГЛЖ была выявлена у 25 (44,6%) пациентов
с ХГН без ХПН, из них 15 (60%) составили женщины и 10 (40%) - мужчины. Средний
ИММЛЖ у пациентов с ХГН составил 162,64±5,8 г/м2, относительная толщина стенок
(ОТС) составила 0,49±0,01 условных единиц. Было выявлено отсутствие ГЛЖ у
пациентов с латентной и минимальный её уровень у пациентов с гематурической
формой (14,3%), а максимальный (72,7%) - у пациентов с гипертонической формой.
Среди пациентов с ХПН ГЛЖ была выявлена у 34 (82,9%) человек, из них 22
(64,7%) составили женщины и 12 (35,3%) - мужчины. Средний ИММЛЖ у пациентов с
ХПН составил 195,4±5,6 г/м2, ОТС – 0,52±0,02 у.ед. Отмечено увеличение частоты
выявления ГЛЖ по мере нарастания ХПН. Так среди пациентов с I стадией ХПН ГЛЖ
зарегистрирована у 60% больных, при II стадии – у 78,6% и при III стадии ХПН в 100%
случаев.
18
Таблица 8
Основные клинические показатели больных ХГН и ХПН с различными уровнями СИ
ДАД
ХГН
ХПН
(n=56)
(n=41)
NonOverDipper1 Non-dipper2 Dipper3
Nightdipper4
dipper6
peaker5
Hb (г/л)1
129,2±4,2
123,1±3,9
126,6±5,5
126,3±8,3
95,5±3,5
106,2±4,1
р1-6=0,000
р1-2=0,021
р2-5=0,000
р2-3=0,022
р4-2=0,016
р1-5=0,000
р4-6=0,016
р2-6=0,000
р5-6=0,016
0,018±0,01
0,02±0,01 0,018±0,01 0,035±0,02 0,069±0,02 0,056±0,01
ЦИК (у.ед)2
р1-6=0,000
р1-5=0,000
р2-5=0,000
р3-4=0,013
р1-4=0,001
р2-4=0,003
р3-5=0,000
р4-5=0,000
р2-6=0,000
р4-6=0,016
68,8±2,9
57,4±5,7
35,5±6,02
32,7±2,9
22,9±2,1
28,5±2,2
СКФ(мл\мин)3
р1-5=0,000
р1-6=0,000
р1-2=0,000
р2-6=0,000
р1-3=0,000
р2-3=0,000
р1-4=0,000
р2-4=0,000
р2-5=0,000
р3-5=0,000
р4-5=0,000
р3-6=0,000
р4-6=0,000
р5-6=0,000
Суточная
протеинурия
(г/сут)4
0,36±0,1
0,37±0,2
0,96±0,2
1,9±0,6
1,3±0,5
1,2±0,4
р1-4=0,000
р1-5=0,000
р2-5=0,000
р2-6=0,000
р1-3=0,000
р2-3=0,000
р2-4=0,000
р3-=0,003
р3-5=0,000
р4-=0,042
р1-6=0,000
р4-6=0,006
Результирующим влиянием различных факторов, воздействующих на миокард,
является изменение геометрической модели левого желудочка.
Известно, что частота выявления концентрического ремоделирования возрастает
по мере снижения почечной функции, кроме того, концентрическое ремоделирование
представляет начальный этап развития ГЛЖ.
В группе пациентов с ХГН без ХПН нормальная геометрия левого желудочка
выявлена у 20 (35,7%) человек, концентрическое ремоделирование миокарда-у 25
(44,7%), концентрическая гипертрофия у - 11 (19,6%). Из больных с ХПН у 5 (12,2%)
пациентов наблюдалась нормальная геометрия ЛЖ, концентрическое ремоделирование
миокарда у - 11 (26,8%), концентрическая гипертрофия у - 25 (61,0%). У пациентов с
ХГН без признаков ХПН преобладали нормальная геометрия ЛЖ (р=0,000) и
концентрическое ремоделирование (р=0,032), у пациентов с ХПН преобладала
концентрическая ГЛЖ (р=0,000).
В дальнейшем проанализированы различия в содержании стабильных
метаболитов NO с уровнем СРБ и ЦИК у пациентов в зависимости от характера
геометрии левого желудочка. Уровень стабильных продуктов метаболизма NO у
пациентов с ХГН и нормальной геометрией ЛЖ в плазме крови составлял - 8,01±1,9
мкмоль/л, уровень СРБ – 3,7±0,8 мг/л и уровень ЦИК– 0,01±0,01 у.ед; у пациентов с
концентрическим ремоделированием содержание стабильных продуктов метаболизма
NO – 10,26±1,79 мкмоль/л, уровень СРБ – 4,8 мг/л и уровень ЦИК - 0,022±0,01 у.ед, у
больных с концентрической ГЛЖ уровень стабильных продуктов метаболизма NO в
плазме крови составил – 15,04±2,2 мкмоль/л, СРБ – 5,9 мг/л и ЦИК – 0,035±0,01 у.ед.
Таким образом, у пациентов с ХГН по мере развития ГЛЖ увеличивались и уровень
стабильных продуктов метаболизма NO, и активность воспалительного процесса, в
частности, уровень СРБ и ЦИК (р=0,000). При анализе у пациентов с ХГН корреляций
19
между уровнем стабильных продуктов метаболизма NO, СРБ и ЦИК в группе с
нормальной геометрией не было выявлено существенных связей. У пациентов с
концентрическим ремоделированием выявлена прямая зависимость между уровнем
стабильных продуктов метаболизма NO и ИММЛЖ (r=0,781, р=0,014). У пациентов с
ГЛЖ имела место максимальная сила связи между показателями. Была выявлена прямая
зависимость между ОТС ЛЖ и уровнем СРБ и ЦИК (r=0,783, р=0,025 и r=0,727, р=0,040,
соответственно), между уровнем стабильных продуктов метаболизма NO и ИММЛЖ
(r=0,876, р=0,000), между ИММЛЖ и уровнем СРБ и ЦИК ((r=0,814, р=0,000 и r=0,894,
р=0,000, соответственно).
Концентрация стабильных продуктов метаболизма NO у пациентов с ХПН и
нормальной геометрией ЛЖ в плазме крови была равна 23,9 ±2,76 мкмоль/л, уровень
СРБ -5,7±1,4 мг/л и ЦИК– 0,039±0,01 у.ед; у пациентов с концентрическим
ремоделированием – соответственно уровень метаболитов NO -26,11±2,64 мкмоль/л,
СРБ -5,5±1,2 мг/л и ЦИК - 0,033±0,01 у.ед, с концентрической ГЛЖ уровень
метаболитов NO – 23,2±2,43 мкмоль/л, СРБ -5,9±0,9 мг/л и ЦИК – 0,035±0,01 у.ед.,
соответственно. У пациентов с ХПН не получено достоверных различий уровня
стабильных метаболитов NO в плазме крови, а так же уровня ЦИК в зависимости от
геометрии ЛЖ и наличия ГЛЖ.
При анализе у пациентов с ХПН корреляций при различных формах геометрии
ЛЖ были выявлены отличные от пациентов с ХГН зависимости данных показателей. В
группе с нормальной геометрией выявлены прямые связи ОТС с уровнем СРБ и ЦИК
(r=0,852, р=0,003 и r=0,907, р=0,001, соответственно), а также между ОТС и уровнем
стабильных продуктов метаболизма NO (r=0,697, р=0,03). У пациентов с ХПН и
концентрическим ремоделированием не было выявлено зависимости между изучаемыми
показателями У пациентов с ГЛЖ была выявлена обратная зависимость между ОТС и
уровнем стабильных продуктов метаболизма NO (r= -0.487, р=0,034), прямая связь ОТС
с уровнем СРБ и ЦИК (r=0,502, р=0,014 и r=0,591, р=0,007 соответственно).
Таким образом, представленные результаты свидетельствуют о том, что
повышение уровня NO, медиаторы воспаления и развитие гипертрофии миокарда левого
желудочка являются звеньями одного процесса.
Далее в работе был проведен множественный регрессионный анализ с пошаговым
отбросом переменных для оценки степени влияния различных факторов на уровень
стабильных продуктов метаболизма NO в плазме крови. При многофакторном анализе в
модель были включены уровень САД, ДАД, креатинина, Hb (г/л), ЦИК, СКФ, суточной
протеинурии (табл. 9 и 10).
Представленные данные, в целом, свидетельствуют о большем числе параметров,
способных влиять на уровень продуктов метаболизма NO у пациентов с ХПН.
Так, если у пациентов с сохраненной азотвыделительной функцией почек
изменения уровня NO ассоциируются, в основном, с наличием активности
воспалительного процесса, оцененного уровнем СРБ и ЦИК, то у пациентов с ХПН на
содержание стабильных продуктов метаболизма NO влияют и такие факторы, как
величины Hb, СКФ, суточной протеинурии, а также АД. Обращает на себя внимание
факт, что у пациентов с ХПН во все представленные уравнения регрессии вошел
показатель СКФ, что является закономерным для данной категории пациентов и
свидетельствует о важной роли снижения азотвыделительной функции почек в развитии
и прогрессировании нарушений метаболизма. Кроме того, необходимо отметить, что
связь уровня метаболитов NO с показателями АД представлены в уравнениях регрессии
также только у пациентов с ХПН. Выявленные отрицательные связи уровня NO и АД
20
еще раз указывает на важную роль эндотелиального компонента в развитие и
прогрессирование АГ у пациентов с патологией почек.
Таблица 9
Показатели регрессионного анализа основных клинических параметров и уровня
стабильных продуктов метаболизма NO в плазме крови у пациентов с ХГН, ХПН и
различными СИ САД.
ХГН без ХПН
ХГН с ХПН
(n=56)
(n=41)
Показатели
Dipper
Non-dipper Dipper Non-dipper Night-peaker
САД (мм.рт.ст)
-0,577
Hb (г/л)
-0,835
-0,490
-0,502
ЦИК (у.ед)
0,997
0,865
0,774
СРБ (мг/л)
0,756
0,795
0,701
СКФ (мл\мин)
-0,816
-0,537
-0,715
Суточная
0,807
0,875
0,94
протеинурия
(г/сут)
Приведены только достоверные показатели.
В связи с выявленной ранее связью между уровнем метаболитов NO в плазме
крови и наличием активного воспалительного процесса у пациентов как с ХГН и ХПН в
дальнейшем проведен регрессионный анализ в зависимости таких связей от наличия
активного воспалительного процесса. Анализ приведенных уравнений в целом показал,
что изменения уровня стабильных продуктов метаболизма NO при сохраненной, и
нарушенной азотвыделительной функции на фоне ХГН имеют связь с основными
клинико-функциональными показателями только у пациентов с наличием активности
воспалительного процесса.
Таблица 10
Показатели регрессионного анализа основных клинических параметров и уровня
стабильных продуктов метаболизма NO в плазме крови у пациентов с ХГН и ХПН с
различными СИ ДАД.
ХГН без ХПН
ХГН с ХПН
(n=56)
(n=41)
Показатели
NonNonNightOver-dipper
Dipper
Dipper
dipper
dipper
peaker
ДАД (мм.рт.ст)
-
-
-
-
-0,427
-0,410
ЦИК (у.ед)
0,807
-
0,861
0,653
-
0,436
СРБ (мг/л)
0,854
-
0,785
0,562
-
0,412
СКФ(мл\мин)
0,531
-
-0,371
-0,789
-0,736
-0,564
Ориентировочное уравнение линейной регрессии уровня метаболитов NO в
плазме крови для пациентов с ХГН без ХПН (с активностью воспалительного процесса):
21
= -0,989САД+ 0,969СКФ -0,925Hb+0,911 креатинин плазмы- 0,799ДАД + 0,640суточная
протеинурия. R2=0,96; р<0,000.
Ориентировочное уравнение линейной регрессии уровня метаболитов NO в
плазме крови для пациентов с ХГН и ХПН (с активностью воспалительного процесса) =
0,994 креатинин плазмы -0,932ДАД - 0,901 общий белок в плазме + 0,885ЦИК - 0,884
САД - 0,567СКФ - 0,521Hb. R2=0,99; р<0,000.
Анализ приведенных уравнений в целом продемонстрировал факт, что изменения
уровня стабильных продуктов метаболизма NO у пациентов как с сохраненной, так и с
нарушенной азотвыделительной функцией на фоне ХГН имеют связь с основными
клинико-функциональными
показателями
только
при
наличии
активности
воспалительного процесса.
Подводя итог настоящего исследования, следует отметить многоликость
показателя, отражающего уровень стабильных продуктов метаболизма оксида азота в
крови. Можно думать, что он отражает суммарное содержание продуктов метаболизма
NO, продуцируемых несколькими изоформами NOS. Так, с одной стороны,
относительный дефицит NO у пациентов с наличием синдрома АГ, по сравнению с
пациентами с нормальными значениями АД указывает на снижение вазодилатирующих
эффектов эндотелия. С другой стороны, повышение содержания метаболитов NO у
пациентов с высоким уровнем провоспалительных маркеров свидетельствует о
вероятном участии в этом явлении i-NOS.
Таким
образом,
настоящее
исследование
продемонстрировало
разнонаправленность изменений в метаболизме NO при различных клинических
синдромах у пациентов с ХГН. Механизмы участия NO в процессах повреждения
почечной ткани требуют изучения. Вместе с тем можно думать, что у пациентов с ХГН
данный показатель может выступать в качестве информативного клинического маркера.
Выводы
1. Наибольшее содержание стабильных метаболитов NO в плазме крови и моче
выявлено у пациентов с гематурической формой ХГН; наименьшие значения - у
пациентов с гипертонической и латентной формами ХГН.
2. У пациентов с ХГН и ХПН содержание стабильных продуктов метаболизма NO
в плазме крови на 18 % больше, а в моче - в два раза ниже по сравнению с больными с
ХГН и сохраненной азотвыделительной функцией. Имеет место прямая зависимость
между уровнем креатинина и стабильных продуктов метаболизма NO в плазме крови (r
= 0,68; р= 0,000) и обратная - между содержанием стабильных продуктов метаболизма
NO в плазме крови и моче, с одной стороны, и СКФ (r = -0,53; р = 0,01), с другой.
3. Пациенты с ХГН и ХПН характеризуются наименее благоприятными
суточными профилями АД: у 50,% из них имеется суточный профиль систолического
АД типа «non-dipper», а у 50% - «night-peaker».Наибольшее число (66%) пациентов с
сохраненной азотовыделительной функцией имеют суточный профиль диастолического
АД «non-dipper», 33,4% пациентов имеют профиль «оver-dipper». Более благоприятные
профили суточной динамики АД выявлены у пациентов с ГБ.
4. Больные с ХГН и сохраненной или нарушенной азотвыделительной функцией и
наличием АГ отличались меньшим содержанием стабильных продуктов метаболизма
NO в плазме крови и в моче, по сравнению с пациентам без АГ.
22
5. У пациентов с ХГН без ХПН с суточным ритмом АД «non-dipper» содержание
стабильных продуктов метаболизма NO в плазме крови и в моче достоверно выше по
сравнению с пациентами с суточным ритмом АД «dipper». Среди пациентов с ХПН
содержание стабильных продуктов метаболизма NO как в плазме, так и в моче
минимально у больных с суточным ритмом систолического АД «night-peaker»,
максимальный уровень в моче – у пациентов с суточным ритмом диастолического АД
«оver-dipper».
6. У пациентов с ХГН и суточной динамикой АД dipper высокий уровень
метаболитов NO в плазме крови ассоциируется с повышением уровня СРБ и ЦИК. У
пациентов с СИ САД non-dipper не было выявлено связь основных клинических
показателей с уровнем стабильных продуктов метаболизма NO в плазме. У пациентов с
ХПН и суточными индексами АД dipper и non-dipper повышение уровня стабильных
метаболитов NO в плазме крови ассоциируется с повышением в крови уровня СРБ и
ЦИК, снижением СКФ, уровня гемоглобина, а у пациентов с суточным ритмом АД
«night-peaker» - со снижением АД.
7. Вне зависимости от суточных ритмов АД уровень стабильных продуктов
метаболизма NO у пациентов как с сохраненной, так и с нарушенной азотвыделительной
функцией на фоне ХГН имеет связь с основными клинико-функциональными
показателями (уровнем Hb, креатинина, САД, ДАД, СКФ и суточной протеинурии)
только при наличии признаков активности воспалительного процесса.
Практические рекомендации:
1. Для более точной риск-стратификации больных ХГН с сохраненной и
нарушенной азотвыделительной функцией целесообразно определение
содержания стабильных метаболитов NO в суточной моче и плазме крови.
2. Больным ХГН с сохраненной и нарушенной азотвыделительной функцией
целесообразно проведение суточного мониторирования АД с вычислением его
суточного индекса.
1.
2.
3.
4.
5.
Список работ по диссертации:
Кашталап В.В., Каретникова В.Н., В.Ю.Павлова и др. Клиническая значимость
показателей эндотелиальной дисфункции у больных инфарктом миокарда с
подъемом сегмента ST.Эффект тромболитической терапии.// Медицина в
Кузбассе. – 2005. - № 4.– С. 75 - 77.
Павлова В.Ю., Чеснокова Ю.Л. Сравнительная характеристика показателей
уровня АД на фоне консервативной и заместительной терапии у пациентов с
ХПН.// Медицина в Кузбассе. - № 5. – 2004г. – с.81-82.
Павлова В.Ю., Чеснокова Ю.Л. Приверженность к гипотензивной терапии
больных с ХПН на различных этапах лечения.// Медицина в Кузбассе. – 2003.- №
1. – С.54-55.
Павлова В.Ю., Чеснокова Ю.Л., Барбараш О.Л. Клиническое значение оксида
азота у пациентов с ХПН.//Материалы I съезда терапевтов Сибири и Дальнего
Востока. Новосибирск. 6-8 декабря 2005. – С.541-542.
Павлова В.Ю., Чеснокова Ю.Л., Суслова Т.Е. Нарушение метаболизма оксида
азота у пациентов с ХПН на консервативной терапии.// Медицина в Кузбассе. –
2005. - № 4.– С. 150 - 152.
23
6. Павлова В.Ю., Чеснокова Ю.Л., Барбараш О.Л. Особенности синдрома АГ у
пациентов с ХПН.//Патология кровообращения и кардиохирургия. – 2005. - № 1.–
С. 67 - 71.
7. Павлова В.Ю., Чеснокова Ю.Л., Барбараш О.Л. и др. Патогенетические
особенности АГ в додиализном периоде ХПН.// Материалы Всероссийской
научно-практической конференции. г.Ленинск-Кузнецкий. 4-5 сентября 2003. – С.
403.
8. Павлова В.Ю., Чеснокова Ю.Л., Барбараш О.Л. и др. Показатели эффективности
гипотензивной терапии у пациентов с хронической почечной недостаточностью.//
Нефрология и диализ. – 2004. – Т. 8, приложение 2. – С.214.
9. Павлова В.Ю., Чеснокова Ю.Л., Барбараш О.Л. и др. Проблемы гипотензивной
терапии у больных с ХПН на различных этапах лечения.//Материалы
Всероссийской научно-практической конференции. Г.Лененск-Кузнецкий. 2002г.
– С. 267.
10. Чеснокова Ю.Л., Павлова В.Ю., Чеснокова Л.Д. Особенности суточного
мониторирования АД у больных с ХПН.//Медицина в Кузбассе. – 2003.- № 1. –
С.60.
11. Чеснокова Ю.Л., Павлова В.Ю., Барбараш О.Л. и др. Гипертрофия левого
желудочка у пациентов с ХПН. // Нефрология и диализ. – 2003. - № 3. – С.282.
12. Чеснокова Ю.Л., Павлова В.Ю., Чеснокова Л.Д. и др. Сравнительная
характеристика основных параметров сердечно-сосудистой системы у пациентов
с симптоматической АГ (на фоне ХПН) и пациентов с ГБ.// Ресурсосберегающие
технологии при оказании специализированной медицинской помощи.-Кемерово.
– 2003.-С.167-171.
13. Чеснокова Ю.Л., Павлова В.Ю., Барбараш О.Л. и др. Факторы риска АГ у
пациентов с ХПН.// Материалы Всероссийской научно-практической
конференции. г.Ленинск-Кузнецкий. 2002. – С. 276.
14. Чеснокова Ю.Л., Павлова В.Ю., Барбараш О.Л. и др. Особенности суточного
мониторирования АД у больных с ХПН./ Современные проблемы артериальной
гипертонии.//Материалы Всероссийской научно-практической конференции.
Москва. 22-24 апреля 2003. – С.233-235.
24
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
ВУП – величина утреннего подъема
ГБ – гипертоническая болезнь
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка
ДАД – диастолическое артериальное давление
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ДЭ – дисфункция эндотелия
ЕДТА – Европейская Ассоциация Диализа и Трансплантации
ЗПТ – заместительная почечная терапия
ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка
иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИЛ-6 –итерлейкин – 6
ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка
КДР – конечный диастолический размер
КСР – конечный систолический размер
ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка
ОТС – относительная толщина стенок
ПГД – программный гемодиализ
РААС –ренин – ангиотензин-альдостероновая система
САД – систолическое артериальное давление
СИ – суточный индекс
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СМАД – суточное мониторирование артериального давления
СНС – симпатическая нервная система
СРБ – С- реактивный белок
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
ССС- сердечно-сосудистая система
СУП – скорость утреннего подъема
ХГН – хронический гломерулонефрит
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы
Hb – гемоглобин крови
NO – оксид азота
NOS – NO - синтаза
eNOS - эндотелиальная NO–синтаза
iNOS - индуцибельная NO–синтаза
nNOS - нейрональная NO–синтаза
25
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
263 Кб
Теги
bd000100385
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа