close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000100792

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ПЕТРУНИНА
Ирина Ивановна
^хй=1ус1
К Л Ш Ш К О - М О Р Ф О Л О Г И Ч Е С К И Е ОСОБЕННОСТИ
ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРОДУОДЕНИТА
У ПОДРОСТКОВ с С О Л Е В Ы М ДИАТЕЗОМ
14.00.09 - педиатрия
14.00.15 - патологическая анатомия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Челябинск-2005
/у
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования "Челябинская государственная медицинская
академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию" на кафедрах детских болезней №3 и патологической анатомии
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Узунова Анна Николаевна
кандидат медицинских наук, заслуженный врач Р Ф Абрамовская Лидия
Викторовна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Кривцова Людмила Алексеевна
доктор медицинских наук, профессор Гиниатуллин Равиль Усманович
Ведущая организация:
Башкирский государственный медицинский университет (г.Уфа)
Защита состоится "
"
2005 г. в
часов на заседании
Диссертационного
Совета
Д
208.117.01
при
Государственном
образовательном учреждении высшего профессионального образования
"Челябинская
государственная
медицинская
академия
Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию "
(454092, г Челябинск, ул.Воровского,64)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного
образовательного учреждения высшего профессионального образования
"Челябинская
государственная
медицинская
академия
Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию "
А втореферат разослан
■Уб^
^.^^^
"^^" c^-ft^u^^i^mb г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор
Долгушина В.Ф.
^fff::^
у/,;^ ^^го
/fi^j^
"^
В
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
последнее время в условиях экологического
неблагополучия
отмечается значительный рост сочетанной патологии желудочно-кишечного
тракта с заболеваниями органов мочевой системы (Сергеева К.М., Смирнова
Н.Н., 2000; Баранов А.А., 2003; Котлярова М.С., 2004), а именно клинически
вьфаженная оксалатно - кальциевая кристаллурия в сочетании с гастритом и
гастродуоденитом. Доказано, что изменение экологии внешней среды
способствует развитию оксалатно-кальциевой
кристаллурии,
которая
оказывает
влияние
на
клинико-морфологическую,
функциональную
характеристики хронического гастродуоденита у детей (Петрунин А . А ,
2001).
Межорганные структурно-функциональные связи между органами
мочевой системы и желудочно-кишечным трактом в детстве выражены
отчетливее, чем у взрослых из-за огра1Шчеиных резервных возможностей,
'гго проявляется особенно ярко в условиях патологии. Общий пла1г строения
пищеварительной и мочевыделительной систем, сходная регуляция функции
и пролиферации диктует необходимость рассмотрения их патологии в
едином контексте.
Пищеварительный тракт является местом тесного взаимодействия
иммунной системы с многочисленными явлениями внешней среды,
обеспечивает первую линию защиты организма от проникновения во
внутреннюю среду токсических субстратов. Установлено, что в защите
слизистой оболочки желудка особо важную роль играет местная
иммунологическая защита (Шабунина Е.И. с соавт., 1997). Однако работы по
иммуноморфологическим сопоставлениям слизистой оболочки желудка и
факторов "местной иммунной" защиты желудочного сока у детей единичны
(Хавкин А.И., 1993).
В настоящее время в клинической медицине все шире используют
термины предболезнь или пограничное состояние, которое является
мостиком между нормой и патологией (Игнатова М . С , 2002). Провести грань
между предрасположенностью и пофаничным состоянием чрезвычайно
сложно Однако ранняя диагностика необходима для своевременного
включения мероприятий профилактического плана и поэтому для каждого
ребенка, у которого нет яркой манифестации заболевания, но имеется
наследственная предрасположенность к болезни необходимо решать этот
вопрос индивидуально. Минимальные проявления неблагогюлучия обычно
не диагностируются как патологическое состояние и трактуются как
предрасположенность к тому или иному заболеванию.
Современные
методы диагностики
говорят
о том, что
РОС НАЦИвНАЛЬ .. 'Л
БИБЛИОТЕКА
С Петер
09
всякое
нарушение функций имеет свой морфологический субстрат, то есть ни один
из факторов внешней среды не может оказать непосредственного
воздействия на функции различных органов, без воздействия на структуры.
Отсутствуют данные о влиянии наличия солевого диатеза на
формирование, так называемых, гастритов эндогенного происхождения.
Актуальность
изучения
возможностей
раннего
выявления
предрасположенности к развитию патологии и пограничных состояний не
вызывает сомнения. В связи с чем нами предпринято настоящее
исследование.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
На основании комплекса клинико-морфологических сопоставлений
выявить особенности хронического гастродуоденита, формирующегося на
фоне солевого диатеза у подростков.
1
2.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявить клинические особенности хронического гастродуоденита у
подростков с солевым диатезом.
Определить уровень "местной иммунной" защиты желудка
(содержание sIgA, IgA, IgM, IgG в желудочном соке) у подростков с
хроническим гастродуоденитом, протекающим на фоне солевого
диатеза.
3.
Составить морфологическую характеристику слизистой оболочки
желудка с определением плазматических клеток, продуцирующих
IgA, I g M , IgG у подростков с хроническим гастродуоденитом,
протекающим на фоне солевого диатеза.
4.
Определить корреляционную взаимосвязь изменения содержания
иммуноглобулинов
в
желудочном
соке
и
плазмоцитами,
продуцирующими IgA, IgM, IgG в собственной пластинке слизистой
оболочки желудка у подростков с хроническим гастродуоденитом,
протекающим на фоне солевого диатеза.
5.
Выявить процессы камнеобразования в почках у подростков с
хроническим гастродуоденитом, протекающим на фоне солевого
диатеза.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые
проведены
комплексные
клинико-морфологические
сопоставления хронического гастродуоденита у подростков в зависимости от
активности камнеобразования в мочевой системе. Доказано наличие
клинико-морфологических особенностей хронического гастродуоденита,
формирующегося у детей, имеющих аномалию конституции, в частности,
солевой диатез. Выявлено влияние наличия солевого диатеза на частоту
атрофических форм гастрита, желудочной метаплазии эпителия и высокой
степени активности воспаления в слизистой оболочке двенадцатиперстной
кишки. Доказан факт корреляционной зависимости степени активности
камнеобразования
и
количества
sIgA
желудочного
сока.
При
преимущественном содержании IgG-плазмоцитов в собственной пластинке
слизистой оболочки желудка определено нарастание sIgA в желудочном
соке.
П Р А К Т И Ч Е С К А Я З Н А Ч И М О С Т Ь в полученных исследованиях
заключается о влиянии наличия такой аномалии конституции как солевой
диатез на формирование у подростков хронического гастродуоденита.
Солевой диатез с активностью камнеобразования у детей при хроническом
гастродуодените свидетельствует об угрозе развития атрофических форм
гастрита, желудочной метаплазии эпителия и высокой степени активности
воспаления в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, что должно
учитываться при проведении профилактики и лечения детей с данной
патологией.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ,
В Ы Н О С И М Ы Е НА З А Щ И Т У
1.
Хронический гастродуоденит у подростков при солевом диатезе
имеет клинико-морфологические особенности.
2.
Особенности
хронического
гастродуоденита
у
формирующегося на фоне солевого диатеза, связаны с
процессов камнеобразования в мочевой системе.
подростков,
активностью
3.
При
нарастании
активности
процессов
камнеобразования
определяется повышенное содержание sIgA желудочного сока
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ
Результаты, полученные при проведении комплекс1Юго исследования
хронического гастродуоденита у подростков с солевым диатезом, внедрены в
работу гастроэнтерологического и нефрологического отделений детской
городской клинической больницы №7 г. Челябинска
Результаты диссертационной работы используются в учебном
процессе
со
студентами
лечебного,
медико-профилактического,
педиатрического
факультетов, а также
клиническими
ординаторами
и
интернами на кафедре детских болезней №3 ЧелГМА.
АПРОБАЦИЯ Р А Б О Т Ы
Основные положения диссертационной работы представлены на V I I
Конгрессе педиатров России "Детская гастроэнтерология: настоящее и
будущее" (Москва, 2002), конференции молодых ученых и специалистов Р Ф
им. Академика Б.С. Гракова (Красноярск, 2003), X Конгрессе детских
гастроэнтерологов России "Актуальные проблемы абдоминальной патологии
у детей" (Москва, 2003), научно-практической конференции, посвященной
50-летию Г У З Д Д К Б на ст.Челябинск Ю У Ж Д (Челябинск, 2003), I X
Конгрессе педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии" (Москва,
2004), конференции "Здоровье подростков: проблемы и пути их решения"
(Владивосток, 2004), 5 съезде врачей Челябинской области (Челябинск,
2004), II Российском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и
детской хирургии", П1 итоговой научно-практической конференции молодых
ученых ЧелГМА (Челябинск, 2005).
ПУБЛИКАЦИИ
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ.
СТРУКТУРА И О Б Ъ Е М ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста,
состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований,
заключения, выводов
и указателя литературы, включающего
192
отечественных и 107 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 47
таблицами, 17 рисунками.
МАТЕРИАЛ И М Е Т О Д Ы ИССЛЕДОВАНИЯ
Для достижения поставленной цели проведен анализ и обобщение
результатов собственных наблюдений и обследования 100 детей в возрасте от
12
до
18
лет,
находившихся
на
стационарном
лечении
в
гастроэнтерологическом
отделении
детской
городской
юшнической
больницы №7 г.Челябинска с 2001 по 2004 годы.
Наибольшее число из наблюдаемых нами детей с хроническим
гастродуоденитом ( Х Г Д ) были дети в возрасте от 12 до 14 лет (58%). Чаще
болели девочки 55%. Большинство детей были рождены от 1 (48%) и 2 родов
(33%). У 57% матерей наблюдаемых нами пациентов с Х Г Д в анамнезе
отмечались осложнения беременносги, среди которых превалировал гестоз
(12%). 96 детей (96%) родились доношенными, преждевременные роды
отмечены в 4% случаев. Акушерские пособия в виде операции кесарево
сечение произведены у 9% матерей наблюдаемых пациентов с ХГД.
При исследовании генеалогического анамнеза семей, где дети
страдали ХГД, было выявлено, что самой распространенной патологией у
родителей являлись заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - 39%
наблюдений, болезни почек составили 10% в структуре патологии. Обращало
внимание наличие в семьях обменной патологии, которая была
зарегистрирована у родителей в 12% наблюдений и в 22 % - у прародителей.
Анализируя анамнез жизни больных ХГД, выявлены перенесенные ранее
острые заболевания. 2 1 % наблюдаемых детей с ХГД перенесли различные
кишечные инфекции и глистные инвазии.
При анализе длительности заболевания ХГД от момента появления
первых гастроэнтерологических жалоб до поступления в стационар, было
выявлено, чтоу 36% подростков ХГД стаж заболевания составил 5-10 лег,
длительность болезни 1-3 года бьша у 56% пациентов.
При поступлении в стационар среди всех детей с ХГД у 72 больных
(72%) заболевание диагностировано в периоде обострения, у 28 пациентов
(28%) находилось в периоде неполной клинической ремиссии.
Наиболее частой патологией органов пищеварения у детей с ХГД
выявлены нарушения моторики со стороны верхних отделов желудочнокишечного тракта по типу дуодено-гастрального рефлюкса (ДГР) - у 14%
подростков,
в
67%
наблюдений
зарегистрированы
дисфункции
желчевыводящих путей, нарушения моторики дистальных отделов
кишечника - у 3% больных ХГД. Обращает на себя внимание высокая
частота встречаемости заболеваний кишечника (46%) и распространенность
глистных и паразитарных инвазий (30%).
Кроме того, у больных ХГД отмечались заболевания других органов
и систем, а именно синдром вегето-сосудистой дисфункции (СВД) - у 6 1 %
подростков. Обращает на себя внимание высокая распространенность
заболеваний эндокринной системы (27%), в структуре которой преобладала
патология щитовидной железы (19%). В 20% наблюдений выявлены очаги
хронической инфекции.
Всем больным ХГД проведено общепринятое обследование, которое
включало в себя общеклинические анализы (общий анализ крови, общий
анализ мочи (ОАМ), копрограмма), биохимическое исследование крови
(общий белок, функциональные пробы печени), инструментальные методы ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек,
эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией, фракционное
исследование желудка с оценкой секреторной и кислотообразующей
функций, диагностика Нpylori. Ректороманоскопия по показаниям проведена
72 больным. Для выявления паразитов производили соскобы на яйца глистов,
кал на цисты лямблий, а также серологические методы (определение титра
A T к лямблиям и токсокарам). Для уточнения характера дискинетических
расстройств со стороны желчевыводящих путей проведено дуоденальное
зондирование с бактериологическим и биохимическим исследованием желчи
или УЗИ желчного пузыря по методу Ротанова. По показаниям больные Х Г Д
были осмотрены узкими специалистами: неврологом, эндокринологом,
отоларингологом, гинекологом, урологом. При наличии нейровегетативных
дисфункций 90 подросткам проведена электрокардиография ( Э К Г ) , для
уточнения типа вегетативной регуляции 26 больным была назначена
кардиоинтервалографил ( К И Г ) и 5 - эхокардиография.
Диагноз Х Г Д формулировался согласно рабочей классификации
"Хронического гастрита, дуоденита, гастродуоденита у детей", принятой на
I X Конгрессе педиатров России (2002 г.) с учетом подразделения болезней
органов пищеварения в Международной классификации болезней ( М К Б ) десятого пересмотра (МКБ-10, Женева, 1995). Учитывая цель нашего
исследования, мы сочли возможным выделить фуппу подростков с Х Г Д , у
которых имелись проявления солевого диатеза (СД) - 60 человек, которые
составили I группу наблюдения. Критериями отбора явилось: наличие
упорной кристаллурии в О А М , отягощенная наследственность по
заболеваниям почек и обменной патологии, а также повышенное выделение
солей с показателями суточной экскреции оксалатов более 135 мкмоль/сут,
уратов более 8,8 мкмоль/сут или фосфатов более 8,5 мкмоль/сут, повышение
антикристатлизующей способности по качьцию и фосфору и положительный
тест на кальцифилаксию. И группу наблюдения составили подростки с Х Г Д ,
у которых при исследовании О А М и суточного анализа мочи повышенной
экскреции солей не обнаружено.
Для уточнения СД пациентам с повышенной экскрецией солей через
мочевыводящие пути было проведено исследование мочи методом
клиновидной дегидратации. Метод разработан С И . Шатохиной и В.Н.
Шабалиным (1995) для выявления процессов камнеобразования в почках и
определения
степени
его
активности. Суть
метода
клиновидной
дегидратации состоит в том, что в процессе испарения воды в капле
биожидкости происходит перераспределение растворенных в ней веществ в
строгом соответствии с их осмотической активностью, гидрофильностью,
молекулярным весом, агрегатным состоянием и другими физикохимическими параметрами.
При
этом
белки,
имеющие
низкую
осмотическую активность и большой молекулярный вес, вытесняются на
периферию капли, а соли, обладающие высокой осмотической активностью,
перемещаются к центру капли. В результате, дегидратированная капля
биожидкости имеет прозрачное периферическое кольцо, представленное
белковым валиком, а центральная зона выполнена кристаллами солей.
Метод выполнялся с помощью диагностического набора "Литоссистема", в состав которого входят тест-карты и белковый литос-реагент
(разрешен к практическому применению приказом М З РФ№17,1997).
Для верификации патологического процесса в слизистой
желудка ( С О Ж ) и слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки
проводилась Э Г Д С по общепринятым правилам (Савельев B.C.
1985),
с
прицельным
взятием
биоптатов
СОЖ
и
двенадцатиперстной кишки (Аруин Л.И., 1993).
оболочке
(СОДПК)
и соавт.,
луковицы
Эндоскопическое исследование проводилось гастроскопом фирмы
«Olympus» (Япония) типа G I F , модели GIF-P20, Х Р . Для получения
материала для морфологического исследования использовались биопсийные
щипцы FB-19M.
При проведении эндоскопического исследования для оценки
макроскопической
картины
использовали
общепринятые
признаки,
регламентированные O M E D и включенные в Сиднейскую систему (1990),
которые применяются в отечественной практике (Савельев B.C. и др., 1985,
Заварзин П.И., 1998)
На
заключительном
этапе
эндоскопического
исследования
проводили биопсию С О Ж и СОДПК. Согласно рекомендациям Российской
группы по изучению Н pylori
(1999), для первичной диагностики
хеликобактериоза брали по два фрагмента слизистой оболочки (СО) из тела
желудка и из анфального отдела и один
фрагмент СО луковицы
двенадцатиперстьюй кишки
Биоптатьг фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина,
проводили по спиртам возрастающей концентрации и заливали в парафин. Из
каждого парафинового блока изготовлялись серийные плоскопараллельные
срезы толщиной в 5-7 мкм. Гистологические срезы после предварительного
депарафинирования
окрашивались
гематоксилином
и
эозином,
пикрофуксиновой смесью по ван Гизон, импрегнации азотнокислым
серебром
по
методу
Гомори,
стромальные
и
эпителиальные
мукополисахариды выявлялись ШИК-реакцией в комбинации с альциановым
синим, Нpylori определялись на срезах, окрашенных метиленовым синим.
Исследование и оценка гистологических препаратов С О Ж и С О Д П К
проводились согласно Сиднейской системе (1990) с учетом дополнений,
сформулированных в Международной классификации гастрита (Хьюстон,
1994)
Во
внимание
принимались
воспалительного
процесса,
степень
морфологические
его
активности,
признаки
степень
хеликобактериальной обсемененности, наличие и степень атрофических
изменений, а также наличие и вид метапластической перестройки. Оценка
морфологических признаков и степени обсемененности С О Ж
Hpylori
проводилась с помощью визуально-аналоговой шкалы (Аруин Л . И , 1998;
Dixon M.F.etal.,1996).
Для
выявления
плазматических
клеток,
продуцирующих
иммуноглобулины классов А, М, G в собственной пластинке СО антрального
отдела
желудка
применяли
иммуногистохимические
исследования
стрептавидин-биотиновым методом на парафиновых срезах (Петров С В . ,
Райхлин Н.Т., 2000) Просмотр и фотографирование микропрепаратов
осуществлялся на микроскопе "Aksiofot" фирмы "Karl Zeits" (Германия).
Для оценки состояния гуморального звена "местной иммунной"
защиты верхних отделов Ж К Т проведено определение концентрации
иммуноглобулинов классов А, М, G в желудочном соке методом И Ф А с
использованием
реактивов
Центрального
научно-исследовательского
рентгеио-радиологического института г. Сангг-Петербург. Анализ основан
на использовании пар моноклональных антител ( М К А Т ) , направленных к
двум разным антигегшым участкам молекул иммуноглобулинов классов А,
М, G.
Согласно рекомендациям Российской группы по изучению Hpylori
при первичной диагностике хеликобактериоз должен быть верифицирован и
подтвержден не менее чем двумя методами диагностики. С этой целью
подросткам с Х Г Д методом И Ф А в крови были определены суммарные
антитела (IgA, IgM, IgG) к белку CagA Hpylori
с помощью
иммуноферментной тест-системы "ХеликоБест-антитела" (ЗАО "ВекторБест", г Новосибирск).
Иммунологические исследования выполнены в биохимической
лаборатории
Челябинского
областного
диагностического
центра
(заведующий - кандидат медицинских наук И.Е.Кравчук).
Результаты
исследований
обработаны
при
помощи
ППП
(прикладного пакета программы) "Statistica 6.0 for Windous", "S-PLUS-2000
for Windous" с использованием методов непараметрической статистики. Для
статистического описания количественных признаков, не имеющих
нормальный характер распределения, рассчитывались медиана (Me),
интерквартильный размах, границы доверительного интервала. Проверка
статистических гипотез (сравнение групп) проводилась непараметрическими
методами (критерии Манна - Уитни, Колмогорова - Смирнова).
10
Анализ различия частот проводился с использованием точного
критерия Фишера, кррггерия "хи-квадрат" (х^), z-критерия с учетом усповий
их использования. Анализ связей признаков проводился непараметрическим
методом ранговой корреляции по Спирмену. Статистически значимыми
считались различия при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
Ведущим клиническим синдромом Х Г Д у наблюдаемых нами
подростков обеих групп зарегистрирован синдром
диспепсических
расстройств - 87%. Несколько реже встречались болевой синдром (80%) и
синдром астено-вегетативных дисфункций (79%) При этом болевой синдром
чаще отмечался у подростков с Х Г Д на фоне СД (81,6%), чем у больных
Х Г Д без указанного фона (77,5% случаев). Следует отметить, что ни у одного
из наблюдаемых нами пациентов Х Г Д клинически не проявлял себя какимлибо изолированным синдромом. Сочетание всех трех синдромов было
выявлено у 5 4 % детей, а наличие двух - у 4 6 % больных.
У подростков с Х Г Д на фоне СД боли в животе были ограниченными
(р<0,05) и локализовались преимущественно в эпигастральной области.
Кроме того, больные указывали на боли во фланковых областях и внизу
живота. В отличие от этого у детей с Х Г Д , протекающем без указанного
фона, абдоминальный синдром был разлитым и представлен болями,
локализующимися в эпигастральной, пилородуоденальной, околопупочной
областях и правом подреберье.
У больных Х Г Д с СД боли в животе носили преимущественно
ноюгций и давящий характер и были длительными, тогда как в фуппе
сравнения боли в животе были приступообразными и кратковременными
(Р<0,05).
Выявлено, что у детей с СД при пальпации живота боли
локализовались в околопупочной области и правом подреберье (р<0,05). В
этой же фуппе больных зарегистрированы боли без четкой локализации,
которые определялись практически по всему животу. В группе сравнения
болезненность преимущественных болевых зон живота при пальпации нами
не выявлена.
Диспепсические расстройства имели место в обеих группах
подростков и по характеру проявлений мало отличались друг от друга в
зависимости от наличия СД. Достоверные различия получены у пациентов с
Х Г Д при СД по частоте встречаемости такого симптома, как рвота (р<0,05).
С В Д определялся у 7 9 % больных Х Г Д . Оценка типа вегетативных
нарушений выявила, что С В Д по ваготоническому типу преобладала у
11
подростков с Х Г Д на фоне СД, в то время как у детей без аномалии
конституции отмечалось преобладание симпатикотонии. По данным
литературы (Кубергер М.Б. и др., 1985) у больных с Х Г Д в период
обосфения Х Г Д отмечается умеренное повышение симпатикотонии при
нормальной или гиперсимпатикотонической реактивности.
Эндоскопические изменения С О Ж и С О Д П К обнаружены у всех 100
детей. Однако следует отметить, что у детей 1-ой группы достоверно чаще
выявлено распространеннее поражение С О Ж и СОДПК по типу
гастродуоденопатии (р<0,05). У детей же 11-ой группы чаще выявлялось
изолированное поражение желудка (р<0,05). Полученные результаты
согласуются
с общепринятым мнением о том, что в детском возрасте
воспалительный процесс не ограничивается желудком и патологические
изменения возникают и в СОДПК (Мазурин А.В., 1997; Щербаков П.Л.,
Потапов А.С., Хавкин А.И. и др., 2005).
Моторные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки
встречались у 28 (28%) больных с Х Г Д по типу Д Г Р и гастроэзофагеального
рефлюксов ( Г Э Р ) . Чаще они регистрировались в 1-ой группе пациентов
(35%), тогда как во 11-ой группе аналогичные изменения моторной функции
имелись лишь у 17,5% детей (р<0,05), что согласуется с данными М.С.
Котляровой (2004), указывающей на моторные нарушения Ж К Т у больных с
патологией органов мочевой системы, которые клинически проявлялись
преобладанием диспепсического и абдоминального синдромов.
Повышенная секреторная функция желудка чаще регистрировалась у
подростков с Х Г Д в сочетании с СД, в то время как во 11-ой группе
наблюдения больные Х Г Д более часто имели сохранную секреторную
функцию (р<0,05). Дагнгый факт можно объяснить тем, что для больных с
обменнь[ми нарушениями в почках, в частности при мочекаменной болезни,
свойственна 1ииер1асфинемия, которая приводит к повышению секреции
соляной KHCjrorbi (Астаханов У.Ж., Юсупова О.Б., 2001).
При проведении 35 больным Х Г Д (28) исследование крови методом
И Ф А для определения суммарных антител (IgA, I g M , IgG) к белку CagA
[{pylori. У 17 подростков с Х Г Д (48,6%) определялся отрицательный
результат (титры AT 1.5), слабо положительный (титры 1:20) выявлен у 3
пациентов (8,6%). Уровень суммарных A T в количестве 1:40, который
трактуется как положительный результат, зарегистрирован у 2 больных
(5,7%) и сильно положительный (1:80 - 1:160) определялся у 10 (28,6%) и 3
(8,6%) подростков с Х Г Д соответственно. При сравнении по группам
наблюдения достоверных различий по результатам проведенного теста
получено не было.
12
в детском возрасте пороговые значения антител к Нpylori ниже, чем
у взрослых, а специфические антитела классов IgM и IgA вообще не
являются
чувствительным
индикатором
инфицированности
хеликобактериями (Thomas J . E . , Mitarb U., 1990; Crabtree I.E., Taylor J . E . ,
Wyatt J . I . , Heatley R.V., 1991). Ложноотрицательные результаты И Ф А могуг
быть обусловлены слабым иммунным ответом макроорганизма, ранней
стадией инфицирования, вариабельностью антигенной структуры различных
штаммов H.pylori (Lee А., Fox J . , Hazeil S., 1993).
По нашим данным при проведении У З И органов брюшной полости
больным Х Г Д изменения со стороны желчного пузыря с признаками
хронического холецистита выявлены чаще у подростков с Х Г Д на фоне СД
(р<0,05). Интересным явился факт, что у 5 % детей с СД зарегистрированы
конкременты в желчном пузыре и признаки жирового гепатоза, которые не
определялись ни у одного пациента с Х Г Д при отсутствии данного фона. Для
больных Х Г Д при СД более характерны диффузные изменения в
поджелудочной железе (р<0,05). Данному факту можно найти объяснение,
так как известно, что основная часть всосавшихся в кишечнике оксалатов
выводится из организма почками, меньшее количество поступает в желчь.
Повышенное всасывание оксалатов в кишечнике приводит к повышению их
концентрации в желчи (Саковец А.Г., 2001). Сходный механизм действует
при нарушении пуринового обмена. Повышение всасывания пуринов в
желудочно-кишечном тракте и нарушение транспорта мочевой кислоты в
почках приводит к повышенной продукции пуриновых оснований. Как
следствие определяется избыточная продукция мочевой кислоты и ее
предшественников с формированием депо уратов в тканях, в частности в
желчевыводящей системе и поджелудочной железе (Баженова Л.К.,
Чемоданов В.В., Баклушин А.Е., Шиляев P.P., 2005).
Патология со стороны мочевой системы у подростков с Х Г Д при
У З И почек встречалась достоверно чаще при СД - 5 5 % и 2 0 %
соответственно (р<0,001) в виде структурных изменений почек, выраженной
одно/двусторонней пиелоэктазии, признаков нефроптоза, наличия кист
почки.
При проведении радиоизотопной ренографии 21 больному с СД,
имеющему ультразвуковые признаки патологии почек, определялось
нарушение уродинамики в 61,9% и замедление экскреторно - секреторной
функции почек- в 14,3% случаев.
Для подтверждения наличия СД больным Х Г Д проведен суточный
анализ мочи, по результатам которого у большинства подростков с Х Г Д на
фоне СД определялась оксалурия (65%), у 3,3% выявлена уратурия, в 5 % -
13
фосфатурия и в 26,7% кристаллурия носила смешанный характер. Наиболее
часто встречающаяся в наших исследованиях оксалурия, по сравнению с
другими метаболитами, не противоречит данным литературы (Игнатова М.С.,
Вельтищев Ю.Е., 1989).
30 подросткам с Х Г Д , протекающим на фоне СД проведено
исследование мочи методом клиновидной дегидратации (Литос-система) для
определения процессов камнеобразования в почках. Определение степени
активности камнеобразования проводили согласно общепринятой методике.
При проведении данного метода исследования мочи у 10 больных
Х Г Д (33,3%) на фоне СД процесс камнеобразования отсутствовал, а у 20
пациентов с аномалией конституции (66,6%) опреде;илась активность
камнеобразования 1 и 2 степеней. Следует отметить, что 3 степень
активности камнеобразования не была выявлена ни у одного больного Х Г Д с
СД.
При сопоставлении результатов суточного анализа мочи и Литое системы у больных Х Г Д с СД были получены следующие результаты. При 1
степени камнеобразования (слабая) у всех 10 пациентов в суточном анализе
мочи зарегистрированы показатели кальцифилаксии от + до +++ (в норме отрицательная), изменения антикристаллобразующей способности мочи по
кальцию и фосфору больше ) (в норме до 1) были выявлены у 5 0 %
пациентов. При 2 степени камнеобразования (умеренная) у 2 пациентов с
ХГД при СД суточный анализ мочи был ч пределах нормы, у 8 - отмечалась
повышенная антикристаллобразующая способность мочи по кальцию и
фосфору (больше 1), положительный тест на кальцифилаксиго был выявлен
только у 30% с СД.
Таким образом, суточный анализ мочи не отражал в полной мере
нарушение метаболических изменений со стороны почек, в то время как
исследование мочи по Литое - системе позволило диагностировать процессы
камнеобразования на доклинической стадии мочекаменной болезни.
Лнализируя влияние активности камнеобразования на течение Х Г Д у
подростков с СД, были получены следующие особенности. С увеличением
степени
активности
камнеобразования
клинико-морфологические
особенности Х Г Д при СД выражались более частой желудочной диспепсией,
проявляющейся симптомом изжоги (р<0,05) болезненностью при пальпации
в области правого подреберья (р<0,05), а при эндоскопическом исследовании
диффузным поражением С О Ж и СОДПК по типу
гастродуоденопатии
(р<0,05) и моторных нарушений (ДГР) (р<0,05), с тенденцией к снижению
секреторной функции желудка. При проведении УЗИ органов брюшной
полости и почек было выявлено, что признаки поражения желчевыводящей
14
системы (косвенные признаки хронического холецистита и желчнокаменной
болезни, дисхолия, деформация желчного пузыря) зарегистрированы у 100%
пациентов со 2 степенью камнеобразования, с 1-ой - у 7 0 % больных (р<0,05)
Структурные изменения в почках отмечались у больных
с наличием
процесса камнеобразования в 4 0 % случаев, в то время как при отсутствии
таковой структурные изменения определялись лишь у 2 0 % пациентов
(р<0,05).
Проведенные У З И органов брюшной полости и почек выявили связь
камнеобразования в почках с поражением желчевыводящей системы и более
выраженными структурными изменениями в почках.
При оценке морфологического субстрата С О Ж патологический
процесс был выявлен как в СО тела желудка так и СО антрального отдела
желудка, то есть гастрит имел распространенный характер. В большинстве
случаев обнаружена H.pylori - обсемененность - в теле (75%) и антральном
(87%) отделах желудка. Отмечалось также преватирование атрофических
процессов над поверхностными. Во всех наблюдениях гастрит был активный.
Результаты
наших
исследований подтверждают
выявленные
ранее
закономерности. Так, по данным Л.И. Аруина с соавт. (1998), А.В. Новиковой
с соавт. (1999), P.P. Кильдияровой, Е.Л. Баженовой (2000) с возрастом
увеличивается частота колонизации Нpylori тела и антрума, а также для
подростков характерен выраженный гастрит с высокой степенью активности
воспаления, атрофия пилорических желез, кишечная метаплазия, что, по
мнению авторов, связано с длительным периодом инфицирования
хеликобактериями С О Ж .
При сравнении морфологического субстрата С О Ж у подростков с
Х Г Д в зависимости от наличия СД были выявлены достоверные отличия по
степени обсемененности Hpylon, степени активности воспаления, частоты
встречаемости поверхностных форм гастрита. Так, у больных Х Г Д с СД
достоверно чаще зарегистрированы поверхностные формы гасфита (р<0,05),
слабая или умеренная степень обсемененности И pylori (р<0,05), слабая
степень активности воспаления С О Ж (р<0,05).
У больных Х Г Д обеих групп наблюдения при гистологическом
исследовании биоптатов С О Ж и СОДПК проявления хронического гастрита
в теле и антральном отделе желудка всегда сочетались с хроническим
дуоденитом, что согласуется с данными литературы (Щербаков П.Л.,2001).
Анализируя морфологический субстрат СОДПК, в отличие от С О Ж ,
выявили, что ixm больных Х Г Д с СД достоверно чаще характерны
атрофические формы дуоденита (р<0,05), выраженная степень активности
воспаления (р<0,05), а также высокая частота встречаемости
дефектов
15
Г О Д П К по типу острых и хронических эрозий (р<0,05), что возможно
связано с повреждающим действием оксалатов и уратов при их экскреции СО
кишечника, что имеет место при СД, а также с наличием у данной группы
пациентов гиперхлоргидрии.
Морфологическая картина С О Ж и СОДПК у подростков с Х Г Д на
фоне аномалии конституции зависела не только от наличия СД, но и от
активности
камнеобразования.
По
мере
увеличения
активности
камнеобразования в С О Ж возрастала частота встречаемости атрофических
форм гастрита (70% в теле, 8 5 % - антральном отделе желудка), для С О Д П К
были характерны явления желудочной метаплазии эпителия, которая
зарегистрирована нами у 3 5 % больных Х Г Д и выраженная степень
активности воспаления С О Д П К в 4 5 % наблюдений.
Проведено определение иммуноглобулинов sIgA, IgA, I g M , I g G в
базальной порции желудочного сока у 40 больных Х Г Д , который протекал на
фоне СД и у 25 детей с Х Г Д , которые не имели данной аномалии
конституции. При этом Х Г Д у всех пациентов находился в периоде
обострения заболевания. В литературных источниках, посвященных
изучению особенностей изменения состава иммуноглобулинов желудочного
сока (Сашенкова Т.П , Ботвиньева В.В., Лобанова Л.А., 1979, 1990; Усманов
Д.У., Нурматов Б.А , Мухаммедов У.Б. и др., 1991; Изачик Ю.А., Хавкин
А И., Миху И Я и др., 1994), имеются данные об определении их уровня
методом радиа;1ьной иммунодиффузии по Mancini G. et al. (1965), который
является малочувствительным к низким концентрациям иммунных белков в
секрете (Теплова С.Н , 2002), поэтому имеют место различные толкования по
интерпретации колебаний их содержания.
При сравнении содержания иммуноглобулинов в желудочном соке у
детей с Х Г Д с повышенной, сохранной и сниженной секреторной функцией
желудка нами достоверных отличий в зависимости от уровня кислотности
получено не было.
В
доступной
литературе
нормативы
по
содержанию
иммуноглобулинов желудочного сока у здоровых детей отсутствуют. М ы не
сочли
необходимым,
проводя
клинико-иммуноморфологическую
сравнительную характеристику Х Г Д в зависимости от наличия аномалии
конституции, создавать группу контроля здоровых детей по данному
гюказателю в связи с агрессивностью данного метода диагностики состояния
секреторной функции желудка, что несколько затруднило интерпретацию
полученных результатов.
При определении иммуноглобулинов в желудочном соке методом
И Ф А у детей с Х Г Д были получены результаты, представленные в таблице 1.
16
Таблица 1
Содержание иммуноглобулинов в желудочном соке у подростков с
хроническим гастродуоденитом
Класс иммуноглобулина
sIgA
(мкг/л)
IgA
(мг/л)
IgM
(мг/л)
IgG
(мг/л)
Me
ди
Больные Х Г Д
(п=63)
847,7
839,9-855,9
гЗ^-ТЗ" квартили
830,9-860,8
Me
36,9
ДИ
35,8-39,3
25"-75" квартили
35,5-39,6
Me
10,1
ДИ
9,9-11,3
25°-75" квартили
8,0-12,5
Me
132,9
ДИ
129,5-133,0
25 "-75" квартили
124,9-136,6
Me - медиана
Д И - доверительный интервал
Во всех классах определяемых иммуноглобулинов, включая sIgA,
отмечались колебания их содеожания. Следует заметить, что в желудочном
соке соотношение основных классов иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG)
составило соответственно 1 : 0,3 : 3,5. Таким образом, у подростков с Х Г Д в
желудочном соке преобладает IgG, что закономерно в связи с тем, что Х Г Д у
наших пациентов был в стадии обострения.
При анализе иммуноглобулинов желудочного сока в группах
пациентов с Х Г Д в зависимости от наличия СД
было получено
статистически значимое различие в уровне sIgA, который определялся в
большем количестве в желудочном соке у детей с СД, что представлено в
таблице 2.
17
Таблица 2
Содержание иммуноглобулинов желудочного сока у подростков с
хроническим гастродуоденитом в зависимости от наличия солевого
диатеза
II группа
Класс иммуноглобулина
I группа
Достовер­
(п=25)
(п=40)
ность
sIgA
(мкг/
л)
IgA
(мг/л)
IgM
(мг/л)
IgG
(мг/л)
Me
854,7
840,8
ДИ
849,6-858,8
833,1-848,8
25"-75" квартили
831,6-862,9
829,6-850,1
Me
37,3
36,7
ДИ
36,4-39,9
32,1-38,3
25"-75" квартили
35,7-41,2
36,0-39,8
Me
10,5
9,7
ДИ
9,5-12,4
8,4-12,9
25"-75" квартили
7,9-12,8
7,9-13,1
Me
127,2
133,0
ДИ
127,5-132,1
128,3-135,2
Ib^-lb^ квартили
124,8-134,7
126,0-137,1
р<0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
Учитывая полученные результаты, доказывающие особенности
клинического течения, различия морфологических проявлений С О Ж и
СОДПК у подростков с X I Д, протекающего на фоне аномалии конституции,
которые зависели от степени активности камнеобразования в почках, мы
определили корреляционную взаимосвязь между содержанием в желудочном
соке slgA, IgA, IgM, IgG со степенью активности камнеобразования по
результатам Литос-системы. Вычисления произведены с определением
коэффициента корреляции (г) и вероятности ошибки (р). Получена умеренная
положительная
корреляционная
взаимосвязь
между
уровнем
sIgA
желудочного сока и степенью активности камнеобразования (г=0,35; р<0,05).
При проведении иммуногистохимического исследования биоптатов
СОЖ мы офаничились оценкой СО антрального отдела желудка.
Количественные
показатели
содержания
плазматических
клеток,
продуцирующих IgA, IgM, IgG в СО антрального отдела желудка у
подростков с Х Г Д представлены в таблице 3.
18
Таблица 3
Иммунофенотип плазматических клеток собственной пластинки
слизистой оболочки антрального отдела желудка у подростков с
хроническим гастродуоденитом
Класс продуцируемого иммуноглобулина
IgA
(в мм^)
Me
ДИ
(в мм^)
IgG
(в мм^)
(п-53)
137,0
123,3-148,8
25"-75" квартили
IgM
Больные Х Г Д
Me
ДИ
105,5-157,0
83,0
74,0-86,3
гз'-УЗ" квартили
Me
ДИ
71,5-93,3
151,0
139,9-162,0
гЗ^-УЗ" квартили
123,3-191,8
У больных Х Г Д преобладали плазмоциты, продуцирующие IgG, при
этом соотношение IgA : IgM : IgG составило как 1 : 0,65 : 1,1, что полностью
согласуется с данными Л . Д. Новиковой (2002).
При сопоставлении количественных показателей содержания А, М,
G-иммуноплазмоцитов собственной пластинки С О Ж антрального отдела
желудка у больных Х Г Д в зависимости от наличия СД отмечена лишь
тенденция к увеличению иммуноглобулинпродуцирующих клеток за счет
IgA-плазмоцитов у подростков с СД.
Для
понимания
особенностей
функционирования
"местной
иммунной" защиты желудка при Х Г Д у подростков с СД необходим
системный подход к анализу содержания иммуноглобулинов желудочного
сока и плазмоцитов, продуцирующих IgA, IgM, IgG, в собственной пластинке
СО антрального отдела желудка у больных Х Г Д с СД. Проводя
корреляционный
анализ
и
сопоставляя
уровни
иммуноглобулинов
желудочного сока и иммуноглобулинпродуцирующих клеток в собственной
пластинке СО антрального отдела желудка в зависимости от наличия СД
корреляционных связей не получено.
Отсутствие корреляционных связей может говорить, по нашему
мнению, о том, что при Х Г Д , возникающем на фоне СД, в связи с
присоединением воздействия на С О Ж такого афессивного фактора как
оксалаты, фосфаты и другие соли способствует повышению проницаемости
С О Ж для sIgA желудочного сока.
Выявлена положительная умеренная корреляционная связь (г=0,49;
19
p-^O.OS) между содержанием FgG - плазмоцитов в собственной пластинке
СОЖ антрального отдела и sIgA желудочного сока.
При определении зависимости степени обсемененности Нpylori и
количеством иммуноглобулинпродуцирующих
плазмоцитов определена
положительная корреляционная взаимосвязь умеренной силы между
степенью обсемененности И pylori СО антрального отдела желудка и
содержанием TgG плазмоцитов (г=0, 31; р<0,05) и IgG желудочного сока у
больных Х Г Д То есть, на наш взгляд, в данном случае Нpylori выступает в
роли так называемого вмешивающего фактора: наличие Нpylori - инфекции
вызывает напряжение "местной иммунной" защиты С О Ж , проявляющееся
увеличением содержания IgG - продуцирующих клеток, стимуляцией
выработки IgG желудочного сока и увеличения sIgA.
При оценке функционального состояния гуморального иммунитета у
больных с хроническим воспалительным процессом С О Ж были выявлены
более выраженные изменения в содержании иммуноглобулинов желудочного
сока.
чем
при
исследовании
количественных
показателей
иммунокомпетентных клеток в собственной пластинке СО антрального
отдела желудка, что согласуется с данными литературы (Хавкин А.И., 1993).
Таким образом, у подростков с Х Г Д на фоне СД при нарастании
активности процессов камнеобразования имеются особенности показателей,
характеризующих "местную иммунную" защиту, которые проявляют себя
повышением содержания sIgA в желудочном соке, при этом морфологически
определяются признаки более выраженных процессов атрофии С О Ж .
ВЫВОДЫ
1
Наличие солевого диатеза оказывает влияние на формирование
хронического гастродуоденита у детей подросткового возраста.
2.
Хронический
гастродуоденит
при
солевом
диатезе
характерные клинико-морфологические особенности у подростков.
имеет
3.
Особенности хронического гастродуоденита, формирующегося на
фоне солевого диатеза, у подростков связаны с акгивностью процессов
камнеобразования в мочевой системе, что проявляет себя клинически
желудочной
диспепсией,
вовлечением
в
патологический
процесс
желчевыводящей системы и поджелудочной железы, эндоскопически диффу5ным поражением слизистой оболочки желудка и слизистой оболочки
двенадцатиперстной кишки по типу
гастродуоденопатии,
дуоденогастральным рефлюксом.
4
Особенностями морфологического субстрата слизистой оболочки
20
желудка и двенадцатиперстной кишки у подростков с хроническим
гастродуоденитом при увеличении степени активности камнеобразования
являются возрастающая частота встречаемости атрофических форм гастрита,
сопровождающаяся
явлениями желудочной
метаплазии эпителия и
выраженной степенью активности воспаления в слизистой оболочке
двенадцатиперстной кишки.
5.
При хроническом гастродуодените у подростков, формирующемся на
фоне солевого диатеза, в слизистой оболочке желудка имеет место
преимущественное повышение содержания IgG-плазмоцитов со стимуляцией
выработки IgG желудочного сока, что подтверждает наличие активного
воспаления. При нарастании активности процессов камнеобразования
определяется увеличение содержания sIgA желудочного сока.
П Р А К Т И Ч Е С К И Е РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
У
детей
с
солевым
диатезом
при
появлении
жалоб
гастроэнтерологического
профиля
необходимо
обследование
с
использованием метода клиновидной дегидратации (Литос-система) для
выявления ранних признаков активации процессов камнеобразования в
мочевой системе.
2.
Проведение анализа суточной мочи с определением уровня
экскреции
солей
(оксалагов,
фосфатов,
уратов),
показателей,
характеризующих наличие тубулярных нарушений, не отражает в полной
мере активности камнеобразования у детей, в связи с чем, необходимо
комплексное обследование пациентов с солевым диа1езом при угрозе
развития хронического воспалительного процесса в верхних отделах
пищеварительного тракта.
3.
Дети
с
солевым
диатезом
при
активности
процессов
камнеобразования должны находиться на диспансерном учете, как у
гастроэнтеролога, так и у нефролога для совместного решения объема
проводимой профилактики и лечения.
1.
С П И С О К Н А У Ч Н Ы Х РАБОТ, О П У Б Л И К О В А Н Н Ы Х ПО Т Е М Е
ДИССЕРТАЦИИ
Петрунина И.И. Опыт использования препарата кларитромицин при
терапии хронического гастродуоденита у детей, страдающих хроническим
дисметаболическим пиелонефритом / А.Д.. Петрунин, И.И Петрунина, Е.А.
Усольцева // У П Конгресс педиа1ров России "Детская гастроэнтерология:
настоящее и будущее": Материалы Конгресса. - Москва, 2002. - С.210.
21
2.
Петрунина И И. Особенности течения хронического гастродуоденита
у детей дошкольного возраста / И.И. Петрунина // Актуальные вопросы
медицины и новые технологии: Сборник научных статей молодых ученных и
специалистов Р Ф , посвященный конференции им. Академика Б.С. Гракова. Красноярск, 2003.-С. 181.
3
Петрунина И.И,Причины эозинофильных реакций крови у больных с
хроническим дуоденитом / А.А. Петрунин, И.И. Петрунина, Е.А. Усольцева //
Материалы X Конгресса детских гастроэнтерологов России "Актуальные
проблемы абдоминальной патологии у детей". - Москва, 2003 - С.127.
4.
Петрунина И.И. Состояние местной иммунной защиты у детей с
хроническим гастродуоденитом / И.И. Петрунина // Материалы научнопрактической конференции, посвященной 50-летию Г У З ДЦКБ на станции
Челябинск Ю У Ж Д . - Челябинск, 2003. - С.132.
5
Петрунина И.И. Состояние органов мочевой системы у детей с
хроническим гастродуоденитом / А.А. Петрунин, И.И. Петрунина //
Материалы I X Конгресса педиатров России "Актуальные проблемы
педиатрии" - Москва, 2004.-С. 517-518.
6
Петрунина И.И. Состояние дистальных отделов кишечника у детей с
хроническими гастродуоденитами / А.А. Петрунин, И.И. Петрунина //
Вопросы детской диетологии. - 2004. - Том 2, № 3. - С.61.
7
Петрунина И.И. Особенности хронического Helicobacter pylori ассоциированного гастродуоденита у подростков / И.И. Петрунина //
Подростковая медицина: Материалы научных исследований региональной
конференции "Здоровье подростков: проблемы и пути их решения". Владивосток, 2004. ~ С.221 - 222.
8
Петрунина И И. Сравнительная характеристика методов диагностики
Helicobacter pylori у детей с хроническим гастродуоденитом / А.А. Петрунин,
И.И Петрунина " Материалы 5 съезда врачей Челябинской области. Челябинск, 2004. - Т.2. - С. 50 - 51.
9.
Петрунина
И.И.
10
Петрунина И.И
Активность
процессов
камнсобразоваиия
у
подростков с хроническим гастродуоденитом при солевом диатезе / А.Н.
Узунова, И.И. Петрунина, Н В Дарджания // I I I Российский Конгресс
"Современные технологии в педиатрии и детской хирургии": Материалы
конгресса. - Москва, 2004. - С. 291.
Особенности морфологического
субстрата при
хроническом гастродуодсните у подростков с солевым диатезом / И.И.
Петрунина // Материалы 1П итоювой научно-практической конференции
молодых ученых Ч е л Г М А - Челябинск, 2005.-С 153- 155.
22
На правах рукописи
ПЕТРУНИНА
Ирина Ивановна
КЛИНИКО - МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Х Р О Н И Ч Е С К О Г О ГАСТРОДУОДЕНИТА У
ПОДРОСТКОВ с С О Л Е В Ы М ДИАТЕЗОМ
14.00.09 - педиатрия
14.00.15 - патологаческая анатомия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Челябинск - 2005
Отпечатано ПБОЮЛ Сидоров А.Н. 09.09.2005 г.
Тираж 100 экз.
г, Челябинск, пр. Ленина, 89.
• 1532А
РНБ Русский фонд
2006-4
19651
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 042 Кб
Теги
bd000100792
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа