close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000100802

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ЧЕМЕРИС
Александр Николаевич
ПРОДЛЕННАЯ ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ ПРИ ПОЛИОРГАННОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ У Б О Л Ь Н Ы Х С Г Н О Й Н О - С Е П Т И Ч Е С К И М И
ОСЛОЖНЕНИЯМИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ Б Р Ю Ш Н О Й
ПОЛОСТИ
14.00.27-хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2005
Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском
клиническом институте им. М.Ф.Владимирского
Научный руководитель;
Фомин Александр Михайлович
доктор медицинских наук
Официальные оппоненты;
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Мазурин Валентин Сергеевич
Ярустовский Михаил Борисович
Ведущая организация;
Российский Государственный медицинский Университет
2005 г. в 12 часов
Защита диссертации состоится «_
на заседания диссертационного Совета Д 208.049.01 при Московском
областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф.
Владимирского ( М О Н И К И ) по адресу: 129110, г. Москва, ул. Щепкина,
дом 6 1 ^ , корпус 15, конференц-зал.
С диссертацией
библиотеке института.
можно
ознакомиться
Автореферат разослан «_
Ученый секретарь
Диссертационного Совета М О Н И К И ,
доктор медицинских наук, профессор
в
научно-медицинской
2005 года.
Астахов II.B.
тШ
^^^^^^^
1
с п и с о к ИСПОЛЬЗУЕМЬПг С О К Р А Щ Е Н И Й
АОС - антиоксидантная система
Г Ф - гемофильтрация
И Г Ф - интермштирующая гемофильтрация
КИкокА - коэффициент интоксикации, указывающий на накопление продуктов
ПОЛ и их связывание альбумином
КИсмшэкА - коэффициент интоксикации, отражающий взаимосвязь между
выработкой и элиминацией токсичных продуктов
Кпол/Аос - коэффициент окислительного стресса
О В Ж - объем внеклеточной жидкости
ОИЖ - объем интерстициальной жидкости
ОКЖ - объем внутриклеточной жидкости
ОКА - общая концентрация альбумина
ООЖ - общий объем жидкости
ОЦК - объем Ц1фкул1фующей крови
ОЦП - объем циркулирующей плазмы
П В В Г Ф - продленная вено-венозная гемофильтрация
ПОЛ - перекисное окисление липидов
ПОИ - полиорганная недостаточность
РОСА - резервная связывающая способность альбумина
СО - степень окисленности липидов
Э К А - эффективная концентрация альбумина
О Б Щ А Я ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Основными причинами смерти больных с тяжелыми
гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости являются
прогрессирующий синдром эндогенной интоксикации и полиорганная недостаточность.
Летальность достигает 75 % и более (Ward Р.А. et. al., 1985; Weigelt J.A. et. al., 1987;
CRonco et. al., 2000; Fuiano G. et. al., 2004; Pelichovska M. et. a!., 2004; McKallip R.J. et. a l ,
2005).
Тяжелые гнойно-септические осложнения заболеваний органов брюшной полости,
включающие распространенный перитонит, naHKpepi^gpo3UB |$Ш¥)Л№ЁЦ^ ^ложнений,
БИБЛИОТЕКА
{
^isr^im
2
абсцессы брюшной полости сопровождаются
активацией медиаторов
системного
воспаления, развитием эндогенной интоксикации, что может приводить к полиорганной
недостаточности (ПОН) (Гостищев В.К. и соавт., 2000; Кригер А.Г. и соавт., 2001; Б.К.
Шуркалин и соавт., 2001; Ярема И.В. и соавт., 2001; Nakaigawa et. al., 2001; Kanetake К. et.
al., 2004; Amiane D. et. al., 2005; Kobayashi K. et. al., 2005; Andersson J . et. al., 2005).
Проблемы лечения больных с ПОН обусловлены
сохраняющейся эндогенной
интоксикацией, нарушением функции органов естественной детоксикации, яарушеияем
баланса воды в организме по клеточным и внеклеточным секторам, а также ограничениями
объема инфузионной терапии при развитии олигоанурии. (Shibata К. et. al., 2004; Quan ZF.
et. al., 2005; Cariou A. et. al., 2004).
Известно,
что
ингермиттирующая
гемофильтрация
является
одним
из
эффективных способов детоксикации и с успехом применяется при лечении ПОН у этой
категории больных (H.Ronco et. al. 1999; N Bellomo et. al., 1998; А.В.Ватазин, 1994;
А.М.ФОМИН, 2001; М.БЛрустовский, 2004).
Однако
в
настоящее
время разработаны
новые
медицинские технологии,
позволяющие увеличивать длительность и объемы гемофильтрации. Это привело к
внедрению метода продленной гемофильтрации в клиническую практику. Появились
научные
данные,
свидетельствующие
о
некоторых
преимуществах
продленной
гемофильтрации в лечении больных полиорганной недостаточностью. (Fliser D. et. al.,
2004; Voiculescu М. et. al., 2004; Wright S.E. et. al., 2003).
В отличие от интермштирующей гемофильтрации, продленная гемофильтрагщя
обеспечивает
медленное, но постоянное воздействие на гомеостаз и непрерывную
элиминацию токсинов, более приближенную к физиологической модели, что, по мнению
ряда авторов, позволяет
улучшить результаты лечения больных с полиорганной
недостаточностью (Morimatsu Н. et. al., 2002; Schiffl Н. et. al., 2002; Н Rocktaschel J . et. al.,
2003; Zhang J . et. al., 2004).
Вместе
с
тем
не
установлены
необходимая
длительность
продленной
гемофильтрации, объемы замещения и волемические режимы ее проведения. Не изучено
влияние продленной гемофильтрации на уровень эндогенной интоксикации, а именно на
уровень эффективной концентрации альбумина, резервной связывающей способности
альбумина, коэффициент окислительного стресса и интегральные коэффициенты тяжести
эндотоксикоза. Таким образом, вопросы применения продленной гемофильтрации в
3
лечении больных ПОН при
гнойно-сешических осложнениях заболеваний органов
брюшной полости нуждаются в дальнейшем изучении.
Цель исследования:
оптимизировать методику продленной гемофильтрации в
лечении больных полиорганной недостаточностью при гнойно-септических осложнениях
заболеваний органов брюшной полости.
Задачи исследования. Для реализации цели исследования были поставлены
следующие задачи:
1. разработать объективные клинико-лабораторные критерии тяжести эндотоксикоза при
полиорганной недостаточности у больных с гнойно-септическими осложнениями
заболеваний органов брюшной полости и применить их для оценки эффективности
продленной гемофильтрации;
2. изучить влияние продленной гемофильтрации на уровень эндогенной интоксикации в
зависимости от режимов ее проведения;
3. изучить нарушения водного баланса методом двухчастотной биоимпедансометрии у
больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости
и возможности продленной гемофильтрации в их коррекции;
4. разработать режимы проведения продленной гемофильтрации в зависимости от
ВЕМвленных нарушений водного баланса;
5. разработать алгоритм выбора метода гемофильтрации при синдроме полиорганной
недостаточности у больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний
органов брюшной полости на основании сравнительной оценки интермитгирующей и
продленной гемофильтрации в коррекции эндогенной интоксикации.
Научная новизна работы. Впервые на основании комплекса показателей тяжести
эндотоксикоза, а именно общей и эффективной концентрации альбумина, перекисного
окисления липидов, среднемолекулярных пептидов, интегральных показателях тяжести
эндотоксикоза изучено влияние продленной Г Ф на уровень эндогенной интоксикации.
Впервые изучена динамика баланса водных секторов организма при проведении
непрерывной гемофильтрации у больных с ПОН, что дает возможность разработать
дифференцированный
подход
к
оптимизирована методика П В В Г Ф
скорости
и
объемам
дегидратации.
Впервые
при синдроме полиорганной недостаточности у
больных с гнойно-сехггическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости и
разработан алгоритм выбора режимов ее проведения. Разработан способ определения
нарушения водного баланса внеклеточной жидкости туловища, что позволяет достоверно
4
оценивать возникшие нарушения водного баланса внеклеточной жидкости между
абдоминальной и торакальной областями, а также позволяет корректировать тактику
лечения и снизтъ количество осложнений при проведении гемофильтрации (заявка на
патент № 2004119159 от 25.06.04).
Практическая значимость. Проведенные исследования позволили оптимизировать
и внедрить в практическую работу методику проведения П В В Г Ф
при синдроме
полиорганной недостаточности у
осложнениями
заболеваний
органов
брюшной
больных с
полости.
гнойно-септическими
Разработаны
критерии
эффективности,
позволяющие обьективно оценить тяжесть эндотоксикоза и эффективность проводимой
П В В Г Ф . Измерение водных секторов организма перед началом П В В Г Ф , а также при
получении каждых 5 литров фильтрата позволяет ВЕ^брать необходимый волемический
режим процедуры, и при достижении желаемого результата при необходимости поменять
его. Разработан алгоритм, на основании которого по тяжести эндотоксикоза и характеру
гидратации организма можно выбрать наиболее целесообразный для каждого больного
метод гемофильтрации.
В
цепом, использование ПВВГФ в комплексном лечении сшщх»<а полиорганной
недостаточности у больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов
брюшной полости позволило снизить летальность с 82,1% до 56,5%.
Внедрение результатов работы в практику. Полученные результаты внедрены в
практическую деятельность отделения хир5фгической гемокоррекции и детоксикации
отдела оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции МОНИКИ им.
М.Ф.Владимирского (руководитель д.м.н., профессор А.В.Ватазин) и в реанимационное
отделение Коломенской
ЦРБ
Московской
области.
Материалы
исследований
используются в преподавании на кафедре «Эфферентная медицина, клиническая и
оперативная нефрология» Ф У В МОНИКИ им. М.Ф. Влацимирското.
Апробация материалов диссертации.
Основные
положения
диссертационной работы доложены и обсуждены на петой
и результаты
научно-практической
конференции «Диагностика и лечение н^уушений регуляции сердечно-сосудистой
системы», Москва, 19 м^гга 2003 г.; на областной юбилейной научно-практической
конференции посвященной 75-летию образования Московской области «Люсуальные
вопросы гнойной хирургии», Видное, 14 мая 2004 г.; на конференции молодых ученых
Московского региона «Актуальные вопросы клинической медицины», Москва, 8 октября
2004 г.; на 12 конференции Московского общества гемафереза, Москва, 25-26 мая, 2004 г.,
5
на rV международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения
крови в интенсивной терапии», Москва, 27-28 мая 2004 г. ; на Всероссийской научнопрактической
конференции
с
международным
участием
«Эфферентная,
иммунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике», Ижевск, 28-29
октября 2004г, ; на третьей научно-практической конференции «Безопасность больного в
анестезиологии и реаниматологии», Москва, 29-30 июня
2005 г.; на 4 Всероссийской
научно-практической конференции РАСХИ «Абдоминальная хирургическая инфекция»,
Москва 29 июня -1 июля 2005 г.; на совместной научно-практической конференции отдела
оперативной
нефрологии
и
хирургической
гемокоррекции
совместно
с
курсом
«Эфферентной медицины и клинической нефрологии» кафедры хирургии Ф У В МОНИКИ
им. М.Ф.Владимирского 16 июля 2005 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 1
пособие для врачей, 2 статьи в центральной печати.
Объем
и
структура
диссертации.
Работа
изложена
на
152
страницах
машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками и 9 таблицами. Диссертация
состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы и собственный материал,
заключения, практических рекомендаций и выводов. Библиография включает в себя 42
отечественных и 146 зарубежных источника.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы и методы исследования. Исследования проведены у 119 больных,
находившихся в отделении хирургической гемокоррекции и детоксикации, отделении
общей реанимации МОНИКИ
с тяжелыми
заболеваний органов брюшной полости и
гнойно-септическими
осложнениями
клинико-лабораторными проявлениями
полиорганной недостаточности (ПОН), в комплексном лечении которых применялась
гемофилырация.
Больные разделены на 2 группы. В основную группу включены 46 больных, у
которых в комплексе лечебных мероприятий применялась продленная вено-венозная
гемофилырация ( П В В Г Ф ) продолжительностью 38,6±4,9 часов. Группу сравнения
составили 73 больных, у которых в качестае метода экстракорпоральной детоксикации
использовалась
9,8±0,78 часов.
интермштирующая
гемофильтрация
(ИГФ)
продолжительностью
6
в основной группе больных было: мужчин - 30, женщин - 16. Преобладали лица
молодого и зрелого возраста. Тяжесть состояния больных по шкале APACHE П
составила 28,7+3,18 баллов. Мангеймский индекс перитонита был равен 26,8+2,02
баллов. Тяжесть полиорганной дисфункции по шкале SOFA была равна 10,2±1,29
баллов, по шкале MODS 13,2±1,91 баллов.
Большинство больных основной группы (86,9%) бьши переведены в МОНИКИ из
больниц Московской области в связи с прогрессирующим течением распространенного
перитонита и гнойными осложнениями панкреонекроза. До перевода в МОНИКИ
однократно были оперированы 26 больных (56,5%), дважды - 8 больных (17,4%), трижды
- 6 больных (13%). Только 6 больных (13%) были первично оперированы в МОНИКИ.
Основные причины, послужившие причиной развития тяжелых гнойно-септических
осложнений, представлены в таблице I.
Таблица 1.
Структура заболеваний с гнойно-септическими осложнениями
№
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Основная
группе
Группа сравнения
Абс.
%
Абс.
%
1
naHKpeoiieiqxn
10
21,7
14
19^
2
Травма органов брюшной полости
9
19,5
И
15,0
3
1и>ободная язва
7
15,2
8
11,1
4
Острый аппендицит
7
15,2
15
20,5
4
Острая кишечная непроходимость
4
8,7
5
6,8
5
Акушерско-гинекологические заболевания
4
8,7
10
13,7
7
Осложнения плановых операций
2
4,4
6
8,2
8
Прочие
3
6,6
4
5,5
46
100
73
100
ВСЕГО
У
всех
больных
были
клинико-лабораторные
проявления
полиорганной
недостаточноста. Структура ПОН представлена в таблице 2.
Токсическая энцефалопатия в сочетании с недостаточностью двух органов или
систем была у 6 больных (13%), трех органов или систем - у 6 больных (13%), четырех у 22 больных (47,8%), пяти - у 10 больных (21,7%) и в сочетании с недостаточностью 6
органов и систем была у 2 большое (4,3%).
Структура
ПОН
свидетельствует,
что
помимо
применения
современной
хирургической тактики и других компонентов комплексного лечения гнойно-септических
осложнений заболеваний органов брюшной полости проблема временного замещения
функций несостоятельных органов и систем у больных основной группы являлась весьма
актуальной.
Таблица 2.
Структура синдрома полиорганной недостаточиостя
№
I
Структура синдрома полиорганной недостаточности
Группа сравнения
Абс.
%
Токсическая энцефалопатия
46
100
73
100
Из них: прекома
1£
34,8
24
32,7
11
23,9
14
19,2
кома
2
Основная группа
Абс.
%
Токсическая нефропатяя
2-й стадии
10
21,7
18
24,6
3-й стадии
36
78,3
55
75,4
3
Токсическая гепатопатия
22
47,8
33
45,2
4
Токсическая миокардиопатия
32
69,6
52
71,2
5
Острый респираторный дистресс-сиидром
42
91,3
65
88,9
6
Стрессовые эрозии и язвы
26
56,5
38
52,1
7
П-Ш ст. сицдрома ДВС
26
56,5
36
493
В
комплексном лечении
больных
экстракорпоральной детоксикации применяли
группы сравнения
в
качестве метода
интермиттирующую гемофильтрацию.
Преобладали лица молодого возраста, 68,8% больных были моложе 40 лет.
Большинство больных (69 пациентов) были переведены в МОНИКИ из больниц
Московской области в связи с прогрессирующим течением перитонита и развитием
тяжелых гнойно-септических осложнений. Первично были оперированы в МОНИКИ
только 6 (8Д%) больных. Основные причины гнойно-септических осложнений в группе
сравнения представлены в таблице 1.
При поступлении в МОНИКИ у всех больных были клинико-лабораторные
проявления ПОН. Структура полиорганной недостаточности у больных группы сравнения
представлена в таблице 2.
8
Токсическая энцефалопатия в сочетании с недостаточностью 1 органа или системы
была у 40 больных (35,7%), токсическая энцефалопатия в сочетании с недостаточностью 2
органов или систем была у 26 больных (23,2%), трех органов или систем - у 20 больных
(18,7%), четырех - у 18 больных (16,0%), пяти - у 6 больных (5,3%) и в сочетании с
недостаточностью 6 органов и систем была у 1-го больного (0,8%).
Видно, что причины гнойно-септических осложнений, характер выполненных
операций и структура ПОН в группе сравнения была аналогичной основной группе.
Основным отличием являлось
то, что в
качестве
метода
экстракорпоральной
детоксикации применялась не продленная, а ингермитгирующая гемофильтрация.
Для
проведения
продленной
вено-венозной
гемофильтрации
(ПВВГФ)
использовали гемопроцессор "Hygieia plus" фирмы "Kimal" (Англия) и гемофильтры «FH
80» немецкой фирмы "Presenilis", гемофильтры «BLS 816» итальянской фирмы "Bellco".
Процедуру проводили по вено-венозному контуру, для чего катетеризировали одну из
центральных вен двухпросветным катетером, через который производился как забор, так
и возврат крови.
Принципиальная схема проведения постоянной вено-венозной гемофильтрации на
аппарате "Hygieia plus" фирмы "Kimal" представлена на рисунке 1.
Рис. 1. Принципиальная схема проведения постоянной вено-венозной
гемофильтрации на аппарате "Hygieia plus" фирмы "Kimal": 1 - роликовый насос для
перфузии крови; 2 - роликовый насос для удаления ультрафнльтрята; 3 - роликовый васое для
введения замещающего раствора, который проходит через теплообмевннк; 4 -клапан линии
фильтрата; S - бюретка для волюметрического контроля фильтрата; 6 - бюретка для
волюметрического контроля субстятуата;? - клапан линия субстятуата; 8 - шприцевой янфузомат
для подачи антикоагуляята; 9 - венозная воздушная ловушка; 10 - датчик венозного давления; П гемофвльтр; 12 - гемолизная ловушка; 13 - датчик трянсмембраиного давления; 14 - клапан
венозной линия; 15,16 -датчики давления крови на входе.
Гемофильтрацию проводили в режиме постдилюции, замещающий раствор вводили
после
гемофильтра.
Гепаринизацию
осуществляли под
контролем
времени
активированного свертывания (ВАС) из расчета 150 ЕД гепарина на 1 кг массы тела
больного. Премедикация заключалась во введении антигистаминных, седативных
и
наркотических средств.
В работе мы придерживались следующих режимов: скорость 1фовотока - более 150
мл/мин; объем ультрафильтрации 2000 мл/час, температура инфузируемых растворов 37°С; баланс жидкости - дегидратация
(средняя скорость 400 мл/час). В
(средняя скорость 200 мл/час), гемодилюция
качестве замещающих растворов использовали
официнальные контейнеры с полиэлектролитной жидкостью «FH 21» фирмы "Fresenius"
и « KALILACTASOL » фирмы " HOSPAL ".
Для проведения
интермиттирующей гемофильтрации (ИГФ)
использовали
специальный гемопроцессор H F M 10-1 фирмы "Gambro" (Швеция) и гемофильтры «FH
77 » той же фирмы.
Принципиальная схема аппарата для гемофильтрации Н Е М 10-1 фирмы «Gambro»
(Швеция) представлена на рисунке 2.
Г I
МИКРОПРОЦЕССОР (1)
I П--
к бвлыпщу ■
ВТ больявгв
Рис.2. Принципиальная схема аппарата для гемофильтрации H F M 10-1 фирмы
« G a m b r o » ( Ш в е ц и я ) : 1 - микропроцессор; 2 - роликовый н«сос для перфяии кровя; 3 роликовый насос для удаления ультрафнльтрата я создания трансиембранного давления; 4 роликовый насос для введения замещающего раствора; 5 - гемофильтр; б - воздушная ловушка; 7 ультрафильтрат; 8 - замещающий раствор; 9 - прецизнонные весы; 10 - теплообменник.
В работе мы придерживались следующих режимов И Г Ф : скорость кровотока более 150 мл/мин; трансмембранное давление - 350 мм рт.ст.;
давление в венозной
магистрали - менее 150 мм рт.ст.; температура инфузируемых растворов - 37°С; обьем
ультрафильтрата - в пределах 25-ти литров; баланс жидкости - дегидратация (до 3 литров
10
за процедуру в зависимости от степени легочной гипергидратации и показателей легочной
и центральной гемодинамики).
Для оценки тяжести эндотоксикоза и эффективности проводимого лечения
применяли следующие инструментальные и лабораторные методы исследований.
Для исследования динамики объемов жидкостных секторов организма применяли
метод
двухчастотной
биоимпедансометрии.
Использовали
аппаратно-программный
комплекс "Анализатор оценки баланса водных секторов организма АВС-01 МЕДАСС", с
программным обеспечением "Sprut -116".
Изучение осмолярности плазмы и кислородной емкости крови осуществляли с
помощью полианализатора "Stat Profile 5" фирмы "Nova biomedical" (США). Для
лабораторной оценки тяжести эндотоксикоза концентрацию средних молекул определяли
спектрофотометрическим методом по наличию максимума поглощения при длине волны
250 и 283 нм. (методика Н. И. Габриэлян, 1984), показатели общей и эффективной
концентрации альбумина с помощью наборов реактивов "ЗОНД-Альбумин" (НИМВЦ
ЗОНД, Москва) по стандартной методике, прилагаемой к наборам, на анализаторе АКЛ-01
с соответствующими калибраторами (Г.Е.Добрецов, 1994).
Резервную связывающую
способность альбумина (РССА), определяли по отношению ЭКА/ОКА (Г.Е.Добрецов,
1994). Баланс между накоплением и связыванием токсичных лигандов изз^чали по
коэффициенту
интоксикации
-
КИСМШЭКА=
(СМП/ЭКА)х1000.
Коэффициент
окислительного стресса (КПОЛ/АОС) вычисляли по формуле (Б.В. Матвеев с соавт., 2004):
ДО
МДА!
COi
T<W
ЩВ
К=( — X
X - ) : ( — х )
Щп
МДАп СОп
ТФп ЦПп
С целью оценки роли ПОЛ в балансе накопления и связывания токсичных веществ
рассчитывали коэффициент интоксикации - КИк/экл ~ (К/ЭКА)х100 (Б.В. Матвеев, 2004).
Интенсивность ПОЛ определяли по накоплению малонового диальдегида в
реакции с 2-тиоб^битуровой
кислотой. Диеновые конъюгаты (ДК)
определяли
спектрофотометрическим методом по наличию максимумов поглощения при длине
волны
соответственно
232
и
275нм.
Малоновый
диальдегид
определяли
спекгрофлюорометрическим микрометодом по K.Yagi (1976), а-токоферол - методом
G.Storer (1974). Степень окисленности сыворотки крови определяли по соотношению
величины светопоглощения липидного экстракта при 233 нм к ее величине при 218 нм
(Биленко М.В.. 1989).
II
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Течение и исход интоксикации, как экзогенной, так и эндогенной природы,
зависят от состояния транспортных функций сывороточного альбумина. Именно этому
белку принадлежит ведущая роль в связывании гидрофобных токсинов и их доставки к
местам детоксикации.
Исследование динамики гидрофобного компонента эндогенной интоксикации
проведено в процессе проведения П В В Г Ф при полиорганной недостаточности у 37
больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости.
Установлено, что у всех больных, в комплексном лечении которых использовалась
П В В Г Ф , исходный уровень общей концентрации альбумина (ОКА) был равен 28,4+3,1 г/л,
исходный уровень эффективной концентрации альбумина (ЭКА) был 18,4+1,4 г/л, что
ниже границ нормы на 59,4% и 45,2% соответственно.
Для оценки влияния исходного уровня эффективной концентрации альбумина на
прогноз заболевания у больных
с гнойно-септическими осложнениями заболеваний
органов брюшной полости больные распределены по следующим подгруппам (рис. 3). В
первую подгруппу вошли больные с уровнем Э К А ниже 10 г/л., летальность в этой
подгруппе составила 100%. Во 2 подгруппе пациентов при Э К А в диапазоне 10-20 г/л
летальность составила 66,8%. В 3 подгруппе
пациентов с Э К А 20-30 г/л летальность
составила 14,3%. В 4 подгруппе пациентов при Э К А > 30 г/л летальных исходов не было.
Рнс. 3. Диаграмма распределения выздоровевших и умерших пациентов по
диапазоням Э К А
У пациентов изначально имеющих уровень Э К А от 20 г/л и выше отмечалось
относительно благоприятное течение заболевания, летальность составила
образом, уровень Э К А может определять прогноз заболевания.
14,3%. Таким
12
Во время продленной вено-венозной гемофильтрации не отмечено вьфаженной
тенденции к увеличению уровня общей концентрации альбумина (рис. 4).
Р и с 4. Динамика О К А и Э К А при П В В Г Ф
Так, через 24 час от начала процедуры уровень ОКА увеличился с 28,4+3,1 г/л до
29,5±2,3 г/л (3,9%), через 48 часов он увеличился до 33,3+3,7 г/л (13%) (Р<0,05). Общая
концентрация альбумина может
перераспределения
альбумина
повышаться в этой группе за счет дегидратации и
из
интерстициального
пространства
при
общем
уменьшении количества альбумина в организме.
Более значимые изменения выявлены в динамике ЭКА,
которая отражает
функциональное состояние альбумина. Так, через 24 часа от начала продленной веновенозной гемофильтрации уровень ЭКА увеличился с 18,4+1,4 г/л до 27,6+3,1 г/л (50,1%),
при продолжении процедуры он продолжал повышаться и к концу вторых суток
процедуры
увеличился до 32,1+4,2 (74,5%) (Р<0.05).
концентрации альбумина, безусловно, свидетельствует
Увеличение
эффективной
о снижении концентрации
токсических веществ в плазме и повышении естественных детоксикационных резервов
организма.
Резервную
связывающую
способность
альбумина
(РССА),
определяли
по
отношению эффективной концентрации альбумина к обшей концентрации альбумина
(ЭКА/ОКА). Этот показатель отражает долю центров альбумина,
не блокированных
метаболитами или токсинами (Добрецов Г.Е., 1994). Исходный уровень РССА 0,65+0,07
(Р<0,05), что ниже границ нормы на 22,6%. Это свидетельствует о тяжести эндотоксикоза
и блокаде аетивных центров альбумина. Через 24 часа от начала П В В Г Ф уровень РССА
приближался к физиологической норме - 0,81±0,09 (Р<0,05), увеличиваясь на 24,6%. При
продолжении процедуры свыше 24 часов РССА не вьпсодит за пределы нормальных
значений. На наш взгляд, полученные данные свидетельствуют о возможности продленной
13
гемофильтрации разблокировать
активные центры альбумина за счет выведения
циркулирующих эндотоксинов и поддерживать физиологическую активность альбумина.
В качестве следующего критерия эффеетивности продленной гемофильтрации мы
изучили уровень среднемолекулярных пептидов. Исходный уровень среднемолекулярных
пептидов (СМП) превышал физиологическую норму в 3,7 раза и был равен 0,82+0,06 усл.
ед. (Р<0,05). Через 24 часа от начала процедуры уровень среднемолекулярных пептидов
снизился на 32,8%, и был равен 0,551+0,03 усл. ед., через 48 часов снизился на 56,3%, и
был равен 0,385+0,08 усл. ед. (Р<0,05). Уровень
СМП использовался для расчета
коэффициента интоксикации (КИСМГОЭКА)В качестве критерия эффекпивности продленной вено-венозной гемофильтрации
определяли продукты перекисного окисления липидов. Исходный уровень диеновых
конъюгат превышал норму в 3,8 раза. В процессе П В В Г Ф отмечалось снижение этого
показателя, так через 24 часа он снизился на 18,6%, через 48 часов на 34,6% (рис. 5).
1ТФ- мкг/мл*мг
-ЦП-мгЛООмл
ДК- 0233/мл'мг I
МДА- мкмоль/л I
норма
исход
24ч
48ч
4
3,5
3
2,5 21
1,5
1 0,5
0J
норма
35
30
^в—
Jt
25
20
HIS
-15
исход 24ч ГФ 48ч ГФ
10
5
О
Рис. 5. Динамика некоторых показателей перекисного окисления липидов и
антиоксндантной системы при П В В Г Ф
Исследованиями установлено исходное накопление малонового диальдегида в
плазме. Его уровень превышал нормальные показатели в 3,1 раза. При ПВВГФ, отмечено
снижение уровня МДА на 37,3%, а через 48 часов на 55,8%. Степень окисленности (СО)
липидов крови исходно превышала норму на 40,7%. При проведении ПВВГФ, к концу
первых суток процедуры происходит снижение СО на 30,3%, в течение вторых суток
показатели СО удерживаются на нормальных значениях.
На наш взгляд, динамика показателей ПОЛ объясняется тем, что в процессе Г Ф
происходит
удаление
его
конечных
антиоксндантной защиты организма.
продуктов,
что
способствует
повышению
14
Поскольку ПОЛ находится в динамическом равновесии с антиоксидантной системой
(АОС), изучено содержание а-токоферола, церулоплазмина в сыворотке крови и
рассчитан коэффициент КПОЛ/АОС> отражающий состояние окислительного стресса ( С Б .
Матвеев, 2004).
Уровень а - токоферола был ниже нормы в 1,7 раза (рис. 5). Через 24 часа от начала
П В В Г Ф уровень а-токоферола повышался на 36,6%, а в течение вторых суток процедуры
он вернулся к норме и через 48 часов превьппал норму на 6,5%. Уровень церулоплазмина
также исходно был ниже нормы в 1,4 раза. Во время П В В Г Ф отмечен его медленный рост.
Так, через 24 часа показатели церулоплазмина увеличились на 3%, а через 48 уже на
12,6%.
Коэффициент окислительного стресса (КПОЛ/АОС) ДО начала П В В Г Ф превышал
физиологическую норму в 7,2 раза (рис. 6). При сохранении баланса в системе ПОЛ-АОС
коэффициент КПОЛ/АОС = Ь При усилении процессов перекисного окисления липидов
значение КПОЛ/АОС возрастает. Использование этого интегрального показателя позволяет
одновременно оценить состояние как процесса перекисного окисления липидов, так и
антиоксидантную систему, а также выявить степень дисбаланса в системе ПОЛ-АОС.
Рис. 6. Динамика коэффициента ПОЛ/АОС при П В В Г Ф
Через 24 часа от начала проведения П В В Г Ф отмечено уменьшение дисбаланса в
системе ПОЛ-АОС на 37,5%, а через 48 часов на 56,2% от исходного уровня. В результате
коэффициент Кпол/Аос через 24 часа превышал норму в 4,5 раза, через 48 часов всего лишь
в 3,2 раза. Выявленный дисбаланс в системе ПОЛ-АОС свидетельствует о необходимости
включения в
комплексную
терапию
больных
с тяжелыми
гнойно-септическими
осложнениями заболеваний органов брюшной полости антиоксидаятных препаратов.
15
Баланс между накоплением и связыванием токсичных лигандов изучали по
коэффициенту интоксикации - КИСМГОЭКА= ( С М П / Э К А ) Х 1 0 0 0 ,
который
отражает
взаимосвязь между выработкой и элиминацией токсичных продуктов. Установлено, что
КИсмп/экА
превышал норму в 8 раз (рис. 7). Через 24 часа от начала П В В Г Ф отмечено
достоверное снижение коэффициента интоксикации на 56,5%. Через
48 часов
коэффициент интоксикации снизился на 75,7%. Таким образом, КИСМП/ЭКА является
информативным критерием оценки тяжести эндогенной интоксикации и может с успехом
использоваться для оценки эффекгавности продленной вено-венозной гемофильтрации.
' 50
46
40
35
30
26
20
15
10
5
oJ
"1
„
- -^^Н_
^^^1
^ __
_
_
—
—
_
L
,
|икиа*уэкА'
L
'
108
исход
24ч
48ч
этапы ГФ
Рис. 7. Динамика КИош/экл прв П В В Г Ф
Коэффициент интоксикации (КИКДКА). указывающий на накопление продуктов ПОЛ
и их связывание альбумином рассчитывали по формуле КИКОКА ~ (КПОЛ/АОС /ЭКА)Х100.
Исходно КИк/экА был высок и превышал норму в 16,2 раза (рис.8). В процессе
проведения П В В Г Ф отмечена тенденция к снижению этого показателя. Так через 24 часа
КИк/экА
снизился 40,6%. При продолжении П В В Г Ф более суток КИКПКА продолжал
снижаться, и через 48 часов он на 24,3% был ниже по сравнению с исходными данными.
so
45
40
35
30
25
15
10
6
0J
44
и
i—
■ КИЮЭКА{
17,9
швнш
иУШбЦВУ
исход
24ч
- -j^^M—-мс 1ЧА
48ч
атшыГФ
Р я с 8. Динамика К И К ^ К А при П В В Г Ф
16
Таким образом, определение КИСМП/ЭКА И КИК/ЭКА является информативным
критерием оценки Э И у больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний
органов брюшной полости, что обосновывает своевременное применение Г Ш В Г Ф и может
использоваться для оценки ее эффекгивности.
Большинство критических состояний сопровождаются серьезными нарушениями
водно - электролитного баланса и перераспределением жидкости между секторами.
Изучены
возможности
продленной
гемофильтрации
в
коррекции
волемических
нарушений.
Для более точного определения нарушения водного баланса внеклеточной жидкости
между абдоминальной и торакальной областями туловища нами разработан способ,
который позволяет повысить точность неинвазивного определения объемов внеклеточной
жидкости в туловище за счет измерения импеданса туловища в более полном объеме, а
также достоверно оценивать возникающие нарушения водного баланса, что позволяет
корректировать тактику лечения и снизить количество осложнений при проведении
продленной вено-венозной гемофильтрации (заявка на патент № 2004119159 от 25.06.04).
Исследование водных секторов организма мы осуществляли до начала проведения
ПВВГФ, а также в течение всей процедуры при получении каждых 5 литров фильтрата. На
основании полученных данных больные были разделены на две подгруппы в зависимости
от характера нарушений водного баланса. В первую подгруппу вошли больные с
дегидратацией (п=19), вторую подгруппу составили больные с гипергидратацией (п=23).
Распределение показателей водных секторов организма в подгруппах больных
представлено на рисунке 9.
Рис. 9. Распределение показателей водных секторов у дегидратированных
гипергвдрятнрованиых больных
и
17
У дегидратированных больных исходно отмечалась умеренная гиповолемия. У этой
категории больных П В В Г Ф проводили в режиме гемодилюции, создавая положительный
жидкостной баланс до 400 мл/час под контролем данных биоимпедансометрии в режиме
реального времени. Выявлена следующая динамика показателей ОЦК и ОЦП во время
проведения П В В Г Ф (рис. 10).
Г
10
в
'\
—f
f
6
4-Л
—
—
■
-
f
--
■
-
■
■
'
— —
,1
2Щ
1Н
о-Ш^
в 5п
тоцк 4,9 5
тоцп 3,5 э,в
воиж 7,8 7,7
lOn
11л 120п '25п.
5,2 , 5,2
4-»
9,3
3,7
3,7
а.1
8,2 \ »,4 • 8,5
3,9
3,8
ЗОЛ 35п | « л 4Sn
5,3
3,9
5,2 1 6,2 5,3
3,7
3,7
3,7
8,4 8.3 \ 8 \ 7,9
son
5,3
3,8
8
Рис. 10. Динамика объемов внеклеточной жидкости у дегидратированных
больных при П В В Г Ф
При объеме фильтрата 20 литров ОЦК и ОЦП достигали нормы и во время
дальнейшего течения процедуры сохранялись стабильными.
гемодилюции нарастал незначительно, вероятно,
ОИЖ
при проведении
за счет снижения коллоидно-
осмотического давления крови и перехода воды во внесосудистый сектор. Для
предупреждения этого необходимо введение растворов повышающих осмотическое
давление плазмы. Регидратация происходит преимущественно за счет увеличения
внутриклеточной жидкости (рис. 11).
ОКЖ приблизился к физиологической норме при объеме фильтрата 25 литров. В
последующем О К Ж не выходил за пределы нормальных значений. Общий объем
внеклеточной жидкости увеличился незначительно, за счет увеличения ОЦК и ОЦП.
Постоянный контроль за показателями водного баланса организма позволил нам
добиться коррекции дегидфатации и продолжить процедуру в изоволемическом режиме с
незначительной дегидратацией, адекватной объему проводимой инфузионной терапии.
У второй подгруппы больных с исходной гипергидратацией общая вода организма
превьппала норму на 9%. Перераспределение жидкости по секторам представлено на
рисунке 9. В целом, отмечалась тенденция к умеренной гиперволемии.
18
'■оощаяKB»организм
**3
< i j | 47,4
[••ИвОТвТОЛЖКИа
I IM
I 1i»
рвнутр|1ИМТ|Х1МЯеода
, 31,7 " 32.3
47,е
50 2
1_3 3 _ 1 3 5
14 2
34,1
36
34.4 ,
М б , 4е<
13в
36,8
13^
366
48.)
13 5
М.З
13 3
' 3«7
13Л
^ 3«6
13 3
^^36.7
Рис. 11. Динамика водных сред организма при П В В Г Ф в режиме гемодилюции
У гипергидратированных больных П В В Г Ф проводили в режиме дегидратащш со
средней скоростью 200 мл/час. При достижении объема ультрафильтрата 15 литров и
дегидратации в среднем на 1370+85 мл отмечалось снижение объема общей воды
организма на 5,7%. Дегидратация происходила преимущественно за счет уменьшения
внутрисосудистой (6,5%), а также интерстициальной жидкости (6,7%) (рис. 12).
Дегидратацию продолжали под контролем интегральной биоимпедансометрии до
снижения объема общей воды до уровня, соответствующего физиологической норме с
учетом центрального венозного давления, пульса, артериального давления.
Рис. 12. Динамика объемов внеклеточной жидкости у гипергидратированных
больных прв П В В Г Ф
Скорость дегидратации подбирали таким образом, что объем циркулирующей
плазмы не снижался более чем на 3% от исходного уровня. Именно такая скорость
19
дегидратации
не
гемодинамики. В
отражалась
на
последующем
показателях
центральной
и
периферической
скорость дегидратации соответствовала скорости
проводимой инфузионной терапии с учетом других потерь жидкости (диурез, потери
жидкости по зонду, дренажам и т.д.). При превышении скорости инфузионной терапии над
скоростью дегидратации происходило увеличение объема общей воды организма,
преимущественно за счет увеличения интерстициальной жидкости.
При проведении П В В Г Ф у гипергидратированных больных в режиме дегидратации
организм отдает излишки воды преимущественно за счет интерстициальной жидкости, а
так же ОЦК и ОЦП. Объем инфузионной терапии и скорость дегидратации должны
сопоставлеться и строго соответствовать друг другу с учетом других жидкостных потерь.
Проведена сравнительная
оценка влияния продленной и интермиттирующей
гемофильтрации на уровень эндогенной интоксикации. Было установлено, что П В В Г Ф
более эффективно способствует повьппению уровня ЭКА по сравнению с И Г Ф (после
проведения Г Ф в группе сравнения уровень ЭКА увеличился на 17,5%, а в основной
группе на 74,5%), более эффективно снижает показатели ПОЛ (уровень ДК в основной
группе снизился на 34,6%, в группе сравнения на 6,1%.), гидрофильный компонент
эндотоксикоза (в группе сравнения после окончания Г Ф уровень СМП снизился на 18,6%,
в основной на 56,3%.). Таким образом, П В В Г Ф при тяжелой эндогенной интоксикации
наиболее эффективна.
Нами разработан алгоретм выбора метода гемофильтрации при ПОН у больных с
гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости, (рис. 13).
Таким образом, П В В Г Ф ,
полиорганной
недостаточности
на наш взгляд, является методом выбора при
у
больных
с
тяжелыми
гнойно-септическими
осложнениями заболеваний органов брюшной полости. Из 46 больных с тяжелыми
гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости, при
лечении которых применена П В В Г Ф , умерли 26. Летальность составила 56,5%, в группе
сравнения летальность составила 82,1%.
эндотоксикоз
э н д о т о к с и к о з С Р Е Д Н Е Й С Т Е П Е Н И {ЭКА>20 г\л,
К И смпокА<27, КИК/ЭКА<13,6)
НЕФРОПАТИЯ1-11
СТЕПЕНИ
ЭНДОТОКСИКОЗ Т Я Ж Е Л О Й СТЕПЕНИ РКА<20 г\п.
К И смшжА>27, К И irai«>13,6)
НЕФРОПАТИЯ Ш
СТЕПЕНИ
ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ
НЕОБХОДИМОСТЬ
УДАЛЕНИЯ БОЛЬШОГО КОЛИ­
ЧЕСТВА ЖИДКОСТИ
СТАБИЛЬНОСТЬ
ГЕМОДИНАМИКИ
НЕОБХОДИМОСТЬ
ПРОВЕДЕНИЯ
МАССИВНОЙ ИНФУЗИОННОЙ
ТЕРАПИИ, ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО
ПИТАНИЯ
МЕТОД ГЕМОФИЛЬТРАЦИИ
ПГФ
ПГФ
Р и с 13. Алгоритм выбора метода гемофильтрацаи при П О Н у больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний
органов брюшной полости ( И Г Ф - интермнттир]гющая гемофильтрацня, П Г Ф - продленная гемофильтрация)
21
ВЫВОДЫ
1. Продленная гемофильтрация является эффективным методом коррекции эндогенной
интоксикации, дисбаланса водных сред организма при полиорганной недостаточности
у больных с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов
брюшной полости.
2. Уровни эффективной концентрации альбумина, резервной связывающей способности
альбумина,
интегральные
показатели тяжести эндотоксикоза -
коэффициенты
ишоксикации (КПОЛ/АОС. КИЦ/ЭКА И КИСМПОКА) являются объективными 1фитериями
тяжести эндотоксикоза у больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний
органов брюшной полости, могут быть использованы для своевременного обоснования
применения
методов
хирургической
гемокоррекции, в
частности, продленной
гемофильтрации, а также для оценки ее эффективности.
3. Продленная
гемофильтрация
оказывает
положительное
влияние
на динамику
показателей эндогенной интоксикации при тяжелых гнойно-септических осложнениях
заболеваний органов брюшной полости при длительности процедуры свыше 24 часов и
объеме замещения не менее 2000 мл/час.
4. Использование метода двухчастотной биоимпедансометрии у больных с гнойносептическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости позволяет
адекватно оценить характер нарушений водного баланса организма.
5. Волемический режим гемофильтрации должен определяться исходными нарушениями
баланса водных секторов на основе данных биоимпедансометрии; объем и скорость
дегидратации и регидратации целесообразно выбирать в зависимости от динамики
показателей биоимпедансометрии в режиме реального времени.
6. Сравнительная
оценка
эффективности
интермитгирующей
и
непрерывной
гемофильтрации свидетельствует о клинико-лабораторных преимуществах продленной
методики, которая является методом выбора при полиорганной недостаточности у
больных с гнойно-септаческими осложнениями заболеваний органов брюшной
полости.
22
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Опгамальными
параметрами
проведения
гемофильтрации
при полиорганной
недостаточности у больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний
органов брюшной полости
являются: объем замещения не менее 45-50 литров,
длительность не менее 24 часов при скорости iqjOBoroKa более 150 мл/мин и
индивидуальный выбор режимов водного баланса.
2. Для оценки эффективности продленной вено-венозной гемофильтрации в коррекции
эндотоксикоза необходимо контролировать динамику его основных показателей:
эффективной
концентрации
альбумина,
резервной
связывающей
способности
альбумина, а также динамику интегральных показателей оценки тяжести эндотоксикоза
- коэффициентов шггоксикации ( К И СМШЭКА, К И KQKA. К ПОЛ/АОС)-
3. Измерение водных секторов методом биоимпедансной спектрометрии необходимо
проводить
перед
началом
гемофильтрации,
что позволит
оптимизировать
волемический режим процедуры.
4. При проведении продленной гемофильтрации необходимо контролировать динамику
водных секторов организма методом биоимпедансной спектроскопии при получении
каждых 5 литров фильтрата. При нарушениях водного баланса, а именно: при
дегидратации организма необходимо проводить продленную гемофильтрацию в
режиме гемодилюции со средней скоростью 400 мл/ч., при гипергидратации в режиме
дегидратации со средней скоростью 200 мл/ч. При восстановлении баланса водных
секторов
организма
продленную
гемофильтрацию
следует
продолжать
в
изоволемическом режиме с учетом проводимой инфузионной терапии и диуреза.
5. При выборе метода гемофильтрации у больных с гнойно-септическими осложнениями
заболеваний органов брюшной полости необходимо учитывать совокупность клиниколабораторвых данных в соответствии с разработанным алгоритмом.
СПИСОК РАБОТ, О П У Б Л И К О В А Н Н Ы Х П О Т Е М Е Д И С С Е Р Т А Ц И И
1. Первый опыт проведения постоянной вено-венозной гемофильтрации у больных с
похшорганной недостаточностью на аппарате "HYGIEIA PLUS". Материалы VTO
Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов, Омск, 2002.- С.270
(А.М.ФОМИН, А.В. Ватазин, Е.Е. Круглов, В.Г. Гришин, А.Н. Чемерис)
2. Первый
опыт
проведения
малопоточного
гемодиализа,
гемофильтра1щи
и
гемодиафильтрации с использованием официнальных растворов и волюметрическим
контролем баланса жидкости. Материалы Всероссоссийской конференции хирургов:
23
«Эфферентные и квантовые методы лечения в медицине», Саранск, 2002.- С. 97-99
(Фомин А.М., Ватазин А.В., Чемерис А.Н., Гришин ВТ., Кошелев Р.В)
3. Мониторинг центральной и периферической гемодинамики при гемофилирации у
больных с гнойно-септическими осложнениями заболевании органов брюшной полости
и полиорганной недостаточностью. Сборник статей пятой
научно-практической
конференции «Диагностика и лечение нарушении регуляции сердечно-сосудистой
системы», Москва, 2003. - С. 110-113 (Фомин A.M., Чемерис А.Н., Кошелев Р.В.,
Жч)иков Д.К., Нгуен Д)
4. Фильтрационные малопоточные методы экстракорпоральной гемокоррекции при
синдроме полиорганной недостаточности. Тезисы докладов Всероссийской научнопрактической конференции: «Актуальные вопросы гнойно-септической
хирургии»,
Красноярск, 2003,- С. 42 (Фомин A.M., Ватазин А.В., Чемерис А.Н., Гришин В.Г.,
Кошелев Р.В.)
5. Селективная детоксикация крови воротной вены при токсической гепатопатии у
больных перитонитом. Пособие для врачей, Москва, 2004.-12 с. (Ватазин А.В., Фомин
A.M., Кошелев Р.В., Чемерис А.Н., Строителева Е.М., Нгуен Д.К.)
6. Динамика уровня эндогенной интоксикации во время продленной гемофилирации у
больных перитонитом. Тезисы докладов областной юбилейной научно-практической
конференции, посвященной 75-летию образования Московской области: «Актуальные
вопросы гнойной хирургии», Видное, 2004.- С. 148-149 (Фомин A.M., Чемерис А.Н.,
Кошелев Р.В., Смыгалина Л.В)
7. Неинвазивный
метод
контроля
показателей
центральной
и
периферической
гемодинамики во время гемофилирации при синдроме полиорганной недостаточности
у больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной
полости. Тезисы докладов областной юбилейной научно-практической конференции,
посвященной 75-летшо образования Московской области: «Актуальные вопросы
гнойной хирургии», Видное, 2004.- С. 150-151 (Фомин A.M., Чемерис А.Н., Кошелев
Р.В., Строителева Е.М)
8. Оценка эффективности непрерывной гемофилирации при синдроме полиорганной
недостаточности у больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний
органов брюшной полости. Конференция молодых ученых Московского региона
«Актуальные вопросы клинической медицины», Москва, 2004.- С. 202-208 (Чемерис
АЛ.)
24
9. Влияние непрерывной гемофильтрации на уровень эндогенной интоксикации у
больных перитонитом. Сборник материалов ГУ
междун^юдной конференции:
«Актуальные аспекты экстракорпорального очищения 1фови в интенсивной терапии»,
Москва, 2004.- С. 77-78 (Фомин А.М., Ватазин А.В., Кошелев Р.В., Чемерис А.Н.,
Строителева Е.М., Янковой А.Г.)
10. Баланс водных секторов при непрерывной вено-венозной гемофильтрации у больных с
гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости. Сборник
материалов
IV
межд}гнародной
конференции:
«Актуальные
аспекгы
экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии», Москва, 2004.- С. 9293 (Фомин А.М., Ватазин А.В.,
Круглов Е.Е., Чемерис А.Н.., Кошелев Р.В.,
Строителева Е.М.)
11. Контроль эффективности восполнения волемии с помощью анализатора баланса
водных секторов
организма. Труды
Гемафереза, Москва, 2004г.- С.72
12 конференции
Московского
общества
(Фомин A.M., Чемерис А.Н., Кошелев Р.В.,
Смыгалина JIB.)
12. Продленная низкопоточная вено-венозная гемофильтрация при перитоните: динамика
тяжести эндотоксикоза как 1фитерий эффективности метода. Анестезиология и
реаниматология.- №2, 2005. - С. 66-69 (Ватазин А.В., Фомин A.M., Кошелев Р.В.,
Чемерис А.Н., Строителева Е.М., Янковой А.Г., Нгуен Д.К.)
13. Эффективность гемофильтрации при остром респираторном дистресс-синдроме у
больных перитонитом. Вестник Российской Академии медицинских наук.- Хзб, 2005.С. 18-23 (Ватазин А.В., Фомин А.М., Кошелев Р.В., Чемерис А.Н., Круглов С.Е.,
С1роигелева Е.М., Нгуен К.Д)
14. Влияние продленной вено-венозной гемофильтрации на показатели общей и
эффективной
Всероссийской
концентрации
альбз^мина у
научно-практической
больных
конференции
перитонитом. Тезисы 4-й
РАСХИ;
«Абдоминальная
хирургическая инфекция», Москва, 2005.- С.81 (Чемерис А. Н.; Кошелев Р. В.; Фомин
А. М.; Строителева Е. М.)
15. Влияние продленной вено-венозной гемофильтрации на показатели перекисного
окисления липидов и антиоксидантную систему у больных перитонитом. Тезисы 4-й
Всероссийской
научно-практической
конференции
РАСХИ
"Абдоминальная
хирургическая инфекция", Москва, 2005., С.46 (Кошелев Р. В.; Чемерис А. Н.; Фомин
А. М.; Строителева Е. М.)
•«2102$
РНБ Русский фонд
2QQ6z4
19661
Заказ №638. Объем 1 шл. Тираж 100 экз.
Отпечатано в ООО «Петроруш».
г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06
www.postator.m
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
1
Размер файла
1 106 Кб
Теги
bd000100802
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа