close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000100935

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ВЕДЕРНИКОВА Ольга Олеговна
ФЕНОТИПИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
ЭФФЕКТИВНОСТИ БИОТРАНСФОРМАЦИИ ЛЕКАРСТВ
И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ
КОРРЕКЦИИ
(КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
14.00.25 — фармакология, клиническая фармакология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Казань — 2005
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
дополнительного профессионального образования
"Казанская государственная медицинская академия"
и Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования "Казанский государственный университет
им. В.И.Ульянова-Ленина"
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Научный консультант:
кандидат биологических наук, доцент
Официальные оппоненты:
Зиганшина Лилия Евгеньевна.
Фаттахова Альфия Нурлимановна.
доктор медицинских наук, профессор
Байчурина Африда Загитовна;
доктор медицинских наук, профессор
Карпов Анатолий Михайлович.
Ведущее учреждение: Государственное образовательное уч­
реждение высшего профессионального образования "Российский
государственный медицинский университет" (г. Москва).
Защита состоится "
"
2005 г. в
ч. на засе­
дании диссертационного совета Д.208.034.01 при ГОУ ВПО "Казан­
ский государственный медицинский университет" (420012, Казань,
ул. Бутлерова, 49).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке
ГОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет"
(420012, Казань, ул. Бутлерова, 49).
Автореферат разослан
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор биологических наук
профессор
^^"^
>
"
"
2005 г.
Нигматуллина P.P.
J^2£iX
^i^^^'J^x^^
/Q)^£
- 1 -
-^"^
Актуальность исследования
В настоящее время вопросы психического здоровья становятся
приоритетными в мировом масштабе, в особенности в нашей стране,
в период модернизации здравоохранения. В 2005 г. Всемирной Ор­
ганизацией Здравоохранения (ВОЗ) принята Европейская деклара­
ция по охране психического здоровья. По данным ВОЗ психически­
ми и поведенческими расстройствами страдают 10% взрослого на­
селения [ВОЗ, 2001]. В 2002 г. психотические состояния были при­
чиной более 20% всех случаев заболеваний и преждевременной смер­
ти в европейских странах [The World health report, WHO, 2004]. В свя­
зи с этим психотропные средства являются широко применяемыми
лекарственными средствами. Однако, их применение сопряжено с
риском развития разнообразных тяжелых нежелательных лекарст­
венных реакций. Согласно недавнему мета-анализу антидепрессан­
ты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина вызывают повышение частоты суицидальных попыток среди де­
тей [Whittmgton C.J. et al., 2004]. Каждый год число пациентов с нев­
рологическими двигательными реакциями, длительно применяющих
нейролептики, увеличивается на 4-5%, Эти побочные эффекты психо­
тропной терапии являются причиной страданий пациентов, приводят
ксоциальной и психической инвалидизации [Нисс А.И. Сеид-Рзаев СМ.,
Трубкович М.Я., 1989; McGrath J . J . , Scares K.V., 2000; Ghani S.O.,
Ahmed W., Marco LA., 2000]. Поэтому, чрезвычайно важным является
дифференцированное дозирование психотропных средств с учетом
возраста, пола и индивидуальной чувствительности пациентов. Име­
ется большое число генетически детерминированных особенностей
реакций биотрансформации, которые могут существенно влиять на
все этапы фармакокинетики и фармакодинамики лекарственного
препарата [Белоусов Ю.Б., Леонова М.В., 2002]. Предполагается кли­
ническое значение генетически обусловленного полиморфизма ре­
цепторов Dg дофамина [Strange P.G., 2001]. В то же время генетичес­
кий полиморфизм реакций биотрансформации является весомой
причиной проявления побочных и токсических эффектов лекарств с
одной стороны, или причиной их полной или частичной неэффектив­
ности — с другой стороны [Under M.W., 1997]. Это определяет боль­
шое социальное и медицинское значение разработки новых мето­
дов оптимизации фармакотерапии с учетом полиморфизма реакций
биотрансформации лекарственных средств.
Диссертация выполнена при частичной поддержка Фонда НИОКР
АН РТ, №20-4/2004 (Г).
'
^ '
1 '''^'^'^^'^ "ОПАЛЬНАЯ
'
БИБЛИОТЕКА
J
C.new^ypfy'/^^ {
•Э -Щ шШ!^ *
—2—
Цель исследования
Разработать методы прогнозирования риска развития побочных
эффектов нейролептиков и способы повышения безопасности анти­
психотической терапии.
Задачи исследования
1. Изучить суммарную окислительную способность печени у боль­
ных психиатрической клиники в зависимости от пола, возраста, диа­
гноза и переносимости нейролептической терапии.
2. Оценить активность ацетилтрансферазы у психически больных
пациентов, в том числе во взаимосвязи с суммарной окислительной
способностью печени.
3. Исследовать окислительный статус у здоровых добровольцев, про­
живающих в Республике Татарстан, в зависимости от пола и возраста.
4. Изучить возможности модулирования активности изоферментов цитохрома Р450 оригинальными отечественными лекарственны­
ми средствами в эксперименте.
Научная новизна
Впервые разработан новый метод прогнозирования риска разви­
тия нежелательных лекарственных реакций, вызванных приемом
нейролептиков. Среди больных шизофренией впервые по результа­
там антипиринового теста выделены группы гиперчувствительных и
устойчивых пациентов по отношению к побочным эффектам нейро­
лептической терапии.
Исследована активность ацетилтрансферазы у психически боль­
ных и обнаружена слабая корреляционная связь с суммарной окис­
лительной активностью печени.
Впервые исследована суммарная окислительная способность пе­
чени у здорового населения Республики Татарстан и выявлено ее
снижение после 40 лет, в большей степени у женщин.
Впервые в эксперименте на крысах показано однонаправленное
с фенобарбиталом индуцирующее действие димефосфона, ксидифона и ионола в дозе 1 ммоль/кг на реакции С-гидроксилирования,
преднизолона и диазепама в системе CYP Р450. Только ксидифон в
исследованной дозе увеличивает активность С-гидроксилирования
галоперидола. Совместное введение ионола или ксидифона в дозе
1 ммоль/кг с фенобарбиталом не вызывает увеличения содержания
цитохромов Р450 в печени крыс.
Научно-практическая значимость работы
Результаты исследований позволяют повысить безопасность антипси­
хотической терапии, обосновывая необходимость дифференцированного
I
I
- 3 -
подхода к назначению нейролептиков на основе оценки суммарной
окислительной способности печени. Результаты экспериментально­
го исслед'ования показали целесообразность дальнейшего изучения
димефосфона, ксидифона и ионола как модуляторов активности изоферментов цитохрома Р450.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Антипириновый тест позволяет выделить фуппы больных шизо­
френией, различающиеся по переносимости нейролептической тера­
пии: медленные метаболизаторы — со сниженной толерантностью к
побочным эффектам нейролептиков, быстрые метаболизаторы — с по­
вышенной толерантностью к побочным эффектам нейролептиков.
2. Аетивность ацетилтрансферазы у пациентов психиатрического стаци­
онара не зависит от возраста и пола, имеет слабую отрицательную корре­
ляционную связь с суммарной окислительной способностью печени.
3. Суммарная окислительная способность печени снижена у добро­
вольцев старше 40 лет, в большей степени у женщин.
4. Димефосфон, ксидифон и ионол в дозе 1 ммоль/кг потенциру­
ют индуцирующее действие фенобарбитала на реакции С-гидроксилирования преднизолона и диазепама в системе CYP Р450. Только
ксидифон в исследованной дозе потенцирует увеличение активнос­
ти С-гидроксилирования галоперидола.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу республиканской
клинической психиатрической больницы МЗ РТ, основные положе­
ния работы используются в обучении врачей на кафедре клинической
фармакологии и фармакотерапии ГОУ ВПО "Казанская ГМА".
Апробация работы
Материалы работы представлены на научно-практической конфе­
ренции молодых ученых Казанской Государственной Медицинской
Академии (Казань, 2002); Всероссийской конференции "Проблемы
медицинской энзимологии", "Современные технологии лабораторной
диагностики нового столетия" (Москва, 2002); Второй международной
конференции "Клинические исследования лекарственных средств"
(Москва, 2002); X и XI Российских национальных конгрессах "Чело­
век и лекарство" (Москва, 2003, 2004); Восьмом международном кон­
грессе клинических фармакологов и терапевтов (Брисбейн, 2003);
научно-практической конференции с международным участием "Кли­
ническая фармакология в России: достижения и перспективы. 30 лет"
(Москва, 2004); международной региональной встрече Европейско­
го Колледжа Нейропсихофармакологии (Москва, 2005).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания
материалов и методов, результатов собственных исследований и их
обсуждения, выводов и списка литературы, включающего 301 источ­
ник. Работа изложена на 173 страницах машинописного текста, ил­
люстрирована 23 рисунками, 35 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Материал и методы исследования схематично представлены в табл. 1.
Исследование фенотнпической вариабельности
активности метаболизирующих ферментов
Для оценки суммарной скорости реакций биотрансформации
I фазы, опосредованных изоферментами цитохрома Р450, мы про­
водили антипириновый тест. Из реакций биотрансформации II фазы
оценивали активность ацетилирования, в качестве тест-субстрата ис­
пользовали сульфадимезин.
Метод определения фенотипа суммарной окислительной
способности печени
Фенотип суммарной окислительной способности печени оцени­
вали по периоду полувыведения, константе элиминации и удельно­
му клиренсу антипирина.
Утром натощак обследуемые принимали 500 мг антипирина внутрь.
Концентрацию антипирина в слюне или крови определяли спектрофотометрически методом B.B.Brodie et al. (1949) в нашей модификации.
Для определения параметров фармакокинетики использовали од­
нокамерную математическую модель [Каркищенко Н.Н., Хоронько В.В.
и др., 2001]. Рассчитывали основные и дополнительные фармакокинетические параметры, использовали статистический метод экспо­
ненциальной регрессии.
Определение фенотипа активности
2-го типа
N-ацетилтрансферазы
Активность N-ацетилтрансферазы второго типа оценивали по про­
центу ацетилированного сульфадимезина в крови через 8 ч после
-5 —
Таблица 1.
Схематическое представление объема работы.
Этапы работы
Материал исследования,
его количественные
характеристики
Число
наблюдений
I. Клиническая часть работы
1. Изучение фенотипической ва­ Пациенты: мужчин — 114, женщин —
риабельности суммарной окис­ 62:
лительной способности печени у — больные шизофренией (МКБ-10:
психически больных. Психичес­ F20): мужчин — 51, женщин — 28;
ки больные пациенты Республи­ — больные органическим или алко­
канской клинической психиатри­ гольным психозом (F06.0, F06.2,
ческой больницы МЗ РТ
F10.4, F10.51-10.52): мужчин — 18,
женщин — 12;
—больные эпилепсией (МКБ-10: G40G41): мужчин — 5, женщин — 4;
— больные депрессией, и непсихо­
тические больные с невротическими
и тревожными расстройствами (МКБ10: F06.4, F06.6, F06.8, F32-33, F4048): мужчин — 2, женщин — 12;
— больные олигофренией {МКБ-10:
F70-F79), мужчины;
— больные сочетанной патологией
(туберкулез и психическое заболе­
вание): мужчин — 20, женщин — 2;
— психически больные, не получавшие
лечения: мужчин — 11, женщин — 4.
2. Изучение фенотипической ва­ Здоровые добровольцы: мужчин
риабельности суммарной окис­ 28, женщин —84.
лительной способности печени у
здорового населения Республи­
ки Татарстан.
3. Исследование результатов Больные шизофренией (F20.0): муж­
антипиринового теста в оценке чин — 51, женщин — 28.
переносимости нейролептической
терапии у больных шизофренией.
176
79
30
14
22
15
112
79
II. Экспериментальная часть работы
4. Исследование модулирующей Контроль (физ. раствор)
10
активности новых отечественных фенобарбитал (0,23 ммоль/кг)
10
препаратов (димефосфона, кси- Фенобарбитал + димефосфон
дифона и ионола) при совмест­ (1 ммоль/кг)
ном применении с фенобарби­ фенобарбитал + ксид^^фон (1 ммоль/кг)
талом в эксперименте у крыс.
Фенобарбитал -I- ионол (1 ммоль/кг)
—6 —
приема 10 мг/кг тест-препарата [Olson W., Miceli J . et al., 1978]. Кон­
центрацию свободного сульфадимезина и общую концентрацию суль­
фадимезина определяли по методу Брейтона и Маршалла (1939)
в нашей модификации. Концентрацию ацетилированного сульфади­
мезина определяли вычитанием концентрации свободного сульфа­
димезина из концентрации общего сульфадимезина, выражали в про­
центах от общей концентрации сульфадимезина.
Экспериментальное изучение влияния димефосфона,
ксидифона и ионола на содержание и показатели активности
цитохромов Р450 печени крыс на фоне длительного введения
фенобарбитала
Белые беспородные крысы были разделены на 5 групп (табл. 1).
Всем животным препараты вводили ежедневно в течение 14 дней в
желудок металлическим зондом в объеме 1 мл на 100 г массы. На
15-й день от начала эксперимента под легким эфирным наркозом
животных декапитировали.
Для исследования использовали печень. Ткань печени максималь­
но отмывали от крови 0,15 М хлоридом калия до изменения цвета
печени от бурого до светло-желтого.
Гомогенат ткани центрифугировали 10 минут при lOOOOg на холо­
ду. Супернатанты I центрифугировали при 14000д 10 минут, полу­
ченные супернатанты II, содержащие микросомальную фракцию, ис­
пользовали в качестве ферментативного препарата. В супернатантах I! определяли концентрацию цитохромов Р450, спектрофотометрически по F.P.Guengerich (1989). Метод основан на атипичных спект­
ральных свойствах комплексов гемопротеидов и СО, впервые опи­
санном Omura и Sato (1964).
Активность гидроксилирования субстратов определяли в реакци­
онной смеси общим объемом 2 мл, содержащей 10 мкмоль одного
из субстратов; 0,1 М фосфатный буфер (рН 6,8), 0,5 ммоль NADPH
и 50 мкл микросомальной фракции, Реакцию начинали добавлением
NADPH и проводили 30 минут при 37*С. Спектрофотометрию прово­
дили при X = 340 нм. Для расчета использовали коэффициент экстинций S = 6,2х10вМ"^хсм ^ Активность выражали в нмоль НАДН/нмоль
Р450 в час на мг белка.
Анализ переносимости нейролептической терапии
у психически больных
Истории болезни обследованных пациентов были подвергнуты
анализу. Всем больным были проведены общий анализ крови, био­
химический анализ крови с определением фракций билирубина,
;
-7 —
активности АЛТ и ACT, содержания мочевины, креатинина, холестери­
на, общего белка и глюкозы, электрокардиографическое обследо­
вание. Анализировали случаи развития побочных эффектов. Антипси­
хотическую терапию оценивали за весь период госпитализации па­
циента или за год госпитализации, когда была проведена антипириновая проба (для пациентов, находящихся в стационаре больше года).
Для стандартизации антипсихотической терапии использовали пока­
затель суточной нейролептической нагрузки, выраженный в услов­
ных единицах хлорпромазинового (аминазинового) эквивалента. Для
каждого пациента за период наблюдения по истории болезни рас­
считывали максимальную суточную нейролептическую нагрузку; мак­
симальную суточную нейролептическую нагрузку, не вызвавшую по­
бочные эс}!)фекты; минимальную суточную нейролептическую нафузку, вызвавшую побочные эффекты. Для пересчета дозы нейролеп­
тиков в условные единицы аминазина (хлорпромазина) использова­
ли таблицу эквивалентных доз [BazireS,, 1997; BNF, 2004].
Мегодй статистической обработки результатов
Для статистической обработки результатов использовали пакет
статистических программ S P S S 11.0 и 10.0.7: сравнение распреде­
лений выборок с нормальным (тест Колмогорова-Смирнова и тест
Шапиро-Уилки), корреляционный анализ и расчет коэффициентов
уравнения линейной регрессии. Определение статистической зна­
чимости различий выборок между собой проводили с использовани­
ем непараметрических критериев Уилкоксона-Манна-Уитни и Краскела-Уоллиса. Сравнение долей производили по тесту Фишера [Сергиенко В.И., Бондарева И.Б, 2001].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клишпеская часть работы
Характеристика обследованных пациентов
а здоровых добровольцев
Обследовано 176 психически больных пациента, находившихся на
стационарном обследовании и/или лечении в Республиканской кли­
нической психиатрической больнице МЗ РТ с 2000 по 2004 гг. (табл. 1).
Фенотипическая вариабельность параметров фармакокинетики
антипирина исследована в популяции населения Республики Татар­
стан с помощью антипиринового теста: 112 клинически здоровых
добровольцев в возрасте от 18 до 63 лет, из них мужчины составили
- 8 ~
28 человек (25%), женщины — 84 человека (75%). Все добровольцы
на момент обследования и за месяц до него не принимали ни лекар­
ственных средств, ни биологически активных добавок. 8 мужчин были
курящими, остальные 20 мужчин и все женщины-добровольцы не ку­
рили.
Обследованные больные были в возрасте от 16 до 82 лет, вес боль­
ных варьировал от 33 до 109 кг. Максимальный стаж психического
заболевания составил 58 лет. Доля первичных больных — 25%. По­
казатели периферической крови находились в пределах нормы.
Результаты биохимических анализов крови в большинстве случа­
ев соответствовали нормальным показателям. Доля пациентов с по­
вышением активности аланинаминотрансферазы (более 45 ME) со­
ставила 12,8%, аспартатаминотрансферазы (более 65 ME) — 4,6%,
со сниженным содержанием общего белка (менее 70 г/л) — 42,9%,
с повышением содержания креатинина (более 115 мкмоль/л) — 5%,
мочевины (более 8,3 ммоль/л) — 6,7%. Уровень холестерина более
5,2 мкмоль/л обнаружен у 24% обследуемых. Нарушение углевод­
ного обмена отмечалось у 22,4% пациентов. Результаты антипириновой пробы и теста с сульфадимезином не коррелировали с пока­
зателями креатинина или мочевины.
Изучение фенотипической вариабельности
суммарной окислительной способности печени
по результатам антипиринового теста
Период полувыведения антипирина у психически больных варьи­
ровал в пределах от 3,37 до 39,4 часов, кривая распределения боль­
ных по периоду полувыведения антипирина с достоверностью р=0,018
отличалась от нормальной. Период полувыведения антипирина у здо­
ровых добровольцев варьировал в пределах от 3,37 до 47,2 часов. С
вероятностью ошибки р=0,029 распределение здоровых доброволь­
цев отклоняется от нормального (рис. 1).
Анализ параметров фармакокинетики антипирина
психически больных и здоровых добровольцев
Республики Татарстан (2000-2004 гг.),
в зависимости от возраста и пола
Поскольку среди пациентов Республиканской клинической пси­
хиатрической больницы МЗ РТ присутствовали обследуемые старше
60 лет, и в литературе имеется информация о снижении суммар­
ной окислительной способности печени после 60 лет [Sotaniemi Е.А.,
- 9 -
5,00
15,00
10,00
20,00
25,00
40,00
30,00
45,00
Период полувыведения антипирина, ч
Добровольцы
1. ^ФШШ
0,0
ИН:^
'
Период полувыведения антипирина, ч
35,00
40,00
45,00
Рис. 1. Распределение больных Республиканской клинической психиатричес­
кой больницы МЗ РТ и здоровых добровольцев Республики Татарстан по пе­
риоду полувыведения антипирина и нормальная кривая (2000-2004 гг.). Тест
Колмогорова-Смирнова на нормальность для психически больных, р=0,018. Тест
Колмогорова-Смирнова на нормальность для здоровых добровольцев, р=0,029
(распределение психически больных и здоровых добровольцев по периоду
полувыведения антипирина достоверно отличается от нормального).
Arranto A.J. et al., 1997], все обследованные были распределены нами
по возрасту на 3 группы (до 40 лет включительно, от 40 до 60 лет
включительно, старше 60 лет). В популяционный анализ вошли боль­
ные, не получавшие индукторы метаболизма (карбамазепин, рифампицин, фенитоин, фенобарбитал).
При анализе пациентов по трем возрастным группам, распре­
деленных по полу, тест Краскела-Уоллиса показал статистически
значимое различие удельного клиренса антипирина у мужчин (р=0,05)
-100,04-
Удельный клиренс
антипирина (л/ч/кг)
Женщины
Мужчины
— в целом
— до 40 лет
41-60 лет
Рис. 2. Удельный клиренс антипирина у здоровых добровольцев в сравнении
по полу и возрасту (медиана); *— р<0,05 в сравнении с мужчинами в возрасте
до 40 лет включительно; ** — р<0,05 в сравнении с мужчинами в возрасте до
40 лет включительно.
и тенденцию различия константы элиминации и клиренса (р=0,079 и
р=0,075). При этом клиренс и удельный клиренс в сравнении психи­
чески больных мужчин до 40 лет включительно и от 40 до 60 лет
включительно статистически значимо не различались (р>0,1). В то
же время удельный клиренс в группе от 40 до 60 лет включительно
превышал удельный клиренс в фуппе старше 60 лет на 59% (р=0,021).
Удельный клиренс в группе пациентов старше 60 лет был также сни­
жен относительно удельного клиренса антипирина в группе больных
мужчин до 40 лет включительно на 35% (р=0,047) —рис. 2.
Константа элиминации также была снижена в группе психически
больных мужчин старше 60 лет на 34% в сравнении с мужчинами до
40 лет включительно (р=0,029), и на 35% при сравнении с мужчина­
ми от 40 до 60 лет включительно (р=0,037).
Влияние возраста на параметры фармакокинетики антипирина у
женщин, страдающих психическими расстройствами, было менее
выражено, чем у мужчин. Сравнение периода полувыведения анти­
пирина, константы элиминации, максимальной концентрации, объе­
ма распределения и клиренса среди женщин трех возрастных фупп
не обнаружило статистически значимых различий.
Отмечалась тенденция к зависимости удельного объема распре­
деления антипирина (р=0,065) и удельного клиренса антипирина
-11
-
(р=0,095) от возраста. Удельный объем распределения антипирина
у женщин, пациентов психиатрического стационара, в возрасте до
40 лет включительно был максимальным и превышал на 17% удель­
ный объем распределения в возрастной группе от 40 до 60 лет вклю­
чительно (р=0,011). Удельный клиренс антипирина женщин до 40 лет
включительно также был максимальным и превышал удельный кли­
ренс антипирина в возрастной группе от 40 до 60 лет включительно
на56%(р=0,019).
У здоровых мужчин различия в возрастных группах до 40 лет вклю­
чительно и от 40 до 60 лет были мало выражены. Удельный клиренс
антипирина был статистически значимо снижен на 3 1 % у мужчин стар­
ше 40 лет (р=0,016).
При сравнении параметров фармакокинетики антипирина у жен­
щин разных возрастных групп (младше и старше 40 лет) выявлены
статистически значимые различия по следующим параметрам.
Период полувыведения антипирина у женщин старше 40 лет пре­
вышал на 37% период полувыведения более молодых женщин (до
40 лет включительно), р=0,001. Повышение периода полувыведения
антипирина закономерно сопровождалось снижением константы эли­
минации на 27% у женщин в возрастной группе от 40 до 60 лет вклю­
чительно (р<0,001). У женщин старше 40 лет был снижен на 29% удель­
ный клиренс антипирина (р<0,001) —рис. 2.
Таким образом, нами впервые показано снижение суммарной окис­
лительной способности печени по результатам антипиринового тес­
та у женщин старше 40 лет.
Особенности биотрансформации антипирина
у больных шизофренией
При анализе параметров фармакокинетики антипирина у больных
шизофренией были исключены пациенты, получавшие на момент ис­
следования или за 1 месяц до него индуктор метаболизма антипири­
на — карбамазепин. Период полувыведения антипирина варьировал
от 3,7 до 39,4 часов. По тесту Колмогорова-Смирнова с вероятнос­
тью ошибки р=0,046 распределение больных шизофренией отлича­
лось от нормального (рис. 3).
Распределение больных шизофренией по периоду полувыведе­
ния антипирина позволяет выделить группы медленных и быстрых
метаболизаторов. На гистограмме распределения наименьшее чис­
ло больных отмечено при значениях периода полувыведения анти­
пирина в диапазоне от 9 до 10 и от 19 до 20 часов, что соответствует
12-
о -^
5,00
10.00
15,00
20,00
25,00
30,00
Период полувыведения антипирина, ч
Рис. 3. Распределение больных шизофренией Республиканской клинической
психиатрической больницы МЗ РТ по периоду полувыведения антипирина и
нормальная кривая (2000-2004 гг.). Тест Колмогорова-Смирнова на нормаль­
ность, р=0,046.
определению антимоды. Выделение полиморфных фенотипов по
значениям антимоды принято в фармакогенетических исследовани­
ях. Таким образом, мы выделили группу больных шизофренией, бы­
стрых метаболизаторов, с периодом полувыведения антипирина ме­
нее 10 часов, и группу медленных метаболизаторов, с периодом полу­
выведения антипирина более 20 часов.
Мы распределяли больных шизофренией пациентов на 2 фуппы в
двух вариантах. В первом варианте распределения больных мы выде­
лили группу пациентов-быстрых метаболизаторов с периодом полу­
выведения антипирина менее 10 часов и фуппу пациентов с периодом
полувыведения антипирина более 10 часов. Во втором варианте рас­
пределения больных мы разделили пациентов на группу медленных
метабаолизаторов с периодом полувыведения антипирина более 20 ча­
сов и группу пациентов с периодом полувыведения антипирина ме­
нее 20 часов. Анализ переносимости нейролептической нагрузки про­
водили в этих подгруппах раздельно для мужчин и женщин.
Больные шизофренией с периодом полувыведения антипирина ме­
нее 10 часов, были более устойчивы к побочному действию нейролепти­
ков в сравнении с больными шизофренией, период полувыведения
антипирина у которых был более 10 часов. Минимальная суточная
доза нейролептиков, вызывавшая побочные эффекты у больных ши­
зофренией мужчин, относящихся к быстрым метаболизаторам, пре­
вышала таковую у больных шизофренией мужчин, период полувыве­
дения которых был более 10 часов, на 143% {р=0,006) —рис. 4>у женщин-быстрых метаболизаторов — на 267% (р=0,05) —рис. 5.
'
-13мгхлорпромазина
в сутки внутрь
— менее 10 часов
— более 10 часов
максимальная доза,
не вызывавшая
побочных эффектов
минимальная доза,
вызывавшая
побочный эффект
Рис. 4. Нейролептическая нагрузка у больных шизофренией мужчин, распре­
деленных по периоду полувыведения антипирина (более и менее 10 часов)
в сравнении (медиана); * —р<0,05.
м&ксимальная доза
600-
мг х^орпромазина
в сутки внутрь
— менее 10 часов
— более 10 часов
400
200
максимальная доза
максимальная доза,
не вызывавшая
побочных эффектов
минимальная доза,
вызывавшая
побочный эффект
Рис. 5. Нейролептическая нагрузка у больных шизофренией женщин, распре­
деленных по периоду полувыведения антипирина (более и менее 10 часов) в
сравнении (медиана); *— р<0,05.
Больные шизофренией с периодом полувыведения антипирина
более 20 часов, были более чувствительны к побочным эффектам
нейролептиков в сравнении с больными шизофренией, период полу­
выведения антипирина которых не превышал 20 часов. Так минималь­
ная суточная доза нейролептиков, вызвавшая побочный эффект, у
больных шизофренией мужчин-медленных метаболизаторов была на
57% меньше (р=0,034) —рис. 6, чем у остальных пациентов, а у больных
-14 —
2500
мгхлорпромазина
в сутки внутрь
менее 20 часов
более 20 часов
2000
1500
1000500-
максимальная доза
максимальная доза,
не вызывавшая
побочных эффектов
минимальная доза,
вызывавшая
побочный эффект
Рис. 6. Нейролептическая нагрузка у больных шизофренией мужчин, распре­
деленных по периоду полувыведения антипирина (более и менее 20 часов)
в сравнении (медиана); А —0,05<р<0,1, * —р<0,05.
600-
мг хлорпромазина
в сутки внутрь
• менее 20 часов
более 20 часов
400
200
максимальная доза
максимальная доза,
не вызывавшая
побочных эффектов
минимальная доза,
вызывавшая
побочный эффект
Рис. 7. Нейролептическая нагрузка у больных шизофренией женщин, распре­
деленных по периоду полувыведения антипирина (более и менее 20 часов)
в сравнении (медиана); * —р<0,05.
шизофренией женщин-медленных метаболизаторов — меньше на 50%
(р=0,028) —рис. 7.
Максимальная суточная доза нейролептиков, переносимая без
нежелательных лекарственных реакций, у больных шизофренией мужчин-медленных метаболизаторов в сравнении с больными шизофре­
нией мужчинами с периодом полувыведения антипирина менее 20 ча­
сов, была снижена на 27% (р=0,06) — рис 6. У больных шизофренией
-15 —
Количество
человек
64-
о
10
20
30
40
50
60
70
80
90
% ацетилированного сульфадимезина
Рис. 8. Распределение психически больных по проценту ацетилированного
сульфадимезина (2000-2004 гг.). Тест на нормальность (Шапиро-Уилки) —
р=0,055.
женщин, медленных метаболизаторов максимальная суточная доза
нейролептиков, переносимая без нежелательных лекарственных
реакций, была ниже на 29% (р=0,026) —рис. 7.
Максимальная суточная доза нейролептиков у больных шизофре­
нией мужчин-медленных метаболизаторов, относительно больных
шизофренией мужчин с периодом полувыведения антипирина ме­
нее 20 часов, была ниже на 60% (р=0,009) —рис. 6, у больных шизо­
френией женщин-медленных метаболизаторов в сравнении с боль­
ными шизофренией женщинами с периодом полувыведения антипи­
рина менее 20 часов — на 49% (р=0,003) —рис. 7.
Исследование активности
у психически больных
ацетилтрансферазы
Распределение больных по проценту ацетилированного сульфа­
димезина позволяет выделить группу медленных ацетиляторов (про­
цент ацетилированного сульфадимезина менее 40%) и группу бы­
стрых ацетиляторов (процент ацетилированного сульфадимезина
превышает 50%). Мы не наблюдали пациентов с процентом аце­
тилированного сульфадимезина 40-50%. По тесту Шапиро-Уилки
имеется тенденция к отклонению распределения от нормального
(р=0,055)—j»Hc. 8.
Процент ацетилирования коррелировал с периодом полувыведе­
ния антипирина, с коэффициентом корреляции 0,46 (р=0,02). Зави­
симость процента ацетилированного сульфадимезина от периода
16-
s
100
a
яо з:
_^ 80
о s
ex
с S
rr Я
tJ
о
H
«
H
о
с
60
•е- 40
Ч
о
20
0
♦
*
♦
«-•♦
J
^*
♦
♦ ♦
10
15
♦
у =l,6001x +25,147
♦
20
♦
,
»
^
♦
♦
_
R^ = 0^098
25
30
35
40
Период полувыведения, ч
Рис. 9. Корреляционная связь между периодом полувыведения антипирина и
процентом ацетилированного сульфадимезина и уравнение линейной регрес­
сии (р=0,0213).
полувыведения антипирина может быть описана с помощью следую­
щего уравнения линейной регрессии (рис. 9):
% (АС)
= 1,6 X Т,^(АП)
+ 25,15,
где: % (АС) — процент ацетилированного сульфадимезина; Т,^2('^'^)"
период полувыведения антипирина (АП).
Наличие отрицательной корреляционной связи согласуется с дан­
ными литературы, свидетельствующей о повышении клиренса анти­
пирина у медленных ацетиляторов [El-Yazigi А., Raines D.A. etal., 1995].
Исследование модулирующей активности
новых
отечественных
препаратов (димефосфона, ксидифона и гюнола) при совместном
применении с фенобарбиталом в эксперименте у крыс
Двухнедельное введение фенобарбитала привело к повышению
концентрации цитохрома Р450 в печени крыс в 2,5 раза по сравне­
нию о контролем и увеличению активности реакций гидроксилирования диазепама и преднизолона в 8 раз, галоперидола — в 4 раза,
по сравнению с контролем. Известно, что у крыс фенобарбитал вы­
зывает индукцию изоформ: CYP2C6, CYP2C7, CYP2C11 (специфич­
ный для самцов), CYP3A2, CYP3A1 [Agrawal А.К., Shapiro В.Н., 2003],
а также CYP1A1, CYP2B1 [Glocl<ner R., Steinmetzer P. et a!., 2002]
и CYP2B2 [Agrawal A.К., Shapiro B.H., 2003].
Димефосфон на фоне фенобарбитала не оказал значимого влия­
ния на концентрацию цитохрома Р450 в печени (сравнение с фено­
барбиталом). Ксидифон вызывал снижение содержания цитохромов
Р450 в печени крыс в среднем в 2 раза относительно подгруппы
-17j
фенобарёитала; при этом показатели не отличались от контроля.
Аналогично влиял ионол. Таким образом, совместное введение ксидифона или ионола в дозе 1 ммоль/кгс фенобарбиталом не вызыва­
ет индукции цитохромов Р450. Возможно, ксидифон и ионол в этой
дозе подавляют синтез de novo цитохромов Р450, индуцированный
фенобарбиталом. Димефосфон повышал активность С-гидроксили­
рования диазепама на 52% и преднизолона на 172% по сравнению с
фенобарбиталом, не влияя на активность С-гидроксилирования га­
лоперидола. Ксидифон увеличивал активность С-гидроксилирования
диазепама на 86%, преднизолона на 460% и галоперидола на 318%
относительно фенобарбитала. В этой подгруппе (ксидифон 1 ммоль/кг)
концентрация цитохрома Р450 была ниже, чем при введении только
фенобарбитала и соответствовала уровню контроля. Преднизолон ис­
пользуется как маркер активности изофермента цитохрома Р450
CYP3A4 у'человека [Tsunoda S.M., Harris R.Z. et al., 1998], a в С-гидроксилировании диазепама у крыс принимают участие CYP3A [Reilly Р. Е.,
Thompsorl D.A. et al., 1990] и CYP2C11 [Neville C.F., Ninomiya S. et al.,
1993], поэтому можно предположить, что димефосфон и ксидифон в
дозе 1 ммоль/кг оказывают однонаправленное с фенобарбиталом
индуцируЬщее действие на один (CYP3A) или оба изофермента. При
снижении общего содержания цитохрома Р450 ксидифон в дозе
1 ммоль/кг вызывает повышение активности С-гидроксилирования
всех субстратов в печени крыс. Это может быть следствием измене­
ния количественного соотношения изоферментов CYP450, участву­
ющих в окислении этих субстратов (диазепама, преднизолона, гало­
перидола) либо результатом изолированного повышения активнос­
ти отдельных изоферментов Р450 под влиянием ксидифона. Ионол
стимулировал активность С-гидроксилирования диазепама на 64% и
преднизолона на 87%, но не галоперидола, по сравнению с подгруп­
пой фенобарбитала. Можно предположить, что так же, как димефос­
фон, ионол оказывал однонаправленное с фенобарбиталом индуци­
рующее действие на CYP3A и, возможно, CYP2C11.
Установлены сходство и различия во влиянии димефосфона, кси­
дифона и ионола на систему монооксигеназ печени крыс-самцов:
препараты вызывают однонаправленное с фенобарбиталом увели­
чение активности реакций С-гидроксилирования, а различия носят
качественный и количественный характер. Так, только ксидифон уве­
личивал активность С-гидроксилирования галоперидола. Стимули­
рующее влияние препаратов в сочетании с фенобарбиталом на систе­
му монооксигеназ печени крыс может проявляться и у человека,
определяя широкий спектр лекарственных взаимодействий. Нельзя
-18исключить наличие собственного индуцирующего свойства у ксидифона и ионола. Собственное индуцирующее свойство димефосфона
было описано ранее Р.С.Гараевым (1990). Результаты наших иссле­
дований свидетельствуют о целесообразности дальнейшего изуче­
ния влияния этих отечественных препаратов на биотрансформацию
лекарственных средств, в том числе маркерных субстратов изоферментов GYP Р450 человека и механизмов реализации этих эффектов.
Таким образом, нами исследована суммарная окислительная спо­
собность печени психически больных, пациентов психиатрического
стационара, и здорового населения Республики Татарстан. Установ­
лено снижение суммарной окислительной способности печени с воз­
растом. Выявлена фуппа больных шизофренией пациентов с перио­
дом полувыведения антипирина менее 10 часов, устойчивых к по­
бочным эффектам нейролептиков, и группа больных шизофренией
пациентов с периодом полувыведения антипирина более 20 часов,
гиперчувствительных к побочным эффектам нейролептиков. Актив­
ность N-ацетилтрансферазы 2-го типа не зависела от возраста и пола.
Димефосфон, ксидифон, и ионол в дозе 1 ммоль/кг оказывают одно­
направленное с фенобарбиталом индуцирующее действие на реакции
С-гидроксилирования преднизолона и диазепама в системе GYP Р450
печени крыс. Ксидифон в дозе 1 ммоль/кг потенцирует увеличение
активности G-гидроксилирования галоперидола.
ВЫВОДЫ
1. Период полувыведения антипирина у психически больных, па­
циентов психиатрического стационара, и здоровых добровольцев име­
ет полимодальное распределение.
2. Суммарная окислительная способность печени обусловливает
переносимость нейролептической нагрузки больными шизофренией.
Пациенты обоего пола с периодом полувыведения антипирина бо­
лее 20 часов (медленные метаболизаторы) являются гиперчувстви­
тельными к действию нейролептиков. Больные шизофренией, пери­
од полувыведения антипирина которых менее 10 часов (быстрые ме­
таболизаторы), устойчивы к побочным эффектам нейролептиков, не­
зависимо от пола.
3. Суммарная окислительная способность печени у психически
больных мужчин, пациентов психиатрического стационара, снижена
в возрасте старше 60 лет и не различается в возрастных группах до
40 лет включительно и от 40 до 60 лет включительно. Суммарная
— 19окислительная способность психически больных женщин, пациентов
психиатрического стационара, снижена в возрасте от 40 до 60 лет вклю­
чительно в сравнении с возрастной фуппой до 40 лет включительно.
4. Эффективность ацетилирования сульфадимезина психически
больных не зависит от возраста или пола и имеет слабую отрица­
тельную корреляционную связь с суммарной окислительной актив­
ностью печени.
5. Удельная максимальная концентрация антипирина, удельная
площадь под кривой "концентрация антипирина-время" в интервале
от О до 24 часов и удельная площадь под кривой "концентрация анти­
пирина-время" в интервале от О до бесконечности у женщин-добро­
вольцев превышает соответствующие значения добровольцев муж­
чин. Суммарная окислительная способность печени у здоровых добро­
вольцев снижается после 40 лет, как у мужчин, так и у женщин.
6. Димефосфон, ксидифон и ионол в дозе 1 ммоль/кг оказывают
однонаправленное с фенобарбиталом индуцирующее действие на
реакции С-гидроксилирования преднизолона и диазепама в системе
CYP Р450 печени крыс. Только ксидифон в исследованной дозе по­
тенцирует увеличение активности С-гидроксилирования галоперидола. Совместное введение ионола или ксидифона в дозе 1 ммоль/кг
с фенобарбиталом не вызывает увеличения содержания цитохромов
Р450 в печени крыс.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Рекомендуется оценка суммарной окислительной способности
печени по результатам антипиринового теста у больных шизофре­
нией. Антипириновый тест необходимо проводить как до начала ле­
чения, так и на фоне терапии: сразу после назначения лечения, при
дополнительных назначениях или отмене лекарственных средств, яв­
ляющихся индукторами и/или ингибиторами активности изоферментов цитохрома Р450, при приеме психотропной терапии более 10 лет,
в старших возрастных группах — после 40 и после 60 лет. Величина
периода полувыведения антипирина прогнозирует переносимость
нейролептической нагрузки с выделением относительно устойчивых
и гиперчувствительных пациентов.
2. Дано обоснование нового направления дальнейших исследова­
ний оригинальных отечественных лекарственных средств (димефосфона, ионола и ксидифона) как модуляторов активности изоферментов цитохрома Р450,
-20Список научных работ по теме диссертации
1. Ведерникова О.О. Антипириновый тест— универсальный интег­
ральный показатель суммарной окислительной способности печени
/ О.О.Ведерникова // Научно-практическая конференции молодых
ученых. Тезисы докладов. 26 апреля 2002 г. — Казань: КГМА, 2002. —
С. 68-69.
2. Ведерникова 0.0, Антипириновый тест в психиатрической кли­
нике — достоверный прогностический критерий развития побочных
эффектов психофармакотерапии / О.О.Ведерникова, Ф.Ф.Гатин,
Г.Г.Ибрагимова, Н.П.Жесткова//Научно-практическая конференции
молодых ученых. Тезисы докладов. 26 апреля 2002 г. — Казань: КГМА,
2002. - С. 66-67.
3. Ведерникова О.О. Антипириновый тест может быть использо­
ван для мониторинга психофармакотерапии как интегральный пока­
затель суммарной окислительной способности печени / О.О.Ведер­
никова, Ф.Ф.Гатин, Г.Г.Ибрагимова, Л.ЕЗиганшина//Материалы Вто­
рой международной конференции "Клинические исследования ле­
карственных средств". Тезисы докладов. 20-22 ноября 2002 г. — М.,
2002. — С. 44-45.
4. Ведерникова О.О. Практическая ценность антипиринового тес­
та/О.О.Ведерникова, Л.Е.Зиганшина//Ученые записки Ульяновско­
го государственного университета. Серия "Клиническая медицина".
/ Под ред. О.П.Модникова. —Ульяновск: УлГУ, 2002. — Выпуск 1 (6). —
С. 34-37.
5. Ведерникова 0.0. Антипириновый тест в психиатрической кли­
нике—универсальный интегральный показатель суммарной окисли­
тельной способности печени, позволяющий достоверно оценить риск
развития побочных эффектов психофармакотерапии / О.О.Ведерни­
кова, Л.ЕЗиганшина, Ф.Ф.Гатин, Г.Г.Ибрагимова, Н.П.Жесткова//Тру­
ды Всероссийской конференции "Проблемы медицинской энзимологии", "Современные технологии лабораторной диагностики ново­
го столетия". Международный симпозиум "Пиридоксальфосфат-зависимые ферменты: структура, молекулярная патология и медици­
на". Тезисы докладов. 28-31 мая 2002 г. — М., 2002. — С. 51-52.
6. Гатин Ф.ф. Оценка использования лекарственных средств в
Республиканской психиатрической больнице Республики Татарстан,
проведенная с помощью индикаторов назначения лекарственных
средств ВОЗ / Ф.Ф.Гатин, Л.Е.Зиганшина, И.Ю.Малышева, З.А.Бурнашова, А.В.Кучаева, А.Ю.Галяутдинова, А.Ф.Титаренко, О,О,Ведер­
никова // Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2002. —
№2. - С. 58.
-217. Зиганшина Л.Е. Генетически детерминированные особенности
метаболизма психотропных лекарственных средств как основа раз­
вития их побочных эффектов (обзор зарубежных исследований) /
Л.Е.Зиганшина, О.О.Ведерникова, Ф.Ф.Гатин, А.У.Зиганшин // Рос­
сийский психиатрический журнал. — 2002. — №6. — С. 65-69.
8. Зиганшина Л.Е, Окисление антипирина снижено у женщин стар­
ше 40 лет/Л.ЕЗиганшина, О.О.Ведерникова, Г.Г.Ибрагимова, Ф.Ф.Га­
тин // Тезисы докладов X национального конгресса "Человек и ле­
карство". 7-11 апреля 2003 г. — М., 2003. — С. 498,
9. Ведерникова 0.0, Повышенная чувствительность женщин к по­
бочному эффекту антипсихотиков вызвана сниженной окислитель­
ной способностью печени / О.О.Ведерникова, Л.Е.Зиганшина // IVIaтериалы научно-практической конференции с международным учас­
тием "Клиническая фармакология в России: достижения и перспек­
тивы. 30 лет. 1974-2004". 9-10 сентября 2004 г, — 1И,, 2004. —С. 46-47,
10. Ведерникова О.О. Сниженная суммарная окислительная спо­
собность печени приводит к повышению чувствительности к нейро­
лептическим средствам/О.О.Ведерникова, Л.Е.Зиганшина, Ф.Ф.Га­
тин, 3.В.Махрова, Н.А.Белоусов //Тез. докладов 11 Российского Наци­
онального конфесса "Человек и лекарство". 19-23 апреля 2004 г. —
М., 2004. — С . 105.
11. Зиганшина Л.Е, Влияние димефосфона, ксидифона и ионола
на содержание и показатели активности цитохромов Р450 печени крыс
на фоне длительного введения фенобарбитала / Л.Е.Зиганшина,
А.Н.Фаттахова, О.О.Ведерникова, А.У.Зиганшин // Бюллетень экспе­
риментальной биологии и медицины. — 2004. — Т. 138, №10, —
С. 442-445.
12. Zighanshina L. Е. The oxidative hepatic capacity is one of the major
determinants of the safety of neuroleptics in schizophrenic patients /
LE.Zighanshina, O.O.Vedernikova, A.V.Kuchaeva, F.F.Gatin//Abstracts
of the 8th World Congress on Clinical Pharmacology and Therapeutics. —
Brisbane. 2004. - P. A73-A74.
13. Зиганшина Л.Е, Метаболические основы развития побочных
эффектов психотропных средств. /Л.Е.Зиганшина, О.О.Ведернико­
ва, А.В.Кучаева и др. // Российский психиатрический журнал, — 2005. —
№4. — С. 45-50.
14. Ziganshina L.E, Correlation between antipyrine metabolism and
neuroleptic load in schizophrenic patients/ LEZighanshina, O.O.Veder­
nikova, A, V.Kuchaeva, F.F.Gatin// European Neuropsychopharmacology. —
2005.—Vol. 15, Suppl. 2 . - P . SI36.
»1B6U
РНБ Русский фонд
2006-4
19798
Отпечатано в ЗАО "Форт Диалог", филиал в г. Йошкар-Ола,
424000, Республика Марий Эл, г, Йошкар-Ола, ул. Первомайская, 126.
Заказ №080410, тираж 100 экз., объем 1 п.л.,
подписано в печать 04.10.05 г.
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 134 Кб
Теги
bd000100935
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа