close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000100967

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Завалина Татьяна Ви1сгоровна
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИДЕПРЕССАНТОВ
ИЗ ГРУППЫ СЕЛЕКТИВНЫХ ИНГИБИТОРОВ
ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА
И ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ
АНТИНОЦИЦЕПТИВНОИ СИСТЕМЫ ПРИ ВЕРТЕБРОГЕННОИ
ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В СПИНЕ
14.00.13 - нервные болезни
14.00.51 - всюстановительная медицина, лечебная
физкультура и спортивная медицина,
курортология и физиотерапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
ПЕРМЬ-2005
Работа выполнена в государственном образовательном учрежде­
нии высшего профессионального образования «Пермская государствен­
ная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению
и социальному развитию Российской Федерации»
Научные руководители:
Заслуженный деятель науки
Российской Федерации, доктор
медицинских наук, профессор Шутов Александр Алексеевич
доктор медицинских наук,
профессор
Владимирский Евгений Владимирович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
доктор медицинских наук
Шестяков Владимир Васильевич,
Шибанов Сергей Николаевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Башкирский государственный
медицинский университет Федерального агентства по здравоохра­
нению и социальному развитию Российской Федерации»
Защита состоится «
»
^2005 года в
часов на заседании
диссертационного совета Д208.067.01 при ГОУ ВПО «Пермская госу­
дарственная медицинская академия Федерального агентства по здраво­
охранению и социальному развштао Российской Федерации» по адресу
614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии по
адресу: г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.
Автореферат разослан «
»
2005 года.
Ученый секретарь диссертационного
совета доктор медицинских наук,
профессор
Леонова Людмила Евгеньевна
М'^^-У
/ / / ^
^ ^ ' ^ ' ' ' '
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Около 90 % заболеваний человека
сопровождаются хронической болью, обусловленной поражением
структур центральной и периферической нервной системы. Пик хро­
нической или рецидивирующей боли, частота которой в популяции
составляет от 4,6 до 45 процентов, приходится на трудоспособный
возраст [Данилов А.Б., 2003]. Временная и стойкая утрата трудоспо­
собности, связанная с болевым синдромом, сопровождается большими
экономическими потерями.
Позвоночник является частой локализацией хронической боли,
одной из причин которой выступает дегенеративно-дистрофическая
его патология. Среди патофизиологических механизмов хронической
боли вообще и вертеброгенной в частности, особое место занимает
нарушение функционального состояния серотонинергической антиноцицептивной системы мозга [Назаров В.М. и соавт., 2001], которая
входит в качестве одной из ведущих в сложную анатомофизиологическую структуру антиноцицептивных систем (АНС). Кроме анальгетического эффекта, в физиологических условиях она обеспечивает и ан­
тидепрессивный эффект. Дефицит серотонина в синаптическом про­
странстве во многом предопределяет формирование как чувства боли,
так и феномена депрессии, в связи с чем хроническая (продолжающая­
ся более трех месяцев) боль облигатно ассоциируется с депрессией
[Вейн A.M. 2001, 2002]. Хроническая боль способствует возникнове­
нию, поддержанию, усилению и фиксации эмоционально-личностных,
в частности тревожно-депрессивных нарушений, которые в свою оче­
редь по принципу обратной связи усиливают и хронифицируют боль
[Смулевич А.Б., 2001], создавая порочный круг.
Известно также [Смулевич А.Б., 2001], что депрессия как тако­
вая часто изначально инициирует хроническую боль, и психогенные
боли различной локализации, в том числе и в позвоночнике, часто яв­
ляются первыми признаками депрессии, ее маской, имитирующей пер­
вично вертеброгенную природу заболевания [Вейн A.M., 2002].
Общность некоторых механизмов формирования хронической
боли и депрессии с участием серотонинергической системы, сложность
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ |
БИБЛИОТЕК
СПетейбург'
09 j o ^ « M ^
;
их клинического анализа и выбора терапевтической тактики в каждом
конкретном случае дает основание для дальнейшего углубленного изу­
чения этой проблемы. В частности, особый интерес в ней вызывает изу­
чение роли и места транспортного звена серотонинергической системы
(содержания серотонина в сыворотке крови в качестве опосредованного
показателя церебрального серотонина) при хронической боли и лечение
больных с этой патологией саногенетически направленным способом активацией АНС.
Одним из методов активации АНС, являющейся также и систе­
мой антидепрессивной, считается немедикаментозный физиотерапевти­
ческий - транскраниальная электростимуляция мозга (ТЭС) [Лебе­
дев В.П., 2001]. Другим уже традиционным направлением в лечении
хронической боли является медикаментозное - применение антидепрес­
сантов, из которых давно и успешно назначаются препараты трициклического ряда [McQuayH.J., TramerM.A., 1996]. Сравнительно недавно
(с 1996 года) в лечении как хронической боли, так и депрессии стали
использовать антидепрессанты из фуппы селективных ингибиторов
обратного захвата серотонина (СИОЗС) [МахМ.В., 1992, McQuayH.J.,
TramerM.A., 1996], способствующих ликвидации дефицита медиатора
серотонина в пресинаптическом пространстве и, следовательно, актива­
ции серотонинергической АНС.
Сопоставительный анализ терапевтической эффективности ука­
занных методов актуален, имеет практический интерес и стал целью
настоящей работы.
Цель работы. Изучить терапевтический эффект ТЭС антиноцицептивной системы мозга и антидепрессанта из группы СИОЗС при
вертеброгенной хронической боли в спине.
Для ее выполнения поставлены следующие задачи:
1. Дать оценку непосредственным анальгезирующему и антиде­
прессивному эффектам курсового лечения больных с вертеброгенной
хронической болью в спине флуоксетином - антидепрессантом из
группы СИОЗС;
2. Предпринять курсовое лечение больных с вертеброгенной
хронической болью в спине методом ТЭС мозга и дать оценку ее непо­
средственной эффективности;
3. Сопоставить непосредственную эффективность курсового
лечения двух указанных методов лечения по способности их стиму-
лировать анальгезирующую и антидепрессивную активность серотонинергической системы;
4. Изучить количественное содержание серотонина (С) сыво­
ротки крови больных с вертеброгенной хронической болью до и после
лечения обоими методами для решения вопроса о возможности ис­
пользования этого показателя в качестве объективного маркера интен­
сивности боли, уровня депрессии и эффективности терапии;
5. Определить показания, переносимость, возможные побочные
явления, осложнения и противопоказания лечения вертеброгенной
хронической боли в спине методом ТЭС мозга и антидепрессантом из
группы СИОЗС.
Научная новизна исследования. Впервые сопоставлена непо­
средственная терапевтическая эффективность двух методов лечения
умеренной хронической вертеброгенной боли в спине, обусловленной
преимущественно рефлекторными синдромами поясничной дорсопатии. Сравнены курсы медикаментозного - антидепрессантом из груп­
пы СИОЗС и физического - ТЭС методов терапии. Сопоставительный
анализ подтвердил высокую эффективность обоих методов, которая
проявлялась в уменьшении интенсивности болевого синдрома и сни­
жении уровня ассоциированной с болью маскированной депрессии.
Показано, что метод физиотерапевтической стимуляции мозга (ТЭС)
по эффективности не уступает медикаментозной терапии антидепрес­
сантом флуоксетином, но превосходит его по безопасности, отсутстви­
ем осложнений и побочных явлений. Кроме того, субъективное и объ­
ективное снижение интенсивности боли и степени депрессии при кур­
совом лечении ТЭС больных с хронической, преимущественно
ирритативной вертеброгенной болью в спине средней тяжести, насту­
пает существенно раньше, чем при лечении флуоксетином.
Впервые при хронической вертеброгенной поясничной дорсопатии исследовано содержание в сыворотке крови больных С до и после
лечения. При этом показано, что хроническая боль в спине сопровож­
дается снижением активности одной из ведущих АНС мозга, проявле­
нием которой опосредовано выступает доказанный в работе дефицит С
в сыворотке крови больных. Также впервые показано значимое еще
большее снижение количественного содержания С в сыворотке крови
при лечении больных обоими методами, которое рассматривается как
результат экстрагирования С из крови для активации серотониновой
медиации в мозге. Следствием оптимизации антиноцицептивной и
антидепрессивной функции серотонинергической системы мозга и
являются терапевтические эффекты. В работе показано, что содержа­
ние С в сыворотке крови больных (в частности, его дефицит) может
быть объективным маркером уровней болевого синдрома и ассоцииро­
ванной с ним депрессии при дорсопатии и использован для оценки
эффективности лечения.
Практическая значимость работы. Исследованием показано,
что при хронической вертеброгенной боли в спине непосредственный
терапевтический эффект стимуляции серотонинергической АНС мозга
методом ТЭС сопоставим с эффектом лечения больньпс антидепрес­
сантом из группы СИОЗС. Он проявляется уменьшением интенсивно­
сти умеренной боли и снижением уровня маскированной депрессии,
которые наступают в более короткие (18-20 суток) сроки курсового
лечения, чем при терапии флуоксетином. Лечение ТЭС хорошо пере­
носится больными, не сопровождается побочными явлениями, не име­
ет осложнений. Эти преимущества дают основание рекомендовать
ТЭС практической неврологии в качестве метода первого выбора для
лечения хронических болевых дорсопатии. Лечение хронической вер­
теброгенной боли в спине рекомендуется объективно контролировать
не только тестированием боли и психометрическим тестированием
больных, но и исследованием содержания общего серотонина в сыво­
ротке крови. Его непосредственная эффективность подтверждается
значимым снижением концентрации серотонина сыворотки крови от
исходного (также существенно — относительно нормы — сниженного).
Основные положения работы, выносимые на защиту:
1. Антидепрессант из группы СИОЗС флуоксетин и ТЭС обла­
дают сопоставимой антиноцицептивной и антидепрессивной активно­
стью при курсовом лечении умеренной хронической вертеброгенной
боли в спине. Терапевтическая эффективность ТЭС наступает быстрее
(в период 18-20 суток против 40 при лечении флуоксетином). Практи­
ческое отсутствие противопоказаний, осложнений и побочных явлений
делает ТЭС методом первого выбора для лечения болевых дорсопатии.
2. 20-дневный курс лечения умеренной хронической вертебро­
генной боли в спине комбинацией антидепрессанта флуоксетина и
ТЭС не имеет существенного преимущества перед монотерапией ТЭС.
3. в сыворотке венозной крови больных с умеренной хрониче­
ской вертеброгенной болью в спине снижено содержание серотонина.
Его дефицит является объективным маркером интенсивности боли и
ассоциированной с ней маскированной депрессии. Под влиянием
предпринятых методов лечения содержание серотонина в крови еще
более снижается, что свидетельствует о его экстрагирования в мозг для
активации
противоболевой
серотонинергической
системы,
обеспечивающей терапевтический эффект.
Объем и структура. Диссертация изложена на 120 страницах
машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы
и 3 главы собствснньпс наблюдений, включая главу заключения, а так­
же выводы и практические рекомендации. Иллюстрирована 31 табли­
цами, б рисунками и 4 историями болезни.
Апробация работы проходила на межрегиональной научнопрактической конференции «Актуальные вопросы курортологии»
(санаторий «Ключи» Пермской области, 2004); конференции ассо­
циации неврологов Пермской области «Боль в спине» (Пермь, 2005);
конференции ассоциации курортологов и физиотерапевтов Пермской
области «Боль и ее лечение» (Пермь, 2005); научной сессии ГОУ
ВПО «ПГМА Росздрава» (Пермь, 2005), на совместном заседании
кафедр неврологии лечебного факультета, неврологии педиатриче­
ского факультета, неврологии последипломного образования, кафед­
ры факультетской терапии, клинической фармакологии, физиотера­
пии и традиционных методов лечения ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава»
(Пермь, 2005).
Внедрение результатов исследования. Комплексный под­
ход к лечению хронической боли в спине используется в работе
клиники неврологии ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава» на базе ордена
«Знак почета» Пермской ОКБ (главный врач - к.м.н. А.В. Ронзин) и
санатория-профилактория «Сосновый бор» ОАО «Треста № 7»
(главный врач - Ю.Е. Шумилов). Материалы диссертации включе­
ны в учебный процесс со студентами, врачами-интернами и клини­
ческими ординаторами на кафедре неврологии лечебного факульте­
та и с врачами-курсантами на кафедре неврологии последипломно­
го образования Г О У В П О «ПГМА Росздрава».
Публикации. По материалам диссертации имеется б публикаций.
Обследование и лечение больных проводилось на базе сана­
тория-профилактория «Сосновый бор» ОАО «Трест № 7» г. Перми.
Иммуноферментный анализ содержания серотонина осуществлялся в
серологической лаборатории Пермского городского Центра СПИДа
(зав. - В.Г. Рыжаенков).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Группа наблюдений представлена 80 больными с вертеброгенной хронической болью в спине, из которых было 58 (72,5 % ) женщин
и 22 (27,5 % ) мужчины в возрасте 30-60 лет. Средний возраст женщин
равнялся 45,0 годам, мужчин - 43,4 годам, всех больных - 44,6 года.
В группу обследования включались больные, которых беспокоили по­
стоянные или рецидивирующие (чаще 15 дней в месяц) боли в нижней
части спины, продолжительностью более 12 недель, и была подтвер­
ждена их вертеброгенная причина.
У 67 из 80 больных боли в пояснице впервые появились в воз­
расте после 25 лет, у 11 человек - в 15-25 лет, и лишь у 2 — до 15 лет.
Относительно позднее (старше 25 лет) формирование боли в спине
хронического течения косвенно подтверждает вертеброгенный ха­
рактер патологии. Боль, как ведущая жалоба больных, после дебюта
стала постоянной у 25 человек в течение года, у 31 - трех лет, и у 24
она формировалась более 3 лет. Средняя длительность болевого син­
дрома составила 3,5 года. Интенсивность боли на момент первичного
обследования (до лечения) по самооценке больных (шкала В А Ш бо­
ли) была легкой у 47 (58,8 % ) человек, средней степени - у 32 (40 % ) ,
тяжелой - у одного (1,2 % ) . Фактор физической микротравматизации
стоял на первом месте среди «провокаторов» дебюта вертеброгенной
дорсалгии. Реже в этой роли выступали психогении и переохлажде­
ние. 50 (62,5 % ) больных предъявляли жалобы на боль исключитель­
но в нижней части спины без ее иррадиации, 30 (37,5 % ) - на боль в
нижней части спины с иррадиацией в нижние конечности, при этом у
22 (73,3 % ) боль распространялась в одну ногу, а у 8 (26,6 % ) - в обе.
У 58 (72,5 % ) больных хронические боли в спине с иррадиацией или
без нее были постоянными - ежедневные боли, у 22 (27,5 % ) - чаще
15 дней в месяц - рецидивирующие боли. Болям в спине сопутство8
вали онемение ноги (39 чел.), судороги (23 чел.) и мышечная сла­
бость в ней (9 чел.), жжение в ноге (7 чел.), скованность позвоноч­
ника (5 чел.). При этом у 36 человек боли сопутствовала одна жало­
ба, у 21 человека - две и более. 23 человека, кроме боли не имели
других субъективных жалоб, сопряженных с локальным вертеброневрологическим статусом.
В структуре объективных вертебро-невропатологических нару­
шений у больных хронической дорсопатией преобладали рефлектор­
ные синдромы. Компрессионный синдром радикулопатии, обуслов­
ленный грыжевым выпячиванием и инкриминированием одного из
поясничных (чаще L5-S1) спинномозговых корешков, диагностирован
только у 18 (22,1 % ) больных. Он характеризовался чувствительными,
двигательными и вазомоторно-трофическими расстройствами в облас­
ти дерматома, иннервируемого пораженным корешком.
У 62 (77,9 % ) человек имел место вертеброгенный ирритативный симптомокомплекс, в котором у 50 (80,6 % ) доминировал нейродистрофический синдром, у 20 из них он ассоциировался с мышечнотоническим синдромом грушевидной мышщ.1. У 40 (50%) больных
определялся миоадаптивный (вертебральный) синдром, который
в большинстве случаев (34 чел.) был легкой степени выраженности.
Он бьш обусловлен изменением позы и конфигурации позвоночника
с развитием мышечно-контрактурной органической фиксации позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) и формированием патологиче­
ских поз (поясничный гиперлордоз, сколиоз и др.).
Конкретная форма вертебральной патологии у больных устанав­
ливалась по данным спондилофафии, компьютерной томофафии и
(редко) магнитно-резонансной томофафии позвоночника, и рубрифицировалась врачом лучевым диагностом в соответствии с принятой Меж­
дународной классификацией болезней и причин, с ними связанных, де­
сятого пересмотра (МКБ-10). Согласно данной классификации, у
44 (55 % ) больных квалифицирована спондилопатия, при этом у 9 (11 % )
из них имелся спондилез с радикулопатией, у 35 (44 % ) - спондилез без
миелопатии и радикулопатии; у 21 (26%) больного константирована
деформирующая дорсопатия, у 9 (11 % ) - дегенерация межпозвонковых
дисков (другие дорсопатии), у 6 (8 % ) - дорсалгия (табл. 1).
Таблица 1.
Вертебральная патология, обусловливающая
формирование хронической боли в спине
Вид патологии позвоночника
Спондилез без радикуло- и миелопатии
Деформирующая дорсопатия
Спондилез с радикулопатией
Другие дорсопатии
Дорсалгии
Абсолютное число (п) и
% больных
35 (44 % )
21(26%)
9(11%)
9(11%)
6 (8 % )
Как известно, хроническая боль обычно сопровождается эмоцио­
нально-личностными нарушениями больных. Оказалось, что 67
(83,75 % ) больных с хроническими дорсопатиями на момент обследова­
ния имели эмоционально-личностные нарушения, в том числе у 20
(25 % ) - в виде депрессии, у 5 (6,25 % ) - тревоги и у 42 (52,5 % ) - соче­
тания тревоги и депрессии. И только у 13 (16,25 % ) человек психомет­
рическое тестирование не обнаружило отклонений в эмоциональном
реагировании на относительно легкий болевой синдром (табл. 2).
Т а б л и ц а 2.
Эмоционально-личностная характеристика больных
с хроническими болями в спине до лечения
Эмоционально-личностные
нарушения
Сочетание тревоги и депрессии
Депрессия
Тревога
Отсутствие эмоциональных нарушений
Больные хронической
дорсопатией (п, % )
42 (52,5 % )
20 (25 % )
5 (6,25 % )
13(16,25%)
Облигатный комплекс обследования больных состоял из
общесоматического, клинико-неврологического, вертебро-неврологического, психометрического и лабораторно-инструментального
исследования.
Клиническое неврологическое исследование больных прово­
дилось по классической стандартной схеме, принятой в клинике
10
нервных болезней, и дополнялось вертебро-неврологическими мето­
дами обследования
Функциональное состояние вегетативной нервной системы
оценивалось по баллированной «Схеме исследования для выявления
признаков вегетативных изменений» и «Вопроснику для выявления
признаков вегетативных изменений» (A.M. Вейн, 1998). Для оценки
качества жизни использовался опросник качества жизни Республи­
канского Центра вегетативной патологии (A.M. Вейн, 1985).
Для количественной оценки основной субъективной жалобы
больных - боли - использовали следующие, рекомендованные экспер­
тами ВОЗ, опросники: визуальную 150 мм аналоговую шкалу (VAS)
боли, комплексный болевой опросник (КБО), болевую диаграмму с
указанием измененной чувствительности к боли, опросник о характере
боли Мак Гилла, анкету Освестри, тест Шобера.
Поскольку в каждом случае порочного круга болевого синдрома
важно вычленять его психологическую (эмоциогенную) компоненту,
то особое внимание уделялось характеристике жестко связанных с
восприятием боли некоторых эмоционально-личностных особенностей
больных. В частности, для тестирования уровня тревоги и депрессии
использовались следующие психометрические шкалы: госпитальная
шкала тревоги и депрессии, шкала Бека, шкалы реактивной и личност­
ной тревожности Спилбергера-Ханина, су&ьективной самооценки де­
прессии Цунга и шкала депрессий Центра эпидемиологических иссле­
дований (CES, D).
Количественное содержание С в сыворотке венозной крови
определялось методом конкурентного иммуноферментного твердо­
фазного анализа (ИФА) с помощью тест-набора E L I S A (Германия).
По ряду клинических показателей, в том числе психометриче­
скому исследованию и определению количественного содержания
серотонина в сыворотке крови, мы располагаем обследованием
20 здоровых лиц, составивших группу контроля, по половому и сред­
невозрастному составу приближающейся к основной группе больных
дорсопатиями.
Для лечения хронической боли в спине с целью оценки и со­
поставления терапевтической эффективности применены три перспек­
тивных патогенетически обоснованных метода: лечение антидепрессан­
тами из группы СИОЗС, метод ТЭС мозга и сочетание обоих методов.
II
Лечение ТЭС СМТ осуществлялось на аппа^зате «АМПЛИПУЛЬС-5» в физиотерапевтическом кабинете санатория-профилак­
тория. Использовалась лобно-затылочная методика расположения элек­
тродов, лобные электроды присоединялись к катоду, ретромастоидальные- к аноду. У 20 больных (1 фуппа) воздействие осуществлялось
переменньши гармоническими (синусоидальными) токами частотой
5 кГц, модулированными по частоте от 25 до 100 Гц, при глубине моду­
ляции 75 % . Применялся третий род работы ( Ш РР) - сочетание мо­
дулированного тока с посылками немодулированного во временном
соотношении по продолжительности 2:3 (в секундах). Сила подводи­
мого к больному импульсного тока дозировалась индивидуально по
ощущению под электродами легких покалываний, постукиваний или
безболезненной вибрации.
Еще 20 больным этой группы проводилась плацебо-терапия
в виде имитации ТЭС (наложение электродов без подключения тока).
При этом больные были предупреждены о возможном отсутствии
каких-либо ощущений во время процедуры. Продолжительность воз­
действий ТЭС в обеих группах равнялась 20-30 минутам, курс лече­
ния составил 8-10 процедур.
Курс лечения 40 больных антидепрессантом из фуппы СИОЗС
предпринят в двух вариантах: 20 больных второй группы получали в
виде монотерапии флуоксетин в суточной дозе 20 мг в течение
20 дней, еще 20 - в течение 40 дней.
В третьей группе у 20 больных использовали одновременно
оба метода лечения - ТЭС (10 процедур) и прием антидепрессанта
флуоксетина 20 мг в течение 20 дней. Ставилась задача изучить фе­
номен потенцирования лечебного эффекта ТЭС и короткого курса
антидепрессанта для возможного использования его с целью быстро­
го купирования болевого синдрома.
Все исследования, кроме лучевых методов диагностики, пред­
приняты дважды - до лечения и после каждого из трех использованных
нами методов лечения. Оценивался непосредственный - после оконча­
ния курса - терапевтический эффект.
12
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Тестирование боли в группе 80 больных в целом после лече­
ния всеми предпринятыми методами показало, что ее интенсив­
ность уменьшилась, причем достоверное снижение произошло
практически по всем показателям, наиболее значимо (р<0,01) по
шкалам КБО (табл. 3).
Т а б л и ц а 3.
Субъективная оценка болевого синдрома больных
с хронической вертеброгенной болью в спине
после лечения всеми, кроме плацебо-ТЭС, методами
Шкалы боли
Коэффициент ОДИ (%)
В А Ш (мм)
КБО (баллы):
Интенсивность боли
Влияние боли на жизнь
Самоконтроль боли
Аффективный дистресс
Показатель поддержки
значимого человека
Больные
Контроль
(п=20)
до лечения
(п=80)
ния (п=80)
б,8±1,01
22,9±1,24
20,41±1,2*
нет
55,3+1,7
4б,2±,2,04*
нет
2,7±Ю,21
1,4±0.08**
2,3±1,05
1,54±0,91**
2,3±0,37
1,66+0,3**
2,7±0,5
1,57+0,4**
2,2±0,62
1,6±0,63**
нет
нет
нет
нет
Тест MPQ (баллы):
нет
Индекс интенсивности боли
нет
Количество описываемых
прилагательных
нет
Сопутствующие общие
симптомы
256,0±4,38
Серотонин (нг/мл)
2,0±0,08
после лече­
2,15±0,16
2,5±0,1
1,81±0,1**
2,0±0,11
1,7±0,2
226,0±23,4
120,5±15,03*
Примечания: различия статистически значимые: *р<0,05; **р<0,01.
13
Концентрация серотонина, равная у здоровых лиц (группа кон­
троля) 256±4,38 нг/мл, у больных с хронической вертеброгенной болью
в группе в целом до лечения оказалась сниженной - 22б±23,4 нг/мл
(р>0,05). После лечения она еще более уменьшилась, и существенно
(р <0,05), что расценивается как факт рекрутирования серотонина из
крови для восполнения его в качестве медиатора церебральной серотонинергической системы.
Значительно улучшились после лечения и показатели эмо­
ционально-личностного статуса больных в группе в целом. Умень­
шилось количество больных с проявлениями маскированной де­
прессии и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами
(табл. 4).
Т а б л и ц а 4.
Некоторые показатели эмоционально-личностного статуса
больных с хроническими болями в спине до и после лечения
всеми, кроме плацебо-ТЭС, методами
Группа
Больные
Эмоциональноличностные нарушения
контроля
(п=20)
до лечения
(п=80)
после лече­
ния (п=80)
Сочетание тревоги и
депрессии
2 (10 % )
42 (52,5 % )
38 (47,5 % )
Депрессия
3(15%)
20 (25 % )
14 (17,5 % )
1 (5 % )
5 (6,25 % )
6 (7,5 % )
14 (70 % )
13 (16,25 % )
22 (27,5 % )
Тревога
Отсутствие эмоцио­
нальных нарушений
Психометрическое тестирование больных в фуппе в целом по­
сле лечения подтвердило достоверное улучшение показателей депрес­
сии по шкале Бека и личностной тревожности (табл. 5), а также сим­
птомов вегетативной дистонии.
14
Таблица 5.
Эмоционально-личностные характеристики больных
с хронической болью в спине после лечения всеми,
кроме плацебо-ТЭС, методами
Психометрические шкалы
Шкала тревоги и депрессии
(баллы):
А (тревога)
Д (депрессия)
Тест Спилбергера (баллы):
реактивная тревожность
личностная тревожность
Шкала CES, D (баллы):
Шкала Цунга (баллы):
Шкала Бека (баллы):
Больные
Группа
контроля
(п=20)
до лечения после лече­
(п=80)
ния (п=80)
2,15±0,71
4,75±1,02
8,0210,33
7.0310,32
7,2810,3
6,7610,2
42,6514.78
27,9512,62
11,311.19
0,310,016
5,011,12
55,411,76
42,311,65
19.9Ю.95
0,3910,008
11,210,7
50,2711,51
37,6811,4*
17,3210,6
0,3610,12
9,6210,71*
Примечания: различия после лечения статистически значимые: *р<0,05
Для оценки терапевтического эффекта каждого примененного
нами метода лечения проведен их сопоставительный анализ, который
показал следующие результаты (табл. 6 и 7). Через 20 дней лечения
флуоксетином (табл. 6) показатели умеренной по своей интенсивно­
сти боли - по 15-миллиметровой В А Ш и комплексному болевому
опроснику (КБО) - достоверно снизились. Однако другие характери­
стики болевого синдрома (коэффициент ОДИ, многочисленные стиг­
мы влияние боли на жизнь) не изменились. Психометрические шка­
лы, характеризующие уровни тревоги и депрессии, на прием антиде­
прессанта также значимо не отреагировали, хотя имела место
тенденция к их изменению в сторону некоторой оптимизации
(табл. 7). Следовательно, короткий - 20-дневный - курс антидепрес­
санта, даже такого быстроврабатываемого, как флуоксетин, для по­
лучения достаточного анальгетического и антидепрессивного эффек­
тов оказался недостаточным.
15
Таблица 6.
0\
Показатели анальгетическои эффективности предпринятых методов лечения
больных с хронической болью в спине
Показатели
тестирования
боли
Коэф.ОДИ(%)
ВАШ(мм)
20 дней
(п=20)
до
лечения
M P Q (баллы):
Р1ндекс интенсив­
ности
Количество описы­
ваемых прилага­
тельных
Сопут. с-мы
Концетрация
серотонина(нг/мл)
после
лечения
40 дней
(п=20)
до
лечения
после
лечения
имитация
(п=20)
до
лечения
ТЭС
после
лечения
истинная
(п=20)
до
лечения
после
лечения
флуоксетин + Т Э С
(п=20)
(п=20)
до
лечения
после
лечения
30;2±2,9
24,7±2,б
5,2±1,87 19,3±1,36* 24,0±2,38 25 Д± 1,87 1,6±1,52 1б,0±1,8**' 24,б±2,б2 15,5i2,6»
55,0±037 47,0±0,4б* 55,2±0,27 41,0t0,4** 60,3±0,25 55Д±0Д7* 52,2±0,64 4б,1±0,33* 56,3±0,49 36,7±0,4**
КБСКбаллы):
Интшсивность бол» 2,6±0Д2
Влияние боли на
жизнь
2,1 ±0,2
Самокотроль
Аф. дистресс
Показатель знач.
человека
флуоксетин
1,9±0Д*** 2,48±0,18 1,35±ОД*** 2,5±0,19
2,48±0,18
2,8±0,24
1,И0Д***
2,8±0,22
1,5±0Д***
2,5±03
2,01ЮД
1,53±0,19
2,1 ±0,21
l,7ft±033
1,6±0Д7
2,62±0,4
4,15±0,47
1,95±0Д7
3,3±0,41
1,7±0,14**
2,9±0Д6
3,3±0,41
3,5±0,36
1,8±0Д***
3,95±0,4 1.6±03***
2,1±0,18
2,0±0,19
1,6±0,17
1,5±0Д1
2,4±0ДЗ 1,6±0,15**
2,0±0,15 1Д8±0,1***
2,4±0Д1
2,0±0,15
2,4±0,23
2,0±0,15
2,7±0Д1
2,3±0,15
1,%Ю,19**
2,7±0,15 1,4±0,18**
1,7±0,15 1,1±0,11*
1,68±0,24
2,12±0Д 1,8+0,18** 2,07±0Д2
1,9±0Д7 1,82±032* 2,2±0,3
2,6±0,24 1,8±0,41**' 2,8±0ДЗ
2,12±0Д
1,9±0Д7
2,6±0,24
2,6±0Д8 1,99±0,3**
2,4±0,35
1,9±0Д2
3,03±0,17 2Д±0,1***
2,7±0,3 1,7±0Д***
2,1±0,25 1,7±0Д6**
2,8±0Д8 2,0±03***
2,62±0,4
2,53±0,26
2,54±0,27
2,1±0Д6
2,1410,18* 2,56±0,37
1,3±0,1***
1,9±0Д7
163,0+35,2 73,8±10,1* 110,fttl6,9 26б,(>±9,98« 108,0±16,7 U0,(>tl6,9 220,0±42,5 108,8±30* 157,1 ±24,3 83,9±11,2*
Примечание: достоверность различий *р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001
Таблица
7,
Показатели влияния предпринятых методов лечения на эмоционально-личностные характеристики
больных с хронической болью в спине
Показатели
тестирования
депрессии и
тревоги
Госпитальная
шкапа тревоги и
депрессии (бал.):
А (тревога)
Д(депрессия)
ТЭС
флуоксетин
20 дней
(п=20)
40 дней
(п=20)
после
лечения
имитация
(п=20)
флуоксетин + Т Э С
истинная
(п=20)
до
лечения
после
лечения
до
лечения
до
лечения
после
лечения
до
лечения
8,05±0,бЗ
7,5±0,6
7,95db0,72
6,95±0,56
7,7±0,58 6Д±0,5** 8,2±0,65
7,7±0^ 4,8±0,47*» 8,OtO,53
7,7±0,58
7,7±0,5
8,4±0,62 73±0,6***
7,6±0,55 6,9t0,48**
после
лечения
(п=20)
(п=20)
до
лечения
после
лечения
7Д1Ю,78
5,fttO,73
6Д±0,52*
5,5±0,64
Тест Спилбергера
(бал.):
Реактивная
тревожность
Личностная
тревожность
58,4±4,27
52,2±3,44 5б,4±2.97 42,6£W7*
43,0±4,(»
36,9±ЗМ
46,7±2,02 28,Otl^***
47,1±2,1
Шкала C E S D (бал.)
20,1±1,46
17,8±1,05
18,5±1,14 15,1±0,74*
18^1
18,5±1,14
0,4±0,02
0,36±0.98
0,4±0,01 0,3±0,18**
0,4±0,02
0,4±0,01
Шкала Бека (бал.)
10,6±1,36
9.0±1,3
14,2tl33 6,4±1,9***
143±1Д
Концентрация
сероггонина (нг/мл)
163,0±35Д 73,8±10,1* 1 10,0±1б,9 266,049,98* 108,0±16,7 110,0±16,9 220,0*42,5 108,8±30* 157.1±24,3 83,9tll,2*
Шкала Цунга (бал.)
Примечание: достоверность различий *р<0,05; **р<0,01, ***р<0,001
57,4±3
56,4±2,97 55,1±2,18 49,8±1,82 50,8±4,15 42,7±3.03«
4б,7±2,02 42,&Ы,71 38,9±1,5** Зб,4±4,3
14Д±иЗ
23,2±2,7
ктл***
17,8±1,9
29,4±3,1»
14,95±1,4
0,39±0,02 0,4±0,02*» 0,37±0,02 032±0.01
11^±1,2 9,9±1,49**
8,7±1,56
5,4±0,9*
Более показательны результаты лечения, полученные через
40 дней приема препарата. После полноценного 6-недельного курса
антидепрессантнои терапии существенно снизились все показатели
субъективной оценки болевого синдрома (табл. 6) и психометриче­
ского тестирования тревоги и депрессии (табл. 7). Лечение сопрово­
ждалось улучшением клинических симптомов дорсопатий (увеличе­
нием объема движений, уменьшением напряжения и локальных гипертонусов паравертебральных, ягодичных мышц и мышц конеч­
ностей, улучшением сна и симптомов вегетативной дисфункции
(с 28,8±2,б4 до 26,2±4,7 баллов по «Вопроснику» и с 34,5±2,83 до
32,6±3,08 баллов — по «Схеме»).
Весьма многообещающими оказались результаты лечения
больных с рефлекторными синдромами дорсопатий методом ТЭС.
Как видно из таблицы 6, через 8-10 процедур, занимавших период
всего 12-16 дней, практически все шкалы, характеризующие боль,
кроме самоконтроля и показателя значимости человека по КБО, ока­
зались достоверно измененными в сторону их оптимизации, что кли­
нически сопровождалось улучшением и вертебро-неврологического
статуса больных. В оптимистичном направлении изменился
эмоционально-личностный статус пациентов: психометрическое
исследование засвидетельствовало снижение уровней тревоги и
депрессии по всем 7 исследованным нами показателям (табл. 7).
Существенные положительные сдвиги в болевом и эмоциональноличностном статусе больных хронической болью в спине после ТЭС
мозга подтверждают стимулирующее влияние метода на антиноцицептивные системы.
Результатом предпринятого курса плацебо-ТЭС-терапии оказа­
лось, что лечебное воздействие ТЭС связано исключительно с физиче­
ским, а не психотерапевтическим составляющим ее фактором: имитация
ТЭС не вызвала достоверных сдвигов ни в показателях, характеризую­
щих интенсивность боли, ни в психометрических тестах на тревогу и
депрессию (табл. 6, 7). Остался неизмененным после лечения и уровень
серотонина сыворотки крови. Это свидетельствует о том, что физиоте­
рапевтическая процедура, обладающая, по Шарко, «вооруженным вну­
шением», психотерапевтического влияния на глубинные патофизиоло­
гические механизмы боли и депрессии не оказывает.
18
Мы полагали, что если 8-10 процедур ТЭС уже сопровожда­
ются достаточно выраженным влиянием на боль и депрессию боль­
ных дорсопатией, то, возможно, потенцирование ТЭС одновремен­
ным коротким (20 дней) курсом антидепрессанта станет еще эффек­
тивнее. Комбинация двух однонаправленно действующих методов
лечения действительно существенно улучшила характеристики бо­
ли. Как видно из таблиц 6, 7, получены наиболее низкие среди всех
фупп лечения больных базовые характеристики боли (показатели
интенсивности боли, влияние боли на жизнь, самоконтроль боли и
аффективный дистресс). В то же время, психометрические личност­
ные характеристики не претерпели более значимых изменений, чем
в группе больных, леченых только ТЭС. Можно констатировать:
комбинация антидепрессанта и ТЭС не имеет значимого преимуще­
ства перед монотерапией ТЭС.
Таким образом, метод ТЭС, имеющий, по данным литературы
[В.П. Лебедев, 1988], анальгетический, седативный, анксиолитический, иммуномодуляторный, миорелаксирующий и другие эффекты,
обеспечивающие процесс купирования боли, оказался весьма эффек­
тивным в лечении хронической вертеброгенной боли в спине.
Механизмы купирования хронической боли в спине и улучше­
ния психовегетативного «портрета» больных с рефлекторным меха­
низмом вертеброгенной боли при ТЭС во многом связаны, как и прием
антидепрессантов, со стимуляцией АНС мозга и активацией серотонинергической трансмиссии.
Мы полагаем, что предпринятые методы лечения влияют преж­
де всего на активность серотонинергической (противоболевой и антидепрессантной) системы, что подтверждается исследованием количе­
ства С в сыворотке крови больных до- и после лечения. Как видно из
табл. 3, до лечения концентрация С в сыворотке крови больных сум­
марно во всех группах оказалась сниженной до 226:^23,4 нг/мл
(в группе контроля - 256,8±4,38 нг/мл). После лечения его концентра­
ция еще более упала (120,5± 15,63 нг/мл) что, на наш взгляд, свиде­
тельствует об экстрагировании С из плазмы крови в серотонинергическую систему мозга для ее активации. Влияние на уровень С отдель­
ных методов лечения также представлено в табл. 6-7. Как видно из
таблиц, уровень С сыворотки крови существенно снизился уже через
20 дней приема антидепрвссанта, что, возможно, указывало на начало
19
экстрагирования его из крови в мозговые структуры для стимулирова­
ния АНЦ серотонинергической системы. Содержание его уменьши­
лось после лечения и другими методами. Особняком стоит возрастание
концентрации С после 40 дней приема флуоксетина. Серотонинергическая система мозга, восполнив, очевидно, дефицит медиатора, стала
извлекать его из крови меньше, и С стал накапливаться в плазме, что
указывает на достаточно высокий уровень достигнутого терапевтиче­
ского эффекта.
Степень снижения концентрации С может быть использована в
качестве объективного маркера интенсивности хронической боли и
уровня депрессии больных, а также эффективности терапии.
Таким образом, ТЭС мозга обладает сопоставимым с флуоксетином антиноцицептивным и антидепрессивным действием, которое,
однако, достигается значительно быстрее - в пределах 20 суток. Она
хорошо переносится больными, практически не имеет (кроме общих)
противопоказаний, лишена осложнений, что делает ее методом перво­
го выбора для лечения хронической умеренной вертеброгенной боли.
К достоинствам ТЭС можно отнести наступление эффекта даже непо­
средственно в ходе процедуры или сразу после нее, простоту методики
и возможность выполнения ее средним медицинским персоналом. Од­
новременное применение антидепрессанта флуоксетина и ТЭС мозга в
достижении непосредственного терапевтического эффекта не имеет
преимущества перед монотерапией ТЭС: аналогичный противоболе­
вой и антидепрессивный эффекты наблюдаются также к 18-20 суткам
курсового лечения.
Одним из непосредственных саногенетических механизмов антиноцицептивной и антидепрессивной терапевтической эффективно­
сти ТЭС мозга и антидепрессанта флуоксетина является активация
серотонинергической нейромедиторной системы, о которой опосре­
дованно можно судить по адаптивному, идущему на восполнение
медиатора в ЦНС, снижению С крови после лечения, что и следует
использовать для объективной оценки терапевтического эффекта.
20
выводы
1. Курс антидепрессантной терапии препаратом из группы се­
лективных ингибиторов обратного захвата серотонина флуоксетином в
течение 40 суток существенно снижает интенсивность умеренной хро­
нической вертеброгенной боли в спине и уровень ассоциированной с
ней маскированной депрессии, что имеет клиническое отображение.
2. Транскраниальная электростимуляция мозга обладает сопос­
тавимым с флуоксетином антиноцицептивным и антидепрессивным
действием, которое, однако, достигается значительно быстрее - в пре­
делах 20 суток. Транскраниальная электростимуляция мозга хорошо
переносится больными, практически не имеет противопоказаний, ли­
шена осложнений, что делает ее методом первого выбора для лечения
хронической умеренной вертеброгенной боли.
3. Одновременное применение антидепрессанта флуоксетина и
транскраниальной электростимуляции мозга в достижении непосред­
ственного терапевтического эффекта не имеет преимущества перед
монотерапией ТЭС. Аналогичный противоболевой и антидепрессив­
ный эффект наблюдается также к 18-20 суткам курсового лечения.
4. В сыворотке венозной крови больных с хронической вертебро­
генной болью в спине определяется дефицит растворенного серотонина.
Степень снижения концентрации серотонина может быть использована
в качестве объективного маркера интенсивности хронической боли и
уровня депрессии больных.
5. Одним из саногенстических механизмов непосредственной
антиноцицептивной и антидепрессивной терапевтической эффектив­
ности транс краниальной электростимуляции мозга и антидепрессанта
флуоксетина является активация серотонинергической нейромедиторной системы, о которой опосредованно можно судить по адаптивному,
идущему на восполнению медиатора в ЦНС, снижению серотонина
крови после лечения и которые следует использовать для объективной
оценки терапевтического эффекта.
21
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У больных с хронической (продолжительностью более 3 ме­
сяцев) вертеброгенной болью в спине рекомендуется исследовать
иммуноферментным способом содержание серотонина в сыворотке
венозной крови. Дефицит его ниже нормативных показателей
(256 нг/мл) опосредованно, но объективно свидетельствует о недос­
таточной физиологической активности серотонинергической антиноцицептивной системы мозга.
2. Методом выбора при лечении больных с умеренной хрони­
ческой вертеброгенной болью в спине при прочих равных условиях
является практически безопасная транскраниальная электростимуля­
ция мозга, терапевтический эффект которой наступает существенно
раньше, чем при лечении антидепрессантом флуоксетином.
3. Концетрация серотонина в сыворотке крови больных хрони­
ческими вертеброгенными болями в спине может служить объективным
показателем эффективности применяемых методов лечения для сниже­
ния степени боли и уровня депрессии.
С П И С О К РАБОТ, О П У Б Л И К О В А Н Н Ы Х
ПО Т Е М Е ДИССЕТАЦИИ:
1. Завалина Т.В. Эффективность транскраниальной электро­
стимуляции у больных с хроническими болями в спине /
Т.В. Завалина // Актуальные вопросы курортологии: Материалы
межрегион, науч.-практ. конф. - Пермь: ГОУ НПО «ПГМА Минздра­
ва России», 2004. - С. 98-101.
2. Завалина Т.В. Концентрация серотонина в сыворотке крови
при хронических болевых синдромах/ Т.В. Завалина, Ю.В. Каракулова, А.А. Шутов//Современные диагностические и лечебные технологии
в неврологии: Материалы Республиканской научно-практической кон­
ференции, посвященной 80-летию профессора Н.А. Борисовой. Уфа. - 2004. - С. 47-49.
3. Завалина Т.В. Эмоционально-личностные и вертеброневрологические характеристики больных с хроническими болями в спине/ За­
валина Т.В. // Материалы научной сессии 2004 года. - Пермь-Ижевск,
2004. - С. 205-206.
22
4. Завалина Т.В. Динамика уровня серотонина сыворотки кро­
ви у больных с хроническими болевыми синдромами под влиянием
курсовой терапии флуоксетином / Т.В. Завалина, Ю.В. Каракулова,
А.А. Шутов // X I I Российский национальный конгресс «Человек и
лекарство»: Тезисы докладов. 18-22 апреля 2005 г. - Москва, 2005. С. 223-224.
5. Каракулова Ю.В. Серотонин сыворотки периферической кро­
ви как показатель степени маскированной депрессии при хронических
болевых
синдромах различной локализации / Ю.В. Каракулова,
Т.В. Завалина // Здоровье семьи - X X I век: Материалы IX Междуна­
родной научной конференции. - Пермь: Изд-во ПОНИЦАА, 2005. С. 147-149.
6. Завалина Т.В. Сравнительная терапевтическая эффективность
методов лечения хронических болей в спине, направленных на стиму­
ляцию серотонинергической системы мозга/ Т.В. Завалина// Развитие
системы паллиативной помощи: опыт регионов: Материалы междуна­
родной научно-практической конференции. - Пермь: ГОУ ВПО
«ПГМА Росздрава, 2005. - С. 42-43.
Автором получены:
Свидетельство на интеллектуальный продукт «Серотонин как
показатель эффективности патогенетического лечения хронических
болевых синдромов» № 73200400154, 2004 г.
Патент на изобретение «Способ регистрации невропатической
боли» № 2254574,2005 г.
23
ЗАВАЛИНА ТАТЬЯНА ВИКТОРОВНА
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
АНТИДЕПРЕССАНТОВ
ИЗ ГРУППЫ СЕЛЕКТИВНЫХ ИНГИБИТОРОВ
ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА
И ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ
АНТИНОЦИЦЕПТИВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ
ВЕРТЕБРОГЕННОИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В СПИНЕ
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Лицензия ПД-11-0002 от 15.12.99
Подписано в печать 13.10.2005. Тираж 100 экз. Усл. печ. л.1,38
Формат 60x90/16. Набор компьютерный. Заказ № 1310/2005.
Отпечатано на ризофафе
в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ
Пермского государственного технического университета
614600, г. Пермь, Комсомольский пр., 29 а, к. 113, т. (342) 2 198-033
Ус 4
'*П09
РНБ Русский фонд
2006-4
19830
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
973 Кб
Теги
bd000100967
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа