close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000101086

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Кузьмина Светлана Валентиновна
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ А С П Е К Т Ы СОХРАНЕНИЯ
ТРУДОСПОСОБНОСТИ Б О Л Ь Н Ы Х АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТОНИЕЙ
14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕ
PAT
диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Рязань - 2005
Работа выполнена в ГОУ ВПО "Рязанский государственный медицинский
университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию".
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Пономарева Галина Акимовна
Официальные
оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Бойко Игорь Борисович
доктор медицинских наук, профессор
Лаврова Джульетта Ивановна
Ведущая организация: ГОУ ВПО " Московская медицинская академия
имени И.М.Сеченова
Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию".
Защита диссертации состоится " IT " НОЛЬ/оЛ
2005г. в l£L часов
на заседании Диссертационного Совета Д 208.084.03 при ГОУ
ВПО
"Рязанский государственный медицинский университет имени академика
И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию" по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Ря­
занский государственный медицинский университет имени академика
И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию" (г. Рязань, ул. Шевченко, 34).
Автореферат разослан " 1о
"т^лЫ^Л2(Ю5г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета,
кандидат медицинских наук, доцент
О.В. Дмитриева
гоо2А
^f/^f/
О Б Щ А Я ХАРАКТЕРИСТИКА Р А Б О Т Ы
Актуальность темы. Во второй половине X X века и начале X X I века
болезни системы кровообращения (БСК) представляют одну из важнейших
проблем научной медицины и практического здравоохранения всех экономи­
чески развитых стран. Социально-гигиеническое значение данных заболева­
ний определяется профессирующим ростом распространенности, тяжестью
течения и исходов. Экономический ущерб обусловлен расходами в системе
здравоохранения, Фондов Социального страхования, потерями жизненного
потенциала вследствие временной нетрудоспособности (ВН), инвалндизации
и преждевременной смерти больных, и составляет ежегодно в России свыше
30 млрд рублей (Р.Г.Оганов и соавт., 1996; Е.А.Тишук, 2001; С П . Щепин,
2001; Ю.П. Лисицын,2002; А.И. Осадчих, 2002; Ю.Н. Беленков, 2003).
За последние 25 лет БСК в структуре заболеваемости населения России
и экономически развитых зарубежных стран переместились с 10-11 места на
"2 место, составляя 14-15%. В структуре заболеваемости с временной нетру­
доспособностью на долю БСК приходится 9% случаев и 11,1% дней.
В последнее десятилетие инвалидность в России является важной меди­
ко-социальной проблемой, которая указывает на критический уровень обще­
ственного здоровья (И.А. Камаев, 1999; В.А. Медик, 2001; Е.А.Тишук, 2001;
А.И. Осадчих, 2002; С.Н. Пузин, 2003; Д.И. Лаврова, 2004). На долю болез­
ней системы кровообращения приходится от 43,3% до 55% случаев инвалид­
ности. Лица трудоспособного возраста составляют до 50% среди первично
признанных инвалидами.
БСК занимают лидирующее место в структуре причин смертности насе­
ления России, составляя 55-56% и определяя снижение общей продолжи­
тельности жизни. Уровень смертности трудоспособного населения России от
болезней данного класса в 4,5 раза превышает аналогичные показатели по
Евросоюзу, в Японии, Канаде, США (Д.М. Аронов, 1997; Е.А.Тишук, 2001;
О.П. Щепин, 2001; Ю.П. Лисицын,2002; Д И Пппрппа и гпплт.?Ш11)
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ]
БИБЛИОТЕКА.
•9
'^:!!^т
Основными причинами, формирующими высокий уровень инвалидизации и смертности от БСК, являются гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные болезни (ЦВБ).
Медико-социальная значимость проблем болезней системы кровообра­
щения и артериальной гипертонии (АГ) поставили их рещение в разряд ос­
новных государственных задач всех развитых стран мира. Согласно Гло­
бальной стратегии ВОЗ по достижению здоровья для всех в X X I веке, реше­
нию Европейского регионального бюро ВОЗ от сентября 1998 г., Постанов­
лению Правительства РФ от 17.07.2001 г. №540 «О Федеральной целевой
программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской
Федерации»», проведение научно-исследовательских работ по изучению ме­
тодов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных АГ с
разработкой методических и информационных материалов, являются при­
оритетными научными направлениями в современных условиях.
Несмотря на большую медико-социальную и научно-практическую зна­
чимость проблемы, остаются недостаточно изученными вопросы влияния на
исход АГ качества медицинской помощи, поведения больного, сотрудниче­
ства между врачом и пациентом, приверженности больного к выполнению
профилактических и лечебных мероприятий, освобождения от работы и
оформления документов о ВН при ухудшении состояния пациента.
По оценкам отечественных исследователей снижение показателей ВН на
фоне социально-экономического кризиса, роста смертности населения в тру­
доспособных возрастах является проявлением социального неблагополучия и
уменьшения роли ВН как фактора социальной защиты пациентов трудоспо­
собного возраста, что может иметь негативные последствия для жизни и здо­
ровья общества в целом (Г.А. Пономарева, 1995, 1997; Т.М. Максимова,
2001).
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследова­
ния, которое проводилось в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Рязан­
ский государственный медицинский университет имени академика И.П. Пав-
лова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию»
(номер государственной регистрации 012.002.02.320) в рамках Федеральной
целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в
Российской Федерации».
Цель
исследования:
на
основании
комплексного
социально-
гигиенического исследования научно обосновать рекомендации по совер­
шенствованию организации медицинской помощи лицам трудоспособного
возраста, страдающим артериальной гипертонией, с целью длительного со­
хранения активной трудоспособности и предотвращения неблагоприятного
исхода болезни.
Задачи исследования:
1. Выявить приоритетные социально-гигиенические факторы, влияющие
на сохранение трудоспособности у лиц, длительно страдающих артериальной
гипертонией;
2. Изучить организационные факторы медицинской помощи, влияющие
на сохранение трудоспособности больных артериальной гипертонией;
3. Провести сравнительный анализ временной нетрудоспособности у
больных с благоприятным и неблагоприятным исходом артериальной гипер­
тонии;
4. Провести сравнительный анализ взаимодействия врача и пациента при
благоприятном и неблагоприятном исходе артериальной гипертонии;
5. Разработать рекомендации по соверщенствованию качества медицинс­
кой помощи больным артериальной гипертонией с целью увеличения перио­
да активной трудоспособности.
Научная новизна работы заключается в том, что впервые:
- изучена зависимость исходов артериальной гипертонии у лиц трудоспо­
собного возраста от факторов организации медицинской помощи;
- исследована временная нетрудоспособность на ранних стадиях заболе­
вания как фактор благоприятного исхода при артериальной гипертонии у лиц
трудоспособного возраста;
- изучена роль сотрудничества пациента с врачом как фактора сохранения
трудоспособности при артериальной гипертонии.
Научно - праюпческая значимость работы. Результаты исследования
позволили:
- выявить факторы образа жизни, влияющие на течение и исход артери­
альной гипертонии у лиц трудоспособного возраста;
- выявить факторы организации медицинской помощи, влияющие на те­
чение и исход артериальной гипертонии у лиц трудоспособного возраста;
- выявить роль временной нетрудоспособности на ранних стадиях забо­
левания как фактора, влияющего на течение и исход артериальной гиперто­
нией у лиц трудоспособного возраста;
- выявить особенности поведения больного артериальной гипертонией,
влияющие на течение и исход заболевания у лиц трудоспособного возраста;
- разработать рекомендации по совершенствованию качества медицин­
ской помощи лицам трудоспособного возраста, страдающим артериальной
гипертонией, для предотвращения неблагоприятного исхода болезни и про­
дления периода трудовой активности.
Основные положения, выносимые на защиту:
!. Влияние организации медицинской помощи на ранних этапах заболе­
вания на исходы артериальной гипертонии у лиц трудоспособного возраста.
2. Временная нетрудоспособность на ранних стадиях заболевания как
фактор благоприятного исхода у лиц с артериальной гипертонией.
3. Сотрудничество врача и пациента как фактор сохранения активной
трудоспособности больных артериальной гипертонией.
Внедрение результатов исследования в npaicruKy:
Материалы исследования использованы:
1. В организационно-методической работе Службой медицинского обес­
печения на Горьковской железной дороге ОАО «РЖД» (акт внедрения от
17.05.05 г.);
2. В деятельности Управления здравоохранением Администрации округа
Муром (акт внедрения от 26.05.05 г.);
3. В деятельности НУЗ «Отделенческая больница на ст. Муром Горьковской железной дороги ОАО «РЖД» (акт внедрения от 14.04.05 г.);
4. В деятельности НУЗ «Отделенческая больница на ст. Владимир Горьковской железной дороги ОАО «РЖД» (акт внедрения от 26.04.05 г.);
5. В деятельности НУЗ «Отделенческая больница на ст. Киров Горьковской железной дороги ОАО «РЖД» (акг внедрения от 11.08.05 г.);
Материалы используются в учебном процессе на кафедрах Рязанского го­
сударственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.
Апробация работы. Основные положения и результаты работы обсуж­
дались на:
- шестой Республиканской научно-практической конференции с между­
народным участием, посвященной 80-летию Государственной санитарноэпидемиологической службы Российской Федерации и 40-летию Медикопрофилактического факультета Рязанского государственного медицинского
университета им. академика И.П. Павлова «Социально-гигиенический мони­
торинг здоровья населения» (Рязань, 2002 г.);
- четвертой Международной научно-практической конференции «Здо­
ровье и Образование в X X I веке» (Москва, 2003 г.);
- конференции, посвященной 50-летию кафедры терапии МАПО, «Ак­
туальные вопросы терапии в ЛПУ МПС России: пути снижения заболеваемо­
сти и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва, 2004 г.);
- восьмой Республиканской научно-практической конференции с меж­
дународным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья на­
селения» (Рязань, 2004 г.);
- девятой Республиканской научно-практической конференции с между­
народным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья насе­
ления» (Рязань, 2005 г.).
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 4 - в цен­
тральной печати.
Объем и структура диссертации. Основное содержание работы изло­
жено на 150 стр. машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 12
таблицами и 44 рисунками. Работа состоит из введения, пяти глав, заключе­
ния, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего
из 151 отечественных и 40 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ Р А Б О Т Ы
Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи,
научная новизна, практическая значимость исследования, представлены ос­
новные положения, выносимые на защиту, внедрение результатов исследова­
ния в пра1сгику.
Первая глава содержит обзор отечественной и зарубежной литературы,
а также правовых и нормативных документов по проблеме исследования.
Установлено, что до настоящего времени не стала предметом научного
анализа временная нетрудоспособность в качестве фактора, влияющего на
течение и исход болезней системы кровообращения.
Во второй главе изложены программа, материалы и методы исследова­
ния. Комплексное медико-социальное исследование проводилось в 2002 2004 годах на базе Отделенческой больницы на ст. Муром Горьковской же­
лезной дороги, обслуживающей население численностью 28600 человек, из
которых лиц трудоспособного возраста - 18 552 чел., в том числе железнодо­
рожников 7514 чел. В структуру больницы входит стационар на 225 коек,
амбулаторно - поликлиническое подразделение на 350 посещений в смену.
На первом этапе изучена литература, разработаны программа и план
исследования, сформулированы цель и задачи.
На втором этапе для выявления медико-социальных факторов, влияю­
щих на течение и исход АГ, проведено изучение социально-гигиенических
факторов, качества медицинской помощи, поведения больного, частоты и
длительности временной нетрудоспособности у пациентов трудоспособного
возраста, сохранивших трудоспособность и ставших инвалидами.
Изучение проводилось по материалам опроса пациентов трудоспособно­
го возраста, страдающих артериальной гипертонией более 10 лет, (первый
блок анкеты) и экспертных оценок первичной медицинской документации
(второй блок анкеты). В итоге обследовано 222 мужчины в возрасте 30 - 59
лет и 170 женщин в возрасте 35 - 54 лет.
Сформировано 196 «копий-пар», идентичных по 7 признакам: диагнозу
заболевания; полу; возрасту; длительности болезни; семейному положению;
месту жительства; лечебно-профилактическому учреждению, в котором на­
блюдался больной. Основную группу с неблагоприятным исходом составля­
ли больные артериальной гипертонией, ставшие инвалидами. Отличительной
особенностью группы с благоприятным исходом (контрольной) являлось со­
хранение трудоспособности в полном объеме. В группы исследования не
включались лица со злокачественным течением заболевания и симптомати­
ческой артериальной гипертензией.
Данные об объеме проведенных исследований представлены в таблице 1.
На третьем
этапе статистическая обработка и анализ данных проведе­
ны с использованием компьютеров типа «Pentium» и специально созданной
компьютерной профаммы на основе «Delphi». При статистической обработ­
ке материала проводилось вычисление интенсивных и экстенсивных показа­
телей, средних величин, оценка достоверности различий результатов по кри­
терию Стьюдента (t) между основной и контрольной группами.
На четвертом
этапе
на основе полученных данных разработан ком­
плекс профилактических и лечебных мероприятий воздействия на управляе­
мые факторы риска с целью предотвращения неблагоприятного исхода арте­
риальной гипертонии и продления активной трудовой жизни пациентов.
Таблица 1
Сводные данные об объеме проведенных исследований
№
Наименование видов исследований
1
Проведено анкетирование-интервьюирование пациентов,
страдающих артериальной гипертонией более 10 лет, по
специально разработанной анкете
2
Изучены и проанализированы медицинские карты амбула­
торных пациентов, страдающих артериальной гипертони­
ей более 10 лет
3
Изучены и проанализированы медицинские карты ста­
ционарных больных, страдающих А Г более 10 лет и про­
ходивших курс лечения по поводу ухудшения течения бо­
лезни в 2002-2004 гт.
Проанализированы данные справок - заключений Бюро
медико-социальной экспертизы
Выкопированы и проанализированы сведения о временной
нетрудоспособности пациентов по поводу ухудшения те­
чения артериальной гипертонии
Всего:
В том числе.
- в основной группе
п/п
4.
5.
- в кошрольной фуппе
Количество
документов
392 анкеты
196-основная
группа
196-контрольная
группа
392 медицинские кар­
ты амбулаторных
больных (уч. форма
№025/у)
120 медицинских карт
спшионарных больных
(уч форма №003/у)
196 справокзаключений М С Э
3310 листков нетрудо­
способности
1112 листков нетрудо­
способности
2198 листков нетрудо­
способности
В соответствии с целями и задачами исследования использовались сле­
дующие методы: социально-гигиенический; анкетирования и интервьюиро­
вания; выкопировки данных из первичной медицинской документации; экс­
пертных оценок; математико-статистический.
В третьей главе представлены статистические данные о заболеваемости
населения Владимирской области БСК и тяжести их исходов, дан сравни­
тельный анализ социально-гигиенической хара1сгеристики больных АГ с
благоприятным и неблагоприятным исходом, который позволил выявить
наиболее существенные факторы, благоприятно влияющие на сохранение
трудоспособности в полном объеме при длительном течении заболевания.
Среди взрослого населения Владимирской области по статистическим
данным на конец 2003 года БСК составляли в структуре: общей заболеваемо8
сти -17,2%; госпитальной заболеваемости - 16,7%; госпитальной летальности
- 48,6%; первичной инвалидности - 52,7%; смертности - 62,5%. В классе Б С К
артериальная гипертония составляла в структуре общей заболеваемости 21,5%, первичной заболеваемости - 15,0%, первичной инвалидности - 21,0%,
смертности - 2,6%. В структуре заболеваемости с временной нетрудоспособ­
ностью по округу Муром Б С К составляли 10,5% всех случаев и 12,2% дней,
из которых А Г составляла 68,4% случаев и 60,3% дней.
При исследовании социально-гигиенических факторов установлено, что
уровень дохода на одного члена семьи пациента, страдающего артериальной
гипертонией, является фактором, влияющим на исход. Благоприятно влияет
на сохранение трудоспособности высокий уровень дохода семьи - выще
среднего прожиточного минимума ( С П М ) в регионе (у 66,8% пациентов кон­
трольной группы и у 26,0% пациентов основной группы, р<0,001). При высо­
ком уровне дохода лечение пациентов является регулярным с применением
дорогостоящих и более эффективных методов лечения.
Высшее образование является фактором, влияющим на исход А Г у жен­
щин, продлевая их активную трудовую деятельность (16,5%i:4,02 женщин,
сохранивших трудоспособность и 5,9%±2,55, потерявщих ее, р<0,05).
Установлено, что тяжелым
физическим трудом занимались 16,3%±2,64
лиц основной группы и 7,7%±1,9 лиц контрольной группы (р<0,01). Занятие
легким физическим или умственным
трудом способствует благоприятному
течению А Г с сохранением трудовой активности женщин (70,6%±4,94 в
группе с благоприятным исходом и 52,9%±5,4 в группе инвалидов; р<0,05).
При сравнительном анализе семейного положения установлено, что на­
личие семьи для пациентов, страдающих артериальной гипертонией, являет­
ся фактором, способствующим сохранению трудоспособности в полном объ­
еме (91,8%±1,96 среди пациентов с сохраненной трудоспособностью
и
81,1%±2,8 среди инвалидов; р<0,001). Расторжение брака и смерть супруга
способствует наступлению неблагоприятного исхода течения болезней.
При сравнительном изучении состава семьи респондентов выявлено,
что увеличение количества детей в семье является фактором, способствую­
щим неблагоприятному течению и исходу АГ. Одного ребенка в семье чаще
имели пациенты с благоприятным исходом болезни (41,8%±3,52 против
28,6%±3,23 пациентов, потерявших трудоспособность; р<0,05).
Благоприятно влияют на сохранение трудоспособности при АГ удовле­
творенность пациентов: жизнью (71,9% респондентов контрольной фуппы
и 41,3% респондентов основной группы, р<0,001); питанием (соответственно
81,1% и 55,1%, р<0,001); материальными условиями (47,4% и 21,4%,
р<0,001); работой (77,0% и 58,2%, р<0,001); формой своего отдыха (54,6% и
42,3%, р<0,05); отношениями с окружающими (89,3% и 81,8%, р<0,05).
В четвертой главе представлены результаты сравнительного анализа
организации и качества медицинской помощи пациентам основной и кон­
трольной фупп.
Установлено, что благоприятному течению артериальной гипертонии с
длительным сохранением активной трудоспособности способствуют ранние
сроки выявления заболевания, которое могут обеспечить регулярные профи­
лактические медицинские осмотры. Например, в течение первого года от де­
бюта заболевание было выявлено у 57,7%±3,53 пациентов, сохранивших тру­
доспособность, против 10,2%±2,16 пациентов, ставших инвалидами (р<0,001,
рис.1).
Условия выявления заболевания различались у мужчин и женщин. Жен­
щины в 1,4-1,5 раза чаще самостоятельно обращались к врачу по поводу пло­
хого самочувствия до развития осложнений. Среди мужчин заболевание вы­
являлось преимущественно при медицинском профилактическом осмотре,
что связано с большей занятостью мужчин на работах, требующих обяза­
тельных предварительных и периодических медицинских осмотров.
Мужчины в обеих группах достоверно чаще по сравнению с женщинами
скрывали жалобы при медицинских осмотрах до ухудшения течения болезни.
10
Рисунок 1. Распределение пациентов исследуемых групп по длительности
болезни до установления диагаоза (%)
В основной фуппе - 50,5%±4,97 мужчин против 19,5%±4,51 женщин
(р<0,001). В контрольной группе - соответственно 56,8%±7,47 против
28,6%±6,45 {р<0,001). Между тем, отсутствие жалоб со стороны пациента
притупляет внимание медицинских работников: в целях экономии времени
на фоне большой загруженности врач в 55,2% случаев не проводит измере­
ние АД, даже при выдаче листка нетрудоспособности.
При профилактическом медицинском осмотре заболевание было выяв­
лено у 31,6%±3,32 пациентов с благоприятным исходом и 15,3%±2,57 паци­
ентов с неблагоприятным исходом (р<0,001).
При проведении экспертной оценки качества диспансерного наблюдения
было отмечено, что своевременно (при первичном выявлении заболевания на
ранних стадиях) были поставлены на диспансерный учет 60% пациентов, со­
хранивших трудоспособность, и лишь 10% пациентов, ставших в последую­
щем инвалидами (р<0,001).
Базисная терапия не назначалась 25,5%±3,11 пациентам, потерявшим в
последующем трудоспособность, из-за позднего выявления болезни и отсут11
ствия врачебного наблюдения. В группе пациентов с благоприятным исходом
базисная терапия была назначена 100% пациентов (р<0,001). Назначенная ба­
зисная терапия достоверно чаще соответствовала рекомендуемым протоко­
лам у пациентов контрольной группы (96,4%±1,33 против 58,2%±3,52 паци­
ентов основной фуппы; р<0,001). Курсы профилактического лечения для
предупреждения развития осложнений назначались врачами регулярно одиндва раза в год 82,1%±2,74 пациентов с благоприятным исходом и 32,1%±3,34
пациентов с неблагоприятным исходом (р<0,001).
Выявление заболевания на начальных стадиях, в том числе при проведе­
нии профила1сгических медицинских осмотров, позволяет ограничиться ам­
булаторным наблюдением и лечением при первичном обращении без ухуд­
шения качества оказываемой помощи. По данным медицинской документа­
ции стационарное лечение не проводилось за весь период болезни у
32,7%±3,35 пациентов с сохраненной трудоспособностью и у 39,3%±3,49
инвалидов (р>0,05). При более позднем выявлении АГ стационарное лечение
при значительном ухудшении течения болезни является фаетором, способст­
вующим длительному сохранению активной трудоспособности.
Лечились в санаториях соответствующего профиля с периодичностью не
реже одного раза в четыре года 9,7%±2,11 пациентов, продолжающих тру­
диться, и 3,1%±1,23 пациентов, потерявших в последующем трудоспособ­
ность (р<0,05). Среди работающих железнодорожников, страдающих артери­
альной гипертонией, 31,4% лиц прошли курс двухнедельного оздоровления в
условиях санатория за счет средств добровольного медицинского страхова­
ния.
Своевременно были переведены на работы с благоприятными условиями
труда 79,1%±6,2 пациентов контрольной фуппы из получивших рекоменда­
ции о необходимости рационального трудоустройства против 50,5%±5,24 па­
циентов в основной группе (р<0,001).
Установлено, что существенную роль в последующем течении АГ играет
своевременная - в первые годы от начала заболевания - выдача листков не­
трудоспособности (ПН). В первые пять лет от дебюта заболевания лечились
с оформлением ЛН 90,3%±2,11 пациентов с благоприятным исходом и
12
15,8%±2,61 пациентов с неблагоприятным исходом (р<0,001). Длительность
лечения с оформлением Л Н в данный период представлена на рисунке 2.
Рисунок 2. Длительность временной нетрудоспособности по поводу ар­
териальной гипертонии у пациентов с благоприятным и неблагоприятным
исходом в первые пять лет от дебюта заболевания (%)
В последующем на фоне прогрессирующего течения А Г доля пациентов,
лечившихся с оформлением Л Н , увеличилась до 98,5%±0,88 среди пациен­
тов, сохранивших трудоспособность, против 6 1 , 2 % ± 3 , 4 8 среди пациентов с
ограничением способности к трудовой деятельности (р<0,001). В группе ин­
валидов лечение с оформлением Л Н при ухудшении самочувствия отсутст­
вовало у 45,0%+4,72 мужчин и 30,6%±5,0 женщин (р<0,05).
При проведении экспертной оценки установлено, что лечились с оформ­
лением листка нетрудоспособности по данным медицинской документации
при каждом ухудшении течения болезни в 12 раз чаще пациенты контроль­
ной группы по сравнению с основной (67,9%+3,34 против 5,6%±1,64;
р<0,001). Реже, чем было необходимо по состоянию здоровья, лечились с
оформлением Л Н больные, потерявшие в последующем трудоспособность
13
(5I,0%±3,57 против 32,1%±3,34 пациентов, сохранивших ее; р<0,001). Не­
смотря на имеющуюся объективную необходимость, Л Н не выдавались
49,5%±4,75 мужчин и у 35,3%±5,18 женщин этой группы. В группе пациен­
тов с благоприятным исходом А Г таких случаев не бьшо.
По данным анкетирования 36,7%±3,44 респондентов из группы с небла­
гоприятным исходом никогда не брали листки нетрудоспособности и про­
должали работать, несмотря на плохое самочувствие. В группе с благоприят­
ным исходом таких лиц было в 18 раз меньше (2,0%±1,01; р<0,001). Незави­
симо от тяжести труда при полной нормализации самочувствия выписывался
к труду 78,6%±2,96 респондентов контрольной группы против 52,7%+3,89
респондентами основной группы (р<0,001). Пациенты, ставшие в последую­
щем инвалидами, чаще приступали к труду без нормализации самочувствия
по личной инициативе (33,3%±3,67 по сравнению с 16,7%±2,69 респонден­
тов, сохранивших трудоспособность; р<0,001) и в 3 раза чаще - по инициати­
ве врача (13,9%+2,7 и 4,7%±1,53 соответственно; р<0,01). Если в группе ин­
валидов по личной инициативе досрочно к труду выписывались 38,6%±5,19
мужчин и 27,3%±5,08 женщин (р>0,05), то в контрольной группе чаще это
делали женщины (10,2%±2,91 и 25,0%±4,72 соответственно; р<0,01). Среди
пациентов, длительно сохранивших трудоспособность, продолжали лечение с
В Н до полной нормализации самочувствия чаще мужчины (88,0%±3,13 и
66,7%±5,14 женщин; р<0,001). Без нормализации самочувствия к труду при­
ступали по личной инициативе чаще работники легкого физического и умст­
венного труда, как среди мужчин, так и среди женщин.
Установлено, что более частое лечение с оформлением Л Н до полной
нормализации самочувствия в первые пять лет заболевания способствуют
снижению средней длительности одного случая В Н в последующем.
По результатам проведенного сравнительного анализа определены
наиболее существенные показатели организации медицинской помощи,
влияющие на сохранение трудоспособности в полном объеме у больных ар­
териальной гипертонией (табл. 2).
14
Таблица 2
Факторы организации медицинской помощи, влияющие на сохранение
трудоспособности у пациентов с артериальной гипертонией ( % )
ФАКТОР
Лечение с оформлением листка
нетрудоспособности в первые пять
лет от дебюта заболевания
Своевременность выписки к труду
при лечении с офор1илением Л Н
(по данным медицинской доку­
ментации)
Лечение с оформлением Л Н при
каждом ухудшении состояния здо­
ровья по поводу А Г
Постановка на диспансерный учет
при первичном выявлении болезни
на ранних сроках
Ежегодное назначение курсов
профилактического лечения
Выявление заболевания в первый
год от начала
Лечение с оформлением листка
нетрудоспособности после пяти
лет от дебюта заболевания
Своевременность назначения и
соответствие протоколам лечения
базисной терапии
Лечение в стационаре по поводу
А Г не реже одного раза в два года
Выявление заболевания при меди­
цинском профилаюическом ос­
мотре
Своевременное рациональное тру­
доустройство
Санаторно-курортное лечение
Длительное недиагностированное
течение болезни
- 10 и более лет
- в течение 5 - 9 лет
Ранги
Основная
группа
Контрольная
группа
t
+1
15,8%±2,61
90,3%±2,11
22,2
<0,001
+2
20,9%±2,91
89,8%±2,16
19,1
<0,001
+3
5,6%±1,64
67,9%±3,34
13.4
<0,001
+4
10,7%t2,21
633%±3,44
12,S4
<0,001
+5
32,l%t3,34
82,1%±2,74
11,59
<0,001
+6
10,2%t2,16
57,7%±3,53
11,46
<0,001
+7
61,2%±3,48
98,5%i:0,88
10,37
<0,001
+8
58,2%±3,52
96,4%±1,33
10,16
<0,001
+9
8,7%i2,01
26,0%t3,13
4,66
<0,001
+ 10
15,3%±2,57
31,6%±3,32
3,89
<0,001
+11
50,5%±5,24
79,1%±6Д
3,51
<0,001
+ 12
3,l%il,23
9,7%±2,71
2,71
<0,01
-
36,2%±3.43
26,0%±3.13
lU%i2,25
7.7%±l,9
6,09
5,01
<0.00l
<0,001
P
«+» - благоприятное влияние фактора на сохранение трудоспособности
«-» - неблагоприятное влияние фактора на сохранение трудоспособности
В
пятой главе представлены результаты сравниггельного анализа взаи­
модействия врача и пациента, страдающего артериальной гипертонией.
По результатам анкетирования выявлено, что медицинские работники
остаются основным источником информации о болезни для 95,4% пациентов
в обеих группах.
15
Получение рекомендаций пациентами по самосохранительному поведе­
нию на более ранних стадиях А Г является фактором, способствующим дли­
тельному сохранению активной трудоспособности. Более часто получали ре­
комендации при первичном выявлении заболевания респонденты контроль­
ной группы по сравнению с основной; по изменениям в диете - 85,2%±2,54 и
64,3%±3,42 (р<0,001); по правилам самоконтроля болезни - 83,2%±2,67 и
55,1%±3,55 (р<0,001); по режиму дня и длительности сна - 66,8%±3,36 и
41,8%±3,52 (р<0,001); по физической активности - 59,2%±3,51 и 39,3%±3,49
(р<0,001); по рациональному трудоустройству - 33,2%±3,36 и 36,7%±3,44
(р>0,05). Следует отметить, что пациенты основной группы рекомендации
получали преимущественно при развитии поздних стадий заболевания, в то
время как пациенты контрольной группы - на начальных стадиях болезни.
Подавляющее число пациентов обеих групп оценивают свои взаимоот­
ношения с лечащим врачом как взаимопонимание, участие и сотрудничество
(81,1%±2,8 среди инвалидов и 84,7%±2,57 среди пациентов, сохранивших
трудоспособность; р>0,05). Однако результаты исследования выявили низ­
кую приверженность больных к выполнению врачебных рекомендаций. В ы ­
полняют рекомендации врача: по диете - 29,6%±3,26 респондентов в основ­
ной группе и 35,2%±3,41 в контрольной группе (р>0,05); по соблюдению ре­
жима дня - соответственно 45,9%±3,56 и 42,9%±3,53 (р>0,05); выбору актив­
ных форм отдыха - 7,7%±1,9 и 29,6%±3,26 (р<0,001); регулярным занятиям
физкультурой - 5,6%tl,64 и 15,3%±2,57 (р<0,01). Женщины более приверже­
ны к выполнению врачебных рекомендаций по питанию, режиму дня. Однако
они предпочитают пассивный отдых и редко дополняют физическую актив­
ность занятиями физкультурой. Возможно, в данном случае сказывается
большая занятость и утомляемость женщин в семье.
По рекомендации врача сменили место работы 26,0%±3,13 пациентов,
потерявших в последующем трудоспособность, и лишь 9,7%±2,11 пациентов,
продолжающих работать (р<0,001). Несмотря на врачебные рекомендации,
перешли на работу с более тяжелыми условиями труда из-за низкой заработ16
ной платы 5,9%±2,55 женщин контрольной группой н 15,3%+3,9 - основной
фуппы (р<0,05), что в последующем утяжелило течение А Г .
Таким образом, приверженность к выполнению врачебных рекоменда­
ций по диете, режиму дня, увеличению физической активности, своевремен­
ный переход на работу с благоприятными условиями труда в случае необхо­
димости являются факторами, влияющими на исход артериальной гиперто­
нии, продлевая активную трудовую жизнь пациентов.
При изучении распространенности вредных привычек среди пациентов
исследуемых групп выявлено, что табакокурение, являясь фактором развития
А Г , менее существенно влияет на ее исход при уже развившемся заболева­
нии.
По
результатам
анкетирования
курят
31,6%±3,32
инвалидов
и
24,5%±3,07 пациентов, сохранивщих трудоспособность (р>0,05). По реко­
мендации врача прекратили курить 15,3%i2,57 пациентов основной группы и
1 3 , 8 % ± 2 , 4 6 пациентов контрольной группы (р>0,05), но инвалиды бросали
курить при развитии осложнений артериальной гипертонии, а пациенты кон­
трольной группы - на ранних этапах развития болезни.
В нащем исследовании подтвержден факт, что умеренное потребление
алкоголя (один-два раза в месяц) не ухудшает течения артериальной гипер­
тонии: эту привычку отметили 35,2%±3,41 среди респондентов, потерявших
трудоспособность, и 5 2 , 6 % ± 3 , 5 7 респондентов, сохранивших ее {р< 0,001).
Медицинская активность пациентов с первых лет развития болезни явля­
ется фактором, благоприятно влияющим на течение и исход артериальной
гипертонии. В начальном периоде болезни не посещали врача или посещали
реже одного раза в год 81,6%±2,77 пациентов основной группы и 9,2%±2,06
пациентов контрольной группы (р<0,001). Более частое посещение врача при
прогрессировании течения заболевания при крайне редком контроле в пер­
вые годы болезни не предотвращает развития осложнений при АГ.
По результатам анкетирования регулярно принимали лекарственные
средства базисной терапии 26,5%±3,15 респондентов основной группы и
45,4%+3,56 респондентов контрольной фуппы (р<0,001), лишь при ухудше­
нии - 45,4%±3,56 и 50,0%±3,57 ( р>0,05), не принимали - 25,5%±3,11 и
4,1%±1,41 соответственно (р<0,001). Регулярно проводили курсы профилак17
тического лечения один-два раза в год 25,5%±3,П инвалидов и 44,9%±3,55
пациентов, сохранивших трудоспособность (р<0,001).
Таким образом, приверженность пациентов к регулярному приему ле­
карственных средств базисной терапии и проведению курсов профилактиче­
ского лечения определяет благоприятный исход артериальной гипертонии с
продлением периода активной трудовой жизни, а в случае наступления инвалидизации пациента - снижает ее тяжесть.
Структура ответов пациентов о причинах отказов от проведения базис­
ной гипотензивной и курсовой профилактической терапии не различалась в
исследуемых фуппах. На первом месте по частоте ответов находится отри­
цание факта своего заболевания или негативное отношение к лекарственным
средствам, на втором - загруженность на работе и в семье, на третьем - мате­
риальные проблемы.
При экспертной оценке медицинских карт амбулаторных больных уста­
новлено, что отказ от двух и более врачебных предписаний по лечебноохранительному режиму особенно неблагоприятен для исхода заболевания:
35,2% пациентов основной группы и 7 , 1 % пациентов контрольной группы не
выполняли более двух врачебных рекомендаций (р<0,001). Для мужчин про­
гностически более неблагоприятным является сочетание отказов от госпита­
лизации и оформления или продления листка нетрудоспособности. Для жен­
щин - нерегулярный прием лекарственных средств и отказ от выдачи или
продления листка нетрудоспособности.
При прогрессировании течения болезни более раннее направление на
медико-социальную экспертизу для установления третьей группы инвалид­
ности, является фактором, предупреждающим развитие более тяжелых ос­
ложнений. Отказались от рекомендованного ранее направления на медикосоциальную экспертизу 16,3%±2,64 больных основной группы и 6,6%±1,77
пациентов контрольной группы.
В заключении в обобщенном виде представлены результаты проведен­
ного диссертационного исследования.
18
выводы
1. Заболеваемость взрослого населения Владимирской области болезня­
ми системы кровообращения в последние годы увеличивастся и превышает
среднероссийские показатели в 1,3-1,4 раза. В структуре общей заболеваемо­
сти они составляют 17,2%, госпитальной заболеваемости - 16,7%, госпиталь­
ной летальности - 48,6%, первичной инвалидности - 52,7%, смертности 62,5%. В классе болезней системы кровообращения артериальная гипертония
составляет в структуре общей заболеваемости 21,5%, первичной заболевае­
мости - 15,0%, первичной инвалидности - 21,0%, смертности - 2,6%.
2. Среди социально-гигиенических факторов, влияющих на течение и
исход артериальной гипертонии у лиц трудоспособного возраста, ведущими
являются уровень материального обеспечения, наличие полной семьи, удов­
летворенность качеством жизни.
Достоверно чаще длительно сохраняют трудоспособность больные с вы­
соким уровнем дохода, имеющие полную семью и одного ребенка в семье. У
них выще показатели удовлетворенности качеством жизни: работой; матери­
альным достатком семьи; питанием; формой отдыха; отношениями с окру­
жающими.
3. Существенно влияет на сохранение трудоспособности больных арте­
риальной гипертонией комплекс факторов, характеризующих качество меди­
цинской помощи: выявление заболевания в первый год развития (57,7% и
10,2% в группе с благоприятным и неблагоприятным исходом заболевания
соответственно); постановка на диспансерный учет и динамическое наблю­
дение на ранних стадиях развития болезни (63,3% и 10,7%); назначение на
ранних сроках болезни базисной гипотензивной терапии, соответствующей
протоколу лечения (96,4% и 58,2%); назначение курсов профилактического
лечения с частотой не реже одного-двух раз в год ( 8 2 , 1 % и 32,1%).
4. Санаторно-курортное лечение остается малодоступным для больных
артериальной гипертонией трудоспособного возраста ( 2 3 % больных, сохра­
нивших трудоспособность, и 14,8% потерявших ее). Льготное обеспечение
этим видом лечения с использованием средств работодателя на условиях
19
добровольного медицинского страхования работников позволяет значитель­
но увеличить доступность санаторно-курортной помощи для больных на
ранних стадиях развития заболевания.
5. Существенную роль в исходе артериальной гипертонии играет регу­
лярное лечение с оформлением листка нетрудоспособности до полной нор­
мализации процесса на протяжении всего периода заболевания. Лечились с
оформлением листков нетрудоспособности в период первых пяти лет от на­
чала заболевания 90,3% пациентов, сохранивщих трудоспособность в полном
объеме, и 15,8% пациентов, в последующем потерявших ее. После пяти лет
течения болезни показатели составили 98,5% и 61,2% соответственно.
Своевременное и адекватное лечение артериальной гипертонии в амбу­
латорных условиях с оформлением листка нетрудоспособности не уступает
по эффективности стационарному лечению и приводит к благоприятному ис­
ходу с длительным сохранением трудоспособности в полном объеме.
6. Поведение пациентов существенно влияет на исход заболевания. Для
больных артериальной гипертонией характерна низкая приверженность к
выполнению врачебных рекомендаций по изменению образа жизни. В груп­
пах с благоприятным и неблагоприятным исходом артериальной гипертонии
достоверно различались показатели выполнения рекомендаций по выбору ак­
тивных форм отдыха, увеличению физической активности.
7. Медицинская активность больных существенно влияет на исход арте­
риальной гипертонии. Лица, длительно сохраняющие трудоспособность, дос­
товерно чаще: регулярно посещали врача (соответственно 90,8% и 18,4%);
принимали лекарственные средства базисной терапии (45,4% и 26,5%); про­
водили курсы профилактического лечения (44,9% и 25,5%).
Лица с ограничением способности к трудовой деятельности в первые го­
ды развития артериальной гипертонии достоверно чаще отказывались от гос­
питализации (32,7% и 11,2%), оформления листка нетрудоспособности при
ухудшении состояния (38,8% и 19,4%); направления на медико-социальную
экспертизу при прогрессировании течения болезни (16,3% и 6,6%).
8. Прогностически наиболее неблагоприятным для исхода артериальной
гипертонии является отказ пациента от комплекса трех основных компонен20
тов лечебно-охранительного режима - регулярного приема лекарственных
средств, оформления листка нетрудоспособности при ухудшении до полной
нормализации состояния, госпитализации при необходимости круглосуточ­
ного наблюдения. Риск неблагоприятного исхода в этих условиях увеличива­
ется в 10,9 раза.
Основными причинами отказов от выполнения врачебных рекомендаций
и позднего выявления заболевания являются отрицание факта болезни, нега­
тивное отношение к лечебным мероприятиям, недостаток времени из-за зафуженности на работе и в семье, материальные затруднения.
9.
При оценке качества медицинской помощи больным артериальной
гипертонией целесообразно использовать следующие показатели: качество
профилактических медицинских осмотров; ранние сроки выявления заболе­
вания и диспансерного наблюдения; назначение базисной терапии, соответ­
ствующей протоколам лечения; проведение регулярных курсов профилакти­
ческого лечения не реже одного-двух раз в год; ежегодное санаторнокурортное лечение.
П Р А К Т И Ч Е С К И Е РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для раннего выявления артериальной гипертонии необходимы обяза­
тельные ежегодные медицинские профилактические осмотры для всех ра­
ботников предприятия независимо от условий, тяжести и вида выполняемого
труда с измерением уровня артериального давления.
2. При выявлении артериальной гипертонии больной должен быть по­
ставлен на диспансерный учет с уведомлением об этом, с назначением сле­
дующей явки. Комплекс качественной медицинской помощи должен вклю­
чать своевременное, с момента постановки диагноза заболевания, назначение
базисной терапии, соответствующей разработанным протоколам, а также на­
правление на обучение в «Школу больного артериальной гипертензией» для
обучения правилам контроля заболевания.
3. При выявлении заболевания на ранних этапах развития целесообразно
более частое амбулаторное лечение с оформлением листка нетрудоспособно21
сти даже при умеренном ухудшении самочувствия до полной нормализации
состояния (на сроки до 10 дней).
4. При выявлении артериальной гипертонии в первый год развития и
проведении обучения пациента в «Школе больного артериальной гипертензией» в последующем достаточным для сохранения активной трудоспособ­
ности является частота диспансерных осмотров с проведением курсов про­
филактического лечения не реже двух раз в год.
5. Для длительного сохранения трудоспособности лиц, страдающих ар­
териальной гипертонией, в комплексе реабилитационных мероприятий необ­
ходимо предусматривать санаторно-курортное лечение по профилю патоло­
гии продолжительностью не менее четырнадцати дней с ежегодной перио­
дичностью. Предоставлять санаторно-курортное лечение за счет средств ра­
ботодателя, в том числе путем добровольного медицинского страхования.
6. Целесообразно отказаться от оценки эффективности диспансеризации
и качества лечебной работы с пациентами, страдающими артериальной ги­
пертонией, по показателям снижения заболеваемости с временной нетрудо­
способностью в первые пять лет от начала болезни.
7. Для обеспечения качества профилактической и диспансерной работы с
больными, страдающими артериальной гипертонией, целесообразно соблю­
дать цеховой принцип обслуживания работников предприятий независимо от
вида деятельности и форм собственности.
СПИСОК Н А У Ч Н Ы Х РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО Т Е М Е
ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Первичный выход на инвалидность работающих железнодорожников
на Муромском участке Г Ж Д за 1999 - 2001 г.г.// Основные направления в ра­
боте ведомственного лечебного учреждения в условиях реформирования
Горьковской железной дороги и перспективы интеграции в муниципальную
систему здравоохранения: сб. науч.-практ. работ. - Муром, 2002. - С. 165175.
22
2. Анализ заболеваемости с временной нетрудоспособностью работни­
ков локомотивных бригад // Социально-гигиенический мониторинг здоровья
населения: материалы V I Республиканской науч.-практ. конф. с междуна­
родным
участием,
посвящ.
80-летию
Государственной
санитарно-
эпидемиологической службы Российской Федерации и 40-летию медикопрофилактического факультета Р Г М У им. акад. И.П.Павлова / Под редакци­
ей проф. В.Г.Макаровой и проф. В.А.Кирюшина. - Рязань, 2002. - С. 109-111.
3. Заболеваемость с временной нетрудоспособностью железнодорожни­
ков
в
современных
условиях
реорганизации
отрасли
// Социально-
гигиенический мониторинг здоровья населения: материалы V I Республикан­
ской науч.-практ. конф. с международным участием, посвященной 80-летию
Государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Феде­
рации и 40-летию медико-профилактического факультета Р Г М У им. акад.
И.П.Павлова / Под редакцией проф. В.Г.Макаровой и проф. В.А.Кирюшина. Рязань, 2002. - С . 107-109 (Соавт.: Г.А.Пономарева).
4. Анализ зависимости исходов течения болезней системы кровообраще­
ния у лиц трудоспособного возраста от тактики ведения // Здоровье и Обра­
зование в X X I веке: материалы IV-ой Международной науч.-практ. конф.
(23-25 мая 2003). - Москва, 2003 г.- С.356.
5. Зависимость исходов болезней системы кровообращения у лиц трудо­
способного возраста от тактики ведения // Актуальные вопросы терапии в
Л П У М П С России: пути снижения заболеваемости и смертности от сердеч­
но-сосудистых заболеваний: материалы конф., посвящ. 50-летию кафедры
терапии М А П О / Под редакцией проф. А.А. Кириченко.- Железнодорожная
медицина. - М., 2004. - №6 -7. - С. 11-12.
6. Условия труда и нетрудоспособность у лиц, страдающих болезнями
системы кровообращения // Социально-гигиенический мониторинг здоровья
населения: материалы восьмой Республиканской науч.-практ. конф. с меж­
дународным участием, посвященной 60-летию Р Г М У им. акад. И.П.Павлова
и Всероссийским дням защиты от экологической опасности / Под редакцией
проф. В.Г.Макаровой и проф. В.А.Кирющина. - Рязань, 2004. - 4.1. - С. 183185 (Соавт.: Г.А.Пономарева).
23
7. Влияние качества медицинской помощи и временной нетрудоспособ­
ности на исход и течение гипертонической болезни у работников локомотив­
ных бригад // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения:
материалы IX-й Республиканской науч.-практ. конф. с международным уча­
стием / Под редакцией проф. В.Г.Макаровой и проф. В.А.Кирюшина. - Р я ­
зань, 2005.-С. 188-191.
8. Временная нетрудоспособность и инвалидность при гипертонической
болезни и ишемической болезни сердца у лиц трудоспособного возраста //
Материалы конференции, посвященной 60-летию победы в Великой Отече­
ственной войне. - Рязань, 2005. - 4.1. - С. 41-43 (Совм. с: Г.А.Пономарева).
9. Медико-социальное исследование временной и стойкой нетрудоспо­
собности при болезнях системы кровообращения // Российский медикобиологический вестник. - 2005. - Х21-2. - С.65-69 (Совм. с: Г.А.Пономарева).
24
Заказ 251 Тираж 100 экз.
Копировально-множительная лаборатория
Н У З «Отделенческая больница на ст Муром ОАО «РЖД»
602262, г Муром, Владимирской обл., ул. Пионерская, 1
I) 4 ' i ^^
DUE P
-A.
*^ ^^
' '
РНБ Русский фонд
2006-4
20024
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
993 Кб
Теги
bd000101086
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа