close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000101179

код для вставкиСкачать
\;s«
Ha правах рукописи
ВАЙСОВ ФАРИТ ДАУТОВИЧ
КЛИНИЧЕСКАЯ И ФАРМАКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕБУЛАИЗЕРНОИ ТЕРАПИИ ПРИ
ОСТРОЙ О Б С Т Р У К Ц И И Д Ы Х А Т Е Л Ь Н Ы Х П У Т Е Й У
Д Е Т Е Й НА Э Т А П Е С К О Р О Й М Е Д И Ц И Н С К О Й П О М О Щ И
14.00.09. - Педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Екатеринбург - 2005
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Уральская государствен­
ная медицинская академия Федерального агентства по здравоохране­
нию и социальному развитию» на базе Муниципального учреждения
«Станция скорой медицинской помощи», г. Екатеринбург
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
д.м.н., профессор
кандидат медицинских наук
Царькова Софья Анатольевна
Чередниченко Александра Марковна
Липина Валентина Рейнгольдовна
Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение
дополнительного профессионального образования «Уральская госу­
дарственная медицинская академия дополнительного образования
Федерального агентства по здравоохранению и социальному разви­
тию», г. Челябинск.
Защита диссертации состоится «i^»
'-2005 г. в
часов на
я» flC/
ML
заседании диссертационного совета Д^^08,' 02.02. при Государствен­
та Д^С
ном образовательном учреждении высшего [профессионального обра­
зования «Уральская государственная медицинская академия Феде­
рального агентства по здравоохранению и социальному развитию»,
по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВГГО У Г М А
Росздрава по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17.
Автореферат разослан «_
j _ » _ J 1 M A _ L _ 2 0 0 5 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
J^^
доктор медицинских наук, профессор
Рождественская Е.Д.
Ы^-ч
1ьк\г
'
Д/бРЗ^З
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ
Болезни органов дыхания доминируют в патологии детского
возраста, оказывая существенное влияние на детскую смертность и
обусловливая формирование стойких отклонений в состоянии здоро­
вья детей (Ревнова М.О., 1995). В последние годы значительно воз­
росло количество больных с обструктивными заболеваниями дыха­
тельных путей (Зайцева О.В., 2004). Росту числа неблагоприятных
исходов при этой патологии способствуют поздняя госпитализация
детей, ошибки при оказании неотложной помопщ и се несвоевремен­
ное начало, медленное внедрение новых лечебных технологий и не­
адекватное использования возможностей фармакологического рьшка
(Смоленов И.В., 2002, Ашерова И.К., 2002).
Наиболее частым проявлением обструкции верхних экстратора­
кальных дыхательных путей у детей до 3-х лет является стенозирзтопщй ларипготрахеит (СЛТ) вирусной этиологии (Смоленов И.В.,
2002, Зайцева О.В., 2005). Обструкция нижних дыхательных путей,
клинически реализующаяся бронхообструктивпым синдромом (БОС),
характерна для острого обструктивпого броттхита (ООБ), обострения
бронхиальной астмы (БА) и нередко возникает остро на фоне респи­
раторной вирусной инфекции (Малахов А.Б., 2002).
Служба скорая медицинская помощь (СМИ) - одтго из важней­
ших звеньев единой системы оказания медицинской помощи. Про­
блема неотложной помощи детям с синдромом острой обструкции
дыхательных путей (СООДП) на догоспитальном этапе остается дос­
таточно актуальной. Отсутствие унифицированных подходов к веде­
нию больных с СООДП снижает эффективность медицинской помо­
щи и качество терапии этим пациентам (Малахов А.Б., 2000, Верткий
А.Л., 2001). Необходимы четкие рекомендации и оснащение неот­
ложной и скорой ПОМ01ЦИ эффективными лекарствами и средствами
их доставки, в том числе небулайзерами (Геппе Н. А., 2001). Несмотря
па имеюпщеся методические рекомендации по ведению больных с
СООДП в условиях С М П (Лещенко И.В., 1998, Коростовцев Д.С,
1999, Вфткин А.Л., 2001) в практике рабо1Ы бригад С М П для оказа­
ния помощи детям применяются традициот1нътс схемы медикаментоз!юй терапии - внутривенное введение раствора эуфиллина, супрастин, астмопент и системные глюкокортикостероиды.
I t'bc. НАЦИОНАГЧ'ЬНАЯ
j
БИБЛИОТЕКА
Ведущая роль в генезс формирования С О О Д П при инфекцион­
ных и аллергических болезнях органов дыхания у детей принадлежит
воспалетгито. Основными патофизиологическими механизмами при
этом являются отек и инфильтрация бронхиальной стенки, гиперсек­
реция слизи, десквамация реснитчатого эпителия, броихоспазм, раз­
вивающиеся под действием биологически активных веществ, выде­
ляющихся в ходе воспалительной реакции. Учитывая обпцюсть меха­
низмов развития С О О Д П при данной патологии, разработка унифи­
цированного алгоритма оказания неотложной помощи тта догоспиталыюм этапе становится важной стратегической задачей.
В настоящее время нет единых взглядов на использование небулизированных растворов бронхолитиков и ингаляционных глюкокортикостероидов в качестве неотложной помопщ детям с обструкцией
дыхательных путей различного генеза. Остаются мало изученными
вопросы фармако-экономики С О О Д П в условиях С М П при примене­
нии тратщционной (стандартной) и небулайзерной терапии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель тгастоящего исследования - разработка и внедрение научно-обосновашюго алгоритма оказания ттеотложной помощи детям с
С О О Д П в условиях скорой медицинской помощи и оценка его кли­
нической и фармако-экономической эффсктив1юс1и.
ЗАДАЧИ И С С Л Е Д О В А Н И Я
1. Установить факторы риска формирования СООД11 у детей при
О Р В И и причины обострения БД.
2. Оптимизировать балльную оценку степени тяжести стеноза гор­
тани при стснозирующем ларинготрахеитс у детей тта догоспи­
тальном этапе.
3. Проанализировать эффективность стандартных методов сказа­
ния неотложной помоттщ детям с СООД11 в условиях С М П .
4. Разработать едиттые подходы оказаттия неотложной помоттда де­
тям с С О О Д П при С Л Т , О О Б и обострении Б А на этапе С М П .
5. Оценить клиническую эффективностъ приметтеттия небулизированного беродуала и его сочетания с суспензией пульмикорта
для оказания неотложной помощи на С М П детям с Б О С инфек­
ционного и аллергического генеза.
6. Сравнить клиническую и фармако-экотгомичсскую эффектив­
ность стандартных и разработанных методов лечения для оказа­
ния неотложной помощи детям с С О О Д П в условиях С М П .
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые в работе:
• сделана попытка разработки в условиях С М П единых терапев­
тических подходов к оказанию неотложной помощи детям с
С О О Д П при болезнях оргапов дыхания инфекционного и аллер­
гического генеза;
• проведен
фавнительный
клинический
и
фармакоэкономический анализ использования на этапе С М П ингаляций
генерированного пебулайзером комбинированного броихолитичсского препарата (беродуала) и его сочетания с тгебулизированной суспензией глюкокортикостероида (пульмикорта) для
оказания неотложной помощи детям с бронхообстрз«тивным
синдромом ипфекционною и аллергического генеза;
• доказана клиническая и фармако-экономическая эффективность
небулизированной суспензии пульмикорта и определено время
начала клинического ответа при его использовании в условиях
С М П у детей со стенозирующим ларинготрахеитом в зависимо­
сти от степени стеноза гортани;
• установлено клиническое и фармако-экономичсское преимуще­
ство применения разработанного алгоритма небулайзфной те­
рапии в сравнении со стандартными схемами лечения при ока­
зании на С М П неотложной помощи детям с С О О Д П .
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Разработка и внедрение алгоритма по оказанию неотложтгой по­
мощи детям с С О О Д П инфекционного и аллфгического генеза в ус­
ловиях С М П в Екатфинбурге привели к снижению в 2,3 раза числа
тяжелых больных, госпитализированных со стенозирующим ларин­
готрахеитом и сокращению длительности стеноза гортани I и I I сте­
пени на госпитальном этапе соответственно в 4 и 2 раза; в 2 раза чис­
ла тяжелых больных, госпитализированных с бронхообструктивным
синдромом при О Р В И ; в 6 раз числа экстренных госпитализаций по
поводу обосгрения БД.
Применение новых технологий по сравттениго со стандартными
методами лечения, позволило сократить финансовые расходы, свя­
занные с вызовом С М И по поводу С Л Т па 10 % , БОС при О Р В И - на
30 % , обострения Б А - более чем на 50 % .
Оптимизирована и втгедрсна балльная оценка степени тяжести
С О О Д П у детей на догоспитальном этапе при С Л Т и О О Б , которая
позволила создать единые подходы к оценке выраженности клиниче­
ских симптомов и контролю 1гад лечением на этапах оказания меди­
цинской помощи.
Доказана клиническая и фармако-экономическая эффективность
применения на С М П в качестве неотложкой помо1ци ингаляций небулизированной суспензии пульмикорта ггри С Л Т I I степени; генери­
рованного небулайзером комбинированного бронхолитического пре­
парата (бсродуала) при купировании Б О С средней степени тяжести у
детей с О О Б ; генерированного небулайзером комбинированного
бротгхолитического препарата (бсродуала) в сочетании с небулизировакной суспензии глюкокортикостсроида (пульмикорта) при среднетяжелом А Н у детей с обострением БА.
О С Н О В Н Ы Е П О Л О Ж Е Н И Я , В Ы Н О С И М Ы Е НА З А Щ И Т У
1. Наибольшей клинической эффективностью нри купировании
С Л Т I и II степени на С М П у детей обладает небулизированная
суспензия пульмикорта по сравнению со статгдартттыми метода­
ми лечения.
2. При Б О С средней степени тяжести у детей с ООБ клиническая
результативтюсть ингаляций небулизированного раствора бсро­
дуала и его сочетания с небулизировапргой суспензией пульми­
корта не различается, по превосходит эффективность стандарт­
ной схемт.1 лечения, используемой на С М П .
3. При А П средней степени тяжести у детей с обострением Б А на
С М П наибольшей клинической эффективностью обладает сочетанттая ггебулайзерная терапия бронхолитичсским препаратом
беродуалом и суспензией пульмикорта.
4. Разработанный лечебный алгоритм оказания неотложной помонщ детям с С О О Д П на С М П имеет фармако-экономическое
прсимутцество по сравнению со стандарттгьтми схемами лечения.
7
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научнопрактической конференции, посвященной преемственности в оказа­
нии экстренной медицинской помондц на до- и госпитальном этапах
(Екатеринбург, 2002 г.); научно-практической конферапщи: «Новые
технологии в оказании экстренной медицинской помощи на до- и
госпитальном этапах» (Екатеринбург 2003 г.); I I I Уральской конфе­
ренции «Болезни органов дыхания» (Екатеринбург, 2003 г.); про­
блемной комиссии по специальности Педиатрия в Г О У В 1 Ю У Г М А
Росздрава. Региональной научной конференции; «Специализирован­
ная скорая медицинская помощь. Опыт. Современные тенденции раз­
вития» (Екатеринбург 2005 г.).
ВНЕДРЕНИЕ
Результаты исслслова1тий по оптимизации неотложной помощи
детям с С О О Д П на догоспитальном этапе внедрены в рабшу М У
с е м и г. Екатеринбурга. По материалам диссертации опубликованы
методические рекомендации для врачей скорой и неотложной меди­
цинской помощи, Екатсриттбург, 2003 г. Результаты работы положе­
ны в основу создания клинико-организационного руководства по ока­
занию неотложной помощи детям с С О О Д П (областного территори­
ального стандарта), утвержденного М З Свердловской области в 2003
т\ и используются в преподавании вопросов неотложной помощи при
болез1тях органов дыхания у детей врачам факультета повышения
квалификации У Г М А . По материалам диссертации опубликовано 11
печатных работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста
и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и мето­
ды», собственных результатов, обсуждения полу^юнных данных, в ы ­
водов, практических рекомстщаций, списка опубликованной по теме
диссертации литературы и приложения. Работа иллюстрирована 45
таблицами и 11 рисунками. Список основной использованной литера­
туры включает 208 источников, в том числе 154 отсчествсгагых и 54
зарубежных источтгика.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В период с 2000 по 2003 год нами обследовано 249 сл>^гайно
отобранных больных в возрасте от 6 месяцев до 13 лет, обративпгахся
за экстренной медицит1ской помощью на С М И по поводу С О О Д П ,
среди которых преобладали мальчики (65,4 % ) (рис. 1).
открытое
jiHisaMiiHi мосоадоваим!^:
сравнительное
проспективное
Отбор
Критерии
включения
Дети с ООБ
п = 72
Дети с
обострением
Б А , п = 87
исследование
Схемы лечения
249 детей с СООДП
Детм со СЛТ
п = ЭО
клиническое
СПТ1-
<
слтн
Шр]
= J
>-» А ,
Анализ
э<|>фективности
W^
Рис.
1. Дизайн исследования по изучению югинической и фармакоэкономической эффективности небулайзерных технологий для купирования
СООДП у детей в условиях С М П .
По данным М У С С М П г. Екатеринбурга ежегодно в феднем
99,8 % детей со С Л Т обращаются за неотложной помо1Щ>ю по поводу
стеноза гортани Т и I I степени. Среди детей с О О Б преобладают паци­
енты со средне!яжслой обструкцией нижних дыхательных путей
(72,3 % ) , а 68,0 % детей с обострением Б А обращаются с астматиче­
ским приступом ( А П ) средней степени тяжести. Исходя из выпте из­
ложенного, Крит срия^ми включения в исследование явились пациенты
со СЛТ I и I I степени, дети со средне-тяжелой формой бронхиальной
обструкции при О О Б и больные с обострением БА А П средней сте­
пени тяжести.
9
В исследование включены 90 детей со СЛТ I и I I степени. Боль­
ные с обструкцией нижних дыхателыгых путей ггредставлены 72 па­
циентами с БОС, развивишмся на фотте О Р В И и 87 детьми с обостре­
нием БА. Основат1ием для отбора больных с указанными нозологиче­
скими формами послужили широкая распространенность данной па­
тологии и единство патогенетических механизмов формирования
С О О Д П при этих заболеваниях (Мизерницкий Ю.Л., 1988, 2002).
Для регистрации клинико-анамнестических сведений и лечеб­
ных мероприятий нами специально разработаны унифицированные
карты, содфжащие основные анамнестические данные, результаты
обследования и лечения больных с СООДГТ при С Л Т , О О Б и обост­
рении БА.
У всех больнг^гх на догоспитальном этапе до и после лечения,
осуществлялось клиническое и функциональное обследование: оцен­
ка анамнеза и жалоб, объективный осмотр, регистрация параметров
внепшего дыхания, проводились исследования фуьгкциональных по­
казателей: П О С выд, ЧДД /мин, ч е с /мин, Sat02 % , А Д (с) ммрт. ст.,
АД (л) мм рт. ст. Всего проведато 1303 исследования. Использован­
ное в работе диапюстическое и лечебное оборудование включало:
портативный пикфлоуметр "Mini-Wright Peak Flow Meter" фирмы
"Clement Clark International Ltd". (Великобритания), пульсовой оксимстр фирмы "Nellcor " ( С Ш А ) , тонометр, пневматический небулайзер
"Omron С Х " (Япония).
В соответствии с объемом применяемой неотложной помощи
все пациенты были рандомизированы по группам лечения (рис. 1.).
Основной группе детей (А) со С Л Т , О О Б и А П на С М П назначались
разработанные нами схемы лечения. В контрольных группах (Б) дети
получали соответствующую стандартную (традиционную) терапию
(Фомин В.В., 1993).
При разработке схем неотложной медикаментозной терапии для
купирования С О О Д П при С Л Т , О О Б и обос1рснии БА, м ы основыва­
лись на выборе эффективных и безопасных препаратов и оптималь1ЮМ пути их доставки. Независимо от нозологической формы, при ко­
торой регистрировался С О О Д П , в качестве лекарственного средства с
быстрым местным противовоспалительным эффектом нами была в ы ­
брана суспензия пульмикорта (Авдеев С П . , 2002). В терапии Б О С
при ООБ и обострении Б А мы использовали наиболее оптимальный
для детей комбинированный бронхолитический препарат беродуал
(Чередниченко А.М.,1999, Рожкова Л.В., 2000, Огородова Л . М . , 2001,
10
Балаболкин И.И., 2001). Для доставки указан1н>1Х препаратов в усло­
виях С М П применяли небулайзср.
Пульмикорт назначался детям основной группы А со С Л Т I и I I
степени в качестве монотсрапии однократно. У больных с обструкTTiBHbiM синдромом при О О Б и обострении Б А в основной труппе А
проводилось сравнение эффективности двух схем лечения: комбини­
рованного броттхолитического препарата бсродуала в качестве моно­
терапии (подтруппа А]) и его сочетания с нсбулизированной суспен­
зией нульмикорта (подгруппа Аг). При всех нозологических формах
дозы лекарственных средств были одинаковыми: разовая доза пульмикорта составляла 0,5 мт, бсродуала - в средттсм 1 капля кг/массы
тела. Препараты разводились в 2-3-х мл 0,9 % физиологического рас­
твора, ингаляция проводилась в течение 8-10 минут.
Независимо от клинического эффекта тгроведенной на С М П те­
рапии, все дети со СЛТ и О О Б госпитализировались. Показаттием для
госпитализации детей с обострением Б А являлись сохраняющиеся
клинико-фупкциональттыс признаки А П после проведенного лечения.
Для определения экономической эффективности лечебных схем,
примсртяемых для оказания неотложной помощи детям с С О О Д П в
условиях С М П , учитывали материальные расходы (в рублях па одггого больного), которые включали стоимость медикаментов, расходных
материалов, трапспортиьтх расходов и итоговую стоимостт. одного
втлзова бригады С М П .
Обработка данных, полученных в ходе исследования, выполня­
лась с использованием пакета статистического анализа программы
"Excel" фирмы "Microsoft". Все статистические тесты проводили для
двустороннего 5 % уровтгя значимости. Для определения вггутрифунповой динамики использовали парный критерий Ст1.юдента, в случае
ненормального растгределепия, тест Вилкоксона. Единицы измерений
приведены в системе С И .
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ разработанттых нами клинико-анамнестических карт по­
зволил уточнить факторы риска формирования С О О Д П инфекцион­
ного и аллергического гепеза и причины обострения Б А у детей.
Средний возраст детей с острой обструкцией верхних дыхатель­
ных путей ( С Л Т ) составил 3,2 ± 0,1 года. По остговным анамтгестичсским показателям дети со СЛТ I и С Л Т Л не различались. Наследст-
u
венный анамнез у больптинства больных не был отягощен (соответст­
венно 95,5 и 92,0 % ) . Более 30,0 % детей в этих группах в анамнезе
имели указания на ОРЗ, факторами риска развития которых являлись
гестоз I и I I половины беременности (32,0 % ) и искусственное
вскармливание (56,5 % ) .
Дегги с обструкцией нижних дыхательных путей инфекционного
(ООБ) и аллергического (обострение БА) генеза существенно разли­
чались по возрасту и анамнестическим данным. Средний возраст па­
циентов с О О Б составил 1,2 ± 0,1 года, тогда как по поводу обостре­
ния Б А на С М П чаше обращались больные младптего школьного воз­
раста (средний возраст 7,6 ± 0,2 лет). В структуре преморбидного фо­
на у детей с О О Б доминировали болезни органов дыха]шя инфекци­
онного генеза (32,2 % ) , тогда как у детей с обострением Б А преобла­
дала атопичсская патология (74,7 % ) .
Несмотря на то, что почти у трети детей (28,7 % ) с О О Б регист­
рировался повторный эпизод бронхиальной обструкции, его нельзя
было считать клиническим проявлениям БА. Подтверждением этому
является соотношение выраженности атонического гено- и фенотипа
у больных с О О Б и обострением Б А (соответственно атопический ге­
нотип 9,7 и 62,0 % ; атопический фенотип 2,7 и 74,7 % ) .
Таким образом, анализ анамнестических датпхых позволил уста­
новить, что при С Л Т и О О Б вирусной этиологии у детей раннего воз­
раста факторами преморбидного фона, влияющими на формирования
СООДГТ, чаще являются инфекции органов дыхания (частые О Р В И ,
пневмония) с развитием на их фоне гиперреактивности дыхательных
путей. У детей младнгего школьного возраста, страдающих БА, на
первое место выходят отягощенный аллергический анамнез и наслед­
ственная предрасположенность к атонии. Раннее искусстветпюе
вскармливание является неблагоприятным фактором формирования
СООДГТ как инфекционного (54,5 % ) , так и аллергического (58,7 % )
генеза.
Синдром острой обструкции верхних и нижних дыхательных
путей при С Л Т и ООБ, как правило, формировался при О Р В И на 2,3 ±
02 день от начала болезни. Причиной вызова бригады С М П при С Л Т
и О О Б были остро развившиеся клинические проявления стеноза гор­
тани и Б О С , длительность которых в среднем, составляла около су­
ток. Дети со С Л Т до вызова С М П лечения не получали. Каждому пя­
тому ребенку с ООБ была назначена антибактериальная терапия.
Симптоматические лекарственные средства, включающие жаропони-
12
жаютцие препараты и микстуру от кангля, пазттачались 25,0 % пациен­
тов.
У детей, обративптихся па С М П за неотложной помоп1ЬЮ по по­
воду А П , диапюз БА, в среднем, был установлен в 3,9 ± 0,1 года.
Средпетяжелое течение Б А зафиксировано у 88,5 % детей, с частотой
обострений 2,7±0,3 раза в год. Данттое обострение длилось в среднем
2,1 ±0,2 дня, продолжительность последнего А П - 6,2±0,1 часов. На­
значенная базисная терапия не выполнялась по различным причинам
у 57,5 % больных. До обрантения на С М П 31,0 % детей лечение не
проводилось. Более половины больных неоднократно принимали
бронхолитики (69,0 % ) .
При сборе анамнеза фиксировались причины, вызвавшие обост­
рение Б А у каждого из пациентов, обративншхся за экстретпюй по­
мощью. Остговная причина, вызвавшая обострение БА у детей, обу­
словлена отсутствием адекватной базисной терапии (42,5 % ) , которая
не проводилась из-за того, что родители сами отменяли или нерегу­
лярно применяли лекарственные средства. Второе и третье место по
частоте причин обострения заболевания заняли О Р В И и изменение
погодных условий (cooTBCTCTBcmio 18,5 и 17,2 % ) . Остальные причи­
н ы обосгрения Б А играли меньшую роль. Существенное значение в
развитии обострения заболевания имело сочетат1ие тгескольких фак­
торов (24,1 % ) .
Таким образом, причинами развития С О О Д П при CJIT и О О Б у
детей, как правило, является О Р В И , а среди причин обострения БА на
первое место выходит несоблюдение рекомендаций по ггазначениго
базисной терапии. Обращает на себя внимание и нерациональное на­
значение антибактериальной терапии при О О Б и ргизкий комплайенс
при амбулаторном ведении больных с астмой.
Оптимизация подходов к оценке степени тяжести
СООДП при
СЛТи ООБ вусчовиях СМП Для принятия быстрого решения по ока­
занию адекватной неотложной помощи в условиях С М И крайне важ­
ным является выделение опорттых диагностических симптомов и
оценка степени тяжести ведущего клинического синдрома заболева­
ния. Для организации единого подхода на этапах госпитализации к
определению степени тяжести крупа и бронхообструктивного спидрома при О О Б у детей нами была оптимизироватш система балльной
оценки тяжести С О О Д П при этих заболеваниях.
У детей со С Л Т выделено 6 основных клинических симптомов,
характеризующих тяжесть стеноза гортани, которые по своей выра-
13
женности оцеттены в баллах от О до 2. Стеноз гортани I степени кон­
статировался при сумме баллов от 3 до 5, стеноз гортани TI степени при сумме баллов от 6 до 8, стеноз гортани I I I степени - при сумме
баллов 9 и более.
Выделиппле симптомы бьши оценены по их информативности,
среди которых определены «нехарактерные», «непостоянные», «характерЕ1ыс» и «главные». Нехарактсртле симптомы встречались ме­
нее чем у 10-15 % патщентов, пепостоянттые или возпикаюпще перио­
дически симптомы отмечались у 30-50 % детей, характерные сим­
птомы регистрировались более чем у 50 % больных, главные симпто­
мы встречались у 100 % больных. Исходя из проведенного анализа,
из 6-и представленных симптомов, нами установлены наиболее ин­
формативные симптомы для каждой степени стеноза гортани. Так,
стеноз гортатти I степени при С Л Т наиболее вероятен при наличии у
ребенка затрудненного вдоха (стридора) при беспокойстве и мало­
продуктивного грубого капия, I I степени - при наличии затрудненно­
го вдоха (стридора) в покое, участия в акте дыхания податливых мест
грудной клетки, тахикардии, непродуктивного грубого кашля, I I I сте­
пени - при наличии затрудненного вдоха (стридора) в покое, участия
в акте дыхания податливых мест грудной клетки, тахикардии или
брадикардии, бледтгости кожного покрова, вялости, адинамии, кашля
грубого, непродуктивного или его отсутствия.
Для к о т р о л я над динамтсой клинических симптомов у детей с
О О Б использовалась, оптимизированная нами, шкала оценки тяжести
обструктивпого синдрома в баллах. Оптимизация шкалы заключалась
во введении градации частоты дыхания в минуту в зависимости от
возраста. При сумме баллов от 2 до 4 констатировалась легкая об­
струкция бронхов, от 5 до 8 баллов - обструкция средней степени т я ­
жести, от 9 до 12 баллов - тяжелая обструкция бронхов.
Оцеггка степени тяжести А П у детей с обострением Б А проводи­
лась в соответствии с G I N А, 2002.
Сравнительный клинический и фармако-экономический анализ
лечебных схем при оказании неотложной помощи детям с СООДП в
условиях СМИ В совреметнгых условиях эффективность новых ле­
чебных технологий заключается не только в оценке их клшгегческого
преимущества Принятие решения о последующем практическом
применении методов лечения возможно при сочстатгаи клинической
оценки их результатов и стоимости.
14
В соответствии с критериями включения проведен ктгинический
и фармако-экономичсский анализ эффективности лечебных схем у
детей со С Л Т I и П степени, с Б О С средней степени тяжести при О О Б
и с А П средней степени тяжести при обострении БА.
Стенозирующий
ларинготрахеит.
Сравнительная динамика общей суммы баллов, характеризуюГГ1ИХ выраженность основных клинических симптомов стеноза горта­
ни 1 и II степени в двух группах лечения, представлена на рисунках 2
и 3 соответственно.
Баллы
5
^
4,5
■ : ;
4
3,5
3
2,5
.
.
-
*
\
А*
'
■
■
■
■
/
> **
•«
К"*-*
^
■■
* at*'
' '■■'^И,^
.^....г;:я1ч,^^
,^.
^
^ ^ V L
!>■**:
" I B
2
А 'Л-А-
1,5
0,5
.^_^____ >^„ ^ „ ^ „ ^ „ . . w —
До
После
Приемное
ле*1сния н а л е ч е н и я на отде7ение
СМП
СМП
3 ч
Л (суспенчия гсульмикорта) '
6ч
12ч
24
Стационар
" Б (с(<1н;(ар^гная т е р а п и я )
*- достоверные различия между покачатслями внуфи грутг в срав1геиии с калущм предыдупхим этапом наблюдения (р < 0,05);
** - достовер1а1е различия показателей между группами в сравнении с каждым 1федыдущим этаном наблюдения (р < 0,0i).
Рис
2. Динамика общей с у м м ы баллов, характеризующих выраженность к л и ­
нических симптомов стеноза i органи I степени в двух группах лечения
Результаты исследования показали, что независимо от степени
стеноза гортани, обе схемы лечения дают (голожительный клиниче­
ский отвсг. Однако назначение небулизированной суспензии пульмикорта по клинической эффективности имеет существенное преиму­
щество.
На этапе С М П в среднем через 15 ± 1,8 мин после ингаляции
препарата (группа А ) , в отличие от детей, получивпгах в качестве не­
отложной помощи стандартт1у1о терапию (группа Б), по общей сумме
15
баллов, характеризуюпгей тяжесть стеноза гортани, установлен дос­
товерный позитивный клинический ответ. Результаты сравнения двух
схем лечения на этапе приемного отделения ЛПУ, через 45,0 ± 2,2
мин от начала лечения, показали, что клиническая эффективность
суспензии нульмикорта превыпгала таковую при использовании стан­
дартной схемы оказания неотложной помощи при стенозе гортани I и
П степени соответственно в 1,7 и 2,3 раза. Полный клинический ответ
(купирования стеноза гортани) на этом этапе установлен у 25,0 % де­
тей со CJ1T I степени и у 30,0 % пациентов со СЛТ II степени.
Баллы
й♦
■к-»:*'-
>^„^
*
*
-tf ■*•*
-1
*
ж
* *♦
* **
'
^
Ц
п^
,
До лечения
После
Гфиемное
на С М П
лечения на
отделение
1
СМП
-<
' -■
' • А (суспензия пульмикорта) •
г"-''~~"~~
6ч
■*'^fc
*
...^^■■■у^-.у^...
',
i
i
1
12 ч
24
Стационар
' Б (стандартная терапия)
• - достоверные различия между показателями внутри групп в сравнении с каждым пре­
дыдущим этапом наблюдения (р < 0,05);
*• - достоверные различия показателей между ipyimaMH в сравнении с каждым преды­
дущим этапом наблюдения (р < 0,05)
Рис. 3. Д и н а м и к а общей с у м м ы балпои, характеризующих выраженность к л и ­
нических симптомов стеноза гортани U степени в двух группах лечения.
У остальных больных в сравниваемых группах А (суспензия
пульмикорта) и Б (стандартная терапия) стеноз гортани был купиро­
ван соотвстственно через 6 и 24 часа. В целом назначение суспензии
пульмикорта па этапе СМП при СЛТ Iстепенипозволило купировать
стеноз гортани в 4 раза, а при СЛТ II степени в 2 раза быстрее, чем
при использовании стандартной схемы терапии. Быстрый эффект небулизированного будссонида объясняется высокой локальной проти­
вовоспалительной активностью, которая в 1000 раз выше по сравне­
нию с натуральным лигандом кортизолом (Szcflcr S., 2002).
16
Изучение динамики нек(Угорьтх функциональных показателей,
характеризующих состояние бропхолегочнои и сердечно-сосудистой
систем в группах сравнения у больных со С Л Т I и TI степени, не об­
наружило их отклонитий от нормы, кроме незначительного снижения
уровня Sat02 % до начала лечения (соответственно 94,3 ± 0,01 и 94,5
± 0,01 % ) . Через 15 мин после использования суспетгзии пульмикорга,
в отличие 01 стандартной терапии, зарегистрировано его нормальное
значение (соответственно 95,2 ± 0,02 и 94,6 ± 0,02 % ) .
В результате фармако-экономического анализа у детей со С Л Т
установлено, что основная доля материальных средств при назначе­
нии сравниваемых схем лечения приходилась на транспортные рас­
ходы при условии, что все пациенты госпитализировались (табл. 1).
Таблица 1
Материальные расходы на одного больного со СЛТ в рублях при применении
сравниваемых лечебных схем на СМГГ
Схема лечения
Стакдаршая тера­
пия при СЛТ I,
% 01 общих мате­
риальных расходов,
п=20.
Стандар1ная тера­
пия при СЛТ П;
% от общих Maieриальных расходов,
п-30
Небулизирова1шая
суспензия пульмикорта,
% 01 общих мате­
риальных расходов
(СЛТ I - п=20; СЛТ
II - п=20).
3ajipaibi
Затраты ira
Транагорт-
на медикамеипл
расходные
Maiepnaiibi
ные
расходы на
вызов
1'),4()
3,40
162,80
181,60
8,40
1,90
89,70
100,0
36,39
50,40
162,80
249,59
14,50
20,20
65,30
100,0
61,45
1,42
162,80
225,67
27,30
0,60
72,10
Итого
100,0
Изменение
материальных
расходов
100,0%
100,0%
Превышение
расходов
на
24,0%
при
СЛ1 I и сни­
жение
на
10,0%
при
СЛТ
П по
сравнению со
стмщартной
терапией
Затраты на медикаметггы при использовании суспензии пульмикорта оказались выше, чем при стандартной терапии у больных со
17
С Л Т I и ТТ степени (соотвстствепио 27,3, 8,4 и 14,5 % от общих мате­
риальных расходов).
При С Л Т I степени применение иг1галяции суспензии пульмикорта на С М П привело к превышению общих материальных расходов
па 24,0 % по сравнению со стандартными методами лечения. Но в те­
чение первых 24 часов госпитализации, стеноз купирован в 4 раза
быстрее, что, несомненно, обеспечивало снижение стоимости лече­
ния на госпитальном этапе. При С Л Т I I степени установлено сниже­
ние материальных расходов на 10,0 % при назначении нсбулайзерной
терапии по сравнению со стандартной схемой лечения за счет значи­
тельного снижения затрат на расходтн.ге материалы.
Таким образом, нами установлено преимупгество нсбулайзерной
технологии для купирования стеноза гортани на С М П по сравнению
со стандартной терапией.
Острый обструктивный бронхит.
При возникновении БОС на фоне О Р В И у детей с ООБ в трех
сравниваемых группах нациеггтов ( A i , Аг и Б) до лечения отмечались
тахипноэ, параметры Ч С С и А Д (с) превышали нормальные значения,
показатель SatOz % , косвенно отражаюгций парциальное давление ки­
слорода в артфиальной крови, свидетельствовал о наличии дыха­
тельной недостаточности.
После проведения неотложных мфоприятий на С М П в группах
детей, получавших беродуал (А), п =^ 25) и сочетанную терапию (беродуал и суспензия пульмикорта) (Аг, п = 32), выявлена позитивная
идентичная динамика: нормализовались Ч Д Д и Ч С С , купировалась
дтлхательная недостаточность, что констатировано по восстановле­
нию уровня насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом
(SatOz % ) .
В результате сопоставления динамики основных клинических
симптомов, выраженных в баллах, у пациентов в группах Ai и Аг ус­
тановлены позитивные различия до и после лечения на С М П (рис. 4.).
Применение небулизированных лекарственных средств на С М П в
обеих группах детей привело к снижению тяжести БОС от среднетяжелой до легкой степени.
В контрольной группе пациентов (Б, п = 15) при оценке функ­
циональных показателей после проведения стандарттгой терапии ус­
тановлено, что параметры ЧДД не изменились (р > 0,05), усилилась
тахикардия (р < 0,05), незначительно улучшился показатель ЗаЮг % ,
18
однако его уровень по-прежнему косвенно свидетельствовал о нали­
чии дыхательной недостаточности.
баллы
в ■
fcr^
■v,%
Б*
•^
^'*^^
4-
^""~~--^
«^ч
А1* **
*
■ • " группаAl
^
«
^
2
^
■^'^■^
~ ^ i ~ группа Л2
2-
А
1-руипа Б
0-
1
До лечения на С М П
После лечения на С М П
* - достоверные различия между показателями внутри ipyiiii А ), А 2 и Б до и после лечения
(р < 0,05)
** - достоверные различия между показателями в группах А] и Б после лечения (р < 0,05)
*** - достоверные различия между показателями в группах Аз и Б после лечения (р < 0,05)
Рис. 4. Д и н а м и к а общей с у м м ы баллов, характеризуюи1их т я ж е с т ь Б О С
ООБудетей.
при
Степень тяжести БОС у пациентов, лсчивпшхся по стандартной
схеме, в динамике не изменилась и оставалась среднетяжелой.
Клиническая эффективность мопотерапии беродуалом и сочетаниой терапии (беродуал и суспензия пульмикорта) была примерно
одинаковой (соответственно 34,4 и 40,0 % ) , что свидетельствовало об
отсутствии преимуществ сравниваемых схем лечения друг перед дру­
гом. Но использование любой из этих схем неотложной помощи ку­
пирования Б О С средней степени тяжести при ООБ, имело кли[1икофункциональное преимутцсство пфед стандартной терапией, эффек­
тивность которой не превышала 6,7 % .
Во всех трех ipyimax исследования - А ] , Аг и Б, установлено
преобладании материальных расходов ira тратгснорт больных в Л И У
(соответственно 94,9 и 70,2 и 53,8, % oi обтпих материальных расхо­
дов) (табл. 2). Различия в доле материальных затрат на транспорттп,ге
средства были обусловлены соотнопгением стоимости медикаментов
и расходных материалов в каждой из групп. При назначении стан­
дартной терапии
грзшпа Б, суммарные материальные затраты на
медикаменты и расходные материалы были наибольшими (46,2 % от
общей суммы расходов).
Таблица 2
Материальные расходы на одного с БОС q5eднeй степени тяжести при ООБ у
детей R рублях при использовании различных лечебных схем на С М П
Схема лечения
Стандартная тера­
пия,
% от обпщх Maieриальных расходов,
п-15
Монотерапия беродуалом,
% 01 общих мате­
риальных расходов,
п-25
Комбинированная
терапия (беродуал и
пульмикорт),
% от общих мате­
риальных расходов,
п-=32
Затраты
на
медика­
менты
Tpancnopiные
расходы на
вызов
Итого
Изменение
материальных
расходов
69,79
Затраты
на рас­
ходные
материа­
лы
70,00
162,Х0
302,59
100,0%
23,00
23,20
53,80
100,0
7,45
1,42
162,80
171,67
4,30
0,8
94,90
100,0
67,45
1,42
162,80
231,67
29,20
0,60
70,20
100,0
Снижение рас­
ходов на 43,3 %
по сравнению со
стандартной
схемой лечения
Снижение рас­
ходов на 23,4
% по сравне­
нию со стан­
дартной схемой
лечения
В группах А] и Аг они составили соответственно 5,1 и 29,8 % , за
счет значительного снижетшя затрат на расходные материалы (соот­
ветственно 0,6 и 0,8 % от общей суммы расходов), а в группе А] в
связи с низким уровнем затрат па медикаменты (4,3 % от общей сум­
мы расходов), стоимость которых была дешевле соответственно в 7,6
и 6,8 раз, чем у пациет1тов в группах Б и Аг.
Общая стоимость материальных расходов при оказании неот­
ложной помощи по стандартной схеме лечения па С М П в группе де­
тей Б на 43,3 % Тфевыеила затраты у пациентов группы А] и на 23,4
% - у детей в ipynne Аг- Среди пебулайзерных схем оказания неот­
ложной помощи при Б О С у детей с ООБ наиболее экономически эф­
фективной оказалась монотерапия беродуалом, которая была в 1,3
раза дешевле, чем сочетанная терапия.
20
Анализ рсзупьтатов распределения материальных средств при
сравниваемых схемах купирования Б О С средней степени тяжести при
ООБ у детей panifero возраста на С М П установил экономическое
преимутцество использования небулайзерных технологий лечения но
сравнению со стандартной схемой терапии.
Полученные результат1>т позволяют сделать вывод о том, что при
ООБ у детей раннего возраста на фоне О Р В И клиническое и фармакоэкономическое преимущество в оказатгии неотложной помощи для
купирования БОС принадлежит небулайзерной технологии введсттия
лекарственных средств. Показано, что назначение небулизированного
беродуала в качестве тгеотложной помопщ на С М П так же клиниче­
ски эффективтю, как и сочстатпгое использование этого препарата и
суспензии пульмикорта. То есть, введение пульмикорта в схему тера­
пии БОС при ООБ, не дает клинического преимущества. Возможно,
этот факт объясняется преобладанием в гснезе синдрома обструкции
нижних дыхательных путей на ранних сроках заболевания бронхоспастического компонента над отеком эпителия бронхов (Смоленов
И.В., 2002, Зайцева О.В., 2005). Учитывая более низкую стоимость
07Щ0Й ингаляции бфодуала по сравнению с сочстанной терапией (беродуал и суспензия пульмикорта) (в 1,3 раза), оказание неотложной
стартовой помонщ па С М П детям с Б О С при равной клинической
эффективности этих лечебных схем, следус! начинать с использова­
ния монотерапии небулизированным беродуалом.
Стандартная схема купирования Б О С с обязатх;льньгм назначе­
нием эуфиллина НС только проигрывает по клиническим и фармакоэкопомическим позициям, но может привести к нежелательным по­
бочным эффектам вследствие близости терапевтической и токсиче­
ской концентраций препарата (в нашем исследовании - учащение
ч е с / мин). Другими побочными эффектами использования эуфилли­
на по данным литературы могут бытг, юппюта, рвота, диарея, риск
развития аритмии, бессонница, возбуждение, судороги и метаболиче­
ские нарушения (Зайцева О.В., 2004).
Бронхиальная астма, обострение.
Результаты приметгения небулайзерной и стандартной терапии
при БОС атонического гснеза ( А П ере/щей степени тяжести при обо­
стрении БА) имели некоторые особенности по сравнению с использо­
ванием этих схем для купирования Б О С инфекционного гсттеза
(ООБ).
21
Монотерапия ттебулизироватнн^гм раствором беродуала (группа
А ] , п = 28) привела к купированию А П у 12 из 28 пациентов с обост­
рением Б А (42,8 % ) , неэффсктивтгой она оказалась для 16 детей (57,2
% ) (р < 0,05). ГТримстгспис сочстапной терапии (беродуал и суспензия
пульмикорта) (группа Аг, н = 29) позволило купировать А П у 26 из 29
больных (89,6 % ) , у 3 детей (10,4 % ) после проведстпюго лечения
симптомы А П сохранялись (р < 0,05). В группе Б (н ~ 30) лечение
стандартными методами оказалось эффективным только у 10 из 30
детей (33,3 % ) , более, чем у половины пациентов после проведенного
лечения выражеттость симптомов, характерных для А П средней сте­
пени тяжести, оставалась без динамики (66,7 % ) (р < 0,05).
Таким образом, применение сочетанной схемы купирования
средпетяжелого А П на С М П у больных с обострением БА было кли­
нически более эффективным по сравнению с моно- и стандартной те­
рапией (соответственно 89,6, 42,8 и 33,3 % ) .
Функционалы1ыс показатели, характеризующие состояние
бронхиальной проходимости и сердечно-сосудистой системы, до на4aJTa лечения во всех трех группах пациентов не различались между
собой. У всех детей ЧДД/ мин и Ч С С / мин приближались к верхней
границе нормы, было несколько повытггеппым А Д (с), регистрирова­
лись признаки нарупгения бронхиальной проходимости в интервале
от 62,6 ± 0,6 до 65,4 ± 0,3 % от долженствующих величин, отмечалось
снижение уровня ЗаЮг % , косвенно свидетельствующее о наличии
острой дыхатсль/гой недостаточности. После оказания неотложной
помощи в группах Ai и Аг устаттовлетта позитивная динамика боль­
шинства изучаемых параметров. У детей группы Б не отмечетю по­
ложительных изменений в ЧДД/ и уровне Sat02 % .
Сравпитель51ый анализ динамики функционалып.ге показателей
между группами А]-А2 и А]-Б после оказания неотложной помощи пс
выявил преимутцеств сравниваемых схем лечения. Наиботее эффек­
тивной оказалась сочетанная небулайзерная схема купирования A I I у
детей с Б А в группе Аг, при которой, по сравнению со стандартной
терапией (группа Б), отмечалось максимальное восстановление про­
ходимости дтлхательных путей ( П О С выд должн, % соответствен1Ю
91,5 ± 0,6 и 80,8 J- 0,3; р < 0,05) и нормализация показателей Sat02 %
(соответственно 95,1 J- 0,2 и 93,2 ± 0,1; р < 0,05). Все пациенты, у ко­
торых НС был достигнут положительны!! результат, после проведеттия
неотложной П0М0П1И на С М П , госпитализироваттт.т в Л П У .
22
При оказании неотложной помощи на С М П больным с А П мак­
симальные финансовые расходтл и более частая госпитализация свя­
заны с применением стандартной схемы лечения, стоимость которой
бьша выше, чем при использовании монотерапии беродуалом и сочетанной терапии (беродуал и пульмикорт) соответственно на 60,6 и
67,0 % (табл. 3.).
Таблица 3
Материальные расходы на одною больною с А П фсдней сггепсни тяжести при
обострении БА в рублях при применении различных лечебных схем на С М П и
частота госпитализации больных
Затраты
иа ме­
дика­
менты
80,19
Затраты на
расходные
материалы
% от общих матери­
альных
расходов,
п=30
Моно терапия,
% от общих матери­
альных
расходов,
п-28
Комбинированная
терапия,
% от общих матери­
альных
расходов,
п-29
Схема лече1шя
Стандартная
тера­
пия,
Транспорт­
Итого
70,00
ные расхо­
ды на в ы ­
зов
108,58
258,77
31,00
27,00
42,00
100,0
7,45
7,40
1,42
1,3
93,12
91,30
101,99
100,0
67,45
1,42
16,93
85,80
78,70
1,6
19,70
100,0
Измене1ше
матери­
альных
расходов
100,0%
Частота
госпи­
тализа­
ции, %
66,70
Снижение
расходов
на 60,6 %
по фавнению
со
стандарт­
ной тера­
пией
Снижение
расходов
на 67,0 %
по сравне­
нию
со
стандарт­
ной тера­
пией
57,20
10,40
Частота госпитализации детей с А П после оказания неотложной
помоттщ Ifa С М П по стандартной схемы превынтала в 1,2 и 6,4 раза
частоту госпитализации при назначении соответственно нсбулизированного беродуала и его сочетания с суспензией пульмикорта.
Сравнение финансовых затрат при использовании небулайзерных технологий для купирования А П на С М П показало, что приме­
нение сочетанной терапии, хотя и требует более высоких затрат на
медикаменты по сравнению с монотсраписй беродуалом (78,7 и 2,4 %
от общих материальных затрат), но по общей сумме материальных
23
расходов в 1,2 раза дешевле за счет снижения стоимости траттспортных перевозок пациентов (соответственно 19,7 и 9 1 , 3 % от общих
материальных расходов). Процент госпитализации детей при исполь­
зовании сочетатпгой пебулайзфной терапии для купирования А П
средней степени тяжести на С М П в 5,5 и 6,4 раза ниже по сравнению
с монотерапией беродуалом и стандартггой терапией соответственно,
что подтверждает приоритет данной схемы лечения перед сравнивае­
мыми терапевтическими схемами.
Таким образом, при сравнительной оценке эффективности небулайзерпой и стандартной терапии для купирования А П средней сте­
пени тяжести у детей с обострением Б А также как и при ООБ уста­
новлено клиническое и фармако-экономичсское преимущество небулайзерной технологии введения лекарствегптых средств. Однако в от­
личие от Б О С инфекционной этиологии наибольгаая клиническая эф­
фективность и меньпше экономические затраты были получены при
использовании для кутгирования А П сочетанной терапии беродуалом
и пульмикортом. Это объясняется тем, что при хронической аллерги­
ческой пат ологии оргаггов дыхания, к которым относится Б А, глюкокортикостероиды ( Г К С ) рассматриваются как препараты пфвой ли­
нии для тфапии обострений заболевания. Результаты нашего иссле­
дования подтвердили немногочисленные литфатурные данные (Геппе П. А.,2000, Апгерова И.К., 2003) о преимутцестве сочетанной схемы
оказатгия неотложной помоищ (бфодуал и суспензия пул1.микорта)
при купировании обострения Б А у детей по сравнению с монотфапией беродуалом.
В результате проведенных исследований устатювлаю, что в ус­
ловиях С М П для оказания неотложной помощи детям с СООДП инфекгщонпого (СЛТ и ООБ) и аллфгического (обострение БА) гснеза
можно с успехом использовать два генерируемых небулайзером рас­
твора лекарственных сре7(ств в различных комбинациях: беродуал
(бронхолитический препарат) и суспензию пульмикорта (ингаляхщ01П1ЫЙ Г К С ) Псбулайзфный путь досгавки лекарственных средств
не только дает возможность введения высокой дозы препарата за ко­
роткое время (5-10 мин), что очень важно в условиях оказания помо­
щи на С М П , но и легко выполним, безопасен и обеспечивает высо­
кую комфортность лечебных Мфоприятий, связанную с исключением
внутривенЕтых инфузий. При использоватши небулизированных ле­
карственных средств в нагнем исследовании нежелателыгых явлений
не было зафиксироватго ни у одного болыгог о.
24
Клиническое и фармако-эконолшческое преимущество разработашгых небулайзерных технологий оказания неотложной п о м о т и при
С О О Д П у детей в условиях С М П явилось основой для создания алго­
ритма лечения (рис. 4.) и его вттсдрепия в практическое здравоохра­
нение.
Повод для вызова бригады СМП - 25 Е - «ребенок задыхается»
Ребенок до 1-х лет
1-2 е сутки болезни
• Затрудненный едох
•Гру6ы,и кашель
• Осиплость
• И/ или участие в акте
дыхания аспомогательнои
мускулатуры
• Нередко «агаральный
гиндром
i
Ребенок любого возраста,
в анамнезе у1гзания
на наличие БА
Ребенок раннего возраста,
в анамнезе нет указаний
на наличие БА
• Затрудненный выдох
' Свистящее дыхание
• Свистящие хрипы на выдохе
• ПОс выд < SO % от должного или
наилучшего для данного больного
• Бронхолитики в последние сутки
не использовались или использова
лись низкие дозы
• Тахиплоз
• Выдох удлинен
• Сухой нечастый кашель
• Свистящие хрипы
• Развитие симптомов на 2
3 и день О Р В И
оо*
СЛТШлиП
• обе&печить доступ свежего
воздуха
• жаропонижающие
средства при t аыше 38*С
• небулизир о ванная суспензия
пульмикорта 0,5 мг в 2 3 мл
0,9 % физиологического р-ра
• вымыть лицо ребенка после
ингаляции
• оксигено терапия
• жаропонижающие
средства при t выше 38°С
• небупизированный беродуал
J (салля/кг/доза а 2 3 мл 0,9 %
физиологического р ра
riowmueHbiu
эффект
• небулизирован>1ЫЙ беродуал
1 капля/кг/доза в 2 3 мл 0,9 %
физиологического р-ра
• последовательна
суспензия пульмикорта 0,5 мг
»оксигенотерапия
Нет
эффекте
I
Нет
эффекта
Т.
Эуфиллин 4^ 5 мг/кг
+ предниэолон 1^2
мг/кг/доэа в/в
-^
Приступ
купирован
Актив
а поликлинику
Госпитализация
Рис. 4. Алгоритм оказания неотложной помощи детям с СООДП на С М П .
Реализация программы по внедрению разработанного алгоритма
осуществлялась в несколько этапов (организационный, обучаю1Ций,
клинический, терапевтический).
На организационном этапе проведено оснащение всех педиатри­
ческих бригад С М П г. Екатфинбурга псбулайзерами и необходимым
количеством растворов для небулизации. Обучающий этап включал
лекционный курс и практические занятия с врачами С М П по пре­
имуществам применения небулайзфной терапии в лечсгтии органов
дыхания и клинической значимости применения беродуала и суспен­
зии пульмикорта для купирования С О О Д П у детей. Клинический
25
этап заключался во внедрении разработанной нами балльной системы
оценки симптомов С О О Д П врачами С М П для организации единого
подхода к оценке степени тяжести данного синдрома у детей и еди­
ной карты динамического наблюдения за болып>1М на этапах госпита­
лизации. Терапевтический эт ап предусматривал проведение лечебных
мероприятий по купироватгаю СОО/Щ согласно разработатн^ому ал­
горитму ведения больного на догоспитальном этапе с использовани­
ем генерированных небулайзером лекарственных средств.
Внедрение разработанного алгоритма в практику деятельности
педиатрических бригад С М П г. Екатеринбурга позволило: купиро­
вать стеноз гортани у каждого третьего госпитализированного боль­
ного и сократить длительность стеноза гортани в 4 и 2 раза соответ­
ственно при С Л Т Т и I I степени; каждому четвертому пациенту ранне­
го возраста, госпитализированному с ООБ, облегчить тяжесть со­
стояния от среднетяжелой до легкой; сократить необходимость гос­
питализации детей с обострением Б А в 6,4 раза.
Результаты анализа материальных расходов при сравниваемых
схемах лечения позволили рассчитать ежегодный предотвращенный
экономический ущерб, полученный после внедрения небулайзерных
технологий купирования С О О Д И у детей на С М П в г. Екат^инбурге
(табл. 4.).
Таблица 4
Предотвращенный ежс! одный экономический ущерб, полученный после
внедрения небулайзерных хехнологий купирования СООДП у дечей на С М П
Нозологическая форма
СЛТ1
слти
Количество вызовов
в среднем в год за
период с 2000 но
200S г.г
687
451
ООЬ, БОС средней степени
502
тяжести (монотерапия беродуалом)
307
ЬА обострение, А П средней
сгепени тяжести (беродуал и
суспензия пульмикорга)
Всею вызовов к де1ям с С О ­
1947
ОДП
Различия и сгоимости одного в ызова в рублях
Предотвращенный экономичес <ии ущерб в рублях
Стоимость одного вызова
в рублях
Стандартная
Небу.тадаерная те­
терапия
рапия
181.6
225,7
249,6
225,7
302,6
171,7
258,8
85,8
992,6
708,9
992,6- 708,9 - 283,7
283,7 X 19 47 -552363,39
26
Расчеты показали, что после внедрения разработанного алгоритма
оказания неотложной помощи на СМИ детям с С О О Д П в 2003 году
предотвратенный экономический ущерб в 2004 году составил более
полумиллиона рублей.
Материалы диссертации послужили основой для разработки и
внедрения в практику здравоохранения г. Екатеринбурга единой
этапной системы ведения больных с С О О Д П на догоспитальном и
госпитальном этапах и создания клинико-оргаиизационного руково­
дства (областного территориального стандарта) по оказанию неот­
ложной помонщ детям с С О О Д П .
ВЫВОДЫ
1. Факторами риска формирования С О О Д П при О Р В И у детей я в ­
ляется раннее искусственное вскармливание, повторные эпизо­
ды ОРЗ с развитием на их фоне гиперреактивности дыхательных
путей. Основная причина обострения Б А у детей обусловлена
низкой комплаентностью базисной терапии.
2. Выделено шесть основных клинических симптомов, характери­
зующих в баллах степень стеноза гортани при С Л Т , среди кото­
рых установлены «главные» симптомы, встречаюгщтеся у 100,0
% больных: I степень - затрудненного вдоха при беспокойстве,
I I степень - затрудтгенного вдоха в покое, Ш степень - затруд­
ненного вдоха в покое, участие в акте дыхания податливых мест
грудной клетки, тахикардия или брадикардия, бледность кожттого покрова, вялость, адинамия, кашель грубый, непродуктивный
или его отсутствие.
3. Определено, что клиническая эффективность стандартных ме­
тодов оказания неотложной помонщ на С М П при С Л Т Т и I I сте­
пени не превышает соответственно 15,0 и 13,3 % , при О О Б ( Б О С
средней степени тяжести) и обострении Б А ( А П средней степе­
ни тяжести) составляет соответственно 6,7 и 33,3 % .
4. Разработан алгоритм оказания неотложной помощи детям с
С О О Д П на С М П при СЛТ, ООБ, и обострении БА, включаю1ВД1Й
применение генерированных небулайзером раствора беродуала
и суспензии пульмикорта.
5. Для купирования БОС инфекционного гетгеза наибольшей кли­
нической эффективностью обладает небулизированный бфодуал, для кзттирования БОС аллергического генеза - сочетанное
27
назначение небулизированного беродуала и суспензии пулъмикорта.
6. Установлено, что наибольнюй клинической и фармакоэкономической эффективностью по сравнению со стандартными
схемами оказания неотложной помонщ на С М П при C J I T у де­
тей обладает монотерапия суспетгзией пульмикорта, при средпетяжелом БОС у пациентов с ООБ - монотфапия небулизироBaHHFiiM раствором беродуала, при А П средней степени тяжести
у больных с обострением Б А - сочстанное применетгие небули­
зированного растиора беродуала и суспензии пульмикорта.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Укладка врача-педиатра С М П дополнительно к «традиционной»
должна содержать: небулайзерныс к а м ф ы в комплекте с ком­
прессором, растворы комбинированного бронхолитичсского
препарата (бфодуала) и суспензию пульмикорта, кислородный
ингалятор, пикфлоуметр.
2. Неотложная помогць на С М П при СЛТ I и I I степени заключает­
ся в обеспечении свежею воздуха, введении жаропонижаюпщх
федств при температуре тела выше 38° С, ингаляции суспензии
пульмикорта чфез небулайзер в дозе 0,5 мг в 2-3 мл 0,9 % фи­
зиологического расттюра и дальнейгаей госпитализации.
3. Неотложная помонд. на С М П при обструкции бронхов федней
степени тяжести у ребенка с О О Б начинается с оксигепотфапии, введении жаропонижающих средств при температуре тела
выше 38° С, ингаляции небулизированного бфодуала в дозе 1
капля/кг в 2-3 мл 0,9 % физиологического раствора. При отсут­
ствии эффекта вводится эуфиллин 4,5-5 мг/кг и преднизолон 1-2
мг/кг в/в. Госпитализация обязательна.
4. Неотложная помо1ць на С М П при обострении Б А средней сте­
пени тяжести ( А П средней степени тяжести) начитгается с инга­
ляции небулизированного беродуала в дозе 1 капля/кг в 2-3 мл
0,9 % физиологического раствора, последовательной ингаляции
суспензии пульмикорта в дозе 0,5 мг в 2-3 мл 0,9 % физиологи­
ческого раствора. При отсутствии эффекта вводится эуфиллин
4,5-5 мг/кг и преднизолон 1-2 мг/кг в/в. При купировании А П
передается актив в гголиклинику, ребенок не госпитализируется.
28
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Царькова С.А. Организация неотложной помощи детям с вирус­
ным крупом /С.А. Царькова, В.В.Фомин, А.У.Сабитов, Ф.Д.
Вайсов, М.Г. Старикова // Тезисы докладов научнопрактической конффенции педиатров России - М., 9-10 октября
2001.-С.84.
2. Царькова С.А. Принципы неотложтгой Tqjannn крупа у детей на
догоспитальном и госпитальном этапах / С.А. Царькова, Ф.Д.
Вайсов, М.Г. Старикова // Здравоохранение Урала.- 2002.- №2
(8).-С. 19-25.
3. Вайсов Ф.Д. Результаты внедрения небулаизернои технологии в
работу педиатрических бригад ССМП Екатеринбурга / Ф.Д.
Вайсов, С.А. Царькова, А.В.Бушуев, Т.В. Тарина // Тезисы док­
ладов двенадцатого национального конгресса по болезням орга­
нов дыхания. - М., 11-15 ноября 2002.- С. 180.
4. Царькова С.А. Фармако-экономические аспекты оказания неот­
ложной помощи детям с острой обструкцией дыхательных пу­
тей / С.А. Царькова, Ф.Д. Вайсов, А.В. Бушуев // Материалы
первого Конгресса педиатров- инфекционистов России.- М., 4-6
декабря 2002.- С.209.
5. Царькова С.А. Неотложная помощь при острой обструкции ды­
хательных путей у детей / С.А. Царькова, А.В. Бушуев, Ф.Д.
Вайсов // Методические рекомендации для врачей скорой и не­
отложной медицинской помощи // Екатеринбург, 2003.- 23 с.
6. Царькова С.А. Клинические и фармако-экономические аспекты
оказания неотложной помощи детям с острой обстр)'кцией ды­
хательных путей / С.А. Царькова, Т.В. Тарина, Ф.Д. Вайсов,
А.В. Бущусв // Скорая медицинская помощь.- 2004.- № 1 (т.№5).С. 45-48.
7. Вайсов Ф.Д. Сравнительные фармако-экономические аспекты
оказания неотложной помонда детям с острой обструкцией ды­
хательных njT«fl на этапе СМИ / Ф.Д. Вайсов, С.А. Царькова //
Материалы третьего Конгресса детских инфекционистов Рос­
сии.- М., 8-10 декабря 2004.- С.42-43.
29
8. ТТ^арькова С.А. Эффективность небулайзерных техтгологий при
оказании неотложтюй помощи детям с сиидромом острой об­
струкции дыхательных путей / С.А. Царькова, Е.А. Шмакова,
Ф.Д. Вайсов // Вестник Уральской Государстветпюй Медацинской Академии, 2004, выпуск 14, С.58-62.
9. Суздалсва М.В. Эффективность внедрения территориального
стандарта по лечению детей со стенозирующем ларинготрахеитом / М.В.Суздалева, Л.Н. Тимонькина, О.В. Осипенко, Ф.Д.
Вайсов // Тезисы докладов X съезда педиатров России - М., 8-10
февраля 2005.-С.5П.
10.Вайсов Ф.Д. Итоги внедрения территориальр{ого стандарта
по оказанию неотложной помощи детям с острой обструкцией
дыхательных путей / Ф.Д. Вайсов // Тезисы докладов X I I
национального конгресса «Человек и лекарство» - М., 18-22
апреля 2005.- С.77-78.
11 .Вайсов Ф.Д. Оказание неотложной помопщ детям с острой
обструкцией дыхательных путей на этапе C M I I / Ф.Д. Вайсов,
А . В . Бупгуев, Т.В. Тарина // Материалы докладов реп?ональной
научной конффеиции «Специализированная скорая
медицинская помощь Опыт. Современные тенденции
развития». Екатеринбург, 20 октября 2005. С. 73-75.
Подписано в печать 2.11.2005 г.
Формат 60x84 1/16
Усл. псч. л. 1,4. Бумага «Гознак». Тираж 100 экз. Заказ Хо149
Отпечатано в типографии О О О « И Р А У Т К »
620219, г. Екатеринбург, ул. К. Либкнехта, 42. Тел. (343) 350-97-24
1122 1382
РНБ Русский фонд
2006z4
20119
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 427 Кб
Теги
bd000101179
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа