close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000101236

код для вставкиСкачать
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
На правах рукописи
БУРОВ ИЛЬЯ ВЛАДИМИРОВИЧ
СОЧЕТАННАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ С И В Л
ПРИ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ В ОНКОЛОГИИ
14.00.37 - анестезиология и реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Новосибирск - 2005
Работа выполнена на курсе анестезиологии и реаниматологии в
Новосибирской государственной медицинской академии Росздрава
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор
Фомичёв Владимир Аркадьевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
Ломиворотов Владимир Николаевич
доктор медицинских наук,
профессор
Шевченко Владимир Петрович
Ведущая организация: ГОУВПО «Алтайский государственный медицин­
ский университет Росздрава» (г. Барнаул).
Защита диссертации состоится "
"
2005 г.
в
часов на заседании диссертационного совета Д 208 062.03 при
Новосибирской государственной медицинской академии Росздрава по
адресу; 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.
Автореферат разослан
2005 г.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской го­
сударственной медицинской академии Росздрава по адресу: 630091. г.
Новосибирск, Красный проспект, 52.
Ученый секретарь
диссертационного совета Д 208.062.03
доктор медицинских наук
Майер Е.О.
l©(^0
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Развитие новых технологий с увеличением объ­
ема хирургических вмешательств в онкологии диктуют необходимость
оптимизации и дальнейшего развития их анестезиологического обеспече­
ния. Оперативные вмешательства в данной области характеризуются
максимальной степенью хирургической агрессии и радикализмом, неред­
ко на фани биологической переносимости, что обусловлено характером
онкологического процесса, его распространенностью и степенью выра­
женности вызванных им нарушений функций. Кроме того, сложные и высокоинвазивные операции выполняются больным с серьезными сопутст­
вующими заболеваниями, резко ограничивающими компенсаторные воз­
можности организма (Пригородов М. В., 1996; Горобец Е.С. и соавт.,
2001; Davidson J.K., 1993; Alam S., 1996).
Сочетание общей и регионарной анестезии для обеспечения полост­
ных онкологических операций сегодня является общепризнанной тенден­
цией. Подобная комбинация позволяет снизить расход препаратов для
общей анестезии и тем самьпл сохранить интефативную активность цен­
тральной нервной системы, создать адекватную ноцицептивную защиту
на разных уровнях (Фомичев В.Д., 1997; Осипова Н.А., 2001; Лихванцев
В.В. и соавт., 2003; Norlander О., 1988; Watson А., 1994).
В настоящее время наиболее распространенным вариантом сочетанной
продленной эпидуральной анестезии с И В Л является комбинация общей
анестезии закисью азота и фентанилом с дробным (по потребности) вве­
дением лидокаина или бупивакаина (Щербаков И.В. и соавт., 1992; Архипова и соавт., 2003). Однако данный метод имеет ряд недостатков. Наибо­
лее существенными из них являются плохая управляемость эпидуральным
блоком (особенно при значительной кровопотере), потребность для веге­
тативной блокады значительно большего количества сегментов, чем необ­
ходимо для ноцицептивной защиты вследствии широкого анастомозирования структур симпатической нервной системы, высокий риск гемодинамических нарушений (гипотонии и брадикардии), связанный с распро­
страненной десимпатизацией сосудистого русла (Фомичев В.А. и соавт.,
1991; Рагозин А.В. и соавт., 1997; Bonica J . J . , 1970; Kehlet Н., 1982; Elmas
С. et al., 1989). В связи с этим актуальность и практическая значимость
дальнейшего улучшения анестезиологического обеспечения абдоминаль­
ных операций в онкологии представляются отвечающими запросам меди­
цинской практики.
Цель исследования. Оптимизировать методьт сочетанной анестезии
на основе эпидуральной блокады местным анестетиком и И В Л при абдо­
минальных операциях у онкологических больных.
РОС НАЦИОНАЛЬНА*|
ЬНБЛИвТЫСА
w!
j-rsx^^Pj
Задачи исследования:
1. Изучить влияние эпидурального блока на основе непрерывного
введения бупивакаина на показатели гемодинамики, биохимические па­
раметры, терморегуляцию у онкологических больных в условиях соче­
танной продленной эпидуральной анестезии с И В Л при абдоминальных
операциях.
2. Оценить эффективность и безопасность эпидурального блока при
непрерывной инфузии бупивакаина в сравнении с болюсным его приме­
нением.
3. Исследовать клинические особенности эпидурального блока гфодленной инфузией ропивакаина при полостных онкологических операциях.
4. Определить влияние этгадурально введенного клофелина на показа­
тели гомеостаза больньгк в условиях сочетанной анестезии с И В Л на ос­
нове эпидурального блока ропивакаином.
5. Выбрать оптимальный вариант сочетанной продленной эпидураль­
ной анестезии с И В Л при длительных и травматичных полостных онколо­
гических операциях.
Научная новизна. Впервые на основании комплексного клиниколабораторного исследования установлены клинически значимые различия
непрерывной инфузии местных анестетиков в эпидуральное пространство
в сравнении с дробным их введением. Оценена эффективность и безопас­
ность инфузионного способа введения местных анестетиков в эпидураль­
ное пространство при абдоминальных операциях в онкологии. Научно
обоснован оптимизированный метод сочетанной эпидуральной анестезии
инфузией ропивакаина с добавлением клофелина на фоне общей анесте­
зии кетамином и мидазоламом с И В Л у онкологических больных. Уста­
новлено, что оптимизированный метод про,аленной эпидуральной анесте­
зии с И В Л позволяет обеспечить более адекватную анестезиологическую
защиту пациентов в сравнении с ранее применяемым. Выявлено, чго клофелин, введенный в эпидуральное пространство, не оказывает значимого
отрицательного влияния на гемодинамику и уровень биохимических мар­
керов стресса; при этом он пролонгирует анальгетический эффект
местных анестетиков.
Практическая значимость. Разработан метод сочетанной эпидураль­
ной анестезрто с И В Л на основе непрерывной инфузии ропивакаина с до­
бавлением клофелина и общей анестезии кетамином и мидазоламом. Про­
ведена сравнительная опенка трех вариантов сочетанной продленной эпи­
дуральной анестезии с И В Л ; выявлены их преимущества и недостатки. В
клиническую практику внедрен оптимизированный вариант анестезиоло­
гического обеспечения абдоминальных операций в онкологии, который
позволяет обеспечить высокое качество антиноцицептивной защиты, сни­
зить частоту возможных осложнений и обеспечить адекватную послеопе­
рационную анальгезию.
Положения, выносимые на защиту:
1. Оптимальным методом анестезиологического обеспечения брюшнополостных онкологических операций является методика продленной эпидуральной анестезии ропивакаином и клофелином в сочетании с общей
анестезией кетамином и мидазоламом на фоне ИВЛ.
2. Непрерывная инфузия местного анестетика в эпидуральное про­
странство в сравнении с болюсным его введением обеспечивает адекват­
ную анестезиологическуто защиту и гемодинамическую стабильность на
этапах периоперационного периода.
3. Исследуемый вариант сочетанной продленной эпидуральной анесте­
зии ропивакаином и клофелином на фоне И В Л не сопровождается клини­
чески значимыми отклонениями биохимического гомеостаза и депрессив­
ными эффектами на параметры гемодинамики и терморегуляцию.
4. Эпидуральное применение клофелина позволяет обеспечить про­
лонгированный анальгетический эффект в послеоперахщонном периоде,
не оказывая, при этом, отрицательного влияния на гемодинамику.
Внедрение результатов работы. Оптимизированный вариант сочетан­
ной продленной эпидуральной анестезии с И В Л для обеспечения абдоми­
нальных операций в онкологии используется в клинической практике МУЗ
«Городской клинической больнице №1» г. Новосибирска и ГУ «Дорожной
клинической больнице на станции Новосибирск ЗСЖД». Теоретические и
практические данные, полученные при настоящем исследовании, исполь­
зуются в лекционных курсах кафедры анестезиологии и реаниматологии
Ф П К П П В Новосибирской государственной медицинской академии Феде­
рального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Апробация. Основные положения диссертации доложены на научнопрактической конференции Муниципальной клинической больнице №1
«Актуальные вопросы медицины» (Новосибирск, 2000); X I научнопрактической конференции врачей «Актуальные вопросы современной ме­
дицины» (Новосибирск, 2001); V I I I Всероссийском съезде анестезиологов и
реаниматологов (Омск, 2002); ЕХ съезде Федерации анестезиологов и реани­
матологов (Иркутск, 2004); П научно-практической конференции «Современ­
ные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2(Ю5).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Личное участие автора. Материалы, представленные в диссертации,
проанализированы и обработаны лично автором. Автор принимал непо­
средственное участие в анестезиологическом обеспечении и ведении по­
слеоперационного периода 157 больных.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа содержит
введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации и
указатель литературы. Текст диссертации изложен на 131 странице. Рабо­
та иллюстрирована 15 рисунками, цифровой материал представлен 19
таблицами, указатель литературы включает 124 отечественных и 80 ино­
странных научных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика групп больных,
использованных методов обследования
и анестезиологического обеспечения
Настоящая работа является клинико-лабораторным исследованием, в
основе которого лежит изучение состояния функции основных органов и
систем организма у 198 пациентов со злокачественными новообразова­
ниями органов брюшной полости, подвергнутых оперативному лечению.
В зависимости от проводимой методики сочетанной эпидуральной ане­
стезии с И В Л больные распределены на 3 группы: 1-я группа - кон­
трольная, 2 и 3-я основные группы. 1-я фуппа включает 71, 2-я - 87,
3-я - 40 больных.
Для определения репрезентативности фупп была проведена сравни­
тельная оценка возраста, антропометрических показателей, исходного
физического состояния больных, вида и продолжительности оперативного
лечения, данные которых представлены в табл. 1.
Таблица 1
Сравнительная характеристика групп обследованных больных.
Критерий
Общее количество больных (п=198)
1-я группа
(п=71)
2-я группа
(п=87)
3-я группа
(п=40)
Возраст, лет
58,3±4,5
61,9±5,8
55,9+5,2
Рост, см
168,8+1,6
165,7+1,2
167,3±1,1
Вес, кг
70,5±2,2
74,1+1,9
69,5+1,7
Длительность операции, мин.
229,5±5,80
230,8±7.22
249.7+13,5
Вид операции
Гастрэктомия
20 (28,2%)
28 (32,2%)
11 (27,5%)
Резекция желудка
3 (4,2%)
3 (ЪА%)
2 (5,0%;)
Иравосюронняя гемиколэкюмия
2 (2,8%)
4 (4,6%)
1 (2,5%)
Левосторонняя гемиколэктомия
15(21,1%)
12(13,8%)
8 (20,0%)
Резекция сигмовидной кишки
4 (5,6%)
11 (12,6%)
6(15,0%)
Резекция прямой кишки
7 (9,9%)
7(8,0%)
7 (17,5%^
20 (28,2%)
22 (25,4%)
5(12.5%)
Экстирпация прямой кишки
Физическое состояние по ASA
ASA II
12(16.9%)
17 (19,5%.)
8 (20,0%)
ASA III
59(83,1%)
70 (80,5%.)
32 (80,0%)
Согласно представленным данным, группы больных были сопостави­
мы по возрасту, антропометрическим характеристикам, видам выполнен­
ных хирургических вмешательств и их продолжительности, а также по
своему исходному физическому состоянию.
В 1-й группе больных эпидуральная анестезия выполнена 0,5% рас­
твором бупивакаина (0,86±0,07мг/кг). Поддержание эпидурального блока
(ЭБ) осуществляли болюсным введением 0,5% раствора бупивакаина
(0,28±0,02 мг/кг) каждые 90 минут. Индукцию в общую анестезию обес­
печивали тиопенталом натрия (6,2±0,4 мг/кг). И В Л проводили закиснокислородной смесью (2:1). На наиболее травматичных этапах операции
анальгезию усиливали внутривенным введением фентанила (средняя об­
щая доза 6,1+0,74 мкг/кг).
Во 2-й группе больных эпидуральную анестезию также создавали 0,5%
раствором бупивакаина (0,75±0,06 мг/кг). Для поддержания ЭБ вводили
0,25% раствор бупивакаина в виде продленной инфузии со скоростью
0,18±0,015 мг/кг/час. Индукцию в общую анестезию осуществляли кета­
мином (l,3dhO,09 мг/кг) и мидазоламом (0,1±0,007 мг/кг). Общую анесте­
зию поддерживали инфузией кетамина (1,2±0,15 мг/кг/час) и мидазолама
(0,06±0,008 мг/кг/час).
В 3-й группе больных эпидуральную анестезию создавали 0,75% рас­
твором ропивакаина (1,2±0,09 мг/кг) и 0,01% раствором клофелина
(1,1±0,15 мкг/кг). ЭБ поддерживали инфузией 0,2% раствора бупивакаина
(0,14±0,02 мг/кг/час). За час до окончания операции в эпидуральное про­
странство повторно вводили 0,01% раствор клофелина (0,5±0,03 мкг/кг).
Индукцию в общую анестезию выполняли кетамином (1,3±0,07 мг/кг ) и
мидазоламом (0,1±0,01 мг/кг). Общую анестезию поддерживали инфузией
кетамина (1,3±0,1 мг/кг/час) и мидазолама (0,06±0,СЮ5 мг/кг/час).
Оценку клинико-лабораторных данных проводили на выделенных эта­
пах исследования: 1-й этап - состояние пациента утром до операции, 2-й
этап - индукция в анестезию и интубация трахеи, 3-й этап - наиболее
травматичный период (мобилизация органа), 4-й этап - конец операции,
5-й этап - через 4 часа после окончания операции. Оценивали систоличе­
ское (АДс), диастолическое (АДд), среднее артериальное давление (сАД)
и частоту сердечных сокращений (ЧСС) посредством монитора «LOHM E I E R М 608» (США). Центральное венозное давление (ЦВД) определя­
ли аппаратом Вальдмана. Уровень насыщения гемоглобина артериальной
крови кислородом
(ЗаОг)
определяли с помощью пульсооксиметра
«Novametrix 515 В » (США). Для выявления степени непреднамеренной
интраоперациониой гипотермии регистрировали температуру в прпцеводе
(Т1) и с кожных покровов (Т2) посредством монитора «LOHMEIER М
608» (США), а также рассчитывали их фадиент. Регистрацию Т1 и Т2
осуществляли на трех этапах: 1-й этап (исходные данные) - за 5-10 минут
до индукции в общую анестезию, 2-й этап - спустя 2 часа от начала one-
рации, 3-й этап - по окончанию операции. Для контроля адекватности
анестезиологического обеспечения и исследования стресс-ответа опреде­
ляли показатели кортизола иммуноферментным методом на аппарате
«Bio-tek instruments, ink, Elx 800» ( С Ш А ) на 1-м, 3-м и 5-м этапах, а также
уровень гликемии - глюкозооксидазным методом посредством прибора
«Cobas Emira» (Швейцария) на всех этапах исследования. Для оценки сте­
пени постнаркозной депрессии фиксировали время с момента окончания
операции до экстубации больного. Длительность анальгетического эф­
фекта в ближайшем послеоперационном периоде оценивали по шкале
вербальных оценок боли. Фиксировали время с момента окончания опе­
рации до возникновения потребности в первом обезболивании.
Полученные данные были обработаны методами вариационной стати­
стики. Сравнение результатов проведено с использованием критериев
Стьюдента, с применением программы «Primer of Biostatistics, version 4.03
by Stanton A. Glantz». Различия считали достоверными гфи р<0,05. Слу­
чаи, где р<0,05 во всех таблицах отмечены знаком *, **, #.
Р е з у л ь т а т ы собственных исследований
Степень выраженности изменений гомеостаза во время операции под
влиянием анестезиологического обеспечения является основополагающим
критерием при выборе метода анестезиологической защиты. При этом
динамика показателей функционального состояния сердечно-сосудистой
системы, биохимических маркеров стресса, термометрии, уровня насы­
щения гемоглобина артериальной крови кислородом должна быть опреде­
лена границами стресс-нормы В настоящей работе представлены рез>льтаты исследования влияния трех вариантов П Э А с И В Л на гомеостаз
больного во время операции.
На рис. 1 отражена динамика сАД поэтапно п фуппах больных. Стати­
стически достоверных различий исходных значений с А Д между группа­
ми больных выявлено не было. На 2-м этапе исследования зарегистриро­
вано статистически значимое повышение с А Д во 2 и 3-й группах больных
в сравнении с исходными значениями. На этом этапе с А Д во 2 и 3-й ф у п пах больных превысило значение для контрольной группы на 8,6 и 14,9 %
соответственно (р<0,05). К 3-му этапу исследования выявлено статисти­
чески достоверное снижение с А Д во всех трех группах как относительно
исходных значений, так и относительно предыдущего этапа. При этом
показатель оставался выше во 2-й группе на 9,7%, в 3-й - на 12,7% отно­
сительно контрольной группы больных (р<0,05). На 4-м этапе исследова­
ния статистически значимого изменения с А Д относительно предыдущего
этапа по всем группам больных не обнаружено. Однако во 2 и 3-й группах
больных с А Д оставалось выше на 15,4 и 19,3 % относительно контро1гьной группы (р<0,05). К 5-му этапу отмечен статистически достоверный
рост с А Д только в контрольной группе больных в сравнении с предыду-
щим этапом. Во 2-й и 3-й фуппах статистически значимого изменения
показателя не отмечено. При этом во 2 и 3-й группах больных зарегистри­
ровано более низкое значение сАД (на 8,5 и 5,4 % соответственно), чем в
контрольной группе (р<0,05).
120
1
2
3
4
5
Этапы исследования
В 1-я "контрольная" фуппа
02-я фуппа
ВЗ-я группа
Рис. I. Динамика сАД на этапах исследования по группам больных:
* - достоверность различий с исходными показателями при р<0,05;
** - досговерность различий с предьщущим этапом при р<0,05;
# - достоверность различий с контрольной группой при р<0,05.
Таким образом, в ходе исследования наиболее стабильные показатели
сАД зарегистрированы во 2 и 3-й группах больных в сравнении с кон­
трольной группой. При сравнении показателей сАД между 2 и 3-й груп­
пами больных статистически достоверных различий на всех этапах иссле­
дования выявлено не было.
На рис. 2 представлена динамика ЧСС поэтапно в группах больных.
Статистически достоверных различий исходных значений показателя ме­
жду фуппами больных не зарегистрировано. Следовательно, по означен­
ному критерию все три группы были также сопоставимы. На 2-м этапе
исследования отмечен статистически значимый рост ЧСС во 2 и в 3-й
группах больных в сравнении с исходными данными. Одновременно в
Э1 их же группах ЧСС превысила значения для контрольной группы на 7,5
и 8,0 % соответственно (р>0,05). К 3-му этапу исследования выявлено
статистически достоверное снижение ЧСС во всех трех группах. При этом
показатель оставался выше во 2-й группе на 14,2 % , в 3-й - на 15,0 % от­
носительно контрольной группы больных (при р<0,05). На 4-м этапе ис­
следования статистически значимого изменения ЧСС относительно пре­
дыдущего этапа во всех группах больных не обнаружено. Однако во 2 и
3-й группах больных ЧСС оставалась выше на 12,7 и 13,0% относительно
контрольной группы, к 5-му этапу отмечен статистически достоверный
рост ЧСС в контрольной группе относительно данных предыдущего этапа
и исходных, а во 2-й группе только по отношению к предыдущему этапу.
В 3-й группе показатель ЧСС остался ниже исходных значений на 9,9%
(р<0,05) и без статистически значимых изменений относительно 4-го эта­
па. При этом во 2 и в 3-й группах больных ЧСС оказалась ниже на 13,6 и
20,3 % относительно контрольной группы (р<0,05).
4
■ 1 -я "контрольная" группа
5
Этапы исследования
В 2-я группа В 3-я группа
Рис. 2. Динамика ЧСС на этапах исследования по группам больных
* - достоверность различий с исходными показателями при р<0,05,
** - достоверность различий с предыдущим этапом при р<0,05;
# - достоверность разтичий с контрольной группой при р<0,05.
Таким образом, более стабильные значения ЧСС зарегистрированы во
2 и 3-й группах больных в сравнении с контрольной группой.
На рис. 3 отражена динамика ЦВД по группам больных. Исходно низ­
кие показатели ЦВД, по нашему мнению, обусловлены наличием скрытой
гиповолемии. Отсутствие достоверных различий между исходными зна­
чениями в группах больных свидетельствует об их сравнимости по дан­
ному критерию. Статистически значимые изменения показателя выявлены
только к 3-му этапу исследования во всех группах. На этом этапе иссле­
дования отмечен статистически достоверный рост ЦВД во 2 и 3-й фуппах
больных и отсутствие такового в контрольной фуппе. При этом значение
показателя во 2-й фуппе было выше на 38,2%, а в 3-й на 42,5% относи­
тельно контрольной фуппы больных (р<0,05). К 4-му этапу исследования
зарегистрирован дальнейший рост ЦВД во 2-й и 3-й группах больных и
его отсутствие в контрольной фуппе относительно исходных значений.
На данном этапе значение показателя во 2-й фуппе было выше на 69,1%,
а в 3-й на 73,9% по отношению к фуппе контроля (р<0,05). Продолжаю­
щийся рост ЦВД (5-й этап исследования) привел к увеличению показателя
на 58,6% во 2~й фуппе, и на 67,7% в 3-й фуппе больных относительно
10
контрольной ф у п п ы (р<0,05). На этом этапе выявлен статистически достоверттый рост Ц В Д в контрольной фуппе относительно исходных данных.
Таким образом, вышеозначенная динамика Ц В Д свидетельствует о бо­
лее адекватной коррекции исходной гиповолемии и интраоперационных
потерь жидкости во 2 и 3-й фуппах больных в сравнении с контрольной
при сопоставимых объемах инфузионной терапго!.
1
3
2
4
5
Этапы исследования
D 1-я "контрольная" группа
02-я фуппа
Яз-я фуппа
Рис. 3. Динамика ЦВД на этапах исследования по группам больных:
* - достоверность различий с исходными показателями при р<0,05;
** - достоверность различий с предыдущим этапом при р<0,05;
# - достоверность различий с контрольной группой при р<0,05.
На рис. 4 представлена диафамма, отражающая динамику кортизола в
плазме крови у обследованных больных.
g
1200
I
1000
й-^800
л §600
S ^400
о
а.
>.
200
О
J
*
-^
j1- -
—
. _^__
1
_____
^^я * *
«^^ **~ **
Н-1
1
-t-
#
-J-.
_-_
^—
Этапы исследования
в 1-я "контрольная" группа
О 2-я группа
В 3-я группа
Рис 4. Динамика кортизола в плазме крови иа этапах исследования по гр^тшам больньгс
* - достоверность различий с исходными показателями при р<0,05;
* - достоверность различий с предыд>щим этапом при р<0,05;
- достоверность различий с контрольной фуппой при р<0,05.
11
к наиболее травматичному этапу операции (здесь 2-й этап исследова­
ния) зарегистрирован достоверный рост уровня кортизола в плазме крови
во всех группах. Однако значения показателя в контрольной группе боль­
ных превысили таковые 2-й группы на 33,3% и 3-й группы на 32,9%
(р<0,05). Достоверных различий между значениями во 2 и в 3-й группах
больных не выявлено. К 3-му этапу исследования (спустя 4 часа после
окончания операции) отмечено статистически значимое снижение показа­
теля во 2 и 3-й группах больных (р<0,05) и его отсутствие в контрольной
фуппе. При этом, уровень кортизола в плазме крови зарегистрирован ни­
же на 29,1% во 2-й группе и на 31,0% в 3-й относительно контрольной
фуппы. Достоверных различий на 3-м этапе исследования между значе­
ниями во 2 и 3-й группах больных не обнаружено.
Подобная динамика кортизола плазмы крови свидетельствует о более
выраженной стресс-реакции в контрольной группе больных в сравнении
со 2 и 3-й группами как во время операции, так и в ближайшем послеопе­
рационном периоде.
На рис. 5 представлена диаграмма, отражающая динамику глюкозы
плазмы крови у больных на этапах исследования. Достоверных различий
в исходных значениях показателя между группами больных не выявлено.
В результате исследования отмечен поэтапный его рост во всех группах.
Однако статистически достоверные его изменения во 2 и 3-й фуппах
больных относительно исходных данных зарегистрированы только на 4 и
5-м этапах исследования. В контрольной группе больных статистически
значимый рост показателя выявлен уже ко 2-му этапу. Кроме того, начи­
ная со 2-го этапа, уровень глюкозы плазмы крови во 2 и 3-й фуппах боль­
ных оставался достоверно ниже, чем в контрольной фуппе. Так на 4-м
этапе исследования значения показателя в контрольной фуппе превысили
таковые на 20,6 % в сравнении со 2-й группой и на 27,0 % - с 3-й; а на 5-м
этапе соответственно на 17,3 и 24,7 %. Статистически значимых различий
при сравнении 2 и 3-й фупп больных на всех этапах не обнаружено.
Представленная динамика глюкозы плазмы крови отражает более аде­
кватную антиноцицептивную защиту больных 2 и 3-й фупп во время опе­
рации и в ближайшем послеоперационном периоде.
На рис. 6 представлены результаты расчета градиента температур
(AT). Исходные значения ДТ достоверно не отличались во всех фуппах
больных. Однако на 2-м этапе исследования получен статистически зна­
чимый рост AT в контрольной фуппе и его снижение во 2 и 3-й фзтпах
больных. К 3-му этапу отмечено сохранение этой тенденции. Кроме того,
на 2 и 3-м этапах исследования значения AT во 2 и 3-й фуппах оставались
достоверно ниже по отношению к контрольной группе больных. При
этом статистически значимых различий AT при сравнении 2 и 3-й групп
на всех этапах исследования не выявлено
12
4
о 1-я "контрольная" группа
5
Этапы исследования
02-Я группа
ОЗ-я группа
Рис. 5 Динамика i люкочы в плазме крови на згапах исследования по группам
больных:
* - достоверность различий с исходными показателями при р<0,05;
** - достоверность различий с предыдуп1им этапом при р<0,05;
# - достоверность различий с контрольной группой при р<0,05
Этапы исследования
У 1-я "контрольная" группа
И2-яфуппа
ВЗ-я группа
Рис. 6. Результаты расчета i-радиенга температур
на этапах исследования по группам:
* - достоверность различий с исходными показателями при р<0,05;
** - достоверность различий с предыд>щим этапом при р<0,05;
# - достоверносгь различий с контрольной фуппой при р<0,05.
Означенная динамика ДТ свидетельствует о менее выраженном сни­
жении периферической температуры тела больного и, как следствие,
меньших значениях ДТ во 2 и 3-й группах по сравнению с контрольной.
На рис. 7 представлена диаграмма, отражающая время нахождения па­
циентов на продленной И В Л с момента окончания операции до экстуба13
ции. в контрольной группе больных этот показатель превысил значения
для 2-й группы в 2,76 раза и для 3-й ф у п п ы в 3,29 раза.
Ь80
|60
о
а.
Ш40
20 f
О
Л^^Ш
Л
^^Ш^
*
.
к,"*^: гЛ
И-я "контрольная" группа D 2-я группа О 3-я группа
Рис. 7. Время нахождения на И В Л после окончания операции
по группам больных:
* - достоверность различий с контрольной группой при р<0,05.
Диаграмма на рис. 8 офажает длительность анальгетического эффекта
в ближайшем послеоперационном периоде.
I
01-я "контрольная" группа
02-я группа
О 3-я группа
Рис. 8 Длительность анальгетического эффекта
после окончания операции по фуппам больных:
* - достоверность различий с контрольной группой при р<0,05;
** - достоверность различий между 2-й и 3-й группами при р<0,05.
Статистически достоверные различия получены при сравнении всех
исследуемых групп больных. Максимальное время отсутствия боли после
операции зарегистрировано в 3-й группе. Его значение превысило показа­
тель для 2-й ф у п п ы в 2,19 раза, а для конфольной группы больных в 3,54
раза. Полученные данные однозначно свидетельствуют о том, что эпидуральное введение клофелина потенцирует действие местных анестетиков,
пролонгируя анальгезию и не влияя на восстановление моторной функхши.
14
80
60
7S
44,4
I
40
20
0
tei^
24,1
19,5
Ш"!
20;0
IS
^^-1
Тошнота, рвота
Озноб, мышечная дрожь
Dl-я "контрольная" группа в2-я группа ПЗ-я фуппа
Рис 9 Частота возникновения постнаркозных осложнений в ближайшем
послеоперационном периоде.
Нередкими постнаркозными осложнениями в ближайшем послеопера­
ционном периоде являются тошнота, рвота, озноб и мышечная дрожь.
Диаграммы на рис. 9 отражают частоту возникновения подобных ослож­
нений в исследуемых группах. Наибольшая частота осложнений зарегист­
рирована в контрольной группе: тошнота и рвота чаще на 24,9%, чем во 2й группе, и на 29,4%, чем в 3-й; а озноб и мышечная дрожь чаще на
50,9%,чем во 2-й группе, и на 55%, чем в 3-й.
Наименьшее количество упомянутых осложнений отмечено у паци­
ентов 3-й фуппы. Полученные результаты свидетельствуют о преимуще­
ствах сочетания кетамина и мидазолама с продленной эпидуральнои
инфузией бупивакаина или ропивакаина перед общей анестезией закисью
азота и фентанилом в комбинации с дробным эпидуральным введением
бупивакаина.
На рис. 10 представлена диаграмма, отражающая частоту возникнове­
ния гнойных осложнений, гршостатической пневмонии, длительного паре­
за кишечника (более 3-х суток). Наибольшее количество подобных ос­
ложнений зарегистрировано в контрольной группе больных. В сравнении
с ней во 2-й группе частота гнойных осложнений была реже в 2,19 раза,
частота возникновения гипостатической пневмонии - в 3,67 раза, частота
сохранения пареза кишечника более 3-х суток - в 3,22 раза. В 3-й группе
больных (в сравнении с контрольной фуппой) гнойных осложнений заре­
гистрировано меньше в 2,5 раза, гипостатических пневмоний - в 1,68 раза,
длительного пареза кишечника - в 4,44 раза.
15
14
JZS.
11,1
10 — I
1
4
1
or
2,5
1
3,4F^
a,^-
1
ШИН
Гнойные осложнения
Гипостатическая
пневмония
D 1-я "контрольная" фуппа
Парез кишечника
более 3-х суток
12-я фуппа
В 3-я группа
Рис. 10. Частота возникновения осложнений в раннем послеоперационном
периоде
Следует отметить тот факт, что процентное соотношение осложнений
во 2 и в 3-й группах было сопоставимо.
ВЫВОДЫ
1. Продленная эпидуральная блокада на основе непрерывной инфузии
бупивакаина в условиях ИВЛ не вызьгеает клинически значимой
депрессии гемодинамики (снижение среднего артериального давления на
9,7% и урежение частоты сердечных сокращений на 11,2% к концу опера­
ции от исходных значений) и не усиливает
выраженность
непреднамеренной гипотермии во время операции (центральная темпе­
ратура к концу операции снизилась на 3,1% от исходной); при этом не
наблюдается превышения допустимого диапазона значений для
биохимических маркеров стресса (увеличение гликемии на 10,2%,
кортизола крови на 24,0% к наиболее травматичному этапу операции от
исходного уровня, что соответствует стресс-норме).
2. При применении эпидуральной инфузии бупивакаина у онкологиче­
ских больных в сравнении с болюсным его введением зарегистрированы
более стабильные показатели гемодинамики и биохимического гомеостаза; отмечено меньшее снижение температуры пациентов во время опера­
ции и уменьшение количества осложнений в послеоперационном периоде.
3. При продленной эпидуральной анестезии инфузией ропивакаина в срав­
нении с бупивакаином нами не выявлено достоверньпс отличий между ними по
гемодинамическим и биохимическим критериям адекватности анестезии.
16
4. Эпидуральное назначение клофелина в сочетании с ропивакаином
обеспечивает высокую гемодинамическую стабильность; при этом на­
блюдается удлинение пролонгированного анальгетического эффекта бо­
лее, чем в 3 раза при восстановлении моторной активности в послеопера­
ционном периоде.
5. Наиболее оптимальным вариантом анестезиологического обеспече­
ния полостных онкологических операций на основании проведенного ис­
следования следует признать метод эпидуральной инфузии ропивакаина с
добавлением клофелина на фоне общей анестезии кетамргаом и мидазоламом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для реализации анестезиологического обеспечения в условиях эпи­
дуральной блокады на фоне ИВЛ у онкологических больных следует отда­
вать предпочтение инфузионному способу введения местного анестетика.
2. При проведении сочетанной продленной эпидуральной анестезии с
И В Л с целью обеспечения общей анестезии целесообразнее использовать
кетамин и мидазолам, чем фентанил и закись азота.
3. Поддержание эпидуральной блокады инфузионным способом вве­
дения местного анестетика желательно осуществлять поьгаженными его
концентрациями: для бупивакаина - 0,25 % , а для ропивакаина - 0,2 %
растворами.
4. Для улучшения качества антиноцицептивной защиты при проведе­
нии полостных онкологических операций и для пролонгирования анальге­
тического эффекта в послеоперационном периоде целесообразно реко­
мендовать эпидуральное введение клофелина.
5. Начальная доза местного анестетика при последующем его инфузионном введении на фоне применения кетамина и мидазолама может
быть снижена на 10 - 15 % от традиционной.
6. Сочетанную продленную эпидуральную анестезию с ИВЛ методом
непрерывной инфузии ропивакаина и клофелина на фоне кетамина и ми­
дазолама можно рекомендовать для обеспечения полостных онкологиче­
ских операций у больных старших возрастных фупп, так как реализуется
меньшее депрессивное влияние на показатели гемодинамики, чем при
классической схеме сочетанной эпидуральной анестезии с ИВЛ.
С П И С О К РАБОТ, О П У Б Л И К О В А Н Н Ы Х ПО Т Е М Е
ДИССЕРТАЦИИ
1. Буров И.В., Межин В.Ю., Анкудинова И.Э. Оптимизация методики
комбинированной анестезии у онкохирургических больных // Материалы
X науч.-практ. конф. МКБ №1 «Актуальные вопросы медицины». - Но­
восибирск, 2000. - Т. 4. - С. 47-51.
17
2. Буров И.В., Межин В.Ю., Фомичев В.А. Комбинированная анесте­
зия у онкохирургических больных // Материалы науч сессии, посвящ.
65-летию НГМА. - Новосибирск, 2000. - С. 424.
3. Ременник А.Г., Буров И.В. Применение ПЭА с И В Л в абдоминаль­
ной онкохирургии // Материалы 11 науч.-практич. конф. врачей «Акту­
альные вопросы современной медицины». - Новосибирск, 2001. - С. 262-263.
4. Буров И.В., Межин В.Ю., Полехин А.Е. и др. Оптимизация комби­
нированной анестезии для обеспечения полостных онкологических опе­
раций // Материалы V I I I Всероссийского съезда анестезиологов и реани­
матологов. - Омск, 2002. - С. 213.
5. Межин В.Ю., Полехин А.Е., Буров И.В. и др. Комбинированная
анестезия с И В Л на фоне эпидурального блока для обеспечения полост­
ных онкологических операций // Материалы науч.- практич. конф., по­
свящ. 110-летию ДКБ г. Новосибирска <'Современные технологии в кли­
нической практике». - Новосибирск, 2003. - С. 245-246.
6. Буров И.В., Полехин А.Е., Фомичев В.А. Сочетанная общая и эпидура1П)Ная анестезия с И В Л в абдоминальной онкологической хирургии //
Материалы Девятого съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов.
- Иркутск, 2004. - С. 50-51.
7. Буров И.В., Фомичев В.А. Динамика кортизола и глюкозы в крови
онкологических больных на фоне брюшнополостных операций под сочетанной анестезией с И В Л // Материалы I I науч.-практич. конф. «Совре­
менные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии». - Новосибирск,
2005.-С. 25-26.
8. Климович М.В., Буров И.В. Показатели кортизола и глюкозы в кро­
ви онкологических больных в условиях операций под сочетанной анесте­
зией с И В Л // Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и
молодых ученых «Авиценна-2005». - Новосибирск, 2005. - С. 17-18.
Соискатель
/'ri/у'''''^
18
И- ^- Буров
с п и с о к СОКРАЩЕНИИ
A S A - American Society of Anesthesiologists.
AДд - диастолическое артериальное давление.
А Д с - систолическое артериальное давление.
И В Л - искусственная вентиляция лёгких.
П Э А с И В Л - продленная эпидуральная анестезия с искусственной
вентиляцией легких.
с А Д - среднее артериальное давление.
Ц В Д - центральное венозное давление.
ч е с - частота сердечных сокращений.
Э Б - эпидуральный блок.
Редактор Е. А. Максимова
Подписано в печать 27.06.05 г. Формат 60 х 84 / 16
Уел. печ. л 1,0 Гираж 100 экз. Заказ № 108п/05
Отпечатано в шпографии издательства «Сибмедиздаг» НГМА
630091, г. Новосибирск, Красный пр., 52
Тел.- (383) 225-24-29. E-mail: sibmedizdat@yandex.ru
Р14157
РНБ Русский фонд
2006-4
20190
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
873 Кб
Теги
bd000101236
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа