close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000101259

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ЛУКИН СТАНИСЛАВ ЮРЬЕВИЧ
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, СОЧЕТАННЫМИ С
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ, В УСЛОВИЯХ
БОЛЬНИЦЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
14.00.22 - травматология и ортопедия
14.00.28 - нейрохирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научные руководители
д.м.н. А.Н. Дьячков
профессор А.Т. Худяев
Курган - 2005
Работа
выполнена
в
Федеральном
Государственном
учреждении
науки
«Российский
научный
центр
«Восстановительная травматология и ортопедия» имени
академи Г.А. Илизарова Росздрава»
Научные руководители:
доктор медицинских наук Дьячков Александр Николаевич
доктор медицинских наук, профессор
Худяев Александр Тимофеевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук Солдатов Юрий Петрович
Доктор медицинских наук, профессор Сакович Владимир
Петрович
Ведущее учреждение - Уральский научно-исследовательский
институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина
Защита диссертации состоится « 15 » июля 2005 года в 9-00
часов на заседании диссертационного совета Д 208.079.01 при
Федеральном
государственном
учреждении
науки
«Российский
научный
центр
«Восстановительная
травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова
Росздрава» (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, д.6).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦ
«ВТО» по адресу. 640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, д.6.
Автореферат разослан «М^ »
,LtcLt/
Ученый секретарь диссертационного
совета, профессор
^''■■"'Ф^
2005 г.
^•^- Дьячкова
^D6.,
im^4i
Актуальность проблемы определяется повсеместной
тенденцией к росту травматизма и тяжести травм по мере
индустриального развития общества. Это обусловлено
увеличением мощности техногенных факторов, развитием
промышленности,
транспорта,
ростом
скоростей,
урбанизацией и высотным строительством. Поскольку
причинами более 70 % травм являются дорожно-транспортные
происшествия, а парк автомобилей за последние годы резко
увеличился, обгоняя дорожное строительство, снижение
остроты проблемы представляется маловероятным (И.А.
Воронкевич, 1998).
Сочетанная
черепно-мозговая
травма
(СЧМТ)
составляет 42-68% от всех травм (J.R. Yics, R.V. Hedley, P.
Raazis, 1994; G. Kegel, P. Lobenhoffer, U.Lehmann et. al., 1993).
Как указывают В.В. Лебедев с соавт. (1999), сочетанные
повреждения
не
являются
простой
комбинацией
травматических повреждений различных органов. Это особая,
специфическая
категория повреждений, при которой
патологический процесс протекает по своим законам и имеет
свои особенности. По данным В.А.Соколова (1998) на месте
происшествия погибают 50% от всех умерших от
множественной' и сочетанной травмы. Еще 30% погибают во
время транспортировки в больницу (С.С. Ткаченко, 1990).
Несмотря на совершенствование методов лечения
множественных и сочетанных травм, характерной их
особенностью остается значительное количество осложнений,
приводящих к инвалидности и летальности. Наиболее
неблагоприятным в отношении риска осложнений и
вероятного
летального
исхода
является
сочетание
диафизарного перелома с ЧМТ, при котором частота
осложнений достигает 65 % , что объясняется развитием
синдрома взаимного отягощения, который приводит к отеку
головного мозга (П.Н. Петров, 1980; И.А. Ерюхин, 1989), а
также полиорганной недостаточности.
Лечение, в том числе выбор хирургической тактики при
повреждениях опорно-двигательной систст«*)г<:;оаешощихся с
черепно-мозговой травмой, в остром пЛрио^^Н^ММ^ЙЙкой
болезни представляет собой труднейшую проблему, сложность
которой во многом определяется тяжестью механических и
циркуляторных повреждений структур головного мозга (Б.В.
Артемьев с соавт., 1984).
Ведущим методом лечения 60-80 % диафизарных
переломов, сочетающихся с ЧМТ, является хирургический,
при существенном расширении показаний к остеосинтезу,
причем особая роль отводится срокам оперативного
вмешательства (С.А. Павловичев, 1983; М.В. Гринев с соавт.,
1994).
При этом многими авторами отдается предпочтение
раннему остеосинтезу (В.А. Бабоша, 1986; . М.Г. Григорев с
соавт., 1986; Вогсшк Р., 1999).
Ранний (в течение первых трех суток) остеосинтез у
больных с СЧМТ способствует проведению профилактических
и лечебных мероприятий, снижает количество ранних
инфекционных, общесоматических осложнений и осложнений
со стороны ЦНС, сокращает время пребывания пострадавшего
в больнице на 34%, а период общей нетрудоспособности более чем на 100 дней.
Цель работы;
Провести
сравнительный
анализ
эффективности
применения различных методик лечения больных с
переломами длинных костей нижних конечностей, сочетанных
с черепно-мозговой травмой в условиях больницы скорой
медицинской помощи крупного города.
Задачи исследования:
1. Проанализировать
эффективность
применения
различных методик фиксации костных отломков у больных
с переломами костей нижних конечностей, сочетанных с
черепно-мозговой травмой.
2. Изучить рентгенологическую динамику и сроки
сращения
костных
отломков
при
сочетанных
повреждениях.
3. Изучить биохимические изменения при лечении
больных с переломами костей нижних конечностей,
соч|гганш>1Х с чё|{:?е|1НО-мозговой травмой.
конечностей, сочетанных с черепно-мозговой
травмой.
4. Проанализировать ошибки и осложнения, дать
рекомендации по их предупреждению и лечению.
5. Предложить тактику послеоперационного ведения
больных с сочетанными повреждениями.
6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты
лечения больных с сочетанными повреждениями с
целью определения эффективности различных
способов лечения.
Выносимые на защиту положения:
1. Дифференцированное по показаниям применение
различных оперативных методик лечения больных с
переломами костей нижних конечностей, сочетанных с
черепно-мозговой
травмой,
при
соблюдении
методических принципов примененных способов и мер
по профилактике осложнений, в условиях больницы
скорой
помощи
обеспечивает
достижение
положительных анатомо-функциональных результатов.
2. Сроки сращения отломков при переломах костей
нижних конечностей, сочетанных с черепно-мозговой
травмой, зависят от сроков остеосинтеза и адекватности
выбранного метода лечения тяжести травмы.
Материал и методы исследования;
Работа основана на анализе результатов оперативного
лечения 73 больных с переломами костей нижних
конечностей, сочетанных с черепно-мозговой травмой.
В
ходе
выполнения
работы
использовались
клинический, рентгенологический, биохимический и
статистический методы исследования с обработкой
материалов с помощью персонального компьютера типа
Pentium и соответствующего программного обеспечения.
Новизна исследования:
Изучены эффективность применения различных способов
остеосинтеза для лечения больных с повреждениями длинных
костей нижних конечностей, сочетанных с черепно-мозговой
травмой в условиях больницы скорой медицинской помощи
того, изучена репаративная регенерация костной ткани при
различных видах фиксации костных отломков в условиях
сопутствующей черепно-мозговой травмы.
Практическая значимость исследования;
Получены новые знания о репаративной регенерации
костной ткани при лечении переломов длинных
костей
нижних конечностей, осложненных черепно-мозговой травмой
в условиях различных способов фиксации костных отломков и
о течении патологического процесса в отдельных системах
организма. По результатам исследования сокращены сроки
лечения
больных
с
данной
патологией,
улучшены
функциональные результаты, снижена инвалидность.
Внедрение результатов исследования;
Результаты проведенного исследования внедрены в
практику работы Г К Б № 36 г. Екатеринбурга и Р К Ц «ВТО»,
включены в учебные планы кафедры усовершенствования
врачей Тюменской государственной медицинской академии на
базе Р К Ц «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова.
Апробация
работы
и
публикация
результатов
исследования;
Материалы настоящего исследования опубликованы в 5
печатных научных работах (2 журнальные статьи и 3 - тезисы
конференций различного уровня).
Основные положения работы доложены на I X Российском
конгрессе «Человек и его здоровье» (2004 г.), а также на
конференции в г. Ташкенте (Республика Узбекистан) в 2003
году.
Объем и структура работы;
Диссертация изложена на 146 страницах машинописи.
Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов,
практических рекомендаций, библиографического указателя,
включающего
170
отечественных
источников
и
85
иностранных. Работа иллюстрирована 40 рисунками и 4
таблицами.
Содержание работы.
В соответствии с поставленной целью и задачами
клинические наблюдения и исследования проведены на 63
больных с переломами костей
нижних конечностей,
сочетанных с черепно-мозговой травмой, которые находились
на лечении в городской больнице №36 г. Екатеринбурга в
период 1998-2002 гг. (основная фупгю), а также на 10 аналогичньк
пострадавших (переломы костей голени, сочетанные с ЧМТ),
лечившихся в РЫЦ «ВТО» методом чрескосшого осгеосингеза В
качестве котроля взята группа из 10 человек с пфеломами костей
голени без черепно-мозговой травмы, леченных методом чрескосшого
осгеосингеза в Г К Б № 36 г. Екатеринбурга
Пострадавших мужского пола в основной группе было
46 (73,01 % ) , женщин - 17 (26,99 % ) . Возраст больных
варьировал от 15 до 78 лет. Подавляющее большинство
пострадавших находилось в трудоспособном возрасте - до 60
лет, а больные старше 60 лет составили 11,1 % . В состоянии
алкогольного опьянения поступили 23 (36,51 % ) пострадавших
с переломами костей нижних конечностей, сочетанных с ЧМТ.
Причиной повреждения костей конечностей в сочетании с
черепно-мозговой травмой чаще всего являлись дорожнотранспортные происшествия - 77,8 % случаев.
С ушибом головного мозга поступило 16 человек, из
них с ушибом тяжелой степени - 1, средней - 4, а с ушибом
легкой степени — 11 больных. У 47 пациентов имела место
клиника сотрясения головного мозга. У двух - открытый
перелом свода и основания черепа. У больных основной
группы установлено 76 переломов трубчатых костей
нижних конечностей. При этом 5 пострадавших получили
одновременно повреждение нескольких сегментов костей
конечностей. Еще у 11 были сочетанные переломы других
костей - позвоночника, таза, лицевого скелета.
У 21 больного были открытые переломы костей нижних
конечностей: 18 человек - переломы голени и 3 - бедра. У 5
больных были двойные переломы костей голени, оскольчатые
переломы установлены у 31 пострадавшего: 24 - переломы
голени, 7 - бедра.
g
Из 63 поступивших в ГКБ №36 г. Екатеринбурга 53 (84,13
% ) человека с сочетанными повреждениями травму пол)^или в
результате
автодорожного
происшествия. У
них
диагностировано сотрясений головного мозга 43, ушибов
головного мозга легкой степени - 7. При этом у одного
установлен открытый перелом основания черепа. Ушибов
головного мозга средней степени тяжести - 3. У 5 больных
(7,94 % ) причиной повреждений явилась уличная травма
(падение, удар тяжелым предметом, избиение и т.п.).
Повреждения костей конечностей и головного мозга в этой
группе
были
сравнительно
не тяжелыми. У этих
пациентов
на основании
клинико-неврологического
обследования установлено сотрясение головного мозга (3) и
ушиб головного мозга легкой степени (2) с субдуральной
гематомой и субарахноидальным кровоизлиянием. В
группе больных с бытовой травмой имели место
сотрясение головного мозга (1) и ушиб головного мозга
легкой степени (1). У пострадавшего на производстве
было сотрясение головного мозга.
Объем и характер лечения больных в каждом случае
определялись видом и локализацией повреждений,
тяжестью травмы головного мозга, наличием или отсутствием
шока и величиной кровопотери.
Особенностью лечения больных было проведение
одновременно
реанимационных
мероприятий,
интенсивной терапии и проведение диагностических
исследований. При этом врачи работали в условиях
лимита времени. Лечение в остром периоде травмы было
направлено, зачастую, на восстановление или поддержание
дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности.
В диагностическом плане, помимо общепринятых
методов
исследования
(клинико-неврологического,
рентгенологического) применяли эхоэнцефалографию,
компьютерную томографию, биохимические исследования
крови и спинномозговой жидкости. Данные перечисленных
специальных методов имеют, в ряде случаев, решающее
значение в установлении характера и тяжести повреждений
установлении характера и тяжести повреждений головного
мозга и выборе в конкретном случае тактики лечения.
Сложность диагностики и лечения в остром периоде
травмы у указанных больных была обусловлена тем, что
у многих из них имелись различной степени нарушения
сознания, вплоть до комы, а также алкогольное опьянение.
Основные мероприятия
интенсивной терапии,
направленной на лечение и предупреждение таких грозных
осложнений, как отек, набухание мозга, внутричерепная
гипертензия,
нарушение
мозгового
кровообращения,
включают
введение
глюкокортикоидных
гормонов,
контрикала, искусственную вентиляцию легких в режиме
гипервентиляции, назначение салуретиков и коллоидноосмотических препаратов, низкомолекулярных декстранов
и др. Объем и интенсивность этого лечения определяются
тяжестью повреждения конечностей и черепно-мозговой
травмы.
В практике больницы скорой помощи при сотрясении
головного мозга назначали постельный режим на 5 дней; 50%
р-р анальгина - 2 мл с 1 мл 1 % р-ра димедрола 3 раза в день
в/м; кавинтон 4 мл на 200 - 400 мл физраствора, №7 в/венно;
циннаризин по 1 таблетке 3 раза в день до 4 недель.
При ушибе головного мозга легкой степени также
предписывали
постельный
режим
на
9-12
дней;
обезболивающие и антигистаминные (50% р-р анальгина 2 мл
с 1 мл 1 % р-ра димедрола 3 раза в день в/м, кетанов 1 мл 3
раза в день в/м), кавинтон - 4 мл на 200 - 400 мл физраствора
№7 в/венно; 2,4% эуфиллин - 10 мл и ноотропил 10 мл на 400
мл р-ра Рингера №7 в/в; 1 % никотиновую кислоту 1,0 №7
в/мышечно. На 10 сутки назначали электрофорез йодистого
калия эндоназально.
При ушибе головного мозга средней степени тяжести
дополнительно назначали реополиглюкин 400 мл №7 в/венно
через день; актовегин 3 мл на физизиологическом растворе
(400 мл) №5 в/венно на 10-13 сутки; электрофорез с лидазой
эндоназально, начиная с 14-15 дня; Кроме того, назначали
Г Б О № 1 0 с 15-18 дня.
10
у больных, находившихся в состоянии сопора, с первых
суток
с
целью
профилактики
и
лечения
гнойновоспалительных
осложнений
проводили
антибактериальную
терапию,
коррекцию • иммунных
нарушений.
Приведенные
сведения
о
реанимационных
мероприятиях и методах интенсивной терапии, проводимых у
больных с черепно-мозговой травмой являются лишь базой
лечения. Объем терапии и ее особенности в каждом
конкретном случае должны быть индивидуальны и зависят от
многих факторов, главными из которых являются
общее состояние пострадавшего и данные клиниконеврологических и специальных методов исследования.
Травма головного мозга в значительной мере
определяла тактику лечения переломов костей конечностей.
В свою очередь, от выбора лечебного пособия по поводу
повреждений нижних конечностей во многом зависело
проведение
профилактики
и
лечения
осложнений,
обусловленных повреждением головного мозга, а также объем
и время реабилитационных мероприятий. Поэтому при
лечении Ч М Т , сочетанной с повреждениями костей
нижних конечностей, врача не могут не интересовать
приемы травматологического пособия, направленного на
восстановление целостности костей.
Анализ данных литературы и собственного материала
показал, что травматолог должен учитывать ряд принципов,
обусловленных
необходимостью
создания
более
благоприятных
условий для диагностики
и
лечения
повреждений черепа и головного мозга. В частности, костные
отломки
должны
быть
надежно
фиксированы
у
пострадавших с двигательным беспокойством и нарушенной
психикой. Необходимо создавать благоприятные условия
для проведения диагностических и лечебных мероприятий
без риска ухудшить состояние больного или вызвать смещение
костных отломков. Способ фиксации фрагментов костей
должен способствовать мобильности пострадавшего в
постели, проведению мероприятий по борьбе с осложнениями
и облегчать уход за пострадавшими. Он должен быть
наименее травматичным. При его проведении необходимо
создать условия для ранней активизации и реабилитации
пострадавших, в частности, при параличах и парезах
конечностей. При нарушениях чувствительности должна
быть обеспечена возможность систематического контроля за
состоянием кожных покровов конечности.
Лечение переломов костей является составной частью
комплексного лечения больных с переломами костей
нижних
конечностей,
сочетанных
с
ЧМТ,
определявшимся в ряде случаев тяжестью повреждений
головного мозга. К
лечению повреждений опорнодвигательного аппарата у больных с сочетанной черепномозговой травмой приступали как после устранения угрозы
жизни пострадавшего, стабилизации жизненно важных
функций, так и непосредственно после поступления больного
в стационар, рассматривая в этих слз^аях остеосинтез как
одно из противошоковых мероприятий.
В течение первого часа после травмы поступило
большинство пострадавших - 37 (58,73 % ) , в течение второго
часа после травмы - 14 человек (22,22 % ) , в более поздние
сроки - 12 (19,05 % ) , в том числе 3 человека (4,76 % )
поступило через несколько дней после травмы из других
лечебных учреждений. Ясное сознание наблюдалось при
поступлении в стационар у 22 (34,9%) больных, а у 41 (65,1%)
пострадавшего имелось выраженное в различной степени
нарушение сознания (оглушение, сопор).
При лечении больных с переломами костей голени в
остром периоде травмы объем оперативных вмешательств в
ряде случаев ограничивали жизненно необходимыми
мероприятиями. Производили первичную хирургическую
обработку ран, а остеосинтез осуществляли после
проведения лечебных мероприятия по поводу ЧМТ,
сопутствующих
заболеваний,
стабилизации
гемодинамических показателей и дыхания и когда с большой
долей
вероятности
отпадала
необходимость
во
вмешательстве на черепе. В то же время, в 13 случаях
12
(30,95%) остеосинтез был произведен в день поступления
больного. При этом чрескостный остеосинтез - в 10 наиболее
тяжелых случаях (23,81%).
При лечении больных с переломами бедренной кости у
пациентов с открытыми переломами, ранами
в области
головы и других участках тела, как и при лечении больных с
переломами костей голени, при поступлении производилась
первичная хирургическая обработка ран. В день поступления
остеосинтез был осуществлен 6 больным (23,1%). При этом
эту
операцию
в
части
случаев
рассматривали
как
противошоковое мероприятие. Остальным пострадавшим
остеосинтез
был
произведен
после
нормализации
неврологической симптоматики и общего состояния. В этот
период они находились на скелетном вытяжении.
Принятая в больнице скорой помощи система лечения
больных с черепно-мозговой травмой позволила у всех из
анализируемых
больных
(всех,
лечившихся
в
травматологическом отделении) получить
поломсительные
результаты,
без выхода их на стойкую инвалидность по
последствиям ЧМТ.
Из 63 больных, поступивших в больницу №36 г.
Екатеринбурга, в течение первых суток после травмы в общей
сложности оперировано 19 человек (30,16%), при этом
большинство - методом чрескостного остеосинтеза по
Илизарову- 10 (15,87%).
Нами установлено, что именно у больных, оперированных
в течение первых суток после травмы, был наименьший срок
лечения в больнице, в частности с применением метода
чрескостного остеосинтеза - 21,68 дней (время нахождения в
стационаре после операции - 16,31). В течение 30,39 суток
после поступления и 15,83 дней после операции находились
на лечении в больнице скорой помощи пострадавшие с
переломом костей голени, оперированные с применением
пластин АО. Больные с переломом бедра, которым в разные
сроки после поступления в клинику был произведен
накостный остеосинтез, находились на лечении в больнице в
среднем в течение 31,7 дней, после операции - 19,6 суток. У
13
больных
с
переломами
бедра
и
интрамедуллярным
остеосинтезом общий срок лечения в стационаре составил в
среднем - 27,62 дня, пребывание после операции -16,5 дней.
В послеоперационном периоде в обязательном порядке
назначали физиолечение и Л Ф К , как средства профилактики
осложнений и поддержания жизненных функций организма у
больных и их реабилитации.
У пострадавших с сочетанными переломами костей
нижних конечностей и, в первую очередь, у тех, у кого
имелись нарушения сознания, большое значение придавали
комплексу
лечебных мероприятий,
направленных
на
профилактику легочных осложнений, пролежней.
Если позволяло обш,ее состояние, больные начинали
ходить с дозированной нагрузкой на конечность через 1-2
недели после операции, а при чрескостном остеосинтезе - в
первые дни. Это благотворно сказывалось и на общем
состоянии больного, и на процессе консолидации отломков.
Такая тактика позволила у большинства больных с
различными
переломами
длинных
костей
нижних
конечностей добиться сокращения сроков лечения.
Анализ клинического материла, касающегося лечения
переломов костей нижних конечностей, сочетающихся с ЧМТ,
дал возможность выявить допущенные ошибки, а также
осложнения, возникшие в процессе ведения больных.
В группе больных с переломами костей голени и Ч М Т ,
леченных методом накостного остеосинтеза пластинами
А О , осложнения выявлены в двух случаях (11,1 % ) . При
переломах костей голени, леченных методом чрескостного
остеосинтеза, в 9 случаях было выявлено неустранение
смещения отломков, ликвидированное, как правило, в течение
2-3 дней. В этой группе было отмечено одно осложнение (5,26<^
If), не повлиявшее на окончательный итог лечения. В группе
больных с переломом бедра, леченных интрамедуллярным
остеосинтезом, также было выявлено одно осложнение (6,25
% ) . Воспаление в области послеоперационной раны в одном
наблюдении было в группе больных, леченных накостным
остеосинтезом (10 % ) . Выявленные осложнения лишь
14
незначительно повлияли на сроки лечения всех пострадавших
в стационаре
Проанализированы результаты лечения 58 больных (из
63), осмотренных в период от 90 до 1962 дней после операции.
При этом 50 человек - через 6 и более месяцев после
операции, 34 пострадавших - более года.
В
группе больных с переломами костей голени,
сочетанными с ЧМТ, леченных методом чрескостного
остеосинтеза по Илизарову, в поликлинических условиях было
осмотрено 16 человек, леченных методом накостного
остеосинтеза - 17 пациентов, пациентов с переломом бедра и
последовавшим накостным остеосинтезом - 9, леченных
интрамедуллярным остеосинтезом - 14 человек.
Установлено, что у
больных с переломами бедра,
леченных
методом
накостного
остеосинтеза,
из
9
обследованных пациентов пластина была удалена у 1 в срок
581 день после операции. В 7 наблюдениях из 14 в группе
больных с переломом бедра, которым был произведен
интрамедуллярный остеосинтез, стержень был удален в
среднем через 696,43 дня (от 445 до 1371 дня). В среднем
через 546,43 дня была удалена пластина у 7 из 17
обследованных в группе больных с переломом костей голени
и накостным остеосинтезом (от 407 до 1020 дней после
операции). Аппарат Илизарова был снят в среднем через 127
дней у больных с переломами костей голени, которым в
разные сроки после поступления в клинику был произведен
чрескостный остеосинтез (39 - 301 день).
В последней группе нетрудоспособность составила 166,1
дня (от 90 до 1 года). У 2-х больных была установлена I I
группа инвалидности на 1 год, еш,е у одного - на 1 год в связи
с последствиями ЧМТ. У одного больного была установлена
Ш группа инвалидности на 1 год (переведен на более легкую
работу). У
больных
с
переломами
костей голени,
пролеченных методом накостного остеосинтеза, средний срок
нетрудоспособности составил 172,88 дня (от 105 до 228 дней).
1 больной был переведен на 1 год легкий труд, 1 на 3 месяца.
1 пациентка (студентка) брала академический отпуск на 1 год.
15
229,28
дня
составила
средняя
длительность
нетрудоспособности у больных с переломом бедра, которым
был произведен остеосинтез пластиной (от 180 до 300). 1
больная была переведена на легкий труд на полгода. У
больных после перелома бедра, которым был произведен
интрамедуллярный
остеосинтез,
общий
срок
нетрудоспособности в среднем составил 213,72 дня (от 131 до
320 дней). 1 больной был переведен на легкий труд, 1 брал
академический отпуск на 1 год. В одном наблюдении
сращения не произошло и через 10 месяцев больному
произведен остеосинтез пластиной с костной аутопластикой.
Через 3.5 года пластина удалена.
В отдаленном периоде (год после операции) в группе
больных,
леченных
чрескостным
остеосинтезом,
незначительные ограничения в суставах нижних конечностей,
боли после значительной физической нагрузки отмечали 10
человек (больные с переломами в верхней или нижней трети
голени), головные боли к перемене погоды, утомляемость,
плохой сон - 5. Спицевой остеомиелит, потребовавший
дополнительного лечения был у 3 пациентов, контрактура
голеностопного сустава - у 1 (перелом локализовался в
нижней трети голени). В одном наблюдении через год после
выписки из больницы в результате бытовой травмы
произошел перелом костей той же голени. При этом повторно
отмечаем, что чрескостный остеосинтез был применен у
пострадавших с наиболее тяжелыми травмами конечностей.
Аналогичные жалобы и с такой же периодичностью
предъявляли пациенты, леченные методом накостного
остеосинтеза
после
перелома
голени:
незначительные
ограничения
в
суставах
конечностей,
боли
после
значительной физической нагрузки отмечали 8 человек,
незначительную отечность ближе к вечеру, после нагрузки и
занятий спортом - 6, головные боли к перемене погоды, после
занятий спортом, утомляемость, плохой сон - 5.
Обследованные
после
перелома
бедра
и
интрамедуллярного остеосинтеза через год после операции
жаловались на тяжесть в ногах при длительной нагрузке - 1,
16
умеренные нелокализованные боли при физической нагрузке,
при смене погоды, боли при ходьбе - 3, затруднение
движений в смежных суставах - 1, боли в тазобедренном
суставе - 2, онемение пальцев стопы - 1, раздражительность 1, головные боли, головокружение при смене погоды, плохую
память - 3 1 .
У обследованных пациентов после перелома бедра и
накостного
остеосинтеза
были
следующие
жалобы:
умеренные боли при ходьбе, умеренной физической нагрузке,
боли в области тазобедренного и голеностопного суставов,
отек голени - 5, на боли в области перелома - 1. При
обследовании в одном случае выявлена сгибательная
контрактура.
Для объективной
оценки результатов
лечения
с
переломами костей нижних конечностей, сочетающихся с
ЧМТ, нами использованы
данные исхода лечения в
больнице скорой помощи 10 больных с аналогичными
повреждениями без Ч М Т , леченных методом Илизарова, а
также 10 пациентов, леченных в РНЦ «ВТО» методом
чрескостного остеосинтеза. Основные показатели (возраст, пол
и т.д.) в этих группах были сопостовимыми с данными
основной группы. По характеру травмы конечностей и
черепно-мозговым травмам эти пациенты не отличались от
основной группы.
Следует отметить, что стоимость лечения одного
больного с переломом бедра, сочетанным с Ч М Т , методом
накостного остеосинтеза (широкой пластиной) в больнице
скорой
помощи
составила
19259,98
рубля.
При
интрамедуллярном
остеосинтезе
бедра
стоимость
пребывания в больнице была 18382,92 рубля. При
переломах голени стоимость лечения методом накостного
остеосинтеза (малая пластина) составила 15266,89 рублей,
а методом чрескостного остеосинтеза-13557,44 рубля.
В контрольной группе больных (с переломами костей
голени
без
ЧМТ,
леченных
методом
чрескостного
остеосинтеза в условиях больницы скорой помощи) средний
срок пребывания в больнице составил 19,8 дня, время
17
пребывания на койке до операции - 10,8. В отдаленном
периоде (аппарат снят в среднем через 118 дней)
незначительные ограничения в суставах нижних конечностей
(переломы в нижней или верхней трети голени), боли после
значительной физической нагрузки отмечали (все только
через год после травмы) 7 человек. Спицевой остеомиелит,
потребовавший дополнительного лечения был у 2 пациентов
(20 % ) , контрактура голеностопного сустава - у 1 (перелом,
также как и в основной группе больных, локализовался в
нижней трети голени).
Больные, проходившие лечение в РНЦ «ВТО», находились
в стационаре в среднем 79,4 дня, после чрескостного
остеосинтеза аппаратом Илизарова - 76,8 дня. Аппарат снят в
среднем через 83,33 дня. В отдаленном периоде в этой группе
пациентов небольшие ограничения в суставах нижних
конечностей (переломы в нижней или верхней трети голени),
боли после значительной физической нагрузки (все только
через год после травмы) выявлены у 5 человек. Спицевой
остеомиелит, потребовавший дополнительного лечения в
стационаре, развился у 1 пациента (10 % ) , контрактура
голеностопного сустава - у 1 (перелом локализовался в
нижней трети голени).
Использование программ растровой графики в анализе
изображений рентгенограмм показало, что в день получения
травмы оптическая плотность зоны перелома во всех группах
больных существенно не отличалась. Оптическая плотность
зоны перелома в день операции выше у больных,
оперированных методом чрескостного остеосинтеза по
Илизарову, что объясняется тем, что это была наиболее
тяжелая группа пострадавших и они были оперированы в
ближайшие сроки после травмы.
Результаты изучения оптической плотности костных
отломков позволяют утверждать, что при переломах костей
конечностей, сочетанных с ЧМТ может быть применен весь
арсенал существующих методик лечения больных с
повреждениями костей конечностей. Выбор конкретной
методики должен быть индивидуальным, учитывающим весь
18
симптомокомплекс повреждения, его характер, локализацию,
возраст пациента и срок обращения за медицинской помощью.
Используя
методику
обработки
рентгеновских
изображений,
мы
получили
дополнительные
данные,
позволяющие судить о репаративной регенерации костной
ткани в области перелома.
На графиках не зависимо от применяемой методики
лечения четко прослеживалась тенденция к снижению
оптической плотности (ОП) в первые дни после травмы, а
затем ее рост. Измерение ОП в сравнительном аспекте с
другими
методиками
на
разных
этапах
лечения
свидетельствует о том, что использование аппарата Илизарова
является наиболее физиологичным методом, способствующим
более активной регенерации костной ткани.
Нейроэндокринная регуляция адаптационной функции
организма, обеспечивающей и поддерживающей гомеостаз,
существенно
нарушается при травматической
болезни
головного мозга. Расстройства эндокринной регуляции
функций организма развиваются в первые минуты после
черепно-мозговой травмы (ЧМТ), они быстро прогрессируют и
вызывают значительные изменения в активности многих
физиологических систем. Изменения в функционировании
центральной нервной системы и желез внутренней секреции,
нарушение активности висцеральных органов и сдвиги в
метаболизме неизбежно отражаются на состоянии крови.
Поэтому было проведено изучение особенностей скелетного
гомеостаза, экскреции кальция, фосфора и оксипролина с
мочой у больных с закрытыми переломами нижних
конечностей сочетанных с черепно-мозговой травмой.
Проведенные нами исследования позволяют заключить,
что динамика экскреции кальция, фосфора и оксипролина у
пациентов
с
закрытыми
переломами
конечностей,
сочетанными с черепно-мозговой травмой, не отличалась от
таковой при неосложненных переломах, однако глубина
изменений более выражена при сочетанном переломе.
Отсутствие
межгрупповых
различий
в
характере
корреляционной
зависимости
между
концентрацией
19
изученных показателей в сыворотке крови и уровнем их
экскреции
с мочой
говорит
о том, Что
наличие
сопутствующего повреждения, а именно ЧМТ, не влияло на
тип экскреции кальция, фосфора и оксипролина с мочой.
Кроме того, известно, что при Ч М Т значительно
нарушаются многие функции печени. Выраженность этих
изменений находится в прямой зависимости от степени
тяжести, характера повреждения головного мозга и периода
травматической болезни. В связи с этим нами проведено
исследование для изучения особенностей функции печени у
больных с закрытыми переломами нижних конечностей
сочетанных с черепно-мозговой травмой, в условиях лечения
методом чрескостного остеосинтеза.
Было выявлено, что для пациентов без Ч М Т отмечается
более быстрая динамика восстановления нормальных величин
белковых фракций. К сроку 10 недель после операции
повышенными остаются величины аг- и р-глобулинов, тогда
как
у
пациентов
с
переломами
костей
голени,
сопровождающимися ЧМТ, помимо этого наблюдается
увеличение
ai-глобулинов.
За
счет
этих
изменений
альбумино-глобулиновое соотношение у пострадавших с
травмой головного мозга остается ниже референтных величин
в течение сроков наблюдения. Результаты исследования
свидетельствуют о более глубоких изменениях белкового
метаболизма у пациентов с черепно-мозговыми травмами, что
обусловливается,
по-видимому,
более
существенными
катаболическими нарушениями и негативным влиянием Ч М Т
на функционирование детоксикационных систем.
Выводы
1.
Применение
в
больнице
скорой
помощи
дифференцированно
по
показаниям
накостного
и
интрамедуллярного, а также чрескостного остеосинтеза по
Илизарову у больных с переломами костей нижних
конечностей, сочетанными с черепно-мозговой травмой, при
точном соблюдении методических принципов используемых
способов и мер профилактики возможных осложнений.
20
обеспечивает
достижение
положительных
анатомофункциональных результатов.
2. Оперативный метод лечения переломов костей
конечностей,
предусматривающий
выполнение
экстра-,
интрамедуллярного остеосинтеза, обладает возможностями
точной репозиции и стабильной фиксации отломков кости, но
является более травматичным, сопряжён с необходимостью
выполнения во многих случаях дополнительного оперативного
вмешательства для удаления имплантата.
3. Использование при переломах костей нижних
конечностей, сочетанных с черепно-мозговой травмой, метода
чрескостного остеосинтеза по Илизарову в условиях больницы
скорой помощи подтверждает его высокую эффективность при
лечении различных по характеру и локализации переломов
костей
нижних
конечностей,
сочетанных
с
ЧМТ,
обеспечиваемую созданием оптимальных биомеханических
условий для консолидации поврежденного сегмента, что
позволяет избежать во многих случаях осложнений и
сократить сроки медицинской реабилитации пациентов.
4. При переломах длинных костей нижних конечностей,
сочетанных с черепно-мозговой травмой, во многих случаях
ведущим фактором в определении тактики лечения переломов
конечностей является тяжесть повреждения головного мозга.
5. Существующая в больнице скорой помощи система
лечения больных с черепно-мозговой травмой позволяет
получить положительные результаты у пострадавших с
переломами костей нижних конечностей, сочетанными с
черепно-мозговой травмой, без выхода их на стойкую
инвалидность по последствиям ЧМТ.
6. При лечении больных с тяжелыми повреждениями
головного мозга и нижних конечностей методом выбора
является чрескостный остеосинтез, который в этих случаях
выступает как противошоковое мероприятие. Применение
чрескостного остеосинтеза позволяет проводить одновременно
операции на черепе, головном мозге и конечностях.
7. Комплекс лечебно-диагностических мероприятий,
применяемый в больнице скорой помощи, позволяет
21
значительно сократить время пребывания в стационаре
больных
с переломами костей нижних конечностей,
сочетанными с ЧМТ, избежать многих осложнений,
8. По данным измерения оптической плотности на разных
этапах лечения использование аппарата Илизарова является
наиболее физиологичным методом в сравнении с другими
методиками, сопровождается более активной регенерацией
костной ткани.
9. У
пострадавших с переломами костей нижних
конечностей, сочетанными с черепно-мозговой травмой,
отмечаются одинаковые по направленности, но разные по
величине изменения показателей скелетного гомеостаза в
крови и моче. Сочетанная травма сопровождается снижением
белковообразующей функции и биосинтеза мочевины в
печени, что приводит к накоплению остаточного азота в крови.
Практические рекомендации.
1. В условиях больницы скорой медицинской помощи при
лечении больных с переломами костей нижних конечностей,
сочетанных с ЧМТ, может быть применен весь арсенал
существующих методик лечения больных с повреждениями
костей конечностей.
2.
Выбор
конкретной
методики
должен
бьггь
индивидуальным, учитывающим весь симптомокомплекс
повреждения, его характер, локализацию, возраст и состояние
пациента, срок обращения за медицинской помощью.
3. Допустимо сочетание технических приёмов различных
методов (консервативного, оперативного, чрескостного), а
также последовательное использование различных методик.
4. При лечении больных с переломами длинных костей
нижних конечностей, сочетанными с черепно-мозговой
травмой, следует учитывать тяжесть повреждения головного
мозга.
22
СПИСОК
публикаций по теме диссертации
1. К вопросу о лечении переломов длинных трубчатых костей,
сочетанных с черепно-мозговой травмой / С И . Швед, А.Н.
Дьячков, И.И. Мартель, С Ю . Лукин, С П . Бойчук, A.M.
Сагымбаев // Настоящее и будущее технологической
медицины: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. Новосибирск, 2002. - С. 148-149.
2. О лечении больных с переломами длинных костей,
сочетанных с черепно-мозговой травмой / С И . Швед, А.Н.
Дьячков, С Ю . Лукин и др. // Седьмой Российский
национальный конгресс «Человек и его здоровье»: Материалы
конф. «Новые технологии в травматологии и ортопедии». СПБ., 2002.-С. 93-93.
3. Лечение больных с переломами костей нижних конечностей,
сочетанных с черепно-мозговой травмой / С. Ю. Лукин, Л. Ю.
Горбачева, Е. В. Осипова, А. Н. Дьячков, С. П. Бойчук //
Человек и его здоровье : ортопедия, травматология,
протезирование, реабилитация : Материалы I X Российского
национального конгресса. - СПб., 2004. - С. 64-64.
4.0собенности функции печени у пациентов с закрытыми
переломами нижних конечностей, сочетанными с черепномозговой травмой/ С Н . Лунева, О.Л. Гребнева, С П . Бойчук,
С Ю . Лукин, СА. Роман£;нко // Гений ортопедии. - 2005, № 1 .
С. 49 -52.
5. Изменения показателей скелетного гомеостаза в динамике
лечения пациентов с закрытыми переломами нижней
конечности, сочетанными с черепно-мозговой травмой / С Н .
Лунева, М.В. Стогов, С П . Бойчук, С Ю . Лукин, Т.Н. Ерофеева
// Гений ортопедии. - 2005, №1. - С. 53-57.
14387
24
Р Н Б Русский фонд
2006-4
20214
Отпечатано в РНЦ «ВТО»
Тираж- 100 экз.
Бесплатно
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 017 Кб
Теги
bd000101259
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа