close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000101272

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ШИГАЕВ МИХАИЛ Ю Р Ь Е В И Ч
ДИНАМИКА ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ
ПРИ ОСТРОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ
14.00.27 - хирургия
Лвтсфсферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
САРАТОВ
2005
Работа выполнена в Саратовском военно^едицинском инсппуге.
Научный руководЕггель:
доктор медицинских наук, доцевг Долишний Владимир Николаевич.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Ханевич Михаил Дмитриевич;
доктор медицинских наук, щюфессор
Блувштейн Григорий Авраамович.
Ведущее учреждение - Самарский государственный медицинский уни­
верситет.
Защита диссертации состоится/у "<Зй^|*^Р^005 года в "Z^" часов
на заседании диссертационного совета Д208.094.01 при Г О У В П О "Саратов­
ский государственный медицинский университет" (410012, г. Сватов, ул. Б.
Казачья, д. 112).
С дисс^ггацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского госу­
дарственного медицинского университета.
Автореферат разослав
Ученый ceiqMT^b диссертационного совета
доктор медицинских наук
Маслякова Г. Н.
\
too6-H
^4ЧУУ6Ч
ilO и & о Б Щ А Я Х А Р А К Т Е Р И С Т И К А Р А Б О Т Ы
Актуальность проблемы
Проблема острой тонкокишечной непроходимости в силу разнообразия
выз1«ающих ее причин - одна из нерешенных и наиболее сложных в неот­
ложной абдоминальной хирургии. Несмотря на оптимизацию организацион­
ных мероприятий, совершенствование оказания хирургической и реанимато­
логической помощи, внефенве новых технологий в медицинскую практику
эта проблема продолжает оставаться актуальной, так как летальность состав­
ляет 7,6 - 20% при механической О К Н неопухолевого генеза и до 30 - 60% при динамической ОКН^ вызванной nqpHTororroM (Петров В. П., Ерюхин И.
А., 1989; Садчиков Д. В. и соавт., 1993; Нечаев Э. А. и соавт., 1993; Ерюхин
И. А. и соавт., 1999; Federman G. et al., 1995; Leon E. L. et al., 1998; Кригер A.
Г., 2001; Рябцев В. Г. и соавт., 1990; Алиев С. А., 1994).
Все это побуждает обратить внимание на компоненты патогенеза О К Н ,
ранее казавшиеся мапозначтоми. Одним из таких сравнительно малоизу­
ченных компонентов патогенеза является повышенное внутрибрюшное дав­
ление (ВБД), которое, по единодушному мненшо исследователей, оказывает
не только местное, но и системное действие,- по офазному выражению Н.
Sugerman et al. - от "от макушки до носков".
Основное патологическое влияние повышенного ВБД, заключающееся
в нарушении кровообращения в ограниченном пространстве, ишемии нахо­
дящихся в этом пространстве органов и тканей с расстройством их функции
вплоть до полного угасания, получило за рубежом название Abdominal
Compartment Syndrome, а в отечественной литературе - синдром брюшной
полости, или синдром высокого внутрибрюшного давления.
Оно достаточно хорошо изучено при проведении папароскогаш (Михельсоя В. А., Кажарская Е. А., 2003; Ivankovich А. D. et al., 1974; Jaffe V.,
Russell R. С , 1994; Paul A. et aL, 1994; Irgau I. et al., 1995; Joris J . L. et al.,
1996; Struthers A. D., Cusclrieri A., 1998). Изучается роль ВБД в патогенезе
перитонита (Чадаев А. П., 1993; Чадаев А. П., Хрипун А. И., 2000; Чадаев А.
П., Хрипун А. И., 2003). Однако освещение роли повышенного В Б Д в разви­
тии О К Н находит отражение в единичных работах (Татьков С. С , 1998; Анд­
реев М. Ю., 2004). В лиг^атуре мы не обнаружили сведений, х^аетеризующих динамику ВБД при различных видах ОКН, а также основные компо­
ненты патогенеза внутрибрюшной гипертензии и влияния этого параметра на
результаты лечения. JbneparypHHe данные также не содержат сведений, указыгающих на возможность использования показателей ВБД дня прогнозиро­
вания течения заболевания и осложнений послеоперационного п^тода.
Цель работы
Изучить динамику внутрибрюшного давления и причины его повыше­
ния щ>и острой тонкокишечной непроходимости для опгамизации диагно­
стики, прогнозирования развития послеоперациинныл. ^{Ш№12|1С9~рсхоДЗ
заоолеваяия.
виымвтекА
[ЫмвтекА^ 1
СП
о»
i^SfzJ^i
4
Задячя ясследовавня
1. Ра^иботать методику измерения внугрибрюппюго давления при острой
товкокишечной яепроходимостн. Провести сравнительное исследование
способов измерения внуфи^юшвого давления в свободной б1ж>шной полосш, просвете тонкой кишки и мочевом пузыре.
2. Ра^ботать методику исследования и изучить динамику степени отека
стенки кишки при острой тонкокшпечной непроходимости в эксперимен­
те.
3. Изучить динамику внутрибрюпшого давления при различных видах ост­
рой тонкокишечной вепроходимосга.
4. Исследовать возможность использования ввутрибрюшного давления в ка­
честве диагностического и прогностического 1физнака острой тонкоки­
шечной непроходимости.
5. Изучить возможность использования внутриб1»опгаого давления как при­
знака развития послеоперационных осложнений.
Научная новизна
Изучена динамика внутрибрюшного давления при острой тонкокишеч­
ной непроходимости в просвете тонкой кишки, мочевом пузыре и брюшной
полости при использовании тонометра низких давлений ТН-01 "Тритон".
Гфедпожен оригинальный способ определения степени отека тонкой
кишки, основанный на измерении удельного электрического сопротивления
ее стенки.
Исследована диагностическая ценность повышения внутрифюшного
давления в ранней диагностике острой тонкокишечной непроходимости.
Исследовано влияние величины внутрибрюшного давления на лечебЕ^те тактику, щ)одолжигельность лечения и летальность.
Изучена возможность испатьзовавия внутрибрюшного давления как
1физнака развития послеоперационных осложнений.
Щмктическая значимость
1. Разработанная методика измерения степени отека позволяет в экспери­
менте выявить динамику накопления жидкости в стенке тонкой кишки
1фи острой тонкокишечной ивпрсжодимости.
2. Гфедпожеи оригинальный способ определения степени отека тонкой
кишки, основанный на измерении удельного электрического сопротив­
ления ее стенки. Доказано, что изменение удельного электрического
сопротивления отражает динамику степени отека стенки тонкой киш­
ки.
3. Проведено (равнение аппаратов для измерения ^1утри^юшного дав­
ления. Уточнена методика измерения внутрибрюшного давления в желудее, мочевом пузыре, свободной брюпшой полости. Показана их
(^)авнительная эффективность при различных видах острой товкоки­
шечной в^юходююств.
s
4. Показана прогностическая значимость величины внутриб1ношного
давления при поступлении.
5. Исследована динамика внутрифюшного давления в послеоперацион­
ном пд)иоде при различных вцдах острой тонкокишечной непроходи­
мости.
Положения, выносимые на защиту
Высокое вщтрибрюшное давление (выше 100 мм вд. ст.) при поступ­
лении может служить показанием к оперативному лечению.
Одним из компонентов повышения внутрибрюшного давления при
острой тонкокишечной непроходимости является отек стенки кишки выше
места препятствия.
Повышение внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде
выше 30 мм вд. ст. может служить ранним клиническим признаком развития
послеоперапионвых осложнений, сопровождающихся развитием динамиче­
ской и механической острой тонкокишечной непроходимости.
А1фоба1Ц1я работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на 38-й и 40-й
конференциях военно-научного общества слушателей {Смитов, 2003, 2005);
на I V научно-практической конференции врачей Привопжско-Уральского во­
енного округа (Оренбург, 2003); на V международной научно-практической
.кoвфq)eнции "Здоровье и офазование в X X I веке" (Москва, 2004); на 65-й
научно - практической конференпии студентов и молодых специалистов Са­
ратовского госудч>ственного медицинского университета "Молодые ученые
- здравоо^фанению региона" {Саряюъ, 2004).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. По результатам
исследования выданы 2 патента на полезную модель, 1 патент на изобрете­
ние.
Объем и струюура работы
Работа изложена на 117 страницах и состоит из введения, 4 глав, за­
ключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной ли­
тературы, включающей 179 источников (72 отечественных и 107 зарубеж­
ных); иллюстрирована 59 рисунками, 14 таблицами, 3 рентгенограммами, 3
клиническими приматами.
МАТЕРИАЛЫ И М Е Т О Д Ы ИССЛЕДОВАНИЯ
Экспериментальные исследования
Экспериментальные исследования проводили с соблюдением требова­
ний Международного комитета по проведению медико-биологических ис­
следований с использованием животных. При планировании количества экс­
периментальных животных были учтены рекомендации по обеспечению не-
обходимой достоверности измерений (Зайдель А Н., 1968, 1974; Максимов
Г. К., Синицьш А Н., 1983) Исследования проводюшсь на 10 беспородных
собаках массой от 3 до 20 кг под тиопенталовым наркозом и 57 белых крысах
линии Вистар массой 200-450 г под эфирным наркозом.
Сведения о группах экспериментальных животных и задачах экспери­
ментов приведены в табл. I.
Характеристика групп экспериментальных исследований
1
Группа
Количество
животных
Вид
1
4
Собаки
2
6
Собаки
3
27
Крысы
4
IS
Крысы
5
30
Крысы
Таблица 1
Задача sKcnqiMMeirra
Исследовать удельное элеприческое сопротивление
стенки интактной тоиюй кишки
Изучить динамику ВБД и степени отека стенки тонкой
кишки при острой низкой странгуяяционной кишечной
непроходимости в ущемленной петле и проводлцем
огтасле
Исследовать динамику ВБД и степень отёка стенки
тонкой кишки, печени, почек при острой квшечвой не­
проходимости
Исследовать динамш^ ВБД и степень отёка сгенки
тонкой кишки, печени, почек после устранения острой
кишечной непроходимости.
Изучить динамику ВБД, концентрации молочной ки­
слоты и виеэритрошггарногогемоглобина(ВЭГ) плазн ч Ы S0p4/xzxDfA А^К/Вп
Во второй группе животных тонкокишечоаую О К Н моделировали по
следующей методике: после лапаротомии петлю тонкой кипжи протяженно­
стью 10 - 12 см вместе с брыжейкой на расстоянии 10 - 15 см от илеоцекального угла перевязывали полоской перчаточной резины (Дельцова Е. И., 1990;
Атаев С. Д., Абдуллаев М. Р., 1993). В 3, 4, 5-х группах животных тонкоки­
шечную ОКН вызывали перевязкой подвздошной кишки на расстоянии 9-10
см от илеоцекального угла.
Внутрижеяудочное давление измеряли у экспериментального животно­
го, фиксированного на спине к станку, в горизонтальном положении. Перед
исследованием опорожняли желудок. Затем через трехходовый кран к назогастральному зонду присоединяли тонометр низких давлений и проводили
измерение ВБД, за нулевую отметку принимая переднюю подмышечную ли­
нию. У животных измерение давления в бряошной полости проводили в дре­
нажах, для чего брюшную полость дренировали в поддиафрагмальном про­
странстве, между петлями тонкой кишки, в малом тазу. Затем через треххо­
довый кран к дренажам присоединяли тонометр низких давлений и проводи­
ли измерение ВБД, за нулевую отметку принимая п^^еднюю подмышечную
линию.
В основу исследования степени отбка положена зависимость изменения
удельного электрического сопротивления (УЭС) от водно-электролитного
состояния ткани (Бородин Ю. И. и соавт., 1993; Феофилов Г. А. и соавт., 1990
и дф.). М ы проводили изыфення эпектродньш устрга^твом (ЭУ) следующей
конструкции (рис. 1): жгут из четырёх гибких токопроводов (1), каждый из
которых соединен с последовательно расположенными на жгуте кольцевыми
электродами (2, 3, 4, 5), выполненными из биологически инертного маггервила. Форма электродов обеспечивает их равномерный контакт с исследуемой
биологической тканью.
А
2
'AiL
видЛ-Л
Рис.1.
Схема электродного уст­
ройства (паггент РФ №30548).
Условные обозначения:
1) тхжощхяод
2) тмсовьЕЙ эластрод
3) измерительный электрод
4) измерительный элешрод
5) токовый эяепрод
В первой группе после лапаротомии измфяли У Э С , прикладывая Э У
от илеоцекального угла до двенадцатиперстной кишки через 10 см (за О при­
нят илеоцекальвый угол). Во второй группе в стенке ущемленной петли и
приводящего отдела (30 - 40 см от места странгуляции) фсфмировали склад­
ку, куда погружали ЭУ. Складку фиксировали узловыми швами, чем дости­
галась надёжная фиксация ЭУ. Контакты выводили на переднюю брюшную
стенку через отдельный прокол. Брюшную полость ушивали. Странгуляцию
устраняли спустя б ч. Монитсфинг У Э С проводили до снятия страшуляции ежечасно, после снятия в пд)вый час - через 10, 30 и 50 мин, и в последую­
щем - каждый час. Измерения проводили измерителем сопротивления зазем­
ления М-416.
У животных 3-й группы проводили исследование динамики степени
отёка стенки тонкой кишки, вызванного тонкокишечной ОКН. С этой целью
после выведения животных из энкперимента спустя 1, 3, 6, 7,11, 13, 15, 17,
19,24 часа для взвешивания забирали по 3-4 фрагмента отводящего отдела и
супрастенотического расширения подвздошной кишки, тощей киппси, двена­
дцатиперстной кишки, печени и почек. Анализировался ивтетральный пока­
затель ф, являющийся отношением изменения массы образца после высуши­
вания к исходной массе образца ('*"~'''^). У животных 4-й группы модели"т
ровали О К Н по описанной выше методике, затем спустя 17 часов выпояняши
релапаротомию, препятствие устраняли, брюшную полость вновь упгавали
наглухо. Затем животных выпзодили из эксперимента спустя 1,3,7 часов. За­
бор фрагментов органов, методику определения степени отека проводили так
же как и у животных 3-й группы.
8
Клнввчеоше исследования
Клиническая часть исследования выполнена в клинике военно-полевой
хирургии и М М У «2-я пфодская клиническая больница» им. В. И. Разумов­
ского.
В исследование включены 50 пациентов с тонкокишечной непроходи­
мостью, 25 мужчин и 25 женщин в возрасте от 16 до 82 лет. Средний возраст
в группе составил 59,4 года; у мужчин - 53,9, у женщин - 64,3 года. Механи­
ческая О К Н была у 33 (66%) пациентов, динамическая - у 17 (34%). Смешан­
ная (спаечная) О К Н была диагностирована у 24 (48%), обгурациоиная - у 6
(12%) и странгуляционная - у 3 (6%) пациентов.
Наиболее частыми причинами О К Н явились спаечная болезнь брюш­
ной полости - 20 (40%) наблюдений и опухоли брюшной полости - 7 (14%)
наблюдений. Опухоли брюшной полости стали причиной обгурационной
О К Н в 4 (8%) случаях, в 2 (4%) - динамической ОКН, вследствие разлитого
перитонита, вызванного перфорацией опухоли, и в 1 случае (2%) - странгуляционной ОКН. Острые хирургические заболевания органов брюшной по­
лости стали причиной О К Н в 10 случаях: острый аппендицит - 5 (4 случая
распространенного перитонита и 1 - спаечной непроходимости) и острый
панкреатит ~ 5 (все случаи динамической нещюходимости). Послеопераци­
онный nqjHTOHHT после открытых и за]фьгтых повреждений органов р ю ш ­
ной полости - в 3 (6%) случаях. Ранняя послеоперационная непроходимость
развилась в 4 (8%) наблюдениях. Прочими причинами О К Н были желчнока­
менная болезнь в 2 случаях (4%), инвагинации кишки в 2 (4%), nocfleonqraционвый перитонит, вследствие несостоятельности анастомоза, в I (2%), и
перитонит, вызванный тромбозом мезентджальных сосудов, в 1 (2%) случае.
Данные о непосредственных причинах О К Н приведены в табл. 2.
В течение суток с момента заболевания поступили 16 (36%) пациентов,
от суток до двух - 10 (22%). Со сроками заболевания более 2 суток - 24
(42%) пациента.
Умерли 8 пациентов; общая летальность составила 16%. Средний воз­
раст - 66,6 года. Среди умерппге - 5 мужчин (62,5%), федний возраст соста­
вил 61,2 года: и 3 женщины (37,5%), средний возраст- 75,7 года.
Внутрижелудочное и вяутрикишечное давление измеряли в патожении
больного на спине, в горизонтальном положении. Перед исследованием опо­
рожняли и отмывали желудок. Затем через трехходовый 1фан к назогастральному или назогастроинтестииальному зонду присоединяли тонометр низких
давлений и проводили HSMqpenne ВБД, за нулевую отметку принимая переднкяо подмьппечную линию.
Измерения ВБД в мочевом пузыре проводили в положении на сшше.
Катетеризировали мочевой пузьфь, опорожняли его; изм^зительную магастраль тонометра низких давле1гай присоединяли непосредственно к катетеру
Фоллея, без предварительного заполнения раствором мочевого пузыря.
В свободной брюшной полости измерения ВБД проводили, присоеди­
няя измерительную магистраль тонометра в торец дренажной трубки с по­
мощью эластичного переходника.
Таблица 2
Непосредственные причины развития острой тонкокгапечной
непроходимости
Динаш1ческая
Механическая
^"~~"~^-^.^^^^Вид О К Н
смсшзннйя абгуратюавяя сграшузшивошвп
Нозология ^^""---.^^^
Спаечная болезнь
брюшной полости (ос-
абс
%
20
40
абс
ложаениан нещюходимостыо)
Опухоли органов брюш­
ной полости (осжяЕиеввые
веарсшиошЕоспк ВПК перфорзциеб)
4
Острый аппеняицит (ослажЕпшыб рзшишм пернтокапя! и соаечвов вепроходямосгыо)
Острый панкреатит (дивамяческш вепроходяиосгь)
Раиняк nocneonqiaiiHOHная спаечная непрохо­
димость
1
%
1
8
абс 1 %
%
абс
2
4
2
Всего
^с
%
20
40
7
14
5
10
5
10
4
8
3
6
1
2
1
5
4
8
Открытые и закрытые
повреждения органов
р ю ш н о й полости (ос­
ложненные жркптпои)
Прочие
25
Итого
10
50
2
6
4
4
2
12
6
3
3
6
2
16
4
6
12
32
50
100
При поступлении всем пациевггам с О К Н проводили консервативную
терапшо. При отсутствии эффекта устанавливали показания к оперативному
лечению. Лечебная тактика при различных видах О К Н представлена в табл.
3.
Таблица 3
Лечебная тактика при различных видах острой тонкокишечной
непроходимости
Вид непроходимости
смешанная
Механическая
Консервативная
абс
4
м
%
8
абс
5
6
14
3
8
ж
%
10
обтурагрюнная
странгуляционвая
Динамическая
Всего
3
7
6
16
Оперативная
абс
6
2
1
9
18
и
%
12
4
2
18
36
абс
9
4
2
2
17
ж
%
18
8
4
4
34
Оперативное лечение было проведено у 35 (70%) пациентов. Всего бы­
ло выполнено 37 операций, в том числе 9 релапаротомий (у 2 пациентов два­
жды). Выб(ф метода оп^)ативного лечения зависел от вида О К Н и причин, ее
вызвавших. Структура оперативных вмешательств и их отдельных этапов
представлена в табл. 4.
10
Анализ полученных результатов проводили пакетом прикладных про­
грамм «Statistica 6 О» с использованием непараметрических методов стати­
стики. При анализе исходили из положения, что для медико-биологических
исследований достаточен 95%-ный доверительный интервал. Различия счи­
тали значимыми при значениях р<0,05.
TaOjraiia 4
Структура оперативных вмешательств при острой тонкокишечной
непроходимости
Количество
Операция
По первичным показаниям
ч.
Эшеролю
J
Энтеролиз + НГИИ
}
Аппендэктомия + санация, дренирование брюшной полости
1
Резекция тонкой кишки
Ушивание повреждений внутренних органов + санация, дренирование
брюшной полости
Гемшсолэктомня
Алпендэктомия + энтеролиз + НГИИ
Энтеролиз + резекция кишки
Энтеротомия + экстракция конкрементов + НГИИ
Резекция тонкой кишки + НГИИ
Обструктвная резекция + колостомия
Дезинвагинация
По вторичньт хюказаниям
Релапаротомия + санация, дренирование брюшной полости
Реяапаротомия -^ энтеролиз + НГИИ
Релапаротомия + санация, дренирование брюшной полости + НГИИ
Релапаротомия + санация, дренирование брюшной полости + знтеростомия
i
Всего
абс
1 %
5
5
4
3
13,5
13,5
10,8
8Д
3
8,1
2
5,4
2,7
2,7
2,7
2,7
2,7
2,7
4
2
2
10,8
5,4
5,4
1
2,7
37
100
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
За 24 ч наблюдения у животных 2 и 3-й групп происходит отчетливый
рост ВБД с 3 мм вд. ст. (ИР 2,5 - 4) до 41 мм вд. ег. (ИР 38,5 - 43,3). Обнару­
живаемые изменения достоверны: р=0,03 (рис. 2).
Рис.2.
Динавгака внутрнфюшмого
давления у животных (1фысы) 3 и 4-й групп в различ­
ные сроки после моделиро­
вания кишечной непроходи­
мости.
'
«ивд-ет
,'j^_
Л- —''гЁг'
I d-d^
,
^ ,_ """
0
и
жяят
2S%-7S«
"
S
ММкл
13
24
В среднем этаже рюшной полости рост ВБД происходит со 2 ч на­
блюдения с 9 до 63 мм вд. ст. Наблюдаемые изменения по тесту Фридмена
достоверны (р=0,014). Связь с дыханием отмечается только в течение перво­
го часа эксперимента.
Оценку степени отека тонкой кишки в процессе развития О К Н прово­
дили измерением удельного электрического сопротивления ( У Э С ) и методом
высушивания и взвеншвания ^шментов тканей тонкой кишки, печени, по­
чек с раоютом относительного изменения удельного веса.
На начальном этане исследования мы изучили состояние У Э С тонкой
кишки на различном расстоянии от илеоцекальвого угла - зоны предстояще­
го моделирования OKHL в ходе которого различий в насыщенности водой
стенки ивтяктной ктпки не выявлено.
Подтверждением изменения степени отека в разных участках тонкой
кишки служит динамика У Э С в процессе развития страягуляциояной О К Н
(рис. 3). В ущемленной петле происходит рост У Э С с 5,2 до 9,45 Ом«м с от­
носительной стабилизацией ко 2 - 4-му ч. В момент релапаротомии для уст­
ранения препятствия (6 ч) происходит резкий подъем У Э С до 15,8 Ом«м. В
течение последующего часа У Э С резко снижается до величины в половину
от исходной (до 2,5 - ЗД Ом«м) и в дальнейшем практически не меняется. В
приводящем отделе наблюдается постепенное снижение У Э С на протяжении
всего п^)иода наблюдения.
Рис.3.
Динамика удельного элек­
трического сопротивления в
ущемленной и 1фиводящвй
петлях тонкой кишки у жи­
вотных 2-й группы.
УЭС(0н«4
□>. yUfBRtMNHafl ПШЛЯ
о-*0
2
4
6.5
7
9
11
12
Степень отека стенки двенадцатиперстной кишки на хфотяжении пер­
вых 11 ч плавно нарастает с исходной 0.72 (ИР 0,69-0,74) до 0,74 (ИР 0,710,76) с незначительными (р>0,05) колебаниями на данной отрезке времени. К
13 ч степень отека значимо увеличивается до 0,83 (ИР 0,82-0,85), с после­
дующим снижением до 0,81 (ИР 0,81-0,82) к 24 ч. Аналогично изменяется
средняя - с исходной 0,72±0,04 до 0,83i<),02 к 13 ч и снижением к 24 ч до
0,81 ±0,003. Нарастание степени отека стенки двенадцатиперстной кишки
достоверно (р=0,004).
В тощей кишке наблюдается плавное нч>астание степени с исходной
0,71 (ИР 0,70-0,72) до 0,74 (ИР 0,68-0,78) к И ч наблюдения. В дальнбишем
к 15 ч степень отека увеличиваегоя до 0,80-0,81 (ИР 0,78-0,82 и 0,78-0,81,
соответственно), затем к 17 ч снижается до 0,74 (ИР 0,72-0,74), незначимо
меняясь к 24 ч . Подобную динамику отражает также и среднее арифметиче­
ское, копфое незначительно увеличивается к И ч с исходного 0,71±0,03 до
0,72iO,05. В дальнейшем, после подъема до 0,8±0,02 (на 13-15 ч), происходит
снижение до 0,73±0,01. Полученные результаты по тесту <Е^идмена стати­
стически значимы ф=0,006).
В подвздошной кишке, в месте формирования супрастенотического
распгарвния,в течение 15 ч наблюдения происходит выраж^шый рост степе­
ни отека с 0,67 (ИР 0,65-0,69) до 0,81 (ИР 0,79-0,82), тфакгически не меняю­
щийся до конца наблюдения (0,79, ИР 0,78-0,80). Среднее фифметическое за
те же периоды наблюдения возрастает с 0,68±0,02 до 0,81±0,01 и снижается
по 0.79±0,02. Наблюдаемые изменения достоведны: р=О,004.
В отводящем отделе подвздошной кишки наблюдается плавное нарас­
тание степени отека на протяжении всего периода наблюдения с исходной
0,69 (ИР 0,67-0,72) до 0,80 (ИР 0,79-0,81). Среднее арифметическое за тог же
интервал времени увеличивается с 0,69±0,03 до 0,8±0,01. Отличия в начале и
конце наблюдения по тесту Фридмена достоверны (р=0,018), однако тест
Внлкоксона с выборочным поповым сравнением исходной выборки с вы­
борками на 7, И , 15, 24 ч свидетельствует о недостоверности различий меж­
ду ними (р=0,09; 0,17; 0,12; 0,07 соответственно).
После устранения О К Н со?фаняется тенденция к нгфастанию степени
отека стенки тощей кишки с 0,73 (ИР 0,71 - 0,75), до 0,76 (ИР 0,74 - 0,78) к 7
ч ; стенки супрастенотического отдела подвздошной кишки - с 0,75 (ИР 0,6 0,8) на 3-м часу наблюдения до 0,78 (ИР 0,78 - 0,79) к 7-му часу. В стенке от­
водящего отдела подвздошной кишки медиана с 0,75 (ИР 0,74 - 0,76) на 1-м ч
снижается к 3-му ч до 0,73 (ИР 0,68 - 0,75), однако к 7-му ч наблюдается рост
до 0,77 (ИР 0,75-0,78).
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Внутрибрюпшое давление измеряли при поступлении у 26 пациентов с
ОКН. Во всех случаях диагноз бьет вфифицирован рентгенологически. Из­
мерение выполняли в назогасгральном (НГ) зонде, который устанавливали
при поступлении паци^гга в отделение. Результаты исследования не влияли
на принятую в клинике лечебно-диагностическую тактику.
13
Все паииенты по результатам кластерного анализа по величине ВБД
были разделены на две фуппы: медиана ВБД первой группы (1п) составила
124 мм вд. сг. {ИР 100 -156); во втх^юй (2п) - 35 мм вд. ст. (ИР 13 - 50) (рис.
4).
1вО
140
120
шца.
——
а
[Т ыцпчиа
::г25»-75*
100
Ю
.
Рис.4.
Группирована пациентов
по уровню ВБД при по­
ступлении (по результа­
там кластерного анализа).
во
40
20
— «—-,
П
В группе 1п (12 наблюдений) было пациенгов с механической О К Н 10
(82%) и 2 (18%) - с динамической. В этой группе оперативное лечение проводшш в 9 (75%) случаях, консерватавное - в 3 (25%) случаях. Летальность 2 5 % (3 пациента).
В группе 2п (15 наблюдений) пациентов с механической ОКН 12 (80%),
с динамической - 3 (20%). Оперативное лечение было вьшолвено у 5 (33%)
пациентов, консервативное лечение проводили у 10 (67%) падаентов. Ле­
тальных атучаюа не было.
При сравнении групп с помощью критерия Фишера установлепо, что
летальность в группах статистически незначима (р=0,075), а разница опера^
тивной активности статистически значима (р=0,05).
Выявлена тесная положительная гамма-кс^)реляционная зависимость
величины ВБД и исхода - 0,64 при р=0,0337. В группе выживших средний
срок от момента заболевания до поступления пациентов составил 2 сут (ИР 1
- 3 сут). В группе умерших - 4 сут (ИР 3 - 4 сут). Различия в группах по UiqHiTepmo 1У/Ьнна-Уитни статистически значимы (р=0,017). До 5 сут находи­
лись на лечении пациенты, которым непроходимость удалось разрешить конcq)BaiHBBbiMH мероприятиями.
У умерших пациентов средний срок госшггализапии составил 13 сут
(ИР 2-17 сут), продолжительность жизни в группе выживших - 10 сут (ИР 4
- 16 сут). Различия в группах не являются стаггистически значимыми
{р=0,89). В дальнейшем установлено, что у выживших пациенгов выявлена
умеренная (R=0,46, р=0,006), а у умерших вообще не выявлено связи между
давностью заболевания и продолжительностью лечения (R=-0,12, р=Ю,8434).
Обратная картина отмечена при изучении зависимости продолжительности
лечения от ВБД - отсутствие связи (R=0,0284, р = 0,900) у выживших, и сла­
бая отрицательная связь (R=-0,2497, р=0,8393) - у умфпгах пациентов.
При анализе зависимости ВБД от возраста все пациенты были разделе­
ны по возрасту на 2 группы: группу пациентов молодого возраста (1в) - мо­
ложе 60 лет, и группу пациентов пожилого и старческого возраста (2в) -
14
С1Щ>ше 60 лет. Летальных случаев в группе 1в было 2 (4%), в группе 2в - 6
(13%). Для проверки зависимости летальности от возраста вычислен одвостороняий точный критдшй Фишди, значевие которого составило р=0,24,
однако ганма-коррепяцяонный анализ показывает умеренную связь возраста
с исходом (R=0,35, р=0,0657). Полученные результаты свидетельствуют об
отсутствии статистически значимой связи между летальностью и возрастом.
Далее изучены параметры В Б Д у пациентов различных во^эаствых групп nim
поступлении. В 1 в группе медиана ВБД при поступлении составила 48 мм вд.
ст. (ИР 13 - 90), в группе 2в медиана ВБД при поступлении составила 82,5
мм вд. ст. (ИР 41,5 - 125). И хотя величина ВБД у пожилых пациентов и ста­
риков заметно выше, сгашстическая значимость различий между группами в
целом по тесту Краскел-Уоллиса составила р=0,18. Дальнейпгай анализ пока­
зал, что сроки лечения не зависят от возраста пациентов (R=-0,1440,
р=0,3454).
Неосложненное течение послеоперационного периода как при механи­
ческой, так и при динамической ОКН, демонстрирует раннее устойчивое
снижение ВЕД, начиная со 2-х сут после операции, до 10 мм вд. ст., причем
размахи его колебания минимальны (рис. 5).
140
Рис.5.
Динамика медианы ВБД у
выживпшх пациентов по
виду ОКН в НГИ-зониё.
ММВД.СТ
120
100
SO
Ю
•О
2D
О
-20
Л
*
1
1
2
3
4
5
6
7
8
cyi
Кроме TOit), мы провели сравнительный анализ давления, изм^евного
в НГИ-зонде и в мочевом пузыре. Анализ выявил убедителыаую связь повы­
шения давления с развитием осложнений, потребовавших репапщютомии.
Развитие осложнений в раннем пocявoпq)aциoннoм пфиоде потребо­
вало выполнения 9 релапфотомий у 7 пациентов.
Наиболее часто Р Л выполняли на 4 и 6-7-е сут. Случаи динамической и
механической О К Н раофеделились примерно поровну (4 и 3 соответствен­
но). Двум пациентам релапаротомии были выполнены дважды (первому - на
3 и 4-е сутки, и второму ва 4 и 6-е сутки).
При динамической О К Н релапаротомии выполняли на 3 и 6-е сут - од­
нократно, на 4 и 7-е сут двукратно. Показанием к их выполнению явилось
1фогрессщ>ую1цее течение перитонита. В этой группе ум^)ли 3 пациента. Релап^огомии при механической О К Н выполнялись на б, 8 и 9-е сут по поводу
равней послеоперацнонной непроходимости в 2 случаях и по Ш)воду несо-
15
стоятельности анастомоза после резекции кишки с развитием распространен­
ного перитонита. Умер 1 пациент. Наблюдение за динамикой ВБД у пациен­
тов, подвергшихся РЛ, представлено на рис. 6.
ЗОО-]
250
Рис.6.
Динамика О К Н у пациентов в
НГИ-зонде, подвергшихся релапаротомиям в зависимости
от вида ОКН (отрицательными
числами обозначены дни до
релапаротоми!^
И И ВД.СГ.
200
..1
ISO
■■■■.т
100
50
^
"
■
-
'
•
*
-
^
,
^
-
.
0
рл
4суг
' Д|матческая
-игхантеская
У пациентов с динамической ОКН наблюдается повышение ВБД за 2
сут до выполнения релапаротомии, в отличие от группы, где релап^)отомию
не выполняли (рис. 7).
Рис. 7.
Динамика медиан ВБД у па­
циентов, оп^)ированных по
поводу динамической О К Н (в
группах, подвергшихся релапфотомии, и без нее).
3
4
-безрелапаротоим
-регапаротоим
рп сут
При механической ОКН подъем ВБД совпадает с выставлением пока­
заний к релапаротомии (рис. 8).
Рис.8.
Динамика медиан ВБД у па­
циентов, оперированных по
поводу механической ОКН (в
группах, подвергшихся репапщютомии, и без нее).
100
so
60
40
20
О
'20
^..:i
3
4
5
рп
1
-■•--■ безрелапарототи
—о—релапаротомп
Зеут
16
Таким образом, повышение ВЕД более 30 мм вд. ст. в раннем после­
операционном периоде является признаком развития внутрибрюшных ос­
ложнений и служит показанием к выполнению релапаротомии. Не выявлено
существенных различий в динамике ВБД после операций по поводу механи­
ческой или динамической ОКН.
Для исследования сравнительной эффекгавиости методов измерения
ВБД в вазоинтестинальном зонде, мочевом пузыре и свободной брюшной
полости изучили динамику ВБД у 7 пациентов, подвергшихся релапаротомии
(РЛ).
Для получения объективной информации о характере изменения ВБД
временная шкала (рис. 9) была смещена таким образом, что за точку отсчета
принимали сутки выполнения релапаротомии. Отмечено, что наиболее зна­
чительные изменения регистрируются в НГИ-зонде. Хщ)а1сгерно, что самые
высокие значения давления (181 мм вд. ст.) зарегистрированы за двое суток
до повторного оператавного вмешательства. Накануне операции показатели
ВБД не достигали 80 мм вд. ст. Г^и подробном исследовании данного фено­
мена обнаружено, что хирургами уже за 2-3 Q T были зщкгистрированы кли­
нические проявления неблагоприятного течения послеоперационного перио­
да. За сутки до повторного вмешательства всем пациентам проводили интен­
сивную терапию, направленную на стимуляцию мотсфной функции кишеч­
ника и разрешение непроходимости. Тем не менее, неэффективность терапии
и прогрессирование осложнения послужили показанием для выполнения РЛ.
После Р Л ВБД снижается в НГИ-зонде и увеличивается в мочевом пузьфе
(это связано с теи, что мочевой катетер оставляли у пациентов, умерших в
последующем). В дренажах из брюшной полости измерения проводили до
извлечения их из брюшной полости (до 9 - 11 сут), однако величина ВБД из­
менялась незначительно за весь период наблюдения. Таким образом, исполь­
зование назоинтесганального зонда для измерения ВБД представляется более
целесообразным, поскольку измерения в мочевом пузыре возможно прово­
дить в 1 - 2-е сут (реже 3 сут), т. к. мочевой катетер, как правило, удалялся в
этот срок, а измерения в дренажах малоэффективны, <гсо связано с быстрым
отграничением дренажей от брюшной полости (Haller J . А. et al., 1973).
Рис.9.
Динамика медиан ВБД при
различных методах измере­
ния; рл - время выполнения
релапаротомии (сут).
-5 -Ч -3
рл 1
S сут
17
ВЫВОДЫ
1. с помощью ра^>абогганной методики исследования ввутри^юшного дав­
ления в свободной брюпшой полости, в просвете тонкой кишки и мочево­
го пузыря установлено, что при острой тоикокишечной непроходимости
наиболее информативными ягвляются измерения в назогастроинтестинаяьвон зонде.
2. Развитие острой тонкокшпечной ненроходимосга сопровождается нарас­
танием внуфибрюшного давления и отека стенки тонкой киписи проксимальнее участка непроходимости. После устранешм непроходимости отек
стенки тонкой кишки нарастает при нсфмальном внутрибрюшном давле­
нии.
3. Не выявлено существенных различий в динамике внутрибрюпгаого давле­
ния после операций по поводу механической или динамической острой
тонкокшпечной непроходимости в стадии компенсации или субкомпенса­
ции при неосложненнои течении послеоперационного периода. Внутрибрюшное давление снижается ко вторьш суткам до нормальных значении
(не выше 10 мм вд. ст.) и в дальнейшем не нарастает.
4. Высокое внутрибрюшное давление (более 100 им вд. ст.) при поступлении
является признаком острой тоикокишечной непроходимости и может
служить одним из показаний к оперативному лечению. Высокое внутриСропшое давление в сочетании с большими сроками от начала заболева­
ния является прогностически звачшлым фактором риска летальности па­
циента. Продолжительность лечения зависит от давности заболевания у
выживших (R=0,46 при р=Ю,006), а на исход оказывает существенное
влияние величина вщгфибрюпшого давления (R=0,64 при р=0,037). С воз­
растом вероятвость неблагоприятиого исхода увеличивается, коррелируя
с величиной ввугрибрюшного давления.
5. Н^астание внутрибрюшного давления более 30 мм вд. ст. в раннем послеоп^)ационном периоде является признаком развития внуфибрюшных
осложнений, сопровождающихся развитием пфитонита либо ранней послеоп^)ационной спаечной непроходимости, и может служить одним из
показаний к реяапщютомии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для изучения динамики степени отека стенки кишки при острой тоикоки­
шечной непроходимости может быть использовано измфение удельного
эпекфическщч) сотфотввлевия стенки кишки.
2. 1 ^ острой товкоквшечной непроходимости исследование внутрибрюш­
ного давления можно проводить в назогастроинтестинальном (назогастральнсж) зонде, мочевом пузыре и ;фенажах из брюпшой полости. Однако
наиболее инф(фнашвным является его измерение в назогастроинтести­
нальном (назогастцальном) зонде, поскольку измерения в мочевом пузыре
возможно проводить в 1 - 2 сут, т. к. мочевой катету), как правило, уда-
18
3.
4.
5.
6.
лялся в этот срок, а измерения в дренажах малоэффективны, что связано с
быстрым отграничением /фенажей от брюшной полости.
Уровень ввутрифюишою давления при поступлении свыше 100 мм вд.
ст. является одним из показаний к оперативному лечению.
Изм^ение внутрибрюшного давления является прогностически значимым
и дополнительным критерием в оценке послеоперационного течения уст­
раненной острой тонкокишечной непроходимости.
Гфизнаком благоприятного течения послеоперационного периода после
острой тонкокишечной непроходимости является снижение внутрибрюш­
ного давления ко вторым суткам до 10 - 20 мм вд. ст. независимо от ис­
ходной величины.
Уровень внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде свыше
30 мм вд. ст. является признаком развития внутрибрюшных осложнений,
таких как перитонит или ранняя спаечная послеоперационная непроходи­
мость.
СПИСОК РАБОТ, О П У Б Л И К О В А Н Н Ы Х П О Т Е М Е Д И С С Е Р Т А Ц И И
1. Динамика внутрибуиошного давления в раннем послеоперационном пе­
риоде / М. Ю. Шяггаев, И. В. Ларченко, В. Н. Долишний, В. В. Кондратов
// Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского обра­
зования: Сб. науч. работ.- Саратов: Изд-во "Научная книга", 2002.- С. 67 69.
2. Шигаев, М. Ю. Внутрибрюшная гипертензия: определение, этиология, па­
тогенез (обзор литературы) / М Ю. Шигаев, В. Н. Долишний, И. В. Лщ)ченко // Актуальные вопросы хирургии: Мат. науч.-практ. конф.- Саратов:
№д-во "Научная книга", 2003.- С. 164-168.
3. Шигаев, М. Ю. Способ измерения отёка стенки кишки / М. Ю. Шигаев, В.
Н. Долишний // Актуальные хфоблемы современной науки: Сб. статей 4-й
Междунар. конф. молодых ученых и студентов. Естественные науки.
Часть 24: Медицинские науки. - Самара: Изд-во СамГТУ, 2003.- С. 108 ПО.
4. Шигаев, М. Ю. Результаты исследования степени отёка стенки кишки при
острой кишечной непроходимости / М. Ю. Шигаев, В. Н. Долишний, В. В.
Кондратов // Актуальные проблемы современной науки: Сб. статей 4-й
Межцун^. конф. молодых ученых и студентов. Естественные н^тси.
Часть 24: Медицинские науки.- Самара: Изд-во СамГТУ, 2003.- С. ПО 111.
5. Липатов, Я В. Оптимизация общей ингаляционной анестезии у крыс в
экспфименте / Я . В. Липатов, М. Ю. Шигаев // Мат. 65-й науч.-практ.
конф. студентов и молодых специалистов Саратовского государственного
медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению регио­
на».- Саратов: Изд-во СГМУ, 2004.- С.21 - 22.
6. Шигаев, М. Ю. Об использовании внутрибрюшного давления в качестве
прогносгическго критерия течйшя острой кишечной непроходимости / М.
Ю. Шигаев, В. Н. Долишний, И. В. Ларченко // Актуальные вопросы во-
19
енной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ.Саратов: Изд-во Сарат. воен.-мед. ин-та, 2003.- С. 76 - 77.
7 Шигаев, М. Ю. Способ мониторинга отека стенки кишки, вызванного экспфиментальной кишечной непроходимостью / М. Ю. Шигаев, В. Н. Долшпний, И. В. Ларченко // Актуальные вопросы военной медицины и во­
енно-медицинского образования: Сб. науч. работ.- Саратов; Изд-во С^ат.
воен-мед.ин-та,2003.-С. 77-78.
8. Липатов, Я . В. Способ введения мсшшх лабораторных животных в общую
ингаляционную анестезию / Я . В. Липатов, М. Ю. Шигаев, А А. Кузьмичев // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского
офазовання: Сб. науч. работ.- Сщ)атов: Изд-во Сарат. воен.-мед. ин-та,
2003.-С. 79.
9. Шигаев, М. Ю. Объективизация изменений стенки тонкой кишки, вызван­
ных кишечной непроходимостью / М. Ю. Шигаев, В. Н. Долипший // Здо­
ровье и образование в X X I веке: Мат. V междунар. науч.-пракгич. конф.
21-23 октября 2004 г.- М., 2004.- С. 424 - 425.
10. Динамика внутрибрюшного давления при острой кишечной непроходимо­
сти / М. Ю. Шигаев, В. Н. Долишний, И. В. Ларченко, А. Н. Кузнецова //
Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образо­
вания: Сб. науч. работ.- Саратов: Изд-во Саргг. воен.-мед. ин-та, 2004.С.70-71.
11 .Шигаев, М. Ю. К вопросу о динамике лактата и внеэритроцитарного гемо­
глобина при экспфименгальной кишечной непроходимости / М Ю. Ш и ­
гаев, В. Н. Допишыий // Актуальные вопросы хирургии и кпшшческой хи­
рургии: Сб. науч. трудов л науч.-практ. конф. в рамках Междунар. вы­
ставки "Медицина и зд(чювье- 2004".- Пермь, 2004.- С.127-128.
С П И С О К П А Т Е Н Т О В П О Т Е М Е ДИССЕРТАЦИИ
1. Пат. 30548 Р Ф , М П К ' А61В5/05 Устройство для мониторинга степени
отека биологических тканей / М. Ю. ХПигаев, В. Н. Долишний, Ю. Г. Ш и ­
гаев (РФ; С Г У им. Н. Г. Чернышевского).- №2003111661/20; Заявл.
24.04.2003; Опубл. 10.07.2003. Бюл. №19,- С.817.
2. Пат. 39274 Р Ф , М П К ' А 6 Ш 15/00, A61D 3/00, 7/00 Устройство дом ввода
в наркоз мелких подопытных животных / М. Ю. Шигаев, Ю. Г. Шигаев, В.
Н. Долшшшй, Я . В. Липатов (РФ; СГУ им. Н. Г. Чернышевского).№2004111464/22; Заявл. 24.04.2004; Опубл. 27.07.2004. Бюл. №21.- С.491.
3. Пат. 2253360 Р Ф , МПК^ А61В 5/05 Способ мониторинга отёка биологиче­
ских тканей / М. Ю. Шигаев, В. Н. Долишний, Ю. Г. Шигаев (РФ; С Г У им.
Н. Г. Чернышевского).- №2003111048/14; Заявл. 17.04.2003; Опубл.
10.06.2005. &ол. №16.- С.617.
Подл, к печати 16. 06. 05. Объем I печ. л. Тираж 100. Заказ 017.
Оттиражировано с оригинал-макета в ООО ЦДУ "Ризоп", 410056, г. Саратов,
ул. Т. Шевченко, 2а.
1174400
РНБ Русский фонд
2006-4
20228
VJ
• \
b
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 019 Кб
Теги
bd000101272
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа