close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000101293

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
МАЛАХОВА АННА ВЛАДИМИРОВНА
ОСОБЕННОСТИ ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКОГО
РАССТРОЙСТВА П О В Е Д Е Н И Я
У МЛАДШИХ ШКОЛЬНИКОВ
Специальность: 14.00.18 — психиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Томск-2005
Работа выполнена на кафедре детской, подростковой психиатрии, меди­
цинской психологии с курсом наркологии Г О У Д П О «Уральская государствен­
ная медицинская академия дополнительного образования Федерального агент­
ства по здравоохранению и социальному развитию» и Областного государст­
венного учреждения здравоохранения «Свердловская областная клиническая
психиатрическая больница».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Буторина Наталья Ерофеевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Аксенов Михаил Михайлович
доктор медицинских наук
Кокорина Наталья Петровна
В е д у щ а я организация:
Иркутский государственный институт усовер­
шенствования врачей
Защита состоится « ; ^ »M/f/^/jZ^^^ года на заседании Диссертационного
совета Д 001.030.01 при Г У Н И И психического здоровья Томского научного
центра СО Р А М Н .
Адрес: 634014, г. Томск-14, пос. Сосновый бор, Г У Н И И психического
здоровья Т Н Ц СО Р А М Н .
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.
Автореферат разослан «/g » ^^^^;^^/2005г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
канд. мед. наук
О.Э. Перчаткина
Мюе-Y
luS)Om\
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Эпидемиологические исследования последних
лет свидетельствуют о стремительном росте распространенности пограничных
нервно-психических расстройств среди детей и подростков. За последние 5 лет
частота психической патологии среди детей до 14 лет увеличилась на 16,7%, при
этом пограничные психические расстройства составляют от 20% до 30% общей
психической заболеваемости (Игумнов С.А., 1999; Прихожан A.M., 2000; Буторина Н.Е., 2001: Семке В.Я., 2004).
Ведущее место среди детско-подростковой пограничной патологии занимают
непсихотические психические расстройства резидуально-органического генеза,
составляя от 43,6 % до 65,9 % , по данным разных авторов (Михайлова М.Н., Красик Е.Д., 1991; Семке В.Я., 1990, 1999, 2001; Швецов И.П., 1991; Логунцова О.Н.,
Миневич В.Б., 1995; Гурович И.Я. с соавт., 2000; Буторина Н.Е., 2000,2001,2002).
■ А среди социально дезадаптированных подростков психическая патология дости­
гает 9 5 % (Буторина Н.Е., 2001). С позиций онтогенетического подхода динамика
пограничных расстройств и коморбидных им нарушений в полной мере определя­
ется возрастным этапом нервно-психического реагирования (Ковалев В.В., 1979,
1995; Семке В.Я., 1985, 1990, 1995, 1996; Аксенов М.М., Бохан Н.А., 1995, 1996;
Буторина Н.Е., 1995, 2001, 2002; Гурович И.Я., 1995; Александровский Ю.А.,
2000).
Согласно МКБ-10 пересмотра (Geneva, 1992) гиперкинетическое расиройство
поведения отнесено к классу «Поведенческие и эмоциональные расстройства, на­
чинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» (F9), составляя группу
«Гиперкинетические расстройства» (F90). Для диагностики гиперкинетического
расстройства поведения F90.1 состояние должно соответствовать общим критери­
ям гиперкинетического расстройства (F90) и критериям расстройства социального
поведения (F91).
Актуальность проблемы гиперкинетических расстройств поведения определя­
ется частотой этих расстройств среди детей младшего школьного возраста: Заваденко Н.Н. и соавт., 1997(7,2%); Попов Ю.В., Вид В.Д., 1996 (1-6 % ) ; Уэндер П.,
Шейдер Р., 1998 (3-10%); Shen Y-C. et al., )h?Ri5 (4,fi1fi); ^ p d n ^ r n T r et al., 1987
ГОСНАЦИОИАЛЬМАЛ/
БИБЛИОТЕКА
j
(6,6%); Taylor E. et al., 1991 (17%); Verhulst F. et al., 1985 (7%); DSM-IY, 1994 (35%).
С началом обучения в школе у детей с гиперкинетическим синдромом нередко
выявляются специфические проблемы обз'чения, обычньлми являются когнитив­
ные нарзтиения и специфические задержки в моторном и речевом развитии, нару­
шения координации, расстройства социального поведения (Ковалев В.В., 1985;
Попов Ю.В., Вид В.Д., 1996; Уэндер П., Шейдер Р., 1998; Заваденко Н.Н., Пегрухин А.С., 1997, 1999; Pliszka, S.R., 1998). Все это служит благоприятной почвой
для возникновения психических заболеваний (неврозов, психопатий), школьной и
социальной дезадаптации, антисоциальных постухпсов и правонарушений.
Как свидетельствует обзор публикаций, этиопатогенез указанных расстройств
остается не до конца выясненным и, скорее всего, является многофакторным, от­
сутствует единое мнение о методах лечении данной патологии, отмечается низкая
эффективность изолированного медикаментозного лечения. В этой связи изучение
формирования закономерностей и создание оптимальных методов лечения гипер­
кинетических расстройств с позиций биопсихосоциального подхода с активным
участием родителей и педагогов представляется достаточно важным.
Все вьппеизложеннос определяет актуальность избранной темы.
Цель исследования. Разработать клинико-психопатологическую типологию
гиперкинетических расстройств поведения у младших шокольников и их влияние
на процессы школьной и социальной адаптации и определить объём медикопсихолого-педагогических мер в компенсации данных расстройств.
Задачи исследования. 1. Установить клинико-психопатологические особенно­
сти гиперкинегического расстройства поведения у детей младшего школьного
возраста.
2. Изучить этиопатогенетические механизмы формирования гиперкинетиче­
ского расстройства поведения в зависимости от типологических вариантов: энцефалопатячсского и депривационного.
3. Выявить связь с нейропсихологическими синдромами, верифицируюпщми
клинические особенности гиперкинетических расстройств поведения.
4. Разработать медико-психолого-психотерапевтическую модель реабилитации
изучаемых расстройств.
Научная новизна и теоретическая значимость работы. На репрезентатив­
ном клиническом материале с использованием клинических, электрофизиологиче­
ских и нейропсихологических методов получены новые сведения об этиопатогенетических механизмах формирования двух типологических вариантов гиперкине­
тического расстройства поведения: энцефалопатического и депривационного.
Проанализирована роль пре, пери- и постнатальных, наследственных, микросоци­
альных (состав семьи, типы воспитания, материально-бытовой уровень) факторов,
гендерньте различия в этих вариантах. Систематизированы общие закономерности
клинической картины и динамики гиперкинетического нарушения поведения в за­
висимости от характера негативных средовых факторов при депривационном ва­
рианте (доминирование социализированного и несоциализированного нарушения
поведения, основой которых являются все формы делинквентного и аддиктивного
поведения) и степени выраженности органического поражения головного мозга
при энцефалопатическом варианте (преобладание оппозиционно-вьпывающего
расстройства поведения, сопровождающегося антидисциплинарными и собствешго
девиантными формами).
Сопоставлены клинические особенности типологических вариантов гиперки­
нетического расстройства поведения с основньпли нейропсихологическими син­
дромами, при энцефалопатическом вариахгге свидетельствуюпще о функциональ­
ной недостаточности височно-теменно-затылочных
отделов, межполугаарных
взаимодействий и подкорковых образований и лобно-височно-теменных отделов,
и функциональной недостаточности конвекситальной коры лобных долей мозга
при депривационном варианте. С целью восстановления нормотивного микрюсоциального и образовательного статуса детей, страдающих гиперкинетическим рас­
стройством поведения, создания полноценной мотивации деятельности и благо­
приятного эмоционального климата в домашних и школьных условиях разработа­
на поэтапная медико-психолого-психотерапевтическая модель реабилитации изу­
чаемых расстройств, которая позволила улучшить поведение и успеваемость де-
тей, устранить проявления школьной дезадаптации за счет когнитивного и пове­
денческого компонентов.
Практическая значимость работы. Полученные в ходе исследования дан­
ные восполняют дефицит представлений о этиопатогенетических механизмах
формирювания гиперкинетического расстройства поведения, позволяют диффе­
ренцировано подходить к решению диагностических задач и своевременно при­
менять адекватное терапевтическое вмешательство, предупреждая развитие и ста­
новление школьной и социальной дезадаптахдии, выраженных нарушений поведе­
ния, асоциальных поступков и правонарушений. Установленные закономерности
формирования и полиморфизм клинической картины двух типологических вари­
антов (энцефалопатического и депривационного) гиперкинетического расстрой­
ства
поведения
определяют
применение
своевременной
лечебно-
реабилитационной помощи с позиций этапного биопсихосоциального подхода,
включающей индивидуальную и гр}тшовую терапию, семейную психотерапию с
i
обучением родителей основам поведенческой психотерапии, нейропсихологические, логопедические и социально-педагогические методы, медикаментозную те­
рапию. Предложена этапная организационная модель оказания помохци детям с
гиперкинетическим расстройством поведения. На основе полученных новых тео­
ретических результатов разработаны и внедрены практические рекомендации для
психиатров, психотерапевтов, клинических психологов и социальных работников
Внедрение в практику. Полученные в ходе исследования теоретические и
клинические положения внедрены в учебный процесс на кафедре детской, подро­
стковой психиатрии, медицинской психологии с курсом наркологии Г О У ДПО
Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования
М З Р Ф (г. Челябинск), в практическую деятельность Центра психического здоро­
вья детей и подростков Свердловской областной клинической психиатрической
больницы (г. Екатеринбург), практическз'ю деятельность Муниципального специ­
ального учебно-воспитательного учреждения закрытого типа специальной обще­
образовательной школы закрытого типа № 124 (г. Екатеринбург).
Положения, выносимые на защиту.
1. Течение гиперкинетического расстройства поведения определяется различ­
ной долей з^астия биологических, средовых, возрастных факторов в их возникно­
вении, становлении и успешной терапии. Среди биологических факторов наи­
большее значение в детском возрасте имеет церебральная предиспозиция, обу­
словленная резидуально-органической недостаточностью ЦНС (96,6 % ) , а также
фактором наследственности (по гиперкинетическим расстройствам 14,9 % ) . Воз­
действие микросоциальной среды связано с продолжительным эмоциональным
напряжением в негативной семейной атмосфере (нарушенная структура семьи 83,7
% , патологические типы воспитания 95,9 %, низкий материально-бытовой уровень
71,4%).
1. Клинические проявления носят полиморфный характер и различия в этиопатогенетических механизмах их формирования, отраженных в двух клиникотипологических вариантах: энцефалопатическом и депривационном. В клиниче­
ской картине при энцефалопатическом варианте преобладает оппозиционновызывающее расстройство поведения (46%), сопровождающиеся антидисципли­
нарными и собственно девиантными поведенческими формами. При деприваци­
онном варианте долганируют расстройства поведения социализированного (51%) и
несоциализированного (36,7%) характера, основой которых являются все формы
делинквентного и аддиктивного поведения.
2. Участие в механизмах этиологии и патогенеза гиперкинетического рас­
стройства поведения патогенных биологических факторов верифицировано дан­
ными кпинико-неврологического, нейрофизиологического и нейропсихологического обследований и объединено общими изменениями в корковых отделах
больших полушарий и гл5^ких подкорковых структурах головного мозга.
4. Терапия гиперкинстического расстройства поведения определяется комплек­
сом лечебно-реабилитационных мероприятий, включающих медикаментозные,
психотерапевтические,
психологические,
логопедические
и
социально-
педагогические технологии. Успешность комплексной терапии при гиперкинети­
ческом расстройстве поведения можно прогнозировать, учитывая своевременность
и дифференцированный характер проводимого лечения, сочетание факторов, уча­
ствующих в формировании гиперкинетического расстройства поведения.
Апробация результатов исследования. Материалы диссертации обсуждены
на заседаниях кафедры детской, подростковой психиатрии, медицинской психоло­
гии с курсом наркологии Г О У ДПО Уральской государственной медицинской ака­
демии дополнительного образования МЗ Р Ф и кафедры психиатрии, наркологии,
психотерапии и медицинской психологии Челябинской государственной медицин­
ской академии (Челябинск). Материалы диссертации представлены на Всероссий­
ской конференции «Избранные вопрюсы современной терапии психических забо­
левания» 4.06.2003 (г. Нижний Тагил), цикле «Школа молодых ученых психиатров
по современным аспектам клинической психиатрии и психосоматики» 24.11 6.12.2003 (г. Москва), научно-практической конференции «Ранняя комплексная
помощь детям с отклонениями в развитии и их семьям в Свердловской области»
24 - 25.03.2004Г (г. Екатеринбург), 16-ом всемирном конгрессе Международной
Ассоциации Детской и Подростковой Психиатрии и смежных профессий (lACAР А Р ) 26.08.2004 (г. Берлин), Всероссийской научно-практической конференции с
международным участием «психические нарушения в детско-подростковом воз­
расте» 23.09.2004 (г. Томск), научно-практической конференции «Современные
проблемы резидуально-органических нервно-психических расстройств в детскоподростковом возрасте» 11.11.2004 (г. Челябинск). По теме диссертации опубли­
ковано 9 печатных работ, список приводится в конце автореферата.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 239 страницах маши­
нописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и
методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, вы­
водов, библиографического списка. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 13 гис­
тограммами, 6 графиками, 1 схемой. Библиографический список включает 480 ис­
точника (335 отечественных и 145 иностранных).
Материалы и методы нсследовапия. Настоящая работа обобщает и система­
тизирует результаты четырехлетнего исследования проблемы гиперкинетического
расстройства поведения у младших школьников. Исследование прюводилось на ба­
зе Областного государственного учреждения здравоохранения Свердловской об­
ластной клинической психиатрической больницы в Центре психического здоровья
детей и подростков и кафедре детской, подростковой психиатрии, медицинской
психологии с курсом наркологии Г О У ДПО Уральская государственная медицин­
ская академия дополнительного образования.
Комплексному клинико-параклиническому обследованию были подвергнуты
136 детей, из них 125 мальчиков и 11 девочек в возрасте 6-11 лет, обращавшихся
на консультативный прием, либо проходивших лечение в стационарных отделени­
ях (дошкольного и школьного возраста) Центра психического здоровья детей и
подростков г. Екатеринбурга. Длительность наблюдения обследованных детей со­
ставляла от 1 года до 4 лет.
Исходя из цели и задач исследования, особое внимание было уделено типоло­
гии и кли1шческой картине гиперкинетических расстройств поведения.
Критерии нключения в исследование: наличие клинических признаков, ха­
рактерных для гиперкинетического расстройства поведения в соответствии с ди­
агностическими указаниями МКБ-10 (F90.1); интеллектуальный показатель по
тесту Векслера не ниже 80 баллов; возраст детей 6-11 лет (младший школьный
возраст); обз^ение в общеобразовательной школе.
Критерии исключения: нарушения поведения без наличия гиперкинетическо­
го синдрома; возраст младше 6 и старше 11 лет.
Клинический метод являлся основным и включал клинико-анамнестическое,
клинико-психопатологическое,
клинико-динамическое
и
клинико-катамнес-
тическое исследование. Оценка психического статуса опиралась на диагностиче­
ские указания МКБ-10 и на отечественные типологические и классификационные
характеристики (Личко А.Е , 1985; Ковалев В.В., 1995; Буторина Н.Е., 1988, 2000;
Семке В.Я., 1999). Комплексная оценка состояния общего здоровья детей прово­
дилась на основании 4 критериев, предложенных Институтом гигиены детей и
подростков МЗ Р Ф , утвержденных приказом Министерства здравоохранения Р Ф
30 декабря 2003г. JN? 621. Принимая во внимание, что в основе гиперкинетического
расстройства поведения может лежать органическая церебральная недостаточ­
ность, в комплекс диапгостических методик вошли нейропсихологическое и ней­
рофизиологическое обследование ( Э Э Г ) .
Клинико-неврологическое обследование было необходимо дня верификации
резидуально-органическои церебральной недостаточносга у детей первой группы
и проводилось по общепринятой схеме (Бадалян Л.О., 1984). Психологическое ис­
следование включало оценку интеллекта во всех возрастных группах с помощью
теста Векслера (Wechsler D., 1955), адаптированного в нашей стране (Панасюк
А.Ю., 1973; Полищук И.А., Видренко А.Е., 1980). Диагностика нарушения внима­
ния осуществлялась с помопр.ю методики отыскивания чисел — таблиц Шульте
(Яссман Л.В., Дашок В.Н., 1999), «Корректурной пробы». Для оценки состояния
памяти использовалась методика заучивания 10 слов (Яссман Л.В., Данюк В.Н.,
1999), исследование личностных особенностей младших школьников проводилось
по методике, разработанной Р.Б.Кэттелом и Р.В.Коаном (Рогов Е.И., 1995). Топи­
ческая диагностика поражений головного мозга и структур межполушарного
взаимодействия осуществлялась с помощью разработанной Всероссийским цен­
тром по детской неврологии методики адаптированного нейропсихологического
исследования, предназначенной для детей дошкольного и младшего школьного
возраста (Симерницкая Э.Г., Скворцов И.Д., 1988; Скворцов И.Д., Адашинская
Г.И., Нефедова И.В., 2000; Семенович Д.В., 2002).
Выбор возрастного критерия опирался на теорию периодизации индивидуаль­
ного психофизического развития, с позиций которой возрастным критическим пе­
риодам отводится особая роль «внутренних» условий в патогенезе психической
патологии (Сухарева Г.Е., 1959, 1974; Ковалев В.В., 1972, 1979, 1985, 1995; Буторина Н.Е., 1995,1997,2000,2001; Личко А.Е., 1985).
Полипрофессиональный подход к исследованию реализовывался при участии
психологов, логопедов, неврологов. Клиническое и нейропсихологическое обсле­
дование было проведено непосредственно автором диссертационной работы.
Предварительное клинико-анамнестическое, клинико-психопатологическое и
параклиническое обследование детей с гиперкинетическими расстройствами пове­
дения показали их неодЕюродность. Большое значение в происхождении гиперки­
нетических расстройств поведения имели патогенные факторы, которые позволи­
ли выделить два типологических варианта. Первый — энцефалопатический, ха­
рактерный для резидуальной энцефалопатии или резидуально-органического пси­
хосиндрома (первая группа — 87 детей, 64%). Второй вариант — депривацион-
10
ный, обусловленный депривационными услови5гми микросоциальной среды (вто­
рая группа — 49 детей, 36%).
Учитывая сравнительно-возрастной (онтогенетический) подход к исследова­
нию, бьш проведен анализ возрастного и полового состава всех детей с гиперкинстическими расстройствами поведения, как первой, так и второй грзттп. Абсолют­
ное число детей мужского пола превышает число лиц женского пола, что просле­
живается по всем возрастным группам. В первой группе преобладали дети в воз­
расте 7 лет — 25,3 % , тогда как во второй группе —■ дети в возрасте 11 лет (44,9
%).
Манифестация данного расстройства, как правило, происходила на психомо­
торном уровне нервно-психического реагирования (Ковалев В.В., 1979). Так, ос­
новные проявления данного расстройства возникли в возрасте 3 лет в группе с энцефалопатическим вариантом у 42,5%, с депривационньпи вариантом - у 40,8%.
Кроме того, во второй группе второй пик манифестации наблюдался в возрасте 6
лет, что совпадает с началом второго возрастного критического периода, в 24,5%
случаев.
Учитывая, что в изучаемый возрастной период продолжается формирование
личности, были определены личностные особенности детей лишь в рамках патохарактерологических реакций и формирований возбудимого или тормозимого кру­
га. При этом у детей с гиперкинетическим расстройством поведения преобладали,
в основном, патохарактерологические реакции в рамках возбудимого круга. При
энцефалопатическом варианте отмечалось статистически достоверное преоблада­
ние формирований личностных особенностей эпилептоидного (13,8 % ) , астениче­
ского (17,2 % ) и психастенического (2,3 % ) типов, при депривационном варианте возбудимого типа (38,8 % ) (р < 0,05).
Статистическая обработка полученных числовых данных проводилась с ис­
пользованием методов параметрической и непараметрической статистики. Для оп­
ределения достоверности использовался критерий Стьюдента - во внимание при­
нимались только результаты при величине р<0,05. Кроме того, использовалась
описательная статистика, направленная, прежде всего, на то, чтобы дать общую
характеристику всего материала. Статистический материал может быть представ11
лен в виде таблиц, графиков, гистограмм, секторных диаграмм и т.д. (Ньюман Й.,
ГрюнесЙ.У., 1988).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Гиперкинетическое расстройство поведения относится к широко распростра­
ненным в детской и подростковой популяции нервно-психическим нарушениям,
нередко способствуя развитию социальной и школьной дезадаптации, антисоци­
альных поступков и правонарушений. Часто сопровождаюш>1е данное расстрой­
ство комо1)бидные нарушения (специфические проблемы обучения, когнитивные
нарушения и специфические задержки в моторном и речевом развитии, нарушения
координации, расстройства социального поведения), а также расстройства психо­
органического круга вносят весомый вклад в сложный процесс социальной деза­
даптации.
В ходе настоящего исследования был проведен анализ биологических и средовых факторов, оказывающих влияние на возникновение гиперкинетических рас­
стройств поведения, а также коморбидных им нервно-психических нарушений.
Прежде всего, было изучено влияние генетического фактора на возникновение гиперкияетических расстройств поведения. Согласно данным исследования, в груп­
пе детей с энцефалопатическим вариантом в 14,9% один из родителей страдал
данным нарушением, в группе детей с депривационным вариантом — в 6 , 1 % . При
этом, во второй группе наследственность чаще всего бьша отягощена алкоголиз­
мом родителей у 69,4%, тогда как в первой группе лишь у 29,9%, а также их ха­
рактерологическими особенностями с доминированием возбудимых черт (42,9%)
и расстройствами поведения у родственников (42,9%). В первой группе наследст­
венность не бвма отягощена в 24,1% случаев.
В происхождении гиперкинетических расстройств поведения у детей из груп­
пы с энцефалопатическим вариантом имели значения патогенные факторы, приво­
дящие к раннему органическому поражению головного мозга (факторы пре-, перии постнатального периода до 3 лет). С помощью клинико-анамнестического мето­
да исследования в подавляющем большинстве случаев при энцефалопатическом
варианте гиперкинетического нарушения поведения в 96,6 % были установлены
признаки раннего поражения головного мозга. Во второй rp)aine проявления пре12
и перинатальной патологии также были представлены, но в легкой степени, ран­
ние постнатальные факторы проявлялись в менее г р ) ^ й форме. Это даст основа­
ние рассматривать ранние патогенные факторы в первой группе в качестве при­
чинных, обуславливающих формирование резидуально-органической церебраль­
ной недостаточности, и признать их участие в геяезе наблюдаемых расстройств.
Так, распространенность экстрагенитальной патологии у матерей первой группы
имела высокие показатели по анемии у 43,7% (во второй группе 10,2%), нейроциркуляторной дистопии с вазовегетативными расстройствами и начальпьти про­
явлениями гипертонической болезни в 37,9% (во второй — 6,1 % ) , патологии мочевыводящих путей у 18,4% (во второй группе обращений не отмечалось). Досто­
верно вьппе (р<0,05) оказались показатели перинатальной патологии: отягощен­
ный акушерско-гинекологический анамнез (47,7%), нарушения течения беремен­
ности с гестозом 1 (59,8%) и 2 (44,8%) половины (во второй группе в 10,2%, 8,2 %
и 18,4% соответственно).
Патологические роды отмечались в 95,4%, что превысило данный показатель в
сравнении с депривационным вариантом в 2,5 раза, причем слабость родовой дея­
тельности (41,4%), стремительные роды (51,4%), часто приводили к родам с ас­
фиксией плода (32,2%), применением реанимационньпс мероприятий у 8,04% рож­
денных детей. При этом лшпь 12,6 % детей были признаны неонатологом здоро­
выми, тогда как в группе с депривационным вариантом число здоровьге детей при
выписке из родильного дома больше в 5,6 раз. Тяжелые соматические заболевания
с затяжным течением, неблагоприятно протекающие острые инфекций с явления­
ми общей интоксикации на раннем этапе онтогенеза (в возрасте до 3 лет) встреча­
лись среди детей первой группы в 2,8 раза чаще, чем среди детей второй.
В возрасте до 1 года у 81,6% детей первой группы отмечались различные про­
явления невропатического симптомокомплекса, клинические особенности которо­
го позволяют утверждать его органическую природу, что в 3 раза вьиые показателя
в сравнении с депривационным в^иантом. После 1 месяца жизни неврологическая
симптоматика сохранялась у 39,1% первой группы и 6 , 1 % второй.
Своевременное речевое и моторное развитие в обеих группах встречалось
практически в равной степени. Нарутпения протекаш1я речевого онтогенеза в виде
13
легко и умеренно выраженной задержки речевого развития была установлена в
29,9% случаях в первой группе, что в 2 раза больше в сравнении со второй, что
может объясняться недостаточностью иннервации речевого аппарата вследствие
повреждений ядер черепно-мозговых нервов при перинатальном поражении го­
ловного мозга.
Психомоторный уровень с 3 до 10 лет, второй возрастной критический период
в 7-8 лет определяет динамику гиперкинетических расстройств поведения и коморбидных
им
нарушений,
характеризуясь
декомпенсацией
резидуально-
органической церебральной недостаточности в результате дисгармонически про­
текающих физиологических сдвигов (Сухарева Г.Е., 1959, 1974). Декомпенсация в
некоторых случаях может быть спровоцирована действием дополнительных пато­
генных факторов. Действию вышеперечислетп.тх патогенных факторов па психо­
моторном уровне развития подверглись в первой группе 44,8%, во второй —
12,2% (р<0,05).
Учитьгеая, что структура семьи, родительское воспитание может в определен­
ной мере приспосабливать нервно-психические механизмы и фуюахии к воздейст­
виям внутренних и внешних условий и таким образом влиять на степень компен­
сации или декомпенсации нарушений, были проанализированы социальнобытовые показатели. Сравнительный анализ неблагоприятных факторов микросо­
циальной среды показал, что лишь 16,3% детей второй группы проживали в пол­
ных семьях, что в 3,5 раза меньше в сравнении с показателем первой гр}Т1ПЫ. Хро­
нические семейные конфликты, патологические типы воспитания (гармоничное
воспитание встречалось в 43,7% в первой группе и в 4 , 1 % — во второй, чаще дру­
гих во второй группе встречалось воспитание по типу гипопротекции в 55,1%),
низкий материальный уровень семей являлись источником хронического стресса и
эмоционального напряжешгя ребенка, создавая депривационные условия микросо­
циальной среды.
Высокая распространенность нервно-психических расстройств, характерных
для резидуапьно-органического психосиндрома, таких как церебрастенические
проявления (91,95%), неврозоподобный энурез (39,1%), страхи (21,8%), наруше­
ния сна пароксизмального характера (43,7 % ) , нарушения координации (32,2%) и
14
речи (83,9%), была выявлена среди детей первой группы, что подтверждено стати­
стически (р< 0,05).
Со вторым возрастным критическим периодом совпадает начало обучения в
школе. В данной работе были рассмотрены три компонента школьной дезадапта­
ции. Проявления когнитивного компонента школьной дезадаптации встречались в
равной степени
личностного
в
обеих группах. Постоянные
отношения
к
нарушения эмоционально-
отдельным предметам, включаю)цие пассивно-
бе35'частное или негативно-протестное отношение к обучению, в 1,7 раз чаще на­
блюдались среди детей с депривационным вариантом. В 62,1% среди детей первой
группы и 98% второй отмечались систематически повторяющиеся нарушения по­
ведения в процессе обучения. Таким образом, проявления школьной дезадаптации
были более выражены у детей из группы депривационного варианта за счет эмо­
ционально-личностного и поведенческого компонента, преобладание которых над
таковыми в первой группе является статистически достоверным (р<0,05).
Согласно МКБ-10, диагноз «гиперкинетическое расстройство поведегшя» сле­
дует использовать тогда, когда сочетаются общие критерии гиперкинегаческого
расстройства (F90.-) с критериями расстройства поведения (F91.-). Согласно про­
веденному анализу диагностических критериев нарушения внимания, гиперактив­
ности и импульсивности по МКБ-10, их проявления встречались среди детей обе­
их групп практически равномерно, что делает правомочным установление диагно­
за гиперкинетического расстройства всем обследованным детям.
В ходе исследования был проведен анализ диагностических критериев нару­
шений поведения у детей с гиперкшгетическим расстройством в обеих группах в
соответствии с диагностическими указшшями МКБ-10, согласно которым среди
детей группы депривационяого варианта статистически достоверно преобладают
более тяжелые нарушения поведения (р<0,05).
В МКБ-10 наиболее валидньш признается выделение следующих важных кли­
нических подгр)Т1п: F91.0 Расстройство социального поведения, огршшченное
рамками семьи; F91.I Несоциализированное расстройство поведения (при отсут­
ствии социальных связей); F91.2 Социализированное расстройство поведения (при
сохранных социальных связях); F91.3 Оппозиционно-вызывающее расстройство.
15
в ходе исследова1шя был проведен анализ нарушений поведения у детей с гипер­
кинетическим расстройством поведеши в обеих группах.
Оппозиционно-вызывающее расстройство поведения в первой rpjorne состав­
ляло 46%, во второй 12,3%. Расстройство, ограниченное рамками семьи отмеча­
лось у 2,3% детей с энцефалопатическим вариантом гиперкинетического нарз^тпения поведения, в группе с депривационным вариантом не встречалось ни в одном
случае. Социализированное расстройство поведения наблюдалось у 32,2% детей
первой группы и 5 1 % второй. Несогщализированное расстройство поведения было
диапюстировано у детей первой и второй группы в 19,5% и 36,7% соответственно.
Таким образом, в группе детей, страдающих депривационным вариантом, преоб­
ладающим являлись социализированное и несоциализированное расстройства по­
ведения, вызывающее более тяжелые формы социальной дезадаптации, в сравне­
нии с первой группой, где ведущим бьшо оппозиционно-вызывающее расстрой­
ство поведения.
В связи с невозможностью раскрьггь все формы нарушения поведения в соот­
ветствии с диагностическими згказаниями МКБ-10 нами были использованы оте­
чественные классификации для анализа нарушений поведения. Согласно класси­
фикации В.В. Ковалева (1985) выделяют четыре типа девиантного поведения де­
тей и подростков: антидисциплинарный, антисоциальный (собственно девиантное
поведение), делинквентный (противоправный), аутоагрессивный. При анализе де­
виантного поведения установлено, что у каждого обследованного имелось, как
правило, несколько видов нарушенного поведения, которые были изучены по час­
тоте и степени выраженности.
Самьпи частым девиантньпл проявлением было нарушение учебного режима и
дисциплины в его различных проявлениях (антидисциплинарные проявления), ко­
торые встречались в обеих группах в 100%, а также драки и агрессия, наблюдаю­
щиеся у 82,8% с энцефалопатическим вариантом и 87,8% с депривационным вари­
антом.
Уходы из дома встречались в 10,4% в первой и в 46,9% во второй гр)тте. Дли­
тельное время не возвращались домой, бродяжничали 4 , 1 % детей второй группы,
бродяжничества среди детей первой группы выявлено не было. Уклонялись от
16
учебы, в течение нескольких месяцев не посещая уроки, 5,7% детей первой группы
и 63,3% второй.
Среди форм противоправного поведения кражи бьши самым частым проявле­
нием делинквентности детей с депривационным вариантом гиперкинетических
расстройств, достоверно преобладая над таковой в первой группе (в 6,9% в первой
группе и 46,9% во второй). Хулш анство также достовертго чаще наблюдалось сре­
ди детей второй группы в 34,7% по сравнению с первой группой 9,2%. В храбежах
и разбоях участвовали 1,5% детей знцефалопатического варианта и 4 , 1 % депривзционного варианта. Причинение вреда здоровью легкой степени тяжести досто­
верно чаще наблюдалось среди детей с депривационным вариантом 34,7%, чем с
энцефалопатическим 18,4%. Принуждение к сексуальному контакту (редко к го­
мосексуальному) встречалось в 5,7% случаев среди детей первой группы и 10,2%
случаев среди детей второй группы.
В группе деприва1щошюго варианта в сравнении с первой гр)тшой значитель­
но чаще преобладают все делинквентные проявления — кражи, хулиганство, при­
чинение вреда здоровью легкой степени, принуждение к сексуальному контакту,
грабежи и разбои. Все результаты статистически достоверны (р<0,05).
Согласно полученным данным, табакокурение являлось наиболее частым аддиктивным проявлением во второй группе и встречалось в 59,2%, тогда как в пер­
вой группе — в 11,5%. Ранняя алкоголизащ1Я была отмечена у 30,6% детей депривационного варианта и 4,6% энцефалопатического варианта. Бензиновая и нитротолуоловая токсикомании выявлены у 14,3% детей второй группы, в первой груп­
пе данных проявлений выявлено не было.
На основании вышеперечисленного можно заключить, что диагностаческим
критериям оппозиционно-вызывающего расстройства поведения, а также рас­
стройства поведения, ограниченного рамками семьи, согласно отечественным
классификациям соответствует наиболее легкий тип девианлюго поведения — ан­
тидисциплинарный. К социализированному поведению в соответствии с отечест­
венными классификациями относятся собственно девиантные формы поведения,
легкие формы делинквентного поведения. Несоциализированное расстройство по-
17
ведения является наиболее тяжелым, включая делинквентные и выраженные девиантные нарушения поведения.
В литературе постулируется мнение о том, что нервно-психические расстрой­
ства, обусловленные депривационным дизонтогенезом, характеризуются меньшей
тяжестью и глубиной дисгармонии личности, легкостью течения, благоприятным
прогнозом, чем расстройства, обусловленные биологическими факторами. В дан­
ном исследовании согласно оценке нарушений поведения по диагностическим
указаниям МКБ-10 и отечественным классификациям у детей с депривационным
вариантом наблюдались наиболее тяжелые нарушения поведения, обуславливаю­
щие развитие более тяжелых форм дезадаптации за счет эмоционально-волевого и
поведенческого компонентов. По нашему мнению это может быть обусловлено
несколькими причинами. Наличие в клинической картине церебрастенических и
неврозоподобных прюявлений у детей с энцефалопатнгческим вариантом гиперки­
нетических расстройств, их интенсивность сглаживает выраженность нарушений
поведения, не приводя к развитию собственно девианпгых и делинквентных форм.
Неблагоприятный соматический фон, способствуя повьппенной истощаемости,
физической слабости этих детей, препятствует развитию тяжелых расстройств по­
ведения. Кроме того, именно в этой группе преобладает гармоничный тип воспи­
тания детей, когда родители зачастую выбирают правильную тактику воспитания
детей, обращаются за медащинской и психологической помощью ка ранних этапах
развития заболевания, не дожидаясь усугубления поведенческих расстройств.
Физическое здоровье детей первой группы было достоверно более низким,
больше половины детей из данной группы были отнесены к ГО—V группам здоро­
вья, тогда как во второй группе 73,5% составляли 1-П группы здоровья.
Для подтверткдения достоверности органической дисфункции головного мозга
при гиперкинетических расстройствах поведения были проведены клиниконеврологическое, нейрофизиологическое и нейропсихологическое обследования.
Так, пять и более резидуально-неврологических симптомов было вьивлено у
89,7% первой группы и 38,8%. У детей, страдающих гиперкинегическим расстрой­
ством поведения при Э Э Г — исследовании выявлялось три типа ЭЭГ-картины:
нормальный, пограничный и патологический. Преобладающим при энцефалопати18
ческом варианте был пограничный тип Э Э Г (56,3%), промежуточное положение
занимал патологический тип Э Э Г (26,5%), нормальный тип бьш установлен лишь
в 17,2%. При депривационном варианте пограничный тип Э Э Г занимал промежу­
точное положение между преобладающим нормальным типом (59,2%), и патоло­
гическим типом (6,1%), и наблюдался в 34,7% случаев. Таким образом, количество
детей с патологическим типом Э Э Г выше в первой группе (26,5%), чем во второй
(6,1%). ЭЭГ-характеристики при энцефалопатическом варианте гиперкинетиче­
ского нарушения поведения свидетельствуют о том, что органические энцефалопатические расстройства в первой группе являются наиболее верояяюй причиной
функциональной педостаточтюсти интегративных структур, как правого, так и ле­
вого полушария.
При нейропсихологическом обследовании в подавляющем большинстве случа­
ев бьши установлены многочисленные нарушения высших психических функций,
что свидетельствует о диффузном поражении головного мозга, поэтому синдромы,
возникавшие при поражении нескольких зон головного мозга, характеризовались
«смешанным» характером. У детей первой группы особенностью нейропсихологических нарушений в 50,6% встречались проявления синдрома несформированности оптико-пространствсш1Ых и квазипространсгвенных процессов, что свиде­
тельствовало о функциональной недостаточности височно-теменно-затылочных
отделов, преимущественно левого полушария, В 36,8% выявлялись симптомы,
свидетельствующие о функциональной недостаточности межполушарных взаимо­
действий и подкорковых образований. В 32,2% наблюдались проявления функ­
циональной недостаточ1юсти лоб1ю-височпо-теменных отделов. В 29,9% встре­
чался синдром несформированности динамики двигательных и речевых процес­
сов, возникающий при дисфункции премоторных отделов, их глубинных структур
с вовлечегшем подкорковых образований — Ш блока. У детей с депривационным
вариантом в нейропсихологическом статусе в 22,5% в качестве ведущей симпто­
матики отмечались проявления, характерные для функциональной недостаточно­
сти конвекситальной коры лобных долей мозга.
Сравнительный анализ распространенности нарушений нейропсихологических
ф5Т1кций в первой и второй группах показал достоверные различия. Наибольшая
19
распространенность и степень выраженности неиропсихологических расстройств
была отмечена при энцефалопатическом варианте. Степень установленных неи­
ропсихологических Hapjmicmffl при депривационном варианте была преимущест­
венно легкой, при энцефалопатическом варианте встречались более выраженные
нарушения неиропсихологических функций. Таким образом, можно полагать, что
в генезе выявленных расстройств участвовали факторы, приводящие к резидуально-органическим нарушениям различной степени выраженности.
Сопоставляя показатели неврологического статуса с характеристиками здоро­
вья матери и перинатальной патологией можно констатировать, что во второй
группе патогенные факторы биологического порядка не были ярко выражены и не
приводили к грубым поражениям мозга. Однако их воздействие могло ограничи­
вать или ослаблять зап1Итно-приспособительные механизмы зреющего мозга, де­
лая их более уязвимыми по отношению к другим 1геблагоприятиым факторам. В
разнообразных депривационных условиях воспитания, при их раннем появлении и
длительном действии адаптивные изменения способствовали нарушению онтоге­
нетического развития.
Реабилитация детей с гиперкинетическим расстройством поведения
С целью восстановления нормотивного микросоциального и образовательно­
го статуса, создания полноценной мотивации деятельности и благоприятного эмо­
ционального климата в домашних и школьных условиях разработана медикопсихолого-психотсрапевтичсская модель реабилитации детей с гиперкинетиче­
ским расстройством поведения на основе программы «Детское психическое здо­
ровье» и опьгга российско-британской рабочей группы в рамках партнерского про­
екта между HealthProm (Великобритания) и Министерством здравоохранения
Свердловской области.
1 этап. Установление диагноза и выделение ведущих проблем по многоосевой
классификационной системе на основании результатов клинического, психологи­
ческого, в том числе нейропсихологического, логопедического, нейрофизиологи­
ческого обследований и оценки соматического, неврологического и психического
статуса.
20
2 этап. Формирование многовариантных психолого-педагогических и меди­
цинских программ в зависимости от варианта нарушенного поведения. Терапевти­
ческие
мероприятия
определялись
комплексом
лечебно-реабилитационных
средств, включающих медикаментозные, психологические, психотерапевтические,
логопедические и социально-терапевтические технологии.
3 этап. Сотрудничество с государственными учреждениями образования и
здравоохранения, внутренних дел, социальными службами.
4 этап. Контакт с родителями для оценки эффективности разработанных про­
грамм.
Катамнестическое наблюдение показало, что на фоне проводимых лечебнокоррекционных мероприятий отмечалось улучшение успеваемости, отношений со
сверстниками, проявлений гиперкинетического синдрома в обеих группах практи­
чески в равной степени, а также всех компонаггов школьной дезадаптации. У де­
тей первой группы отмечалось статистически значимое улучшение отношений с
родственниками и уменьшение частоты асоциальных поступков в сравнении с
данными показателями у детей с дспривационным вариантом (р < 0,01), что обу­
словлено статистически достоверно редким в сравнении с первой группой исполь­
зованием родителями детей второй группы предложенных коррекционных про­
грамм, продолжающимся воздействием патогенных факторов микросоциальной
среды в семье (р < 0,01).
Наиболее СЛОЖНЬНЙ представляется изменение микросоциального окружения,
выведение ребенка из среды, в которой у него появились нежелательные формы
поведения, поскольку корректные средства для оптимального изменения социаль­
ных установок семьи и ближайшего окружения ребенка в нашей стране еще не
разработаны.
При оценке критериев школьной дезадаптации на фоне проводимых лечсбнокоррекционных мероприятий отмечалось улучшение по всем компонентам в обеих
группах. В результате осуществления лечебно-реабилитационных мероприятий с
учетом клинико-динамических показателей достигнуто значительное улучшение
социального функционирования детей, страдающих гиперкинетическими рас­
стройствами поведения за счет когнитивного (до 21,8% и 28,8% в первой и второй
21
грзптпс соответственно) и поведенческого (до 14,9% при энцефалопатическом ва­
рианте и 57,1% при депривапионном варианте) компонентов в обеих группах.
Существенную роль на снижение эффекгавности проводимых лечебнокоррекционных мероприятий во второй группе оказывали депривационные усло­
вия микросоциальной среды (нарушенная структура семьи, патологические типы
воспитания, сложный социально-экономический бьгг) в связи с сохраняюпщмся
воздействием патогенных факторов микросоциальной среды в семье и редким ис­
пользованием разработанных коррекционных программ. Успешность комплексной
терапии при гиперкинетическом расстройстве поведения можно прогнозировать,
учитывая своевременность и дифференцированный характер проводимого лече­
ния, особенности средовых влияний. В перспективах развития помощи детям с ги­
перкинетическими расстройствами поведения предлагается развивать и совершен­
ствовать социальную и психологаческую помощь по месту жительства с целью
оптимального изменения социальных установок семьи и ближайшего окружения
ребенка, в связи с чем, необходимо повышать образовательный уровень школьных
психологов, педагогов и социальных работников районных центров помощи семье
и детям, их активность в работе с детьми труппы «риска».
Выводы
1.
В результате комплексного клинического, нейропсихологического и элек­
трофизиологического изучеши 136 детей с гиперкинетическим расстройством по­
ведения установлена клинико-психопатологическая и патогенетическая неодно­
родность их общего симптомокомтшекса. Выделены два типологических варианта:
1) энцефалопатический (64,0 % ) ; 2) депривационный (36,0 % ) .
1.1. Клинико-психопатологические и этиопатогенетические особенности энцефалопатического варианта определяются процессами возрастного созревания сис­
тем мозга, характерными для динамики ранней резидуальной энцефалопатии, обу­
словленной повреждающим воздействием на мозг патогенных факторов в пре-,
пери- и постнатальном периодах (96,6 % ) .
1.2. Особенности динамики и структуры психопатологических расстройств при
депривационном варианте свидетельствует о влиянии неблагоприяпюй микросо22
циальной среды, главными факторами которой являются: нарушенная структура
семьи (83,7 % ) , патологические типы воспитания (95,9 % ) , низкий материальнобытовой уровень (71,4 % ) .
2. Установлено влияние возрастного фактора на возникновение и динамику ги­
перкинетических расстройств поведения: манифестация расстройства происходит
на этапе раннего детства, основные клинико-психопатологические проявления
формируются в первый возрастной критический период (3 года). Стресс социаль­
ных изменений, связанный с началом школьного обз^чения, обусловливает деком­
пенсацию незрелых функций во втором возрастном критическом периоде (6-8
лет).
3. Анализ клинической картины гиперкинетического расстройства поведения
выявил достоверные различия проявлений.
3.1. В клинической картине гиперкинетического расстройства поведения у де­
тей с энцефалопатическим вариантом преобладает оппозигщонно-вьпывающее
расстройство поведения (46%), сопровождающиеся антидисциплинарными и соб­
ственно девиантными поведенческими формами.
3 2. При депривационном варианте доминируют расстройства поведения со­
циализированного (51%) и несоциализированного (36,7%) характера, основой ко­
торых являются все формы делинквенпгого (противоправного) и аддиктивного
поведения.
4. Достоверность этиопатогенетических различий верифицирована данными
клииико-неврологического, электрофизиологического и нейропсихологического
обследований.
4.1. Показатели ЭЭГ-картины при энцефалопатическом варианте свидетельстBJTOT о преобладании пограничного (56,3 % ) и патологического (27,6 % ) типов
Э Э Г , при депривационном — носят минимальные изменения, имеют преимутцественно нормальный тип (59,2%).
4.2. Нейропсихологические синдромы при энцефалопатическом варианте сви­
детельствуют о функциональной недостаточности височно-теменно-затылочных
отделов (50,6 % ) , межполушарных взаимодействий и подкорковых образований
(36,8 % ) и лобно-височно-теменных отделов (32,2 % ) , а также дисфункции премо23
торных отделов, их глубинных струетур с вовлечением подкорковых образований
(29,9 % ) ; при депривациояном варианте основным показателем нейропсихологического статуса является функциональная недостаточность конвекситальной коры
лобных долей мозга (22,5 % ) .
5. Профилактике и терапии гиперкинетических расстройств поведения среди
детей младшего школьного возраста могут способствовать:
■ Ранняя диагностика гиперкинетических расстройств поведения с использо­
ванием многоосевой классификационной системы;
■ Обеспечение системного полидисциплинарного подхода в разработке лечебно-коррекциоиных мероприятий, определение объема и условий помощи в за­
висимости от варианта гяперкинетического расстройства поведения;
" Осуществление комплекса воспитательных и образовательных мероприятий
на всех этапах реабилитации с учетом степени социальной и педагогической деза­
даптации;
■ Рационализация условий обучения;
"Реорганизация микросоциальной среды, восстановление (формирование)
системы позитивных семейных и средовых связей, на основе работы с ребенком и
его ближайшим окружением.
5.1. yn)f4meHHe социального функционирования детей, страдающих гиперкине­
тическими расстройствами поведения депривационного и энцефалопатического
варианта, на фоне применения комплексного этапного подхода происходит за счет
уменьшения проявлений когнитивного и поведенческого компонента школьной
дезадаптации.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Детская агрессия: причины и механизмы возникновения // Реализация гума­
нистических идей в российской психологии: Материалы научно-практич. конф.
13-14 мая 2002 г. — Екатеринбург: Уральский гуманитарный институт, 2002. —
С. 10-13.
2. Агрессивное поведение в детском и подростковом возрасте: проявления, воз­
растная динамика, корреищя поведенческих расстройств // Диагностика и коррек24
ция в подростковом возрасте: Материалы Рос. научно-практич. конф. 12-17 мая
2003 г. — Екатеринбург: Уральский гуманитарный институт, 2003. — С. 13-16.
3. Комплексный биопсихосоциальный подход в терапии гиперкинетических
расстройств // Диагностика и коррекция в подростковом возрасте: Материалы Рос.
Haj^HO-практич. конф. 12-17 мая 2003 г. - Екатеринбург: Уральский гуманитар­
ный институт, 2003. — С. 38-42.
4. Детская агрессивность: Медико-психолого-педагогические аспекты: Методи­
ческое письмо. — Москва, 2003. — 60 с. (Соавт. Н.Е. Буторина).
5. Применение нейрометаболических препаратов при органических заболева­
ниях головного мозга // Актуальные вопросы современной психиатрии: Сборник
научных трудов/ Под ред. С.Л. Леонтьева. — Екатеринбург, 2003. — С. 78-82.
6. Биопсихосоциальный подход в лечении гиперкинетических расстройств //
Актуальные вопросы современной психиатрии: Сборник научных трудов/ Под ред.
С.Л. Леонтьева. — Екатеринбург, 2003. — С. 83-87. (Соавт. О.А. Малахова).
7. Энцефалопатическая и депривационная природа гиперкинетического рас­
стройства поведения // Современные проблемы резидуально-органических нервнопсихических расстройств в детско-подростковом возрасте: Материалы научнопрактич. конф. 11 ноября 2004. — Челябинск, 2004 /Под. ред. проф. Н.Е. Бутори­
ной. — С. 37-41. (Соавт. Г.Г. Буторин).
8. Этиопатогенетические и терапевтические аспекты хиперкинетических рас­
стройств поведения у младших школьников // Уральский медицинский журнал. 2005.-№1.-С. 32-34.
9. Особенности гиперкинетического расстройства поведения у младших школь­
ников // Современные проблемы пограничных расстройств в психиатрии и нарко­
логии (клинико-терапевтические и социально-психологические аспекты): Мате­
риалы научно-практич. конф. — Челябинск, 2005 /Под. ред. проф. Н.Е. Буториной.
— С. 62-67.
25
Подписано в печать 08.11.2005 г. Формат 60x84/16.
Объем 1,0 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 769.
Отпечатано в РШЦ «Издательство УрГУ».
620083, г. Екатеринбург, ул. Тургенева, 4.
26
1(«22302^
РНБ Русский фонд
2006-4
20278
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 113 Кб
Теги
bd000101293
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа