close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000101414

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Жуковская
Елена Вячеславовна
КЛИНИЧЕСКОЕ, ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ,
ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
РЕГИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ Л Е Ч Е Н И Я
СОЦИАЛЬНО-ЗНАЧИМЫХ БОЛЕЗНЕЙ К Р О В И
У ДЕТЕЙ
14.00.09 - педиатрия
14.00.29 - гематология и переливание крови
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва-2005
Работа вьшолнена в Ф Г У Н^^чно-исследовательском институте детской
гематологии Федерального агентства по здравоозфанению и социальному
развигию Российской Федерации
Н^^'чный коно'льтаиг:
доктор медицинских иаук,
член-корреспондент РАМН, профессор
А. Г. Румянцев
доктор медицинских н^тс, профессор
В.М. Чернов
Офшдаальяые оппоноггы:
доктор медицинских наук, профессор
МяковаС.А.
доктор медащинских наук, профессор
Финогенова Н.А.
доктор медицинских н^тк, профессор
Полунина Н.В.
Ведущее учреждение:
Научный центр здоровья детей РАМН
Защита диссертации состоится 18 ноября 2005 года на заседании диссерта­
ционного совета Д.208.050.01 в Ф Г У НИИ детской гематологии по адресу:
117997, Москва, Ленинский проспект, дом 117.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ф Г У Нау'чно-исследовательсюм институте детской гематологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации
Автореферат разослан 17 октября 2005 г
Ученый секрепфь
диссертационного совета
доктор мед. наук, профессор
Чернов В.М.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСШКАРАБОТЫ
Актуальность
Сохранение и укрепление здоровья населения Российской Федерации
остается важнейшей проблемой обеспечения национальной безопасности,
особенно в отношении социально- значимой патологии детей и взрослых. К
разряду социально - значимых болезней в детской практике относятся: В И Ч ,
туберкулез, злокачественные новообразования (ЗН), наследственные коагулопатии (НК) и другие болезни крови (БК). Смертность от этих заболеваний в
группе детей старше года в России занимает второе место, уступая лишь трав­
мам и несчастным случаям (Румянцев А.Г., 2000).
Демографический процесс, характерный для современной человечес­
кой популяции, сопровождается реструктуризацией патологии и, в частности,
причин смерти. В результате структура смертности характеризуется посте­
пенным эволюционным сдвигом в сторону выхода на первые ранговые места
классов болезней органов кровообращения и новообразований (Щепин О.П.
исоавт.,2001).
Изучение динамики заболеваемости ЗН детей во всех странах мира по­
казывает ее неуклонное увеличение. В нашей стране за период с 1980 по 2000
гг число детей с впервые в жизни установленными онкологическими заболе­
ваниями увеличилось на 44% и превысило 3800 человек в год (Дурнов Л. А. и
соавх, 2003). В Российской Федерации на начало 2001 г. число детей до 14 лет
составляет 30,2 млн., подростков от 15-18 лет - 6-7 млн., таким образом, около
четверти населения страны подвержено возрастающему риску заболеть ЗН.
Наиболее высокая заболеваемость ЗН на 100000 детского населения зарегистр»фована в Дальневосточном (13,2), Уральском (11), Центральном (11,1) окру­
гах (ДавьщовМ.И. исоавт., 2002).
Заболеваемость ЗН населения Челябинской области (ЧО) имеет выра­
женную тенденцию роста, за 50 лет она увеличилась в 8 раз. Ежегодно в ЧО ЗН
заболевает около 13 и умирает от них более 8 тысяч человек. По этому показа­
телю ЧО на 7 месте в России и на 1 в Уральском регионе (Шаназаров Н.А. и
соавт., 2003) Следует отметить, что важнейшими факторами, обусловившими
сегодняшнее состояние онкологической заболеваемости населения, являют­
ся экологически необоснованное терррптариальное расположение крупных
предприятий, неучтенные техногенные загрязнения воздушной среды, почв,
грунтовых вод и т.д. Именно поэтому в Челябинской области чрезвычайно
важным направлением развития онкологической помощи населению стано­
вится изучение экологической, социальной и медицинской географии, разра­
ботка принципов и методов скригашга и ранней диагностика ЗН, тяжелой
соматической патологии (Важенин А.В. исоавт., 2003).
Популяционно-географический подход к анализу опухолевых и .гфугих
неинфекционных заболеваний, позволяет установить закономерность их рас­
пространения, понять природу микрс эвдге?ЩОДСТЯ]№ШЙ^^ (Fletcher R.,
1998).
БИБЛИОТЕКА
.{
.
£"-;^'ЖР
•■■'•*'■■■•■'•»■——I I l l l l l M i & j M I '
#
Одним из путей развития отечественного здфавоохранения, работающе­
го в условиях жесткого финансового дефрщита, является максимальное исполь­
зование передовых технологий. Лечение больных с различными видами болез­
ней крови и солщщыми опухолями относигся к разряду высоко технологичных
методов современной медицины. Часто эффективность новых методик оказы­
вается неопределенной в силу неизученности вопроса, разнообразия методов
оценки. При этом сегодня все ощутимее недостаток информации о реальной
стоимости той или иной технологии и достигаемых экономических результатов
ее применения Таким образом, необходимьш условием повышения качества
лечебно-диагностического процесса является не только совершенствование тех­
нологии оказания медицинской nOMomji больным с конкретными заболевани­
ями, но и создание системы оценки показателей, характеризуюш^сх эффектив­
ность реализации медицинской технологии (Чернов В М.исоавт,2002) Учиты­
вая общий рост заболеваемости, необходим постоянный анализ уровня оказа­
ния медицинской помощи детям, страдающим ЗН и болезнями системы крови
(Лобанова Е.В. исоавт., 1999; Дурнов Л.А. исоавт., 2003).
Клинико-экономические исследования позволяют зафиксировать име­
ющиеся показатели, оценить во временных рамках и прогнозировать их дина­
мику. Аншийские авторы, как и многие другие, указывают на значение для
медицинского сообщества одновременного анализа клинической эффектив­
ности и экономической составляющей (Woodman R., 1999; Jefferson Т., 1999).
При внедрении в практику новых лекарств и технологий их эффективность
может быть подтверждена с помощью таких методов клинико-экономического анализа, как «цена-результат», «минимизации затрат», «цена- эффектив­
ность» (Sllivan S.D. et al., 2003; OderdaG.M. etal., 2003; Erstad B.L., 2001; Peritti
P., 2000). Так, оценивая стоимость обследования и лечения детей с различны­
ми видами ог^холевой патологии за период с 1999 по 2002 гп, бьшо установле­
но, что рост затрат по отдельным параметрам юлеблется от 160 % до 300 % в
год. Анализ выживаемости детей со ЗН свидетельствует о бесспорном эконо­
мическом и социальном преимуществах проведения всего комплекса лечеб­
но-диагностических мероприятий при лечении больных с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) и неходжюшскими лимфомами (НХЛ). По отдельным
параметрам у стационарного лечения ЗН нет преимуществ в сравнении с
амбулаторным (Ч^вонобаб Ю. В., 2002). Конечным результатом таких иссле­
дований является определение разницы между смоделированньпл финанси­
рованием и фактически имеюш;имся, т.е. выявляется объем недофинансиро­
вания (Чернов В.М. и соавт., 2001).
Перед современным здравоохранением стоит задача - обеспечить детям
оптимальный объем медицинской помощи по лечению онкогематологических заболеваний (Румянцев А.Г., 2000). Для решения этой задачи в здравоохра­
нении предгфинимаются интенсивные попытки разработать единый алгоритм
оценки клинической, экономической и социальной эффективности медицин­
ских технологий. '
Цель и задачи исследовашш
Целью работы является разработка принципов формирования регио­
нальных программ в здравоохранении на основе клинического, эпидемиоло­
гического и экономического анализов результатов лечения социально-значи­
мых болезней крови (БК) у детей.
Задачи исследования:
1. Провести клинико-эпидемиологический анализ (КЭпА) гемато/онкологической патологии в детской популяции Челябинской области за период с
1974 по 2004 гг.
2. Проанализировать частотные характеристики острых лейкозов в детс­
кой популяции, проживающей вблизи ядерных объектов, в населенных пунк­
тах по берегам реки Течи, Восточно-Уральского радиоактивного следа (ВУРС).
3. Проанализировать распространенность гемато/онкологической пато­
логии в детской популяции Челябинской области по материалам ОДОГЦ 19742004ГГ
4. Провести клинико-экономический анализ (КЭА) технологии лечения
ОЛ и Н Х Л в ОДОГЦ по протоколам группы B F M с расчетом медицинской,
экономической и социальной эффективности используемой технологии.
5. Апробировать методы К Э А для обоснования внедрения инновацион­
ных методов и технологий лечения детей с НХЛ, ОЛЛ и наследственными
коагулопатиями.
6. Разработать принципы формирования региональной программы по
развитию системы оказания специализированной помощи детям с гемато/
онкологической патологией.
На защиту вьшосятся следующие положшия:
- Заболеваемость гемато/онкологической патологией за 1974-2004гг в
детской популяции Челябинской области остается стабильной.
- Эволюция гемато/онкологической патологии в регионе отражает об­
щемировые тенденции: рост числа миелодисплазий, в том числе апластичеких анемий (АА), рост заболеваемости ЗН- острыми лейкозами (ОЛ), Н Х Л в
младших возрастных группах.
- Заболеваемость ОЛ характеризуется слабо положительным трендом
0,01, что соответствует углу 0,92" Отмеченный в предыд5тцей работе автора
рост заболеваемости ОЛ в период 1974-1993 гг. нивелирован отрицательными
демографическими тенденциями в Россгаском обществе.
- Прирост показателей распространенности Б К и ЗН определяется про­
грессом в терапии этих заболеваний
- Технология лечения ОЛ и Н Х Л по протоколам группы B F M эффектив­
но с точки зрения медицинской, экономической и социальной составляющих.
- Применение методик КЭА- «стоимость болезни», «минимизации зат­
рат», «затраты-эффективность» и др позволяют осуществлять поиск источ­
ников уменьшения объемов фактического недофинансирования, особенно в
условиях ограниченных ресурсов общественного здравоохранеши.
- Статистические стандарты, контролируемые региональными регист­
рами специфической патологии, являются базисными информационными
источниками организационно-аналитических технологий управления каче­
ством медицинской помощи.
- Региональная программа совершенствования лечения детей с соци­
ально-значимой патологией, разработанная на основе клинического, эпиде­
миологического и экономического анализов обеспечивает процесс рефинан­
сирования средств, затраченных на лечение пациентов, в экономику области
за счет снижения социально-экономических потерь, обусловленных болез­
нью ребенка.
- Вьтолненный объем исследований позволяет разработать прогности­
ческую модель заболеваемости гемобластозами на территории Челябинской
области. Применение методов К Э А способствуют совершенствованию со­
временных подходов к комплексному анализу эффективности лечения детей
с неинфекционным характером патологии Полученные результаты позволя­
ют оптимизировать процесс плашфования деятельности регионального онкогематологР1ческого центра.
Материалы и методы исследовашш.
Объектом изучения стали:
-Медицинская документалщя стационарного и амбулаторного этапов
лечения пациентов областного детского онкогематологического центра г.Че­
лябинска
-Демографические и статистические показатели регионального детско­
го регистра гемаго\онкологической патологии: коды по МКБ-10 острых лейко­
зов, МДС (С.91.0-96.9), лимфомы (С.81,0-81,9; С.82,0-82,9; С.83,0-83,9; С.85,585,9), наследственные коагулопатии (Д 66-68), ИГИ (Д. 69); анемии апластическиая (Д.60-64), гемолитическая (Д.55-59), болезнь П)ше (Е 75.2).
-Финансовая документация областной детской клинической больницы.
Внедрение результатов
Результаты исследования внедрены в работу ОДОПД г Челябинска.
Подготовлена и опубликована брошюра «География онкогематологических
заболеваний в детской популяции на территории Челябинской области». Утверяадено Министерством здравоохранения Челябинской области информа­
ционной письмо «Принципы оказания медицинской помощи детям с заболе­
ваниями крови и злокачественными новообразованиями». Разработана реги­
ональная грограмма оказания медицинской помощи детям с заболеваниями
крови и злокачественными новообразованиями на 2005-2009 гг
Апробация работы проведена 21 июня 200 5 г на совместной конферен­
ции сотрудников отделов клинической гематологии, молекулярной гематоло­
гии, клинической иммунологии, химиотерапии, отделения геморрагических
заболеваний с лабораторией гемостаза, центра гематологии и транспланта-
ции костного мозга и отдела реабилитации Ф Г У НИИ ДГ и отделений общей
гематологии, онкогематологии, иммз'нологии Российской детской клиничес­
кой большщы (РДКБ), Детского гематологического центра при Измайловской
детской больнице.
По материалам исследования опубликовано 70 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация включает следуюш?1е разделы: введение, обзор литерату­
ры, описание использованных материалов и методов, главы по результатам
собственных исследований, заключение, выводы, практические рекоменда­
ции. Работа изложена на
страницах компьютерного текста, содержит
таблиц,
рисунков,
приложений, список сокращений. Список исполь­
зованной литературы включает 301 источник отечественной и 228 зарубеж­
ной литературы.
Работа выполнена на базе Детского онкогематологического центра Об­
ластной детской клинической больницы Челябинска (гл. врач - к.м.н. Е.И. Летягин, зав. центром - Е.В. Башарова), клинике Челябинской Государственной
медицинской Академии (кафедра детских болезней №2, зав. кафедрой про­
фессор Д.К.Волосников).
Научная новизна заключается в том, что впервые проанализировано
пространстветшо-временное варьирование заболеваемости и распространен­
ности болезней крови в детской популяции на территории Челябинской областиза 1974-2004гг Данные о заболеваемости лейкозами детей и другими забо­
леваниями крови на территории с высоким уровнем техногенного загрязне­
ния обобщены за 30 лет Длительный период наблюдения позволяет с высокой
степенью достоверности судить о закономерностях эпидемического процес­
са в регионе и о возможном вкладе различных экологических и социальнодемографических воздействий в процесс лейкозогенеза в детской популяции
Челябинской области.
Проведена интегральная оценка экономических затрат на лечение по
протоколам химиотерапии группы B F M пациентов с ОЛЛ и Н Х Л Впервые
апробированы различные методы К Э А для комплексной оценки деятельнос­
ти ОДОГЦ г. Челябинска. Полученные результаты применения КЭпА и К Э А
для оценки вклада различных компонент в формрфование стоимости про­
граммного лечения детей с ОЛЛ и Н Х Л создают гфедпосылки для дальнейше­
го совершенствования разработки социально-значимых региональных про­
грамм в педиатрии.
Исследование выполнено на базе ОДОГЦ г Челябинска. Созданный в
1972 г. на базе областной детской больницы гематологический центр, был
преобразован в 1992 г в онкогематологический центр Он обслуживает все
детское население Челябинской области. В настоящее время ОДОГЦ имеет в
своем составе 35 коек
Структура больных изменилась, по мере освоения технологии совре-
менной химиотерапии, в сторону увеличения доли пациентов с солидными
опухолями (рис. 1).
20%
2003Г
40%
40%
58%
40%
□ геиобшсттаы
■ лптне заболевшшя кржи
Всалвщные ощтоли
Огемобластозы
В солидные оцухолв
■другие заболеваяая крови
Рис 1. Струкжура госпитализированньп naiQieHxcB в О Д О Г Ц Ч О Д К Б .
Ежегодно в О Д О Г Ц поступает 55-60 первичных больных с рахтичными
формами онкогематологической патологии, на диспансерном учете состоит
350-400 пациентов. Учет больных осуществляется на основе, созданного в цен­
тре канцер - регистра. Региональный детский регистр гемато/онкологической
патологии включает сведения о заболевших лейкемией детях с 1974 г. по насто­
ящее время. Дети с солидными опухолями учитываются в регистре с 1992г В
2000г срок диспансерного наблюдения пациентов увеличен до 18 летнего воз­
раста (рис. 2).
Областной детский
онкогематологический
центр
Областной
онкологический
диспансер
Городской
онкологический
диспансер
Областной регистр детской гемато/онкологической патологии
Областное управление статистики
Рисунок 2. Организационная схема областного регистра детской
онкологической и гематологической патологии.
В исследование включены пациенты О Д О Г Ц , получавшие лечение по
поводу различных заболеваний системы крови и костного мозга в 1974-2003
гг.КэдыпоМКБ-10осгрыхлейюзов,МДС(С.91.0-%.9),лимфомы(С.81,0-81,9;
С.82,0-82,9; С.83,0-83,9; С.85,5-85,9),гаследственныеюагулопатии (Д 66^8), И Т П
(Д.69); анемии алластическиая (Д.60-64), гемолитическая (Д.55-59), болезнь
Гоше ( Е 75.2).
8
в проспективном, ретроспективном и одномоментном режимах для
комплексного анализа терапии пациентов с заболеваниями крови и опухоля­
ми были проработаны следующие документы медицинская карта амбула­
торного больного (ф.025/у) - 836 шт.; медицинская карта стационарного боль­
ного (ф.ООЗ/у) - 1792 шт.; журнал регистрации трансфузий (ф.9/у) - 25 шт.;
трансфузионные листы (ф.005/у) - 2977 шт.; карта, выбывшего из стационара
(ф.Обб/у) -1792 шт.; годовые отчеты трансфузиолога - 5 шт.; годовые отчеты
заведующего Д О Г Ц - 10 шт.; журнал диспансерного учета онкологических
больных - 3 шт. (за 1974-1997 гг, 1998 -2000 гг, и2001-2002 гг); журнал диспан­
серного учета гематологических больных -1 ш т ; товарные ежеквартальные и
годовые отгрузочные накладные Челябинской О С П К на компоненты и препа­
раты крови, на медикаменты и расходные материалы, отпущенные для Челя­
бинской областной детской клинической больницы за период с 1.01.91 г по
31.12.02 г. -210 шт. Перечисленные выше документы-утвержденные статисти­
ческие учетные формы и платежные банковские документы, являются досто­
верными источниками информации.
При работе с указанными документами, для удобства обработки дан­
ных, бьши разработаны следующие оригинальные учетные формы: элект­
ронная индивидуальная карта больного 700 шт.; индивидуальная карта реци­
пиента - 320 шт.; сводные ведомости учета трансфузионных сред - 10 шт;
сводная аналитическая карта за весь учетный период - 1.
Возраст больных детей колебался от О до 15 лет, медиана составила 6,5
лет. По половой принадлежности среди исследуемых пациентов в соотноше­
нии 1,4; 1 преобладали мальчики.
Характеристика методов лечения пациентов с О Л Л и Н Х Л .
Лечение пациентов с 1991 по 2002 гг проводилось в О Д Г Ц по протоко­
лам ALL-BFM-90(M), NHL-BFM-90(M), ALL-BFM-95(M). Диагноз О Л был ве­
рифицирован у 100% пациентов по данным миелограммы, цитохимического
обследования иммунологическое типирование бластных клеток выполнено
у 60%.
Методы клинической эпидемиологии
Изучение частотных характеристик эпидемиологического процесса в
изучаемой когорте проводилось ретроспективно, а начиная с 1984 г. проспек­
тивно.
Расчет структуры больных в онкогематологическом центре проводился
в проценгах. Заболеваемость З Н на 100 000 детского населения проводился по
формуле:
Число заболевших X 100 000
Численность детского населения
Распространенность (prevalence) определяется числом больных на дан­
ный конкретный момент времени, в нашем случае это число больных на нача­
ло календарного года. Вычислялась по формуле:
9
Число больных на начало года х 100 000
Численность населения
Смертность на 100 000 детского населения рассчитывалась по формуле:
Число умерших от данного заболевания х 100 000
Численность населения
Показатели заболеваемости представлены в виде интервальных динами­
ческих рядов Они позволяют судить о величине изменений, происходящих в
каяадом из сопоставимых годов по сравнению с предыдущим, а также устано­
вить факт изменений, колебаний уровня динамического ряда. С целью пога­
шения случайного характера отдельных колебаний и выявления системати­
ческих или трендовых изменений применяются средние величины и приемы
вьфавнивания рядов Нами применялось выравнивание рядов заболеваемос­
т и по годам и территориям по методу наименьших квадратов.
Y^a + bt,
где Y- значение точек на оси ординат, / - порядковый номергода,а и & - постоянные
величины для данной прямой В приложении приведены таблицы, на основании кото­
рых были рассчитаны тренды
Анализ выживаемости с построением кривых дожития проводился по
методу Kaplan-Meier.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью
щ>ограммы Statistika for Windows 98.
Методы клинико-экономического и статистического анализов
В исследовании использованы следующие методы К Э А :
Анализ общей стоимости болезни: COI = DC ^ 1С
где €01 - показатель стоимости болезни, Е>С - прямые затраты, 1С - косвенные затраты
Этот анализ может быть дополнен учетом всех затрат; понесенных об­
ществом и пациентом, тогда он будет отражать "бремя болезни" для обще­
ства. П р и анализе "стоимости болезни" результаты оказываемой медицинс­
кой помощи, ее эффективности в расчет не принимаются.
Расчет минимизации затрат производился по формуле:
СМА = (DCj + 1СJ - (DC, + 1С J,
где СМА - показатель разницы затрат, DC^ - прямые затраты при применении 1 -го
метода; /С^ - косвенные затраты при применении 1-го метода; DC^ и /С^ - соответ­
ственно прямые и косвенные затраты при применении 2-го метода
Проводился анализ эффективности затрат на альтернативные схемы ле­
чения по формуле:
СЕЛ = (DC -t 1С) : Ef.
где СЕА - соотношение «затраты-эффективность»; DC - прямые затраты, 1С - косвен­
ные затраты; Ef- эффективность лечения
Более тфиемлемой является та схема лечения, которая характеризуется
10
меньшими затратами на единицу эффективности.
Расчет «полезности затрат» проводится по формуле:
CUA = (DC^ I 1С J - (DC^ + 1СJ : (Ut^ UtJ,
где CUA - показатель приращения затрат на единицу полезности, DC,, /С, - соответ­
ственно прямые и косвенные затраты при использовании 1-го метода, DC^ и 1С^соответственно прямые и косвенные затраты при использовании 2-го метода, Ut^ и Ut^
- соответственно утилитарность при использовании 1-го и 2-го методов лечения
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И И Х ОБСУЖДЕНИЕ
Клинико-эпидемиологический анализ гемато/онкологической патоло­
гии в детской популяции Челябинской области за 1974-2003 гг.
Основные частотные характеристики (заболеваемость, распространен­
ность, смертность) болезней крови в детской популяции Челябинской области:
Проанализированы данные ОДОГЦ за период 1974-2003гг. В течение 30
лет учег данных проводился на бумажных носителях. Учитывая тот факт, что
ОДГЦ является основным лечебно-диагностическим подразделением, в кото­
ром обязательно регистрируются и консультируются все первичные боль­
ные, то госпитальная статистика является популяционной.
Гемолитические анемии относятся к разряду редкой патологии. Еже­
годно у детей Челябинской области регистрируется 1-2 новых случая наслед­
ственных гемолитических анемий. Заболеваемость составляет 0,23 на 100 000
(рис. 3). Соотношение микросфероцитарной и несфероцитарной гемолити­
ческой анемий 7:1. Ограниченные диагностические возможности в подавля-
— — П р и о б р е т е н н ы е апластические анемии (D.61)
Наследс гвенные гемолитические анемии (D 58)
Линейный (Наследственные гсмо^ш1ические анемии (D 58))
Линейный (Приобретенные апластические анемии (D.61))
Рисунок 3. Распространенность приобретенных апластических и наслед­
ственных гемолитических анемий в детской популяции Челябинской
области за 1974-2003 гг.
И
ющем болышшстве не позволяют уточнить несфероцитарные анемии. Из-за
волны эмм-рации исчез эпидемиологический феномен, зафиксированный в
1974-1993 гг - повьпиенная распространенность микросфероцитоза у жителей
Челябинской области за счет лиц немецкой национальности. Аутоиммунные
гемолитические анемии с доказанным характером иммунопатологического
процесса встречаются крайне редко, не чаще чем 1 больной в 4 года. Лечение
традициошю, Инвалидизация не характерна.
В ОДОГЦ постоянно наблюдаются 1-2 ребенка с парциальной красноклеточной аплазией. Это показатель численности популяции пациентов с ане­
мией Дайемонда - Блэкфена остается стабильньпл на протяжении всего пе­
риода наблюдения. По тяжести клинических проявлений группа является нео­
днородной, вероятно в связи с различными молекулярно-генетическими ва­
риантами заболевания, дети являются инвалидами детства.
Анемия Фанкони (АФ) во всем мире являются крайне редким заболе­
ванием. В Челяб1шской области за изученный период диагноз установлен у 5
девочек. Из них 3 случая диагност1фованы в течение трех последних лет, таким
образом наметилась тенденция к росту заболеваемости этим видом врожден­
ных апластических анемий (АА). Медиана возраста на момент постановки
диагноза 7,5 + 6,5.2 девочки были родными сестрами, у них не бьшо выполне­
но генетическое обследование, но имелся характерный симптомокомплекс,
креме того, их родственница наблюдалась в РДКБ с тем же диагнозом Сред­
няя продолжительность жизни больных с АФ составила около 5 лет Родствен­
ная трансплантация костного мозга выполнена на фоне развернувшегося
Х М М Л только 1 ребенку. Наблюдение за 2 пациентками продолжается. Ре­
зультаты лечения АФ обусловлены ограниченными возможностями терапии
В предыдущие разработки не входила такая нозологическая форма как
миелодиспластический синдром (МДС) Впервые в ОДГОЦ диагноз рефрак­
терной анемии с повышенным содержанием бластов (РА) был поставлен
в 1987г Сейчас ежегодно выявляются 1-2 случая МДС в год.
В течение 20 первых лет наблюдения частота случаев приобретенной АА
оставалась, практически, неизменной -1 больной в.2-3 года. За последние 10
летчисло детей возросло до 1-2 больных ежегодно, заболеваемость вьфосла
до 0,24 на 100 000 детского населения. Таким образом, заболеваемость АА
увеличилась почти вдвое Поскольку достигнутый показатель заболеваемос­
ти значимо не превышает европейский показатель 0,2 на 100 000 то зафикси­
рованный рост может рассматриваться как результирующую комплекса ме­
дико-биологических воздействий, характерных для современного этапа разви­
тия Российского общества В связи с успехами в лечении этих пациент ов изме­
нился показатель распространенности .ЛА и составил 0,76; 100 тыс детского
населения (рис. 3).
За период с 1994 по 2003 гг. в ДОГЦ ЧОДКБ с диагнозом приобретенная
АА лечились и наблюдались 15 пациентов. Соотношение мальчиков- девочек
12
2 1. Медиана возраста на момент постановки диагноза 9,1 + 6,1 лет. Диагноз
«приобретенная А А » у всех был выставлен с использованием необходимого
комплекса исследований, включая миелограммы из 2-3-х анатомических то­
чек и трепанобиопсии По тяжести А А группа составила: 4 пациента - тяже­
лая и 11 пациентов - сверхтяжелая формы. П о этиологии - только 1 случай
был постгепатитной А А , в остальных 14 случаях А А расценена как идиопатическая.
Лечение приобретенных А А проводилось комбинированное, на основе
Протокола И С Т A P L (в О Д О П ^ Челябинска и Н И И ДГ). В результате проведен­
ного лечения 4 пациента сняты с учета по выздоровлению, продолжают под­
держивающую И С Т циклоспорином - 5 пшдаентов; погибли на разных этапах
лечения - 6 пациентов. Продолжительность жизни у погибших от приобре­
тенной А А детей была от 4 до 24 мес , к смерти привели некоррегируемый
заместительной терапией геморрагичекий синдром или инфекционные ос­
ложнения (сепсис, аспергиллез и т п.), В исследуемой группе 100% инвалидизация инуждаемость пациегггов нуждались в массивной заместительной гемокомпоненгной терапии.
Группа пациентов с болезнью Гоше за 1974-2004гг составила 12 детей.
Частота диагностированных случаев этого наследственного заболевания 6 на
1млн.
Основными критериями для постановки диагноза служили типичный
симптомокомплекс и присутствие клеток Гоше в костном мозге. Всем этим
больным позже в условиях клиник Москвы был подтвержден дефект цереброзидазы. Средний возраст на момент диагностики заболевания колебался от 10
мес. до 13 лет, медиана - 5,3 года, соотношение мальчиков и девочек 1:1. В с е
дети были жителями городов Ч О . Семейная отягощенность имелась в 2 случа­
ях. Немногочисленность группы не позволяет сделать достоверного заключе­
ния об этническом гфеобладании лиц еврейской национальности среди паци­
ентов. К пятнадидтилетнему возрасту 8 7 % пациентов были признаны инвали­
дами детства по совокупной тяжести клинических проявлений. Лишь один из
пациентов находится на заместительной терапии препаратом церезимом, ос­
тальные получают симптоматическую терапию, спленэктомия выполненау 7
детей.
Вроязденные коагулопатии, как и другие наследственные заболевания,
сохраняются в популяции с удивительным постоянством. Ежегодно с диагно­
зом гемофилии в О Д О Г Ц Ч О регистрируются 0-3 мальчика. Частота гемофи­
лии 8 на 100 тыс. в популяции детского населения, заболеваемость 0,65 + 0,046.
На долю пациентов с гемофилией В приходится 1 2 % врожденных коагулопа­
тии. Частота болезни Виллебранда неизвестна Прирост диспансерной груп­
пы с 2000г объясняется расширением возрастных рамок диспансерной груп­
пы (рис. 4).
13
S 8
uh
о S
is'
I г 5
1|3
1
-I
1 1 1 1 1 1 !
1 1 Г-
^"^ / • V<^* 4# / • ^^ ^^ ^*
-|—I—I—1—I—I—I—I—I—Г-
^
ч4<^ ^
^^ V^* /
/ '
y<^
Р ш ^ о к 4 . Распространенность гемофилии в детской популяции
Челябинской области за 1974-2003 гг.
Идиопаточеская тромбоцигопеническая пурпура (ИТП) является доволь­
но редкой патологией. Заболеваемость ИТП у детей в ЧО составила 4,1 + 1,23
на 100 000 за период 1974-2004 гг Соотношение мальчиков и девочек 1,Г 1,
городского и сельского населения 87,8:18,2, что соответствует структуре насе­
ления области. Не выявлено эксцессов в распределении случаев заболевания
на территории ЧО (рис. 5).
м
у=0,0232х+3,5421
0,0238
7,0
в,0
5,0
■ 4,0
1
J3,0
2,0
1fl
Ofl
- Заболеваемость
-Тречд заболеваемости ИТП
Годы
Рисунок 5. Заболеваемость И Т П в детской популяции Челябинской
области за 1976-2003 гг.
Частотные характеристики эпидемического процесса лейкоза в детс­
кой популяции Челябинской области
Заболеваемость острыми лейкозами в детской популяции ЧО составила
3,7 на 100 тыс., что соответствует среднероссийским показателям - 3,2 на 100
тыс. Данный показатель несколько ниже уровня заболеваемости, характерно­
го для развитых стран мира -от4до5на100 тыс.. Половозрастные характери­
стики детей с ОЛ соответствуют общим закономерностям эпидемиологии этого
14
вида нозологии: соотношение мальчиков и девочек 1,35 1, максимальной по
численности является возрастная группа детей дошкольного возраста, медиа­
на составляет 6,8 + 4,2лет. Соотношение городского и сельского населения
соответствует областным показателям.
Учитывая специфику экологической ситуации на Южном Урале, терри­
тории были сгруппированы не только по их географической принадлежности,
но и с учетом основных техногенных воздействий.
Заболеваемость острыми лейкозами значительно варьирует на террито­
рии области. Так есть территории, где за 30 лет наблюдения не зарегистриро­
вано ни одного случая заболевания лейкозом. Показатели заболеваемости
лейкозом в «закрытых городах» выше, чем средние по области. В «закрытых
городах» заболеваемость выше, чем в индустриальных, но различия статисти­
чески незначимы (табл. 1).
Таблица 1.
Заболеваемость острыми лшкозами у детей в различных рононах
Челябинской области за 1974-2003 гг.
п/п
1
2
3
4
Группа территорий
Закрытые города
Индустриальные города
Сельские территории В У Р С
Условно чистые сельские территории
Заболеваемость
острыми лейкозами Р
4,37 ±1,23
0,09
3,79+1,17
3,37+1,17
0,56
3,26+1,13
Заболеваемость острыми лейкозами в детской популяции характеризу­
ется практически горизонтальный трендом. Исследования, проведеггаые ра­
нее, в период 1976-1993 гг регистрировали слабо положительный тренд забо­
леваемости— 0,08 (рис. 6).
Моделирование эпидемиологической ситуации позволяло прогнозиро­
вать изменение числа впервые заболевших и рост заболеваемости острыми
лейкозами в детской популяции Челябинской области. Использование в каче­
стве математической модели линейной регрессии не 0£фавдало себя, а изме­
нение численности детского населения внесло свои коррекшвы в частотные
характеристики, характеризующие эпидемиологический процесс, и прогрес­
сивное постарение населения в России и на территории Челябинской области
в том числе.
Естественный прирост численности детского населения 0-14 лет демон­
стрирует эволюцию этого показателя от+3,8 в 1976-1980 гг до-6,2 в 19892002 тт. «Демографическая пирамида» имеет тенденцию к сужению и сглажи­
ванию контуров в нижней своей части, следовательно, к уменьшению общей
численности возрастной группы риска по развитию острого лимфобластного
лейкоза, которая составляет до 70% всех больных с острьпи лейкозом (рис. 7).
За период с 1974 по 2003 гг численность детского населения снизилась с
15
i2
w
о
f.
V
X
Й
a>
Ч
О
le
я
/
^«(v* ^.** / < ^ # ^,*^ ^ # ^,«.« ^^
^# /
/> ^# / '
годы
Рисунок 6. Заболеваемость острыми лейкозами у детей Челябинской
области за 1976 - 2003 гг., Д О Г Ц Ч О Д К Б .
800000 1
700000
600000
р
5
500000
'6 400000
i
J
300000
^
?
I
200000 i
а
1 >5 лет
i 0-5 лет
100000
о+
1976
2001
'"'""
Рисунок 7. Динамика количества детского населения в критической по
развитию лейкоза возрастной группе детей 0-5 лет в Челябинской области
1976 и 2001 гг., Д О Г Ц Ч О Д К Б
772 тыс. до 630 тыс. человек. Идет про1рессивное постарение населения в
России и на территории Челябинской области.
При расчете заболеваемости в региональной детской популяции, умень­
шенное абсолютное число впервые заболевших детей младшей возрастной
группы пересчитывается на общее число детей, что меняет направление об­
щего тренда. Тренд заболеваемости ОЛ в детс1юй популяции ЧО за 1974 - 1990
гг., гфактически, горизонтальный, а рассчитанный за 1991 -2003 гг даже отри­
цательный (рис. 8).
16
£
!i ^ "
2
a» 5
III
v<^"° ^^* ^#* ^
^*' ^^ ^
-™^ Тренд!
^
/ " ^"^ ^'' ^<P* ^# /-
Тренд 2
•"*•*"
Рисунок 8. Тренды заболеваемости острыми лшкозами у детей
Чел$1бинской области в двух времтных субкогортах
(1976-1990 гг., 1991-2003 гг.).
С учетом того, что экологическая ситуация в Челябинской области за
изучаемый период изменилась мало, факторы риска развития лейкоза, значи­
мые для детской популяции Челябинской области, также существенно не из­
менились, объяснением этого является сформировавпшеся значимые изме­
нения возрастной структуры детского населения Челябинской области (табл.2).
Таблица 2.
Возрастная структура детского населения Челябинской области
1975-2003ГГ.
Возраст
0-4 года
5-9 лет
10-14 лет
1975-1984 гг
41,2%
39 7%
17,1%
1985-1994 гг
36%
33%
31%
1995-2003 гг
29%
29,7%
41,3%
Безреццоивная 5-летняя выживаемость папленгов в ОДОГЦ Челябинска
на гфограммшй т^апии BFM-ALL-87,90,95(M) и МВ-2000,2002 с ОЛЛ состав­
ляет 70% (OS 70,95%, se 4,07%) (рис. 9), а с острым миелобластным лейкозом
(ОМЛ) 4 5 % на протоколах B F M -AML 90, 95, т.обр. постоянно пополняется
когорта реконвалесценгов (табл. 3).
Таблица 3.
Результаты лечения детей с О Л и Н Х Л в Д О Г Ц Ч О Д К Б за 1992 -10О4 гг.
Дефиниции
Заболели
Потеряшаю из-под наблюдения
Рецидивы
Умерли
Наблюдаются
Наблюдаются в ремиссии
ALL
220
11
45
47
162
145
AML
47
3
12
23
21
19
НХЛ
68
7
4
12
49
49
За исследуемый период показатель распространенности ОЛ увеличил­
ся почти в 5 раз' с 3,2 на 100 тыс. в 1974 г до 15 на 100 тыс. в 2003 г (рис. 10).
17
1
04»
0^
0,7
0,6
04
0,4
03
0^
0,1
наблюдение (лет)
Рисунок 9. Общая выживаемость больных с острым лимфобластным
лейкозом, (OS 70.95%, se 4,07%) в Д О Г Ц ЧОДКБ1993-2003 гг.
11
' 1 ^^^ /
^ ' N % * % * ' ^ ^^ ^«Ь^^ ^# ^«^-^ ^ф"^ /
^^'^ /
^^-^
■~~ Распространенность острых лейкозов в детской популяции
Линейный (Распространенность острых лейкозов в детской популяции)
годы
Рисунок 10. Распространенность острых лейкозов среди детей
Челябинской области за 1974 - 2003 годы, Д О Г Ц ЧОДКБ.
Учшъшая, тот факт, что финансовые затраты на лечение рассчитывают
на ожидаемое количество пациентов, необходимо осуществлять постоянный
эпидемиологический мониторинг с анаиизом динамики социально-демогра­
фической ситуации в обществе.
Развитие службы диспансерного наблнедения за детьми с гемато/онкологическими заболеваниями в Челябинской области.
Ретроспективно проанализированы абсолютная численность диспансер­
ных больных, наблюдающихся в онкогематологическом кабинете при ДОГЦ
ЧОДКБ и нозологическая структура диспансерной группы. Временной про­
межуток взят с 1974 г, когда были открыты в стационаре ЧОДКБ гематологи­
ческие койки и началась диспансфизация детей с заболеваниями крови.
Количество подлежащих диспансерному наблюдению нозологических
групп растет год отгода.Если до 1992годаих было только 7, то в 2003 году-27
нозологических единице соответствии с М К Б (рис. 11).
18
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Рисунок 11. Динамика роста количества нозологических единиц,
составляющих диспансерную группу в ДОГЦ ЧОДКБ.
В стационаре стали лечиться и наблюдаться в кабинете онколога/гемато­
лога поликлиники пациенты с опухолями центральной и периферической не­
рвной системы, почек, костей, мягких тканей, печени, ретинобластомами, карциномами, меланомами, герминогенными опухолями и т. д
Успехи Б терапии ЗН у детей обусловили существенное увеличение ко­
личества диспансерных больных и количества посещений (рис. 12)
7000 т
1974
1977
1980
1983
1986
1989
1992
199S
1998
2001
2004™"*'
Рисунок 12. Динамика количества посещений в кабинете
гемата110га\онка11ога Д О Г Ц ЧОДКБ.
Таким образом, за время работы детской онкогематологической служ­
бы количество посещений увеличилось более чем в 5,6 раза (с 998 в 1974 г. до
5793 в 2004 г.).
В связи с выживаемостью пациентов в результате современного комплек­
сного лечения не только численно увеличилась диспансерная группа (рис. 13).
Однако уровень распространенности заболеваний крови, таких как ге­
мофилия и наследственные гемолитические анемии существенно не изме­
нился, и только распространенность АА увеличилась за счет улучшения ре­
зультатов лечения и выживаемости (рис. 3,4).
Динамика развитиядиспансерной службы ОДОГЦ является отражени­
ем планомерной работы по развитию всей специализированной детской он­
когематологической службы ЧО.
19
600 т9 S
500
I 1 I 300 I | g 200=* §
1000
1974 1977 1980 1983 1986 1989 1992 1995 1998 2001
Рисунок 13. Численность диспансерной группы за 1974-2003 гг., Д О Г Ц
ЧОДКБ.
Клинико-экономический анализ эффективности медицинской техно­
логии лечения детей с острым лимфобластным лейкозом по Протоколу В Г М
ALL(90)M в детском онкогематологическом центре Челябинской ОДКБ за
1995-1999 гг.
Протокольное лечение, интенсивные режимы сопроводительной и высокодозной полихимиотерапии, современная диагностика заболеваний кро­
ви и ЗН - это сегодняшний день детской онкогемагологии, Все эти виды оказа­
ния высокоспециализированной помоши закономерно относятся к дорогос­
тоящим.
Методы анализа эффективности программ и отдельных медицинских
технологий применительно к здравоохранению рассматриваются с трех пози­
ций:
- медицинская эффективность;
- социальная эффективность;
- экономическая эффективность.
В комплексное исследование эффективности медицинской технологии
Протокольного лечения по B F M ALL-90 (М) были включеньт дети с ОЛЛ,
пролеченные за 5-летний период, с катамнезом не менее пяти лет после лече­
ния.
Всего за период clOM995rno3L12.1999 г в стационар ОДОГЦ Челя­
бинска с впервые выявленным ОЛЛ бьшо госпитализировано 84 пациента. Из
этой группы родители 3-х детей отказались от лечения по религиозным и дру­
гим причинам, а 4 пациента после лечения выбыли из группы наблюдения в
связи с переменой места жительства, т.е. потеряны для наблюдения. Таким
образом, 7 пациентов бьши исключены из исследования и в группу для расче­
та сохраненных лет качественной жюни вошлотолько77 детей. В составе группы
оказалось 43 мальчика и 34 девочки, соотношение их выгаядит как 1,27' 1, воз­
растная медиана группы по дню госпитализации бьша 7 лет (от 1 до 16 лет)
Для расчета сохраненных в результате лечения по Протоколу B F M
ALL(90)M лет качественной жизни использовались показатели качества жиз­
ни (QULY), полученные в ходе исследования качества жизни у наших пациен-
20
тов в ходе диссертационного исследования (Сабирова А.В., 2004г) с использо­
ванием опросника «PedsQL» Д ж Варни. Средние показатели Q U L Y y пациен­
тов на этапах лечения и наблюдения были разными (табл. 4).
Таблица 4.
Средние показатели Q U L Y у пациентов с О Л Л на разных этапах лечения по
Протоколу B F M ALL-90(M), и последующих) наблюдения,
О Д О Г Ц Челябинск
№
Группа пациентов на различных этапах лечения и
п/п диспансерного наблюдения.
1
Контрольная группа - «практически здоровые» дети
Пациенты с ОЛЛ на 1-ом году лечения по Протоколу B F M
ALL(90)M на 1,М,П-протоколах, ДГТ и в первые месяцы
2
поддерживающей терапии
Пациенты с ОЛЛ на 2-ом и 3-ем годах лечения по Протоколу
3
B F M ALL(90)M на поддерживающей терапии и в первые
месяцы после нее
Пациенты на 4-ом и 5-ом годах от начала лечения' период
4
активного диспансерного наблюдения
5
Пациенты с ремиссией 5 лет и более
Средний
QULY (0-1)
0,95
0,5
0,6
0,7
0,8
В ходе исследования применялись следующие методы К Э А : Q U L Y анализ, «сохраненные годы качественной жизню>, «стоимость болезни», «зат­
раты/эффективность» .
Оценка медицинской эффективности лечения О Л Л по Протоколу B F M
ALL-90(M):
В исследуемую группу вошли 77 пациентов с разным исходом заболе­
вания, как умершие на первом году лечения, развернувшие рецидивы и в ы ­
жившие или погибшие на дальнейшем лечении, так и в длительной ремиссии.
Каждая из этих подфупп выделена для подробных подсчетов сохраненных лет
с соответствуюшцм ей качеством жизни (табл. 5).
Таблица5.
Состав группы пациентов с О Л Л за 1995-1999 гг, Д О Щ Ч О Д К Б в
зависимости от исхода заболевания (на 1.01.05 г.)
№
п/п
Разновидность исходов заболевания
Продолжительная ремиссия I I после
противорецидивного протокола
Находящиеся в I ремиссии пять и более лет
(сверхдлительная ремиссия)
количество
пациентов
п - 77)
56
21
Оценить медицинскую эффективность лечения детей можно с помо­
щью кривой Каплан-Майера, демонстрирующей выживаемость пациентов
ДОГЦ ЧОДКБ с ОЛЛ, пролеченных по Протоколу B F M ALL-90(M) (рис. 14).
Рисунок. 14. Выживаемость пациентов с СХЛЛ в результате терапии по
Протоколу B F M ALb-90(M) в Д О Г Ц Ч О Д К Б за 1995-1999 гг.
Оценивая медицинскую эффективность лечения ОЛЛ с применением
технологии B F M ALL-90(M) по конечному результату, можно констатировать
длительную безрецвдивную выживаемость у более чем 75% пациентов.
Анализ «сохраненных лет жизни с поправкой на качество» для пациен­
тов с ОЛЛ. получивших лечение по Протоколу B F M ALL-POCM):
Для расчета количества сохраненных лет жизни в качестве конечного
возраста были взяты средняя продолжительность жизни для лиц женского пола
- 63 года, для лиц мужского пола- 56 лет (цифры по Челябинской области за
1995 год, данные Областного Статистического Бюро).
Проведен расчет предполагаемого количества сохраненньгх качествен­
ных лет жизни для каждого из пациентов с учетом известного исхода заболева­
ния. Для всех 77 пациентов проведенное по Прагоколу B F M ALL(90)M лече­
ние сохранило 2 497,7 лет качественной жизни, и, соответственно среднее на 1 го пациента- 32,44 лет.
(Например, для пациентки А.В., заболевшей ОЛЛ в возрасте 3-х лет; про­
веденное лечение по Протоколу B F M ALL(90)M сохранило 47,1 лет качествен­
ной жизни.)
Анализ экономической эффективности лечения детей с ОЛЛ по Прото­
колу BFM-ALL-90nvn: В 1998 г. в ДОГЦ ЧОДКБ было проведено клинико-экономическое исследование «стоимость болезни», в ходе которого были под­
считаны затраты на лечение больного ОЛЛ ребенка по Протоколу BFM-ALL90(М).
Учитывались следую1Щ1е данные: возраст, вес, рост ребенка, количество
проведенных в отделении койко-дней, количество и стоимость различных ла22
бораторных и инстр5тиентальных обследований, консультаций специалистов,
затраты на химиотерапию (в том числе подддерживающую), антибактериаль­
ные препараты, сопроводительную и гемокомпонентную терапию. Выжива­
емость больньге оценивалась по методу Каплан - Майера. Исследованная
группа составила 18 больных, медиана возраста 9 лет, все до 31.12.04 г остявались в ремиссии.
Затраты на 1 -го ребенка с ОЛЛ для проведения клинического обследова­
ния по медико-экономическим стандартам в ДОПД ЧОДКБ составили 10 036
руб., на лечение цитостатиками -12 000 руб. (22% от всех затрат), затраты на
агтнбактериальное и антифунгальное лечение -14 400 руб. (16%), на симпто­
матическую и гемоюмпонентную терапию - 38 700 руб. (42% от общих), курс
лучевой терапии - 3 000 руб. Таким образом, «стоимость болезни» 1-го ре­
бенка с ОЛЛ на конец 1998 года составила 100 000 рублей (20 тыс. долларов
США).
Аналогичное исследование гфоводилось в Республиканском ДОГЦ 1ой клинической больницы г. Минска, где «стоимость болезни» составила на
1999г также 23 526 долларов США за 3 года лечения по Протоколу BFM-ALL90(М). С учетом дисконтирования и уровня инфляции по разньпи источникам
к 2004 г сумму затрат на такое лечение молено рассматрршать как равную от
600 до 900 тыс. рублей.
Абсолютное число сохраненных человеко-лет без поправки на качество
жизни составило 714,4, из них в трудоспособном возрасте - 428,4. Условный
В В П , созданный за период трудовой деятельности, должен %дет составить
сумму 6 443 136 руб. Таким образом, опираясь на эти ориентировочные рас­
четные данные, можно демонстрировать экономическую эффективность про­
веденного программного лечения. Спасенные в детстве пациенты вернут об­
ществу потраченные на их лечение средства в четырехкратном размере.
С точки зрения затратной эффективности молено затраты на разные про­
граммы лечения детей с ОЛЛ оценить следующим образом (табл.6).
Таблица6.
Результаты анализа «затраты/эффективность» 3 программ лечения детей
с острым лимфобластным лейкозом в ОДОГЦ Ч О
№
п/п
Протокол
Необходимые
затраты
BFMALL(90)M
20 000 $ С Ш А
Соотношение
Число сохраненных «затраты/эффективность»,
лет качественной
(долларов США/год со­
жизни
храненной качественной
жмзни)
" з¥
IB С Ш А
606 долларов
■ШШШ^:^
шту^^Фш'
Учитывая то, что В В П за 2004 г в РФ составил 4 000 долларов США на
душу населения, можно утверждать, что с точки зрения анализа «затраты/
23
эффективность» экономически целесообразной для общества из трех анали­
зируемых программ лечения детей с ОЛЛ может считаться только лечение по
Протоколу B F M АЬЦ90)М, т.к. затраты на год сохраненной качественной жиз­
ни значительно меньше показателя В В П . Лечение же рецидивных больных по
Программе B F M ALL(90)M-Rez или непротокольное с позиции общества мо­
жет рассматриваться как нецелесообразное, поскольку затраты на год сохра­
ненной качественной жизни значительно превышают показатель В В П . Одна­
ко, этот случай является наглядным примером, где экономические интересы
общества могут вступать в противоречие с интересами пациента.
Анализ социальной эффективности технологии лечения по BFM-ALL90(М):
Метод анализа эффективности затрат общества на данную медицинс­
кую технологию с расчетом сохраненных лет трудоспособности и произве­
денного за это время В В П демонстрирует и ее социальную эффективность.
Теоретически до трудоспособного и пенсионного возраста должны дожить
58 пациентов из этой группы (по 29 обоего пола). Все вместе они произведут
за 2 436 лет В В П на 9 744 тыс. долларов. Лечение 77 пациентов государству
стоило около 1540 тыс. долл^ов. Из них пенсионного возраста достигнут только
58 человек, но они произведут в трудоспособном возрасте В В П на 9 744 тыс.
долларов, что в 6,3 раза превысит затраты.
С точки зрения общества можно рассматривать и другие стороны соци­
альной эффективности, например произведенное потомство и т. д, которые
трудно поддаются количественньш критериям (рис. 15).
Прямые затраты на гемокомпонентную терапию при ОЛЛ и Н Х Л на
BFMALb90(M)
Трансфузионное обеспечение является важной частью сопроводитель­
ной терапии в ходе лечения пациентов с ОЛ и в настоящее время представлено
целенаправленной заместительной компонентной гемотерапией. Ретроспек­
тивно собраны и проанализированы данные по трансфузионному обеспече­
нию пациентов ОДОГЦ за период с 1.01.98 т. по 31.12.02 г. В исследование
включены пациенты с ОЛЛ и НХЛ, получившие гемокомпоненгы, как часть
сопроводительного или патогенетического лечения. В основу формирования
групп пациентов был положен нозологический принцип (табл.7).
Исследованы годовые и общие объемы каждого из использованных ком­
понентов крови, их доля в заместительной терапиии и показатели потребле­
ния на одного пациента ДОГЦ ЧОДКБ за период с 1.01.1998г по 31.12.2002г
Группа реципиентов компонентов крови, больных ОЛЛ за 1998-2002 годы со­
ставила- 145 пациентов, Н Х Л - 34 (рис. 16).
Количество реципиентов нозологической группы по диагнозу и годам
было в^иабельно, больных ОЛЛ было по 29 + 7 в год, Н Х Л - по 5 + 3 в год. Все
пациенты из указанной группы получали интенсивную высокодозную поли­
химиотерапию: по Протоколу B F M A L L - 90(М) - больные ОЛЛ и по Протоко­
лу B F M NHL- 93(М) - больные НХЛ.
24
О
первичная диагностика
о>
л
Мора.>1ьный ущерб
для родственников
■ общества вцелом
( в т ч и дорогостоящие)
текущий мониторинг
в
В
Si
X
S
ft
цпспансерный контроль
интенсивная ПХТ
2 *
i S
лучевая терапия
сопроводительная терапия
Непроизвецеяиый
валовой продукт
Сумма потерь
для общества
при гибели
пащ1еита
>
Сумма затрат
общества
на излечение
пащ1ента
"9
"Е "3
:;i
н
я
1
£
Неродившиеся
потомки
«
содержание больного н
ухаживающего за ним в
стационаре
листы нетрудоспособности
"*
пособие по инвалидности
обучение на дому, льготы
на проезд и другие
санаторное лечение
лечение осложнений ПХТ
или самого заболевания
психологнч реаоилитащи
Р и ( ^ о к . 15. Моаель оценки суммарных загграт общества на лечение детей с О Л Л по Проггоколу B F M A L L r 9 0 ( M )
'
Таблица?.
Основные группы реципиентов гемокомпонентов по нозологической
характеристике (1998-2002гг. ОДОГЦ Челябинска)
№п/п
1.
2.
Нозологическая группа.
Лейкозы острые (лимфобластный,
нелимфобластные)
Лимфомы (неходжкинские В-клеточная, не-Вклеточная и крупноклеточная анапластическая,
лимфома Ходжкина)
N = 216(100%)
173 (80,6%)
43 (19,4%)
Ш острые лямфобластные лейкозы
-145
D лимф областные лимфомы - 34
Рисунок 16. Структура группы реципиентов с острыми лимфобластными
лeйкoзaмиилимфoмaми(N=179),1998-2002гг.ДOГЦЧOДKБ
Проведашое исследование позволило изучить объемы, стоимость и струк­
туру затрат на гемотерапию у пациентов ОДОГЦ за 1998-2002годы(табл. 8).
Таблица 8.
Объемы и стоимость трансфузионных сред
(за 1998-2002гг. Д О Г Ц Ч О Д К Б )
наименован
иеТС
Эрмасса
ЭрМОЛТ
СЗП
ТК
Итого
объем за пять лет
31,340 л
270,810 л
91,710л
5109 доз
цена (на
31 12.02Г)
704 руб/л
2420 руб/л
2970 руб/л
726 руб/доза
стоимость
22 063,36 руб
655 360,20 руб
272 378,70 руб
3 709 134,00 руб
4 658 936,20 руб
% от обшей
суммы
0,5 %
14%
5,5 %
80%
100,00%
80% от затрат на ТС - пришлось на тромбоконцентрат, 0,34 % на эрмассу
(рис. 17).
Втромбоконцентрат
1%
■ Эрмасса
■ ЭрМОЛТ
80%
ПСЗП
Рисунок 17. Структура затрат на компоногты и препараты крови у больньк
с ОЛЛ и Н Х Л (1998-2002 гг, ОДОГЦ Ч О Д К Б )
26
Доли в общих затратах на ТС и затраты на 1 -го пациента самые большие
у пациентов с ОЛЛ (28 555 руб. на 1-го пациента), а с НХЛ - 15 247 рублей на
одного пациента (табл. 9).
Таблица 9.
Затраты на гемокомпонеиты в разных нозологических группах
(199»-2002гг. ОДОГЦ ЧОДКБ, в ценах на 31.12.02г.)
№ Нозологическая группа
затраты на ТО (руб)
1
2
4 140 506 00 ру б
518 430 20 руб
Острый лимфобласгный лейкоз
Лимфомы лимфобластные
ВСЕГО
4 658 936 20 руб
%ог
общего
88,87 %
11,13%
100%
из них на
1 б-го (руб)
28 555 21
15 247.94
26027 58
Получены ежегодные данные об объемах и стоимости ТС, которые мож­
но использовать для прогнозирования предстоящих затрат.
Донорские ресурсы относятся к категории затрат «трудноисчисляе\я.гх»,
поскольку содержат прямые и непрямые медицинские, немедицинские и со­
циальные составные Затраты донорских ресурсов на ТО данной группы па­
циентов ОДОГЦ Челябинска за 1998-2002 гг значительны (6640 доноров). На 1го реципиента пришлось от 4 до 55 доноров (М + m = 31 + 27). Безусловный
лидер в донорских затратах - ОЛЛ (90 % доноров) (табл. 10).
Таблица 10.
Затраты донорских ресурсов на ТО ОЛЛ и лимфом за 1998- 2002
гг.ОДОГЦ ЧОДКБ
№ нозологическая группа
1
2
Острый лимфобласгный
лейкоз
Лимфомы лимфобластные
Всего
кол-во
доноров
%от
общего
на 1-го среди реципиента
5 903
88,9
34±25
737
6 640
11,1
100
17±13
31,5 + 27,5
(М±т)
Клинико-экономическое обоснование внедрения «сепараторного» тром-
боконцентрата с помощью «анализа минимизации затрат»
Исследование показало, что самым затратным по донорским и денеж­
ным ресурсам является ТК. В этой связи был проведен фармакоэкономический анализ минимизации затрат «традиционного» ТК и ТК, изготавливаемого
с помощью сепаратора клеток крови.
Проведенные расчеты демонстрируют, что по стоимостным характери­
стикам обе существующие разновидности концентратов тромбоцитов сопос­
тавимы. Однако, эти суммы не учитьгеают трудозатраты, стоимость реакти­
вов для проведения аналтов, риск всевозможных реакций, ранних и поздних
осложнений, сроков пребывания в стационаре, стоимость донорских затрат и
т д., что явно не прибавляет преимуществ «традиционному» ТК. Преимуще­
ства сепараторной методики в таких аспектах, как качественные характеристи27
ки, сопутствующие затраты, потребность в донорских ресурсах, сроки хране­
ния (особенно при возможности криоконсервирования), лечение гемотрансфузионных реакций и осложнений- очевидны (табл. 11).
Таблица П.
Сравштгельняя характеристика двух рашовидпостей тромбоконцентрата
№ Хараюерные свойства
I
Срок жизни тромбоцитов
2
Количество доноров на
эквивалв1тгные дозы
Затраты на эквивалентные дозы
3
4
5
6
7
8
Тромбоконцентрат, хфигот
методом последовательного
центрифуг., полидонорский
До 72 часов
«Сепараторный»
тромбоконцентрат
9
1
230 U E (с учетом
лейкофильтров)
+
Клинический
посттрансфузионный эффект
+
Лабораторный
посттранс|])узионный
прирост
тромбоцитов
Посттрансфузионные реакции и +++
осложнения
Биологическая безопасность
+
Возможность
запасов
при
замора-живании в жидком азоте
+
До 120 часов
240UE - на расходные
материалы
+++
+++
+
+++
+++
Клинико-экономическое обоснование замены К П на концентраты А Г Ф
в лечении детей с гемофилией А с помощью «анализа полезности затрат».
При анализе стоимости двух методов заместительной терапии учитьгоали, что ориентировочно к концу 2002 года 1 ед К П стоила 19 центов, а 1 ед А Г Ф
- 30 центов. По стоимости прямых затрат, рассчитанных на эквивалентные по
терапевтической эффективности дозы этих двух препаратов для заместитель­
ной терапии у больных гемофилией А, концентраты А Г Ф дороже К П всего на
19%.
Кроме того, крайне трудно оценить всю сумму затрат на лечение К П
(медицинские прямые и непрямые, немедицинские и нематериальные), обус­
ловленных недостатками этого препарата крови.
Таким образом, методика лечения больных гемофилией А обьганым
К П только при поверхностном рассмотрении является рентабельной. Более
глубокий анализ показывает, что при этом не учитываются неотъемлемые
сопутствующие затраты, обусловленные многочисленнгыми недостатками
этого метода заместительной терапии.
Полученные в результате расчетов данные свидетельствуют о том, что
методика лечения криопреципитатом лож1Ю рентабельна за счет неучтенных
соответствуюп1их ей затрат.
28
Клишпсо-экономические методы оценки эффективности вакцинопрофил акгики гепатита В у детей со З Н на фоне проведения полихимиотерапии.
Бесспорным является тот факт, что вакцинопрофилактика это наиболее
мощный метод борьбы с инфекционной патологией. Целесообразность вакгцшации должна сопоставляться с затратами и полученными результатами
(Бектемиров Т А . , 2000) Анализ официальной статистической информащш
(Шаханина И.Л., 2001) показал, что наибольшие экономические потери от за­
болеваемости в 2000 г. связаны с гепатитом В - 2,3 млрд руб., в результате
проведенного этим же исследователем метода клинико-экономического ис­
следования «стоимость болезни» установлено, что на один случай острого
гепатита В расходуется 22,48 тыс. рублей.
У пациентов Д О Г Ц Ч О Д К Б с 1995 г. проводится сплошная вакцинация
гфотив гепатита В Вакцинации подлежат дети с впервые выявленным злока­
чественным новообразованием Вакцинация с помощью рекомбинантной вак­
цины «Энжерикс В » проводится в дозе 20 мкг по схеме О, 1, 2, 6 месяцев в
первые 3 - 7 дней от момента постановки диагноза. Историческую группу
контроля составили 113 пациентов, которые получали полихимиотерапию до
1995г и не были вакцишфованы против гепатита В.
Анализ мероприятий по вакцинопрофилактике гепатита В у пациентов
со З Н на фоне полихимиотерапии двумя различными методами позволил
дать более полную оценку проводимой вакцинопрофилактике. При проведе­
нии вакцинации в О Д О Г Ц Челябинска в анализируемый период времени инфшофование вирусом гепатита В снизилось с 41 % до 1 3 % .
Для оценки экономической эффективности вакцшюпрофилактики ге­
патита В у детей со злокачественньпии новообразованиями на фоне интенсив­
ной химиотерапии были произведены следуюпще расчеты (табл. 12).
Таблица 12.
Обндие затраты на проведение вакцинации у 92 детей со
злокачественными новообразованиями, на фоне П Х Т (в ценах 2003г)
Наименование
Сумма на 1 больного
Общая сумма
198 руб
72864 руб
Осмотр врача
140 руб.
51520 руб
в/м введение вакцины
15 руб
5520 руб.
«Энджерикс В» удвоенная доза
Общие затраты
129904 руб
Детальное описание расходов представлено в табл 13, расчетные дан­
ные оответств>тот ценам на период 2003 г На проведении вакцинации 92 детей
нами было затрачено 264 тысячи рублей, при этом учитывались средства,
необходимые для терапии шести случаев острого гепатита В, возникшего не­
смотря на проведение активной иммунизации. В отсутствие программы вак­
цинации на лечение острого гепатита В затрачено 1 млн. рублей. При анализе
соотношения затрат на проведение программы вакцинации против гепатита
29
Таблииэ 13.
Общие затраты на йроведение вакцинации у 92 детей со
злокачественными новообразованиями, на фоне П Х Т (на 2003г)
Наименование
«Энджерикс В»удвоенная доза
Осмотр врача
в\м введение вакцины
Лечение острого гепатита В,
возникшего на фоне вакщшации
Общие затраты
Вакцинированные пациенты
72 864 руб
51 520 руб.
5 520 руб
Невакцинированные
пациенты
-
134 880 руб
1 034 080 руб
264 784 руб.
1 034 080 руб.
В и средств, которые были затрачены в отсутствие данной программы видно,
что на 1 руб. затрат получено 3,9 руб. выгоды.
При составлении «дерева решений Маркова» учитывалось большее ко­
личество возможньпс исходов при проведении вакцинации и при ее отсут­
ствии. Каждая ветвь дерева представляет собой вероятность события, которое
может быть волевым решением или случайностью и заканчивается значи­
мым для данного исследования событием.
В данном случае пациенты ДОГЦ имеют две альтернативы - быть вак­
цинированным или нет. Степень вероятности наступления событий выраже­
на в натуральных числах (количество пациентов), эффективность мероприя­
тия (его полезность) вьфажена в баллах. Бесполезность и полезность мероп­
риятия оценены в О и 1 балл соответственно. Вероятность наступления собы­
тия и его полезность являются основными показателями позволяющими при­
нять решение о целесообразности проводимого мероприятия. Такой количе­
ственный показатель как финансовые затраты рассчитан у каждой анализиру­
емой ветви и представлен в виде формулы. При расчете ожидаемых расходов
использовались данные, рассчитанные для Российской Федерации на один
случай заболевания. Экономический ущерб наносимый обществу одним слу­
чаем заболевания острьшг гепатитом В составляет 22,48 тысяч руб. в год, хро­
ническим гепатитом В - 27,39 тыс. руб. в год.
Доминирующей альтернативой или ветвью как видно на модели являет­
ся стратегия вакцинации против гепатита В пациентов со ЗН на фоне полихимиотералии(рис. 18.)
Структура и принципы ронональной программы по развитию систе­
мы оказания специализированной помощи детям с гемато/онкологической
патологаш
В период реформирования здравоохранения одним из вопросов, при­
влекающим к себе особое внимание стало качество медицинской помощи
(КМП). Для объективизации коЕпроля К М П разработаны стандарты ресурсов
здфавоохранения, медицинских учреждений и служб, технологические, про­
граммы МП, медико-экономические, комплексные.
Для нивелирования существующих сегодня недостаков контроля К М П
может быть использован единый подход на основе цикла Шихарта-Деминга
30
*
f*
■%.
86\1
вакцинация
здоров
/
/
I
\ _
6x0
57x1
.<
выздоровление
5\1
Острый
гепатит В
)\0
37\0
хвг
ХВГ
WOpoB
Y4x0
Нет
вакцинации
Y5 X О
46x0
Острый
гепатит В
Y6\0
смерть
ГЦК
Цирроз
печени
выздоровление
Рисунок 18. Дерево решений Маркова. Моделирование программы вакцинопрофилактики гепапгга В у
пациентов с ОЛЛ и Н Х Л .
plan-do-check-act (PDCA), апробированный и зарекомендовавпшш себя как
известный цикл Focus - PDCA Американской корпорации больниц.
Нашей целью было адаптировать схему «колеса» Шихарта - Деминга дня
разработки и реализации региональных программ в области детской онкогематологии.
Нами 1д)едложен следующий алгоритм разработки региональных про­
грамм по контролю социально-значимой патологии в педиатрии.
I. Эпидемиологический мониторинг изучаемой патологии
1. Формирование информационной базы с целью определения комп­
лекса знеттп.1х факторов медико-социального характера форм1фования групп
риска по изучаемой патологии.
2. Проведение ретро/проспективного эпидемиологического исследова­
ния с расчетом минимального набора частотных характеристик: заболевае­
мость, смертность, распространенность, относительный и атрибутивного
риска данной патологии в популяции.
3. Расчет ожидаемой численности контингента больных и реконвалесцвнгов.
II. Клинико-экономический анализ
1. Использование анализа «стоимость болезнго> для расчета затрат на
терапевтический и реабилитационный этапы лечения.
2. Использование метода «затраты - эффективность», «минимизации
затрат» и др для обоснования наиболее эффективных терапевтических прото­
колов.
3. Ранжирование источников финансирования в зависимости от объе­
мов и способов.
III. Моделирование региональной программы
1. Клинический аудит.
2.Bнe^lpeниe инновационных методов диагностики и лечения данной па­
тология
rv. Разработка популяционньгс мероприятий по первичной и вторичной
профилактике.
Чрезвычайно важньпи является полнота сбора сведений, необходимых
для разработки региональных программ (табл. 14).
Таблица 14
Источники внеопшх и внутренних данных необходимых для разработки
ртюнальной программы по онкогематологии
Данные
Внешние
Внутренние
32
Документальные источники данных
Официальная статистика по демографии, справочные ма­
териалы МЗ и социальной зашиты РФ, научные публика­
ции, электронные базы данных
Документация отделения, амбулаторные карты, годовые
отчеты, финансовая документация больницы, коммерче­
ская информация фирм производителей и продавцов
фармпрепаратов и медтехники
Учитывая разноплановость онкогематологической патологии для реа­
лизации поставленной цели мы рассматриваем только проблемы лечения па­
циентов с острыми лейкозами. Список предварительных проблем облегчает
структурирование основных направлений деятельности по оценке качества
оказания медицинской помощи, (табл. 15). Достижения реального улучшения
качества лечения больных должно начинаться с организации структуры уп­
равления на уровне отделения, клиники, включая вновь создаваемые комитет
по контролю за болью, этический комитет, совет бригады и т.п.
Таблица 15
Лист предварительных проблем при лечении детей с острыми лейкозами
ФАКТОРЫ
Статус больного
Диагностические
тесты
Комбинированная
терапия
Врачи
Сестры и младший
медицинский пер­
сонал
Обучение больного
и его семьи
Реабилитация
Документация
ОПИСАНИЕ
Источник поступления
Длительность заболевания
Психосоциальная оценка больного и его семьи
Выраженность симптомов основного заболевания
Наличие сопутствующих заболеваний
Необходимые анализы
Уже проведенные анализы
Возможность выполнения стандартов необходимого
объема обследования в условиях данной клиники
Внедрение новых технологий
Стратификация по группам риска
Выбор протокола
Возможность выполнения стандартов необходимого
объема П Х Т и сопроводительной терапии в условиях
данной клиники
Снижение лучевой нагрузки
Различия в квалификации специалистов
Преодоление информационного дефицита
Укомплектованность штата медсестер
Наличие необходимой квалификации у сестер
Навыки выполнения необходимых манипуляций
Организация сестринского ухода за больными
Нерешенность социальных проблем этой профессио­
нальной группы
Вовлечение семьи в процесс лечения
Формирование команды врач - больной - семья
Интеграция ребенка инвалида в микро и макросоциу­
мы
Коррекция последствий заболевания и осложнений
Наличие регистр.1
Наличие формал!130ванной истории болезни
Наличие информ ированного согласия родственников
Участие в коопер ативных исследованиях
Преемственность Ic'^gpoQiAH службой
***" "''ЦИОНАЛЬНАЯ
■^
БИБЛИОТЕКА
j
• • 9 W ««г
'
3З
При этом руководящая структура должна включать представителей ад­
министрации, заведующих отделений, клинического фармаколога. И хотя они
не улучшают процесс лечения непосредственно, их участие обозначит на­
правления усилий, поможет гфеодолеть барьеры существующие для внедре­
ния нововведений. От них зависит масштаб намеченных перемен, уменьше­
ние сопротивления консервативных членов коллектива, своеобразная рекла­
ма и доступ к необходимым ресурсам. Группа лидеров формирует команду
по улучшению качества, члены этой команды должны непосредственно уча­
ствовать в лечении детей с острьгаи лейкозами Группа из 10-12 человек долж­
на включать психолога, союального работника, трансфузиолога, нескольких
врачей и медицинских сестер отделения.
Таким образом, для разработки ключевых вмешательств по улучше­
нию качества лечения детей с острыми лейкозами могут быть даны следую­
щие рекомендации:
- команда должна помнить о постоянном оказании больному помош*!,
предупреждении осложнений, сотрудничестве и взаимодействии членов ко­
манды меищу собой, раннем начале многопрофильного сотрудничества спе­
циалистов;
- оргаршзовать лечебный процесс, основываясь на конечных результа­
тах, устранении помех в их достижении;
- обеспечить соблюдение отраслевых стандартов лечения, сотрудшиество с областным формулярным комитетом осуществлять с учетом медицин­
ских и социальных гфиоритетов детей инвалидов;
- знать действующие формальные и неформальные правила лечения,
определять какие из них можно оставить, какими пренебречь, избавляться от
бесполезных процедур и медикаментов с недоказанной эффективностью;
- не усложнять сушествуюшле проблемы, определять роль каждого ра­
ботника на всех этапах лечения в удовлетворении потребности больного и
контролировать выполнение им своих обязанностей, рассчитывайте на ком­
петентность других;
- где возможно обозначайте окончание этапа для оценки его эффектив­
ности, поопфяйте самостоятельность работника при принятии решений;
- улучшайте качество информации о достигнутом, оценивайте качество
медицинской документации, развивайте простую систему ршформации,
- обеспечьте совершенствование знаний и навыков, интегрируя усилия
в лечении и обучении, включайте все мероприятия по обучению в протокол
лечения острых лейкозов;
- загшсывайте ваши идеи и соображения, даже если они не относятся
напрямую к лечению острых лейкозов;
- разработайте пошаговый алгоритм действий и отразите его в соответ­
ствующих памятках, доступных для всего медицинсюзго nepconajia;
- стадии внедрения инноваций требзтот углублегшой проработки и де­
тального планирования, ч'то должно быть сделано, кто будет это делать, сколь34
программа Челябинской области по развитию детской онкогематологической сл>'жбы
Ресурсное
обеспечение
i
Организационное
развитие
Сферы
деятельности
Общественные
объединения
о
я
■§
»
-I
Информационное
Координационный
совет
Искорка общественное
объединение
Техническое
Финансовое
1
Рабочая группа
программы
2 Организационнотехническая
группа
(секретариат)
3. Независимый
экспертно-консультативный совет
1 Здравоохранение
2 Социальная защита детей-инвалидов
3 Высшее и среднее специальное
образование
4 Наука
5. Информационная деятельность с
целью осуществления мероприятий по
профилактике гемато'онкологической
патологии у детей
Рисунок 19. Графическая стру1С1урапрограммыЧел8бинской области по развитию детской
онкогематологаческой службьь
ко это будет стоить, решает команда, это обязательно требует переподготовки
врачей, сестф, других работников вспомогательных служб, коллектив коман­
ды должен быть готов к преодолению препятствий и трудностей.
- должна быть налажена работа по мониторингу влияния инноваций на
ключевые индикаторы результатов терапевтического протокола.
Разработанные методические рекомендации позволят предложить кон­
кретные мероприятия по улучшению качества МП, а представителем вспомо­
гательных служб повысигь эффективность своей деятельности (рис 19)
Реализация положений программы предполагает наличие знаний о дос­
тупных финансовых источниках Для ДОГЦ ЧОДКБ такими источниками яв­
ляются средства местного и федерального бюджетов, а также целевые сред­
ства, предусмотренные правительством Челябинской области.
Ожидаемые результаты от реализации Программы призваны обеспе­
чить соблюдение федеральных и территориальных стаццартов качества оказа­
ния специализированной медицинской помощи детскому населению области
с заболеваниями системы крови и злокачественными новообразованиями
ВЫВОДЫ
1. Клинико-эпидемиологический анализ, проведенный за период 19742004 гг, показал, что в детской популяции Челябинской области отсутствует
значимый прирост заболеваемости болезнями крови и злокачественными
новообразованиями. Имеющийся положительный тренд их распространен­
ности обеспечен успехами в терапии апластичеких анемий, гемобластозов и
злокачественных новообразований.
2. Заболеваемость острыми лейкозами в детской популяции Челябинс­
кой области 3,7 на 100 тыс. детского населения, что соответствует общерос­
сийским показателям. Варьирование показателя заболеваемости на террито­
рии области имеет некоторую зависимость от характера экологических воз­
действий, что реализуется в превышении показателя заболеваемости в «зак­
рытых городах», где он составил 4,7 на 100 тыс. детского населения.
3. Несмотря на то, что в исследовании учтены данные ОДОГЦ, УНПЦ
Р М и ДГУП «Южно-Уральский институт биофизики», сделать окончательные
выводы о значении радиационного риска развития ОЛ у детей, проживающих
на территории ЗАТО, ВУРС, реки Течи не представляется возможным.
4. Тридцатилетний период наблюдения показал, что наиболее значимы­
ми факторами, влияющими на показатель заболеваемости ОЛ, являются та­
кие частотные характеристики демографического процесса, как рождаемость
и повозрастная структура детского населения. Таким образом, ОЛ у детей
является сохщально-значимым заболеванием не только по своим последстви­
ям, но и социально-детерминированным, как и некоторые формы ЗН у взрос­
лых (рак легкого, рак желудка и др.).
5 В ходе апробации методов клинико-экономического анализа: «сто­
имость болезни», «затраты-эффективность», «затраты-выгода», анализа ка36
чества жизни (QULY), подсчета сохраненных в результате лечения лет ткизни с
поправкой на качество, «дерева решений Маркова» и др., подтверждены ме­
дицинская, экономическая и социальная эффективность технологии лечения
ОЛЛ/НХЛ по протоколам группы B F M в условиях ОДОГЦ г Челябинска. В
качестве конечного результата рассматривалось достижение длительной ре­
миссии (EFS), эквивалентной выздоровлению, которая оказалась равной 75%
6. С точки зрения анализа «затраты-эффективность» лечение по Прото­
колу B F M ALL(90)M экономически целесообразно с точки зрения общества,
т.к затраты на год сохраненной качественной жизни значительно меньше по­
казателя В В П .
7 Объем возмешенного ущерба 20 000 долларов США, обусловленного
затратами на лечение пациента с ОЛЛШХЛ при использовагош технологии
B F M в 6,3 раза превысит сумму средств, потраченных обществом и составит
126 545 долларов США из расчета на одного пациента. Эта сумма не включает
прибыль, полученную в результате роиадения потомков и их последующей
трудовой деятельности и др.
8 Оценка эффективности программы вакцинации против гепатита В
пациентов с ОЛЛ\НХЛ методом «затраты-выгода» демонстрирует возмож­
ность экономии обществом за счет вакцинации 1 пациента средств в сумме 6
808 рублей.
9. Расчет экономической эффективности программной терапии целесо­
образно проводить с учетом внедрения шшовационных методов, в тч. и со­
проводительной терапии Как показал анализ «минимизации затрат» внедре­
ние донорского тромбоцитафереза для получения тромбоконцентрата с це­
лью осуществления заместительной терапии пациентам с ОЛЛ/НХЛ имеет
экономические и медицинские преимущества по сравнению с полидонорс­
кой тромбомассой Метод «полезности затрат» при оценке внедрения кон­
центратов факторов свертывания в практику ОДОГЦ г Челябинска позволил
обосновать полный отказ от использования криопреципитата и при лечении
пациентов с гемофилией А.
10. Основьгеаясь на принципах адаптированной управленческой модели
Шихарта - Деминга возможно разработать этапы построения медицинских
программ, целью которых должна стать оптимизация оказания медицинской
помош:и населению с социально-значимой патологией. Переходя от этапа к
этапу и используя различные методики клинико-экономического анализа,
возможно рассчитать эффективность от внедрения инновационных техноло­
гий в практическое здравоохранение.
11. Клинико-эпидемиологический и клинико-экономический анализы яв­
ляются базисными мероприятиями при разработке региональных программ
по развитию и совершенствованию онокогематологической и другой специа­
лизированной медицинской помощи пациентам с социально-значимой пато­
логией.
37
12. Клинико-экономический анализ позволяет предложить наиболее це­
лесообразный и экономичный путь использования финансовых возможнос­
тей общества, особенно в условиях ограниченных ресурсов здравоохране-
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ Н А У Ч Н Ы Х РАБОТ
1. Башарова Е.В, БерлинсонМ.Я., Жуковская Е.В., Спичак И.И.,. Лясковская Н В, Богданова В.Ф , Глазырина Н И. Результаты лечения детей с неходжкинскими лимфомами по программе NHL-BFM-90. - Труды участников кон­
ференции по противопоопухолевой химиотерапии. - М., 1996. - С. 45.
2. РусановаН.Н., Жуковская Е.В,, БерлинсонМ.Я., ОсечршскийИ.В., Ла­
пин А.П. Эпидемиологический мониторинг онкогематологической патоло­
гии в детской популяции Челябинской области, - Новые технологии в медици­
не: Мат. междунар. мед. конф. - Трехгорный, 1996. - С. 60 - 62.
3. Жуковская Е В . , Башарова Е.В., БерлинсонМ.Я., Богданова В.Ф., Гла­
зырина Н.И, Сабитов А.Р. К вопросу разработки прогностического алгорит­
ма развития осложнений химиотерапии при лечении больных по протоколу
ALL-BFM-90. - Детская онкогематология: вопросыгопрактики: Сб мат. детс­
ких онкогематологических центров России, Казахстана и Белорусии ( X семинщ)).-Воронеж, 1996.-С. 13.
4. Жуковская Е.В,, Русанова Н.Н., Башарова Е.В., БерлинсонМ.Я., Лясковская Н.В. Результаты вакцинации против гепатита В пагщентов Челябинс­
кого областного детского онкогематологического центра. - Детская онкогема­
тология: вопросы из практики- Сб мат детских онкогематологических цент­
ров России, Казахстана и Белорусии (X семинар). - Воронеж, 1996. - С. 24.
5. Жуковская Е.В., Башарова Е.В., Берлинсон М.Я. Случай трансформа­
ции Х-гистиоцитоза в острый лейкоз у ребенка. - Детская онкогематология:
вогфосы из практики: Сб. мат. детских онкогематологических центров России,
Казахстана и Белорусии ( X семинар) - Воронеж, 1996. - С. 32.
6. БерлинсонМ.Я., Суслова Т. А., Жуковская Е.В., РусановаН.Н. Лейкоциг^)ные ангигены у детей из зоны ВУРС при остром лейкозе у детей. - Вщдалет
насшдк! опром1ния в 1мунншй та гемостатичшй системах: Тез. н^тс.-практич
шнф.-Кшв, 1996.-С. 106-108.
7. Жуковская Е.В., БерлинсонМ.Я., РусановаН.Н., Лясковская Н В., ГлазыринаНИ., Спичак И.И., Вохминцев А.В.,. ВолеговаН.Ю. - Результаты лече­
ния пациентов областного детского гемато-онкологичесюго центра по совре­
менным протоколам интенсивной полихимиотерапии. - Актуальные вопро­
сы лекарственной терапии злокачественных опухолей: Сб. н^^ч. трудов. - Че­
лябинск, 1996.-C.2-3.
8. Жуковская Е.В., Башарова Е В . , Ростовцев Н.М.,., Лясковская Н.В., Гла­
зырина Н.И , СпичакИ И., ВолеговаН.Ю., Богданова В.Ф. Предварительные
результаты лечения детей с нефробластомой. - Актуальные вопросы лекар38
ственной терапии злокачественных опухолей: Сб. нгуч. трудов. - Челябинск,
1996.-С. 14-15.
9. Жуковская Е.В., БерлинсонМ.Я., Башарова Е.В., Русанова Н.Н., Лясковская Н.В., ГлазьфинаН.И., Спичак И.И., Богданова В.Ф. Гепатиту детей как
осложнение интенсивной химиотерапии по протоколу ВФМ.- Актуальные
вопросы лекарственной терапии злокачественных опухолей: Сб. науч. трудов.
- Челябинск, 1996. -С. 21 -23.
10. Жуковская Е.В., Башарова Е.В., Берлинсон М.Я, Чемодурова С В . ,
Волегова Н.Ю Опыт лечения инищального поражения спинного мозга у
больного с ОМЛ. - Актуальные вопросы лекарственной терапии злокачествен­
ных опухолей: Сб. н^гч. трудов. - Челябинск, 1996. - С. 23 - 25.
11. Жуковская Е.В., БерлинсонМ.Я., БашароваЕ.В., Русанова Н.Н., Глазыррша Н.И., Волегова Н.Ю. Компонентная гемотрансфузионная терапия при
лечении детей с острым лейкозом по протоколам В Ф М . - Актуальные вопро­
сы лекарственной терапии злокачественных опухолей: Сб. гщч. трудов. - Челябишж, 1996. -С. 128.
12. Жуковская Е В . , БашароваЕ.В, РусановаН.Н., ВойтанникГ.Ф., Гись
М.В. Диагностические трудности при рабдомиосаркомах у детей. - Актуаль­
ные вопросы лекарственной терапии злокачественных опухолей: Сб. н^^ч.
трудов.-Челябинск, 19%.-С. 240-241.
13. Жуковская Е.В., ., БерлинсонМ.Я., Башарова Е В . , РусановаН.Н.,
Глазырина Н.И. Трудности прижизненной диагностики аспергиллезау ребен­
ка с апластической анемией. - VII национальный конгресс по болезням орга­
нов дыхания: Сб. науч. трудов. - М., 1997. - С. 369.
14. Жуковская Е.В., БерлинсонМ.Я., БашароваЕ.В., РусановаН.Н., Спи­
чак И, И., Лясковская Н.В. Комперссионный синдром у детей при онкопатологии. - VII национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. н^^.
трудов. - М , 1997. - С. 541.
15. Жуковская Е.В., БашароваЕ.В., РусановаН.Н., КоваленкоС.Г. Факто­
ры риска развития онкогематологической патологии в детской популяции Че­
лябинской области. - Экологические проблемы промышленных зон Урала:
Матер, междунар. науч.-технич. конф. -Магнитогорск, 1997. -С. 17.
16. Жуковская Е.В., БерлинсонМ.Я., БашароваЕ.В., РусановаН.Н., КЬваленкоС Г., Соколова А.С Применение метода Каплан-Майера для оценки от­
даленных результатов лечения в онкогематологии. - Детская Онкология: I съезд
детских онкологов и гематологов РОССРМ: Мат. конф. - 1997 - № 3 - 4. - С. 50.
17. Жуковская Е В . , БерлинсонМ.Я., РусановаН.Н., БашароваЕ.В Эпи­
демиология лейкоза и тромбоцитопенической пурпуры в детской популяции
Челябинской области. - Современные подходы к оценке техногенного воздей­
ствия на здоровье населения Урала: Мат. конф. - Челябинск, 1998. - С. 3.
18. Жуковская Е.В., Берлинсон М.Я., Суслова ТА. Расгфеделение лейко­
цитарных антигенов у детей с острым лейкозом в Челябинской области. - Со39
временные подходы к оценке техногенного воздействия на здоровье населе­
ния Урала: Мат. конф. - Челябинск, 1998. - С. 5.
19. Жуковская Е.В., Башарова Е.В.,., Коваленко С.Г Региональный ре­
гистр оншгематологической патологии: опыт, решения, проблемы.. - Онкология-98- Сб. н^^. трудов, посвящ. 60-летию онкологической службы Челя­
бинской области. - Челябинск, 1998. - С 28-29.
20. Жуковская Е В . , Башарова Е.В., Тарасова И.С, Соколова А С Эконо­
мические аспекты детской онкогематологи - Онкология-98'Сб. науч трудов,
посвящ. 60-летию онкологической службы Челябинской области. - Челябинск,
1998.-С. 29-31.
21. Жуковская Е.В., Русанова Н.Н., БашароваЕ.В., ЛетягииЕ.И, Соколо­
ва А.С., Коваленко С.Г. Социально-экономические аспекты современной хи­
миотерапии - составляюгцая часть комплексного анализа состояния здоровья
детского населения Челябинской области. - Урал Атомный, Урал промышлен­
ный: Тез. докл. V I междунар. симп. - Екатеринбург, 1998. - С. 116-117.
22. Жуковская Е В . , Русанова Н.Н., БашароваЕ.В., Жалыбина И.В., Кова­
ленко С.Г. Опыт вакцинации пациентов Челябинского детского онкогематологического центра.-Медицина дли всех. - 1999.-Т. 13,№2.-С 21.
23. Русанова Н.Н., Жуковская Е.В. Эпидемиология лейкозов детской по­
пуляции Челябинской области. Перспективные информационные технологии
и проблемы управления рисками на пороге нового тысячелетия: Мат. докл.
междунар. экологического симп. - СПб, 2000. - Т. 2. - С. 306 - 308.
24. Жуковская Е.В., СтепановаТ.В,, Коваленко С.Г, Фисенко Л Н., В. Герайн, Фетчина Л.Г., А.Н. Боридко А.Н. Особенности течения и прогноз реци­
дивов острого лимфобластного лейкоза у детей. Труды II съезда детских онкологовигематологовРоссии.-Ростовн/Д.,2001.-С. 177- 178
25. Жуковская Е.Б., Ростовцев Н.М., Кохгофов А.Н., Новокрещенов Л.Б.,
Башарова Е.В., Иммамов М.З. Новые технологии в лечении нефробластомы у
детей. - Хирургия 2001: Мат Ш Рос. н^^. форума. - М., 2001. - С. 278.
26. Жуковская Е.В., 1*усановаН.Н, Коваленко С П , БашароваЕ.В. Детс­
кий канцер-регистр Челябинской области. - Российский онкологический жур­
нал. - 2002.-№ 6. - С. 40 - 42.
27. Коваленко С.Г., Жуковская Е.В. БашароваЕ.В. Опыт химиотерапии
остеогенных сарком детского возраста в Челябинской области. - Проблемы
раннего посгцитостатического периода: Сб. мат. Всерос. н^^.-практич. конф.
с меяодунар. участием. - М., 2002. - С. 97 - 98,
28. Коваленко С.Г., Жуковская Е.В., БашароваЕ.В., ПредеинаН.С. Тера­
пия опухолей головного мозга у детей в Челябинской области. Проблемы
раннего постцитостатического периода- Сб. мат. Всерос. н^^.-практич. конф.
с меткду^ар. участием. - М., 2002.- С. 99 - 100.
29. Пешикова M B . , Предеина Н.С, Коваленко С.Г, Башарова Е В . , Жу­
ковская Е.В. Летальные Исходы острых лейкозов у детей - Здоровье и образо-
40
ванне в X X I веке'Нгуч. тр TV меяадунар. н^^.-практич конф.-М.,2003.-С.
483.
30. Спичак И.И., Жуковская Е.В., Руди А. А. Современные подходы к за­
местительной терапии у пациентов с врожденными коагулопатиями. - Акту­
альные вогфосы онкогематологии: Сб. н^™1. трудов междунар. н^^ч.-практич.
конф., посвящ. 10-летию республиканского детского онкогематологического
центра - Алма-Ата, 2003. - С 88-89.
31. Степанова ТВ., Коваленко С.Г., Жуковская Е.В., В. Герайн Прогнози­
рование и лечение рецидивов с острым лимфобластным лейкозом. - Актуаль­
ные вопросы онкогематологии: Сб. изуч. трудов междунар. науч.-гфактич.
конф., посвящ. 10-летию республиканского детского онкогематологического
центра. - Алма-Ата, 2003. - С. 93 - 94.
32 Трубникова Г В., СтепановаТВ., КуриловаИ, Жуковская Е В . , Подгорнова Л.Б., Рыскаль Л., Долгих Е., Гаврилова Е., Минкина Л.М., Боридко А.,
В. Герайн. Проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей го­
ловного мозга у детей. Актуальные вопросы онкогематологии: Сб. н^^. тру­
дов междунар. ге^.-практич конф., посвящ. 10-летию республиканского дет­
ского онкогематологического центра. - Алма-Ата, 2003 - С . 98 - 99.
33. Шаталова Е . Ю , Жуковская Е.В. Смертность от лейкозов и других новобразований у детей в Челябинской области. - Актуальные вопросы онкоге­
матологии- Сб н^^. трудов междунар н^^.-практич. конф., посвящ. 10-ле­
тию республиканского детского онкогематологического центра. - Алма-Ата,
2003.-С. ИЗ.
34. Спичак И И . , Жуковская Е.В., ПредеинаН.С, Налетова Н.И. Иммуно­
глобулин, как средство заместительной терапии. - Intern. J . Immun. Rehabil. 2003.-Vol.5,№2.-C. 172.
35. ЖуковскаяE.B., РусановаH.H., БашароваE.B., КоваленкоС Г.,Спи­
чак И И . , Налетова Н И . Эпидемиология злокачественных новообразований
детского населения Челябинской области. - Детская Онкология: Тез. III съезда
детских онкологов России. - 2004. - № 2. - С. 5 -14.
36. Саб^фова А.В., Русанова Н.Н., Жуковская Е.В., Спичак И.И., Никити­
на Т.П. Оценка качества жизни и показателей здоровья детей с острым лим­
фобластным лейкозом в стадии длительной клинико-гематологической ремис­
сии. - Детская Онкология: Тез. Ш съезда детских онкологов России. - 2004. - №
2.-С. 45.
37. Жуковская Е.В. Биоэтика в современной онкологии. - Детская Онко­
логия: Тез. Ш съезда детских онкологов России. - 2004. - № 2. - С. 63.
38. Ростовцев Н.М., Поляков В.Г., Котляров А.Н., Жуковская Е.В., Баша­
рова Е.В. Внутриоперационная химиоэмболизация почечной артерии в ком­
плексном лечении нефробластомы у детей. - Детская Онкология: Тез. Ш
съезда детских онкологов России. - 2004. - № 2. - С. 248.
39. Жуковская Е.В., Котляров А.Н., Башарова Е.В., Т^аскин А.В., Рос41
товцев Н.М, Иммамов М 3 Оценка эпидемиологической ситуации по злока­
чественным новообразованиям среди детского населения Челябинской обла­
сти - Актуальные проблемы практической медицины Сб работ н^гч.-практич. конф. - Челябинск, 2004. -С. 18 -19.
40. Жуковская Е В., Ростовцев Н.М., Котляров А.Н., Башарова Е В , Тараскин А.В., Иммамов М.З. Внутриоперационная химиоэмболизация почеч­
ной артерии в комплексном лечении нефробластомы у детей с ТП-IV стадией
заболевания - Актуальные проблемы практической медицины: Сб. работ иауч.практич. конф. - Челябинск, 2004. -С. 159 -160.
41. БерлинсонМ.Я., РусановаН.Н., БашароваЕ В , Жуковская Е.В. Ста­
новление и развитие онкогематологической помоощ в Челябинской области.
- Материалы V съезда врачей Челябинской области. - Челябинск, 2004 - Т. 2. С. 6-8.
42. ПешиковаМ.В., ПредеинаН.С, Коваленко С.Г., Долгушин И.И., Жу­
ковская Е.В., Башарова Е.В. Анализ летальностидетей с острым лейкозом за 15
лет. - Материалы V съезда врачей Челябинской области. - Челябинск, 2004. - Т.
2.-С.51-53.
43. СпичакИ.И., ПредеинаН.С, Жуковская Е.В., БашароваЕ.В. Тромбоконцентрат в терапии пациентов онкогематологического профиля. - Материа­
лы V съезда врачей Челябинской области. - Челябинск, 2004. - Т. 2. - С. 241 243.
44. Спичак И И., Жуковская Е В., Пешикова М.В. Осложнения трансфузионной гемокомпонентной терапии при лечении детей с заболеваниями крови
и опухолями. - Материалы TI итоговой научно-практической конференции
молодых ученых, посвящ 60-летию образования ЧелГМА. - Челябинск, 2004.
-С. 78-80.
45 Спичак И.И., Предеина Н С , Жуковская Е.В., Коваленко С.Г., Жуковс­
кая Е.В , БашароваЕ В , Налетова Н И , ЛетягинЕ.И., Волосников Д.К. Трансфузионное обеспечение как важная часть сопроводительной терагши в лече­
нии детей с онкогематологическими заболеваниями. - Материалы П итоговой
н^^но-практической конференции молодых ученых, посвящ. 60-летрпо обра­
зования ЧелГМА - Челябинск, 2004. - С. 81 - 83.
46. Спичак И.И., Руди А.А., Сабирова А.В , Жуковская Е.В., Налетова
Н.И Современные аспекты диспансеризации детей с онкогематологически­
ми заболеваниями в Челябинской области - Материалы II итоговой н^чнопрактической конференции молодых ученых, посвящ. 60-летию образования
ЧелГМА. - Челябинск, 2004. - С. 83 - 86.
47 Пешикова М.В., Долгушин И И., Русанова Н Н., Колесников О.Л.,
Жуковская Е В Содержание Т и В-лимфоцитов и их предшественников у детей
с опухолями кроветворной и лимфоидной ткани в зависимости от наличия
инфекционного осложнения и нейтропении. - Известия Челябиггского н о ч ­
ного центра УрО РАН. - 2004. - Вьш. 2 (23). - С. 188 -192.
42
48 Спичак И.И., Жзтсовская Е В. Заместительная терапия в лечении на­
следственных коагулопатий у детей - Вопр. гематологии/онкологии и имму­
нопатологии в педиатрии.-2004.-Т. 3,№ 4 - С 2 8 - 3 1 .
49. ПешиковаМ.В , Жуковская Е В., ДолгушинИ.И., РусановаН.Н., К о ­
лесников О Л., Башарова Е.В. Содержание СВ34*-клеток при развитии инфек­
ционных осложнений цитостатической терапии у детей. - Вопр. гематологии/
онкологии и иммунопатологии в педиатрии' Биологические основы терапии
онкогематологических заболеваний' Материалы TV симпозиума. - 2004. - Т
3 , № 4 - С . 92-93.
50 Спичак И И , Жуковская Е В Биологическая безопасность трансфузионной поддержки современного лечения детей с онкогематологическими
заболеваниями -Вопр. гематологии/онкологии и иммунопатологии в йедйатрии' Биологические основы терапии онкогематологических заболеваний' Мат
I V симп. - 2004. - Т. 3, № 4. - С. 96.
51 Предеина Н С , Жуковская Е В , Башарова Е В , Желудкова О.Г Э ф ­
фективность иммунопрофилактики гепатита В у детей со злокачественными
новообразованиями - Вопр гематологии/онкологии и иммунопатологии в
педиатрии: Биологические основы терапии онкогематологических заболева­
ний: Маг. I V симп.-2004.-Т. 3,№ 4 . - С . 102.
52. Жуковская Е.В Роль эпидемиологического мониторинга неинфекционньгх заболеваний для клинико-экономического анализа в педиатрии / Е . В .
Жуковская // Человек и лекарство: Тез. докл. X I I Рос. национального контр. М., 2005.-С. 114.
53. Сгшчак И.И., Жуковская Е В . , Волосников Д.К. Сравнительный клинико-экономический анализ эффективности и безопасности методик замести­
тельной терапии у детей с гемофилией А в региональном центре - Человек и
лекарство: Тез. докл. X I I Рос. нахшональното контр. - М., 2005. - С. 248.
54 Пешикова M B , Жуковская Е В . , Мезенцева Е. А. Регуляция гемопоэза в ответ на развитие инфекции. - Ш итоговая вдучно-пракгичская конферен­
ция молодых ученых Ч е л Г М А : Сб. мат. - Челябинск, 2005. - С. 163 -166.
55. StepanovaT, Gerein V , ZhiikovskayaE., Zlobina V , FisenkoL., Fedorov
M.,. Boridko A , Mmkina L., Borisova T , Novichkova G., Omarova K., Osipova E.,
Bacharova E, Achmetova M.,. Davydov A Preliminary results of the treatment in
children with A L L according to the B F M - A L L 90M protocol In Russia and
Kazachstan. Medical and Pediatric Oncology: Abstracts of International Society
of Pediatric Oncology S l O P X X I X meeting. - 1997. - Vol. 29, № 5. - P 476.
56. SmimovaE., SemenkovaG., ZhukovskayaE., OmarovaK., Minkina.L..,
Gerein V. The results of use G-CSF by patients with ALL-relapse and N H L with
febrile condition for reconstitution neutrophils and fimctional activity. Medical
and Pediatric Oncology: Abstracts of International Society of Pediatric Oncology
SIOP X X I X meeting. - 1997. - Vol. 29, № 5. - P 477.
56. Zhukovskaya E. Basharova E., Berlinson M , Rusanova N,, Rostovzev
43
N., Voytannik G. Malignant schwannoma in child with neurfibramatosis. Soft tissue
sarcoma in children and adolescents: Book of Abstracts of III International
Congress. - Stuttgart, 1997. - P. 140.
57. Gerein v., ZhukovskayaE., BacharovaE., StepanovaT, Zlobina V., Fisenko
L., Egorov v.. BoridkoA., MinkinaL., DudkinS., FetchinaL., QmarovaK., Achmetova
M., Podgomova L., Figurenco V., Osmulskaya N., Kovalenko S. Results in the
treatment of children with A L L according BFM-90(M) protocol in the centers from
Russia, Kazachstan. Medical and Pediatric Oncology: Abstracts of International
Society of Pediatric Oncology SlOP X X X meeting. -1998 - Vol. 31, № 4. - R 236.
58. ZhukovskayaE., Rusanova. N., BacharovaE., Berlinson M., Kovalenko
S. Risk Factors of the oncohematology diseases in children population in
Chelyabinsk region. Medical and Pediatric Oncology: Abstracts of International
Society of Pediatric Oncology SIOP X X X meeting. - 1998. - Vol. 31, № 4. - R 312.
59. StepanovaT., Gerein V., ZhukovskayaE., OsipovaE., ZlobmaV, Kurilova
1., Bondko A., Minkina L., Osmulskaya N., Fechina L., Dudkin S., Omarova K.,
Achmetova M., Kovalenko S. Ergebrisse der ALLTherapie nach BFM-ALL 90(M)
Protocol in Rusland und Kazachstan. Kinder Hdlkunde. - 1999. - Suppl. 2. - Band.
147.-Heft. 8.-R 21.
60. Zhiikovskaya E., Rusanova N., Basharova E., Zhalubina 1., Gorr E.,Gerein
V. Ergebrisse der hnpfimg mit «Engerix-B» bei bundemmit bosartigen Erkrankungen
im VerlaufderChemother^ie. Kinder Heilkunde. -1999. -Suppl. 2.-Band. 147. Heft 8.-R 21.
61. Peshikova M. V , Zhukovsk^a E. V. CD34-positiv cells - the marker of the
infections Medical Pediatric Oncology: Abstracts of International Society of
Pediatnc Oncology SIOP X X X V meetmg. - 2003. - Vol. 41, № 4. - R 336.
62. Spichak I., Rudi A.., Zhukovskaya E.. Application of Entropoetin in the
treatment of acute lymphoblastic leukemia in patient of Jhovash's Wittnesses
persuasion. Abstracts of Russian-Norwegian conference in hematology. - SaintPetersburg, 2003. - R 129-130.
63. Peshikova M.V., Zhukovskaya E.V. CD34-positiv cells - the markers of
infectious complications of chemotherapy. Abstracts of Russian-Norwegian
conference in hematology. - Saint-Petersburg, 2003. - P. 139.
64 Peshikova M V., Zhukovskaya E.V. Pathogenetic significance of increased
mobilization phenomenon of CD34*-cellb and cythopenia. Medical and Pediatric
Oncology: Abstracts of International Society of Pediatric Oncology SIOP X X X V I I
meeting. -2005. -Vol. 45, № 4 (issue). -R 425.
65. ZhukovskayaE., Gerein V. Incidence of leukemia in children population in
Chelyabinsk region. Medical and Pediatric Oncology: Abstracts of International
Society of Pediatric Oncology SIOP X X X V I I meeting. - 2005. - Vol. 45, № 4 (issue).
-R489.
66. Predeina N S., Zhukovskaya E.V, Zheludkova O.G. Efficiency specific
prevention ofhepatitis В in children with tumors. Medical and Pediatric Oncology:
44
Abstracts of International Society of Pediatric Oncology S I O P X X X V I I meeting. 2005. -Vol. 4 5 , № 4 (issue). -P. 501.
67. Spichak 1.1., Zhukovskaya E V , Gerein V Hemocomponent transfusion
therapy in treatment of children with oncohematological diseases. Medical and
Pediatric Oncology: Abstracts of International Society of Pediatric Oncology SIOP
X X X V n meeting. -2005. -Vol. 45, № 4 (issue). - P 506.
68 Peshikova M . v., Zhukovskaya E.V Phenomenon of mobilization of CD34*cells and distress. Allergology and Immunology in pediatrics' Immune-mediated
Diseases- from Theory to Therapy; Abstracts of the Congress. - 2005. - Vol. 6,
supplement 1. -P. 93.
70. Spichak I.I. Zhukovskaya V E , Volkova К В. Intravenous immunoglobulin
in treatment of acute immune thrombocytopenic purpura in children. Allergology
and Immunology in pediatrics: Immune-mediated Diseases: from Theory to Therapy:
Abstracts of the Congress. - 2005 - Vol. 6, supplement 1 - P 120.
45
I
Список сокращошй
АА
46
- апластические анемии
ЕК
-
болезни крови
ЗН
-
злокачественные новобразования
ЛПУ
-
лечебное учреищение
ЮТ!
-
цдиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
КЭпА
-
клинико-эшадемиологический анализ
КЭ А
-
клинико-экономический анализ
КМП
-
качество медицинской помощи
МДС
-
миелодиспластриеский сиццром
МРБ
-
минимальная резидуальная болезнь
НХЛ
-
неходжкинские лимфомы
НГА
-
наследственные гемолитические анемии
ОДЕСБ
-
областная детская клиническая больница
ОДОГЦ -
областной детский онкогематологический центр
ОЗ
-
онкологические заболевания
ОЛ
-
острый лейкоз
ОЛЛ
-
острый лимфобластный лейкоз
ОМЛ
-
острый миелобластный лейкоз
ПХТ
-
полихимиотерапия
ПЦР
-
полимеразная цепная реакция
РФ
-
Российская Федерация
РДКБ
-
Российская детская клиническая больница
Ж
-
тромбоконцентрат
ТС
-
трансфузионные средства
ГВ
-
гепатигВ
ALL
-
острый лимфобластный лейкоз
AML
-
острый миелобластный лейкоз
BFM
-
группа Берлин-Франкфурт-Мгонстер
HBV
-
вирус гепатита В
EFS
-
безрецидивная выживаемость
NHL
-
неходжкинские лимфомы
OS
-
общая выживаемость
40
-
Челябинская область
Жуковская
Елена Вячеславовна
КЛИНИЧЕСКОЕ, ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ,
ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
РЕГИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ ЛЕЧЕНИЯ
СОПИАЛЬНО-ЗНАЧИМЫХ БОЛЕЗНЕЙ КРОВИ
У ДЕТЕЙ
14.00.09 - педиатрия
14.00.29 - гематология и переливание крови
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва-2005
Отпечатано в издательстве «Челябинскаягосударственнаямедицинская
академия». Лицензия №01906. Подписано к печати 17.10.05 г.
Объем 2 п.л. Формат 64x84. Гарнгаура «Times New Roman сут». Бумага
дая офисной техники, 80 мг/м^. Тираж 100 экз.
РНБ Русский фонд
2006-4
20460
i19t7V
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
2 325 Кб
Теги
bd000101414
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа