close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000101483

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
НИКОЛАЕНКО
Вадим Петрович
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОЛИТЕТРАФТОРЭТИЛЕНОВЫХ
ИМПЛАНТАТОВ В ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ
(Клинико-экспериментальное исследование)
14.00.08 - глазные болечни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург - 2005
^
Работа вьшолнена на кафедре офтальмологии Г О У В П О «Санкт-Петербургский
государственный
медаищнскии
университет
им.
акад.
И.П.
Павлова»
Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Научный консультант:
доктор медицинских наук профессор Астахов Юрий Сергеевич
Официальные оппоненты:
Заслуженный деятель науки Р Ф лауреат Государственной премии СССР
доктор медицинских наук профессор Ушаков Николай Андреевич
доктор медицинских наук профессор Куглеев Александр Александрович
доктор медицинских наук Бржеский Владимир Всеволодович
Ведущая организация - Российская медицинская академия последипломного
образования
Защита состоится «о^^-аС y>Q€i^&.of9'S\.
2005 г. в Д /
^час. на заседании
Диссертационного Совета Д.208.090.04 при Г О У В П О «Санкт-Петербургский
государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» (197089,
Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8, зал Ученого Совета).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского
государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова
Автореферат разослан «
'2005 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета
доктор медицинских наук профессор
Дискаленко В.В.
^i^Jt/^
^
^
Актуальность. Современная медицина характеризуется все более актив­
ным внедрением трансплантатов небиологического происхождения. № многочис­
ленных материалов, прошедших экспериментальную и клиническую апробацию,
наиболее подходящими для имплантации были признаны некоторые полимеры, в
том числе политетрафторэтилен (ПТФЭ), отличающийся непревзойде1щой биоло­
гической инертностью и устойчивостью ко всем известным путям биодеструкции.
Благодаря высокой биосовместимости изготовленные из П Т Ф Э имплантаты успешно используются в сердечно-сосудистой, абдоминальной и челгостнолицевой хирургии, урологии, гинекологии [Dcsgrandchamps F., Griffith D.P.,
2000; Sladen J.G., Maxwell T.M., 1981; Waldman S.R., 1991; Zim S., 2004].
Область применения П Т Ф Э в офтальмологии до сих пор остается неоп­
равданно узкой и ограничивается его использованием в ходе подвешивающих
операций при птозе [Karesh J.W., 1998; Krieglstein G.K. с соавт., 2000], а также
изготовлением из него оболочек орбитальных вкладышей [Choo Р.Н. et al.,
1999; Као L.Y., 2000] и золотых имплантатов для утяжеления верхнего века при
паралитическом лагофтальме [Jacob-LaBarre J.T. et al., 1999].
Очевидно, что возможности П Т Ф Э в офтальмохирургии реализованы
далеко не полностью [Волков В.В. с соавт., 2003], тем более что современные
технологии химического синтеза позволяют получить из этого полимера ко­
нечные продукты с самыми разными физико-механическими свойствами. Од­
ной из таких разновидностей П Т Ф Э является пористый политетрафторэтилен,
пространственная структура которого обеспечивает необходимые условия для
врастания новообразованной соединительной гкани в его толщу, а жесткие кар­
касные свойства позволяют замещать объемные дефекты тканей.
Первым аспектом его применения могло бы стать серийное изготовление
орбитальных вкладышей для восполнения дефицита глазничного содержимого
после энуклеации. Как известно, из-за отсутствия промьппленного производст­
ва отечественных имплантатов, дороговизны и недоступности зарубежных ана­
логов из кораллового гидроксиапатита (ГАп) и пористого полиэтилена (ПЭ)
лишь 10-20 % энуклеации, выполняющихся в России, завершаются формиро­
ванием подвижной основы косметического протрча [Вддиго Е.Н.^с соавт., 1990;
Р О С НАЦИОНАЛЬКЛЯ .
'У^5£:
Гундорова Р.А., Катаев М.Г., 1987; Филатова \ .А., 2§йййиотЕКА
•9
■ н м & м а м м ^ м м м , «W
V
4
Вторым перспективным направлением применения пористого П Т Ф Э яв­
ляется закрытие костных дефектов, например, переломов нижней стенки орби­
ты, частота которых в последние годы заметно возросла. В настоящее время ас­
сортимент трансплантатов для остеопластики в основном ограничивается аллогенной декальцинированной костью (со всеми присущими донорской ткани не­
достатками) и сложной в использовании титановой сеточкой.
Не меньший интерес для офтальмохирургов представляет другая совре­
менная разновидность П Т Ф Э - монолитная двуосноориентированная пленка
Легкость моделирования, возможность шовной фиксации, гладкая поверхность,
мягкость и эластичность позволяют планировать ее использование для углуб­
ления анофтальмической конъюнктивальной полости, выстилки поверхности
глазного яблока или век, закрытия дефектов склеры.
Естественно, широкое внедрение в офтальмохирургию новых разновид­
ностей политетрафторэтилена должно быть предварено доклиническими и кли­
ническими испытаниями.
Целью исследования явилось экспериментальное и клиническое обосно­
вание возможности использования современных разновидностей политетраф­
торэтилена в качестве перспективного материала для изготовления ряда оф­
тальмологических имплантатов.
Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие
задачи экспериментальной части исследования:
1. Изучить тканевые реакции при постоянном пребывании пористого
ПТФЭ в глазнице и параорбитальных тканях.
2. Оценить пригодность имплантатов из пористого П Т Ф Э для закрытия
костных дефектов.
3. Исследовать целесообразность пересадки политетрафторэтиленовой
пленки на дно анофтальмической конъюнктивальной полости при ее хирурги­
ческом расигирении.
4. Изучить возможность закрытия сквозных дефектов склеры политетрафторэтиленовыми пленчатыми имплантатами.
5. Исследовать тканевые реакции при нахождении политетрафторэтиле­
новой пленки в теноновом пространстве у склеры заднего полюса глаза.
5
Задачи клинической части исследования включали:
6. Анализ непосредственных и отдаленных результатов имплантации
орбитальных вкладышей из пористого П Т Ф Э различным категориям пациентов
(престарелого возраста, с сопутствующей сосудистой и эндокринной патологи­
ей, посттравматическими Рубцовыми изменениями орбитальных тканей, в ус­
ловиях вероятного инфицирова1гия региона имплантации).
7. Оценку результатов лечения переломов нижней стенки орбиты с использовштем пористых политетрафторэтиленовых имплантатов.
8. Изучение возможности укрепления истонченной в результате заболе­
ваний или травм склеры политетрафторэтиленовой пленкой.
9. Исследование целесообразности применения политетрафторэтилено­
вых пленчатых дренажей в ходе гипотензивных операций при рефрактерных
формах глауком.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Имплантация пористого П Т Ф Э в глазницу и параорбитальные ткани
вызывает стандартные, весьма умеренные воспалительно-репаративные реак­
ции, сопровождающиеся врастанием новообразованной соединительной ткани
в его толщу и приводящие в итоге к надежному сращению полимера с окру­
жающими анатомическими структурами.
2. Химическая инертность и пространственное строение ПТФЭ создают бла­
гоприятные условия для остеогенеза в толще имплантата, что позволяет считать
пористый ПТФЭ перспективным материалом для костнопластических операций.
3. Благодаря низкой адгезивности и гладкой поверхности политетрафторэтилеповая пленка, укладываемая в анофтальмической конъюнктивальной
полости поверх раневой хюверхности, способствует ее заживлению.
4. В силу своих химических и физико-механических свойств политетрафюрэтиленовая двуосноориентированная пленка может рассматриваться как
перспективный биосовместимый материал для закрытия дефектов склеры.
5. Из-за выраженной биологической инертности исследуемая мелкопорис­
тая (10 - 15 мкм) полигетрафторэталеновая мембрана, помещенная в теноново
прос'фанство к склере заднего полюса глаза, вызывает минимальную воспали-
6
тельную реакцию и не обеспечивает прочного сращения имплаптата со склерой
даже в отдаленные сроки после операции.
6. Совокупность таких свойств пористого ПТФЭ, как способность к про­
растанию новообразованной соединительной тканью, гладкая поверхность, лег­
кость ручной обработки и устойчивость к инфекции превращает его в подхо­
дящий материал для производства биосовместимых орбитальных имплантатов.
7. Жесткие каркасные свойства, возможность моделирования, способ­
ность к биоинтеграции, минимальный риск инфицирования, миграции и оттор­
жения свидетельствуют о пригодности пористого П Т Ф Э в качестве материала
для изготовления костнопластических имплантатов.
8. Политетрафторэтиленовая пленка является удобным склеропластическим материалом, требующим, однако, надежного тканевого покрытия.
9. Политстрафторэтиленовые пленчатые эксплантодренажи повышают
эффективность хирургического лечеиия рефрактерных глауком.
Научная новизна. Впервые вьтолнено экспериментальное исследование
тканевых реакций, сопровождающих имплантацию отечественного ПТФЭ раз­
личной пространственной структуры (пористого и двуосноориентированных плецок). Установлена зависимое гь интенсивности ьслеточного ответа от пористости и
текстуры поверхности 1юлимера, а также региона его имплантации. На примере
колонизшщи ПТФЭ подробно изложен механизм врастания соединительной ткани
и сосудов в пористые материалы, протекающий по типу орханизации гематомы.
Выявлена способность полимера к остеокондукции, реализующаяся двумя
путями - за счет врастания остеобластов извне, а также формирования островков
новообразованной кости среди фиброзной ткани в условиях местной паракринной
стимулягщи остеоиндукторами, вьщеляющимися при резорбции краев перелома.
Показано, что под политетрафторэтиленовой мембраной, помещенной в
анофтальмическую конъюнктивальную полость, создаются благоприятные ус­
ловия для эпителизации раневой поверхности. Уста1ювлено, что восполнение
дефицита конъюнктивы пленкой из П Т Ф Э не препятствует процессам фиброваскуляризации расположенного под ней орбитального вкладыша.
Определено, что пленчатый имплантат из П Т Ф Э , закрывающий дефект
фиброзной капсулы глаза, не оказывает гистотоксического действия на внутри-
7
глазные структуры и обеспечивает формирование регенерата, закрываюп1его
рану склеры, протекающее на фоне незначительной воспалительной реакции.
Результаты экспериментальных исследований продемонстрировали также
возможность использования пленчатых форм П Т Ф Э в ходе бандажных склероукрепляющих операщ1й и противоотслоечных склеропластических вмешательств.
Доказана пригодность орбитальных вкладышей из пористого П Т Ф Э для
имплантации в самых неблагоприятных юганических ситуациях. Продемонст­
рирована высокая устойчивость П Т Ф Э к инфекции.
Впервые получены и подвергнуты анализу КТ- и МР-изображения политетрафторэтиленовых вкладышей. Обнаружена корреляция между рентгенов­
ской плотностью изображений и степенью тканевой колонизации полимера.
Выполнены детальные гистологические исследования орбитальных имплантатов, в силу ряда причин удаленных в разные сроки после операции, и
выявлены факторы, предрасполагающие к обнажению вкладышей.
Впервые в ходе хирургического раснгарения анофтальмической конъюнктивальной полости успешно применена двуосноориентированная политетрафторэтиленовая мембрана толщиной 100 мкм.
Клинические исследования пористых пластин для замещения костных
дефектов продемонстрировали легкость их моделирования и последующей им­
плантации, стабильность приданного положения, возможность использования
для закрытия обширного соустья с придаточньпш пазухами носа, отсутствие
таких осложнетгай, как инфицирование, миграция, отторжение.
Показана возможность укрепления фиброзной капсулы глаза пленчатым
ПТФЭ при условии тщательного коньюнктивального покрытия имплантата.
Обоснована целесообразность использования политетрафторэтиленовой
мембраны в качестве дренажа для лечения рефрактерных форм глаукомы.
Практическая значимость. Результаты экспериментальных исследова­
ний, токсикологических и санитарно-химических испытаний позволили полу­
чить разрешение МЗ Р Ф на опытно-промышленное производство орбитальных
вкладышей, имплантатов для замещения костных дефектов, а также двуосноориентированной пленки для склеро- и конъюнктивопластики, налаженное ЗАО
НПК «Экофлон» (Санкт-Петербург). В ведущих офтальмологических учрежде­
ниях страны начаты клинические испытания данных медицинских изделий.
Реализация результатов исследования. Рекомендации, разработанные на
основании полученных в ходе диссертационного исследования результатов, ис­
пользуются в лечебно-диагностической практике, научной работе и учебном
процессе на кафедре офтальмологии Санкт-Петербургского государственного
медицинского университета (СПбГМУ) им. акад. И.П. Павлова, СанктПетербургской
медицинской
академии
последипломного
образования
(СПбМАПО), Военно-медицинской академии (ВМедА) МО Р Ф .
Разработанные
орбитальные
вкладыши-имплантаты
используются
в
Санкт-Петербургском офтальмологическом центре на базе Городской много­
профильной больницы (ГМПБ) № 2, глазных клиниках СПбГМУ им. акад. И.П.
Павлова, СПбМАПО, ВМедА МО РФ.
Имплантаты для пластики нижней стенки орбиты широко применяются в
перечисленных выше учреждениях, а также на отделении челюстно-лицевой
хирургии ГМПБ № 2, черепно-лицевой хирургии больницы № 17 (Александ­
ровской) Санкт-Петербурга, медико-санитарной части № 122.
В процессе вьгаолнения диссертационного исследования подано две заяв­
ки на патент РФ: № 2004119478 - «Орбитальный имплантат из пористого поли­
тетрафторэтилена», № 2004119477 - «Имплантат для замещения костных де­
фектов» (решение о выдаче патентов от 19.08.2005 г.).
Апробация работы. Результаты исследования были представлены и обсу­
ждены в ходе межвузовской юбилейной научно-практической конференции
«Военная и экстремальная медицина в чрезвычайных ситуациях» (СанктПетербург, 2000), межвузовской наушо-практической конференции по пробле­
мам биологии и медицинской паразитологии (Санкт-Петербург, 2000), россий­
ской научной конференции «Медицинские аспекты радиационной и химической
безопасности» (Санкт-Петербург, 2001), «Чернобыль - 15 лет спустя» (СанктПетербург, 2001), юбилейной научно-практической конференции «Боевые по­
вреждения органа зрения» (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической кон­
ференции «Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при трав­
мах органа зрения и чрезвычайных ситуациях» (Москва, 2003), «Лечение по­
сттравматической патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремаль­
ных ситуациях» (Москва, 2004), «Актуальные проблемы офтальмологии» (Мо­
сква, 2004), «Современные проблемы клинической патоморфологии» (Санкт-
9
Петербург, 2005), «Современные проблемы детской офтальмологии» (СанктПетербург, 2005), X V конгресса Европейского общества офтальмологов (Берлин,
2005), Восьмого съезда офтальмологов России (Москва, 2005), TV Всероссийской
школы офтальмолога (Москва, 2005), X X I Международного офтальмологическо­
го конгресса «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2005), 1-й Международной науч­
но-практической конференции «Современные полимерные материалы в медици­
не и медицинской технике (Р&М-2005)» (Санкт-Петербург, 2005), Международ­
ной конференции «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия»
(Санкт-Петербург, 2005), симпозиума «Инфекция в офтальмологии» (Москва,
2005), «Заболевания и травмы орбиты» (Москва, 2005).
Кроме того, о результатах исследований было доложено на заседаниях
Санкт-Петербургского
общества
офтальмологов
Пстербургской ассоциации патологоанатомов
(2004
-
2005),
Санкт-
(2000), научпо-пракгаческих
конференциях, проводимых на базе ГМПБ № 2 Санкт-Петербурга (2000 - 2004).
Личный вклад автора. Автором осуществлялось планирование, набор
фактического материала, обобщение и статистическая обработка результатов
исследования. Основная часть работы проведена в ГМПБ N° 2 СанктПетербурга. Доля участия автора в получении материала составляет более 80 % ,
а в обобщении и анализе накопленных данных - 100 % .
Автор выражает благодарность начальнику кафедры патологической ана­
томии ВМедА профессору С.А. Повзуну и сотруднику кафедры офтальмологии
той же академии кандида1у медицинских наук З.А. Кавериной за консультатив­
ную помотць при исследовании микропрепаратов, изготовленных лаборантами
кафедры патолотической анатомии ВМедА B.C. Минаевой и И.Л. Соколовой.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ, в
IOM числе 12 в отечественных научных журналах.
Структура и объем диссертации. Диссертация представляет собой клипико-экспериментальное исследование, состоящее из введения, обзора литера­
туры, трех глав экспериментальных исследований, четырех глав клинических
исследований, зак:почения, выводов, практических рекомендаций, списка лите­
ратуры и 11 приложений. Диссертация иллюстрирована 45 рисунками, содер­
жит 6 таблиц. Общий объем составляет 359 страниц, из них 222 машинописно­
го текста. Список литературы содержит 563 библиографических источника, из
них 171 отечественных и 392 иностранных.
10
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Экспериментальной оценке подверглись две современные разновидности
П Т Ф Э ~ пористая (удельный объем пустот 45 % , диаметр 150 - 200 мкм) и двуосноориентарованная пленка (толщина 100 и 300 мкм, диаметр пор 10-15 мкм).
П Т Ф Э с удельным объемом пустот 45 % , обладающий оптимальным со­
отношением пористости и механической прочности, был выбран в качестве ма­
териала для изготовления орбитальных вкладышей, а также имплантатов для
замещения костных дефектов. Двуосноориентированная пленка предназначена
для производства склеропластических имплантатов.
Токсиколого-гигиенические и санитарно-химические испытания прове­
дены во Всероссийском наз^чно-исследовательском и испытательном институте
медицинской техники.
Перспективы использования офтальмологических имплантатов из П Т Ф Э
различного пространственного строения изучены в ходе пяти серий полуходичпых
окспериментов, выполненных на 106 кроликах-самцах породы «шиншилла» мас­
сой 1.5 - 2.0 KI- (табл. 1). Лабораторные животные выращивались в питомнике
В М е д А и в ходе исследований находились на обычном режиме в виварии.
Таблица 1.
Содержание экспериментальной части исследования
№
серии
Зона имплантации
Тенонова капсула
1
Жировая клетчатка орбиты
Веки
Всего
2
"з
4
5
Дефект кости
Дефект конъюнктивы
Дефект Без выпадения С Т
склеры С выпадением С Т
Всего
Теноново пространство у
заднего полюса глаза
Всего
СТ - стекловидное тело.
Количество образцов, полученных в
контрольных точках эксперимента
1 нед. 2 нед. 1 мес. 3 мес. 6 мес. Всего
2
2
4
8
2
1
1
2
10
10
20
40
10
10
5
5
10
10
10
20
40
10
10
5
5
10
10
10
20
40
10
10
5
5
10
10
10
20
40
10
10
5
5
10
2
10
10
10
10
42
14
80
80
80
80
334
42
42
84
168
42
40
21
21
42
и
Первая сепия экспериментов, посвященная оценке тканевых реакций на
постоянное пребывание пористого П Т Ф Э в глазнице и параорбитальных тканях,
проведена на 21 лабораторном животном. После вьгаолнения энуклеации имплантаты в форме кубика с длиной грани 8 мм помещали в тенонову капсулу (42
образца). Еще 42 пластины размером 10 х 5 х 2 мм были помещены в жировую
клетчатку глазницы. Наконец, 84 образца ПТФЭ того же размера вводились под
кожу верхнего и нижнего век. В 10 из 84 случаев в толщу века были импланти­
рованы полимерные блоки, состоящие из двух слоев - монолитного и пористого.
В ходе второй серии экспериментов была оценена возможность использо­
вания пористого П Т Ф Э для закрытия костных дефектов. Операции выполнены
на 21 животном, которым поверх сквозного дефекта нижнего края орбиты были
имплантированы 42 двухмиллиметровые пластины полимера, перекрывающие
костное отверстие на 2 мм по всей окружности.
Задачей третьей серии экспериментов явилось изучение репаративных
процессов под политетрафторэтиленовой пленкой, выстилающей раневую по­
верхность в анофтальмической конъюнктивальной полости при ее хирургиче­
ском расширении. Всего выполнено 40 операций на 20 кроликах. После удале­
ния глазного яблока в полость орбиты погружался вкладыш из пористого
ПТФЭ. Поверх него укладывался трансплантат в виде диска диаметром 8 мм из
политетрафторэтиленовой пленки толщиной 100 мкм и фиксировался к конъ­
юнктиве комбинацией узловых и непрерывного швов из викрила 6/0.
Четвертая серия экспериментов была посвящена изучению возможности
закрытия сквозных дефектов склеры политетрафторэтиленовыми пленчатыми
трансплантатами. Вмешательства выполнены на 22 кроликах (44 глаза). После
перитомии и обнажения верхне-наружного квадранта глазного яблока в 6 мм от
лимба в склере формировалось треугольное отверстие величиной 3 x 3 мм, при
этом в половине случаев сосудистая оболочка и сетчатка оставлялись интактаыми, в ходе других 22 операций умышленно перфорировались. Имплантат толщи­
ной 300 мкм и диаметром 7 мм укладывался поверх дефекта фиброзной капсулы
и перекрьгеал его во всех направлениях на 2 мм. Эксплантат фиксировался к
склере узловыми швами из шелка 8/0. Операция завершалась тщательным конъюнктивальным покрытием полимерной мембраны.
12
Пятая серия экспериментов была призвана изучить тканевые реакции при
нахождении политетрафторэтиленовой пленки у склеры заднего полюса глаза,
для чего в теноново пространство 22 кроликов были помещены 44 транспланта­
та овальной формы величиной 10x5 мм, сформированные из политетрафторэ­
тиленовой пленки толщиной 300 мкм.
Выведение животных из эксперимента осуществлялось через 1 и 2 недели,
1, 3 и 6 месяцев после операции. Образцы иссекались вместе с прилежащими
тканями и фиксировались в 10 % нейтральном растворе формалина. Далее из
обезвоженных в спиртах восходящей концентрации и залитых в парафин блоков
изготавливались гистологические срезы голщиной 4 - 5 мкм, которые окрашива­
лись гематоксилином и эозином для последующей световой микроскопии.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
На протяжении первой серии полугодичных экспериментов инфицирование,
миграция, обнажение, отторжение пересаженного материала отмечены не были.
Во время иссечения политетрафторэтиленовых имплантатов единым бло­
ком с окружающими тканями оценивалась прочность их сращения. Если спустя
2 недели от начала эксперимента мягкие ткани enie удавалось отделить от
ПТФЭ, то в последующем подобные попытки оказывались безуспешными.
Гистологические исследования установили, что тканевые реакции на им­
плантацию пористого П Т Ф Э сводились к формированию тонкой капсулы во­
круг полимера, умеренной макрофагальной и гигантоклеточной реакции, а так­
же врастанию в поры П Т Ф Э на глубину 3 - 4 мм новообразованной соедини­
тельной ткани, протекавшему по механизму организации гематомы. Процессы
созревания соединительной ткани в толще и по периметру имплантата завер­
шались к концу первого месяца послеоперационного периода. На протяжении
двух последующих месяцев в препаратах наблюдались признаки ремоделирования и инволюции соединительиотканньтх врастаний - истот1чение капсулы,
уменьшение числа сосудов и клеточных элементов, заметцение волокнистой со­
единительной ткани рыхлой клетчаткой. Достигаемая степень фиброваскуляризации пористого П Т Ф Э явилась достаточной для обеспечения его интеграции с
13
орбитальными тканями, о чем свидетельствует отсутствие случаев инфекции,
миграции, обнажения и отторжения в серии из 168 имплантаций.
Установлено, что интенсивность клеточных реакций прямо пропорцио­
нальна пористости полимера, что объясняется большей пJющaдью истинного
контакта текстурированной поверхности имплантата с окружающими тканями.
Также были обнаружены определенные различия в клеточном ответе на
имплантат, индуцированные его тканевым окружением. Фагоцитарная реакция
и созревание соединительной ткани по периметру и в порах П Т Ф Э , находивше­
гося в толще век с их богатым кровоснабжением, отличались наибольшей ско­
ростью. Имплантация полимера в жировую клетчатку глазницы, напротив, со­
провождалась минимальной интенсивностью капсулообразования, ангиогенеза
и макрофагальной реакции. В то же время признаки ремоделяции и инволюции
новообразованной соединительной ткани по периметру и в поровом простран­
стве ПТФЭ (липоматоз соединительнотканных врастаний, истончение капсулы,
редукция новообразовшшых капилляров) при помещении полимера в жировую
клетчатку были выражены в максимальной степени.
В общем, реакции на постоянное пребывание ПТФ.Э в мягких тканях но­
сят весьма умеренный характер и полностью укладываются в общеизвестные
биологические закономерности взаимодействия организма с инородньпй телом.
В ходе второй серии экспериментов - по замещению костных дефектов по­
ристым П Т Ф Э - наблюдались те же закономерности: инкапсуляция и прораста­
ние полимера грануляционной тканью, ее созревание в течение первого месяца от
начала эксперимента с последующей ремоделяцией и инволюцией, завершавшей­
ся к концу третьего месятда после операции. Помимо этого, уже через месяц после
остеопластики в поровом пространстве полимера была выявлена пролиферация
остеобластов, а также их миграхщя извне в толщу имплантата с формированием в
его порах костной ткани, местами даже с кроветворным костным мозгом.
Итоги второй серии экспериментов позволяют сделать вывод о том, что ис­
следуемый пористый П Т Ф Э обладает свойствами остеопротекции (вьшолняет
опорную функцию взамен утраченной кости) и остеокондукции - служит матри­
цей для образования и направленного роста костной ткани при условии местной
паракринной стимуляции остеоиндукторами, выделяюпщмися из краев перелома.
14
Результаты третьей серии экспериментов позволили заключить, что под
политетрафторэтиленовой пленкой, помещенной в анофтальмическую конъюнктивальную полость при ее хир)фгическом расширении, создаются благо­
приятные условия для заживления раневой поверхпости, о чем свидетельствует
появление под синтетической мембраной новообразованной соединительной
ткани и ее последующая эпителизация. Установлено, что покрытие политетрафторэтилснового имплантата синтетической пленкой (вместо богатой сосу­
дами и клеточными элементами конъюнктивы) не препятствует его прораста­
нию новообразованной соединительной тканью.
Четвертая серия экспериментов, посвященная изучению возможности за­
крытия сквозных дефектов склеры политетрафторэтилсновыми пленчатыми
трансплантатами, показала, что их надежная фиксация к фиброзной капсуле
1лаза сохранялась на протяжении всех 180 суток. Отсутствие гипотонии в ран­
нем послеоперационном периоде свидетельствовало о способности синтетиче­
ской мембраны обеспечить герметичное закрытие дефекта.
Гистологические исследования подтвердили, что механизмы заживления
склеры под П Т Ф Э протекают в полном соответствии с общебиологическими
закономерностями репарации ран любой ;юкализации, а длительный контакт
полимера с внутренними оболочками глаза не нарушает их ультраструктуру.
Пятая серия экспериментов продемонстрировала минимальную воспали1сльную реакцию, сопровождающую помещение политетрафторэтиленовой
пленки в теноново пространство к заднему полюсу глазного яблока, и, как
следствие, отсутствие единого морфологического комплекса «склера - имплантат» даже через 6 месяцев после операции. Поэтому в качестве материала для
так называемых простых методов склеропластики изучаемый полимер не под­
ходит В то же время благодаря своим физико-механическим свойствам он мо­
жет оказаться пригодным для использования в ходе противоотслоечных вмеша­
тельств и склероукрепляющих операций бандажного типа.
Таким образом, результаты пяти серий экспериментов продемонстриро­
вали тканевую толерантность по отношению к изучаемым разновидностям
ПТФЭ, обусловленную их химической инертностью и минимальным травмиро­
ванием окружающих анатомических структур.
15
КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общая характеристика групп пациентов, методы иг обследования и
лечения
Положительные заключения токсиколого-гигиенических и санитарнохимических испытаний, тестов на стерильность и пирогеппость, результаты
экспериментальных
исследований
позволили
перейти
к
опытно-
промышленному производству и внедрению политетрафторэтиленовых имплантатов в медицинскую практику.
Клинической апробации подверглись следующие медицинские изделия:
сферические орбитальные вкладыши диаметром 18-20 мм, предназначенные
для профилактики и лечения анофтальмического синдрома; имплантаты для
замещения дефектов костной ткани в форме пластин 5 х 5 см толщиной 1 и 2
мм; имплантаты для конъюнктиво- и склеропластики из двуосноориентированной пленки 5 X 5 см толпщной соответственно 100 и 300 мкм; глаукомные дре­
нажи из политетрафторэтиленовой мембраны толпщной 300 мкм.
Перечисленные вьппе эксплантаты из новых пространственных форм
ПТФЭ были апробированы в ходе 614 операций, вьшолненных четырем катего­
риям пациентов (600 человек) в период с декабря 2001 г. по июнь 2005 г. на базе
офтальмологического центра ГМПБ № 2 Санкт-Петербурга (табл. 2).
Использованию в ходе вмешательства того или иного политетрафторэтиленового имплантата предшествовало информированное письменное согласие
пациента.
Первую фуппу составили 285 человек, которым была вьгаолнена имплан­
тация орбитальных вкладышей из пористого ПТФЭ. Первичная имплантация в
ходе энуклеации выполнялась по общепринятой методике [Каллахан Д., 1963;
Шиф Л.В., 1973; Delia Rocca R.C., 1990]. Отсроченное погружение вкладыша в
орбиту осуществлялось по способу, предложенному М.Г. Катаевым и И.А. Ф и ­
латовой (2000). В ходе вторичной имплантации использовалась техника J . W .
Karesh и S.C. Dresner (1994), G.G. Massry и J . B . Holds (1995).
Ступенчатое косметическое протезирование начиналось на пятые сутки
после операции.
16
Таблица 2.
Тип и количество операций, выполненных с использованием
политетрафторэтиленовых имплантатов
Длительность
послеопера­
ционного
наблюдения,
мес.
о
с
1
S 8
Р
285
Т и п и количество выполненных
вмешательств
Профилактика и лечение анофтальмического синдрома
261
18
5
284
6-48
10-33
6-28
6-48
13
1-36
Добавочная имплантация пористого П Т Ф Э в орбиту
2
12
Всего
299
1 -48
Первичная
Отсроченная
Вторичная
Всего
политетрафторэтиленовой
Имплантация
орбитального вкладыша
Конъюнктивопластика
пленкой
2
14
Закрытие дефектов нижней стенки орбиты
Пластика дна глазницы
пластиной
политетрафторэтиленовой
Одномоментная остеопластика, энуклеация с
имплантацией орбитального вкладыша из П Т Ф Э
■уае. 1
1
14
Применение политетрафторэтиленовых пленчатых дренажей
в ходе гипотензивных операций
Глубокая склерэктомия
Глубокая склерэктомия с экстракаг1сулярной
экстракцией катаракты
Глубокая склерэктомия с интракапсул>фНОЙ
экстракцией катаракты
Всего
4
6
6-30
1
Всего
3
13
221
6-48
36
6-40
38
6-36
295
6-48
Укрепление истонченной склеры политетрафторэтиленовой
мембраной
Уча стка некротизирующего склерита без воспаления
Tpaiзматических дефектов склеры
В ходе блэкэксцизии опухоли
Всего
Итого: 600 человек
1
7
1-4
10
4
1
6
1
614 имплантаций
2-10
17
Диспансерное динамическое наблюдение осуществлялось на протяжении
6-48 месяцев. Каждое контрольное обследование включало в себя анализ со­
стояния постэнуклеационной культи, конъюнктивальной полости, а также каче­
ства косметического протезирования. Контроль положения политетрафторэтиленовых имплантатов в орбите, оценка их взаимоотношений с окружающими
мягкотканными структурами осуществлялись с помощью рентгеновской ком­
пьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Вторую группу испытуемых составили 14 пациентов с переломами ниж­
ней стенки глазницы. Пластика дна орбиты осуществлялась путем закрытия ко­
стного дефекта политетрафторэтиленовой пластиной через подресиичный дос­
туп [Bleeker G.M., 1985].
Длительность послеопершщонного наблюдения составила 6-30 месяцев.
Контрольные осмотры включали в себя оценку положения глазного яблока в
орбите в трех проекциях, его подвижность, наличие или отсутствие диплопии,
положение трансплантата по данным компьютерной томографии.
Третью исследуемую группу составили 295 человек, находившиеся на
стационарном лечении с наиболее тяжелыми (рефрактерными) формами пер­
вичной и вторичной глаукомы, которым была вьшолнена глубокая склерэктомия (ГСЭ) по С.Н. Федорову (1974) с имплантацией под поверхностный скле­
ральный лоскут политетрафторэтиленового дренажа величиной 6 х 2 х 0.3 мм.
Диспансерное динамическое наблюдение осуществлялось на протяжении
6-48 месяцев. Результаты операции оценивались по принятым большинством
офтальмологов критериям fHeuer D.K. et al., 1992; Hill R.A. et al., 1993; Lloyd
M.A. et al., 1992, 1994; Sidoti P.A. et a l , 1995].
К «полному успеху» относились те случаи, когда истинное внутриглазное
давление (ВГД) находится в пределах б - 21 мм рт. ст. на протяжении минимум
шести месяцев послеоперационного периода без гипотензивного лечения и тя­
желых (например, эндофтальмит, отслойка сетчатки, обширная геморрагиче­
ская отслойка сосудистой оболочки) осложнений.
При истинном В Г Д в пределах 6 - 21 мм рт. ст., но на фоне местного ле­
чения гипотензивными препаратами результат вмешательства оценивался как
«относительный успех».
18
«Относительная неудача» - истинное В Г Д свьпне 21 мм рт. ст. даже на
фоне медикаментозной терапии, но при этом последующие гипотензивные
вмешательства не планировались [Mills R.P. et al., 1996].
«Полная неудача» предполагала наличие у пациента хотя бы одного из пе­
речисленных ниже критериев: испганое ВГД свыше 21 мм рт. ст., сопровождаю­
щееся прогрсссированием глаукомных поражений поля зрения (вплоть до слепо­
ты); выполнение повторного гипотензивного вмешательства (или наличие показа­
ний к его вьшолнению); развитие тяжелых послеоперационных осложнений (от­
слойка сетчатки, обширная геморрагическая отслойка сосудистой оболочки, эндофтальмит); стойкая гипотония (истинное В Г Д ниже 5 мм рт. ст., как минимум,
при двух последовательных контрольных осмотрах); субатрофия глазного яблока.
Четвертую группу составили шесть пациентов, которым было выполнено
укрепление роговично-склеральной капсулы путем пересадки политетрафторэтиленовой мембраны толщиной 300 мкм. Операции предшествовало стандарт­
ное офтальмологическое обследование. Длительность послеоперационного на­
блюдения составила от 2 до 10 месяцев.
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Итоги применения орбитальных имплантатов из пористого П Т Ф Э
Имплантация орбитального вкладьппа из пористого П Т Ф Э выполнена 176
мужчинам и 109 женщинам в возрасте от 17 до 90 лет (в среднем 53.8 ±1.18 лет).
Первичная имплантация в ходе энуклеации осуществлена 261 пациентам
(91.9 % ) . Основные причины удаления глазного яблока представлены в таблице 3.
Таблица 3.
Основные причины удаления глазного яблока
Нозологическая форма
Количество
Травмы и их последствия
100
Терминальная болящая глаукома
77
Острые гнойные заболевания глазного яблока
40
Внутриглазные опухоли
30
Вялотекущий увеит
14
Всего
261
Удельный вес. %
38.3
29.5
15.3
11.5
5.4
100
19
Отсроченное погружение политетрафторэтиленовых вкладышей в мы­
шечную воронку выполнено 18 пациентам (6.3 % ) .
В четырех из 5 случаев (1.8 % ) вторичной имплантагщи осуществлялась
замена обнажившегося политетрафторэтиленового вкладыша аналогичной сфе­
рой из того же полимера. У одной пациентки выполнено замещение имплантата
«Medpor» из пористого ПЭ.
Непосредственные результаты операций продемонстрировали, что физикомеханические свойства пористого П Т Ф Э обеспечивают возможность моделиро­
вания вкладыша с помощью скальпеля, шовной фиксации к нему глазодвига­
тельных МЫ1Ш1, насыщения его норового пространства антибиотиками. Относи­
тельно гладкая поверхность П Т Ф Э позволяет помещать имплантат глубоко в ор­
биту без предварительного обертывания и применения каких-либо приспособле­
ний, играющих роль интродьюсера. В этом опюшении исследуемый ПТФЭ об­
ладает очевидными преимуществами перед основными материалами для произ­
водства орбитальных сфер - корашювым ГАп и пористым ПЭ, не поддающими­
ся ручной обработке и требующими обертывания перед имплантацией.
Из 285 прооперированных пациентов под диспансерным динамическим
наблюдением на протяжении 6-48 месяцев (в среднем 31.7 ± 0.37 месяцев) ос­
тались 181 человек (63.5 % ) .
В результате имплантации П Т Ф Э в теноново пространство и мышечную
воронку у 175 пациентов (96.7 % ) была получена объемная уплощенная культя с
гладкой поверхностью, создающая оптимальные условия для протезирования
[Друянова Ю.С, 1987]. Суммарная подвижность культи после первичной им­
плантации равнялась 165.7 ± 3.39°, отсроченной - 150.3° ± 3.12°, вторичной 155.1 ± 3.54°. Для сравнения, моторика основы косметического протеза из угле­
родного войлока составила 108 - 139° [Филатова И.А., 2001], из силикона - в
среднем 138.5° [Федоров С И . с соавт., 1999].
На компьютерных и магнитно-резонансных томограммах имплантат вы­
глядел как шаровидное образование с четкими контурами и гомогенной струк­
турой. Несмотря па относительно высокую плотность (+250 - + 400 ЕД) П Т Ф Э
пе создавал артефакты и не мешал достаточно четкой визуализации окружаю­
щих мягкотканных структур тлазницы. Следовательно, пребывание исследуе-
20
мого полимера в орбите не должно препятствовать диагностике первичных и
метастатических опухолей, повреждений ее стенок, а также патологических
процессов с вовлечением глазодвигательных мышц.
Рентгеновская плотность политетрафторэтиленовых вкладышей по мере
врастания новообразованной соединительной ткани в их поровое пространство
постепенно вo^pacтaлa, что позволяет считать компьютерную томографию ин­
струментом прижизненного наблюдения за процессами тканевой колонизации
орбитальных имплантатов [Sires B.S. et al., 1998].
В 177 из 181 случаев (97.8 % ) косметический протез занимал центральное
положение. У 124 осмотренных (68.5 % ) глубина его расположения в орбите со­
ответствовала положению сохранившегося глаза. В 57 случаях отмечался анофтальмический «энофтальм» в пределах от I до 5 мм (в среднем 1.53 ± 0.16 мм).
Суммарная подвижность косметического протеза после первичной им­
плантации составила 109.3 ± 2.66°, отсроченной - 105.0 ± 2.89°, вторичной 106.7 ±2.75°.
Углубление верхней надхрящевой борозды на стороне косметического про­
теза имело место у 44 пациентов (24.4 % ) и составляло 1 - 6 мм (в среднем 1.44 ±
0.20 мм). В двух из трех случаев значительного углубления дефицит со­
держимого анофтальмической орбиты был восполнен путем дополнительной им­
плантации кусочков пористого ПТФЭ в жировую клетчатку мып1ечной воронки.
У 13 пациентов ношение протеза стало возможным после хирургического
расширения анофтальмической полости с использованием политетрафторэти­
лен овей пленки толщиной 100 мкм в качестве временного протектора раневой
поверхности. После бессимптомного пребывания в конъюнктивальпом мешке
на протяжении 1-1.5 месяцев пленка легко отделялась от находившейся под
ней слизистой оболочки, к тому моменту полностью эпителизированной.
Интраоперационные осложнения, сопровождавшие применение политет­
рафторэтиленовых сфер, ограничились тремя случаями возникновения точечньк
дефектов конъюнктивы в ходе перитомии, потребовавших наложения дополни­
тельных узловых швов (табл. 4). Перфорации ни в одном случае не спровоциро­
вали обнажение имплантата, что можно расценить как несомненное преимуще­
ство ПТФЭ с его относительно гладкой поверхностью над ГАп и пористым ПЭ.
21
Таблица 4.
Осложнения, сопровождавшие использование политетрафторэтиленовых
орбитальных имплантатов
Коли­ Удельный
Осложнение
Примечание
чество
вес, %
Интраопе рационные осложнения (285 пациентов)
Потребовалось наложение узлово­
Перфорация
3
1.1
го шва. К отдаленным последст­
конъюнктивы
виям перфорация не привела.
Привело к развитию умеренной
2
0.7
Кровотечение
орбитальной гематомы, не имев­
шей отдаленных последствий
Ранние послеоперационные осложнения (285 пациентов)
Расхождение операци­
3
1.1
Потребовалась замена имплантата
онного разреза
Умеренные боли, хемоз
И
3.9
Отдаленных последствий не имели
конъюнктивы, отек век
Поздние послеоперационные осложнения (181 пациент)
Разворот имплантата
3
1.7
Оперативное лечение не показано
Обнажение имплантата
2
1.1
Потребовалась замена имплантата
Хронический
6.6
12
Потребовалась замена протеза
конъюнктивит
Оперативное лечение показано
Опущение верхнего
7
3.4
трем пациентам (1.7 % )
века
Оперативное лечение понадоби­
Отвисание нижнего
1.7
3
лось одному пациенту (0.6 % )
века
Инфицирование
1
0.6
Потребовалась замена имплантата
имплантата
Из них оперативного лечения
47
21.9
Всего
требовали 6.2 % осложнений
Осложнения в послеоперационном периоде были разделены на ранние
(появившиеся в течение первого месяца после вмешательства) и поздние.
Ранними компликациями считались выраженные орбитальные боли, хе­
моз конъюнктивы и отек век, инфекция, расхождение краев разреза теноновои
капсулы и конъюнктивы с обнажением политетрафторэтиленовой сферы
[Flanagan J.C., Kennedy R.H., 1989; Oestreicher J . H . et al., 1997].
Умеренные (но не выраженные) орбитальные боли, отек век и хемоз
конъюнктивы на протяжении 2 - 3 суток отмечены у 11 пациентов (3.9 % ) , как
правило, ранее многократно оперированных по поводу травматической отслои-
22
ки сетчатки. Купирование болевого синдрома сводилось к пероральному прие­
му нестероидных противовоспалительных средств.
Случаев инфицирования политетрафторэтиленовых имплантатов в ран­
нем послеоперационном периоде не бьшо, несмотря на широкое использование
вкладышей на фоне имеющейся или недавно перенесенной внутриглазной
гнойной инфекции (40 чел.). Полученные результаты представляют большой
интерес, так как публикации о возможности первичной имплантации пористых
вкладышей в условиях «предполагаемой орбитальной инфекции» носят еди­
ничный характер [Катаев М.Г., Филатова И.А., 1994; Филатова И.А., 1994;
Duffy М., Biesman В., 2000; Dresner S.C., Karesh J.W., 2000].
В раннем послеоперационном периоде у трех наблюдавшихся (1.1 % )
возникли большие обнажения политетрафторэтиленовых имплантатов. Причи­
ной диастаза операционного разреза явилось недостаточно глубокое погруже­
ние вкладьппа в орбиту и, как следствие, затрудненное сопоставление краев ра­
ны Учитывая большие размеры дефекта, попытки его закрытия консерватив­
ным путем не предпринимались, и сразу же была выполнена замена обнажив­
шейся сферы другим политетрафторэтиленовым имплантатом.
Гистологические исследования удаленных вкладышей обнаружили сла­
бую фиброваскуляризацию полимера, обусловленную предшествующей трав­
мой периорбитальных тканей и наличием у пациентов сосудистых заболеваний.
К отдаленным осложнениям относится разворот орбитального вкладыша
в теноновой капсуле (3 чел., 1.66 % ) , обусловленный погрешностями хирурги­
ческой техники, а именно отказом от шовной фиксации мышечного перекреста
к имплантату.
Другим поздним осложнением имплантации политетрафторэтиленовых
сфер стали два случая (1.1 % ) обнажений, вызванных плановой заменой старого
протеза новым, оказавшимся плохо подобранным. Для закрытия малого обна­
жения ПТФЭ было достаточно пластики местными тканями. Большое обнаже­
ние имплантата потребовало его замены другим вкладышем
Гистологическое исследование удаленной сферы наглядно продемонст­
рировало биосовместимость пористого ПТФЭ и его способность к HHTei'pannH с
окружающими тканями, выражавшиеся в незначительной толщине капсулы,
23
прорастании 60 % объема имплантата зрелой соединительной тканью, отсутст­
вии фагоцитарной реакции.
Единственный случай позднего инфицирования политетрафторэтиленового орбитального имплантата, закончившийся его заменой, зафиксирован у па­
циентки, страдающей тяжелой гормопозависимой бронхиальной астмой. На
наш взгляд, предпосылкой к возникновению данного осложнения явилось угне­
тение иммунитета из-за резкого увеличения дозировки глюкокортикоидов, потрсбовавптегося для лечения очередного обострения легочной патологии. Не­
сомненно, офицательную роль сыграла недостаточная глубина фиброваскулярного врастания в поровое пространство вкладыша, также обусловленная
многолетним приемом больших доз стероидов.
Несмотря на широкое использование политетрафторэтиленовых имплантатов у престарелых пациентов (39 чел.), при посттравматических (58 чел) и постлу­
чевых (1 чел.) Рубцовых изменениях орбитальных тканей, на фоне гипертонргческой болезтга (88 чел.) и сахарного диабета (28 чел.) суммарная частота требовав­
ших лечения осложнений составила 6.2 % , что существишо ниже аналошчного
показателя современных зарубежных моделей, находящегося в пределах 11-25 %
[Ashworth J.L. et al., 1997; Jordan D.R., Bawazeer A., 2001; Jordan D.R. et al., 2003].
Вероятность инфицирования не превысила 0.35 % . Соответствующий по­
казатель при использовании зарубежных аналогов из кораллового Гап и порис­
того ПЭ равен 0.4 - 1.9 % [Jordan D.R. et al., 2004; Su G.W., Yen M.T., 2004].
Частота обнажений имплантатов из П Т Ф Э составила 2.2 %. Для сравне­
ния, вероятность обнажения природного коралла достигает 6 -
12.9 %
[Ashworth J . L . et al., 1997; Buettner Н., Bartley G.B., 1992; Busin M. et al., 1994;
Kostick D.A., Linberg J . V , 1995; Jordan D.R. et al., 2004], пористого П Э - от 13
до 21.6 % [Karcioglu Z.A. et al., 1998; Remulla H.D. et a l , 1995].
Таким образом, политетрафторэтталеновые орбитальные имплаптаты от­
личаются биосовместимостью, устойчивостью к инфекции, легкостью модели­
рования и простотой имплантации. Их применение сопровождается весьма уз­
ким спектром типичных для этого раздела офтальмохирургии осложнений, час­
то га которых не превышает аналогичные показатели, сопровождающие исполь­
зование имплантатов из других пористых материалов.
24
Результаты использованвя политетрафторэтиленовых имплантатов
в лечении орбитальных переломов
Вторую группу пациентов составили 11 мужчин и 3 женщины в возрасте от
25 до 52 лет (в среднем 36.2 ± 1.24 лет) с повреждениями нижней стенки глазницы.
В одиннадцати случаях причиной развития скулоорбитального перелома
послужило дорожно-транспортное происшествие. У трех человек механизмом
травмы явился удар кулаком по области глазницы, в результате чего произошел
классический «взрьгоной» перелом нижней стенки орбиты.
Трое пострадавших были прооперированы на пятые сутки после травмы,
девяти пациентам хирургическое пособие бьшо вьшолиено на 10 - 30-е сутки.
После репозиции скуловой кости на дно глазницы помещался имплантат мини­
мальной толщины (0.5 мм), не требовавший фиксации к окружающим тканям.
Благодаря физико-механическим свойствам пористого П Т Ф Э моделиро­
вание пластины с помощью ножниц и скальпеля не представляло сложности.
Эластичность пористого полимера позволяла имплантату повторять все изгибы
нижней стенки глазницы. Шероховатая поверхность обеспечивала определен­
ное сцепление с окружающими тканями и препятствовала миграции пластины в
первые две недели после операции, пока происходило врастание соединитель­
ной ткани в ПТФЭ. После колонизации норового пространства полимера риск
его миграции исчезал вовсе. Поэтому политетрафторэтиленовый имплантат не
требовал жесткой фиксации к окружающим костным структурам.
Итогом лечения 12 пациентов в ранние сроки после скулоорбитального или
«взрывного» перелома явилось полное устранение аксиальной (12 чел.), сагитталь­
ной (12 чел.) и фронтальной (7 чел.) дистопии. В течение первой недели послеоперацио1Шого периода полностью регрессировала вертикальная диплопия (11 чел.).
Тринадцатый пациент (III., 36 лет) бьш прооперирован спустя 3 года после
травмы в связи с упорным двоением при взгляде вниз. В ходе остеопластики ис­
пользован клиновидный имплантат, толщина которого под глазным яблоком (1
мм) соответствовала величине пшофтальма. Поздняя реконструкция нижней
стенки орбиты уменьшила степень глазодвигательных расстройств, но не устра­
нила их полностью. Имевшийся у пациента лспсий эно- и гипофтальм исчез. Та­
ким образом, успех костнопластической операции во многом определяется срока-
25
ми ее вьшолнения, что согласуется с мнением других авторов [Волков В.В., 1986;
Сап- R.M., Mathog R.H., 1997; Choi J.C. et al., 1999; Roth A. et al., 1999].
Четырнадцатой пациентке (К., 49 лет) была вьшолнена поздняя реконструк­
ция дна орбиты с одномоментной энуклеацией слепого, обезображенного глазного
яблока. Результатом явилось создание центрально расположенной подвижной ос­
новы косметического протеза, характеризовавшейся удовлетворительной мотори­
кой во всех направлениях. Однако вьшужденное использование крупного клино­
видного имплантата, для которого не удалось сформировать адекватное ложе,
привело к его ми1рации вперед, под кожу нижнего века Тем не менее, сместив­
шись к концу первого месяца послеоперационного периода, имплантат на протя­
жении последующих 24 месяцев наблюдения занимал стабильное положение.
Таким образом, первый опыт использования пластин из пористого ПТФЭ
в остеопластических целях продемонстрировал легкость их моделирования и
последующей имплантации, способность вьшолнять функцию опоры для орби­
тальных структур, стабильность приданного положения за счет быстрой инте­
грации с окружающими тканями, устойчивость к бактериальной контаминации
даже при обширном травматическом соустье с придаточными пазухами носа.
Несомненным достоинством П Т Ф Э также является формирование отчетливых
изображений па КТ- и МР-срезах, что позволяет без труда контролировать по­
ложение вкладыша в послеоперационном периоде.
Применение политетрафторэтиленовых эксплантодренажей
в ходе гипотензивных операций
Третья группа пациентов (с рефрактерными формами глаукомы) состояла
из 162 мужчин и 133 женщин, возраст которых колебался от 25 до 92 лет (в
среднем 69.7 ± 0.72 лет). Среднее дооперационное тонометрическое ВГД соста­
вило 37.1 i 0.49 (17 - 62) мм рт. ст. Острота зрения равнялась нулю или светоощущению с неправильной проекцией света у 238 пациентов.
В структуре патологии наибольший удельный вес пришелся на первич­
ную (111 чел.), а также неоваскулярную (67 чел.) и факогенную глаукомы (73
чел.) (37.6, 22.7 и 24.7 % соответственно). Доля прочих разновидностей вторич­
ной глаукомы оказалась намного меньше (табл. 5).
26
Таблица 5.
Общая характеристика третьей группы пациентов (с глаукомой)
Критерий
Количество
%
Средний возраст пациентов 69.7 лет
295
100
диапазон 25 - 92 лет
Диагноз:
первичная глаукома:
111
37.6
терминальная стадия
100
ранее оперированная глаукома
31
вторичная глаукома:
184
62.4
неоваскулярная
67
22.7
после тромбоза ЦВС
17
5.8
на фоне диабетаческой ретинопатии
8
2.7
причина рубеоза неизвестна
42
14.2
афакическая/ артифакическая глаукома
33 (7/26)
11.2
факогенная глаукома:
73
24.7
факотопическая глаукома
52
17.6
факоморфическая глаукома
3
1.0
факолитическая глаукома
18
6.1
посттравматическая глаукома
5
1.8
глаукома после сквозной кератопластики
3
1.0
геморрагическая глаукома
3
1.0
Среднее тонометрическое В Г Д до операции, мм рт. ст.:
37.1 J- 0.49
диапазон
17-62
Среднее тонометрическое В Г Д по данным последнего осмотра, мм рт. ст.:
20.9 ± 0.39
диапазон
11 40
Итог лечения:
214
100
89
41.6
полный успех
64
29.9
частичный успех
5.6
частичная неудача
12
49
22.9
полная неудача
Недостаточная длительность наблюдения
81
Среднее количество инстилляций гипотензивных препаратов (в сутки):
до операции:
3.1 ± 0.34
после операции:
2.7 ± 0.39
Из 295 прооперированных пациентов 81 человек посещали врачебные
осмотры менее 6 месяцев и составили группу «недостаточного динамического
наблюдения». В итоге под контролем на протяжении 6-48 месяцев после опе­
рации (в среднем 20.9 + 0.74 месяцев) остались 214 человек.
27
Для достижения длительного гипотензивного эффекта ГСЭ в 36 случаях
была дополнена экстракапсулярной экстракцией катаракты, в 29 - криоэкстракцией хрусталика, в том числе у 28 пациентов с передней витрэктомией. У 9
человек выполнено одномоментное гипотензивное вмешательство и удаление
хрусталика петлей с передней витрэктомией.
Единственной особенностью хода операции, обусловленной помещением
эксплантата под поверхностный склеральный лоскут, оказалось затрудненное
восстановление передней камеры у 14 человек (4.7 % ) , что потребовало нало­
жения на лоскут склеры от б до 9 швов вместо пяти.
В результате хирургического лечения пациентов третьей группы (по дан­
ным последнего контрольного осмотра 214 человек) «полный успех» достипгут
в 89 случаях (41.6 % ) , «частичный успех» - в 64 случаях (29.9 % ) , «частичная
неудача» - в 12 (5.6 % ) , «полная неудача» - в 49 (22.9 % ) .
Чаще всего «полный успех» сопутствовал лечению факогенной (63.8 % ) и
первичной (45.8 % ) глаукомы. Самым низким этот показатель оказался среди паци­
ентов с афакической/артифакической (29.2 % ) и неоваскулярной (23.5 % ) глаукомой.
По вероятности достижения «частичного успеха» лидирующее положе­
ние заняла подгруппа пациентов с афакической/артифакической (37.5 % ) и пер­
вичной глаукомой (36.1 % ) . Результаты лечения неоваскулярной (19.6 % ) и фа­
когенной глаукомы (23.4 % ) были заметно хуже.
Риск развития «частичной неудачи» оказался наиболее высоким среди
лиц с неоваскулярной глаукомой и составил 15.7 % . У пациентов с первичной и
афакической/артифакической глаукомой этот показатель намного ниже и рав­
нялся всего 3.6 % и 4.1 % соответственно.
По такому критерию как «полная неудача» также лидировала подгруппа с
неоваскулярной глаукомой (41.2 % ) . Афакическая/артифакическая глаукома
чревата риском «полной неудачи» в 29.2 % случаев, первичная - в 14.5 % .
По данным последнего контрольного осмотра офтальмотонус находился в
полосе нормы без медикаментозной поддержки у 89 пациентов (41.6 % ) . В 64
случаях (29.9 % ) для нормализации ВГД требовались инстилляции бетаблокаторов и холиномиметиков. Внутриглазное давление по данным последне­
го осмотра составило в среднем 20.0 ± 0.39 мм рт. ст.
28
Таким образом, эксплантодренирование с послеоперационным консерва­
тивным лечением привело к нормализации ВГД у 71.5 % пациентов, что не ус­
тупает отдаленным результатам использования наиболее распространенных
устройств
шунтов Baerveldt [Ilodkin M.J. et al., 1995; Krishna R. et al., 2001;
Siegner S.W. et al., 1995] и Molteno [Broadway D.C. et al., 2001; Heuer D.K. et al.,
1992], клапанов Krupin-Dcnver [Mastropasqua L. et al., 1996] и Ahmed [Englert
J.A. et al., 1999]. У пациентов с первишюй терминальной глаукомой этот пока­
затель составил 81.9 % , с факогенной глаукомой - 87.2 % , с афакической/артифакической - 66.7 % . Снижение ВГД до полосы нормы с помощью
операции и последующего местного лечения у лиц с неоваскулярнои глаукомой
достигнуто всего в 43.1 % .
Осложнения, сопутствовавптие эксплантодренированию политетрафторэтиленовой пленкой, классифицировались в зависимости от сроков их возникно­
вения [Shields М.В., 1992; Thomas J.V., 1992] (табл. 6).
Таблица 6.
Осложнения хирургического лечения у пациентов третьей группы (с глаукомой)
Разновидности глауком
3
Тип осложнения
я
X
V
к
0)
Он
0)
с
t^
оа
о
И
Ui
о
я
я
Ш
и
о
0
о
и
Е
S
Й* Щ
в •&
сЗ
1
i
о,
я
>i
(U S
i§
S
i
3"
о.
о.
о
S
IU
6
7
8
1
2
4
3
U
: §5' f t
Интраоперационные осложнения (по результатам 295 операций)
34
Кровотечение
6
6
2
1
Начинающаяся экспуль~
5
3
сивная геморрагия
Завершившаяся экспуль1
1
сивная геморрагия
-Выпадение С Т
3
3
о
и
U
OQ
9
49
8
2
6
Злокачественная
3
1
2
глаукома
Ранние послеоперационные осложнения (по данным осмотра 295 пациентов)
Гифема
1
45
15
3
8
18
Офтальмогипертензия
1
37
17
10
9
Серозная О С О
16
5
5
-
-
-
-
26'
29
Геморрагическая ОСО
I
6
7
Увент
2
3
5
Злокачественная
2
2
глаукома
Поздние послеоперационные осложнения (по данным осмотра 214 пациентов)
3 стекловидным телом
2
-
11
1
-
-
-
14
с: радужкой
s
•е эксплантатом
2
12
8
-
-
-
-
22
2
-
-
-
-
~
-
2
7
23
2
2
2
-
-
36
в)
&iS
О
ч
ш
Экстраокулярный
уровень блокады
Гифема
9
Стафилома склеры
2
9
Обнажение эксплантата
10
8
8
Ъ_^ Появление катаракты
9
Прогрессирование
5
имевшейся катаракты
Киста теноновой капсулы
3
Эндофтальмит
1
Поздняя ОСО
5
1
6
Отслойка сетчатки
2
2
1
Утрата зрения
2
4
1
Причины «полной неудачи» хирургического лечения (49 человек)
15
20
1
2
Выполнение ДЛТКЦ
От слойка сетчатки в
1
2
1
CBS зи с экспульсивной
юррагией
От слойка сетчатки
2
2
1
Подъем ВГД в первые 6
1
2
месяцев после операции, без болевого синдрома
1
2
4
Потеря зрения
Энуклеация в связи с:
терминальной болящей
2
1
глаукомой
1
эндофгальмитом
9
11
29
9
5
3
1
12
5
7
38
4
5
3
7
3
1
' Данная выборка состоит из пациентов со второй (20 чел.) и третьей (6 чел.)
степенью уменьшения глубины передней камеры.
^ Сумма цифр в правой колонке превьппает 49, так как в ряде случаев причиной
«полной неудачи» выступали два фактора.
30
Несмотря на тацательную диатермокоагуляцию кровоточащих сосудов,
управляемую артериальную гипотонию, использование вискоэластика в ходе
131 вмешательства (44.4 % ) , интраоперационное кровотечение осложнило ход
49 операций (16.6 % от 295 гипотензивных операций). Больпшнство эпизодов
данного осложнения (34) пришлось на долю 67 пациентов с неоваскулярной
глаукомой.
Развернутая картина экспульсивной геморрагии зафиксирована в ходе
глубокой склерэктомии у пациента с неоваскулярной глаукомой, а также во
время комбинированной операции (ГСЭ, удаление хрусталика петлей, передняя
витрэктомия), осуществлявшейся по поводу вторичной факотопической терми­
нальной болящей глаукомы (2 чел., 0.7 % ) .
Еще у 8 человек (2.7 % ) внезапное исчезновение передней камеры и по­
вышение офтальмотонуса, выпадение стекловидного тела в склеростому (3 чел.,
1.0 % ) или лимбальный разрез (3 чел., 1.0 % ) были расценены как начинающая­
ся экспульсивная геморрагия. Благодаря своевременной герметизации операционною разреза во всех случаях удалось предотвратить ее завершение, однако
фистула оказалась блокированной волокнами стекловидного тела, а в позднем
послеоперационном периоде у двух пациентов с первичной глаукомой разви­
лась отслойка сетчатки.
Интраоперационное развитие злокачественной глаукомы отмечено в трех
случаях (1.0 % ) , из них в двух на фоне явного подвывиха хрусталика. У одного
пациента осложнение удалось купировать консервативным путем, двум другим
для этого пришлось выполнить субтотальную витрэктомию.
Ранними считались осложнения, развивпгаеся в течение первого месяца
после операции [Mermoud А. et а!., 1993; Mills R.P. et al., 1996].
Гифема зафиксирована у 45 человек (15.3 % ) , в основном среди пациен­
тов с неоваскулярной (18 чел.) и факогенной (15 чел.) глаукомой. Аналогичная
частота возникновения гифемы наблюдалась при использовании имплзнтата
Baerveldt (14.1 - 15 % ) [Lloyd М.А. et al., 1994; Siegner S.W. et al., 1995] и Molteno (18 % ) [Freedman J . , Rubin В., 1991].
Рассасывание гифемы сопровождалось кратковременньш подъемом В Г Д
у 37 человек (12.5 % ) , еще у шести пациентов (2.0 % ) офтальмогипертензия бы­
ла обусловлена нахождением в передней камере воздуха или вискоэластика.
31
Чаще всего повьппение внутриглазного давления в первые дни после ГСЭ от­
мечалось в подгруппе с неоваскулярной глаукомой (17 чел.)
Серозная отслойка сосудистой оболочки (ОСО) явилась основанием для
выполнения задней склерэктомии 20 пациентам (6.8 % от 295 операций). В
большей степени развитие ОСО было присуще пациентам с первичной (10 чел.)
и факогенной (5 чел.) глаукомой. При отсутствии передней камеры дренирова­
ние супрахориоидального пространства сочеталось с наложением дополнитель­
ных узловых швов из шелка 8/0 на склеральный лоскут, восстановлением пе­
редней камеры воздухом, перфторпропаном или вискоэластиком. Подобное
вмешательство было выполнено шести пациентам (2.0 % ) : четырем с первичной
глаукомой, двум с неоваскулярной.
Таким образом, при использовании политетрафторэтиленового дренажа
ОСО потребовала хирургического лечения всего у 8.8 % прооперированных, в
то время как при имплантации клапана Ahmed и Krupin-Denver, шунта Baerveldt
этот показатель достигал 20.4
25 % [Krishna R. et al., 2001; Lloyd M.A. et a l ,
1994; Mastropasqua L. et al., 1996; Siegner S.W. et al., 1995].
Частота геморрагической ОСО в исследуемой группе составила 2.4 % (7
чел.), что заметно ниже, чем у других авторов, зафиксировавших ее у 5 - 8 %
пациентов [Freedman J . , Rubin В., 1991; Leuenberger E.U. et al., 1999]. В 6 случа­
ях осложнение развилось после выполнения Г С Э в сочетании с удалением
смещенного в стекловидное тело хрусталика. Это вполне закономерно, если
учесть большую протяженность лимбального разреза, неизбежный резкий пе­
репад внутриглазного давления и потерю части содержимого глазного яблока.
Отмечены два случая развития злокачественной глаукомы (на первые и
третьи сутки послеоперационного периода), успешно излеченные при помощи
субтотальной витрэктомии. Таким образом, у четырех оперированных удаление
стекловидного тела явилось самостоятельным хирургическим пособием, на­
правленным на лечение злокачественной глаукомы.
Основным поздним послеоперационным осложнением оказалась утрата
фильтрации. Причины ее развития были разделены на три группы [Sofinski S.J.
etal., 1992].
Внутриглазной уровень блокады фильтрации обнаружен у 36 пациентов
(16.8 % ) . Из них в 22 случаях (10.3 % ) отмечалось подтягивание радужки к им-
32
плантату, в 14 (6.5 % ) - ущемление волокон стекловидного тела в фистуле.
Блокада склеростомы радужкой преимутцественно встречалась у пациентов с
неоваскулярной (12 чел) и факогенной (8 чел.) глаукомой. Обструкция стекло­
видным телом в подавляющем большинстве случаев (11 чел.) возникла у больньпс с факогенной глаукомой.
Интрасклеральные факторы заключались в обтурации относительно не­
большой фистулы сравнительно крупным эксплантатом (2 чел., 0.9 % ) .
Третья (основная) группа - экстраокулярные причины, в первую очередь
рубцевание зоны фильтрации на уровне эписклеры, теноновой капсулы и
конъюнктивы, обусловленное геморрагическими осложнениями и выраженньв!
послеоперационным воспалением (36 чел., 16.8 % ) . Свыше половины осложне­
ний пришлось на долю пациентов с неоваскулярной глаукомой (23 чел.).
Так как у 12 из 36 пациентов с экстраокулярной утратой фильтрации
стойкое повышение давления в слепом глазу не сопровождалось болями, то
дальнейшие попытки нормализации офтальмотонуса не предпринимались, и
больные были отнесены к категории «частичной неудачи» (5.6 % ) .
Гипертензия и упорный болевой синдром явились показанием к выполне­
нию диод-лазерной транссклеральной коагуляции цилиарного тела (ДЛТКЦ)
остальным 24 пациентам с потерей фильтрации, что отнесло их к категории
«полной неудачи».
Еще 14 пациентам ДЛТКЦ была выполнена через 1 - 6 месяцев после
вмешательства. Как правило, процедура проводилась на фоне органической
блокады угла передней камеры, уменьшения ее глубины, усиления рубеоза, ре­
цидивирующей гифемы (9 чел.), сформировавшейся стафиломы склеры (11
чел.). В подавляющем большинстве случаев подобные изменения переднего от­
дела глаза сопутствовагш неоваскулярной глаукоме.
Обнажение имплантата в позднем послеоперационном периоде зафикси­
ровано у 29 пациентов (13.6 % ) , примерно с одинаковой частотой при первич­
ной, неоваскулярной и факогенной глаукоме. Отмечено, что если над конъ­
юнктивой появлялся хотя бы край дренажа, то в течение 3 - 6 месяцев он об­
нажался практически полностью, что заканчивалось его вынужденным удале­
нием. Примечательно, что, несмотря на извлечение эксплантатов, В Г Д остава­
лось в норме на протяжении всего последующего периода наблюдения, веро-
33
ятно, за счет сохранения в зоне операции интрасклерального щелевидного
пространства.
Единственный случай эндофтальмита развился на афакичном глазу через 12
месяцев после ГСЭ с эксплантодренированием. По-видимому, входными ворота­
ми инфекции послужила фильтрационная подушка, хотя в ходе предшествующего
контрольного осмотра (спустя 9 месяцев после операции) ее состояние, так же как
положение и конъюнктивальное покрытие эксплантата не внушали опасений.
Поздняя ОСО зафиксирована после 12 гипотензивных операций (5.6 % ) , в
основном у пациентов с первичной и факогенной глаукомой (5 и 6 человек со­
ответственно). В 7 случаях ОСО привела к усилению внутриглазного воспале­
ния и исчезновению фильтрационной подушки.
Отслойка сетчатки развилась у 2 пациентов с первичной глаукомой. Один
случай отслойки в подгруппе с неоваскулярной глаукомой обусловлен гиперэф­
фектом циклодеструктивной процедуры. Во втором случае регматогенная от­
слойка явилась закономерным итогом пролиферативной диабетической ретино­
патии. Отслойка сетчатки у пациента с факогенной глаукомой развилась через 6
месяцев после операции и была вызвана контузией глазного яблока.
У 7 пациентов (3.3 % ) острота зрения ухудшилась вплоть до его утраты. В
трех наблюдениях снижение некорригируемой остроты зрения с 0.02 - 0.05 до
0.0001 было связано с повышением ВГД и про1рессировшшем глаукоматозной
атрофии зрительного нерва. У остальных четырех оперированных офтальмотонус находился в пределах общепринятой нормы, и причиной утраты дооперационного зрения (не превышавшего 0.03) являлась отслойка сетчатки с исходом
в субатрофию глазного яблока. У всех пациентов зрительные функции (острота
и поле зрения) исчезли в сроки от 6 до 8 месяцев после вмешательства, в связи с
чем они были отнесены к категории «полной неудачи».
Лечение завершилось аналогич1п.ш результатом еще у 7 человек. В трех
случаях основанием для такого вывода явился значительный подъем ВГД (но
не сопровождавшийся болевым синдромом и не потребовавший выполнения
ДЛТКЦ) в течение первых трех месяцев послеоперационного периода, то есть в
условиях «недостатошюго динамического наблюдения». У двух пациентов при­
чиной энуклеации послужили ynopin,ie 6ojpT„u июпом плазу^ еще у двух внутриглазная инфекция.
I
бИБлиотЕкд
I
.^""^«МУРГ
'
34
Итоги применения политетрафторэтиленовых дренажей позволяют сде­
лать вывод о том, что их использование, несомненно, сопровождается усиле­
нием оттока внутриглазной жидкости, что очень важно, без особого риска из­
быточной фильтрации. Основным показанием к применению эксплантодренажей является интрасклеральный уровень препятствия оттоку жидкости. Ес­
ли же ретенция обусловлена субконъюнктивальным рубцеванием (характер­
ным для неоваскулярной глаукомы), то эписклеральная соединительная
ткань, разрастаясь, закупоривает дистальное отверстие интрасклерального
щелевидного пространства, поддерживаемого П Т Ф Э , и приводит к утрате
фильтрации. Поэтому основным поздним осложнением Г С Э с эксплантодренированием явился подъем ВГД, потребовавший выполнения циклодеструктивной процедуры.
Использование политетрафторэтиленовых пленчатых эксплантатов
для укрепления склеры
Четвертую группу составили шесть пациентов, которым была вьтолнена
пересадка политетрафторэтиленовой пленки толщиной 300 мкм. Показанием
для укрепления роговично-склеральнои капсулы явились последствия тяжелых
травм глазного яблока (3 чел.), развитие некротизирующего склерита без вос­
паления (1 чел.), резекция глубоких слоев склеры в ходе блокэксцизии внутри­
глазной опухоли (1 чел.). Еще в одном случае синтетическая мембрана была
пересажена для предупреждения сращения обнажившейся в ходе устранения
симблефарона склеры с нижним веком.
Непосредственные результаты использования политетрафторэтилено­
вой пленки в склеропластических целях подтвердили ее химическую инерт­
ность, хорошую переносимость тканями глаза, легкость моделирования и на­
дежность шовной фиксации. В то же время, длительное наблюдение за паци­
ентами четвертой группы установило очевидную зависимость отдаленных ис­
ходов операции от качества тканевого покрытия синтетического материала.
Неадекватное конъюнктивальное покрытие привело к обнажению политет­
рафторэтиленовых имплантатов и их вынужденному удалению как у наших (2
чел.), так и у прооперированных другими авторами пациентов [Huang W . J . et
al., 1994].
35
Для предупреждения этого осложнения требуется неукоснительное со­
блюдение основных принципов окулопластической хирургии. В частости, сли­
зистый лоскут над эксплантатом должен быть расправлен без малейшего
натяжения, иначе конъюнктива в силу присущей ей эластичности, помножен­
ной на приданное хирургом натяжение, быстро соскользнет с гладкой и гидро­
фобной поверхности ПТФЭ.
С учетом неизбежного послеоперационного рубцового сокращения длина
и ширина (высота) формируемого конъюнктивального лоскута должны на 25 30 % превьппать аналогичные размеры имплантата и обязательно перекрывать
его во всех направлениях. Возникающий в этом случае контакт конъюнктивы и
склеры по периметру лоскута приводит к их быстрой адгезии, в результате чего
ПТФЭ оказывается «запаян» в оболочку из аутологичных тканей.
При экваториальном расположении пленки соблюдение этих условий не
составляет особого труда, и применение П Т Ф Э в склеропластических целях
вполне оправдано, чего нельзя сказать о размещении полимерной мембраны у
лимба, имевшем место у большинства оперированных пациентов. Основным
сдерживающим внедрение преэкваториальной трансплантации ПТФЭ обстоя­
тельством оказалось то, что выкроить лоскут слизистой нужного размера, из­
бежав при этом его перфораций, на фоне сопутствующих посттравматических
сращений конъюнктивы и склеры очень сложно. К тому же общепринятая отсепаровка конъюнктивы от лимба [Merz Е.Н., 1964] оказалась неприменимой
из-за соскальзывания конъюнктивы с ПГФЭ, поэтому при планируемом разме­
щении полимера вплотную к роговице лоскут приходилось формировать осно­
ванием к лимбу.
На наш взгляд, в случаях необходимости укрепления посттравматических
дефектов паралимбальных участков склеры проще использовать аллотрансплантационные материалы, не требующие столь тщательного конъюнктиваль­
ного покрытия. Другим вариантом решения этой задачи является совершенст­
вование структуры политетрафторэтиленовой пленки, могущее обеспечить
врастание соединительной ткани в ее поровую систему и эпителизацию по­
верхности склеропластического эксплантата.
36
выводы
1. Химические и физико-механические свойства исследуемого П Т Ф Э соз­
дают благоприятные условия для врастания соединительной ткани в его поры,
протекающего по механизму организации гематомы. Итогом взаимодействия
политетрафторэтиленового
имплантата
с
окружающими
анатомическими
структурами является их прочное сращение.
2. Помещенный в зону перелома, пористый ПТФЭ вьшолняет опорную
функцию взамен утраченной кости и служит матрицей для образования и направ­
ленного роста новообразованной костной ткани при условии местной паракринной стимуляции остеоиндукторами, вьоделяющимися из поврежденной кости.
3. Политетрафторэтиленовая пленка, являясь протектором раневой по­
верхности и, тем самым, способствуя ее заживлению, служит полезным инст­
рументом для хирургического расширения анофтальмической конъюнктивальной полости.
4. Политетрафторэтиленовый пленчатый имплантат, закрьгаающий пер­
форацию склеры, обеспечивает надежную герметизацию полости глаза и созда­
ет благоприятные условия для регенерации соединительной ткани в зоне де­
фекта фиброзной капсулы. Главным достоинством П Т Ф Э является незначи­
тельная по сравнению с аллогенными трансплантатами послеоперационная
воспалительная реакция.
5. Выраженная биологическая инерпюсть политетрафторэтиленовой гшенки
позволяет использовать ее в ходе бандажных методов склеропластики, а также в
виде эписклеральных конструкций при противоотслоечных вмешательствах.
6. Политетрафторэтиленовые орбитальные вкладыши отличаются легко­
стью ручной обработки, простотой имплантации, устойчивы к инфекции, а
также отличаются низким риском миграции, обнажений и отторжений, являю­
щихся наиболее характерными осложнениями применения орбитальных имплантатов из других материалов.
7. Эластичность, способность к моделированию и насьпцению антибио­
тиками, быстрая интеграция с окружающими тканями, возможность использо­
вания в условиях инфицирования зоны имплантации, легкость КТ- и МРконтроля положения имплантата подтверждают пригодность пористых политетрафторэтиленовых пластин для закрытия дефектов нижней стенки орбиты.
37
8. Оксплантодренажи из политетрафторэтиленовой пленки сутцествснно
улучшают исходы хирургического лечения большинства разновидностей рефpaKiepHbix глауком и позволяют достичь нормализации В Г Д в 71.5 % случаев.
9. Исследуемая полимерная пленка является удобным склеропластическим
материалом, от:шчающимся легкостью моделирования и надежностью шовной
фиксации, однако требующим тщательного конъюпктивального покрытия.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У пациентов с выраженными Рубцовыми изменениями слизистой обо­
лочки глаза после предшествующих операций, травм, заболеваний энуклеацию
целесообразно начинать с введения под конъюнктиву 2.0 мл 2 % раствора лидокаина. Перед погружением имплантата в орбиту его передняя поверхность
должна быть уплощена, а норовое пространство насьпцено раствором антибио­
тика путем инъекции в толщу полимера раствора гентамицина в концентрации
0.02 г на 1 мл изотонического раствора или цефазолина (0.05 г на 1 мл физиоло­
гического раствора). Шовная фиксация мышечного перекреста к вкладышу зна­
чительно облегчится, если переднюю поверхность сферы прошить до ее им­
плантации в тенонову капсулу. Вкладыш должен быть помещен максЕмально
глубоко в орбиту для того, чтобы ткани над ним были спгаты 2 - 3 этажами
швов, наложенными без всякого натяжения.
2. Остеопластика при переломах нижней стенки глазницы должна носить
ранний, одномоментный и исчерпывающий характер. В таких случаях допус­
тимо закрытие перелома политетрафторэтиленовой пластиной минимальной
толщины без какой-либо ее фиксации к окружающим тканям. Применение по­
ристого ПТФЭ в условиях вероятного инфицирования зоны имплантации
должно сопровождаться рациональной профилактической антибиотикотерапией. Наиболее информативным методом послеоперационного контроля положе­
ния имплантата в глазнице являются Т1 - взвешенные изображения в корональной и косой сагиттальной проекции, полученные в ходе МРТ.
3. Копъюнктивальный лоскут, покрывающий паралимбальный политетрафторэтиленовый имплантат, должен превышать его размеры на 25 - 30 % во
всех направлениях и располагаться над ПТФЭ без всякого натяжения. Для на­
дежного покрытия прилежащей вплотную к лимбу политетрафторэтиленовой
38
пленки конъюнктивальный лоскут обязательно должен быть сформирован ос­
нованием к лимбу Нецелесообразно использовать мембрану толпхиной свыше
300 мкм, так как она может спровоцировать нестабильность слезной пленки.
4. Использование политетрафторэтиленового эксплантодренажа требует
высокого кот.юнктивального разреза, выкраивания прямоугольного лоскута
толщиной 1/2 склеры, формирования склеростомы площадью не менее 4 мм^.
Оптимальным является эксплантат размерами 6 х 2 х 0.3 мм. При сопутствую­
щем рубеозе радужки обязательным является интраоперационное заполнение
передней камеры вискоэластиком. При неоваскулярной глаукоме с органиче­
ской блокадой угла передней камеры хирургическое лечение бесперспективно,
целесообразно выполнение циклодеструктивной процедуры.
СПИСОК РАБОТ, О П У Б Л И К О В А Н Н Ы Х П О Т Е М Е Д И С С Е Р Т А Ц И И
1. Колесник А.В. Особенности анестезиологического обеспечения при про­
ведении экспериментальных оперативных вмешательств на кроликах / А.В. Колес­
ник, В П. Николае{псо // Х Х У Б межвуз. науч.-практ. конф. по проблемам биологии
и медицинской пЕфазитолопш: Материалы конф. - СПб.: Б. и., 2000. -- С. 20-21.
2. Николаенко В.П. О возможности использования пористого тефлона в
лечении анофтальмического синдрома / В.П. Николаенко // Военная и экстре­
мальная медицина в чрезвычайных ситуациях: Материалы межвуз. юбил. науч.практ. конф. - СПб.: Б. и., 2000. - С. 47.
3. Николаенко В.П. О возможности использования отечественного пористого
тефлона при формировании подвижной постэцуклеационной культи / В.П. Никола­
енко //Чернобыль - 15 лет спустя: Материалы науч.-практ. конф. Северо-Западного
региона России (с междунар. участием). - СПб.: Б. и., 2001. - Ч 2. - С. 32-34.
4. Николаенко В.П. Экспериментальная оценка токсичности отечествен­
ного пористого политетрафторэтилена при длительном пребывании его в мягких
тканях / В.П. Николаенко // Медицинские аспекты радиационной и химической
безопасности- Материалы Рос. науч. конф. - СПб.: ВМедА, 2001. - С. 150-151.
5. Повзун С.А. О возможности использовании пористого политетрафто­
рэтилена (тефлона) в лечении анофтальмического синдрома / С.А. Повзун,
Ю.С. Астахов, В.П. Николаенко // Современные направления в диагностике,
лечении и профилактике заболеваний: Тр. Гор. многопрофил. больницы № 2
Санкт-Петербурга. СПб.: Ольга, 2001. - Выпуск I. - С. 161-163.
39
6. Астахов Ю.С. Первый опыт использования орбитальных имплантатов
из отечественного пористого политетрафторэтилена / Ю.С. Астахов, В.П. Николаенко // Современные направления в диагностике, лечении и профилактике
заболеваний: Тр Гор. многопрофил. больницы № 2 Санкт-Петербурга.- СПб.:
Ольга, 2002. - Выпуск П. - С. 168-169.
7. Николаенко В П. Экспериментальное обоснование возможности ис­
пользования пористого политетрафторэтилена в лечении переломов орбиты /
В П. Николаенко // Современные направления в диагностике, лечении и профи­
лактике заболеваний: Тр. Гор. многопрофил. больницы № 2 Санкт-Петербурга.СПб.: Ольга, 2003. -Выпуск III.
С. 259-260.
8. Николаенко В.П. Экспериментальная оценка возможности использо­
вания пористого политетрафторэтилена для закрытия дефектов нижней стенки
орбиты / В.П. Николаенко // Боевые повреждения органа зрения: Материалы
юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 185-летию основания первой в России каф.
офтальмологии и 20-летию создания науч.-исслед. лаб. микрохирургии глаза и
контакт, коррекции зрения при каф. - СПб.: ВМедА, 2003. - С. 79.
9. Николаенко В.П. О возможности закрытия травматических дефектов
склеры политетрафторэтиленовыми пленчатыми эксплантатами / В.П. Николаен­
ко, Ю.С. Астахов // Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при
травмах органа зрения и чрезвычайных ситуациях. - М.: Б. и., 2003. - С.45-46.
10. Повзун С.А. О возможности использования пористого политетрафторэ­
тилена (тефлона) в лечении анофтальмического синдрома / С.А. Повзун, Ю.С.
Астахов, В.П. Николаенко // Патологическая анатомия на рубеже веков: Тр. СПетерб. ассоц. патологоанатомов.- СПб.: Б. и., 2003. - Вып. 36/44. - С. 325-328.
И
Астахов Ю.С. Результаты энуклеации с имплантацией орбитального
вкладыша из пористого политетрафторэтилена при посттравматической субат­
рофии глазного яблока / Ю.С. Астахов, В.П. Николаенко // Третий Всерос. фо­
рум «Изделия медицинского назначения и медицинская техника 2004»; Науч.практ. конф. «Лечение посттравматической патологии заднего отдела глаза у
пострадавших в экстремальных ситуациях»: Программа конф.: Тез. докл. - М.:
Моск. НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, 2004. - С. 20-22.
12. Астахов Ю.С. Расширение конъюнктивальной полости путем пере­
садки политетрафторэтиленовых пленчатых трансплантатов в эксперименте /
40
Ю.С. Астахов, В.П. Николаенко // Современные направления в диагностике,
лечении и профилактике заболеваний: Тр. Гор. многопрофил. больницы № 2
Санкт-Петербурга.- СПб.: Ольга, 2004. - Выпуск IV. - С. 300-304.
13. Астахов Ю.С. Имплантация орбитальных вкладышей из пористого
политетрафторэтилена в условиях вероятной инфекции / Ю.С. Астахов, В.П.
Николаенко // Актуальные проблемы офтальмологии: Материалы V I I науч.практ. конф.- М.: Б. и., 2004. - С. 5-6.
14. Николаенко В.П. Применение политетрафторэтиленовых пленчатых
имплантатов для закрытия дефектов склеры в эксперименте / В.П. Николаенко,
Ю.С. Астахов // Офтальмохирургия. - 2005. - № 1. - С. 41-45.
15. Самохвалова М.В. Компьютерно-томографическое исследование ор­
битальных имплантатов из пористого политетрафторэтилена / М.В. Самохвало­
ва, В.П. Николаенко, Ю.С. Астахов //IV Всерос. школа офтальмолога: Сб. науч.
тр. - М.: Б. и., 2005. - С. 471-474.
16 Николаенко В.П. Случай позднего инфицирования орбитального имплаптата из пористого полиэтилена / В.П. Николаенко, С.А. Повзун, Ю.С. Ас­
тахов // Там же. - С. 494-501.
17. Николаенко В.П. Магнитно-резонансное исследование орбитальных
имплантатов из пористого политетрафторэтилена / В.П. Николаенко, В.А. Рат­
ников // Клинич. визуализация. - 2004. - № 5. - С. 52-55.
18. Николаенко В.П. Экспериментальное применение политетрафторэтиленовой пленки для покрытия раневой поверхности в анофтальмической конъюнктивальной полости / В.П. Николаенко, С.А. Повзун, Ю.С. Астахов // Оф­
тальмология.
2005. - Т. 2, № 1. - С. 45-48.
19. Николаенко В.П. Первый опыт использования политетрафторэтилено­
вых пленчатых имплантатов для углубления анофтальмической конъюнктивальной полости / В.П. Николаенко, Ю.С. Астахов // Там же. - С. 49-52.
20. Николаенко В.П. Использование политетрафторэтиленовой пленки
для укрепления склеры / В.П. Николаенко, Ю.С. Астахов, О.А. Марченко //
Рефракцион. хирургия и офтальмология. - 2005. - Т. 5, № 2. - С. 30-34.
21. Николаенко В.П. Современные материалы для производства орби­
тальных имплантатов / В.П. Николаенко, Ю.С. Астахов // Клинич. офтальмоло­
гия.-2005.-Т. 6, № 1 . ~ С. 9-12.
41
22. Николаенко В.П. Использование политетрафторэтилсновых эксплан­
татов в ходе гипотензивных операций. Техника и результаты лечения первич­
ной терминальной глаукомы / В.П. Николаенко, Ю.С. Астахов // Клинич. оф­
тальмология. - 2005. - Т. 6, № 2. - С. 74-78.
23. Николаенко В.П. Результаты применения политетрафторэтиленовых
эксплантодренажей в ходе гипотензивных операций / В.П. Николаенко, Г.А.
Даль // VTII съезд офтальмологов России: Тез. докл. - М.: Издат. центр МНТК
«Микрохирургия глаза», 2005. - С. 206-207.
24. Николаенко В.П. Результаты использования орбитальных имплантатов из пористого политетрафторэтилена / В.П. Николаенко // Там же. - С. 656.
25. Самохвалова М.В. КТ-изображения орбитальных имплантатов из по­
ристого политетрафторэтилена / М.В. Самохвалова, В.П. Николаенко // Там же.
- С. 659-660.
26. Николаенко В.П. Экспериментальное обоснование возможности ис­
пользования пористого политетрафторэтилена в костнопластических целях /
В.П. Николаенко, С.А. Повзун, Ю.С. Астахов // 1-я Междунар. науч.-нракт.
конф. «Современные полимерные материалы в медицине и медицинской тех­
нике»: Сб. материалов. - СПб.: Б. и., 2005. - С. 79-83.
27. Николаенко В.П. Механизмы биоинтеграции пористого политетрафто­
рэтилена / В.П. Николаенко, С.А. Повзун, Ю.С. Астахов // Там же. - С. 109-113.
28. Николаенко В.П. Сравнительная характеристика современных пористых
материалов для изготовления орбитальных имплантатов // Там же. - С. 114-118.
29. Николаенко В.П. Тканевые реакции при нахождении политетрафторэтиленовой пленки в теноновом пространстве у склеры заднего полюса / В.П.
Николаенко, Ю.С. Астахов // Офтальмология. - 2005. - Т. 2, № 2. - С. 34-37.
30. Астахов Ю.С. Использование орбитальньгс имплантатов из пористого
политеарафторэтилена: техника, результаты и осложнения / Ю.С. Астахов, В.П.
Николаенко // Междунар. конф. «Пластическая, реконструктивная и эстетиче­
ская хирургия», посвящ. юбилею проф. Аллы А. Лимберг: Тез. докл. - СПб.: Б.
и., 2005.-С. 13-14.
31. Николаенко В.П. Пористый политетрафторэтилен как материал для
закрытия костных дефектов / В.П. Николаенко, С.А. Повзун, Ю.С. Астахов //
Там же.-С. 51.
42
32. Николаенко В.П. Результаты отсроченной имплантации орбитальных
вкладышей из пористого политетрафторэтилена / В . П . Николаенко, Ю . С . Аста­
хов // Современные проблемы детской офтальмологии: Материалы юбил. науч.
конф., посвящ. 70-летию основания первой в России каф. дет. офтальмологии. СПб.: Пиастр, 2005. - С. 193-194.
33. Николаенко В.П. Зависимость клеточных реакций от региона имплан­
тации пористого политетрафторэтилена / В.П. Николаенко, С.А. Повзун, Ю.С.
Астахов // Там же. - С. 194-195.
34. Ратников В.А. МР-изображения орбитального имплантата из пористо­
го политетрафторэтилена / В.А. Ратников, В . П . Николаенко, Ю.С. Астахов //
Там ж е . - С . 197-198.
35. Николаенко В.П. Обнажения орбитальных имплантатов из пористого
политетрафторэтилена: тканевые реакции / В . П . Николаенко, С.А. Повзун,
Ю С. Астахов // Офтальмология. - 2005. - Т. 2, № 3. - С. 61-66.
36. Николаенко В.П. Экспериментальное обоснование возможности исполь­
зования имплантатов из пористого политетрафторэтилена для закрытия костных
дефектов / В.П. Николаенко, С.А. Повзун, Ю.С. Астахов // Там же. - С. 67-71.
37. Николаенко В.П. Имплантация пористого политетрафторэтилена в ор­
биту: тканевые реакции / В.П. Николаенко, С.А. Повзун, Ю . С . Астахов // Там
ж е . - С . 72-76.
38. Николаенко В . П . Применение политетрафторэтиленовых эксплантодренажей в ходе гипотензивных операций. Часть I: техника и результаты / В . П .
Николаенко, Ю.С. Астахов // Глаукома. - 2005. - №. 2. - С. 31-35.
39. Povzun S.A. Porous polytetrafluoroethylene as an orbital implant material /
S.A. Povzun, Yu.S. Astakhov, V.P. Nikolajenlco // Basic sciences and clinical appli­
cation: I S * Congress of European Society of Ophthalmology, 103* Congress of
German Society of Ophthalmology [Электронный ресурс]. - Электрон, тексто­
вые, фаф., зв. дан.
Berlin, 2005. - 1 электрон, опт. диск ( C D - R O M ) : зв., цв.;
12 см. - Post. 412. - Систем, требования: I B M P C с процессором Pentium I или
выше; 256 М б О З У ; операц. система Windows 98; S V G A 640x480; 50xCDROM-дисковод; 16-бит. зв. карта; мышь. - Загл. с экрана.
40. Nikolajenko V.P. Use of porous polytetrafluoroethylene orbital implants:
technique, results and complications / V.P. Nikolajenko, Yu.S. Astakhov // Ibid. Post. 410.
Подписано в печать 12 10.2005 Формат 60x847
16
Объем 2.6 п. л. Тираж 100 экз. Заказ 90.
Издательство «Нестор»
195251, Санкт-Петербург, ул. Политехническая, 29
1222 9 0
РНБ Русский фонд
2006-4
20582
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
2 034 Кб
Теги
bd000101483
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа