close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000101565

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Белова Наталья Рэмовна
Нарушения ритма и проводимости
при дилатации сердца у детей
14.00.09 - Педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
/'/.'"'■* ■, '^IfN 'л^<.
Москва 2005: ~
'. «-\-.
- *^^ ^
/fP-1 f f" tr-X и
.
Работа выполнена в Научно-исследовательском Институте педиатрии
Государственного учреждения Научного Центра здоровья детей РАМН
Научные консультанты:
доктор медицинских наук Басаргина Елена Николаевна
доктор медицинских наук, профессор Смирнов Иван Евгеньевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Макаров Леонид Михайлович
доктор медицинских наук, профессор Дегтярева Елена Александровна
доктор медицинских наук, профессор Котлукова Наталья Павловна
Ведущая организация:
Российская медицинская академия последипломного
образования Ш и С Р Р Ф
Защита состоится «
^оИ. 2005 г. в «
<70
часов
на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при Г У
Научном Центре здоровья детей РАМН по адресу:
119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Г У
Научного Центра здоровья детей РАМН.
Автореферат разослан «
г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук
А.Г.Тимофеева
Q.01t^
3
iy^c^^^
/
Актуальность проблемы: Нарушения ритма сердца (НРС) являются
существенным
элементом
клинической
картины
болезней
сердца,
сопровождающихся ремоделированием миокарда и хронической сердечной
недостаточностью (ХСН), а также одним из факторов, способным значительно
осложнять течение и ухудшать прогноз заболевания (Мареев В.Ю.,1996; Campbell
R.W, 1996; Podrid P.J, 1992). Дилатация полостей сердца как один из вариантов
ремоделирования может быть следствием заболеваний миокарда (дилатационная
кардиомиопатия, миокардит) или наблюдаться при врожденных и приобретенных
пороках сердца (Басаргина Е.Н., 2003; Рогова Т.В., 2004). Наиболее частая причина
ХСН у взрослых - ишемическая кардиомиопатия - у детей встречается редко и
формируется лишь при врожденных аномалиях коронарных артерий (Басаргина
Е.Н., 2004). В то же время действительно частой причиной развития ХСН у детей
считаются хронические тахиаритмии (Ревишвили А.Ш., 1989; Школьникова М.А.,
1999 и др.).
По данным
ряда исследований
при ХСН, формирующейся на фоне
различных болезней сердца у взрослых, нарушения ритма сердца выявляются у 21 100% больных и рассматриваются как ведущий фактор провокации внезапной
сердечной смерти (Rywik S.L., 2000). Кроме того, аритмии при ХСН считаются
существенной
причиной
развития
и
прогрессирования
недостаточности
кровообращения (Mandel W.J., 1999; Eckardt L., 2000; Tedesco С , 2000). Однако,
несмотря на их высокую значимость, оценка риска неблагоприятного прогноза при
НРС у детей с дилатацией полостей сердца различного происхождения не
проводилась. До настоящего времени еще недостаточно
изучены структура
нарушений ритма сердца, механизмы их формирования и клиническая значимость,
а также лечебная антиаритмическая тактика при НРС в сочетании с дилатацией
сердца и ХСН у детей.
Хронические тахиаритмии и брадиаритмии сами по себе могут приводить
к развитию дилатации полостей сердца и хронической сердечной недостаточности
(Packer D.L.,1986; Gelb B.D., 1990; Udink ten Cate F.E.,2001; Kertesz N.J., 1997 и
др.). При этом довольно часто у детей возникают трудности дифференциальной
диагностики вторичных изменений сд1дца при аритмиях у детей с дилатационной
кардиомиопатией, которая также довольно часто, сопроводздастся различными
I
,
POC. НАЦИОНАЛЬНАЯ I
БИБЛИОТЕКА
|
CncT>|i«HirJ>4><f }
OS 3^f>K^Jj
4
НРС. В этом случае определение первичности и вторичности поражения миокарда
определяет прогноз заболевания (Gelb B.D., 1990). В связи с этим представляется
необходимым
кровообращения
исследование
и
оценка
клинических
значимости
проявлений
нарушений
НРС,
изменений
сердечного
ритма
в
формировании и прогрессировании дилатации сердца и Х С Н у детей с аритмиями.
В последние годы хроническая сердечная недостаточность рассматривается
как процесс, развивающийся в результате различных патологических изменений в
сердце, связанный с нарушениями гуморальной регуляции (Беленков Ю.Н., 1997,
Агеев Ф.Т., 2000; Мареев В.Ю., 2002; Carg R., 1995). В этих ситуациях дилатация
сердца рассматривается как составная часть развития синдрома Х С Н .
К развитию нарушений ритма при Х С Н предрасполагают многие факторы:
дистрофия миокарда, ишемия, фиброз, растяжение волокон, гиперсимпатикотония,
пшокалиемия, гипомагнезиемия, т.е. механюмы, присущие собственно патогенезу
Х С Н , вызывающие активацию нейрогуморальных систем (симпатико-адреналовой,
ренин-ангиотензин-альдостероновоЙ и др.), что способствует ремоделированию
миокарда (Eckardt L., 2000). Вместе с тем патогенетическая
значимость
этих
механизмов в развитии аритмий у детей изучена еще недостаточно
Изменения
ренин-ангиотензин-альдосгероновой
системы
(РААС)
при
сердечной недостаточности в последнее время широко изучаются. Доказано, что
биологически активные соединения непосредственно
участвуют в регуляции
фзтпщионального состояния сердца, включая инотропизм миокарда, особенности
сократимости, электрической стабильности, коронарного кровотока и метаболизма
(Беленков Ю.Н.,1997; Carg R.,1995; Vosel R.A.,1997; Tintilli A.,1998). Однако
патогенетическая значимость дизрегуляции РААС при нарушениях ритма сердца у
детей, а также се роль в формировании аригмогенной дисфункции миокарда
(АДМ) исследованы недостаточно.
В связи с этим изучение закономерностей регуляции деятельности сердца
при аритмиях представляется необходимым для определения
механизмов
формирования и гфогрессирования сердечной недостаточности, сочетающейся с
нарушениями ритма и дилатацией его полостей, у детей для разработки критериев
прогноза и оптимизации лечения.
5
Наряду с
этим до настоящего времени недостаточно ясны показания к
медикаментозному лечению аритмий у больных с Х С Н с учетом их
участия в
прогрессировании
синдрома
внезапной
сердечной
сердечной
недостаточности
смерти.
и
Учитывая
возникновении
опасность
использования
антиаритмических средств у больных с недостаточностью кровообращения и
необходимость применения комплексного лечения
лечения нарушений сердечного ритма у детей
Х С Н , оптимизация тактики
с дилатацией полостей сердца
представляется крайне актуальной.
Цель
исследования:
определить
клиническое
и
прогностическое
значение
нарушений сердечного ритма при дилатации сердца у детей для оптимизации
лечения и профилак'1Ики.
Задачи исследования:
1. Изучить
частоту
аритмий и вариабельность
сердечного ритма
при
кардиомиопатиях и врожденных пороках сердца, сопровождающихся его
дилатацией, у детей.
2. Исследовать состояние центральной гемодинамики при хронических тахи- и
брадиаритмиях у детей.
3.Изучить изменения продукции биологически активных маркеров повреждения
сердца при формировании аритмогенной дисфункции миокарда у детей.
4. Изучить
прогностическое
значение
нарушений
сердечного
ритма
при
дилатации сердца у детей.
5. Обосновать тактику лечения нарушений ритма сердца у детей с хронической
сердечной недостаточностью и пути профилактики аритмогегаюй дисфункции
миокарда.
Научная новизна
Впервые
определена
структура
нарушений
сердечного
ритма
при
дилатационной (Д1СМ11) и рестриктивной ( Р К М П ) кардиомиопатиях у детей.
Показано, что сердечный ритм при Д К М П у детей характеризуется наличием
синусовой тахикардии, желудочковых
аритмий с преобладанием
желудочковой активности, а
комбинированных аритмий,
ассоциированы
заболевания.
с
также
выраженностью
поражений
сердца
и
групповой
тяжестью
Отмечено редкое выявление в детской популяции
которые
течения
мерцательной
6
аритмии
при
ДКМП.
прогностическими
желудочковые
Впервые
факторами
аритмии,
при
сочетание
установлено,
ДКМП
у
что
детей
неблагоприятными
являются
суправентрикулярных
и
групповые
желудочковых
аритмий, мерцательная аритмия и тахикардия-брадикардия при синдроме слабости
синусового узла (СССУ), комбинированные нарушения
внутрижелудочковой
проводимости, а также дистальные атриовснтрикулярные ( А В ) блокады 1-П
степени. Обоснована необходимость коррекции синусовой тахикардии при Х С Н у
детей, негативно влияющей на системное кровообращение.
Впервые установлено, что наиболее частыми аритмиями при Р К М П у детей
являются брадикардия и редкие политопные предсердные экстрасистолы, а
жизнеугрожающие аритмии выявляются редко и существенно не влияют на
пропюз заболевания.
Доказано, что у детей с Х С Н , обусловленной Д К М П , Р К М П и врожденными
пороками сердца (ВПС), основные показатели вариабельности ритма сердца (ВРС)
существенно снижаются, что наиболее выражено
у
больных с тяжелыми
проявлениями недостаточности кровообращения. При Д К М П снижение В Р С
ассоциировано с жизнеугрожающими аритмиями
и является предиктором
неблагоприятного прогноза заболевания. Впервые установлено, что применение Радреноблокаторов и амиодарона при Д К М П у детей приводит к повышению В Р С ,
сопровождается
уменьшением
выраженности жизнеугрожающих
аритмий
и
улучшением прогноза.
Показано патогенетическое значение идиопатических тахи- и брадиаритмий
в развитии и прогрессировании дилатации полостей сердца и формировании
нарушений центральной гемодинамики. Выявлены основные факторы риска
развития аритмогенной дисфункции миокарда (АДМ) у детей на фоне хронической
тахиаритмии (XT) и установлена эффективность ее антиаритмической терапии,
характеризующаяся
значимым
улучшением
структурно-функционального
состояния сердца.
Впервые
больных
сформулированы
с полной
закономерности
атриовиггрикулярной
ремоделирования сердца
блокадой и
у
синдромом слабости
синусового узла (СССУ) при отсутствии структурных аномалий сердца, которые
характеризуются увеличением диастолических размеров сердца и повышением
7
сократительной функции миокарда левого желудочка с сохранением его насосной
функции.
Доказано, что активация Р А А С и увеличение продукции оксида азота,
особенно
выражены
при
формировании
АДМ
и
хронической
сердечной
недостаточности, в то время как функциональное состояние щитовидной железы у
детей с Д К М П и нарушениями сердечного ритма, существенно не нарушается, но
модифицируется при проведерпга комплексной терапии хронической сердечной
недостаточности.
Практическая значимость
Разработаны
дифференциально-диагностические
критерии
оценки
дилашции полостей сердца на основании закономерностей изменений струк1уры
сердечного ритма, что необходимо для оптимизации терапии. Установленные
клинико-параклинические критерии Н Р С при дилатации полостей сердца у детей
позволяют
проводить
дифференциальную
диагностику
между
аритмогенной
дисфункцией миокарда, брадизависимой аритмогенной дилатацией сердца (АДС)
и Д К М П , что имеет принципиальное значение при определении тактики лечения
таких больных и улучшения прогноза.
Разработанные критерии оценки структуры сердечного ритма при Д К М П у
детей с обязательным анализом частоты ритма сердца, его вариабельности и
дизритмий, необходимы для выбора терапевтической тактики и определения
прогноза
заболевания.
Включение
ингибиторов
фермента ( И А П Ф ) , р-адреноблокаторов
ангиотензинпревращающего
и амиодарона в комплекс лечения и
позволяет оптимизировать лечение и улучшает прогноз при Д К М П у детей.
Оптимизация антиаритмической
терапии X T в зависимости от состояния
центральной гемодинамики и формы аритмии, способствует повышению ее
эффективности в 2 раза и уменьшению частоты побочных эффектов на фоне ее
применения.
Использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у детей
с X T оказывает протективное
существ}тощей
тахиаритмии,
действие на миокард в условиях длительно
предотвращает
ремоделирование
сердца,
способствует повышению эффективности антиаритмической терапии и ускоряет
обратную динамику аритмогенной дисфункции миокарда.
8
Обязательное использование суточного мониторирования Э К Г с анализом
вариабельноста сердечного ритма при кардиомиопатиях, сопровождающихся
дилатацией полостей сердца
у детей
необходимо для улучшения диагностики
дизритмий, оценки эффективности лечения и определения прогноза этих форм
патологии.
Установленные концентрации физиологически активных соединений в крови
детей с нарушениями ритма сердца являются объективными критериями оценки
тяжести нарушений
содержания
этих
ьфовообращения, что
гуморальных
регуляторов
позволяет
для
рекомендовать
оценки
анализ
эффективности
и
безопасности лечения аритмий у детей.
Внедрение результатов работы в практику
Критерии анализа нарушений ритма сердца при кардиомиопатиях и В П С , а
также способы их коррекции и
методы оценки эффективности и безопасности
антиаритмической терахпш при дилатации полостей сердца у детей внедрены в
кардиологическом отделении Н И И педиатрии и консультативно-диагностическом
центре Г У НЦЗД Р А М Н , в Московском городском кардиоревматологическом
диспансере Департамента здравоохранения г. Москвы.
Материалы диссертации по диагностике и лечению нарушения ритма
сердца в сочетании с Х С Н у детей включены в учебный курс повышения
квалификации стажеров, клинических ординаторов и
аспирантов
Г У НЦЗД
РАМН.
Разработанные принципы дифференциальной диагностики аритмий, новые
методы оптимизации комплексной терапии и способы оценки эффективности
лечения НРС у детей с дилатацией сердца целесообразно использовать в
диагностических
центрах,
в
детских
поликлиниках
и
стационарах,
спевдализированных кардиологических отделениях, а также в других лечебных
учреждениях, занимающихся диагностикой, лечением и профилактикой сердечно­
сосудистых заболеваний у детей и подростков.
Основные положения диссертации обсуждены на Съездах педиатров России и
Конгрессах детских кардиологов (Москва,2001-2005), на Всероссийском семинаре,
посвященном памяти профессора Н.А.Белоконь, «Болезни миокарда у детей»
(Нижний Новгород, 2001), на научно-практической конференции НИИ педиатрии
9
Г У НЦЗД Р А М Н , посвященной памяти профессора В.И. Сербина (Москва, 2001),
на заседаниях кардиологической секции общества детских врачей (Москва, 2002;
2004), на Всероссийских научно-практических конференциях «Фармакотерапия в
педиатрии» (Москва, 2001- 2004).
Структура диссертации.
Работа изложена на 339 страницах
текста и
состоит из введения, обзора литературы, описания материала, объема и методов
исследования,
5
глав
собственных
исследований,
выводов,
практических
рекомендаций и указателя литературы, включающего 99 отечественных источника
и 422 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 55 таблицами и 66
рисунками.
О Б Ъ Е М И М Е Т О Д Ы ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена в кардиологическом отделении (зав. - д.м.н., доц. Е.Н.
Басаргина)
НИИ
М.Я.Студеникин)
педиатрии
(директор
-
академик
РАМН,
профессор
Г У НЦЗД Р А М Н (директор - академик Р А М Н , профессор
А.А.Баранов).
Специальные исследования проводились
в
отделениях
ультразв)тсовой
диагностики (зав.-д.м.н., проф. И.В.Дворяковский), рентгеновской диагностики
(зав. - к.м.н. Е.Н. Цыгина), функциональной диагностики (зав. - д.м.н., проф.
О.Ф.Лукина), лаборатории патофизиологии (зав. -
д.м.н., проф. И.Е.Смирнов),
лаборатории мембранологии (зав. - д.м.н., проф. В.Г.Пинелис) Н И И педиатрии Г У
НЦЗД Р А М Н .
В
соответствии
с
поставленными
задачами
нами
проанализированы
результаты обследования, лечения и длительного катамнестического наблюдения
346 больных, поступивших в клинику в период с 1987 по 2005 гг. в связи
кардиомегалией, обусловленной дилатацией сердца (табл.1). При этом симптомы
застойной сердечной недостаточности были выявлены у 288 (83,2%) больных. В
катамнезе было обследовано 305 (88,1%)
пациентов в сроки от 0,5 до 22 лет.
Возраст детей при госпитализации колебался от 1,5 месяцев до 16 лет.
В качестве фупп сравнения были использованы результаты обследования
больных с хронической непароксизмальной тахикардией без дилатации полостей
сердца (88 детей), с идиопатической брадиаритмией также без гемодинамических
10
нарушений (70 детей), с идиопатической желудочковой аритмией (19 детей) и 20
здоровых детей.
Характеристика изученных форм патологии сердца у детей
Число
больных
абс
%
Формы патологии сердца
1. Дилатациоиная кардиомвопатия
43,6
4(1,7;11;0,4;16)
32
9Д
7,5(6;11,5;2,7;15)
4
1,1
9,5(6,5;12,5;4;15)
23
6,6
1,б(0,7;7;0,4;16)
76
21,9
10(4;13;0,2;15)
45
15
346
13,1
4,3
100
9 (4;13;0,5;16)
12,5 (9;16;2,5;17)
3.Гипертрофическая кардиомиопатия с
трансформацией в ДКМП
4. Врожденные пороки сердца
СССУ
Всего:
Возраст, г.
Me (27-75 перц,
min; max)
151
2. Рестриктввная кардиомиопатия
5.Хроническая тахиаритмия, осложненная
аригиогенной дисфункцией миокарда
б.Идиопатическая брадиаритмия, сопровождающаяся
аритмогенной дилатацией сердца:
АВ блокада 11-Ш ст.
Таблица 1
Диагностика указанных форм патологии сердца была основана на данных
анамнеза, результатах клинического осмотра и данных инструментальных методов
исследования: Э К Г , суточное мониторирование Э К Г ( С М Э К Г ) с анализом
вариабельности
сердечного
ритма,
ЭхоКГ
с
допплерографией
и
рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Регистрацию Э К Г проводили в 12 общепринятых отведениях на 6-ти
канальном электрокардиофафе «Мингофон-7» и «Megacart» фирмы «Simens»
(Швеция). Холтеровское мониторирование Э К Г осуществляли с помощью систем
«Medilog Optima F4» фирмы
«Oxford» (Великобритания) и «МТ-200» фирмы
«Schiller» (Швейцария). Анализ регистрации осуществлялся с использованием
специального
программного
обеспечения
при
обязательном
проведении
визуального контроля событий регистрации и выбраковке артефактов. Для оценки
прогностической значимости желудочковой аритмии ( Ж А ) при органическом
поражении сердца использовали классификацию, разработанную B.Lown и M.Wolf
(1971) в модификации W . J . МсКеппа с соавт. (1981). Оценку В Р С проводили с
использованием С М Э К Г и только у больных с преобладанием синусового ритма.
11
При В Р С рассчитывали временные и частотные показатели ( M E A N (мс), S D N N
(мс), SDANNi (мс), SDNNi (мс) rMSSD (мс), pNN50 ( % ) , L F (мс^), H F ( M C ) , L F / H F ) .
Исследование В С Р проведено 85 больным с Д К М П , в том числе и в динамике на
фоне терапии. Среднее число исследований на одного пациента составило 4,1.
ЭхоКГ-исследование
проводили
с
использованием
диагностических приборов «SSD-680 Aloka» (Япония) и
ультразвуковых
«SIM-5000» (Италия).
Кроме одномерного и двухмерного сканирования вьгаолняли импульсную допплер
ЭхоКГ
для
определения наличия
и
степени
выраженности
митральной
и
трикуспидальной регургитации, легочной гапертензии и диастолической функции
миокарда левого желудочка. При оценке данных ЭхоКГ у детей по уравнениям
регрессии вычисляли должные показатели, с помощью которых фактические
показатели выражали в процентах от должных (Иванов А.П., 1988).
Для дифферищиальной диагностики
брадиаритмий у больных проводили
нагрузочный тест с использованием диагностической станции
«AT-104» фирмы
«Schiller» с применением велоэргометрии ( В Э М ) со скоростью педалирования 60
об/мин и з^еличивающейся ступенчато мощностью нагрузки от 0,5 до 1.5 Вт/кг в 3
ступени. Продолжительность одной ступени составляла 3 мин. Оценивали частоту
сердечного ритма на фоне нагрузки, а также проводили анализ дизритмий.
Атропиновый тест проводили больным с брадиаритмиями. Атропин в дозе
0,1 мл 0,01% раствора на год жизни (не более 1 мл) вводили в/в с одновременной
регистрацией Э К Г до введения, на 1-, 3-, 5-, 10- и 15-й мин. Оценивали источник
ритма и А В проводимость.
Количественное определение продукции оксида азота ( N 0 ) по его стойким
метаболитам - анионам NO2' и NO3" в сыворотке крови проводили аналитическим
методом (на спектрофотометре DU-50 фирмы «Весктап», С Ш А ) , при длине волны
520HM.
Исследование активности ренина плазмы и
определение концентраций
алъдостерона в крови выполняли радиоиммунным методом с использованием
наборов реактивов "Immimotech" (Чешская республика).
Функциональное состояние щитовидной железы изучали путем определения
содержания тиреотропина
(ТТГ), свободного тироксина
трийодтиронина
крови
(ТЗ)
в
методом
(Т4) и
иммуноферментного
свободного
анализа
с
12
использованием тест-систем Тироид-ИФА, ИФА-ТТГ, ИФА-РТ4 на анализаторе
«Пикон» и «Lusi I» при длине волны 450 мм.
Лечение
больных
с
недостаточностью
кровообращения
было
симптоптоматическим, направленным на уменьшение выраженности симптомов
недостаточности кровообращения, и включало мочегонные, И А П Ф , сердечные
гликозиды и у ряда больных Р-адреноблокаторы. Всем больным лечение радреноблокаторами было начато на фоне предшествуюшего длительного приема
И А П Ф , дигоксина и диуретиков при стабильном клиническом состоянии.
Лечебные мероприятия при А Д М на фоне X T были направлены как на
подавление аритмии, так
и
на устранение
гемодинамических
нарушений.
Назначение антиаритмической терапии (ААТ) проводили только в стационарных
условиях под тщательным клиническим и электрокардиографическим контролем.
У ряда больных
с А Д М в связи с неэффективностью монотерапии применяли
комбинированную А А Т (КААТ). При такой терапии использовали половинные
дозы препаратов с учетом особенностей их взаимодействия, назначение второго
препарата проводили на фоне хорошей переносимости первого, а контроль Э К Г в
период подбора терапии осуществляли не реже двух раз в неделю.
Оценку эффективности ААТ у всех больных проводили с использованием
С М Э К Г . При С М Э К Г контролировали динамику показателей ЧСС и проводили
визуальный контроль появлявшихся изменений.
Математическая
обработка
данных
проводилась
с
использованием
статистического пакета «Statistica for Windows 6.1».
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ клинических данных и результатов обследования позволил изменить
представление о первоначальном диагнозе у 39,3% пациентов, что привело к
принципиальным изменениям тактики лечения и улучшению прогноза у детей с
дилатацией полостей сердца. Это касалось, прежде всего, больных с дилатацией
полостей сердца в сочетании с XT, поступивших в клинику с диагнозом Д К М П или
хронический
кардит,
изменение
значительному улучшению
тактики
лечения
которых
привело
к
состояния у большинства из них, а у ряда детей
сопровождалось клиническим выздоровлением. Среди детей с идиопатическими
брадиаритмиями, сочетавшимися с дилатацией полостей сердца, недостаточность
13
кровообращения была выявлена лишь в 3% случаев, тогда как у 56,7 % детей при
поступлении
были
диагностированы
такие
формы
патологии
как
ДКМП,
хронический кардит, ревматизм.
Анализ нарушений сердечного ритма был проведен у 151 больного с Д К М П в
возрасте от 3 мес. до 16 лет. Синусовая тахикардия отмечалась у подавляющего
большинства
было
- 119 (98,3%) больных и л т п ь у 2 детей (1,7%) увеличение ЧСС
обусловлено
тахиаритмией
предсердная тахикардия).
(мерцательная
аритмия
или
эктопическая
У 15,2% больных отмечена нормокардия, а у 4,6%
больных ЧСС была ниже возрастной нормы.
Степень увеличения ЧСС у больных с Д К М П в среднем составила 37,6+1,6 %
от возрастной нормы, при этом у 26,4% больных ЧСС превышала возрастную
норму в 1,5-2 раза. Степень выраженности тахикардии находилась в прямой
зависимости
от
стадии
недостаточности
кровообращения
(г=0,44; р<0,05),
размеров левого желудочка (г=0,20-0,22; р<0,05) и в обратной - от фракции
выброса Л Ж (г=-0,33; р<0,05).
Наличие тахикардии было сопряжено и с более
высокой степенью митральной регургитации (р=0,002).
Увеличение ЧСС является одним из наиболее ярких проявлений хронической
застойной сердечной недостаточности, носит компенсаторный характер и является
ответом сердца на нейрогуморальную активацию (Бсленков Ю.Н.,1997; Мареев
В.Ю.,2000).
В
поддерживаясь
то
же
ею,
время, являясь
тахикардия
следствием
становится
гиперактивации
неблагоприятным
САС
и
фактором,
ухудшающим состояние миокарда (Shinke Т., 1999; Nagatsu М., Spinale F.G., 2000).
У детей с Д К М П КДД в зависимости от наличия или отсутствия синусовой
тах!{кард1Ж составил 18б±33,2% и 166,0± 34,6% (р-0,002), К С О - 242,4±47,6% и
210,8±51,8%(р=0,001),
а
ФВ
ЛЖ
-
30,6±8,3%
и
36,2±9,7%
(р=0,0002)
соответственно. Более выраженные изменения размеров левого желудочка и
нарушения его систолической функции у больных с Д К М П при наличии синусовой
тахикардии указывают на негативное влиянии тахикардии на состояние сердца.
Отрицательное действие тахикардии на сердце возможно
по многим
причинам, из них ведущими являются повышение потребности миокарда в
кислороде и формирование относительной его ишемии вследствие нарушения
диастолической функции в этих условиях (Верченко Е.Г., 2004; Shinke Т., 1999;
14
Nagatsu М.,
2000). Подтверждение
этому
было
получено
отрицательной связи между наличием тахикардии и
при выявлении
максимальной скоростью
трансмитрального потока в фазу диастолического наполнения Л Ж (Е) (i=-0,34;
р<0,05), соотношением скоростей раннего диастолического наполнения и потока в
систолу предсердия (Е/А), (г=-0,35; р<0,05) и скоростью ауксоволюмического
расслабления Л Ж (Уавр) (i=-0,33; р<0,05).
Степень выраженности тахикардии отражалась и на прогнозе заболевания:
отмечена положительная зависимость между вышеуказаншлм показателем и
плохим исходом у пациентов с Д К М П (г=0,29; р<0,05). Анализ степени повышения
ч е с в зависимости от исхода болезни выявил, что больные с летальным исходом
Д К М П имели при первичном обследовании в клинике большее увеличение ЧСС в
отличие
от
пациентов,
соответственно
оставшихся
в
живых
(t=-3,7; р=0,0002). Аналогичные
-
40,9±2,5%
показатели
и
26,1±2,1%
при С М
ЭКГ
составили для соответствующих исходов заболевания: 19,4+1,8% и 7,0+2,2% (t=2,4;р=0,01).
Роль мерцательной аритмии (МА) в клинической картине, патогенезе и
прогнозе у пациентов взрослой популяции трудно переоценить, так как М А
занимает 1 место по частоте встречаемости у этих больных и составляет 25-40%
(Кушаковский
М.С,
1998; Rywik
S.L.,
2000). Среди
больных
с
ДКМП
мерцательная аритмия зарегистрирована лишь у 2 % детей. Причины столь резких
различий в частоте выявления М А в детской и взрослой популяции не вполне ясны.
Однако наличие М А у всех обследованных нами пахщентов было ассоциировано с
неблагоприятным прогнозом.
Признаки синдрома слабости синусового узла (СССУ) бьши выявлены у 5
(5,7%) детей с Д К М П старшей возрастной группы. У 3 больных имел место
синдром
тахикардии-брадикардии,
причем
во
всех
случаях
заболевание
закончилось летально через 9 мес. - 5 лет от начала болезни. Отрицательная роль
СССУ на фоне Х С Н показана и в других исследованиях (Alboni Р., 2001; Mandel
W.J.,1999; Mathew J . , 2000).
При проведении C M Э К Г у 52,3% больных с Д К М П была выявлена
желудочковая
аритмия
(ЖА),
причем
преобладали
больные
с
групповой
желудочковой активностью (III-V градация Ж А ) (70%), а пациенты с желудочковой
15
тахикардией (ЖТ) составляли 54%. Ж Т у большинства больных была представлена
неустойчивыми полиморфными пароксизмами. Отмечена прямая связь количества
пробежек тахикардии и неблагоприятного исхода заболевания (г=0,33; <0,05).
Количество желудочковых комплексов колебалось от 3 до 23101 за сутки и
находилось в прямой зависимости от возраста больных (г=0,34; р<0,05), возраста
дебюта заболевания (г=0,41; р<0,05),
было тесно связано с неблагоприятным
исходом болезни (г=0,31; р<0,05). Факт наличия Ж А как проявление выраженного
повреждения миокарда нашел свое отражение в выявлении связи количества
желудочковых комплексов за сутки с обнаружением блокад сердца: А В Б I степени
(г=0,27; р<0,05), блокады П Н П Г
(г=0,37; р<0,05), блокады передней ветви
ЛНПГ(г=0,39; р<0,05). Имелись значимые различия по тяжести недостаточности
кровообращения, которая была выше среди больных с Ж Л (р<0,01).
Дети, страдавшие Ж Т на фоне Д К М П , были в два раза старше больных без
Ж Т (12,1 и 6,1 г.), для них было характерным более позднее начало заболевания
(3,5 г. и 10,5 г. соответственно), более тяжелые проявления Х С Н (р=0,008). Причем
Ф В Л Ж у больных с Ж Т была значительно ниже (30,8±1,5), чем у пациентов без
желудочковой тахикардии (36,1±0.9 мл, р<0,01). О тяжести гемодинамических
нарушений в формировании желудочковых аритмий у больных с Д К М П говорил и
тот факт, что для пациентов с Ж Т было более характерным вовлечение в процесс
правых отделов сердца (р=0,03) и наличие трикуспидальной регургитации (р=0,03).
Среди детей с выявленной желудочковой аритмией при Д К М П летальный
исход наступил у 4 5 % больных, а при отсутствии Ж Т лишь - у 17%, то есть у
больных с Д К М П риск возрастал в 2,5 раза при наличии Ж А . При сочетании двух
11егат1Н!пых факторов ( Ж А и Ф В ЛЖ<40%) у больных с Д К М П риск летального
исхода был выше в 7,5 раз, чем при их отсутствии. Прогноз достоверно ухудшался
при наличии у больных с ДЬСМП групповой желудочковой активности или Ж Т ;
смертность среди больных с групповой Ж А составила 56%, а при наличии Ж Т 6 5 % .
Среди больных без Ж А летальный исход отмечался в 2 1 % случаев, что было в 3
раза меньше, чем при наличии Ж Т , а при отсутствии групповой Ж А и наличии
ФВ>40%, а также при отсутствии Ж Т и ФВ>40% летальность была значительно
ниже и составила 10%. Таким образом, ассоциация групповой Ж А
и низкой Ф В
увеличивала риск смерти в 5,5 раз, а наличие Ж Т и снижения Ф В < 40% - в 6 раз.
16
по сравнению с больными, не имеющими данных признаков. Ж Т у больных с
ДКМП, являясь свидетельством тяжести поражения миокарда, была сопряжена с
синкопальными состояниями и значительно чаще определяла неблагоприятный
исход болезни (р<0,04).
Суправентрикулярная аритмия (СВА)
у
большинства больных была
представлена экстрасистолией и пароксизмальной неустойчивой тахикардией.
Пароксизмы суправентрикулярной тахикардии регистрировались у 15,9%,
этом
при
у этих же больных отмечалась и суправентрикулярная экстрасистолия, у
большинства больных С В А сочеталась с наличием Ж А . Летальность среди
пациентов с комбинированной аритмией ( Ж А и С В А ) составила у детей старшего
возраста 86,6%, а среди таких же больных младшего возраста летальных исходов
не было. Причем наличие комбинированной аритмии было более типичным для
детей старшего возраста, свидетельствовало о тяжести течения заболевания,
выраженности поражения миокарда, являясь маркером неблагоприятного прогноза.
В наибольшей степени риск летального исхода увеличивался у больных детей с
комбинацией С В А и групповой Ж А и Ж Т (4,9 и 4,6 раза соответственно).
Нарушения внутрижелудочковой проводимости выявлены у 73,5 % детей с
ДКМП. Самым частым видом таких нарушений являлась блокада левой ножки
пучка Гиса (ЛНПГ)> которая наблюдалась 47,7% больных. У 21,2% больных
выявлена блокада правой ножки пучка Гиса (ПНПГ), а у 6,6% детей отмечалась
блокада
передней
внутрижелудочковой
ветви
ЛНПГ.
проводимости
Комбинированные
выявлены
у
13,9%
нарушения
больного.
Наличие
внутрижелудочковых блокад было связано с возрастом больных (г=0,45; р<0,05),
возрастом начала заболевания (г=0,34; р<0,05), а наличие комбинированных
внутрижелудочковых блокад
- с продолжительностью болезни (г=0,33; р<0,05).
Диагностика блокады Л Н П Г указывала на выраженность повреждений миокарда,
что подтверждалось выявлением связи между наличием блокады ЛНПГ и стадией
недостаточности кровообращения (г=0,43; р<0,05), а также морфометрическими
параметрами Л Ж (г от 0,24 до 0,36, р<0,05). Эти данные свидетельствовали также о
том, что с увеличением продолжительности заболевания сзтцественное значение
приобретают склеротические изменения структуры миок^да, что сопровождается
нарушениями проводимости.
17
Анализ связи блокады Л Н П Г с исходом Д К М П показал наличие прямой
тесной корреляции между наличием последней и летальным исходом заболевания
у больных с возрастом начала болезни старше 2-х лет (г=0,58; р<0,05). С другой
стороны
отмечена
заболевания
обратная
зависимость
(выздоровление)
и
между
наличием
благоприятным
комбинированных
исходом
нарушений
внутрижелудочковой проводимости.
А В Б I ст. выявлялась у
26,4% детей и
у большинства больных
имела
дистальный характер. Выявлена зависимость между наличием синкопе в анамнезе
и признаками А В блокады I ст.. однако не отмечено связи между наличием А В
блокады I ст. и прогнозом болезни. У 4 детей старшего возраста отмечено
появление А В Б II-III степени на фоне уже существующей дистальной А В блокады
I степени, что было связано с неблагоприятным исходом заболевания. Нами
выявлено,
что
с
возрастом
отмечается
нарастание
частоты
как
внутрижелудочковых блокад, так и нарушений А В проводимости.
Анализ В Р С
вегетативной
является важным методом оценки функции автономной
системы сердца, а также ценным прогностическим показателем у
пациентов с недостаточностью кровообращения во взрослой популяции (Dabrowski
А., 1998).
У детей с Д К М П
Ч С С была значимо выше, кроме того отмечалось
снижение временньк показателей и частотных характеристик сердечного ритма по
сравнению со здоровыми детьми кроме показателя симпатовагального баланса,
который был повышен при Д К М П у детей. При этом установлена обратная связь
значений временных и частотных характеристик В Р С у детей с Д К М П с размерами
Л Ж (р<0,05), а Ф В Л Ж была положительно связана с H F и L F и их логарифмами.
Отмечена
также очень тесная
параметров В Р С
обратная связь между чначениями многих
со степенью митральной и трикуспидальной регургитации
(р=0,01-0,001). Однако не установлено зависимости
между значениями В Р С и
показателями диастолической функции сердца, что согласуется с данными о том,
что нгфушения
диастолической функции сердца не изменяют так глубоко
симпатовагальный баланс, как систолическая дисфункция (Агога R., 2004).
В целом отрицательная связь со стадией Н К , как интегральным показателем,
характеризующим
тяжесть
состояния
пациента
и
степень
изменений
гемодинамики, была выявлена со всеми показателями В Р С , за исключением M E A N
18
и
симпатовагального
баланса
(р<0,05).
При
усугублении
недостаточноста
кровообращения происходило повышение ЧСС, но при этом непропорционально
резко изменялись временные и частотные характеристики ритмограммы. Особенно
выраженным было снижение pNN50 (в 3 раза) и rMSSD (в 2 раза) и подавление
высокочастотной части спектра (в 5 раз). Таким образом, у больных с более
тяжелыми проявлениями Н К
в
большей степени
снижена
вариабельность
сердечного ритма, и, что особенно характерно, происходит резкое снижение
вагусных модуляций.
Показатели В Р С (кроме показателя симпатовагального баланса), были тесно
положительно взаимосвязаны с величиной циркадного индекса (ЦИ). Снижение
Ц И наблюдалось при активизации симпатоадреналового звена регуляции, что
сопровождалось повышением ЧСС и увеличением ригидности ритма.
Вопрос о роли САС в индукции Ж А при Х С Н различного происхождения
давно обсуждается в литературе (Голицин С П . , 2001; Bigger J.T., 1990; Kleiger
R.E., 1987). Доказательства такой связи выявлены нами при корреляционном
анализе показателей В Р С с наличием и тяжестью Ж А у таких больных (градацией
Ж А и количеством Ж К за сутки). У пациентов с Ж А были значимо более низкими
pNN50 (в 2 раза) и rMSSD (в 1,5 раза), а также спектральные характеристики
сердечного ритма, причем более сниженным оказался высокочастотный компонент
спектра. Показатель симпатовагального баланса у пациентов с наличием Ж А был
значимо выше чем, у больных без нее. Чем больше снижались показатели,
характеризующие активность вагуса (pNN50, HF), тем больше было желудочковых
комплексов в течение суток. Наличие Ж Т было
также отррщательно связано с
показателями В Р С . Количество пароксизмов Ж Т не зависело от показателей В Р С ,
также как и частота желудочкового ритма в пароксизме. Эти данные указывают на
значение вегетативной регуляции в формировании аритмий у больньк с Д К М П ,
при этом особое значение имело не только повышение активности симпатического
звена регуляции, но и выраженная в большинстве случаев недостаточность
вагусных механизмов регуляции (Голицин С П . , 2001; Голухова Е.З., 2002,.
Rosenshtraukh L., 1994; Fei L., 1994).
Значение В Р С в риск-стратификации у больных с Х С Н , обусловленной
ДКМП, было четко установлено у взрослых (BilchickK.C.,2002; Boveda S., 2001;
19
Galinier М.,2000; Guzzetti S., 2001; Hadase M., 2004; Kruger C , 2002; Lucreziotti
S.,2000; Musialik-Lydka A.,2003; Soejima K., 2000). У обследованных нами детей
все показатели В Р С в течение суток (кроме M E A N
неблагоприятным исходом заболевания:
летального
исхода
неблагоприятным
ДКМП.
исходом
Наиболее
болезни
и LF/HF)
были связаны с
при снижении В Р С возрастал риск
сильная
была
отрицательная
выявлена
с
характеризующим высокочастотную часть спектрограммы (HF).
дополнительное
свидетельство
роли
недостаточности
связь
с
показателем,
Эти данные -
холинэргического
обеспечения регуляции ритмической деятельности сердца в риск-стратификации у
детей с Х С Н на фоне Д К М П - дают основания и указывают на необходимость
терапии Р-адреноблокаторами и малыми дозами сердечных гликозидов, которые
положительно влияют на тонус вагуса (Голицин С.П.,2001).
У большинства пациентов, умерших от Д К М П , было отмечено снижение
SDNN ниже 60 мс, SDNNi ниже 30 мс, rMSSD ниже 20 мс, pNN меньше 4 % , а
также снижение LogLF ниже 4,5 и LogHF ниже 3,5 у.е. Среди наблюдавшихся
больных
с летальным исходом заболевания 60%
имели полное соответствие,
представленным выше границам. Из них 50% больных умерло в течение 1 года от
манифестации заболевания. Среди выживших детей такие параметры имело лишь
17% больных. Например, среди пациентов имевших показатель S D N N менее 60 мс
смертность составила 6 3 % , тогда как среди больных с S D N N выше 60 мс - 14%.
Для больных с rMSSD<20 мс летальность составила 53%, а для детей с rMSSD>20 23%, т.е. снижение этих показателей повышало риск летальности в 4,5 и 2,3 раза.
Аналогичные изменения выявлялись и для других параметров В Р С .
У детей с Д К М П
нами было установлено также нарушение циркадной
динамики показателей вариабельности сердечного ритма, по сравнению со
здоровыми детьми, причем более выраженные изменения были характерны для
пациентов с летальным исходом болезни. Это
приростом
показателей В Р С ,
свидетельствовало
проявлялось
недостаточным
о сохранении повышения
активности С А С в ночные часы. В большей степени был заметен недостаток
увеличения параметров, характеризуюпщх вагусную активность (pNN50 в ночные
часы оставался ниже его уровня у здоровых детей в 3 раза, а rMSSD - в 2 раза).
20
Симпатовагальный баланс у детей с Д К М П не изменялся в течение суток, тогда как
у здоровых детей показатель баланса снизился в 1,5 раза в период ночного сна.
Эти закономерности изменений В Р С свидетельствовали, что нарушения
вегетативной регуляции сердца, проявляющиеся снижением вариабельности ритм
сердца наряду со снижением насосной функции и наличием желудочковых
нарушений ритма являются важной характеристикой течения и прогноза жизни
детей с хронической сердечной недостаточностью, обусловленной ДКМП.
Динамика изменений ритма и нарушения проводимости сердца были тесно
связаны с исходом заболевания и зависели от применявшейся терапии. Исход
ДКМП
определяли возраст детей при манифестации заболевания, тяжесть
гемодинамических расстройств, наличие или отсутствие жизнеугрожающих НРС и
выраженность нарушений регуляции деятельности сердца.
Учитывая, что гиперактивация САС и Р А А С считается ведущим фактором
развития синусовой тахикардии, а также снижения В Р С и возникновения Ж А при
Х С Н , особое значение имеют исследования действия препаратов, блокирующих
эту активность, на сердечный ритм, прогноз, клинические и функциональные
параметры сердца у больных с Д К М П (Мазур Н.А , 1995; Harold L.,1997; Hohnioser
S.H.1994; Johansson B.W., 1984; Kennedy H.L., 1994; Nagatsu M., 2000; Olsson G.,
1991). В связи с этим в
нашем отделении терапию диуретиками и сердечными
гликозидами получали 88 детей (1-й вариант терапии). У
35 пациентов кроме
указанных препаратов в комплекс корригирующих сердечную недостаточность
препаратов были включены И А П Ф (2-й вариант). Кроме того, 28 пациентов
получали лечение, включавшее диуретик, И А П Ф , сердечный гликозид и Радреноблокатор
(БАБ),
причем
лечение
БАБ
было
начато
предшествующего длительного приема И А П Ф , дигоксина и
на
фоне
диуретиков при
стабильном клиническом состоянии ребенка (3-й варианг). Амиодарон был
использован у 31 пациента с ДКМП. Показаниями к его назначению служили Ж А
высоких градации, М А , а также в ряде случаев выраженная синусовая тахикардия.
Причем он был назначен как дополнительное средство у 12 детей с 1 вариантом
терапии, у 8 - со 2-ым, и у 11 больных он назначался как антиаритмический
препарат в связи с отсутствием достаточного эффекта в отношении влияния на
сердечный ритм на фоне комплексной терапии с использованием БАБ.
21
Включение И А П Ф
в комплексную терапию Х С Н при Д К М П у детей
приводило к улучшению состояния пациентов, увеличению выживаемости, что
опосредовалось
улучшением функционального состояния сердца, уменьшением
выраженности синусовой тахикардии. Однако их влияние не распространялось на
степень выраженности Ж А и не сопровождалось улучшением показателей В Р С .
Включение в терапию Б А Б приводило к
выживаемости
существенному увеличению
детей с Д К М П (так выживаемость
в течение 1 года при такой
терапии составила 89%, а 3-летняя - 57%). Применение Б А Б сопровождалось
уменьшением
выраженности
недостаточности
кровообращения
(р=0,003)
и
улучшением самочувствия больных. Число детей с Н К ПБ-Ш при использовании
комплексной терапии с применением Б А Б уменьшилось в 1,5 раза (с 57 % до 39%)
за 6 месяцев. За тот же период доля больных с Н К I ст. возросла более чем в 3,5
раза (с 7%
до 25%). Такая благоприятная клиническая динамика явилась
отражением
значительных
положительных
сдвигов
в
морфометрических
и
функциональных параметрах Л Ж .
Наиболее существенно при использовании Б А Б
изменялась структура
сердечного ритма при Д К М П у детей. Так, снижение средней ЧСС по данным С М
Э К Г составило 16% (р=0,002), против 10% при 2 варианте терапии (р=0,02) и 5%
при лечении диуретиками и дигоксином (р=0,5). Применение Б А Б сопровождалось
значимым уменьшением выраженности Ж А , что выражалось в снижении градации
Ж А с 1,9 до 1,3 (р=0,04). При этом количество пациентов с желудочковой аритмией
не изменилось и составляло 50%, однако
доля больных с III-V градацией Ж А
снизилась в 2 раза - с 43 % до 2 1 % . Причем у большинства больных на фоне
терапии Ж А в течение 6 месятчев заново появилась лишь у 1 ребенка. Количество
желудочковых комплексов за сутки также имело тенденцию к снижению (р=0,01).
Эти данные свидетельствовали о благоприятном влиянии Б А Б как при первичной,
так и при вторичной профилактике Ж А при Д К М П у детей.
Анализ изменений показателей В Р С у больных, получавших БАБ, выявил
значимое повышение временных параметров и частотных характеристик, при
отсутствии, однако, достоверной динамики изменений симпатовагального баланса.
Существенное
регуляцию
с
повышение
появлением
показателей
их
ВРС,
выраженной
характеризующих
дисперсии
вагусную
свидетельствовало
о
22
неоднородности обследуемой популяции и различном ответе показателей В Р С на
выбранную терапию.
При индивидуальном анализе были выявлены пациенты,
применение вьппеуказашюй терапии у которых не сопровождалось изменением
паттерна показателей В Р С , что было ассоциировано с неблагоприятным исходом
заболевания.
Анализ клшигаеских эффектов амиодарона при лечении НРС у детей с
Д К М П на структуру сердечного ритма и прогноз показал, что применение этого
препарата способствовало подавлению Ж А у 64% пациентов, при этом у всех
больных (100%), получавших амиодарон, было отмечено уменьшение ЧСС. У
детей
с
ДКМП,
применение
амиодарона
у
которых
было
недостаточно
эффективным, отмечено снижение количества Ж К , куплетов, пробежек ЖТ, но в
меньших пределах, чем выбранные нами критерии эффективности
Следует
отметить, что больные, у которых применение амиодарона было не эффективным,
погибли уже на первом году после дебюта заболевания. Аналогичные данные
приводит С П . Голицин (2001) указывая на то, что проспективное наблюдение
обнаруживает не только многократные и достоверные различия в частоте и темпах
рецидивирования желудочковой тахикардии у больных с положительными и
отрицательными результатами использования антиаритмических препаратов, но и
то, что уже на втором году наблюдения показатели выживания этих больных
различаются в 2 раза.
Анализ влияния амиодарона на продолжительность жизни детей с Д К М П
выявил раз1шцу более чем в 3,8 раза: среди больных со НК11Б-111 ст., получавших
амиодарон, продолжительность жизни составила 3,5 г. (2; 5; 0,4; 9 г.), а у больных
без такой терапии - 0,9 г (0,5; 1,8; 0,2; 10 г.) (р=0,002). Анализ выживаемости
выявил, что 5-летняя выживаемость больных, получавших лечение амиодароном,
составила 23%, а 1-летняя 77%, тогда как у пациентов, не получавших амиодарон,
она составила 5% и 4 5 % соответственно (р<0,05).
Улучшение морфометрических и функциональньк показателей деятельности
сердца у детей с Д К М П , получавших терапию амиодароном, проявлялось, прежде
всего, уменьшением размеров Л Ж и значимым (более чем в 3,3 раза) увеличением
сократительной способности миокарда:
Ф В Л Ж выросла на 7% от исходной
(р=0,02), тогда как у больных без подобной терапии на 2% (р>0,05). Отмечено
23
также улучшение функции расслабления, опосредованное снижением ЧСС, что
проявлялось достоверным увеличением Уавр с 38+1,3 до 56±2,4 см/сек (р=0,04).
Значимыми были и различия, выявленные при С М Э К Г у больных в
зависимости от приема амиодарона. Так, ашжение Ч С С было выявлено
у
больных, получавших антиаритмическую терапию амиодароном, тогда как у
пациентов без подобной коррекции достоверных изменений в Ч С С выявлено не
было, установлено также уменьшение степени выраженности Ж А
аритмий,
нарастание показателей В Р С - при этом S D N N увеличился в 1,5 раза (р<0,05),
pNN50 в 1,9 раза(р<0,05), LogLF в 1,3 раза(р<0,01) и LogHF в 1,4 раза(р<0,02),
тогда как у больных, не получавших амиодарон, такой динамики не отмечено.
Очевидно, что влияние амиодарона на В Р С было однотипным и согласующимся с
эффектами, оказываемым на ее показатели, БАБ.
Ранее было отмечено, что максимум положительного влияния Б А Б на
функцию сердца и прогноз при Х С Н приходится на антитахикардическое действие
этих средств. Подобное влияние на ЧСС является важным моментом, поскольку
таким
образом
реализуется
положительное
действие
этих
препаратов
на
коронарную перфузию, которая может быть значительно снижена при тахикардии.
Видимо, одним из факторов, приводяших к улучшению центральной гемодинамики
у больных с Х С Н на фоне коррекции тахикардии с помощью БАБ и кордарона,
является устранение синусовой тахикардии (Shinke Т., 1999; Nagatsu М., 2000).
Сравнение пациентов в зависимости Ч С С в течение заболевания через 6-12
месяцев от начала терапии выявило, что уменьшение размеров Л Ж находилось в
обратной зависимости от факта сохранения тахикардии (р<0,001), и наблюдалось
преимущественно у пациентов с кормализащ^ей ЧСС на фоне терапии. Сохранение
тахикардига
сопровоясдалось
отсутствием
положительных
сдвигов
морфометрических и функциональных параметров сердца. Все это доказывает
вклад изменений частоты сердечных сокращений в развитие и прогрессирование
Х С Н у детей с Д К М П . Кроме того, отмечалась тесная положительная связь между
неблагоприятным исходом заболевания и сохранения тахикардии во времени
(р<0,0001). Тахикардия сохранялась у 86% больных, заболевание у которых
закончилось летально, тогда как у выживпгах пациентов факт сохранения
тахикардии отмечался лишь у 1 1 % детей.
24
Таким образом, синусовая тахикардия отражала с одной стороны тяжесть
недостаточности кровообращения при Д К М П у детей, с другой стороны оказывала
неблагоприятное влияние на гемодинамические показатели сердца. Сохранение
тахикардии на фоне терапии сердечной недостаточности у детей с Д К М П могло
считаться маркером неблагоприятного прогноза заболевания. Все это указывало на
необходимость коррекции повышенной ЧСС у детей при Х С Н . Нами установлено
благоприятное и однонаправленное действие р-адреноблокатов
состояние
пациентов,
функциональные
параметры
и амиодарона на
сердца,
выраженность
тахикард1ш и желудочковой аритмии и, в конечном итоге, на прогноз заболевания.
При первичной миокарднальной форме Р К М П у 46,9% больных была
выявлена брадикардия, у 37,5% - отмечалась соответствующая возрасту ЧСС и
лишь у 18,9% пациентов зарегистрировано повышение ЧСС. Причем степень
повышения ЧСС была выражена в меньшей степени, чем у пациентов с Д К М П и
составила 20,4±9,6% (13 до 37,5%), что было в 1,5 раза ниже, чем у больных с
ДКМП. При Э К Г исследовании у большинства детей регистрировался синусовый
ритм. У 10 больных отмечена миграция предсердного водителя ритма в сочетании
с умеренной брадикардией. У 1 ребенка отмечена крупноволновая форма М А с
нормосистолией желудочков и узким комплексом QRS.
Обращала на себя внимание диссоциация между тяжестью проявлений Н К и
отсутствием тахикардии у наблюдавшихся больных. Кроме того, в зависимости от
паттерна сердечного ритма отмечено, что количество пациентов с Н К ПБ-Ш ст.
было наибольшим среди пациентов с брадикардией. Очевидно, снижение ЧСС
имело в этих условиях компенсаторное значение и препятствовало еще большему
нарушению наполнения желудочков за счет увеличения времени наполнения.
Анализ результатов С М Э К Г выявил существенно более низкие показатели
ЧСС у детей с Р К М П по сравнению с больньпли Д К М П , при одинаковых значениях
циркадного индекса. Дизритмии у больных с Р К М П характеризовались редкой
встречаемостью Ж А (19%), частым выявлением редкой политопной предсердной
экстрасистолии (81%). М А зарегистрирована у 10% больных.
У 38,1% больных с Р К М П при С М Э К Г нами были отмечены своеобразные
изменения сердечного ритма, которые характеризовались миграцией водителя
ритма по предсердиям на фоне брадикардии, отсутствием выраженной аритмии и
25
наличием признаков ригидности сердечного ритма. Выявленный феномен мы не
могли рассматривать как признаки СССУ из-за отсутствия продолжительных пауз
и ригадного ритма сердца, и расценивали его как признак электрической
нестабильности миокарда предсердий. Выявление данных изменений было связано
прямой зависимостью с тромбозом предсердий (г=0,45; р=0,04) и тяжестью Н К
(i=0,48; р=0,03). В последующем у 1 ребенка из наблюдавшихся нами развилась
мерцательная аритмия.
Нарушения
внутрижелудочковой
проводимости
выявлены
у
81,3%
пациентов с Р К М П . Наиболее часто встречались нарушения проводимости по
правой ножке пучка
Гиса -
71,8%. Атриовентрикулярные
блокады
также
регистрировались не часто и были выявлены у 15,6% больных. Не отмечено
зависимости между наличием блокады сердца, ее формой и возрастом больных,
продолжительностью болезни, гемодинамическими параметрами и прогнозом.
В Р С у детей с Р К М П характеризовалась снижением временных показателей
и частотных характеристик сердечного ритма по сравнению со здоровыми детьми.
Общая мощность спектра у детей с Р К М П также была значительно ниже, чем у
здоровых детей, при этом LF\HF был повышен. Больным с Д К М П и Р К М П бьша в
равной мере свойственна ригидность сердечного ритма.
Несмотря на проводимое лечение, у детей с Р К М П не отмечено улучшения
показателей В Р С в отличие от пациентов с Д К М П . Гемодршамические параметры у
большинства больных оставались прежними или имели тенденцию к ухудшению в
течение периода наблюдения за ними.
Врожденные пороки сердца в сочетании с дилатацией его полостей были
диагностированы у 23 больных, поступивших в клинику с диягнозом Д К М П ини
хронический
кардит.
Среди
данной
группы
большинство
больных
было
представлено пациентами с аномальным отхождением левой коронарной артерии
от ЛА (ЛОЛКА от Л А ) -11 детей. У 6 - выявлена коарктация аорты (КоА), при этом
у 3 больных в сочетании с С А П . У 5 пациентов была диагностирована врожденная
недостаточность митрального клапана ( Н М К ) и у 1 ребенка дилатация сердца
развилась на фоне Д М Ж П .
В связи с тем, что у данной категории больных преобладала систолическая
дисфункция миокарда, наиболее частым симптомом Н К у этих больных была
26
синусовая тахикардия, имевшая место у 17 больных (73,9%) и тесно связанная со
стадией Н К (г=0,7-0,8; р=0,02-0,007) По результатам С М Э К Г показатели ЧСС
были
сопоставимы
и
не
различались
между
пациентами
с
ВПС
и
соответствующими им по возрасту больными с Д К М П . Нарушения ритма сердца у
больных с ВПС, сопровождающимися дилатацией, встречались редко. Не отмечено
связи формы НРС с возрастом, тяжестью НК, а также степенью нарушений
гемодинамических характеристик при В П С у детей.
Желудочковая аритмия выявлена у 5 больных. Причем большинство
составляли пациенты с АОЛКА от ЛА (36,3%), 1 ребенок страдал КоА. Обращал
на себя внимание тот факт, что количество желудочковых комплексов у
обследованных детей было небольшим и составляло 8- 445 за сутки, а градация Ж А
не превьппала второй.
В связи с тем, что во взрослой популяции самой частой причиной развития
Х С Н является ишемическая болезнь сердца, при которой нередки Ж А , играющие в
этой
ситуации
серьезную
прогностическую
роль,
мы
провели
клшшко-
инструментальные сопоставлешм у 11 пациентов с А О Л К А от ЛА. При этом не
установлено связи между возрастом, полом, тяжестью Х С Н , морфометрическими и
функциональными параметрами ЭхоКГ, ЧСС и показателями В Р С у детей с В П С в
зависимости от наличия или отсутствия у них Ж А . У дстей, наблюдающихся в
клинике после хирургической коррекции ВПС, появление Ж А I градации выявлено
лишь у 1 ребенка.
Нарушения внутрижелудочковой проводимости отмечены у всех пациентов
с АОЛКА от ЛА. Признаки блокады ЛНПГ (несмотря на наличие глубокого зубца
Q) можно было обнаружить у 8 больных, причем у 3 из них полной. У 3 пациентов
отмечено наличие блокады передней ветви ЛНПГ, причем в 2 случаях в сочетании
с неполной блокадой ЛНПГ. Столь же часто нарушения внутрижелудочковой
проводимости отмечены у больных с КоА: неполная блокада ЛНПГ выявлена у 4
больных
из
6
пациентов
с
КоА.
Суправентрикулярные
аритмии
были
зарегистрированы у 2 больных. Все это свидетельствовало о более благоприятных
тенденциях в отношении НРС у детей после перенесенного инфаркта миокарда,
чем во взрослой популяции. Причины этого очевидно лежат в особенностях
реактивности
и
способности к регенерации миокарда у
детей. В
целом
27
внутрижелудочковые
блокады
преимущественно
левой
локализации
были
характерны для пациентов с дилатацией полостей сердца на фоне ВПС и
выявлялись у 20 (86,9%) больных
У детей с В П С отмечалось снижение временных показателей и частотных
характеристик вариабельности сердечного ритма по сравнению со здоровыми
детьми, то есть отмечались изменения, характерные для больных с Х С Н , что
подтверждалось отсутствием различий в показателях В Р С у пациигтов с ВПС и
ДКМП.
Таким образом, изучение структуры сердечного ритма у больных с
органическими заболеваниями сердца показало, что сердечный ритм у данной
категории
пациентов,
характеристикой
являясь
тяжести
отражением
поражения
нарушений
миокарда,
гемодинамики
относится
к
и
важным
прогностическим факторам, во многом определяющим исход заболевания, что
указывает на важность своевременного выявления нарушений сердечного ритма и
их коррекции.
С другой стороны выявлена целая группа идиопатических дизритмий,
длительное существование которых привело к развитию нарушений гемодинамики
и
структурным
изменениям
хронические тахиаритмии
сердца. Среди этих
форм нарушений ритма
(XT) в последнее время привлекают все большее
внимание клиницистов. Известгю, что X T в ряде случаев может принимать
жизнезтрожающий характер, так как влечет за собой дилатацию полостей сердца и
Х С Н (Бокерия Л.А., 1999; Ревишвили А.Ш., 1989; Школьникова М.А., 1987; Dubin
А.М., 2000; Fishberger S.B, 1996; Gelb B.D., 1990; Gillette P.., 1985, Giorgi L., 1984;
Grogan M., 1992; Packer D.L, 1986). В этом случае установление первичности или
вторичности поражения миокарда определяет прогноз заболевания и методы
лечения.
Признаки дилатации полостей сердца у больных с существующей достаточно
продолжительное
время
тахиаритмией
мы
расценивали
как
проявления
аритмогенной дисфункции миокарда (АДМ), изменения гемодинамики при
которой были вторичны по отношению к тахиаритмии, в связи с данными об
отсутствие признаков поражения сердечной мышцы до возникновения нарушения
ритма сердца у 15,8% пациентов, сведениями о появлении и нарастание их степени
28
на фоне тахиаритмии у 17,1% детей, а также быстрым зт^еньшением размеров
сердца и исчезновением признаков Х С Н у всех больных, у которых удалось
восстановить синусовый ритм (35,5%).
Из
164 пациентов
отмечались у
с хронической тахиаритмией (XT)
признаки
АДМ
46,3% больных. Достоверных различий по возрасту, полу,
длительности X T
между пациентами с А Д М и у больных без таковой нами
получено не было.
Большинство детей вне зависимости от наличия или отсутствия А Д М имело
суправентрикулярную
XT
-
76,9% детей, причем преобладали больные
с
эктопической предсердной тахикардией (ЭПТ) - 48,8% и дети с непароксизмальной
реципрокной предсердно-желудочковой тахикардией ( Н П Ж Т ) - 19,5%. У 4,3%
больных отмечалась тахисистолическая форма М А , среди которых у большинства
отмечалась правильная форма трепетания предсердий с проведением 2:1. У 1,2%
детей отмечалась хроническая атриовентрикулярная тахикардия ( Х А В Т ) , и у 3 % хаотическая предсердная тахикардия (ХПТ). Довольно часто диагностировалась
хроническая желудочковая
тахикардия ( Х Ж Т ) ,
составила 23,1% среди всех больных с X T . У
частота
выявления
которой
12 больных с непрерывно-
рецидивирующей формой X T бьш диагностирован С С С У в связи с чередованием
периодов тахикардии с медленным синусовьпй и/или предсердным ритмом и
наличием продолжительных постэктопических пауз (до 2,5 сек).
Аритмогенной дисфункцией миокарда чаще всего осложнялась Э П Т
- в
48,8% случаев и Х Ж Т - в 50% случаев. Довольно редко наблюдавшиеся аритмии тахисистолическая форма М А и Х П Т осложнялись А Д М в 57% и 80% случаев
соответственно Спеяи больньрс с Н П Ж Т литпь у 1 /3 патгиечтов нябггюдгитаст, А Д М
Кроме того, из пациентов, поступивших в клинику в возрасте до 1 года признаки
АДМ были отмечены у 7 5 % больных.
Анализ влияния частоты сердечного ритма на развитие А Д М выявил, что все
показатели ЧСС (по данным С М Э К Г ) , включая частоту эктопического ритма ( Э Р )
и ЧСС в клино- и ортостатических положениях были достоверно положительно
связаны с наличием А Д М (г от 0,21 до 0,56, р<0,02), особенно сильно показатели
ЧСС
за большие
периоды
времени. (г=0,05-0,5б, р<0,00001).
Достоверная
отрицательная зависимость была выявлена между фактом наличия А Д М
и
29
циркадным индексом (ЦИ) (г=-0,27, р=0,004). На связь ЧСС с наличием или
отсутствием аритмогенной дисфункции миокарда указывает тот факт, что у
большинства больных с А Д М средняя ЧСС была больше 120 уд/мин - у 73 % детей,
тогда как среди пациентов без гемодинамических нарушений такие больные
встречались в 3 раза реже - 20,5% детей. Оптимальным в плане предсказания риска
развития А Д М у детей с X T следует считать среднюю ЧСС за сутки более 120 уд в
мин (чувствительность 73%, специфичность- 72%). Чувствительность признака
средней ЧСС в предсказании развития А Д М максимальна при средней ЧСС >130150 уд. в мин (87-91%), однако специфичность признака средней ЧСС за сутки
падает при ЧСС >130 уд в мин менее 70%.
Кроме того, у больных с А Д М отмечена связь некоторых морфометрических
и функциональных параметров Л Ж с ЧСС: так средняя ЧСС была положительно
связана с КСД и КСО (г=0,45, р=0,04), наличием А В регургитации(1=0,46, р=0,04) и
дилатацией правых отделов сердца (г=0,47, р=0,03). Ф В Л Ж была положительно
связана с величиной Ц И (г=0,40, р=0,046), средняя дневная ЧСС - с дилатацией ПО
сердца (г=0,47, р=0,03), средняя ночная ЧСС с наличием дилатации П Ж (г=0,58,
р=0,01) и степенью вьфаженности легочной гипертензии (г=0,56, р=0,01).
Дальнейший анализ выявил также положительную связь между стадией Х С Н
и средней суточной ЧСС (г=0,46), минимальной ЧСС (i=0,25), средней ЧСС днем и
средней ЧСС ночью (г=0,38-0,39) у детей с А Д М .
Отмечалась положительная зависимость между наличием постоянной формы
X T и А Д М (г=0,44, р<0,0001).
У больных с А Д М постоянная форма X T
встречалась в 3 раза чаще, а непрерывно-рецидивирующая в 3 раза реже, чем у
больных без гемодинамических нарушений.
Особенную трудность для дифференциального диагноза Д К М П и А Д М
представляли
больные
с
постоянной
формой
ЭПТ
и
краниокаудальным
направлением зубца Р, по форме напоминающим синусовый (Gelb B.D., 2000). У
детей с проявлениями Н К такая дифференциация была крайне важна, так как часто
до поступления в клинику больным с краниокаудальным направлением зубца Р не
проводилась коррекция тахиаригмии по причине того, что тахикардия в этих
случаях интерпретировалась как синусовая и рассматривалась как проявление НК.
Длительная регистрация Э К Г и С М Э К Г позволяли выявить периоды прерывания
30
тахикардии
с
появлением
зубца
Р
другой
формы
и
постэктопических
компенсаторных пауз у 76,9% больных с ЭПТ. В 38,5% случаях такие паузы были
выявлены только с помощью С М Э К Г , причем обычно они наблюдались лишь во
время ночного сна или при применении антиаритмических препаратов. Кроме того
у 2 5 % детей при С М Э К Г были выявлены эпизоды А В блокады I I степени без
прерывания ЭПТ.
Среди больных с Э П Т дети с А Д М составили 48,8%, тогда как при Н П Ж Т 31,2%, то есть при Э П Т А Д М отмечалась достоверно чаще (р=0,04). Частота
эктопического ритма достоверно не различалась при этих формах, но при Э П Т
преобладали постоянные формы тахикардии. Кроме того, у 10 % больных с Э П Т
отмечался переход тахикардии в трепетание предсердий, а среди детей с Н П Ж Т его
не наблюдалось. У детей с ЭПТ чаще отмечалась тахизависимая аберрация
комплекса QRS. Таким образом, ЭПТ являлась более угрожаемой по развитию
АДМ, чем НПЖТ.
Из наблюдавшихся нами больных с Х Ж Т у 31,3% количество желудочковых
комплексов ( Ж К ) было более 80% от всех QRS за сутки, в связи с чем, у этих детей
была диагностирована постоянная форма Х Ж Т , при этом у половины больных не
отмечалось прерывания Ж Т
эпизодами синусового ритма или единичными
синусовыми комплексами. У 80% больных с постоянной Ж Т отмечались признаки
АДМ. В целом по группе больных с Х Ж Т количество Ж К за сутки колебалось от
24787 до 151027 (в среднем 77792±3834), что оставляло от 19 до 9 2 % всех
комплексов QRS за сутки (в среднем 55±21%).
При проведении С М Э К Г было отмечено, что у детей с Х Ж Т средняя ЧСС в
течегате CJTOK была достоверно ниже, чем у больных с Э П Т и НПЖТ. Средняя
суточная ЧСС колебалась от 85 до 128 ударов в 1 минуту (в среднем 99,9+15,8
уд\мин). Дальнейший анализ влияния ЧСС на формирование А Д М у больных с
Х Ж Т показал, что существовала прямая зависимость между фактом наличия А Д М
и среднесуточной Ч С С
(г=0,4, р=0,007), среднедневной
(г=0,5, р=0,004) и
средненочной ЧСС (г=0,5, р=0,004). Кроме того, отмечена зависимость между
наличием А Д М и количеством Ж К за сутки(г=0,5, р=0,004), а также отношением
между количеством широких и узких QRS за сутки (г=0,6, р=0,001).
31
Регрессионный анализ позволил увидеть, что у больных с Х Ж Т количество
ЖК
за сутки находилось в тесной зависимости от морфометрических
и
функциональных параметров ЛЖ, а также в прямой зависимости от стадии Н К
(г=0,54, р<0,05). М ы выявили, что у больных с представленностью желудочковой
активности более 50% за сутки А Д М была зафиксирована у 73% больных
(чувствительность признака 84% специфичность 6 7 % ) , а у детей с количеством
Ж К более 60% за сутки - 83% имели признаки А Д М (чувствительность 67%,
специфичность 85%).
У больных с Х Ж Т отмечалась положительная связь между наличием АДМ и
наличием постоянной Х Ж Т (г=0,45), средней
ЧСС за сутки (г=0,48), средней
дневной ЧСС (г=0,48) и средней ночной ЧСС (г=0,48). Кроме того, были отмечены
достоверные различия в ЧСС за большие периоды суток у больных в зависимости
от наличия или отсутствия А Д М при Х Ж Т у детей. У детей с Х Ж Т А Д М
развивалась при относительно меньшей частоте сердечных сокращений, чем у
больных с суправентрикулярными тахиаритмиями, что могло свидетельствовать о
важном патогенетическом значении предсердно-желудочкового
асинхронизма в
этой ситуации.
Лечение X T у детей в настоящее время остается сложной проблемой. Это
обусловлено
в
первую
очередь
тем,
что
все
XT
отличаются
высокой
резистентностью к антиаритмической терапии, необходимостью длительного
лечения (Calloridi V., 1992; Gillette Р.С, 1990; Giorgi L., 1984; Josefson M.E., 1982;
Karpawich P., 1985; Strasbm-ger J . F , 1988). A сочетание X T с ЛДМ делает выбор
антиаритмического препарата еще более сложным, так как большинство из них
значительно снижают сократимость миокарда (Ягенский А.В., 1993, Rokicki W.,
2001).
В клинике антиаритмическая терапия (ААТ) был применена у 75 больных с
АДМ. Лишь у одного ребенка с СССУ А А Т не использовалась. Среди больных с
XT, не осложненной А Д М , ААТ получали 60 больных. У большинства детей
использовался кордарон (амиодарон): в виде монотерапии у 49, в сочета1ши с
дигоксином у 37 детей. У равного количества больных он комбинировался с
пропранололом, препаратами 1С класса и финоптином. Такая ААТ применялась в
сложных
клинических
ситуациях
и
требовала
жесткого
клинико-
32
электрокардиографического
контроля. В
10 случаях использовали соталекс.
Препараты 1С класса в виде монотерапии применялись у 27 детей. Дигоксин в виде
монотерапии использовался у 30 больных. У детей I группы в дальнейшем к нему
были добавлены другие препараты: амиодарон, финоптин и, реже, препараты I
класса и Ь-адреноблокаторы.
Монотерапия
использовалась
преимущественно
у
детей
без
АДМ.
Применение комбинированной антиаритмической терапии у больных с Х Н Т ,
осложненной дисфункцией миокарда, оправдывалось необходимостью достижения
более существенного контроля над частотой сердечных сокращений в условиях
НК. Частое применений дигоксина в комбинации с А А Т было связано с тем, что у
всех детей с А Д М отмечались признаки Х С Н .
Амиодарон в виде монотерапии или в сочетании с дигоксином
был
эффективен и восстановил синусовый ритм у 1/3 больных, причем достоверных
различий в частоте полного эффекта в зависимости от добавления
в терапию
дигоксина, наличия или отсутствия АДМ, формы X T получено не было.
Частичная положительная динамика наблюдалась у 5 5 , 1 % (амиодарон) и
59,4%
(амиодарон+дигоксин)
больных.
У
15
пациентов
с
отсутствием
восстановления синусового ритма и крайне резистентной к А А Т X T в дальнейшем
была подобрана К А А Т с применением амиодарона. Включение в К А А Т препаратов
1С класса вызвало кардиоверсию у всех больных, комбинация амиодарона с
анаприлином
способствовала восстановлению синусового ритма еще у 2/5
больных, а у остальных пациентов привела к существенному урежению ЧСС,
похожие результаты
были
получены
при
комбинировании
амиодарона
и
финоптина.
Несмотря на то, что эффективность антиаритмической терапии при X T у
детей остается низкой и не превышает 40% в большинстве случаев, в последние
годы произошло существенное улучшение ее повышение эффективности при X T у
детей. Так, среди 36 пациентов с А Д М на фоне X T , получавших лечение в период с
1986 по 1995 гг.. удалось провести медикаментозную кардиоверсию и удерживать
синусовый ритм в течение продолжительного времени у 9 больных (25%). Тогда
как в период с 1995 по 2005 гг., из 41 больных с А Д М восстановить синусовый
ригм стало возможным у 18 больных (44%). Такая динамика связана не только с
33
накопленным опытом лечения таких больных, но и с применением у этих
пациентов современных методов коррекции Н К с включением в комплексную
терапию И А П Ф и антагонистов альдостерона. Кроме того, в широкую практику
вошли А А П 1С класса (пропафенон и аллапинин), применение которых, особенно в
составе КАЛТ, существенно улучшило результаты терапии. Среди пациентов с
А Д М , получавших помимо А Л Т еще и блокаторы нейрогормонов, синусовый ритм
восстановился в 62% случаев, тогда как среди болышх без терапии ИАПФ - у 25%
детей.
У 35,5% больных с А Д М на фоне антиаритмической терапии наблюдалось
восстановление
синусового
ритма,
у
46,1%
детей
эффективностью
антиаритмической терапии была частичной. Отсутствие влияния ААТ на X T было
отмечено у 18,4% больных.
Изучение динамики показателей ЭхоКГ у больных с АДМ в процессе
лечения X T выявило, что через 1 мес. после восстановления синусового ритма (СР)
отмечалось достоверное уменьшение размеров Л Ж и нарастание Ф В Л Ж (р<0,01).
Клинически это проявилось в уменьшении тяжести Х С Н : исчезли жалобы на
одышку, уменьшились размеры печени, исчезла одышка в покое и при физической
нагрузке. Через 6 мес. после восстановления СР
благоприятная динамика
изменений сохранялась. Полная нормализация морфометрических параметров
сердца через 0,5 года после восстановления синусового ритма наблюдалась у 37,7%
больных с умеренно выраженным поражением миокарда. Через 1 год после
восстановления СР
74,1% пациентов имели полное восстановление структуры и
функции сердца с исчезновением признаков А В регургитации, признаков легочной
гипертензии и нарушений диастолической функции.
Из остальных пациентов недостаточная динамика изменений объяснялась
как большим стажем заболевания (до
10 лет), так крайне выраженными
нарушениями структуры и функции сердца до начала лечения. У одогого из
больных восстановлеш1е нормалышгх структурных и функциональных параметров
сердца произошло через 2 года от начала лечения, у другого при наличии значимой
положительной динамики и клиническом улучшении полного восстановления не
отмечено. Еще у 5 больных сохранялась легкая дисфункция Л Ж с увеличением его
размеров (преимущественно КСД и КСО) и небольшим снижением Ф В
РОС. НАЦИОНАЛЬНА в I
БИБЛИОТЕКА
I
СПстсрвург
OS
Яв
акт
{
■
-
-
.
*
(до 54-
34
59%). Следует заметить, что сроки выздоровления были тесно связаны с возрастом
больных. Так, среди детей, имевших полное восстановление структуры и функции
миокарда, 70% составляли больные раннего возраста. У детей с включением в
терапию И А П Ф скорости и масштабы улучшения показателей гемодинамики были
существенно выше.
У
больных с частичной положительной динамикой антиаритмической
терапии наблюдавшееся улучшение морфофункциональных параметров сердца
было не столь значительным. Следует отметить, что при восстановлении СР среди
больных с А Д М средняя суточная ЧСС снизилась на 41,9%, а среди детей с
частичной эффективностью антиаритмической терапии
месяц антиаритмической терапии
достоверно
уменьшились
- лишь на 26%. Через 1
и лечения направленного на коррекцию Н К
размеры
ЛЖ
и
увеличилась
ФВ.
Улучшение
сократимости миокарда сопровождалось клиническим улучшением. Появление
большой дисперсии показателей ЭхоКГ указывало на некоторую неоднородность
популяции. Среди факторов, которые могли оказать влияние на изменение
морфометрических и функциональных параметров сердца у детей при А Д М и
которые нам удалось выявить, явилось включение в терапию И А П Ф .
Их
назначение находилось в прямой корреляционной зависимости с Ф В через 6 мес.
терапии (г=0,4, р=0,04) и в обратной с КДД и КСД через 1 год от начала терапии
(г=0,4, р=0,045). И А П Ф
получали 7 больных с недостаточно
эффективной
антиаритмической терапии, и их назначение приводило к обратному развитию
А Д М даже при сохранении X T при условии контроля за ЧСС. Таким образом,
включение в комплексную терапию А Д М И А П Ф
приводило к значимому
ускорению обратного развития изменений у детей с восстановлением синусового
ритма. У пациентов с сохранением X T И А П Ф оказывали протективное действие на
миокард и препятствовали прогрессированию А Д М .
Среди 11 больных, у
которых отсутствовал достаточный эффект от
антиаритмической терапии, 8 детей были направлены для хирургического лечения
в И С С Х им. А.Н.Бакулева.
Многие авторы (Белоконь Н.А.
с соавт., 1990; Бокерия А.Ш., 1999;
Школьникова М.А., 1999; Bouboulis N. с соавт., 1995; Gonzalez М.В. с соавт. И
другие) считают, что, несмотря на успехи хирургической
коррекции
XT,
35
необходимо начинать лечение с применения активной антиаритмической терапии,
в том числе и для того, чтобы выиграть время до возможного спонтанною
исчезновения X T или в связи с более безопасной хирургической коррекцией у
старших детей. Проведенное катамнестическое наблюдение продолжительностью
от 1 до 7 лет выявило, что спонтанное разрешение X T или невозобновление ее
после отмены А A T было зафиксировано 12,8% ребенка с XT, из которых у
половины этих больных была выявлена АДМ. Среди этих больных большинство
составляли дети с Э П Т 10 пациентов, у 3 детей диагностировалась Н П Ж Т и 4
больных Х Ж Т . По мнению K.Koike (1988), в исследовании которого наблюдалось
спонтанное исчезновение X T у 33% больных, факт прекращения X T у детей
объясняет крайне редкое обнаружение ее у взрослых. Спонтанное разрешение X T
бьшо более характерным для детей до 1 года и для пацие1ггов с Х Ж Т , что
согласуется с данными Solemo J.C.
с соавт. (2004), о том, что дети раннего
возраста более подвержены спонтанной резолюции ЭПТ (78%), чем больные
старшего возраста (16%) и с сообщением Pfammatter J.P. и Paul Т. (1999) о
споетанном разрешении Ж Т у 89 % пациентов раннего возраста, что бьшо чаще,
чем подобное событие у более старших детей (54%).
При обследовании 50 больных X T в отдаленные сроки (от 3 до 21 года) было
отмечено значимое снижение частоты эктопического ритма у 31 пациента и/или
существенное
уменьшение
его представленности. Из
них 21 больной не
наблюдается кардиологом и не получает терапии. Видимо этот факт еще раз может
объяснить редкое выявление X T во взрослой популяции
без органических
изменений со стороны сердца в отличие от детской.
С целью выяснения роли длительно существующих брадиаритмий в
нарушении центральной гемодинамики у детей без органического поражения
серлча и уточнения показаний для имплантации Э К С у больных с полной
атриовентрикулярной блокадой (ПАВБ) и синдромом слабости синусового узла
(СССУ) нами было обследовано 45 детей с А В Б I I I ст. и 15 больных с СССУ. 70
детей с ваготопической дисфункцией синусового узла (ДСУ) составили группу
сравнения.
Проведение С М Э К Г выявило значительное урежение ЧСС у больных с
ПАВБ, в меньшей степени характерное для пациентов с СССУ. При проведении
36
регрессионного анализа между возрастом больных и Ч С С клинически и по
результатам С М Э К Г на отмечено взаимосвязи.
Результаты анализа морфометрических и ф5Т1кциональных параметров Л Ж у
больных с брадиаритмиями выявили, что для них было характерным повышение
КДД,
КДО, Ф В при наличии неизмененных К С Д , К С О . Причем наибольшее
увеличение описанных показателей отмечено у больных с П А В Б и СССУ. Ф В Л Ж
составляла для пациентов с П А В Б 75,0+3,3%, при С С С У - 70,7±4,5% и у больных с
ДСУ - 64,4+2,4%. Систолические размеры Л Ж не отличались от нормы.
Диастолическая функция была не нарушена у всех категорий больных. Оценка
показателей насосной функции выявила существенное повышение У О и У И , Ф В
при неизмененных параметрах М О у больных с А В Б и СССУ. При ДСУ эти
параметры мало отличались от нормы.
Регрессионный анализ выявил обратную зависимость между КДД Л Ж (i=0,45; р=0.001), КДО(г=-0,43, р=0,0003), ФВ(г=-0,40; р=0,001 ), У О (г=-0,37; р=0,01)
и У И (г=-0,41; р=0,001), с одной стороны и ЧСС в момент регистрации ЭхоКГ с
другой у детей с брадиаритмиями . В связи с выявленными взаимосвязями нами
были рассчитаны регрессионные уравнения для оценки эхокардиографических
параметров Л Ж в зависимости от ЧСС в момент регистрации ЭхоКГ.
1. КДЦ ( % к должным) =135,3758-0,371*ЧСС (уд/мин)
(R=0,32, коэффициент детерминации 0,08, F=4,3 р<,04, Std.Err= 0,13)
2.КД0(% к должным) =208,0101-1,1557*ЧСС(уд/мин)
(R= 0,2994, коэффициент детерминации^ 0,09; F=4,6; р<,036, Std.Err=0,13)
3. Ф В (%)=82,0077- 0,203*ЧСС(уд/мин)
(R= 0,41; коэффициент детерминации = 0,16; F=10,4; р<,002; Std.Err=0,12)
4. УО (% к должным) =273,7399-1,9854*ЧСС (уд/мин)
(R= 0.42: коэффициент летерминаиии=0.13; F=7,3: р<.009; Std.Rrr=0,n)
5.УИ (MII/M=')=97,3873-0,7285* ЧСС(уд/мин)
(R=0 ,49; коэффициент детерминации=0,24; F=16,910; р<,00013; Std.Err= 0,11)
Подобные изменения мы предлагаем обозначать как брадизависимую
аритмогенную дилатацию сердца (АДС), чтобы отразить различия в нарушениях
центральной гемодинамики у этой категории больных от изменений сердца при
А Д М у больных с тахиаритмиями. Принципиальными различиями являются
сохранение сократительной и насосной функции сердца при брадиаритмии.
В
связи
изменения
с
частоты
нарушениями
1фовообращения,
и ритмической
деятельности
которые
сердца
могут
вызывать
на центральную
37
гемодинамику, нами было предпринято изучение роли Р А А С
и NO при
идиопатических НРС у детей, в связи с чем были изучены активность ренина,
уровень альдостерона и продукция оксида азота у 72 детей. Полученные нами
данные свидетельствовали об активации гуморальной регуляции у детей с
нарушениями
аритмогенной
ритма
сердца,
дисфункции
особенно
миокарда
выраженной
и
развитии
при
формировании
клиники
сердечной
недостаточности, что выражалось в увеличении активности ренина и содержания
альдостерона. У детей с хроническими тахиаритмиями содержание альдостерона и
активность ренина плазмы были выше, чем в контрольной группе в 2 раза (р<0.05)
и составили 273.6±42.7 пг/мл и 2.31±0.41 нг/мл/час соответственно, причем у
больных с аритмогенной дисфункцией миокарда уровень альдостерона - в 3 раза
(329.51±52.34 пг/мл) и активность ренина более чем в 4 раза (3.92±0.63 нг/мл/час)
превышали показатели контрольной группы. Изменения уровней ренина и
альдостерона у больных с Х Н Т были конкордашны (г=043, р=0,01),.
Повышение
активности
ренина
и
содержания
альдостерона
свидетельствовало об активации системы РААС, причем тем более выраженной,
чем более значимы были гемодинамические нарушения. У больных с А Д М
отмечена зависимость Ф В Л Ж и активностью ренина плазмы (г=-0,56, р=0,04).
При брадиаритмиях так же выявлено повышение уровня альдостерона и
ренина в 1,7 раза по сравнению с контрольной группой. Отмечена прямая
зависимость
между
морфометрическими
показателями
ЛЖ
у
больных
с
брадиаритмией и уровнем альдостерона (г=0,6, р=0,03). Уровень ренина у больных
группе
брадиаритмий
был в
среднем выше, чем
при тахиаритмиях, но
характеризовался большой дисперсией. При экстрасистолиях значимых изменений
уровня альдостерона и активности ренина плазмы в нашем исследовании выявлено
не было.
Продукция оксида азота значительно не изменялась у детей с XT, но была
повышена более чем в 2 раза у детей с хронической тахиаритмией, брадиаритмией
и при наличии признаков Н К (53,2+6.24 мкмоль, и 57.5±7.12 мкмоль и 54,7±7.9
соответственно) по сравнению таковой в контрольной группе (24,1±3.45мкмоль).
Увеличение продукции оксида азота явля;юсь компенсаторным механизмом,
сдерживающим развитие нарушений гемодинамики при аритмиях сердца у детей.
38
Проведенные
функционального
важнейших
исследования
баланса
дают
основания
считать
активности нейрогормональных
нарушение
систем одним из
механизмов формирования Х С Н при идиопатических нарушения
ритма сердца у детей.
оптимизировать
Применение И А П Ф
взаимодействие
у
различных
этих болышх
позволяет
нейрогормональных
систем,
участвующих в патогенезе Х С Н путем уменьшения вазоконстрикцяи и усиления
вазодилатирующего, диуретического и антипролиферативного действия за счет
нарушения деградации брадикинина, стимулирующего синтез простаноидов и NO.
Это является патогенетическим обоснованием применения И А П Ф при А Д М и АДС
у детей и объясняет быструю положительную динамику, полученную нами при
включении И А П Ф в терапию А Д М при тахиаритмиях у детей.
В связи с важной ролью гормонов Щ Ж в регуляции деятельности сердечно­
сосудистой системы нами было обследовано
119 больных
с ДКМП,
XT,
брадиаритмиями, экстрасистолией для выяснения участия гормонов Щ Ж
в
патогенезе дизритмий и дилатации полостей сердца у детей. При этом установлено,
что у всех больных нарзтпения функционального состояния щитовидной железы не
являлись причиной кардиальных симптомов. Для пациентов с тяжелой Н К
характерным снижение уровня свободного Тз,
ТТГ,
которое,
вероятно,
опосредовано
было
на фоне нормальной продукции
применением
у
этих
больных
глюкокортикоидов и амиодарона.
Применение
функционального
амиодарона
у
52%
больных
состояния
щитовидной
привело
железы
-
к
изменению
эутиреоидной
гипертироксинемии, которая проявлялась повышением содержания свободного Т4,
нормальным
или
сниженным
уровнем
свободногоТч
при
неизмененной
концентрации Т Т Г и не являлась основанием для отмены амиодарона. Нарушения
функции Щ Ж при его применении выявлены в лишь 4 % сл)^аев, одинаково часто
при ее гипо- и гиперфункции. Эти данные свидетельствуют, что
используемой терапии изучение функции Щ Ж
у
без учета
больных с проявлениями
недостаточности кровообращения не является убедительным.
Таким образом, проведенные нами исследования позволили установить
выраженное влияние изменений частоты и ритмической деятельности сердца у
больных с органическими заболеваниями сердца или без таковых на клиническую
39
картину, центральную гемодинамику и прогноз заболевания. На этой основе
сформулированы и внедрены в практику дифференцировашп.1е подходы к оценке
значимости НРС при дилатации сердца у детей в зависимости от первичности или
вторичности дизритмий по отношению к повреждениям миокарда, а также
обоснованы
прогностические критерии и принципы
терапии нарушений
сердечного ритма при дилатации полостей сердца у детей.
ВЫВОДЫ
1.
связана
Дилатация полостей сердца у детей в 39,3% случаев непосредственно не
с
органической
патологией
миокарда,
обусловлена
длительным
существованием хронической тахиаритмии и брадиаритмии и имеет обратимый
характер.
2.
При дилатационной кардиомиопатии у детей наиболее часто вьивляются
синусовая тахикардия (80,1%)
и желудочковая
аритмия (52,3%), а также
суправентрикулярная экстрасистолия (30,7%) и неустойчивая суправентрикулярная
пароксизмальная тахикардия (15,9%), которые ассоциированы с выраженностью
поражения сердца. Мерцательная аритмия и синдром слабости синусового узла
регистрируются редко (2,0% и 2,6% больных соответственно). У детей старшего
возраста часто выявляются комбинированные аритмии (46,3 % ) .
3.
Блокады
сердца
при
дилатационной
кардиомиопатии
у
детей
проявляются преимущественно нарушениями внутрижелудочковой проводимости
(73,5 % ) : блокадой левой ножки пучка Гиса (47,7%), правой ножки пучка Гиса
(21,2%), неспецифической внутрижелудочковой блокадой (11,9%), блокадой
передней ветви левой ножки пучка Гиса (6,6%).
Комбинированные нарушения
внутрижелудочковой проводимости при этой патологии у детей выявляются в
13,9% случаев, а дистальные нарушения атриовентрикулярной 1фоводимости I-II
степени - у 26,4% больных.
4.
Нарушения
ритма
и
проводимости
сердца
при
дилатационной
кардиомиопатии у детей непосредственно определяют клиническую картину и
особенности течения заболеванрм.
дилатационной
кардиомиопатии у
тахикардии,
наличие
групповой
Маркерами
неблагоприятного
прогноза
детей являются; длительное сохранение
желудочковой
аритмии,
сочетание
40
суправентрикулярных
и
желудочковых
тахикардия-брадикардия
аритмий,
мерцательная
аритмия
и
при синдроме слабости синусового узла, а также
комбинированные нарушения внутрижелудочковой проводимости и дистальные
атриовентрикулярные блокады I-II степени.
5.
При рестриктивной
кардиомиопатии
у
детей
сердечный
ритм
характеризуется брадикардией (46,9%) и нормокардией (37,5%), а тахикардия
всфечается
менее
чем
у
18%
кардиомиопатией
определяется
недостаточности
и
недостаточности
кровообращения
частотой
больных.
У
диссоциация
ритма
больных
между
сердца:
при
увеличивается
с
рестриктивной
тяжестью
нарастании
частота
сердечной
тяжести
выявления
и
выраженность синусовой брадикардии.
6.
У 8 1 % больных с рестриктивной кардиомиопатией выявляются редкие
политопные
предсердные
экстрасистольт,
а
жизнеугрожающие
аритмии
(мерцательная аритмия и групповая желудочковая аритмия) диагностируются с
одинаковой частотой (6%). Их выявление не связано с тяжестью клинических
проявлений, выраженностью гемодинамичсских нарушений и прогнозом болезни у
детей.
7.
Нарушения
рестриктивной
внутрижелудочковой
кардиомиопатией
проводимости
у
больных
проявляются преимущественно
с
неполной
блокадой правой ножки пучка Гиса (71,8%), а комбинированные нарушения
внутрижелудочковой проводимости и атриовентрикулярные блокады отмечаются с
одинаковой частотой (15,5%).
8.
При врожденных пороках сердца, протекающих с дилатацией его
полостей и
признаками
хронической
сердечной недостаточности,
у
летей
выявляются синусовая тахикардия (87,4%), желудочковая аритмия (21,7%) и
суправентрикулярная
аритмия
(8.9%),
характерно
также
наличие
внутрижелудочковых блокад с преимущественной левой локализацией (86,9%).
9.
Вариабельность сердечного ритма при кардиомиопатиях и врожденных
пороках сердца у детей
проявляется снижением его временных и частотных
характеристик, а также нарушениями циркадной динамики, свидетельствующими о
повышении тонуса симпатической нервной системы и наиболее выраженными у
больных
с
тяжелыми
проявлениями
недостаточности
кровообращения.
41
Уменьшение вариабельности сердечного ритма у больных с дилатацио1Шой
кардиомиопатией ассоциировано с жизнеугрожающими аритмиями
и является
предиктором неблагоприятного прогаоза заболевания.
10. Использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, радреноблокаторов и амиодарона в комплексной терагши хронической сердечной
недостаточности при дилатационной кардиомиопатии у детей обеспечивает
уменьшение выраженности синусовой тахикардии, повышает вариабельность
сердечного ритма и сопровождается
увеличением выживаемости больных
и
улучшением качества их жизни. Отсутствие положительной динамики параметров
вариабельности сердечного ритма
на фоне комплексной терагаш служит
предиктором неблагоприятного течения дилатационной кардиомиопатии.
И . При
хронической
тахиаритмии
у
46,3%
детей
формируется
аритмогенная дисфункция миокарда, проявляющаяся нарастающей
дилатацией
полостей сердца с митральной регургитацией, признаками хронической сердечной
недостаточности
и
постепенным
миокарда. Восстановление
ухудшением
функционального
синусового ритма у 35,5%
сердечных сокращений у
больных
45,1% детей с хроническими
состояния
и частоты
тахиаритмиями
сопровождается нормализацией или улучшением структуры и функций сердца в
течение 1-12 мес.
12. Зависимые
от
тяжести
хронической
сердечной
недостаточности
активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и увеличение продукции
оксида азота у больных с хронической тахиаритмией определяют показания для
назначения
ингибиторов
предупреждают
обратное
ангиотензинпревращающего
прогрессировапие нарушешй
развитие
аритмогенной
дисфункции
фермента,
кровообращения,
миокарда
и
которые
ускоряют
способствуют
повышению эффективности антиаритмической терапии хронических тахиаритмии
у детей.
13.
Длительные брадиаритмии у детей без структурных аномалий сердца
сопровождаются зависимым от частоты сердечных сокращений формированием
обратимой аритмогенной дилатации сердца, характеризующейся увеличением его
диастолических размеров, повышением сократительной способности миокарда и
нормальной насосной функцией сердца.
42
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
При заболеваниях сердца, протекающих с дилатацией его полостей,
показано проведение суточного мониторирования Э К Г с целью дифференциальной
диагностики заболеваний, определения тактики лечения, оценки эффективности и
безопасности проводимой терапии, а также
для прогнозирования
течения
заболевания.
2.
Антиаритмическая
терапия
у
детей
с
хронической
сердечной
недостаточностью должна проводиться в условиях стационара с обязательным
суточным мониторированием Э К Г до начала лечения. Лекарственное тестирование
целесообразно проводить с использованием суточного мониторирования Э К Г .
3
У больных с хронической сердечной недостаточностью, обусловленной
дилатационной кардиомиопатией, при сохранении синусовой тахикардии на фоне
применения диуретиков и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и
снижении вариабельности ритма сердца показано назначение р-адреноблокаторов.
Использоваьше
Р-адреноблокаторов
целесообразно также
при
желудочковых
аритмиях I-II градаций. Выявление желудочковой аритмии III-V градации служит
показанием к
назначению
антиаритмической
терапии, с
предпочтительным
использованием препаратов Ш класса (амиодарон или соталол).
4.
У больных с дилатационной кардиомиопатией обязательно проведение
оценки вариабельности сердечного ритма, в том числе и в динамике, для
определения терапевтической тактики
и прогноза заболевания. Предикторами
неблагоприятного прогноза являются снижение SDNN ниже 60 мс, SDNNi ниже 30
мс, rMSSD ниже 20 мс, pNN 50 меньше 4%, а также снижение LogLF ниже 4,5 и
LogHF ниже 3,5.
5.
Среди факторов риска развития аритмогепной дисфункции миокарда
следует выделить показатель средней ЧСС превышающий 120 уд/мин, наличие
постоянной формы хронической тахиаритмии, возраст детей до 1 года, отсутствие
нормальных
циркадных колебаний частоты ритма
сердца. Наиболее
часто
аритмогенная дисфункция миокарда развивается у пациентов с эктопической
предсердной
тахикардией,
хронической
желудочковой
тахикардией
при
количестве желудочковых комплексов превышающих 5 0 % от всех Q R S и при
тахисистолической форме мерцательной аритмии.
43
6.
Больным
направленных
на
с
аритмогенной
коррекцию
дисфункцией
недостаточности
миокарда,
кроме
кровообращения
назначение антиаритмической терапии с учетом формы аритмии
мер
обязательно
и состояния
1фовообращения. При хронической тахиаритмии наиболее эффективны препараты
1С и Ш
классов. Проведение комбинированной антиаритмической терапии
возможно в условиях стационара под строгим клинико-электрокардиографическим
контролем с использование половинных доз препаратов и предварительной
оценкой их взаимодействия.
При комбинировании препаратов I и I I I классов
особенно тщательно следует контролировать интервал QT. При неэффективности
антиаритмической
терапии
и
прогрессировании
аритмогенной
дсфункции
миокарда следует решать вопрос об электрофизиологическом исследовании и
хирургической коррекции аритмии
7.
Назначение амиодарона у детей является целесообразным только при
наличии жизнеугрожающих аритмий или выявлении нарушений ритма сердца у
больных
с
хронической
использовании
недостаточностью
кровообращения.
При
его
необходима оценка функционального состояния щитовидной
железы каждые 3-6 месяцев лечения. Выявление эутиреоидной гипертироксинемии
не является показанием для отмены препарата.
8.
У детей с хроническими тахигфитмиями
ремоделирования
сердца
целесообразно
с целью предотвращения
применение
ингибиторов
ангиотензинпревращающего фермента.
9.
У больных с полной атриовентрикулярной блокадой помимо суточного
мониторирования Э К Г
обязательно проведение нагрузочных тестов с целью
определения толерантности к физической нагрузке и выявления желудочковой
экстрасистолии. Снижение насосной функции сердца по данным ЭхоКГ следует
рассматривать
как
абсолютное
показание
к
имплантации
электрокардиостимулятора.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Белова Н.Р., Сербии В.И.Клиническое течение и оценка эффективности лечения
хронической тахикардии у детей // Матер. 2-й научной конф. "Актуальные вопросы
клинической педиатрии, акушерства и пипекологаи". - г.Киров. -1993. - С. 141.
2. Белова Н.Р.Особенности хронической тахикардии у детей // Матер. П съезда
педиатров Республики Молдова.- Кишинев. -1993. - С.141-142.
44
3. Сербии В.И., Белова Н.Р., Куприянова О.О., Климова Б. Особенности
клинического течения и результаты лечения непароксизмальной тахикардии у детей //
Педиатрия. - 1994. - № 3. - С.52-55.
4. Белова Н.Р. Клинико-электрокардиографическая характеристика хронической
непароксизмальной тахикардии у детей // Матер. 3-ей науч. конф. "Актуальные вопросы
клинической педиатрии, акушерства и гинекологии". -г.Киров. - 1994. - С.24-25.
5. Белова Н.Р., Сербии В.И. Оценка эффективности лечения хронической
непароксиз.мальной тахикардии у детей // Вестник аритмологии./ I I Международный
славянский конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца.
Тез.докЛадов. - 1995.- № 4.- С.211.
6. Белова
Н.Р.
Клинико-параклиническая
характеристика
хронической
непароксизмальной тахикардии у детей // Диссертация на соискание, ученой ст. канд. мед.
наук.-М, 1995.-153 С.
7. Белова
Н.Р.
Клинико-параклиническая
характеристика
хронической
непароксизмальной тахикардии у детей // Автореферат диссертации на соискание ученой
степени кандидата мед. наук. - М.,1995. - 24 С.
8. Сербии В.И., Куприянова О.О, Климова Б.О., Белова Н.Р. Эффективность
кордарона при лечении нарушений ритма сердца у детей с кардиомиопатиями //
Российский вестник перинатологии и педатрии.-1995.- т.40.-№2.-С.53.
9. Сербии В.И., Куприянова О.О., Зардалишвили В.Ш., Белова Н.Р., Кожевникова
О.В. Синкопальпые состояния у детей с кардиомиопатиями // Сб. трудов. 1-ой Северо­
западной науч.-прак..конф.по проблемам внезапной смерти. - С.-Петербург. - 1996.- С.30.
10. Kuprianova О.О., Serbin V. I., Belova N.R., Kozevnikova O.O., Mamedova T.N. Use
of holier ECG in childhood // Abstr. Х Х Ш rd International Congress on Electrocardiology.Clevelend. Ohio, USA. - 1996. - P. 47.
11. Сербии В.И., Куприянова O.O., Белова Н.Р. Применение суточного
мониторирования ЭКГ для диагностики и оценки эффективности антиаритмической
терапии хронической непароксизмальной тахикардии у детей // Матер. 1-я респ.научнопракт. конф "Новые диагност.технологии. и организация службы функц. диагностики". М. МОНИКИю - 1996. - С. 6.
12. Куприянова О.О., Белова Н.Р., Кожевникова О.В. Суточная динамика ритма
сердца у детей// Матер. 1-я респ.научпо-практ. конф."Новые диагност.технологии и
организация службы функц. диагностики". - М. МОНИКИ. - 1996.- С. 12.
13. Сербии В.И., Белова Н.Р., Иванов А.П., Куприянова 0.0. Результаты лечения
хронической
непароксизмальной
тахикардии,
осложненной
аритмогенной
кардиомиопатией, у детей // Педиатрия. - 1996. - №6. - С.11-14.
14. Иванов А.П., Белова Н.Р. Эхокардиография в оценке состояния сердца при
аритмогенной кардиомиопатии у детей // Тез. Докладов Ш съезда Российской ассоциации
врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии. - Москва. - 1996. С.37-38.
15. Сербии В.И,, Белова Н.Р.,Иванов А.П.,Куприянова О.О. Аритмогенная
дисфункция миокарда у детей с хронической непароксизмальной тахикардией // Грудная и
сердечно-сосудистая хирургия. - 1996. - № 6. - С.85.
16. Куприянова О.О., Сербии В.И., Мамедова Т.Н., Белова Н.Р., Кожевникова О.В.
Возможности суточного мониторирования ЭКГ у детей при аритмии как причине
синкопальных состояний // Педиатрия. - 1996. - №6. - С.30-33.
17. Куприянова О.О., Кожевникова О.В., Белова Н.Р., Мещеряков Л.П.
Вариабельность сердечного ритма у здоровых детей и детей с функциональной сердечно­
сосудистой
патологией // Тез. докл. 1-ой Респ.конф. "Стоматология и здоровье
ребенка". -Москва. - 1996. - С.81-82.
45
18. Сербии В.И., Зардалипгеили В.Ш., Куприянова О.О., Белова Н.Р., Степапищева
Л.В. Особенности Э К Г у детей с гипертрофической кардиомиопатией // Российский
вестник перинатологии и педиатрии. - 1997. - №2. - С. 42-46.
19. Kuprianova О.О., Serbin V. I., Belova N.R., Stepanicsheva L.V. Dynamic ECG in
children witli hypertrophic cardiomyopathy // Eur.Heart J . - 1997. - Vol.18, Abstr.Suppl. P.475.
20. Kuprianova CO., Kozevnikova O.V., Serbin V. I., Belova N.R. Holter ECG in
children with syncope // Europace. -1997. - Vol.20, №5 (part 2). - P.1514.
21. Белова H.P., Сербии В.И., Иванов А.П, Куприянова 0.0.
Клиникоэхокфдиографическая картина состояния сердца у детей с хронической
непароксизмальной тахикардией // Кардиология. - 1997, - №б. - С. 27-30.
22. Куприянова О.О., Сербии В.И., Белова Н.Р., Кожевникова О.В. Структура
сердечного ритма при дилатационной кардиомиопатии у детей // Вестник арнгмологии. 1998.- Xo8.-C.25.
23. Куприянова О.В., Сербии В.И., Кожевникова О.В., Белова Н.Р. Диагностическое
значение 24-часового мониторировання ЭКГ у детей с гипертрофической кардиомнпатией
// Материалы VIII съезда педиатров России " Современные проблемы педиатрии". Москва.-1998.- С.331.
24. Kuprianova О.О., Nidekker Т.О., Belova N.R., Kozevnikova O.V. Twenty-four hour
dynamics of cardiac rhythm in healthy children and pediatric patients with hypertrophic
cardiomiopathy//Elektrof5zjologiaIStymulacjaSerca.,ESS. - 1998.- torn 5,Supl.l. - P.42.
25. Куприянова O.O., Сербия И.В, Белова Н.Р., Плюснина Л.В. Нарушения ритма
сердца при дилатационной кардиомиопатии у детей // Тез. докл. Второй ежегодной сессии
Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулеваю - Москав. - 1998. С.69.
26. Куприянова О.О., Нидеккер И.Г., Белова Н.Р. Кожевникова ОВ. Возможности
Холтеровского мониторировання ЭКГ в оценке вариабельности ритма сердца у детей //
Сб. Материалов Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы
детской кардиологии». - Москва. - 1999. - С.48.
27. Куприянова О.О., Сербии В.И., Белова Н.Р., Кожевникова О.В., Иванов А.П.
Малые аномалии сердца и нарушения сердечного ритма у детей // Сб. материалов
Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской
кардиологии» . - Москва. -1999. - С.49.
28. Сербии В.И., Басаргина Е.Н., Иванов А.П., Куприянова О.О., Белова Н.Р.,
Плюснина С.Н. Особенности рестриктивной кардиомиопатии у детей // Сб. материалов
Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской
кардиологию). - Москва. -1999. - С.75.
29. Сербия В.И., Куприянова О.О., Белова Н.Р., Плюснина С В . Динамика клиникопараклинических показателей у детей с дилатационной кардиомиопатией // Сб.
Материалов Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы
детской кфдиологин». - Москва. -1999. - С.76.
30. Белова Н.Р., Сербии В.И., Куприянова 0.0. Оценка факторов риска развития
аритмогенной дисфункции миокарда при хронической непароксизмальной тахикардии у
детей // Сб. матер. Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы
детской кардиологии». - Москва. -1999. - С.77.
31. Сербии В.И., Семенова Н.Ю, Белова Н.Р. Электроэнцефалографические
особенности у детей с нарушением ритма сердца // Сб. матер. Российской науч.-практ.
конференции «Актуальные проблемы детской кардиологии». - Москва. -1999.- С.78.
32. Куприянова С О . , Кожевникова О.В., Белова Н.Р. Суточный ритм сердца у
здоровых детей // Российский педиатрический журнал. - 1999. - № 5.- С.45-48.
33. Куянцева Л.В., Сербии В.И., Куприянова О.О., Бершова Т.В., Домбровская И.А.,
Белова Н.Р. Влияние лазеротерапии на состояние вегетативной нервной системы детей с
46
аритмиями // Сб. "Актуальные проблемы санаторно-курортной помощи детям».
Материалы научно-практич. конф. РНУВМ и К.- Сочи.-1999. - С.161-162.
34. Хан М.А., Куянцева Л.В., Сербии В.И., Куприянова О.О., Белова Н.Р.
Лазеротерапия в лечении детей с экстрасистолией и парасистолией // Сб."Актуальные
проблемы санаторно-курортной помощи детям». Матер, научно-практич. конф. Р Н У В М и
К.-Сочи.- 1999,- С.164-165.
35. Куприянова О.О., Нидеккер И.Г., Белова Н.Р., Кожевникова О.В. Возможности
Холтеровского мониторирования ЭКГ при исследовании ритма сердечной деятельности в
педиатрии // Физиология человека. - 1999. - T.25^fe 1. - С.78-86.
36. Сербии В.И., Басаргина Е.Н.,.Куприянова О.О., Белова Н.Р., Плюснина С В .
Критерии диагностики и особенности течения рестриктивной кардиомиопатии у детей //
Российский педиатрический журнал. -1999. - Х9 5. - С..32-36.
37. Сербии В.И., Березнева Н.А., Белова Н.Р., Куприянова О.О. Применеие
препарата «ритмонорм» у детей с аритмиями // Сб. науч.-практ. Конф. «Актуальные
вопросы детской кардиологии и ревматологии». - Кыргыстан, г.Беппсек. - 2000. - С. 35.
38. Сербии В.И., Басаргина Е.Н., Белова Н.Р., Куприянова 0.0. Особенности
течения и результаты лечения неревматических миокардитов у детей раннего возраста //
Матер. VII Российского национального конгр. «Человек и лекарство». - Москва. - 2000. С.77.
39. Сербии В.И., Березнева Н.А., Белова Н.Р., Куприянова О.О. Применение
препарата ритмонорм у детей с нарушениями ритма сердца // Матер, научно-практич.
конференции «Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии». - Москва. - 2000. С.145.
40. Сербии В.И., Басаргина Е.Н., Белова Н.Р. Иванов А.П., Куприянова 0.0.
Особенности течения и результаты лечения перевматических миокардитов у детей
раннего возраста // Нижегородский медицинский журнал. - 2001. - № 2. - С. 65-69.
41. Куприянова 0.0, Сербии В.И., Белова Н.Р., Тихомирова Е.А. Особенности Э К Г
у детей с гипертрофической кардиомиопатней // Нижегородский медицинский журнал. 2001.- №-2. - С. 56-66.
42. Белова Н.Р. Электрокардиография у детей // Медицинская сестра». - 2001. - №
3.-С.32-26.
43. Сербии В.И., Куприянова О.О, Зардалишвили В.Ш., Белова Н.Р. Нарушения
ритма сердца и блокады сердца у детей с гипертрофической кардиомиопатней //
Кардиология. - 2001. - №5. - С. 46-49.
44. Белова Н.Р. «Пароксизмальные и непароксизмальные тахикардии» // В книге
Осколкова М.К, Куприянова 0.0. «Электрокардиография у детей». - М, МЕДпресс. 2001.-С. 212-232.
45. Басаргина E.II., Сербии В.И., Белова Н.Р., Иванов А.П., Гориславец Н.В. Опыт
применения Р-адренблокаторов при застойной сердечной недостаточности у детей //
Сборник трудов VIII Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Москва.- 2001.- С. 12.
46. Гориславец Н.В., Кучеренко А.Г., Смирнов И.Е., Басаргина Е.Н., Куприянова
О.О., Белова Н.Р. Оксид азота при кардиомиопатиях у детей // Сборник трудов VIII
Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - Москва. - 2001. - С. 20.
47 Намазова Л.С, Сергеева Т.В., Басаргина Е.Н., Вознесенская Т.С, Тимофеева
А.Г., Белова Н.Р., Баранник В.А. Красных Л.М. Опыт применения препарата Алветил в
педиатрии // Вопросы современной педиатрии. - 2002. - Т. 1, №4. - С. 98-101.
48. Басаргина Е.Н., Сенцова Т.Б., Гориславец Н.В., Кучеренко А.Г., Белова Н.Р.,
Смирнов И.Е. Значение цитокинов при кардиомиопатиях у детей // Сборник трудов V I I I
Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - Москва. - 2001. - С. 83.
49. Басаргина Е.Н., Кучеренко А.Г., Гориславец Н.В.,Смирнов И.Е., Белова Н.Р.,
Крупянко С М . , Соболев А.В., Лепихова И.И. Значение
оксида азота при
47
кардиомиопатиях и врожденньк пороках сердца у детей // Сборник трудов VIII
Российского национального конгресса "Человек и лекарство'". - Москва. - 2001. - С. 137138.
50. Бершова Т.В., Баканов М.И., Басаргина Е.Н., Белова Н.Р., Зурабова Р.Б.,
Герасимова Ю.В. Эффект ренитека у детей с гипертрофической кардиомиопатией и
недостаточностью кровообращения // Тезисы Российского национального конгресса
"Человек и лекарство". - Москва. - 2001. - С Ю .
51. Куприянова О.О., Басаргина Е.Н., Белова Н.Р., Тихомирова Е.А. Современные
возможности Холтеровского мониторирования // Материалы Ш Всероссийской
кардиологической конференции. - Санкт-Петербург. - 2002. - С.12.
52. Куприянова О.О., Басаргина Е.Н., Белова Н.Р., Тихомирова Е.А. Возможности
Холтеровского мониторирования ЭКГ при дилатационной кардиомнопатян у детей //
Тезисы «Научно-практическая конференция». - Крым, Феодосия. - 2002. - С.35.
53. Таточенко В.К., Таточенко З.А., Белова Н.Р. Болезни органов кровообращения //
В кн. В.К.Таточенко «Педиатру на каждый день 2002». - Москва. - 2002. - С.147-158.
54. Белова Н.Р., Басаргина Е.Н., Кучеренко А.Г., Жиркова 0.0. Применение магния
оротата (Магнерот) у детей с синдромом пролапса митрального клапана и желудочковой
аритмией // Фарматека. - 2003. - № 3. - С. 70-74.
55. Басаргина Е.Н., Белова Н.Р. Дифференциальная диагностика кардиомвопатий у
детей // Тезисы Республиканской научно-практической конференции с международным
участием «Новые технологии в диагностике и лечении сердечно-сосудистых
заболеваний». - Феодосия. - 2003. - С. 3.
56. Басаргина Е.Н., Кучеренко А.Г., Бершова Т.В., Гориславец Н.В., Белова Н.Р.,
Шматкова Ю.В. Роль цитокинов при кардиомиопатиях у детей // Тезисы Республиканской
научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в
диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний». - Феодосия. - 2003. - С. 4.
57. Белова Н.Р., Басаргина Е.Н., Куприянова О.О., Иванов А.П. Аритмогенная
дисфункция миокарда у детей // Тез. респуб. науч.-практич. конфер. с международ, участ.
«Новые технологии в диагностике и лечении сердечноч;осудастых заболеваний». Феодосия. - 2003. - С.8.
58. Белова Н.Р., Малахова Н.В., Басаргина Е.Н., Кучеренко А.Г., Смирнов И.Е.
Состояние системы ренин-ангиотензян-альдостерон у детей с нарушениями ритма сердца
// // Тез. респуб. науч.-практич. конфер. с международ, участ. «Новые технологии в
диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний». - Феодосия. - 2003. - С.38.
59. Семенова Н.Ю., Белова Н.Р., Ширяева И.С. Электроэнцефалографические
изменения у детей с нарушениями ритма сердца // // Тез. респуб. науч.-практич. конфер. с
междупарод, участ. «Новые технологии в диагностике и лечении сердечно-сосудистых
заболеваний». - Феодосия. - 2003. - С.57.
60. Басаргина Е.Н., Белова Н.Р. Куприянова О.О., Иванов А.П. Клиникоинструментальная характеристика рестриктивной кардиомиопатии у детей // Матер.
Третьей международной науч. Конф. «Лечение кардиомиопатии». - Москва. - 2003. - С.
23.
61. Басаргина Е.Н., Белова Н.Р. Анализ исходов различных вариантов лечения
ДКМП у детей // Матер. Третьей международной науч. Конф. «Лечение кардиомиопатии».
-Москва.-2003.-С.55.
62. Басаргина Е.Н., Белова Н.Р., Р1ванов А.П., Куприянова 0.0. Особенности
диагаостики и течения хронической сердечной недостаточности у детей // Детские
болезни сердца и сосудов - 2004. - №1. - С. 82-87.
63. Басаргина Е.Н., Куприянова О.О., Белова Н.Р., Иванов А.П., Иванова И.Н.
Электрокардиографические особенности у детей с дилатационной кардиомиопатией //
Таврический медико-биологический вестник. - 2003. - Т.6, №6.- С.21-25.
48
64. Белова Н.Р. Результаты лечения хронической непароксизмальной тахикардии,
осложненной аритмогенной дисфункцией миокарда у детей // Детские болезни сердца и
сосудов. - 2004. - №2. - С.59-65.
65. Белова Н.Р. Сердечно-сосудистые заболевания у детей // Обзор научноисследовательских работ по педиатрии, выполненных в 2003 г.», Москва , 2004 г., С. 2627.
66. Басаргина Е.Н., Белова Н.Р.Иваяов А.П., Куприянова О.О. Миокардит и
дилатационная кардиомиопатия у детей раннего возраста // Российский вестник
перинатологии и педиатрии. - 2004. - Т. 49, №3. - С.26-32.
67. Белова Н.Р., Арсеньева Е.Н., Сторожевых Т.П., Басаргина Е.Н., Пинелис В.Г.
Влияние амиодарона на функциональное состояние щитовидной железы у детей // Тезисы
Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2004». - Москва. - 2004. - С. 143.
68. Басаргина Е.Н., Белова Н.Р., Куприянова О.О., Иванов А.П. Особенности
течения рестриктивной кардиомиопатии у детей // Тезисы Всероссийского Конгресса
«Детская кардиология 2004» . - Москва. - 2004. - С.287.
69. Белова Н.Р., Малахова Н.В., Басаргина Е.Н., Кучеренко А.Г., Смирнов И.Е.
Активность системы ренин-ангиотензин-альдостероя и оксид азота при нарушениях
ритма сердца у детей // Тезисы Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2004». Москва.-2004.-СЗОО.
70. Бершова Т.В., Баканов М.И., Басаргина Е.Н., Шматкова Ю.В., Белова Н.Р.,
Зурабова Р.Б. Особенности состояния энергетического обмена и цитокинового статуса у
детей с недостаточностью кровообращения на фоне комплексной терапии // Материалы
конференции «Фармакотерапия в педиатрии». - Москва. - 2004. - С.5.
71. Белова Н.Р., Арсеньева Е.Н., Сторожевых, Т.П., Басаргина Е.Н., Пинелис В.Г.
Функциональное состояние щитовидной железы у детей с нарушениями ритма сердца и
кардиомиопатиями // Детские болезни сердца и сосудов. - 2005. - №2. - С.42-47.
72. Белова Н.Р., Шиляев P.P. Нарушения ритма сердца / В кн. «Избранные лекции
по педиатрии» под ред. Баранова А.А., Шиляева P.P., Каганова Б.С.- М., Издательский
Дом «Династия», 2005. - С.218-227.
принято к исполнению 17/10/2005
Исполнено 19/10/2005
Заказ № 1131
Тираж: 100 экз.
0 0 0 «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900
Москва, Варшавское ш., 36
(095) 975-78-56
(095)747-64-70
www.autoreferat.ni
РНБ Русский фонд
2006-4
20720
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
2 323 Кб
Теги
bd000101565
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа