close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000101588

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ГРОМОВ
Пётр Дмитриевич
ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА
ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ У Ж Е Н Щ И Н С
МОНО- И МИКСТ- Х Л А М И Д И И Н О Й И Н Ф Е К Ц И Е Й
14.00.01 - акушерство и гинекология
03.00.25 - гистология, цитология, клеточная биология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Благовещенск - 2005
Zf>0U(O$
Работа выполнена в Государственном образовательном
учреждении высшего профессионального образования Амурская
государственная медицинская академия Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.
Научные руководители:
Заслуженный врач Р Ф ,
доктор медицинских наук,
профессор
Быстрицкая
Тамара Сергеевна
доктор медицинских наук,
профессор
Сергей Семёнович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
Пестрикова
Татьяна Юрьевна
доктор медицинских наук
Целуйко
Красавина
Надежда Павловна
Ведущее учреждение: ГОУ ДПО Иркутский институт
усовершенствования
врачей
Федерального
агентства
по
здравоохранению и социальному развитию.
Защита состоится «/^» ноября 2005 г. в /О часов
на заседании диссертационного совета К 208.003.01 в ГОУ ВПО
Амурской государственной медицинской академии Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию Р Ф по
адресу: 675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО
Амурской государственной медицинской академии Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по
адресу: 675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95.
Автореферат разослан «/Д » ^Г>
2005 г.
Ученый секретарь диссертационног;!
кандидат медицинских наук
Близнюк Е.А.
^
^
Jt^c^fi?^
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ
ПРОБЛЕМЫ.
В
последние годы
произошли значительные сдвиги в этиологической структуре
инфекционной патологии матери, плода и новорожденного. Среди
половых
инфекций
наиболее
распространенной
является
Ch.t rachomatis (Безнощенко Г.Б., Долгих Т.И. и соавт., 2003).
Частота инфицирования беременных Ch.t rachomatis составляет от
2% до 40% (Цинзерлинг В.Л., Мельникова В.Ф., 2002). Монохламидийная инфекция встречается у 20 - 30%, - у остальных
пациентов ассоциация СН. trachomatis с другими видами инфекции
(Кунцевич Л.Д., Комов Н.Н., 2003; Прилепская В.Н., Абакарова П.Р.,
2004).
Течение беременности у женидин с моно- и микстхламидийной инфекцией характеризуется увеличением частоты
осложнений,
в
том
числе:
несостоявшийся
выкидыш,
самопроизвольное прерывание, гестоз (Mardh РА., 2002; Лобзин
Ю.В., Ляшенко Ю.И. и соавт., 2003). Х П Н у беременных с
половыми инфекциями составляет от 55,2% до 100% (Тохиян
А.А., Тупикина Н.В., 2003; Тикко С В . , Ежова Л.С. и соавт., 2004).
В
основе
развития
этого
осложнения
лежат
морфофункциональные
изменения в
плаценте
вследствие
воспалительного процесса в ворсинах (Анистратов С В . , 2001;
Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф., 2002). Нарушение функции
плаценты, в первую очередь трофической, является основной
причиной ЗВУР, которая составляет 17,7% (Глазкова Л.К,
Башмакова Н.В. и соавт., 2002).
Большой медицинской проблемой в современном акушерстве
является В У И у матерей с моно- и микст- хламидийной инфекцией
(Безнощенко Г.Б., Долгих Т.И. и соавт., 2003; Сидорова И.С,
Макаров И.О. и соавт., 2004), В структуре заболеваемости
новорожденных В У И занимает одно из первых мест (Евсюкова
И.И., Королева Л.И. и соавт., 2000). У каждого второго ребенка,
инфицированного Ch.t rachomatis в период внутриутробного
развития, отмечается высокая заболеваемость в младенческом
возрасте вследствие персистенции этой инфекции (Орехов К.В.,
Голубева М.В. и соавт., 2002).
«•ос НАЦИ0"КАЛЫ1А>,
СМСЛИОГЕКЛ
1
« ■ ^ ^ / ^
в последние годы проведен ряд исследований, направленных
на изучение особенностей течения беременности, состояния
новорожденного у женщин с половыми инфекциями (Мирлас
Е.М., 2002; Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф., 2002; Mardh РА.,
2002). Предложены методы диагностики В У И по клиническим
данным,
эхографическим
признакам
и
биохимическим
показателям А Ж (Хамула Н.М, 1999;. Орджоникидзе Н.В.,
Тютюнник В.Л., 2001; Hitti J . , Tarczy-Hornoch P. et a!., 2001).
Наиболее объективным методом диагностики В У И является
цитологическое исследование АЖ, но накопленная информация
пока недостаточна, чтобы окончательно решить проблему
диагностики этой патологии (Хамула Н.М, 1999; Мирлас Е.М. и
соавт.). Некоторые авторы рекомендуют исследование факторов
воспаления и нахождение генома возбудителя в А Ж (Baud О.,
Emilie D. etal., 1999; Park JS., Romero R. et al., 2001).
Большое значение в прогнозировании течения периода
новорожденности имеет морфологическое исследование последа
(Милованов А.П. 1999; Анистратов С В . , 2001). В зависимости от
локализации и степени выраженности воспалительного процесса в
последе можно уточнить пути инфицирования и риск реализации
инфекции в неонатальном периоде (Милованов А.П. 1999;
Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф., 2002; Mardh РА., 2002).
Полагаем, что совершенствование методов диагностики В У И ,
своевременное комплексное лечение беременных с моно- и микстхламидийной инфекцией, позволит снизить перинатальную
заболеваемость и смертность.
Таким образом, актуальность темы определяется:
высокой частотой инфицирования беременных женщин моно- и
микст-хламидийной инфекцией;
увеличением частоты ВУИ, перинатальной заболеваемости и
-
смертности у матерей с моно- и микст-хламидийной инфекцией;
сложностью диагностики и прогнозирования реализации
инфекции в неонатальном периоде;
необходимостью совершенствования методов диагностики ВУИ
и лечения моно- и микст- хламидийной инфекции у беременных
женщин.
~г>я ■
-- Г ' "
II* а
'
5-"f
\
I
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Совершенствовать метод диагностики ВУИ и прогнозирования
реализации инфекции в раннем неонатальном периоде у матерей с
моно- и микст- хламидийной инфекцией для снижения
перинатальной заболеваемости и смертности.
ЗАДАЧИ И С С Л Е Д О В А Н И Я
1.
Определить роль моно- и микст- хламидийной инфекции в
развитии осложнений беременности, родов, частоте и структуре
заболеваний новорожденных в раннем неонатальном периоде.
2.
Изучить клеточный состав А Ж у беременных с моно- и
микст-хламидийной инфекцией для диагностики ВУИ.
3.
На основании морфофункционального исследования
плаценты у матерей без половых инфекций, с моно- и микстхламидийной инфекцией уточнить возможность прогнозирования
реализации ВУИ в раннем неонатальном периоде.
4.
Оценить
эффективность
комплексного
лечения
у
беременных с моно- и микст- хламидийной инфекцией в
профилактике ВУИ по клиническим данным, клеточному составу А Ж
и морфологическому исследованию плаценты.
Н А У Ч Н А Я НОВИЗНА
1
Впервые представлены детальная морфофункциональная
характеристика и корреляционный анализ морфометрических
показателей плодовых эпителиоцитов в АЖ у беременных без
половых инфекций, с Ch. trachomatis и ассоциированными с ней
инфекциями. Выявлено перераспределение морфометрических
показателей при моно- и микст- хламидийной инфекции. Получены
убедительные данные о существовании цикла развития хламидий в
эпителиоцитах, что имеет значение в выборе срока проведения
лечения. Разработаны диагностические критерии ВУИ у беременных
с моно- и микст- хламидийной инфекцией.
2
Впервые установлены патоморфологические признаки
изменения плаценты, характерные для инфекционной фетопатии
вследствие инфицирования Ch.tracho matis, что в комплексе с
цитологическим исследованием АЖ, позволяет прогнозировать
реализацию инфекции в раннем неонатальном периоде и проводить
профилактику инфекционных заболеваний у новорожденных.
3.
Впервые проведена оценка эффективности комплексного
лечения моно- и микст-хламидийной инфекции у беременных по
клиническим
данным,
цитологическому
составу
АЖ
и
морфологическому исследованию плаценты.
П Р А К Т И Ч Е С К А Я ЗНАЧИМОСТЬ
Практическая значимость работы заключается в диагностике
ВУИ у беременных с моно- и микст- хламидийной инфекцией по
цитологическому составу АЖ, прогнозировании и профилактике
реализации внутриутробной инфекции у новорожденных в раннем
неонатальном периоде.
ВНЕДРЕНИЕ
ПРАКТИКУ
РЕЗУЛЬТАТОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ
В
Результаты исследования внедрены в региональном центре
планирования семьи и репродукции, в родильном доме Амурской
областной клинической больницы. Материалы диссертационного
исследования включены в учебный процесс для студентов, врачейинтернов, клинических ординаторов и в лекционный курс на кафедре
акушерства и гинекологии Амурской государственной медицинской
академии.
П О Л О Ж Е Н И Я , В Ы Н О С И М Ы Е НА ЗАЩИТУ
1.
При моно- и микст- хламидийной инфекции увеличивается
частота осложнений беременности, родов и заболеваемость
новорожденных в раннем неонатальном периоде.
2. По общему цитозу в АЖ, количеству эпителиоцитов,
перераспределению морфометрических показателей "тёмных" и
"светлых" эпителиоцитов у беременных с моно- и микстхламидийной инфекцией можно диагностировать ВУИ.
3. По морфофункциональному состоянию плаценты у
матерей с моно- и микст- хламидийной инфекцией можно
прогнозировать реализацию В У И в раннем неонатальном периоде.
4.
У беременных, получивших комплексное лечение моно- и
микст- хламидийной инфекции, частота осложнений беременности и
заболеваний новорожденных ниже. Признаки В У И по клеточному
составу показателям А Ж и морфологическому исследованию
плаценты встречаются достоверно реже, чем у беременных,
получивших лечение не в полном объёме.
П У Б Л И К А Ц И И ПО Т Е М Е Д И С С Е Р Т А Ц И И
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ,
отражающих основные положения исследования. Зарегистрирована
заявка на изобретение: "Способ диагностики внутриутробного
инфицирования плода у женщин с хламидийной инфекцией" К»
2005109816/17 (011555), приоритет от 05.04.2005.
А П Р О Б А Ц И Я М А Т Е Р И А Л О В ДИССЕРТАЦИИ
Апробация состоялась на центральной проблемной комиссии
ГОУ ВПО Амурской государственной медицинской академии МЗ РФ
03 июня 2005 года. Основные положения диссертации были
доложены на региональном обществе акушеров-гинекологов
Амурской области (2004, 2005); на X Российско-Японском
международном медицинском симпозиуме (Якутск, 2003); на
региональной научно-практической конференции «Молодежь X X I
века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2003, 2005); на региональной
научно-практической конференции с международным участием
"Фундаментальные и клиническое аспекты охраны здоровья детского
и взрослого населения Дальневосточного региона'" (Хабаровск, 2003);
на областной конференции врачей дерматовенерологов с участием
акушеров-гинекологов и урологов (Благовещенск, 2004); на X I
Японско-Российском международном медицинском симпозиуме
(Ниигата, 2004); на И Российско-китайском
фармацевтическом форуме (Благовещенск, 2005).
международном
О Б Ъ Е М И С Т Р У К Т У Р А ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста,
состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и
указателя
литературы.
Список
литературы
включает
118
отечественных и 67 зарубежных источников. Работа иллюстрирована
13 таблицами, 27 рисунками и приложением, содержащим 9 таблиц.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследования
проводились
на
базе
родильного
дома,
регионального центра планирования семьи и репродукции Амурской
областной клинической больницы.
Анализ клинического течения беременности, родов и раннего
неонатального периода проведен у 120 женщин и у 120
новорожденных, родившихся у этих матерей. У 90 беременных была
выявлена моно- и микст- хламидийная инфекция (основная фуппа). В
зависимости от наличия микробных ассоциаций в основной группе
выделено 4 подгруппы: с монохламидийной инфекцией - 21
(подгруппа 1), Х И в сочетании с вирусной инфекцией - 25
(подгруппа 2), Х И в сочетании с уреаплазмой, микоплазмой,
трихомонадной инфекцией, условно - патогенными микроорганиз­
мами, в том числе, дрожжеподобными грибами рода Candida - 26
(подгруппа 3), Х И ассоциированная с несколькими возбудителями,
включая вирусы и бактерии в различных сочетаниях - 18 беременных
(подгруппа 4). Во 2-й подгруппе беременных встречались следующие
виды вирусной инфекции: вирусы простого герпеса 1 и И типа,
цитомегаловирус и папилломавирус. Группу сравнения составили 30
беременных, у которых половые инфекции выявлены не были
Новорожденные обследуемых матерей составили соответствующие
группы и подгруппы. Комплексную терапию половых инфекций во
время беременности получили 30 женщин (I клиническая группа), 60
по разным причинам получили лечение не в неполном объёме (И
клиническая группа).
Всем беременным проводили клиническое, лабораторное и
специальное акушерское обследование в соответствии с отраслевыми
стандартами оказания медицинской помощи в акушерстве и
гинекологии с учетом осложнений беременности и состояния плода.
Содержимое из влагалища, цервикального канала и уретры
оценивали бактериоскопически и бактериологически. В оценке
биоценоза влагалищного содержимого использована классификация
Е.Ф.Кира (1995).
Верификация Ch.trach omatis и микробных ассоциаций
проводилась с помощью ИФА, ПИФ, ПЦР. В ИФА использовали
тест-системы для определения антихламидийных иммуноглобулинов
классов G и М против хламидий "XлaмиБecт-IgG-cтpип и
"XлaмиБecт-IgM-cтpип" ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). ПИФ
проводилась
с
использованием
диагностического
набора
"РекомбиСлайд
Хламидия"
научно-производственной
фирмы
"ЛАБдиагностика" (г. Москва). ПЦР проводили с помощью
сертифицированных стандартных наборов реактивов научнопроизводственной фирмы «Литех» (г. Москва).
Цитологическое исследование АЖ проведено у 73 беременных в
сроки 2 6 - 4 1 неделя, 54 из них с моно- и микст- хламидийной
инфекцией в период ремиссии и 19 - без половых инфекций. А Ж
получали
при трансабдоминальном
амниоцентезе,
который
проводили по следующим показаниям: оценка состояния плода у
беременных с клиническими и эхографическими признакам В У И ,
определение зрелости лёгких плода при осложнениях беременности
для уточнения срока родоразрешения, переношенная беременность.
Цитологическое исследование АЖ проводилось на полутонких
срезах, морфологическое изучение плаценты - на полутонких и
парафиновых срезах. Окраска парафиновых срезов проведена по
общегистологической методике гематоксилином Бемера - эозином, по
Ван Гизону и ШИК-реактивом, для полутонких - метиленовым
синим-фуксином. Для выявления коллагена IV типа использовалась
непрямая иммуноцитохимическая реакция (J. Roth 1983, Д. Полак
1987) с применением антисыворотки к коллагену IV типа фирмы
Dakopatts (Glostrup, Denmark).
Микроскопирование и фотографирование осуществлялось на
фотомикроскопе «Nikon Microphot FXA» при увеличениях X 25, 50,
150, 250 (иммерсия).
Морфометрические
исследования
эпителиоцитов
АЖ
выполнены
в программе "Морфометр" с использованием
корреляционного анализа. Единица измерения - микрометр. У
каждой выбранной клетки измерено И
морфометрических
показателей: периметр, площадь, Х-проекция, Y-проекция, длина,
ширина, элонгация, комплектность, квадратичность, сферичность,
округлость. Планиметрическим методом измерялись периметр,
длина, ширина, площадь "светлых" и "темных" плодных
эпителиоцитов, из которых вычислялись факторы формы - Xпроекция и У-проекция.
Математическую
обработку
материалов
проводили по
общепринятым методам вариационной статистики на персональном
компьютере с помощью программы Microsoft Excel и пакета
статистических программ «Statistica 6.0». Итоговые результаты
анализируемых показателей каждой выборки представлены в виде
М±Л, где М - среднее арифметическое, А (Delta) - доверительный
интервал. Различие двух сравниваемых величин считалось
достоверным, если вероятность их тождества была менее 5% (р < 0,05
или Р = 0,95).
Проведенные исследования позволили отобрать информативные
критерии, оценить их влияние на морфометрическую картину и
исключить несущественные факторы.
Р Е З У Л Ь Т А Т Ы ИССЛЕДОВАНИЙ И И Х О Б С У Ж Д Е Н И Е
Из 90 обследованных женщин моно-хламидийная инфекция
была выявлена у 23,3%, в остальных случаях выявляли ассоциации
Ch.trachom atis с другими инфекционными агентами. Среди женщин с
Х И преобладали (57,8%) пациентки в возрасте до 25 лет, средний
возраст обследованных составил 25,04±1,04 лет. В браке состояло
45,6% женщин, каждая третья женщина с моно- и микстхламидийной инфекцией имела случайные половые контакты. Начало
половой жизни в возрасте до 18 лет отмечали 64 (71,1%) женщин.
Изучение гинекологического анамнеза пациенток с моно- и
микст-хламидийной инфекцией показало, что 75,6% женщин имели
гинекологические заболевания. Наиболее часто отмечались фоновые
заболевания шейки матки (33,3%), кольпит (31,1%), нарушение
менструальной функции (23,3%) и' воспалительные заболевания
внутренних половых органов (26,7%). Бесплодие отмечено у 6 (6,7%)
женщин, у 5 из них вторичное. У 27 обследуемых женщин во время
предыдущих беременностей были выявлены половые инфекции,
которые явились одной из причин угрозы прерывания в 43,6%,
самопроизвольных абортов в 37,7%, преждевременных родов в 8,2%,
антенатальной гибели плода в 6,6% случаев.
Экстрагенитальная патология диагностирована у 88,2% женщин
с моно- и микст-хламидийной инфекцией, в среднем каждая имела по
два заболевания. Частые ОРВИ отмечали 45,6% пациенток. Из
хронических заболеваний преобладали пиелонефрит - 31,1%,
бронхит - 24,4%, тонзиллит и синусит - 16,7% случаев (р < 0,05).
Эпизоды герпетического гингивостоматита отмечались у 46,7%
беременных. Наиболее часто экстрагенитальные заболевания
отмечались при микст- хламидийной инфекции. Длительное
присутствие в организме Ch. trachomatis приводит к ослаблению
иммунитета, что является фоном для обостреггия вирусной инфекции
и условно-патогенной флоры, а такэке создает благоприятные условия
для инфицирования другими микроорганизмами. Сопутствующие
инфекции усугубляют нарушения иммунного ответа и способствуют
формированию
хронических
соматических
заболеваний
(Лобзин Ю.В., Ляшенко Ю.И. и соавт., 2003).
Во время настоящей беременности у каждой женщины с
половыми инфекциями диагностировано 3 и более осложнений, из
них угроза прерывания составила 72,2%, гестоз - 37,8%, многоводие
и маловодие - 17,8% и 20,0% соответственно. ХПН диагностирована
у 83,3% беременных, у каждой десятой отмечалась ЗВУР. У женщин
группы сравнения данная патология встречалась достоверно реже
(р < 0,05). По данным В.А. Цинзерлинга и В.Ф.Мельниковой (2002),
при любой локализации и этиологии инфекционного процесса у
99,1% беременных развивается плацентит, который проявляется в
виде субкомпенсированной (42,3%) и декомпенсированной (10,8%)
ХПН.
В наших наблюдениях у пациенток с моно- и микстхламидийной инфекцией отмечалось увеличение частоты дородового
отхождения околоплодных вод (21,1%), преждевременных родов
(11,1%), разрыва шейки матки и промежности 1 степени (13,3%)
(р с 0,05).
Из 90 детей основной группы 10 родились недоношенными. В
состоянии асфиксии родились 19 (21,1%) детей у матерей с ХИ. Из
них 3 новорожденных были в асфиксии тяжелой степени, в том
числе, 2 у матерей с хламидийно-вирусной инфекцией и 1 - при
сочетании хламидийной и нескольких половых инфекций. На наш
взгляд, рождение детей в состоянии асфиксии обусловлено наличием
ХПН в стадии субкомпенсации и ХВУГ. Это свидетельствовало о
более выраженном поражении плодово-плацентарного комплекса при
микст-инфекции.
Средняя масса тела новорожденных матерей с моно- и микстхламидийной инфекцией была ниже, чем у матерей без выявленных
половых инфекций (3028±130 и 3304±80 г соответственно; р < 0,05).
По данным литературы, новорожденные матерей с ХИ чаще
рождаются с признаками асфиксии (9,2%) и гипотрофии (7,9 - 32,0%)
(Тикко О.В., Ежова Л.С. и соавт., 2004).
Локальные формы В У И в форме везикулёза и конъюнктивита
при рождении отмечены у 37,8% и 12,2% детей основной группы
соответственно и чаще отмечались у новорожденных 4-й подгруппы
(р < 0,05).
У
каждого
новорожденного
основной
группы
диагностировано 1 - 2 заболевания. Достоверно чаще у них
отмечались ишемия головного мозга (43,0%), СДР (17,8%), желтуха,
обусловленная инфекцией (14,4%) и геморрагическая болезнь
новорожденного (13,3%; р < 0,05). По данным ряда авторов, в
структуре перинатальной патологии новорожденных у матерей с Х И
преобладают гипоксически-ишемические поражения ЦНС, которые
составляют от 20,1% до 30,8% (Евсюкова И.И., Королева Л.И. и
соавт., 2000).
Выявленные особенности клинического течения беременности и
родов у женщин с Ch. trachomatis и ассоциированной с ней
инфекцией, ее влияние на состояние фето-плацентарной системы и
новорожденного явились основанием для изучения у этих женщин
цитологических показателей А Ж для ранней диагностики ВУИ.
АЖ, являясь средой обитания плода, представляет наибольший
интерес для ранней диагностики ВУИ. Несмотря на то. что
существуют различные тесты (физико-химические, биологические,
эндокринные, иммунологические) для диагностики состояния плода
по параметрам АЖ, достоверных критериев В У И еще не найдено и
окончательный диагноз в большинстве случаев ставится после
рождения ребенка (Орехов К.В., Голубева М.В. и др., 2002).
Наши исследования показали, что результаты цитологического
исследования и морфометрические параметры клеточных элементов
АЖ, полученной у беременных исследуемых подгрупп неоднородны.
Однако, несмотря на это, они всегда были сопоставимы между собой,
с данными морфологического исследования плаценты и состоянием
новорожденных детей.
Основная масса клеток в препарате А Ж относилась к плодовым
эпителиальным, их количество у беременных без половых инфекций
(группа сравнения) было не одинаково и в среднем составило 95,0 %
от всех клеточных форм (93,13±2,53 клеток в 10 полях зрения).
Отмечались
хорошо
сохраненные
"темные"
и "светлые"
эпителиальные клетки, имеющие, по всей видимости, различия в
функциональной активности (рис. 1).
^^v^i'-^T
\/iC^
•^
t^W^V'^
ш.:^
4^VSSL
яал--"--' "-^
ЩЖ
\ Щ) I' ьШ^:. - ?■• *>
\
аь.А
А**.
"
_^ i
'J^^-^
Рисунок I Картина амниотической жидкости у женщин без половых инфекций (А, Б);
у женщин с хламидийной инфекцией (В, Г) Полутонкий срез. Окраска метиленовый
синий. Увеличение: А, Б 420; В, Г 1350.
При изучении цитологической картины А Ж у беременных с Х И
первым неспецифическим признаком, указывающим на развитие
инфицирования плода, явился общий цитоз (136,02±1,73 клеток в 10
полях зрения). При этом отмечалось уменьшение относительного
количества эпителиоцитов в 1-й, 3-й и 4-й подгруппах до 90,3 %,
92,3% и 93,7% соответственно, относительно беременных группы
сравнения (р< 0,001). Выявлено увеличение количества эпителиоцитов до 96,9% при хламидийно-вирусной инфекции (р< 0,001).
Обращало
внимание
перераспределение
морфометрических
показателей при хламидийной инфекции: "светлые" эпителиоциты
увеличивались в размерах, границы клеток становились неровными,
ядра
пикнотичными,
"темные"
эпителиоциты,
напротив,
уменьшались в размерах, становились более круглыми (см. рис. 1).
При исследовании А Ж у беременных с ХИ выявлялось более
значительное количество детрита погибших клеток, в виде сероватых
хлопьев.
Проведенный корреляционный анализ всех морфометрических
показателей
между
"светлыми"
и "темными"
плодными
эпителиоцитами в группе беременных с хламидийной инфекцией и в
фуппе сравнения показал:
в группе "светлых" эпителиоцитов в сравниваемых подборках
наибольшей значимостью обладают площадь и округлость.
в группе "темных" эпителиоцитов в сравниваемых подборках
наибольшей значимостью обладают площадь, элонгация,
компактность, сферичность и округлость.
У женщин с хламидийной инфекцией в А Ж при исследовании
на полутонких срезах обнаружены темные нетипичные образования
округлой формы (мелкие величиной от 250 до 500нм, и более
крупные - от 300 до 1000 нм) (рис. 2). Они располагались, как в
"светлых" эпителиоцитах, так и между клетками, окрашивались
метиленовым синим-фуксином в темно-синий цвет и формировали
скопления до 20 и более.
Полученные
результаты
идентификации
хламидий
в
эпителиоцитах свидетельствуют о существовании цикла развития
хламидий в этих клетках. Это позволит в дальнейшем разработать
методы выявления внутриклеточного цикла развития Ch. trachomatis
у беременных на основе изучения АЖ.
Таким образом, диагностическими критериями В У И у
беременных с Х И являются следующие цитологические показатели
АЖ:
увеличение общего цитоза в А Ж за счёт эпителиоцитов;
перераспределение морфометрических показателей "темных" и
"светлых"
эпителиоцитов.
Для
"светлых"
эпителиоцитов
площадь и округлость равная 217,26±25,19 мкм", 3,74±0,31 мкм
соответственно. Для "тёмных" эпителиоцитов площадь,
элонгация, компактность, сферичность и округлость равная
164,14±18,87 мкм\ 4,33±0,81 ед., 1,25±0,07 ед., 0,18±0,02 ед.,
2,92±0,21 мкм соответственно;
наличие в "светлых" эпителиоцитах и внеклеточно округлых
нетипичных структур.
Рисунок 2. Скопление плотных гранул инициальных телец хламидий в составе слизи
амниотической жидкости. Полугонкий срез. Окраска метиленовый синий.
Увеличение 1350.
При морфологическом изучении плацент женщин с Х И
воспалительные изменения выявлены в 75,6% случаев и одинаково
часто встречались во всех подгруппах. Преобладающими были
поражения экстраплацентарных оболочек (хориоамнионит) и
ворсинчатого
хориона
(виллузит), что свидетельствует
о
преимущественном
гематогенном
и
восходящем
пути
инфицирования. В плаценте у матерей с хламидийной инфекцией, в
отличие от плацент у матерей группы сравнения выявлены
значительные очаги вакуолизации синцитиотрофобласта (рис. 3).
Наблюдалось появление синцитиотрофобласта неравномерной
толщины, стромально-паренхиматозные изменения в ворсинах и их
отек. Нарушение функций синцития привело к развитию ХПН.
Наблюдалась
задержка
созревания
ворсин с
элементами
эмбрионального кроветворения.
^^^ш^
la^v
'^ 1^^Ш
ш Я^^р^
;..^:}'.<iVt»«ft.£
м^^^:^^
Oj^H ' ^
^/•'^Шп^шШ. j.ji^lUk
Шг*
ШЮвШШ^;
^шШШШ Щ jPPwPr^
А
щш^/
^v;i 7^; -^
яШГ ^К"?
«■«!''*. Ч«>'Д
ш!ш.ш ^yfi^lt^i'
Рисунок 3. Утолщение и вакуолизация синцитиотрофобласта, отек стромы ворсины у
беременной с хламидийиой инфекцией (А), без половых инфекций (Б) Полутонкий
срез. Окраска метиленовый синий. Увеличение 1350.
В сосудах ворсин у беременных при хламидийиой инфекции, в
отличие от беременных без половых инфекций, выявлены изменения
в виде утолщения сосудистой стенки, сужения просвета сосудов,
отека эндотелия, в ряде случаев наблюдалась инфильтрация
интерстиция лейкоцитами крови. Степень кровенаполнения
капилляров значительно варьировала: в одних случаях отмечено
сужение сосудов, в других - выраженное полнокровие с
образованием сладжей эритроцитов (рис. 4).
Рисунок 4 Расширенные кровеносные капилляры, сладж эритроцитов в ворсине у
беременной с хламидийиой инфекцией. Полутонкий срез. Окраска метиленовый
синий. Увеличение 1350.
ШИК-положительные вещества более четко выявлялись в
базальной мембране и синцитиотрофобласте, наиболее высокий
уровень отмечался в синцитиальных почках. В соединительной ткани
ворсин ШИК-реакция выражена слабо и однородна по активности.
Особенно
интенсивная
реакция выявлялась
в ворсинах
с
увеличенным содержанием коллагена и окруженных фибриноидом.
Оценка
эффективности
лечения
монои
микстхламидийной инфекции у беременных. Лечение проводилось после
16
недель
беременности
и
включало
этиотропную,
иммуномодулирующую и терапию, направленную на устранение
дисбиоза
влагалища
с
учётом
выявленных
ассоциаций
микроорганизмов.
Иммуномодулирующая
терапия
назначалась
врачом иммунологом на основании клинической иммунограммы. При
выявлении Ch.trach omatis и ассоциированных с ней микоплазм и
уреаплазм,
этиотропное
лечение
проводили
одновременно,
основываясь
на
их
высокой
чувствительности
к
противохламидийным препаратам. С этой целью мы использовали
антибиотик из группы макролидов вильпрофен по 500 мг 2 раза в
день. Курсовая доза 14 г. В случаях выявления возбудителей
анаэробной
инфекции, местную
антибактериальную
терапию
проводили далацином интравагинально. Для лечения кандидоза
применяли
местно
антимикотические
препараты
(свечи
"Полижинакс", "Пимафуцин", "Клотримазол", "Бетадин", таблетки
"Тержииан"). Для коррекции микробиоценоза влагалища применяли
эубиотики. Обязательным компонентом терапии в критические
периоды развития беременности являлось использование препаратов,
улучшающих метаболические процессы и маточно-плацентарный
кровоток.
Анализируя течение беременности у женщин, получивших
комплексную терапию половых инфекций, можно отметить снижение
частоты осложнений в 1,2 раза. Уменьшилась частота угрозы
прерывания беременности и нарушения функции амниальных
оболочек (р < 0,05). Частота Х П Н в исследуемых клинических
группах значительно не отличалась, что можно объяснить ранним
развитием Х П Н и сложностями в лечении, обусловленными как
особенностями самого возбудителя, так и применением лечения не в
полном объеме. Следует отметить, что З В У Р выявлялась в два раза
чаще у женщин, не получивших лечение хламидийной и
ассоциированными с ней инфекциями в полном объёме.
Объективным критерием эффективности лечения половых
инфекций явилось снижение частоты осложнений в родах и раннем
послеродовом периоде в 1,9 раза. Ч астота дородового отхождения
околоплодных вод уменьшилась в 2,7 раза, гипотонических
кровотечений - в 3 раза, разрыва шейки матки и промежности в 1,5
раза (р < 0,05). Во II клинической группе наиболее часто дородовое
отхождение околоплодных вод наблюдалось у женщин 3-й и 4-й
подгрупп (30,0% и 45,0% соответственно). Следует отметить, что 9 из
10 женщин основной группы, беременность у которых осложнилась
преждевременными родами, не получали лечение по поводу ХИ.
У беременных, получивших лечение половых инфекций в
полном объёме рождение детей в асфиксии было в 2,6 раза реже.
Дети этой клинической группы имели более высокую массу тела при
рождении, по сравнению с детьми П-й клинической группы
(р< 0,001). Следует отметить, что все новорожденные с асфиксией
тяжелой степени и дети с массой тела при рождении менее 2500 г
были у матерей II клинической группы.
Признаки ВУИ при рождении выявлены в 1,6 раз реже у
новорожденных 1-й клинической группы. Значительно реже
встречались СДР (13,0%) и геморрагическая болезнь новорожденного
(3,3%), в сравнении со 11-й клинической группой (20,0 и 18,3%
соответственно; р < 0,05).
Объективной оценкой эффективности лечения моно- и микстхламидийной инфекции явилась цитологическая картина АЖ.
Цитологические признаки ВУИ отмечались реже у беременных,
получивших лечение половых инфекций в полном объёме (25,0% и
73,8%
соответственно:
р < 0,05).
Сочетание
выявленных
воспалительных изменений в АЖ и нарушения функции амниальных
оболочек, представленных мало- и многоводием, отмечены в 2
наблюдениях в 1-й и в 18 - во П-й клинических группах.
При гистологическом исследовании плаценты у женщин,
получивших лечение хламидийной и ассоциированной с ней
инфекцией, воспалительные изменения отмечались реже, чем в
группе женщин, получивших лечение не в полном объёме (63,3% и
81,7% соответственно; р < 0,05). В обеих клинических группах
преобладающими были поражения экстраплацентарных оболочек
(хориоамнионит) и ворсинчатого хориона (виллузит) (р < 0.05). В
плаценте беременных II клинической группы отмечалось снижение
децидуита в 2,2 раза, чаще преобладали сосудистые и клеточные
компенсаторные
изменения (р < 0,05). Сосудистые
изменения
представлены увеличением терминальных ворсин с количественным
увеличением в них капилляров и синцитиио-капилярных мембран,
клеточные - увеличением количества синцитиальных почек. Во И
клинической группе чаще отмечались инволютивно-дистрофические
изменения плаценты, представленные отложением фибриноида в
интервиллёзном пространстве и в строме ворсин, утолщением
сосудистой стенки, сужением просвета сосудов, отеком эндотелия и
инфильтрацией интерстиция лейкоцитами крови (р < 0,05).
ВЫВОДЫ
1.
у беременных с моно- и микст- хламидийной инфекцией
наиболее частые осложнения беременности были следующие; угроза
прерывания (72,2%), гестоз (37,8%), Х П Н (83,3%), нарушение
функции амниальных оболочек (37,7%). При отсутствии половых
инфекций эти осложнения были достоверно реже (р< 0,001).
Дородовое отхождение околоплодных вод встречалось в 2 1 , 1 % и
6,7% соответственно. В структуре заболеваний новорожденных у
матерей с половыми инфекциями преобладали церебральная ишемия
(43,3%), везикулез (37,8%) и СДР (17,8%).
2.
Диагностическими критериями В У И у беременных с монои микст- хламидийной инфекцией являются увеличение общего
цитоза
в
АЖ
за
счёт
эпителиоцитов,
перераспределение
морфометрических показателей "темных" и "светлых" эпителиоцитов
(для "светлых" эпителиоцитов площадь и округлость равная
217,26±25,19 мкм", 3,74±0,31 мкм соответственно; для "тёмных"
площадь, элонгация, компактность, сферичность и округлость равная
164,14±18,87 мкм", 4,33±0,81 ед., 1,25±0,07 сд., 0,18±0,02 ед.,
2,92±0,21 мкм соответственно), наличие округлых нетипичных
структур в "светлых" эпителиоцитах.
3.
Морфологические изменения в плаценте при хламидийной
инфекции, в отличие от плаценты у матерей без половых инфекций,
следующие:
вакуолизация
синцитиотрофобласта,
сосудистые
нарушения, накопление ШИК-позитивиых веществ и выраженные
компенсаторно-приспособительные изменения, что свидетельствует о
20
ВУИ и является прогностическим признаком реализации инфекции в
раннем неонатальном периоде.
4.
Нарушение функции синцитиотрофобласта при моно- и
микст-хламидийной инфекции лежит в основе развития ХПН.
Патология созревания ворсин при воздействии
инфекции
препятствует развитию компенсаторных механизмов и является
основой для декомпенсированной ХПН и нарушения развития плода.
5.
У беременных, получивших комплексное лечение моно- и
микст- хламидийной инфекции, частота осложнений беременности
отмечалась в 1,2 раза, заболевания новорожденных в раннем
неонатальном периоде в 1,5 раза реже, чем у беременных,
получивших лечение не в полном объёме.
Общий цитоз и морфометрические показатели эпителиоцитов в
АЖ, характерные для ВУИ, у беременных получивших и не
получивших лечение в полном объеме составили 25,0% и 73,8%,
морфологические изменения в плаценте у этих матерей выявлены в
63,3% и 81,7% случаев соответственно (р < 0,05).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
У беременных с клиническими и эхографическими признаками
ВУИ
для
уточнения диагноза
целесообразно
проведение
цитологического исследования АЖ, что позволит провести
комплексное лечение и предупредить рождение детей с ВУИ.
Критериями ВУИ по цитологическим показателям А Ж являются:
- увеличение общего цитоза за счёт эпителиоцитов;
- перераспределение морфометрических показателей "темных" и
"светлых" эпителиоцитов, для "светлых" эпителиоцитов
площадь и округлость равная 217,26±25,19 мкм , 3,74±0,31 мкм
соответственно, для "тёмных" эпителиоцитов площадь,
элонгацию, компактность, сферичность и округлость равная
164,14±18,87 MKM-, 4,33±0,81 ед., 1,25±0,07 ед., 0,18±О,02 ед.,
2,92±0,21 мкм соответственно;
- наличие в "светлых" эпителиоцитах и внеклеточно округлых
нетипичных сгруктур.
2.
Беременным женщинам с моно- и микст- хламидийной
инфекцией показано проведение комплексного лечения после 16
недель, включающего этиотропную терапию препаратом вильпрафен
по 500 мг 2 раза в сутки после 16 недель. Курсовая доза 14,0 г. При
ассоциации с другими половыми инфекциями лечение проводится в
зависимости от выявленного возбудителя.
3.
У матерей с моно- и микст- хламидийной инфекцией,
выявленной во время беременности, необходимо проводить
морфологическое
исследование
плаценты,
что
позволяет
прогнозировать у новорожденных локальные и генерализованные
формы ВУИ.
СПИСОК О П У Б Л И К О В А Н Н Ы Х РАБОТ
ПО Т Е М Е ДИССЕРТАЦИИ
1.
Урогенитальный хламидиоз и здоровье семьи / А.В.
Найденова, П.Д. Громов, Т.С. // Материалы 4-ой региональной
научно-практической конференции «Молодежь X X I века: шаг в
будущее». - Благовещенск, 2003. - С.229-230.
2. Течение беременности у женщин с половыми инфекциями /
П.Д.Громов, Е.В.Николаева // Материалы 6-ой региональной научнопрактической конференции. «Молодёжь X X I века: шаг в будущее». Благовещенск, 2005. том 3. - С 72-73.
3. Прогноз акушерской и перинатальной патологии у
беременных женщин с хламидийной инфекцией / П.Д. Громов, Е.В.
Николаева, А.В. Найденова // Материалы 4-ой региональной научнопрактической конференции «Молодежь X X I века: шаг в будущее». Благовещенск, 2003.- С.267-268.
4.
Vulvovaginitis in the girls - teenagers risk factors / T.S.
Bystritskaya, E.N. Zarizkay, P.D. Gromov et al. // Russia - Japan
International medical symposium. - Yakutsk, 2003. - P.365-366.
5. Peculiarities of pregnancy course in the women with signs of
infection / P.D. Gromov, S,G. Hvostey, E.V. Nikolaeva, S.L. Tumanova,
A.S. Gavrilov / Russia - Japan International medical symposium. Yakutsk, 2003. - P. 373-374.
6. Клинико-морфологические
особенности
течения
беременности у женщин с хламидийной инфекцией / П.Д. Громов,
А.В. Найденова, Т.С. Быстрицкая, Е.В.Николаева, И.И.Найдёнова,
Л.Н.Смышляева, С.А.Галенчик // Актуальные проблемы медицины.
Сборник научных работ, том 3. - №2. - Томск, 2004. - С. 316-317.
7.
Эффективность предгравидарной подготовки у женщин с
урогенитальным хламидиозом / А.В. Найденова, Т.С. Быстрицкая,
И.И. Найденова, Н.Е. Мельниченко, Е.В.Николаева, П.Д.Громов //
Дальневосточный медицинский журнал. -2004. - № 1 . - С . 8 1 .
8.
Infection diseases of the newborns at mothers with infection
transmitted in the sexual way / P.D. Gromov, A.V. Naydenova, T.S.
Bystritskaya, S.I. Bobkova // The Eleventh Symposium of the Japan Russia Medical Exchange. -Niigata, 2004. - P. 157.
9.
The newborns, condition born from mothers with genital
infections / Ye.V. Nikolayeva, S.S. Tseluyko, P.D. Gromov, A.V. Bilko //
The Eleventh Symposium of the Japan -Russia Medical Exchange. Niigata, 2004. - P. 158.
10. Forecasting and diagnostics intrauterine infection in pregnant
women with clamy.dia trahomatis and co-infection / T.S. Bistritskaya, S.S.
Tseluyko, E.M. Mirlas, A.V, Naydenova, P.D. Gromov, E.V. Nikolayeva
// II Russia and China international pharmaceutical forum. Blagoveshensk, 2005. - P 26-28.
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
АЖ
ВУИ
ДНК
ЗВУР
ИФА
ОРВИ
ПИФ
ПЦР
СДР
ХВУГ
ХИ
ХПН
Ch. trachomatis
- амниотическая жидкость
- внутриутробное инфицирование
- дезоксирибонуклеиновая кислота
- задержка внутриутробного роста плода
- иммуноферментный анализ
- острая респираторная вирусная инфекция
- прямая иммунофлюоресценция
- полимеразная цепная реакция
- синдром дыхательных расстройств
- хроническая внутриутробная гипоксия плода
- хламидийная инфекция
- хроническая плацентарная недостаточность.
- Chlamydia trachomatis
23
ГРОМОВ
Пётр Дмитриевич
ДИАГНОСТИКА И П Р О Ф И Л А К Т И К А
ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ У Ж Е Н Щ И Н С
МОНО- И МИКСТ- ХЛАМИДИЙНОЙ И Н Ф Е К Ц И Е Й
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать 22.07.2005. Бумага «SvetoCopy»
Формат 60x54/16. Тираж 100 экз. Заказ № 712.
Отпечатано в типографии ГОУ ВПО Амурской
государственной медицинской академии
675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95.
1>г0284
РНБ Русский фонд
2006-4
20743
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 036 Кб
Теги
bd000101588
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа