close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000101605

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Абдулин
Адильхан Амербекович
Фармакоэпидемиологическии и клинико-экономический
анализ лекарственного обеспечения для отдельных групп
населения и категорий заболеваний, имеющих право на
льготы при амбулаторном лечении сельских жителей
14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология
Автореферат
диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Челябинск - 2005 г.
Работа
выполнена
на
кафедре терапии, клинической фармакологии и
эндокринологии
Государственного
образовательного
учреждения
дополнительного
профессионального
образования
«Уральская
государственная медицинская академия дополнительного образования
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор
Кузин Анатолий Иванович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
Ларионов Леонид Петрович
доктор медицинских наук,
1
профессор
Ортеиберг Эдуард Анатольевич
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «Российский государственный
медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию»
Защита диссертации состоится «
»
2005 года в
часов на заседании Диссертационного совета Д 208 117,03 при
Государственном образовательном учреждении вьюшего профессионального
образования
«Челябинская
государственная
медицинская
академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по
адресу: 454092, г. Челябинск, ул Воровского,64.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственном
образовательном учреждении высшего профессионального образования
«Челябинская государственная медицинская академия Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Автореферат разослан «
»
2005 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета,
доктор медицинских наук, профессор
Л Ф. Телешева
i
^ <^t:^c^^ / ^
TD7Q4
Общая характеристика работы.
Актуальность
проблемы.
Льготное
лекарственное
обеспечение
декретированных групп населения является неотъемлемой частью
социальной помощи населению Общественная значимость этой проблемы
резко возрастает в условиях экономической нестабильности, когда
здравоохранение Российской Федерации вынуждено интенсивно использовать
свои ограниченные ресурсы для обеспечения необходимого уровня
лекарственной помощи населению.
В Российской Федерации более 30 миллионов человек, отнесенных к 31
категории заболеваний и 41 группе населения, при амбулаторном лечении
имеют право на получение лекарственных средств бесплатно или с 50%-й
скидкой со стоимости (Шеенко О Н, 1999). При этом ограничения по
номенклатуре лекарственных средств для льготного отпуска установлены
даже не для всех заболеваний, входящих в этот перечень Лицам, отнесенным
к льготным группам населения, законодательно предоставлено право на
получение любых лекарственных средств Количественные нормативы
льготного отпуска лекарств ни в том, ни в другом случае не установлены
(Степанов В В., 2004).
Несмотря на существенные различия в построении и финансировании
здравоохранении, во всех развитых странах можно выделить несколько общих
тенденций, определяющих формирование стратегии развития системы
здравоохранения:
• ни в одной стране мира нет достаточных финансовых ресурсов для
покрытия потребностей национального здравоохранения;
• очевидно, что вред приносит как недостаток квалифицированной помощи,
так и применение лишних процедур без должных показаний;
• пациенты, как правило, не в состоянии самостоятельно без помощи
специалиста-медика правильно оценить необходимость применения тех
или иных вмешательств и их результативность, благодаря чему
свободный доступ к специализированной помощи отнюдь не способствует
адекватному расходованию средств;
• оптимизация расходования средств является всеобщей, мировой
проблемой
Функционирование
здравоохранения
в
условиях
ограниченного
финансирования требует определения объема медицинской помощи, расходы
на оказание которой покрывались бы из бюджетно-страховых средств без
рёЯ
привлечения личных средств граждан. ОгрёПИгар1ЖГПГОГ7Г1япстт1-отдельных
1
."W:^^-
БИБЛИОТЕКА
е
О»
4
видов помощи - залог сохранения социально
ориентированного
здравоохранения в целом (Вялков А.И , 2000). В связи с этим с 1 января 2005
года предпринята попытка модернизации государственного регулирования
льготного лекарственного обеспечения, известная как «монетизация льгот»
Этот проект лишь вершина айсберга, в котором сосредоточились все
современные проблемы здравоохранения, медицины, врачей и больных,
сформировавшихся в процессе новых отношений в экономике за последние 15
лет (Воробьев П А , 2005). Очевидно, что их решение не будет плавным,
простым и одноэтапным, а будет формироваться в сложных и противоречивых
условиях как медицинского, так и социально-политического плана (Зурабов
М Ю, 2004). Однако, «монетизация льгот», сути льготного лекарственного
обеспечения не затронула, изменились исключительно механизм и источник
финансирования льготных средств (Стародубов В. И, 2004) Поэтому
накопленный опыт позитивных и негативных результатов до «монетизации
льгот» остается не только актуальным, но и востребованным для оценки
последующего развития событий Одним из направлений в решении проблем
лекарственного обеспечения и льготного, в том числе является клиникофармакологический подход (Авксентьева М В , 2000, Белоусов Ю Б , 2003;
Воробьев П А , 2004, 2005, Вялков А.И., 2000,2001,2004; Флетчер Р., 1988).
В связи с этим цель исследования заключалась в установлении значения
фармакоэпидемиологических
и клинико-экономических
методов
для
оптимизации лекарственного обеспечения для отдельных групп населения и
категорий заболеваний, имеющих право на льготное лекарственное
обеспечение при амбулаторном лечении.
Задачи:
1. Изучить медико-социальный портрет потребителей лекарственных
препаратов в отдельных фуппах населения, имеющих право на льготы.
2. Провести фармакоэпидемиологический анализ классов и групп
лекарственных средств в группах населения, имеющих право на льготы.
3 Изучить клинико-экономические аспекты льготного
обеспечения в выделенных группах населения.
лекарственного
4 Предложить мероприятия по улучшению работы клинического
фармаколога, направленные на оптимизацию льготного лекарственного
обеспечения.
Научная новизна исследования
клинико-фармакологического
портрет
потребителей
Впервые на основании комплексного
исследования
льготных
изучен
лекарственных
медико-социальный
средств,
установлены
5
фармакоэпидемиологические
и
клинико-экономические
характеристики льготного лекарственного обеспечения, выявлены их
особенности в отдельных группах населения и категориях заболеваний
сельских жителей Обоснованы новые положения об организации работы
клинического фармаколога
Практическая значимость
Разработана компьютерная программа
персонифицированного учета движения лекарственных средств «Аптека ЛПУ»
(Свидетельство № 2004612682 от 14 12 2004), автоматизированная
информационная система «Льготные рецепты» (Свидетельство № 2005610424
от 15 02.2005), позволяющие реализовать данную задачу, в том числе и в
рамках программы «монетизации льгот» для категорий лиц, получающих
льготы на территориальном
уровне
Предложены
изменения
в
функциональных обязанностях клинического фармаколога, с включением
оценки потребности в объеме и ассортименте лекарственных средств и
контролем за их использованием, предоставление научно-обоснованных
рекомендаций по оптимизации льготного лекарственного обеспечения на
основе фармакоэпидемиологического мониторинга и динамики клиникоэкономических показателей.
Положения, выносимые на защиту.
1. Потребление лекарственных средств, приверженность к лечению и
клинико-экономическая эффективность льготного лекарственного обеспечения
в значительной степени определяется медико-социальной характеристикой
льготных групп населения.
2. Клинико-экономическая эффективность льготного лекарственного
обеспечения существенным образом зависит от оснований, послуживших
поводом для предоставления льгот.
3. Для оптимизации льготного лекарственного обеспечения целесообразно
использование развернутого клинико-фармакологического анализа и,
соответственно, изменение функциональных обязанностей клинического
фармаколога.
Внедрение. Результаты исследования используются в работе лечебнопрофилактических учреждений Челябинской области, при разработке
вопросов законодательного регулирования организации медицинской помощи
сельским жителям и дополнительного лекарственного обеспечения льготных
категорий граждан Комитетом по охране здоровья Государственной Думы
Федерального Собрания России Основные положения работы используются
в циклах последипломного образования на кафедре терапии, клинической
6
фармакологии и эндокринологии и на кафедре общественного здоровья и
здравоохранения ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава
Апробация работы Основные положения работы представлены на V
областном съезде врачей Челябинской области (2004), на заседаниях
Комитета по охране здоровья Государственной Думы Российской Федерации
(2005) Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры
терапии, клинической фармакологии и эндокринологии, кафедры терапии
фтизиопульмонологии и профпатологии, кафедры общественного здоровья и
здравоохранения ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава и кафедры фармакологии,
кафедры внутренних болезней и военно-полевой терапии, кафедры
клинической фармакологии и профпатологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава
Публикации По теме диссертации опубликовано 11 работ.
Структура и объем диссертации Диссертации состоит из введения, 4
глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы,
включающего 113 источников Работа изложена на 154 страницах
компьютерного текста, иллюстрирована 54 таблицами и 8 рисунками
Содержание работы.
Материал и методы исследования.
Проведено исследования населения, имеющего право на льготное
лекарственное обеспечение и реализовавшее его Право на лекарственное
обеспечение на льготных условиях при амбулаторном лечении имеет каждый
пятый житель Нагайбакского района (4894 человека), из них мужчин 2401
(49,1%), женщин 2493 (50,9%). Однако реализовали свое право на льготное
обеспечение только 1255 человек или 25,6%
Для анализа группы населения объединены нами по следующим
критериям основания для предоставления льгот (медицинские, медикосоциальные, социальные); размеру
скидки (50 или 100%)
и перечню
медикаментов для
льготного лекарственного обеспечения (на все
медикаменты или только для лечения данного заболевания). Выделено 7
групп пациентов
Первая (1-я) группа пациентов инвалиды I группы, неработающие
инвалиды II группы, дети-инвалиды, инвалиды Великой Отечественной войны,
инвалиды боевых действий на территории других государств Они имеют
право на бесплатное получение лекарственных средств, для лечения всех
заболеваний Из 1340 пациентов реализовали право на льготы только 368 или
27,5%.
Вторая (2-я) группа: работающие инвалиды II группы и инвалиды 111 группы.
7
признанные
безработными
Они имеют право на 50% скидку при
получении всех лекарственных средств Из 333 пациентов реализовали право
на льготы только 82 или 24,6%.
Третья (3-я) фуппа- больные дети первых Зх лет жизни, дети из
многодетных семей в возрасте до 6 лет - дошкольный возраст. Из 807
пациентов реализовали право на льготы только 125 или 15,5%.
Четвертая (4-я) группа, труженики тыла, лица подвергшиеся политическим
репрессиями и реабилитированные, пенсионеры, получающие пенсию в
минимальном размере - пожилой и старческий возраст. Из 617 пациентов
реализовали право на льготы только 94 или 15,2%.
По медицинским показаниям получатели бесплатных медикаментов нами
разделены на три группы Страдающие сахарным диабетом (5-я группа - 312
пациентов, из них реализовали право 258 или 82,7%); больные бронхиальной
астмой (6-я группа - 167 пациентов, из них реализовали право 140 или 83,8%);
больные психическими заболеваниями (7-я группа - 227 пациентов, из них
реализовали свое право 188 пациентов или 82,8%).
Для анализа использовали- базу данных управления социальной защиты
населения Нагайбакского района, отчеты управления Пенсионного Фонда
России по Нагайбакскому району; формы № 12, 14, 30 Федерального
государственного статистического наблюдения (утверждены Постановлением
Госкомстата России от 10.09.2002г №175); данные учетной формы 025/у
(утверждена Приказом Минздрава СССР от 04.10 1980г. №1030).
В группах лиц с льготным лекарственным обеспечением оценивалась,
струюура заболеваемости в соответствии с МКБ X пересмотра; первичный
выход на инвалидность и смертность
Проведено одномоментное эпидемиологическое исследование в виде
анонимного анкетирования 1000 пациентов или 80% от реализовавших право
на льготное лекарственное обеспечение.
На основании базы данных автоматизированной информационной системы
«Льготные
рецепты»,
обеспечивающей
персонифицированный
учет
потребления лекарственных средств проведены:
• фармакоэпидемиологический анализ частоты потребления классов и
групп лекарственных средств в целом по всей категории лиц с льготным
лекарственным обеспечением и по выделенным группам в частности;
• клинико-экономические исследования по критериям ABC - и VEN анализа (Воробьев П А , 2003, Нургожин Т.С, 2004), комплексный частотный,
ABC - и VEN - анализ (Воробьев П А , 2004).
Результаты исследования и их обсуждение.
Литературные данные о структуре заболеваемости и инвалидности в
группах лиц с льготным лекарственным обеспечением имеет много общего с
полученными нами данными. Первое место по численности, как в изучаемой
нами популяции, так и по литературным данным занимают инвалиды, а в
заболеваемости - сердечно-сосудистая патология. Экономический портрет
населения в целом хотя и характеризуется низкими доходами на душу
населения, но, тем не менее, есть определенная часть льготников готовых
дополнительно платить за лекарственную помощь, в том числе и в
необходимых для качественного лечения
размерах.
Потребление
лекарственных препаратов, несмотря на определенные региональные
особенности, так же в целом сопоставимо (Вассерман Б.А, 2001; Леонова
М.В., 2003, 2005; Недогода СВ., 2003, Осотова В П., 1996; Пашанова О.В.,
1998; Петров В И., 2004; Тухбатуллина Р.Г., 1999). Все это говорит о том, что
проблемы льготного лекарственного обеспечения имеют общие корни, а это
значит, что и пути их решения так же должны быть едины
При анализе заболеваемости, послужившей причиной представления льгот,
у пациентов, реализовавших свое право, в нашем исследовании на первом
месте находится эндокринная патология (24,2%), с наибольшим удельным
весом в ней сахарного диабета 2 типа (85,9%) На втором месте стоит
сердечно-сосудистая патология (21,2%) с примерно равным удельным весом в
ней различных форм ИБС (34,0%), гипертонической болезни (31,6%). На
третьем месте идут болезни органов дыхания (18,7%), с наибольшим
удельным весом в них бронхиальной астмы (67,4%). Четвертая значимая
группа это больные с психическими расстройствами - 17%.
Одной из наиболее значимых позиций в решении проблем льготного
лекарственного обеспечения является четкое представление о потребителях
лекарственных средств Наиболее важные положения этого направления мы
сконцентрировали в медико-социальной характеристике лиц, имеющих право
на льготное лекарственное обеспечение По совокупности признаков, из 7-и
изучаемых групп, нами сформированы три медико-социальных типа
пациентов, отличающиеся по основаниям, для предоставления льгот,
склонности к выбору врача, приверженности к лечению, целей терапии, ее
эффективности, клинико-эконо-мической рациональности лекарственной
помощи и уровня ее финансирования.
9
Первый медико-социальный тип (наибольшая по объему категория
лиц) это группа инвалидов и пожилых людей, преимущественно с сердечно­
сосудистой патологией (1-я, 2-я, 4-я группа). Социально наиболее
благополучны, имеют семьи Предпочитают наблюдаться у участкового
терапевта, часто обращаются за медицинской помощью, как для
амбулаторного, так и стационарного лечения. Хотя доверие врачебным
рекомендациям и высокое, но пользуются и другими источниками при выборе
препарата, в том числе не медицинского плана Лекарственные средства
принимают не систематически, преимущественно
при обострении
заболевания, часто используют биологически активные добавки. При контакте
с врачом агрессивно настаивают на получение определенного вида лечения.
При этом оценивают лечение как малоэффективное, отсюда и
неудовлетворительность его результатами. Они не склонны к приобретению
дополнительно лекарств за свой счет. Несмотря на это, как правило, имеют
дома запас медикаментов на 1 месяц и более Характерен высокий процент
отказа от лечения вообще. Вместе с тем качество жизни вполне
удовлетворительное. Вьюокий риск того, что при «монетизации льгот» они
откажутся от льготного лекарственного обеспечения и предпочтут его
денежный эквивалент.
Второй медико-социальный тип (наименьшая по объему категория лиц) это
пациенты с высокой зависимостью состояния здоровья и качества жизни от
лечения (больные сахарным диабетом, бронхиальной астмой, психическими
заболеваниями). Лечатся в основном у врачей специализированного приема.
Высокопривержены к лечению, которое принимают постоянно и оценивают его
как эффективное. Доверие к врачебным рекомендациям самое высокое. Они
готовы на дополнительное приобретение, за свой счет, лекарственных
средств. При «монетизации льгот» большинство из них вероятнее всего
воспользуются сохранением льготного лекарственного обеспечения.
Третий медико-социальный
тип (средняя по объему категория) это
больные дети (3-я группа) Наблюдаются в равной степени, как у участкового
педиатра, так и врачей специализированного приема. Обращаются за
амбулаторной помощью относительно редко, стационарно практически не
лечатся. Назначенное лечение принимают регулярно У них самый высокий
процент предпочтение не медикаментозных методов лечения Выбор решения
при «монетизации льгот», на этом этапе, скорее неопределенный
10
Общая
характеристика
и
частотный
анализ
потребления
лекарственных средств в льготных категориях населения.
Общая клинико-фармакологическая характеристика (группа, МНН, торговые
наименования препараты) представлена в таблице 1.
Таблица 1 Общая характеристика льготного лекарственного обеспечения
№
п\п
Группы
1
Перораль
ные
сахароснижающи
6
препараты
2
Муколитики
3.
ИАПФ
4.
Нейро­
лептики
5.
Бета-2
а гон исты,
М-холиноблокаторы
6.
7.
Теофиллины
Прочие
№
п/п
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
МНН
№п/п
Глибенкламид
1,2
Глибенкламид +
3
метформин
Гликпазид
4
Репаглинид
5
Метформин
6,7
Амброксол
8,9
Бромгексин
10
Экстракт алтея
11
Каптоприл
12,13
Лизиноприл
14,15
Эналаприл
16,17,18
Галоперидол
19
Клозапин
20
Тиоридазин
21
Хлорпрамазин
22
Трифлуоперазин
23
Ипратропия бромид
24
Ипратропия бромид +
25
феиотерол
Сальбутамол
26
Феиотерол
27
Формотерол
28
Аминофиллин
29
Теофиллин
30,31
Инозин
32
Дексаметазон +
фенилбутазон +
лидокаина
33
гидрохлорид + натрия
салициламида ацетат
+ цианокобаламин
Никотиновая кислота
Ментола раствор в
ментил изовалерате
Калия, магния
аспаргинат
Бетогистин
Пиридоксин
Гинкго билоба
Трифосфаденин
Торговые названия
Манинил, глибенкламид
Глибомет
Диабетон
НовоНорм
Метформин, сиофор
Амброгексал, лазолван
Бромгексин
Мукалтин
Капотен, каптоприл
Диротон, лизорил
Эналаприл, эднит, энап
Галоперидол
Азалептин
Сонопакс
Аминазин
Трифтазин
Атровент
Беродуал
Сальбутамол
Бвротек
Форадил
Эуфиллин
Теопек, Теотард
Рибоксин
Амбене
34
Никотиновая кислота
35
Валидол
36
Аспаркам
37
38
39
40
Бетасерк
Витамин Вб
Билобил
АТФ
8
Седативные
9
НПВП
10.
Бетаадреноблокаторы
11.
Нитраты
12.
Антибакте
риальные
средства
13.
Ноотропы
Ненаркоти
ческие
анальге­
тики
14.
15.
Диуретики
16.
Десенсиби
лизирующ
ие
1
33
34
35
Кокарбоксилаза
Тиамин
Цианокобаламин
36
Диазепам
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
Нитразепам
Оксазепам
Темазепам
Феназепам
Хлордиазепоксид
Ибупрофен
Индометацин
Диклофенак
Атенолол
Бисопролол
Метопролол
Пропранолол
Нитроглицерин
Изосорбид динитрат
Изосорбид моионитат
Ампициллин
Ко-тримоксазол
Феноксиметилпеницил
54
ЛИН
55
56
57
58
59
60
61
Цефазолин
Ципрофлоксоцин
Эритромицин
Винпоцетин
62
Метамизол натрия
Пирацетам
Циинаризин
Кетопрофен
Комбинированные
препараты на основе
метамизола натрия
Кодеин + кофеин +
фенацетин +
64
а цетилсал ициловая
кислота +
фенобарбитал
65
Ацетазоламид
66
Гидрохлоротиазид
67
Индапамид
681
Спиронолактон
69
Фуросемид
70
Кетотифен
71
Лоратадин
72
Клемастин
73
Мебгидролин
74
Хифенадин
75
Хлоропирамич
63
41
42
43
44,45,
46
47
48,49
50
51
52
53
54,55
56,57
58
59
60,61
62
63
64,65
66
67
68
ККБ
Витамин Bi
Витамин Bi2
Диазепам, реланиум,
сибазон
Нитразепам
Нозепам, тазепам
Сигнопам
Феназепам
Элениум
Ибупрофен
Индометацин, метиндол
Диклофенак, ортофен
Атенолол
Конкор
Метопролол, эгилок
Анаприлин
Нитроглицерин
Кардикет, нитросорбит
Моночинкве
Ампициллин
Бисептол
69
Феноксиметилпенициллин
70
71
72
73,74
75,76
77
78
79, 80,
81
Цефазолин
Ципролет
Эритромицин
Кавинтон, винпоцетин
Пирацетам,ноотропил
Циннаризин
Кеторол
Анальгин, баралгин,
дипирои
82
83
Пенталгин
Темпалгин
84
Седалгин
85
86
87,88
89
90
91
92
93
94
95
96
Диакарб
Гипотиазид
Арифон, индап
Верошпирон
Фуросемид
Кетотифен
Кларитин
Тавегил
Диазолин
Фенкарол
Супрастин
12
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Инсулины
Сердечны
е
гликозиды
Противопа
ркинсонические
Спазмоли­
тики
Препарат
ы железа
Глюкокорт
икостероиды
23.
Антагонис
ты
кальция
24.
Гемостатики
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
Папаверина
гидрохлорид
112
Папаверин
86
Железа сульфат
113, 114
Ферроплекс, фенюльс
87
88
89
90
91
Преднизолон
Дексаметазон
Триампцинолон
Верапамил
Дилтиазем
92
Нифедипин
115
116
117
118,119
120,121
122,123,
124
Преднизолон
Дексаметазон
Полькорталон
Верапамил, изоптин
Дилтиазем, кардил
Коринфар, нифедипин
Кордафен
125
Иммунат
93
94
95
96
97
98
99
25.
Антиконву
льсанты
26.
Антидепре
100
ссанты
27.
Ферменты
101
28.
Нитрофураны
102
103
104
29.
Метаболи
ты
105
30.
Антисекре
торные
106
107
108
109
31.
Гастропро
текторы
32.
97,98,
Актрапид НМ, хумулин
99,100,
Регуляр, Протофан НМ,
Протафан НМ Пенфил,
101,
Хумулин НПХ, Хумулин МЗ
102
Инсулин (свиной)
103
Монотард МС
Строфантин
104
Строфантин
Дигоксин
105
Дигоксин
Коргликон
106
Коргликон
Тригексифенидил
107
Циклодол
Леводопа
108
Леводопа
Леводопа + карбидопа
109
Наком
Дротаверин
110,111
Но-шпа, дротаверин
Инсулин
(человеческий)
110
111
112
Антикоагу ■"113
лянты
114
Фактор свертывания
крови VIII
Менадиона натрия
бисульфит
Этамзилат натрия
Вальпроевая кислота
Бензобарбитал
Карбамазепин
Фенобарбитал
126
Викасол
127
128
129
130
131
Этамзилат натрия
Депакин
Бензонал
Карбамазепин
Фенобарбитал
Амитриптилин
132
Амитриптилин
Панкреатин
133,134,
135,136
Панзинорм, мезим форте,
панфеатин, фестал
Фуразолидон
137
Фурадонин
138
Триметазидин
139
Гемодериват
депротеинизированны
140
й
Ранитидин
141,142
Пирензепмн
143
Омепрозол
144
Фамотидин
145
Висмута трикалия
146
дицитрат
Висмута субнитрат
147
Суфзльфат
148
Варфарин
149
Гепарин
150
Фуразолидон
фурадонин
Предуктал
Актовегин
Ранитидин, гистак
Гастроцепин
Омез
Фамотидин
Де-нол
Викалин
Вентер
Варфарин
Гепариновая мазь
|
33
34.
115
Ингаляцио 116
нные
117
гормоны
Прокинети 118
ки
119
35.
Антиагреганты
120
36.
Хондропр
отееторы
122
121
123
124
125
Антиаритм
ические
Стабилиза
торы
клеточных
мембран
126
39.
Тиреоиды
128
40.
Противови
129
русные
41.
Антациды
130
Гепатопро
текторы
Наркотиче
ские
анальгети
ки
Базисные
препараты
Пробиотик
и
Противоту
беркулезн
ые
Антитиреоиды
Противогр
ибковые
143
37.
38.
42
43.
44.
45.
46.
47.
48
127
13
Фениндион
Беклометазон
151
152,153
Фенилин
Бекотид, беклоджет
Флутиказон
154
Фликсотид
Домперидон
155
Мотилиум
Метоклопрамид
156
Церукал
Ацетилсалициловая
157
ТромбоАСС,
аспирин
кислота
158
Дипиридамол
1 159
Курантил
Хондроитина сульфат
160
Хондроксид
+ диметил сульфоксид
Хондроитина сульфат
160 1
Хондролон
Амиодарон
161,162 1 Кордарон, Амиодарон
Прокаинамид
163 1
Новокаинамид
Кромоглициевая
164
Интал
кислота
Недокромил
165,166
Тайлед, недокромил
Левотироксин натрия
167
168
Эутирокс, L-тироксин
Ремантадин
169
Ремантадин
131
132
133
134
Алюминия гидроксид +
магния гидроксид
Фосфолипиды
Силибинин
Тримеперидин
Морфин
170
171
172
173
174
175
Альмагель,
маалокс
Эссенциале
Карсил
Промедол
Морфин
135
Морфин + наркотин
176
Омнопон
136
137
Хлоропирамин
Сульфасалазин
177
178
Делагил
Сульфасалазин
138
Эубиотик [A07FA]
179
Бифидумбактерин
139
Рифампицин
180
Рифампицин
140
Изониазид
181
Изониазид
141
Тиамазол
182
Мерказолил
142
Клотримазол
Кислота
ундециленовая
Нистатин
Флуконазол
183
Клотримазол
184
Микосептин
185
186,187
Нистатин
Дифлюкан, микосист
144
145
Из представленных данных следует, что пациенты, имеющие право на
льготы при амбулаторном лечении потребляют 10 классов и 48 групп ЛС, 145
ЛС по международным непатентованным названиям, 187 торговых препаратов
из которых 26 (13,9%) относится к оригинальным и 161 (86,1%) к генерикам. В
9,6%
используются
малоэффективные
препараты
и
препараты
с
14
недоказанной
эффективностью (мукалтин,
валидол,
аспаркам,
витамины Bi.Be, В12, билобил, АТФ, ККБ, бисептол, винпоцетин, циниаризин,
но-шпа, папаверин, гастроцепин, викалин, эссенциале, карсил).
Согласно полученным данным, на 4 класса лекарственных средств'
сердечно-сосудистые ЛС (20,9%), бронхо-легочные ЛС (17,2%), ЛС
действующие на ЦНС (17,1%) и ЛС для лечения эндокринных заболеваний
(16,0%) - приходится 71,2% всех назначений. На первом месте по частоте
потребления в классе сердечно-сосудистых средств находятся ингибиторы
АПФ (30,8%), далее бета-блокаторы (18,1%), нитраты (16,3%) диуретики
(14,9%), сердечные гликозиды (12,1%) и антагонисты кальция (7,5%).
В классе бронхо-легочных ЛС на первом месте стоят муколитики (31,2%),
далее бета-2 агонисты и М-холиноблокаторы (25,8%), теофиллины (24,8%),
десенсибилизирующие средства (13,6%), ингаляционные гормоны (2,8%),
стабилизаторы мембран тучных клеток (1,8%).
В классе средств, действующих на ЦНС лидируют психотропные препараты
(нейролептики), которые назначались в 30,9% случаях, далее идут седативные
средства (20,5%), ноотропы (17,7%), противопаркинсонические средства (11,7
% ) , противоэпилептические (7,9%), антидепрессанты (5,7%), метаболиты
(5,3%).
В классе средств для лечения эндокринной патологии абсолютное
лидерство имеют пероральные сахароснижающие препараты, которые
назначались в 83,0% случаях Далее идут инсулины (14,2%), тиреоидины
(1,9%) и антитиреоиды (0,7%).
При частотном анализе по группам ситуация, в отличие от частотного
анализа по классам ЛС несколько изменилась. Абсолютными лидерами
являются пероральные сахароснижающие препараты (13,07%), далее идут
муколитики (6,12%), ингибиторы АПФ (5,95%), бета-2 агонисты и Мхолиноблокаторы (5,33%), теофиллины (4,86%), прочие ЛС (4,41%) и далее
все остальные ЛС менее 4%.
Более детальный частотный анализ в изучаемых группах льготного
лекарственного обеспечения представлен ниже.
В 1-й группе пациенты потребляют 10 классов и 48 групп ЛС. Лидерами
лекарственной терапии были сердечно-сосудистые средства, составляющие
34,2% от всех назначений В структуре потребления сердечно-сосудистых
средств преобладали ингибиторы АПФ - 34,4%. Ни один из пациентов не
получал липиднормализующей терапии.
Пациенты 2-й группы потребляют 10 классов и 38 групп ЛС Лидерами по
15
частоте назначения были так же сердечно-сосудистые
средства
37,0% всех назначений Из них на первом месте по частоте были нитраты 32,7%.
Пациенты 3-й группы потребляют 8 классов и 16 групп ЛС Лидерами по
частоте назначения были бронхо-легочные ЛС, которые назначались в 29,9%
случаев. Из них чаще всего назначали муколитики - 47,4%.
Пациенты 4-й группы потребляют 10 классов и 37 групп ЛС. Лидерами по
частоте назначения были сердечно-сосудистые средства, которые
назначались в 36,2% случаев Из них на первом месте стоят нитраты - 26,2%
и сердечные гликозиды - 25,1%.
Пациенты 5-й группы потребляют 10 классов и 24 группы ЛС. Как и
следовало ожидать, безусловными лидерами по частоте назначения были
эндокринологические препараты, которые назначались в 72,0% случаев Из
них лидерами были пероральные сахароснижающие препараты - 96,1%.
Пациенты 6-й группы потребляют 10 классов и 23
группы ЛС.
Абсолютными лидерами являются бронхо-легочные ЛС, которые потребляют
72,1% пациентов. Из них на бета-2 агонисты и М-холинолитики приходится 46,0%.
Пациенты 7-й группы потребляют 8 классов и 16 групп ЛС. Ведущим
классом по частоте назначения являются ЛС, влияющие на ЦНС - 88,9% Из
них преимущественно назначались психотропные ЛС - 40,3%
Финансирование и ЛВС - анализ льготного лекарственного
обеспечения.
Общая характеристика затрат на льготное лекарственное обеспечение
представлена в таблице 2 При анализе распределения по классам ЛС в 2004
году он выглядит следующим образом. На ЛС для лечения эндокринных
заболеваний затрачено 25,7%, ЛС, действующих на ЦНС - 18,8%, сердечно­
сосудистых ЛС - 17,2%, бронхо-легочных ЛС - 13,3%, ЛС для лечения
заболеваний желудочно-кишечного тракта - 7,9%, ЛС для лечения
заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани - 5,0%,
прочие ЛС - 3,9%, противомикробные ЛС - 3,4%, ЛС, влияющие на кровь 2,8%, анальгетики - 2,0%.
АВС-анализ лекарственного обеспечения льготных категорий населения за
2004 г в целом представлен следующим образом. В категорию «А» вошли в
основном ЛС для лечения эндокринной патологии, которые составили 32,6%
данной фуппы, ЛС влияющие на ЦНС - 20,3%, сердечно-сосудистые ЛС -
16
16,4%, бронхо-легочные ЛС - 14,8%,
костно-мышечной системы - 3,9%
средства для лечения
заболеваний
Категория «В» в основном представлена
средствами для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые
составили 28,8% всей группы Остальная часть категории «В» как и категории
«С» представлена отдельными несистематизированными группами
Таблица 2 Государственные и муниципальные расходы на оплату стоимости
лекарственных средств, отпущенных амбулаторным больным Нагайбакского района
на льготных условиях за 2002-2004гг
2002 г
Hal
Сумма,
руб.
больного
2003 г
Сумма,
Hal
руб.
больного
553730
1683,1
781110
2 группа*
36083
445,5
3 группа
30074
252,7
4 фуппа*
43137
435,7
44508
473,5
41687
579,0
5 группа
243801
971,3
270363
1047,9
277601
1071,8
Группы
пациентов
1 группа
2004 г
Сумма,
Hal
руб.
больного
2122,6
836994
2162,8
41652
507,9
39145
652,4
32991
263,9
28253
303,8
6 группа
130625
982,1
144274
1030,5
156019
1098,7
7 группа
208673
1070,1
216021
1149,0
220838
1168,5
1246121
1032,4
1530919
1219,9
1600537
1331,6
ИТОГО
Примечание': Во 2-й и 4-й фуппах 50% стоимости ЛС оплачено за счет личных
средств В стоимость 1 рецепта заложены совокупные расходьг бюджетные ппюс
личные. Инсулины оплачены за счет федерального и муниципального бюджетов
Общие затраты на лекарственное обеспечение в 1-й группе составили
более
половины
(52,3%)
всего
бюджета
на
льготное
лекарственное
обеспечение Соответственно и стоимость лечения 1 больного была самой
высокой - в 1,9-7,1 раза выше, чем в других группах Наиболее затратными
были сердечно-сосудистые препараты и лидером была группа ингибиторов
АПФ, на которые израсходовано 49,4% средств.
Затраты на пациентов 2-й группы составили 2,5% всех затрат на льготное
лекарственное обеспечение в 2004 г. (50% льгота) Лидерами по затратам
были так же сердечно-сосудистые ЛС на которые затрачено - 24,7% всех
средств в этой льготной фуппе и вновь в структуре затрат 2-й группы на
первом месте стоят ингибиторы АПФ - 36,4%.
На пациентов 4-й группы (50% льгота) затрачено 2,6% всех средств
льготного лекарственного обеспечения
Лидером по затратам был класс
сердечно-сосудистых ЛС, расходы на который составили - 2 4 , 1 % всех затрат
17
4-й группы. Из них самой затратной группой являются ингибиторы АПФ,
расходы на них составили 38,0%.
Затраты на пациентов 5-й группы составляют 17,3% всех средств льготного
лекарственного обеспечения
Как и следовало ожидать, безусловными
лидерами по затратам были эндокринологические препараты, расходы на
которую составили - 71,7% Из них на пероральные сахароснижающие
препараты затрачено - 80,7%, инсулины - 17,4%.
Затраты на лекарственное обеспечение пациентов 6-й группы составили
9,8% всех средств на льготное лекарственное обеспечение Абсолютными
лидерами по затратам являются бронхо-легочные ЛС, на которые затрачено 76,1% средств 6-й группы Из них на бета-2 агонисты и М-холиноблокаторы
затратили - 51,6% средств.
Затраты на пациентов 7-й группы составили 13,8% всех средств льготного
лекарственного обеспечения Ведущим классом по затратам являются ЛС,
влияющие на ЦНС - 95,0% всех средств 7-й группы, из них на
противоэпилептические средства - 37,7%, психотропные - 28,2%, седативные
- 10,5%, метаболиты - 8,1%, противопаркинсонические - 7,5%,
антидепрессанты - 3,3%, ноотропы - 4,5%.
Таким образом, среднегодовые расходы за 2004 г на 1 больного составили
1331,6 руб (или 111 руб. в месяц) с диапазоном от 303,8 руб. (или 25,3 руб в
месяц) до 2162,8 руб (или 180,2 руб в месяц) В группу «А» (высокозатратные
средства) вошли лекарственные препараты для лечения заболеваний
эндокринной системы (32,6%), ЛС, влияющие на ЦНС (20,31%), сердечно­
сосудистые ЛС (16,44%), бронхо-легочные ЛС (14,79%) и средства для
лечения заболеваний костно-мышечной системы и соединительной такни
(3,86%) Основным классом ЛС в группе «В» (среднезатратные) являются
средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта (39,38%)
Группа «С» (низкозатратные) не имеет четко выраженного класса-лидера
Комплексный частотный, ABC- и VEN - анализ
Комплексный анализ проводился с целью установления соотношения
частоты назначения препаратов с их экономической (АВС-категория) и
клинической (VEN-категория) значимостью
Из полученных данных
формировалась комплексная аналитическая таблица (табл 3), которую в
дальнейшем использовали для анализа и в других изучаемых группах
18
Таблица 3 Комплексный частотный,
ABC и VEN-анализ льготного
лекарственного обеспечения
АВСкатегория
А
В
С
ИТОГО
Частотный анализ
VEN-категория
V
Е
N
ВСЕГО
Частота назначения
2449
1990
308
4747
% от всех назначений
38,42%
31,22%
4,83%
74,46%
Частота назначения
450
517
189
1156
% от всех назначений
7,06%
8.10%
2,96%
18,13%
Частота назначения
161
303
8
472
% от всех назначений
2,53%
4,75%
0,13%
7,4%
Частота назначения
3060
2810
505
6375
% от всех назначений
48,01%
44,07%
7,92%
100%
Согласно полученным данным, на 80% всех средств закупается 74,5%
всего объема ЛС, из которых к категории V относится 38,4%, категории Е 31,2%, категории N 4,8%. На 15% всех средств закупается 18,1% всего объема
ЛС, из которых к категории V относится 7,1%, категории Е - 8,1%, категории N
- 3,0%. На 5% всех средств закупается 7,4% всего объема ЛС, из которых к
категории V относится 2,5%, категории Е - 4,8%, категории N - 0,1%.
Комплексный анализ для 1-й группы выглядит следующим образом. На 80%
всех средств закупается 73,4% всего объема ЛС, из которых к категории V
относится 36,4%, категории Е - 31,8%, категории N - 5,7%. На 15% всех
средств закупается 17,3% всего объема ЛС, из которых к категории V
относится 7,6%, категории Е - 4,6%, категории N - 5,1% На 5% всех средств
закупается 8,8% всего объема ЛС, из которых к категории V относится 3,3%,
категории Е - 3,5%, категории N - 2,0%.
Комплексный анализ для 2-й группы выглядит следующим образом. На 80%
всех средств закупается 57,0% всего объема ЛС, из которых к категории V
относится 16,1%, категории Е - 38,7%, категории N - 2,2%. На 15% всех
средств закупается 19,4% всего объема ЛС, из которых к категории V
относится 14,0%, категории Е - 5,4%, категории N - 0% На 5% всех средств
закупается 24,0% всего объема Л С, из которых к категории V относится 3,2%,
категории Е - 13,0%, категории N - 7,5%.
Комплексный анализ для 3-й группы выглядит следующим образом. На 80%
всех средств закупается 73,8% всего объема ЛС, из которых к категории V
относится 21,6%, категории Е - 50,3%, категории N - 2,0% На 15% всех
19
средств закупается 25,9% всего объема ЛС, из которых к категории V
относится 12,9%, категории Е - 12,9%, категории N - 0% На 5% всех средств
закупается 0,3% всего объема ЛС, из которых все относятся к категории N 0,3%.
Комплексный анализ для 4-й группы выглядит следующим образом На 80%
всех средств закупается 57,7% всего объема ЛС, из которых к категории V
относится 30,0%, категории Е - 26,5%, категории N - 1,2% На 15% всех
средств закупается 22,4% всего объема ЛС, из которых к категории V
относится 9,8%, категории Е - 4,7%, категории N - 7,9%. На 5% всех средств
закупается 19,9% всего объема ЛС, из которых к категории V относится 5,2%,
категории Е -14,0%, категории N - 0,7%.
Комплексный анализ для 5-й группы выглядит следующим образом. На 80%
всех средств закупается 93,1% всего объема ЛС, из которых к категории V
относится 75,3%, категории Е - 7,5%, категории N - 10,3% На 15% всех
средств закупается 2,5% всего объема ЛС, из которых к категории V относится
1,0%, категории Е - 0,3%, категории N - 1,2% На 5% всех средств закупается
4,5% всего объема ЛС, из которых к категории V относится 2,0%, категории Е 2,5%, категории N - 0%.
Комплексный анализ для 6-й группы выглядит следующим образом На 80%
всех средств закупается 80,9% всего объема ЛС, из которых к категории V
относится 40,7%, категории Е - 39,7%, категории N - 4,3%. На 15% всех
средств закупается 15,1% всего объема ЛС, из которых к категории V
относится 4,6%, категории Е - 9,9%, категории N - 5,8% На 5% всех средств
закупается 4,0% всего объема ЛС, из которых все относятся к категории Е 4,0%.
Комплексный анализ для 7-й группы выглядит следующим образом На 80%
всех средств закупается 99,1% всего объема ЛС, из которых к категории V
относится 50,0%, категории Е - 48,4%, категории N - 1,0% На 15% всех
средств закупается 0,7% всего объема ЛС, из которых все относятся к
категории N - 0,7% На 5% всех средств закупается 0,3% всего объема ЛС, из
которых все относятся к категории N.
Очевидно, что полученные результаты имеют как существенный медикосоциальный, так и не менее значимый клинико-фармакологический аспект в
плане оптимизации льготного лекарственного обеспечения Установленные
медико-социальные типы несомненно, потребуют дифференцированного
государственного и управленческого подхода в связи с «монетизацией льгот».
Кроме того, разработка мероприятий, в связи с установленными выше
20
закономерностями, по повышению роли клинического фармаколога в
реализации новых форм социальной поддержки, представляется нам вполне
логичным и обоснованным.
В самой же работе клинического фармаколога мы предполагаем включение
дополнительных функциональных обязанностей' во-первых, анализ и
мониторинг фармакоэпидемиологической ситуации и, во-вторых, координация
и контроль за системой выписка рецепта - наличие на складе - получение
пациентом. Из полученных данных логично вытекает, фармакоэпидемиология
является важным элементом планирования объема и ассортимента
лекарственных средств. Этот вид деятельности формально не прописан в
функциональных обязанностях клинического фармаколога, но^по методологии
это, безусловно, клинико-фармакологический раздел Его анализ позволяет не
только в реальном масштабе времени обосновывать управленческие решения
по лекарственному обеспечению, льготному в том числе, но и прогнозировать
его изменения и в формате опережающего управления формировать
перспективную стратегию лекарственного обеспечения
ВЫВОДЫ.
1 Имеется три медико-социальных типа пациентов, имеющих право на
льготное лекарственное обеспечение, отличающиеся по выбору специалиста,
приверженности к лечению, эффективности терапии, клинико-экономической
рациональности лекарственной помощи.
2. Первый тип это группа инвалидов и пожилых людей, преимущественно с
сердечно-сосудистой патологией Наблюдаются у участкового терапевта,
часто обращаются за медицинской помощью, но пользуются и другими
источниками при выборе препарата Лечатся не систематически, оценивают
лечение как малоэффективное, часто используют биологически активные
добавки Характерен высокий процент отказа от лечения вообще
Лекарственная помощь избыточна Потребляется 10 классов, 41 группу
лекарственных средств, из которых 10,7% относится к дополнительным.
3. Второй тип это пациенты с вьюокой зависимостью состояния здоровья и
качества жизни от лечения (больные сахарным диабетом, бронхиальной
астмой,
психическими
заболеваниями)
Лечатся
у
врачей
специализированного приема. Высокопривержены к лечению, которое
принимают постоянно и оценивают его как эффективное Лекарственное
обеспечение более оптимизировано Потребляют 9 классов, 21 группу
лекарственных средств, из которых 4,5% относятся к дополнительным
21
4. Третий тип это больные дети, Наблюдаются в равной степени, как у
участкового педиатра, так и врачей специализированного приема,
Обращаются за помощью редко Лечение принимают регулярно Наиболее
оптимальный вариант лекарственного обеспечения потребляют 8 классов, 16
групп лекарственных средств, из которых только 2,3% относится к
дополнительным
5 Лидерами по затратам в 1-ом медико-социальном типе являются
сердечно-сосудистые препараты, на которые
расходуется 25,3% всех
средств, во 2-ом - препараты для лечения основного заболевания (82,4%
средств) и в 3-ем бронхо-легочные препараты (31,9% средств).
6. Клинико-экономические
показатели
льготного
лекарственного
обеспечения указывают на возможность его качественного улучшения Так
затраты на категорию жизненно-важных
и жизненно-необходимых
лекарственных средств льготного обеспечения (по частоте) составляют 92,2%
в 1-ом, 87,4% во 2-ом и 92,8% в 3-ем медико-социальном типах
7. Работа клинико-фармакологического плана с пациентами льготных
категорий является недостаточной Включение расширенных клиникофармакологических мероприятий (фармакоэпидемиологических, клиникоэкономических и организационно-методических) в анализ и реализацию
льготного лекарственного обеспечения
существенное условие его
оптимизации
Практические рекомендации
1. Расширить функциональные обязанности клинического фармаколога в
части усиления организационно-методической деятельности Включить в
обязанности анализ потребности в объеме и ассортименте лекарственных
средств и контроль за их использованием.
2. Технологической основой взаимодействия системы выписка-получение
медикамента является персонифицированный учет назначения и наличия
данного лекарственного средства. Компьютерные программы «Аптека ЛПУ» и
«Льготнью рецепты» позволяют реализовать данную задачу в рамках
программы «монетизация льгот» для категорий лиц, получающих льготы на
территориальном уровне Контроль и консультативное обеспечение этого
процесса целесообразно возложить на клинического фармаколога
3 Клинический фармаколог должен предоставлять научно-обоснованные
рекомендации по оптимизации льготного лекарственного обеспечения на
основе фармакоэпидемиологического мониторинга и динамики клиникоэкономических показателей.
22
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Абдулин А.А Демографический и медико-социальный анализ пациентов,
имеющих право на льготное лекарственное обеспечение в Нагайбакском
районе / А.А. Абдулин, А.И Кузин // Актуальные вопросы внутренних болезней
и липидологии. - Челябинск, 2005. - С. 14-20.
2. Абдулин А.А. Комплексный частотный, ABC и VEN - анализ льготного
лекарственного обеспечения / А А. Абдулин, А И Кузин // Современные
технологии и проблемы поликлинической помощи (выпуск IX). - Челябинск,
2005. - С 32-36.
3. Абдулин А А Медико-демографическая характеристика населения
Нагайбакского района / А А Абдулин, А.И. Кузин // Актуальные вопросы
внутренних болезней и липидологии. - Челябинск, 2005. - С 11-14.
4. Абдулин А А. Особенности медицинской помощи жителям сельского
района / А А. Абдулин // Современные технологии и проблемы
поликлинической помощи (выпуск VIII). - Челябинск, 2004. - С 30-35.
5. Абдулин А.А Состояние лекарственного обеспечения в группах
населения, имеющих право на льготы / А.А. Абдулин // Актуальные вопросы
внутренних болезней и липидологии. - Челябинск, 2005. - С.10-11.
6. Абдулин А А Социальный портрет потребителей лекарственных средств
граждан,
имеющих
льготы
на
лекарственное
обеспечение
(эпидемиологическое исследование) / А.А. Абдулин, А.И
Кузин //
Современные технологии и проблемы поликлинической помощи (выпуск IX). Челябинск, 2005. - С. 64-68.
7. Абдулин А.А. Фармакоэкономика в группах лиц, имеющих право на
льготное лекарственное обеспечение / А.А. Абдулин, А.И. Кузин, А.М
Дюкарева // Проблемы городского здравоохранения (выпуск 10) - СПб , 2005.
- С. 347-249.
8.
Дюкарева A.M. Заболеваемость в группах населения с льготным
лекарственным обеспечением как стратегическая основа формирования
ассортимента и объема лекарственных средств / A.M. Дюкарева, А А. Абдулин,
А.И. Кузин // Проблемы городского здравоохранения (выпуск 10). - СПб., 2005.
-С. 349-351.
10. Кузин А И Фармакоэкономика сердечно-сосудистых лекарственных
средств в группах больных с льготным лекарственным обеспечением / А И
Кузин, А.А Абдулин // Клиническая фармакология и терапия. - 2005. - №4. Приложение. - С. 99.
9.
Кузин А И Фармакоэпидемиология льготного лекарственного
обеспечения / А И Кузин, А.А. Абдулин, А М. Дюкарева // Проблемы
городского здравоохранения (выпуск 10). - СПб., 2005.-С 351-354.
11. Кузин А.И. Фармакоэпидемиология сердечно-сосудистых лекарственных
средств в группах больных с льготным лекарственным обеспечением / А.И.
Кузин, А.А. Абдулин // Клиническая фармакология и терапия - 2005. - №4 Приложение. - С . 122.
kh.
■''iA"
Абдулин
Адильхан Амербекович
Фармакоэпидемиологический и клинико-экономический
анализ лекарственного обеспечения для отдельных групп
населения и категорий заболеваний, имеющих право на
/
льготы при амбулаторном лечении сельских жителей
14.00.25-фармакология, клиническая фармакология
Автореферат
диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Челябинск - 2005
Отпечатано в типографии ОАО «Металлургический комбинат»
печатно-множительный цех 14.10.05 г. Тираж 100 экземпляров.
m
' ■
112007/
РНБ Русский фонд
2006-4
20764
Ct
I
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 027 Кб
Теги
bd000101605
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа