close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000101620

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ФАРРАХОВА ГУЛЬНАРА Р А И Ф О В Н А
СОСТОЯНИЕ А Н И М А Л Ь Н Ы Х А Ф Ф Е Р Е Н Т Н Ы Х
И ЭФФЕРЕНТНЫХ СИСТЕМ У БОЛЬНЫХ
С ВЕГЕТАТИВНЫМИ КРИЗАМИ
(КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
14.00.13 - нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата [медицинских наук
Казань - 2005
Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской
генетики ГОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"
Научный руководитель:
доктор медицинских н^к, профессор
Днна Рустемовна Хасанова
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Альфред Ризванович Гайнутдинов
доктор медицинских наук, доцент
Рашид Асхатович Алтунбаев
Ведущая организация:
ГОУ ВПО "Нижегородская государственная
медицинская академия" Федерального агентства
по здравоохранению и социальному развитию
(г. Нижний Новгород)
Защита диссертации состоится "30" ноября 2005г в 13.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.033.02 при Г О У ДПО
"Казанская
государственная медицинская академия Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию" (420012, г.Казань, ул.Муштари, д. 11)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО "Казанская
государственная медицинская академия Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию" (420012, г Казань, ул.Муштари, д.И)
Автореферат разослан «
» октября 2005г.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских н^ос, доцент
Ларюкова Е.К.
^toTi^
Д ? ^ Д ^ ^tf?
О Б Щ А Я ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Оценка адаптационных возможностей организма к изменениям условий
окружающей среды и уровня стресса представляет н ^ н ы й и практический
интерес, и открывает большие возможности для новых исследований (Баевский
P.M., 1979; Зенков Л.Р., Мельничук П.В., 1985; Вейн A.M., Вознесенская Т.Г.,
Воробьева О.В., 1998). Уровень адаптации определяет вегетативная нервная
система ( В Н С ) , роль которой заключается в поддержании постоянства
внутренней среды организма (гомеостаза) и обеспечении его успешного
приспособления к новым условиям существования, благодаря множеству
эфферентных и афферентных связей (Вейн A.M., 1998; Гнездицкий В.В., Генрихе
Е.Е., Корепина О . С , 2004). Надсегментарные интегративные аппараты
центральной нервной системы, в частности, структуры лимбико-ретикулярного
комплекса, осуществляют соматовегетативную интеграцию, объединяя
вегетативную и анимальную системы (Скупченко В.В., Милюдин Е.С., 1994).
В условиях хронического стресса срыв в любом звене ВНС приводит к
истощению церебральных структур и к нарушению во взаимодействии
элементов систем между собой и со средой. В результате несостоятельности
механизмов регуляции или неадекватности компенсаторно-приспособительных
реакций развивается психовегетативный синдром или синдром дизадаптации,
основным проявлением которого являются вегетативные кризы ( В К ) , чаще
встречающиеся в молодом, трудоспособном возрасте (Адрианов О.С., 1976; Вейн
A.M. и др., 1997; Dencher S.J., Holmbery G., 1986). Учитывая социальную
значимость и сложный характер развития вегетативных расстройств,
определяется необходимость поиска решений вопросов ранней диагностики,
прогнозирования и профилактики этой патологии с комплексным изучением
процессов афферентации, центральной обработки афферентных сигналов и
процессов в эфферентных звеньях вегетативной и тесно сопряженной с ней
анимальной нервной системой.
Современными методами оценки афферентной и эфферентной систем
являются соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП), стимуляционная
электромиогоафия (СЭМГ) и магнитная < :тЙ1й9лйй*МЦМСТ.ЭД<1вфтся работы по
rig^
БИБЛИОТЕКА
••ъ
i
111»
f
Л
оценке состояния чувствительных проводящих путей методом С С В П и
реактивности различных церебральных систем при патологических процессах
(Молла-заде А.Н., 1990; Дамянович Е.В., 1996; Ремнев А.Г., Смирнов К.В.,
Куликов В.П., 2001; DesmedtJ.E., 1981). Проводится определение латентного
периода основных пиков, их амплитуд, межпиковых латентностей. В то же время
нет четкой картины изменений С С В П , наблюдаемых при вегетативной
патологии. В изучении состояния двигательных эфферентных систем методом
МС оценивается время проведения импульса, которое отражает распространение
потока возбуждения по юртикоспинальным волокнам и время, необходимое для
деполяризации соответствующих мотонейронов передних рогов спинного мозга.
Также определяется уровень возбудимости соответствующих нервных структур
по величине порога магнитного стимула (Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов
М.И., 1997; Гимранов Р.Ф., 2001, 2002; Есин Р.Г., 2002; Никитин С.С, 2003;
Amassian V.E., Сгассо R.Q., Massabee P.J., 1989). Однако, несмотря на известное
единство вегетативных и двигательных систем, до сих пор не проводились
работы по изучению показателей М С в ассоциации с центральными
вегетативными характеристиками. Особое место в изучении В К отводится
синдрому повышенной нервно-мышечной возбудимости ( Н М В ) , который
является одним из многочисленных проявлений гипервентиляционного синдрома
(ГВС) в общей картине вегетативных расстройств и включает в себя целый
комплекс симптомов от болевых феноменов и состояний мышечного напряжения
до сосудистых и висцеральных проявлений (Молдовану И.В., Яхно Н.Н., 1985;
Якупов Э.З., 1996).
Таким образом, при всем многообразии подходов сохраняется актуальность
проблемы использования неинвазивных методов для интегральной оценки
функциональных состояний регуляторных систем и стрессовой устойчивости в
изменяющихся условиях внешней и внутренней среды организма, в частности,
в особенностях формирования различных патологических синдромов.
Степень адаптационных возможностей, как известно, связана с
особенностями генетически детерминированных нейрохимических интеграции
(Судаков К.В., 1992; Житкова Ю.В., 2004). Ранее проведенные исследования
свидетельствуют о том, что нейрохимические процессы в функциональных
системах, в том числе и вегетативной, осуществляются при участии клеточных
мембран, и указывают на значение изменения проницаемости клеточных
мембран, особенно для ионов натрия и кальция в формировании напряженности
данной системы и определяют особенности реактивности организма (Постнов
Ю.В., Орлов С.Н., 1987; Левитина Е.В., 1990; Ослопов В.Н., 1995; Хасанова
Д.Р.,1998; Timothy С, Hardman and Ariel F.Lant, 1996). Учитывая этот факт,
значимость структурно-функциональных свойств мембран несомненна. Это
определяет интерес оценки состояния анимальных афферентных и эфференгаых
систем у больных с В К в ассоциации с показателями генетически заданных
ионотранспортных функций клеточных мембран.
Цель исследования. Изучение состояния анимальных афферентных
чувствительных и эфферентных двигательных систем у больных с вегетативньши
кризами с учетом скорости пассивного трансмембранного ионотранспорта.
Задачи исследования
1. Определить состояние анимальных афферентных чувствительных систем
методом соматосенсорньпс вызванных потетшалов у больных с вегетативными
кризами.
2. Выявить
особенности
данных
магнитной
стимуляции
и
электромиографических характеристик в оценке анимальных эфферентных
двигательных систем у больных с вегетативными кризами.
3. Определить особенности взаимоотношений анимальных афферентных
чувствительных и эфферентных двигательных систем у больных с вегетативными
кризами в ассоциации со скоростью пассивного трансмембранного
ионотранспорта.
4. Оценить динамику показателей соматосенсорных вызванных
потенциалов, магнитной стимуляции и стимуляционной электромиографии у
больных с вегетативными кризами на фоне лечения.
Научная новизна. Впервые определены характеристики соматосенсорных
вызванных потенциалов, магнитной стимуляции и стимуляционной
электромиографии у больных с вегетативными кризами с учетом тяжести и
длительности заболевания. Впервые установлены особенности соматосенсорных
вызванных потенциалов и магнитной стимуляции у больных с В К в ассоциации
с генетически детерминированной скоростью пассивного трансмембранного
ионотранспорта и оценена их динамика на фоне проводимого лечения.
П р а к т и ч е с к а я значимость. Полученные результаты о состоянии
анимальных сенсорных афферентных и двигательных эфферентных систем у
больных с В К более тонко раскрывают механизмы формирования
патологического паттерна на основе чего позволят провести
раннюю
диагностику патологического процесса и контролировать направленность
динамики на фоне патогенетической терапии, оценивая ее эффективность и
возможность оптимизации.
Положения, выносимые на защиту
1. У больных с вегетативными крюами имеются изменения афферентных
чувствительных и эфферентных двигательных систем, характер которых зависит
от степени тяжести, длительности заболевания, от функционального состояния
надсегментарных вегетативных структур, а также связан с генетически
заданными характерисгаками клеточных мембран.
2. Методы исследования соматосенсориых вызванных потенциалов,
магнитной стимуляции, стимуляционной электромиографии являются
объективными, патогенетически обоснованными методами ранней диагностики
больных с вегетативными кризами и динамического наблюдения на фоне
терапии.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены:
на X юбилейном международном конгрессе "Человек и лекарство", Москва,
апрель 2003; на X I международном конгрессе "Человек и лекарство", Москва,
апрель 2004; на X I X съезде физиологического общества имени И.П.Павлова,
Свердловск, сентябрь 2004; на межкафедральной конференции сотрудников
кафедры неврологии, рефлексотерапии и кафедры вергебрологии, мануальной
терапии ГОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию", кафедры
неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской генетики и кафедры
неврологии, реабилитации ФПДО ГОУ В П О "Казанский государственный
медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию".
Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного
исследования внедрены в работу отделения неврологии городской клинической
больницы №6 г Казани и диагностического отделения Государственного
учреждения "Межрегиональный клинико-диагностический центр". Полученные
данные используются в учебном процессе кафедры неврологии, нейрохирурги
с курсом медицинской генетики ГОУ В П О "Казанский государственный
медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию".
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из
введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения
полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка
литературы, включающего 240 литературных источников, из них 137
отечественных и 113 зарубежных. Работа проиллюстрирована 19 таблицами и
5 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Клинико-инструментальное исследование было проведено 129 больным с
В К в возрасте от 18 до 57 лет (28 мужчин и 101 женщина). Все больные
наблюдались в Г У "Межрегиональный клинико-диагностический центр"
(г.Казань) в период с 1999 по 2004 гг.
Диагноз вегетативных кризов ( В К ) устанавливали на основании изучения
жалоб больных, по критериям классификации заболеваний вегетативной нервной
системы (A.M. Вейн, 1991), D S M - I V и М К Б 10, исследования неврологического
и соматического статуса по общепринятой методике. Степень тяжести
заболевания оценивалась как легкая, средняя и тяжелая (Воробьева С В . , Вейн
A.M., 1999п). В структуре больных с В К преобладали лица с тяжелым течением
заболевания (49% от всех обследованных). Число больных со средней и легкой
степенью тяжести течения патологического процесса составило соответственно
27% и 2 4 % от общего числа больных. В результате предшествующих
исследований различных клинических характеристик вегетативных расстройств
для сравнительного анализа наиболее оптимальным и информативным оказалось
разделение больных с В К длительностью до 6 месяцев от начала заболевания и
более 6 месяцев (Хасанова Д.Р. и др., 2002). В качестве группы контроля было
обследовано 37 здоровых лиц того же возраста. Группа была отобрана согласно
определению здоровья, изложенного в Уставе ВОЗ и по известным схемам.
В процессе формирования диагноза использовался парадиагностический
комплекс, проводимый согласно принятого в базовом диагностическом
отделении Г У МКДЦ алгоритма исследования данных больных, включающий
МРТголовногомозга (для исключения органической патологии), анализ крови
на содержание кальция в крови с целью исключения из круга обследуемых
пациентов с гипокальциемией.
Для решения выше поставленных задач по оценке состояния афферентных
и эфферентных систем у больных с В К проводили ССВП, МС и С Э М Г с
провоцирующей пробой Труссо-Бонсдорффа. Исследования проводились по
общепринятым стандартным методикам. Для исследования афферентных путей
использовался метод соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП).
Обследование проводилось на оборудовании Viking I V D фирмы Nicolet
Biomedical (USA). Температура тела человека составляла 36,6°С. Применялась
традиционная стимуляция срединного нерва в области запястья (катод между
сухожилиями m.palmaris longus и m.flexor carpi radialis в зоне проекции нерва, а
анод на 2-3 см. дистальнее) прямоугольными импульсами электрического тока
с длительностью стимула 0,2-0,3 мс. и интенсивностью, соответствующей порогу
двигательного ответа в мышцах возвышения большого пальца - около 20 мА
(Шагас Ч., 1975; Desmedt J . E . , 1981; Гнездицкий В.В., 1997). Стимулы
наносились со случайными интервалами 1 раз в 2-3 секунды с наложением
первого электрода в точке Эрба, следующего на шейном уровне CVII. Для
регистрации корковых ответов активные электроды располагались в точках СЗ
и С4, находящихся на расстоянии 7 см. от сагиттальной линии и на 2 см. сзади
от линии, соединяющей vertex с наружными слуховыми проходами (по
международной системе "10-20%"). Эти точки находятся над первичной
корковой проекцией зоной кисти в постцентральной извилине (Homan R.W. et
al., 1987). Референтные электроды располагались парасагиттально на 6 см.
кпереди от активных. Сопротивление электродов не превышало 10 кОм. При
записи биоэлектрической активности мозга устанавливалась чувствительность
10 мкВ/дел. и полосой пропускания 1,5-1000 Гц. Обработка сигналов
производилась в "реальном масштабе времени" в процессе исследования и
заключалась в выделении вызванных потенциалов из фоновой Э Э Г методом
усреднения 1000 реализаций стимула (эпоха анализа 50 мс). Оценивались
показатели латентных периодов и амплитуд корковых компонентов С С В П
проекционных зон коры обоих полушарий в ответ на стимуляцию
контрлатеральных и ипсилатеральных срединных нервов. Корковые компоненты
обозначались латинскими буквами, соответствующими их полярности ( N негативный пик, Р - позитивный пик), с указанием индекса, соответствующего
значению латентности данного компонента в миллисекундах.
Для исследования эфферентных путей проводилась магнитная стимуляция
(МС) на оборудовании Viking I V D фирмы Nicolet Biomedical (USA) и приставки
MagLite Compact V фирмы Medtronic (Denmark). Вызванные двигательные
потенциалы при МС (ВДП-М) регистрировались с помощью поверхностных
электродов, накладываемых на область двигательной точки мышцы верхних
конечностей (т.abductor pollicis brevis) стандартным способом. Области
магнитной стимуляции: двигательная зона коры головного мозга, шейные
корешки. Спиральный койл (d=120 мм.) располагался на голове пациента
следующим образом: центр койла совмещался с теменной областью по линии,
соединяющей наружные слуховые проходы, чтобы регистрируемый потенциал
имел наибольшую амплитуду. При стимуляции мест выхода шейных спинно­
мозговых корешков магнитный койл помещался в проекции остистых отростков
тел позвонков CIV-CVII. Койл немного смещался в пределах стимулируемой
зоны для получения оптимального ответа с исследуемой мышцы, затем
фиксировался порог возбуждения (45-55%), после чего силу стимула постепенно
увеличивали до максимума, в целях регистрации ответа, участие в образовании
которого принимает максимальное количество нервных волошн. Для обработки
отбирались ответы с минимальным значением латентного времени при
максимальном уровне мощности стимула. Оценивались показатели времени
центрального моторного проведения по эфферентным путямголовногомозга
(ВЦП).
Для выявления призна1а)в повышенной Н М В проводилась стимуляционная
электромиография на аппарате Viking IV D фирмы Nicolet Biomedical (USA) с
применением провоцирующей манжеточной пробы Труссо-Бонсдорфа
(Байкушев Ст., Манович З.Х., Новикова В.П., 1974; Молдовану И.В., Яхно Н.Н.,
1985). Возникновение видимых на глаз фасцикуляций в межостных мышцах
ишемизированной конечности с изменением формы кисти ("рука акушера")
расценивалось как "положительный" результат. При отсутствии клиники
кистевого спазма оценивалось время начала появления потенциалов спонтанной
активности в виде "дуплетов" и "мультиплетов", продолжительность их
регистрации, амплитуда и длительность самих потенциалов или так называемый
"скрытый ЭМГ-симптом Труссо". Начало регистрации потенциалов во время
проведения гипервентиляционной пробы или на первой минуте после ее
окончания и продолжающиеся более 3-минут и более расценивались как
проявления повышенной Н М В . При отсутствии какой-либо спонтанной
активности после проведения пробы Труссо-Бонсдорффа констатировали как
отрицательный результат. Для уточнения значения Э М Г методов в диагностике
повышенной Н М В использовалась оценка состояния М-ответа при стимуляции
срединного нерва в точке на запястье (ладонная поверхность) на 2-3 см.
дистальнее складки запястья на линии, соединяющую эту складку и основную
фалангу II пальца. Регистрировался максимальный по амплитуде М-ответ, затем
проводилась гипервентиляционная проба. Оценивалась разница между
амплитудами и площадями исходного М-ответа, зарегистрированного до
гипервентиляционной пробы и М-ответа после пробы.
Для нас представлялось важным оценка степени напряженности системы в
целом в состоянии покоя для определения значимости этого фактора в
реализации реакции со стороны анимальной нервной системы. Оценка
функционального состояния надсегментарных вегетативных структур
проводилась по состоянию исходного вегетативного тонуса с помощью
спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) (Баевский P.M.,
1999; Мусаева 3. А., Хаспекова Н.Б., 1999; Фролов А.В., Сараева Л.З., Воробьев
8
А.П.; 2000; Михайлов В.М., 2002; Brignole М., Menozzi С , 1997). ВСР является
одним из наиболее важных маркеров активности В Н С . Определение В С Р
проводилось на трехканальном аппарате для многосугочного холтеровского
мониторирования Э К Г и АД "Кардиотехника 4000 АД" фирмы Инкарт (г.СанктПетербург), удовлетворяющего техническим требованиям для стандартного
измерения ВСР. Исследование проводилось в утренние часы через 2 часа после
завтрака, в положении лежа, после 10-минутной адаптации обследуемого в
горизонтальном положении. Оценивались показатели высокочастотной части
спектра - HF (0,15-0,4Гц), низкочастотной части спектра - медленные волны
(LF) (0,04-0,15Гц), очень низкочастотной части спектра - V L F (0-0,04Гц).
Механизм регуляции вегетативного тонуса оценивался по методу Н.Б.Хаспековой
(1999) и определялся как ненапряженный вегетативный баланс, напряженный
вегетативный баланс, симпатикотония, гиперсимпатикотония и относительная
ваготония.
Психологические особенности личности определялись при помощи
сокращенного варианта теста M M P I (Minnesota Multiphasic Personality Inventory)
(Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Рожанец Р.В., 1976).
При оценке катионтранспортной функции клеточной мембраны
использовался метод определения максимальной скорости N a V L i * противотранспорта в мембране эритроцита (NLC) (Постнов Ю.В., Орлов С.Н.,
1987; Canessa М. et al, 1980, 1984). Для оптимизации выявления ассоциаций
изучаемых показателей мембранных характеристик применялся метод
квартильного разделения NLC и было принято, что I кв. соответствует низкой
скорости NLC, П кв. - средней, III кв. - умеренно высокой, ГУ кв. - высокой
скорости NLC в мембране эритроцита.
Статистический анализ проводился на персональном компьютере с
использованием программ MS Excel (Microsoft) и SPSS 10. Для оценки
достоверности различий использовали критерий Стьюдента (Мерков A.M.,
Поляков Л.Е., 1974). Для исследования связи между значениями изучаемых
признаков использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Поляков
Л.Е., 1971; Урбах В.Ю., 1986).
9
Результаты исследования и их обсужзение
Изучение анамнестических данных показало, что знетительная часть больных
подвергалась в течение жизни воздействию различных факторов, которые, по
мнению пациентов, послужили причиной развития заболевания. Среди факторов,
способствовавших возникновению вегетативных нарушений, в частности В К ,
наибольшее место занимает хронический стресс (71,3%). 23,1% бдльных указали
на наличие в анамнезе легкой черепно-мозговой травмы, у 67% обследованных
явления вегетативной недостаточности наблюдались с детства, что предполагает
ее конституциональный характер. Пик пароксизмальных вегетативных
расстройств среди мужчин и женщин приходится на самый 'работоспособный"
возраст от 20 до 50 лет (85,7%). Исследование клинических признаков
повышенной Н М В у пациентов с В К показало, что мышечно-тонические
нарушения были широко представлены в общей структуре жалоб больных с
В К : ощущение "мышечного напряжения", боли в области сердца, головные боли,
напряжения, парестезии, преходящая слабость в руках и ногах, а также
ощущения, связанные сдагеательнойсистемой. У 24 больных (14,3% от общего
числа лиц с признаками повышенной Н М В ) они проявлялись во время
пароксизмов, у 49 (72,1%) в межприступный период. Патогномоничный для
повышенной НМВ лицевой симптсм Хвостека был положительным у 32 человек.
Степень его выраженности была различной: III степень - у 5 больных, II - у 15,
I - у 12. Таким образсм, у многих больных с В К выявлены те или иные симптомы
по феноменологии относящиеся к признакам заинтересованности анимальной
нервной системы и состояния повьпиенной нервно-мышечной активности.
Изучение состояния афферентных чувствительных систем методом ССВП у
больных с В К и здоровых показало, что достоверные результаты получены по
изменению амплитуды пикаМ18(соответственноЗ,3±0,46мкВ,р<0,01 и 1,6±0,25
мкВ), р<0,О1 (таблица 1).
Этот корковый пик отражает активность генераторов в таламусе и
таламокортикальной радиации. Следовательно, повышение количества
одновременно реагирующих нейронов, и как следствие этого повышение
амплитуды сенсорного ответа, свидетельствует об усилении афферентного
10
потока и облегчении проведения афферентной соматосенсорной информации,
что является естественным механизмом компенсации сенсорной функции.
Таблица 1
Показатели С С В П у здоровых и больных с В К
Показатели
ССВП
латентность пика
N18, мс
латентность пика N
20, мс
латентность пика Р
25, мс
межпиковый
интервал
N18-P25, мс
амплитуда пика
N18,MKB
амплитуда пика N
20, мкВ
амплитуда пика Р
25, мкВ
здоровые (37)
M±SD
слева
справа
больные (129)
M±SD
справа
слева
16,860±1,2
16,858±1,2
17,011±0,9
16,885±0,8
18,510±1,1
18,527±0,9
18,656±1,1
18,522±1,0
20,996±1,3
20,985±1,2
21,356±1,3
21,241±1,1
4,626±1,0
4,627±0,9
4,345±1,0
4,356±0,8
1,6±0,23
1,6±0,41
3,3±0,04*
3,3±0,08
2,7±0,75
2,6±0,97
2,9±0,83
2,8±1,0
1,02±0,69
1.01±0»4;57
1,28±0,6,7
1,29±0,37
*-р<0,05 - различия при сравнении по группам здоровых и больных с В К
П о мнению авторов, ранее проводивших исследования, эти процессы
отражают избыточную активацию неспецифических мультисинаптических
сенсорных систем (Мажукин В.И., Яхно Н.Н., Ф и ш м а н М.Н., Колосова О.А.,
В е й н A . M . , 1977; Дамянович Е.В., 1996; Гнездицкий В.В., 1997; Franzen О.,
Offenloch К., 1969; Velasco М., Vel F., 1975; G o f f G . D . , Matsumia Y , Allison Т.,
GofT W.R., 1977). При анализе латентных периодов у больных с В К имеется
тенденция к увеличению латентностей корковых пиков N18, N 2 0 , Р25 и
м е ж п и к о в ы х интервалов, что у к а з ы в а е т на п о в ы ш е н н у ю
активацию
неспецифических мультисинаптических сенсорных систем за счет блокирования
нисходящих тормозных связей. Анализ основных показателей С С В П при
различной степени тяжести заболевания у больных с В К показал, что у пациентов
И
с тяжелой формой течения патологического процесса относительно средней и
легкой степеней имеется достоверное повышение латентных периодов
изучаемыхпшюв: прилегкойЫ18 -17,001±0,08 мс, N20 -18,320±1,3 мс, Р25 21, 055±1,1 мс; при средней N18 - 17,080±0,9 мс; N20 - 18,390±1,2 мс; Р25 21,130±1,3 мс; при тяжелой N18 - 17,990±1,0 мс; N20 - 18,939±1,0 мс; Р25 21,970*1,4 мс (р< 0,05) и латентности межпикового интервала N18-P25 (при
легкой 4,341±0,9 мс; при средней 4,390±0,9 мс; при тяжелой 3,970±0,9 мс)
(р< 0,05); а также имеется тенденция к увеличению амплитуды пика N18 при
тяжелой степени 3,32±0,4 мкВ, а при легкой и средней соответственно 3,28±0,5
мкВ и 3,25±0,6 мкВ (р> 0,05). Выявлено, что у больных В К с более длительным
течением заболевания имеется тенденция к увеличению латентных периодов
H H K O B N I S 17,632±0,8 мс, Р25 21,851±1,0 мс и повышению амплитуды nmcaNl 8
3,28±0,04 мкВ относительно пациентов, страдающих этим недугом менее 6
месяцев N18 17,190±0,8 мс, Р25 21,298±1,1 мс, амплитуды пика N18
3,18±0,04мкВ, не достигающее степени достоверности (р>0,05). При анализе
результатов по степени напряженности надсегментарных вегетативных структур
было установлено, что у лиц с напряженным вегетативным балансом отмечается
достоверное повышение амплитуды пика N18 (3,5±0,02мкВ) и укорочение
латентного периода межпикового интервала N18-P25 (4,04±0,4 мс) с обеих
сторон относительно пациентов с иными типами функционального состояния
этих структур (р<0,05). Результаты исследования анимальных афферентных
чувствительных систем у больных с В К с учетом психологических особенностей
личности и изучением латентных периодов, межпиковых интервалов и
абсолютньк показателей амплитуд ранних корковых компонентов ССВП,
показали, что у пациентов с В К и демонстративным поведением имеется
повышение амплитуды пика N18 с обеих сторон (3,30±0,01мкВ) по сравнению
с ли1^1ми с В К и тревожно-депрессивным типом личности (3,21 ±0,02 мкВ),
р>0,05. Поскольку этот компонент связан с механизмами направленного
внимания, можно предположить, что у больных с истерическими чертами
характера происходит растормаживание афферентного потока в виде увеличения
амплитуды пиков.
12
Результаты исследования С С В П в ассоциации со скоростью Na*/Li*
противотранспорта в мембране эритроцита у больных с В К представлены в
таблице 2.
Таблица 2
Показатели С С В П при различной скорости Na+/Li+ противотранспорта в
мембране эритроцита у больных с В К
Показатели
ССВП
N18 (мс) справа
N18 (мс) слева
N20 (мс) справа
N20 (мс) слева
Квартили распределения скорости N L C
I
M±SD
17,221±0,6
17,216±0,6
18,712±0,5
18,789±0,4
Р25 (мс) справа
Р25 (мс) слева
N18-P25 (мс)
справа
N18-P25 (мс)
слева
амплитуда пика
N18(мкВ)
справа
21,403±0,4
NI8(MKB)
амплитуда пика
слева
П
MtSD
17,253±0,7
17,241±0,6
18,745±0,4
18,698±0,6
Ш
M±SD
17,203±0,6
17,204±0,б
18,238±0,4
18,302±0,5
rv
M±SD
17,292±0,6
17,294±0,6
18,569±0,4
18.602±0,4
21,298±0,433
21,411±0,4
21,412±0,5
21,420±0,4
21,156±0,4
21,159±0,4
4,182±0,4
4,159±0,4
3,953±0,4
4,006±0,4
4,195±0,4
4,179t0,4
3,955±0,4
4,073±0,4
3,01±0,2
3,02±0,1
3,85±0,1*
3,25±0,3
3,02±0,1
3,00±0,1
3,83±0,1*
3,27±0,2
21,367±0,4
*-р<0,001 - различия при сравнении поквартильно групп больных с В К
Анализ оценки проведения возбуждения по афферентным чувствительным
путям нервной системы поквартильно показал, что у больных с В К и высокой
скоростью Na*/ L i * -ионотранспорта амплитуда пика N18 С С В П определялась
значительно выше (3,55±0,06мкВ) относительно больных с низкой скоростью
(3,01±0,07мкВ), р<0,01. Этот факт позволяет рассматривать лиц с высокой
с к о р о с т ь ю п а с с и в н о г о трансмембранного ионотранспорта, особенно
13
агаосящихся к III квартилю, как наиболее дизадаптивный и подтверждает
значение мембранных характеристик в патогенезе дисфункции надсегментарных
отделов в н е .
При анализе состояния анимальной эфферентной двигательной системы
методом МС было установлено, что у больных с В К отмечается снижение В Ц П
по эфферентным путям головного и спинного мозга В Ц П относительно здоровой
группы и составляет соответственно 7,75±0,07мс, р<0,01 и 9,04±0,62 мс, р<0,01
(таблица 3).
Таблица 3
Показатели М С у здоровых испытуемых и больных с В К
Показатели М С
латентность при
корковой стимуляции
, (мс) справа
латентность при
корковой стимуляции
(мс) слева
латентность при
корешковой
стимуляции (мс) справа
латентность при
корешковой
стимуляции (мс) слева
ВЦП (мс) справа
ВЦП (мс) слева
здоровые (37)
M±SD
больные (129)
M±SD
21,916±1,5
20,610±1,7*
21,919±1,5
20,530±1,7*
12,886±1,4
12,840±1,4
12,869±1,4
12,790±1,3
9,03±0,90
9,05±0,21
7,77±0,08*
7,74±0,06*
*- р < 0,05 различия при сравнении фупп больных с В К и здоровых
По литературным данным у больных с вегетативными расстройствами
отмечается дисбаланс тормозных и возбуждающих медиаторов, что приводит к
уменьшению тормозных процессов и соответственно изменению показателей
внутрикоркового торможения и облегчения (Беляков В.В., 1999; С.С.Никитин,
14
А.Л-Куренков, 2003; Dhuna А., Gates J . , Pascual-Leone A., 1991; Aguglia U.,
Gambardella A., Quartarone A., Girlanda P., Le Plane E., Messina D., Oliver! R.L.,
Zappia M., Quattrone A., 2000). Снижение времени внутрикоркового торможения
в области моторной коры отражает недостаточность локального синаягаческого
торможения.
Установлено, что у больных с В К с тяжелым течением заболевания
имеется достоверное укорочение В Ц П по эфферентным двигательным путям и
составило 7,18±0,10 мс относительно пациентов со средней степенью тяжести
7,77±0,11 мс и легким течением патологического процесса 7,96±0,09 мс (р< 0,05).
Длительность заболевания не повлияла на показатели МС. Установлено, что у
пациентов с напряженным вегетативным балансом отмечалось укорочение В Ц П
и составило 7,48±0,03 мс; при гиперсимпатикотонии 7,71±0,04 мс;
симпатикотонии 7,б8±0,05 мс; ваготонии 7,78±0,03 мс; ненапряженном
вегетативном балансе 7,91 ±0,04 мс (р< 0,05).
У больных В К , имеющих высокие скорости Na* -Li* противотранспорта,
отмечается укорочение В Ц П по эфферентным путям головного и спинного мозга
относительно пациентов с низкой скоростью Na* / Li* -противотранспорта
(соответственно 7,17±0,57 мс и 8,38±0,72 мс, р<0,01). Таким образом, по
показателям МС также наиболее дезадаптивными являются представители Ш и
IV квартилей (таблица 4).
Таблица 4
В Ц П при различной скорости трансмембранного нонотранспорта у
больныж с В К
МС
В Ц П (мс) справа
В Ц П (мс) слева
Квартили распределения скорости NLC
I
M±SD
8,76±0,17
8,77±0,13
П
MdfcSD
8,0б±0,12
8,05±0,10
III
M±SD
7,12±0,07*
7,13±0,06*
IV
M±SD
7,22±0,09
7,23±0,09
*- р<0,001 различия при сравнении групп больных с В К при разных скоростях
Na* / Li* -противотранспорта в мембране эритроцита
15
Изучение механизмов организации действия эфферентных двигательных
систем у лиц с В К невозможно без выявления признаков повышенйой НМВ,
патогномоничных для больных с В К (Вейн A.M., Молдовану И.В., 1988;
Молдовану И.В., Яхно Н.Н., 1983) с проведением манжеточной пробы ТруссоБонсдорфа. Анализ потенциалов активности во время проведения
провокационной пробы Труссо-Бонсдорфа в виде "дуплетов", "триплетов",
"мультиплетов" показал, что, несмотря на определенную однородность
параметров (частота 120-210 колеб/сек., внешний вид потенциала), отмечались
значительные колебания по амплитуде потенциалов от 50 до 350 мкВ и
длительности от 6-8 мс до 20-36 мс. Кроме того, выявлено, что как в группе с
резко выраженными ЭМГ-коррелятами, так и слабо выраженными,
регистрировались потенциалы с малой и большой длительностью без какойлибо значимой разницы в этих группах. С Э М Г с гипервентиляцией не выявила
различий по площади (в среднем 28-71 мВ х мс) и амплитуде М-ответа (в среднем
8-11 мкВ) в фуппах здоровых и больных с ВК.
Корреляционный анализ результатов исследования анимальной афферентной
и эфферентной систем с учетом скорости пассивного трансмембранного
ионотранспорта выявил наличие прямой корреляции у больных с В К между
значениями амплитуды пика N18 ССВП и амплитуды М-ответа при С Э М Г
(г=0,81, р<0,05) (рис. 1), а также обратную корреляцию у лиц с В К между ВЦП
по пирамидным путям при МС и амплитудой пика N18 ССВП (г=-0,79, р<0,05)
(рис.2). Это подтверждает и доказывает взаимосвязь анимальных афферентных
чувствительных и эфферентных двигательных путей в единой функциональной
системе, ассоциирующуюся с генетически заданными мембранными
характеристиками.
Ранее проведенные исследования и анализ литературных данных показали,
что наиболее оптимальными препаратами в лечении больных с В К являются
антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата
серотонина (СИОЗС). В лечении 29 больных с В К использовался флуоксетин
(фирма "Ланнахер") в дозировке 20 мг на ночь в течении одного месяца. После
проведенного лечения пациентам проводился повторный комплекс исследований
с целью объективизации клинической эффективности проводимой терапии. У
16
■амплитуда
пикаМ18,мкВ
■амплитуда Мответа
Рис.1. Сравнительный анализ результатов ССВП и Э М Г с учетом скорости
Na-Li противотранспорта в мембранах эритроцитов.
10
■амплитуда
пика N18,MKB
■ВЦП, МО
1 4
II
III
IV
квартили
Рис.2. Сравнительный анализ результатов ССВП и МС с учетом скорости
Na-Li противотранспорта в мембранах эритроцитов.
больных с В К на фоне проводимого лечения было установлено, что наряду с
уменьшением клинических проявлений вегетативной дисфункции и снижением
частоты вегетативных кризов, их яркости, наблюдалась положительная динамика
и в нейрофизиологических показателях ССВП, МС, СЭМГ, ассоциирующиеся с
17
данными скорости пассивного трансмембранного ионотранспорта. При этом
наибольшая положительная динамика отмечается у больных с высокими
скоростями NLC (таблица 5).
Таблица 5
Результаты проведенных исследований у больных с В К до и после
лечения при разной скорости N L C
Показатели
ССВП, МС,
СЭМГ
амплигудз пика
К18(мкВ)ССВП
до лечения
амплитуда пика
К18{мкВ)ССВП
после лечения
ВЦП (мс) до
лечения
ВЦП (мс) после
лечения
амплитуда
потенциалов
активности (мкВ)
до лечения
амплитуда
потенциалов
активности (мкВ)
после лечения
длительность
потенциалов
активности (мс)
до лечения
длительность
потенциалов
активности (мс)
после лечения
Результаты лечения при различной скорости NLC
I
П
III
rv
M±SD
M±SD
M±SD
M±SD
3,01±0,2
3,02±0,1
3,85±0,1
3,25±0,2
2,94±0,2
2,95±0,1
3,74±0,1
3,18±0,1
8,76±0,17
8,36±0,12
7,12±0,07
7,22±0,09
8,89±0,9*
8,68±0,10*
8,46 ± 0,7*
8,52±0,3*
206±10,6
201 ±10,4
345±11,8
340±11,4
183±11,9*
176 ±12,0*
276±11,9*
291+11,2*
28,79±6,1
28,85±5,5
36,16±6,9
36,10±7,5
20,92±5,2*
21,95±13,2*
23,12±10,2*
23,09±9,6*
*- р < 0,05 различия при сравнении фупп больных с В К до и после лечения
18
Исследование амплитуды пика N18 ССВП, как наиболее "реагируемого"
показателя, показало, что имеется тенденция к снижению амплитуды этого пика
у больных с В К на фоне проводимого лечения. Отсутствие достоверной раз1шцы
в результатах исследования может быть связано с недостаточностью времени
наблюдения за пациентами (4 недели терапии). Результаты проведенной МС у
лиц с В К на фоне терапии показали, что имеется достоверная разница во времени
распространения возбуждения по пирамидным путям до и после лечения при
всех скоростях NLC. Проведение Э М Г исследования с пробой Труссо-Бонсдорфа
характеризовалось достоверным уменьшением амплитуды ответов, длительности
мультиплетов или полным исчезновением положительной пробы ТруссоБонсдорфа. При этом наибольшая положительная динамика отмечалась у
пациентов с высокими скоростями NLC.
При проведении СЭМГ амплитуда и площадь М-ответа особых изменений
не претерпели. У больньпс с В К после проведенного курса патогенетической
терапии имеется положительная динамика, которая заключается в достоверном
удлинении В Ц П при исследовании методом МС. Достоверных результатов не
получено при исследовании афферентной чувствительной системы методом
ССВП.
Это позволяет предположить, что состояние клеточных мембран имеет
определенное значение в формировании особенностей функционирования
анимальных эфферентных двигательных и афферентных чувствительных систем
у больных с В К , которые вовлекаются в патогенез вегетативных нарушений с
формированием патологического вегетативно-двигательного паттерна. При этом
имеет значение диапазонный уровень ионотранспорта, ассоциирующийся с
обеими системами, объединенными общностью нейрофизиологических и
нейрохимических механизмов и составляющими единую взаимосвязанную
функциональную систему.
Таким образом, результаты данного исследования определяют необходимость
комплексного изучения состояния надсегментарной нервной системы с оценкой,
наряду с показателями вегетативной регуляции, характеристик афферентной и
эфферентной частей анимальной нервной системы для ранней диагностики и
динамического наблюдения в процессе лечения больных с вегетативными кризами.
19
выводы
1. Установлено изменение афферентных чувствительных систем у больных
с В К в виде увеличения амплитуды пика N18 корковых ССВП, особенно у лиц с
напряженным вегетативным балансом и высокими значениями скорости Na'^ /
Li* -противотранспорта в мембране эритроцита.
2. Выявлено, что у больных с В К имеются изменения реактивности
эффекторов, проявляющиеся в укорочении времени центрального проведения,
наиболее выраженные у лиц с напряженным вегетативным балансом и высокими
значениями генетически детерминированной скорости трансмембранного
ионотранспорта,
3. У 74% больных с В К установлены клинические и ЭМГ-признаки
синдрома повышенной нервно-мышечной возбудимости, которые превалируют
у пациентов при тяжелом течении заболевания.
4. Установлена обратная корреляция между амплитудой пика N18
соматосенсорных вызванных потенциалов и временем центрального проведения
при магнитной стимуляции у больных с В К , и прямая корреляция у них же между
амплитудой пика N18 соматосенсорных вызванных потенциалов и амплитудой
М-ответа при стимуляционной электромиографии, что отражает тесную
взаимосвязь афферентных чувствительных и эфферентных двигательных путей
в единой функциональной системе у лиц с В К .
5. Определено, что на фоне терапии больных с В К улучшились показатели
магнитной стимуляции и электромиографические характеристики, что позволяет
рекомендовать эти методы для динамического наблюдения больных.
Характеристики соматосенсорных вызванных потенциалов оказались менее
показательными для оценки терапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Установленные изменения характеристик соматосенсорных вызванных
потенциалов, магнитной стимуляции и электромиофафии у больных с В К могут
лечь в основу ранней диагностики психовегетативного синдрома.
2. Для уточнения тяжести и прогноза течения патологического процесса у
20
больных с В К , а также динамическом наблюдении на фоне лечения вегетативных
расстройств следует использовать оценку состояния анимальных афферентных
и эфферентных систем методами исследования соматосенсорных вызванных
потенциалов, магнитной стимуляции и электромиографии с проведением
провоцирующей пробы Труссо-Боисдорфа.
С П И С О К РАБОТ, О П У Б Л И К О В А Н Н Ы Х ПО Т Е М Е
ДИССЕРТАЦИИ
1. Фаррахова Г.Р. Особенности показателей транскраниальной магнитной
стимуляции у больных с паническими атаками при различной скорости
трансмембранного ионотранспорта./Г.Р.Фаррахова, Д.Р.Хасанова, Т.Г.Фалина,
Э.З.Якупов, Р.Х. Фахургдинов, В.В.Яковлев. // Вестник МКДЦ. - 2002. - T.l.вып.l.-C.82-84.
2. Хасанова Д.Р. Состояние вегетативных регуляторных систем у больных
с паническими атаками на фоне лечения флуоксетином:(тезисы)/Д.Р.Хасанова,
Э.З.Якупов, А.К.Агаиуллина, Г.Р.Фаррахова, Р.Х.Фахуртдинов, Ю.В.Житкова,
А.Ю.Рафиков. // Материалы X конфесса "Человек и лекарство". -Москва, 2003 .С. 109.
3. Фаррахова Г.Р. Анализ ранних компонентов соматосенсорных вызванных
потенциалов у больных с паническими атаками./ Г.Р.Фаррахова, Д.Р.Хасанова,
Э,З.Якупов, Т.Г.Фалина, РХ.Фахуртдинов. // Вестник МКДЦ. - 2003. - Т.2.- вып. 1.
-С.129-131
4. Фаррахова Г.Р. Применение транскраниальной магнитной стимуляции у
больных с паническими атаками./ Г.Р.Фаррахова, Д.Р.Хасанова, Т.Г.Фалина,
Э.З.Якупов, Р.Х.Фахуртдинов. // Журнал неврологии и психиатрии
им.С.С.Корсакова.- 2003 г. -вып.9.- С. 156.
5. Хасанова Д.Р. Показатели соматосенсорных вызванных потенциалов и
магнитной стимуляции у больных с паническими атаками с учетом скорости
Na*/Li* противотранспорта в мембране эритроцита./Д.Р.Хасанова, Э.З.Якупов,
Г.Р.Фаррахова, Т.Г.Фалина. // Казанский медицинский журнал. -2004. T.LXXXV.-№3.-C.209-210. б.
Фаррахова
Г.Р.
Определение
ранних
21
компонентов соматосенсорных вызванных потенциалов у больных с
паническими атаками:(тезисы)/Г.Р.Фаррахова Д.Р.Хасанова, Т.Г.Фалина, Э.З.
Якупов // Российский физиологический журнал им.И.М.Сеченова. -2004.- Т.90.№8. - С. 349.
22
л>
Отпечатано в множительном центре
Института истории АН РТ
Подписано в печать 19.10.2005. Формат 60x84 1/16
Тираж 100 экз. Усл. Печ. л. 1,5
г. Казань, ул. Кремлевская, 10/15
Тел. 292-92-64,292-84-82
,20092
РНБ Русский фонд
2006-4
20779
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
999 Кб
Теги
bd000101620
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа