close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000101685

код для вставкиСкачать
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
На правах рукописи
Епимахова
Евгения Геннадьевна
Особенности иммунометаболических нарушений
в ротовой жидкости у больных красным плоским
лишаем слизистой оболочки полости рта
14.00.21 - стоматология
14.00.16 - патологическая физиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата 1У1ед1Щинских наук
Новосибирск - 2005
Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской ака­
демии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Научные руководители:
доктор медицинских наук,
профессор
Железный Павел Александрович
доктор медицинских наук,
профессор
Антонов Александр Рудольфович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наут?
профессор
р{льин Алексаящ) Александрович
доктор медицннских наук
профессор
Трунов Александр Николаевич
Ведущая организаоия: Омскаягосударственнаямедицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Защига состоится «>^»^/г^<г/20О5 г. в / ^ часов на заседании дис­
сертационного совета К 208.062.02 при Новосибирской государственной ме­
дицинской академии по а^фес)" 630091. г. Новосибирск, Красный проспект,
52, телефон 8 (383-2) 22-22-86.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской госу­
дарственной медицинской академии (г. Новосибирск, Красный проспект, 52)
Автореферат разослан «СУ/» апреля 2005 г.
Ученый секретарь диссертационного
совета К 208.062.02
доктор медицинских на>тс профессор
Самойлов К.О.
^DSIO
<^<£^393o
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Введение
Актуальность проблемьь Красный плоский лишай слизистой оболочки
полости рта (KIUI СОПР) - один из распространенных хронических керато­
зов, В общей структуре заболеваний слизистой полости рта он составляет
35%, среди дерматологических заболеваний - до 1,5% (Довжанский С И . и
соавт ,1999; Шабанская М.А.Л994; Sugerman Р.В. et a l , 2000; Ramirez-Amador
V.A. et al., 2000) К П Л СОПР отличается упорным и длительным течением.
Несмотря на совершенствование методов диагностики, лечения и профилак­
тики данного заболевания, число больных этим кератозом имеет тенденцию к
постоянному росту (Рабинович И.М. и соавт.. 1997; Лукинььх Л.М., 2000; Ра­
бинович О Ф , 2001). Некоторые клинические формы заболевания (гиперкератотическая и эрозивно-язвенная формы) являются факультативным тфе;факом с вероятностью озлокачествления 6-7% (Машкиллейсон А.Л., 1989; Филюрин М Д , 1997; Nagao Т., Wamakulasuriya S., 2003; Fatahzadeh М et a l ,
2004 и др.). Это делает проблему поиска новых направлений в терапии К П Л
СОПР социальной и общемедицинской.
Трудности в поиске эффективных федств терагши. объясняется в значи­
тельной степени отсутствием ясности в этиологии и патогенезе КПЛ, в том
числе при изолированном пораженки слизистой оболочки полости рта. По­
этому, в последнее время в России и за рубежом появилось большое число
научных трудов, посвященных аутоиммунной концепции заболевания, имму­
нологическому статусу больных с К П Л СОПР, дисбиотическим сдвигам и
причинам их возникновения.
Есть основание полагать, что слизистая оболочка полости рта, являясь
сложной многофункциональной системой, даже до периода появления пато­
логических элементов может в большей степени, чем кариес и болезни пародонта, служить показателем общего здоровья организма (Рабинович И.М. и
соавт., 1997; Казарина Л.Н., Гажва С И., 1998; Рабинович О.Ф.. Ханукова
Л Н., 2000; Little МС. et a l , 2003 и др.). При нормальных условиях в организ­
ме сохраняется равновесие между скоростью перекисного окисления лигшдов
и активностью антиоксидакгной системы, что является одним из основных
показателей гомеостаза (Marquez М et al., 2002). При нарутпении равновесия
между указанньпиш системами происходит увеличение количества оксидантов. вызывающих повреждение биологических молекул в клетках. Микро­
элементы являются важнейшими катализаторами различных биохимических
процессов, обмена веществ, играют значительную роль в адахтгации организ­
ма в норме и патологии (Скальный А.В.. Кудрин А.В.. 2001) Ряд микроэле­
ментов в.чодят в состав антиоксидантных систем. Доказано, что определен­
ную роль в возникновении К П Л СОПР ш-ра^т трявмя сдтт^истой оболочки.
s^
1 «'ОСНЛЦИОНАДЫМЯ)
3
1
I
«
мыиотекА
СИ
о»
1
связанная с дентальной патологией, разнородностью металлов зубных проте­
зов. Наличие в полости рта протезов из разнородных металлов, изменяют
мюфоэлементный состав слюны - наряду с обычным составом макро- и ишкроэлеменгов (Na, Са, К, Mg, А1, Fe, Си, S, Р, Ag, Si) в слюне найдены следы
Сг. РЬ, Sn, 'тго способствует возникновению гальванических токов и оказыва­
ет ингибирующее действие на ряд ферментов (Машкиллейсон А.Л. и соавт.,
1989; Довжанский С И . , Слесаренко Н.А., 1998; Боровский Е.В. и соавт.,
2001; Fujita Y. et al., 2003; Martin M.D. et al., 2003).
Несмотря на значительное количество научных исследований, направ­
ленных на изучение красного плоского литая слизистой полости рта, в дос­
тупной литературе практически отсутствует исчерпывающая информация об
особенностях обмена биометаллов, состоянии антиоксидантного потенциала
и содержании цитокинов в ротовой жидкости пациентов с КГШ СОПР.
С учетом вьппесказанного, целью исследования является: изучение
особенностей иммунометаболических нарушений в ротовой жидкости боль­
ных 1фасным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в процессе
лечения.
Задачи:
1. Юшнически оценить общее состояние полости рта пациентов с красным
плоским лишаем слизистой оболочки полости рта до лечения и в различ­
ные сроки после лечения.
2. Определить содержание железа, магния, кальция, меди, цинка и марганца
в ротовой жидкости больных с красным плоским лишаем слизистой обо­
лочки полости рта до лечения и в различные сроки после лечения.
3 Изучить активность супероксиядисмутазы и антиокислительной активно­
сти ротовой жидкости у пациентов с красным плоским лишаем слизистой
оболочки полости рта в динамике.
4. Оценить корреляцию изменений состава эссенциальных микроэлементов в
ротовой жидкости и уровень антиоксидантного потенциала ротовой жид­
кости больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости
рта.
5. Проанализировать изменение уровня интерлейкина 4, фактора нифоза
оштсоли TNF-a и иммуноглобулина А в ротовой жидкости у пациентов с
красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в различные
периоды лечения и наблюдения.
Научная новизна. Выявлены особенности обмена эссенциальньг^ мик­
роэлементов в ротовой жидкости при поражении слизистой оболочки полости
рта 1фасным плоским лишаем, отражающие наличие вторичного микроэлементоза, чго^двдясшя. одним из звеньев патогенеза красного плоского лишая
I
J
*
А41ТОКМИ,1
i
-.«<»q.«»I.J
{
'tt
-W
4
Изучена активность супероксцдгисмутазы и общая антиокислительная
активность ротовой жидкости у пациентов с красным плоским лишаем слизи­
стой оболочки полости рта в различные периоды лечения и наблюдения и
показано, что активность антиоксидантного потенциала увеличивается с мо­
мента окончания лечения к отдаленно>*у сроку наблюдения.
На основании анализа содержания провоспалительных и противовоспа­
лительных цитокинов в ротовой жидкости больных красньш плоским лишаем
слизистой оболочки полости рта выявлена тенденция к его нормализации в
отдаленные сроки наблюдения, что свидетельствует о подавлении воспали­
тельной реакции.
Оценена динамика секреторного иммуноглобулина А в ротовой жидко­
сти у пациентов с красньп« плоским лишаем слизистой оболочки полости рта
в различные периоды лечения и наблюдения: выявлено снижение его концен­
трации, что свидетельствует об уменьшении активности иммунных процессов
в ротовой полости.
Практическая значимость. Полученные данные расширили сущест­
вующие представления о роли иммунометаболических нарушений в патоге­
незе красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта.
Доказательно обоснована необходимость медикаментозной коррекции
микроэлеменгного гомеостаза ротовой жидкости у пациентов с красным пло­
ским лишаем слизистой оболочки полости рта.
Разработаны новые критерии эффективности проводимого лечения в от­
даленном периоде и прогнозирования результатов лечения.
Положения, вьшоси\п>1е на защиту:
1. Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта сопровождается
развитием вторичного микроэлементоза. дисбаланса про- и антиоксцдаятного потенциала ротовой жидкости, повьппением содержания фактора
некроза опухоли TNF-a, ингерлейкина 4 и иммуноглобулина А в ротовой
жидкости.
2. В результате проводимого лечения пациентов с красным плоским лишаем
слизистой оболочки полости рта происходит норматизация иммуномета­
болических нарушений.
Внедрение результатов исследования:
Полученные автором результаты внедрены в практику терапевтиче­
ского отделения Государственной Новосибирской областной стоматоло­
гической поликлиники, детских стоматологических поликлиник г Ново­
сибирска № 1 , №3, стоматологической клиники ООО «Блеск-Стом».
Материалы исследования включены в учебную программу кафедры
терапевтической стоматологии и кафедры усовершенствования врачейстоматологов Новосибирской государственной медицинской академии.
Апробациг работы:
Основные положения работы были доложены на городских научнопрактических конференциях студентов и молодых ученых (Новосибирск,
2004. 2005). научно-практической конференции врачей «Проблемы здраво­
охранения Новосибирска» (Новосибирск, 2004), I V Всероссийском конгрессе
«Клиническая пародонтология» (Новосибирск, 2004), Международной кон­
ференции молодых ученььх (Хургада, 2005). Апробация работы проведена на
межкафедральном совещании кафедр терапевтической стоматологии, стома­
тологии детского возраста, хирургической стоматологии и патологической
физиологии Новосибирской государственной медицинской академии 5 апре­
ля 2005 года.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Объем и структура диссертации:
Диссертационная работа содержит введение, пять глав, вьшоды, практи­
ческие рекомендации и указатель литературы. Текст диссертации изложен на
144 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 34 рисунками,
цифровой материал исследований представлен в 11 таблицах, указатель лите­
ратуры включает 123 отечественных и 158 иностранных научных источни­
ков. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и
проанализирован лично автором.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для выполнения задач исследования бьшо проведено клиниколабораторное обследование и динамическое наблюдение за 60 пациентами
однородной социальной группы с различными формами красного плоского
лишая слизистой оболочки полости рта (КПП СОПР) Возраст пациентов с
КТО! СОПР находился в пределах от 30 до 55 лет (в среднем - 48,8±3,7 года).
Давность заболевания составляла от 0.5 года до 10 лет. При постановке диаг­
ноза К П Л СОПР использовали классификацию К. Pindborg и БоровскогоМашкиллейсона (1966). Типичная форма заболевания наблюдалась у 46.7 %
пациентов, гиперкератотическая - у 3.3 % . экссудативно-пшеремическая - в
25 % случаев, эрозивно-язвенная - у 21,7 % пациентов, буллезная - в 3,3 %
случаев. Пациентов с атипической формой заболевания среди обследованных
не наблюдалось.
Данные о распределении пациентов с К П Л СОПР по возрасту и полу
представлены в таблице 1. Среди пациентов основной грунты было 70% жен­
щины и 30% мужчин, большинство пациентов находились в возрасте 50-55
лет (66,7 % от числа пациентов основной группы).
Таблица 1
Распределение пациентов с красным плоским лишаем слизистой
оболочки полости рта по полу и возрасту, чел
Клиническая форма К П Л
Пол
Возраст, лет
СОПР
Жен.
Муж.
30-40
40-50
50-55
Типичная
19
9
1
5
22
Экссудативно-гиперемическая
10
5
5
3
7
Эрозивно-язвенная
Гиперкератотическая
Буллезная
Всего, чел
Относигельное количество, %
10
1
2
42
70.0
3
1
0
18
30,0
3
0
1
10
16,7
1
1
0
10
16,7
9
1
1
40
66,7
Контрольную группу пациентов составили 20 относительно здоровых
(по состоянию ротовой полости) человек в возрасте от 30 до 55 лет (средний
возраст 45,2+4,6 лет). Распределение обследованных в контрольной группе по
полу было следующим' жешцин было 12 (60%), мужчин - 8 (40% от числа
пациентов данной группы).
Данные по обследованию пациентов основной и контрольной групп за­
носились в медицинскую карту стоматологического больного. Основными
жалобами пациентов с К П Л СОПР при обращении в клинику были ощущения
дискомфорта в полости рта (у 78.3 % обследованных), чувство жжения во рту
(в 53.3 % случаев), боль (48.3 % наблюдений), «стягивание» слизистой (у 21,7
% пациентов), сухость в полости рта (в 25 % случаев).
Из анамнестических данных учитывались следующие: перенесенные и
сопутствующие заболевания, время возникновения первьпс жалоб и первич­
ных морфологических элементов, вовлечение кожных покровов, кратность
обострений и ремисс1Й, регулярность ухода за полостью рта. наличие разно­
родности металлов зубных протезов, прием лекарственных препаратов, повьпленная чувствительность на бытовые химические вещества
Анализ анамнестических данных показал, что у всех пациенгов основной
группы имелись соп>тствуюпп1е заболевания жел>'дочно-кишечного тракта,
причем у 18 пациентов (30 % наблюдений в основной группе) одновременно
выявлялось несколько заболеваний' хронический гастрит, колит, холецистит.
Данные о сопутствующей патологии пациентов основной и контрольной
групп представлены в таблице 2 Следует отметить, что частота выявления
некоторых сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта бьиа у
пациекгов с К П Л СОПР достоверно вьппе, чем у обследованнььч в контроль­
ной фуппе. Так, при сравнении данных о частоте выявления хронического
гастрита величина критерия х" составила 16,478 (р<0,001); хронического ко­
лита - х"=18,006 (р<0,001). Также с высокой степенью достоверности разли­
чалась частота неврозов, неврастении, состояния стресса у пациентов в об­
следованных группах (величина критерия х'составила 68,946; р<0,001).
Таблица 2
Количество пациентов, чел
Основная группа
1
о
Нозология
S
01
S
I..
??щ S
*
а.
U
ё.
2
>>
ю
о
и
оа
us
Хронический гастрит
11 10
32 (53,3%) 5 <25,0%)
16 (26,7%)
1 (5,0%)
Хронический колит
9 (15,0%)
3 (15,0%)
Хронический холецистит
2 (10,0%)
Язвенная болезнь
7(11,7%)
3 (5,0%)
Артериальная гипертензия
1 (5,0%)
ИБС, аритмии
4 (6,7%)
1 (5,0%),
Хронический пиелонефрит
3 (5,0%)
1 (5,0%)
Сахарный диабет
3 (5,0%)
Неврозы, неврастения, со- 18
36 (60.0%)
8
1(5,0%)
стояиие стресса
Примечание: * - отличия статистически достоверны от данных кошрольной группы, р<0,001
Наиболее частой локализацией элементов поражения у пациентов с К П Л
СОПР была слизистая оболочка щек - поражение этой области было отмече­
но у 59 пациентов, что составило 98.3 % от числа наблюдений в основной
группе. Поражение СОПР в ретромолярной области встречалось у 29 пациен­
тов (48,3 % наблюдений), области альвеолярного отростка - у 14 человек
(23.3 % пациентов основной группы). Слизистая язьгеа. губы и небо поража­
лись значительно реже - в 8,3 % , 1,7% и 3,3 % наблюдений, соответственно
У 34 больных (56.7 % наблюдений) элементы поражения были выявлены од­
новременно на нескольких участках слизистой полости рта.
8
у 20 пациентов (33,3 % от числа обследованных в основной группе) на­
блюдались сочетанные высьшания на слизистой полости рта и кожных по­
кровах Одновременное поражение нескольких участков кожи отмечалось у
16 больных, что составило 26,7 % от их числа.
Методы исследования:
1. Клиническая оценка общего состояния полости рта проводилась на
основании осмотра полости рта по общепринятой методике с использованием
стандартного набора стоматологических инструментов. При клиническом
обследовании оценивалось состояние органов и тканей полости рта с регист­
рацией кариозных полостей, пломб, ортопедических конструкций и вида при­
куса.
Гигиеническое состояние полости рта определялось по упрощенному
индексу гигиены Грина-Вермиллиона (Oral Hygiene Index - Simplisied - ОШS; J . R Green, J.C. Vermillion, 1964) no формуле: ОШ-S = 2:(3H)/n + 3:(ЗК)/п,
где n - количество зубов, ЗН- зубной налет, ЗК- зубной камень, 2 - cyT^fMa.
Оценка индекса; 0-0,6 - низкий (гигиена полости рта расценивается как хо­
рошая); 0,7-1,6 - средний (оценка гигиены - удовлетворительная), 1,7-2,5 высокий (оценка ~ неудовлетворительная), > 2,6 - очень высокий (гигиена
полости рта расценивается как плохая).
2. Лабораторные методы оценки содержания эс^сенциальвых микро­
элементов, аятиоксидантного потенциала, иммунологических показате­
лей ротовой жидкости
Сбор ротовой жидкости проводился утром, натощак, без предваритель­
ной чистки зубов и полоскания рта. Пациент пассивно сплевывал слюну в
чистую стерильную пробирку. Исследование содержания эссенциальных
микроэлементов, показателей аигиоксвдангной защиты и иммунологических
параметров ротовой жидкости проводилось 4-кратно - до начала курса лече­
ния, через 10 дней, 3 и 6 месяцев после его завершения.
Определение содержания микроэлементов (железа, магния, кальция,
меди, цинка и марганца) в ротовой жидкости тфоводилось методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии (AAS) на атомно-абсорбционном
спектрофотометре «Unicam - 939» (Англия).
Определение антиоксидантного потенциала ротовой жидкости за­
ключалось в исследовании общей ангиокислительной активности (АОА) ро­
товой жидкости и активности супероксвддисмугазы (СОД) в ротовой жидко­
сти.
Определение общей ангиокислительной активности ротовой жидкости
проводили биохемилюминесцентным методом с № 0 ; по методу Жу-равлева
А. И. и соавт (1975) на биохешипоминометре «СКИФ 0306» (СКТБ «Наука»,
Красноярск). АОА выражалась в условных единицах (у.е.).
Оценку активности СОД в ротовой жидкости исследовали в тесте тор-
можения спонтанного восстановления нитро-синего тетразолия по модифи­
цированной методике Г.И. 101ебанова и соавт. (1990). Активность СОД вы­
ражалась в единицах активности Sigma (5ЕД/мл).
Исследование иммунологических показателей ротовой жидкости заклю­
чалось в определении содержания в ротовой жидкости цитокинов (HHTepH""!!кик-4, фактор некроза опухоли TNF-a) и иммуноглобулина А методом твер­
дофазного иммуноферментного анализа с использованием иммуноферментных тест-систем производства ЗАО «Вектор-Бест» (г Новосибирск) За норму
концентрации цитокинов и иммуноглобулина А в ротовой жидкости в нашем
исследовании были приняты данные, полученные при обследовании пациен­
тов контрольной группы.
3. Статистические методы исследования
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью
пакета прикладных статистических программ SPSS for Windows 10.0. При­
менялись стандартные методы вариационной статистики; вычисление сред­
них величин, стандартных ошибок. 9 5 % доверительного интервала; досто­
верность определялась с помощью критерия t Стьюденга для независимых
выборок и критерия х' для пропорций. Для выявления линейных взаимосвя­
зей между лабораторными и клиническими показателями проводилось вы­
числение коэффициента корреляции Пирсона.
Методы лечения. В лечении пациентов с К П Л СОПР в нашей работе
была применена традиционно используемая на кафедое терапевтической сто­
матологии НГМА схема терапии, включающая в себя: 1) санацию полости рта
с устранением местных раздражающих факторов; 2) обучение комплексу
гигиенических мероприятий с контролем за зубной бляшкой; 3) диету с ис­
ключением из рациона питания острой, кислой, соленой, горячей пищи, а
также исключение курения; 4) общее лечение (совместно с врачоминтернистом) - седативная терапия, гипосенсибилизирующая терапия (тавегил. супрастин), витаминотерапия (препараты витамина А, никотиновая ки­
слота, поливитамины), препараты хинолинового ряда (делагил, хингамшг).
противопротозойные препараты (метронидазол). кортикостероиды (предиизолон в низких дозах); 5) местное лечение (ашшикахщи анестезина, облепихового масла, внгамина А. мази или желе солкосерила, метил>"рациловой и
кортикостероидных мазей, инъекции под очаги поражения никотиновой ки­
слоты, делагила); 6) диспансерное наблюдение 3-4 раза в год.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клиническая оценка гигиенического состояния полости рта, проведен­
ная нами по упрощенному индексу гигиены OHI-S. показала следующие ре­
зультаты: у пациентов с типичной и гиперкератогической формами К П Л
СОПР в период манифестации заболевания при их первичном обращении в
10
клинику значение индекса составляло в среднем 1.52±0,11, с экссудативногиперемической - 2,33±0,08, с эрозивно-язвенной формой заболевания 2,67±0,12, с буллезной формой - 1,82±0.07. У пациентов контрольной группы
наблюдались низкие значения OHI-S - в среднем 0,2510,06.
Исследование микроэлементного состава ротовой жидкости пациентов с
КПП СОПР, проведенное в период манифестации или обострения заболева­
ния, показало, что по большинству исследуемых параметров имелись досто­
верные отличия от данных контрольной группы. Содержание ряда микроэле­
ментов в ротовой жидкости было у пациентов основной группы достоверно
пониженным - кальция на 35 % , магния на 26,9 % , цинка на 23,2 %, железа на
21,3 % по сравнению с данными контрольной группы. Наиболее значимьш
(на 55 % по сравнению с аналогичными данньпии для относительно здоровых
людей) было снияжние концентрации марганца. Напротив, показатели содер­
жания меди в ротовой жидкости у пациентов с КТО! СОПР в период до начала
лечения были выше, чем у относительно здоровых людей на 17,1 % , однако
зафиксированные отличия не достигали уровня статистической значимости
(данные представлены в таблице 3).
Также при обследовании пациентов с КШГ СОПР до начала 1дфса тера1ШИ были выявлены особенности биохимических показателей ротовой жид­
кости, характеризующих состояние местной антиоксидантной защиты. При
сравнении полученных данных с условной нормой (данньши контрольной
группы) зафиксировано снижение АОА ротовой жидкости на 53,6 % и сни­
жение активности СОД в ротовой жидкости на 32,2 % , что свидетельствует о
существенных нарушениях антиоксидантного потенциала ротовой жидкости
у пациентов с КПП СОПР в период манифестации или обострения заболева­
ния.
Предполагая, что местные защитные реакции, в том числе и в ротовой
полости, регулируются в первую очередь цигокинами. исследовалось содер­
жание в ротовой жидкости фактора некроза опухоли TNF-a, ингерлейкина 4,
а также иммуноглобулина А. Первичное обследование пациентов показало
значительное повьппение содержания TNF-a - на 155,3 % , по сравнению с
условно нормальными его значениями, что объяснимо существованием локатьного воспалительного процесса в ротовой полости. Также значительно
(на 95,6 % по сравнению с данными контрольной группы) был повьппен уро­
вень противовоспалительного интерлейкина-4, что явилось подтверждением
значительной активизации локальнььх факторов иммунной защиты у пациен­
тов с КПП СОПР в период, предшеств}тощий началу лечения. Концентрация
им\г)-ноглобулина А в ротовой жидкости пациентов основной группы превы­
шала условно нормальные значения на 66,3 % .
И
Таблица 3
Динамика клинических показателей и данных лабораторного
исследования ротовой жидкости у пациентов с красным плоским лишаем
слизистой оболочки полости рта
Кон­
Основная группа
Исследуемый
показатель, ед. изм.
трольная
Через 3
Через 6
Через 10
До
месяцев
группа
лечения
месяца
дней
Микроэлементы:
Кальций, мкг/мл
55,1±
21,2±
65,0±
18,2±
28,0±
1,3
2,3'-^
1,6''
1.4'
1,4'
Магний, мкг/мл
2,4±0,1'
5,4±0,4''^ 6,1±0,3'- 4,5±0,2'''
3,3dtO,l
Медь, нг/мл
2O0,2±
234,4±
226,3±
425,6±
139,2±
12,1
11,1
11,2'"
10,1
5,2'-2
Цинк, нг/мл
930.4±
940,5±
1230,3±
945,2±
970,3+
18.3'
200,5
23,2'
20,1'
11.2'
Марганец, нг/мл
42.4±0,2^
18,0±0,5'
38,2+
45,1±0,3 20,0±0,5'
0,2'-^
Железо, нг/мл
315,0±
400,2±
350,1±
330,5±
380,1+
31,4'
20,4
30,2
20, i
17,3'
Пока )атели антиоксцдантн*jro потенцпгала:
СОД, SED/мл
АОА, у.е.
8,0±0,2'
8,1±0,3' 10,2±0,2''
И.8±0,7
1.8±0,1''2,8±0,2
1,3±0,1'
1,4±0,1'
Иммунологические шжазатели:
11,3±0,2^
2,0±0,2'-*
TNF-OU пг/мл
Интерлейкин 4, пг/мл
Иммуноглобулин А.
мкг/мл
15,0±3,2 38,3±6.5' 29,1±4,3' 23,4±3.7''' 21,3±3,1^
18,0±4Д 35.2±6,1'
32,3±5,1' 28,6±4.0' 27.0+3,5'
190,0+
316,0+
294,0+
252,0±
245.0±
16,0"
25,0
18,0'
21,0'-2
26.0'-^
Оценка гигиены полости рта:
Индекс OHI-S
0.25+
2,08±
0,58±
1,30±
1.351
0.06
0,09'
0.11''^
0,24''=
0.26'Примечание; - достоверность отличий по отношению к данным кон­
трольной группы. " - достоверность отличий по отношешпо к данньси пер­
вичного обследоваюы (р<0,05)
В ближайшие сроки наблюдения (через 10 дней после окончания лече­
ния) положительная кшшическая динамика в отношенш! очагов поражения
СОПР сопровождалась снижением величины индекса гигиены - наблюдае­
мые его значеш1я составили при типичной, гиперкератотическои, буллезнои
формах заболевашм 0.33±0.09. при экссудативно-гиперемической форме 12
0,61±0,11, при эрозивно-язвенной форме - 0,82±0,13. Однако в отдаленном
периоде - через 3 и через 6 месяцев после завершения курса терапии - у па­
циентов основной группы вновь наблюдалось ухудшение клинического и
гигиенического состояния ротовой полости. Величина индекса ГринаВермиллиона через 3 месяца после окончания лечения составила у пациентов
с типичной и гиперкератотической формами К П Л СОПР 0,66±0.12. с экссуда­
тивно-гиперемической формой - 1,52±0,26, при буллезной форме - 1,22±0,20.
Через 6 месяцев после завершения курса лечения у пациентов основной груп­
пы наблюдалось недостоверное (по сравнению с данньшси предыдущего этапа
исследования) возрастание величины индекса Грина-Вермиллиона. У пациен­
тов с типичной и гиперкератотической формами К П Л СОПР его величина
составила в среднем 0,82±0,22, с экссудативно-гиперемической - 1,60±0,26, с
эрозивно-язвенной формой - 1.83±0,23, при буллезной форме заболевания 1,14±0.20.
Полученные результаты бьши вполне прогнозируемы, поскольку КПЛ
СОПР отличается упорным рецидивирующим течением, возникновение ре­
цидивов заболевания легко провоцируется при воздействии различных не­
специфических факторов (переохлаждения, стрессовые ситуации, аллергиче­
ские реакции, активация фокальной инфекции и т.д.). Кроме того, ух^'дшение
клинической ситуации у пациентов с КПЛ СОПР через 3 и 6 месяцев после
проведенного нами курса терапии, мы склонны объяснять тем, что в ряде
случаев у пациентов (у 4 человек) после устранения местных раздражающих
факторов, не было произведено замены мостовидных протезов с напылением,
на зубные протезы из индиферентньгх металлов (серебряно-палладиевый
сплав, сплавы драгоценных металлов). Другой причиной неудовлетворитель­
ных результатов лечения могло послужить превалирование в патогенезе за­
болевания общесоматических факторов (conyrcTEjionoie заболевания желу­
дочно-кишечного тракта, патология цешральной нервной системы).
Не менее важной причиной, по нашему мнению, является то, что клини­
ческое состояние и уровень гигиены полости рта прямо пропорциональны,
являясь взаимоухудшающими факторами Так при усугублении клинической
картины (воспаление, гиперемия, болезненность и дискомфорт на слизистой),
пациент автоматически более щадящее производит чистк} зубов, что снижает
Зровень гигиены. Скапливающийся зубной налет, входящие в его состав мик­
роорганизмы и их токсины, в свою очередь, отрицательно влияют на клини­
ческую картину* заболевания. По литературньпи данным, после проведенного
курса терапии и обучению комплексу гигиенических мероприятий, с кошролем за зубной бляшкой, высокий уровень гигиены поддерживается в течении
3-4 недель, а затем необходимо повторно проводить мотивацию культуры
гигиены. В нашем случае, осьготр пациентов проводился через 3 и 6 месяцев
после завершения курса лечения, вследствие чего, целесообразна повторная
13
мотиваш»! гигиенических навыков, что нами и осуществлялось.
Восстановление нормального микроэлементного состава ротовой жид­
кости в различные сроки после завершения курса лечения пациентов с КПЛ
СОПР также бьшо неполным. Лишь по ряду исследованных нами показателей
(железо и марганец) в отдаленные сроки после окончания лечения (3 и 6 ме­
сяцев) наблюдалось восстановление до уровня условно нормальных значе­
ний. Не было отмечено существенных изменений концентрации цинка в ро­
товой жидкости, величина данного параметра оставалась в течение всего пе­
риода наблюдения достоверно пониженной по отношению к данным кон­
трольной группы Вьфаженный дисбаланс наблюдался в отношении концен­
трации меди в ротовой жидкости пациентов основной группы - в период обо­
стрения заболевания и через 10 дней после завершения курса лечения содер­
жание данного элемента достоверно не отличалось от условно нормальных
значений (отмечалось незначительное его повышение); далее через 3 месяца
после окончания лечения был отмечен вьфаженный его прирост (на 81,6 % по
отношению к исходным данным) с последующим резким снижением к 6 ме­
сяцам после завершения курса тераш1и (на 40,6 % по сравнению с данными
первичного обследования). Повышенной по отношению к показателям услов­
ной нормы бьиа, по нашим данным, концентрация магния в ротовой жидко­
сти - прирост этого показателя, наблюдаемый через 10 дней после заверше­
ния курса терапии (на 123,1 % по отношению к исходным данным), сохранял­
ся и в последующие сроки наблюдения Непосредственно после завершения
курса терапии оставалось достоверно пониженным по отношению к условно
нормальным значениям содержание в ротовой жидкости кальция (несмотря
на некоторую положительную динамику). Напротив, в отдаленнь:е сроки бьш
отмечен резкий прирост данного показателя - через 3 месяца после окончания
лечения на 205,6 % , через 6 месяцев - на 261,1 % по отношению к данным
первичного обследования.
Полученные данные, во-первых, подтверждают сложность взаимовлия­
ний и отношений между микроэлементами (как антагонистических, так и синергических), нередко затрудняющую интерпретацию клинической картины
дисмикроэлементозов Во-вторых, сохраняющийся вьфаженный дисбаланс
содержания некоторые микроэлементов (кальция, магния, меди, цинка) в ро­
товой жидкости у пациентов с КТО! СОПР свидетельствует о том, что тради­
ционные методы лечения не обеспечивают полной коррекции общих факто­
ров, способствующих длительному рецидивирующему течению данного за­
болевания, что. без сомнения, находит отражение в саливарных критериях
Динамика восстановления антиоксидантного потенциала ротовой жид­
кости на фоне традиционно применяемой схемы лечения была замедленной восстановление нормальной активности СОД было отмечено нами только
через 6 месяцев после завершения курса терапии, когда величина исслед)е14
Moro показателя возросла на 41,3 % по отношению к даншлм первичного об­
следования пациентов. При этом на протяжении всего периода наблюдения
общая АОА ротовой жидкости оставалась у nanHeirroB с КПЛ СОПР досто­
верно пониженной по отношению к условно нормальньпи значениям, несмот­
ря на ■ч>. что прирост данного показателя составил через 6 месяцев после
окончания лечения 53,8 % по отношению к исходньпл его значениям.
При исследовании наличия корреляции между динамикой эссенциальных микроэлементов и показателями антиоксидантного потенциала ротовой
жидкости была зарегистрирована положигельная корреляционная связь меж­
ду уровнем АОА ротовой жидкости и концентрацией кальция и марганца в
ротовой жидкости. Также имелась статистически достоверная связь между
колебаниями уровня этих же микроэлементов и общей СОД в ротовой жидко­
сти больных с ЬШЛ СОПР.
Полученные данные, с одной стороны, свидетельствуют о наличии стой­
ких нарушений обмена эссенциальных мшчроэлементов (дисмикроэлементоза), поскольку отсутствует положительная корреляционная связь между
уровнем тех биометаллов, которые входят в состав исследуемых металлопротеинов (СОД), и уровнем этих же металлогфотеинов (СОД). С другой сторо­
ны, возможно, наблюдаемая корреляция является отражением особенностей
обмена (востребованности и потребляемости) хсенциальных микроэлемен­
тов в ротовой полости при поражении слизистой оболочки ротовой полости
КПЛ. В любом случае - наблюдаемое явление возможно эксплуатировать для
косвенной оценки уровня некоторых показателей антиоксидантного потен­
циала (АОА и СОД), принимая в качестве ориентира концешрацию кальция
(что является доступным биохимическим анализом в большинстве медицин­
ских учреждений).
Исследование иммунологических показателей ротовой жидкости у паци­
ентов с КПЛ СОПР после завершения курса терашш показало определенную
положительную динамику - отмечалось отчетливое снижение концентрации
исследуемого нами провоспалительного цитокина (TNF-a), однако концен­
трация его лишь через 6 месяцев после завершения курса лечения приблизи­
лась к показателям условной нормы - снижение составило 44.4 % по отноше­
нию к исходным данным. Содержание секреторного иммуноглобулина А в
ротовой жидкости пациентов с КПС СОПР в течение всего периода наблюде­
ния оставалось достоверно повьппенным по сраввеншо с показателями кон­
трольной группы, несмотря на то. что его снижение было достоверным по
отношению к исходньпи данньпи. составив через 6 месяцев после окончания
лечения 22.5 % . В то же время в отдаленные сроки наблюдения выявлено
снижение уровня интерлейкина-4. относящегося к цитокинам противовоспа­
лительной генерации (через 6 месяцев после завершения к^рса лечения отме­
чено снижение его концентрации в ротовой жидкости на 23.3 % от исходных
15
значений), хотя по отношетпо к условно нормальным значениям величина
исследуемого показателя оставалась достоверно повьипенной, что свидетель­
ствует об определенном напряжении локальных иммунных процессов в рото­
вой полости у данной категории пациентов.
Данные исследования биохи^^ических и иммунологических показателей
ротовой жидкости, зафиксированные в различные сроки наблюдения пациен­
тов основной группы, в определенной степени объясняют наблюдаемые нами
отдаленные результаты лечения Согласно данным клинического обследова­
ния пациентов и результатов исследования биохимических и иммунологиче­
ских параметров ротовой жидкости, через 10 дней после завершения курса
лечения результаты лечения можно было признать хорошими у 63,3 % паци­
ентов, удовлетворительными - в 33,3 % случаев, неудовлетворительными - в
3,3 % наблюдений Однако, через 3 месяца после завершения курса лечения,
сохранение хороших результатов лечения, согласно клиническим и лабораторньпи данным наблюдалось у 50 % пациентов. Число пациентов с неудовле­
творительными результатами лечения достоверно возросло - до 16,7 % на­
блюдений (величина критерия х^ при сравнении данных об относительном
количестве пациентов с неудовлетворительными результатами лечения через
10 дней и через 3 месяца после завершения лечения составила 10,889;
р=0,001). Через 6 месяцев после завершения курса терапии относительное
количество пациентов с КПП СОПР, результаты лечения которых следовало
признать неудовлетворительными, составило 17,2 % , тогда как хорошие ре­
зультаты сохранялись в 48, 3% наблюдений Высоким оставался процент па­
циентов с удовлетворительными результатами лечения (через 3 месяца после
завершения курса терапии их относительное количество составило 33,3 % ,
через 6 месяцев - 34,5 % ) , у которых на фоне клинической ремиссии заболе­
вания, сохранялись патологические изменения биохимического и иммуноло­
гического состава ротовой жидкости, что. безусловно, при воздействии про­
воцирующих факторов могло пр1гоести к рецидиву заболевания.
Таким образом, проведенные исследования выявили новые аспекты в
развитии и течении воспалительного процесса в ротовой полости при пора­
жении красньш плоским лишаем слизистой оболочки полости рта Наличие
дисмйкроэлсмектоза. дефхщита емкости антиоксидантного потенциала рото­
вой жидкости обусловливают течение активных длительных процессов ПОЛ.
развитие, по сути, окислительного стресса при данном заболевании. Подоб­
ная картина объясняет трудность лечения, толерантность к проводилюй тера­
пии, низкий эффект лечения и его кратковременность В то же время, актив­
ность зашитньгс механизмов, в частности, иммунной системы, адекватность
ее ответа вполне сохранны, что вьфажается в нормальном соотношении провоспалительныч и противовоспалительных цитокинов. секреторного имму­
ноглобулина Вьппеперечисленные факты след>'ет учитывать при формирова16
НИИ перечня лечебных мероприятий, дополняя комплексную программу тера­
пии красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта препаратами,
нормализующими мтфоэлементный гомеостаз, потенцирующими антиоксидантную систему ротовой полости
Выводы:
1. Традиционные способы лечения типичной и пшеркератотической форм
1фасного плоского лишая слтистой оболочки полости рта приводят к
стойкой стабилизации клинической картины и нормализации лаборатор­
ных показателей в различные сроки наблюдения (10 дней. 3 и 6 месяцев
после курса терапии) При экссудативно-гиперемической, эрозивноязвенной, буллезной формах заболевания в отдаленные сроки наблюдения
(3 и 6 месяцев) выявлено, что уменьшение клинических признаков сопро­
вождается сохранением патологических изменений лабораторных показа­
телей.
2. В ротовой жидкости больных с 1фасным плоским лишаем слизистой обо­
лочки полости рта до лечения содержание кальция, магния, цинка, мар­
ганца и железа понижена, меди повьппено. В результате проведенного ле­
чения концентрация в ротовой жидкости кальция, магния, марганца, желе­
за повьппается, меди понижается, цинка остается пониженной, однако
полного восстановления нормального микроэлементного состава ротовой
жидкости не происходит.
3. Исходно у пациентов с красный плоским лишаем слизистой оболочки по­
лости рта имеется дефицит ангиоксидангного потенциала ротовой жидко­
сти, проявляющийся в снижении концентрации супероксиддисмутазы и
антиокнслительной активности ротовой жидкости К шестому месяцу по­
сле лечения происходит усиление активности антиокислительной системы
ротовой жидкости, что отражается в достоверном приросте уровня супер­
оксиддисмутазы и антиокислительной активности ротовой жидкости.
4. Имеется положительная корреляционная связь между концентрацией
кальция, марганца и уровнем антиокнслительной акгивности ротовой
жидкости, супероксиддисмутазы ротовой жидкости больных с красным
плоским лишаем слизистой оболочки полости рта.
5 В период обострения у больньис с красным плоским лишаем слизистой
оболочки полости рта в ротовой жидкости уровни {штерлейкина 4, факто­
ра некроза оп>'.чоли TNF-a и иммуноглобулина А превьплают границы
нормы, что свидетельствует о выраженной воспалительной реакции при
активации гуморального ответа. В результате проводихгого лечения на­
блюдается пропорциональное снижение данные параметров, однако, нор­
мальные величины так и не достигаются. Это свидетельствует о неполно\г
17
кзиировании явлении воспаления и сохранении напряжения иммунной
системы.
Практические рекомендации:
Для оценки эффективности проводимого лечения в отдаленном периоде
и прогнозирования результатов лечения, следует оценивать микроэлемент­
ный состав (кальций, марганец) и ангиоксидантный потенциал (супероксиддисмутаза и антиокислительная активность) ротовой жидкости у пациентов с
красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта.
При формировании перечня лечебных меропргаггий, основьшаясь на ре­
зультатах, проведенных исследований, следует дополнять комплексную про­
грамму терапии 1фасного плоского лишая слизистой оболочки полости рта
препаратами, нормализующими мгафоэлементных гомеостаз, стимулирую­
щими ангиоксидантный потенциал ротовой полости.
Больные с заболеваниями слизистой оболочки полости рта, в том числе
красным плоским лишаем, должны находиться на постоянном диспансерном
наблюдении у врача-стоматолога. Кратность активных наблюдений должна
составлять 3-4 раза в год, в период обострения явка к стоматологу обязатель­
на.
Список сокращений:
АОА - антиокислительная активность
т о - глутатионпероксидаза
ИЛ - интерлейкин
КТО! - красный плоский лишай
М Э - микроэлемент
ПОЛ - перекисное окисление липидов
СОД - супероксидцисмутаза
СОПР - слизистая оболочка полости рта
ФИО (TNF) - фактор некроза опухоли
Ig - immraioglobuline
IL - interleiikin
OHI - Oral Hygiene Index
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1 Епимахова Е Г , Антонов А Р, Железный П А . Из\^ение состава рото­
вой жидкости у пациентов с красным юоским лишаем слизистой полости
рта, с П031ЩИИ микроэлеменгоза // Материалы FV-oro Всероссийском кон­
гресса «Клиническая пародонгология» - Новосибирск, 2004 - С 60
18
2. Епимахова Е.Г., Антонов А.Р., Железный П.А. Характеристика пара­
метров антиоксидантного статуса ротовой жидкости у пациентов с красньпс
плоским лишаем слизистой полости рта // Материалы I V Всероссийского
конгресса «Клиническая пародонтология».- Новосибирск, 2004.- С. 47.
3. Епимахова Е.Г., Антонов А.Р.. Железный П.А. Особенности содержа­
ния основных микроэлементов в ротовой жидкости у пациентов с 1фасным
плоским лишаем слизистой полости рта // Материалы I V Всероссийского
конгресса «Клиническая пародонтология».- Новосибирск, 2004.- С. 49.
4. Епимахова Е.Г., Антонов А.Р., Железный П.А. Особенности автиоксндантного потенциала ротовой жидкости у больных с красным плоским лиша­
ем слизистой полости рта // Сборник статей к 70- летию НГМА.- Новоси­
бирск, 2005.-С. 21-24.
5. Епимахова Е.Г., Антонов А.Р.. Железный П.А. Анализ содержания эссенциальных микроэлементов в ротовой жидкости у пацисЕггов с 1фасным
плоским лишаем слизистой полости рта // Вестник новых медицинских тех­
нологий.- Тула, 2005.- С. 55-57.
Соискатель
y^^^Z^^-^^S^
Епимахова Е.Г
Отпечатано в типографии Новосибирского государственного
технического университета
630092, г. Новосибирск, пр. К. М^жса, 20, тел.46-08-57
формат 60x84/16, объем 1,25 п.л., тираж 100 экз.,
заказ № 1054,
19
РНБ Русский фонд
2006-4
20870
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 012 Кб
Теги
bd000101685
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа