close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000101707

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Шелудченко Татьяна Петровна
Хирургическое лечение
синдрома обструктивного апноэ сна
и объективная оценка его результатов
14.00.04 - болезни уха, горла и носа
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
доктора медицинских наук
Москва - 2005
Работа
выполнена
в
Федеральном
Государственном
Учреждении
Центральной клинической больнице с поликлиникой Управления делами
Президента Российской Федерации.
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор
Лопатин Андрей Станиславович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Карпова Елена Петровна
доктор медицинских наук, профессор
Козлов Владимир Сергеевич
доктор медицинских наук, профессор
Свистушкин Валерий Михайлович
Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский
клинический институт им Владимирского.
Защита состоится « Ofe »
2005г. в
часов
на заседании диссертационного совета Д.208 071.03 при ГОУ ДПО «Российской
Медицинской Академии последипломного образования Росздрава» по адресу:
123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ
ДПО
«Российская Медицинская
Академия
последипломного
Росздрава» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д 19.
Автореферат разослан « ^ ^ »
/■<^
2005г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
Мосин И.М
образования
^
^тгго
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
В последнее время изменились представления о храпе как о состоянии,
приносящем неудобства самому храпящему и окружающим его людям. Зачастую
храп является симптомом потенциально летального состояния - синдрома
обструктивного
апноэ
сна
(СОАС), для которого
характерны
моменты
частичного или полного прекращения дыхания во сне, гипоксия и грубая
фрагментация сна (Т.С. Елигулашвили, 1995).
По
данным
зарубежных
исследований
распространенность
СОАС
составляет 5-7% в популяции населения старше 30 лет, хфичем треть пациентов
имеет среднюю или тяжелзто степень заболевания. Мировые исследования по
данной проблеме свидетельствуют, что целый ряд патологических состояний и
аномалий строения верхних дыхательных путей может приводить к развитию
этого синдрома. (T.Gislason et al, 1988; P.Jennum, A.Soul, 1992; T.Young et al.,
1993) Известно, что выраженность храпа увеличивается с возрастом. Так, в 3035-летнем возрасте храпят 20% мужчин и 5% женщин, а в возрасте 60 лет - 60%
и 40% соответственно (E.Lugaresi et al., 1982). От проблем, связанных с СОАС, в
США ежегодно погибает 38 000 человек, а суммарный ущерб, нанесенный этому
государству различными проявлениями СОАС в 1994 году, составил 150 млрд
долларов. Данное заболевание весьма распространено и, по распространенности
сопоставимо с бронхиальной астмой, в 2 раза превышает частоту подагры и в 20
раз частоту болезни Бехтерева В этом контексте вопросы диагностики, лечения и
профилактики храпа и СОАС являются актуальными.
Исследования храпа и СОАС в мире и в нашей стране развиваются по
следующим направлениям: разработка методов оценки функции дьпсания во сне,
создание
новых
методов
хирургического
лечения,
развитие
профилактики (снижение веса тела, лечение хронических
методов
обструктивных
заболеваний ЛОР-органов) Одним из важных достижений в этой области стало
появление
объективной
полисомнографии (ПСГ)
методики
оценки функции дыхания во
сне
-
Предложены лазерные и радиочастотные способы
хирургического лечения храпа. Разработаны консервативные методы лечения,
например, постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР терапия).
»ОС НАЦИОНАЛЬНАЯ !
ВИБЛИОТККЛ
1
Вместе
с
тем
остается
нерешенным
ряд
проблем:
недостаточно
применяется комплексное лечение СОАС, не проводится полного динамического
анализа результатов ПСГ у пациентов с СОАС, нет клинических стандартов
ведения раннего послеоперационного периода, нет сравнительных исследований
результатов хирургического лечения различных форм СОАС. Необходима
разработка новых методов хирургического лечения с применением современного
ЛОР-оборудования.
Решение этих и других проблем должно способствовать повышению
эффективности диагностики и лечения, а также медицинской реабилитации
пациентов с СОАС в нашей стране
Цель
работы: разработка комплексного
хирургического подхода к
лечению СОАС и системы объективтгой оценки результатов такого лечения с
использованием современных методов.
Задачи исследования:
1.
Определить
оптимальный
объем
обследования,
позволяющий
правильно установить показания и спланировать хирургическое лечение у
больных с СОАС. Разработать анкету для оценки эффективности комплексного
хирургического лечения СОАС.
2.
Детально изучить состояние верхних дыхательных путей (ВДП) у
пациетггов с СОАС и определить наиболее вероятные области коллапса с
помощью комплекса объективных методов- фиброэндоскопии полости носа,
носоглотки, глотки и гортани с функциональными пробами, передней активной
риноманометрии (ПАР), компьютерной томографии полости носа, носоглотки и
ОКОЛОНОСОВЫХ пазух (КТ ОНП) и полисомнографии.
3.
Разработать метод операции на мягком небе с использованием
микродебридера и провести его клиническую апробацию.
4.
Разработать алгоритмы комплексного хирургического лечения СОАС
на основе результатов детального предоперационного обследования пациентов.
5.
Разработать оптимальную тактику анестезиологического пособия и
ведения больных в послеоперационном периоде, позволяющую избежать
осложнений и ускорить реабилитацию пациентов
6
провести объективный анализ отдаленных (1 год) результатов
хирургического лечения СОАС в зависимости от тяжести заболевания.
Научная новизна
Разработан новый способ хирургического лечения СОАС - шейверная
увулопалатопластика (УПП) Определены оптимальные характеристики работы
шейвера. Предложены 2 модификации УПП С помощью объективных методов
оценки (стандартизованных анкет и ПСГ) оценена эффективность метода.
Предложен оригинальный алгоритм хирургического лечения СОАС в
зависимости от характера патологии ВДП, расположения уровней их сужения,
результатов пробы Мюллера и степени тяжести СОАС по данным ПСГ.
Применены объективные методы - стандартизированная анкета, ПАР, ПСГ
для
динамической
оценки
результатов
разработанной
комплексной
хирургической тактики.
Разработана
оптимальная
тактика
анестезиологического
пособия
и
послеоперационного ведения, позволившая избежать осложнений, влекущих за
собой длительную утрату трудоспособности, и укоротить сроки реабилитации
пациентов.
Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения при
различных степенях тяжести СОАС.
Положения, выносимые на защиту
1. Обследование дыхательных путей у пациентов с СОАС должно
проводиться с использованием осмотра полости носа, глотки и гортани гибким
эндоскопом с проведением функциональных проб, ПАР, КТ ОНП и носо1ию1ки.
Основное значение в диагностике степени тяжести заболевания и решении
вопроса о показаниях к хирургическому лечению состояния имеет ПСГ. По
результатам обследования на основе оригинальных алгоритмов вырабатывается
тактика хирургического лечения.
2. Шейверная УПП является эффективным методом хирургического
лечения СОАС, который позволяет добиться как минимум двукратного снижения
индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ) у 59% оперированных.
3. Оценка отдаленных результатов комбинированного хирургического
лечения СОАС должна производиться с использованием объективных методов
исследования - ПСГ и анкетирования, которые также являются достоверными
методами оценки результатов лечения
Практическая значимость
1. Предложенный хирургический метод - шейверная УПП - представляет
собой новый эффективный способ лечения СОАС, дающий положительные
результаты в 59% случаев. Он может быть с успехом применен в отделениях
оториноларингологии, оснащенных соответствующим оборудованием
2
Предлагаемые этапы мониторинга пациентов с СОАС, которые
включают
объективную
оценку
состояния
дыхательных
путей,
выбор
индивидуально подобранной комбинации хирургических методов лечения,
адекватное послеоперационное ведение и объективную оценку результатов в
сочетании
с
анализом
данных
анкетирования,
являются
практическим
руководством для врачей при лечении данной категории пациентов.
3. Дифференцированный подход при выборе оптимального варианта
комбинированного хирургического лечения при различных степенях СОАС
позволяет получить хороший клинический результат у 75% оперированных.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Ф Г У
УНЦМЦУДПРФ,
Личный вклад соискателя состоял в обследовании изучаемой группы
пациентов,
непосредственном
участии
или
выполнении
различных
хирургических вмешательств, ведении послеоперационного периода, разработке
анкеты
и нового метода хирургического
лечения -
УПП
с помощью
микродебридера, отслеживании и объективной оценке отдаленных результатов
хирургического лечения, сборе, систематизации и анализе полученных научноисследовательских данных.
Внедрение результатов исследования
Результаты
работы
внедрены
в
клиническую
практику
отделений
отоларингологии Ф Г У ЦКБ с поликлиникой УД ПРФ, Ф Г У клинической
больницы
№1
УД
ПРФ,
ЦКБ
гражданской
авиации,
Центре
микроэндоскопической оториноларингологии областной клинической больницы
г. Ярославля.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены на; заседании Московского
общества
оториноларингологов
«Современные
вопросы
(2000); научно-практической
аудиологии
и
ринологии»
(Курск,
конференции
2000); 1TI
международной конферешщи по восстановительной медицине в Москве (2000);
традиционной весенней конференции Украинского научного медицинского
общества оториноларингологов (Алушта, 2001); X X международном симпозиуме
«Инфекция и аллергия носа» и IV Конгрессе Российского общества ринологов
(Ярославль,
2001);
Всероссийской
конференции
«Лимфоэпителиальные
образования верхних дыхательных путей в норме и при патологии» (Белокуриха,
2002); юбилейной конференции, посвященной 10-летию Российского общества
ринологов (Курск, 2002), X I I национальном Конгрессе по болезням органов
дыхания (Москва, 2002), V
конгрессе Российского
общества ринологов
(Новосибирск, 2003); X Конгрессе Международного общества ринологов (Корея,
Сеул, 2003); Европейском конгрессе по оториноларингологии, хирургии головы и
щей (Греция, Родос, 2004), Российской научно-практической конференции
«Новые медицинские технологии в оториноларингологии» (Москва, 2004), XIV
международном симпозиуме «Инфекция и аллергия носа» (Бразилия, Сан Пауло,
2005).
Предзащитное
обсуждение
диссертационной
работы
состоялось
на
совместном заседании сотрудников кафедры оториноларингологии РМАПО,
ЛОР-отделения ЦКБ гражданской авиации и курса оториноларингологии Ф Г У
УНЦ МЦ УД ПРФ №19/03 от 08.04.05.
Публикации
По материалам диссертационной работы опубликовано 20 статей в научной
печати, 5 из них в центральной, рекомендованной перечнем изданий В А К РФ, 2 в
зарубежной, получен патент на изобретение.
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 300 страницах компьютерной
машинописи. Состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материалы и
методы, 3 глав собственных исследований), заключения, выводов, практических
рекомендаций. Библиографический указатель включает 213 ссылок (в т.ч на 23
отечественные и 190 зарубежные публикатши) Диссертация иллюстрирована 52
таблицами, 148 рисунками и описаниями клинических наблюдений
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
За период с 1996 по 2004 год обследованы и оперированы 173 пациента,
страдающих легкой, среднетяжелой и тяжелой степенью СОАС в возрасте от 20
до 75 лет Среди них было 20 (11,6%) женщин и 153 (88,4%) мужчины. Средний
возраст пациентов составил 44,0±11,5 лет Большинство из них (85,5%) составили
лица в
возрасте от 30 до 60 лет, занимающиеся активной трудовой
деятельностью
Для оценки результатов хирургического лечения использовалась анкета.
Анкета отражала динамику физических данных больного' рост, вес, по которым
рассчитывали индекс массы тела (ИМТ), характеризующий возможное ожирение
и
его
степень,
и
изменение
этого
индекса
в
динамике заболевания.
Использовалась объективная шкала дневной сонливости по Epworth и шкала
громкости храпа Mickelson Часть вопросов касалась характера сопутствующих
заболеваний сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета, заболеваний ЛОРорганов и их течения после операции, возможных осложнений в отдаленном
послеоперационном
периоде
В
заключение
пациенты
оценивали
свое
самочувствие и изменения качества жизни после операции Анкета заполнялась
пациентом до операции и через 1 год после нее.
Антропометрия. Рост пациентов измеряли при помощи ростомера как
расстояние от пола до верхней точки головы Массу тела определяли при
взвешивании пациентов на напольных весах
При изучении результатов в
отдаленном послеоперационном периоде данные брали из анкет
Стандартный
осмотр
ЛОР-органов
включал
в
себя
переднюю
риноскопшо, фарингоскопию, непрямую ларингоскопию, отоскопию Во время
фариттгоскопии особое внимание уделялось состоянию мягкого неба и его язычка
Отмечалось низкое или высокое положение свободного края мягкого неба,
расстояние между ним и задней стенкой глотки, толщина мягкого неба, длина и
толщина язычка, ширина задних небных дужек, наличие избыточных складок
слизистой оболочки на боковых и задней стенках глотки, степень увеличения
небных
миндалин
и
языка.
При
непрямой
ларингоскопии
подробно
фиксировались
изменения
надгортанника,
черпало-надгортанных
складок,
размеры и состояние язычной миндалины.
Фиброэндоскопическое исследование полости носа, носоглотки, глотки
и гортани выполнялось под местной анестезией гибким эндоскопом фирмы
«Karl Storz» марки 11101RP (Германия). После трех стандартных пассажей по
нижнему, среднему и верхнему носовым ходам, эндоскоп проводился в
носоглотку и далее в вестибулярный отдел гортани Обращалось внимание на
наличие деформаций заднего отдела перегородки носа, состояние остиомеатального комплекса, размеры задних концов нижних носовых раковин,
наличие
увеличенных
аденоидных
вегетации,
сумки
Торнвальдта,
новообразований носоглотки, размеры глоточной, трубных, небных и язычной
миндалин, степень развития лимфоидной и жировой ткани в подслизистом слое,
толщину
мягкого
неба, форму
надгортанника
Это
позволяло получить
представление о форме поперечного сечения глотки на различных ее уровнях, о
ее переднезаднем и боковом размерах С помощью цифровой видеосистемы «Karl
Storz»
ход
исследования
записывался
на
видеопленку
Выполнялись
функциональные пробы Мюллера (во время эндоскопического исследования
пациента просили сделать форсированный вдох с закрытыми носом и ртом) и
Эсмарха (пациента просили выдвинуть нижнюю челюсть вперед) и оценивали
динамику изменений просвета глотки
Компьютерная
томография
околоносовых пазух
и
носоглотки
выполнялась в коронарной проекции на аппарате "Toshiba Express - SX" Срезы
располагали так, чтобы охватить все расстояние от передней стенки лобной до
задней стенки клиновидной пазухи и носоглотки Исследование проводилось при
уровне окна 210-250 HU, ширине окна 1800-2250 HU, толщиной среза и шириной
диафрагмы 5 мм. КТ ОНП позволила диагностировать заболевания ОНП,
вызывающие нарушение носового дыхания, и выявить аномалии строения
внутриносовых структур, в частности, остио-меатального комплекса, уточнить
состояние и размеры носоглотки
Передняя
активная
риноманометрия.
Исследование
проводилось
риноманометром PC 300 фирмы "Atmos" в положении сидя, одна ноздря
пациента закрывалась специальным поролоновым адаптером, на лицо одевалась
прозрачная маска Пациенту предлагали сделать 5 спокойных дыханий через нос.
Прибор позволял определять объемный поток отдельно для правой и левой
половин носа, суммарный объемный поток (СОП), отношение объемного потока
левой половины носа к объемному потоку правой половины при различных
цифрах давления 75, 150 и 300 Паскаль (Па). Процентный прирост объемного
потока справа и слева при повышении давления от 75 до 100 Па и от 100 до 300
Па Сопротивление правой и левой половины носа, суммарное сопротивление
(СС)
вычисляется
прибором
автоматически
по
формуле
R=AP/V
Для
сравнительной оценки ПАР нами использованы данные ПАР контрольной
группы 30 здоровых лиц: СОП = 675±204 смЛсек, СС = 0,22±0,9 Па\ смЛсек
Полисомнография. Главным методом диагностики и оценки степени
тяжести СОАС была ПСГ. Исследования проводились на аппаратах PolyMesam и
F.mbletta PDS Res Med (Германия) в режиме кардиопульмонального мониторинга,
включающего в себя запись показателей ротоносового воздушного потока,
дыхательных движений грудной клетки и брюшной стенки, степени насыщения
(сатурации) крови кислородом, частоты сердечных сокращений, громкости храпа
и положения тела. Достоинством этих систем является их портативность,
позволяющая выполнять исследование в течение всей ночи в палате или на дому,
и
возможность
мониторировать
достаточное
количество
показателей,
характеризующих картину дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений во
время сна, необходимых для определения типа дыхательных нарушений и их
степени тяжести.
При
расшифровке
данных
ПСГ
с
использованием
специальной
компьютерной программы вычислялись следующие показатели' количество
эпизодов десатурации за ночь и в течение часа, количество эпизодов апноэ и
гипопноэ обструктивного, центрального и смешанного генеза, минимальная,
максимальная
и
средняя продолжительность
эпизодов
апноэ/гипопноэ
в
секундах, индекс (количество) апноэ в час, индекс (количество) гипопноэ в час,
индекс апноэ/гипопноэ в час (ИАГ), базисная сатурация в процентах, надир
десатурации (минимальное значение сатурации) в процентах, длительность храпа
в течение ночи в процентах и интенсивность храпа.
ИАГ был главным критерием при диагностике и оценке степени тяжести
СОАС.
Диагноз
«СОАС»
ставился при наличии
5 и
более эпизодов
апноэ/гипопноэ в час. Наличие легкой формы заболевания констатировалась при
ИАГ от 5 до 20 в час, среднетяжелой и тяжелой форм - при ИАГ 21-40 в час и
свыше 40 в час соответственно.
10
Статистические
методы. Все данные, полученные в ходе обследования
173 пациентов, были внесены в базу данных Microsoft Excel Статистическая
обработка результатов проводилась с помощью этой профаммы и стандартного
пакета программ SPSS, версия 11.
Р Е З У Л Ь Т А Т Ы И С С Л Е Д О В А Н И Я И ИХ О Б С У Ж Д Е Н И Е
1.Результаты предоперационного обследования пациентов с СОАС
Результаты
анкетирования. Анализ анамнеза заболевания показал, что
подавляющее больщинство больных жаловалось на громкий храп, задержки
дыхания во сне, 8 1 % отмечали плохой сон, дневную сонливость, 24% из них
пользовались снотворными препаратами
Длительность заболевания СОАС
варьировала от 1 года до 40 лет Средняя длительность заболевания составила
12±8,7 лет. Затруднение носового дыхания отмечали 99% больных, но синуситы в
анамнезе были выявлены только у 15% пациентов, травмы носа отметили 24
пациента. Различные оперативные вмешательства на ЛОР-органах перенесли
43,9% пациентов.
Выраженную сердечно-сосудистую патологию имели 5 1 % пациентов:
вегето-сосудистую дистопию, гипертоническую
болезнь (ГБ)
1-2 стадии,
ишемическую болезнь сердца (ИБС), нарушения ритма сердца. У 7 пациентов в
анамнезе были инфаркты миокарда, 5 пациентов перенесли аортокоронарное
шунтирование, 1 пациент перенес 2 микроинсульта. Хроническим бронхитом
страдали 14 пациентов, бронхиальной астмой - 8, сахарным диабетом - 5
пахщентов. Тяжесть сердечно-сосудистых заболеваний коррелировала с тяжестью
СОАС по данным полисомнографии. Встречаемость ГБ 2 стадии и ИБС сердца у
пациентов с тяжелой формой СОАС была в 2 раза выше, чем при легкой форме
заболевания, а частота инфарктов миокарда в анамнезе - в 3 раза выше. До
оперативного вмешательства 8 пациентов пользовались СРАР-терапией.
Ожирение рассматривается как один из основных факторов риска СОАС
(А Bahammam и соавт., 1999). Распределение пациентов в зависимости от степени
СОАС и ИМТ представлено в таблице 1. Пациенты с легкой формой СОАС в
половине случаев имели избыточную массу тела, в 33% - ожирение 1 и 2 стадии.
Пациенты со среднетяжелой и тяжелой формами СОАС в половине случаев
имели ожирение 1 стадии и в 1 /3 случаев избыточную массу тела или ожирение 2
стадии Таким образом, чем выше ИМТ пациента, тем больше вероятность
выявления среднетяжелой и тяжелой форм СОАС
Таблица 1
Распределение пациентов в зависимости от степени СОАС и ИМТ
Степень
СОАС
Норма
18,524,9
Легкая
(п= 84)
Средняя
(п= 48)
Тяжелая
(п=41)
14
16,7%
5
10,4%
5
12,1%
Состояние
Индекс массы тела (кг/м^)
Избыточная Ожирение
Ожирение
2 стадии
1 стадии
масса тела
35-39,9
30-34,9
25-29,9
42
50,0%
9
18
21,4%
22
45,8%
20
48,8%
18,7%
5
12,1%
ЛОР-органов
по
Ожирение
3 стадии
>40
0
0%
4
10
11,9%
8
16,7%
8
8,3%
3
19,6%
7,4%
результатам
эндоскопического
исследования.
Таблица 2
Патология наружного носа и полости носа (173 пациента)
Вид патологии
%
Число случаев
Гипертрофия нижних носовых раковин
84,4
146
Искривление перегородки носа
78,0
135
Патология остио-меатального комплекса
26,6
48
Хронический синусит
16,2
28
Киста/полип верхнечелюстной пазухи
12,7
22
Полипозный риносинусит
10,4
18
Деформация наружного носа
4,6
8
Синехии полости носа
3,5
6
Сужение носового клапана
2,9
5
Перфорация перегородки носа
1,7
3
Киста клиновидной пазухи
0,6
1
в
нашем
исследовании
объективный
осмотр
ЛОР-органов
и
эндоскопическое исследование носа, носоглотки, глотки и гортани носили
продуманный
и
скрупулезный
характер,
так
как
недооценка
возможных
патологических изменений В Д П грозила неудовлетворительными результатами
хирургического лечения С О А С в каждом конкретном случае Благодаря этому
были диагностированы самые различные варианты патологии глотки и В Д П ,
которые отражены в таблицах 2, 3 и 4
Таблица 3.
Патология носоглотки (173 пациента)
%
Число случаев
Гипертрофия аденоидной ткани
13,3
23
Гипертрофия трубных миндалин
13,3
23
Сумка Торнвальдта
4,0
7
Киста трубных миндалин
2,3
4
Вид патологии
Несмотря на то, что в исследование вошли только взрослые, аденоидные
вегетации (гипертрофия глоточной миндалины) были выявлены у 23 патщентов,
что свидетельствует о том, что персистенция аденоидов во взрослом возрасте весьма характерная находка и возможная причина обструкции дыхательных
путей во время сна (рис 1),
Рис 1. Эндоскопические находки в носоглотке: а) гипертрофия глоточной
миндалины у пациента А. 27 лет; б) сумка Торнвальдта у пациента К. 43 лет.
Изменения трубных миндалин при С О А С - весьма распространенное
явление В нашем исследовании гипертрофия трубных миндалин глотки отмечена
у
23 пациентов
Изменения трубных
миндалин отличались
выраженной
полиморфностью.
Рис 2. Эндоскопические находки в носоглотке: а) киста левой трубной
миндалины у пациента М. 40 лет; б) гипертрофия трубной миндалины
мягкотканой плотности у пациента Ф 37 лет; в) хрящевой плотности у пациентки
Т. 20 лет.
В большинстве случаев гипертрофия трубных миндалин была мягкотканой
(рис 2а) У 4 пациентов диагностированы кисты трубных миндалин, которые
имели различную форму и размеры. Во
время вскрытия кист из них
эвакуировалось густое желтое содержимое (рис 26) У одного пациента отмечена
гипертрофия правой трубной миндалины с образованием петрификата в лакуне.
У другой пациентки ткань гипертрофированной миндалины приобрела хрящевую
плотность (рис.2в)
Таблица 4
Патология глотки и гортаноглотки (173 пациентов с СОАС)
Вид патологии
Число случаев
%
Гипертрофия тканей мягкого неба и язычка
60,6
105
Гипертрофия небных миндалин
42,2
73
Гипертрофия язычка мягкого неба
8,7
15
Папиллома язычка и мягкого неба
2,9
5
Гипертрофия язычной миндалины
1,7
5
14
Проба Мголлера служит моделью спадения стенок носоглотки и глотки во
сне у пациентов с СОАС Положительная проба Мюллера является показанием
для оперативного вмешательства на тубофарингеальных валиках глотки и мягком
небе. Глотка спадается - в переднезаднем направлении за счет увеличенных
тубофарингеальных
валиков и в латеральном - за счет провисания и
присасывания мягкого
неба в
момент
вдоха. В
наших
исследованиях
положительная проба Мюллера была выявлена в 38,4% случаев У 29% больных
отмечено относительное уменьшение переднезаднего размера носоглотки за счет
мягкого неба.
Результаты компьютерной томографии ОНП и носоглотки. У больных
с СОАС
с помощью КТ
верифицировались данные ранее проведенных
исследований, в частности эндоскопии полости носа и носоглотки. Помимо
выявления различной патологии в глубоких отделах полости носа и ОНП (рис.За)
КТ дает возможность получить представления о взаимоотношениях решетчатого
лабиринта и ОНП с соседними анатомическими образованиями - глазницей,
каналами зрительных нервов, носослезным протоком и основанием черепа. КТ
позволила получить объективное представление о конфигурации полости
носоглотки, подтвердила наличие различных образований, выявленных во время
эндоскопического исследования (рис 36), уточнила их размеры, структуру и
особенности строения, например, наличие петрификата в гипертрофированной
трубной миндалине (рис.Зв)
Рис. 3. КТ-находки в полости носа, ОНП и носоглотки у больных СОАС' а)
искривление перегородки носа вправо, гипертрофия левой средней носовой
раковины, уровень жидкости в левой верхнечелюстной пазухе у пациента С. 48
лет; б) аденоидные вегетации у пациентки О. 20 лет, в) петрификат в правой
трубной миндалине у пациента Д. 37 лет.
и
в итоге та или иная патология ОНП выявлеиа у 61 (35,5%) пациента, хотя
по данным анамнеза, осмотра и эттдоскопии ее наличие можно было
предположить только у 32 пациентов (18,6%)
Таким образом, широкое
использование КТ ОНП у больных СОАС позволило диагностировать латентные
формы хронического синусита, полипы и кисты ОНП и отображать патологию
носоглотки (табл 5).
Таблица 5
КТ-находки пациентов с СОАС
Вид патологии
Число случаев
Увелштенная булла средней носовой раковины
Утолщение слизистой оболочки, уровень жидкости в
ОНП
Киста/полип верхнечелюстной пазухи
Киста клиновидной пазухи
5
38
22
1
Гипертрофия глоточной миндалины
23
Гипертрофия трубных миндалин
23
Петрификат в правой трубной миндалине
Результаты
1
полисомнографии пациентов с СОАС. Для оценки тяжести
заболевания нами были использованы основные показатели ПСГ: индекс
апноэ/гипопноэ (ИАГ), базисная сатурация (БС), надир десатурации (НД),
количество десатурации (КС), средняя (СД а\г) и максимальная длительность
апноэ/гипопноэ (МД а\г) и длительность храпа (ДХ) в течение ночи.
С помощью ПСГ была диагностирована легкая форма СОАС у 84
пациентов, среднетяжелая - у 48 и тяжелая - у 41 пациента (табл.6). Группы
пациентов с тяжелой и среднетяжелой формой СОАС не отличались по возрасту,
пациенты с легкой формой были несколько моложе Средний ИМТ превышал
норму во все группах, и увеличивался по мере утяжеления СОАС
Средняя длительность апноэ/гипопноэ была приблизительно одинаковой во
всех исследуемых фуппах Однако пациенты с тяжелой степенью СОАС имели
большое количество десатураттий за тточь большей максимальной длительностью.
16
преимущественно,
обструктивного
генеза
Это
пагубно
отразилось
на
показателях уровня насыщеттия крови кислородом Надир десатурахщи самый
низкий в этой группе и базисная сатурация ниже нормальной. Это вызывало
постоянные микропробуждения, и качество сна пациентов было очень низким,
они страдали дневной сонливостью. В эту группу вощли пациенты, которые
храпели почти всю ночь.
Таблица 6.
Возраст, ИМТ и показатели ПСГ пациентов легкой, среднетяжелой и
тяжелой формами СОАС до лечения
Легкая
Среднетяжелая
Тяжелая
84
48
41
Возраст в годах
41,8±12,0
46,8±11,6
46,5±9,5
ИМТ в кг/м^
28,5±3,8
31,9±4,7
32,4±4,9
ИАГ/час
9,1 ±4,6
29,1±6,8
59,5±13,3
БС в %
93,9±2,3
93,2±2,9
90,3±4,0
ИД в %
83,4±5,8
80,6±8,5
67,2±13,2
КС
62,7±54,4
199±80
425,6±130,1
СД а\г в сек
31,3±9,8
27,1±7,9
34,8±13,1
МД а\г в сек
62,5±23,5
70,5±28,7
84,3±23,4
ДХв%
44,3±28,4
51,9±34,3
67,2±30,2
Пациенты со среднетяжелой формой С О А С
имели в 2 раза меньше
колттчество десатурации, задержки спонтанного дыхания до полминуты, которые
тоже приводили к снижению уровня кислорода крови (довольно низкий надир
десатурации), но на базисной сатурации это сказывалось незначительно Одттако
это также вызывало микропробуждения во сне, снижало качество сна и вызывало
дневную сонливость В эту группу вошли пациенты, которые храпели в среднем
полночи, и храп был довольно громким.
Для пациентов с легкой формой С О А С
были характерны
задержки
спонтанного дыхания до полминуты, но, так как в течение часа их было немного
( И А Г = 9,1 ±4,6), то к значительному снижению уровня кислорода крови и
падению сатурации они не приводили
17
Это не вызывало микропробуждений
пациентов и не сказывалось на качестве сна Большинство пациентов жаловались
на храп, а не на плохой сон В эту группу вошли пациенты, у которых храп
занимал половину ночи, одну треть этого времени регистрировался громкий
храп.
В
зависимости
от
возраста
происходило
утяжеление
дыхательных
симптомов заболевания только у пациентов с легкой формой СОАС, что было
обусловлено старением организма и постепенной потерей тонуса мышц.
Ожирение утяжеляло симптомы заболевания на каждой ее стадии.
Результаты
передней активной риноманометрии. У 12 пациентов с
СОАС показатели ПАР были в пределах нормы У остальных (161) средний СОП
был снижен до 385,7 ± 54,3 см'/сек, среднее СС повышено до 0,62 ±0,15 Па
см^/сек при 150 Па Показатели ПАР для различных форм СОАС представлены в
таблице 7.
Таблица?.
СОП и СС при давлении 150 Па пациентов с СОАС
Форма СОАС
СС
СОП
Легкая
(см'/сек)
326,4±190,4
0,45±0,30
Средняя
286,7±177,5
0,54±0,29
Тяжелая
488,7±215,6
0,32±0,2
(Па CMVCCK)
По типичному виду графиков ПАР, доминирующей патологии полости
носа пациентов можно разделить на 3 группы пациенты с доминирующим
хроническим гипертрофическим ринитом (ХГР) - 26 пациентов, искривлением
перегородки носа вправо (ИН1111) - 75 пациентов или влево (ИНПВ) - 60
пациентов
I
а
б
в
Рис 4 График ПАР пациента с ХГР (а), ИНПП (б), ИНПВ (в)
18
По данным ПАР у пациентов СОАС и Х Г Р обычно нарушено носовое
дыхание через обе половины носа Пациенты с превалирующим искривлением
перегородки носа в большинстве своем имеют неудовлетворительное носовое
дыхание с одной стороны (рис 4) Неудовлетворенность носовым дыханием в
этой группе больных обусловлена недостаточностью СОП, повышенным СС,
асимметричностью
воздушного
потока,
возможно,
нарушением
физиологического носового цикла и потому требует хирургической коррекции.
Алгоритм обследования и формирования показаний к оперативному
лечению. Пациенты с инсомш1ями (нарушением сна) различного генеза могут
жаловаться на храп, задержки дыхания во сне, дневную сонливость, усталость,
вялость, непродуктивный, неосвежающий сон и т д. ПСГ явилась своеобразным
«ситом», отсеивающим еще на догоспитальном этапе пациентов с центральными
и смешанными апноэ, которые нуждались в СРАР - терапии и не страдали
СОАС.
Хирургическое
лечение
при
наличии
показаний
(искривление
перегородки носа, хронический гипертрофический ринит и т.д.) применялось
только для облегчения использования аппарата для СРАР- терапии, уменьшения
давления в аппарате, уменьшения побочных явлений в виде сухости слизистой
полости носа и рта. Эта категория пациентов не вошла в исследование.
Пациенты с СОАС той или иной степени тяжести, продолжали дальнейшее
обследование:
осмотр
и
эндоскопия,
ПАР,
КТ
ОНП
Наибольшую
диагностическую ценность имели осмотр и эндоскопия ЛОР-органов, ПАР
дополняла данные о степени ухудшения носового дыхания
КТ выявляла
патологию ОНП и подтверждала данные ранее проведенных исследований.
Пациенты с легкой, среднетяжелой и тяжелой формами СОАС нуждались в
полном
объеме
ринохирургических
вмешательств,
так
как
неудовлетворительному носовому дыханшо придается большое значение в генезе
и профилактике СОАС.
К вопросу об объеме оперативного вмешательства в полости глотки
подходили дифференцированно у каждого пациента Показания к увулотомии
(УТ), УПП или увулопалатофарингопластике (УПФП) формировались на основе
осмотра полости глотки (степень гипертрофии мягкого неба, язычка и миндалин),
результатов пробы Мюллера) и данных ПСГ (легкая, среднетяжелая или тяжелая
форма СОАС). Показаниями к У П Ф П являлись гипертрофия мягкого неба и
язычка, гипертрофия миндалин II и III степени, положительная проба Мюллера,
19
тяжелая, среднетяжелая форма СОАС
СОАС
Г-я
язьшка
Г-я мягкого неба и
ял>1чка
i
Проба к1юллера
Г-я мягкого неба и язычка
Г-я миндалин I I и I I I ст.
\\.
Ринохирургия
Рис 5 Алгоритм обследования и лечения пациентов с СОАС
При наличии такой патологии у пациентов с легкой формой СОАС, им
также была показана УПФП, для улучшения результатов хирургического лечения
и профилактики ухудшения течения заболевания Показаниями к УПП являлись
гипертрофия мягкого неба и язычка, гипертрофия миндалин I степени,
отрицательная проба Мюллера, легкая и среднетяжелая форма СОАС
Увулотомия производилась пациентам при наличии гипертрофии только язычка
мягкого неба, отрицательной пробе Мюллера и легкой форме СОАС В алгоритме
учтены наиболее распространенные варианты патологии, но показания к
хирургическому лечению у каждого пациента вырабатывались сугубо
индивидуально (рис 5)
20
2. Хирургическое лечение пациентов с СОАС
Методики хирургического лечения.
Пациентам с деформацией наружного носа производилась ринопластика
закрытым
или
открытым
доступом
При
сужении
носового
клапана
использовались методики устранения его стеноза (Z- или М-пластика). При
наличии искривления перегородки носа использовали различные методы
коррекции, которые всегда носили щадящий характер
Это
минимально
инвазивная эндоскопическая подслизистая резекция искривленных отделов
перегородки, состоящая в том, что под контролем жесткого эндоскопа
производился разрез по гребню, отсепаровывался мукоперехондрий кверху и
книзу от разреза, сбивался долотом и удалялся костно-хрящевой фебень, после
чего листки слизистой укладывались на место
Другим вариантом была
септопластика с резекцией четырехугольного хряща и кости, последующей
реимплантацией моделированного хряща и фиксацией его сквозными швами
Более трудоемкий тип операций на перегородке носа с максимальным
сохранением хряща и кости использовался для предупреждения флотации
перегородки во время дыхания в будущем
При гиперплазии нижних носовых раковин выполнялась подслизистая
остеоконхотомия в сочетании с латеропозицией с подслизистым удалением
кавернозной ткани при помошл мягкотканого шейвера (микродебридера). Особое
значение уделялось удалению гипертрофированных задних концов нижних
носовых раковин, которые, вибрируя при дыхании, играют важную роль в
патогенезе храпа. Использование эндоскопа и шейвера значительно облегчало
выполнение вмешательств на задних отделах носовых раковин, а также в
носоглотке при удалении аденоидных вегетации, сумки Торнвальдта, кист,
увеличенных тубофарингеальных валиков Для остановки интраоперационного
кровотечения использовались моно - и биполяный коагуляторы
При
налргчии
патологии
ОНП
выполняли
различные
вариатггы
эндоскопической эндоназальной полисинусотомии Под контролем эндоскопов с
углами зрения от 0° до 70° при помощи изогнутых щипцов и наконечника отсоса
из пазух удалялись кисты, полипы, участки явной гиперплазии слизистой
оболочки, и патологическое отделяемое, восстанавливались нормальные условия
дренажа и аэрации ОНП.
В
случае гиперплазии небных миндалин и/или тканей мягкого неба
21
применялись различные методики- увулотомия с помощью скальпеля и
коагулятора;
увулопалатопластика
по
разработанной
нами
методике;
увулопалатофарингопластика по Fujita в сочетании с тонзилэктомией или без нее
Гиперплазированные отделы язычной миндалины удаляли в условиях прямой
подвесной ларингоскопии аргоновым скальпелем
Нами
разработан
новый
способ
выполнения
УПП
с
помощью
микродебридера, который применялся в хирургическом лечении исследуемой
группы пациентов с СОАС На этот метод имеется патент Р Ф № 2142255
«Способ выполнения операции на мягком небе» от 10 11 1999 года Операция
выполнялась следующим образом Вначале накладывались две направляющие
лигатуры на мягкое тгебо, затем удалялся язычок Через образовавшуюся раневуто
поверхность создавался вертикальный канал в толще мягкого неба В канал
вводился агрессивный наконечник микродебридера диаметром 3,5 мм и
устанавливалась
скорость
вращения
фрезы
от
1200
до
1500 об/мин,
обеспечивающая адекватный визуально контролируемый режим подслизистого
удаления тканей без повреждения слизистой оболочки
Срез наконечника
микродебридера последовательно поворачивали вперед, назад, вправо и влево,
подслизисто удаляя ткани с передней и задней поверхностей, а также из
латеральных
отделов небной занавески
При необходимости выполнялся
гемостаз раневой поверхности язычка коагулятором
Другая модификация этой операции заключалась в следующем на язычок
накладывалась лигатура-держалка, чтобы можно было менять положение
мягкого небо (рис 6а) Производили разрез скальпелем на 8 мм выше основания
язычка длиной 30 мм (рис 66). Через этот разрез зажимом создавали каналы по
направлению к обеим миндалинам, затем по центру вверх и вниз (рис 6в). В
созданные каналы вводили агрессивный рабочий наконечник микродебридера, и
последовательно удаляли подслизистые мягкие ткани (рис.бг). На разрез
тгакладывали 4 стягивающих шва, вкалывая иглу, отступя 5 мм от разреза. Таким
образом, небная занавеска укорачивалась, примерно, на 10 мм (рисбд). Язычок
мягкого неба укорачивался микродебридером или ножницами до длины 6 мм.
Кровотечение из культи язычка мягкого неба останавливали коагулятором
(рис.бе).
22
Рис 6. Схема шейверной УПП' а)язычок мягкого неба взят на держалку;
б)разрез на мягком небе; в)создание трех каналов в толще мягкого неба;
г)подслизис1ое удаление тканей мягкого неба микродебридером; д)ушивание
разреза мягкого неба; е)укорочение язычка
Достоинством шейверной УГШ является то, что мягкие ткани неба
удаляются с помощью шейвера под контролем зрения, в необходимом объеме и
практически
бескровно
Разрез
закрывается
образования раневой поверхности
стягиваюшими
без
Подслизистый характер вмешательства
уменьшает выраженность болевого синдрома
В
укорачивается,
поверхность
становится
швами
прочнее
Задняя
результате мягкое небо
мягкого
неба
подтягивается кнаружи, тем самым расширяется просвет носоглотки.
Сочетанное хирургическое лечение пациентов с СОАС. Вследствие
полиморфизма патологии верхних дыхательных путей у больных СОАС каждое
хирургическое вмешательство у конкретного пациента представляло собой
комбинацию из нескольких выполняемых одномоментно операций Пациентам
исследуемой группы произведено от 2 до 7 хирургических вмешательств на
наружном носе, в полости носа, носоглотке, ротоглотке и гортаноглотке
23
Наиболее часто выполнялись 3 операции (25% пациентов) и 4 операции (25%
пациентов) По 2 операции перенесли 19% пациентов, по 5 операций - 1 1 % , 6
операций - 9%, 1 операцию - 7% и 7 операций - 4% (рис.7)
4%
11»/
7%
H I операция
19У<
■ 2 операции
■ 3 операции
П4 операции
■ 5 операций
■ 6 операций
07 операций
Рис 7 Процентное соотношение количества оперативных вмешательств,
выполненных павдентам с СОАС.
Наименьший индекс среднего числа операций - 3 соответствовал легкой
форме, средний индекс - 4,2 соответствовал среднетяжелой и наибольший - 4,6 тяжелой форме СОАС. Всего у 173 пациентов выполнено 642 различные
операции. У пациентов с легкой формой СОАС в 45% случаев ограничивались
операциями в полости носа и носоглотке, операции в глотке использовались
только в 55% случаев.
Из них на долю УТ пришлось 12%, УПП - 27%, У П Ф П - 16%. У
пациентов со среднетяжелой формой СОАС операциями в полости носа и
носоглотке мы ограничились только в 9% случаев В 81 % случаев одномоментно
выполнялись операции в глотке УТ - 6%, УПП - 25%, УПФП - 50% пациентов.
У пациентов с тяжелой формой СОАС хирургическое лечение ограничивалось
вмешательствами в полости носа лишь в 5% случаев, только при наличии
тяжелых сопутствующих соматических заболеваний, когда риск операции был
высок, либо при отсутствии патологии в глотке и в редких случаях - из-за
24
нежелания пациентов В остальных 95% случаев оперативные пособия в полости
носа и носоглотке дополнялись операциями в глотке: УТ - 5%, УПП - 7%, УПФП
- 73% пациентов.
Таблица 8.
Хирургические вмешательства, выполненные пациентам с СОАС
Вид операции
Септопластика с реимплантацией
хряща
Эндоскопическая подслизистая
резекция перегородки носа
Риносептопластика
Пластика перфорации
перегородки носа
Пластика носового клапана
Нижняя конхотомия
Средняя конхотомия
Эндоскопическая операция на
верхне-челюстной пазухе
Эндоскопическая
полисинусотомия
Аденотомия
Удаление сумки Торнвальдта
Резекция тубофарингеальных
валиков
Удаление кист трубных мргадалин
Тонзиллэктомия
Увулотомия
Удаление папилломы мягкого
неба
Увулопалатопластика
Увулопалатофарингопластика
Резекция язычной миндалины
Всего по стадиям СОАС
Отношение: число
операций/число пациентов
Легкая Средняя Тяжелая Всего
(п=84)
(п =48) (п=41) (п=173)
46+14% 52+38% 59+32%
51%
29%
25%
27%
27%
6%
0%
6%
6%
0%
0%
5%
2%
5%
75%
2%
15%
0%
88%
4%
40%
2%
100%
10%
37%
3%
84%
5%
27%
5%
29%
20%
15%
15%
2%
10%
8%
6%
10%
15%
7%
24%
13%
5%
13%
2%
21%
12%
5%
2%
54%
6%
2%
2%
71%
5%
5%
2%
42%
9%
4%
27%
16%
2%
252
3
25%
50%
4%
200
4,2
7%
73%
0%
190
4,6
23%
39%
2%
642
3,7
От легкой к тяжелой форме заболеваний уменьшался процент УТ от 12 до
5% и, наоборот, увеличивался процент УПФП от 16 до 75% Шейверная УПП
применялась в основном пацие1ггов с легкой формой (27%) реже - при
25
среднетяжелой (25%), и еще реже - при тяжелой форме СОАС (7%) (табл.8).
В основном пациенты обследовались на догоспитальном этапе, поэтому
предоперационный койко-день составил 1,8±1,5 к/д.
У 52 пациентов операции произведены под местной анестезией, так как
объем оперативных вмешательств был небольшой Оперативные вмешательства
только на наружном носе, в полости носа, ОНП и носоглотке были произведены
44 пациентам в основном с легкой формой СОАС, 4 пациентам были выполнены
операции только в глотке. Четырем пациентам внутриносовые операции и
операции в глотке были произведены раздельно по времени.
Общая анестезия использована в хирургическом лечении 121 пациента, 102
из них получили сочетанное одномоментное хирургическое пособие, которое
складывалось из двух этапов. I - этап: различные оперативные вмешательства на
наружном носе, в полости носа, на ОНП и носоглотке, которые обычно
заканчивались передней тампонадой полости носа. На II этапе в полость рта
вводился роторасширитель, и выполнялись необходимые вмешательства в глотке.
В 5 случаях II этап заключался в проведении подвесной прямой ларингоскопии и
удалении гипертрофированных отделов язычной миндалины.
Особенности
анестезиологического пособия и
послеоперационного
периода пациентов с
СОАС.
течения раннего
Анестезиологическое
пособие осуществлялось на аппарате «Ju'ian+» фирмы Dreger. Премедикация инъекция 2% промедола - 1,0, 0,1% атропина сульфата - 0,5 и тавегил 2,0. Для
вводного наркоза использовались деприван в дозе 2 мг/кг веса, фентанил 0,05% 4,0 и эсмерон 0,5-0,6 мг/кг веса
Поддержание анестезии осуществлялось
искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) с закисью азота и кислородом в
соотношении 21 в режиме нормовентиляции и непрерывным дозированным
введением депривана 4-5 мкг/кг в 1 минуту с использованием дозатора
«Перфузор» фирмы «Braun». Глубина анестезии регулировалась изменением
скорости введения депривана.
Наркотические анальгетики применялись только во время введения в
наркоз. Во время проведения общего обезболивания старались обходиться
минимумом наркотических анальгетиков, не использовали дроперидол, строго
следили за тем, чтобы ИВЛ проводилась в режиме нормовентиляции во
избежание угнетения дыхательного центра повышенным содержанием кислорода
в крови пациентов Проводилась коррекция артериального давления (АД) для
26
уменьшения кровоточивости тканей При повыщении АД применялись аадреноблокаторы: клофеллин 1-2 мл вттутривенно струйно в разведении или
нитраты нитромак, изомак, изокет Доза подбиралась непосредственно во время
операции в зависимости от уровня АД.
Первые
сутки
после операции
пациенты
проводили в
отделении
послеоперационной реанимации, где осуществлялся постоянный мониторинг
жизненно важных функций организма (электрокардиография, АД, оксиметрия,
число дыханий в минуту, пульс, термометрия) и индивидуальное наблюдение
Показаниями
для
отсроченной
экстубации
явились
неполное
восстановление самостоятельного дыхания и рефлексов Продленная ИВЛ с
санирующей
бронхоскопией
потребовалась
3
пациентам
Два
пациента
находились на ИВЛ в течение 1 суток из-за неполного восстановления
спонтанного дыхания
У одного пациента во время операции вследствие
негерметичной обтурации трахеи раздутой манжеткой интубационной трубки,
произошел
затек
крови
в
трахеобронхиальное
дерево.
В
раннем
послеоперационном периоде отмечались низкие цифры сатурации, неоднократно
проводилась санирующая бронхоскопия, экстубация пациента была произведена
на 3 сутки после операции
У 47 % пациентов отмечалась нестабильность АД в сторону увеличения от
цифр 130/85 мм до 150/95 мм ртст. - у 8 пациентов, от 150/95 до 180/110 мм
ртст - у 18 пациентов и от 185/110 до 280/120 мм ртст - 21 пациента.
Гипотония на цифрах 90/50 мм рт. ст отмечена у одного больного
Таблица 9.
Распределение осложнений хирургического лечения СОАС по годам
Кровотечение из
миндаликовой
ниши
Аспирация крови,
потребовавшая
бронхоскопии
Количество
прооперированных
УПФП
1997
1
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Итого
6
1
3
0
1
0
0
0
1
0
2
0
1
0
0
0
4
5
3
9
16
18
17
17
17
102
4
3
6
10
7
12
12
13
67
27
На фоне повышенного АД кровотечения из миндаликовых нигп отмечены у
6
пациентов
Пяти
пациентам
потребовалось
переливание
600
мл
свежезамороженной плазмы, еще одному - 200 мл эритроцитарной массы.
Ревизия миндаликовой нищи потребовалась 2 пациентам, раны мягкого неба - 1
пациенту. У остальных пациентов кровотечение остановлено с помощью
медикаментозной гипотензивной и кровоостанавливающей терапии. В 5 случаях
отмечена повышенная кровоточивость тканей носоглотки в момент операции,
потребовавшая использования задней тампонады на 1 сутки для остановки
кровотечения Таблица 9 наглядно показывает, что наибольшее количество
осложнений приходилось на первые годы внедрения методик хирургического
лечения СОАС. В последние 2 года существенных осложнений не было, несмотря
на увеличение доли УПФП
в перечне оперативных вмешательств
Это
обусловлено освоением и совершенствованием хирургической техники, более
тщательным гемостазом, разработкой тактики анестезиологического пособия и
ведения раннего послеоперационного периода (табл.9).
Благодаря
адекватной
гипотензивной,
кровоостанавливающей, периоперационной в/в
обезболивающей,
антибактериальной терапии
подавляющее большинство пациентов провело в послеоперационном отделении
от 7 до 24 часов Только четырем пациентам потребовалось интенсивное
наблюдение в течение 2-3 суток.
'
•
З-А
.rj I
lruilr|»l\|ai' * ■
^
-•
гл
rjl
J7,l
Г
3«fi
36JB J -
Jl..! ■ -
-^^
!
*-^r:
—
ibfi
хя
1лс||ь
2 день
Рис 8. Среднестатистический
оперированных пациентов.
3jf»
фафик
28
4дгнь
Sieib
вечерней
температуры
тела
Тампоны из полости носа и носоглотки всегда удалялись на 2 сутки, при
этом значительных кровотечений отмечено не было. Из рисунка 8 видно, что
наибольший подъем вечерней температуры отмечался у пациентов на 2 день
после операции с последующим снижением ее до нормальной к 5 дню
Осложнений, повлекших за собой длительную утрату трудоспособности, не
было. Средние сроки послеоперационного койко-дня составили б,3±2,8 дня.
Средние сроки пребывания в стационаре составили 8,2±2,5 дня. Ко второму дню
после
операции
Дальнейшее
состояние
лечение
в
большинства
раннем
пациентов
послеоперационном
стабилизировалось.
периоде
включало
медикаментозную обезболивающую и антибактериальную терапию, уход за
слизистой оболочкой полости носа и глотки и рта, физиотерапию
Для уменьшения воспалительной реакции и отека в глотке пациенты
получали магнитотерапию на подчелюстную область на аппарате «Полюс-2»
Методика магнитотерапии' воздействие переменным магнитным полем на
подчелюстную
область
круглым
индуктором
в
течение
10-15
минут
интенсивностью 35 мТс, 5 процедур. Для снятия болевого синдрома, улучшения
трофических функций, ускорения заживления послеоперационной раны в
комплексном
лечении
в
послеоперационном
периоде
использовалась
иглорефлексотерапия. Чаще всего использовался рецепт 3: групповая игла на
шейно-воротниковую зону, аурикулоакупункгура с тепловым воздействие на
биологические активные точки, классическая акупунктура (6-8 точек) электроакупунктура.
Использование магнитотерапии и иглорефлексотерапии помогло обойтись
без
назначения
послеоперационном
пациентам
наркотических
анальгетиков
периоде, несмотря на большой
в
раннем
объем оперативного
сочетанного вмешательства, уменьшить количество назначаемых пациентам
обезболивающих препаратов и укоротить сроки пребывания в стационаре
Для оценки тяжести послеоперационного периода после выполнения
предложенной нами методики шейверной увулопалатопластики проводилось
наблюдение за группой из 39 перенесших ее пациентов
послеоперационном
периоде в
этой группе не выявлено.
Осложнений в
Длительность
послеоперационного периода составила 5±2 дня. Температурная реакция
представлена на рисунке 9.
29
•
IfMIVIMItIM! -i
- _ „
■
'■ .
I - ?■ -j^.
'
■
■ ■: ■
37*1
з^л-. — ^ ^
З'Д
- *
J-,1 .|
3i>.4 -I
^
-Ч-
U;
»'—'■•
.
^ ^ = = * —
• — '
ib»-\
3(1,"
T;
I
г
I
-1
1
■
■■.■"•Vljfv,'»' -b-l-«и■•.•■>■■;•■
J,.'
ICIIb I W №
J . V n . ' 4 l f l l l . f.WIB>
;-t:
«#■--
Рис 9. Среднестатистический график вечерней температуры тела пациентов
после УПП.
Послеоперационный период был коротким, несмотря на сочетанный тип
оперативных вмешательств, и характер температурной кривой не отличался от
температурной кривой при обычных оперативных вмешательствах на ЛОРорганах, Шеиверная УПП не утяжелила течение послеоперационного периода
пациентов, прооперированных по поводу СОАС.
В позднем послеоперационном периоде, учитывая преобладание сердечно­
сосудистой патологии у пациентов с СОАС, часто возникала необходимость
дополнигельного кардиологического обследования и последующего наблюдения
терапевтом в поликлинике. Пациентам, страдающим ожирением на фоне СОАС,
давались
рекомендации
по снижению
массы
тела
гипокалорийной диеты и дозированных физических
путем
соблюдения
нагрузок. В случае
недостаточного эффекта операции по данным ПСГ, проводимой через два месяца
после операции, пациентам с тяжелой формой СОАС предлагалась СРАР терапия.
По
данным
J H.Spiegel,
T.H.Raval
(2005)
после
УПФП
легочные
осложнения возможны в 1 1 % случаев, а кровотечения - в 14%. По данным
E.J.Kezirian et al. (2004) после У П Ф П серьезные осложнения, повлекшие
длительную нетрудоспособность, отмечены в 1,5% случаев, а смертность
составила 0,2%. Нами был использован сочетанный одномоментный подход к
хирургическому лечению пациентов с СОАС, целесообразность которого
оспаривается некоторыми авторами в виду возможности увеличения количества
осложнений. Однако частота осложнений оказалась
значительно меньше
среднестатистических
длительной
показателей,
и
30
случаев
утраты
трудоспособности или смертельных исходов не было Сред^ше сроки пребывания
в стационаре составили 8,2 ± 2,5 дня, что соответствует среднестатистическим
срокам пребывания пациентов после обычных
оториноларингологических
операций. Такие показатели обусловлены использованием новейших технологий
обследования
и лечения, детально
отработанной техникой оперативного
вмешательства, продуманной тактикой анестезиологического пособия и ведения
раннего послеоперационного периода
3. Результаты послеоперационного обследования пациентов с СОАС
Гистологические изменения язычка мягкого неба и лимфоидной ткани
носоглотки и глотки у пациентов с СОАС разной степени
тяжести.
Полученные результаты собственного гистологического и морфометрического
исследования, а также литературные данные (G.Berger, 2002; EP.Hamans et al.,
2000) показали, что при СОАС в язычках больных имеются весьма небольшие и
неспецифические морфологические изменения. Основным из них является отёк
слизистого и подслизистого слоев, по-видимому, «смещающий» мышечный слой
к основанию язычка. Степень отёка нарастает с увеличением степени тяжести
СОАС В контрольной группе наблюдений отёк тканей язычка не обнаружен.
Хроническое умеренно выраженное воспаление с одинаковой частотой выявлено
в язычках больных контрольной группы и в группе с лёгкой степенью СОАС (по
20%) В группах со среднетяжелой и тяжёлой степенями СОАС увеличивается
число
больных, имеющих
(соответственно
признаки хронического
воспаления в язычке
47% и 67%), что сопровождается появлением склероза
слизистого и подслизистого слоев, стромы желёз, изменением состояния
покровного эпителия язычка с очаговой гиперплазией его, паракератозом и
простой формой лейкоплакии. Очаговая гиперплазия слизистых желёз и
гиперсекреция
слизи
также
могут
быть
проявлением
хронического
гипертрофического катарального воспаления.
Отёк, полнокровие и очаговая гиперплазия покровного эпителия и
слизистых желёз, хроническое воспаление в язычке увеличивают объем тканей и,
в числе других факторов, могут приводить к сужению просвета глотки и
увеличению степень тяжести СОАС (E.P.Hamans et a l , 2000).
Оценка результатов
хирургического лечения
СОАС
по данным
анкетирования. Сбор отдаленных результатов по анкетам, которые заполнялись
31
пациетггами спустя один год, был сопряжен с определенными трудностями, но,
несмотря на это анкетированием было охвачено 69% прооперированных
пациентов.
ИМТ существенно за этот год не изменился. После хирургического лечения
у
16% пациентов громкость храпа не изменилась, остальные отметили
уменьшение храпа в среднем в 2 раза (до 3,8±0,7 - после 1,7±1,5), причем
наиболее выраженное уменьшение громкости храпа отмечено у пациентов со
среднетяжелой и тяжелой формой СОАС (таб.10).
Таблица 10
Изменение интенсивности храпа после оперативного лечения
Легкая
Интенсивность храпа до Интенсивность храпа
после операции (баллы)^
операции (баллы)
3,42±0,15
2,17±0,34»
Среднетяжелая
3,71±0,22
1,86±0,31*
Тяжелая
4,09±0,21
1,91±0,41*
Форма СОАС
* - достоверное снижение показателя, р<0,05
Отмечено
достоверное двукратное уменьшение
показателя дневной
сонливости после хирургического лечения у пациентов с тяжелой формой СОАС,
при среднетяжелой этот показатель достоверно снизился на 33 % , и остался без
изменений у пациентов с легкой формой.
Э,5
3
*.fl|*
1.5 ЦТТЧа'
1
III 12 т ш ш
0,5"
2,5
2
«I
зд_знд,_5дв
■ до
■ после
j2_yrB
Рис 10 Динамика основных симптомов СОАС до и после оперативного
лечения' задержки дыхания во сне (ЗД), затруднение носового дыхания (ЗНД),
уровень бессонницы (УБ), уровень утомляемости (УУ), утренние головные боли
(УГБ) в баллах. * - достоверное снижение показателя, р<0,01
32
Остальные симптомы заболевания, отмеченные рисунке 10, достоверно
снизились Улучпгалось качество сна, потшзилась утомляемость, улучшилось
течение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом,
улучшилось самочувствие пациентов и их качество жизни после оперативного
лечения СОАС.
Оценка результатов ринохирургического лечения пациентов с СОАС по
данным ПАР. В основу анализа положены результаты ПАР 45 пациентов: 15 с
преобладающей клиникой ХГР, 15 с ИНПП, 15 - ИНПЛ и данные ПАР этих же
пациентов через полгода после корригирующих ринохирургических операций
Среди них было 4 женщины и 41 мужчина в возрасте от 14 до 68 лет. 45
пациентам произведено 120 оперативных вмешательств в полости носа, на ОНП и
носоглотке.
В
задачи хирургического
лечения у
пациентов
с
СОАС
входит
нормализация архитектоники полости носа, коррекция перегородки носа,
уменьшение гипертрофированных носовых раковин, удаление полипов, санация
ОНП расширение просвета носоглотки за счет удаления патологических
образований:
аденоидных
вегетации,
сумки
Торнвальдта,
кист
и
гипертрофированных трубных миндалин. Все эти усилия были направлены на
создание свободного носового дыхания и удаления одной из первопричин СОАС
- обструкции верхних дыхательных путей в области носа и носоглотки.
Таблица 11
СОП и СС пациентов СОАС после операции (при давлении 150 Ра)
N=45
СОП
СС
До операции
(см'/сек)
385,7 ± 54,3
(ПаУ CMVCCK)
После операций
783,8± 32,7*
0,25± 0,05*
0,62 ±0,15
*- статистически достоверное снижение (р<0,05)
По данным таблицы 11, СОП в среднем увеличился в 2 раза по сравнению с
предоперационным, а СС уменьшилось в 2 раза В результате корригирующих
ринохирургических операций у пациентов с СОАС отмечено объективное
достоверное улучшение носового дыхания по данным всех показателей ПАР
33
f e e НАЦИОНАЛЬНАЯ I
■ИБЛИОТ1М
1
СПаяМмг
{
О» Ч> ««г
^.ци.» А
Оценка результатов сочетанного хирургического лечения пациентов с
СОАС
по данным полисомнографии.
Нами проводилось
динамическое
наблюдение у 45 пациентов с легкой, среднетяжелой и тяжелой формами СОАС,
по 15 пациентов в каждой группе. Контрольная ПСГ выполнена повторно через
год после операции.
Таблица 12
Динамика показателей ПСГ пациентов с тяжелой формой СОАС после
сочетанного хирургического лечения (п -15)
Показатели
До
После
ИАГ (час)
63,0±4,01
35,4±6,08*
Базисная сатурация (%)
89,6±1,34
93,5±0,4*
Надир десатурации (%)
64,1±3,6
73,2±2,8*
К-во десатурации
443,6±41,7
284,1±56,2*
Длительность храпа (%/)
86,0±4,94
56,9±8,69*
* - статистически достоверное изменение показателя, р<0,05
-20%
Ш "^
-40%
-60%
им
ь(
и,\
КС
д\
Рис. 11 Изменения показателей ПСГ (в % по отношению к исходному
уровню) у пациентов с тяжелой формой СОАС после хирургического лечения.
В группе пациентов с тяжелой формой СОАС снижение ИАГ более чем на
34
50% отмечено у 73% пациентов У 5 пациентов тяжелая форма СОАС перешла в
легкую, у 6 пациентов - в среднетяжелую и осталась без изменений у 4
пациентов. Базисная сатурация после операции увеличилась на 4%, то есть
пришла к физиологической норме, надир десатурации в среднем увеличился на
9%, количество десатурации за ночь уменьшилось на 40%, длительнос1ь храпа в
течение ночи уменьшилась на 3 1 % (табл 12, рис. 11).
Таблица 13
Динамика показателей ПСГ у пагшентов со срсднетяжелой формой СОАС
после сочетанного хирургического лечения (п-15)
Показатели
До
После
ИАГ (час)
29,1±1,6
20,3±4,4*
Базисная сатурация (%)
92,4±1,3
93,1±0,79
Надир десатурации (%)
78,8±3,8
78,8±4,0
К-во десатурации
165,5±24,5
121,8±32,9
Длительность храпа (%/)
72,2±15,8
55,4±14,8*
*- достоверное изменение показателей после лечения, р<0.05
■ ^-
- -v
Рис. 12. Изменения показатели ПСГ (в % от исходного уровня) у
пациентов со среднетяжелой формой СОАС после хирургического лечения.
3J
в группе пациентов со среднетяжелои формой СОАС снижение ИАГ более
чем на 50% отмечено у 66,6% пациентов. У 5 пациентов со среднетяжелои
формой показатели ПСГ приблизились к нормальным, у 5 стали соответствовать
легкой форме и у 5 пациентов остались без изменений Надир десатурации в
результате хирургического лечения значительного изменения не претерпел и
колебался в пределах от 65 до 84%, количество десатурации за ночь
уменьшилось. Базисная сатурация была в пределах физиологической нормы
Длительность храпа уменьшилась в среднем на 20% (табл. 13 и рис. 12).
Таблица 14
Динамика показателей ПСГ у пациентов с легкой формой СОАС до и после
комплексного хирургического лечения (п-15)
Показатели
До
После
ИАГ (час)
10,9±1,2
7,1±1,4*
Базисная сатурация (%)
93,6±0,5
93,б±0,4
Надир десатурации (%)
80,9±1,0
81,1±2,0
К-во десатурации
82,0±12,6
64,1±14,0
Длительность храпа (%/)
65,2±6,34
43,1±6,8*
* - статистически значимые изменения показателей после лечения, р<0,05
:»/кш
Рис 13 Изменения показателей (в % от исходного уровня) ПСГ у
пациентов с легкой формой СОАС после хирургического лечения.
36
в группе пациентов с легкой формой СОАС снижеттие ИАГ более чем на
50% отмечено у 46,6% пациентов. У 7 пациентов легкая форма заболевания
перешла в норму, у 8 пациентов осталась без значительных изменений. Надир
десатурации в результате хирургического лечения не изменился и составил 8 1 %
Базисная сатурация была в пределах физиологической нормы. Количество
десатурации
за ночь
незначительно
уменьшилось.
Длительность
храпа
уменьшилась в среднем на 12% (табл. 14 и рис.13).
'[к^М.Ж..Л^).М(кл»^
Флтшштшшшшшшшшшт
fe
03^29
03'iO
а»зз
03134
03134-98 (hn«4
Рис 14 Пятиминутная развертка мониторинга ПСГ пациента Л ,1947 г.р до
операции (а) и через 1 год после нее (б).
37
Клинический пример Пациенту Л . 1947 г.р. с тяжелой формой С О А С , Г Б 2
ст,
ишемической
болезнью
сердца
18.08.99
произведена
операция:
эндоскопическая подслизистая резекция перегородки носа, двусторонняя нижняя
конхотомия, двусторонняя эндоназальная полисинусотомия, У П Ф П . На рисунке
14 представлена 5 минутная развертка П С Г пациента Л до и после операции'
micro - микрофон, т е интенсивность храпа, flow -воздушный ротоносовои поток,
thor - дыхательные движения грудной клетки, abd - движения брюшной стенки,
Sp02 - степень насыщения крови кислородом (уровень сатурации) До операции
(рис 14а) имеются длительные отсутствия воздушного ротоносового потока,
несмотря на дыхательные движения грудной клетки, ведущие к
падению
насыщения кислородом крови, отмечается громкий храп. Через 1 год после
операции (рис 14 б) микрофон не фиксирует храп, отмечается равномерный
воздушный ротоносовои поток и дыхательные движения грудной клетки, нет
падения насыщения кислородом крови.
Снижение И А Г на 5 0 % и более отмечено у 59% пациентов, в лечении
которых использована V i l l i с помощью микродебридера (табл.15). Снижение
И А Г на 50%1 и более отмечено у 6 5 % пациентов, в лечении которых использована
У П Ф П (табл.16).
Таблица 15
Динамика показателей П С Г у пациентов после У П П (п-11)
Показатели
До
После
И А Г (час)
24±17
15±11
Базисная сатурация ( % )
93±3
94±2
Надир десатурации ( % )
80,±6
80,0±9
К-во десатурации
165±152
123±120
Длительность храпа (%>/)
64±26
56±24
38
Таблица 16
Динамика показателей ПСГ у пациентов после УПФП (п-16)
Показатели
До
После
ИАГ (час)
51 ±23
33±26
Базисная сатурация (%)
90±5
93±2
Надир десатурации (%)
66±15
74±12
К-во десатурации
331±201
276±229
Длительность храпа (%/)
70±33
44±29
Эффективное хирургическое лечение С О А С возможно лишь при условии
всестороннего и тщательного клинического обследования пациента, уточнения
степени тяжести заболевания и, по возможности, конкретных зон обструкции
В Д П , приводящих к возникновению храпа и формированию СОАС. П С Г в
комплексе с другими диагностическими приемами должна стать обязательным
методом
предоперационного
планирование
операций в
исследования,
полости
носа и
без
которого
глотке у
правильное
больных
СОАС
не
представляется возможным Динамика показателей П С Г подтверждает высокую
эффективность комплексного хирургического лечения в группе пациентов с
правильно установленными показаниями к операции. При среднетяжелой и
тяжелой формах С О А С операции в полости носа и в глотке позволяют добиться
более чем двукратного снижения И А Г
у 67-75% больных, что позволяет
большинству из них обходиться без СРАР-терапии.
ВЫВОДЫ
1. Оптимальный
комплекс
методов
предоперационного
обследования
пациентов с С О А С должен включать в себя:
a.
заполнение стандартизованной анкеты с использованием шкалы
храпа Михельсона и дневной сонливости Эпфорта,
b. осмотр и эндоскопическое исследование полости носа, носоглотки,
глотки и гортани с выполнением функциональных проб,
c. компьютерную томографию О Н П и носоглотки.
39
d переднюю активную риноманометрию для объективной оценки
носового дыхания,
е, полисомнографию для определения тяжести заболевания
2. Данный
оригинальный
алгоритм
предоперационного
обследования
позволяет выявить всю имеющуюся патологию ЛОР-органов, установить
зоны коллапса ВДП и выбрать оптимальный объем хирургического
вмешательства
на дыхательных
путях
в
зависимости
от
тяжести
заболевания.
3. Предложенный новый способ операции на мягком небе с помощью
микродебридера является эффективным, бескровным, малотравматичным
методом хирургического лечения СОАС Использование этого метода по
данным п е г снижает ИАГ на 50% и более у 59% пациентов.
4 Хирургическое вмешательство у больного СОАС, как правило, требует
выполнения комплекса операций на ВДП (операции на наружном носе и
его клапане, перегородке носа, нижних носовых раковинах, ОНП, на
мягком небе, глоточной, трубных и небных миндалинах). В среднем
требуется одномоментное выполнение 4±2 оперативных вмешательств
5 Оптимальная тактика ведения анестезиологического пособия и раннего
послеоперационного
периода,
позволяющая
снизить
вероятность
осложнений и укоротить сроки реабилитации пациентов, предусматривает:
а. минимальное использование наркотических препаратов,
b искусственную вентиляцию легких в режиме нормовентиляции,
c. контроль и коррекцию артериального давления,
d. тщательный интраоперационный гемостаз,
e. мониторинг жизненно важных функций организма в первые су1ки
после операции,
f. использование магнитотерапиии и иглорефлексотерапии
6. Комплексное
хирургическое
лечение
СОАС
позволяет
уметплиить
громкость храпа при легкой форме СОАС на 36%, при среднетяжелой - на
49% и тяжелой - на 54%, а показатель дневной сонливости на 28% и 45%
при среднетяжелой и тяжелой формах соответственно Эта положительная
динамика сопровождается и улучшением носового дыхания по данным
ПАР (увеличение СОП в 2 раза, и уменьшение СС в 2 раза)
40
7 Успех комплексного хирургического лечетгия при СОАС подтверждается
положительной динамикой ПСГ через год после операции- снижение ИАГ
на 50% и более у пациентов с тяжелой формой СОАС отмечено в 73%
случаев, среднетяжелой - 67% и легкой - 47%.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для клинического использования предлагается алгоритм обследования и
формирования показаний к оперативному лечению пациентов с СОАС
Предоперационное
анкетирование,
обследование
осмотр
функциональными
и
пробами,
включает
в
себя
фиброэндоскопию
переднюю
активную
сбор
анамнеза,
ЛОР-органов
с
риноманометрию,
полисомнофафию, КТ ОНП и носоглотки. На основе обобщения данных
предоперационного
обследования
рекомендуется
создание
плана
хирургического лечения с помощью алгоритма Предлагаемый алгоритм
конкретизирует
выработке
задачи с учетом тяжести заболевания, помогает в
адекватного
одномоментного
комбинированного
объема
оперативного лечения и прогнозирование его результатов
2. Для хирургического лечения СОАС предлагается УПП с использованием
шейвера в двух модификациях. Операция носит органосохраняющий
характер, бескровна, не сопровождается выраженным болевым синдромом.
Оригинальный метод УПП с успехом может быть применен в лечении
пациетггов с легкой формой СОАС.
3 Помимо самого хирургического вмешательства тактика ведения пациентов
с СОАС должна включать адекватное анестезиологическое пособие,
мониторинг жизненно важных функций организма в первые часы и сутки
после
операции,
антибактериальную,
кровоостанавливающую,
обезболивающую и противовоспалительную терапию, а после операции магнито-
и
иглорефлексотерапито
послеоперационного
ведения позволяет
Предложенный
предупредить
алгоритм
возникновение
осложнений, оказать адекватную помощь при их возникновении, укоротить
и облегчить течение послеоперационного периода
41
Изобретения
1. Патент РФ на изобретение № 2142255 - способ выполнения операции на
мягком небе с использованием микродебридера от 11.03.99.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
2. Лопатин А.С, Пискунов Г.З., Калинкин А.Л., Смушко A.M., Шелудченко
Т.П. Хирургическое лечение храпа и синдрома обструктивного апноэ сна //
Кремлевская медицина.-1998.- №5.- С. 63 - 69.
3. Шелудченко Т.П., Нефедов А.С. Передняя активная риноманометрия (ПАР)
в оценке носового дыхания у больных с синдромом обструктивного апноэ
сна и кистами верхнечелюстных пазух // Тезисы докладов научно практической
конференции
«Современные
вопросы
аудиологии
и
ринологии».- Курск.- 7-8 июня 2000.- С. 369 - 370.
4. Лопатин А.С, Шелудченко Т.П., Смушко A.M. Реабилитация пациентов с
храпом и синдромом обструктивного апноэ сна после операций на ЛОРорганах
//
Материалы
III
международной
конференции
по
восстановительной медицине (реабилитологии).- Москва,- 6-8 декабря
2000. - С.220 - 222.
5. Шелудченко Т.П., .Лопатин А.С Осложнения в раннем послеоперационном
периоде у пациентов с храпом и синдромом обструктивного апноэ сна //
Материалы II традиционной весенней конференции Украинского научного
медицинского общества оториноларингологов.- Журн. ушн., нос. и горл,
бол .-2001 .-№3.-С. 186.
6. Лопатин
А.С,
Лескова
О.А.,
Шестакова
И.Н.,
Шелудченко
Т.П.
Гипертрофия трубных миндалин // Рос. ринол..- 2000.- №4.- С. 45-46.
7. Шелудченко Т П . , Лопатин А.С, Смушко A.M., Нефедов А.С. Методы
диагностики и лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна
//Тезисы X X международного симпозиума «Инфекция и аллергия носа» и
IV конгресса Российского общества ринологов.- Рос. ринол..- 2001.- №2.- С.
143.
8. Лопатин А С , Шелудченко Т.П. Хирургическое лечение храпа и СОАС:
обзор //Тезисы X X международного симпозиума «Инфекция и аллергия
носа» и IV конгресса Российского общества ринологов.- Ярославль. Рос.
ринол..-2001.-№2.-С.56.
42
9 Лопатин A C , Шелудчеико Т П . , Баркова A M , Нефедов А С . Синдром
обструктивного апноэ сна: хирургическая коррекция и ее результаты // Рос.
ринол.. - 2002.- №2.- С.42-45.
10 Шелудчеико Т П . , Лопатин А.С., Кочетков П.А.
Роль гиперплазии
лимфоидного кольца глотки в патогенезе синдрома обструктивного апноэ
сна // Сборник статей всероссийской конференции «Лимфоэпителиальные
образования верхних дыхательных путей в норме и при патологии» Белокуриха, 30 мая-1 июня 2002.- С. 267-270
11 Шелудчеико Т П , Лопатин А С , Баркова A M . Результаты диагностики и
хирургического лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна //
Кремлевская медицина.- 2002 - №3.- С. 19 - 23
12 Лопатин А С , Шелудчеико Т.П СОАС: хирургическое лечение // Тезисы
X I I национального Конгресса по болезням органов дыхания - Москва, 11-15
ноября 2002 - Пульмонология. Приложение 2002. - С. 127
13.Шелудчеико Т П , Лопатин А.С., Калинкин А Л , Баркова A M
эффективности
хирургического
лечения
СОАС
по
Оценка
данным
полисомнографии // Тезисы V конгресса Российского общества ринологов.Новосибирск.- Рос. ринол.. - 2003.- № 2.- С ,99.
14. Lopatin A.S., Sheludchenko Т.Р. Surgical treatment of snoring and sleep apnea
//Abstracts of 10 Congress of IRS and 22 ISIAN,- Korea, Seoul .-2003 - P 64-65.
15 Шелудчеико Т.П , Лопатин A.С, Калинкин А Л , Баркова А М Результаты
хирургического лечения синдрома обструктивного апноэ сна по данным
полисомнографии //Вести, оторинолар . - 2003.- №3 - С. 28-32
16 Шелудчеико
Т.П., Лопатин
Полисомнография
-
АС,
метод
Калинкин
объективной
АЛ,
оценки
Баркова
AM.
результатов
хирургического лечения синдрома обструктивного апноэ сна // Материалы
Российской
конференции
оториноларингологов.-
Москва.-
Вести,
оторинолар.. - 2003.- С.239-240.
17 Sheludchenko Т.Р. Lopatin A.S. Distant results of simultaneous surgical
treatment of obstructive sleep apnea syndrom (OSAS) //Abstracts of 5 European
Congress of Oto-Rhino-Laringology Head and Neck Surgery, Grees, Rodos KosHellas.-2004.-P.121.
18.Шелудчеико Т.П., Лопатин A.C, Дыбунов И.Г. Анестезиологическое
пособие и течение раннего послеоперационного периода у оперированных
43
по поводу синдрома обструктивного апноэ сна.// Рос оториполарингол.2004.-№5(12).-С. 197-200.
19.Шелудченко Т.П. Результаты передней активной риноманометрии у
пациентов
с
синдромом
обструктивного
апноэ
сна.//
Вестн.
оториноларингол.- 2004.- С. 108-109.
20.Шелудченко Т П., Лопатин А С. Микродебридер в хирургическом лечении
патологии полости носа, носоглотки и глотки пациентов с синдромом
обструктивного апноэ сна // Тезисы VI конфесса Российского общества
ринологов - Санкт-Петербург - Рос. ринол - 2005 - № 2- С.112.
Список сокращений
АД - артериальное давление
БС - базисная сатурация
ВДП - верхние дыхательные пути
ГБ - гипертоническую болезнь
Г-я - гипертрофия
ДХ - длительность храпа
ЗД - задержки дыхания во сне
ЗНД - затруднение носового дыхания
ИАГ - индекс апноэ/гипопноэ
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИВЛ - искусственная вентилящся легких
ИМТ - индекс массы тела
ИНПЛ - искривление перегородки носа влево
ИНПП - искривление перегородки носа вправо
КС - количество десатураций
КТ ОНП - компьютерная томография околоносовых пазух
МД а\г - максимальная длительность апноэ/гипопноэ
НД - надир десатураций
Па - Паскаль
ПАР - передняя активная риноманометрия
п е г - полисомнгорафия
44
Рис. - рисунок
СД а\г - средняя длительность апноэ/гипопноэ
СРАР - постоянное положительное давление в дыхательных путях
СОАС - синдром обструктивного апноэ сна
СОП - суммарный объемный поток
СС - суммарное сопротивление
УБ - уровень бессонницы
Villi -увулопалатопластика
У П Ф П - увулопалатофарингопластика
УГБ - утренние головные боли
УТ - увулотомия
УУ - уровень утомляемости
ХГР - хронический гипертрофический ринит
45
Для заметок
Заказ № 2048 Подписано в печать 25.10.05 Тираж 100 экз. Уел п.л.2
f,<^~ ;
\, _ у/
ООО "Цифровичок", тел. (095) 797-75-76; (095)
www. cfr. ru; e-mail:info@cfr.ru
№1211 6 *
РНБ Русский фонд
2006-4
20896
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
3
Размер файла
2 191 Кб
Теги
bd000101707
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа