close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000101776

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Ц В Е Т Н А Я ИРИЕЕА Н И К О Л А Е В Н А
ОСОБЕННОСТИ КОСТНОГО МЕТАБОЛИЗМА У ДЕТЕЙ 1-6 Л Е Т
14.00.00 - педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание учСной степени
кандидата медицинских наук
Смоленск - 2005
Работа выполнена в ГОУ ВПО
«Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства
по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководигели:
доктор медицинских наук,
профессор Щеплягнна Лариса Александровна
доктор медицинских наук,
профессор Козлова Людмила Вячеславовна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Шаробаро Валентина Егоровна
кандидат медицинских наук,
Машкова Ннва Васильевна
Ведущая органгоация:
Российский государственный меднцннсквй
университет
Зашита диссертации состоится о^О » l i ^ ^ b ^ ^ A ^
2005 года в fp
на заседании диссертационного Совета Д 208.097.02
при ГОУ
часов
ВПО
«Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства
по здравоохранению и
социальному развитию»: 214019, г.Смоленск,
ул.Крупской, 28.
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Смоленская
госуд^)ствеяная медицинская академия Федерального агентства
по здравоохранению и социальному развитию».
Автореферат разослан
года
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медшщнских наук, профессор
Яйленко А ^ .
1006-Ч
11076^1
IKKiK
Общая хярактервсшка работы
Актуальность темы.
На протяжении последних 5 лет в России наблюдается неуклонный
рост, более чем в 2 раза, патологии опорно-двигательного аппфата (Баранов
А.А., 1994; 1999; 2000; Величковский Б.Т. с соавт., 2004). По данным
Всероссийской диспансеризации детей и подростков патология костномышечной системы и соединительной ткани занимает первое место в
структуре заболеваемости и составляет
14 456,6 на 100 000 детского
населения (Шарапова О.В. с соавт., 2004).
Аналогичная ситуация сложилась и в г.Смолеиске. В результате
проведенной диспансеризации детского населения 2002 г. выявлено, что в
структуре заболеваемости болезни опорно-двигательного аппарата занимают
1-ое место у детей в возрасте от О до 6 лет, 2ч)е место у детей 7-17 лет.
Болезни костно-мышечной сяст^ьал составляют 10% от всей хронической
патологии у дошкольников. Анализ заболеваемости и инвалидизации детей в
г.Смоленске за последние 5 лет показал рост количества детей страдающих
патологией опорно-двигательного апп^ата. Настораживает, что число детей
инвалидов с заболеваниями костно-мышечной системы возросло в 1,4 раза.
Эти данные отражают очевидную неэффективность имеющихся
профилактических мероприятий и свидетельствуют о
необходимости
дальнейшего изучения патогенеза нарз^шений костного обмена, ранней
диагностики и своевременной коррекции (Баранов А.А., 1994; 1999; 2000;
Величковский Б.Т. с соавт., 2004; Щеплягина Л.А., 2003; 2004).
В имеющихся немногочисленных исследованиях формирование и
характер
болезней опорно-двигательного
аппарата не соотносится с
особенностями возрастного развития скелета, костного метаболизма и
минерального обмена Вместе с тем, в современных условиях существует
большое число факторов, способных нарушать фор>«ирование скелета,
начиная с внутриутробного периода Среди них наиболее часто выделяют
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ
БИБЛИОТЕКА
1^1 n v S ь*\^
СП.
9»
течение
беременности
у
матерей,
продолжительность
грудного
вскармливания, характер и качество шггания, обеспеченность витаминами и
микронутриентами,
недостаточную
алиментарно-зависимых
эффективность
заболеваний (Щербавская Э.А.с
профилактики
соавт., 2004;
Сорвачева T . R с соавт., 2001; Щеплягина Л.А.. 2002-2004; Спиричев В Б.,
2003; Шабалов Н.П., 2003; Неапеу R.P., 1995; Baker S. S. et al., 1999).
Расширение работ по изучению костного метаболизма у детей в
значительной мере сдерживается отсутствием возрастных нормативов
важнейших показателей, характеризующих костный обмен и недостаточным
количеством сведений о факторах, влияющих на него. Вместе с тем, изучение
костного метаболизма у детей младшего возраста представляется важной и
необходимой задачей, поскольку профилактика остеопатии, начатая в раннем
возрасте, позволит предупредшъ
сложные нарушения, приводящие к
органической патологии костной системы. Изложенное определило цель и
задачи исследования.
Цель нсслсяованшя:
Дать характеристику костного метаболизма и минерального обмена у детей 16 лет и определить предикторы нарушений развития скелета у детей.
Задачи нсслсдовання:
1. Проанализировать уровень маркбров костного ремоделирования,
содержание 25-гидроксив(п-амина ДЗ и показатели минерального обмена у
детей.
2.
Разработать
возрастные
нормаггивы
ур(№ня
С-концевых
телопептндов и 25(ОН)ДЗ в плазме крови у детей от 1 года до 6 лет.
3. Исследовать состояние костного метаболизма и минерального
обмена у детей, имеющих отклонения в развитии,
способные негативно
влиять на состояние здоровья и обмен микронутриеигов.
4. Определить предикторы нарушений костного метаболизма и
минерального обмена у детей.
Научная новизна исследования
- Впервые проведена комплексная оценка показателей костного
метаболизма
и
параметров,
влияющих
на
минеральный
обмен
и
обеспеченность 25(ОН)Дз.
- Впервые установлены тесные взаимосвязи костного метаболизма с
особенностями линейного роста и физического развития детей 1-6 лет, а
также с состоянием минерального обмена в раннем возрасте.
- Впервые доказано, что отягощенный перинатальный анамнез,
пролонгированное,
свыше
15
месяцев,
исклточигельно
грудное
вскармливание, перенесенный рахит, анемия, социальное неблагополучие
являются предикторами нарушений костного метаболизма и минерального
обмена у детей 1 -6 лет.
Практическая значимость работы
На
основании
комплексной
практически здоровых детей
оценки
костного
метаболизма
у
1-6 лет разработаны средневозрастные
показатели уровня С-концевых телопепгидов и 25(ОН)Дз, представленные в
виде
средних
величин
и
перценгильных
таблиц,
которые
могут
использоваться в качестве нормативов при диагностике остеопатии.
Установлены
факторы
риска
развития
нарушений
костного
метаболизма и минерального обмена у детей 1-6 лет, котсфыми являются:
отягощенный
перинатальный
анамнез;
пролонгированное
грудное
вскармливание; перенесенный рахит; анемия; низкий социальный статус.
Положения, выносимые на защиту
1. Биохимические маркёры костного ремодел1фования характеризуют
особенности роста и развития скелета у детей.
2. Среди детей 1-6 лет широко распространены нарушения костного
метаболизма
и
минерального
обмена,
которые
имеют
истоки в
перинатальном периоде и тесно взаимосвязаны с алиментарно-зависимой
патологией, неудовлетворительной организацией питания ребенка после года.
социальным статусом семьи, отставанием в физическом развитии и
снижением темпов роста
3. Предикторами нарушений костного метаболизма и минерального
обмена
у
детей
являются
отягошбнный
перинатальный
анамнез;
пролонгированное, свыше 15 мес, исключительно грудное вскармливание;
перенесенный рахит; анемия; нарушения со стороны гепатобилиарной
системы; социальное неблагополучие.
Введревве результатов в практику
Практические рекомендации, разработанные в ходе данной работы,
внедрены систему диспансеризации детей с болезнями опорно-двигательного
аштарата и нарушениями физического развития на базе поликлиник МЛПУ
ДКБ г.Смоленска. Материалы используются в лекциях и на практических
занятиях у студентов 5-6 курсов педиатрического факультета СГМА.
Апробация диссергациоввой рабопгы
Материалы
диссертационной
работы
были
доложены
на
конференциях молодых учйных СГМА в 2004, 2005 г.г.; X Съезде педиатров
России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям в 2005
году (Москва),
Ш
Всероссийской
научно-практической конференции
«Методологические и медико-психологические аспекты здоровья и здорового
образа жизни» (Смоленск, 2005 г.), на совместном заседании кафедр
госпитальной педиатрии, ФПК ППС, факультетской и поликлинической
педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней, детских болезней
лечебного факультета СГМА (2005).
По результатам исследований опубликовано 6 печатных работ, ю них
4 в центральной печати.
Структура двссергацвв
Работа изложена на 155 страницах. Содержит 49 таблиц и 36
рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных
исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка
литературы, включающего 149 отечественных и 95 зарубежных источников.
б
Содержание рабоппы
Материалы и методы ясследованяя
Работа выполнена на базе М Л П У Д К Б г. Смоленска, отделения Х9 2
СОДКБ,
диагностических
подразделений
НЗЦД
РАМН:
лаборатории
клинической биохимии (руководитель - доктор медицинских наук, щюфессор
Баканов
М.И.);
исследований
лаборатории
(руководитель
мембранологаи
-
доктор
с
группой
медицинских
генетических
наук,
профессор
Пииелис В Т ) ; а также биохимической лаборатории СОДКБ.
Всего обследовано
114 детей (48% мальчиков, 5 2 % девочек) в
возрасте от 1 года до 6 лет 11 месяцев. В исследование не включались дети с
выраженными функциональными отклонениями со стороны органов и систем,
способными негативно влиять на костный метаболизм и изменениями костномышечной системы.
При
обследовании
детей
был
использован
современный
диагностический алгоритм. Н а каждого реббнка заполнялась специально
разработанная
регистрационная
карта,
включающая
особенности
перинатального периода и развигия на первом году жизни, длкгельность
грудного вскармливания, характер питания ребёнка и условия жизни,
динамику физического развития, перенесенные заболевания, социальное
положение семей, соматический статус, а также результаты лабораторных и
инструментальных
методов
исследования.
Данные,
вносимые
в
регистрационную карту, были получены из историй развития ребёнка (ф. 112у) и медицинских карт стационарного больного (ф. 003-у), а также при
интервьюировании родителей и осмотре детей. На основе регистрационных
карт была создана компьютерная база данных, включавшая клинические и
лабораторно-инструментальные показатели в отношении каждого ребенка
Оденка физического развития проводилась по абсолютным значениям
длины и массы тела. Кроме того, рассчитывалась площань поверхности тела
по формуле Мостеллера: B S A = sqr { ( W - H )
/3600}, где B S A - шющаць
поверхности тела человека (м^), W - масса (кг) тела, Н - длина тела (см).
Гармоничность физического развития оценивали по центильным таблицам
длины, массы тела, окружности грудной клетки (И.М.Воронцова, А.И.
Мазурина, 1994).
Для оценки костного метаболизма изучалось содержание С-концевых
телопетпидов и остеокальцина в
сыворотке крови
иммуноферментным
методом на анализаторе «Мультиксан» («Лабсистемс», Финляндия).
Для оценки минерального обмена и его регуляции исследовали
содержание общего кальция, магния, неорганического фосфора в сыворотке
крови и суточной моче и 25(ОН)Дз в сыворотке крови.
Показатели
минерального
обмена
унифицированного колориметрического
помощью набора диагностикумов
определяли
с
помощью
метода на aimapare Stat fax с
фирмы «Витал Диагностике СПб» (Санкт-
Петербург).
Концентрация 25-гицроксивитамина Дз в плазме крови исследовалась
методом И Ф А на анализаторе «АИФР-01 Униплан-М» (Россия).
Лабораторные анализы также включали в себя общий аналю крови,
общий анализ мочи,
которые
проводились
Из инструменгальных исследований
ALOCA
SSD
500
(Япония)
и
по стацд^пной методике.
проводилось У З И печени на аппарате
электрокц)диография
с
использованием
многоканального электрок^здиографа "Kardimax FX-326U 6 Н Е К " .
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с
помощью пакета протрамм Stat Soft Statatistica 6.0. Использовались методы
параметрической и неп^аметрнческой статистики. Вычисляли среднюю
арифметическую
величину
станд^>тную
ошибку
коэффициент
корреляции
(М),
среднего
средиеквадратическое
(т),
Пирсона
Кендалла (Nonparametric statistics).
медиану
(Correlation
(Me),
отклонение
(о),
рассчитывались
matrices),
Спирмена
и
При значимости р<0,05 различия между
грутшами считались достоверными. Для установления вклада ряда факторов в
возникновение
неблагоприяггного
изменения
рассчитывался атрибутивный риск ( A R ) .
8
изучаемого
признака
Общий объем проведенных исследований представлен в таблице 1.
Таблица 1
Методы исследования и количество исследований
Методы исследования
Количество
исследований
клинический осмотр детей
114
биохимические исследования
содержание кальция, фосфора и магния в сыворотке 106
крови
содержание кальция, фосфора и магния в суточной моче
66
содержание с-концевых телопептцдов в сыворотке крови 91
содержание остеокальцина в сыворотке крови
17
содержание 25-гидроксивитамина ДЗ в сыворотке крови
93
клинические исследования
общий анализ крови
99
инструментальные исследования
УЗИ печени
60
ЭКГ
106
осмотр узких специалистов
ортопед
35
стоматолог
75
учётно-отчётиая документация
истории развития ребенка (ф. 112-у)
108
медицинские карты стацион^ного больного (ф. 003-у)
95
регистрационные
исследовании
карты
детей,
участвующих
в 114
Результаты исследования и их обсуждение
Кпиипко-анамнестические данные. Установлено, что неблагоприятное
течение беременности отмечалось у 50% матерей детей данной выборки. Из
них 60% детей раннего возраста и 40% - дошкольного возраста Наиболее
часто встречаемой патологией беременности в данной выборке являлась
угроза прерывания (30%), кроме того, относительно высокий процент
приходился на гестозы (17,5%) и сочетанную патологию - наличие гесгоза и
угрозы прерывания беременности (15,8%). При этом низкие массо-ростовые
параметры при рождении на фоне недоношенности и гипопгрофического
в^ианта ЗВУР отмечены у 37% детей раннего возраста
При анализе особенностей питания большое внимание уделено
характеру
вскармливания детей первых
трёх
лет жизни. Отмечено
преобладание раннего искусственного и непродолжительного грудного
вскармливания до 3-х месяцев - 56,4%. На естественном вскармливании в
течении 6-15 мес. находились 34,5% детей. 9,1% детей раннего возраста
получали грудное молоко в качестве основного вида пищи более 15 месяцев и
до 2-х лет.
Рахит перенесли 20,69% детей раннего возраста (из них 50% - рахит 1
ст., 50% - рахит 2 ст.) и 17,86% детей дошкольного возраста
У 22,8% детей на момент обследования была диагностирована анемия,
в основном легкой степени (80,8%), реже средней тяжести (19,2%). При этом
гораздо чаще анемия диагностировалась в раннем возрасте (77% из всех
случаев).
Нарушения со стороны гепатобшгаарной системы ^гепатомегалия,
дискииезии желчевЕгаодящих путей, аномалии желчного пузыря) были
диагноспфованы у 32% детей.
Особенностью физического развития обследованных детей явилось
снижение показателей длины (27,6%) и массы тела (31%) у детей раннего
возраста После 3-х лет удельный вес детей с показателями длины тела ниже
25% перценгиля был существенно ниже (рис. 1).
10
100%
35
80%
60%
40
40
20%0%
37,5
30
35
66,5
35
40%
16,7
1 гол
60
62,5
20
27^
2года
Згада
4гада
IS
TW
5 лет
6 лет
а ниже 25 центиля а 25-75 центиль а выше 75 центиля
Р я с 1 Показатели длнны тела детей данной выборки
Физическое
развитие
ниже
10% центиля имели
10% детей.
Дисгармоничное физическое развитие отмечалось у 18,9% детей. В структуре
дисгфмоничного физического развития преобладали дети
с дефицитом
массы по росту.
Социально-неблагополучными были [физнаны 20,7% детей раннего
возраста и 14,3% детей дошкольного возраста.
Биохимические маркёры костного метаболизма и минеральный обмен
Особенностью дизайна работы было одновременное определение для
оценки
костного
метаболизма
биохимических
м^жёров
костного
метаболизма, показателей минерального обмена и 25(ОН)ДЗ у детей 1-6 лет.
Изучаемые
показатели сопоставлялись
с
возрастом, полом, ростом,
особенностями перинатального анавшеза, наличием алиментарно-зависимых
заболеваний, изменений со стороны гепатобилищ)ной системы.
С-концевые телопептиды. Концентрация С-концевых телопепгццов в
плазме крови у детей 1-6 лет варьировала
15,77±0,45 нг/мл.
от 7,01 до 25,21 нг/мл, с М
Me 15,21 нг/мл. Значения в пределах популяционной
нормы, с 10 до 90% центилей, имели 75% детей и составили 10,41 — 20,86
нг/мл. Средние значения, в пределах 25-75% центиля, соответствовали 13,4718,47 нг/мл (табл. 2).
Таблвцж 2
Перцентшпяос распределевве уровня С-1сонаевых телопсотвдов
у детей 1- 6 лет (нг/мл)
возраст
1 год
2 года
Згода
4 года
5 лет
блст
1-6 лет
о
%
3
10
6,47
7,01
6,54
11,6
8,05
10,3
735
SM
12,95
13,99
14,49
14,96
7,01
10,41
в 19
203%
25
11,18
13,29
14,01
11,18
14,64
15,44
13,47
цеятяля
50
13,88
15,22
15Д8
им
15,62
17ДО
isai
в 49
52,9%
75
16,65
18,58
16,98
16,98
19,88
20,69
18Д7
90
97
19,65
19,72
20,54
22,68
19,98
26,82
21Д4
24,99
20,86
29.01
21,89
2541
20,86
25Д1
в 18
19,7%
Крайние знач!ения ниже 3% и выше 97% перцентилей имели 6,6 %
детей. Пониженные показатели уровня С-концевых телопепгадов в плазме
крови существенно чаще (60%) отмечалось у детей с задержкой физического
развития. Высокий уровень С-концевых теяопептидов в плазме крови отражал
ие только ускоренные темпы роста, но и свидетельствовал о повышении
резорбщш костной ткани на фоне гипокальциемии у детей раннего возраста
Отмечено сочетание показателей С-концевых телопептцдов выше 90%
ценгиля с понижением уровня Са в сыворотке iqpoBH ниже 2,0 и до 1,75
ммоль/л у 40% детей 1-3 лет {г -0,20; р < 0,05).
Остеокальции, Концентрация остеокальцина отличалась высоким
уровнем дисперсии показателей: от 31,42 до 167,45 нг/мл, с М 101,17±8,8, Me
99,84, нг/мл. Значения в щтедеяах 10 - 90% центиля соответствовали 68,73 142,42 нг/мл (60% дбтей). Средние значения в гфеделах 25-75% ценгиля 77.11-134,85 нг/мл.
25-гидроксихолекальциферол. Концентрация 25(ОН)Дз в сыворотке
крови характ^зизовалась значительной вариабельностью, которая не зависела
от возраста ребенка и имела колебания от 2,12 до 77,11 нг/мл; М 2б,02±1,49, с
Me 25,15 нг/мл. Показатели в пределах 10 - 90% ценгиля составили от 11,18
12
до 44,44 нг/мл (75% детей). Средние значения, в пределах 25-75% центиля,
соответствовали 14,17-31,88 нгУмл (табл. 3).
Перцентильное распределение уровня 25(ОН)ДЗ
у детей 1- 6 лет (нг/мл)
возраст
1 год
2 года
3 года
4 года
5 лет
6 лет
1-6 лет
п
3
5,46
10^9
2,12
12,27
2,62
6,55
2,72
%
п21
10
9,71
12,6
1132
17,49
2,72
10,22
11,18
25
20,23
14,08
12,87
23,5
13,07
14,96
14,17
22,55%
аентнли
50
24,79
2031
26,53
31,24
23,01
28,05
25,14
п47
50,6%
75
28,49
29,52
29,27
40,69
31,76
34,49
3138
ТаблшоаЗ
90
97
42,47
42,72
34,46
51,09
43,74
48,66
46,18
S3M
5033
70,68
44,44
5837
44,44
5837
п2]
22,55%
Патологические значения, ниже 3 и выше 97% центилей, имели 4,3%
детей. Низкие показатели 25(ОН)ДЗ в крови встречались у детей, родившихся
от отягощенной беременности, детей, имеющих алиментарно-зависимую
патологию, нарушения со стороны гепатобилиарной системы (гепатомегалия,
дискинезии
Клинических
желчевыводяших
путей,
аномалии
эквивалентов, соответствующих
ткелчного
пузыря).
высоким концеяграциям
25(ОН)Дз в сыворотке крови не установлено. При значениях уровня
25(ОН)ДЗ выше 97% ценгиля пшеркальциемии и гиперкальцийурии не
выявлено.
Показатели минерального обмена. Установлено, что диапазон
колебаний концентрации кальция в сыворотке крови у обследованных детей
находились в пределах от 1,75 до 2,98 ммоль/л; фосфора - от 0,77 до 2,20
ммоль/л; магния - от 0,4 до 1,1 ммоль/л. При этом снижение уровня кальция
в крови относительно нормы выявлено у каждого четвертого (25,5%), магния
- каждого третьего (33,3%) ребенка
Снижение уровня фосфора отмечено
тЬлько у 3,85% детей. Установлена тесная корреляционная взаимосвязь
между содержаниям кальция и магния в
13
крови и моче (значения
соответствуют r= +0,33, при р < 0,05; i= +0,62, при р < 0,05), котх^ая
отражала
переплетение
и
взаимное
влияние
метаболизма
этих
микроэлементов (рис. 2).
4
саиочи
Рис. 2 Взаимосвязь уроваа Са и Mg в iqmBB и моче
В целом экскреция кальция с мочой колебалась в пределах от 1,38 до
6,8 ммоль/л, фосфора - от 10,0 до 21,0 ммоль/л, магния - от 1,49 до 3,68
ммоль/л. Уровень экскреции Са с мочой зависел от концентрации 25(ОН)ДЗ в
сыворотке крови и был тем выше, чем ниже содержание витамина Д: г -0,48,
при р < 0,05 (рис. 3), что, возможно, обусловлено снижением реабсорбции Са
в почечных канальцах у детей со сниженной обеспеченностью 25(ОН)ДЗ.
Рве. 3 Взаимосвязь кояцентряцнв 25(ОН)ДЗ в сыворотке крови и Са в
МФЧС
14
Возрастные особенности костного метаболизма
Доказано, что возрастные показатели уровня мг^кбров костного
метаболизма соответствует основным этапам роста и развитая скелета. При
общем нарастании уровня С-концевых телопетидов в крови (г +0,82; р <
0,05)
у детей с 1 года (13,63±0,90 нгЛлл) к б годам (18,37± 0,78 нгЛлл); в
возрасте 4-х лет отмечена тенденция к снижению этого показателя (рис. 4;
табл. 4). При этом содержание С-концевых телопетпдов на единицу длины
тела и площадь пов^>хности тела у детей 4-х лет были наименьшими 0,136±0,01 нг/мп/см (р < 0,05); 21,27±1,72 нг/мл/м^ (р < 0,05).
Таблти|4
Возрастные по1азаггелн С-кояцевых теловснтвдов, 25(ОН)Д}
С-конц.
возраст
(нг/мл)
lifiHASQ
1год
2 года
Згода
4 года
5 лет
блет
15,ТГ±1,в2
м,тлм
l*ASiлaя
n,7fttl37
1837^0,78
С-конц.
/рост
(иг/мя/ем)
С-конц.
/Sreaa
(вг/мя/м')
25(ОН)Дз 25(ОН)Д» 25(ОН)Д»
0,173dbe,01
0,16Sifl^l
в436М1,01
в,154±<М)1
0,155Ы1,01
28,78ыиГ7
27,в7±1^9
2608^1.79
21^7*1,72
22.б4±1.4>5
22,03:1:142
22,97*2,77
20,9»:1,84
0472ШМи
(иг/мл)
73jai3M
32441:3,60
75Э4МЛ1
TiS^asja
/рост
(HT/JWA/ICM)
0,30(ШМВ
0Д44±0,01
ОД46ьйи04
033^:0,03
одгошди
0Д13<ШДВ
/Sittoa
Свг/млЛи')
50,90^5/10
37,9013,69
37,761:6.03
4S,8eMv49
32,61^533
29,»2±4,37
Одновременно с показателем, характеризующим резсфбцию костной
ткани, в этом же возрасте установлено и снижение концентрации маркёра
остеосинтеза - остеокальцина плазмы крови до 89,06;Ь16,4 нг/мл по сравнению
с показателями детей 2-3 лет - 110,29±14,5 нгЛш -109,73±10,35 НГЛЙЛ (рис. 4).
На фоне снижения костного обсфота в возрасте 4-х лет отмечен
подьбм концентрации 25(ОН)ДЗ в крови (табл. 4) с М 32,14±3,б нг/мл (р <
0,05) и высокое содержание 2 5 ( О Н ) ф Ш1 единицу длины тела и площади
1юверхности тела - 0,303±0,03 нг/мп/см; 45,80t±4,49 нг/мл/м^ (р < 0,05).
Вероягао, вьишленный факт отражает подготовку организма к периоду
интенсивного
роста, который
щюисходнг
в
5-6 дет,
благоприятствуя
накоплению в организме Са и Р и способствуя качестветному развитию
скелета.
13
С-концсвыс телопептнды
осгеокальцнв
10в
25(ОН)ДЗ
Рнс 4 Возрастные показатели маркЕров костного метаболизма,
связанные с темпами роста и ремоДелированием юмггной ткани
Непосредственно
в
период полуростового
скачка, содержание
25(ОН)ДЗ в крови снижалось, относительно показателей детей 4-х лет, однако
было выше, чем у детей раннего возраста. Концентрация С-концевых
телопептидов в этот период значительно возрастала и достигала наибольших
значений у детей 6-и лет - 18,37± 0,78 нг/мл; р < 0,05. В возрасте 6-и лет
отмечено также повышение экскреции кальция и фосфора с мочой Са 4,10±0,34 ммоль/л (р < 0,05); Р -16,0 ±0,83 ммоль/л (р < 0,05).
Возрастные показатели уровня Са, Р и Mg в крови у детей 1-6 лет
характеризовались относительным постоянством, что обусловлено жестким
генетическим контролем, связанным с высокой биологической значимостью
стабильной концентрации этих минералов.
Установлены половые различия возрастных значений мфкбров
костного ремоделирования, которые выражались в большей активности
костного метаболизма у девочек на фоне высоких темпов роста, что было
особенно очевидно в период в полуростового скачка (рис. 5).
16
120
>V. ростМ
110 "*Р,ростД
10О
90
.'Л:
^-о'У
м?^
1
2
3
4
5
0
Рис. 5 Показателя длины тела (см) и уровня С-концсвых телопептндов
(вг/мл) у мальчиков я девочек
Установлена
взаимосвязь
показателей
косного
метаболизма
с
физическим развигаем детей. Во все возрастные периоды дети с более
высокими пфаметрами роста хфактеризовались более высокими значениями
уровня С-концевых телопептицов плазмы крови - г +0,62; при р < 0,05.
Особенно высокие показатели зарегистрированы у дошкольников с ростом
выше 90% цеигаяя - 18,53±1,61 нг/мл, р < 0,05. Аналогичная закономерность
отмечена у детей этого возраста и для 25(ОН)ДЗ - 33,02±2,98 нг/мл, р < 0,05.
Задержка физического развития ассоциировалась со снижением
уровня маркбров костного метаболизма. При этом наименьшие показатели
концентрации С-концевых телопептидов (1],71±1,3б нг/мл, р < 0,05) и
остеокальцина (106,9&i: 13,41 нг/мл) установлены у детей 1-3 лет с длиной
тела ниже 10% центиля.
У детей раннего возраста при отставании в физическом развитии
выявлены нарушения минерального обмена в виде снижения концентрации
кальция в плазме крови до 2,21±0,09 ммоль/л (р=0,06), магния крови до
0,74±0,05 ммоль/л (р < 0,05). Взаимосвязь между уровнем физичеосото
развитиядетей1-3 лет и концентрацией Са в крови - г +0,20; при р < 0,05.
В
дошкольном возрасте
максимальный уровень Са
в крови
зарегистрирован при высоком физическом развитии - 2,591Ю,11 ммоль/л (р <
0,05).
Прямого влияния массы тела на показатели костного ремодел1фовагап
и минерального обмена не установлено. Выявленные особенности костного
17
метаболизма у детей с избытком и дефицитом массы определялись теми
причинами, которые привели к развитию дистрофии. Дети, имевшие дефшитг
массы на фоне высоких прибавок в росте характеризовались повышенной
активностью костного метаболизма. Нарушения питания, не связанные с
ускорением темпов роста, проявлялись снижением активности костного
метаболизма, как при дефиците, так и при избытке массы тела.
Факторы риска нарушений костного метаболизма и минерального обмена
Отмечено влияние на костный метаболизм детей неблагоприятного
течения беременности у матерей. Заболеваемость рахитом была достоверно
выше у детей с отягощенным перинатальным анамнезом (р < 0,05).
Неблагоприятное течение беременности повышает риск заболеваемости
рахитом на 28% (AR 28%, р<0,05; RR 3,2 при ДИ 2,09 -14,32). Наиболее
существенный вклад в нарушения костного метаболизма из осложнений
беременности вносят угроза прерывания и гестоз. Установлено, что наличие
фетоплацентарной недостаточности у матерей сопровождалось снижением
уровня С-концевых телопептвдов - 12,28±1,37 нг/мл (р < 0,05), остеокальцина 91,59±8,43 нг/мл (р < 0,05) у детей первых трёх лет жизни.
Доказано
преимущество
обеспеченносги детей раннего
грудного
возраста
вскармливания
витамином Д
в
плане
и кальцием.
Наибольший уровень 25(ОН)ДЗ диагностирован у детей, находившихся на
грудном вскармливании 6-12 мес. - 29,98±3,08 нг/мл (р < 0,05), концентрация
калыщя в крови достигала 2,55±0,13ммоль/л. Одновременно установлено, что
исключительно грудное щзолонгированное, свыше 15 мес, вск^фмливание
сопровождается гиповитаминозом Д (13,53±0,58 НГЛАЯ; р < 0,05) и
нарушениями минерального обмена в SBJ» снижения уровня Са в крови до
2,2±0,10 ммоль/л н повышением его экскреции с мочой до 4,94±0,66 (р <
0,05).
Заслуживает внимания тот факт, что у детей, перенесших рахит, в
последующие 3 года жизни происходит снижение темпов костного
ремоделирования и задержка физического развития. Отставание в физическом
18
развитии значительно чаще отмечалось в период разгара заболевания (р <
0,001) и период реконвалесценции рахита (р < 0,05). Уровень С-концевых
телопепгидов в крови был достоверно ниже у детей раннего возраста,
перенесших рахит: 12,90±1,46 (р < 0,05) - 15,68±0,59 нг/мл. При этом
показатели
концентрации
С-концевых
телопептидов
на
уровне
10%
перцентиля и ниже отмечались не только у годовалых детей - 10,93±1,48
нг/мл, но и в возрасте 3 лет -10,98±2,93 нг/мл. Наибольшее снижение уровня
С-концевых телопептидов зарегистрировано у детей, перенесших рахит 2 ст.:
10,19±1,23 нг/мл. Снижение уровня С-концевых телопептидов коррелировало
со степенью тяжести перенесенного рахита: г -0,26 при р < 0,05.
Одновременно со снижением показателей резорбции костной ткани у
детей,
перенесших
рахит,
отмечалась
тенденция
к
более
низким
концентрациям остеокальцина по сравнению с показателями детей, не
страдавших рахитом: 94,95±17,84 - 109,92±11,21 нг/мл.
Перенесенный рахит на 5 8 % повышает риск развития нарушений
костного метаболизма ( A R 58%; р<0,05; R R - 3,8, Д И 1,58-8,51).
Восстановление активности костного обмена отмечено в период
остаточных явлений рахита, в возрасте 4-6 лет (рис.6).
Рис. 6 Уровень С-коипевых телопептидов в кроен у детей 1-6 лет в
заввсимостя от налнчяя ряхнта в анамнезе (яг/мл)
У детей, перенесших рахит, содержание 25(ОН)ДЗ в сыворотке крови,
зависело от возраста на момент обследования. В раннем возрасте чаще
преобладали значения ниже медианы (70%), а у детей дошкольников
регистрировалось гфеимущественно нормальное распределение показателей
19
25(ОН)ДЗ.
Однако
при
этом
диапазон
индивидуальных
значений
характеризовался более существенным разбросом, по сравнению с детьми, не
страдавшими рахитом - от 2,12 до 70,68 нг/мл.
Показано, что эффект от назначаемых доз холекальциферола
сохранялся только у детей 1 года. В возрасте 2-3 лет, содержание 25(ОН)ДЗ в
крови у детей, перенесших рахит было ниже, чем у детей, не страдавших этой
патологией (рис. 7).
40
35
30
Ч^МГДИ!»
И
...,_
20
■"•■s
■"•••«...
15
10
j{
О
,
1
,
2
_.
•
Э
,у"
7^
возраст
4
•
•■■■■
^^^^^шт
5
-
_
«
7
Рис. 7 Уровень 25(ОН)ДЗ в крови у детей 1-6 лет в зависимости
от наличия рахита в анамнезе (нг/мл)
Корреляционная взаимосвязь между уровнем 25(ОН)Дз в сыворотке
крови и наличием перенесенного рахита в анамнезе у детей 2-3 лет: г -0,29 при
р < 0,05.
Нарушения костного
метаболизма
у
детей раннего
возраста,
перенесших рахит, усугубляли дефициты кальция и магния, которые
отвечают за процессы минерализации костной ткани и форм1фования костной
массы у детей. Более низкие показатели были зарегистрированы у детей,
перенесших рахит 2 ст.: Са 2,2 ммоль/л, Р 1,3 ммоль/л, Mg 0,70 ммоль/л.
Среди
детей
раннего
возраста
отмечена
высокая
частота
встречаемости анемии, которая сопровождалась снижением уровня кальция
(2,18±0,08 ммоль/л; р < 0,05) и магния (0,77±0,04 ммоль/л; р=0,06) в крови,
отражая роль недостаточности питания и нарушения минерального обмена у
обследованных детей Риск развития гипояальциемии у детей раннего
возраста на фоне анемии повышается на 66% (AR=66%, р<0,05; R R - 1,7; ДИ
20
1,01 - 2,5). Взаимосвязь между наличием анемии и уровнем Са в крови г 0,24, р < 0,05; уровнем Mg в крови - г - 0,23, р < 0,05.
При исследовании показателей костного метаболизма детей 1-3 лет из
семей с низким социальным статусом выявлена тенденция к снижению Сконцевых
телопептидов
(13,03±2,04
нг/мл)
и
остеокальцина
крюви
(98,74±17,37 нг/мл), связанная с особенностями роста и развития этой группы
детей (отставание в физическом развитии, перенесенный рахит и др.).
Концентрация витамина Д в крови была тем ниже, чем ниже
социальный статус семьи. Наиболее существенно это заметно при сравнении
соответствующих показателей у детей сирот и детей из социальнонеблагополучных семей, воспитывающихся дома. Средний уровень 25(ОН)Дз
в футше детей воспитывающихся в социальных учреждениях крайне низкий
6,57±7,29 нг/мл. Помимо алименг^ных факторов развитию дефицита
витамина Д у этих детей может способствовать недостаточная инсоляция.
Низкое содержание 25(ОН)ДЗ в сыворотке крови отмечалось также у
многих детей из семей с низким социальным статусом в раннем возрасте.
Средний уровень 25(ОН)ДЗ в крови в фуппе этих детей ниже, чем у
сверстников из благополучных семей: 17,1±4,26 - 24,45±1,73 нг/мл.
На фоне социального неблагополучия у детей раннего возраста
закономерно отмечалось снижение концентрации Са и Mg в 1фови не только
по
сравнению
с
показателями
сверстников,
восшггывающихся
в
благополучных семьях, но и относительно возрастной нормы. Уровень Са в
крови находился на нижней границе нормы - 2,25±0,35 ммоль/л, а уровень Mg
в крови ниже нормы - 0,1ЫО,2\ ммоль/л.
Социальное неблагополучие повышает риск снижения концентрации
25{ОН)ДЗ в крови ниже 25% цеигиля у детей 1-6 лет на 50% (AR=50%,
р<0,05; RR - 2,7; ДИ 1,32 - 5,47), а также показателей минерального обмена
ниже нормативных значений: Са крови - AR=32%, р<0,05; RR - 1,9; ДИ 0,81 4,35; Mg в крови - AR=47%, р<0,05; RR - 1,7; ДИ 1,63 - 1,84. Таким образом,
представленные данные свидетельствовали о влиянии социальногостатусана
21
процессы остеогенеза, обеспеченность детей витамином Д и минеральными
веществами.
В процессе работы установлено, что независимо от возраста более
низкие значения уровня 25(ОН)ДЗ в крови чаще диагностированы у детей с
гепатобилиарной дисфункцией (рис 8). Средняя концетрация 25(ОН)ДЗ в
крови у детей с выявленными функциональньши изменениями со стороны
гепатобшшарной системы соответствовала возрастным нормативам, но была
существенно ниже (р < 0,05) показателей детей, без гепатомегалии. Наиболее
существенная разница зарегистрирована при сравнении уровня 25(ОН)ДЗ у
детей с гепатомегалией и нормальными размерами печени в возрасте 5-6 лет
Гепатомегалия повышает риск недостаточного обеспечения витамином Д
дегей дошкольного возраста на 63% (AR 63%, р<0,05; RR 4,2 при ДИ 1,3!13,35).
1-3 года
S-6 JUT
я. увелвчтме размеров печени
в. отсугсгвие дисфункций со стороны гепатобилиарной системы
Рис. 8 Концентрация 25(ОН) ДЗ в крови у детей с гепатомегалией и
яормальиымн размерами печени (иг/мл)
Таким образом, у детей в возрасте 1-6 лет широко распространены
н^>ушення костного метаболизма и минерального обмена, которые имеют
истоки в перинатальном периоде и тесно взаимосвязаны с алиментарнозависимой патологией (анемия, рахит, гипотрофия), низким социальным
22
статусом семьи, неудовлетворительной организаирией питания ребенка после
года, отставанием в физическом развитии и снижением темпов роста.
Выраженность и распространённость нарушений костного метаболюма и
минерального обмена позволяет счигать эту категорию детей группой риска
развития метаболических болезней скелета в последующие годы.
Выводы:
1. Уровень С-концевых телопепгидов, остеокальцина и 25(ОН)Дз
отражает физиологические особенности роста ребенка. Концентрация Сконцевых телопептидов в сыворотке крови коррелирует с возрастом (г +0,82;
р < 0,05).
2. В возрасте 4-х лет, за год до полуросгового скачка, отмечено
снижение темпов костного ремоделирования и повышения уровня 25(ОН)ДЗ
Соответствующие
значения
остеокальцина
и
С-концевых
телопетппдов
составили; 89,06±16,4 нг/мл, 14,45±1,28 нг/мл, 25(ОН)ДЗ - 32,I4dh3.6 нг/мл.
3. Разработаны
возрастные
показатели
уровня
С-концевых
телопептвдов и 25(ОН)Дз для дифференциальной диагностики нормы и
патологических
отклонений
костного
метаболизма
у
детей
1-6 лет.
Соответствующие значения 25-75% центиля для С-концевых телопыпцдов
составили 13,47 - 18,47 нг/мл; для 25(ОН)ДЗ -14,17-31,88 нг/мл.
4. Уровень Са, Р и M g в крови не зависел от возраста Дефицит
кальция имеет место у каждого четвертого ребенка (25,5%), дефицит магния у
каждого
третьего
ребенка
(33,3%).
Дефицит
фосфора
встречался
значительно реже (3,85%).
5. Предикторами нарушений костного метаболизма и 1>огаерального
обмена
у
детей
являются
отягощенный
перинатальный
анамнез;
пролонгированное, свыше 15 мес, исключительно грудное вскармливание;
перенесенный рахит; анемия; нарушения
со стороны
гепатобили^ной
системы; социальное неблагополучие. Наиболее существенный вклад вносит
отягощенное угрозой прерывания, гестозом течение беременности у матерей
23
( A R 28%, p<0,05); перенесенный рахит (AR=58%, p<0,05); социальное
неблагополучие (AR=50%, p<0,05).
Практические рекомсидации:
1.
Детям
нарушениями
с
болезнями
физического
диспансеризации
в
опорно-двигательного
развития
эпикризные
при
сроки
проведении
целесообразно
аппарата
и
углубленной
исследование
концентрации С-концевых телопептидов и остеокальцина крюви
2. Детям раннего возраста с задержкой
назначение
кальций
содержащих
физического
витаминно-минеральных
развития
комплексов
необходимо проводить после определения Са в крови.
3.
Наличие у
детей предикторов
нарушений костного
обмена
является показанием к контролю минерального обмена не реже 1 раза в год
4.
Реконвалесцентам рахита показано исследование уровня витамина
Д и показателей минерального обмена на втором и третьем году жизни.
24
Список научных работ, опубликованных по теме днссертацни:
1. Влияние обеспеченности
кальцием и магнием на состояние
сердечно-сосудистой системы детей 1-6 лет. // Тезисы научно-практической
конференции
молодых
учёных
«Актуальные
вопросы
клинической
и
экспериментальной медицины». - СПб., 2005.- с. 333-335 (соавт. Козлова
Л.В.).
2. Возрастные особенности костного метаболизма у детей 1-6 лет. //
Материалы научно-практической конференции молодых з'чбных «Актуальные
вопросы клинической и экспериментальной медицины». - СПб., 2005.- с, 337339 (соавт. Щешмгина Л.А., Козлова Л.В.).
3. Обеспеченность 25-гвдроксивитамином Дз детей от 1 года до 6 лет.
// Вестник Смоленской Медицинской Академии. - 2005.- №4. - с.85-89 (соавт.
Щеплягина Л. А., Козлова Л.В.).
4. Особенности динамики уровня 25(ОН)ДЗ и кальция в крови у детей
1-6 лет в норме и патологии// Материалы X
Съезда педиа1ров России.
Вопросы современной педиатрии. Сборник материалов X Съезда педиатров
России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». - М.
- 2005. - С.577 (соавт. Щеплягина Л.А., Козлова Л.В.).
5. Состояние костного метаболизма у детей раннего возраста в
зависимости от хгфакгера вск^мливания на 1-м году жизни. // Сборник
материалов 32 конференции молодых учёных С Г М А . - 2004.- с.4.
6. Факторы, влияюоще на содержание 25-гидроксивитамина Дз в
сыворотке крови детей раннего и дошкольного возраста. // Материалы Ш
Всероссийской научно-практической
конференции «Методологические
и
медико-психологические аспекты здоровья и здорового образа жизни». Смоленск, 2005. -с.255-260.
Дета сдачи в печать. 21.10.05 г
Формат 60X84/l(i Тир. 100 г»г 5Л41 П т дисто» 1.0
Отпечатано в типографии О О О «Принт-Экспресс»
Лип П Л Д № 71-38 от 07 09 99 г.
г Смоленое, проспект Гагарина, 2 1 , т : (0812) 32-80-70
Р^С)325
РНБ Русский фонд
2006-4
21161
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
894 Кб
Теги
bd000101776
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа