close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000101799

код для вставкиСкачать
На
правах рукописи
на права
рсш
СУЛАЙ
Карина Евгеньевна
К О Р Р Е К Ц И Я Н А Р У Ш Е Н И Й АНТИОКСИДАНТНОИ З А Щ И Т Ы
П Р Е П А Р А Т О М ЭРИСОД
П Р И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ Х О Л Е Ц И С Т Э К Т О М И И
14.00.37— анестезиология и реаниматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2005г.
Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом
детской анестезиологии Государственного образовательного учреждения
дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская
медицинская академия последипломного образования Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации»
Н а у ч н ы й руководитель;
доктор медицинских наук
профессор Семиголовский Никита Юрьевич
Официальные оппоненты;
доктор медшщнских наук
профессор Марусанов Владимир Егорювич
доктор медицинских наук
профессор Шанин Всеволод Юрьевич
Ведущее учреждение;
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального
образования
«Санкт-Петербургский
государственный
медицинский
университет им. акад. И.П.Павлова Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации»
.г-
.
/Г n,Uhr\ рП
.-во
J7
Защита диссертации состоится «1J» U^fHIJctt^ 2005 г. в ''«^ часов
на заседании диссертационного совета Д 208. 089. 02 при Санкт-Петербургской
медицинской
академии
последипломного
образования
Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу:
191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 4 1 .
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии
по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский проспект, 1/82.
Автореферат разослан «7 ъ14Ж^ьпЦмШ20^5 года
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук доцент
<rh^t^
Г.Н.Горбунов
ZZC'g'UlS
3
с п и с о к СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
АлАТ - алаяинаминотрансфераза
АОС - антиоксидантная система
АсАТ — аспартатаминотрансфераза
В Г - восстановленный глутатион
Г-6-Ф-ДГ - глюкозо - 6 - фосфатдегидрогеназа
Г П — глутатион - пероксидаза
Г Р - глутатион - редуктаза
Г Т - глутатион - S - трансфераза
Ж К Б - желчнокаменная болезнь
И В Л — искусственная вентиляция легких
К О С - кислотно - основное состояние
Л Х Э - лапароскопическая холецистэктомия
МДА - малоновый диальдегид
ПОЛ - перекисное окисление липидов
СГ — сульфгидрильные группы
СОД - супероксиддисмутаза
ч е с - частота сердечных сокращений
Э К Г - электрокардиограмма
А В - истинный бикарбонат крови
ASA - Американская Ассоциация Анестезиологов
B E - буферные основания
p.COj - содержание СОг в артериальной крови
РаОг— содержание Ог в артериальной крюви
РетСО: - содержание СОг в выдыхаемой смеси
рН - величина активной реакции крови
SB - стандартный бикарбонат
РОС НАЦИОНАЛЬНА*)
МЫШОТЕКЛ
J
оУ^йу//!
4
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность
проблемы. Достижения малоинвазивной хирургии и
анестезиологии
позволили
расширить
показания
к
выполнению
лапароскопических холецистэктомий ( Л Х Э ) у все большего количества
пациентов с выраженной патологией со стороны сердечно-сосудистой,
дыхательной, эндокринной и других систем, больных пожилого и старческого
возраста. Однако не всегда можно полностью осуществить должную
профилактику и блокировать последствия хирургической агрессии. [Феофилов
Г.Л. и др., 1992, Луцевич О.Э.,1997, Gastinger F. et al., 1994]. В итоге - риск
анестезиологического обеспечения может значительно превышать риск
оперативного вмешательства. Такой кратковременный, но острый тест,
особенно для вышеперечисленных групп пациентов, может сопровождаться
усугублением сопутствующей патологии, как в ходе операции, так и в
послеоперационном периоде [Левите Е . М . и др., 1995, Аваков В.Е. и др., 1997,
Cramingham A . G . et al., 1993, Goodale R.L. et al., 1993]. Bee это требует поиска
новых
компонентов
анестезиологического
обеспечения,
позволяющих
повысить безопасность хирургического лечения, максимально сохранить
адаптационно- компенсаторные возможности организма.
Развивающийся под действием любых повреждающих факторов
(воспаление, операция и др.) «окислительный стресс», характеризуется сдвигом
тканевого баланса антиоксидантов и прооксидантов в пользу последних.
Акгивность протекания свободнорадикальных реак1Ц1й и выраженность
патологических процессов взаимосвязаны и в значительной степени
определяют адаптационно-компенсаторные возможности организма. Для
инактивации негативного воздействия продуктов перекисного окисления
липидов (ПОЛ) на клетки и ткани в организме су1цествует антиоксидантная
система (АОС). Наряду с супероксиддисмутазой
(СОД)
активньши
компонентами А О С являются система глутатиона, каталаза и др.
К а к известно, создание пневмоперитонеума при Л Х Э , повышает
внутрибрюшное и внутригрудное давление, что
затрудняет проведение
искусственной вентиляции легких ( И В Л ) и заставляет прибегать к режимам
гипервентиляции [Мизиков В.М., Батыров У.Б., 1995, Семенюта И.П., 1998,
Колотилов Л.В. и др., 2002]. Это неизбежно вызывает эпизоды гипероксии
[Бадыкина Х . Н . и др., 2002, Голуб И.Е. и др., 2002, Perissat J . , 1990, Согга С ,
1994], что, в свою очередь, является дополнительным фактором истощения
А О С при Л Х Э [Слесаренко С.С. и др., 1997, Колотилов Л.В. и др., 2002].
Изучение и использование препаратов А О С в период подготовки и
проведения эндовидеохирургических вмешательств является перспективным и
актуальным направлением развития клинической анестезиологии. Это
nd^rfMio Исцблкзовать препарат эрисод - новое отечественное лекарственное
с р Ь д с т в о ! ^ й ^ ^ & м действующим веществом которого является СОД из
эритроцц;^овщЛ|ел9века, в комплексе анестезиологического обеспечения при
п;)о1веЯени>г ЛМЭ:— -
Целью работы является оптимизация предоперационной подготовки,
анестезиологического обеспечения и послеоперационного периода у больных,
оперированных эндовидеохирургическим методом по поводу желчнокаменной
болезни (ЖКБ).
Задачи исследования:
1.Изучить динамику показателей ПОЛ и АОС у пациентов, подвергшихся
ЛХЭ.
2.0ценить влияние препарата на показатели этих систем у данной
категории больных.
З.Исследовать действие препарата эрисод на течение анестезии, степень
выраженности посленаркозной депрессии сознания и дыхания, динамику
лабораторных показателей.
4.0босновать
целесообразность профилактического
и лечебного
применения препарата у пациентов, оперированных лапароскопическим
доступом по поводу желчнокаменной болезни и разработать рациональную
методику его применения.
Основные полозкения, выносимые на защиту:
1. У больных с патологией печени и желчевыводящих путей имеется
исходный дефицит факторов АОС и признаки печеночной недостаточности, что
в дальнейшем, усугубляется компонентами анестезии и оперативного
вмешательства (гипервентиляция, пневмоперитонеум, положение Фовлера,
термическое воздействие на ткани и др.).
2. Исходный дефицит факторов АОС и избыток ПОЛ еще более
нарастают в ходе операционного стресса и гипервентиляции, достигая пика в
послеоперационном периоде.
3. Препарат эрисод, будучи использован с профилактической (в составе
премедикации) и лечебной целью (в комплексе анестезиологического
обеспечения), способствует нормализации показателей ПОЛ и АОС,
оптимизации клинического течения анестезии и послеоперационного периода у
больных данной категории.
4. У больных высокой степени риска (старше 60 лет, с сопутствующей
патологией со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной
систем и др.), оперированных на печени и желчевыводящих путях
эндовидеохирургическим методом, препарат эрисод способствует снижению
операционного и анестезиологического риска.
Научная новизна: Впервые установлено, что у больных с ЖКБ
наблюдаются выраженные изменения показателей ПОЛ и АОС, нарастающие в
ходе операции с применением методики эндовидеохирургии. Впервые с
защитной целью у данной категории пациентов использованы свойства
естественного ферментного антиоксиданта. Доказано, что предложенная схема
введения препарата способна оптимизировать клиническое течение анестезии и
послеоперационного периода (стабилизация гемодинамических показателей,
снижение выраженности постнаркозной депрессии сознания, тошноты и
рвоты), нивелировать сдвиги лабораторных показателей (в том числе.
отражающих степень цитолиза гепатоцитов и дисфункцию иммунной системы).
Получены новые данные о том, что препарат эрисод может быть ценным
компонентом в ходе предоперационной подготовки и анестезиологического
обеспечения у больных высокой степени риска.
Практическая
ценность работы обусловлена объективизацией подхода
к оценке защитных свойств препарата эрисод у больных различной степени
риска при выполнении Л Х Э . Выработана новая профилактическая и лечебная
тактика ведения данной категории пациентов, позволяющая снизить
интенсивность
негативного
влияния
специфических
факторов
эндовидеохирургического метода на состояние и функции жизненно важных
органов и систем. Последнее позволяет расширить показания к проведению
Л Х Э у больных высокой степени риска.
Личный
вклад
автора
в
проведенное
исследование.
Автор
непосредственно отбирал больных, планируемых в исследование, производил
забор материала, осуществлял подготовку к операции и анестезиологическое
обеспечение пациентов, а также наблюдение и лечение больных в раннем
послеоперационном периоде с ведением необходимой документации.
Апробация и внедрение результатов
работы. Основные положения
работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых
ученых СПб М А Л О (Санкт-Петербург, 2001), представлены на научнопрактической конференции, посвященной 70-летию медивднской службы
Г У В Д Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2001), на
научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов СанктПетербурга (Санкт-Петербург, 2002), на X научной конференции «Актуальные
вопросы анестезиологии и реаниматологии», посвященной 45-летию кафедры
анестезиологии и реаниматологии Военно-Медицинской академии (СанктПетербург, 2003), на I Национальном конгрессе «Интегративная медицина:
новая идеология здравоохранения России» (Санкт-Петербург, 2003), на
заседании общества анестезиологов-реаниматологов (Спб, 2004). По теме
диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность
анестезиологического и хирургического отделений клиник СПб М А Л О ,
используются в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии с
циклом детской анестезиологии СПб М А Л О .
Объем и структура
диссертации. Диссертация представлена на 140
странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы,
описания общей характеристики обследованных больных и методов
исследования,
собственных
наблюдений
и
обсуждения
полученных
результатов,
заключения,
выводов
и
практических
рекомендаций.
Библиографический указатель содержит 174 отечественных и 96 иностранных
источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 1 рисунком.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика
обследованных больных и методов
исследования. Работа носит клинический характер и основана на анализе
результатов лечения 100 больных, оперирюванных в плановом порядке по
поводу ЖКБ, хронического калькулезного холецистита. Основную группу
составили 50 невыбранных пациентов, которым была выполнена Л Х Э под
эндотрахеальной комбинированной анестезией на фоне управляемой ИВЛ с
дополнительным внутривенным введением препарата эрисод накануне
операции и в ходе анестезиологического обеспечения. 50 пациентам,
составившим контрольную группу, аналогичное оперативное вмешательство
проводили без дополнительного введения препарата.
Средний возраст в основной фуппе составил 57,4±14,7 года, в
контрольной - 55,8±15,2 года (р>0.05). Сравниваемые группы репрезентативны
в половом и возрастном аспекте. Оценка физического статуса больных
проводилась по классификации ASA. 1-я степень была присвоена 16% больных
основной и 20% больных контрольной группы; 2-я степень - составила 44% и
46%; 3-я степень - 40% и 34% соответственно.
При сборе анамнеза и осмотре больных изучались основные жалобы,
проявления клинических симптомов и наличие сопутствующей патологии,
представленной в обеих группах в сходном соотношении (табл. 1).
Таблица 1
Сопутствующие заболевания в обследованных группа» больны»
Наименование сопутствующей
Группы, число пациентов
патологии
Основная
Контрольная
1 .Болезни пищеварительной системы
2.Болезни сердечно-сосудистой системы
З.Эндокринные и обменные болезни
4.Болезни дыхательной системы
З.Болезнн почек и мочевыводящих путей
б.Заболевания нервной системы
7.Болезни системы крови
8.Ревматические болезни
п=5в, (%)
п=5в, { % )
41 (82%)
44 (88%)
32 (64%)
26 (52%)
17 (34%)
5 (10%)
3 (6%)
4 (8%)
45 (90%)
38 (76%)
43 (83%)
22 (44%)
12 (24%)
7 (14%)
2 (4%)
1 (2%)
Всем пациентам выполнялось комплексное обследование в условиях
стационара.
Обязательным
являлись:
фиброгастродуоденоскопия,
ультразвуковое исследование органов брюшной полости, электрокардиография.
Общеклинические исследования включали: общий анализ крови, определение
уровня глюкозы, билирубина, белка, креатинина и протромбина, активности
сывороточных аминотрансфераз.
Подготовка к оперативному вмешательству, включала назначение
накануне операции таблеток феназепама (0,5-1 мг) и фенобарбитала (0,1-0,2 г).
Пациентам основной группы, кроме того, дополнительно вводили препарат
эрисод. Раствор готовили ех tempore, добавляя непосредственно перед
внутривенной инфузией 4 мг (16000(Х)ЕД) препарата в 250 мл 0,9%
изотонического раствора хлорида натрия. Hajopo пртмедикация у всех больных
включала феназепам и фенобарбитал, а за 30 минут до транспортировки в
операционную, внутримышечно вводили атропин 0,5-1 мг, димедрол 20 мг и
промедол 20 мг.
Индукцию наркоза проводили 2 % раствором тиопентала натрия (0,5-1 г) до
засыпания, на фоне вспомогательной вентиляции кислородом че]зез маску
дыхательного аппарата. Больным старших возрастных групп индукцию наркоза
осуществляли введением 2% раствора тиопентала натрия в сочетании с 20%
раствором оксибутирата натрия (70-90 мг/кг) в соотношении 1:1.
Дополнительно вводили 0,05-0,1 мг фентанила с целью предупреждения
гемодинамических и вегетативных реакций на интубацию трахеи. На фоне
проведения индукции наркоза пациентам основной группы внутривенно
капельно вводили препарат эрисод по приведенной выше схеме. После
введения деполяризующего миорюлаксанта дитилина в дозе 100 мг (1,5-2 мг/кг),
осуществляли интубацию трахеи. В дальнейшем миорелаксацию поддерживали
препаратом недеполяризующего действия - ардуаном (0,04-0,06 мг/кг) - в
соответствии с рутинной методикой, применяемой при общехирургических
операциях. Параметры И В Л устанавливали в соответствии с показаниями
газоанализатора выдыхаемой газовой смеси и составили f = 10,7±0,1 дыханий в
минуту, V t = 680±12 мл (98,1 ±1,6 мл/кг/мин). И В Л проводили смесью закиси
азота и кислорода 2:1, а соотношение вдоха к выдоху составляло 1:2. Фентанил
вводили до разреза кожи и далее, с учетом этапа операции, показателей
гемодинамики и индивидуальных особенностей дробно по 0,1 мг.
Контроль
гемодинамики
осуществляли
на
протяжении
всего
анестезиологического обеспечения неинвазивным способом мониторной
системой H E L L I G E . Изучение показателей биомеханики внешнего дыхания и
мониторинг содержания COj в выдыхаемой смеси (р^СОг) проводили во время
анестезиологического обеспечения с помощью блока контроля адекватности
вентиляции аппарата И В Л «Drager SA-2». После десуффляции больных
переводили на вспомогательное дьпсание. По необходимости проводилась
декураризация атропином 0,5-0,7мг и прозерином 1-1,5мг. После полного
восстановления самостоятельного дыхания и экстубации трахеи больные
переводились на профильное отделение под наблюдение дежурного
медперсонала.
Кровь для анализа кислотно-основного
состояния ( К О С ) и газового
состава забирали из лучевой артерии непосредственно после индукции в наркоз
и перед декомпрессией брюшной полости. Исследования проводили на газовом
анализаторе «AVL-OMNI-5» (Австрия).
Исследование состояния А О С и интенсивности процессов П О Л проводили
в три этапа: перед индукцией наркоза (1), на пике оперативного вмешательства
(2) и через сутки после операции (3). Кровь забирали из локтевой вены.
Исследованию подвергались эритроциты после отмывания по стандартной
методике с использованием охлажденного до +2-4°С физиологического
раствора. В эритроцитах пациентов определяли ряд показателей системы
глутатиона и процессов П О Л : восстановленный глутатион ( В Г ) , малоновый
диальдегид ( М Д А ) , сульфгидрильные группы белков ( С Г ) и активность
глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
(Г-б-Ф-ДГ),
глутатион-редуктазы
(ГР),
глутатион-перюксидазы (111), глутатион-8-трансферазы ( Г Т ) и каталазы.
Преимущество исследования системы глутатиона и интенсивности
протекания процессов П О Л в клетках крови, в частности - в эритроцитах, по
сравнению с исследованием аналогичных показателей в плазме крови,
обусловлено существованием цикла межорганного обмена окисленной и
восстановленной форм глутатиона [Tate S.S. et al., 1976, Meister A . et al., 1976,
1983, Jean P.A. et al., 1992]. Это позволяет не просто фиксировать факт
изменений уровня В Г ,
продуктов
ПОЛ
и
активности
ферментов
антирадикальной защиты (часто обусловленных вдтолизом клеток печени,
почек и т.д.), но и косвенно оценить нарушения данных биохимических систем
в тканях печени [Глушков С И . , 1998].
Для оценки степени выраженности посленаркозной депрессии нами
разработана специальная шкала. В ней нашли место наиболее доступные тесты,
часто используемые в повседневной практике анестезиолога. Отсчет времени
вели с момента наложения швов на кожу, т.к. чаще всего в этот момент у
пациентов появлялись первые признаки спонтанного дыхания. Первые 20
минут контроль проводили каждые 5 минут (этот этап, как правило, оценивался
в операционной). Последующие - на профильном отделении или в палате
интенсивной терапии. Оценивали также течение послеоперационного периода и
- ретроспективно - сроки госпитализации.
Статистическая обработка выполнена в оболочке программных средств
Excel 5.0 и Statistics for Windows ШМ-совместимого компьютера. Сравнение
совокупностей проводили на уровне значимости р<0,05.
Р Е З У Л Ь Т А Т Ы ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ О Б С У Ж Д Е Н И Е
Несмотря на то, что основная и контрольная группы достаточно схожи по
возрастному и половому составу, тяжести основной и сопутствующих
патологий, методу оперативного вмешательства, результаты лечения в них, как
оказалось, существенно различаются.
В первые сутки после операции некоторая положительная динамика
наблюдалась в основной группе, по сравнению с контрольной фуппой (табл.2).
Достоверно ниже в основной группе наутро после операции оказалось
среднее содержание лейкоцитов (р<0,05), билирубина (р<0,05). Активность
аланинаминотрансферазы ( А л А Т ) и аспартатаминотрансферазы ( А с А Т ) крови
имели тенденцию к снижению в основной группе, по сравнению с контрольной.
А средний уровень содержания лимфоцитов и протромбиновый индекс были
достоверно выше (р<0,05) в основной группе, чем в контрольной.
Таким образом, введение препарата благоприятно отражалось на
показателях периферической крови: наблюдалось понижение абсолютного
урювня лейкоцитоза и повышение относительного количества лимфоцитов, что
10
может свидетельствовать о менее стрессорном влиянии операции и анестезии у
больных, защищенных антиоксидантом.
Таблица 2
Динамика лабо!тторвых и биохимических показателей в обследованных группах
Показатель
До операции
Группа
После операции
Лейкоциты
(4,0-9,0-10%)
Лимфоциты
(21-35%)
Белок
(65-85 г/л)
Билирубин
(3,4-20,5 мкмоль/л)
АлАТ
(0,1-0,45 мкмоль/л)
АсАТ
(0,1-0,65 мкмоль/л)
Протромбин
(90-105%)
Основная
Контрольная
Основная
Контрольная
Основная
Контрольная
Основная
Контрольная
Основная
Контрольная
Основная
Контрольная
Основная
Контрольная
*- достоверность различия между группами р<0,05
7,4±1,3
7,1±1,4
33,9t4^
34,8±4,3
71,7±6,3
71,8±5,0
15,1 ±3,8
13,1±4,0
0,53±0Д
0,38±0,10
0,31±0,10
0,23±0,08
82,7±2,3
85,8±2,2
7,2±1,7*
8,^1,9
30,7±5,1*
18,7±3,8
71,2±4,5*
65,6±5,0
11,1±2,5*
14,7±5,0
0,32±0,10*
0,41±0,10
0,19±0,06*
0,25=Ю,07
85.5±1,8*
80,1±2,1
Нарушение пигментного обмена также редуцировалось быстрее у
пациентов основной группы. Препарат улучшал функциональную активность
печени и оказывал мембраностабилизирующее действие, что подтверждается
положительной динамикой средних показателей внутриклеточных ферментов А с А Т и АлАТ. Отмечалась тенденция к ускоренной нормализации средних
уровней белка и протромбина. Положительная динамика биохимических
показателей в целом свидетельствует об уменьшении синдрома цитолиза у
пациентов основной группы, по сравнению с контрольной.
Необходимо отметить, что показатели А Д и Ч С С , сатурации кислорода
(ЗрОг) и Э К Г в ходе анестезии были более стабильными в основной группе.
Это,
несомненно,
является
важным
залогом
успеха
оперативного
вмешательства и благоприятного течения ближайшего послеоперационного
периода. В основе выявленных изменений со стороны ритма сердца и оксемии
при лапароскопической холецистэктомии лежат специфическое воздействие
избыточного
внутрибрюшного
давления,
отрицательные
эффекты
карбоперитонеума, а также смена угла наклона операционного стола.
Уменьшение кровотока в органах и тканях, с одной стороны, определялось
избыточным
внутрибрюшным
давлением,
с
другой
снижением
производительности сердца и компенсаторным
возрастанием общего
периферического
сопротивления
сосудов, развивающимися
вследствие
механического сдавления резистивного отдела сосудистого звена и возможной
активацией гормональных систем. Учитывая, что наибольший удельный вес
среди пациентов составляли лица старше 60 лет, больные с патологией
сердечно-сосудистой системы, их резервы кровообращения могли быть
n
недостаточны для того, чтобы компенсировать названные отрицательные
эффекты анестезии и операции.
Использование
препарата
эрисод
позволило
стабилизировать
гемодинамику за счет активации ферментативной антиоксидантной системы
организма, которая тормозит процессы перекисного окисления липидов в
условиях операционного и анестезиологического стресса. Благодаря этой
дополнительной поддержке увеличились компенсаторные
возможности
сердечно-сосудистой системы (стабилизация гемодинамики, положительные
данные динамики ЭКГ)Динамика показателей газового состава артериальной крови и р„С02 (при
сходстве исходных параметров) свидетельствует о заметном снижении
компенсаторной возможности системы внешнего дыхания у пациентов
контрольной фуппы, что можно видеть в табл. 3.
ТаблицаS
Динамика газо вого состава арте|)иальной крови и капно метрии у больных
Показатели
Группа
После индукции
Перед декомпрессией
в наркоз
Р.02,
Основная
135,4±4,2
ммрт.ст.
124,1±4,1*
Контрольная
Основная
Контрольная
Основная
Контрольная
137,5±3,9
32,7±1,1
33,1±1,0
29,3±1,2
29,8±1,1
107,б±3,8
40,8±1,2*
48,0±0,9
33,9±1,0*
37,ftt0,9
Р.С02,
ммрт.ст.
РГ.С02,
ммрт.ст.
"-достоверность различия между группами p<0,OS
Среднее значение раОг у больных контрольной группы перед
декомпрессией было на 21,7% ниже уровня, зафиксированного после индукции
наркоза, в то время как в основной группе это снижение составляло всего 8,4%.
Одновременно регистрировалось отчетливое повышение РаСОг. После перехода
на И В Л у больньк обеих групп выявляли закономерное повышение РаОг и
снижение РегСОг Искусственно создаваемая гипероксия, с одной стороны,
является
гарантией
предотвращения
дыхательных
расстройств
при
последующем наложении карбоперитонеума и широко используется в ходе
Л Х Э . С другой стороны, гипервентиляция и гипероксия неизбежно истощают
резервы А О С у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией,
что может пагубно сказываться на результатах лечения.
К концу оперативного вмешательства (перед декомпрессией брюшной
полости) величина
РегСОг у группы контроля увеличилась на 27,2% от
исходного показателя. В основной же группе возрастание этой величины было
менее выражено - всего на 11,5%. Интраоперационное увеличение р^СОг,
особенно в контрольной группе, после начала проведения И В Л расценивалось
как компенсаторный ответ на изменение РаСОг. На более выраженное
затруднение газообмена в легких во время операции в этой группе (по
сравнению с основной) также указывали и значения РаОг, оказавшиеся
достоверно ниже (р<0,05) перед декомпрессией.
12
Изменение К О С при Л Х Э выражалось в большем снижении среднего
значения р Н у пациентов контрольной группы, при незначительном снижении в основной (табл.4).
Таблица 4
Дииамика показателей К О С артериальнай крови у обследовянньи больны»
Показатели
Группы
рН
Основная
Контрольная
Основная
Контрольная
Основная
Контрольная
Основная
Контрольная
BE,
ммоль/л
АВ,
ммоль/л
SB,
ммоль/л
После индукции
в нарко!
7,45±0,02
7,44±0,02
-1,5±0,2
-1,2±0,1
23,1±0,6
22,7±0,5
24,9±0,9
24,5±0,7
♦-достоверность различия межзу фуппами р<0,05
Перед декомпрессией
7,34±О,01*
7,27±0,01
-3,2±0,3*
-5,5±0Д
21,0±0,7*
20,2±0,8
21,8±0,8*
17,5±0,6
Значения стандартного бикарбоната ( S B ) артериальной крови у больных
основной и контрольной групп достоверно отличались не в пользу последней
(р<0,05). В конце оперативного вмешательства регистрировался более
выраженный дефицит буферных оснований ( Б Е ) также в контрольной группе,
по сравнению с основной (р<0,05). Выраженность изменений центральной
гемодинамики и системы внешнего дыхания находят свое отражение в
величине отклонения показателей К О С и газов крови. По окончании операции
в
контрольной
группе
регистрировали
развитие
выраженного
декомпенсированного
ацидоза
(рН=7,27±0,01)
с
преобладанием
метаболического компонента (ВЕ=-5,5±0,2 ммоль/л). В основной, где
дополнительно вводили эрисод, - фиксировали субкомпенсированный ацидоз
(рН=7,34±0,01, ВЕ=-3,2±0,3).
В результате вышесказанного можно судить о нарушении адекватного
кислородного баланса организма, развитии энергодефицита (не реализовался
принцип сопряжения окисления и фосфорилирования), об изменении
функциональных свойств ряда ферментов, углеводов, белков. На этом фоне
клеткой частично утрачивались регуляторные функции, стимулировались,
помимо прямого повреждающего действия, вторичные патологические
процессы. Срыв компенсаторных возможностей организма приводил к тому,
что показатели жизненно важных функций выходили за приделы нормы.
Таким образом, можно предположить, что дополнительное введение
препарата эрисод позволяло активировать ферментативное звено А О С и
способствовало большему сохранению компенсаторной функции внешнего
дыхания в поддержании нормальных значений кислотности внутренней среды
организма и обеспечении адекватного альвеолярно-капиллярного газообмена.
Известно, что печень является
основным местом метаболизма
ксенобиотиков и поэтому становится мишенью токсического действия
свободных радикалов с первичным нарушением функции мембран. Увеличение
признаков мезенхимального воспаления в печени и
выраженность
13
гепатоцеллюлярной недостаточности ассоциируются с активацией процессов
П О Л и дисбалансом ряда неферментных компонентов АОС [Шувалова Е.П.,
Антонова Т.В.,1997, Лахин Р.Е. и др.,1999, Симонеико В.Б. и др., 1999, Kharash
E.D. et al.,1996]. В состоянии «окислительного стресса» П О Л в фосфолипидных
структурах биологических мембран плохо устраняется системой СОДкаталаза. Детоксикация в этих структурах осуществляется главным образом
ферментами системы глутатиона и, прежде всего, Г Р , Г П , Г Т [Соколовский
В.В., 1988, Meister А., Anderson М.Е., 1983]. Учитывая все вышеизложенное,
была исследована динамика наиболее важных показателей АОС и ПОЛ
(табл.5).
Таблица 5
Динамика поюазателей А О С и П О Л у обсл«яов«нньи пациентов
Сроки исследования
Группа
Показатель
Входе
До начала
После
операции
операции
операции
ВГ
мкмоль/г гемо­
глобина
МДА
нмоль/г гемо­
глобина
Г-6-Ф-ДГ
мкмоль/(минт
гемоглобина)
ГР
мкмоль/(минт
гемоглобина)
Каталаза
мкмоль/(минт
гемоглобина)
ГП
мкмоль/(минт
гемоглобина)
ГТ
мкмоль/(минт
гемоглобина)
СГ
мкмоль/г
гемоглобина
Основная
19,42±0,99*
19,95±1ДЗ*
26,52±2,64*
Контрольная
ll,7at2,10
8,42±1,47
9,82±1,33
Основная
21,58±2,97*
28,35±3,03»
18,27±1,59*
Контрольная
27,37±2,70
45,41±2,15
33,64±2,57
Основная
3,44±0,35
3,02±0,57*
2,94±0,41
Контрольная
3,23±0,45
2,06*0,33
2,71±0,39
Основная
198±21,3
177,5±21,5*
193,7±16,8
Контрольная
209,0±23,9
121,3±17Д
17б,3±16,5
Основная
16,31±2,03
17,76±1,17*
16,72±1,37*
Контрольная
15,31±1,09
14,22±2,29
13,36±1,14
Основная
б,72±0,47*
5,71±0,39*
6,22±0,ЗГ
Контрольная
5,14±0,24
3,43±0,31
2,35±0,36
Основная
134,2±24,6
125,8±27,2*
128,5±28,3*
Контрольная '
122,2±33,5
117,5±24,3
И2,5±21,2
Основная
8,23±0,81*
12,63±2,01*
13,04±2,57»
Контрольная
5,36±0,55
3,71 ±0,56
3 29±0,38
'-достоверность различия между группами р<0,05
На момент поступления в операционную отмечалось значительное
достоверное снижение среднего содержания В Г и повышение среднего уровня
М Д А в контрольной группе, по сравнению с показателями основной гругль!.
Это может свидетельствовать о благоприятном влиянии профилактического
введения препарата в составе предоперационной подготовки. Уровень М Д А в
контрольной группе достигал наивысшего значения на пике оперативного
14
вмешательства и не возвращался к исходному в первые сутки после операции.
В основной - этот показатель сначала несколько увеличивался, а затем
уменьшался даже ниже исходного.
Значительный рост среднего содержания В Г у пациентов основной группы
можно объяснить восстановлением кислородзависимого дыхания, накоплением
НАДФ-Н и макроэргических соединений, необходимых для синтеза В Г в
тканях печени, почек, головного мозга и его дальнейшим переносом в
эритроциты. Кроме того, связывание препаратом молекул токсикантов и их
метаболитов могло предотвращать расходование восстановленной формы
глутатиона в процессе конъюгации. В контрольной группе, напротив,
наблюдалось снижение среднего уровня В Г , и его показатели в последующем
даже не достигали исходных значений.
Скорость образования В Г под действием Г Р требует присутствия
высокого
уровня
НАДФН.
Единственно
значимым
источником
восстановленной Н А Д Ф является глюкозо-б-фосфат-дегидрюгеназная реакция,
которая и лимитирует возможности восстановления глутатиона в условиях
активации процессов пероксидации [Глушков С И . , 1998, Romberg А . et al.,
1955, Meister А., 1991]. Средние уровни Г Р и Г-6-Ф-ДГ у пациентов
контрольной фуппы в динамике снижались и через сутки после операции даже
не достигали исходных значений. В основной группе эти же показатели
снижались на пике оперативного вмешательства незначительно и активнее
восстанавливались в послеоперационном периоде.
Глутатион - зависимый антиоксидантный фермент Г П осуществляет
утилизацию А Ф К и продуктов ПОЛ, имеет большее сродство к перекиси
водорода и играет ведущую роль в метаболизме физиологических
концентраций этого соединения [Кулинский В.И., Колесниченко Л.С.,1993,
Труфанов В.А. и др., 1990, Bellomo G. et al., 1990]. Доказано, что серьезные
нарушения жизнедеятельности клеток и тканей, связанные с токсическим
действием Н2О2, развиваются при дефиците Г П . Кроме того, глутатионпероксидазная рюакция - основной путь образования окисленной формы
глутатиона, имеющей высокую биологическую активность [Глушков С И . ,
1998, Flohe L., 1982, Carlberg I., Mannervik В., 1985]. В ходе наших
исследований было установлено, что у пациентов контрольной группы средняя
активность Г П последовательно снижалась. В то же время дополнительное
введение препарата эрисод больным основной группы способствовало
сохранению глутатион-пероксидазной активности на достаточно постоянном
уровне на всех этапах исследования.
Кроме Г П в процессе утилизации перекиси водорода важное место
занимает каталаза. Динамика средних величин данного показателя
характеризуется
относительной
стабильностью
на
всем
протяжении
исследования в основной фуппе. В контрольной - наблюдалось ее снижение,
достигающее достоверности к концу наблюдения (р<0,05). Угнетение
активности Г П и каталазы, по-видимому, связано с развитием смешанной
гипоксии тканей и усиленной наработкой активных форм кислорода.
15
наибольшее значение среди которых имеет супероксидный радикал.
Восстановление и поддержание активности каталазы (представителя тиолзависимых ферментов) можно объяснить участием препарата эрисод в
поддержании тиол-дисульфидного равновесия в клетке.
С Г белков, как известно, составляют основу биомемран [Труфанов В.А. и
др.,1990, Скулачев В.П.,1995, Ellman G.L.,1959]. Этот показатель неуклонно
снижался за время наблюдения у пациентов контрольной группы, что
указывает на нарушение целостности клеточных мембран в ходе операции и
раннего послеоперационного периода. Введение препарата, напротив,
позволило стабилизирювать структурно-функциональные свойства мембран
клеток, на что указывает рюст среднего уровня С Г у пациентов основной
группы. Причем на 2-м и 3-м этапах исследования этот показатель достоверно
превышал таковой в контрольной группе (р<0,05). Г Т составляет от 2 до 10% от
всех растворимых белков печени и способна катализировать реакцию
превращения органических гидроперекисей в соответствующие спирты. Кроме
того - определяет уровень антиоксидантнои защиты ядра клетки. Особенность
этого фермента еще и в том, что он обеспечивает утилизацию вторичных
продуктов П О Л [Глушков С.И.,1998, Jakoby W . B . , Habig W.H.,1980]. У
па1щентов основной ф у п п ы средняя активность Г Т удерживалась на высоком
уровне на всех этапах исследования. В контрольной группе этот показатель
имел тенденцию к снижению, что может свидетельствовать об истощении
антиоксидантнои системы.
Результаты исследования показывают, что характер основной патологии
уже
является
пусковым механизмом для разбалансировки про- и
антиоксидантных систем. В
последующем это усугубляется методом
оперативного
вмешательства
и
компонентами
анестезиологического
обеспечения. Необходимо учитывать и то, что у лиц старше 60 лет снижена
антитоксическая функция печени [Бахтина Т.П., 1987, Непомнящих В.А., Усов
С.А., 1998, Захарченко И.В. и др., 2003], что приводит к снижению
чувствительности гепатоцитов к действию прооксидантных факторов,
угнетению многих звеньев А О С , активации ПОЛ. Включение препарата эрисод
в комплекс предоперационной подготовки у пациентов основной фуппы
позволило оптимизировать реакцию АОС на окислительный стресс:
повышались
показатели
тиол-дисульфидного
равновесия;
усиливалась
компенсаторная активность аэробного гликолиза; возможно, снижалась степень
угнетения окислительных процессов в цикле Кребса в условиях гипоксии с
увеличением
содержания
АТФ
и
креатинфосфата;
по-видимому,
восстанавливался и энергетический потенциал клеток, их резистентность к
экстремальным воздействиям; и в целом под влиянием препарата оказывалось
положительное влияние на свойства и функции мембран.
Оценка выраженности посленаркозной депрессии сознания и дыхания
особенно актуальна в хирургических стационарах, осуществляющих Л Х Э , где
наблюдается достаточно высокая оперативная активность. Контингент больных
достаточно разнообразен по тяжести и совокупности сопутствующей патологии
16
и обычно включает значительное количество пациентов старше 60 лет. Оценить
степень выраженности посленаркознои депрессии сознания и дыхания можно
по результатам, приведенным в таблице 6.
Таблица 6
Динамика посленаркознои депрессии у пациентов основиой ( J ) и контрольной (2) групп
Показатель
^
Этапы исследований по минутам, число пациентов
^^—
Спонтанное
дыхание
Группа
1
Открывает глаза
на оклик
Днафрагмальное
дыхание
ДО=350-550мл
ЧД=12-20 в мин.
Отвечает кнвком
головы
"Поднятие
головы"
"Сжимание
кисти"
Речь
расплывчатая
5'
10'
15'
20'
30'
40'
60'
90'
120'
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
2
12
40
50
50
50
50
50
50
50
50
1
48
50
50
50
50
50
50
50
50
50
2
15
48
50
50
50
50
50
50
50
50
1
-
18
48
50
50
50
50
50
50
50
2
-
-
20
47
50
50
50
50
50
50
42
50
50
50
50
50
50
50
1
2
50
50
50
50
50
50
2
30
-
32
1
42
50
50
50
50
50
50
50
2
-
12
42
50
50
50
50
50
50
50
50
50
-
-
-
-
-
1
2
1
2
1
2
Речь устойчивая
1
2
Отвечает на
вопросы
1
Говорит
спонтанно
0'
2
1
2
-
-
50
50
50
50
50
3
17
50
50
50
50
50
50
18
50
50
50
50
50
50
50
20
2
15
50
50
50
50
50
50
25
40
50
50
50
50
50
50
-
-
33
50
50
50
50
50
50
-
24
50
23
50
43
50
50
50
50
50
50
-
-
15
32
50
50
50
50
50
50
-
17
49
50
50
50
50
50
-
-
10
23
50
50
50
-
-
-
-
-
-
19
39
50
50
-
Больные основной (1) группы были более активны сразу псюле
хирургического вмешательства, четко реагировали на команды. Декураризацию
не проводили ни одному пациенту. Признаки угнетения сознания были
минимальными. Экстубацию трахеи проводили на 10 минуте (15 человек; из
них 6-больные старше 60 лет), на 15 минуте (33 человека; 20-больные старше
60 лет), на 20 минуте (2 человека; 1-старше 60 лет). Пациенты переводились на
профильное отделение под наблюдение дежурного медицинского персонала.
17
Тошнота и рвота не беспокоили. Болевой синдром был выражен умеренно.
Перед сном назначили внутримышечную инъекцию анальгина и димедрола 49
пациентам, одному, из-за выраженного болевого синдрома - промецрла. К
вечеру активизировались 45 больных (из них 25-старше 60 лет). Остальные 5
(из них 2-старше 60 лет) - на следующее утро.
В контрольной (2) группе
восстановление адекватного спонтанного
дыхания было более длительным. 10 пациентам контрольной группы
дополнительно вводили атропин и прозерин для проведения декураризации.
Дыхательные аналептики не вводили. На просьбы и команды больные
реагировали менее активно, чем пациенты основной группы. Экстубацию
трахеи проводили на 15 минуте (17 человек), на 20 минуте (33 человека). В
послеоперационном периоде, как правило, большая часть больных находилась в
состоянии медикаментозного сна (до 4-5 часов). Тошнота наблюдалась у 14
пациентов, рвота - у 3. К вечеру активизировались 35 больных, остальные 5 наутро. На ночь внутримышечно назначили инъекцию анальгина и димедрола
45 пациентам. Пятерым - внутримышечную инъекцию промедола из-за
выраженного болевого синдрома. Анализируя полученные резулыаты, можно
отметить, что в основной группе экстубацию выполняли в среднем через
10,3±3,5 минут, в контрольной - через 17,4±5,0 минут.
Данные нашего исследования показали, что в основной группе пациентам
старше 60 лет с целью послеоперационного обезболивания внутримышечно
вводили ненаркотические анальгетики. Для сравнения - в контрольной группе 4
больным
данной категории потребовалось дополнительное введение
наркотического анальгетика. Отсутствие в основной группе выраженного
болевого синдрома, послеоперационной тошноты и рвоты, позволило
активизироваться к вечеру после операции уже 25 пациентам из 27 старше 60
лет (наутро-2), в то время как у больных контрольной группы -16 и 8
соответственно.
Сроки госпитализации в основной группе были на 2,5 дня меньше, чем в
контрольной. Средний койко-день пациентов старше 60 лет основной фуппы
составил 4,1 ±1,1 день, в то время как в контрольной группе больные моложе 60
лет находились в стационаре 4,8±1,7 дней.
В целом, можно заключить, что использование препарата эрисод в
комплексе
анестезиологического
обеспечения
при
ЛХЭ
позволило
поддерживать жизненно важные функции организма на должном уровне,
способствовало стабильному течению анестезии, ускоренной активапии
компенсаторных
возможностей,
более
быстрому
и
полноценному
восстановлению функций после операции. Его применение благоприятно
отразилось
на показателях
клеточного
иммунитета, функциональной
активности печени, улучшило качество жизни пациентов в послеоперационном
периоде. В результате проведенного исследования установлена эффектизность
прюфилактического и лечебного применения препарата эрисод в качестве
антиоксидантного,
антицитолитического,
гепатопротекторного
средства.
18
Исходное снижение резервов АОС делает его применение перспективным у
пациентов пожилого и старческого возраста.
Подводя итоги, следует отметить, что использование препарата эрисод в
комплексе анестезиологического обеспечения позволило сгладить проявления
хирургического и окислительного стресса, нивелировать отрицательные
моменты лапароскопического метода оперативного вмешательства (и, в
частности, влияния гипероксии). Немаловажно, что данный препарат является
естественным компонентом А О С организма человека, не истощает собственные
резервы и, как показали наши исследования, способствует активации других
ферментных антиоксидантов (каталаза, система глутатиона).
вьгаоды
1.У больных Ж К Б имеется исходный дефицит факторов АОС,
нарастающий в ходе оперативного вмешательства и в послеоперационном
периоде.
2.Профилактическое
использованне
препарата
эрисод
позволяет
повысить потенциал АОС и уменьшить явления П О Л , особенно у больных
высокой степени риска.
3.Лечебное введение препарата в комплексе анестезиологического
обеспечения Л Х Э активирует ферментативное звено А О С и снижает
интенсивность П О Л на этапах операции и раннего послеоперационного
периода.
4.Использование препарата эрисод позволяет повысить безопасность
хирургического вмешательства и в достаточной мере сохранить адаптационно компенсаторные возможности организма. Это приводит к значительному
снижению посленаркозной депрессии дыхания и сознания, уменьшению
частоты послеоперационной тошноты и рвоты, оптимизирует течение раннего
послеоперационного периода и сокращает сроки пребывания больньк в
стационаре.
З.Уменьшение выраженности синдрома цитолиза, отсутствие побочных
эффектов и аллергических реакций при внутривенном введении препарата
свидетельствуют о безопасности и перюпективности его применения при
патологии печени.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1 .Целесообразно использовать препарат эрисод при подготовке к
операции (4мг эрисода в 250мл 0,9% изотонического раствора хлорида натрия,
скорость введения 100-120 капель в минуту), в ходе анестезиологического
обеспечения (на фоне индукции наркоза) у больных высокой степени риска.
2.Рекомендуется вводить препарат эрисод больным старше 60 лет с
различной хирургической патологией, как в комплексе предоперационной
подготовки, так и при анестезиологическом обеспечении.
19
3. Предлагаем использовать шкалу оценки степени выраженности
посленаркозной депрессии при разных видах хирургических вмешательств.
Благодаря своей доступности и наглядности шкала облегчает работу врачаанестезиолога, а также может служить удобным инструментом при проведении
научных исследований.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО Т Е М Е
ДИССЕРТАЦИИ
1.Сулай К.Е. Препарат эрисод как компонент анестезиологического
обеспечения у больных при лапароскопической холецистэктомий / К.Е.Сулай,
Н.Ю.Семиголовский // Сб. трудов молодых ученых СПб МАЛО.- 2001.-C.53.
2.Сулай К.Е. Защитные свойства отечественного препарата эрисод /
К.Е.Сулай, Н.Ю.Семиголовский // Матер, науч. - практ. конф., посвященной
70-летию мед. службы Г У В Д Санкт-Петербурга и Лен. области "Актуальные
вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и
военнослужащих внутренних войск М В Д России". - Санкт-Петербург; Б.И.2001.-С.351-352.
З.Сулай К.Е. Возможности дополнительной антиоксидантной защиты у
больных
при
лапароскопической
холецистэктомий
/
К.Е.Сулай,
Н.Ю.Семиголовский // Сб. работ науч. - практ. ежегодн. конф. Ассоциации
хирургов Санкт-Петербурга. - СПб: Б.И.-2002.- С. 185-186.
4.Сулай
К.Е.
Эрисод
в
анестезиологическом
обеспечении
лапароскопических холецистэктомий у больных пожилого и старческого
возраста / К.Е.Сулай, Н.Ю.Семиголовский, И.В.Чурилова, Н.В.Леонова //
Матер.
X
науч.
конф.
«Актуальные
вопросы
анестезиологии
и
рюаниматологии», поев. 45-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии
ВМА.- СП6.-20ОЗ.- С.83-84.
5.Сулай К.Е. Лапароскопическая холецистэктомия у больных пожилого и
старческого возраста и дополнительная антиоксидантная защита / К.Е.Сулай,
Н.Ю.Семиголовский, К.Л. Козлов // Матер. 1 Национального конгресса
"Интегративная медицина: новая идеология здравоохранения России".- СПб.:
Межрегиональная ассоциация интегративной медицины.- СПб.-2003.-С. 104105.
б.Сулай К.Е. Эрисод как цитопротектор у больных инфарктом миокарда,
тромбоэмболией легочной артерии и при операциях на желчевыводящих путях
/ К.Е.Сулай, Н.Ю.Семиголовский, Б.А.Азанов, Е.В.Иванова, И.В.Чурилова,
Н.В.Леонова, Г.В.Гайденко // Сборник науч. трудов "Актуальные вопросы
внутренних болезней". - СПб.- 2004.- С.117-120.
7.Сулай К.Е. Эрисод - универсальный цитопротектор (результаты
пилотных исследований у больных инфарктом миокарда, тромбоэмболией
легочной артерии и при лапароскопических холецистэктомиях) / К.Е.Сулай,
Н.Ю.Семиголовский, Б.А.Азанов, Е.В.Иванова // Бюлл. Н И И кардиологии
им.В.А-Алмазова. - СП6.-2004.- Т.2, №1.- С.227.
\
>1
к
Т и п . " И з д а т е л ь с к и й дом СПбМАПО". З а к . З О З .
Подписано в п е ч а т ь 0 8 . 0 2 . 0 5 г.
Тираж
100 э к з
p.2752
РНБ Русский фонд
2006-4
21214
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
984 Кб
Теги
bd000101799
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа