close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000101810

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ДРОВНИНА
Софья Павловна
ГИГИЕНИЧЕСКАЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ Ф А К Т О Р О В РИСКА И Н Ф И Ц И Р О В А Н И Я
В И Р У С А М И Г Е П А Т И Т О В В, С н В И Ч МЕДИЦИНСКИХ Р А Б О Т Н И К О В
14.00.07-гигиена
14.00.30 - эпидемиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2005
Работа
выполнена
в
Государственном
образовательном
учреждении
дополнительного
профессионального
образования
«Санкт-Петербургская
медицинская
академия
последипломного
образования
Министерства
здравоохранения Российской Федерации»
Н а у ч н ы е руководители:
доктор медицинских наук профессор Ш л я х е ц к и й Николай Сергеевич
кандидат медицинских наук доцент Платошина Ольга Власовна
Офнцнальвые оппояевты:
доктор медицинских наук профессор Карелин Александр Олегович
доктор медицинских наук профессор Н е ч а е в Виталий Владимирович
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Военно-медицинская академия им. С М . Кирова»
Защита диссертации состоится «
иЛ^ЗрУУи^^ 2005 г. в {/чяаал
на заседании диссертационного совета Д 208.089.03 при Государственном
образовательном
учреждении
дополнительного
профессионального
образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного
образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» по
адресу: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке
Государственного
образовательного
учреждения
дополнительного
профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия
последипломного образования Министерства здравоохранения Российской
Федерации» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82)
Автореферат разослан «
/У» (^iibjUZi^t^Z^ 2005 1
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор
/^::^.y'i--^
Дрожжина В.А.
3.tm
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Вирусные гепатиты В, С и ВИЧ-инфекция
становятся одними из самых распрюстраненных инфекций, они угрожают
здоровью нации и являются важнейшей медико-социальной проблемой для
здравоохранения как Российской Федерации, так и всего мира (Покровский
В.И., 1997, 1999; Богач В.В., 2000; Покровский В.В. и соавт., 2001; Онищенко
Г.Г., 2001, 2003; Шаханина И.Л. и соает., 2003; Snobl J . , 1995; Boxall Е.Н.,
Ballaid A-, 1997).
Беспрецедентный
рост
заболеваемости
гепатитами
В,
С
и
ВИЧ-
инфекцией среди населения создает предпосылки для более частого заноса и
распространения
этих
инфекций
во
всех
лечебно-профилактических
учреждениях ( Л П У ) . Наличие большого числа источников инфекции среди
пациентов
является
медицинских
фактором
риска
работников вирусами
внутрибольничного
гемоконтактных
инфицирования
инфекций
во
время
производственной деятельности, наряду с таким фактором как своеобразие
экологических условий Л П У (Платошина С В . , 1999; Ковалева Е.П., 2000;
Ладная Н.Н. и соавт., 2000; Храпунова И.А., 2002).
Медицинские работники относятся к категории лиц, подвергающихся в
процессе
трудовой
деятельности
комплексному
воздействию
вредных
производственных факторов ( В П Ф ) . Данный профессиональный контингент
относится к категории работников с высокой степенью риска нарушения
здоровья от воздействия В П Ф биологической природы [Шляхецкий Н.С., 1998;
Зуева Л.П. и соавт., 1998; Щербо А.П., 2000].
Медицинские работники болеют вирусньими гепатитами значительно
чаще, чем взрослое население в целом (Шахгильдян И.В. и соавт., 1994; 2000;
Майер
К.-П.,
1999; Каира
А.Н., Ющенко
Г.В.,
2001), их
относят
к
профессиональной фуппе риска парентерального инфицирования (Огарков
П.И., 1996; Савельев С И . , 1997; Бахлыкова Н.Ю., 1998; Мартынюк Г.А. и
PSb""i
соавт., 1998; Кузин С И . и соавт., 1999; Шушии Л.В. п .о(дакг., 2002).
4
Вместе с тем отмечается низкий уровень регистрации профессиональных
заболеваний вирусными гепатитами у медицинских работников (Федорченко
А.Н., Мусийчук Ю.И., 1997; Бойко И В . , 1998; Авота М.А. и соает., 2002);
отсутствует единый подход к обоснованию профессионального происхождения
данных заболеваний, о чем свидетельствуют
литературные данные разных
авторов (Косарев В.В., 1998; Шляхтенко Л.И. и соавт., 1998; Каира А.Н.,
Ющенко Г.В., 2002).
В настоящее время, несмотря на наличие определенной нормативной
базы
по
обеспечению
работников,
система
гемоконтактными
профессиональной
профилактики
инфекциями
усовершенствования.
В
безопасности
медицинских
внутрибольничных
заболеваний
среди
связи
с
этим
данного
контингента
необходимость
требует
углубленного
исследования прюизводственных факторов риска инфицирования вирусами
гемоконтактных инфекций медицинских работников и обоснование системы их
регистрации является актуальным.
Цель
исследования
внутрибольничных
- усовершенствование
вирусных
гемоконтактных
системы
инфекций
профилактики
у
медицинских
работников и обоснование их профессионального происхождения на основании
изучения условий труда и факторов риска инфицирования в многопрофильном
стационаре.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
1. Изучить
условия
внутрибольничного
труда
и
производственные
факторы
инфицирования вирусами гепатитов Б,
С
риска
и
ВИЧ
медицинских работников в отделениях хирургического и терапевтического
профилей.
2. Исследовать роль и влияние отдельных инвазивных методов диагностики и
лечения
инфекций
на
возможность
медицинских
инфицирования
работников.
вирусами
Изучить
гемоконтактных
характер
и
частоту
травматических повреждений кожи и слизистых медицинских работников
5
3. Оценить заболеваемость и распространенность гепатитов В , С и В И Ч инфекции среди пациентов и медицинских работников многопрофильного
стационара и выявить группы медицинских работников с наиболее высоким
риском внутрибольничного заражения.
4. Разработать
алгоритм
обоснования
профессионального
заболевания
гепатитами В, С и ВИЧ-инфекцией медицинских работников.
5. Разработать
предложения
по
усовершенствованию
профилактики
внутрибольничных вирусных гемоконтактных инфекций среди медицинских
работников.
Научная
новизна.
внутрибольничному
гепатитов В,
С
инфицированию
и ВИЧ
инфицирювания в
Выявлены
условия,
медицинских
способствующие
работников
вирусами
с учетом специфики труда и факторов риска
различных отделениях многопрюфильного стационара.
Изучен характер и частота травматических
повреждений у
медицинских
работников в зависимости от условий труда. Разработан алгоритм обоснования
профессионального
заболевания
гепатитами
В,
С
и
ВИЧ-инфекцией
медицинских работников. Разработана система учета и регистрации факторов
риска инфицирования медицинских работников вирусами
гемоконтактных
инфекций в многопрофильном стационаре.
Практическая значимость работы. На основании внедрения в практику
системы учета и регистрации факторов риска инфицирования медицинских
работников
вирусами
гемоконтактных
инфекций, в
т.ч.
травматических
повреждений кожи и слизистых или попаданий биологических жидкостей на
кожу и слизистые, усовершенствована система регистрации профессиональных
заболеваний
гемоконтактными
работников.
Данная
система
вирусными
учета
и
инфекциями
регистрации
у
медицинских
использовалась
для
разработки целевых профамм профилактики внутрибольничных инфекций, что
позволило существенно снизить внутрибольничную заболеваемость гепатитами
В и С персонала.
6
Положения, выносимые на защиту.
1. В комплексе ч)едных производственных факторов, с которыми связан риск
инфицирования вирусами гепатитов В, С и В И Ч медицинских работников,
ведущими являются факторы биологической природы, выражающиеся в
контакте с
инфекционными
болънгпт,
инфицированным
материалом,
кровью и другими биологическими жидкостями пациента, а также факторы
психофизиологической
трудового
процесса.
природы,
Наиболее
выражающиеся
в
неблагоприятные
напряженности
условия
труда
по
показателям напряженности трудового процесса выявлены у медицинских
работников отделений хирургического профиля.
2. Воздействие факторов биологической природы на медицинских работников
реализуется при травматических
повреждениях кожи и слизистых или
попаданиях биологических жидкостей на поврежденную кожу и слизистые.
Характер и частота травматических повр)еждений у медицинских работников
зависит от профиля лечебного
отделения, должности, стажа работы,
напряженности трудового процесса, укомплектованности
штатов, вида
лечебных и других производственных манипуляций.
3. Внутрибольничная заболеваемость гепатитами В
и С
у
медицинских
работников отделений хирургического профиля выше, чем в отделениях
терапевтического профиля вследствие высокой частоты травматизации кожи
и слизистых, более частого применения травмоопасных инвазивных методов
лечения и диагностики, высокой напряженности труда.
4. Усовершенствование
гемоконтакпнлх
профилактики
инфекций у
внутрибольничных
медицинских
работников
вирусных
обеспечивается
внедрением комплекса мероприятий, направленных на предупреждение
воздействия вредных производственных факторов биологической природы
за счет применения современных технологий по обработке и утилизахши
изделий медицинского назначения, внедрения алгоритмов
парентеральных
манипуляций, а также
проведением
выполнения
мероприятий
своевременному и полному выявлению источников инфекции.
по
7
Реализация
и
апробация
результатов
исследоваиня.
Материалы
диссертационного исследования были доложены на региональной конференции
с
международным
участием
«Инфекционный
контроль
в
лечебно-
профилактических учр)еждениях» (Санкт-Петербург, 2000 г.), V I Всерюссийской
научно-практической
конференции
«Актуальные
вопросы
клиники,
диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СанктПетербург, 2003 г.),
«Современные
научной конференции с
средства
международным
иммунодиагностики,
иммуно
и
участием
экстренной
профилактики актуальных инфекций» (2004 г.), на совещании в
ЦГСЭН
Центрального района Санкт-Петербурга (2004 г.).
Результаты диссертационной
работы использованы
в
официальных
нормативных документах регионального уровня:
распоряжение
Комитета
по
здравоохранению
Администрации
Санкт-
Петербурга и Центра Госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге №149-р/15 от
27.04.2000 г. «О мерах по усилению борьбы с распространением В И Ч инфекции в Санкт-Петербурге»;
методические рекомендации по обоснованию случая профессионального
заболевания
гепатитами
внутрибольничного
медицинских
В,
заражения
работгников,
С
и
ВИЧ-инфекцией
вирусами
утвержденные
санитарньш врачом по г. Санкт-Петербургу
гепатитов
Главным
В,
вследствие
С
и
ВИЧ
государственным
09.12.2004 г.
Результаты проведенных исследований используются в практической
деятельности специалистов Центра Госсанэпиднадзора в г. Санкт-Петербурге
(акт
внедрения
от
11.01.2005
г.),
деятельности
многопрофильного
соматического стационара г. Санкт-Петербурга (акт внедрения от 02.12.2004 г.),
в
учебном
процессе
кафедры
медицины
медицинской академии последипломного
труда
Санкт-Петербургской
образования (акт
27.12.2004 г.)
П о теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
внедрения от
8
Л и ч н ы й вклад автора заключается в сборе исходной статистической
информации, организации и проведении гигиенических и эпидемиологических
исследований в стационаре, статистической обработке полученных данных.
Анализ результатов исследования и разработка региональных нормативных
документов проведены совместно с научными руководителями.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора
литературы, трех
глав собственных
исследований, заключения, выводов,
практических рюкомендаций, списка литературы (всего 210 работ, в том числе
163 на русском и 47 - на иностранных языках) и приложений. Диссертация
изложена на
180 страницах
машинописного текста, иллюстрирована
35
таблицами и 19 рисунками.
М А Т Е Р И А Л Ы , М Е Т О Д Ы И О Б Ъ Е М ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена на базе крупного многопрофильного
стационара
Санкт-Петербурга, работающего в системе оказания скорой медицинской
помощи. Основные исследования проведены в
18 лечебных отделениях,
различающихся по характеру лечебно-диагностического процесса, среди них 12
отделений хирургического профиля, 6 - терапевтического, а также в отделении
переливания крови.
Изучали
факторы
риска
инфицирования
медицинских
работников
вирусами гепатитов В , С и В И Ч на основании оценки гигиенических условий
труда
и
эпидемического
процесса
гемоконтактных
инфекций
в
многопрофильном стационаре. Основными документами для оценки явились
руководство 2.2.755-99 «Гигиенические критерии оценки и классификации
условий
труда
по
показателям
вредности
и
опасности
факторов
производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса» и
Санитарные Правила 3.1.958-99 «Профилактика вирусных гепатитов. Общие
требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами».
При
выполнении
эпидемиологические,
работы
были
использованы
гигиенические,
серологические, химические, статистические
методы
исследования. Виды, методы и объемы исследований представлены в таблице 1.
Таблица 1
Виды, методы и объемы исследований
№
Виды исследований
1
2
Составление списка
рабочих мест по
отделениям
и
определение на них
перечня
ВПФ,
экспертная оценка
ВПФ
Оценка
условий
труда
по
показателям
напряженности
трудового процесса
Изучение
производственных
нестандартных
ситуаций
(уколы,
порезы, попадание
биологических
жидкостей на кожу
и слизистые)
I
2
3
4
5
Оценка
состояния
здоровья
медицинских
работников
Показатели
Количес­
тво
3
4
Качественное определение В П Ф на 84
рабочих местах врачей и медицинских рабочих
сестер отделений хирургического и местах
терапевтического
профилей
с
составлением
протоколов
перечней
конкр)етных
производственных
факторов, выявление ведущих В П Ф
Определение
интеллектуальных,
эмоциональных,
сенсорных,
монотонных, режимных нагрузок (всего
22 показателя напртженности трудового
процесса)
Определение
характера и частоты
травматических
повреждений
у
медицинских
работников отделений
хирургического
и
терапевтического
профилей в зависимости от некоторых
санитарно-гигиенических
характеристик
Общая заболеваемость по данным
диспансерного учета в зависимости от
профиля отделения и специальности за
1999-2001 гг. с учетом классов болезней
согласно МКБ-10, анкетный опрос
Изучение
Анализ
официальных
материалов
заболеваемости
и регистрации гепатитов В, С и В И Ч пораженности
инфекции в стационаре по данным
медицинских
журналов
учета
инфекционных
работников
и болезней (форма 60/у); специальных
пациентов
форм
анализа
заболеваемости
в
гемоконтактными
стационарах,
разработанных
инфекциями
инфекционно-эпидемиологическим
организационно-методическим отделом
Комитета
по
здравоохранению
администрации
Санкт-Петербурга
и
Центром Госсанэпиднадзора в СанктПетербурге, материалов официальных
статистических отчетов за 1997-2001 гг.
1848
единиц
информа­
ции
87 травм
622 чел.
100 чел.
1215
случаев
заболева­
ний
гепатитом
В , С и 136
случаев
ВИЧинфекции
10
1
6
7
3
Определение
маркеров
гепатитов
(антиген вируса гепатита В (HBsAg) и
антитела
к
вирусу
гепатита
С
(антиНСУ))
в
сыворотках
крови
пациентов, доноров и медицинских
работников
Изучение
Определение частоты
и
характера
отдельных
парентеральных
манипуляций,
инвазивных методов выполняемых пациентам с гепатитами
диагностики
и В, С и ВИЧ-инфекцией
лечения
2
Изучение
распространенности
гемоконтактных
инфекций
в
стационаре
Проводили
углубленные
производственных
исследования
нестандартных
характера
ситуаций,
которые
травматическим повреждением кожи и слизистых
во
время
4
8949
ед.инф.
8109
ед.инф.
2065
ед.инф.
307
ед.инф.
136
ед.инф.
и
частоты
сопровождаются
медицинских
работников
проведения парентеральных манипуляций острыми колющими,
режз^цими предметами (уколы, порезы) или попаданием
крови
и
другах
биологических жидкостей пациента на кожу и слизистые, изучали условия
труда при контакте с биологическим фактором. Данные производственные
травмы одновременно рассматривали как несчастные случаи на производстве.
Сведения по их учету заносились в специально разработанные учетные формы,
т.к. стандартная форма - акт о несчастном случае на производстве (форма Н-1),
утвержденная приказом М З Р Ф №
расследовании
и
предусматривает
учете
оценку
115 от 08.04.1999 г. « О положении о
несчастных
целого
случаев
ряда
на
производстве»,
эпидемиологически
не
значимых
обстоятельств, таких как сведения о заболевании гепатитами В, С, В И Ч инфекцией у медицинского работника и пациента, при оказании помощи
которому
произошел
несчастный
случай;
применение
медицинским
работником средств индивидуальной защиты (СИЗ), в т.ч. наличие у него
вакцинации против гепатита В.
Обследование
приказом М З
СССР
на
№
маркеры
408 от
гепатитов проводили в
12.07.1989 г.
«О
соответствии
мерах по
с
снижению
заболеваемости вирусными гепатитами в стране» и Санитарными Правилами
II
3.1.958-99.
Серологические
иммуноферментного
анализа
исследования
в
Центре
выполнены
вирусологических
методом
исследований
(руководитель - к.м.н., С.С. Вашукова).
Для выявления приоритетных факторюв риска прюизводственной среды,
способствующих распространению гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции среди
медицинских
работников,
напряженность
труда,
были
частота
выбраны
следующие
травматизации
характеристики:
кожи
и
слизистых,
укомплектованность штатов, стаж работы, частота выполнения инвазивных
методов
диагностики
и
лечения,
частота
гемоконтактных
гепатитов
у
пациентов, использование медицинскими работниками С И З и урювень их
ваиданации против гепатита В, способы дезинфекции инструментов и изделий
медицинского назначения, особенности системы обращения с больничными
отходами.
Обработка результатов
исследования
включала: 15етроспективный
и
оперативный анализы, построение аналитических таблиц, графический метод,
расчет относительных и средних величин, показателей динамики, добавочного
и относительного риска, сравнение частотных показателей с использованием
критериев
Фишера,
хи-квадрата
и
хи-квадрата
с
поправкой
Йетса,
корреляционный анализ. Критерием статистической достоверности получаемых
выводов считали общепринятую в медицине величину р<0,05 и ниже. В
качестве аналитических срещств использовались профаммные системы MSOffice-2000, Statistica 5.5.
Р Е З У Л Ь Т А Т Ы ИССЛЕДОВАНИЙ
Оценка
хирургического
условий
и
определение В П Ф
влияющих
на
труда
медицинских
терапевтического
профилей
работников
включала
отделений
качественное
на рабочих местах с выявлением ведущих факторов,
риск
инфицирования
вирусами
гепатитов
В,
С
медицинских работников. Установили, что врачи и медицинские
и
ВИЧ
сестры
отделений хирургического профиля подвергаются комплексному воздействию
ВПФ
биологической,
психофизиологической,
химической,
физической
12
природы.
Условия
труда
врачей
и
медицинских
терапевтического профиля также характеризз'ются
сестер
отделений
воздействием
комплекса
В П Ф , но в значительно меньшей степени.
Метод экспертных оценок показал, что В П Ф биологической природы контакт с инфекционными больными, инфицированным материалом, кровью и
другими биологическими жидкостями пациента - явился ведущим фактором,
влияющим на риск внутрибольничного заражения вирусами гемоконтактных
инфекций. Вторым по значимости был В П Ф психофизиологической природы,
выражающийся в напряженности трудового процесса.
Оценивали
условия
труда
по
показателям
напряженности
труда.
Установили, что в отделениях хирургического профиля рабочие места врачей
относятся к вредному классу второй степени (3.2), рабочие места медицинских
сестер
-
к
вредному
классу
первой
степени
(3.1).
В
отделениях
терапевтического профиля рабочие места врачей относятся к вредному классу
первой степени (3.1), рабочие места медицинских сестер - к допустимому (2)
классу условий труда.
Для выявления влияния В П Ф
на состояние здоровья медицинских
работников была осуществлена оценка заболеваемости персонала по данным
диспансерного зачета. Установили, что в структуре хронических заболеваний
медицинских работников доли болезней органов кровообращения (34,6+0,15%)
и
пищеварения
(23,8+0,11%)
значительно
преобладали
над
остальными
(р<0,001). В структуре болезней органов пищеварения доля болезней печени и
желчевыводящих путей составила 49,4±0,38%.
Анализ частоты отдельных нозологических форм заболеваний позволил
установить,
что
заболеваемость
в
разных
профессиональных
группах
медицинских работников была однотипна и незначительна. Учитывая, что в
отделениях терапевтического и хирургического профилей действуют одни и те
же факторы риска, можно предположить, что такая ситуация обусловлена тем,
что медицинские работники не обращаются за медицинской помощью и не
встают на диспансерный учет. Данными опроса было подтверждено, что
13
медицинские работники занимаются самолечением (при острых формах - 31 % ,
при хронических формах - 44%) и консультированием с коллегами (при острых
формах - 13%, при хронических формах - 21%), при этом регистрация
заболевания в медицинской документации не проводится.
Для
выявления
риска
вну-грибольничного
заражения медицинских работников в условиях Л П У
сравнивали частоту
выявления
и С
маркеров
значимости
вирусов
факторов
гепатитов
В
(HBsAg)
(антиНСУ)
у
медицинских работников и в фуппе первичных доноров. Показатели составили
соответственно
38,4±1,12%о
и 24,6±0,68%о
(р<0,001). Добавочный
риск
заражения медицинских работников - 13,8%о, относительный - 1,56, что
указывает на наличие факторов риска инфицирования
при выполнении
профессиональных обязанностей.
Изучали структуру и частоту производственных нестандартных ситуаций,
при которых реализуется биологический фактор. В журнале учета травм было
зарегистрировано 87 случаев, т.е. в связи с травмой или аварийной ситуацией
обратились 3,3% врачей и 22,9% медицинских сестер от числа работающих. В
то же время по данным опроса 92,7% врачей и 8 3 , 1 % медицинских сестер
указали, что травмируются ежемесячно, а 7 3 % врачей и 16,9% медицинских
сестер - реже одного раза в месяц. По нашему мнению, медицинские
работники, особенно врачи, недооценивают важность учета и регистрации
травмы для обоснования внутрибольничного заражения.
Результаты исследования показали, что в структуре травматических
повреждений
встречались
медицинские
у
медицинских
уколы
сестры
(65,5%),
(86,2%)
работников
достоверно
большинство
(р<0,001).
По
чаще
травмированных
характеру
(р<0,00!)
составили
травматических
повреждений у медицинских сестер чаще встречались уколы - 66,7% (р<0,01), у
врачей - попадание биологических жидкостей на кожу и слизистые — 66,6%
(р>0,05), у младшего медицинского персонала травмы связаны тглько с
уколами иглами от шприцов при уборке рабочих помещений и медицинских
отходов (табл. 2).
14
Таблица 2
Структура травматических повреждений у медицинских работников
лечебных отделений стационара
Врачи
Характер травмы
Уколы
Порезы
Попадание
биологических
жидкостей на кожу и
слизистые
Всего
Медсестры
%
Младший
персонал
Абс.
%
6
100,0
0
0
Абс.
1
1
16,7
16,7
%
Абс.
50
15
66,7
20,0
4
66,6
10
133
0
6
100,0
75
100,0
6
Всего
%
Абс.
57
16
65,5
18,4
0
14
16,1
100,0
87
100,0
Частота травматических повреждений (на 100 работающих) в отделениях
хирургического профиля составила 15,5 (12,3 -г 19,1) и была достоверно выше
(р<0,05), чем в отделениях терапевтического профиля - 10,5 (6,6 4- 15,2).
Частота травм у медицинских сестер составила 22,9 (18,5 ■^■ 27,6) и была
достоверно выше (р<0,001), чем у врачей - 3,3 (1,2 + 6,4). Между частотой
травм и укомплектовашюстью штатов выявлена достоверная обратная сильная
связь (г= -0,88).
Изучение травматических повреждений в зависимости от стажа работы
показало, что среди травмированных преобладают лица с небольшим опытом и
навьпсом работы по выполнению парентеральных манипуляций. Так, 4 4 , 1 %
медицинских работников, получивших травму, имели стаж работы до 5 лет
(р<0,05), причем более чем половина из них имели стаж до одного года.
Большинство
травматических
повреждений
(77%)
произошли
у
медицинских работников, условия труда которых относились к классам 3.1 и
3.2 по напряженности трудового процесса (р<0,001), при ттом напряженность
труда преимущественно была обусловлена такими показателями как характер
выполняемой работы (79,3% травм произошли при выполнении работы в
условиях
дефицита
одновременного
времени),
наблюдения
число
(число
производственных
пациентов
на
одного
объектов
сотрудника
и
превышало нормативы на 20-34%), степень риска для собственной жизни (имел
место риск заражения гемоконтактными инфекциями), режимные нагрузки (у
75,9% персонала фактическая продолжительность рабочего времени составляла
12-24 часа, труд характеризовался нерегулярной сменностью с работой в
ночное
время, отсутствием
регламентирювшшых
перерывов
достаточной
продолжительности).
Нами
установлено,
настороженности
что
медицинских
на
характер
работников
травмы
в
влияет
отношении
наличие
возможного
заражения вирусами гемоконтактных инфекций при работе с пациентами. Так,
при контакте с предполагаемым инфицированным материалом (у больного не
выявлен
диагноз
гепатита
В,
С
или
ВИЧ-инфекции)
травматические
повреждения в большинстве случаев (73,6%) связаны с уколами (р<0,001), при
контакте с доказанным инфицированным материалом (у больного установлен
диагноз гепатита В, С, или ВИЧ-инфекции) — обусловлены попаданием
биологических жидкостей на кожу и слизистые - 7 3 3 % (р<0,05).
Наличие настороженности также обуславливает то, что большинство
(85,1%) медишгаских работников используют перчатки при работе с больными
(р<0,001) и вакцинированы против гепатита В - 62,4% (р<0,001).
Анализ характера лечебных и других производственных манипуляций,
при
которых
произошли
травматические
повреждения,
показал,
что
наибольшее число травм (55,2%) произошло при выполнении парентеральных
манипуляций (р<0,05), 37,9% - при выполнении дезинфекционной обработки
изделий медицинского назначения, 6,9% - при контакте с медицинскими
отходами.
Следующим
этапом
работы
явилось
изучение
распространенности
гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции среди пациентов и медицинских рабо1ников
многопрофильного стационара.
За период с 1997 г. по 2001 г. частота выявления суммы гемоконта.тгных
гепатитов среди пациентов возросла в 4,1 раза - с 2,9%о до 11,9%о (р<0,001),
среднемноголетний
показатель
составил
9,5±0,19%о.
Данный
рост
был
16
обусловлен гепатитом С и микст-формами гепатита В+С. Уровень гепатита С
возрос в 5,4 раза - с 1,7%о до 9,2%о (р<0,001), среднемноголетний показатель
составил 7,3+ 0,07%о. Уровень микст-форм возрос в 8 раз - с 0,1%о до 0,8%о
(р<0,001), что имеет чрезвычайно важное эпидемиологическое значение, т.к.
пациенты с микст-формами гепатита В + С являются одновременно источниками
двух вирусов. Среднемноголетний
показатель по микст-формам составил
0,8+0,02%о Частота выявления гепатита В возросла незначительно, в 1,8 раза с 1,0%о до 1,8%о {р<0,05), сртднемноголетний показатель - 1,6±0,03%о. Частота
выявления ВИЧ-инфекции возросла в 33 раза - с 0,1%о в 1998 г. до 3,3%о
в
2001 г. (р<0,001), среднемноголетний показатель - 2,6± 0,08%о (рис.1).
1997
1998
1999
2000
2001
—♦— гепатит В
"^►" гепатит С
- * - гепатит В+С
- ♦ - ВИЧ-инфекция
Рис. 1. Частота выявления гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции среди
пациентов стационара в 1997-2001 гг. (на 1000 пролеченных)
Рост частоты гемоконтактных инфекций среди пациентов обусловлен
увеличением числа заносов данных инфекций в стационар в связи с ростом
заболеваемости ими среди совокупного населения г. Санкт-Петербурга, а также
полнотой учета и выявления этих инфекций в стационаре.
Наряду с ростом уровня гемоконтактных гепатитов среди пациентов
произошло снижение внутрибольничной заболеваемости гепатитами В и С
среди медицинских работников. Так, в 1997 г. заболеваемость регистрировалась
с частотой 1,5%о, а в 2001-2004 гг. не было случаев заболеваний (рис. 2).
12 т
rs
10
-2Д
; ^
г
шz
11
^ ;
2
-4^
_SJ_
1?^
s;X
1 - -L5I
1997
1999
1998
11.9
-^ift:
S
2000
2001
-*- вьмвлено пациентов с гемоконтактными гепатитами
- ■ - внутрибольничная заболеваемость
гемоконтактными гепатитами персонала
Рис.
2.
Сопоставление
внугрибольничной
заболеваемости
гемоконтактными гепатитами персонала с распространенностью
этих заболеваний среди пациентов (на 1000)
Таким образом, полное выявление, учет и регистрация источников
инфекции среди пациентов в совокупности с применением СИЗ, проведением
вакцинации
против гепатита В,
парентеральньпс
обработке
и
использованием алгсфитмов выполнения
манипуляций, применением современных технологий по
утилизации
изделий
медицинского
назначения
привели
к
снижению внутрибольничной заболеваемости медицинских работников.
Сравнивали частоту выявления гепатитов В и С в отделениях разного
профиля. Установили, что в отделениях терапевтического профиля частота
гепатитов В
и С (13,1+0,15%о) была достоверно выше (р<0,001), чем в
отделениях
хирургического
профиля
(8,5±0,13%о).
В
то
же
время
внутрибольничная заболеваемость гемоконтактными гепатитами медицинских
работников была выше в отделениях хирургического профиля (6,8+1,2%о) по
18
сравнению
с
терапевтическими ( I случай за период наблюдения). Таким
образом, воздействие биологического фактора на медицинских работников
реализуется чаще в отделениях хирургического прюфиля.
Изучали частоту отдельных инвазивных методов диагностики и лечения,
применяемых
при
работе
с
больными
гемоконтактными
инфекциями.
Установили, что в отделениях хирургического профиля инвазивные методы
используются значительно чаще, чем в отделениях терапевтического профиля.
Так, частота внутривенных инфузий и инъекций в отделениях хирургического
профиля составила соответственно 98,9 и 94,3 на 100 пролеченных больных
против 79,5 и 68,2 на 100 в отделениях терапевтического профиля (р<0,001).
Такие
инвазивные
исследования,
вмешательства
гемотрансфузии,
как
операции,
катетеризации
эндоскопические
центральных
вен
были
выполнены пациентам с гемоконтактными инфекциями только медицинскими
работниками отделений хирургического профиля.
На заключительном этапе работы для усовершенствования профилактики
внутрибольничных
вирусных гемоконтактных
инфекций нами разработан
алгоритм обоснования профессионального заболевания гепатитами В , С и В И Ч инфекцией
медицинских
последовательный
объем
работников,
который
мероприятий,
представляет
осуществляемых
собой
специалистами
(эпидемиолог стационара, инженер по охране труда, эпидемиолог и врач по
коммунальной гигиене Центра Госсанэпиднадзора, врач по диспансеризации) и
представителями
администрации
ЛПУ.
Обоснование
профессионального
происхождения гемоконтактных вирусных инфекций учитывает совокупность
факторов
риска
инфицирования
по
данным
гигиенических
и
эпидемиологических обследований.
ВЫВОДЫ
1. в комплексе вредных производственных факторов, с которыми связан риск
инфицирования вирусами гепатитов В, С и В И Ч медицинских работников,
ведущими являются факторы биологической природы, выражающиеся в
контакте
с
инфекционными
больными, инфицированным
материалом.
19
крювью и другими биологическими жидкостями пациента, а также факторы
психофизиологической
природы,
выражающиеся
в
напряженности
трудового процесса.
2. Наиболее неблагоприятные условия труда по показателям напряженности
трудового
процесса
хирургического
выявлены
у
профиля. Так, в
медицинских
работников
отделениях хирургического
отделений
профиля
рабочие места врачей относятся к вредному классу второй степени (3.2),
рабочие места медицинских сестер - к вредному классу первой степени (3.1),
а в отделениях терапевтического
профиля рабочие места врачей - к
вредному классу первой степени (3.1), рабочие места медицинских сестер - к
допустимому (2) классу условий труда.
3. Воздействие факторов биологической природы на медицинских работников
реализуется при травматических повреждениях кожи и слизистых или
попаданиях биологических жидкостей на поврежденную кожу и слизистые.
Характер и частота травматических повреждений у медицинских работников
зависит от профиля лечебного отделения - в отделениях хирургического
профиля -15,5 на 100 работающих против 10,5 на 100 в терапевтических
(р<0,05); от должности - у медицинских сестер - 22,9 на 100 работающих
против 3,3 на 100 у врачей (р<0,001); от напряженности труда - 77% травм
произошли у медицинских работников, условия труда которых относятся к
классам 3.1. и 3.2 (р<0,001); от укомплектованности штатов - выявлена
достоверная обратная сильная связь (г=-0,88); от стажа работы - 44,1% имели
стаж до 5 лет (р<0,05).
4. Внутрибольничная заболеваемость гепатитами В
и С
у
медицинских
работников отделений хирургического профиля составила 6,8±1,2%о и
значительно превысила таковую в отделениях терапевтического профиля (1
случай
за
период
наблюдения),
слизистых,
обусловлено
более
высокой
частьш
частотой
травматизации
кожи
травмоопасных
инвазивных методов лечения и диагностики, высокой
напряженностью труда.
и
что
применением
20
5. Усовершенствование
гемоконтактных
профилактики
инфекций у
внутрибольиичных
медицинских
работников
вирусных
обеспечивается
внедрением комплекса мероприятий, направлегтьтх на предупреждение
воздействия вредных производственных факторов биологической природы
за счет применения современных технологий по обработке и утилизации
изделий медицинского назначения, внедрения алгоритмов
парентеральных
манипуляций, а
также
проведением
выполнения
мероприятий
по
своевременному и полному выявлению источников инфекции. Данные
мероприятия
позволили
снизить
виутрибольничную
заболеваемость
гепатитами В и С медицинских работников стационара. Так, в 1997 г.
заболеваемость регистрировалась с частотой 1,5%о,а в 2001-2004 гг. не было
регистрации заболеваний.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Разработать
целевые
программы
профилактики
внутрибольиичных
инфекций в лечебно-профилактических учреждениях с учетом системы
регистрации факторов риска инфицирования медицинских
работников
вирусами гепатитов В, С и В И Ч .
2. Следует
учитывать
данные
о
характере
и
частоте
травматических
повреждений у медицинских работников в зависимости от условий труда
при разработке комплекса мероприятий по созданию адекватной программы
обеспечения
профессиональной
безопасности
и
охраны
здоровья
медицинских работников.
3. Рекомендуется
использовать
карту
учета
результатов
углубленного
э1тадемиологического обследования в связи с регистрацией гемоконтактной
вирусной
инфекции
(ВГВ-,
ВГС-,
ВИЧ-инфекции)
у
медицинского
работника (приложение к форме 357/у) при расследовании обстоятельств и
причин возникновения профессионального заболевания.
4. Необходимо
использовать
алгоритм
обоснования
профессионального
заболевания гепатитами В, С и ВИЧ-инфекцией для улучшения регистрации
профессиональных заболеваний вирусными гепатитами у
медицинских
работников.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Платошина О.В. Спектр и частота травматических повреждений у
медицинских работников на рабочем месте / О.В.Платошина, А.М.Герман,
С.П.Дровнина, О.М.Андреева // Инфекционный контроль в лечебнопрофилашических учреждениях: Матер. I конф. Северо-Западного региона
России с межд. участием.— СПб., 2000. — С. 195-196.
2. Дрювнина С П . Актуальность проблемы хронических вирусных гепатитов
для соматических отделений стационара / С.П.Дровнина // Инфекционный
контроль в лечебно-профилактических учреждениях: Мат. I конф. СевероЗападного региона России с межд. участием.— СПб., 2000. — С. 109-111.
3. Платошина О.В. Частота и структура гемоконтактных инфекций в
стационарах
Санкт-Петербурга
/
О.В.Платошина,
А.М.Герман,
С.П.Дровнина, Г.И.Маркович, О.М.Андреева // Военно-медицинские
аспекты ВИЧ-инфек1щи: Тез. докл. науч.-практ. конф. — СПб., 2000. — С.
54-56.
4 Платошина О В. Факторы риска внутрибольничного инфицирования
медицинских работников вирусами гепатитов В, С и В И Ч / О.В.Платошина,
А.М.Герман, Н.С.Шляхецкий, А.П.Щербо, С.П.Дровнина // Военномедицинские аспекты ВИЧ-инфекции: Тез. докл. науч.-практ. конф. — СПб.,
2000. — С . 56-58.
5. Дровнина С П . Частота и структура ВИЧ-инфекции в многопрофильном
соматическом стационаре / С.П.Дровнина, О.В.Платошина, О.В.Емельянов
// Гфоблема инфекции в клинической медицине: Матер, науч. конф. и V I I I
съезда Итало-Рос. общества по инф. бол. — СПб., 2002. — С. 104-105.
6. Бойко И.В. Эпидемиология профессиональных инфекционных заболеваний
в
Санкт-Петербурге
/
И.В.Бойко,
С.П.Дровнина
//
Экологоэпидемиологическая экспертиза здоровья населения - основа рациональной
профилактики болезней. Хлопинские чтения: Матер. X X X V науч. конф. СПб.. 2002.-С. 105-107.
7. Дровнина
СП.
Состояние
зд(фовья
медицинских
работников
многопрофильного
соматического
стационара
/ С.П.Дровнина
//
Гигиеническое обучение и воспитание населения в профилактике
заболеваний: Матер, конф. посвящ. 300-летию СПб.- СПб., 2003. - С. 54-56.
8. Дровнина С П . Условия труда и состояние здоровья медицинских
работников многопрофильного стационара по данным их опроса /
С.П.Дровнина,
Н.С.Шляхецкий,
О.В.Платошина,
О.В.Емельянов
//
Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном
лечебном учреждении: Тез. докл. V I Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2003.
- С 187-188.
9. Платошина О.В. Эпидемиологическая оценка некоторых санитарногигиенических условий отделений хронического гемодиализа как фактора
риска внутрибольничного распространения В Г В - и ВГС-инфекций
/
22
О.В.Платошина, О.М.Андреева, К.Я.Гуревич, Г.Н.Кричмар, С.П.Дровнина //
Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном
лечебном учреждении: Тез. докл. V I Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2003.
- С . 251-252.
10. Платошина О.В. Эпидемиологические и гигиенические
аспекты
внутрибольничного инфицирования медицинских работников вирусами
актуальных гемоконтактных инфекций - гепатитов В, С и В И Ч /
О.В.Платошина,
С.П.Дровнина
//
Соцжменные
средства
иммунодиагностики, иммуно и экстренной профилактики актуальных
инфекций: Сб. науч. тр. конф. с межд. участием. - СПб., 2004. - С. 69-70.
11. Платошина О.В. Госпитальные формы гемоконтактных инфекций
/
О.В.Платошина, О.М.Андреева, С.П.Дровнина // Современные средства
иммунодиагностики, иммуно и экстренной профилактики актуальных
инфекций: Сб. науч. тр. конф. с межд. участием. - СПб., 2004. - С. 67-68.
Используемые сокращения
В Г В - вирус гепатита В
В Г С - вирус гепатита С
В И Ч - вирус иммунодефицита человека
В П Ф - вредный производственна фактор
СИЗ - средства индивидуальной защиты
V
{
Т и п . " И з д а т е л ь с к и й дом СПёМАПО". З а к . 3 0 5 . Тираж 100 э к з .
Подписано в п е ч а т ь 0 7 . 0 2 . 0 5 г.
р-2774
Р Н Б Русский фонд
2006-4
21227
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
866 Кб
Теги
bd000101810
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа