close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000101910

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Никогосова
Ольга Викторовна
ПРИНЦИПЫ ИММУНОРЕАБИЛИТАЦИИ
И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ
РАННЕГО ВОЗРАСТА
С НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
14.00.36 - аллергология и иммунология
14.00.13 - нервные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Ростов-на-Дону
2005 год
Работа выполнена в ГОУ ВПО Ростовском
государственном медицинском университете и Областной
детской клинической больнице.
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, с.н.с.
ЗОТОВА Валентина Владимировна
доктор медицинских наук, профессор
Б А Л Я З И Н Виктор Алексацдрович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, с.н.с.
БЕЛОВОЛОВА Розалия Александровна
доктор медицинских наук, профессор,
Ш А Л О М О В Илья Иванович
доктор медицинских наук, профессор,
А Ф О Н И Н Александр Алексеевич
Ведущая организация: ГНЦ Институт Иммунологии Р Ф
Защита состоится ^ ^ > 2005 года в Ю часов на заседании
диссертационного совета Д 208.082.02 при ГОУ ВПО Ростовском
государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-наДону, пер. Нахичеванский, 29).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского уни­
верситета.
Автореферат разослан ^^^ CAA-Srjbu[^>'^^ 2005 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук
Кузина Т.Н.
2006Н
/J\
llWi€S
Ц yd
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
РАБОТЫ
Актуальность проблемы
В последние годы количество здоровых детей едва достигает
6 %
(Баранов
инвалидности
причем
А.А., Щеплягина Л.А.,2000). В структуре детской
более
основным
60%
приходится
источником
перинатального периода (Зелинская Д И ,
Алиев
АФ.,
на
нервные
болезни,
инвалидности является патология
Кобринский Б.А., 2000;
2002; Пузин С.Н., Дементьева Н.Ф., 2002). Среди
причин, ее вызывающих, внутриутробным
инфекциям
принадле­
жит одно из ведущих мест (Федорова М.В,, Тареева Т.Г., 2002).
Изменилась структура заболеваемости у детей.
роль заболеваний,
вызываемых Д^1Х-вирусами
Резко возросла
(Самсыгина
Г.А.,
2000; Нисевич Л . Л . и др., 2001; Царегородцев А.Д., Рюмина И.И.,
2001; Балязин В.А. и др ,2004). Сходство клинических проявлений
при внутриутробном инфицировании позволило выделить группу
заболеваний, которая в
1971г. А . Н а м и а с о м
была обозначена
к а к T O R C H инфекции, где: T-toxoplasmosis, O-otheres (другие),
R-rubella
( к р а с н у х а ) , C-cytomegalovirus, H-herpesvirus.
населения
инфицированность
герпесвирусами
Среди
достигает
90%,
токсоплазмами - 6 8 % , хламидиями - до 7 0 % (Harrison C.I., 1994;
Башлыкова М.В.
и др., 2001). По данным
И.Н. Черниенко (1998)
в
И.С.
Сидоровой
структуре перинатальной смертности
удельный вес внутриутробной инфекции может достигать
Кроме того,
гестации,
инфицирование
65,6%.
плода, особенно на ранних сроках
приводит к нарушению формирования его иммунной
системы, развитию
фоном
и
для
иммунодефицитных
оппортунистических
состояний, являющихся
инфекционных
заболеваний
с
хроническим и латентным течением.
Вопросы, касающиеся
изучения
механизмов
формирования
противоинфекционного иммунитета до сих пор остаются недоста­
точно раскрытыми (Пичугина Л.В.,Ильинская А.Н.,Черноусое А.Д.,
Пинегин Б.В.,2004).
В последние годы в литературе появились работы, посвященные
исследованию
цитокинового
с т а т у с а _ ^ детей, больных
перина-
I ''ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ /
I
ВИБЛИОТСКА
1
' ^"ЗД|
4
тальными инфекциями (Дидковский Н.А.. и др.,2002; Малиновская
В.В. и др.,2004). Именно состояние цитокинового статуса отражает
направленность воспалительного процесса и возможность создания
собственной системы защиты. Кроме того, состояние иммунной
системы, усиление ее цитотоксических функций обеспечивают
полноценный специфический иммунитет. От состояния цитокинового
и иммунного статуса во многом зависят течение, исход и прогноз
заболевания.
Трудным и важным является вопрос разработки схем
реабилитации таких больных (Сепиашвили Р.И., 2002, 2004).
Существующие в
настоящее время
программы лечения
основываются либо на проведении терапии цитокиновыми
препаратами (Малиновская В.В. и др , 2000; Кузнецов В П. и
др , 2002; Warnatz К. et al., 2000), либо терапии специфическими
иммуноглобулинами (Геппе Н.А. и др, 1997; Сидорова И.С,
Черниенко И.Н.,1998; Кудашов Н.И. и др.,2001 ),либо ациклическими
нуклеозидами (Самсыгина Г Л . , 1997; Хахалин Л.Н., 1997) или
другими противоинфекционными препаратами.
Однако в представленных работах нет комплексной прог­
раммы медикаментозной (с учетом механизма действия противоинфекционных препаратов), физической и психологичес­
кой реабилитации, позволяющей значительно ускорить процесс
выздоровления детей
с
патологией
ЦНС, обусловленной
перинатальными инфекциями и улучшить качество их жизни.
Цель
исследования:
изучить
иммунопатогенетические
механизмы развития перинатального поражения нервной системы
у детей, перенесших внутриутробную инфекцию, и разработать
комплексную программу их реабилитации и восстановительного
лечения.
Задачи исследования:
1.Изучение неврологического и соматического статуса у детей
раннего возраста с неврологической паталогией, перенесших вну­
триутробную инфекцию, и верификация клинических диагнозов.
2.Выявление триггерных инфекционных агентов, явившихся
непосредственной причиной поражения нервной системы у детей
с внутриутробной инфекцией.
5
3.Исследование иммунного статуса, изучение внутриклеточ­
ных провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-а), молекулы
адгезии 1САМ-1,ИЛ-4 и ИФН-у, формирования специфического
иммунитета у детей с неврологической патологией, обусловлен­
ной внутриутробной инфекцией, в зависимости от проводимого
лечения.
4.Обоснование медикаментозной терапии с учетом этиопатогенетических и саногенетических механизмов развития патологиче­
ских процессов.
5 Разработка комплексной программы
реабилитационных
мероприятий, включающих помимо медикаментозного лечения
физическую и психолого-педагогическую коррекцию.
Научная новизна:
Впервые при поражениях нервной системы у детей раннего
возраста, обусловленных перинатальными инфекциями:
установлены особенности формирования цитокинового
статуса, заключающиеся
в
повышении
экспрессии
про­
воспалительных цитокинов, молекулы
межклеточного взаи­
модействия, снижении числа ИФН-у и ИЛ-4 продуцирующих кле­
ток,
- установлена коррелятивная зависимость экспрессии про- и
противовоспалительных цитокинов и развития иммунологической
недостаточности у больных;
определены наиболее информативные критерии поражения
ЦНС, обусловленного перинатальными инфекциями, основанные
на оценке клинической картины заболевания, детекции Д Н К
вируса, специфических противоинфекционных антител, клеток,
пораженных цитомегаловирусом;
дано научное обоснование лечения и разработан алгоритм
реабилитации больных с включением в медикаментозную терапию
этиотропных препаратов, цитокинов, индукторов интерферона,
антиоксидантных, иммунокорригирующих
и
метаболических
препаратов, а также использованием физической и психологопедагогической коррекции.
П р а к т и ч е с к а я значимость:
1.
Получены
новые
цитокинового, иммунного
противоинфекционного
научные
статуса
представления
и
механизмах
о
состоянии
формирования
иммунитета у детей с патологией
ЦНС,
обусловленной перинатальными инфекциями.
2
Разработан диагностический алгоритм
больных
на основе
комплексной
оценки
у данной группы
состояния
иммунной
системы, содержания внутриклеточных цитокинов, специфического
иммунитета и детекции ДНК-вирусов.
3
Разработанная и внедренная в практику
рамма
поэтапная
прог­
медикаментозной, физической, психолого-педагогической
реабилитации детей раннего возраста с неврологической патологи­
ей оказалась эффективной, что подтверждает целесообразность ее
применения у данного контингента больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
1
У
детей
патологию,
раннего
возраста, имеющих
обусловленную
токсоплазмозом,
неврологическую
внутриутробной
герпесвирусной,
инфекцией:
хламидийной
или
микст-
инфекцией,отмечается высокая частота вовлечения в патологический
процесс других органов
и систем. Характер
и
выраженность
клинических проявлений зависит не только от времени воздействия
патологического агента на плод, но и от наличия моно- или микстинфекции.
2
У данного контингента больных установлены особенности
формирования цитокинового и иммунного статуса, заключающие­
ся в
повышении
экспрессии
провоспалительных
цитокинов
ИЛ-1 и ФНО-а, молекулы межклеточного взаимодействия ICAM-1
и снижении экспрессии И Ф Н - у и ИЛ-4. Нарушения в
статусе характеризовались дисбалансом
иммунном
субпопуляционного сос­
тава Т-лимфоцитов, дисгаммаглобулинемией.
3.
лечения
Разработанная комплексная программа восстановительного
детей
с
перинатальными
физическую
неврологической
инфекциями,
и
патологией, обусловленной
включающая
психолого-педагогическую
медикаментозную,
реабилитацию,
7
демонстрирует
высокую
клиническую
эффективность,
заключающуюся в
уменьшении выраженности клинических
проявлений заболевания, снижение частоты выявления ДНК
вирусов и специфических противовирусных антител, нормализа­
ции основных показателей иммунного и цитокинового статуса.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования используются для диагностики и
лечения детей раннего возраста с неврологической патологией,
обусловленной перинатальными инфекциями в детской областной
клинической больнице, кафедре нервных болезней Ростовского
государственного медицинского университета, детской больнице
№ 4 г. Ростова-на-Дону и детском отделении БСМП-1.
Апробация работы
Основные положения работы докладывались на Итоговой
научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов
Ростовского Государственного медицинского Университета (Ростовна-Дону,2001 г.),Всероссийской научно-практической конференции
(Казань, 2002г.), 1-м Российском конгрессе «Реабилитационная
помощь населению в Российской Федерации» (Москва, 2003г.),
Объединенном Иммунологическом Форуме (Екатеринбург, 2004г.),
научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня
рождения профессора А.Г. Шовкун (Ростов-на-Дону, 2004г.),
9 Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2004г.),
II научно-практической конференции Южного Федерального Округа
(Пятигорск, 2004г.), III Российском Конгрессе "Современные
технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2004 г.),
I Российской научно-практической конференции "Актуальные
проблемы менингококковой инфекции и гнойных бактериальных
менингитов (Москва, 2004г.), II Российской конференции по
иммунотерапии и иммунореабилитологии (Москва, 2005г.),
III
Всемирном конгрессе по клинической патологии и реабилитологии в медицине (Патайя, Таиланд, 2005г), Поленовских чтениях
(С.-Петербург, 2005).
8
Публикации
По теме диссертации опубликована 51 печатная работа, в том
числе методические рекомендации: «Комплексная реабилитация
детей с поражением
Ц Н С , обусловленным
перинатальными
инфекциями»
(Ростов-на-Дону, 2005), *Реабилитация детей
с детским церебральным параличом» (Ростов-на-Дону, 2005);
монография «Неврология внутриутробных инфекций» (Ростов-наДону, 2005).
О б ъ е м и с т р у к т у р а диссертации
Диссертационная
работа
изложена
на
253
страницах
машинописного текста. Работа включает следующие разделы,
введение, обзор литературы, материалы и методы исследования,
две главы собственных исследований, заключение, выводы, практи­
ческие рекомендации, библиографический указатель, включающий
505 источников, из них 275 отечественных и 230 зарубежных авто­
ров. Работа иллюстрирована 53 таблицами, 27 диаграммами и 13
рисунками.
М а т е р и а л ы и методы и с с л е д о в а н и я
В соответствии с поставленными задачами было обследовано
618 детей в возрасте от 1 месяца до 3-х лет, имеющих неврологичес­
кую патологию, обусловленную перинатальными инфекциями. Все
больные находились на стационарном лечении в Областной детской
больнице г. Ростова-на-Дону. Контрольную группу составили 30
условно здоровых детей обоего пола того же возраста. В группе
наблюдавшихся больных мальчиков было 314 ( 5 0 , 8 % ) , девочек
- 304 ( 4 9 , 2 % ) . Детей до 1 года - 8 1 , 2 % , от 1 года до 2-х лет
- 10,4% и от 2-х до 3-х лет - 8 , 4 % .
Клиническое обследование пациентов
включало изучение
анамнеза
заболевания,
исследование
неврологического
и
соматического статуса, проведение рео- и электроэнцефалографи
ческого обследования, У З И органов брюшной полости, нейросонографии, компьютерной томографии головного мозга и лабора­
торные исследования (общий анализ крови, мочи, биохимические
исследования крови и др ).
Программа
иммунологического
обследования
включала
определение показателей клеточного и гуморального иммунитета,
а также про- и противовоспалительных цитокинов в динамике
заболевания. Субпопуляции Т- и В-лимфоцитов определяли
методом проточной цитометрии с использованием моноклональных антител фирмы Becton Dickinson к антигенам CD3+,
CD4+, CD8+, CD16+, CD19+. Функциональная активность
лимфоцитов оценивалась по экспрессии HLA-DR+. Т Ы и Th2
лимфоциты определяли по коэкспрессии ИФН-у ( Т Ы ) и ИЛ-4 (Th2)
на CD4+ лимфоцитах. С целью оценки гуморальной составляющей
межклеточных взаимодействий в иммунной системе проводили
изучение спонтанных
и индуцированных
внутриклеточных
цитокинов. У больных исследовалась молекула адгезии ICAM-I
(CD54+), а также про- (TNF-a, ИЛ-1) и противовоспалительные
(ИЛ-4) цитокины. Проводилось изучение интерферонового статуса
(ИФН-у). Цитокины определяли методом Fast Immune Cytokine
System. Обработка данных проводилась на Macintosh Quadra 650 в
программе Cell Quest. О состоянии гуморального иммунитета суди­
ли по содержанию сывороточных Ig.' IgA,IgM иммуноглобулинов,
определяемых методом радиальной иммунодиффузии по J . Mancini
et а! (1965). Иммунные комплексы исследовали по методу V.Haskova et al. (1977), основанному на селективной преципитации
полиэтиленгликолем ( М М 6000 d) циркулирующих иммунных
комплексов Поглотительную способность нейтрофилов (ФА)
оценивали по поглощению частиц латекса (Петров Р.В., 1989).
Определение специфических антител классов IgG и IgM к
цитомегаловирусу, вирусам простого герпеса, вирусу ЭпштейнаБарр.токсоплазмам и хламидиям проводилось иммуноферментным
методом на иммуноферментном анализаторе ELISA Supply Unit
фирмы Behring (Германия) с использованием стандартных
наборов реактивов фирмы «Вектор-Вест». Определение ДНКвирусов проводилось по методу Mullis К В . et al (1987). В
работе использовались тест-наборы фирмы «Внедрение систем
в медицину». Амплификация специфического фрагмента ДНК
вирусов осуществлялась на амплификаторе «PCR EXPRESS»,
производства фирмы HYBAYD (UK). Учет результатов проводился
методом электрофореза в 2 % агарозном геле с регистрацией и
документированием с помощью видеосистемы BioDocAnalyze
производства фирмы Biometra - Whatman (Германия).
Статистический анализ материалов
проводился методом
вариационной статистики с помощью пакетов прикладных прог­
рамм «Microsoft Excel» и «Statistica». Использовали параметриче­
ский корреляционный анализ Пирсона и непараметрический метод
Спирмена.
При разработке программы лечения больных детей, имеющих
поражение ЦНС, обусловленное перинатальными инфекциями.
10
у штьпшлся механизм формирования патологических изменений
(рис.1)
Выли иснользопа1П)1 этиотронпые, патогенетические и
сапогеиетические средства.
Этиопатогепетичекие средства п первую очередь представлены
противоипфскниоппыми средствами (в зависимости от вида воз­
буди геля и степени активности инфекционного процесса) С целью
подавления репликации 1ерпесвирусов, использовались ацишшческио нуклеозиды (ацикловир, зовиракс, палтрекс, ганцикловир). У
дечей до 2-х лет использовались
ганцикловир и зовиракс, а у
детей старте 2-х лет кроме перечисленных нрепарагов применяли
нала)Щкловир. При )!нутривенном введении зовиракса у больных
В И Г И доза составила 5 мг/ш- массы, у больных Ц М В И - 10
м г / к г массы 2 раза в сутки в течение 10 дней. При нероральиом
применении зовиракса pa.^oвaя доза составила соответственно Ь мг
и 10 мг/кг массы. Кратность приема ~ 5 раз в сутки с равными
интервалами.
МОЗГ
КжФ
KfwrNH
памй*и
Рис.1 Схема этиопатогенетического
детей
с перинатальными
инфекциями
поражения
ЦИС
у
И
Дети, находящиеся на грудном вскармливании (в случае приема
ацикловира матерью в дозе 200 мг 5 раз/сутки) получали зовиракс
в
дозе 3 мг/кг. Ацикловир назначали кормящим матерям (с
острой формой ЦМВИ или ее реактивацией), поскольку вероятность
инфицирования ребенка через грудное молоко составляет по данным
И.С.Сидоровой, И.Н. Черниенко (1998) 58%. По данным авторов
грудное молоко не содержит ВПГ. Однако в наших исследованиях
всем матерям с активной ГИ назначалась противовирусная терапия с
целью исключения заражения ребенка воздушно-капельным путем.
Для лечения токсоплазмоза применялся тиндурин 1мг/кг/сут.
в сочетании с сульфаниламидами. Проводились 7-дневные циклы, с
интервалом 10 дней Курс лечения - 3 цикла. Дети с хламидийной
инфекцией
получали
азитромицик ^сумамед) в 1-й день в дозе
10 мг/кг, со 2-го по 7-й -5мг/кг один раз в день. Курс лечения
7 дней.
Вторая группа препаратов, использовавшаяся в лечении боль­
ных детей, - цитокиновые препараты: интерферон и лейкинферон.
Лейкинферон назначали
в зависимости от тяжести состояния в
дозировках: 1-3 месяца - 2500 M E ,
6-9 месяцев
- 7500 M E ,
3-6 месяцев - 5000 M E ,
старше 9 месяцев
до 3-х лет -
10000 M E ежедневно в течение 3-х дней, затем 3 раза в неделю.
Курсовое введение составило 6-10 инъекций. Механизм действия
интерферона
на стадии,
обусловлен
подавлением
репродукции
обязательной для всех вирусов
вирусов
- блокада начала
трансляции, т.е. синтеза вирусоспецифических белков, а — и
р - И Ф Н подавляют и другие этапы их репродукции - отпочкование
дочерних вирусных популяций из клеток. Кроме того, использова­
ние «-интерферона в комплексной программе лечения детей ран­
него возраста обусловлено низким содержанием лейкоцитарного
интерферона у детей до
3-х лет. Виферон назначали детям в
возрастных дозировках в
течение 10-15 дней одновременно с
ациклическими нуклеозидами или другими противоинфекционными
средствами, поскольку их совместное назначение имеет ряд пре­
имуществ. Так, в частности, ациклические нуклеозиды тормозят
12
репликацию
синтез
вирусов
на уровне Д Н К ,
вирусных белков
а ИФН
и выход вирионов
-
подавляет
потомства. Кроме
того, при значительном инфицировании клеток происходит их раз­
рушение, и вирионы попадают в кровь, где они непосредственно
нейтрализуются интерфероном
состав
суппозиториев
Антиоксиданты,
входящие
в
виферона, снижают перекисное окисление
липидов, усиливают А О З ,
усиливают экспрессию рецепторов
на
клетках, повышая эффективность лечения (Малиновская В.В ,2004)
Препараты экзогенного И Ф Н логично сочетаются с использованием
в
клинической
в
организме
практике
образование
исследованиях
его индукторов, способных
эндогенного
интерферона.
вызывать
В
наших
использовался циклоферон из расчета 6-10 м г / к г /
сут. у детей старше 2-х лет. Циклоферон способствует коррекции
иммунного статуса организма,
ИФН
раза в
стимулирует продукцию р и у
Препарат вводили либо внутримышечно,
либо per
~
os 2
неделю после использования виростатиков, цитокинов
и
иммуномодуляторов.
Ввиду того, что развитие инфекции, особенно внутриутробной,
происходит
у больных с нарушением
иммунных процессов
в
организме, преимущественно по Т-клеточному типу, больным де­
тям необходимо назначение иммуномодуляторов. В исследованиях
использовались
иммуномодуляторы
тимического
(тималин, тактивин, тимоген), назначаемые
в
зависимости
происхождения
дифференцированно
от нарушений иммунного статуса и механизма
действия препаратов. Тималин в дозе 0,2 мг/кг массы назначали
детям
со
снижением
числа CD3+, CD4-t-, Т Ы
гипогаммаглобулинемией.
Тактивин
в
дозе
лимфоцитов
2
мкг/кг
и
массы
применяли у детей со снижением числа CD3+,CD4-i- лимфоцитов
и
гипергаммаглобулинемией. Тимоген в
использовали
CD4+
в
группе
лимфоцитов,
детей
увеличении
со
дозе 2 мкг/кг массы
снижением
количества
числа
СВ8-ь
CD3-t-,
клеток
и
иммуноглобулинов всех классов, особенно IgA. Препараты тимуса
назначали после проведения противоинфекционного лечения
цитокинотерапии. Курс лечения составил 6-8 дней.
и
13
Саногенетическое воздействие осуществлялось активаторами
биоэнергетического
метаболизма, ноотропами, аминокислотами,
антихолинэстеразными
препаратами,
антигипоксантами,
ва-
зоактивными средствами. У больных детей на этапах реабилитации
проводилась
терапия, направленная
на
восстановление
мета­
болической функции поврежденных клеток. В комплекс входили
витамины группы В: В 1 , В2, В6, В12, препараты кальция и калия,
антиоксиданты, глютаминовая кислота,
и др. традиционно используемые в
ноотропил,
актовегин
неврологии препараты в
возрастных дозировках одновременно с циклофероном.
Всем больным детям проводилась физическая реабилитация
(электро- и теплолечение, Л Ф К , кинезотерапия, различные виды
массажа,
фармакопрессура,
бальнеотерапия,
рефлексотерапия,
ортезотерапия и др.).
Для
построения
коррекционной
логопедической
и дефек­
тологической работы с детьми, с учетом их возраста, в работе
медицинского психолога использовалась
нейропсихологического
адаптированная схема
исследования, предложенная Всероссий­
ским центром по педиатрической неврологии (рук.: д.м н. И.А.
Скворцов). Психолого-педагогическая реабилитация осуществля­
лась логопедами и учителями-дефектологами с использованием
игротерапии с целью выработки положительных мотиваций и
социальной адаптацией больных детей. Проводилось обучение
матерей методам кондуктивной коррекционной педагогики.
Результаты исследования и их обсуждение
Диагностика
имеющейся у детей патологии
основывалась
на комплексной оценке данных анамнеза, клинической картины
заболевания и результатах инструментальных и лабораторных
исследований.
При
детальном
анализе
результатов
опроса
установлено, что патологическое течение беременности и родов
отмечалось более чем в 6 5 % случаев (таблица 1).
14
Таблица 1
Акушерский анамнез, течение беременности и родов
у матерей
Патологические состояния
Абсолют­
ное число
%
Акушерский анамнез;
экстрагенитальные заболевания
27
4,4
урогенитальные заболевания
104
16,8
выкидыши
81
13,1
неразвивающиеся беременности
9
1,5
мертворождения
19
3,1
смерть ребенка на 1 году жизни
19
3,1
Патология беременности:
ОРВИ
108
17,5
ВПГИ
13
2,1
ЦМВИ
1
0,16
токсоплазмоз
5
0,8
гестоз
327
52,9
анемия
76
12,3
гипоксия плода
180
29,1
угроза прерывания
260
42,1
преждевременные
135
21,8
осложненные
349
56,5
роды двойней
19
3,1
Патология родов:
15
Выявленные данные наглядно свидетельствовали о возможности
внутриутробного инфицирования.
Клиническое обследование выявило полисистсмность пора­
жения, структура которого представлена на рисунке 2.
И | ГЙТОЛОГЙЯ I |НС
I
I Tmidi ujuietголыми LmmtxiM
ЩЯ rhTOiiWHfl
^ ^ мочевылй^игешнои
системы
Н
10 3%
ВрОЖДСКИЙЛЗ (ЮРОКИ
раэвигия
Г^
nafoiwtmt op/dHOB зрения
1 ^
rijTUJtUtHIl Ct'PWCMHO
Ш
Паталошя броихо иогоиюи
(■исгнмы
им
(,осу/«1С[РИ(,ис1емы
Рис. 2 Структура патологических изменений у больных детей
Резюмируя полученные данные необходимо отметить, что
практически у всех больных помимо патологии ЦНС выявлялись
те или другие поражения внутренних органов и систем.
Полученные данные согласуются с исследованиями В.А. Таболина и др. (1994), Г.А. Самсыгиной (1997), Н.И. Куданюва
и др. (2001),
A.M. Ожегова и др. (2001),
Р. Вартаняп
(2002), Е.М. Малковой и др. (2002), F.Hufert et al. (1995)
и других, выявлявших патологию ЦНС, печени, почек, бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем у больных перинатальны­
ми инфекциями детей.
При тщательном исследовании неврологического статуса, с уче­
том результатов функционального диагностического обследования
(ЭЭГ, РЭГ, НСГ, компьютерная томография головного мозга),
представленных в таблице 2, выделены нозологические ipynnbi
(рис. 3).
Используя метод дифференциальной этиологической диаг­
ностики, определено участие конкретных инфекционных воз­
будителей. Структура перинатальных инфекций у детей с
неврологической патологией представлена на рисунке 4.
16
Таблица 2
Показатели функционально-диагностического исследования
у детей
Абсолют­
Показатели
%
ное число
ЭЭГ (п=618)
Грубые общемозговые изменения
204
33,0
Заин1ересованнос'1Ь стволовых структур
222
35,9
66
10,7
21
3,4
Пароксизмальная активность
111
18,0
Эниактивность
121
19,6
Снижение биоэлектрической активности
127
20,6
252
52
40,8
8,4
11
332
101
1,9
53,7
16,3
Заинтересованность мезодиэнцефальной
облас1 и
Заинтересованность
подкорковых
структур
РЭГ (п=618)
Пульсовое кровенаполнение:
снижено
повышено
Артериальный тонус:
снижен
повышен
дистоничен
Затруднение венозного оттока
362
58,6
НСГ (п=333)
Вен грикуломегалия
210 ■
Кальпинаты
31
9,3
Порчнцефалическис кисты
25
7,5
Гидроцефалия
248
89,5
А|рофимеские процессы
59
21,3
Порс)пцефалические кисты
68
24,5
Ликвородинамические нарушения
17
6,1
63,1
R' КТ головного мозга (п=277)
17
2,6%
г^^:
17.2%^^
i^^ie.3%
19,1%^^Ш
^ « 3 5 , 9 %
Рис. 3 Основные
20,4%
нозологические
■
t^
Микроцефалия
Энцефалит
Гидроцефалия
ш
ДЦП
^
Перинатальная
энцефалопатия
^
Эпилепсия
группы
2,4%
J 6,1%
Токсоплазмоз
ВПГИ
15,9%
23,5%
Сочетанная ГИ
Микст-инфекция
21,7%
Рис. 4
ЦМВИ
Структура
поражением
ЦИС
перинатальных
Краснуха
инфекций у детей с
Как видно из представленных данных, наибольшую группу
(23,5%)) составляли дети, имеющие сочетанную герпесвирусную
инфекцию На втором месте ( 2 1 , 7 % ) находится группа пациентов
с
цитомегаловирусной
инфекцией. Токсоплазмоз
отмечен
в
1 6 , 1 % случаев. Инфекцию, вызванную вирусом простого герпеса,
диагностировали у 15,9% детей. В 2 , 4 % наблюдений, несмотря на
отсутствие прямых указаний в анамнезе на контакт с краснушными
больными, этиологическим фактором заболевания являлся вирус
коревой краснухи. Особую группу составили больные с микстинфекцией ( 2 0 , 4 % ) , которая была представлена сочетанием хламидий и вирусов Эпштейна-Барр с токсоплазмами и другими
представителями герпесвирусов (рис 5)
и
28,6%
i ЦМВИ+хламидии+ВЭБ
12,7%
q ВПГ+хламидии+ВЭБ
j ЦМВ+ВПГ+хламидии+ВЭБ
7,1%
,*,'.1ЦМВ+токсоплазмоз+хламидии+ВЭБ
16,6%
I ЦМВ+токсоплаэмоз+хламидии+ВЭБ+ВПГ
1 ВПГ+токсоплазмоз+хпамидии+ВЭБ
13,5%
и Хламидии+ВЭБ
Рис 5 Структура
микст-инфекций
у детей с поражением ЦПС
Получе1П1ые данные согласуются с исследованиями Н.П.Глинс­
ких (1997), Г.А. Самсыгиной (1997), Л . Н . Хахалина (1997),
М А.Сам1Ина, А.А. Халдина (2002), W.G.Britt (1996), которые
свидетельствую г о наибольшей
распространенности сочетанной
ГИ (ЦМВИ+ВПГИ) и Ц М В И .
Учитывая, что у дегей раннего возраста сохраняются материн­
ские антитела, а также при внутриутробном заражении на ранних
сроках гестации возможно развитие феномена иммунологической
юлерантности или транзиторной иммунологической недостаточ­
ное! и, для постановки диагноза в нашем исследовании был
проведен
сравнительный
анализ
определения
ДНК-вирусов
герпеса и цитомегаловируса в крови, моче, соскобе со слизистой
|)01'овой полости, уровня специфических противовирусных антител
и цитологическое исследование мочи (определение клеток, поражегшых цитомегаловирусом - ЦМК-клстки) у больных В П Г И и
ЦМВИ.
Сравнительные
I руктл
Ki.Hipu.i
I pyilllll
Ьо п.ные
Bill II
данные лабораторного
ИФЛ
Igfl
ое
О
0.21 10.01
' 2.3-0.05
UMIill ' .•'.■'iXtO.OS
IgM
ct.e
Таблица 3
обследования детей с ГИ
11ЦР
%
(%)
Цтгголотия
(%)UMK
кропь ^оча ' соскоб
100
0.13^0.02
.55.0 30,0
30.0
, 60,0
100
0.38)0.01
65.0 50,0
85.0
! 75,0
85,0
Условные обозначения (здесь и далее):
%-нроцент выявляемости (выше О П крит.=0,3 о.е )
*-достоверность различий между больными и контрольной
группой Р<0,05
19
У всех больных Ц М В И
выявлялась Д Н К Ц М В . В 7 5 , 0 %
случаев Д Н К регистрировалась в соскобе со слизистой ротовой
полости и в 8 5 , 0 % случаев в моче. Ц М К в моче выявлялись и
8 5 , 0 % . У 5 0 , 0 % больных Д Н К Ц М В регистрировалась в крови.
Что касается у р о в н я специфических антител, то он колебался
от 0,15 о е. до 1,5 о.е. - I g M ( О П крит. 0,3 о.е.) и от 0,35 о.е.
до 2,98 о.е. IgG(+ К 2,5 о.е.).
У
больных
ВПГИ
наиболее
информативным
оказался
иммуноферментный анализ. У всех пациентов В П Г И выявлялись
I g M и IgG антитела в диагностических титрах. Д Н К В П Г вы­
являлись
у 6 0 , 0 % больных, причем, как и в случае Ц М В И ,
не всегда выявление Д Н К В П Г регистрировалось во всех
исследуемых образцах.
Наиболее информативным оказалось исследование в соскобе
слизистой ротовой полости, что, по видимому, обусловлено тропностью вируса простого герпеса к поражению эпителиальной
ткани. Н е у всех больных отмечалась прямая коррелятивная
зависимость между обнаружением I g M / В П Г антител и Д Н К
методом П Ц Р . Однако выявление I g M / В П Г в случае отсутствия
детекции Д Н К В П Г давало право, при наличии клинической кар­
тины заболевания, ставить диагноз инфекции, вызванной вирусом
простого герпеса.
При постановке диагноза необходимо также
учитывать
иммунный и цитокиновый статус больного, г.к. обязательным
условием для активации инфекционного процесса или острого
его течения является снижение иммунитета (Хахалин Л . Н . , 1997;
Коровина Н.А. и др.,2001 и др.). В связи с этим большое значение
имеет раскрытие новых механизмов, участвующих в формирова­
нии прогивоинфекционного иммунитета. В регуляции иммунных
процессов
принимает участие сложный каскад цитокиновых
реакций, интегринов и других медиаторов иммунитета. В наших
исследованиях была исследована спонтанная и индуцированная экс­
прессия основных провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ФНО-а,
противовоспалительного цитокина ИЛ-4, а также И Ф Н - у и моле­
кулы межклеточного взаимодействия ICAM-1.
При исследовании индуцированной и спонтанной экспрессии
провоспалительных цитокинов становится очевидным, что ИЛ-1 и
ФНО-а экспрессируют преимущественно CD14+ клетки. На ри­
сунках 6 и 7 представлены результаты исследования по изучению
экспрессии внутриклеточных цитокинов.
20
Здисюцыс
(оксоплээмоз
вши
ЦМВИ
Сочетай {И
Миксг-инфскция
Краснуха
ШЭкспрсссия IL-1 OKoaKcnpeccHHCDU+IL-l
Рис. 6 Индуцированная экспрессия IL-I у детей
с перинатальными инфекциями
5.03%*
Люронь-е
""оке о(ишмоз
4,97%*
ЦМВИ
S.l""/»
Сочетс1и ГИ
4,98%*
Микст-ин(|вкцин
4,79%
Kpaciryxd
В Экспрессия ТМР-апКоэкспрессия CD14+TNF-«
Рис 7 Индуцированная экспрессия
TNF-x у детей
с перинатальными инфекциями
При исследовании нровоспалительных цитокинов было выявле­
на, что у инфицированных детей, процент клеток, экспрессирую1ЦИХ внутриклеточные цитокины ИЛ-1 и ФНО-а был выше, чем
у здоровых.
Усиление экспрессии ИЛ-1 и ФНО-а обусловлено индукцией их
синтеза возбудителями инфекций. Полученные данные согласу­
ются с исследованиями Д.Н Дегтярева и др. (1997), по мнению кото­
рых могут отражать степень активности воспалительного процесса.
Поскольку ФНО-а усиливает экспрессию МА,
а ИЛ-1 участвует
21
в запуске иммунного ответа, в частности в вовлечении в него
CD4+ Th2 лимфоцитов, необходимо было исследовать экспрессию
ICAM-1 (молекулу адгезии, отражающую степень межклеточного
взаимодействия)
и уровень ИФН-у и ИЛ-4, чтобы оценить
активность Т Ы и Th2 лимфоцитов.
Миелоидный гейт
31,30%
ЗдориАыв
30 5 0 %
29,70%
Тохсоолазмоз
ВПГИ
29,20%
ЦМИИ
28 50%
Сочетаи ГИ
Микст инфомит
Краснуха
■Экспрессия C D 5 4 t ПКоэкспрессия CD54+CD14+
Лимфоидный гейт
48,20%
3690%
33.30%
Сочетай ГИ
Миксти1нфе»1цир
Краснуха
И Экспрессия С0Ь4+ ПКоэкспрессин CD64+ С03+
Рис.8 Индуцированная экспрессия ICAM-I у детей с
перинатальными инфекциями
При оценке индуцированной экспрессии ICAM-1 (рис.8)
отмечено ее усиление у больных преимущественно за счет
активации лимфоцитов. Этот факт свидетельствует об активном
участии клеток лимфоидного ряда в реализации иммунного ответа
организма на внедрение инфекционного агента.
При оценке иммунного статуса детей с перинатальными ин­
фекциями выявлены наиболее значимые нарушения в Т-клеточном
иммунитете и изменения показателей гуморального иммунитета.
На рисунке 9 представлены данные, полученные у больных детей.
22
CD19+
CD4+
HLA-DR+
CD8+
CD16+
CDig+
CD4+
Hl A-DR+
CD8+
CD16+
• Гш(.31ИМЭмсм
"""В'КИ
— — ЦМВИ
Рис 9 Показатели клеточного иммунитета
перинатальными инфекциями
" М и к с т инфомция
■• Краснуха
у детей с
При чтом установлено нарушение процессов пролиферации
и дифференцировки Т-лимфоцитов. У детей с перинатальными
инфекциями отмечалось снижение относительного числа CD3+ и
CD4+ лимфоцитов, снижение числа Т Ы и Th2 лимфоцитов.
1III nmm EC
23
26,20%
20,30%
11,30%
Здороше
^
10 5 0 %
ГокС1)м.ш«о,
„ gy,/^*
_В Ш И10 6 0 % *
■ Экспрессия IL - 4
11 10%
*
11 0 5 %
,„ „„.,*
10 2 1 % *
'"^'"•10 30%*
10 4 0 % t* o.icT.iH 9 185%
ИМ1!И
И M«Kir ин,)«ыш»
СЗКоэкирессия I I .
Краитн
4Cd4^
ШD Е П D D
5,27%
6.02%
%*
Здо«х)пые
11 40%
Токсоплаэмоз
5,29%*
«
5.0
5.06%
ВПГИ
И Экспрессия IFN-Y
t,Z2%*
*
"•■''""б.Ов'»'*
[(МВИ
*
ju4 9 4 % *
5 24?» 5 0 2 % *
Сочетай
ГИ
^
5 1/%*5(х»*
4 89%*
^■'^'
Микст -
Ktiw^iyxa
инфекция
ПКоэкспрсссия И N Y (.(14+
Рис.10 ИЛ-4 и ИФН у позитивные CD 4+лимфоциты у
детей с перинатальными инфекциями
Необходимо отметить, что если индуцированная и спонтанная
экспрессия ИФН-у у больных детей была меньше по сравнению
со здоровыми детьми,
то спонтанная экспрессия ИЛ-4
почти
вдвое превышала аналогичные показатели здоровых детей. Однако
индуцированная экспрессия ИЛ-4 оказалась значительно ниже, что,
по-видимому, обусловлено нарушением функциональной активности
Th2 лимфоцитов (рис.10). Об этом же свидетельствует и увеличе­
ние числа активированных HLA-DR+ лимфоцитов и повышение
абсолютного числа лимфоцитов Состояние интерферонового статуса
имеет болыиое значение в контроле развития инфекций (Delannoy
A.S. et а! ,1999) Кроме того, у больных детей выявлено значительное
повышение субпопуляций CD8+ и С016-ь лимфоцитов.
При
исследовании
показателей
гуморального
иммунитета
выявлено значительное повышение уровня IgA и IgM у детей
24
первых грех
месяцев
жизни, что косвенно свидетельствует о
ннутриутробном характере заражения. У больных детей 3-5 месяцев,
когда у здоровых детой отмечается физиологическое снижение
уровня
иммуноглобулинов,
также как и больных
выявлена
гипергаммаглобулинемия,
более старшего
возраста
(1-3 года).
I Ьлученные данные согласуются с исследованиями В.В.Малиновской
и др
(2000), отметивших снижение числа CD3-b, CD4+ клеток и
ио}!Ы111ение CD8+,CD16+ у новорожденных детей, больных Ц М В И .
На снижение показателей Т-клеточного иммунитета указывают
работы Г А
Самсыгиной (1997), А М Ожегова и др. (2СЮ1).
Таким образом, у детей,
больных
циями, отмечаечся увеличение
нроиосналительные
молекулу
числа
цитокины
перинатальными инфек­
клеток, экспрессирующих
ИЛ-1 и Ф Н О - а ,
а
также
адгезии ICAM-1. Вовлечение иммунной системы в
создание противоинфекг1Ионной защиты выражается в увеличении
числа цитотоксических лимфоцитов
и естественных
па фоне снижения числа зрелых форм лимфоцитов,
ин1ерферона-у
и
акчивносги
немии с увеличением
Т-хелперов,
киллеров
продукции
дисгаммаглобули-
уровня IgA, I g M и Ц И К , что
можно
охарактеризовать как дисфункцию иммунной системы, проявЛЯЮП1УЮСЯ иммунной недостаточностью.
Вопросы
лечения
ЯВЛЯЮТСЯ сложными
больных
перинатальными
До сих пор в
инфекциями
литературе не сложилось
единого мнения о проведении лечебных мероприятий при острой,
хронической и латентной формах инфекции. Если-одни ученые
огдают предпочгепие иммунокоррекции с использованием цитоiPKia и пегггаглобина (Геппе Н.А. и др., 1997; Коровина Н.А. и
др.,2001),препаратов иптерферона-а (Ершов Ф.И.,1998; Кузнецов
В.И. и др., 2002), то другие - противоипфекционному лечению,
например
ациклическим
нуклеозидам
при
герпесвирусных
инфекци5гх (Хахалин Л.Н., 1997; Самсыгина Г.А.,1997), в сочетании с
пи'юкинами (Warnatz К. et а1.,2000; Кузнецов В.П. и др., 2002).
25
Учитывая особенности патогенетических механизмов инфекции,
наиболее
целесообразным
для
достижения
терапевтического
эффекта является использование препаратов с различным механиз­
мом действия (этиопатогенетических и саногенетических средств)
Выбор
препаратов
заболевания,
проводился
степени
с
активности
имеющихся нарушений иммунного
учетом
возбудителей
инфекцио1пюго
процесса,
и цитокинового статуса и
клинических проявлений патологического процесса.
Подобный
штаммов
подход
препятствует
появлению
возбудителей и позволяет
резистентных
получить более быстрый
клинический эффект, тем самым сокращая пребывание больных
детей в стационаре.
В
зависимости
симптомокомплекса
полного
и
от
с
обследования
имеющегося
учетом
в
неврологического
результатов
соответствии
с
проведенного
разработанным
алгоритмом комплексной реабилитации больных детей
в
(рис.11)
коррекционную программу также подключались физические и
нсихолого-педагогические
восстановительные
Больные дети были разделены на
методики.
группы Первую группу
составили больные дети до лечения (п=618). Во вторую группу
вошли 100 детей,
поводу
получавших симптоматическую
неврологической
патологии, третью
518 детей, получавших комплексную
терапию но
группу
составили
противоинфекционную
и
иммунокорригирующую терапию.
У
больных
терапию, в
второй группы, получавших
симптоматическую
миелоидном гейте сохранялась высокая спонтанная
экспрессия ИЛ-1,ФН0-а и ICAM-1. Индуцированная экспрессия
этих цитокинов
и М А CD54+ оказалась ниже, что, по-видимому,
обусловлено нарушением функции клеток.
V I I O P H I M K O M I L l l K l i l O I I P I A b H . l I - i l \ l l H l i , l ! 1 I II
L i l D i ' V A l n i « \ i IUi( В Г 1 Л Ч Ь ! \ П ill n i l , \ i \ 1 1 ; Г Ы \ к . . Ф , K U I l i :
Д е т и с поражением Ц Н С
Сбор анамнеза и
клинический осмотр
_с
отягощен­
ный аку­
шерски]!
анамнез
3
И.
поли
сисгсмносгь
поражения
т
т.
Лабораюрно-инс I румен 1 ал ьное
обследованпс
-*:
нсировизугишзация
орга1)нческогх1
изменения в
liMMViHlOM и
шпокиновом
ciaivce
Реабилитация
мслицинская
психоЮ1 О-
пелаго
гнчсская
coiHia-
льная
N2
да
Рис.11 Алгоритм
перинатальных
комплексной реабилитации
инфекций
детей с поражением
ЦНС
в
результате
27
После
проведения
противоинфекционной
и
иммунокорригирующей терапии при исследовании ИЛ-1 отмечено
снижение спонтанной и индуцированной экспрессии моноцитарно-макрофагальными клетками, однако в миелоидном гей re
показатели этого провоспалительного цитокина оставались выше
аналогичных данных здоровых детей (рис.12).
6,12%
4 2?% •
3 64%
Заороше
Дояечения
■Эгепрессия I L 1
Лослесммт msim
349%
,л
^Ьакат}Лф тершиш
РКоэкспрессиши CD14-'
Условное обозначение (здесь и далее):
О - достоверность различий между показателями до и после
лечения Р < 0,05.
Рис. 12 Динамика экспрессии ИЛ-1 у детей с микст-инфекцией
Спонтанная и индуцироваргаая экспрессия ФНО-« достоверно
снизилась у III группы больных по сравнению с аналогичными
данными, полученными до лечения и приблизилась к показателям
здоровых детей.
Анализ молекулы адгезии ICAM-I выявил в миелоидном
гейте сохранение высокой спонтанной экспрессии и снижение
индуцированной, отражающее
угасание воспалительных про­
цессов у детей. В лимфоидном гейте исследуемые показатели
максимально приблизились к показателям здоровых детей.
Нормализация экспрессии М Л ICAM-I и провоспалительных
цитокинов свидетельствуют о положительной динамике и
регрессе инфекционного процесса.
28
26.20%
20,30%
I
.-,..„„?
21,30%
17,90%
*
11,06% 10,21%
Злоровые
До лечении
*
23.00%^
*о
, _ _ 15.20%
После симпт.
терапии
После
специф.
терапии
И Экспрессия IL-4 ПКоэкспрессия IL-4 CD 4+
Рис 13 Динамика экспрессии ИЛ-4 у детей с микст-инфекцией
19,40%
Г 7 ] " 50%
10,10%
1,89%
4,94%
Здоровые
До лечения
Y
Ш Экспрессия IFN-
6.02%
10,18°/
Ь,97%
После симпт.
терапии
После специф
у терапии
ПКоэкспрессия IFN- CD 4+
Рис 14 Динамика экспрессии ИФН-у у детей с микст-инфекцией
При изучении экспрессии ИЛ-4 и ИФН-у отмечено, что
экспрессия ИЛ-4 после проведения курса специфической терапии
максимально приближалась к показателям здоровых детей, а
сно1гганная и индуцированная экспрессия ИФН-у в несколько раз
превышала показатели больных до лечения (рис. 13,14).
Наиболее значимые результаты получены при оценке иммун­
ного ciaiyca больных на фоне симптоматического и специфического
лечения Как видно из данных, представленных на рисунке 15,
у больных II группы, получавших симгггоматическую терапию,
01 мечено увеличение числа CD3-t- лимфоцитов, что, по-видимому,
обусловлено их функциональной незрелостью (повышение числа
акчивированных HLA-DR-ь лимфоцитов и абсолютного числа
лимфоцитов). Субпопуляции Т-лимфоцитов
практически не
прегериевали достоверных изменений.
29
CD3+
63.9Р%.,_^в9.7%
CD 19+
HLA-DR-ь
CD 8+
CD16-K
здоровые
■я
после симпт терапии
до лечения
шят
•осле смоциф торапи)^
Рис.15 Динамика основных показателей клеточного
иммунитета
у детей с микст инфекцией
У больных 1П группы, получивших курс специфической терапии,
отмечена нормализация большинства исследуемых относительных
показателей клеточного иммунитета. Абсолютные показатели Тклеточного иммунитета имели тенденцию к снижению. Обращает
внимание
низкое содержание Т Ы
лимфоцитов, что, вероятно,
обусловлено дефектом выработки ИФН-у у больных детей.
При оценке показателей гуморального иммунитета выявлена
нормализация IgG и IgA в группе больных, получавших комплекс­
ное
противоинфекционное
и
иммунокорригирующее
лечение.
Несмотря на положительную динамику IgM и ЦИК в III группе,
эти показатели превышали данные, полученные у здоровых детей,
что может быть связано с сохраняющейся антигенной нагрузкой.
При исследовании уровня
установлено, что
у
детей,
специфических антител было
получавших
симптоматическую
терапию, динамика уровня IgG антител не была однозначна. Так,
при моноинфекциях и сочетанной ГИ отмечена тенденция к его
снижению в среднем в 1,5-2 раза. При микст-инфекции уровень
IgG практически не изменялся. У больных III группы, получав-
30
тих специфическое лечение, достоверно (Р<0,05) имело место его
снижение в 3-4,6 paja. Динамика специфических I g M была менее
разнообразна Достоверно верифицирована стойкая тенденция к
снижению данного класса иммуноглобулинов, более выраженная
после проведения противоинфекционной
и иммунокорригирующей
терапии.
При сравнительном исследовании уровня специфических анти­
тел к Ц М В , выявлении Д Н К Ц М В и Ц М К в моче было установлено,
что у всех детей,нолучави1их симптоматическую терапию,выявлялись
Ipfi антшела. I g M имели место в 2 5 , 0 % случаев. В то же время
Д Н К Ц М В выявлялись в чтой же группе больных в крови в 30,0%
случаен, п моче-70,0%, в соскобе со слизистой полости рта в
5 5 , 0 % , Ц М К - в 7 0 , 0 % . После проведения специфической терапии
IgG
обнаружены в 4 5 , 0 % случаев, а I g M отсутствовали. При
иронедении П Ц Р Д Н К регистрировалось в крови в 10,0%, в моче15,0%,в соскобе-10,0%. При цитологическом исследовании Ц М К
обнаруживались в 10,0% Полученные результаты свидетельствуют
о положительной динамике данных вирусологического обследова­
ния у больных, получавших специфическое лечение.
Таким образом, проведение комплексной противоинфекцион­
ной и иммунокорригирующей
терапии влечет
за собой
изменение цитокинового статуса, усиление продукции ИЛ-4 и
ИФН-у, но|)мализацию показателей клеточного и гуморального
иммунитета,
усиление
противоинфекционной
защиты,
что
приводи! к значительному снижению содержания инфекционных
агентов в крови и уровня специфических антител. Проведенная
патогене гическая терапия способствовала клиническому улуч­
шению состояния больных.
При
изучеггии
корреляционных
взаимосвязей
между
панряженностью специфического иммунитета
и. состоянием
иммунного и цитокинового статуса у больных детей в процессе
оиепифического противоинфекционного и иммунокорригирующего
лечения был проведен анализ показателей у всех больных детей.
Как следует из данных, приведенных в таблице 4, результаты
корреляциошюго анализа но Пирсону показали, что из 25 изу­
чаемых показателей, для 14 были получены значения г и р,
cиидeтeJrьcтвyюIциe
о
достоверной
умеренной
корреляции.
Установлегшые корреляционные взаимоотношения
представляли
практический интерес из-за возможности их последующего прог­
ностического использования в тактике ведения больных в связи
31
с выявленной при непараметрическом анализе по Спирмену
(рис. 16) прямой достоверной корреляции (р=0,36).
Таблица 4
Корреляционные взаимосвязи между напряженностью
специфического иммунитета и состоянием иммунного
и цитокинового статуса у больных детей в процессе
специфического лечения
Коэффициент корреляции по
П и р с о н у (г)
Пок<иате1и
i цдд^,^.
Tinni
цмн|Г
ni
Miilu
\ 0,284
,
0,275
0,322
0,222
CDI4^CD54+
' 0,312
0,32
0,296
0,297
TW-a
: -0.33
-0,29
-0.42
-0,41
-0,38
■0,37
-0.45
IL-I
1 0.263
0,317
0,452
lL-1 CD14f
1 0.214 0,22S
С 04^
.0,415
TN'F-«CD14^
Лимфоидныи гейт 1
"'■'""'
0,006
0,207
0.483
0.847
0,.375 i 0.635 1 0 448
0,736
0478
0,553 10.421
0,391
0,283
0.395
1
0,413
0.392 j 0,421 1 0,384
0,562
0.384
0.857
'
0,351
0,372
0.341 ' 0,576 i 0,091
0,433
0.2'M
0.473
,
-0,35 1 -0,44
0,382
0,463 ' 0,378
0.31
0.35
0,348
0.368
0.384
0,401 1 0.007 ' 0,003
11.-4
1 -0,37
-0,40
-0.37
-0.33
IFN-y
' -0,43
-0.49
1 -0.35 -0,41
С1)3+
0,СЮ5 1 0,007 ': 0,01
0.«5
0.023
0.005
0,004
-0.28 1 0.002 ' 0,008 ! 0.004
0.008
0.019
-0 39 ^ 0.003
0.024
0.009
1
1
!
0.«I7
0.328
(10* л )
ичфек
0.01
0.42
ИМЧУНИТШ
Mllnf
1
j
0,31 , 0.004 • 0,002
0,399
Кдеючный
ГН
1
0,456
(_DЗ■^CD54+
^
кот(|)финиента корреляции ( р )
' T.».» " В П П 1 f IIMBII
ипфск
CD54^
Мие.юкдлыйгеЙ!
Сгатис1ическая достоверность
'
0,006
0,002 j 0.008
,
,
i
1
i
\
i
1
'
' 0.383
0,394
0.295
0,362
0.374
0,007
0.003
0.021
0.003
0.(K)5
'
CD4-'
0.254
0,292
0,369
0,29
0.444
0,042
0,029
0.019
0.0O7
0.(Ю2
j
CD8-
! 0,341
0,385
0.402
0,381 1 0 J g 4 1 0.002 1 0.009 0.006
0.011
0.005
'
rDI6+
; 0,414
0,427
0,333
0.45
0.005
0.012
!
IILA-DR-
' 0.466
0,469
0,502
0.498
0,364 , 0,005 10,007 1 0,011 0,006
0.003
0.363
0.376
0.294
0,396
0,403
0 635 , 0,332 ! 0,548
0,384
0.493
-043
-0.37
-0.41 ' 0.002 , 0,006 1 0.002
0,002
0.011
-0.41
-0,38
-0.33
-0.42 ' 0.004 1 0,001 0.017 0.003
0.007
0,397
0.349
0.441
0,333 ' 0,362 j 0,295 \ 0.543
0.662
0 726
CDiq-
ты
Th2
1 -0,41 -0,47
ФА
' 0,294
Гуморальный
!i
иммунитет (г л)
-0,35
0.482
0.006 | О.ГЮЗ | 0,007
'
1
j
i
'
' 0.282
0,304
0.45
0,571 ' 0,097 1 0.193 i 0.283
0,384
0.299
1
IgA
1 0,334
0,401 i 0,396
0.431
0.40
0,002
0,008
'
IgM
ЦИК
\ 0,243
0,286 1 0,3.52
0.334
0.273
0,002 1 0.009
0.009
0,007
0017
1
i 0.415
0,472 1 0,571 0.44
0,321
0.001 [ 0 , 0 0 4
0,002
0.009
0.002
IgCi
0.566
1
' 0.005 ' 0,003 i 0,005
Анализ клинических характеристик больных с учетом
контрольного
функционально-диагностического обследования
выявил значительное улучшение в III группе больных (рис.17).
Так, у детей, получавших специфическую терапию, неврологическая
симптоматика сохранялась в 33,5%, в то время, как при получении
симптоматической терапии патология ЦНС регистрировалась у
77,0% больных.
Регресс неврологической аатологнм
у детей с осрниатальными иифекцнямн
Напряженность специфического
иммунитета
Гуморальный
иммунитет:
IgG
IgA
IgM
ЦИК
w
[CD54+][CD144CD54+][TNF-o][TNF-oCD14+][lL-l][IL-lCD14+][CD3+CD54+][IL-4][lFN-Y]
Цитокановый статус
►Прямая достоверная корреляция по Пирсону
►Образгаая достоверная корреляция по Пирсону
►Прямая достоверная корреляция по Спирмену
Рис. 16 Структура корреляционных связей между регрессом неврологической симптоматики,
напряженностью специфического иммунитета, иммунным и цитокиновым статусом больных
детей в процессе лечения
33
35,9%
После симпт. терапии После специф. терапии
До лечения
пэп
ДЦП Ш^ Эпилепсия
Микроцефалия ^ М Энцефалит
Гидроцефалия
Рис.17 Динамика
структуры
патологии
ЦНС у детей с
перинатальными
инфекциями
Параллельно с медикаментозной терапией в реабилитацион­
ном центре для детей с поражением ЦНС, умственной отста­
лостью, нарушениями слуха и речи использовались и другие методы
восстановительного лечения. В реабилитационный комплекс входили
физическая и психолого-педагогическая коррекция пациентов.
Физическая реабилитация - это система мероприятий по вос­
становлению или компенсации физических и интеллектуальных
способностей средствами и методами физической культуры, массажа,
физиотерапии и др факторов В зависимости от возраста и характера
неврологической патологии использовались активные физические
средства (упражнения, ходьба) и пассивные (лечение положением,
пассивная лечебная гимнастика, различные виды
массажа и
фармакопрессура - точечный массаж с использованием фитомасел).
Фитотерапия обладает рядом особенностей Помимо широко
используемого непосредственного воздействия «экологически чистых»
химических веществ, фитотерапия позволяет также воздействовать и
на обонятельный анализатор Ароматерапия создает позитивный эмо­
циональный настрой, что чрезвычайно важно при общении с детьми, и
влияет на кору головного мозга, повышая психическую активность и
работоспособность (Турищев С.Н., 2000).
При создании индивидуального реабилитационного плана учи­
тывались конкретные цели и задачи: применяются ли данные
методы для общего оздоровительного воздействия на организм или
непосредственно влияют на пораженную зону (например, разработ­
ка контрактур при пярял1^чд-)^), У ГТРТРЙ С нижним спастическим
РОС ИАЦИОНАЛЬМАЯ i
БИБЛИОТЕКА
j
<
С.Пет«р<Ь^
« а Мв шг
{
'
34
парапарезом хорошо зарекомендовало себя использование шалфейных
ножных ванн с хождением по морской гальке (Лильин Е.Т , 2000)
Метод объединил водолечение, фитоаромотерапию и локальный массаж
стоп Неотъемлемая часть комплексной терапии заболеваний нервной
системы - водолечение
Водные процедуры, являясь средством закаливания, тренируют
систему
терморегуляции, нормализуют
реактивность
организма,
функциональное
состояние
его
основных
систем, ускоряют
восстановление нарушенных функций, повышают уровень компенсаторноприспособительных механизмов. Нами в восстановительном лечении
успешно использовалась не только гидротерапия (наружное примене­
ние пресной воды при помош,и тех или иных физических методов),
но и бальнеотерапия (применение различных минеральных вод).
Гидрокинезотерапия (проведение лечебной гимнастики в теплой
воде) позволяла добиться снижения мышечного тонуса, уменьшая
вес конечностей и облегчая выполнение движений. Для снижения
мышечного тонуса использовались также холодовые аппликации
(криотерапия) на отдельные группы мышц.
В
систему
восстановительного
лечения
подключалась
и
рефлексотерапия, рецептура которой зависела от неврологического
симптомокомплекса
Каждая нервно-психическая функция имеет оптимальный возрастной
период становления, характеризующийся началом и конечным ог­
раничением По завершении периода функция может не развиться или
сформироваться неполноценно даже при наличии ее морфологического
субстрата По мере развития важнейших анализаторных функций и
моторики ребенка все более очевидно влияние достигнутых статикомоторных установок и автоматизмов на дальнейшую программу разви­
тия. Становление отдельных функций тесно связано друг с другом
(речь и социально-коммуникативная адаптация, тонкая моторика и
конструктивная деятельность и тд.). Базируясь на вышеприведенных
данных, мы считали целесообразным подключение коррекционной
психолого-педагогической работы с детьми как можно раньше. С детьми
в возрасте от 1 месяца до 3-х лет занимались логопеды, дефектологи и
медицинский психолог. Также проводилась разъяснител.ьная и обучаю­
щая работа с матерями больных детей, которые активно привлекались
к восстановительному процессу, что позволяло значительно ускорить
процесс выздоровления и улучшить качество жизни пациентов.
Таким
образом, комплексная программа ведения детей с
неврологической патологией, обусловленной перинатальными ин­
фекциями, включающая медицинскую, физическую и психологическую
реабилитацию, позволила добиться клинического улучшения состояния
больных
и наступления стойкой ремиссии у
большинства
пациентов.
35
Выводы
1.
Высокая распространенность ТОКСИ-инфекдий (токсонлазмоз,
врожденная коревая краснуха, герпесвирусные и хламидийная инфек­
ции) обуславливает возможность формирования анте-, ninpa
и
постнаталыюго поражения нервной системы у детей.
2.
Дифференциальная диагностика перинатальных инфекций
основана на комплексной оценке клинической картины 1аболевания
(поражения ЦНС, других органов и систем) и верификации возбудителя
заболевания (детекции ДНК, специфических ат'ител, цитологических
исследований и наличии иммуподефицитпого состояния).
3.
У детей раннего возраста, инфицированных
TORCI [-инфек­
цией, выявлены перинатальные поражения ГЦ К", (периначальная
энцефалопатия, детский церебральный паралич, эпилепсия, эпцефалиг,
гидро- и микроцефалия) и других органов и систем (врождетплс
пороки развития, гепатиты, кардиты, патолошя мочоплводяадсй и
бронхолегочной систем, органов зрения и др ), характер, тяжесть и
течение которых зависят от времени инфицирования.
4.
У детей с неринатальпым по1лажением ЦИС устаповлетл
особенности формирования цитокинового и иммушгого статуса: по­
вышение экспрессии нровоспалительных ци'юкинов ИЛ-1 и Ф1Ю-а,
молекулы межклеточного взаимодействия ICAM-1, снижение экспрессии
ИФН-у и ИЛ-4. Констатировано снижение spejnjx форм Г-,лимфоци(Ов,
повып1ение цитотоксических и естественных киллсрпых клеток,с11иженис
числа CD4-f-(Thl и Th2) лимфоцитов, дисгаммаглобулипемия
5
Алгоритм разработанной комплексной реабилитации дсгей
с поражением ЦНС, обусловленным иерипатальными инфекциями,
включает медикаментозную, физическую, психолого-педэ! огическую и
социальную коррекцию.
6
Медикаментозная реабилитация, основанная па нримспспии
этиотроппых (иммунокорригирующих и нротивоинфекционных), пато­
генетических (дегидротациопных и др.) и сагюгепстических (ноотроппых,
антихолипэстеразных и др.) средств, наиболее эффективна.
7.
Своевременное использование адекватной мсдикаменгозной
реабилитации детей с поражением ЦПС, обусловлепт.ш перипаталь
ными инфекциями, приводит к сюйкой клинической ремиссии, что
сопровождается снижением уровня специфических апгител, снижением
частоты выявления Д Н К вирусов при нормализации основных
показателей иммунного и цитокинового статуса.
8.
Комплексное
использование
медицинской, нсихологопедагогической и социальной коррекции позволяет не только синхронно
задействовать все виды анализаторов, развивая корковые OOICJH.I
головного мозга, но и, формируя положительные мотивации у ребенка,
дает начало развитию ориентировошю-познавателыюй деятельности,
добиваясь тем самым максимального восстановигсльпого эффекта.
9.
Предложенная программа реабилитации больных с поражени­
ем ЦНС, обусловленным перинатальными инфекциями, демонстрирует
высокую
ее эффективность, что достоверно иллюстрировано
36
снижением клинических проявлений на 6 6 , 5 % , улучшением качества
жизни больных детей.
10
Единой концепцией для разработки каждой индивидуальной
программы реабилитации детей с поражением ЦНС, обусловлен­
ным перинатальными инфекциями, может служить оценка не только
неврологического, но и общеклинического, иммунного, цитокинового,
психолого-педагогического и социального статуса.
11
Применение комплекса реабилитационных мероприятий, спо­
собствующих клиническому выздоровлению или уменьшения степени
ипвалидизации, улучшает качество жизни не только больных детей,
но и членов их семей
Практические рекомендации
1
У детей раннего возраста с неврологической патологией для
постановки диагноза перинатальных инфекций необходимо использова­
ние клинико-диагностического алгоритма, который включает комплекс­
ную оценку анамнестических, клинических и лабораторно-ипструментальных данных
2
Проведение
специфической диагностики
инфекционного
процесса должно быть основано на обнаружении генома возбудителя
в крови и/или в различных средах или соскобах, и/или наличия
специфических IgM и IgG, Ц М К в биологических средах. Оценка
иммунного и цитокинового статуса должна включать определение ко­
личества цитотоксических лимфоцитов и естественных киллеров,уров­
ня и экспрессии провоспалительных цитокинов и молекулы адгезии
1САМ-1
3
Усиление экспрессии провоспалительных цитокинов (ИЛ-1,
ФНО-а). М А 1САМ-1, снижение экспрессии ИЛ-4 и ИНФ-у наряду
с увеличением числа цитотоксических лимфоцитов и естественных
киллеров и верификация возбудителя может рассматриваться как диа­
гностические маркеры перинатальных инфекций.
4
Реабилитация детей раннего возраста с неврологической пато­
логией, обусловленной перинатальными инфекциями, должна быть ком­
плексной и объединять медицинские (медикаментозные и физические),
психолого-педагогические и социальные коррекционные. мероприятия.
5
Целесообразно использование трехэтапной модели медикамен­
тозной терапии данной группы больных. На первом этапе помимо
традиционного симптоматического лечения больным рекомендуются
этиотропные препараты, цитокины и антиоксиданты. На втором этапе
пациентам назначаются индукторы интерферона, иммунокорригирующие и метаболические средства. На третьем, амбулаторном этапе,
больные получают симптоматическую терапию и при необходимости
- специфические противоинфекционные курсы лечения
6
При составлении индивидуальных реабилитационных планов
больных детей рекомендуется раннее и синхронное использование
физических и психолого- педагогических методов, направленных на
максимальное развитие имеющихся возможностей, что обеспечит вы-
37
работку психомоторных связей и позволит задействовать все виды
анализаторов, обеспечивая максимально возможный восстановитель­
ный эффект
7
Разработанная научно-обоснованная комплексная программа
реабилитации детей раннего возраста с неврологической патологией,
обусловленной перинатальными инфекциями, оказалась эффективной
и может быть рекомендована к использованию в лечебно-профилак­
тических учреждениях, оказывающих врачебную помощь детскому
населению и имеющих возможность проводить иммунологический мо­
ниторинг.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.
Артемова И.Ю.,Максютова М.Д.,Морозова Е.А.,Никогосова О.В.,
Фирова Т.Г.,Уткузова М.А. Новые перспективы в изучении натальных
повреждений нервной системы. - Совершенствование профилактики,
диагностики, лечения и реабилитации в практическом здравоохране­
нии. Тезисы докладов конференции ГИДУВа по результатам разработ­
ки программы «Здоровье» на 1986-1990г.г. - Казань, 1990. - С 112-113.
2
Никогосова О.В. Неврологическая оценка косолапости у
новорожденных и грудных детей. - Актуальные вопросы акушерства
и гинекологии Тезисы докладов научно-практической конференции,
посвященной 125-летию со дня рождения засл. деятеля науки Р С Ф С Р
проф. B.C. Груздева. - Казань, 1991. - С.92-93.
3.
Никогосова О.В. Клинико-лабораторные корреляции при
Ц М В И у детей раннего возраста.-I Научная сессия Ростовского Го­
сударственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону, 1996.
- С.96.
4
Большенко Н.,Крамарева О.,Ткачева А.,Скиба Л.А.,Закусилов И.Д., Никогосова О.В. Динамика клинических проявлений при
Ц М В И у детей раннего возраста - 50-я итоговая научная конференция.
Аннотации докладов и материалы дня науки студентов, молодых
ученых и специалистов Ростовского Государственного медицинского
Университета - Ростов-на-Дону, 1996. - Интермедфарм. - С.21.
5.
Никогосова О В Эффективность использования иммуноло­
гических исследований в диагностике заболеваний у детей раннего
возраста. - 51 итоговая научная конференция. Аннотации док-ладов и
материа-лы дня науки студентов, молодых ученых и специа-листов
Ростовского Государственного медицинского Университета - Ростовна-Дону, 1997. - С.81.
6.
Румянцев С А., Никогосова О.В., Пиджакова С . С , Высоковская Л П. Опыт применения смеси "Хайнц" у детей, имеющих дефицит
массы тела при рождении и отставание в нервно-психическом
развитии в сочетании с различной патологией ЦНС - Актуальные
вопросы педиатрии. Аннотации докладов научно-практической кон­
ференции студентов, молодых ученых и специалистов Ростовского
Государственного медицинского Университета. - Ростов-на-Дону, 1998.
- С.20-22.
7.
Закусилов И.Д., Никогосова О.В., Бочкова Е.Н., Малинен-
38
ко 3 И , Закусилова И.П , Лозовая И С
Некоторые аспекты лечения
врожденного токсоплазмоза у детей. - Современные проблемы диаг­
ностики, клиники, лечения и профилактики заболеваний детского
возраста - Ростов-на-Дону, 1999. - С.48,
8
Закусилов
И Д.,
Никогосова
О В,
Солдатова
К.Н.,
Екатериновская И.В., Новикова Н.М., Дагалдян А А., Гайко В.А.,
Лозовая И.С. Перинатальная неврология: нозологическая структура и
возможности реабилитационной терапии. - Актуальные вопросы со­
вершенствования санаторно-курортного лечения и реабилитационной
помощи населению. - Ростов-па-Дону, 1999. - Р Г М У . - С.29.
9
Галочкина ГА,Павленко ГВ.Малиненко З И . , Никогосова О.В.,
Долгополова О.Г.,Кондратова Н.Н. Нейросонографические изменения в
динамике перинатального повреждения центральной нервной системы
у детей первого года жизни - Актуальные проблемы современной
медицины
Сборник научных трудов, посвященный Ростовской
Областной клиниче-ской больнице. - Ростов-на-Дону, 1999 - С.176177.
10
Никогосова О.В , Святенко И., Овчаренко Е., Шмакин В.Ю.,
Зазьян В.Г
Результаты мониторинга психофизического развития
детей раннего возраста - 55 Итоговая научная конференция студентов,
молодых ученых и специалистов
Ростовского Государственного
медицинского Университета. - Ростов-на-Дону, 2001. - С.26.
11
Никогосова О.В., Екатериновская И.В., Дагалдян А.А., Солда­
това К Н .Высоковская Л П Структура перинатального поражения ЦНС
в результате цитомегаловирусной инфекции у детей раннего возраста. Итоговая научная конференция студентов.молодых ученых и специалистов
Ростовского Государственного медицинского Университета. - Росювна-Дону,2001 - С 27
12
Борзова О Г , Никогосова О.В., Поваляева М.А. Комплексная
диагностика в раннем возрасте. В кн.: Интеграция специалистов при
коррекции речевых нарушений у детей. - Ростов-на-Дону. - РГПУ. - 2001.
- С 37-47
13
Никогосова
О В,
Горбатко
О.Ю.
Развитие
детей с
цитомегаловирусной инфекцией В кн.: Интеграция специалистов при
коррекции речевых нарушений у детей. - Ростов-на-Дону. - Р Г П У 2001. ■ С 80-83.
14.
Никогосова О В , Новикова Н.А., Дьякова В.Н Повышение
эффективности методов физической реабилитации больных детей с
различными формами нейрогенной косолапости. - Актуальные вопросы
детской хирургии Сборник научных трудов курса детской хирургии
факультета повышения квалификации РГМУ.- Вып.2. - Ростов- на-Дону,2001. - С.37-39.
15
Никогосова О.В Опыт организации центра реабилитации де­
тей с поражением ЦНС,умственной отсталостью, нарушением слуха и
речи - Детская больница X X I века. Материалы Всероссийской научнопрактической конференции. - Казань, "Медицина" - 2002. - С.27-28.
16
Никогосова О.В. Лечебная физкультура и мануальная
терапия в лечении детей с невритом лицевого нерва - Материалы
39
IV Всероссийского съезда специалистов лечебной физкультуры и спор­
тивной медицины. - М.,2002. - С. 165-166.
17.
Никогосова О.В., Горбатко О.Ю. Стратегия коррекции развития
детей, имеющих поражение ЦНС в результате Ц М В И - Детская
неврология. Юбилей. Успехи. Проблемы. - Казань, 2002.- С. 62-65.
18
Никогосова О.В., Дьякова В Н , Новикова И.А Фармакопрессура и миотерапия в лечении детей с косолапостью, обусловленной
Ц М В И . - Детская неврология. Юбилей. Успехи. Проблемы. - Казань,
2002.- С.66-67.
19.
Никогосова О В.,Солдатова К.Н.,Екатериновская И.В. Тактика
восстановительной терапии эквиноварусных установок стоп - Детская
неврология. Юбилей, Успехи. Проблемы. - Казань, 2002.- С 140-142
20.
Борзова
О.Г.,
Никогосова
О.В.,
Поваляева
М.А.
Предрасполагающие факторы речевых нарушений у детей в раннем
возрасте. В
кн.: Коррекционная педагогика
Взаимодействие
специалистов, - Ростов-на-Дону. - "Феникс". - 2002. - С.190-197.
21.
Никогосова
О.В., Горбатко
О Ю.
Развитие
детей с
цитомегаловирусной инфекцией и их интеграция в социум. Коррекционная педагогика. Взаимодействие специалистов. - Ростовна-Дону. - "Феникс". - 2002. - С. 197-201.
22.
Никогосова О.В. Комплексное реабилитационное лечение
детей с различными формами нейрогенной косолапости. - Актуальные
проблемы медицины Дона. Сборник научных трудов, посвященных 50летию Ростовской областной клинической больницы - Ростов-на -Дону, 2003.
-С.110-111.
23.
Никогосова О.В. Реабилитация детей с органическим поражени­
ем ЦНС - Региональная система логопедической помощи детям Проблемы
и перспективы Материалы научно-практической конференции. - Ростов-наДону, 2003. - С.35-38.
24
Никогосова О.В., Горбатко О.Ю., Самойлик Д.А. Организация
психолого-педагогической помощи родителям, воспитывающим детей
первого года жизни с органическим поражением ЦНС. - 1-й Российский
конгресс "Реабилитационная помощь населению в Российской Фе­
дерации". Сборник научных трудов. Москва, 2003.- С.190-192.
25
Никогосова О В., Горбатко О.Ю., Самойлик Д.А. Особенности
организации коррекционной работы с детьми,имеющими задержку пси­
хоречевого развития, обусловленную герпесвирусными инфекциями.
- Актуальные проблемы медицины Дона. Сборник научных трудов,
посвященных 50-летию Ростовской областной клинической больницы
- Ростов-на Дону, 2003 - С. 109-ПО.
26.
Никогосова О.В. Роль внутриутробных инфекций в фор­
мировании врожденных пороков сердца //В кн.. Комплексный подход
к диагностике и лечению врожденных пороков сердца у детей.- Ростовна-Дону, "Ростиздат", 2004.-С.56-66.
27
Никогосова О.В. Иммунореабилитация при внутриутробной
инфекции. // Russian Journal of Immunology ( I S S N 1028-7221).
Объединенный
Иммунологический
Форум.
Тезисы
докладов.Екатеринбург, 2004.-Vo[.9, sup. 1-С.260.
40
28.
Никогосова О В
Структура неврологических нарушений у
детей при врожденной краснухе. - Современные проблемы педиатрии
Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной
90-летию со дня рождения профессора А.Г Шовкун - Ростов-на-Дону,
2004. - С 127-131.
29.
Никогосова О В. Роль TORCH-инфекций в формировании
инвалидности у детей - Современные проблемы педиатрии. Материалы
юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию
со дня рождения профессора А Г Шовкун. - Ростов-на-Дону. 2004. - С 131133.
30.
Никогосова О.В
Значение внутриутробных инфекций в
формировании патологии гепатобилиарной системы. // Российский
журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Приложение
№22 Материалы Девятой Российской конференции "Гепатология
сегодня", 22-24 марта 2004г, Москва. - № 1 . - т. XIV.- С.82.
31
Никогосова О В Клинико-иммунологическая характеристика
активной TORCH-инфекции у детей первого года жизни. // Актуальные
проблемы
клинической иммунологии, аллергологии. 1[ научнопрактическая конференция Южного Федерального Округа. 4-6 мая
2004г., Пятигорск. - С 19-20.
32
Никогосова О В Реабилитация детей первого года жизни с
внутриутробными инфекциями // Современные технологии в педиатрии и
детской хирургии. III Российский конгресс. Материалы конгресса. - Москва,
26-28 октября 2004. - С. 191.
33.
Никогосова О В. Гнойные бактериальные менингиты у детей
первого года жизни с внутриутробной инфекцией.// Актуальные
проблемы менингококковой инфекции и гнойных бактериальных
менингитов
Материалы
1
Российской
научно-практической
конференции.-Москва, 2004.-C.46.
34
Никогосова О В , Горбатко О.Ю., Волкова Л . П . Ранняя
дефектологическая помощь детям с задержкой доречевого развития
в результате внутриутробной инфекции - Современные проблемы
педиатрии Материалы юбилейной научно-практической конференции,
посвященной 90-летию со дня рождения профессора А.Г. Шовкун. Ростов-на-Дону, 2004 - С. 133-134.
35
Никогосова О Б , Горбатко О Ю., Самойлик Д.А. Коррекционнопедагогическая работа с детьми, имеющими неврологическую патоло­
гию, обусловленную внутриутробными инфекциями - Современные
проблемы педиатрии Материалы юбилейной научно-практической
конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора А.Г.
Шовкун - Ростов-на-Дону, 2004. - С.134-136.
36
Никогосова О В , Дьякова В Н , Еременко В.П , Апресян М С ,
Бойко А С Опыт применения рефлекторно-нагрузочного
устройства
"Гравитон" в реабилитации детей с неврологической патологией,
обусловленной внутриутробной инфекцией. - Современные проблемы
педиатрии Материалы юбилейной научно-практической конференции,
посвященной 90-летию со дня рождения профессора А Г. Шовкун. - Ростовна -Дону, 2004. - С 136-138.
41
37
Никогосова О.В., Новикова Н.А., Дьякова В Н., Бойко А С
Особенности лечебной физкультуры у детей первого года жизни с
неврологической патологией, обусловленной внутриутробной инфек­
цией - Современные проблемы педиатрии Материалы юбилейной научнопрактической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения
профессора А.Г. Шовкун - Ростов-на -Дону, 2004. - С.138-140.
38.
Никогосова С В . , Солдатова К.Н.,
Угрюмова И.В.,
Донцо­
ва М.В.
Нейросонографические
исследования
в
диагностике
цитомегаловирусной инфекции у детей раннего возраста - Современ­
ные проблемы педиатрии. Материалы юбилейной научно-практической
конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора
А.Г. Шовкун. - Ростов-на-Дону, 2004. - С.140-141.
39.
Никогосова
О В.,
Горбатко
О.Ю.
Использование
интегрированного подхода в психолого-педагогической реабилитации
детей, перенесших гнойный менингит. // Актуальные проблемы
менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов.
Материалы 1 Российской научно-практической конференции - Москва,
16-18 ноября 2004.-C.47
40.
Никогосова О.В. Иммунореабилитация детей с неврологичес­
кой патологией, обусловленной перинатальными инфекциями //Ал­
лергология и иммунология. Тезисы
HI Всемирного конгресса по
клинической патологии и
реабилитологии в медицине Патайя,
Тайланд,-2005.-Т.6, №2.-С.308.
41.
Зотова В.В., Никогосова О.В.
Иммунокоррекция детей
раннего возраста с неврологической патологией. // Аллергология и
иммунология. Тезисы II Российской конференции по иммунотерапии
и иммунореабилитологии Москва-2005.-Т.6, >f92-С. 162.
42.
НикогосоваО.В. Комплексная реабилитация детей с поражением
ЦНС, обусловленным перинатальными инфекциями. // Методические
рекомендации -Ростов-на-Дону, 2005. -26с.
43.
Дьякова В Н., Никогосова О.В.,Шамик Реабилитация детей с
детским церебральным параличом. // Методические рекомендации.Ростов-на-Дону, 2005. -22с.
44
Никогосова О В
Принципы реабилитации детей раннего
возраста с неврологической патологией.//Социально-педагогическая
поддержка и реабилитация в современном обществе.-Ростов-на-Дону,
2005.-C.29.
45.
Никогосова О.В. Реабилитация детей с патологией ЦНС,
умственной отсталостью, нарушением слуха и речи.//Оптимизация
деятельности детских стационаров в условиях реформирования
здравоохранения. Тезисы Всероссийского совещания главных врачей
республиканских, краевых, областных, городских дет-ских больниц. Ростов-на-Дону, 2005 -С.79.
46.
Дьякова В.Н.,Шамик В.Б..Никогосова О.В. Системный подход к
реабилитации детей с детским церебральным параличом.//Оптимизация
деятельности детских стационаров в условиях реформирования
здравоохранения. Тезисы Всероссийского совещания главных врачей
республиканских, краевых, областных, городских детских больниц.-Ростов-на-Дону, 2005.-C.69.
42
47.
Н и к о г о с о в а О В . Пирогова И.А., В о л ч е н с к о в а О . Ю . , Самойл и к Д А . , Е р е м е н к о В . П . О п ы т применения коррекционно-педагогической помощи детям с неврологической патологией. // Оптимизация
деятельности детских стационаров
в
условиях
реформирования
здравоохранения. Т е з и с ы Всероссийского совещания главных врачей
республиканских, краевых, областных, городских детских больниц.Ростов-на-Дону, 2005.-C.80.
48.
Угрюмова И.В., Донцова М В., Режебек В.Е., Никогосо­
ва О В , Дьякова В.Н., Новикова Н.А Э Э Г у детей, страдающих дет­
ским церебральным параличом после лечения методом динамической
проприоцептивной коррекции // Оптимизация деятельности детских
стационаров в условиях реформирования здравоохранения. Тезисы
Всероссийского совещания главных врачей республиканских, кра­
евых, областных, городских детских больниц.-Ростов-на-Дону, 2005.С.147
49
Никогосова
О В.
Врожденные
пороки
развития
ЦНС,
обусловленные внутриутробными инфекциями. // Поленовские чтения.С-Петербург, 2005-Раздел IV.-C.312.
50
Никогосова О . В , Особенности патогенетической терапии эпи­
лепсии у больных раннего возраста с внутриутробными инфекциями.
Поленовские чтения.-С-Петербург, 2005 -Раздел IV.-C.312.
51
Никогосова
О.В.
Неврология
внутриутробных
инфекций.
Ростов-иа-Дону, 2005.-157с
Список используемых сокращений
вирус простого герпеса
инфекция, вызванная вирусом простого герпеса
инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр.
кластеры дифференцировки
герпесвирусная инфекция
дезоксирибонуклеиновая кислота
молекула адгезии (CD54-I-)
иммуноглобулины
ВПГ
ВПГИ
ВЭБИ
CD
ГИ
ДНК
ICAM-1
Ig
-
11МВИ
ЦМК
ФНО-«
- цитомегаловирусная инфекция
- клетка, пораженная ЦМВ
- фактор некроза опухоли - альфа (TNF- а)
ИЛ-1
ИЛ-4
ИФН-у
ИФА
МА
ое
ЦИК
ЦМВ
-
интерлейкин-1
интерлейкин-4
интерферон-гамма
иммуноферментный анализ
молекула адгезии
оптические единицы
циркулирующие иммунные комплексы
цитомегаловирус
Печать ризограф. Бумага офсетная.
Формат 60x84x16. Гарнитура "Антиква".
Заказ Х9 1166. Тираж 100 экз. Отпечатано
в типографии "Аркол", г. Ростов-на-Дону,
пр. Буденновский,19А. Тел. 240-60-85
Ш 19 7 7 1
РНБ Русский фонд
2006-4
21438
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 773 Кб
Теги
bd000101910
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа