close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000101946

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Кузнецов Александр Анатольевич
ОПТИМИЗАЦИЯ Х И Р У Р Г И Ч Е С К О Й Т А К Т И К И
ПРИ ОСТРЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ
ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
14.00.27— хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских паук
Архангельск — 2005
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении вы­
сшего профессионального образования «Северныйгосударственныймеди­
цинский университет» (г. Архангельск) Федерального агентства по здраво­
охранению и социальному развитию, на кафедре факультетской хирургии
Научный руководитель:
доктор медицинских н^к, профессор Эдуард Владимирович Недашковский
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Василий Алексеевич Попов;
доктор медицинских наук, профессор Андрей Дмитриевич Тимошин
Ведущая организация:
Ярославская государственная медицинская академия
7^
Защита состоится «
2005 г. в Г'^ часов на заседании дис­
сертационного совета Д 208.004.002 при Северном государственном меди­
цинском университете по адресу: 163061, г. Архангельск, Троицкий пр.51.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Северного государс­
твенного медицинского университета
Автореферат разослан и^ ^ »
<2-г^г'-^^'^^^^^05 г
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
/ ^
^
/ . . /[^rjl/-^
%]У
Л.В. Титова
2/fsa
^
^
'
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Желчно-каменная болезнь (ЖКБ) в настоящее время по своей распростра­
ненности уступает только атеросклерозу. По данным 6-го Всемирного конгрес­
са гастроэнтерологов, 10% населения земного шара имеют конкременты в желчевыводящих путях (Ветшев П.С., 2002), ежегодно в США выполняется более
600000 холецистэкгомий. В некоторых странах Европы операции по поводу
Ж К Б вьшолняются чаще, чем по поводу острого аппендицита, аналогичная
ситуация наблюдается и в России (Лапкин К.В., 1999). На фоне повышения об­
щего числа заболевших отмечается рост осложненных форм желчно-каменной
болезни, таких как острый деструктивный холецистит и внепузырные осложне­
ния желчно-каменной болезни. Они протекают наиболее тяжело, а их диагнос­
тика до настоящего времени сопровождается трудностями.
Определение острого холецистита как острого неспецифического воспа­
ления желчного пузыря, которое обусловлено нарушением оттока желчи, в
связи с ущемлением камня в области шейки желчного пузыря или пузырного
протока, не подвергается сомнению (Чадаев А.П., 1999; Борисов А.Е.,2000).
В то же время сам термин «острый холецистит» в настоящее время являет­
ся понятием собирательным. Под маской острого холецистита скрываются
различные острые осложнения Ж К Б вне зависимости от их патогенеза.
В отечественной хирургии до сих пор нет общепринятой патогенети­
чески обоснованной классификации острых осложнений Ж К Б (Авксентье­
ва М. В., 2002; Воробьев П.А., 2002; Федоров А.В., 2002). Это в свою оче­
редь влечет за собой неоднозначность тактических и технических решений
в лечении данной патологии. Новый, современный период в хирургии Ж К Б
связан с коррекцией тактических вопросов, внедрением в практику миниинвазивных вмешательств, диапевтического подхода и прецизионной тех­
ники (Ермолов А.С., 2004).
При оказании срочной хирургической помощи врач всегда находится в
условиях дефицита времени, офаничен в использовании комплекса лабора­
торных и инструментальных методов исследования. В связи с этим многие
авторы считают, что в экстренной хирургии руководством к действию долж­
ны быть доктрины, позволяющие упростить вопросы организации хирурги­
ческой помощи и ускорить проведение необходимого лечебно-диагности­
ческого алгоритма (Дыньков С М . , 1997).
Актуальность проблемы на современном уровне обусловлена следую­
щими положениями:
• заболеваемость Ж К Б и частота ее осложнений остаются высокими и
имеют тенденщпо к росту;
-^
I
I
НАЦИОИАЛЬНАЦ I
ЛНОТСКА.
}}
&ИБЛНОТСКА,.
Cfic
• отсутствие патогенетически обоснованной классификации, нечеткость
терминологии, применяемой в этом разделе хирургии, говорит о незапергпенности дискуссии по проблемам тактики, особенно примени­
тельно к острым осложнениям Ж К Б ;
• острые осложнения Ж К Б в своей структуре неоднородны как по при­
чине их возникновения, так и по дальнейшему развитию патологичес­
кого процесса, поэтому они не вписываются в рамки унифицирован­
ной тактики.
Цель и задачи исследования
Целью работы явююсь улучшение результатов хирургического лечения
больных желчно-каменной болезнью путем оптимизации тактики на основе
ранней дифференциальной диагностики различных форм острых осложне­
ний желчно-каменной болезни.
Для ее достижения поставлены следующие задачи:
1. Определить возможность выделения острой блокады терминального
отдела холедоха как пагологического состояния, которое отличается от ост­
рого холецистита по патогенезу и требует специальной лечебно-диагности­
ческой тактики.
2. Определить критерии ранней дифференциальной диагностики между
острым холециститом и острой блокадой терминального отдела холедоха в
интересах экстренной хирургической коррекции последней.
3. Выявить технические особенности оперативных пособий при остром
деструктивном холецистите в зависимости от стадии и продолжительности
развития деструктив}ю-воспалительного процесса.
4. Определить возможность ранней дифференциальной диагностики
между острым деструктивным холециститом и «желчной коликой» в инте­
ресах патогенетически обоснованной хирургической тактики.
Новизна работы
• выявлены новые возможности ранней дифференциальной диагности­
ки различных форм острых осложнений желчно-каменной болезни на
основе минимума клинико-лабораторных и инструментальных мето­
дов исследования;
• разработан и внедрен оригинальный лечебно- диагностический алго­
ритм, позволяющий оперативно установить пусковой механизм ост­
рого ocJЮЖнeния Ж К Б , прогнозировать его дальнейшее течение и ис­
пользовать тактику прерывания патологического процесса на ранней
стадии.
Практическая значимость:
• усовершенствованы критерии ранней дифференциальной диагностики
различных форм острых осложнений Ж К Б ;
• обоснована необходимость экстренной декомпрессии магистральных
желчевыводящих путей при верифицированной острой блокаде терми­
нального отдела холедоха;
• доказана необходимость дифференцированного подхода к группам
больных с острым деструктивным холециститом и купирующейся
«желчной коликой»;
• определены критерии ранней дифференциальной диагностики между
группами острого деструктивного холецистита и «желчной колики» с
целью проведения возможно ранней хирургической коррекции в груп­
пе больных острым деструкгивнь»! холециститом;
• зарегистрировано и внедрено в практику рационализаторское предло­
жение № 6/98, выданное 08.12.98 под названием «Способ установки и
фиксации наружного дренажа гепатикохоледоха при лапароскопичес­
кой холецистэктомии»;
• разработан инструмент для проведения эндохирургических вмеша­
тельств «Эндоскопическое устройство с меняющейся осью». Заявка на
изобретение Р Ф №2005115582.
Положения, выносимые на защиту
1. Острые осложнения желчно-каменной болезни неоднородны по своей
структуре. Уровень блокады желчевыводящих путей определяет дальней­
шее развитие патологического процесса.
2. Скорейшее выявление и устранение причины возникновения острого
осложнения Ж К Б позволяет предотвратить развитие осложнений или пре­
рвать процесс на ранней стадии.
3. Основой для оптимизации хирургической тактики является ран­
няя дифференциальная диагностика различных форм острых осложнений
ЖКБ.
Апробация работы. Материалы доложены и обсуждены на региональ­
ной н^чно-практической конференции врачей Европейского Севера (19—
20 июня 1998 г, Архангельск), на Международной научной конференции
(14—17 декабря 1998 г, Архангельск), на научно-практической конферен­
ции Архангельской области (7—8 апреля 1999 г, Архангельск), на 3-м Мос­
ковском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (21—23
апреля 1999 г, Москва), на 7-м международном конгрессе по эндоскопичес5
кой хирургии (14— 16 апреля 2003 г, Москва), на научно-практической кон­
ференции хирургов Северо-Западного региона России (17—19 июля 2003 г,
Северодвинск).
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2
в реферируемых журналах, методические рекомендации для врачей Работа
выполнена по плану региональной научно- технической программы «Здоро­
вье населения Европейского Севера» (№ гос. регистрации 01200503738).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 98 страницах
мапшнописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов,
практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 120
отечественных и 63 иностранных источника, приложения в виде таблицы
ранжирования показателей. Представленный материал иллюстрирован 24
таблицами и 8 рисунками.
Объект и методы исследования
Для решения поставленных задач были обследованы больные и проана­
лизированы истории их болезней, получавнше лечение в хирургических
отделениях МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Архангельска
(главный врач Е.Е Волосевич) В качестве объекта исследования взяты
больные с острыми осложнениями Ж К Б , поступившие в городскую клини­
ческую больницу № 1 в срочном порядке за период с 1999 по 2001 г в коли­
честве 514 человек, в том числе 90 мужчин, 424 женщины. Средний возраст
пациентов составил 56,7±0,7 лет.
Сопутсгвующая патология органов брюшной nojmcTH была отмечена у
259 (50,5%) больных, сопутствующие заболевания других органов и сис­
тем — у 357 (69,6%) больных. В структуре сопутствующих заболеваний
преобладали гипертот1ическая болезнь — 187 (36,4%) пациентов и ишемическая болезнь сердца — 149 (29%) пациентов; сахарный диабет отмечен
у 32 (6,2%) больных, заболевания сосудов головного мозга — у 43 (8,4%)
больных (из них перенесенное острое нарушение мозгового кровообра­
щения в анамнезе — у 35 больных), онкопатология — у 16 (3,1%) паци­
ентов.
По времени от начала приступа острых болей в животе до момента пос­
тупления все больные распределились следующим образом: в первые сутки
поступили 292 (56,8%) пациента, из них до 6 часов — 116 пациентов (22,6%),
на вторые сутки — 64 пациента(12,5%), на третьи сутки — 42 (8,2%), на
четвертые — 30 больных (5,8%). У 85 пациентов (16,5%) заболевание до
момента поступления в стационар длилось более четырех суток.
Физикальное исследование
При анализе историй болезней, на основании данных формализованного
бланка первичного осмотра, заполняемого дежурным хирургом, мы прово­
дили ранжирование качественных показателей в баллах с учетом тяжести
того или иного симптома для их статистической обработки. Таким образом
в рамках блока первичного клинического обследования произведено ран­
жирование таких показателей, как интенсивность и локализация болей,
наличие клинических признаков желтухи, болезненность при пальпации,
наличие или отсутствие пальпируемого болезненного желчного пузыря или
инфильтрата в правом подреберье. При повторном клиническом обследо­
вании больного после проведения комплекса консервативных мероприятий
мы проводили ранжирование показателей с учетом динамики того или ино­
го симптома.
Методы лабораторной диагностики
В условиях приемного отделения у больного исследовалось количество
лейкоцитов крови. Повышение уровня лейкоцитов крови выше 8 на 10' от­
мечено у 290 человек (58%), показатели лейкоцитов в пределах нормы — у
214 пациентов (42%).
При поступлении больного в хирургическое отделение вместе с началом
консервативной терапии проводилось биохимическое исследование уровня
• билирубина по Иендрашику;
• амилазы по Каравею;
• мочевины ферментативным методом.
Повышение уровня билирубина выявлено у 135 (26,3%) больных, амила­
зы — у 59 (11,5%) пациентов.
Повторное биохимическое исследование проводилось в срок от 12 до 24
часов с момента поступления.
Инструментальные методы исследования:
1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, желчевыводящей систе­
мы, поджелудочной железы при помощи аппарата A L O K A ECHO C A M E R A
SSD 630 по общепринятой методике.
2. Фиброгастродуоденоскопия при помощи фиброгастродуоденоскопа
Fujinon 7-XL 2 по общепринятой методике.
3. Прицельная дуоденоскопия с исследованием большого сосочка двенад­
цатиперстной кишки при помощи фиброгастродуоденоскопа Fujinon 7-XL 2.
4. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) с
использованием фиброгастродуоденоскопа Fujinon 7-XL 2 и рентгеновского
стационарного диагностического комплекса РУМ-20 М С Г 3 1 2 П З с видео­
контрольным устройством RFA 4010 по общепринятой методике.
5. Чрескожная чреспеченочная холангиография при помощи иглы фир­
мы Chiba и рентгеновского стационарного диагностического комплекса Апgioskop D 33 SIEMENS по общепринятой методике.
6 Лапароскопия с использованием лапароскопа W O L F Lumina SL
8933.441 по общепринятой методике.
7 Фист^'лохолангиотрафия при помощи рентгеновского стационарного
диагностического комплекса РУМ-20 М СГ 312 П 3.
Первичное УЗИ проведено 100% больным в условиях приемного отделе­
ния. Во время исследования учитывали: размеры и структуру печени; нали­
чие калькулезного холецистита, размер камней в желчном пузыре, структу­
ру желчи; размеры желчного пузыря; толщину и структуру стенки желчного
пузыря; диаметр общего печеночного протока, гомогенность или неодно­
родность просвета холедоха, наличие в нем конкрементов; размеры и струк­
туру поджелудочной железы, наличие жидкости вокруг нее. При повторном
УЗИ, которое поведено 120 (23,3%) пациентам, ранжирование показателей
проводилось с учетом динамики процесса
Прицельная дуоденоскопия с исследованием большого сосочка двенад­
цатиперстной кишки проведена у 133 (25,9%) пациентов. Вклиненный ка­
мень терминального отдела холедоха (ТОХ) выявлен у 45 больных, явления
папиллита с нарушением пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку у 18.
Патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки не выявлено у 70
пациентов.
РХПГ использовалась для диагностики патологии протоков у 22 боль­
ных. У 4 пациентов выявлены единичные камни желчевыводяпщх путей, у
2 — множественные. Попытка РХПГ оказалась неудачной в 5 случаях
Лапароскопия использовалась как для диагностики деструктивных
изменений в желчном пузыре, так и для диагностики осложнений гипер1ензионно1-о синдрома в магистральных желчевыводящих путях. При диа­
гностировании панкреанекроза с развитием ферментативного перитонита
лапароскопия в 3 случаях закончена дренированием брюшной полости с
целью проведения перитонеального диализа.
Комплекс лечебных мероприятий, проводимых больным, был доста­
точно разнообразен. В частности, 91 больной был пролечен консерватив­
но. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) как единственный
метод хирургической коррекции был применен у 25 больных, в качестве
предоперационной декомпрессии желчевыводяших путей — у 59 пациен­
тов, четырежды ЭПСТ производилась интраоперационно, 8 раз — в пос­
леоперационном периоде. Из всех случаев 11 попыток ЭПСТ были неэф­
фективными.
Хирургическое оперативное вмешательство произведено 398 (77,4%) па­
циентам По способу все операции распределились так: лапароскопические
операции — у 279 (70,1%) пациентов, традиционное вмешательство —у 114
(28,6%), конверсия — в 5 (1,3%) случаях. По объему пособия: холецистэетомия — 378; холецистэктомия + холедохолитотомия — 16; холецистэктомия
+ наложение холедоходуодеиоанастомоза — 2; холецистэктомия + холедохоэнтеростомия — 1 (операция расширена из-за диагностированной кисты
холедоха). Одна больная оперирована по поводу желчно-каменной непрохо­
димости на фоне холецистодуоденальной фистулы; объем операции—энтеротомия (данный случай исключен из статистического исследования).
Интраоперационная холангиография использовалась в 79 (19,8%) слу­
чаях.
Ранжирование показателей проведено по способу и объему оперативных
пособий.
При анализе заключительного клинического диагноза основного заболе­
вания и его осложнений также произведено ранжирование показателей по
степени деструкции желчного пузыря, по наличию или отсутствию тех или
иных осложнений. Всего диагноз деструктивного холецистита устарговлен
у 197 пациентов, холедохолитиаз — у 84, механическая желтуха — у 80,
острый панкреатит — у 40 пациентов.
Принципы формирования исследуемых групп
Для решения первой части поставленных нами задач, а именно: необхо­
димости выделения острой блокады ТОХ как самостоятельного патологи­
ческого состояния и возможности его ранней дифференциальной диапюстики из генеральной популяции, были выделены две группы больных по
признаку отсутствия или наличия гипертензии в желчевыводящих путях.
Так как одним из наиболее достоверных признаков желчной гипертензии
при Ж К Б является повышение показателей билирубина и амилазы, то в
1-ю группу мы включили больных с нормальными уровнями билирубина и
амилазы как при первичном, так и при контрольном биохимическом иссле­
довании (п=332). Эту фуппу мы услов1Ю назвали группой с острым холе­
циститом. Во 2-ю группу мы включили больных только с доказанной при
дуоденоскопии острой блокадой ТОХ (п=63).
Обе группы оказались сравнимыми по полу, возрасту, сопутствующей
патологии.
Для решения второй части задач, а именно: ранней дифференциальной
диагностики острого деструктивного холецистита (ОДХ), вся генеральная
популяция больных разделена на 2 группы по признаку отсутствия или
наличия острых деструктивно-воспалительных изменений в желчном пу-
зыре на основе заключительного диагноза. В 3-ю группу вошли 316 (61%)
больных с купированным консервативно приступом желчной колики, в 4-ю
группу — 197 (39%) больных с острым деструктивным холециститом.
Обе группы оказались однородглши по полу и возрасту. При изучении
показателей сопутствующей патологии было выявлено, что для больных
острым холециститом, развивающимся на фоне сахарного диабета, харак­
терно быстрое присоединение деструктивно-воспалительных изменений в
желчном пузыре.
Результаты исследования обработаны с помощью среднестатистическо­
го и корреляционного анализа по компьютерной профамме Excel 97.
Результаты собственных исследований
Нами исследоваг1ы предпосылки ранней дифференциальной диа­
гностики между острым калькулезным холециститом и острой блокадой
терминального отдела холедоха с целью проведения экстренной, пато­
генетически обоснованной коррекции патологического процесса. При
проведении среднестатистического анализа в группах показателей пер­
вичного клинического обследования и первичного У З И выявлено, что
характерными признаками гипертензии в магистральных желчевыводящих путях являются:
1) боли, захватывающие две и более областей живота, боли опоясываю­
щего характера (р<0,01);
2) субиктеричность или иктеричность кожных покровов и склер
(Р<0,01);
3) компенсаторная дилатация желчевыводящих путей (р<0,01);
4) мелкие конкременты в желчном пузыре (р<0,01);
5) неоднородность просвета холедоха или наличие в нем конкрементов
(р<0,0!).
Полученные данные сочетаются с данными корреляционного анализа,
проведенного нами в общей группе больных ЖКБ, поступивших в срочном
порядке. Определение коэффициента корелляции по методу «четырехполь­
ных таблиц» выявило значимые связи по отнощению к группе острой блока­
ды ТОХ у двух признаков- клинические проявления меха1Шческой желтухи
(г=^0,63) и дилатация общего печеночного протока (г=0,6б).
Проведенная статистическая оценка чувствительности, специфич­
ности и диагностической точности этих признаков в отношении группы
больных с острой блокадой терминального отдела холедоха представле­
на в таблице 1.
10
Таблица 1
Х а р а к т е р и с т и к а к л и н и ч е с к и х и сонографических признаков острой блокады
терминального отдела холедоха
Чувствительность
Признак
(%)
Локалюация болей
Специфичность
Диагностическая
точность (%)
62,4
62,9
65,1
54
73
Кл признаки желтухи
Дилатация О П П
Наличие в ж/п камней до 1 см
в диаметре
71.4
(%)
98,8
88,8
94,1
90,8
60,2
61,9
Ни один из взятых для анализа признаков не имеет абсолютной чувсгвительности или специфичности, поэтому при дифференциальной диагностике острой
блокады терминального отдела холедоха необходимо учитывать их совокуп­
ность. Наличие трех из четырех первых признаков позволяют уже в приемном от­
делении заподозрить наличие у данного больного гипертензии в магистральных
желчевыводящих путях и установить показания к экстренной дуоденоскопии.
Пять(й признак всегда сочетался с какими-либо из предыдущих и также являлся
показанием для дуоденоскопии. У части больных показания для окончательной
верификации диагноза устанавливались после получения результатов пер­
вичных биохимических исследований.
В целом, алгоритм диагностических мероприятий, который мы исполь­
зуем в настоящее время, представлен на рисунке 1
Острые осложнения Ж К Б
Нет признаков желчной
гипертензии при клиническом обследовании и У З И
Клинические и УЗ
признаки желчной
гипертензии
Консервативная терапия,
биохимические
исследования
Экстренная
дуоденоскопия
Гипербилирубинемия,
гиперамилаземия
Рис. I . Алгоритм диагностических мероприятий у больных
с подозрением на острую блокаду Т О Х
И
Диагностическая дуоденоскопия и ЭПСТ из 63 больных с верифициро­
ванной острой блокадой терминального отдела холедоха произведены в пер­
вые 6 часов с момента поступления у 37 (58,7%) пациентов, в сроки от 7 до
12 часов — у 12 (19,0%) человек, П—24 часа — у 9 (14,3%), более 24 часов
— у 5 (8,0%) больных.
Таким образом, используемый нами алгоритм диагностических мероп­
риятий позволил у 77,8% больных с острой блокадой ТОХ произвести де­
компрессию магистральных желчевыводящих путей в течение 12 часов с
момента поступления.
Попытка разделения фуппы с острой блокадой ТОХ на подгруппы с
нормальными показателями амилазы (п=29) и с гиперамилаземией (п=34)
не дали нам статистически достоверной разницы ни по одному из других
показателей первичного клинико-лабораторного обследования, а также пер­
вичного УЗИ. Следовательно, ко всем больным, поступающим с острой бло­
кадой ТОХ, необходимо относится как потенциально опасным по развитию
острого билиарного панкреатита, который представляет наиболее тяжелое
и быстро развивающееся осложнение Ж К Б . Именно опасность развития
ост рого билиарного панкреатита диктует необходимость экстренной деком­
прессии желчевыводяпщх путей при помощи ЭПСТ с целью как можно бо­
лее раннего устранения гипертензии в желчевыводящих путях как ведущего
»гиoJюгичecкoгo компонента тгого грозного заболевания.
Всего в группе больных с острой блокадой ТОХ гиперамилаземия вы­
явлена у 34 больных, диагноз острого панкреатита установлен у 17 пациен­
тов Экстренная ЭПСТ у 13 больных позволила оборвать процесс на стадии
отека, у двух больных в итоге развился жировой панкреанекроз, у 1 — сме­
шанный, у 1 — геморрагический. У всех пациентов после эндоскопической
декомпрессии желчевыводящих путей процесс приобрел абортивное тече­
ние. Гнойно-сет ических осложнений панкреанекроза и летальности в этой
группе больных не отмечено.
У всех 63 больных 2-й фуппы с острой блокадой ТОХ при экстренной
дуоденоскопии выявлено отсутствие пассажа желчи из желчевыводящих
путей в двенадцатиперстную кишку вследствие вклиненного камня ТОХ
(п=45) и явлений папиллита (п^18). Во всех случаях произведена попыт­
ка декомпрессии желчевыводящих путей с помощью ЭПСТ. Декомпрес­
сия достигнута у 59 (93,6%) пациентов. В двух случаях декомпрессия
достигнута при повторной ЭПСТ, в одном после наложения чрескожной
чреспеченочной холангиостомы, еще в одном конкремент самостоятельно
мигрировал в двенадцатиперстную кишку (возможно, после отхождения
коагуляционного некроза). Восстановление проходимости желчевыводя12
щих путей в этом случае подтверждено при чрескожной чреспсченочной
холангиографии.
По срочным показаниям в этой группе оперировано 8 пациентов из-за
нарастания деструктивно-воспалительных процессов в желчном пузыре.
У 33 (53,4%) больных операции произведены в плановом порядке после
стихания явлений механической желтухи и (или) острого панкреатита. У
22 (35%) пациентов хирургическая коррекция при данной госпитализации
была ограничена проведением ЭПСТ.
В целом, из 63 больных с острой блокадой ТОХ у 41 больного проведены
следующие операции:
1) холецистэктомия — 24;
2) холецистэктомия + дренирование холедоха через культю пузырного
протока — 8;
3) холецистэктомия + холедохолитотомия — 8;
4) холецистэктомия+холедохоэнтеростомия — 1 (операция расширена
из-за диагностированной кисты холедоха).
Экстренная папиллосфинктеротомия при острой блокаде ТОХ, проводи­
мая с целью декомпрессии желчевыводящих путей, позволила предупредить
развитие осложнений Ж К Б или оборвать патологический процесс на ранней
стадии, подготовить больного к оперативному вмешательству в плановом
порядке, уменьшить объем операции, а в ряде случаев, при наличии тяже­
лой сопутствующей патологии, отказаться от радикальной хирургической
коррекции Ж К Б .
Дальнейший статистический анализ выявил различия между острым
холециститом и острой блокадой ТОХ и в проведении хирургической кор­
рекции по срокам проведения операций, продолжительности и объему опе­
ративных вмешательств.
При анализе заключительных диагнозов установлено, что для острого хо­
лецистита характерны деструктивно-воспалительные процессы в желчном
пузыре, для острой блокады ТОХ — осложнения, связанные с развитием гипертензии в желчевыводящих путях и в протоковой системе поджелудочной
железы. Коэффициент корреляции в группе острой блокады терминального
отдела холедоха, вычисленный с использованием метода четырехпольных
таблиц: «механическая желтуха» — г=0,80; «панкреатит» - - г=0,41.
В следуюп1ей части нашей работы решалась задача ранней дифференци­
альной диагностики между острым деструктивным холегщститом и купиру­
ющейся коликой желчного пузыря.
Выявлено, что перевод группы больных с купировавшимся приступом
острого холецистита в разряд плановых больных позволил произвести не13
обходимое предоперационное дообследование пациентов, гфовести подго­
товку больного с коррекцией сопутствующей патологии, тем самым снизить
операциошю-анестезиолопгческий риск вмешательства, объем и продолжи­
тельность операции, выбрать наиболее адекватный способ операции. В ряде
случаев {15,6%) это позволило выявить противопоказания и отказаться от
оперативного вмешательства при условиях высокой степени операционного
риска, а в 4,8% — из-за выявления другой патологии, для которой диагноз
острого холецистита оказался «маской».
С острым деструктивным холециститом всего оперировано 197 больных,
из них традиционным способом 76 (38,6%) пациентов, 118 (59,9%) больным
проведено лапароскопическое вмешательство, у троих пациентов (1,5%)
операцию, начатую лапароскопически, пришлось завершать лапаротомией.
Выявлено, что структура больных, оперированных в первые три дня раз­
вития ОДХ, неоднородна. С каждым днем нарастает удельный вес больных
с тяжелыми формами деструктивных холециститов. Среди пациентов, опе­
рированных до 24 часов с момента начала приступа, частота встречаемых
гангренозных холециститов составила 4%, до 48 часов — уже 32%, до 72
часов — 50%. Средняя продолжительность лапароскопических холецистэктомий, проведенных в первые сутки с момента заболевания, составила
52.7*2,97, во вторые--71,3+8,77, на третьи— 88,0+17,5мин. Для дрениро­
вания подпеченочного пространства перчаточно-марлевый тампон исполь­
зовался в первые сутки у 17% больных, во вторые — у 48%, на третьи — у
73% пациентов. Ра;5личие продолжительности оперативных вмешательств
связано с увеличением технических трудностей во время операции, а раз­
личие в способах дренирования — с нарастанием перифокальных воспали­
тельных изменений.
Очевидно, что операции, проводимые при ОДХ в наиболее ранние сро­
ки, вызывают наименьшие технические трудности, а отсутствие перифокального воспаления не требует широкого дренирования брюшной полости
при окончании операции, что влияет на течение и длительность послеопе­
рационного периода.
С целью обоснования возможности ранней диагностики ОДХ проведен
анализ результатов диагностических мероприятий у больных Ж К Б , посту­
пающих в срочном порядке, в первые 12—24 часа с момента госпитализа­
ции.
Анализ чувствительности, специфичности и диагностической точности
первичных клинических и лабораторных признаков говорит о трудности
дифференциальной диагностики между ОДХ и коликой желчного пузыря
на основании первичного клинико-лабораторного исследования. Диагнос14
тическая точность данных признаков находится в пределах 55,5 -65,5%.
Всем больным, поступившим с диагнозом «острый холецистит», в усло­
виях приемного отделения проводилось первичное УЗИ. При проведении
статистического анализа было выявлено что характерными признаками для
ОДХ явились увеличение размеров желчного пузыря, утолщение и измене­
ние структуры стенки желчного пузыря, изменение струетуры желчи в про­
свете же1Гчного пузыря. В то же время диагностическая точность отдельно
взятых показателей первичного УЗИ не превысила 70% (табл. 2).
Таблица 2
Характеристика сонографических признаков острого деструктивного
холецистита при первичном УЗИ
Чувствитель­
ность (%)
Специфичность
Диагносгическая
точность (%)
78,0%
(%)
Ширина ж/п > 3,3см
Толщина стенки ж/п >4мм
45,6%
57.4%
76,0%
68,5%
Изменение структуры стенки ж/п
70,1%
62,8%
65,6%
Изменение струкгуры желчи
89,6%
36,5%
59,5%
Признак
68%
При повторном клиническом исследовании после проведения комплек­
са консервативных мероприятий среди больных группы ОДХ отмечено ку­
пирование болевого синдрома у 33 пациентов, уменьшение болей — у 66
больных. Однако при повторном осмотре гораздо чаще, чем при первичном
исследовании определялся пальпируемый в правом подреберье инфильтрат
(15 против 7) или болезненный желчный пузырь (52 против 25)
В целом, анализ показателей дифференциальной диагностики, проводи­
мой при динамическом наблюдении параллельно с комплексом консерва­
тивной терапии, выявил, что анализируемые показатели не имели абсолют­
ной диагностической точности и колебались в пределах 70% (табл.3).
По нашему мнению, с учетом необходимости ранней дифференциальной
диагностики между купирующейся «желчной коликой» и острым деструк­
тивным холециститом, процесс диагностики может идти по принципу ис­
ключения патологии.
Специфичность показателей для купирующейся «желчной колики» в
нашем исследовании выглядит так: толщина стенки желчного пузыря при
первичном УЗИ менее 0,4 см — 57,%, отсутствие изменений в структуре
стенки желчного пузыря при первичном УЗИ — 70,1%, купирование болей
при повторном осмотре — 81,8%, отсутствие болезненности при пальпации
при повторном осмотре — 89,5%, нормализация уровня лейкоцитов крови
— 60,3%.
15
Таблица 3
Характеристика признаков острого деструктивного холецистита при повтор­
ном клинико-лабораторном обследовании
Чувствительносгь (%)
Специфичность
Диагностическая
точность (%)
Сохранение болевого синдрома
45,3%
(%)
92,3%
75,1%
Сохранение болезненности
при пальпации
89,5%
40,6%
58,5%
Пальпируемый инфильфат или ж/п
28,7%
96,2%
Лейкоцитоз
71.3%
60,3%
68,8%
65,9%
Причнак
В случаях сомнительной клинической картины при повторном осмот­
ре проводилось контрольное УЗИ. Всего из 514 пациентов повторное У З И
произведено у 120 человек. В группе ОДХ произведено 47 исследований.
Отсутствие положительгюй динамики отмечено в 20 случаях, нарастание
деструктивных изменений — в 27. Чувствительность повторного У З И по
признаку нарастания деструкции стенки желчного пузыря в нашем исследо­
вании составила 55,3%, специфичность — 100%, диагностическая точность
-- 82,5%.
В 15 случаях окончательную верификацию диагноза проводили при по­
мощи лапароскопии перед традиционным вмешательством, в случаях лапа­
роскопических операций роль окончательной диагностики отводилась эта­
пу предварительного исследования брюшной полости.
В настоящее время информативность ультразвуковой томографии при
динамическом мониторинге в случаях деструктивного холецистита дости­
гает 98-99%. Безусловно, это зависит как ог опыта исполнителя, так и от
разрсшаюгцей способности имеюп1ейся аппаратуры ультразвуковой диа­
гностики. Не принижая возможности этого метода, считаем, что основой
для диагностики острого деструктивного холецистита является комплекс­
ная оценка клинико-лабораторных данных и данных У З И при динамичес­
ком наблюдении. Роль окончательной диагностики в сомнительных случаях
отводится лапароскопии.
Выводы
1. Характерными осложнениями для острой блокады терминального от­
дела холедоха являются механическая желтуха (г=0,80) и острый билиарный панкреатит (г=0,41). Различие характера осложнения зависит от вовле­
ченности в процесс протоковой системы поджелудочной железы.
2. Огсутствие статистически достоверных различий между острым бил парным панкреатитом и механической желтухой при первичном клини16
ко-лабораторном обследовании и первичном ультразвуковом исследовании
заставляет каждый случай острой блокады терминально!'о отдела холедоха
рассматривать как потенциально опасный по развитию наиболее тяжелого
осложнения — острого билиарного панкреатита
3. Дифференциальная диагностика, проводимая при первичном клинико-лабораторном обследовании и ультразвуковом исследовании, позволяет
высказать подозрение на наличие острой блокады терминального отдела
холедоха и установить показания для окончательной верификации диагноза
с помощью экстренной дуоденоскопии. Разработанный лечебно-диагности­
ческий алгоритм позволил достичь декомпрессии желчевыводящих путей у
77,8% пациентов с острой блокадой терминального отдела холедоха в пер­
вые 12 часов с момента поступления.
4. Купирование острых явлений в группе «желчной колики» консерва­
тивными мероприятиями позволяет подготовить данную категорию боль­
ных к операции в плановом порядке, уменьшить риск и обьем операции. В
ряде случаев (15,6%) это позволяет выявить противопоказания и отказагься
от планового оперативного вмешательства при условиях высокой степени
операционного риска, а 4,8% — из-за выявления другой патологии, для ко­
торой диагноз острого холецистита оказался «маской».
5. Операции, проводимые по поводу острого деструктивного холецисти­
та в ранние сроки, сопровождаются меньшими техническими трудностями,
а отсутствие перифокального воспаления не требует широкого дренирова­
ния брюшной полости при окончании операции, что облегчает течение пос­
леоперационного периода.
6. Ранняя дифференциальная диагностика острого деструктивного холе­
цистита должна проводиться по принципу исключения патологии, так как
диагностическая точность показателей первичного ультразвукового иссле­
дования составила 65,6—68%, клинических признаков при динамическом
наблюдении — 58,5—75,1%, повторного ультразвукового исследования
— 82,5%.
Практические рекомендации
1. При наличии острой блокады терминального отдела холедоха для пре­
дупреждения развития осложнений или прерывания патологического
процесса на ранней стадии показана экстренная декомпрессия желче­
выводящих путей.
2. Характерными для острой блокады терминального отдела холедоха
признаками являются боли, захватывающие две и более областей жи­
вота, субиктеричность или иктеричность кожных покровов и склер;
17
компенсаторная дшгатация желчевьгеодящих путей и мелкие конкре­
менты в желчном пузыре, выявляемые при первичном ультразвуко­
вом исследовании. При наличии трех из четырех признаков показано
уточнение диагноза при помощи экстренной дуоденоскопии.
3. При отсутствии совокупности признаков желчной гипертензии при
клиническом обследовании и первичном ультразвуковом исследова­
нии показания для экстренной дуоденоскопии устанавливаются после
получения данных биохимического исследования (билирубин, амила­
за крови).
4. Характерными для острого деструктивного холецистита признаками
являются наличие деструкгивных изменений в стенке желчного пу­
зыря при первичном ультразвуковом исследовании и сохранение или
нарастание клинической картины острого холецистита после прове­
дения комплекса консервативных мероприятий.
5. Отказ от срочного оперативного вмешательства больного с острым
калькулезным холециститом должен быть обоснован отсутствием
признаков деструкции желчного пузыря при первичном ультразвуко­
вом исследовании, отчетливой клинической картиной купировавше­
гося приступа, нормализацией лабораторных показателей после про­
ведения комплекса консервативных мероприятий. В сомнительных
случаях показано повторное ультразвуковое исследование. При не­
информативности последнего окончательная верификация диагноза
производится с помощью лапароскопического исследования.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Организационные аспекты эндоскопической хирургии как основа
профилактики интраопсрационных осложнений. Осложнения эндос­
копической хирургии / А.А. Кузнецов, С М . Дьшьков, Я.А. Насонов
и др.// Тезисы докладов Российского симпозиума. — М., 1996. —
С. 73—75.
2 Наружное дренирование внепеченочных желчных путей при лапа­
роскопической холецистэктомии // 2-й Международный конгресс
по эндоскопической хирургии: Сб. научных трудов / С М . Дыньков,
А.А. Кузнецов, Я.А. Насонов и др. — М., 1997. — С. 58—59.
3. Эндовидеохирургические технологии в абдоминальной хирургии.
Развитие стационарной медицинской помощи на основе современ­
ных технологий / Я.А. Насонов, А.А. Кузнецов, С М . Дыньков и др. //
Материалы региональной научно-практической конференции врачей
Европейскою Севера. —Архангельск, 1998. — С . 72—73.
18
4. Способ установки и фиксации наружного дренажа гепатикохолсдоха
при лапароскопической холецистэктомии: Рационализаторское пред­
ложение / С М . Дыньков, А.А. Кузнецов, В.Н. Поздеев и др — Ар­
хангельск, 1998 . — 6 с .
5. Малоинвазивные хирургические вмешательства при патологии желчевьгеодящих путей: состояние проблемы в Архангельске (по дан­
ным городской клинической больницы № 1). Европейский Север Рос­
сии' проишое, настоящее, будущее / С М . Дыньков, А А Кузнецов,
В.Н. Поздеев и др. // Материалы Международной научной конферен­
ции.— Архангельск, 1999.—С. 19—23.
6. Эндоскопия в диагностике и лечении желчно-каменной болезни, ос­
ложненной билиариым панкреатитом / С М . Дыньков, А.А. Кузнецов,
А.Г. Тодрик и др. //Тезисы н^^чно-практической конференцди Архангель­
ской области 7—8 апреля 1999 г. — Архангельск, 1999. — С. 21—22.
7. Эндохирургические вмешательства при остром калькулезном холе­
цистите / С М . Дыньков, А.А. Кузнецов, В.Н. Поздеев // Тезисы на­
учно-практической конференции Архангельской области 7—8 апреля
1999 г — Архангельск, 1999. — С. 37—38. В
8. Лечебная эндоскопия при остром билиарном панкреатите // 3-й Мос­
ковский международш,1Й конфесс по эндоскопической хирургии: Сб.
тезисов / С М . Дыньков, А.А, Кузнецов, А.Г. Тодрик и др. — М., 1999.
— С. 109—110.
9. Новые подходы к выбору метода декомпрессии протоковой системы
при остром билиарном панкреатите / С М . Дыньков, А.А. Кузнецов,
А.Г. Тодрик и др. // Экология человека. — 1999. — № 3. — С. 21—24.
10. Диагностика и лечение острого билиарного панкреатита / Я.А. Насо­
нов, А.А. Кузнецов, С М . Дыньков и др. // Анналы хирургии. — М.,
2000. — № 2. — С. 30—35.
11. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: Мето­
дические рекомендации / С М . Дыньков, А.А Кузнецов, В.Н. Позде­
ев. — Архангельск, 2000. — 48 с.
12. Особенности лапароскопической холецистэктомии при остром холе­
цистите / Я.А. Насонов, А.А. Кузнецов, С М . Дыньков и др. // 7-й
Международный конфесс по эндоскопической хирургии: Сб. тези­
сов докладов. — М., 2003. — С. 54—55.
13. Малоинвазивные технологии в лечении осложненной желчнокамен­
ной болезни / Я.А. Насонов, А.А. Кузнецов, С М . Дыньков и др. // На­
учно-практическая конференция хирургов Северо-Западного региона
России: Сб. тезисов докладов (17—19 июля). — Северодвинск, 2003.
— С. 31—32.
19
19744
РНБ Русский фонд
2006-4
21530
Подписано в печать 20 10 2005
Формат 60x84/,^, Уел печ л 1
Тираж 100 экз Заказ № 2720
ООО «Издагельский центр СГМУ»
г Архангельск, пр Троицкий, 51, каб 2331
Телефон (8182) 20-61-90
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
1
Размер файла
928 Кб
Теги
bd000101946
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа