close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000102017

код для вставкиСкачать
На правса рукописи
Магомаев Магомед Феликсович
САКРАЛЬГИИ.
МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ,
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ.
14.00.13 - нервные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Казань - 2005
Работа выполнена в Государственном образовательном учреж­
дении дополнительного профессионального образования <\Казанская
государственная медицинская академия Федерального агенства по
здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Георгий Александрович Иваничев
Официальные оппоненты; доктор медицинских наук, профессор
Фарнт Ахатович Хабиров
доктор медицинских наук, профессор
Юрий Егорович Микусев
Ведущее учре]1сг(еиие: Московская государственная медицинская
академия им. И.М. Сеченова (г. Москва).
Защита состоится «16» ноября 2005 года в
часов на засе­
дании диссертационного совета Д.208.033.02 при ГОУ ДПО «Казан­
ская государственная медицинская академия Федерального агенства
по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул.
Муштари, д. 11).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке
ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Феде­
рального агенства по здравоохранению и социальному развитию»
(г. Казань, ул. Муштари, д. И).
Автореферат разослан «
» октября 2005 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета
K.M.H., доцент
£.К.Ларн)кова
р/^а6
-^
11 \606А
Общая характериегика работы
Актуальность проблемы. По данным ВОЗ, 90% населения
планеты испытывали боль в нижней части спины, около 80% из них
люди работоспособного возраста. Экономические потери, связанные с
болью в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, в таких разви­
тых странах как США составляют 12 млрд. долларов в год. Согласно
данным F. Biering-Sorenson (1983), упорные боли в спине являются
причиной инвалидизации 14% лиц трудоспособного возраста.
Изучение неврологического аспекта крестцовой патологии
всегда отставало от изучения других отделов позвоночника и связан­
ных с ними нервных элементов. Это касается и нервных структур са­
мого крестца. Даже корешок Si привлекал внимание лишь той его час­
ти, которая выше крестца. Работа П.И. Эмдина (1950) и единичные
работы других авторов об опухолях и мальформациях крестцовой об­
ласти нельзя сравнить с обилием статей и множества монографий о
неврологических нарушениях при патологии поясничной области (Веселовский В.П., 1991; Попелянский Я.Ю., 2003; Хабиров Ф.А., 2003;
Иваничев Г.А., 2005 и др.).
В историческом плане интерес к обсуждаемой области прояв­
лял еще Гиппократ, пытавшийся лечить травмы поясничнокрестцовой области методом растяжения. Позже, с развитием микро­
биологии, появилось учение о воспалении нервов - радикулитах (Губерг-Гриц Д.С, 1937; Маргулис М.С, 1940; Романов В.К., 1971;
Dejerine J , , 1909; Sicard I., 1918 и др.). Но и тогда, несмотря щ^—члЯ^
5 "^
название «пояснично-крестцовые радикулиты», патология крестца i ^
j - c.^^^
^
изучалась. Даже в монографии A.M. Дзяка "Крестцовые боли" (198 "^ '
описывается патология поясничного отдела позвоночника.
Объясняется это и малой внутриорганной подвижность*^* 5
крестца. Между тем, с учетом упомянутой биологической важность! 3g S U J
органа, он не может не участвовать во многих афферентных реакция; ;jtJ >в"
В механическом отношении он является основой, на которо i».
держится
позвоночник.
Посредством
крестцово-подвздошных
суставов он образует с подвздошными костями таз - фундамент тела.
В связи с развитием вертеброневрологии, с учетом рефлекторных
синдромов оказалось, что в сенсорных проявлениях крестец занимает
важное место.
Несмотря на широкую распространенность сакральгий, они
мало знакомы практическим врачам. Болевые рефлекторные синдро­
мы крестцовой области представляют междисциплинарную проблему
т-л
в практическом здравоохранении, которая требует участия в диагно­
стике и лечении врачей различных специальностей. Трудности в диаг­
ностике обусловлены широкой висцеральной и соматической патоло­
гией, проявляющейся схожей клинической картиной. Отсюда неодно­
значный подход к трактовке сакральгий, отсутствие дифференциро­
ванных терапевтических мероприятий. Всё это определяет необходи­
мость составления алгоритма дифференциальной диагностики, для
оптимизации лечения больных с этой патологией.
Таким образом, изучение этиологии, патогенеза и клинических
проявлений сакральгий, а также разработка способа лечения является
актуальным направлением современной вертеброневрологии.
Цель исследования - клинико-инструментальный анализ
клинических вариантов сакральгий с разработкой алгоритма их
диагностики и лечения.
Задачи исследования:
1.
Изучить этиологические факторы и механизмы развития
сакральгий с описанием основных клинических проявлений.
2.
Разработать
логическую
схему
диагноза
и
дифференциальной диагностики сакральгий.
3.
Разработать комплекс методов лечения сакральгий и
контроля эффективности лечебных мероприятий.
Научная
новизна. Впервые
проведено
комплексное
исследование этиологии и патогенеза болевых синдромов крестцовой
области.
Изучены и описаны неврологические и ортопедические
проявления,
данные
инструментального
обследования
(рентгенография, термометрия, МРТ) различных видов сакральгий.
Создан
и
теоретически
обоснован
алгоритм
дифференциальной диагностики сакральгий, адаптированный для
использования врачами - специалистами различного профиля.
Практическая значимость. Разработаны рекомендации по
дифференциальной терапии различных вариантов сакральгий.
Предложен метод эпид)'ральной термометрии для диагностики
заболеваний содержимого позвоночного канала и контроля
эффективности лечения.
Разработан метод эпидуральной лазеротерапии для воздейст­
вия на очаг поражения, способствующий сокращению сроков лечения,
уменьшению количества применяемых лекарственных препаратов,
уменьшения числа осложнений и рецидивов. Впервые предложен спо­
соб лечения асептического эпидурита зпидуральной лазеротерапией, а
также способ измерения эпидуральной температуры.
Положения, выносимые на защиту:
1. Основными причинами болей в области крестца являются периартроз крестцово-подвздошного сустава; грыжи межпозвонковых дис­
ков пояснично-крестцового отдела, осложненные асептическим эпидуритом; патология органов малого таза; истинный спондилолистез
поясничного отдела позвоночника; онкологические заболевания кре­
стца.
2. Предложен алгоритм диагностики сакральгий на основании кли­
нических и инструментальных данных. Метод измерения эпидураль­
ной температуры является критерием диагностики сакральгий при
асептическом эпидурите, а также показателем оценки эффективности
лечения.
3. Рекомендован метод эпидуральной лазеротерапии, который даёт
возможности воздействия непосредственно на очаг поражения, воз­
можности использовать видимый (красный) лазерный луч, а также его
же фокусировки.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в
клиническую практику неврологических отделений Республикан­
ской клинической больницы г. Махачкалы, используются в учебном
процессе кафедры неврологии факультета постдипломного образова­
ния ГОУ ВПО Дагестанской государственной медицинской академии
и кафедры неврологии и рефлексотерапии ГОУ ДПО Казанской госу­
дарственной медицинской академии Федерального агентства по здра­
воохранению и социальному развитию.
Апробация работы. Основные положения работы были доло­
жены и обсуждены на международной конференции «Современные
технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2001), 56-й научной
конференции молодых ученых и студентов (Махачкала, 2002), межка­
федральной конференции сотрудников кафедры неврологии и рефлек­
сотерапии, кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии «Ка­
занская государственная медицинская академия Ф А 3 и СР» (Казань,
2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных
работ, получено решение о выдаче патента на изобретение.
Структура и объём диссертации. Диссертационная работа
изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введе­
ния, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуж­
дения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций
и списка использованной литературы, включающего 136 отечествен­
ных и 132 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована 14
рисунками и 7 таблицами.
Содержание работы
Материал и методы исследовании
Материалы настоящего исследования получены в результате
клинического и нейрофизиологического обследования 242 больных с
болями в крестце, находившихся на стационарном и амбулаторном
лечении в Казанском вертеброневрологическом центре, в Республи­
канском реабилитационном центре и Республиканской клинической
больнице г. Махачкалы с1999 по 2004 годы. Пациенты были в возрас­
те от 15 до 67 лет. Мужчин было 116, женщин 126. Наибольшее число
пациентов (156) было в возрасте от 31 до 50 лет (табл. 1). Продолжи­
тельность болевого синдрома в крестце варьировала от 5 дней до 15
лет.
Нейроортопедическое обследование больных проведено по
стандартным методикам. Всем больным при неврологическом осмотре
проводилась проба на опережение задней верхней ости таза.
Таблица 1
Соотношение возраста и пола больных
Пол
Женщи­
ны
Мужчи­
ны
Итого
(%)
Возраст
до 20
21-30
31-40
41-50
51-60
лет
4
16
32
22
46
(1,6%) (6,6%)
(19,0%) (13,2%) (9,0%)
3
44
34
19
13
(1,2%) (5,4%)
(18,2%) (14,0%; (7,8%)
7
29
66
41
90
(2,9%) (12,0%) (37,2%) (27,2%) (16,8%)
стар­
ше 60
6
(2,5%)
3
(1,2%)
9
(3.7%)
Всего
126
(.52,0%)
116
(48,0%)
242
(100%)
Боль измеряли по визуально-аналоговой шкале, а так же с по­
мощью методики Стегния и Неймарка (1987 г.). С этой целью оцени­
вались:
1. Степень подвижности туловища при наклонах вперед, назад, в
стороны.
2. Выраженность симптома Ласега (в градусах угла).
3. Манжеточная альгезиметрия.
4. Локальная альгезиметрия.
Результаты исследований использовались самостоятельно и
для вычисления суммарного показателя выраженности болевого син­
дрома. Для этого полученные показатели унифицировались путем пе­
ревода в условные баллы. Суммируя баллы у каждого больного, полу­
чали показатель выраженности болевого синдрома. Повторные иссле­
дования позволили определить эффективность лечения.
Оценку эффективности проводимой терапии осуществляли на
анализе данных выраженности болевого си1здрома до и после лечения
и представляли с помощью формализованной шкалы, предложенной
А.В.Амелиным (1991).
Больным проводили рентгенографию пояснично-крестцового.
отдела позвоночника и крестцово-подвздошных суставов, так же про­
водили компьютерную и магнитно-резонансную томографию пояс­
нично-крестцового отдела позвоночника, ультразвуковое исследова­
ние органов малого таза, стимуляционную электромиографию. Кож­
ную термометрию проводили в помещении при температуре воздуха
20 " с .
С целью объективизации процессов, происходящих в эпидуральном пространстве, нами был разработан метод эпидуральной тер­
мометрии (заявка на патент >fe2003-134574 от 2.12. 2003 г.). Сущность
предлагаемого способа состоит в следующем: в эпидуральное про­
странство через заднее крестцовое отверстие Si или межостистый
промежуток вводится проводник - одноразовая игла, через которую
вводится стерильная термопара "хромель-копель" с изолированным
рабочим спаем, диаметр термоэлектрода 0,5 мм, длиной погружаемой
части 60 мм. Термопара соединена кабелем с термоэлектрическим
преобразователем типа TITL, позволяющий измерять температуру с
точностью до 0,1 " с .
Для воздействия на эпидуральное пространство нами был раз­
работан метод эпидуральной лазеротерапии (заявка на патент №2002131084 от 19.11. 2002 г.). Сущность предлагаемого метода: в эпиду-
ральное пространство, через заднее крестцовое отверстие Si или межо­
стистый промежуток в зависимости от уровня поражения вводится
проводник (одноразовая игла) для моноволоконного кварцевого све­
товода диаметром от 0,8 до 1,0 мм, через который облучали эпидуральное пространство гелий-неоновым лазером (аппарат Алок) види­
мого диапазона действия. Мощность воздействия была 1,5-2,0 мВт.
Время воздействия составляло до 30 минут.
Материал обработан методом вариационной статистики, при­
нятым для определения достоверности в медицинских исследованиях.
Статистическая обработка результатов производилась на персональ­
ном компьютере I B M PC/AT с использованием статистической про­
граммы «Statis».
Результаты собственных исследований и их обсумедение
У большинства больных с сакральгиями (62 мужчин и 58 жен­
щин) выявлена болезненность крестцово-подвздошных суставов. Бо­
лезненная пальпация задних крестцовых отверстий отмечалась у 86
больных (46 мужчин и 40 женщин), гребня крестца на уровне Sm-Siv у
22 женщин, всего крестца у 5, безболезненна у 9 (табл. 2).
Таблица 2
Распределение больных по локализации боли при пальпа­
ции крестца (абс.величины)
Болезненность при пальпации
подвздош­
ных суста­
вов
Задних
крестцо­
вых от­
верстий
Мужчины
Женщины
62
58
46
40
Итого
120
86
Пол
1 Крестцово-
Гребня
крестца на
уровне
Всего
крест­
ца
Безбо­
лезненна
22
3
2
5
4
22
5
9
Siii-Siv
На основании нейроортопедических и дополнительных мето­
дов исследования все наши больные были разделены на группы: пер­
вая группа - больные с периартрозом крестцово-подвздошного суста­
ва; вторая - с грыжами дисков пояснично-крестцового отдела позво­
ночника, осложненной асептическим эпидуритом; третья - с патологи-
ей органов малого таза; четвертая - со спондилолистезом поясничного
отдела позвоночника; пятая - с опухолями крестца.
У самого значительного количества обследованных нами
больных (120 человек) отмечалась боль в крестцово-подвздошном
суставе (КПС) вследствие его периартроза. Все эти больные жалова­
лись на ноющую боль, более выраженную по ночам, усиливающуюся
при нагрузке и иррадиирующую по задней поверхности ноги до пятки.
У 12 человек боль отражалась на переднюю поверхность бедра, в пах
и практически не купировалась нестероидными противовоспалитель­
ными препаратами. При пальпации области крестцово-подвздошного
сустава у 42 больных боль иррадиировала по задней поверхности ноги
до пятки.
У пациентов 1 группы были выражены следующие болевые
особенности: боль в крестце была простреливающего характера, уси­
ливалась при движениях, наклонах и поворотах, кашле, чихании, про­
ходила в покое и соответствовала третьей степени болевого синдрома
по критерию В.П. Веселовского (1982). Корешковые симптомы у об­
следованных больных не выявлялись. В этой группе пациентов боль
появилась после физической нагрузки у 40 (33,3%), после неловкого
движения у 26 (21,7%), после переохлаждения у 12 (10%), без види­
мой причины у 42 (35,0%).
Всем пациентам первой группы проводилась рентгенография
подвздошно-крестцовых суставов. У 24 больных на рентгенограммах
мы наблюдали изменения в КПС в виде склероза поверхностей сочле­
нения, больше в нижней части подвздошной кости, при отсутствии
деструктивных изменений в самом КПС. У остальных больных рентге1юлогических изменений со стороны КПС не выявлено. Магнитнорезонансное исследование проводилось у 86 больным этой группы. У
33 больных были визуализированы протрузии межпозвонковых дис­
ков Liv-v (16 чел.), Lv-Si (17 чел.) без компрессии корешков и дурального мешка. Рентгенография пояснично-крестцового отдела позво­
ночника проводилась всем больным данной группы. В 37 случаях от­
мечались признаки остеохондроза в виде склероза замыкательных
пластин и уменьшения высоты межпозвонковых дисков.
Пациентам проводили исследование ССВП. У всех больных не
было увеличение латентных периодов ранних компонентов ответа на
стороне где ощущалась боль, что так же объективизировало отсутст­
вие компрессии корешков.
10
у больных 1 группы выявляли некоторое повышение порога
Н-рефлекса и М-ответа и умеренное снижение их амплитуд при элек­
тромиографическом исследовании. Соотношение Н/М были равны
0,43-0,51, после купирования болевого синдрома эти показатели нор­
мализовались, что указывало на снижение рефлекторной возбудимо­
сти альфа-мотонейронов при болевом синдроме.
При кожной термометрии в области проекции сустава с боль­
ной и здоровой стороны разница не отмечалась.
По данным клинических показателей выраженности болевого
синдрома до начала лечения наклоны туловища были ограничены у
всех пациентов. Наклоны вперед были ограничены в среднем до 30 см
или 2,3 условных баллов, назад - до 11 см или 1,5 условных баллов, в
стороны - до 28,0 см или 0,9 условных баллов. Симптом Ласега 70 ",
или 1,5 условных баллов. Манжеточная альгезиметрия - 210 мм рт.
ст., или О условных баллов. Локальная альгезиметрия - 3,3 кг/см^, или
2,5 условных балла.
Индекс
боли
равен
сумме
условных
баллов:
2,3-1-1,5+0,9+1,5+0+2,5 = 8,8 (100%).
У больных 1 группы было отмечено, что справа периартроз
встречается в два раза чаще, чем слева. При отсутствии же сопутст­
вующей патологии у всех больных была выявлена правосторонняя
локализация процесса. Нами было выявлено, что блокирование право­
го КПС определяется практически у всех больных при наличии боле­
вого синдрома любой локализации в крестцовой области (табл. 3).
Таблица 3
Разносторонность периартроза К П С и сочетание с другими
заболеваниями у больных 1-й группы
Периартроз КПС
Сочетание с остеохондрозом п/кр отдела
позвоночника
Сочетание с заболеваниями органов малого
таза
Без сопутствующей патологии
Итого
трава
СлеЕ
18
19
18
22
43
79
_
41
У больных с грыжей диска при осмотре наблюдали болезнен­
ность крестцово-подвздошного сустава со стороны люмбоишалгии.
11
при этом сторонняя локализация была практически одинакова (крите­
рий достоверности по Стьюденту Р<0501). В случае же исключения
сопутствующей патологии пояснично-крестцового отдела позвоноч­
ника периартроз левого КПС у всех больных сочетался с заболевани­
ем органов малого таза (критерий достоверности по Стьюденту
Р<0,05), правосторонняя локализация при такой патологии была вы­
явлена у 18 пациентов.
Для лечения использовали инфильтрации 0,5% новокаина с
дексаметазоном местно в область наибольшей болезненности КПС.
Больные после первой блокады ощущали значительное улучшение.
Курс лечения состоял из 2 - 7, в среднем 5 инфильтраций, в зависимо­
сти от регресса болевого синдрома.
После курса лечения увеличился объем наклонов вперед на 47
см или 0,2 условных баллов; назад - свыше 12 см. (О усл. бал.), в сто­
роны - свыше 30 см (О усл. бал.). Симптом Ласега отрицательный, что
соответствует О условным баллам. Порог болевой чувствительности, ■
по данным манжетной альгезиметрии, равен 210 мм рт. ст. или О ус­
ловных балла. Данные локальной тензо-альгеметрии - свыше 6 кг на
см^ или О условных балла, к концу лечения показатель локальной аль­
гезиметрии достоверно уменьшился (Р<0,01) на 2,5 усл. балла.
Индекс боли
Локальная альгезиметрия
Манжеточная альгезиметрии
Наклоны туловища в стороны
О
Наклоны туловища назад
Наклоны туловища вперед
10
I До лечения ■ После лечения
Рис. 1 Показатели динамики болевого синдрома у больных с
крестцово-подвздошнымпериартрозом
12
Индекс пояснично-крестцового болевого синдрома в 1 группе
до лечения составил в среднем 8,7 баллов, после лечения - 0,2 баллов,
что соответствовало отличной (снижение на 97,7 % ) степени эффек­
тивности лечения (рис. 1).
Во второй группе обследованных нами пациентов болезнен­
ность дорсальных крестцовых отверстий была обусловлена асептиче­
ским эпидуритом, вызванным грыжами межпозвонковых дисков по­
ясничного отдела позвоночника вследствие постоянной травматизации эпидуральной клетчатки выпятившим диском с .механическим
сдавливанием нервного корешка, его оболочек и сосудов эпидурального пространства. Все они жаловались на боль в крестце, в том числе
41 жаловались на боли только в крестце, остальные в пояснице и кре­
стце.
Для больных 2 группы были характерны появление острой и
подострой боли в области поясницы и крестца с иррадиацией в ниж­
нюю конечность. У 2 человек, боль иррадиировала в область ягодицы
и по задней поверхности бедра до подколенной зоны, что COOTBCTCIвовало S2 дерматому. У 36 боль иррадиировала от ягодицы по лате­
ральной поверхности бедра голени и наружной поверхности стопы до
мизинца, что соответствовало S1 дерматому. У 20 больных, иррадиирущая боль по боковой поверхности бедра и голени доходила до
больиюго пальца ноги, что соответствовало L5 дерматому. У 2 боль­
ных боль иррадиировала по наружной поверхности бедра, что соот­
ветствовала L4 дерматому. Боль усиливалась при движении, наклонах
и поворотах, кашле, чихании, проходила в покое и соответствовала
третьей и четвертой степени болевого синдрома по В.П. Веселовскому
(1982). Для этих пациентов было характерно наличие анталгичеких
поз.
Во 2 группе пациентов боль появилась после физической на­
грузки у 58 (67,4%) пациентов, после неловкого движения у 19
(22,1%), после переохлаждения у 7 (8,2%), без видимой причины у 2
(2,3%).
У обследованных пациентов гипестезии наблюдались у 45
(52,3%) человек. Слабость мышц у больных этой группы выявили в 66
(76,7%) случаях. Парез разгибателя большого пальца стопы был опре­
делен у 27 (31,4%) пациентов, сгибателя мизинца у 27 (31,4%) пациен­
тов, парез ягодичных мышц в 28 (32,5%) случаях, передней мышцы
бедра у 4 (4,6%).
13
Нарушения глубокой чувствительности были выявлены у 19
(22,1%) больных этой группы, снижение коленных рефлексов у 4
(4,6%), ахилловых у 64 (74,4%).
При поверхностной термометрии асимметрия в дистальных
отделах была обнаружена в пределах 25,6 до 34 °С в области тыльной
поверхности стоп и от 31,8 до 35"С по наружно-задней поверхности
бедра. При рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоноч­
ника остеохондроз был выявлен у 86 (100%) пациентов, деформи-.
рующий спондилез — у 39 (45,3%), спондилоартроз — у 31 (36,1%).
На МРТ грыжи межпозвонковых дисков локализовались на одном
уровне - у 54 чел. (62,7%), на двух уровнях — у 28 чел. (32,5%), на
трех уровнях - у 4 чел. (4,6%).
По данным ССВП с нижних конечностей до лечения, у всех
больных было выражено увеличение латентных периодов ранних
компонентов ответа на стороне, где ощущалась боль.
Электромиография мышц нижних конечностей показала у всех
больных снижение амплитуды осцилляции на 35 - 40% на стороне
поражения с урежением ритма на 5-10 колебаний в секунду. Все эти
данные подтверждали напичие корешкового синдрома поясничнокрестцового отдела позвоночника.
У обследованных пациентов с асептическим эпидуритом бо­
лезненность при пальпации задних отверстий Si была выявлена у 53,
Sn - у 7, Si„ ■- у 5 и Siv - у 2 (табл. 4).
Таблица 4.
Болезненность при пальпации задних крестцовых отверстий
у больных 2 группы
Болезненность при
пальпации
Количество больных (%)
Si
53(63)
Крестцовые отверстия
Sii
22(26)
SHI
8(9)
SJV
3(3) ■
У 32-х больных при пальпации заднего отверстия Si отмеча­
лась иррадиация болей по задней поверхности бедра и голени до пят­
ки на стороне пальпации.
Таким образом, наиболее болезненными были задние крестцо­
вые отверстия, со стороны компрессии корешка, чаще всего - отвер­
стия Si. Болезненность зон отверстий по интенсивности уменьшается
сверху вниз.
14
Больным проводилось и-?мврвние эпидуральнои температуры.
Температура измерялась до и после лечения у 86 больных с асептиче­
ским эпидуритом. В контроле (30 человек) были использованы данные
эпидуральнои термометрии у пациентов без патологии поясничнокрестцового отдела позвоночника. В эту группу вошли больные хи­
рургического отделения, которым проводился эпидуральный наркоз.
Измерение эпидуральнои температуры проводилось до введения
анестетиков (табл. 5).
Таблица 5
Данные эпидуральнои термометрии у больных с асептическим
эпидуритом в сравнении с контрольной группой
^Обследованные пациенты
Эпидуральная температура
-"^
f ■'г
до лечения
после лечения
Без патологии (п=30)
34,4 ±0,2
С асептическим
Эпидуритом (п=86)
32,2 ±0,2
34,4 ±0,2
При асептическом эпидурите температура эпидурального про­
странства достоверно снижалась.
Для сравнения эффективности лечения больных с асептиче­
ским эпидуритом эта группа была рандомизированно разделена на 2
подгруппы по 43 человека. Основная - стандартное медикаментозное
лечение и метод эпидуральнои лазеротерапии, контрольная подгруппа
получала стандартное медикаментозное лечение и наружный метод
лазеротерапии.
Б основной подгруппе по данным клинических показателей
выраженности болевого синдрома до начала лечения наклоны туло­
вища были ограничены у всех пациентов. Наклоны вперед были огра­
ничены в среднем до 23 см или 3,39 условных баллов, назад - до 9 см
или 2,2 условных баллов, в стороны - до 27 см или 1,8 условных бал­
лов.
После курса лечения объем наклонов туловища вперед в сред­
нем увеличился на 31,4 см или 2,99 условных баллов; назад - 3,0 см
(1,7 усл. бал.), в стороны - 10 см (1,5 усл. бал.).
Симптом Ласега был положительным до начала лечения у всех
пациентов. Угол подъема больной ноги был равен в среднем W или
3,32 условным баллам. После лечения угол подъема больной ноги стал
15
0,4 условных балла. Выраженность симптома Ласега в среднем
уменьшился на 2,92 условных балла или увеличился на 35 " (Р<0,05).
Порог болевой чувствительности по данным манжетной альгезиметрии равен 155 мм рт. ст. или 2,4 условных балла, в конце лече­
ния он понизился до 0,4 условных балла. По данным локальной альгезиметрии до лечения было 2,6 кг на см^ или 2,9 условных балла, в
конце лечения порог болевой чувствительности снизился до 0,42 ус­
ловных балла.
Индекс боли по данным исследования ПКБС после лечения в
основной подгруппе уменьшился в среднем с 16,01 условных баллов
до 2,42 условных балла (на 85%). Эпидуральная температура до лече­
ния 32,3 °С, после лечения 34,4 " С (рис. 2).
Эпидуральная темп-зратура
Индекс боли
Локальная альгезиметрия
Манжеточная альгезиметрия
Симптом Ласега
Наклоны туловища в стороны
Наклоны туловища назад
Наклоны туловища вперед
аДо лечения ■После лечения
Рис. 2 Динамика болевого синдрома и эпидуральной температуры у
больных с асептическим эпидуритом основной подгруппы
Рандомизированную контрольную подгруппу составили 43 че­
ловека, у которых болевые ощущения были сходными с таковыми у
пациентов основной группы, т.е. локализовались в области поясницы
и крестца и иррад пировал и в нижние конечности, а также выявлялась
болезненность задних крестцовых отверстий. Возрастной состав этой
контрольной подгруппы был так же сходным. Все эти пациенты полу­
чали стандартное медикаментозное лечение и наружный (стандарт­
ный) метод лазеротерапии. Эффективность терапевтических меро­
приятий проводилась с оценкой динамики боли по ПКБС и эпиду­
ральной температуре.
16
в контрольной подгруппе по данным клинических показателей
выражвннос1'и болевого синдрома до начала лечения движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника были ограничены у всех
пациентов. Сгибания были ограничены в среднем до 23 см или 3,32
условных баллов, разгибания - до 9 см или 3 условных баллов, накло­
ны в стороны - до 27 см или 2 условных баллов. После курса лечения
объем наклонов туловища вперед в среднем увеличился на 27,1 см или
2,45 условных баллов; назад - 3,5 см (2,2 усл. бал), в стороны - 8 см
(1,3 усл. бал.). Симптом Ласега выявляли до начала лечения у всех
пациентов. Угол подъема больной ноги был равен в среднем 40 ^ или
3,21 условных балла. После лечения угол подъема больной ноги стал
0,68 условных балла. Выраженность симптома Ласега в среднем
уменьшился на 2,53 условных балла или увеличился на 28 ".
Эпидуральная температура
Индекс боли
Локагсьная альгезиметрия
Манжеточная альгезиметрия
Симптом Ласега
Наклоны туловища в стороны
Наклоны туловища назад
Наклоны туловища вперед
' с K'f-f' "М ^Ш
щяк'=^ШЛ6'к^йр";Ч.!''У '■ , '■ -ii
" — -V! 3,21 W ^: * | f \. -fil '• ■
10,64 ^ k * f c ^ J r . l « . ' < g
"0 ,Ф>:,^ШШё1^г ^А?йййг Lpj-ife
to T 2 ' ^ f *
ii-J''^ ' }■"> 14 ,оЩ ft^'-V,
'','
"i ini
20
'ХЩ^'ф
'UFt*
25
30
35
ШДо лечения ■После лечения
40
1
Рис. 3 Показатели болевого синдрома к эпидурапьной температуры у
больных с асептическим эпидуритом контрольной подгруппы
Порог болевой чувствительности по данным манжетной альгезиметрии равен 155 мм рт. ст. или 2,28 условных балла, в конце лече­
ния он понизился до 0,65 условных балла. По данным локальной альгезиметрии до лечения бьшо 2,7 кг на см^ или 2,35 условных балла, в
конце лечения порог болевой чувсгвительности снизился до 0,42 ус­
ловных балла.
Индекс боли по данным ПКБС после лечения в контрольной
подгруппе уменьшился в среднем с 16,17 условных баллов до 4,55 ус-
17
ловных баллов (на 72%). Эпидуральная темперааура до лечения
32,2''С, после лечения 33,6 ° С (рис. 3),
У всех 43 больных основной группы после проведения 8-10
сеансов эпидуральнои лазеротерапии отмечался регресс болевого и
вертебрального синдромов, индекс болевого синдрома снизился с
16,01 условных баллов до лечения до 2,42 условных баллов после ле­
чения. Эффективность лечения составила 84,9%. Так же отмечалась
нормализация эпидуральнои температуры, до лечения она составляла
32,3''С, после лечения 34,4°С.
В контрольной группе индекс болевого синдрома до лечения
составлял 16,17 условных баллов, после лечения 4,55 условных бал­
лов. Эффективность лечения составила 71,9%. Эпидуральная темпераTj'pa до лечения составляла 32,2 ° С, после лечения - 33,6°С.
90
80
70
угш:.у-^^;Лшф,^,
'^'sssaiF-S^
,«.
'Щффт: '4ЩР4&^^^Р>11,8
f
84,9
ео
50
40
До лечоиия
(После лечения
До лечения
[После лечения
Основная подгруппа
Конрольная подгруппа
^ И н д е к с болевого синдрома
[□Эффективность лечения
■Эпидуральная температура
j
Рис.4 Согюставление основных показателей до и после лечения ос­
новной и контрольной групп больных с асептическим эпидуритом
Таким образом, у больных основной группы эффективность
лечения лучше, чем контрольной группы на 13%, а так же в основной
группе у всех больных нормализовалась эпидуральная температура, в
контрольной группе она поднялась лишь до 33,6 "С (рис. 4).
Третью группу. 22 женщины составили пациенты с сакральгией и патологией органов малого таза: аднекситы - у 9 (41%), миома
18
матки у 7 (31,8%) человек, аденомиоз - у 4 (18,2%), эндометриоз - у 2
(9%).
У таких больных была жгучая боль в крестце. В этой области
визуализировалась припухлость, и при пальпации определялась бо­
лезненность на уровне Sm-Siv. Боли постоянные, не связанные с дви­
жениями. Место локализации боли соответствовало зоне ЗахарьинаГеда, ответственной за мочеполовую сферу.
Количественная оценка боли по данным отдельных косвенных
клинических показателей до начала лечения: наклоны туловища впе­
ред - свыше 45 см, (О условных баллов), назад - свыше 12 см (О ус­
ловных баллов), в стороны - свыше 30 см (О условных баллов). Сим­
птом Ласега слева равен свыше 75 °, или О условных баллов. Манжеточная альгезиметрия не проводилась. Локальная альгезиметрия на
уровне Sin-Siv - 2,6 кг/см^. или 2,9 условных балла.
У обследованных пациентов расстройства чувствительности,
парезов разгибателя большого пальца стопы, сгибателя мизинца, парез
ягодичных мышц, передней мышцы бедра не обнаружено. Асиммет­
рии сухожильных рефлексов не наблюдалось.
Всем больным 3 группы проводилась рентгенография и МРТ
пояснично-крестцового отдела позвоночника, а также рентгенография
подвздошно-крестцовых суставов. Рентгенологической патологии по­
яснично-крестцового отдела позвоночника у этой группы больных не
было обнаружено. Соматосенсорные вызванные потенциа/гы не пока­
зали ухудшени,ч проведения на поясничном уровне и ниже. Для объ­
ективизации состояния мышц и периферического двигательного ней­
рона проводили электромиографию мышц нижних конечностей. Для
изучения вегетативно-трофических расстройств пациентам этой груп­
пы проводили термографию. При термометрии отмечалось повыше­
ние кожной температуры в этой области на 0,5 ''С.
Проведенное лечение основной патологии у таких больных
приводило к регрессу сакральгий.
Четвертую группу составили больные с истинным спондилолистезом. Все они жаловались на чувство тяжести и ноющие боли в
крестце, усиливающиеся при ходьбе. Больным приходилось присесть,
после чего боль у них проходила. При пальпации крестец был безбо­
лезнен.
Количественная оценка боли по данным отдельных косвенных
клинических показателей до начала лечения: наклоны туловища впе­
ред - свыше 45 см (О условных баллов), назад - с 10 см (2 условных
19
баллов), в стороны - свыше 30 см (О условных баллов). Симптом Ласега слева равен свыше 75 ", или О условных баллов. Манжеточная
альгезиметрия не проводилась. Локальная альгезиметрия -- свыше 6
кг/см^, или О условных баллов.
У обследованных пациентов расстройства чувствительности,
парезов разгибателя большого пальца стопы, сгибателя мизинца, парез
ягодичных мышц, передней мышцы бедра не обнаружено. Асиммет­
рии сухожильных рефлексов не наблюдалось.
Всем больным 4 группы проводилась рентгенография и МРТ
пояснично-крестцового отдела позвоночника. На рентгенограммах у
них был визуализирован спондилолиз со спондилолистезом I степени
на уровне Ljv - у четырёх, а на уровне Ly - у пяти больных.
Пациентам проводили исследование соматосенсорных вызван­
ных потенциалов. Соматосенсорные выэваннь!е потенциалы не пока­
зали ухудшения проведения на поясничном уровне и ниже.
Для объективизации состояния мышц и периферического дви­
гательного нейрона проводили электромиографию мышц нижних ко­
нечностей.
Больные с опухолями крестца составили пятую группу. Са- ■
кральгии, вызванные опухолями крестца, являются наиболее изучен­
ными и описанными в литературе. Мы наблюдали 5 больных с опухо­
лями крестца. Из них у троих имелись хондромы, у одного больного
тератома и у одной больной обнаружилась акевризматическая костная
киста. У таких пациентов боли были в самом крестце, иррадиировали
в промежность, реже в тазобедренный сустав или в ноги, разной ин­
тенсивности и характеру: ноющие, тянущие, жгучие. Эти боли имели
вторичный характер и были, вероятно, вызваны сдавливанием, натя­
жением, вовлечением в процесс спинномозговых корешков, которые
находятся в области крестца или проходят через крестцовые отвер­
стия. В зависимости от уровня поражения крестца имелась различная
неврологическая 1слиническая картина.
У 3 больных выявлен синдром крестцовой ёлочки, развиваю­
щийся при поражении нижнекрестцовых (S3-S5) корешков, объеден­
ных как бы в единый пучок, начинающийся на уровне III крестцового
позвонка ниже окончания арахнодурального мешка и напоминающий
по форме ёлочку, что отразилось в его названии (термин «крестцовая .
ёлочка» пред;10жен П.И. Эмдиным (1950), характеризующийся триа­
дой симптомов:
1) боли в области крестца;
20
2) расстройства чувствительности в аногенмтальной зоне;
3) нарушение функции тазовых органов.
У одного больного было поражение верхнекрестцовых S1-S2
корешков, изолированно выходящих из дурального мешка на соогветствующем уровне, также у одного больного было сочетанное пораже­
ние верхнекрестцовых и нижнекрестцовых корешков. При пальпации
у таких больных был болезнен весь крестец.
21
Выводы
1. Наиболее частыми причинами сакральгий являются периар­
троз крестцово-подвздошных суставов, асептический эпидурит, забо­
левания органов малого таза, истинный спондилолистез поясничного
отдела позвоночника, опухоли крестца.
2. При периартрозах крестцово-подвздошных суставов отме­
чается болезненность при пальпации области сустава с иррадиацией
боли по задней поверхности ноги до пятки. Периартроз крестцовоподвздошных суставов может протекать как самостоятельный клини­
ческий синдром, а также и как симптом при остеохондрозе пояснич­
ного отдела позвоночника и заболеваниях органов малого таза;
а) при люмбоишалгии периартроз встречается на стороне патологиче­
ского процесса;
б) периартроз левого кресгцово-подвздошного сустава без люмбои­
шалгии указывает на патологию органов малого таза;
в) периартроз правого крестцово-подвздошного сустава встречается в
два раза чаще, чем левого.
При асептических эпидуритах, вызванных грыжами дисков
поясничного отдела позвоночника, отмечается болезненность задних
крестцовых отверстий со стороны люмбоишалгии и отмечается сни­
жение эпидуральной температуры с 34,4 "С до 32,2 "С. При пальпации '
задних крестцовых отверстий боль может иррадиировать по задней
поверхности ноги до пятки.
Сакральгий при патологии органов малого таза у женщин со­
провождаются жгучими, постоянными, не связанными с движениями
болями в крестце. При пальпации болезненны середина крестца на
уровне Siir-Siv и гребень крестца на этом же уровне, а также отмечает­
ся припухлость крестцовой области с повышением локальной темпе­
ратуры на 0,5 " с .
Для истинного спондилолистеза характерны ноющие боли в
крестце, усиливающиеся при ходьбе, отсутствие локальной болезнен­
ности при пальпации, в сочетании с уменьшением боли в крестце при
кифозировании поясничного отдела позвоночника.
При опухолях крестца при пальпации отмечается болезненность
всего крестца в сочетании с синдромом «крестцовой ёлочких- или
верхнекрестцовым синдромом.
3. Для лечения периартроза крестцово-подвздошного сустава
эффективно инфильтрации 0,5% новокаина с дексаметазоном местно в
22
область наибольшей болезненности КПС до пяти инъекций на курс
лечения.
Для лечения асептического эпидурита эффективно применение
эпид^'ральной лазеротерапии 8-10 процедур из курс лечения.
Практические рекомендации
1.
Использование алгоритма дифференциальной диагности­
ки сакральгий будет необходимо для уменьшения сроков установле­
ния диагноза.
2.
Эпидуральная термометрия способствует более эффек­
тивной диагностике заболеваний позвоночника и может служить по­
казателем эффективности лечения.
3.
Применение эпидуральной лазеротерапии целесообразно
для эффективного использования возможностей лазеротерапии, со­
кращению сроков лечения, уменьшению количества применяемых ле­
карственных препаратов.
23
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Попелянский Я.Ю. Каиническое значение крестцовой области как
источника локальных и отраженных проявлений вертеброгенной па­
тологии / Я.Ю. Попелянский, М.Ф. Магомаев // Вертеброневрология.2001.-Т,8,№1-2.-с.45-48.
2. Магомаев М.Ф. Некоторые актуальные аспекты лечения вертеброгенных больных с сакральгией / М.Ф. Магомаев, О.М. Дибиргаджиев,
Л.Г. Гейбатова //Тез. докл. I V Международной конференции: Совре­
менные технологии восстановительной медицины. - Сочи, 2001. С.216-217.
3.Магомаев М.Ф. Вертеброневрологическая симптоматика у больной с
опухолью крестца / М.Ф. Магомаев, О.М. Дибиргаджиев // Тез. докл.
56-й научной конференции молодых ученых и студентов.- Махачкала,
2002. - С.222-225.
4. Магомаев М.Ф. Перидуральная лазеротерапия при грыжах дисков
поясничного отдела позвоночника// Новые технологии в медицине:
Сб. статей. - Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2004.- С.224-229.
5. Магомаев М.Ф. Болезненный крестец. Механизмы развития, кли­
нические проявления, лечение// Вертеброневрология.-2004.-Т, 11, №
1-2.-с. 65-70.
6. Магомаев М.Ф. Механизмы развития сакральгий// ЦНИЛ - вчера,
сегодня, завтра: Сб. научных трудов - Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2005.С.108-111.
7. Магомаев М.Ф. Эпидуральное применение лазера у больных с
грыжами дисков поясничного отдела позвоночника// ЦНИЛ- вчера,
сегодня, завтра: Сб. научных трудов - Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2005.С.112-115.
8. Иваничев Г.А. Сакральгий. Механизмы развития, клинические
проявления, лечение/ Г.А.Иваничев, М.Ф.Магомаев// Казанский меди­
цинский журнал.-2005.- Т, 86, № I - с. 34-88.
9. Магомаев М.Ф. Эпидуральное применение лазера в лечение асеп­
тического эпидурита//Альтернативная медицина,-2005, JSsl - с . 12-13,
10. Магомаев М.Ф. Лечение сакральгий, обусловленных периартрозом крестцово-подвздошных суставов// Тез. докл. ХП Российского на­
ционального конгресса: Человек и лекарство. - Москва, 2005. - С.451.
Получено решение о выдаче патента на изобретение по заявке
№2002-131084 от 19.11. 2002 г.
\и
ООО «Издатсервис», г.Махачкала, ул.Леваневского, 42
Подписано в печать 03 10.2005г
Бумага офс. Усл. печ. лис 1,35
Зак. 182 Тир 100 жз
№18500
РНБ Русский фонд
2006-4
21678
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
1
Размер файла
1 213 Кб
Теги
bd000102017
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа