close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000102085

код для вставкиСкачать
Иа правах рукописи
МАКАРЕНКО
Евгений Петрович
НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА АДЕКВАТНОСТИ
О Б Щ Е Й АНЕСТЕЗИИ ПРИ В Ы П О Л Е Н И И Т Р А В М А Т И Ч Н Ы Х
ВМЕШАТЕЛЬСТВ
14.00.37 - анестезиология и реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандцдатя медицинских наук
Санкт-Петербург
2005
Работа выполнена в Военно-мелицинской академии им. С М . Кирова
Н а у ч н ы й руководитель:
доктор медицинских наук профессор
Полушин Ю р и й Сергеевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор
Кондратьев Анатолий Николаевич
доктор медицинских наук профессор
Буравцов Вячеслав Иванович
Ведущее учреждение:
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И.П. Павлова
Зашита диссертации состоится «15» ноября 2005 года в 13 часов на
заседании диссертационного совета Д 215.002.07 Военно-медицинской
академии им. С М . Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, у л . академика
Лебедева, б).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке
Военио-меднцинской академии им. С М . Кирова
Автореферат разослан «14» октября 2005 года.
У ч е н ы й секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор
Богомолов Борис Николаевич
^^-v
д/f/^
пиеё
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность
Хирургическая травма неизбежно сопровождается стрессовой реакцией
в виде комплекса эндокринньк, метаболических и воспалительных измене­
ний (Зильбер А.П., 1997; Женило В. М. с соавт., 1998). При анестезии, неаде­
кватной степени травматического воздействия, они могут быть весьма выра­
женными и приводить к ухудшению результатов лечения оперированных
больных, увеличению сроков нх реабилитации (Осипова Н.А., 1988; Шанин
Ю.Н., 2003; Kehlet Н., 1991; Desborough J.P., 2000 и др.). Известно, что неэф­
фективная защита боль-модулируюших систем от ноцицептивной стимуля­
ции может лежать в основе формирования и выраженного послеоперацион­
ного болевого синдрома (Калюжный Л.В., 1984; Крыжановский Г.Н., 1999).
Вместе с тем понятие «адекватность анестезии» предусматривает не
только целесообразность уменьшения интенсивности афферентного потока,
но и необходимость сохранения реактивности основных регуляторных сис­
тем (Шифрин Г.А., 1993; Гологорский В.А., 1997). Все это обусловливает
варьирование глубиной анестезии в зависимости от характера и объема опе­
рации, а также заставляет постоянно совершенствовать способы анестезиоло­
гической защиты. Сдерживающим фактором на этом пути является отсутст­
вие надежных способов оценки и контроля эффективности применяемых
подходов.
Основным критерием адекватности анестезии долгие годы считалась
гемодинамическая стабильность, однако сегодня ориентация на это пред­
ставляется уже недостаточной (Кондратьев А.Н., 2005). Ценность лаборатор­
ных показателей, применяемых для оценки качества анестезии, очень низка в
связи с отсроченностью получаемой информации. Наибольшие перспективы
в данном направлении связывгиот с внедрением в практику нейрофизиологи­
ческих методик (Лихванцев В В. с соавт., 1995; Thornton С , 1998). Возмож­
ность оценки функционального состояния центральной нервной системы, как
основной точки приложения методов анестезии, выглядит наиболее привле­
кательной. Тем не менее следует констатировать, что несмотря на опреде­
ленный прогресс в этой области, однозначных и общепризнанных способов
оценки адекватности анестезии до сих пор не существует. Например, исполь­
зование электроэнцефалографии и основанных на ней других методик так и
не нашло широкого распростр1анения из-за низкой специфичности, техниче­
ской сложности и трудности интерпретации получаемых результатов.
Одной из наиболее перспективных в этом отношении может считаться
методика регистрации вызванных потенциалов головного мозга, которые
представляют собой ответы нейронных структур на эндогенные и экзогенные
стимулы (Гнездицкий В.В., 2003; Thomt p i O L a a a S i ^ f i h n d d e r G . et al., 2000).
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ]
тащ
БИБЛИОТЕКА
1
Cnerep^^YY^I
в настояшее время данную методику довольно часто применяют в нейрофи­
зиологии для диагностики заболеваний и 01ределения «физиологической
дозволенности» нейрохирургических вмешательств (Гнездицкий В.В., 2003).
Однако применительно к оценке адекватности анестезии возможности дан­
ного метода в полной мере еще не изучены. И»ленно это обстоятельство и по­
служило основанием для проведения исследования.
Цель исследования
Определить возможность оценки адекватности анестезии во время
травматичных вмешательств на органах брюшной полости с помощью среднелатентных слуховых вызванных потенциалов.
Задачи
1. Отработать методику применения среднелатентных слуховых вы­
званных потенциалов во врюмя общей анестезии.
2. Определить характер изменений показателей среднелатентных слу­
ховых вызванных потенциалов во время обшей анестезии при абдоминаль­
ных хирургических вмешательствах.
3. Отработать методику оценки адекватности анестезии с помощью
регистрации вызванных потенциалов.
Научная новизна
Отработана методика совместного применения среднелатентных слу­
ховых вызванных потенциалов и иктефальной реографии тела по М.И. Тищенко для оценки качества анестезии при абдоминальных операциях. Разра­
ботана система настроек оборудования и необходимых требований для реги­
страции среднелатентных слуховых вызванных потенциалов в условиях опе­
рационной для определения адекватности анестезии по ходу оперативного
вмешательства. Определены основные причины искажения сигнала вызван­
ных потенциалов и выработаны способы их устранения и предупреждения.
Изучено влияние общей анестезии на характеристики среднелатентных
слуховых вызванных потенциалов, установлена закономерность в их измене­
ниях. Определена специфика ответа среднелатентных слуховых вызванных
потенциалов на травматичные манипуляции на фоне действия анестетиков,
что позволило использовать метод для исследования эффективности анесте­
зии. Показано, что регистрации гемодинамических показателей недостаточно
для оценки соответствия степени анестезиологаческой защиты интенсивно­
сти ноцицептивного воздействия.
Практическая значимость
Использование методики среднелатентных слуховых вызванных по­
тенциалов позволяет проследить влияние применяемых во время анестезии
анестетиков на функциональнзто активность центральной нервной системы и
определить, таким образом, эффективность их действия. По ходу выполнения
операции изменения вызванных потенциалов в динамике позволяют судить о
выраженности импульсации, обусловленной травмой, и своевременно вно­
сить коррективы в избранную тактику анестезии.
Методику среднелатентных слуховых вызванных потенциалов можно
применять для оценки адекватности внедряемых в практику новых методов
анестезиологической защиты.
Разработанная система настроек оборудования и требований для реги­
страции среднелатентных слуховых вызванных потенциалов в условиях опе­
рационной и установление закономерностей их изменений упрощает внедре­
ние данной методики в практику других научных и лечебных учреждений.
Положения, выносимые на защиту
1. Изменения среднелатентных вызванных потенциалов во время об­
щей анестезии носят типовой характер. В результате действия анестетиков
происходит увеличение латентностей пиков и уменьшение их амплитуды.
2. Реакция со стороны среднелатентных вызванных потенциалов на
травматическое воздействие во время операции проявляется в уменьшении
латентности пиков и увеличении их амплитуды.
3. Методика регистрации среднелатентных вызванных потенциалов
может быть использована для оценки адекватности общей анестезии непо­
средственно во время выполнения оперативного вмешательства.
Апробация работы и реализация полученных данных
Результаты исследования доложены на 491-ом заседании научнопрактического
Общества
анестезиологов и реаниматологов СанктПетербурга (26 мая 2005 года). По материалам диссертации опубликовано 4
научные работы и написана глава в руководстве ^Анестезиология и реанима­
тология» (2004).
Результаты исследования внедрены в практику клиник факультетской
хирургии и анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской акаде­
мии. Они используются при проведении занятий со слушателями факульте­
тов усовершенствования врачей на кафедре анестезиологии и реаниматоло­
гии.
Структура н объем диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических
рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 97
страницах машинописного текста, включая 13 таблиц и 11 рисунков. Библиофафический указатель включает 154 источника литературы, в том числе 47
отечественных и 107 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика больных и методов исследования
Исследование проводили в течение 2003-2004 г.г. в клиниках анесте­
зиологии и реаниматологии, обшей и факультетской хирургии Военномедицинской академии имени С М . Кирова.
Обследование пациентов осуществляли после получения от них ин­
формированного согласия. Не включались в исследование больные, имевшие
в анамнезе черепно-мозговую травму и заболевания центральной нервной
системы, нарушение слуха любой этиологии, патологию системы кровооб­
ращения (пороки сердца, тяжелую сердечную недостаточность, мерцатель­
ную аритмию), принимающие любые препараты центрального действия.
Пациенты, потребовавшие во время анестезии назначения вазоактивных препаратов для коррекции гемодинамики, из исследования исключались.
Всем больным проводили общую комбинированную анестезию по еди­
ной методике с интубацией трахеи и ИВЛ. С целью премедикации им назна­
чали по 10 мг диазепама перорально накануне операции вечером, а также ут­
ром за 60 мин до поступления в операционный блок. Индукцию анестезии
осуществляли медленным внутривенным введением пропофола в средней до­
зе 1,5-2 мг/кг. В качестве анальгетика использовали фентанил в дозе 5-7
мкг/кг во время индукции анестезии с последующим болюсным введением
по 0,1 мг каждые 15-20 мин и с прекращением введения за 30 мин до оконча­
ния операции. Миорелаксацию обеспечивали пипекуронием в дозе 60-80
мкг/кг. После преоксигенации выполняли интубацию трахеи и начинали
ИВЛ в режиме нормовентиляции с поддержанием EtCO: в пределах 35-42 мм
рт. ст. Вентиляцию проводили смесью закиси азота и кислорода с РЮг 30%.
Поддержание анестезии осуществляли ингаляцией закиси азота, непрерыв­
ной инфузией пропофола со средней скоростью 2-3 мг/кгч'. Миорелаксацию
поддерживали пипекуронием. Его вводили, основываясь на показаниях мо­
ниторинга нейромышечной проводимости, которую оценивали с помощью
прибора «TOF-guard».
Во время анестезии проводили стандартный мониторинг, включавший
электрокардиографию, пульсоксиметрию и неинвазивное измерение артери­
ального давления (АД), измерение ректальной или пищеводной (в зависимо­
сти от вида операции) температуры тела с помощью монитора «SC 7000».
Измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС), температуры тела, капнофафию и пульсоксиметрию проводили непрерывно, неивазивного артери­
ального давления - каждые 5 мин, а при необходимости чаще.
Показатели центральной гемодинамики исследовали методом инте­
гральной реографии тела (ИРГТ) по М.И. Тищенко (1971) с помощью реоаналнзатора "Диамант" (СПб). Выполняли регистрацию сердечного индекса
■
'ЧЧКН*ш>гчгмв-^
(СИ), ударного индекса (УИ), общего периферического сопротивления
(ОПС), а также временных характеристик сердечного цикла.
Ср»еднелатентные слуховые вызванные потенциалы (СЛСВП) регист­
рировали с помощью передвижного мониторного нейрофизиологического
комплекса Endeavor II (Nicolet Biomedical, США).
Измерение показателей ИРГТ и исследование СЛСВП проводили одно­
временно. Момент выполнения этих измерений по ходу анестезии и опера­
ции зависел от задач, которые решали на том или ином этапе работы.
В начале исследования отрабатывали методику СЛСВП и оценивали
возможность применения ее в условиях операционного блока; изучали при­
чины, способные повлиять на качество сигнала, определяли пути их устране­
ния. Оценивали правильность работы аппаратуры, окруженной другими при­
борами с различными электротехническими характеристиками в разных опе­
рационных, регистрировали и изучали качество получаемого ответа на сти­
муляцию при разных настройках. Для освоения оборудования и с целью пра­
вильной его эксплуатации имеющийся в нашем распоряжении прибор ис­
пользовали в пяти операционных в обшей сложности при 56 общих анестези­
ях различной сложности. Учитывая неоднородность и нестандартность полу­
ченного материала, обследованных при этом больных в общий исследова­
тельский массив, который был сформирован в последующем на основном
этапе работы, не включали.
К реализации цели и задач исследования приступили только после при­
обретения опыта по применению оборудования в операционной. Исследова­
тельский массив составили пациенты в количестве 51 человека. Все они пе­
ренесли операции на органах живота. Мужчин среди них было 21, женщин 30. Средний возраст пациентов составил 60,5±13,9 лет. Тяжесть их состояния
перед операцией соответствовала 1-1П классу по классификации американ­
ского общества анестезиологов (ASA).
Сначала проводилось изучение технической возможности одновремен­
ного использования метода СЛСВП и ИРГТ, поиск показателей, наиболее
демонстративно отражающих реакцию организма на используемые для ане­
стезии препараты и раздражающее (в том числе травмирующее) воздействие.
В качестве стандартного травмирующего фактора избран разрез кожи во
время верхнесрединной лапаротомии.
Для решения данной задачи была сформи(ювана группа из 10 пациен­
тов, которым проводили общую анестезию по описанной выше стандартной
методике. Тяжесть состояния больньпс перед операцией по классификации
ASA составляла I-II балла. Все обследуемые - женщины в возрасте от 42 до
55 лет, которым произведена плановая холецистэктомия с использованием
верхнесрединнон лапаротомии.
Для оценки возможности использования С Л С В П и центральной гемо­
динамики с целью определения несоответствия степени анестезиологической
защиты выраженности хирургической агрессии выполнили ряд исследований
во второй фуппе больных (41 человек). Их также оперировали в плановом
порядке по повод>' хирургической патологии органов брюшной полости. Т я ­
жесть их состояния перед операцией составляла I-III балла ( A S A ) . По ходу
анестезии и операции оценивали изменения паттерна С Л С В П , латентности
( L ) пиков Na, Ра, Nb и РЬ, амплитуды основного комплекса Na/Pa (А Na/Pa), а
также показатели центральной гемодинамики: С И , У И , ОПС и временные
характеристики сердечного цикла.
Регистрацию показателей производили до и после индукции анестезии,
до и после разреза кожи, а в последующем - через каждые Ю-IS мин или при
появлении простейших клинических признаков неадекватности анестезиоло­
гической защиты: повышении А Д и увеличении ЧСС более чем на 15%, на­
личии двигательной реакции (в том числе мимики больного в ответ на хирур­
гические манипуляции), слезотечения.
Для подтверждения информационной значимости методики при оценке
эффективности анестезиологической защиты, произведен сравнительный
анализ течения анестезии и ближайшего послеоперационного периода в за­
висимости от таетики реализации анальгетического компонента. Для этого
больных второй группы разделили на две подгруппы, различающиеся между
собой только подходом к применению фентанила. В одной из них (подгруппа
А, 21 человек) анестезию проводили с использованием описанного выше
подхода, рассчитывая на активацию опиоидэргической антиноцицептивной
системы до нанесения травмирующего воздействия. В другой (20 человек,
подгруппа Б), анестезиолог вводил фентанил по мере появления признаков
недостаточности аналгезии. Все остальные компоненты анестезии в обеих
подгруппах были идентичными. При этом анестезиологическим бригадам не
были доступны текущие результаты нейрофизиологического мониторинга,
так как расшифровку полученных данных проводили ретроспективно.
В качестве одного из основных критериев, с помощью которых прово­
дилось сравнение, послужил предложенный нами индекс, отражающий час­
тоту возникновения эпизодов, характеризующихся одновременным измене­
нием С Л С В П и напряжением показателей гемодинамики. Подобные эпизоды
обозначены нами как «неадекватные», поскольку, с нашей точки зрения, они
отражают несоответствие степени защиты мощности ноцицептивного потока.
Все пациенты опрашивались на предмет воспоминаний об анестезии
сразу после экстубации трахеи, а также на следующие сутки после операции.
Всем им предлагалось ответить на стандартизированные вопросы, состав­
ленные в виде опрюсника.
Для оценки выраженности послеоперационной стресс-реакции анали­
зировали динамикл' некоторых клинико-лабораторных показателей (количе­
ство лейкоцитов и лимфоцитов в крови, концентрации мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка плазмы) и течение послеопериционного периода
(длительность пребывания в ОРИТ, частота развития гнойно-септических ос­
ложнений).
Длительность анестезии и операции в подгруппах была практически
одинаковой и составляла в среднем 2 ч 50 мин (2 ч 55 мин в подфуппе « А » , и
2 ч 42 мин - в подгруппе «Б»). Сравнительная характеристика больных пред­
ставлена в табл. 1 и 2.
Таблица 1
Общая характеристика больных
Признаки
Пол:
- мужчины
- женщины
Подфуппы
А
Б
15
6
6
14
Возраст
60,6 ±2,9 65,8 ±1,8
Масса
71,0 ±4,6 75,6 ±2,4
Тяжесть состояия по A S A
-I
-11
-III
3
3
15
2
18
Таблица 2
Выполненные оперативные вмешательства
Операции
Подгруппы
А
Б
Резекция желудка
7
6
Гастроэнтероанастомоз
2
2
Резекция сигмовидной кишки
2
3
Гемиколэктомия
5
4
Передняя резекция прямой кишки
2
3
Брюшно-прюмежностная экстирпация прямой кишки
1
2
Билиодигестивный анастомоз
2
-
8
Статистический анализ полученных данных производили с помощью
профамм «Statistica for Windows. V.6.0» На этапе предварительного анализа
данных изучали полученные в модуле описательной статистики числовые
характеристики центральной тенденции и рассеяния количественных пере­
менных. В диссертации, если нет специальных указаний, количественные пе­
ременные в таблицах и тексте представлены в виде М (среднее) ± т (стан­
дартная ошибка среднего). Суждение о соответствии распределения нор­
мальному производилось на основании визуальной оценки графиковгистограмм в модуле описательной статистики, а также с использованием
специальных критериев (d-критерий Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса,
тест Шапиро-Уилкса). Если распределение трактовалось как близкое к нор­
мальному, то для проверки гипотез о равенстве двух средних использовали
параметрический t-критерий Стьюдента. В случае отсутствия нормального
характера распределения для сравнения средних значений количественных
переменных использовали непараметрические критерии: U-критерий МаннаУитни, двухвыборочный критерий Колмогорова-Смирнова, критерий Уилкоксона для парных значений (при сравнении связанных выборок).
Результаты исследования
Отработка методики регистрации среднелатеральных слуховых
вызванных потенциалов в условиях операционной
В итоге апробации и эксплуатации оборудования в операционных, ос­
новываясь на общих принципах метода вызванных потенциалов, данных ли­
тературы и собственных наблюдениях, мы разработали следующую методику
регистрации С Л С В П .
В качестве источника питания использовали электросеть с централь­
ным заземлением. Современная наркозно-дыхательная аппаратура, инфузионные системы, мониторные комплексы, хирургическое оборудование, ис­
пользуемые в операционной (за исключением электрокоагуляции) не оказы­
вали выраженного влияния на регистрацию вызванных потенциалов при со­
блюдении правил заземления.
Для регистрации С Л С В П применяли монтаж из двух отведений: Al-Cz
и A2-Cz. Золотые чашечковые электроды размещали на голове согласно ме­
ждународной системе «10-20» (рис. 1).
Активные «-» электроды размещали симметрично на сосцевидных от­
ростках: А1 за левым ухом, А2 - за правым. Референтный «+» электрод уста­
навливали на вертекс Cz. В качестве заземляющего электрода использовали
Fp. Кожу обрабатывали абразивной пастой для уменьшения электрического
сопротивления кожи. Закрепляли электроды с помощью специальной элек­
тропроводной пасты «Теп20».
Наушники
Усилитель
Компьютер
Рис. 1 Схема размещения элешродов
При наложении электродов добивались сопротивления на каждом из
них не более 3 кОм. Поддерживали разницу сопротивлений между электро­
дами не более 1 кОм. При превышении разницы между электродами полу­
чить качественный ответ не удавалось.
В качестве сигнала использовали щелчок длительностью 300 мкс. Сти­
муляцию проводили бинаурально. Наиболее качественные ответы были по­
лучены при предъявлении стимула с частотой 7,1 Гц. Для уменьшения арте­
фактов, обусловленных стимулом, применяли стимуляцию с чередующейся
полярностью ( A L T ) . Интенсивность сигнала подбирали индивидуально и
прибавляли 70 dB свыше слухового порога пациента. В среднем она состав­
ляла 85±5 dB.
Для получения качественного ответа применяли фильтрацию с полосой
от 20 до 500 Гц. Кроме того, для исключения влияния электросети использо­
вали специальный сетевой фильтр-пробку с частотой 50 Гц. Порог режекции
артефактных ответов устанавливали на уровне 50 мкВ. Эпоха регистрации
ответа составляла 100 мс от предъявления стимула, чувствительность полу­
чаемого сигнала - 5 мкВ. Число повторений стимула до получения качест­
венного читаемого ответа в среднем составляло 250-500. Время получения
ответа, таким образом, было не более 1,5 мин.
На получение качественного сигнала вызванных потенциалов большое
влияние оказывали помехи и артефакты различной природы. Установлено,
что источником аппаратных (физических) являлись внешние механические
помехи, плохая установка и подвижность электродов, нарушение контактов
проводов и искажение сигнала в регистрирующей аппаратуре, электрические
помехи, вызванные эксплуатируемой в операционной другой техникой. Из
10
физиологических артефактов наибольшее влияние оказывало напряжение
мышц головы (миогенная наводка).
Для устранения помех, кроме перечисленных настроек, [зекомендуется
тщательного соблюдать правила подготовки и наложения электродов и пе­
риодическим контролированием их состояния в ходе регистрации. Необхо­
димым условием применения вызванных потенциалов в операционной явля­
ется наличие заземления.
Для устранения физиологических артефактов, появляющихся при реги­
страции вызванных потенциалов у пациентов в сознании и обусловленных
движениями головы и глазных яблок и век в ответ на посторонние резкие
звуки и на саму стимуляцию, неудобное положение тела, требуется соблюде­
ние тишины в операционной, целенаправленная психологическая подготовка
больного и объяснение ему сути методики, использование в премедикации
седативных препаратов.
Проведение измерений на разных этапах анестезии и операции показа­
ло, что фактически их можно осуществлять тогда, когда это нужно. Единст­
венным исключением явился этап индукции анестезии, когда необходимость
поддержания нормального газообмена у пациента с помощью масочной вен­
тиляции приводила к искажению и даже к невозможности зарегистрировать
вызванные потенциалы вследствие изменения импеданса кожи головы при
прикосновении к ней анестезиолога. При этом появлялось множество арте­
фактов, которые затрудняли, а иногда делали невозможным правильную ин­
терпретацию получаемых данных.
В конечном итоге наиболее оптимальными для работы были признаны
следующие моменты анестезии и операции. Первый - исходный (после по­
ступления пациента в операционный блок, когда он еще находится в созна­
нии). Второй - через минуту после осуществления индукции анестезии и ин­
тубации трахеи. Третий - непосредственно перед выполнением разреза кожи,
а следующий - через три-пять минут после ei-o выполнения. Подобная за­
держка во времени связана с использованием хирургами электрокоагуляции,
которая оказывает выраженное влияние на качество сигнала.
Таким образом, результатом работы на первом, подготовительном эта­
пе явилась разработка системы обследования и монтажа оборудования, кото­
рая позволила осуществлять регистрацию С Л С В П в операционной и полу­
чать качественный ответ на стимуляцию в определенные моменты анестезии
и операции.
Изменения среднелатентных слуховых вызванных потенциалов
и интефальной реофафии тела во время анестезии и операции
На следующем этапе исследования >точнили техническую совмести­
мость методик С Л С В П и ИРГТ, исключили их влияние друг на друга, а так-
11
же очертили круг показателей С Л С В П , способных отразить реакцию орга­
низма на используемые для анестезии препараты и раздражающее воздейст­
вие, установили характер содружественных изменений показателей С Л С В П
иИРГТ.
Прежде всего было отмечено, что одновременное использование мето­
да вызванных потенциалов и интегральной реографии не сказывалось на чис­
тоте получаемых сигналов и не искажало их. В ходе дес51ти анестезий в об­
щей сложности было сделано 40 одновременных измерений вызванных по­
тенциалов и реограмм, количество фиксируемых и рассчитываемых при этом
показателей составило 760. Измерения проводили после поступления боль­
ного в операционную, через минуту после индукции анестезии, перед разре­
зом кожи и через 3 мин после него. Полученные данные были подвергнуты
статистическому анализу с помощью критерия Уилкоксона для парных срав­
нений.
Исходные показатели С Л С В П у пациентов, поступивших в операцион­
ную после стандартной премедикации и находившихся в сознании, представ­
лены в табл. 3. Оказалось, что в отличие от ранних пиков (особенно Na) для
более поздних пиков >fb и РЬ характерна довольно большая величина рассеи­
вания.
Таблица 3
Показатели среднелатентных слуховых вызванных потенциалов у больных,
находящихся в сознании
Показатель
LNa,MC
L Ра, мс
LNb, мс
L РЬ, мс
А Na/Pa, мкв
Среднее
значение
Минимальное
значение
31,1±0,2
44,1 ±0,2
28,6
41,9
33,5
46,4
57,0±0,2
0,77±0,01
0,51
59,9
1,01
18.1±0,1
16,0
50,9
Максимальное
значение
19.1
После индукции анестезии отмечалось статистически значимое сниже­
ние среднего А Д (АДср) с 106±4,4 до 78±2,8 мм рт.ст. При этом не было слу­
чаев снижения систолического А Д (АДс) ниже 80 мм рт.ст., поэтому потреб­
ность в коррекции его с помощью вазоактивных препаратов не возникала.
Изменения ЧСС не были значимыми (75±4,6 и 73±3,4 уд/мин соответствен­
но). При оценке показателей центральной гемодинамики отмечалось значи­
мое снижение У И с 34,4±3,3 до 29,9±2,8 мл/мин-м", тогда как снижение С И
было статистически незначимым (2,5±0,2 и 2,1 ±0,2 л/мин-м'^).
При сравнении показателей С Л С В П в момент индукции анестезии с
12
исходным уровнем отмечались значимые увеличения времени задержки всех
пиков и уменьшение амплит^'ды пика Ра. Изменялся и внешний вид кривой
(рис. 2 и 3). Она становилась более уплощенной и имела более четкий кон­
тур, чем на исходном этапе.
SMKB
Ра
РЬ
Nb
Na
100 МС
Рис. 2. С Л С В П исходно до начала анестезии
ч
т 5 мкв
Nb
100 МС
Рис. 3. С Л С В П после индукции анестезии
1
Степень увеличения времени задержки более поздних компонентов в ы ­
званных потенциалов была выше. Так, увеличение латентности пика Na со­
ставило в среднем 15,8%, Ра - 24,7%, Nb - 37,5% и РЬ - 44,8%. Данное явле­
ние может объясняться большей чувствительностью вышележаишх структур
ЦНС к действию анестетиков. Итоговые данные, отражающие изменения в ы ­
званных потенциалов и гемодинамики после индукции анестезии, представ­
лены в табл. 4.
13
Таблица 4
Сравнительная характеристика показателей после HHAJTCUHH анестезии
Показатели
АДс,
мм рт.ст.
АДд,
мм рт.ст.
АДср,
мм рт.ст.
ЧСС,
уд/мин
LNa,MC
LPa,MC
LNb, мс
L Pb, мс
ANa/Pa,
мкв
УИ, мл/м^
СИ,
Л/МИН'М'^
ОПС,
дин/сексм'
ме­
ди­
ана
Исходно
границы интерква]>тильного отрезка
После индукции анестезии
ме­ границы интеркварди­
тильного отруезка
ана нижняя
верхняя
Зна
чение
нижняя
верхняя
146
140
155
106
91
110
0,008
88
83
93
70
60
73
0,008
108
103
114
83
70
86
0,008
72
66
83
71
64
78
0,480
20,0
37,4
21,1
40,0
17,9
16,6
18,8
20,4
44,3
56,6
30,9
42,8
52,8
45,9
59,0
81,4
0,7
0,6
0,9
32,9
28,8
2,6
1817
31,8
32,9
38,7
60,4
Р
0,0007
0,0007
0,0007
593
78,9
61,5
83,5
0,6
0,5
0,6
0,017
41,2
25,1
24,4
37,6
0,012
2,0
3.0
2,1
1,6
2,5
0,066
1566
2100
1680
1672
1903
0,463
0,0007
В совокупности можно отметить определенный параллелизм в сдвигах
гемодинамики и показателей, отражающих функционирование мозга - неко­
торое угнетение под действием анестетиков функциональной активности ЦНС
и тенденция к гемодинамической гиподинамии.
На следующем этапе (непосредственно перед разрезом кожи), когда
действие анестетиков продолжалось, а раздражающего воздействия еще не
было, получены схожие результаты (табл. 5). Клинически этот этап характери­
зовался стабилизацией основных показателей после начала действия анестети­
ков, возмущающего влияния ларингоскопии, интубации трахеи и начала И В Л .
Хотя показатели АД и Ч С С оставались практически без изменений, отмечена
тенденция к повышению У И и СИ. Изменения СЛСВП при этом носили более
выраженный характер. Отмечалось дальнейшее статистически значимое по
сравнению с предыдущим этапом увеличение латентностей пиков Ра и РЬ.
14
Таблица 5
Сравнительная характеристика показателей перед разрезом кожипо отноше­
нию к исходному уровню
Исходно
i Показатели
ме­
ди­
ана
После индукции анестезии Зна­
границы интерквартильного отрезка
нижняя
верхняя
ме­
ди­
ана
границы интерквартильного отрезка
че­
ние
нижняя
верхняя
Р
АДс.
мм рт.ст.
146
140
155
99
91
117
0,018
АДд.
мм рт.ст.
88
83
93
68
59
78
0,018
108
103
114
78
70
91
0,018
72
66
83
72
62
82
0,878
18,0
16,7
18,8
22,0
21,0
23,1
0,001
АДср,
мм рт.ст.
чес,
уд/мин
L Na, мс
L Ра, мс
31,9
30,9
33,0
47,7
46,7
48,3
0.001
L N b , мс
44,3
42,9
45,9
68,3
66,8
69,3
0,001
L РЬ, мс
56,6
52,9
59,1
80,5
78,8
81,6
0,002
ANa/Pa,
мкв
0,7
0,6
0,9
0,8
0,4
1,0
0,510
У И , мл/м^
32.9
28,8
41,2
31,3
29,4
44,1
0.735
СИ,
л/минм'^
2,6
2,0
3.0
2,4
1,9
2.8
1,000
1817
1566
2101
1739
1377
2184
0,715
one,
дин/сек-см'
Сравнение показателей, регистрируемых до и после разреза кожи, не
выявило выраженных и значимых изменений А Д и ЧСС, а также показателей
центральной гемодинамики. В совокупности это свидетельствовало о нор­
мальном течении анестезии. Вместе с тем было отмечено статистически зна­
чимое уменьшение латентностей пиков Ра и Nb (табл. 6). Изменения латентности РЬ оказались незначимыми по причине высокого рассеивания призна­
ка. Подобные изменения показателей С Л С В П при отсутствии выраженных
гемодинамических сдвигов можно объяснить только повышением активно­
сти структур ЦНС в ответ на одно из самых мошных воздействий во время
операции при сохранении в целом степени угнетения структур головного
мозга.
15
Таблица 6
Сравнительная характеристика гемодинамических инейрофизиологических
показателей перед разрезом кожи и после него
До разреза кожи
Показатели
После разр>еза кожи
фаницы интеркварфаницы интерквармеди­
меди­
тильного отрезка
тильного отрезка
ана
ана
нижняя
верхняя
нижняя
верхняя
Зна­
че­
ние
Р
АДс,
мм рт.ст.
99
91
117
105
98
113
0,683
АДд,
мм рт.ст.
68
59
78
70
63
78
0,878
АДср,
мм рт.ст.
78
70
91
81
72
92
0,799
72
62
82
71
63
80
1,000
22,0
21,0
23.1
21,8
20,5
22,9
0,308
47,7
46,7
48,3
41,6
41.5
46,1
0,003
68,3
66,8
69,3
65,5
60,4
67.4
0,019
80,5
78,8
81,6
79,4
75,4
83,5
0,686
0.8
0,4
1.0
1,1
0,8
1,4
0,099
31.3
29,4
44,1
35,1
32,7
36,0
0,144
2,4
1,9
2.8
2.5
2,5
2,6
0.465
1739
1377
2184
1355
955
1611
0,623
чес.
уд/мин
LNa,Mc
LPa,MC
LNb, мс
L Pb, мс
ANa/Pa,
мкв
УИ,мл/м^
СИ,
л/мин-м'^
ОПС,
дин/сексм''
Тем не менее, анализ полученных данных позволил констатировать,
что если изменения показателей С Л С В П во время анестезии на фоне непре­
рывной доставки анестетика сопровождаются еще и сдвигами со стороны
центральной гемодинамики, то это может отражать несоответствие степени
анестезиологической защиты интенсивности травмирующего воздействия. То
есть, если нейрофизиологические проявления реакции на болевое раздраже­
ние сочетаются с гемодинамическими, адекватность анестезиологической
защиты может бьггь поставлена под сомнение. При выявлении подобных си­
туаций мы стали условно их называть «неадекватными» эпизодами анестезии
в отличие от «адекватных» эпизодов, когда и нейрофизиологические, и кли­
нические (в том числе гемодинамические) отклонения не фиксировались.
16
Данное предположение было подтверждено в последующем, когда ре­
гистрацию показателей стандартного мониторинга, И Р Г Т и С Л С В П произво­
дили при появлении явных клинических признаков реакции больного на хи­
рургическую стимуляцию при выполнении травматичных этапов операции.
Подобные эпизоды сопоставляли с результатами измерений, сделанных во
время «спокойного» течения анестезии. Всего было произведено 452 парных
измерения С Л С В П и ИРГТ по ходу операции. Из них на долю «эпизодов»
неадекватной анестезии пришлось 187 измерений, а на долю условно норь
мальных моментов - 265. Полученные в ходе работы данные представлены в
табл. 7.
Таблица 7
Сравнение нейрофизиологических и гемодинамических реакцийпри «адек­
ватных» и «неадекватных» эпизодах анестезии
Показатель
«Адекватные» эпизоды
«Неадекватные» эпизоды Значе­
9 5 % доверительный
9 5 % доверительный
интервал
интервал
меди­
меди­
ана
ана
нижняя
нижняя верхняя
верхняя
граница
граница граница
граница
АДс.
ние
Р
117
116
120
122
121
126
0,0008
АДц,
мм рт.ст.
74
72
75
80
78
82
0,0000
АДср,
мм рт.ст.
88
87
90
95
92
97
0,0000
80
77
76
81
0,642
0,0000
мм рт.ст.
чес,
74
76
уд/мин
L Na, мс
22,3
22Д
22,5
21,8
21,5
21,9
L Ра, мс
45,9
46,4
47,1
41,6
39,8
40,7
0,0000
L Nb, мс
68,5
68,4
69,4
63,9
61.6
63,4
0,0000
L РЬ, мс
86,9
85,4
87,2
82,3
80,9
83,2
0,0000
ANa/Pa,
мкв
0,85
0,84
1,00
0,76
0,79
0,94
0.314
У И , мл/м^
34,8
31,9
35,4
40,8
37,6
42,3
0,0001
СИ,
л/мин-м"^
2,7
2,3
2,7
2,9
2,7
3,1
0,019
1439
1342
1669
1344
1357
1665
0,932
ОПС.
дин/сексм'
17
При яигюдах неадекватности степени зашиты от хирургического воз­
действия фиксировалось статистически значимое (р<0,05) увеличение АД
Значимые изменений ЧСС не было получено вследствие большой межинди­
видуальной и индивидуальной вариабельности признака, а также, возможно,
в связи с применением для анестезии препаратов, обладающих ваготоническим эффектом (пропофол и фентанил). Полученные данные И Р Г Т позволя­
ли говорить об относительной гипердинамии в ответ на хирургическую сти­
муляцию. Это проявилось значимым увеличением У И и закономерным уве­
личением СИ.
Показатели С Л С В П при этом изменялись статистически значимо и
имели ту же направленность, что и при ответе на разрез кожи. При появле­
нии признаков неадекватности происходило уменьшение латентностей пи­
ков, причем в большей степени пиков Ра, Nb и РЬ. Изменения амплитуды пи­
ка Ра оказались незначимыми.
По окончании анестезии и экстубации, а также на следующий день па­
циенты были опрошены на предмет наличия воспоминаний и неприятных
ощущений во время анестезии и операции. Случаев интраоперационного
пробуждения зафиксировано не было.
Во время проведения анестезии не было отмечено и случаев гипотензии со снижением АДс ниже 80 мм рт. ст., что позволяло исключить влияние
гипоперфузии головного мозга на показатели С Л С В П и искажение получен­
ных данных.
Не применялись также вазоактивные адренергические препараты для
коррекции гемодинамики, которые могли изменить С Л С В П за счет цен­
трального адренергического эффекта.
По ходу анестезии мониторировали температуру тела для исключения
влияния на показатели С Л С В П : случаев снижения температуры ниже 35°С
зафиксировано не было.
Таким образом, полученные данные показали, что изменения показате­
лей С Л С В П при возникновении эпизодов «неадекватности» могут служить
отражением активации структур ЦНС в результате усиления восходящего
ноцицептивного потока на фоне недостаточной анестезиологической защиты.
Проведенные исследования позволили также выяснить характер и степень
изменений показателей С Л С В П во время анестезии. Наиболее информатив­
ными оказались показатели латентности пиков Ра, Nb и РЬ.
Подтверждение информационной значимости методики С Л С В П
для оценки адекватности анестезии
Сравнительная оценка результатов нейрофизиологического монито­
ринга, проведенного в двух подгруппах больных, у которых анестезия разли­
чалась тактикой использования фентаннла, выявила различие в частоте раз-
18
вития эпизодов «неадекватной» анестезии При этом определялся паралле­
лизм с количеством использованного в ходе анестезии этого препарата - чем
меньше его вводили, тем чаще фиксировалось неблагополучие (табл. 8).
Таблица 8
Сравнительная характеристика подгрупп
Подфуппа А
Показатель
ме­
ди­
нижняя
ана
фанииа
Фентанил, началь­
Подфуппа Б
9 5 % доверитель­
ный интервал
9 5 % доверитель­
ный интервал
нижняя верхняя
ме­
ди­
верхняя
ана
фанииа
фаница
Значе­
ние р
граница
5,13
4,78
5,49
3,75
3,31
4,35
0,0016
Фентанил, поддер­
жание анестезии,
мкг/кгч''
3,85
2,96
4,07
2,50
1,53
2,48
0.0003
Частота признаков
неадекватной ане­
стезии за операцию
3,0
1,4
4,6
7,0
6,0
7,2
0,0002
ная доза, мкг/кг
В итоге оказалось, что в подфуппе А (с упреждающим введением фентанила) общее число эпизодов, при которых можно было говорить о несоот­
ветствии степени защиты интенсивности ноцицептивного потока («неадек­
ватные эпизоды анестезии»), составило 58. В подфуппе Б, где при назначе­
нии этого препарата ориентировались на подъем артериального давления и
частоту пульса, их было 129. Анализ с помощью х^-критерия Пирсона пока­
зал наличие статистически значимого различия между фуппами: 5^^=21,9
(р=0,0000).
Проявления неадекватности анестезии заключались в изменении пат­
терна С Л С В П и уменьшении латентностей пиков Ра, Mb и РЬ, повышении АД
и ч е с , увеличении У И и СИ, ОПС. Важно отметить, что традиционные кли­
нические признаки (реакция зрачков, слезотечение, изменение цвета кожных
покровов и пр.) при этом не регистрировались, что, собственно, и позволяло
анестезиологу чувствовать себя достаточно уверенно. Интересно, что анке­
тирование больных в послеоперационном периоде также не показало карди­
нальных отличий в их оценке анестезии. Вместе с тем ретроспективная оцен­
ка анестезиологических карт в сочетании с данными обследования позволяла
усомниться в правильности избранной тактики анестезии.
При анализе течения раннего послеоперационного периода развития
серьезных осложнений и летальных исходов среди пациентов обеих под-
19
групп отмечено не было. Длительность пребывания больных в ОРИТ в пер­
вом сл^'чае составила 2,9±0,2, во втором - 3,4±0,2 суток. Продолжительность
нахождения их в стационаре также оказалась практически одинаковой
(12,3±0,7 и 14,0±0,9 суток), что можно объяснить отсутствием нагноений ран,
пневмоний и других наиболее типичных послеоперационных осложнений.
Ш в ы во всех случа51х были сняты в установленные сроки.
Оценка клинико-лабораторных и биохимических данных показала, что
последствия перенесенной во время операции стресс-реакции у больных под­
группы Б оказались более устойчивыми (табл. 9).
Таблица 9
Динамика лабораторных показателей в послеоперационном периоде
Показатели
Количество лейкоци­
тов, тыс/мкл
Количество лимфоци­
тов, %
Креатинин, мкмоль/л
Мочевина, ммоль/л
Общий
белок, г/л
Глюкоза, ммоль/л
1-е сутки
А
Б
3-й сутки
А
Б
5-е сутки
А
Б
6,8±2,0 6,3±1,8 6,1±1,7 11,9±3,2 5.2±1,5 4,5±1,1
12,9±3,8 23,9±7,1 18,9±5,5 9,9±2,8 16,9±4,7 25.9±7^
46,1±6,5 57,4±7,8 49,5±6,1 70,4±8,3 58,4±8,0 72,4±10,6
3,1±0,8 4,9±1,3 2,2±0,6 5,0±1,5 2,3±0,б 7,5±2Д
68,4±9,9 55,5±7,2 64,3±8,5 51,6±б,1 65,9±8,8 59,0±7,6
5,4±1,6 8,4±2.4 6,7±1,9 12.7±3,4 5,6±1,6 4,9±1,4
В частности, в первые сутки послеоперационного периода у них отме­
чался более высокий уровень прироста содержания глюкозы в крови, а на
третьи - пятые сутки оказались более выраженными признаки катаболической (юакции. Хотя выявленные различия и не были достоверными, тем не
менее зафиксированная тенденция подтверждала предпочтительность упре­
ждающей тактики использования фентанила над применением препарата, ос­
нованном на клинической картине и ощущениях анестезиолога. Соответст­
венно, эти данные еще раз продемонстрировали, что предлагаемый подход к
оценке эффективности анестезии с помощью вызванных потенциалов имеет
право на существование.
20
ВЫВОДЫ
1. Методика регистрации слуховых вызванных потенциалов не имеет
существенньпс технических ограничений для использования ее во время об­
щей анестезии с целью оценки эффективности анестезиологической защиты.
2. Общая комбинированная анестезия приводит к характерным изме­
нениям среднелатентных слуховых вызванных потенциалов, которые заклю­
чаются в увеличении времени латентности пиков и уменьшении их амплиту­
ды.
Болевая стимуляция во время общей анестезии приводит к изменениям
среднелатентных слуховых вызванных потенциалов (уменьшению латентно­
сти пиков и увеличению их амплитуды), если степень анестезиологической
защиты не соответствует интенсивности ноцицептивного потока.
Изменение среднелатентных слуховых вызванных потенциалов по ходу
операции на фоне действия анестетиков может служить критерием оценки
эффективности общей анестезии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Методика С Л С В П может бьггь использована в операционной лишь
при наличии надежного контура заземления в целях безопасности пациента и
для исключения влияния любой работающей аппаратуры. Регистрацию по­
тенциалов следует осуществлять с помощью специально предусмотренных
чащечковых электродов, обеспечив надежную фиксацию их на коже головы
и не допуская смещения или отхождения во время анестезии. Желательно
поддерживать сопротивление на электродах не более 3 кОм, и разницы меж­
ду ними не более 1 кОм. Перед регистрацией С Л С В П необходимо опреде­
лить индивидуальный слуховой порог пациента.
2. Регистрацию показателей С Л С В П можно осуществлять практически
на любом этапе анестезии. При необходимости регистрации С Л С В П во время
индукции анестезии следует избегать прикосновений к голове пациента во
избежание искажения сигнала.
3. Признаками неадекватности анестезии следует считать уменьшение
латентности пиков Ра и Mb и увеличение амплитуды пика Ра относительно
показаний, полученных на фоне глубокой и стабильной анестезии. Отсутст­
вие гемодинамических проявлений не говорит об абсолютном соответствии
степени анестезиологической защиты интенсивности ноцицептивного пото­
ка.
с п и с о к РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Проблемные вопросы анестезиологического обеспечения оператив­
ных вмешательств. // X Всероссийская конференция «Актуальные вопросы
анестезиологии и реаниматологии». - Санкт-Петербург, 2003. - с. 13 - 15 (соавт. Полушин Ю.С., Сомов С.В).
2. Применение среднелатентных слуховых вызванных потенциалов
для оценки эффективности аналгезии. // I X Всероссийский съезд анестезио­
логов и реаниматологов. - Иркутск, 2004.
3. Теории и механизмы действия общих анестетиков // Анестезиология
и реаниматология / Под ред. Ю.С. Полушина. - СПб: Элби-СПб, 2004. - Гл.
4 . - с . 158-161.
4. Применение среднелатентных слуховых вызванных потенциалов
для оценки адекватности анестезии // Вестник Российской Военномедицинской академии (прил.). - 2005. - №1(13). - с. 359 - 360 (соавт. Пере­
лома В.И.).
5. Нейрофизиологическая оценка эффективности анестезии при вы­
полнении травматичных вмешательств в абдоминальной хирургии. // Бело­
морский симпозиум. - Архангельск, 2005. - с. 42-43.
Подписано в печать £<..».05
Формат 60x84 '/ц
Объем 1 п л .
Тираж
loo экз.
Заказ Ssttbj
Типография ВМедА,
194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6
.*Be«^№fcwaw«ws. ^«'^•««мдани»*»**»
119320
РНБ Русский фонд
2006-4
21817
Y
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
974 Кб
Теги
bd000102085
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа